Перелом нижней стенки орбиты: причины, диагностика, лечение. Перелом глазницы (орбиты глаза): причины, симптомы, методы лечения, последствия Перелом орбитальной кости глаза

⁰

Перелом глазницы представляет собой нарушение целостности глазничных стенок, возникающее в результате чрезмерной нагрузки. Данная травма считается крайне тяжелой и грозит утратой трудоспособности, инвалидностью пациента. Это связано с тем, что повреждения орбиты глаза часто сопровождаются травмами околоносовых пазух, головного мозга. Важно знать, как помочь пострадавшему и предотвратить развитие нежелательных, опасных последствий.

Перелом нижней стенки глазницы - одна из широко распространенных травм. Сама глазница представляет собой углубление в черепе, в котором локализуется глазное яблоко. Согласно статистическим данным, в наибольшей степени глазничным переломам подвержены мужчины в возрастной категории от 20 до 40 лет.

В большинстве случаев, перелом нижней стенки возникает в результате травмирования, удара, падения с высоты, дорожно-транспортных происшествий, воздействия огнестрельного оружия, бытовых и производственных травм. Сам перелом возникает в результате резкого увеличения показателей давления в области глазной орбиты. Глазничные переломы, как правило, сопровождаются травмами скул, носа, лобной кости и т.д.

Клинические проявления

Перелом нижней стенки глазницы обычно сопровождается следующими характерными клиническими признаками:

Гипестезия;
Нарушения подвижности глазного яблока;
Крепитация (появления специфического хрустящего звука);
Отечность, припухлость века;
Сужение глазной щели;
Гематомы, подкожные кровоизлияния, локализованные в области поврежденного века;
Сильные болевые ощущения в районе глазницы;
Энофтальм (внутреннее смещение глазного яблока);
Птоз (опущение внешнего уголка глаза);
Деформация глазничного края;
Носовые кровотечения.

При переломах нижней стенки пациенты жалуются на нарушения зрительной функции, ощущение двоения предметов в глазах. Поскольку поражается нижняя прямая мышца, пострадавший не может смотреть вверх. Зрачки у человека расширены и не реагируют на воздействие света. Часто пострадавший лишен возможности широко раскрыть рот.

При тяжелых, обширных травмах в раневом отверстии наблюдаются фрагменты жировой клетчатки, офтальмоплегия, поврежденные мышцы. Кроме того, у пациентов может отмечаться ригидность затылочных мышечных групп, рефлексивная асимметрия.

При обнаружении хотя бы нескольких их перечисленных выше симптомов, указывающих на перелом кости глазницы, необходимо как можно скорее доставить пострадавшего в лечебное учреждение для оказания грамотной медицинской помощи, проведения диагностики и лечения.

В чем опасность?

Перелом орбиты - тяжелая травма, которая требует своевременного оказания пострадавшему грамотной, квалифицированной медицинской помощи. В противном случае, возникает очень высокая вероятность развития целого ряда опасных, крайне нежелательных осложнений и последствий. Глазничные травмы и переломы часто приводят к серьезным нарушениям зрительной функции, вплоть до абсолютной и необратимой утраты зрения.

Среди наиболее распространенных последствий можно выделить также косоглазие, диплопию. Кроме того, такие повреждения часто сопровождаются сотрясением мозга, болевым шоком, сопутствующими травмами. Осложнения инфекционного характера могут возникнуть в результате проникновения слизистых носовых выделений в область глазницы. При попадании большого количества инородных тел возможны острые гнойно-воспалительные процессы, локализованные в области глазной орбиты.

При отсутствии своевременного лечения через несколько месяцев в области травмы формируются фиброзные, костные срастания. Костные обломки глазничной стенки разрушаются, замещаясь рубцовыми структурами, не способными к выполнению функций костной ткани, в результате развиваются необратимые патологические процессы.

Достижения современной медицины дают возможность предотвратить развитие перечисленных выше нежелательных последствий после перелома глазницы и полностью восстановить зрительную функцию пострадавшего. Однако, залогом успеха в данном случае является грамотное, профессиональное, и, что особенно важно, своевременное лечение!

Методы диагностики

Диагностика перелома глазной орбиты начинается с офтальмологического осмотра пострадавшего, изучения присущей симптоматики, общей клинической картины. Помимо этого, для постановки точного диагноза, определения характера и степени тяжести перелома пациентам назначаются следующие виды исследований:

Рентгенографическое исследование (орбиты и околоносовых пазух);
Компьютерная томография;
Магнитно-резонансная томография;
Ультразвуковое исследование поврежденной глазной орбиты.

Пациенту с диагностированным переломом нижней стенки глазницы в обязательном порядке требуется консультация таких профильных медицинских специалистов, как нейрохирург, отоларинголог и стоматолог!

Медицинская помощь и лечебные мероприятия

Первая помощь пострадавшему при глазничном переломе начинается с обработки раневой поверхности с использованием дезинфицирующего раствора, врач аккуратно удаляет инородные тела, иссекает загрязненные края. После этого на поврежденный глаз накладывается специальная антисептическая повязка.

Основная цель лечебных мероприятий - это восстановление целостности костной ткани, возобновление двигательных функция глазного аппарата, предупреждение развития осложнений инфекционного, воспалительного характера, нормализация зрения. Лечение переломов орбиты проводится как консервативным, так хирургическим путем.

