Juurdepääs subklavia arterile ja õlavarrele. Lülisamba ja subklavia arteritele juurdepääsu meetod
Pilet 76
1. Subklaviaveeni punktsioonkateteriseerimine, anatoomiline alus, torkepunktid (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Seldingeri punktsioonikateteriseerimise tehnika. 2. Võimalikud tüsistused.
1. Subklaviaveeni punktsioonkateteriseerimine, anatoomiline alus, torkepunktid (Aubanyac, Ioffe, Wilson), Seldingeri punktsioonikateteriseerimise tehnika.
Subklaviaveen asub eesmise skaalalihase ees. Veen eristub selle püsiva asukoha poolest, selle seinad on fikseeritud esimese ribi ja rangluu, nende moodustiste periosti ja viienda sidekirme kannuste vahel. Sellega seoses ei teki subklavia veeni spasmi, selle seinad ei kuku kunagi kokku. See võimaldab raske hüpovoleemia (šokk, suur verekaotus) ajal teha subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimist. Kõrge verevoolu kiirus subklaviaveenis takistab verehüüvete teket ja fibriini kadu kateetris. Aubaniac soovitas kasutada intravenoosseks infusiooniks ja diagnostilisteks protseduurideks subklaviaveeni. Subklaviaveeni punktsioon on kirurgiline protseduur, mille käigus tehakse subklaviaveeni perkutaanne punktsioon ja selle luumenisse sisestatakse kateeter pikaajaliseks infusioonraviks. Subklaviaveen on suur veen ja on hästi ühendatud ümbritsevate kudedega, vältides selle kokkuvarisemist kollapsi ajal.
Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise topograafilised ja anatoomilised põhjendused
1. Subklaviaveen on aksillaarse veeni jätk ja kuulub põhiveenide hulka. Seetõttu eristab veeni selle pidev asukoht.
2. Subklaviaveen läbib esimese ribi eesmise ülemise pinna ja rangluu tagumise pinna, selle seinad on fikseeritud nende moodustiste periosti külge viienda sidekirme kannuste abil. Sellega seoses ei teki subklavia veen spasme, selle seinad ei vaju kunagi kokku, mis võimaldab raske hüpovoleemia (šokk, tohutu verekaotus) ajal läbi viia punktsiooni ja kateteriseerimise.
3. Verevoolu suur mahuline kiirus subklaviaveenis takistab verehüüvete teket ja fibriini ladestumist kateetrile.
4. Randluu keskmise kolmandiku alumises servas eraldab subklaviaararter ja -veen eesmise skaalalihase abil. Arter eemaldatakse veenist, mis väldib eksikombel tabamist veeni asemel arterisse.
5. Samal ajal eraldab arter veeni õlavarre põimiku tüvedest.
6. Randluu kohal paikneb veen rinnakelme kuppele lähemal, seda eraldab pleurast esimene ribi.
Subklavia veeni punktsioonipunktid (Aubanyac, Ioffe, Wilson)
Kõige sagedamini kasutatakse kohalikku anesteesiat novokaiini lahusega. Lastel tehakse protseduur üldnarkoosis – maskanesteesia ftorotaaniga.
Ülemise õõnesveeni kateteriseerimine koosneb kahest etapist: subklaviaveeni punktsioon ja kateetri sisestamine õõnesveeni. Venoosset punktsiooni saab teha kas subklaviaalse või supraklavikulaarse juurdepääsu abil. Soovitatavam on kasutada parempoolset subklaviaveeni, kuna vasaku subklaviaveeni punktsioonil on oht kahjustada rindkere lümfikanalit, mis voolab sisemise kägi- ja vasaku subklaviaveeni ühinemiskohas veeninurka.
Subklaviaveeni punktsiooni saab teha erinevatest punktidest: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Aubaniaki punkt asub 1 cm allpool rangluust mööda joont, mis eraldab rangluu sisemist ja keskmist kolmandikku, Wilsoni punkt on 1 cm allpool rangluust piki keskmist rangluu joont, Gilesi punkt on 1 cm allpool rangluust ja 2 cm kaugusel rangluust väljapoole. rinnaku, Ioffe'i punkt - sternocleidomastoid nurga tipus, mis on moodustatud rangluu ülemisest servast ja sternocleidomastoid lihase külgmisest jalast (joon. 26.1). Sagedamini torgatakse subklaviaveen Aubaniaki punktist.
Subklavia veeni punktsioon. a - punktsioonikoha anatoomilised orientiirid, punktid: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; b - nõela suund.
Seldingeri punktsiooni kateteriseerimise tehnika
Ülemise õõnesveeni kateteriseerimise ebaõnnestumine läbi subklaviaveeni on enamasti tingitud protseduuritehnika rikkumisest. Kateetri sisestamiseks tuleks kasutada Seldingeri tehnikat, s.t. kateetri sisestamine läbi juhttraadi. Kateetri sisestamisega läbi laia nõela valendiku kaasneb suurem veeni trauma, mistõttu selle kasutamine on sobimatu (joon. 26.2). Hüpersteenilistel ja rasvunud patsientidel on Aubaniaki punkt kõige mugavam. Väikelastel tuleb nõel sisestada joone keskpunktis, mis on tavapäraselt tähistatud kaenlaaluse tipu ja rangluu rinnaku ülemise serva vahel selle tagumise pinna suunas.
Subklaviaveeni kateteriseerimine Seldingeri järgi. a - juhi läbimine läbi nõela; b - nõela eemaldamine; c - kateetri läbimine mööda juhikut; d - kateetri fikseerimine.
| " |
Ees on piirid orbiidi ülemine serv ja taga on väline kuklaluu protuberants ja ülaosa. nuchal line, külg – ülemine. parietaalluu ajaline joon. Kihid:
1) Kuklapiirkonna nahk on paksem kui eesmises piirkonnas; kaetud juustega; palju rasunäärmeid.
2) Nahaalusel koel on üksikud rasvatükid (tihedad kiulised sillad). Siin: veresooned ja närvid. Anumad asuvad aponeuroosi kohal, nende seinad on tihedalt ühendatud kiuliste sildadega. Frontaalpiirkond: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - oftalmilise arteri terminaalsed harud. Arteritega kaasnevad veenid ja närvid. Närvid: eesmised, supraorbitaalsed, näo oksad (otsmikulihasesse ja silmaorbicularis lihasesse). Parietaalne jaotus: terminaalsed harud a. temporalis superficialis, samanimelised veenid, n. auriculotemporalis (kolmnärvi 3. harust). Kuklapiirkond: aa. auricularis posterior occipitalis (välisest unearterist), n. auricularis posterior, n. occipitalis major, n. occipitalis minor. Lümf. laevad voolavad piirkonda. sõlmed ja arr. 3 gr.: 1 – pindmine kõrvasüljepõletik. 2 – kõrva taga. 3 – kuklaluu. Lümf kraniaalvõlvkel. sõlmed puuduvad.
3) Lihas-aponeurootiline kiht, mis koosneb ees olevast otsmikulihasest, taga kuklalihasest ja laiast kõõlusplaadist (kõõlusekiiver). Kõõluste kiiver on tihedalt seotud nahaga, kuid lõdvalt ühendatud luuümbrisega, nii et sageli täheldatakse peanaha haavu koljuvõlvil (kui luuümbriselt kooruvad kattekuded).
4) Lahtise kiu kiht eraldab luuümbrisest lihased ja kiivri.
5) Luuümbris on lahtise kiu kaudu ühendatud kolju luudega ja piki õmblusjoont on see nendega kindlalt kokku sulanud. Kolju luud koosnevad välimistest ja sisemistest plaatidest, mille vahel on käsnjas aine. Integumendi veenid ja käsnjas kihi veenid suhtlevad venoossete väljalaskeavade kaudu kõvakesta siinustega.
Ekstrakraniaalsete ja intrakraniaalsete venoossete süsteemide vaheliste ühenduste tõttu on nakkuse ülekandumine kolju terviklikult ajju võimalik. membraanid koos järgneva meningiidi ja muude haiguste arenguga.
Punktsioon, tsüstotoomia, tsüstostoomia.
Punktsioon. Näidustused. Uriinipeetus, kui kateteriseerimine pole võimalik. Toimimistehnika. Patsient asetseb selili, vaagen on veidi kõrgendatud. Kohalik anesteesia. Punktsioon tehakse rangelt piki keskjoont 2 cm sümfüüsi kohal. Kasutatakse peenemõõtelist nõela (Bieri nõela). Pärast naha nihutamist sümfüüsi kohal sisestatakse nõel 6-8 cm sügavusele. Nõel on keha pinnaga rangelt risti. Pärast põie tühjenemist eemaldatakse nõel ja torkekoht määritakse joodiga.
