KOK-i riiklik juhend. KOK – riiklikud soovitused

Uued kliinilise praktika juhised kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) raviks ambulatoorsetel patsientidel soovitavad ägenemiste raviks kasutada suukaudseid kortikosteroide ja antibiootikume. Ajakohastatud soovitustes käsitletakse ka mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamist KOK-i ägenemisest tingitud ägeda hüperkapnilise hingamispuudulikkusega hospitaliseeritud patsientidel.

Uus artikkel avaldati ajakirja European Respiratory Journal märtsinumbris ja see põhineb Euroopa Hingamisteede Seltsi ja Ameerika Rindkere Seltsi ekspertide olemasolevate uuringute ülevaatel. Need kliinilised juhised laiendavad käesoleva aasta alguses avaldatud kehtivaid GOLDi juhiseid.

Nende soovituste koostamisel keskendus ekspertkomisjon kuuele KOK-i ägenemiste raviga seotud võtmeküsimusele: suukaudsete kortikosteroidide ja antibiootikumide kasutamine, suukaudsete või intravenoossete steroidide kasutamine, mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine, haiglajärgne taastusravi. väljakirjutamine ja patsientide koduhooldusprogrammide kasutamine.

1. KOK-i ägenemisega ambulatoorsetele patsientidele on näidustatud suukaudsete kortikosteroidide lühike kuur (⩽14 päeva).
2. KOK-i ägenemisega ambulatoorsetele patsientidele on näidustatud antibiootikumid.
3. KOK-i ägenemise tõttu hospitaliseeritud patsientidel eelistatakse suukaudseid kortikosteroide intravenoossetele ravimitele, välja arvatud juhul, kui esineb seedetrakti häireid.
4. Erakorralise meditsiini osakonnas või üldpalatis viibinud patsientidele tuleb rääkida kodus toimuvast ravist.
5. Kopsu taastusravi peaks algama 3 nädala jooksul pärast haiglast väljakirjutamist, kus patsiente raviti KOK-i ägenemise tõttu
6. või pärast kohanemisperioodi lõppu pärast väljakirjutamist, kuid mitte haiglas viibimise ajal.

Arutelu

• Ekspertkomitee märgib, et kortikosteroidide manustamist 9–14 päeva jooksul seostatakse kopsufunktsiooni paranemise ja haiglaravi esinemissageduse vähenemisega. Siiski ei saadud andmeid selle mõju kohta suremusele.
• Antibiootikumi valik peaks põhinema kohalikul ravimitundlikkusel. Sellisel juhul kaasneb antibiootikumraviga KOK-i ägenemiste vahelise aja pikenemine, kuid samal ajal (peamiselt seedetraktist pärinevate) kõrvaltoimete sageduse suurenemine.
• Kopsu taastusravi, sealhulgas treening, on soovitatav alustada 3–8 nädalat pärast haiglast väljakirjutamist. Kuigi ravi ajal alustatud taastusravi parandab treeningsooritust, on seda seostatud suurenenud suremusega.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on üldiselt ennetatav ja ravitav haigus, mida iseloomustab püsiv õhuvoolu piiramine, mis on tavaliselt progresseeruv ja seotud hingamisteede ja kopsude suurenenud kroonilise põletikulise reaktsiooniga vastusena kahjulike osakeste ja gaasidega kokkupuutele. Ägenemised ja kaasuvad haigused soodustavad haiguse raskemat kulgu.

Selline haiguse määratlus on säilinud end ülemaailmseks kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse algatuseks (GOLD) nimetava rahvusvahelise organisatsiooni dokumendis, mis seda probleemi pidevalt jälgib ning oma iga-aastaseid dokumente ka arstidele esitleb. Viimase värskenduse GOLD-2016 maht on vähenenud ja sellel on mitmeid täiendusi, mida käsitleme selles artiklis. Venemaal on enamik GOLDi sätteid heaks kiidetud ja rakendatud riiklikes kliinilistes juhistes.

Epidemioloogia

KOK on oluline rahvatervise probleem ja jääb selliseks seni, kuni suitsetavate inimeste osakaal püsib kõrge. Omaette probleem on KOK mittesuitsetajatel, kui haiguse väljakujunemist seostatakse tööstusreostusega, ebasoodsate töötingimustega nii linnas kui maal, kokkupuutel aurude, metallide, kivisöe, muu tööstusliku tolmu, kemikaalide aurudega jne. see viib KOK-i käsitlemiseni kutsehaigusena. Venemaa Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Tervishoiu Organisatsiooni ja Informatiseerimise Keskse Uurimisinstituudi andmetel kasvas KOK-i esinemissagedus aastatel 2005–2012 525,6-lt 668,4-le 100 tuhande elaniku kohta, st kasvudünaamika oli üle 27%. .

Maailma Terviseorganisatsiooni kodulehel on välja toodud surmapõhjuste struktuur viimase 12 aasta jooksul (2010-2012), milles KOK ja alumiste hingamisteede infektsioonid jagavad 3-4 kohta ning kokkuvõttes tegelikult esikohale tulevad. Riikide jagamisel sissetulekutaseme järgi see seisukoht aga muutub. Madala sissetulekuga riikides ei ela elanikkond KOK-i lõppstaadiumis ellu ja sureb alumiste hingamisteede infektsioonidesse, HIV-nakkusega seotud seisunditesse ja kõhulahtisusse. KOK ei kuulu nendes riikides kümne peamise surmapõhjuse hulka. Kõrge sissetulekuga riikides jagavad KOK ja alumiste hingamisteede infektsioonid 5-6 kohta ning liidrid on südame isheemiatõbi ja insult. Keskmisest suurema sissetulekuga oli KOK surmapõhjuste arvestuses kolmandal kohal ja alla keskmise - 4. kohal. 2015. aastal viidi läbi süstemaatiline analüüs 123 publikatsioonist KOK-i levimuse kohta 30-aastaste ja vanemate elanike seas maailmas ajavahemikus 1990–2010. Sel perioodil kasvas KOK-i levimus 10,7%-lt 11,7-le. % (ehk 227,3 miljonilt 297 miljonile KOK-iga patsiendile). Selle määra tõus oli suurim ameeriklaste seas ja väikseim Kagu-Aasias. Linnaelanike seas kasvas KOK-i levimus 13,2%-lt 13,6%-le ja maaelanike seas 8,8%-lt 9,7%-le. Meeste seas esines KOK-i ligi 2 korda sagedamini kui naistel - vastavalt 14,3% ja 7,6%. Tatarstani Vabariigi jaoks on KOK samuti pakiline probleem. 2014. aasta lõpus oli Tatarstanis registreeritud 73 838 KOK-i haiget, suremuskordaja oli 21,2 100 tuhande elaniku kohta ja suremus 1,25%.

KOK-i epidemioloogia ebasoodsat dünaamikat on täheldatud hoolimata suurtest edusammudest bronhodilataatorite ja põletikuvastaste ravimite kliinilises farmakoloogias. Koos toime kvaliteedi ja selektiivsuse paranemisega muutuvad uued ravimid üha kallimaks, suurendades oluliselt KOK-i majanduslikku ja sotsiaalset koormust tervishoiusüsteemile (Avaliku Sihtasutuse Elukvaliteet eksperthinnangute kohaselt on KOK-i majanduslik koormus Vene Föderatsiooni 2013. aasta hinnad olid hinnanguliselt üle 24 miljardi rubla, samas kui peaaegu 2 korda suurem bronhiaalastma majanduslik koormus).

KOK-i epidemioloogiliste andmete hindamist raskendavad mitmed objektiivsed põhjused. Esiteks, kuni viimase ajani oli see nosoloogia ICD-10 koodides samas veerus kui bronhektaasia. Klassifikatsiooni uuendatud versioonis on see seisukoht välja jäetud, kuid see peaks saama seadusandlikult fikseeritud ja olema kooskõlas Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi, Roszdravnadzori, Rospotrebnadzori ja Rosstati statistikaga. Seni pole seda seisukohta rakendatud, mis avaldab negatiivset mõju arstiabi mahu prognoosimisele ja kohustusliku ravikindlustuse vahendite eelarvestamisele.

Kliinik ja diagnostika

KOK on ennetatav seisund, kuna selle põhjused on hästi teada. Esiteks suitsetamine. GOLDi viimases väljaandes peetakse KOK-i riskiteguriteks koos suitsetamise, töötolmu ja kemikaalidega kokkupuutest toidu valmistamisest ja kütmisest tingitud siseõhu saastatust (eriti arengumaade naiste seas).

Teiseks probleemiks on see, et KOK-i lõpliku diagnoosimise kriteeriumiks on forsseeritud väljahingamise spiromeetria andmete olemasolu pärast lühitoimelise bronhodilataatoriga tehtud testi. Arusaadav ja laia valiku aparatuuriga protseduur, spiromeetria ei ole maailmas veel õiget levikut ja kättesaadavust leidnud. Kuid isegi kui meetod on saadaval, on oluline kontrollida kõverate salvestamise ja tõlgendamise kvaliteeti. Tuleb märkida, et viimase GOLD-i versiooni kohaselt on KOK-i lõplikuks diagnoosimiseks vajalik spiromeetria, samas kui varem kasutati seda KOK-i diagnoosi kinnitamiseks.