При относительно легких травмах, например, не осложненных линейных переломах, преимущество отдается методам консервативной терапии. Продолжительность лечебного курса, включающего в себя медикаментозную терапию, физиопроцедуры, как правило, составляет около двух недель.

В процессе лечения и реабилитации необходимо максимально снизить нагрузку на дыхательные пути. Рекомендуется воздерживаться даже от чрезмерно интенсивного сморкания, поскольку это может привести к образованию обширного отека и полному закрытию глазной щели.

Методика хирургического вмешательства, вид анестезии (общая или местная) определяется врачом индивидуально, с учетом особенностей конкретного клинического случая, возможных нарушений глазных функций, степени тяжести повреждения, наличия определенных сопутствующих осложнений.

В ходе операции, при хирургическом лечении переломов нижней стенки глазной орбиты, специалист иссекает некрозные, не поддающиеся восстановлению ткани, удаляет костные обломки глазницы. На следующем этапе осуществляется фиксация костных фрагментов области неповрежденной надкостницы. Затем восстанавливаются просветы слезных путей и сшиваются поврежденные наружные глазные мышцы.

В случае необходимости проводится также пластика возможных костных дефектов. С целью восстановления орбитальных стенок современные специалисты практикуют установку имплантов, что позволяет достигать отличных терапевтических и эстетических результатов.

Современные хирурги используют малоинвазивные методы коррекции глазничной кости. Такие операции выполняются через небольшие надрезы, не оставляют шрамов и рубцовых образований на лице, характеризуются минимальной травматичностью, безболезненностью и ускоренным восстановительным периодом.

Реабилитация

В среднем, продолжительность восстановительного периода при переломах глазницы составляет от 2-х недель до 1,5 месяцев. Первые несколько суток пациент находится в клинике под наблюдением специалистов. В период реабилитации для скорейшего восстановления и предупреждения развития возможных осложнений применяются следующие методики:

Медикаментозная терапия, включающая в себя прием обезболивающих, противовоспалительных, антибиотических препаратов.
Физиотерапевтические процедуры.
Витаминотерапия (прием специальных витаминно-минеральных комплексов, иммуномодулирующих препаратов, повышающих общую сопротивляемость организма больного).

Важно также, чтобы пациент строго соблюдал все врачебные рекомендации, полноценно отдыхал, правильно питался, максимально ограничивал нагрузку на зрительный аппарат.

Глазничный перелом - опасная травма, которая может привести к серьезным осложнениям, вплоть до полной потери зрения. Избежать столь неблагоприятных последствий можно благодаря грамотному и своевременному лечению, которое пострадавшему предоставят в квалифицированном лечебном учреждении. При качественной профессиональной медицинской помощи общий медицинский прогноз в случае глазничных переломов считается вполне благоприятным!

… отличается особой тяжестью, высоким риском слепоты, возможностью развития гнойно-воспалительных осложнений, функциональных и косметических дефектов.

Травма орбиты при контузии (ушибе) среди всех травм лицевого скелета с вовлечением органа зрения и его вспомогательных органов составляют от 36 до 64% (Гундорова Р. А. и соавт., 2009; Гундорова Р.А., Капелюшникова Н.И., 2007). Из всех травм орбиты, требующих стационарного лечения, около 85% составляют нарушения целостности костных стенок (Николаенко В.П., Астахов В.П., 2009).

Клиника . Сложность клинического обследования пациента с травмой орбиты обусловлена, с одной стороны, однотипностью клинической симптоматики при различных повреждениях орбиты и зрительного нерва, с другой стороны, недоступностью орбиты для осмотра и ограниченностью известных методов исследования, а также сложностью дифференциальной диагностики с внутричерепными повреждениями и повреждениями зрительного пути. Клиническое обследование пациента с повреждением костных структур орбиты позволяет составить ориентировочное представление о характере и объеме повреждения орбиты. Клиника травмы орбиты при контузии в остром периоде определяется локализацией перелома костной стенки орбиты:

2 . Симптомы перелома внутренней стенки орбиты не так отчетливы, как при переломе нижней стенки: эмфизема век, конъюнктивы, одностороннее носовое кровотечение. При переломе внутренней стенки орбиты может формироваться энофтальм с ущемлением внутренней прямой мышцы в зоне перелома. При данном виде перелома также могут быть повреждены медиальная связка век, слезные канальцы и слезный мешок.

3 . При переломе верхней стенки орбиты наряду с тяжелым общим состоянием больного часто встречаются нарушения движения глазных яблок, синдром верхней глазничной щели, пульсирующий экзофтальм, анизокория из-за нарушения зрачковой иннервации, повреждение зрительного нерва в костном канале, зрительно-нервного пути, ликворея, «симптом очков».

4 . Симптомы перелома наружной стенки орбиты, куда входит скуловой комплекс, - асимметрия лица, нарушение контура скуловой кости, ограничение объема движений нижней челюсти в стороны и вниз при открывании рта, также смещение глазного яблока, ограничение объема активных и пассивных движений, повреждение наружной спайки век.