Tsüstotoomia - põie avamine. Näidustused. Kivid, põiekasvajad, juurdepääs eesnäärmele, põievigastused, põiepolüübid. Patsient asetatakse selili, vaagen on kõrgendatud. Kohalik infiltratsioonianesteesia. Tehnika. Põis Seda tehakse kateetri või punktsiooniga. Alumist keskjoone sisselõiget kasutatakse naha, nahaaluse koe ja valge joone aponeuroosi dissekteerimiseks. Sirglihaste servad nihutatakse üksteisest eemale ja põikfastsia avatakse. Preperitoneaalne kude ja kõhukelme on nüri nihkunud. Kõhuõõne avatud esisein. õmble läbi lihaskiht 2 ketguti niidiga, kat. olla hoidjatena. Ligatuuride vahel lõigatakse skalpelliga sein pikisuunas ülevalt alla. Pärast oopereid. Sekkumissein õmmeldakse ketguti sõlmedega läbi lihaskihi. Prevesikaalsesse ruumi sisestatakse kummist drenaaž ja eemaldatakse see läbi haava ülemise nurga. Kõhu sein on kihiti suletud.
Tsüstostoomia on kuseteede fistuli loomine. Kusepõie eksponeerimine ja avamine – nagu tsüstotoomia puhul. Avanenud põide. sisestatakse kaldse otsaga drenaažitoru ja täiendavad külgmised augud. Toru kohal ja all oleva seina sisselõige on õmmeldud katkenud ketguti õmblustega. Drenaaž võetakse välja haava ülemisest nurgast, mis õmmeldakse kihiti.
Nikolai Ivanovitš Pirogov on topograafilise anatoomia rajaja. Esimest korda kasutasin katset laibaga. Ta kehtestas veresoonte ja fastsia vaheliste suhete seadused, lõi ulatusliku lõigete atlase ning pakkus välja külmunud surnukehade põiki-, sagitaalsete ja frontaalsete lõigete meetodid. Ta õppis anatoomiliselt ja funktsionaalselt: st tegi lõikeid erinevates otsaasendites. Enne külmutamist täitsin mao, MP veega ja sooled õhuga, selgitades seeläbi välisorgani topograafiat. Ta pakkus välja sääre nahaplastilised amputatsioonid, mis tähistasid jäsemete osteoplastiliste operatsioonide arengu algust. Tutvustanud praktikasse loomkatseid. N.I. Pirogov valdas vabalt kirurgilisi tehnikaid. Kirjeldas arterite ja neid ümbritsevate kihtide asukohta. Toimetised: “Arteritüvede ja fastsia tsirkaalne anatoomia”, “Inimkeha rakendusanatoomia tervikkursus koos joonistega (kirjeldav-füsioloogiline ja kirurgiline anatoomia)”, “Läbi külmunud inimkeha 3-suunas tehtud lõigete illustreeritud topograafiline anatoomia ", jne.
PILET 3
^ AKSILLARIGIoon (REGIO AXILLARIS) Piirkond sisaldab pehmeid kudesid, mis asuvad õlaliigese ja rindkere lähedal. Äärised: ees- rinnalihase alumine serv; tagasi- selja-latissimus dorsi ja teres major lihaste alumine serv; sisemine joon(tingimuslik), ühendades näidatud lihaste servad rinnal; välised- samu servi ühendav joon õla sisepinnal. Kui jäse on röövitud, näeb see piirkond välja nagu auk (või lohk) fossa axillaris, mis pärast naha, sidekirme, kiudude, veresoonte ja närvide eemaldamist muutub õõnsuseks (cavum, s. spatium axilare).
KIHID. Nahk sisaldab suurt hulka apokriinseid ja rasunäärmeid.
^ Pindmine fastsia Õige fastsia (fascia axillaris)
Pärast enda fastsia eemaldamist paljastuvad lihased, mis piiravad aksillaarõõnsust. Viimane on kärbitud nelinurkse püramiidi kujuga, mille põhi on allapoole. Seinad aksillaarne õõnsus ees- mm. pectoralis major ja minor; tagumine - mm.subscapularis,1atissimus dorsi ja teres major; sisemine- rindkere külgmine osa (kuni neljanda ribi (kaasa arvatud)), kaetud serratus anterior'iga; välised- õlavarreluu mediaalne pind koos seda katva coracobrachialis'ega ja biitsepsi lühike pea.
Kaenla tagumises seinas moodustuvad lihaste vahele kaks ava, mida läbivad veresooned ja närvid.
Mediaalne-kolmpoolne(foramen trilaterum). See on piiratud: ülalt - mm. subscapularis ja teres minor, allpool m.teres major, külgmiselt pikk pea m. triitseps. Seda läbivad vasa circumflexa scapulae.
Külg-nelinurk(foramen quadrilaterum). See on piiratud: ülalt - mm.
Subscapularis ja teres minor, allpool m. teres major, mediaalselt pikk pea m. triitseps, külgmine - õlavarreluu kirurgiline kael. n sellest läbi minema. axillaris ja vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Kaenlaaluse sisu on: 1) lahtine rasvkude; 2) lümfisõlmed; 3) a. axillaris oma okstega; 4) v. axil1aris koos lisajõgedega; 5) plexus brachialis koos sellest ulatuvate närvidega; 6) II ja (sageli) PI roietevahelise närvi nahaharud, mis osalevad n. intercostobrachia1is, mis ühendub n-ga. cutaneus brachii media1is.
^ Aksillaarses piirkonnas on kiud kontsentreeritud:
1) seintes ja kaenlaõõne seinte vahel;
2) aksillaarse fastsia all, subfastsiaalses ruumis;
3) neurovaskulaarse kimbu kestas.
Lümfisõlmed Aksillaarne piirkond koosneb viiest omavahel ühendatud rühmast.
1. Sõlmed asuvad külgseinal 2. Mediaalses seinas asuvad sõlmed 3. Süvendi tagumisel seinal asuvad sõlmed 4. Sõlmed, mis asuvad aksillaarse õõnsuse rasva kogunemise keskel
5. Sõlmed, mis asuvad trigonumis c1avipectora1e, v. Achillaris, - apikaalne Kaenlaaluse piirkonna lümfisõlmed on sageli siin tekkivate haavandite allikaks, kui käte ja sõrmede vigastuste ja haiguste korral levib infektsioon lümfisüsteemi kaudu. See viib adenoflegmoni moodustumiseni.
^ Juurdepääs aksillaarsele arterile: kaenlas on projektsioonjoon kaenla laiuse eesmise ja keskmise kolmandiku vahelisel piiril või piki eesmist juuksepiiri.
^ Tagatisringlus: anastomoosidega kaenlaaluse arteri (a. transversa coli, a. suprascapularis) ja subklavia arteri (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae) harude vahel.
^ 2
PEENSOOLE Jejunum (Gejunum) Ja niudesool (niudesool) hõivavad suurema osa kõhuõõne alumisest korrusest. Jejunaalsilmused asuvad peamiselt keskjoonest vasakul ja niudesoole silmused asuvad peamiselt keskjoonest paremal. Osa peensoole silmustest asetatakse vaagnasse. Peensool eraldatakse kõhu eesseinast suurema omentumiga.
Taga, vale, elundid, mis asuvad tagaküljel. kõhuseina ja eraldatud peensoolest parietaalse kõhukelmega: neerud (osaliselt), kaksteistsõrmiksoole alumine osa, suured veresooned (alumine õõnesveen, kõhuaort ja nende oksad). Ülevalt on peensool kontaktis põiki käärsoole ja selle soolestikuga. Altpoolt vaagnaõõnde laskuvad sooleaasad asuvad meestel jämesoolega (sigmasool ja pärasool) taga ja põis ees; Naistel asub emakas peensoole silmuste ees. Külgedel: paremal pool on peensool kontaktis pimesoole ja tõusva käärsoolega, vasakul langeva ja sigmakäärsoolega.
^ Peensoolt toetab soolestik ; alustades flexura duodenojejunalist kuni üleminekuni jämesoolde, on see igast küljest kaetud kõhukelmega, välja arvatud kitsas riba; kuhu kinnituvad soolestiku kihid. Mesenteeria olemasolu tõttu on peensoole liikuvus väga märkimisväärne, kuid soolestiku pikkus (kõrgus) kogu soolestiku ulatuses on erinev ja seetõttu ei ole selle liikuvus igal pool ühesugune. Peensool on kõige vähem liikuv kahes kohas: tühisoole alguses, flexura duodenojejunalis ja niudesoole lõpus, niudesoole nurga piirkonnas. Peensoole mesenteeriumi juur (radix mesenterii) on kaldus suunas, mis läheb ülevalt vasakult alla ja paremale: P nimmelüli kere vasakust poolest paremasse ristluuliigesesse. Mesenteeriajuure pikkus on 15-18 cm.
^ Peensoole verevarustus läbib ülemine mesenteriaalarter, mis annab peensoolele arvukalt harusid, aga ka hulga harusid käärsoole paremale poolele. Peensoole närvid kaasnevad ülemise mesenteriaalarteri harudega; need on ülemise mesenteriaalse põimiku harud.
Suunajad Lümfisooned Tühisool ja niudesool koonduvad oma soolestiku juurtesse, kuid teel katkestavad need arvukad soolestiku lümfisõlmed(nodi lymphatici mesenterici), mille arv ulatub 180-200-ni. Need asuvad Ždanovi sõnul 4 reas. Kesksõlmedeks, mille kaudu lümf läbib kogu peensoole (välja arvatud kaksteistsõrmiksool), loetakse 2-3 lümfisõlme, mis asuvad ülemiste mesenteriaalsete veresoonte tüvedel kohas, kus neid katab pankreas.