Sümptomite, kaebuste ja spiromeetria võrdlus KOK-i diagnoosimisel on uurimistöö ja juhiste täienduste teema. Ühest küljest näitas hiljuti avaldatud uuring bronhoobstruktiivse sündroomi levimuse kohta Loode-Venemaal, et sümptomite prognostiline väärtus ei ületa 11%.

Samas on äärmiselt oluline keskenduda arstidele, eriti sise-, üld- ja perearstidele KOK-ile iseloomulike sümptomite olemasolule, et need patsiendid kiiresti tuvastada ja nende õige edasisuunamine läbi viia. GOLDi uusim väljaanne märgib, et "köha ja rögaeritus on seotud kerge kuni mõõduka KOK-iga patsientide suurenenud suremusega" ning KOK-i hindamine põhineb sümptomite raskusel, tulevaste ägenemiste riskil, spiromeetriliste kõrvalekallete raskusastmel ja tuvastamisel. kaasuvatest haigustest.

KOK-i spiromeetria tõlgendamise eeskirju täiustatakse aasta-aastalt. FEV1/FVC suhte absoluutväärtus võib põhjustada KOK-i ülediagnoosimist vanematel inimestel, sest normaalse vananemisprotsessi tulemuseks on kopsude mahu ja vooluhulga vähenemine ning alla 45-aastastel inimestel võib ka KOK-i aladiagnoosida. GOLDi eksperdid märkisid, et ainult FEV 1 alusel kahjustuse astme määramise kontseptsioon ei ole piisavalt täpne, kuid alternatiivset süsteemi pole. Spiromeetrilise kahjustuse kõige raskem aste GOLD 4 ei sisalda viidet hingamispuudulikkuse olemasolule. Selles osas vastab KOK-i patsientide hindamise kaasaegne tasakaalustatud positsioon nii kliinilise hindamise seisukohalt kui ka spiromeetriliste kriteeriumide järgi kõige paremini reaalse kliinilise praktika nõuetele. Raviotsuste tegemisel on soovitatav lähtuda haiguse mõjust patsiendi seisundile (sümptomid ja kehalise aktiivsuse piirangud) ning haiguse edasise progresseerumise ohust (eriti ägenemiste sagedusest).

Tuleb märkida, et akuutset testi lühitoimeliste bronhodilataatoritega (salbutamool, fenoterool, fenoterool/ipratroopiumbromiid) soovitatakse teha nii mõõdetud annusega aerosoolinhalaatorite (MDI) kui ka nende ravimite nebuliseerimise ajal. FEV 1 ja FEV 1 /FVC väärtused pärast bronhodilataatorit on määravad KOK diagnoosimisel ja spiromeetrilise kahjustuse astme hindamisel. Samas tõdetakse, et bronhodilataatoritest on kaotanud liidripositsiooni nii bronhiaalastma ja KOK-i diferentsiaaldiagnostikas kui ka pikatoimeliste bronhodilataatorite hilisema kasutamise efektiivsuse prognoosimisel.

Alates 2011. aastast on soovitatud kõik KOK-iga patsiendid jagada kolme koordinaadi alusel ABCD gruppidesse - spiromeetrilised gradatsioonid GOLD järgi (1-4), ägenemiste (või ühe haiglaravi) sagedus viimase aasta jooksul ja standardiseeritud küsimustike vastused. (CAT, mMRC või CCQ). Loodud on vastav tabel, mis on välja toodud ka GOLD 2016 versioonis. Kahjuks jääb küsimustike kasutamine esmatähtsaks neis meditsiinikeskustes, kus tehakse aktiivseid epidemioloogilisi ja kliinilisi uuringuid, samas kui üldises kliinilises praktikas riiklikes tervishoiuasutustes on KOK-iga patsientide hindamine CAT, mMRC või CCQ abil erand. mitte reegel erinevatel põhjustel.

Venemaa föderaalsed soovitused KOK-i diagnoosimiseks ja raviks kajastavad kõiki GOLDi pakutud kriteeriume, kuid KOK-i kirjeldamisel ei ole neid veel vaja meditsiinidokumentidesse lisada. Kodumaiste soovituste kohaselt on KOK-i diagnoos järgmine:

"Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus..." ja seejärel hinnang:

• bronhide obstruktsiooni raskusaste (I-IV);
• kliiniliste sümptomite raskus: väljendunud (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), ei väljendunud (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• ägenemise sagedus: harv (0-1), sage (≥ 2);
• KOK-i fenotüüp (võimaluse korral);
• kaasnevad haigused.

Uuringute läbiviimisel ja KOK-i käsitlevate välispublikatsioonide võrdlemisel enne 2011. aastat ja hiljem tuleb mõista, et KOK-i jagunemine spiromeetriliste kriteeriumide 1-4 järgi ja ABCD-rühmadesse ei ole identne. KOK-i kõige ebasoodsam variant - GOLD 4 ei vasta täielikult D-tüübile, kuna viimane võib hõlmata nii GOLD 4 nähtudega patsiente kui ka suure hulga ägenemiste arvu viimase aasta jooksul.

KOK-i ravi on üks dünaamilisemaid suuniste ja soovituste valdkondi. Ravi lähenemine algab kahjustava aine kõrvaldamisega – suitsetamisest loobumine, ohtlike tööde vahetamine, siseruumide ventilatsiooni parandamine jne.

On oluline, et kõik tervishoiuteenuse osutajad soovitaksid suitsetamisest loobuda. Ühe arsti kompromiss KOK-i haige kontaktide ahelas võib kaasa tuua pöördumatuid tagajärgi – patsient jääb suitsetajaks ja halvendab seeläbi oma eluprognoosi. Praegu on suitsetamisest loobumiseks välja töötatud meditsiinilised meetodid - nikotiini asendamine ja dopamiini retseptorite blokeerimine (jättes patsiendi ilma "suitsetamise naudingust"). Igal juhul mängib otsustavat rolli patsiendi enda tahtejõuline otsus, lähedaste toetus ja meditsiinitöötaja põhjendatud soovitused.

On tõestatud, et KOK-iga patsiendid peaksid elama võimalikult füüsiliselt aktiivset elustiili ning välja on töötatud spetsiaalsed treeningprogrammid. Füüsiline aktiivsus on soovitatav ka patsientide taastusraviks pärast ägenemist. Arst peab olema teadlik depressiooni võimalusest raske KOK-iga patsientidel. GOLDi eksperdid peavad depressiooni rehabilitatsiooniprogrammide ebaefektiivsuse riskiteguriks. KOK-i nakkuslike ägenemiste vältimiseks on soovitatav vaktsineerida hooajalise gripi vastu ja 65 aasta pärast pneumokoki vastu.

Teraapia

KOK-i ravi määravad haigusperioodid – stabiilne kulg ja KOK-i ägenemine.

Arst peab selgelt mõistma stabiilse KOK-iga patsiendi ravimise ülesandeid. See peaks leevendama sümptomeid (õhupuudus ja köha), parandama koormustaluvust (patsient peaks suutma vähemalt enda eest hoolitseda). On vaja vähendada KOK-i põdeva patsiendi riski: aeglustada võimalikult palju haiguse progresseerumist, ennetada ja kiiresti ravida ägenemisi, vähendada surma tõenäosust, mõjutada patsientide elukvaliteeti. patsiendid ja haiguse retsidiivide sagedus. Eelistada tuleks pikatoimelisi inhaleeritavaid bronhodilataatoreid (võrreldes lühitoimeliste inhaleeritavate ainete ja suukaudsete ravimitega). Siiski tuleb arvestada, et ipratroopiumbromiidi kombinatsiooni fenoterooliga (tabel, ravim 1 ja 2) MDI ja nebulisaatorravi lahuse kujul on kliinilises praktikas edukalt kasutatud enam kui 30 aastat ja sisaldub siseriiklikes ravistandardites ja kliinilistes soovitustes.

Olodaterool lisati GOLD-dokumendi uusimale versioonile. Varem sisaldas see loend formoterooli (tabel, ravim 3), tiotroopiumbromiidi, aklidiiniumbromiidi, glükopürrooniumbromiidi, indakaterooli. Nende hulgas on beeta2-adrenomimeetilise (LABA) ja M3-antikolinergilise (MABA) toimega ravimeid. Igaüks neist on näidanud oma tõhusust ja ohutust suurtes randomiseeritud uuringutes, kuid uusima põlvkonna ravimid on fikseeritud kombinatsioonid pikatoimelistest bronhodilataatoritest, millel on erinevad bronhodilatatsioonimehhanismid (indakaterool/glükopürroonium, olodaterool/tiotroopiumbromiid, vilanterool/umeklidiiniumbromiid).

Pikatoimeliste ravimite jooksvalt ja lühitoimeliste ravimite kombineerimist vastavalt vajadusele lubavad GOLDi eksperdid juhul, kui ühte tüüpi ravimitest ei piisa patsiendi seisundi kontrolli all hoidmiseks.