Диагностика травмы орбиты при контузии представляет сложности в связи с необходимостью использовать различные инструментальные методы обследования орбиты. Ведущим методом исследования состояния орбиты является лучевая диагностика.

!!!

При положительном заключении традиционного рентгенологического обследования и когда рентгенолог дает отрицательное заключение, а подозрения клинициста остаются пациента направляют на компьютерную томографию (КТ) для детальной диагностики особенностей повреждения орбиты при контузи. Реальностью нашего времени становится экстренное проведение КТ в качестве метода выбора. Хотя оптимальным сроком для проведения КТ считают отсроченный период после травмы орбиты (уменьшение отека мягких тканей). !!! Существенным недостатком метода КТ, особенно многократного, является лучевая нагрузка на хрусталик. Для полноценного анализа повреждений костной орбиты и ее содержимого исследование выполняют в двух плоскостях (коронарной, т.е. фронтальной и аксиальной) с шагом 1,25 мм. Получению коронарных изображений может препятствовать тяжелое общее состояние пациента, наличие в трахее интубационной трубки (изображение ее наслаивается на контуры орбиты) или травма шеи, препятствующая ее гиперэкстензии. В этих случаях незаменим метод спиральной компьютерной томографии (СКТ) или мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), однако применение данных методов в диагностике контузионной травмы орбиты в литературе представлено единичными авторами.

МРТ играет вспомогательную роль в диагностике травмы орбиты при контузии, что объясняется плохой визуализацией костных отломков, длительным временем сканирования, высокой стоимостью. В то же время несомненные достоинства МРТ отсутствие лучевой нагрузки и хорошая визуализация мягких тканей, что позволяет выявить остаточное ущемление экстраокулярных прямых мышц или орбитальной клетчатки в зоне перелома, каротидно-кавернозное соустье, скопление экссудата в орбите и поднадкостничном пространстве, и позволяет оценить динамику трансформации метгемоглобина в гемосидерин (эволюция орбитальной гематомы).

В последние годы активно внедряется ультразвуковая диагностика орбитальных переломов при контузинной травме орбиты. Ультразвуковое исследование (УЗИ; система двухмерного изображения) структур орбиты и глазных яблок при контузии орбиты, позволяет увидеть сечение глаза в заданной плоскости сканирования с его структурными изменениями. При помощи УЗИ возможно оценить форму, размеры, четкость контуров, структурность, эхогенность глазных яблок, также расположение и размеры основных внутриглазных структур: роговица, передняя камера, радужка, цилиарное тело, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка; состояние области зрительного нерва, ретробульбарного пространства, экстраокулярных мышц.

Лечение перелома орбиты. Холод на область орбиты в течение первых 24 - 48 часов. Инстилляции в носовые ходы сосудосуживающих капель, антибиотики широкого действия - системно. Хирургическое вмешательство проводят на 7 - 14 день: если сохроняется диплопия, если имеется энофтальм со значительным косметическим дефектом, если имеется массивный перелом костей орбиты. Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по витальным или локальным, со стороны орбиты и глазного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена. При переломе верхней стенки орбиты больные госпитализируются в нейрохирургическое отделение. Перед оперативным лечением необходимо выделить все переломы таким образом, чтобы возможно было произвести их адекватное вправление и фиксацию всех костных фрагментов. Фиксация может выполняться наложением межкостных проволочных швов или, что предпочтительнее, при помощи мини- или микропластин и винтов. Целостность стенок орбиты, прежде всего её дна, восстанавливается с применением либо костных трансплантатов, либо неорганических имплантатов. Для этого используют: костные аутотрансплантаты (расщеплённые кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной кости, бугристости большеберцовой кости); костные или хрящевые гомотрансплантаты, неорганические аллотрансплантаты (титано¬вые конструкции, силикон, тефлон и др.).

Анатомическая ямка на черепе. Чаще всего переломы являются сочетанными, то есть обнаруживаются в комплексе с травмой других костей лицевой части черепа таких как, например, лобной, височной, скуловой, верхнечелюстной или костной части ткани корня и спинки носа, стенок самой глазницы.

Описание травмы

Травма этой зоны очень опасна, ведь переломы любой из составляющих стенок орбиты практически всегда сопровождаются сотрясением головного мозга.

Помимо комбинированного перелома также выделяют и редко встречающийся (около 16,1 % всех случаев) изолированный перелом глазницы, являющийся, как правило, результатом прямого удара по направлению к глазному яблоку. Причем чаще удар приходится со стороны нижней или внутренней стенки, то есть именно тех стенок, которые ограничивают от полости глазницы. Отсюда и пошло название "взрывная" травма.

Подкожная эмфизема - скопление воздуха в результате травматического "обнажения" и попадания газа из полости глазницы в прилегающие околоносовые пазухи. Данное явление чаще всего выявляется после сильного выдоха через нос, после чего воздух, попавший в подкожные образования как бы " хрустит" при надавливании на периорбитальную область.

Нередко происходит защемление нижней прямой мышцы, особенно при переломе дна глазницы, поэтому наблюдается ограничение движения глаза вверх, и служит причиной развития диплопии (двоения в глазах).

Помимо этого возможно кровоизлияние в мышцы или окружающие ткани с ограничением подвижности уже вниз.