^ Erinevused käärsoolest: 1. jämesoolel ei asu pikisuunalised lihased mitte pideva kihina, nagu peensoolel, vaid 3 õõnsusena - teniae coli. 2. jämesoolel on tursed - haustra, peensoolel - ei ole. 3. Jämesoole seinad on varustatud rasvhapetega - appendices epiploicae neid ei esine peensoolel. 4. Tavalises seisundis on jämesool hallikassinine toon ja peensool heleroosa värvusega.
Hir. oper.- nimetatakse mehaaniliseks toimeks patsiendi kudedele ja organitele, mida arst teostab ravi, diagnoosimise või organismi funktsioonide taastamise eesmärgil ja mida teostatakse peamiselt sisselõigete ja erinevate kudede ühendamise meetodite kaudu. Enamiku kirurgiliste operatsioonide puhul on tavaks eristada kahte põhielementi - operatiivne juurdepääs ja operatiivne vastuvõtt.
^ Interneti-juurdepääs nimetatakse operatsiooni osaks, mis tagab kirurgile organi eksponeerimise, millele on plaanis teha üks või teine kirurgiline sekkumine.
^ Operatsioonimeetod nad nimetavad kahjustatud elundi kirurgilise sekkumise põhiosa, patoloogilise fookuse kõrvaldamise valitud meetodit, selle operatsiooni tehnika tunnuseid.
^ Operatsioon koosneb järjestikustest elementidest:
patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks, valu leevendamine ja kirurgilise sekkumise enda teostamine.
Kirurgiline sekkumine hõlmab: 1) koe sisselõige kahjustatud organi paljastamiseks; 2) elundi enda operatsiooni tegemine; 3) operatsiooni käigus kahjustatud kudede ühendamine.
Vastavalt operatiivkirurgia olemusele ja eesmärkidele. sekkumised võib jagada 2 rühma : radikaalne ja palliatiivne.
radikaalne nimetatakse kirurgilisteks sekkumisteks, mille käigus püütakse patoloogiline fookus täielikult kõrvaldada.
leevendav nimetatakse kirurgilisteks sekkumisteks, mille eesmärk on leevendada patsiendi seisundit (kui kahjustatud elundit pole võimalik eemaldada) ja kõrvaldada eluohtlikud sümptomid.
Operatsioonid võivad olla üheastmeline, kaheastmeline või mitmeastmeline.
Enamik operatsioone viiakse läbi ühes etapis, mille käigus võetakse kõik vajalikud meetmed haiguse põhjuse kõrvaldamiseks. Kahe hetkega oper. tehakse juhtudel, kui patsiendi tervislik seisund või tüsistuste oht ei võimalda kirurgilist sekkumist ühes etapis lõpule viia. Kui kirurg Kuna sama haiguse puhul tehakse sekkumisi mitu korda, siis selliseid operatsioone nimetatakse kordas.
^Kiirekorraga eristatakse hukkamisi erakorralised, kiireloomulised ja plaanilised operatsioonid.
hädaolukord nõuavad viivitamatut rakendamist. Näiteks verejooksu peatamine, hingetoru avamine (trahheotoomia), Kiireloomuline kaalutakse, mille elluviimist saab diagnoosi selgitamiseks ja patsiendi operatsiooniks ettevalmistamiseks vajalikuks lühikeseks ajaks edasi lükata. Planeeritud helistas hir. sekkumised, mis tehakse pärast patsiendi süstemaatilist läbivaatust ja operatsiooniks valmistumist.
Kõik toimingud on vastavalt nende sihtsuunale jagatud kahte rühma: terapeutiline ja diagnostiline.
Terapeutilised eesmärgid on eemaldada haiguse allikas või taastada kahjustatud elundifunktsioon.
^ K diagnostik. hõlmavad biopsiat, vasograafiat ja mõnel juhul uurivat laparotoomiat, torakotoomiat ja muid sekkumisi, mille eesmärk on diagnoosi selgitada.
PILET 5
Templi piirkond. Piirid. See on orbiidist piiritletud sigomaatilise luu esi- ja otsmikuprotsessi sigomaatilise protsessiga külgmisest piirkonnast. nägu - sigomaatiline kaar. Ülemine piir määratakse ajalise lihase ülemise serva kontuuri järgi. Nahk on pindmise fastsia külge vähem tugevalt kinni. Nahaalune kude: kõrvakesta väljaarenemata lihased, a.temporalis superficialis, samanimelised veenid, n.auriculotemporalis, n.infraorbitalis, näonärvi harud, pindmised lümfisooned voolavad pindmistesse kõrvasülme- ja retroaurikulaarsetesse sõlmedesse. Pindmine fastsia on kõõlusekiivri jätk. Temporaalne aponeuroosi koosneb 2 kihist - pindmisest ja sügavast. Linade vahel on 2. rasvkoe kiht - interaponeurootiline. Temporaalne aponeuroosi on ülemise ajalise joonega tugevalt ühendatud periostiga (selle all on patendikogumid → temporaalses lohus → näol). Sügava lehe all on 3. kiudude kiht – subgaleaal. Otse luuümbrisel on oimulihas. Lihase paksuses: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. Sügav lümf. veresooned voolavad nodi lymphatici parotidei profundi. Alumises osas on luuümbris kindlalt luuga ühendatud, ülejäänud osades on see lahti. Temporaalse luu soomused on väga õhukesed ja kergesti murduvad. Krenlein-Bryusova skeem.
Peensoole resektsioon - Näidustused: kasvajad, gangreen, kägistatud herniad, tromboos, kuulihaavad. Anesteesia, kohalik tuimestus. Tehnika: sisselõige kõhu keskjoonel, häbemelt 2-3 cm, + naba kohal. Peensoole osa eemaldatakse haavast ja isoleeritakse marlilappidega. Tervete kudede resektsiooni piirid on välja toodud. Resekteeritud piirkond eraldatakse mesenteeriast veresoonte ligeerimisega. Eemaldatud sooleosa mõlemale otsale kantakse laotur. klamber, ülejäänud sooleosa otstes - mööda elastset sulgurlihast, siis ühest otsast lõigatakse soolestik jaotades ära. pulp ja teha känd, õmmeldes selle valendiku pideva pidevõmblusega (Schmieden furrier's suture). Pärast resekteeritud soolestiku eemaldamist moodustub 2. känd ja alustatakse lateraalse anastomoosiga. Soolesegmentidele kantakse elastsed soolekäsnad. Soolesilmuste seinad on ühendatud 8 cm. teine Lamberti järgi katkenud siidist seromuskulaarsete õmblustega (puhas) 0,5 cm kaugusel 0,75 cm kaugusel õmblusjoonest lõigatakse sooleseina läbi kõik õmblusjoonega paralleelsed kihid ja sisselõige. pikendatakse mõlemas suunas. Samuti avaneb 2 quiche’i luumen. silmuseid. Jätkake sisemiste servade õmblemisega läbi kõigi kihtide pideva keerutatud ketguti õmblusega (želeeõmblus). Välishuuled ühendatakse sama keermega, kasutades kruvitud Schmiedeni õmblust (2. määrdunud õmblus). Seega soolestiku silmuste luumen sulgub ja operatsiooni nakatunud staadium lõpeb. Tehakse rida katkestatud seroos-lihasõmblusi (2. puhas õmblus), torked tehakse määrdunud õmblusest 0,75 cm kaugusel. Intussusseptsiooni vältimiseks kinnitatakse kännu pimedad otsad mitme õmblusega sooleseina külge. Mesenteeriumi auk suletakse katkestatud õmblustega, anastomoosi ja soolte läbilaskvust kontrollitakse sõrmedega. aasad sisestatakse kõhuõõnde, kõhuseina sisselõige õmmeldakse kihiti. Lõpeta anastomoos. Peensoole osa lõigatakse mööda kaldjoont ära. Quiche. Silmused kantakse otsast otsani ja ühendatakse lõikejoonest 1 cm kaugusel siidist seromuskulaarsete õmblustega. Rakendatakse 2-realine quiche. õmblus anastomoosi esi- ja tagahuultel. Samuti on anastomoos otsast küljele.
^ 3
Põhilised kiropraktika instrumendid: 1-tööriistad kudede eraldamiseks (noad, käärid, saed jne); 2- hemostaatilised instrumendid (erinevad klambrid, ligatuurinõelad); 3- Abiinstrumendid (pintsetid, konksud ja peeglid haava laiendamiseks, sondid jne) 4- instrumendid kudede ühendamiseks (nõeltega nõelahoidjad, Micheli klambrid jne)
Kirurgiliste instrumentide kasutamise reeglid:
Kasutage ainult töövahendeid
Kasutage vastavalt juhistele (skalpelli ei saa kasutada luu peal);
Hoidke tööriistu lihtsalt ja kindlalt, tunnetage mitte tööriista käepidet, vaid selle töötavat otsaosa;
Tehke manipulatsioone sujuvalt ja rütmiliselt;
Pöörake suurt tähelepanu elavatele kudedele.