Samal ajal sisaldab viimane praegune 2016. aasta elutähtsate ja oluliste ravimite loetelu (VED) ainult kolme monovormis selektiivset beeta2-adrenergilise agonisti, sealhulgas salbutamooli (tabel, ravim 5) ja formoterooli (tabel , ravim 3) ja kolm antikolinergilist ravimit, sealhulgas ipratroopiumbromiid (tabel, ravim 7 ja 8).

Bronhodilataatori valikul on ülimalt oluline määrata patsiendile arusaadav ja mugav ravimi manustamisvahend, mille kasutamisel ta ei eksi. Peaaegu igal uuel ravimil on uuem ja täiustatud manustamissüsteem (eriti kuivpulbri inhalaatorid). Ja igal sellisel inhalatsiooniseadmel on oma tugevad ja nõrgad küljed.

Suukaudsete bronhodilataatorite manustamine peaks olema erand reeglist. Nende (sealhulgas teofülliini) kasutamisega kaasneb suurem kõrvaltoimete esinemissagedus ilma bronhodilataatori toimeta.

Testi lühitoimeliste bronhodilataatoritega on pikka aega peetud kaalukaks argumendiks regulaarse bronhodilataatoriravi määramisel või mitte määramisel. GOLDi uusim väljaanne märkis selle testi piiratud prognostilist väärtust ja pikatoimeliste ravimite mõju aasta jooksul ei sõltu selle testi tulemusest.

Viimase kolme aastakümne jooksul on arstide suhtumine inhaleeritavate glükokortikosteroidide (ICS) kasutamisse muutunud. Algul oldi äärmise ettevaatusega, seejärel kasutati inhaleeritavaid kortikosteroide kõigil patsientidel, kelle FEV1 oli alla 50% oodatavatest väärtustest, ning nüüd on nende kasutamine piiratud KOK-i teatud fenotüüpidega. Kui bronhiaalastma ravis on inhaleeritavad kortikosteroidid põhilise põletikuvastase ravi aluseks, siis KOK-i puhul vajab nende määramine tugevat põhjendust. Kaasaegse kontseptsiooni kohaselt soovitatakse inhaleeritavaid kortikosteroide 3.-4. staadiumis või GOLDi järgi C ja D tüüpidele. Kuid isegi nendel etappidel ja tüüpidel, harvaesinevate ägenemistega KOK-i emfüsematoosse fenotüübi korral ei ole inhaleeritavate kortikosteroidide efektiivsus kõrge.

GOLDi viimases väljaandes märgiti, et inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamise katkestamine madala ägenemisriskiga KOK-iga patsientidel võib olla ohutu, kuid neil tuleks põhiravina kindlasti jätta pikaajalise toimega bronhodilataatorid. Inhaleeritavate kortikosteroidide/LABA-de kombinatsioon ühekordse annuse puhul ei näidanud olulisi erinevusi efektiivsuses võrreldes kahekordse annusega. Sellega seoses on inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamine õigustatud bronhiaalastma ja KOK-i (kahe haiguse kattuva fenotüübi) kombinatsiooni korral, patsientidel, kellel on sagedased ägenemised ja FEV1 on alla 50% prognoositust. Inhaleeritavate kortikosteroidide efektiivsuse üheks kriteeriumiks on eosinofiilide arvu suurenemine KOK-iga patsiendi rögas. Tegur, mis põhjustab KOK-i inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamisel mõistlikku ettevaatust, on kopsupõletiku esinemissageduse suurenemine, mis on seotud inhaleeritava steroidi annuse suurendamisega. Teisest küljest viitab raske emfüseemi esinemine kortikosteroidide väljakirjutamise vähestele väljavaadetele häirete pöördumatuse ja minimaalse põletikulise komponendi tõttu.

Kõik need kaalutlused ei vähenda mingil moel kortikosteroidide/LABA-de fikseeritud kombinatsioonide kasutamise soovitavust KOK-i korral koos näidustustega. Pikaajaline monoteraapia inhaleeritavate kortikosteroididega KOK-i raviks ei ole soovitatav, kuna see on vähem efektiivne kui inhaleeritavate kortikosteroidide/LABA-de kombinatsioon ning on seotud nakkuslike tüsistuste (mädane bronhiit, kopsupõletik, tuberkuloos) ja isegi suurenenud riskiga. luumurrud. Fikseeritud kombinatsioonidel, nagu salmeterool + flutikasoon (tabel, ravim 4) ja formoterool + budesoniid, ei ole mitte ainult suur tõendusbaas randomiseeritud kliinilistes uuringutes, vaid ka kinnitus reaalses kliinilises praktikas KOK-i 3.–4. staadiumiga patsientide ravimisel vastavalt GOLDile.

Süsteemseid glükokortikosteroide (sGCS) ei soovitata stabiilse KOK-i korral kasutada, kuna nende pikaajaline kasutamine põhjustab tõsiseid kõrvaltoimeid, mis on mõnikord võrreldavad põhihaigusega, ja lühikesed ravikuurid väljaspool ägenemist ei oma märkimisväärset mõju. Arst peab mõistma, et sICS-i pidev väljakirjutamine on meeleheite teraapia, tunnistamine, et kõik muud ohutumad ravivõimalused on ammendatud. Sama kehtib ka parenteraalsete depoosteroidide kasutamise kohta.

Sagedaste ägenemistega raskekujulise KOK-iga patsientidel, kellel on haiguse bronhiidi fenotüüp ja kellel LABA-de, LAMA-de ja nende kombinatsioonide kasutamine ei anna vajalikku toimet, kasutatakse fosfodiesteraas-4 inhibiitoreid, mille hulgas kasutatakse ainult roflumilasti. kliinikus (üks kord päevas suu kaudu).

KOK-i ägenemine on selle kroonilise haiguse käigus oluline negatiivne sündmus, mis mõjutab prognoosi negatiivselt proportsionaalselt aasta jooksul korduvate ägenemiste arvu ja nende kulgemise raskusastmega. KOK-i ägenemine on äge seisund, mida iseloomustab patsiendi respiratoorsete sümptomite halvenemine, mis ületab tavapäraseid igapäevaseid kõikumisi ja mille tulemuseks on ravi muutmine. KOK-i tähtsust patsientide seisundi halvenemisel ei tasu ülehinnata. Sellised ägedad seisundid nagu kopsupõletik, pneumotooraks, pleuriit, trombemboolia ja muud sarnased kroonilise õhupuudusega patsiendil tuleks välistada, kui arst kahtlustab KOK-i ägenemist.

KOK-i ägenemise tunnustega patsiendi hindamisel on oluline määrata teraapia põhisuund - antibiootikumid KOK-i nakkusliku ägenemise korral ja bronhodilataatorid/põletikuvastased ravimid bronhoobstruktiivse sündroomi suurendamiseks ilma antibiootikumide näidustusteta.

KOK-i ägenemise kõige levinum põhjus on ülemiste hingamisteede, hingetoru ja bronhide viirusnakkus. Ägenemist tunneb ära nii hingamisteede sümptomite (õhupuudus, köha, röga hulk ja mädanemine) sagenemise kui ka lühitoimeliste bronhodilataatorite kasutamise vajaduse suurenemise järgi. Kuid ägenemise põhjusteks võivad olla ka suitsetamise taasalustamine (või muu sissehingatava õhu saastumine, sh tööstussaaste) või pideva inhalatsiooniravi regulaarsuse rikkumised.

KOK-i ägenemise ravimisel on peamine ülesanne minimeerida selle ägenemise mõju patsiendi edasisele seisundile, mis nõuab kiiret diagnoosimist ja piisavat ravi. Olenevalt raskusastmest on oluline määrata ravi võimalus ambulatoorselt või haiglas (või isegi intensiivravi osakonnas). Erilist tähelepanu tuleks pöörata patsientidele, kellel on viimastel aastatel esinenud ägenemisi. Praegu peetakse sagedaste ägenemistega patsiente püsivaks fenotüübiks, nende hulgas on risk hilisemate ägenemiste ja prognooside halvenemise jaoks suurem.

Esmasel läbivaatusel on vaja hinnata veregaaside küllastumist ja seisundit ning hüpokseemia korral alustada koheselt madala vooluga hapnikraviga. Äärmiselt raske KOK-i korral kasutatakse mitteinvasiivset ja invasiivset ventilatsiooni.

Universaalsed esmaabi ravimid on lühitoimelised bronhodilataatorid - beeta2-adrenergilised agonistid (salbutamool (tabel, ravim 5), fenoterool (tabel, ravim 5)) või nende kombinatsioonid antikolinergiliste ravimitega (ipratroopiumbromiid (tabel, ravim 7 ja 8)) . Ägeda perioodi jooksul on soovitatav ravimeid kasutada mis tahes MDI kaudu, sealhulgas vahetükiga. Ravimilahuste kasutamine ägedal perioodil on sobivam mis tahes tüüpi nebulisaatorite kaudu (kompressor, ultraheli, võrgupihustid). Annus ja kasutamise sagedus määratakse patsiendi seisundi ja objektiivsete andmete põhjal.