Основные симптомы перелома глазницы

Данный недуг проявляется следующими симптомами:

Диагностика

Диагностика перелома глазницы:

Дополнительная диагностика

У значительной части пострадавших обнаруживаются признаки проптоза и проза, как результат травматического кровоизлияния в ткани и мышцы и отечности в лицевом отделе черепа. При осмотре можно выявить инородные тела различного размера и структуры. Примерно 30% всех "взрывных" переломов орбиты сочетаются с развитием эрозии роговой явлений травматической гифемы (наличие признаков кровоизлияния в переднюю камеру), ирита (воспаления радужки), разрыва глазного яблока, признаков сотрясения сетчатой оболочки, ее отслойки и, наконец, кровоизлияния.

Степень тяжести перелома глазницы высокая.

Предпочтительно проведение а для лучшего представления о состоянии стенок орбиты желательно проведение аксиальных и корональных тонких срезов.

Для выявления перелома и внедрения содержимого орбиты в рядом расположенные пазухи необходим осмотр внутренней (медиальной) части дна и прилегающей к носовой кости стенки.

Осмотр же костной вершины позволяет выявить состояние заднего края кости, что выполняется в обязательном порядке при проведении оперативного вмешательства.

Основные проявления зависят от силы прилагаемого удара лицевого отдела черепа и сопутствующих повреждений: так, при переломе преимущественно верхней стенки высок процент развития сотрясения головного мозга. При переломе нижней либо внутренней (медиальной) стенки - возможно распространение выделений слизистой оболочки через участки повреждений в околоносовые пазухи с сопутствующим инфицированием.

Принципы терапии

Цель лечения направлена на сохранение либо восстановление структуры глазницы и ее содержимого, то есть глазного яблока (восстановление объема движения как активных, так и пассивных мышц, устранение таких неприятных сопутствующих симптомов как диплопия или, например, косоглазие, доставляющих пострадавшему значительный дискомфорт).

Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко. Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.

Так как при травме вовлекается и масса других анатомических составляющих черепа, поэтому также запрещена нагрузка и на эти пораженные части, в частности, давление, оказываемое на дыхательные пути. Простое усилие, даже незначительное, например, при сморкании, приводит к увеличению давления внутри полости скуловой дуги, что усугубляет отек и может спровоцировать полное закрытие глаза, либо способствовать развитию подкожной эмфиземы.

Показания к проведению оперативного вмешательства

Рассмотрим, в каких случаях показана операция:

Виды операций перелома глазницы

По срокам проведения операции выделяют раннее хирургическое вмешательство, выполненное в острый период травмы, в пределах первых двух недель, то есть именно в тот промежуток времени, когда имеются наиболее оптимальные условия восстановления целостности и обеспечения адекватного физиологического функционирования пораженного органа. Также операция может быть отсроченная, выполненная по истечении двухнедельного срока, но до четвертого месяца после так называемый "серый период ". И, наконец, позднее оказание медицинской помощи, требующее обязательного проведения остеотомии.

К наиболее эффективным методам лечения относят хирургический, в котором выделяют несколько методик коррекции костной ткани орбиты и скуловой дуги. Все они сходны в том, что совершаются через небольшие разрезы, которые потом заживают, то есть становятся совершенно незаметными.

Данная операция может быть проведена со стороны одной из стенок глазницы, может включать в себя обеспечение расширенного доступа в открытие области перелома и последующей возможностью применения различных видов протезов.

Последствия перелома глазницы

Перелом орбиты является тяжелой травмой. Помощь должна быть оказана своевременно. В противном случае могут возникнуть опасные, крайне нежелательные осложнения и последствия. Зрительная функция нарушается, это грозит абсолютной и необратимой утратой зрения.

Наиболее распространенные последствия - развитие косоглазия, диплопии. Возможно сотрясение мозга, болевой шок, сопутствующие травмы. Не исключены осложнения инфекционного характера. Отсутствие лечения ведет к формированию фиброзных, костных срастаний.

Благодаря достижениям современной медицины перечисленные выше нежелательные последствия предотвращаются, также полностью восстанавливается зрительная функция пострадавшего.

Медиальной стенки орбиты могут быть изолированными либо сочетаться с множественными повреждениями костей носа и синусов. При изолированных переломах тактика совпадает с таковой при переломах нижней стенки орбиты. При более обширных переломах в проведении реконструкции требуется участие хирургов разного профиля.

Эпидемиология и этиология :
Возраст: чаще всего обнаруживают у пациентов 20-40 лет.
Пол: обычно наблюдают у мужчин.
Этиология: прямой перелом возникает при ударе твёрдым предметом. Непрямой («взрывной») перелом происходит по тем же законам и в сочетании с переломом нижней стенки орбиты.

Анамнез . В анамнезе есть указания на травмы различных механизмов. Основные симптомы - диплопия и косметический дефект (в зависимости от объёма перелома носа).

Внешний вид перелома медиальной стенки орбиты . Ущемление медиальной прямой мышцы с развитием диплопии и иногда анофтальма. При прямых переломах наблюдают выраженное повреждение переносицы и медиальной части орбиты, иногда опущение переносицы и телекантус. Возможно возникновение носового кровотечения, гематомы орбиты, истечение спинномозговой жидкости из носа и повреждение слёзоотводящей системы.