Skalpell - peamine instrument, terav ja kõht; hoidke - pliiats, lauanuga, vibu. Käärid: sirged, tömbi otsaga, kõverad piki tasapinda (Cooper), sirged, teravad, kõverad piki telge (Richter). Kasutamine: õmbluste eemaldamine, abstsesside avamine, õõnesorganite dissektsioon, adhesioonid, sillad. Hir. nõelad ja nõelahoidjad. Nõelad erinevad kuju, suuruse ja ristlõike poolest. Kõige sagedamini kasutatakse neid 3-poolse läbimõõduga kõveraid, samuti ümmargusi ristlõikega - sirgeid ja kõveraid. Nõelahoidjad: kumerate käepidemetega (Mathieu), Troyanovi nõelahoidja, sirgete rõngaskäepidemetega (Hegara). Pintsetid: anatoomilised, kirurgilised, küünised. Hemostaatilised klambrid: ovaalsete lõugadega klamber (Peana), sakiline klamber (Kocher), pikkade hammasteta lõugadega klamber (Billroth), sääseklamber.
PILET 6
Piirid: ülemine - kulgeb mööda rinnaku ja rangluu ülemisi servi, taga mööda horisontaaljoont, mis on tõmmatud läbi 7. kaelalüli ogajätke, alumine - kulgeb rinnaku xiphoid protsessist kaldu mööda rannikukaarte alla, taga mööda sirgjoon, mis on tõmmatud 12. ribi distaalsest otsast kuni ogajätke 12 rinnalülini. Rindkere luustik koosneb vaiadest. selg, 12 paari ribisid ja rinnaku. Rindade alumine auk. klass - apertura thoracis inferior - suletud diafragmaga. Ülemine ava - apertura thoracis superior - võimaldab organitel minna kaela ja kaelast + läbi selle ulatuvad kopsutipud kaela piirkonda. Rindkere ja diafragma poolt piiratud ruumi nimetatakse rindkereõõnde. Rinnaõõnes on 3 seroosset kotti: 2 pleura ja perikardi. Kihid. Nahk. Safeenveenid moodustavad tiheda võrgu. Nahanärvid, kuni tipuni. sektsioon - supraklavikulaarse oksad, ülejäänud pikkuses - roietevaheliste närvide läbistavad oksad. Pindmine fastsia moodustab piimanäärme kapsli. Fastsia propria katab lihaseid: pectoralis major, serratus anterior ja välimised kaldus kõhulihased. Lihased: mm.pectoralis major et minor - ees, m.serratus anterior - küljel, m.latissimus dorsi - taga, m.obliquus abdominis externus pärineb rindkere alumisest-külgmisest osast. Nende lihaste kiht katab ribisid ja roietevahelisi lihaseid. Veresooned ja närvid: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Roietevaheliste ruumide topograafia: täidetud roietevaheliste lihaste, veresoonte, närvide, lümfisõlmede ja sõlmedega, kass. läbida lihastevahelisi lünki ja ranniku kanaleid. Roietevaheline lõhe on ülalt piiratud rannikuvaguga, väliselt ja seestpoolt roietevahelihastega ning neurovaskulaarsed kimbud ulatuvad sügavamale kui välised roietevahelised lihased. Alumised 6 m\ranniku närvid innerveerivad eesmist-lateraalset kõhuseina pleura ja kopsude põletik kõhuvalu. M / ranniku lihased, ribid ja ranniku kõhred on sisemiselt vooderdatud intrathoracic fastsiaga. Sügavam on lahtise kiu kiht, kass. eraldab sidekirme parietaalsest pleurast (parapleuriit). Subklavia piirkonna kihid.
Pankreasele saab läheneda neljal viisil: 1) läbi gastrokoolilise sideme, see lõigatakse lahti, sisestatakse väiksemasse omentumi, liigutatakse magu üles ja põiki käärsool alla. 2) eraldades suurem omentum põiki käärsoolest. 3) läbi põiki käärsoole soolestiku (kõhunäärme tsüstide äravooluks). 4) läbi väiksema omentumi, lõigates lahti maksa alumise serva hepatogastrilise sideme ja mao väiksema kumeruse. Ägeda pankreatiidi operatsioon. Eesmärgid: 1) ensüümide aktiveerumise peatamine ja näärme edasine hävitamine, luues sekretsioonide hea väljavoolu. 2) laia kanali loomine kõhunäärme eraldatud alade väljutamiseks. 3) pankrease põletikulise protsessi kõrvaldamine. Asetage patsient selili. Kohalik anesteesia või anesteesia. Tehnika. Kõhuõõs avatakse ülemise keskjoone sisselõikega, lig.gastrocolicum lõigatakse lahti, tungitakse läbi omentaalbursa, tükeldatakse kõhukelme ja näärmekapsel koos näärme pinnakihiga. Marli tampoonid asetatakse näärme sisselõikele, kassi otstele. haava ülemine nurk eemaldatakse ja ülejäänud kõhuhaav suletakse kihiti. Suure pankrease abstsessi operatsioon. Abstsessi isoleerimiseks kõhuõõnest õmmeldakse nahalõike äärtele osa mädakapslist ja ülejäänud kõhuhaav suletakse kihiti. 2-3 päeva pärast avatakse abstsess läbi õmmeldud seina ja tühjendatakse õõnsus tavapärasel viisil. Resektsioon. Kõhunäärme kasvajate operatsioon. Sisaldab: 1) kaksteistsõrmiksoole, kõhunäärme pea ja mao distaalse osa mobiliseerimist piki väiksemat ja suuremat kumerust; 2) ühise sapijuha ja kaksteistsõrmiksoole ristumiskoht; 3) kõhunäärmepea, maoosa ja kaksteistsõrmiksoole algosa eemaldamine; 4) anastomoos hariliku sapijuha, näärmekännu ja tühisoole, ülejäänud maoosa ja tühisoole vahel; interintestinaalne anastomoos.
^ 3
Kudede eraldamine. Valmistatud lõikeriistade – skalpelli ja kääridega. D.b. rangelt kiht-kihi haaval sisselõige piki veresooni ja närve. Naha dissektsioon – Langeri joonte järgi, kass. naha sügava kihi ühendus-/koekiudude põhisuund. Nahk fikseeritakse vasaku käe 2 sõrmega, 1. liigutusega lõigatakse lahti nahk ja nahaalune kude, seejärel lõigatakse samas suunas enda fastsia. Lihased eraldatakse kas nüri instrumendiga koorides või lõigates. Elektrotoomia - külgneva koe tugev kuumutamine ja selle keevitamine, verejooks puudub või on ebaoluline. Koagulatsiooni sügavus sõltub voolu tugevusest ja pingest, samuti kudede vastupidavusest voolule. Kudede ühendamine. Seda tehakse kas verisel viisil (õmblemine) või mitteverisena (kleepkrohv või metallklambrid). Õmblused kantakse nõela ja nõelahoidja abil, materjaliks on siid, ketgut, nailon, polüsorb jt. Õmblused: katkendlik, pidev jne Katkestatud piste koosneb üksikutest õmblustest, niit seotakse esmalt kir. sõlm ja siis lihtne. Pärija on kõige vastupidavam. sõlm Üksikuid õmblusi on võimalik teha metallist Micheli klambritega. Pidevõmblused: tavaline pidev, köösnerõmblus, Multanovski õmblus jne.
PILET 7
Neeruoperatsioon. Näidustused: neerurebend, muljumisvigastus, neerukivid. Asetage see tervele küljele ja asetage selle alla padi. Neeruoperatsiooni kirurgilised lähenemisviisid. Need jagunevad transabdoninaalseteks ja ekstraperitoneaalseteks. Transobdominaalsed lähenemisviisid hõlmavad keskjoone ja pararektaalset laparotoomiat. Kõik ekstraperitoneaalsed lähenemised jagunevad vertikaalseks (Simoni sisselõige), horisontaalseks (Peani sisselõige) ja kaldlõikeks (Fjodorov, Bergman-Iisrael). Kõige optimaalsem on Fedorovi juurdepääs. Nefrektoomia (standard). Kasutades üht ekstraperitoneaalset lähenemist, paljastatakse neer ja selle välimise kapsli tagumine kiht tükeldatakse. Olles eraldanud neeru rasvakapslist igast küljest, eemaldatakse see kirurgilisse haava. Neeru pedikli elemendid eksponeeritakse järjestikku: veen, arter, vaagna tagumine sein, kusejuha. Asetage 2 ligatuuri kusejuhale ja ristage see nende vahel ülemise ja keskmise kolmandiku piiril. Deschampsi nõela abil asetatakse iga anuma alla 2 siidist ligatuuri üksteisest 1 cm kaugusele. Anumad lõigatakse, neer eemaldatakse, asetatakse drenaaž, mis eemaldatakse läbi haava tagumise nurga (eemaldatakse 5 päeva jooksul). Resektsioon: tuberkuloosi, ehhinokoki, kinnise trauma, püssipaugu puhul. See on elundeid säästev operatsioon. Kasutades Fedorovi lähenemist, paljastatakse neer, neerupea kinnitatakse elastse käsnaga. Kasutage nuga, et teha terves koes kiilukujulisi lõikeid. Nefrotoomia : võõrkehaga, pimedad läbistavad haavad, kivid. Neer paljastatakse kõhukelme kaldus sisselõike kaudu ja tuuakse välja. Kapsel lõigatakse lahti, kuded eraldatakse ja eemaldatakse klambriga. Nefrostoomia: Neeru aukude kaudu viiakse vaagnasse kummist drenaaž (kui väljavool kusejuhast on takistatud). Nefropeksia : näidustused: ekslemine või longus teravate funktsioonidega neer. Võimalusi on palju: lahtilõigatud neerukapsli servade õmblemine kirurgilise haava sügavate kihtide külge, neeru riputamine kapslist lõigatud ribade abil 3. ribi külge, neeru sidekirme õmblemine, et tekitada alumise pooluse peatus jne. on vajalik, et fikseeritud neer säilitaks oma normaalse anatoomilise asendi.