Kui patsiendi seisund seda võimaldab, määratakse prednisoloon suukaudselt annuses 40 mg päevas 5 päeva jooksul. Suukaudsed kortikosteroidid KOK-i ägenemiste ravis parandavad sümptomeid, kopsufunktsiooni, vähendavad ägenemiste korral ravi ebaõnnestumise tõenäosust ja lühendavad haiglaravi kestust ägenemise ajal. KOK-i ägenemiste raviks kasutatavad süsteemsed kortikosteroidid võivad järgmise 30 päeva jooksul vähendada haiglaravi esinemissagedust korduvate ägenemiste tõttu. Intravenoosne manustamine on näidustatud ainult intensiivravi osakonnas ja ainult seni, kuni patsient saab ravimit suukaudselt võtta.

Pärast lühikest sGCS-i kuuri (või ilma selleta) on mõõduka ägenemise korral soovitatav iGCS-i nebuliseerimine - kuni 4000 mcg budesoniidi päevas (budesoniidi suspensiooni kasutamisel ei saa ultraheli nebulisaatorit kasutada, kuna toimeaine on suspensioon hävib ja suspensiooni ei ole soovitatav sisse hingata läbi membraani (võrk) nebulisaatori, kuna on tõsine võimalus nebulisaatori membraani miniatuursed augud ummistuda suspensiooniga, mis ühelt poolt viib , terapeutilise annuse puudujäägi tõttu ja teiselt poolt nebulisaatori membraani talitlushäire ja selle asendamise vajaduse tõttu). Alternatiiviks võib olla Venemaal välja töötatud ja toodetud budesoniidi lahus (tabel, ravim 9), mis ühildub mis tahes tüüpi nebulisaatoriga, mis on mugav nii statsionaarseks kui ka ambulatoorseks kasutamiseks.

KOK-i antibiootikumide kasutamise näidustused on suurenenud õhupuudus ja köha koos mädase rögaga. Röga mädanemine on antibakteriaalsete ainete määramise põhikriteerium. GOLDi eksperdid soovitavad aminopenitsilliinid (sh beeta-laktaasi inhibiitorid), uusi makroliide ja tetratsükliine (Venemaal on hingamisteede patogeenide resistentsus nende suhtes kõrge). Kui KOK-iga patsiendi rögast on suur risk või ilmne Pseudomonas aeruginosa külvamine, keskendutakse ravi sellele patogeenile (tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin, antipseudomonas beetalaktaamid). Muudel juhtudel ei ole antibiootikume näidustatud.

GOLDi viimase väljaande 6. peatükk on pühendatud KOK-i kaasnevatele haigustele. Kõige levinumad ja olulisemad kaasuvad haigused on koronaararterite haigus, südamepuudulikkus, kodade virvendusarütmia ja hüpertensioon. Südame-veresoonkonna haiguste ravi KOK-i korral ei erine nende ravist KOK-ita patsientidel. Eriti tuleb märkida, et beeta1 blokaatorite hulgas tuleks kasutada ainult kardioselektiivseid ravimeid.

Osteoporoos esineb sageli ka KOK-iga ning KOK-i ravi (süsteemsed ja inhaleeritavad steroidid) võib kaasa aidata luutiheduse vähenemisele. See muudab KOK-i osteoporoosi diagnoosimise ja ravi patsientide ravis oluliseks komponendiks.

Ärevus ja depressioon halvendavad KOK-i prognoosi ja raskendavad patsientide taastusravi. Neid esineb sagedamini noorematel KOK-iga patsientidel, naistel, kellel on FEV1 märkimisväärne langus ja raske köha sündroom. Nende seisundite ravil ei ole ka KOK-i jaoks mingeid erilisi tunnuseid. Füüsiline aktiivsus ja treeningprogrammid võivad mängida positiivset rolli KOK-i ärevuse ja depressiooniga patsientide taastusravis.

Kopsuvähk on levinud KOK-iga patsientidel ja on kerge KOK-iga patsientide kõige levinum surmapõhjus. Hingamisteede infektsioonid on KOK-i puhul tavalised ja põhjustavad ägenemisi. Inhaleeritavad steroidid, mida kasutatakse raske KOK-i korral, suurendavad kopsupõletiku tekke tõenäosust. KOK-i korduvad infektsioossed ägenemised ja kaasuvad KOK-i infektsioonid suurendavad selles patsientide rühmas antibiootikumiresistentsuse tekke riski korduvate antibiootikumikuuride määramise tõttu.

KOK-i metaboolse sündroomi ja suhkurtõve ravi toimub vastavalt olemasolevatele soovitustele nende haiguste raviks. Seda tüüpi kaasuvate haiguste esinemissagedust suurendav tegur on sGC-de kasutamine.

Järeldus

Äärmiselt oluline on arstide töö patsientide säilitamisel täiendava ravimivaru kontingendis. Kui kodanikud keelduvad sellest algatusest hüvitiste rahaks muutmise kasuks, vähendavad võimalikud kulud ravimitele patsientidele, kes on jätkuvalt hüvedele pühendunud. Seos ravimite pakkumise taseme ja kliinilise diagnoosi (KOK või bronhiaalastma) vahel aitab kaasa nii statistiliste andmete moonutamisele kui ka põhjendamatutele kuludele olemasolevas ravimivarustussüsteemis.

Paljudes Venemaa piirkondades on pulmonoloogide ja allergoloogide „tööjõupuudus”, mis on märkimisväärne ebasoodne tegur seoses võimalusega pakkuda obstruktiivsete bronhopulmonaarsete haigustega patsientidele kvalifitseeritud arstiabi. Paljudes Venemaa piirkondades on voodikohtade maht üldiselt vähenenud. Samal ajal kasutatakse olemasolevaid "pulmonoloogiavoodiid" ka muudes ravivaldkondades arstiabi pakkumiseks. Koos sellega ei kaasne “pulmonoloogia” profiili voodimahu vähenemisega sageli piisavat proportsionaalset ambulatoorset ja statsionaarset abi.

Venemaa tegeliku kliinilise praktika analüüs näitab, et arstid ei järgi oma retseptides piisavalt KOK-i ravi standardeid. Patsientide üleminek ravimitega isevarustamisele toob kaasa ravist kinnipidamise vähenemise ja ravimite ebaregulaarse kasutamise. Üks teraapiasoostumuse suurendamise viise on astma ja KOK-i koolid, mille tööd ei korraldata regulaarselt kõigis Vene Föderatsiooni piirkondades.

Seega on KOK maailmas ja Venemaa Föderatsioonis väga levinud haigus, mis koormab oluliselt tervishoiusüsteemi ja riigi majandust. KOK-i diagnoosimine ja ravi paranevad pidevalt ning peamisteks teguriteks, mis toetavad KOK-i kõrget levimust inimeste elanikkonnas teisel elupoolel, on 10 aastat või kauem suitsetanud inimeste jätkuv arv ning kahjulikud tööalased tegurid. Märkimisväärne murettekitav aspekt on suremuse vähenemise dünaamika puudumine, hoolimata üha uute ravimite ja kohaletoimetamisvahendite ilmumisest. Probleemi lahendus võib seisneda ravimite kättesaadavuse suurendamises patsientidele, mida peaks maksimaalselt soodustama riiklik impordiasendusprogramm, õigeaegne diagnoosimine ja patsiendi poolt määratud ravist kinnipidamise suurendamine.