Визуализация перелома медиальной стенки орбиты . При КТ определяют протяжённость перелома, что позволяет выбрать тактику реконструктивного вмешательства. МРТ недостаточно.

Особые случаи . Реконструктивное вмешательство при переломах медиальной стенки орбиты с ущемлением медиальной прямой мышцы по возможности следует проводить раньше, чем при переломах нижней стенки орбиты (в течение одной недели).

Лечение перелома медиальной стенки орбиты . Часто при изолированном переломе медиальной стенки орбиты лечения не требуется. Одно из показаний к проведению реконструкции - ущемление медиальной прямой мышцы с развитием диплопии. При обширных переломах может развиться энофтальм; в этом случае выполняют реконструктивную операцию на орбите. Иногда необходима имплантация различных материалов. При обширных переломах с вовлечением переносицы и медиальной части орбиты выполняют реконструктивное вмешательство и установку пластин (обычно при участии отоларинголога).

Прогноз . Хороший. При обширных переломах может потребоваться проведение множества операций и ревизий.

падение;
прямая травма лица (удар по носу, виску, скуле, лбу);
занятия боксом;
производственные или автодорожные аварии;
черепно-мозговые травмы;
бытовые или уличные конфликты с применением силы.

Помимо комбинированного перелома также выделяют и редко встречающийся (около 16,1 % всех случаев) изолированный перелом глазницы, являющийся, как правило, результатом прямого удара по направлению к глазному яблоку. Причем чаще удар приходится со стороны нижней или внутренней стенки, то есть именно тех стенок, которые ограничивают околоносовые пазухи от полости глазницы. Отсюда и пошло название “взрывная” травма.

Подкожная эмфизема – скопление воздуха в результате травматического “обнажения” и попадания газа из полости глазницы в прилегающие околоносовые пазухи. Данное явление чаще всего выявляется после сильного выдоха через нос, после чего воздух, попавший в подкожные образования как бы ” хрустит” при надавливании на периорбитальную область.

Нередко происходит защемление нижней прямой мышцы, особенно при переломе дна глазницы, поэтому наблюдается ограничение движения глаза вверх, и служит причиной развития диплопии (двоения в глазах).

Помимо этого возможно кровоизлияние в мышцы или окружающие ткани с ограничением подвижности уже вниз.

Классификация

По особенностям повреждения
- Огнестрельные;
- Неогнестрельные.
По типу повреждения:
- Изолированный перелом;
- Перелом, сочетающийся с травмой глазного яблока;
- Комбинированный перелом (с повреждением костей мозгового и лицевого черепа, а также расположенных рядом с переломом околоносовых пазух);
- Перелом с наличием инородного тела в глазнице.

Неогнестрельные ранения подразделяются:

Повреждения орбиты и контузия мягких тканей;
Открытый перелом костных стенок орбиты;
Закрытый перелом костных стенок орбиты.

Раны мягких тканей глазницы подразделяются:

Рваные;
Резаные;
Колотые.

В настоящее время, по статистическим данным, наибольшее распространение среди травм глазницы получил перелом костных стенок орбиты.

Перелом костных стенок орбиты подразделяется:

Закрытый перелом костных стенок;
Открытый перелом костных стенок (в этом случае орбита сообщается с внешней средой).

Данная операция может быть проведена со стороны одной из стенок глазницы, может включать в себя обеспечение расширенного доступа в открытие области перелома и последующей возможностью применения различных видов протезов.

Симптомы: как распознать повреждение?

Самой тяжелой считается открытая травма, поскольку отломки задевают и повреждают нервы и мышцы глаза, что приводит к полной дисфункции органа зрения. Повреждение дна глазницы провоцирует ущемление глазной мышцы, из-за чего начинает двоиться в глазах. В целом переломы верхней стенки и других зон орбиты проявляются следующими симптомами:

сильная боль в глазу;
отечность;
образование гематомы;
нарушение зрения (появление белесого тумана перед глазами или изображение двоится);
сужение глазной щели или полное смыкание век вследствие отека;
гипофтальм (опущение глазного яблока);
неестественное западание глаза (энофтальм);
хруст или треск в глазнице при попытке движения челюстью.

Симптомы

Основными признаками переломов орбитальной кости являются острая боль и ограничение движения глаза, раздвоение изображения, ограничения в мимике и движении рта, образование пузырьков воздуха под кожей возле глаз, а также в их слизистой оболочке, вдавливание (энофтальм) или выпирание (экзофтальм) глаза, уменьшение чувствительности кожи лица.

В качестве вторичных признаков могут наблюдаться носовое кровотечение, отечность вокруг глаз.Часто повреждение верхней костной стенки глаза сопровождается нарушением головного мозга. При переломе нижней стенки глазницы может произойти попадание инфекции из полости носа на слизистую глаза, что повышает степень тяжести состояния пациента.

Перелом нижней стенки глазницы всегда сопровождается кровотечением. При смещении костных обломков костей черепа, глазное яблоко выпячивается вперед, но, когда костные отломки смещаются внутрь, может произойти вырывание глазного яблока из орбиты. Тяжелым последствием травмы считается повреждение зрительного нерва, поскольку при нарушении его целостности наступает полная слепота. Перелом нижней стенки орбиты, как и любой другой части зрительной системы относится к тяжелым травмам, требующих экстренной медицинской помощи.