^ 2
Õla liiges. Moodustavad: õlavarreluu pea ja abaluu glenoidne õõnsus. Glenoidi õõnsuse suurus on neli korda väiksem kui õlavarreluu pea. Liigeskapsel on kinnitatud õlavarreluu anatoomilise kaela külge. Kongruentsust suurendab liigeselabrum ja samal ajal toimib see amortisaatorina. Sidemed: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. Õlaliigese õõnsus laieneb 3 ümberpööramise tõttu: aksillaarne (vastab kapsli eesmisele-alumisele lõigule, pilus abaluu lihasega ja 3-pealise lihase pika pea alguses) - (inferomediaalne nihestused), subscapularis (tasandil - mitte eesmine-ülemine osa, see esindab abaluu lihase sünoviaalbursat) ja intertuberkulaarne (sünoviaalmembraani väljaulatumine intertuberkulaarses soones). Põletikulise protsessi levikuteed: aksillaarne volvulus → cavum axillare, bursa subscapularis → subscapularis osteo-fibrous voodi, vagina synovialis intertubercularis → subdeltoidne piirkond. Liigese ümber on 7 sünoviaalset bursat. Verevarustus: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. venoosne väljavool - läbi kaasnevate veenide. Lümfidrenaaž supermediaalsest sektsioonist toimub supraklavikulaarsetesse sõlmedesse, posteroinferioorsest sektsioonist aksillaarsetesse sõlmedesse. Innervatsioon - nn.axillaris et suprascapularis. Õlaliigese punktsioon: saab teha esi- ja tagapinnalt. - liigese punktsiooniks sondeeritakse eestpoolt abaluu korakoidne protsess ja tehakse otse selle alla süst, nõel lükatakse tagant, korakoidse protsessi ja õlavarreluu pea vahelt 3 sügavusele. -4 cm, - tagantpoolt juhitakse see läbi punkti, mis asub akromionaalse protsessi tipu tagumise serva all, deltalihase tagumise serva ja lihase supraspinatus'e alumisest servast moodustatud süvendis. nõel juhitakse ettepoole korakoidprotsessi suunas 4-5 cm sügavusele.
Viktor Nikolajevitš Ševkunenko ja tema järgijate teadusliku tegevuse põhisuund on inimese anatoomia tüüpilise ja vanusele iseloomuliku variatsiooni loomine. V. N. Ševkunenko õpetuste kohaselt ei ole inimorganite struktuur ja topograafia ühelt poolt konstantsed ja muutuvad vanusega, teisalt saab ehk süstematiseerida individuaalseid ja vanusega seotud variante. kombineeritud mitut tüüpi ja tunnustatud väliste omaduste põhjal. Õpetuse kliinilises praktikas rakendamise tulemus. Praktika oli tema ja tema õpilaste poolt erinevate organite operatiivsete lähenemisviiside väljatöötamine, võttes arvesse patsiendi tüüpilisi ja vanusega seotud topograafilisi ja anatoomilisi omadusi. V. N. Ševkunenko kehtestas suurte arteritüvede kahte tüüpi hargnemise - peamise ja hajutatud - võimaluse, millel oli suur praktiline tähtsus. V. N. Ševkunenko lõi topograafiliste anatoomide, kassi esindajate kooli. välimus: A.V.Melnikov, P.A.Kupriyanov, S.S.Mihhailov jt.
PILET 8
Mädane mastiit. Haavandite lokaliseerimine: naha all, näärme lobulite sees, näärme fastsiakapsli ja sidekirme vahel. Tööprotseduur: olenevalt asukohast. 1) Subkutaanne: avatakse nibu suhtes radiaalselt suunatud lineaarsete sisselõigetega, avatud õõnsus tühjendatakse mädast, dreneeritakse ja tamponeeritakse antiseptikumidega, haavu ei õmmelda. 2) Sügavate abstsesside ja flegmoonide korral tehakse pigmendi servast radiaalsed sisselõiked. laigud nibu ümber 5-6 cm, sügavad. Kuid parem on kaarjas sisselõige piki nahavolti piimanäärme all või sellega paralleelselt. 3) Retromammaarsed flegmoonid (asuvad piimanäärme taga - selle ja rinnanäärme fastsia vahel) avatakse samal viisil, vt ülal. Viimane etapp: avatud õõnsused tühjendatakse mädadest ja nekrootilistest massidest, nõrutatakse lahtiste tampoonidega koos antiseptilise lahusega.
Äärised: horisontaalsed jooned, mis on tõmmatud 4 cm kõrgusele õla epikondüüli ühendavast joonest (küünarnuki painutusjoon). Kahe vertikaalse joonega, mis on tõmmatud läbi mõlema epikondüüli, jaguneb piirkond küünarluu eesmise piirkonna ja tagumise küünarluu piirkonnaks (regio cubiti anterior, region cubiti posterior). Küünarluu eesmine piirkond (ulnar fossa). Süvendit, mida nimetatakse ulnar fossaks, piirab 3 lihase eminentsi: külgmine, keskmine ja mediaalne. Neid eraldavad eesmised külgmised ja mediaalsed küünarluu sooned, mis on õla vastavate soonte jätk. Küünarnuki painutusjoon jagab ala 2 osaks - ülemiseks ja alumiseks ning langeb alati kokku põiki nahavoldiga. A. brachialis asub m.biceps brachii mediaalses servas. Selle jagunemise koht a.radialis ja a.ulnaris projitseerub 1 põiki sõrme küünarnuki kõveruse keskosast allapoole. nahk on õhuke, mille kaudu on näha pindmised veenid. S/c kiud on lamellstruktuuriga. Selle sügavas kihis fastsiakatetes on veenid ja nahanärvid. Sulcus cubitalisest väljapoole paikneb anterior lateralis v.cephalica, millega kaasneb n.cutaneus antebrachii lateralis. V.basilica paikneb mediaalsel lihase eminentsil, millega kaasnevad n.cutaneus antebrachii medialis'e oksad. Mediaalse epikondüüli tasemel on sekundaarsed lümfisõlmed (võib-olla adenoflegmoonid). Fastsia väljendub ebaühtlaselt: ülemises osas on see õhenenud ja mediaalse lihasrühma kohal on see aponeuroos (toetab Pirogovi fastsia - aponeurosis bicipitalis). Õige fastsia ja selle 2 vaheseina moodustavad sisemise ja välimise fastsiavoodi. N.radialis piirkonna ülemises pooles jääb m.brachioradialise ja m.brachialise vahele ning epicondylus lateralis'e tasemel paikneb otse liigesekapslil. Siin jaguneb see 2 haruks: pindmine ja sügav. Keskmine närv külgneb esmalt lühikese vahemaa jooksul küünarluuarteriga ja läheb seejärel küünarvarre keskele, läbistades m.pronator teres. Korduvad ja ümmargused arterid väljuvad radiaal- ja ulnaararteritest, mis üksteisega anastomoosides moodustavad küünarluu eesmises ja tagumises piirkonnas arteriaalse võrgu. Kubitaalse lohu sügavaim kiht on m.brachialis, mis katab ees olevat küünarliigest. Tagumine küünarnuki piirkond. Küünarluu olecranoni protsessi mõlemal küljel on tagumised mediaalsed ja külgmised küünarluu sooned. N.ulnaris projitseeritakse piki mediaalset külge. Külgmise keskel palpeeritakse radiaalse luu pea ja veidi kõrgemal - küünarliigese liigeseruum. Nahk on paks ja liikuv. S/c kihis olekranoprotsessi tipu kohal on sünoviaalne bursa. Fastsia on aponeuroosi välimusega, mis on kindlalt ühendatud õla epikondüülidega ja küünarluu tagumise servaga.
Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt vaskulaarset ja neurokirurgiat, ning seda saab kasutada brachiocephalic arterite aterosklerootiliste kahjustustega patsientide, nende patoloogilise keerdumise ja ekstravasaalse kokkusurumisega patsientide ravis. Leiutise olemus seisneb kaelanaha sisselõike tegemises, sisemise kägiveeni sissetõmbamises mediaalselt, preskaleeni koe üles- ja väljatõmbamises, lümfikanalite ligeerimises, eesmise skaalalihase sissetõmbamises koos freniaalse närviga külgsuunas, ligeerimises ja lülisamba veeni ületamine. Sel juhul tehakse naha sisselõige kaela nahaaluse lihasega 1-2 cm ülespoole ja paralleelselt rangluuga sternoklavikulaarliigesest mediaalselt ja 7-9 cm külgsuunas. Sternocleidomastoid lihase sternaalne ja rangluu kõht tõmmatakse lahti nende vahele paigaldatud tõmburiga. Sisemine kägiveen tõmbub mediaalselt sisse, preskaleeni kude tõmbub üles ja väljapoole. Vasakpoolne rindkere lümfijuha ja parempoolsed lisalümfikanalid ligeeritakse ja ristuvad. Abaluulihas tõmmatakse üles ja väljapoole, eesmine skaalalihas koos renaalse närviga tõmmatakse külgmiselt tagasi, lülisamba veen ligeeritakse ja transekteeritakse. Selle leiutise kasutamine võimaldab nii selgroo- kui ka subklaviaarterite piisavat mobiliseerimist koos võimalusega teostada neile rekonstrueerivaid sekkumisi.