Kirjandus

1. Ülemaailmne kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (GOLD) diagnoosimise, juhtimise ja ennetamise strateegia: Uuendatud 2016. 80 lk.
2. Tšušalin A. G., Avdejev S. N., Aisanov Z. R., Belevski A. S., Leštšenko I. V., Meštšerjakova N. N., Ovtšarenko S. I., Šmelev E. I. Venemaa hingamisteede selts. Föderaalsed kliinilised juhised kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse diagnoosimiseks ja raviks // Pulmonology, 2014; 3: 15-54.
3. Zinchenko V. A., Razumov V. V., Gurevitš E. B. Kutsealane krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on puuduv lüli kutsealaste kopsuhaiguste klassifikatsioonis (kriitiline ülevaade). In: Kutsepatoloogia kliinilised aspektid / Toim. Meditsiiniteaduste doktor, professor V. V. Razumov. Tomsk, 2002. Lk 15-18.
4. Danilov A.V. KOK-i esinemissageduse võrdlus põllumajandusettevõtte, Ryazani linna tööstusettevõtte töötajate ja linnaelanike seas // Noorte teadus - Eruditio Juvenium. 2014. nr 2. Lk 82-87.
5. Starodubov V.I., Leonov S.A., Vaisman D.Sh. Krooniliste obstruktiivsete kopsuhaiguste ja bronhoektaasia esinemissageduse peamiste suundumuste analüüs Vene Föderatsioonis aastatel 2005-2012 // Meditsiin. 2013. nr 4. Lk 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Kasutatud 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I.Ülemaailmne terviseepidemioloogia referentrühm (GHERG). KOK-i levimuse globaalsed ja piirkondlikud hinnangud: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs // J. Glob. Tervis. 2015; 5 (2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovski V. G., Lõssenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Šaimuratov R. I., Amirov N. B. Hingamisteede haigused Tatarstani Vabariigis: pikaajaline epidemioloogiline analüüs // Kaasaegse kliinilise meditsiini bülletään. 2016. T. 9, nr 1. Lk 24-31.
9. Perez-Padilla R. Kas spiromeetria laialdane kättesaadavus lahendaks KOK-i aladiagnoosimise probleemi? //Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20(1):4.
10. Márquez-Martín E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E projekt. Erinevused spiromeetria kasutamises maa- ja linna esmatasandi arstiabikeskustes Hispaanias // Int. J. Chron. Takistage. Kopsu. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse levimus ülemaailmse kopsualgatuse võrrandite järgi Loode-Venemaal // Hingamine. 2016 5. jaanuar.
12. Ovcharenko S. I. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus: tegelik olukord Venemaal ja selle ületamise viisid // Pulmonoloogia. 2011. nr 6. Lk 69-72.
13. Aisanov Z. R., Tšernyak A. V., Kalmanova E. N. Spiromeetria kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse diagnoosimisel ja ravi hindamisel üldarstipraksises // Pulmonoloogia. 2014; 5: 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. KOK-i levik Ühendkuningriigi üldarstiabis uue GOLD klassifikatsiooni järgi // Eur. Respira. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. Habarovski territooriumi tervishoiuasutuste töötajate arvu mõju kroonilise bronhiidi ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse esinemissagedusele // Venemaa Kaug-Ida rahvatervise ja tervishoiu bülletään. 2011. nr 2. Lk 1-10.
16. Elukvaliteedi sihtasutuse uurimisprojekt: "Bronhiaalastma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse sotsiaalmajanduslikud kahjud Vene Föderatsioonis", 2013.
17. Vene Föderatsiooni valitsuse 26. detsembri 2015 korraldus nr 2724-r 2016. aastaks meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud elutähtsate ja oluliste ravimite loetelu kinnitamise kohta.

A. A. Vizel 1,Meditsiiniteaduste doktor, professor
I. Yu Vizel, Meditsiiniteaduste kandidaat

GBOU VPO KSMU Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Kaasan

* Ravim ei ole Vene Föderatsioonis registreeritud.

** Riiklike ja munitsipaalvajaduste jaoks on patsientide kodumaiste ravimitega varustamise ja välisriikidest pärit ravimite ostude sissepääsu piiramise prioriteet määratud Vene Föderatsiooni valitsuse 30. novembri 2015. a määrusega nr 1289.

Uued kliinilise praktika juhised kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) raviks ambulatoorsetel patsientidel soovitavad ägenemiste raviks kasutada suukaudseid kortikosteroide ja antibiootikume. Ajakohastatud soovitustes käsitletakse ka mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamist KOK-i ägenemisest tingitud ägeda hüperkapnilise hingamispuudulikkusega hospitaliseeritud patsientidel.

Uus artikkel avaldati ajakirja European Respiratory Journal märtsinumbris ja see põhineb Euroopa Hingamisteede Seltsi ja Ameerika Rindkere Seltsi ekspertide olemasolevate uuringute ülevaatel. Need kliinilised juhised laiendavad käesoleva aasta alguses avaldatud kehtivaid GOLDi juhiseid.

Nende soovituste koostamisel keskendus ekspertkomisjon kuuele KOK-i raviga seotud võtmeküsimusele: suukaudsete kortikosteroidide ja antibiootikumide kasutamine, suukaudsete või intravenoossete steroidide kasutamine, mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine, taastusravi pärast haiglast väljakirjutamist ja patsientide koduhooldusprogrammide kasutamine.

1. Lühikursus ( ⩽14 päeva) suukaudsed kortikosteroidid on näidustatud KOK-i ägenemisega ambulatoorsetele patsientidele.
2. KOK-i ägenemisega ambulatoorsetele patsientidele on näidustatud antibiootikumid.
3. KOK-i ägenemise tõttu hospitaliseeritud patsientidel eelistatakse suukaudseid kortikosteroide intravenoossetele ravimitele, välja arvatud juhul, kui esineb seedetrakti häireid.
4. Erakorralise meditsiini osakonnas või üldpalatis viibinud patsientidele tuleb rääkida kodus toimuvast ravist.
5. Kopsu taastusravi tuleb alustada 3 nädala jooksul pärast haiglast väljakirjutamist, kus patsiente raviti kroonilise kopsuhaiguse ägenemise tõttu.
6. või pärast kohanemisperioodi lõppu pärast väljakirjutamist, kuid mitte haiglas viibimise ajal.

Arutelu

• Ekspertkomitee märgib, et kortikosteroidide manustamist 9–14 päeva jooksul seostatakse kopsufunktsiooni paranemise ja haiglaravi esinemissageduse vähenemisega. Siiski ei saadud andmeid selle mõju kohta suremusele.
• Antibiootikumi valik peaks põhinema kohalikul ravimitundlikkusel. Sellisel juhul kaasneb antibiootikumraviga KOK-i ägenemiste vahelise aja pikenemine, kuid samal ajal (peamiselt seedetraktist pärinevate) kõrvaltoimete sageduse suurenemine.
• Kopsu taastusravi, sealhulgas treening, on soovitatav alustada 3–8 nädalat pärast haiglast väljakirjutamist. Kuigi ravi ajal alustatud taastusravi parandab treeningsooritust, on seda seostatud suurenenud suremusega.

Allikas: Eur Respir J. 2017;49:1600791.

KOK-i ravi eesmärgid võib jagada nelja põhirühma:
Sümptomite kõrvaldamine ja elukvaliteedi parandamine;
Tulevikuriskide vms vähendamine; ägenemiste ennetamine;
Haiguse progresseerumise aeglustamine;
Vähenenud suremus.
KOK-i ravi hõlmab farmakoloogilisi ja mittefarmakoloogilisi lähenemisviise. Farmakoloogilised ravimeetodid hõlmavad bronhodilataatoreid, ICS-i ja pikatoimeliste bronhodilataatorite (LABA) kombinatsioone, fosfodiesteraas-4 inhibiitoreid, teofülliini ning gripi ja pneumokokkide vastu vaktsineerimist.
Mittefarmakoloogilised võimalused hõlmavad suitsetamisest loobumist, kopsu taastusravi, hapnikuravi, hingamisteede toetamist ja kirurgiat.
KOK-i ägenemiste ravi käsitletakse eraldi.

3.1 Konservatiivne ravi.

Suitsetamisest loobumiseks.

Suitsetamisest loobumine on soovitatav kõigile KOK-iga patsientidele.

Kommentaarid. Suitsetamisest loobumine on kõige tõhusam sekkumine ja sellel on suur mõju KOK-i progresseerumisele. Tavaline arsti nõuanne viib suitsetamisest loobumiseni 7,4% patsientidest (2,5% rohkem kui kontrollrühmas) ning 3-10-minutilise konsultatsiooni tulemusena ulatub suitsetamisest loobumise protsent umbes 12%-ni. Rohkema aja ja keerukamate sekkumiste korral, mis hõlmavad oskuste koolitust, probleemide lahendamise koolitust ja psühhosotsiaalset tuge, võib suitsetamisest loobumise määr ulatuda 20–30%ni.
Vastunäidustuste puudumisel soovitatakse suitsetamisest loobumise toetamiseks kasutada tubakasõltuvuse farmakoloogilisi ravimeetodeid.

Kommentaarid. Farmakoteraapia toetab tõhusalt suitsetamisest loobumise püüdlusi. Esmavaliku ravimid tubakasõltuvuse raviks hõlmavad varenikliini, toimeainet prolongeeritult vabastavat bupropiooni ja nikotiini asendusravimeid.
Meditsiinilise nõustamise, tugirühma, oskuste koolituse ja nikotiiniasendusravi kombinatsioon viib suitsetamisest loobumiseni 35% juhtudest 1 aasta pärast, samas kui 22% jääb 5 aasta pärast mittesuitsetajateks.
Stabiilse KOK-i farmakoteraapia põhimõtted.
KOK-i ravis kasutatavate ravimite farmakoloogilised klassid on esitatud tabelis. 5.
Tabel 5. KOK-i ravis kasutatavate ravimite farmakoloogilised klassid.

Farmakoloogiline klass	Narkootikumid
KDBA	Salbutamool Fenoterool
DDBA	Vilanterool Indakaterool Salmeterool Olodaterool Formoterool
KDAH	Ipratroopiumbromiid
DDAH	Aklidiiniumbromiid Glükopürrooniumbromiid Tiotroopiumbromiid Umeklidiiniumbromiid
ICS	Beklometasoon Budesoniid Mometasoon Flutikasoon Flutikasoonfuroaat Tsüklesoniid
Fikseeritud kombinatsioonid LADAH/LABA	Glükopürrooniumbromiid/indakaterool Tiotroopiumbromiid/olodaterool Umeklidiiniumbromiid/vilanterool Aklidiiniumbromiid/formoterool
ICS/LABA fikseeritud kombinatsioonid	Beklometasoon/formoterool Budesoniid/formoterool Flutikasoon/salmeterool Flutikasoonfuroaat/vilanterool
Fosfodiesteraas-4 inhibiitorid	Roflumilast
muud	Teofülliin

Märge. SABA - lühitoimelised β2-agonistid, CDAC - lühitoimelised antikolinergilised ained, LABA - pika toimeajaga β2-agonistid, LAAC - pikatoimelised antikolinergilised ained.
Farmakoteraapia määramisel on soovitatav seada eesmärgiks sümptomite kontrolli saavutamine ja tulevaste riskide vähendamine jne; KOK-i ägenemised ja suremus (lisa G5).