Боль в области глазницы;
Пострадавший жалуется на «затуманивание» зрения (этот симптом обусловлен состоянием шока);
У больного все рядом расположенные предметы «двоятся» в глазах;
У некоторых пострадавших выражен отек в области века;
При осмотре больного обращает на себя внимание выраженная гематома в области века;
У пациента в результате отека и гематомы происходит сужение глазной щели;
Ограничение подвижности глазного яблока;
У пострадавшего наблюдается экзофтальм или энофтальм;
При переломе орбиты глаза у больного наблюдается птоз (опущение внешнего угла глаза);
У некоторых пациентов может наблюдаться явления подкожной эмфиземы (крепитация);

При массивных травмах можно наблюдать в ране небольшие участки жировой клетчатки, поврежденные наружные мышцы глаза и офтальмоплегию.

Как проводится диагностика?

Перелом дна орбиты и других участков глаза сможет распознать офтальмолог. Врач проводит визуальный осмотр, выясняет причину травмирования, определяет степень ограниченности подвижности глаза, присутствие хруста и назначает диагностические методы, такие как:

рентгенография;
компьютерная или магнитно-резонансная томография;
УЗИ поврежденного участка глаза и лица.

На первом этапе обследования необходимо провести тщательный осмотр травмированного органа зрения пациента на наличие отека век, на двигательную способность глазного яблока, на чувствительность кожи вокруг глаза, измерить внутриглазное давление.

Для более точного обследования, в случае если есть подозрение на костное повреждение, а рентген не показал этого, проводят компьютерную томографию. Но и этот метод исследования имеет свои недостатки – облучение хрусталика, а также из-за наличия отека его можно проводить только через время.

Для диагностики травм глаза можно использовать как вспомогательный метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этим способом можно выявить защемление мышц в зоне перелома, скопление жидкости в орбите.

В последнее время стал более распространен метод ультразвукового исследования травм глазницы. С помощью ультразвука можно определить как повреждение орбиты, так и выявить наличие травмы глазного яблока, состояние зрительного нерва и глазных мышц.

При получении перелома глазницы и поступления в стационар, врач проводит осмотр, в экстренном порядке назначает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ. Результаты исследования позволяют с точностью определить степень повреждения травмы, назначить соответствующее лечение.

Наиболее информативным при переломе левой или правой глазницы считается компьютерная томография или магнитный резонанс, которые позволяют с точностью в 98% определить малейшие изменения в структуре костной и мышечной ткани.

Сбор анамнеза (механизм и обстоятельства получения травмы);
Исследование органа зрения и слезных каналов;
Рентгенография орбит и придаточных пазух носа;
Томография повреждений орбиты;
Ультразвуковая диагностика повреждений орбиты;
Консультация пострадавшего у стоматолога, отоларинголога, нейрохирурга.

У значительной части пострадавших обнаруживаются признаки проптоза и проза, как результат травматического кровоизлияния в ткани и мышцы и отечности в лицевом отделе черепа. При осмотре можно выявить инородные тела различного размера и структуры. Примерно 30% всех “взрывных” переломов орбиты сочетаются с развитием эрозии роговой оболочки глаза, явлений травматической гифемы (наличие признаков кровоизлияния в переднюю камеру), ирита (воспаления радужки), разрыва глазного яблока, признаков сотрясения сетчатой оболочки, ее отслойки и, наконец, кровоизлияния.

Степень тяжести перелома глазницы высокая.

Предпочтительно проведение компьютерной томография (КТ), а для лучшего представления о состоянии стенок орбиты желательно проведение аксиальных и корональных тонких срезов.

Основные проявления зависят от силы прилагаемого удара лицевого отдела черепа и сопутствующих повреждений: так, при переломе преимущественно верхней стенки высок процент развития сотрясения головного мозга. При переломе нижней либо внутренней (медиальной) стенки – возможно распространение выделений слизистой оболочки через участки повреждений в околоносовые пазухи с сопутствующим инфицированием.

Лечение

Когда требуется операция?

Если произошел перелом орбиты, рекомендуется хирургическое вмешательство. Выполняется реконструктивная операция, во время которой сшиваются поврежденные мышцы, устраняются косметические дефекты. При несвоевременном обращении к врачу, когда сломанная глазница срослась неправильно, выполняется остеотомия. Суть метода заключается в искусственном переломе костей на месте травмы глазницы и их правильная установка для дальнейшего сращивания.

Если повреждение глаза тяжелое, проводится экзентерация глазницы, при которой устраняются все глазные структуры, оставляя только костную впадину. После полного удаления орган зрения заменяется глазным протезом. А также применяется дренаж окологлазной зоны, чтобы избежать распространения отека и ухудшения зрения. Эффективен метод дакриоцисториностомии, необходимой для нормализации слезооттока.

В течение первых двух суток после получения травмы необходимо прикладывать холод на поврежденную область. На протяжении одной-двух недель назначают сосудосуживающие капли в нос и антибиотикотерапию. Также в первые дни больному необходимо обеспечить покой, так как переломы стенок орбит могут сопровождаться травмами головного мозга. Для уменьшения воспалительного процесса иногда назначают кортикостероидные препараты.