Leiutis käsitleb meditsiini, eriti neurokirurgia, ja seda saab kasutada brahhiotsefaalsete arterite aterosklerootiliste kahjustustega patsientide, nende patoloogilise keerdumise ja ekstravasaalse kompressiooniga patsientide raviks.
Esimesed kirurgilised sekkumised selgroo ja subklavia arteritele pärinevad aastast 1958. Operatsioonid koosnesid bypass sekkumistest subklavia arteri kahjustuse korral, endarterektoomiat suust või oklusiooni esimese segmendi bypass bypass - lüli haaratuse korral arter patoloogilises protsessis. Juurdepääs arteritele viidi läbi rindkere- või sternotoomiaga subklaviaarteri kahjustuse korral ning lülisambaarteri sekkumiste korral emakakaela rindkere sisselõige koos sternotoomiaga kolmanda ribi tasemele.
Nende operatsioonide puuduseks oli traumaatiline lähenemine, mis põhjustas operatsioonijärgsete tüsistuste ja suremuse kõrge esinemissageduse.
Hiljem tehti ettepanek teha arterite plastiline kirurgia, kasutades lülisamba arteri esimese segmendi käänulisuse või stenoosi autovenoosset "plaastrit" supraklavikulaarse lähenemise kaudu. Juurdepääs koosnes naha sisselõigest, platsmast ja kaela sügavast fastsiast vahetult rangluu kohal ja sellega paralleelselt, selle mediaalse osa projektsioonis. Sternocleidomastoid lihase sternaalne ja rangluupead lõikuvad. Preskaleeni rasvkude tõmmati külgmiselt tagasi. Freniline närv eraldati ja mähiti koesse, et vältida selle võimalikku kahjustust külgmise tõmbe ajal. Sisemine kägiveen mobiliseeriti ja eesmine skaalalihas jagati. Visualiseeriti subklaviaarteri esimene ja teine osa, samuti türotservikaalne, kostokservikaalne tüve ja sisemine rinnaarter. Lülisamba arteri mobiliseerimiseks ligeeriti ja jagati arteri ees kulgev selgroog.
Selle lähenemisviisi puuduseks on suur tüsistuste tase, mis on põhjustatud sternocleidomastoidi ja anterior scalene lihaste täielikust ristumisest.
Teadaolevalt on juurdepääs lülisamba arteri proksimaalsele segmendile, mis seisneb sternocleidomastoid lihase rangluu kõhu ületamises ja rinnakõhu mediaalses sissetõmbamises. Tehti ettepanek resekteerida eesmine skaalalihas osade kaupa: C4 lüli tasemest esimese ribi kaudaalselt, eemaldades õlavarre põimiku tüvede vahelt kulgevad lihaskiud. Tähelepanu juhiti rindkere lümfikanali kohustuslikule ligeerimisele kahjustuse korral.
Selle lähenemisviisi puuduseks on see, et sternocleidomastoid lihase osaline ristumine võib põhjustada pea liikuvuse vähenemist (painutamine, kallutamine, küljele pööramine) operatsioonijärgsel perioodil; eesmise skaala lihase ristumiskoht - frenic närvi võimalikule kahjustusele diafragma halvatuse ja kopsu hüpoventilatsiooniga ning sternocleidomastoid lihase samaaegse ristumiskohaga - lülisamba kaelaosa piiratud liikuvuseni.
Hiljem paranes juurdepääs lülisamba arteri esimesele segmendile ja ühisele unearterile lülisamba-tavalise anastomoosi rakendamiseks. Tehti ettepanek mitte ületada sternocleidomastoid lihast, vaid laiutada selle mõlemad kõhud külgedele, kusjuures sisemine kägiveen ja vagus on külgsuunas sisse tõmmatud. Kilpnäärme alumine arter lõigati läbi kirurgilise juurdepääsu piirkonnas. Sümpaatiline pagasiruumi, mis asub ühise unearteri taga ja mida esindab ganglionide "kett", on selgroogarteri maamärk. Lülisamba arteri isoleerimine peab toimuma erilise delikaatsusega, et mitte kahjustada sümpaatilist pagasiruumi, mis võib viia Horneri sündroomi tekkeni operatsioonijärgsel perioodil. Lülisambaarter mobiliseeritakse suu proksimaalselt - subklaviaarteri päritolu ja distaalselt - kohta, kus longus colli lihase kõõlus selle kohal "laiub", isegi enne lülisamba arter sisenemist põikisuunalise protsessi avasse. C6 selgroolüli. C-6 selgroolüli põikprotsessi "kattumisel" longus colli lihase kõõlusega võimaldab selle ristmik täiendavalt mobiliseerida selgroogarteri esimest segmenti. Lülisamba arteri proksimaalse segmendi rekonstrueerimisel selle implanteerimisega subklavia arteri II segmenti või türeokervikaalse tüve harusse läbivad autorid siiski osaliselt sternocleidomastoidi ja täielikult eesmise skaala lihase, et paremini visualiseerida subklavia arterit.
Selle lähenemisviisi puuduseks on subklavia arteri teise segmendi piisava mobiliseerimise ja sellega manipuleerimise võimatus, mis on tingitud "kitsa" kanali ja "segava" külgmiselt paikneva sisemise kägiveeni moodustumisest ning selle traumaatilisest olemusest. lülisamba arteri implanteerimine subklaviaarteri teise segmenti või kilpnäärme haru - emakakaela tüve.
Kavandatule lähim lähenemisviis on anterolateraalne. Lõige kaela nahasse ja nahaalusesse lihasesse tehakse sternocleidomastoid lihase inferomediaalset serva mööda 6 cm, vajadusel pikendatakse seda mööda rangluu ülemist serva, s.t. "G"-kujuline. "Lähenemine" toimub sternocleidomastoid lihase külgsuunas ja sisemise kägiveeni vahel mediaalselt. Preskaleeni kude tõmmatakse üles ja väljapoole. Lümforröa ennetamiseks operatsioonijärgsel perioodil on jagatud omohüoidlihas, alumine kilpnäärmearter, vasakpoolne rindkere lümfijuha ja paremale lisalümfikanalid. Eesmine skaalalihas koos phrenic närviga tõmmatakse külgmiselt tagasi. Lülisamba veen ligeeritakse ja jagatakse. Pärast ülaltoodut visualiseeritakse selgroogarteri esimene segment, selle suu, samuti subklavia arteri esimene ja teine segment. Lülisamba arteri esimese segmendi distaalse osa mobiliseerimiseks, enne kui see siseneb C6 selgroolüli põiksuunalise protsessi kanalisse, on vaja pikisuunas dissekteerida longus colli lihase aponeuroosi. Kuid mõnel juhul (~10%) siseneb lülisambaarter C6 selgroo kohal olevate põikprotsesside kanalisse, samas kui see asub C6 selgroolüli põikprotsessi eesmises harus ja on ülalt kaetud lülisambaga. longus colli lihas. Sellistel juhtudel on longus colli lihase ületamisel võimalik selgroogarteri kahjustus selle esimese segmendi distaalse segmendi isoleerimisel. Operatsioonieelsel uurimisel on oluline kindlaks teha selgroogarteri sisenemise tase põikprotsesside kanalisse. Erilist tähelepanu tuleb pöörata sellele, et mitte kahjustada sümpaatilist kehatüve ja stellate ganglioni, mis on tihedalt külgnevad selgroogarteriga, mis võib põhjustada püsiva Horneri sündroomi teket operatsioonijärgsel perioodil - P.215-219].
Selline lähenemine ei võimalda aga subklavia arteri teise segmendi piisavat mobiliseerimist ja sellega manipuleerimist, kuna moodustub "kitsas" kanal ja "segav" külgmine sternocleidomastoid lihas, näiteks selliste operatsioonide nagu replantatsiooni läbiviimisel. lülisamba arterist subklaviaarterisse või selle harudesse, subklaviaarteri transpositsioon ühisesse unearterisse. Lisaks on meetod suhteliselt traumaatiline.
Kavandatava leiutise eesmärk on suurendada lülisamba ja subklavia arterite ligipääsu meetodi mitmekülgsust minimaalse traumaga.
Probleem lahendatakse viisil, mis seisneb selles, et naha sisselõige kaela nahaaluse lihasega tehakse sternoklavikulaarliigesest 1-2 cm ülespoole ja paralleelselt rangluuga mediaalselt ja 7-9 cm külgsuunas, sternoklavikulaarse sternaalne ja rangluu kõht- mastoidlihas tõmmatakse nende vahele paigaldatud tõmburi abil lahti, sisemine kägiveen tõmmatakse mediaalselt sisse, preskaleenkude tõmmatakse üles-väljapoole, rindkere lümfijuha vasakul ja lisalümfiring Parempoolsed kanalid ligeeritakse ja ristuvad, omohüoidlihas tõmmatakse üles ja väljapoole, eesmine skaalalihas koos Freniaalse närviga tõmmatakse külgmiselt tagasi ning seejärel lülisamba veen ligeeritakse ja jagatakse.