Kommentaarid. Otsus ravi jätkamise või lõpetamise kohta on soovitatav teha tulevaste riskide (ägenemiste) vähendamisest lähtuvalt. Põhjus on selles, et ei ole teada, kuidas korreleerub ravimi võime kopsufunktsiooni parandada või sümptomeid vähendada selle võimega vähendada KOK-i ägenemiste riski. Praeguseks ei ole veenvaid tõendeid selle kohta, et mis tahes spetsiifiline farmakoteraapia aeglustab haiguse progresseerumist (hinnatakse FEV1 keskmise languse määra järgi) või vähendab suremust, kuigi on avaldatud esialgsed andmed, mis viitavad sellistele mõjudele.
Bronhodilataatorid.
Bronhodilataatorite hulka kuuluvad β2-agonistid ja antikolinergilised ravimid, sealhulgas lühitoimelised (toime kestus 3-6 tundi) ja pikatoimelised (toime kestus 12-24 tundi).
Kõigile KOK-iga patsientidele on soovitatav määrata lühitoimeline bronhodilataator, mida vajadusel kasutada.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kommentaarid. Lühitoimeliste bronhodilataatorite kasutamine on võimalik ka LABD-ravi saavatel patsientidel. Samal ajal ei ole LABD-d saavatel patsientidel lühitoimeliste bronhodilataatorite suurte annuste regulaarne kasutamine (sealhulgas nebulisaatori kaudu) õigustatud ja seda tuleks kasutada ainult kõige raskematel juhtudel. Sellistes olukordades on vaja täielikult hinnata LABD kasutamise vajadust ja patsiendi võimet inhalatsioone õigesti sooritada.
β2-agonistid.
KOK-i raviks on soovitatav kasutada järgmisi pikatoimelisi β2-agoniste (LABA): formoterool, salmeterool, indakaterool, olodaterool (lisa G6).
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kommentaarid. FEV1-le ja õhupuudusele avaldatava toime poolest on indakaterool ja olodaterool vähemalt sama head kui formoterool, salmeterool ja tiotroopiumbromiid. Mõõdukate/raskete ägenemiste riski suhtes on LABA-d (indakaterool, salmeterool) tiotroopiumbromiidist madalamad.
Kaasuvate kardiovaskulaarsete haigustega KOK-iga patsientide ravimisel on soovitatav enne LABA väljakirjutamist hinnata kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkeriski.

Kommentaarid. Südame β-adrenergiliste retseptorite aktiveerimine β2-agonistide poolt võib eeldatavasti põhjustada isheemiat, südamepuudulikkust, arütmiaid ja suurendada ka äkksurma riski. Kuid kontrollitud kliinilistes uuringutes KOK-iga patsientidel ei ilmnenud β2-agonistide kasutamisel arütmiate, kardiovaskulaarsete või üldise suremuse suurenemist.
KOK-i ravis võib erinevalt astmast LABA-sid kasutada monoteraapiana (ilma ICS-ita).
Antikolinergilised ravimid.
KOK-i raviks on soovitatav kasutada järgmisi pikatoimelisi antikolinergikume (LAA): tiotroopiumbromiid, aklidiiniumbromiid, glükopürrooniumbromiid, umeklidiiniumbromiid (lisa D6).
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kommentaarid. Tiotroopiumbromiidil on DDAC-de seas suurim tõendusbaas. Tiotroopiumbromiid suurendab kopsufunktsiooni, leevendab sümptomeid, parandab elukvaliteeti ja vähendab KOK-i ägenemise riski.
Aklidiiniumbromiid ja glükopürrooniumbromiid parandavad kopsufunktsiooni, elukvaliteeti ja vähendavad vajadust päästeravimite järele. Kuni 1 aasta kestnud uuringutes vähendasid aklidiiniumbromiid, glükopürrooniumbromiid ja umeklidiiniumbromiid KOK-i ägenemiste riski, kuid tiotroopiumbromiidiga sarnaseid pikaajalisi üle 1 aasta kestnud uuringuid ei ole siiani läbi viidud.
Inhaleeritavad antikolinergilised ravimid on üldiselt hästi talutavad ja nende kasutamisega kaasnevad kõrvaltoimed on suhteliselt haruldased.
KOK-i ja kaasuvate kardiovaskulaarsete haigustega patsientidel on soovitatav kasutada LAMA-d.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kommentaarid. Kuigi lühitoimeliste antikolinergiliste ravimite (SAA) puhul on kahtlustatud, et need põhjustavad südame kõrvaltoimeid, ei ole teatatud südame kõrvaltoimete esinemissageduse suurenemisest SAA-de kasutamisel. 4-aastases UPLIFT-uuringus esines tiotroopiumbromiidiga ravitud patsientidel oluliselt vähem kardiovaskulaarseid sündmusi ja üldist suremust kui platseeborühmas. TIOSPIRi uuringus (keskmine ravi kestus 2,3 aastat) leiti, et tiotroopiumbromiidi vedeliku inhalaator on väga ohutu, võrreldes tiotroopiumbromiidi kuivpulbri inhalaatoriga, mis ei erine suremuse, tõsiste südame kõrvaltoimete ja KOK-i ägenemiste osas.
Bronhodilataatorite kombinatsioonid.
Suurema bronhodilatatsiooni saavutamiseks ja sümptomite leevendamiseks on soovitatav kombineerida erineva toimemehhanismiga bronhodilataatoreid.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kommentaarid. Näiteks CDAC-i kombinatsioon SABA või LABA-ga parandab FEV1-d suuremal määral kui kumbki üksikkomponent. SABA või LABA võib manustada koos LAMA-ga, kui LAMA monoteraapia ei anna piisavat sümptomite leevendust.
KOK-i raviks on soovitatav kasutada LAMA/LABA fikseeritud kombinatsioone: glükopürrooniumbromiid/indakaterool, tiotroopiumbromiid/olodaterool, umeklidiiniumbromiid/vilanterool, aklidiiniumbromiid/formoterool.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kommentaarid. Need kombinatsioonid näitasid eelist platseebo ja nende monokomponentide ees, pidades silmas nende mõju minimaalsele FEV1-le, õhupuudusele ja elukvaliteedile, jäämata neile ohutuse osas alla. Võrreldes tiotroopiumbromiidiga näitasid kõik LAMA/LABA kombinatsioonid paremat mõju kopsufunktsioonile ja elukvaliteedile. Mis puudutab toimet düspnoele, siis umeklidiiniumbromiidi/vilanterooli kombinatsioonist ei ilmnenud mingit kasu ning mõju PHI-le oli ainult tiotroopiumbromiidi/olodaterool märkimisväärselt parem kui tiotroopiumbromiidi monoteraapia.
Samal ajal ei ole LAMA/LABA kombinatsioonid KOK-i mõõduka/raske ägenemise riski osas veel näidanud mingeid eeliseid võrreldes tiotroopiumbromiidi monoteraapiaga.
Inhaleeritavad glükokortikosteroidid ja nende kombinatsioonid β2-adrenergiliste agonistidega.
ICS-i soovitatakse määrata ainult lisaks käimasolevale LABD-ravile KOK-iga patsientidele, kellel on anamneesis astma ja vere eosinofiilia (eosinofiilide sisaldus veres väljaspool ägenemist on üle 300 raku 1 μl-s).
Soovituse B tugevusaste (tõendite tase – 1).
Kommentaarid. Astma korral sõltuvad ICS-i terapeutilised ja soovimatud toimed kasutatavast annusest, samas KOK-i puhul sellist doosist sõltuvust ei esine ning pikaajalistes uuringutes kasutati ainult keskmisi ja suuri ICS-i annuseid. KOK-iga patsientide ravivastust inhaleeritavate kortikosteroididega ravile ei saa ennustada suukaudsete kortikosteroidide ravivastuse, bronhodilatatsioonitesti tulemuste või bronhide hüperreaktiivsuse põhjal.
KOK-i ja sagedaste ägenemiste (2 või enam mõõdukat ägenemist 1 aasta jooksul või vähemalt 1 tõsine ägenemine, mis nõuab haiglaravi) patsientidel on lisaks LABD-le soovitatav kasutada ka ICS-i.
Soovituse B tugevusaste (tõendite tase – 1).
Kommentaarid. Pikaajaline (6 kuud) ravi ICS ja ICS/LABA kombinatsioonidega vähendab KOK-i ägenemiste sagedust ja parandab patsientide elukvaliteeti.
ICS-i saab kasutada kas topelt- (LABA/ICS) või kolmekordse (LAMA/LABA/ICS) ravi osana. Kolmikravi on uuritud uuringutes, kus ICS/LABA kombinatsiooni lisamine tiotroopiumbromiidiga ravile parandas kopsufunktsiooni, elukvaliteeti ja vähendas täiendavalt ägenemiste, eriti raskete ägenemiste esinemissagedust. Kolmikteraapia nõuab aga pikemate uuringute täiendavat uurimist.
KOK-iga patsientidele, kellel on kõrge ägenemiste risk ja kellel puudub vere eosinofiilia, on soovitatav määrata LAMA või ICS/LABA sama tõendustasemega.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kommentaarid. KOK-iga patsientidele ICS-i määramise peamine eeldatav mõju on ägenemiste riski vähenemine. Sellega seoses ei ole ICS/LABAd paremad kui LAMA (tiotroopiumbromiidi) monoteraapia. Hiljutised uuringud näitavad, et ICS/LABA kombinatsioonidel on bronhodilataatorite ees eelis nende mõju poolest ägenemiste riskile ainult vere eosinofiiliaga patsientidel.
KOK-iga patsientidel, kellel on säilinud kopsufunktsioon ja kellel ei ole anamneesis korduvaid ägenemisi, ei soovitata ICS-i kasutada.
Soovituse B tugevusaste (tõendite tase – 1).
Kommentaarid. Ravi ICS ja ICS/LABA kombinatsioonidega ei mõjuta FEV1 languse ja KOK-i suremuse määra.
Arvestades tõsiste kõrvaltoimete ohtu, ei soovitata ICS-i KOK-i esmaseks raviks.
Soovituse B tugevusaste (tõendite tase – 1).
Kommentaarid. ICS-i kõrvaltoimete hulka kuuluvad suuõõne soor ja häälekähedus. On tõendeid kopsupõletiku, osteoporoosi ja luumurdude riski suurenemise kohta ICS ja ICS/LABA kombinatsioonide kasutamisel. Kopsupõletiku risk KOK-iga patsientidel suureneb mitte ainult flutikasooni, vaid ka teiste ICS-i kasutamisel. ICS-ravi alustamisega kaasnes suurenenud risk haigestuda suhkurtõvesse hingamisteede patoloogiaga patsientidel.
Roflumilast.
Roflumilast pärsib KOK-iga seotud põletikulist vastust, inhibeerides ensüümi fosfodiesteraas-4 ja suurendades intratsellulaarset tsüklilist adenosiinmonofosfaati.
Roflumilasti soovitatakse FEV1-ga KOK-iga patsientidele< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Roflumilasti ei soovitata kasutada KOK-i sümptomite leevendamiseks.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kommentaarid. Roflumilast ei ole bronhodilataator, kuigi salmeterooli või tiotroopiumbromiidi saavatel patsientidel suurendab roflumilast FEV1 täiendavalt 50–80 ml võrra.
Roflumilasti toime elukvaliteedile ja sümptomitele on nõrk. Ravim põhjustab olulisi kõrvaltoimeid, milleks on tüüpilised seedetrakti häired ja peavalu, samuti kehakaalu langus.
Suukaudsed glükokortikosteroidid.
KOK-iga patsientidel on soovitatav vältida pikaajalist ravi suukaudsete kortikosteroididega, kuna selline ravi võib nende pikaajalist prognoosi halvendada.