При незначительных повреждениях, если состояние больного позволяет, можно проводить хирургические операции по реконструкции костей в течение первых трех суток. В тяжелых случаях, при сильных отеках, сохранении раздвоения изображения и ярко выраженного энофтальма, операцию можно проводить через 1-2 недели. Раннее хирургическое вмешательство (в течение первых 10 дней) является предпочтительней, чем в более позднем периоде.

При повреждении верхней стенки глазницы пациенту необходимо обследоваться у нейрохирурга, возможно с дальнейшей госпитализацией в отделение нейрохирургии.

Обследование должно проводиться очень тщательно, чтобы определить все повреждения и в дальнейшем провести вправление и зафиксировать все костные обломки.

Для фиксации фрагментов костей накладывают межкостные проволочные швы или используют микропластины и винты. Для восстановления стенок глазницы, в первую очередь нижней, применяют костные трансплантаты, которые изготавливаются из растворенных хрящевых тканей и костей ребер, черепа, берцовых костей, или неорганические имплантаты. В качестве неорганических фрагментов используют конструкции из титана, силикона, тефлона и др.

Часто при проведении операции необходима консультация отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга.

На основе инструментальных методов диагностики врач принимает решение о лечении, которое может проводится консервативным или хирургическим способом. Экстренная операция проводится только в том случаи, когда глазное яблоко западает внутрь, у больного присутствует сильное кровотечение или повреждение глазного нерва.

Иногда врачи откладывают проведение операции, ссылаясь на избыточное давление на глазное яблоко, но в таких случаях всегда будет присутствовать риск повреждения зрительного нерва, что повлечет за собой слепоту. Несмотря на достижения в современной офтальмологии, после перелома глазницы полностью восстановить зрение невозможно.

Первая медицинская помощь заключается в обработке раны дезинфицирующим раствором и наложении асептической повязки.

При первичной хирургической обработке раны врач должен очень аккуратно иссекать загрязненные края. Хирург должен провести тщательную ревизию области раневого канала орбиты, чтобы исключить проникающие ранения в область черепа, а также повреждение придаточных пазух носа и выявить инородное тело в орбите.

Чтобы определить локализацию инородного тела, необходимо провести рентгенологическое обследование глазницы после введения специального контрастного вещества. В этом случае можно использовать результаты двухмерной эхографии или современной компьютерной томографии.

Какие возникают сложности при удалении инородных предметов из глазницы:

Трудно определить их точную локализацию;
Очень часто инородные тела располагаются близко к зрительному нерву, который можно повредить при хирургическом вмешательстве;
Если в глазу находится несколько инородных тел, то их достаточно трудно все удалить. Очень часто на этом месте возникают гнойные воспалительные процессы в орбите;
В некоторых случаях инородное тело (особенно если оно было деревянное) может распасться на несколько частей из-за долгого нахождения в орбите, что очень сильно затрудняет полное извлечение;
Металлические инородные тела, в отличие от деревянных инородных тел, не вызывают неприятных и болезненных ощущений у пострадавшего и могут быть выявлены только при помощи рентгенологических методов исследования.

Переломы костных стенок орбиты

Этот вид переломов имеет свои анатомические особенности, поэтому для уточнения диагноза пострадавшему необходима консультация офтальмолога и нейрохирурга, а также отоларинголога и стоматолога.

Виды переломов костных стенок орбиты:

Открытые;
Закрытые.

Клиническая картина

Общее состояние пострадавшего с этим видом травмы тяжелое или средней тяжести;
У некоторых пациентов может наблюдаться ригидность затылочных мышц;
Положительны симптомы Кернига, Гордона, Бабинского;
У пострадавшего можно наблюдать асимметрию рефлексов, в некоторых случаях экзофтальм и офтальмоплегия;
При обследовании пострадавшего обнаруживается субконьюктивальная гематома;
У большинства больных обращает на себя внимание расширение зрачка. Обнаруживаются вялые зрачковые реакции на свет, а также побледнение диска зрительного нерва и его отек.

Особенности клинической картины открытых переломов нижней стенки орбиты

У пострадавшего обнаруживается ранение век,;
Край глазницы несколько деформирован;
Возможен дефект дна глазницы;
У больного выражен экзофтальм после травмы;
При открытых переломах нижней стенки орбиты не всегда можно увидеть у пострадавшего разрыв нижнего слезного канальца, выпадение жировой клетчатки в рану;
У пострадавшего наблюдаются западение и сглаженность контуров орбиты;
У больного определяется крепитация костных фрагментов;
В некоторых случаях происходит смещение глазного яблока вовнутрь;
При переломе внутренней стенки глазницы у пострадавшего повреждается внутренняя связка век, а также слезные канальцы.

Что можно выявить при рентгенологическом обследовании

Локализацию травмы костной орбиты;
Положение костных отломков;
Смещение костей орбиты после травмы.