Näide 1. Patsient B, 70-aastane, kaebas vastuvõtmisel pideva pearingluse, kõnnaku ebastabiilsuse ja kõndimisel kukkumiste üle. Ta sai 9 kuud enne haiglaravi isheemilise insuldi vertebrobasilaarses piirkonnas. Neuroloogilises seisundis: väikese ulatusega horisontaalne nüstagm vasakule vaadates. Adiadochokinees vasakus käes. Jalutamine kõndimisel. Rombergi asendis esineb õõtsumist, kalduvus suletud silmadega vasakule kukkuda. Sõrmetestid tehakse tahtlikult ja vasaku käega kiigutades. Aju MRI: väikeaju vasaku poolkera tagumises-alumises osas on ajukoe gliaal-tsüstilise ümberkorraldamise piirkond 15x18 mm. Angiogrammid näitavad vasaku lülisamba arteri suu väljendunud stenoosi (kuni 80%), selle esimese segmendi silmuseid. Võeti vastu otsus teha operatsioon - vasaku lülisamba arteri esimese segmendi silmuse resektsioon koos selle ümberlõikamisega ja lülisamba-subklavia anastomoosi pealekandmine. Juurdepääs arterile viidi läbi naha sisselõikega kaela nahaaluse lihasega 2 cm kõrgemal ja paralleelselt rangluuga sternoklavikulaarliigesest mediaalselt ja 7 cm külgsuunas. Sternocleidomastoid lihase rinnaku ja rangluu kõht tõmmati nende vahele paigaldatud tõmburi abil lahti. Sisemine kägiveen tõmbus sisse mediaalselt, preskaleeni kude tõmmati üles ja väljapoole. Lümforröa vältimiseks operatsioonijärgsel perioodil ligeeriti rindkere lümfijuha. Abaluulihas tõmbus üles ja väljapoole, eesmine skaalalihas koos renaalse närviga tõmmati külgmiselt tagasi. Lülisamba veen ligeeriti ja lõigati läbi. Visualiseeriti selgroogarteri esimene segment, selle suu, samuti subklavia arteri esimene ja teine segment. Lülisamba arterit ümbritsevad sümpaatilised kiud lõigati lahti, selle kohal olev “konstriktsioon” likvideeriti - arteri kokkusurumine elimineeriti, kuid jäi alles arteri väljendunud painutus, mis muutis hemodünaamikat, mis nõudis arteriaasa resektsiooni ja aasa pealekandmist. vertebral-subklavia anastomoos.
Varasel postoperatiivsel perioodil täheldati kerge vasakpoolse Horneri sündroomi teket. Järelkontrolli käigus, 8 kuud pärast operatsiooni, pearingluse raskusaste vähenes, kõnnak muutus stabiilseks, kukkumised ei kordunud, täheldati Horneri sündroomi taandarengut vasakul. Pea peaarterite dupleksskaneerimisega: vasaku lülisamba arteri läbimõõt on 0,43 cm, kulg sirge, verevoolu lineaarne kiirus 25 cm/s.
Näide 2. Patsient R., 58-aastane, kaebas vastuvõtmisel pearingluse ja kõnnaku ebastabiilsuse üle. Neuroloogilises seisundis: paigaldusnüstagm külgedele vaadates. Rombergi positsioonis toimub vapustus ilma selge külgsuunalisuseta. Sõrmetestid tehakse tahtlikult kahe käega. Lokaalselt: pulsatsioon radiaalsetes arterites D>S, süstoolse vererõhu gradient kätes D>S=50 mm Hg. Angiograafiline uuring näitas vasaku subklavia arteri esimese segmendi oklusiooni koos püsiva subklavia-vertebraalse varastamise sündroomiga vasakul. Võeti vastu otsus teha operatsioon - vasaku subklavia arteri resektsioon ja subklavia-karotiidi anastomoos. Arteri juurde pääsemiseks tehti naha sisselõige kaela nahaaluse lihasega 1,0 cm kõrgemal ja paralleelselt rangluuga sternoklavikulaarliigesest mediaalselt ja 9 cm külgmiselt. Sternocleidomastoid lihase rinnaku ja rangluu kõht tõmmati nende vahele paigaldatud tõmburi abil lahti. Sisemine kägiveen tõmbus sisse mediaalselt, preskaleeni kude tõmmati üles ja väljapoole. Rindkere lümfijuha ligeeriti. Abaluulihas tõmbus üles ja väljapoole, eesmine skaalalihas koos renaalse närviga tõmmati külgmiselt tagasi. Lülisamba veen ligeeriti ja lõigati läbi. Visualiseeriti lülisamba arteri esimene segment, selle suu, samuti subklavia arteri esimene ja teine segment. Leiti, et subklavia arteri teise segmendi pulsatsioon oli järsult nõrgenenud. Praeguses olukorras otsustati teha subklavia transpositsioon ühisesse unearterisse, kusjuures subklavia arter läbib sisemise kägiveeni alt.
Operatsioonijärgne periood kulges sujuvalt, vererõhugradient kätes langes 10 mmHg-ni. (D>S). Uues haiglaravis, 14 kuud pärast operatsiooni, täheldati vertebrobasilaarse puudulikkuse ilmingute taandumist. Dupleksskaneerimine: vasakpoolne clavicular-common anastomoos on avatud, verevool vasaku lülisamba arteris antegraadne.
Leiunduslikku juurdepääsumeetodit kasutati 74 patsiendil föderaalses riiklikus asutuses "Venemaa kaitseministeeriumi A. A. Višnevski nimeline sõjaväe kliiniline keskhaigla 3".
Nendest: 11-l tehti subklavia transpositsioon ühisesse unearterisse subklavia-vertebraalse varastamise sündroomi tõttu, mis oli põhjustatud subklavia arteri esimese segmendi kriitilisest stenoosist või oklusioonist; 1. patsiendile tehti II segmendi subklaviaarteri oklusiooni tõttu karotiid-subklavia asendamine; 40-le patsiendile tehti lülisamba arteri esimese segmendi resektsioon koos selle parandamisega ja/või endarterektoomia lülisamba-subklavia anastomoosiga lülisamba arteri esimese segmendi hemodünaamiliselt olulise silmuse ja/või stenoosi tõttu. lülisamba arteri suu; 3 patsiendil istutati resekteeritud lülisambaarter ümber: ühisesse unearterisse - 2 juhul, türeotservikaalsesse tüve - 1 korral; 18 patsiendil tehti periarteriaalne desümpatisatsioon, mille käigus kõrvaldati selgrooarteri esimese segmendi ekstravasaalne kokkusurumine, mille põhjustasid ganglion ja/või sümpaatilise tüve oksad, mis külgnevad selgroogarteriga; ja 1. juhul resekteeriti täiendav emakakaela C7 ribi, mis põhjustas esimeses segmendis lülisamba ja subklavia arterite ekstravasaalse kompressiooni. Vahetult operatsioonijärgsel perioodil ei registreeritud ainsatki diafragma halvatuse juhtumit, mis oleks põhjustatud freniaalse närvi kahjustusest. Pikaajalised tulemused (2 kuni 44 kuud vaatlust) kinnitavad liikumishäirete puudumist lülisamba kaelaosas.
Seega on väljapakutud subklavia- ja selgroogarteritele juurdepääsu meetod universaalne, kuna see võimaldab piisavalt mobiliseerida nii selgroogseid kui ka subklaviaartereid koos võimalusega teha neile rekonstrueerivaid sekkumisi ja on vähe traumaatiline.
Meetod ligipääsuks lülisamba ja subklavia arteritele, sealhulgas sisselõige kaela nahasse, sisemise kägiveeni tagasitõmbamine mediaalselt, preskaleeni koe tagasitõmbamine üles ja väljapoole, lümfikanalite ligeerimine, eesmise skaleenilihase tagasitõmbamine frenic närviga külgsuunas, lülisamba veeni ligeerimine ja lõikumine, mida iseloomustab see, et naha sisselõige kaela nahaaluse lihasega tehakse sternoklavikulaarliigesest mediaalselt 1-2 cm ülespoole ja paralleelselt rangluuga ning 7-9 cm sisse külgsuunas, sternocleidomastoid lihase sternaalne ja rangluu kõht on laiali, paigaldades nende vahele tõmburi, sisemine kägiveen tõmmatakse mediaalselt sisse, preskaleenkude tõmbub üles ja väljapoole, rindkere lümfitoru vasakul ja Parempoolsed täiendavad lümfikanalid ligeeritakse ja ristuvad, omohüoidlihas tõmmatakse üles ja väljapoole, eesmine skaalalihas koos phrenic närviga tõmmatakse külgmiselt tagasi, lülisamba veen ligeeritakse ja ristatakse.
Üks peamisi tingimusi subklaviaarteril opereerimiseks (a. subklavia) - lai juurdepääs, mis nõuab rangluu või selle ristumiskoha osalist resektsiooni.
Kõige sagedamini kasutatav kaarekujuline sisselõige on Džanelidze või T-kujuline sisselõige mööda Petrovski(Joonis 8-2).
Juurdepääs Džanelidze
Lõikus tagab parima tee subklaviaarterisse, kui see läheb aksillaarsesse arterisse.