Kommentaarid. Kuigi suurtes annustes suukaudsed kortikosteroidid (võrdne ≥30 mg suukaudse prednisolooniga päevas) parandavad lühiajaliselt kopsufunktsiooni, puuduvad andmed suukaudsete kortikosteroidide pikaajalise kasutamise kasulikkuse kohta väikestes või keskmistes kuni suurtes annustes. AE-de riski märkimisväärne suurenemine. See asjaolu ei takista aga ägenemise ajal suukaudsete kortikosteroidide kuuri väljakirjutamist.
Suukaudsed kortikosteroidid põhjustavad mitmeid tõsiseid kõrvaltoimeid; Üks olulisemaid seoses KOK-iga on steroidne müopaatia, mille sümptomiteks on üliraske KOK-iga patsientidel lihasnõrkus, kehalise aktiivsuse vähenemine ja hingamispuudulikkus.
Teofülliin.
Teofülliini täpse toimemehhanismi üle on endiselt vaidlusi, kuid sellel ravimil on nii bronhe laiendav kui ka põletikuvastane toime. Teofülliin parandab oluliselt KOK-i kopsufunktsiooni ja võib-olla parandab hingamislihaste funktsiooni, kuid suurendab ka kõrvaltoimete riski. On tõendeid, et teofülliini väikesed annused (100 mg 2 korda päevas) vähendavad statistiliselt oluliselt KOK-i ägenemiste sagedust.
Teofülliini soovitatakse KOK-i raviks täiendava ravina raskete sümptomitega patsientidel.

Kommentaarid. Teofülliini mõju kopsufunktsioonile ja KOK-i sümptomitele on vähem väljendunud kui LABA-de formoteroolil ja salmeteroolil.
Teofülliini, sealhulgas kaasaegsete aeglaselt vabastavate ravimvormide täpne toime kestus KOK-i korral ei ole teada.
Teofülliini määramisel on soovitatav jälgida selle kontsentratsiooni veres ja kohandada ravimi annust sõltuvalt saadud tulemustest.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 3).
Kommentaarid. Teofülliini farmakokineetikat iseloomustavad indiviididevahelised erinevused ja kalduvus ravimite koostoimeteks. Teofülliinil on kitsas terapeutilise kontsentratsiooni vahemik ja see võib põhjustada toksilisust. Kõige levinumad kõrvaltoimed on maoärritus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, suurenenud diurees, kesknärvisüsteemi stimulatsiooni nähud (peavalu, närvilisus, ärevus, agitatsioon) ja südame rütmihäired.
Antibakteriaalsed ravimid.
Makroliidide (asitromütsiini) manustamine pikaajalises ravis on soovitatav KOK-iga patsientidele, kellel on bronhektaasia ja sagedased mädased ägenemised.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 2).
Kommentaarid. Hiljutine metaanalüüs näitas, et pikaajaline makroliidravi (erütromütsiin, klaritromütsiin ja asitromütsiin) kuues uuringus, mis kestsid 3 kuni 12 kuud, vähendas KOK-i ägenemiste esinemissagedust 37% võrreldes platseeboga. Haiglaravi vähenes veel 21%. Makroliidide laialdast kasutamist piirab bakterite resistentsuse suurenemise oht nende suhtes ja kõrvaltoimed (kuulmislangus, kardiotoksilisus).
Mukoaktiivsed ravimid.
Sellesse rühma kuuluvad mitmed erineva toimemehhanismiga ained. Mukolüütikumide regulaarset kasutamist KOK-i korral on uuritud mitmetes uuringutes, mille tulemused on vastuolulised.
N-atsetüültsüsteiini ja karbotsüsteiini manustamine on soovitatav KOK-iga patsientidele, kellel on bronhiidi fenotüüp ja sagedased ägenemised, eriti kui ICS-ravi ei teostata.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 3).
Kommentaarid. N-atsetütsüsteiinil ja karbotsüsteiinil võivad olla antioksüdantsed omadused ja need võivad vähendada ägenemiste arvu, kuid need ei paranda KOK-iga patsientide kopsufunktsiooni ega elukvaliteeti.

Inhalaatori valimine.

KOK-iga patsientidele soovitatakse ravi alguses õpetada inhalaatorite õiget kasutamist ja seejärel jälgida nende kasutamist järgmistel visiitidel.

Kommentaarid. Märkimisväärne osa patsientidest teeb inhalaatorite kasutamisel vigu. Doseeritud inhalaatori (MDI) kasutamisel ei ole nupuvajutuse ja sissehingamise koordineerimine vajalik, kuid piisava sissehingamise voolu tekitamiseks on vaja piisavat sissehingamisjõudu. Doseeritud aerosoolinhalaatori (MDI) kasutamisel ei ole kõrge sissehingamise vool vajalik, kuid patsient peab suutma inhalaatori aktiveerimist sissehingamise käivitamisega kooskõlastada.
MDI väljakirjutamisel on soovitatav kasutada vahetükke, et kõrvaldada koordinatsiooniprobleemid ja vähendada ravimite ladestumist ülemistesse hingamisteedesse.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 3).
Raskekujulise KOK-iga patsientidel on soovitatav eelistada MDI-d (sh vahetükiga) või vedelikuinhalaatorit.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 3).
Kommentaarid. See soovitus tuleneb asjaolust, et raske KOK-iga patsientidel ei ole DPI kasutamisel sissehingamise vool alati piisav.
Õige inhalaatori valiku põhiprintsiipe on kirjeldatud lisas G7.

Stabiilse KOK-i ravitaktika.

Kõigil KOK-i põdevatel patsientidel on soovitatav rakendada mittefarmakoloogilisi meetmeid, määrata vajadusel lühitoimeline bronhodilataator, vaktsineerida gripi ja pneumokokkinfektsiooni vastu ning ravida kaasuvaid haigusi.