Особенности клинической картины закрытого перелома верхней стенки глазницы

Пострадавший жалуется на снижение зрения;
У него может возникнуть двоение окружающих предметов (этот симптом говорит о поражении головного мозга);
Выражена деформация стенки глазницы;
У пострадавшего сразу после травмы образуется гематома век и конъюнктивы глаза;
У больного наблюдается экзофтальм и птоз;
При осмотре офтальмологом у пострадавшего выявляется ослабление зрачковых реакций;
Для этого вида травмы характерен симптом верхней глазничной щели;
При переломе возможно сдавливание зрительного нерва;
Пострадавший жалуется на боль в области глаза, а также на чувство онемения в в области травмированной части глазницы;
При осмотре пострадавшего можно заметить асимметричность лица.

Перелом нижней стенки глазницы

Симптомы

Двоение в глазах;
Гематома век;
Экзофтальм;
У пострадавшего наблюдается ограничение подвижности глаза кверху;
Отмечается снижение чувствительности кожных покровов в области нижнего века или на стороне поражения (например, щеки).

Диагностика

Анамнез;
Объективный осмотр больного;
Осмотр пострадавшего офтальмологом, нейрохирургом, стоматологом, отоларингологом;
Выявить локализацию перелома, а также особенности смещения костных отломков можно при помощи рентгенологического обследования и компьютерной томографии.

Тактика лечения зависит от:

Выраженности клинических нарушений функции глаза;
Осложнений, которые возникли в результате травмы орбиты;
Тяжести повреждений.

Объем и вид хирургического вмешательства определяет врач офтальмолог совместно с нейрохирургом, стоматологом и отоларингологом.

Первичная хирургическая обработка раны при переломе орбиты в себя включает:

Иссечение нежизнеспособных и сильно поврежденных тканей в области травмы;
Удаление свободно расположенных костных отломков глазницы;
Крупные фрагменты костей фиксируются к неповрежденной надкостнице;
Врач сшивает разорванные концы наружных мышц глаза;
В ходе операции выполняется пластика больших костных дефектов;
Офтальмохирург должен восстановить просвет слезных путей.

Учитывая тяжесть травмы и опасность потери зрения, пострадавший с подозрением на перелом глазницы должен срочно госпитализироваться в специализированное отделение стационара.

Показания к проведению оперативного вмешательства

Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко. Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.

Последствия перелома глазницы

Если своевременно не начать лечение, перелом нижней стенки орбиты и других участков травмирования может привести к последствиям, таким как:

Кератоконус. Характеризуется дегенеративными изменениями в роговой оболочке и приводит к слепоте.
Кератит. Недуг, при котором воспаляется и мутнеет роговица из-за присоединения вторичной инфекции.
Глазодвигательные нарушения.
Косоглазие. Происходит неодинаковое направление зрачков.

При повреждении костей нередко наблюдается асимметрия лица, опущение век с левой или правой стороны, стойкое снижение зрения. Это влечет психологический дискомфорт. Человек пытается скрыть проблему с помощью солнцезащитных очков, замыкается в себе, старается избегать общения. Это может привести к депрессивному состоянию или суицидальным мыслям.

Повреждение внешней и внутренней стенок глазницы может привести к перелому канала зрительного нерва, что в свою очередь может вызвать повреждение самого зрительного нерва, а, как следствие, необратимую потерю зрения. Чтобы избежать потери способности видеть, необходимо проводить хирургическую операцию в срочном порядке для извлечения обломков костей, которые могут быть причиной повреждения нерва, и для предотвращения кровоизлияния внутри зрительного канала.

При нарушениях внутренней стенки следует воздержаться в первые несколько недель от чихания и резкого вдыхания воздуха, для этого нужно запретить физические нагрузки и обеспечить полный покой больному, а также проводить регулярную влажную уборку и проветривание комнаты, соблюдать уровень влажности и температурный режим помещения.

В разных случаях в зависимости от тяжести повреждений могут быть свои последствия. Для предотвращения осложнений при любых травмах глаз необходимо неотложное обращение к врачу. Если своевременно провести обследование и назначить необходимое лечение, то в основном состояние пациента восстанавливается без особых проблем. Иногда при тяжелых увечьях и косметических нарушениях в дальнейшем могут потребоваться пластические операции.

Только специалист может определить степень повреждений, назначить правильное лечение, что поможет вообще избежать последствий. Несоблюдение рекомендаций врача может привести к тяжелым осложнениям, а именно к необратимой потере зрения.

Пациенту с травмами глаз необходимо находиться под наблюдением врача в течение месяца. Через 20-30 дней нужно провести обследование сетчатой оболочки и белка поврежденного глаза, чтобы предупредить возможное отслоение сетчатки, глаукому и воспаление тканей глаза.

Когда сошел сильный отек тканей глазницы, через 5-10 дней следует проводить осмотр больного для выявления развития хронического раздвоения изображения или энофтальма. Эти симптомы могут свидетельствовать о защемлении мышц глаза, что требует обязательного проведения хирургической операции.

Если лечение не проводить, то через 15-20 дней после получения травмы между костными обломками разрастаются ткани и образуются рубцы, сращиваются кости. Костные обломки, разрушаясь, образуют грубые рубцы, которые не способны выполнять функции костного скелета. Полученные в этом случае нарушения являются необратимыми.

Наиболее распространенные последствия – развитие косоглазия, диплопии. Возможно сотрясение мозга, болевой шок, сопутствующие травмы. Не исключены осложнения инфекционного характера. Отсутствие лечения ведет к формированию фиброзных, костных срастаний.