Tehnika. Naha sisselõige algab 1-2 cm sternoklavikulaarliigesest väljapoole ja ulatub rangluust kõrgemale kuni abaluu korakoidse protsessini. Siit edasi pööratakse lõikejoon mööda deltalihase-rindkere soont allapoole (sulcus deltoideopectoralis) pikkusega üle 5-6 cm Nahk ja selle enda fastsia lõigatakse kihthaaval (fascia colli propria) ja osaliselt rinnalihas (t. pectoralis major). Randluu esipinnal lõigatakse luuümbris lahti ja eraldatakse raspliga väike osa luust, mis lõigatakse saega. Jilly. Järgmisena tükeldatakse luuümbrise tagumine kiht ja subklavialihas. (st subklavius). Nad leiavad kõigepealt haava sügavusest
Riis. 8-2. Operatiivsed lähenemised subklavia arterile. 1 - poolt Petrovski, 2 - poolt Džanelidze.(Alates: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operatiivne operatsioon Ja topograafiline anatoomia. - M, 1996.)
subklavia veen (v. subklavia), asub eesmise skaalalihase ees (st scalenus anterior). Liigutades eesmist skaala lihast koos freniaalse närviga sissepoole, leitakse need skaaladevahelises ruumis (spatium interscalenum) subklavia arter; Selle külge külgnevad õlavarre põimiku tüved. Subklaviaarteri distaalse osa isoleerimiseks, kui see läheb aksillaarsesse arterisse, lõigatakse klavipectoraalne fastsia. (fascia clavipectoralis), paljastada ja ületada rinnalihase mediaalne piir (t. pectoralis minor) ja seega läheneda kaela külgmise kolmnurga neurovaskulaarsele kimbule. Pärast operatsiooni lõppu õmmeldakse lahtilõigatud subklavialihase ja luuümbrise otsad. Randluu sektsioone võrreldakse ja kinnitatakse õmbluste või kudumisvardaga.
T-kujuline juurdepääs Petrovski
Sisselõige tagab laiema juurdepääsu subklaviaarterile, kui see väljub rinnaku tagant, aga ka skaaladevahelise ruumi piirkonnas (spatium interscalenum).
Tehnika. Tehakse pehmete kudede T-kujuline kiht-kihilt sisselõige. Lõige 10-14 cm pikkune horisontaalne osa kulgeb mööda rangluu esipinda ja vertikaalne osa laskub allapoole 5 cm võrra eelmise sisselõike keskelt. Rangeluu saetakse saega läbi Jily selle keskel. Subklavialihas lõigatakse skalpelliga. Järgmisena isoleeritakse arter ülaltoodud meetodil. Vasakpoolsesse subklavia arterisse pääsemisel
Subklavia veeni topograafia:
Subklaviaveen saab alguse 1. ribi alumisest piirist, läheb selle ümber ülevalt, kaldub eesmise soomuslihase 1. ribi kinnituskohas sissepoole, alla ja veidi ettepoole ning siseneb rinnaõõnde. Sternoklavikulaarse liigese taga ühenduvad need sisemise kägiveeniga ja moodustavad brachiocephalic veeni, mis mediastiinumis koos samanimelise vasaku küljega moodustab ülemise õõnesveeni. Subklaviaveeni ees on rangluu. PV kõrgeim punkt on anatoomiliselt määratud rangluu keskosa tasemel selle ülemisel piiril.
Külgmiselt alates rangluu keskosast paikneb veen subklaviaarteri ees ja all. Mediaalselt veeni taga paiknevad eesmise soomuslihase kimbud, subklaviaarter ja seejärel pleura kuppel, mis tõuseb rangluu rinnaku otsast kõrgemale. PV läbib eesmise närvi närvi. Vasakul suubub rindkere lümfijuha brachiocephalic veeni.
Subklavia veeni punktsiooni tehnika:
Juurdepääs PV-le võib olla kas subklaviaalne või supraklavikulaarne. Esimene on kõige levinum (tõenäoliselt selle varasema rakendamise tõttu). Subklaviaveeni punktsioonipunkte on palju, mõned neist (autorite poolt nimetatud) on näidatud joonisel fig.
Laialdaselt on kasutusel Abaniaki punkt, mis asub rangluust 1 cm allpool mööda rangluu sisemist ja keskmist kolmandikku eraldavat joont (subklavia fossa). Suunake PV-punktsiooni nõel rangluu suhtes 45° nurga all rangluu ja 1. ribi vahelise sternoklavikulaarse liigese projektsiooni (mööda esimest ja teist sõrme ühendavat joont ei tohiks seda sügavamalt torgata).
Wilsoni punkt asub rangluu all keskklavikulaarsel joonel. PV punktsiooni suund on vöösälgu projektsioonis rangluu ja 1. ribi vahel. Gilesi punkt määratakse 2 cm rinnakust väljapoole ja 1 cm rangluust allapoole. Nõela tee peaks olema rangluu taga sternoklavikulaarse liigese ülemise serva projektsioonis.
Supraklavikulaarse lähenemise korral määratakse Ioffe punkt nurgas, mille moodustavad sternocleidomastoid lihase külgmise pea välisserv ja rangluu ülemine serv. Nõel asetseb sagitaaltasandi suhtes 45° ja frontaaltasandi suhtes 15° nurga all tavaliselt 1–1,5 cm sügavusele.
Subklavia arteri topograafia:
Parempoolne subklaviaarter tuleneb brachiocephalic pagasiruumist, vasak - otse aordikaarest. Vasak subklavia arter on 2-2,5 cm pikem kui parem kogu P. a. eristatakse kolme osa: esimene - arteri päritolu kohast eesmise skaala lihase siseservani, teine - piiratud skaaladevahelise ruumi piiridega ja kolmas - eesmise skaala välisservast. lihas kuni rangluu keskpaigani., kus P. a. läheb kaenlaalusesse a.
Subklavia arteri esimene osa asub pleura kuplil ja on eest kaetud sisemise kägiveeni anastomoosiga ja paremalt subklaviaveeniga ehk brachiocephalic veeni algosa ja rinnajuhaga (peal vasakpoolne). Arteri taga asub alumine emakakaela sümpaatiline sõlm, mis ühendudes esimese rindkere sõlmega moodustab stellate sõlme; mediaalselt P. a. Ühine unearter asub. Õige P. a. silmus ümbritseb korduvat kõri närvi, vagusnärvi haru. Esimesest osast P. a. Tekivad järgmised harud: lülisambaarter, sisemine rindkere arter ja türotservikaalne pagasiruumi.
Subklavia arteri teine osa asub otse esimesel ribil eesmise ja keskmise skaala lihase vahel. Selles osas P. a. Kostokatservikaalne tüvi väljub, jagunedes ülemiseks roietevaheliseks arteriks ja kaela sügavaks arteriks, samuti kaela põikiarteriks. Kolmas osa P. a. asub suhteliselt pealiskaudselt ja kirurgiliste sekkumiste jaoks kõige kättesaadavamalt. Arteri ees on subklaviaveen. Õlapõimiku kimbud külgnevad sellega ülal, ees ja taga.
Haavade kirurgiline taktika:
Kahjustuse ja verejooksu korral on vajalik subklaviaarter ligeerida või sellele õmblus ühes kolmest tsoonist: rangluu kohal, all ja taga.
Patsiendi asend on selili, õlgade alla asetatakse padi, pea visatakse tahapoole ja pööratakse operatsioonile vastassuunas. Anesteesia - üldine või lokaalne.
Juurdepääs rangluu kohal asuvale arterile:
Arterite ligeerimisel või sellele vaskulaarse õmbluse asetamisel rangluu kohal tehakse rangluust 1 cm kõrgusel 8-10 cm pikkune sisselõige, mis ulatub sternocleidomastoid lihase välisservani. Kuded lõigatakse kiht kihi haaval. On vaja püüda ribi manipuleerida, et vältida pleura kupli ja rindkere kanali vigastusi. Avatud arter isoleeritakse, selle alla asetatakse Deschampsi nõel, ligeeritakse ja tükeldatakse kahe ligatuuri vahel. Keskosa tuleb õmmelda ja siduda kahe ligatuuriga. Haav on õmmeldud. distaalne kilpnäärme türest, kuna see on ülajäseme peamine tagatis.
Juurdepääs rangluu all olevasse arterisse:
1. Rangeluu alla riietumisel tee kuni 8 cm pikkune sisselõige paralleelselt rangluu alumise servaga ja 1 cm allapoole. Kuded tükeldatakse kiht kihi haaval. Nad tungivad nürilt läbi rasvkoe, kuni leiavad väikese rinnalihase siseserva, mille all asub arter. Deschampsi nõela abil asetatakse tugevad ligatuurid, seotakse ja arter lõigatakse nende vahele.
2. Dzhanilidze järgi: kaarekujuline sisselõige. gr-kl-st, mida peetakse 2 cm kõrgemal, kuni abaluu korakoidse protsessini, seejärel allapoole mööda sulcus deltoideopectoralis't. lõigatud gigli saega. rangluu, lükake selle servad lahku. Olles leidnud RCA, tehke vajalikud manipulatsioonid. ja ühendage rangluu servad traatõmbluse või kudumisvardaga. Vastavalt Petrovski T-arr juurdepääsu