Kommentaarid. Mittefarmakoloogilised meetmed hõlmavad suitsetamisest loobumist, inhalatsioonitehnikate ja elementaarse enesekontrolli koolitust, gripi ja pneumokokkhaiguse vastu vaktsineerimist, kehalise aktiivsuse soodustamist, pikaajalise hapnikravi (LCT) ja mitteinvasiivse ventilatsiooni (NIV) vajaduse hindamist. ).
Kõigile KOK-iga patsientidele soovitatakse määrata LABA – LAMA/LABA kombinatsioon või mõni neist ravimitest monoteraapiana (lisa B).
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kui patsiendil on rasked sümptomid (mMRC ≥2 või CAT≥10), on soovitatav kohe pärast KOK-i diagnoosimist määrata LAMA/LABA kombinatsioon.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kommentaarid. Enamik KOK-iga patsiente pöördub arsti poole raskete sümptomitega – õhupuudus ja vähenenud koormustaluvus. LAMA/LABA kombinatsiooni manustamine võimaldab tänu maksimaalsele bronhodilatatsioonile leevendada õhupuudust, tõsta koormustaluvust ja parandada patsientide elukvaliteeti.
Kergete sümptomitega (mMRC) patsientidel on soovitatav alustada monoteraapiat ühe pikatoimelise bronhodilataatoriga (LABA või LABA).< 2 или САТ.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).
Kommentaarid. LAMA eeliseks on see, et sellel on rohkem väljendunud mõju ägenemiste riskile.
Kui sümptomid püsivad (õhupuudus ja vähenenud koormustaluvus) monoteraapia ajal ühe LABA-ga, on soovitatav intensiivistada bronhodilataatoriravi – üle minna LAMA/LABA kombinatsioonile (lisa B).

LAMA/LABA kombinatsiooni määramine monoteraapia asemel on soovitatav ka korduvate ägenemiste korral (2 või enam mõõdukat ägenemist 1 aasta jooksul või vähemalt 1 tõsine ägenemine, mis nõuab haiglaravi) patsientidel, kellel ei ole astma näidustusi ja vere eosinofiilia (lisa B).
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 2).
Kommentaarid. LAMA/LABA glükopürrooniumbromiidi/indakaterooli kombinatsioon FLAME uuringus vähendas KOK-i mõõduka/raske ägenemise riski tõhusamalt kui ICS/LABA (flutikasoon/salmeterool) kombinatsioon KOK-iga patsientidel, kelle FEV1 on 25–60%. prognoositud ja kõrge vere eosinofiilia puudumine.
Kui KOK-i ja astmaga või vere eosinofiiliaga patsiendil esineb korduvaid ägenemisi ühe LABA-ravi ajal, soovitatakse patsiendile määrata LABA/ICS (lisa B).
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 2).
Kommentaarid. Vere eosinofiilia kriteeriumiks on eosinofiilide sisaldus veres (väljaspool ägenemist) 300 rakku 1 μl-s.
Kui LAMA/LABA kombinatsiooniga ravi ajal esineb korduvaid ägenemisi astma või eosinofiiliaga KOK-iga patsientidel, soovitatakse patsiendil lisada ICS (lisa B).
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 2).
Kommentaarid. Patsient võib kasutada ka kolmikravi, kui ICS/LABA-ravi ei ole piisavalt efektiivne, kui ravile lisatakse LAMA.
Kolmikteraapiat LAMA/LABA/ICS-iga saab praegu läbi viia kahel viisil: 1) kasutades fikseeritud LAMA/LABA kombinatsiooni ja eraldi ICS-inhalaatorit; 2) kasutades fikseeritud LABA/ICS kombinatsiooni ja eraldi LAMA inhalaatorit. Nende meetodite valik sõltub esialgsest ravist, vastavusest erinevatele inhalaatoritele ja ravimite kättesaadavusest.
Kui patsiendil LAMA/LABA kombinatsiooniga ravimisel esineb korduvaid ägenemisi astma ja eosinofiiliata patsiendil või ägenemiste ägenemine kolmikravi (LAMA/LABA/ICS) korral, on soovitatav selgitada KOK-i fenotüüp ja määrata fenotüübispetsiifiline ravi (roflumilast). , N-atsetüültsüsteiin, asitromütsiin jne – lisa B) .
Soovituse tugevus: B (tõendite tase: 3).
Bronhodilataatorravi mahtu ei soovitata vähendada (kõrvaltoimete puudumisel) isegi sümptomite maksimaalse leevenduse korral.
Soovitustaseme A tugevus (tõendite tase – 2).
Kommentaarid. See on tingitud asjaolust, et KOK on progresseeruv haigus, mistõttu kopsufunktsiooni parameetrite täielik normaliseerimine on võimatu.
Korduvate ägenemisteta KOK-iga patsientidel, kellel on säilinud kopsufunktsioon (FEV1 50% prognoositust), soovitatakse ICS-i täielikult katkestada, kui on ette nähtud LABD.
Soovitustaseme B tugevus (tõendite tase – 2).
Kommentaarid. Kui patsient ei vaja arsti hinnangul ICS-ravi jätkamist või sellisest ravist on tekkinud kõrvaltoimed, võib ICS-i kasutamise katkestada ilma ägenemiste riski suurendamata.
FEV1-ga patsientidel< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Soovituse tugevus: A (tõendite tase – 3).
Kommentaarid. FEV1 väärtus< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Kirurgiline ravi.

KOK-iga patsientidel, kellel on ülaosa emfüseem ja madal koormustaluvus, on soovitatav teha kopsumahu vähendamise operatsioon.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 3).
Kommentaarid. Kopsude vähendamise operatsioon viiakse läbi osa kopsu eemaldamisega, et vähendada hüperinflatsiooni ja saavutada hingamislihaste tõhusam pumpamine. Praegu on kopsumahu vähendamiseks võimalik kasutada vähem invasiivseid meetodeid - segmentaalbronhide oklusioon ventiilide, spetsiaalse liimi jms abil;
Kopsusiirdamist soovitatakse paljudele väga raske KOK-iga patsientidele järgmiste näidustuste olemasolul: BODE indeks ≥ 7 punkti (BODE – B – kehamassiindeks, O – obstruktsioon (obstruktsioon), D – hingeldus (õhupuudus) , E – koormustaluvus (koormusetaluvus), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 3).
Kommentaarid. Kopsusiirdamine võib parandada hoolikalt valitud KOK-iga patsientide elukvaliteeti ja funktsionaalseid tulemusi.

3.3 Muud ravimeetodid.

Pikaajaline hapnikuravi.

KOK-i üks raskemaid tüsistusi, mis areneb selle hilises (terminaalses) staadiumis, on krooniline hingamispuudulikkus (CRF). CDN-i peamine märk on hüpokseemia vms areng; hapnikusisalduse vähenemine arteriaalses veres (PaO2).
VCT on tänapäeval üks väheseid ravimeetodeid, mis võib vähendada KOK-iga patsientide suremust. Hüpokseemia mitte ainult ei lühenda KOK-iga patsientide eluiga, vaid sellel on ka muid olulisi kahjulikke tagajärgi: elukvaliteedi halvenemine, polütsüteemia teke, suurenenud südame rütmihäirete risk une ajal, pulmonaalhüpertensiooni teke ja progresseerumine. VCT võib vähendada või kõrvaldada kõik need hüpokseemia negatiivsed mõjud.
KOK-i ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele on soovitatav kasutada VCT-d (näidustuste kohta vt lisa G8).
Soovitustaseme A tugevus (tõendite tase – 1).
Kommentaarid. Tuleb rõhutada, et cor pulmonale kliiniliste nähtude olemasolu viitab VCT varasemale määramisele.
Hüpokseemia korrigeerimine hapnikuga on kõige patofüsioloogiliselt põhjendatud meetod kroonilise neerupuudulikkuse raviks. Erinevalt paljudest hädaolukordadest (kopsupõletik, kopsuturse, trauma) peab kroonilise hüpokseemiaga patsientide hapniku kasutamine olema pidev, pikaajaline ja reeglina läbi viidud kodus, mistõttu see ravivorm on nimetatakse VCT-ks.
Gaasivahetuse parameetreid, millel põhinevad DCT näidustused, soovitatakse hinnata ainult siis, kui patsiendi seisund on stabiilne jne; 3-4 nädalat pärast KOK-i ägenemist.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 3).
Kommentaarid. See on täpselt aeg, mis kulub gaasivahetuse ja hapniku transpordi taastamiseks pärast ARF-i perioodi. Enne KOK-iga patsientidele VCT määramist on soovitatav veenduda, et medikamentoosse ravi võimalused on ammendatud ja maksimaalne võimalik ravi ei too kaasa PaO2 tõusu üle piirväärtuste.
Hapnikravi määramisel on soovitatav püüda saavutada PaO2 väärtused 60 mm ja SaO2 90%.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 3).
VCT-d ei soovitata KOK-iga patsientidele, kes jätkavad suitsetamist; need, kes ei saa piisavat KOK-i kulgu kontrolli all hoidvat medikamentoosset ravi (bronhodilataatorid, ICS); ei ole seda tüüpi ravi jaoks piisavalt motiveeritud.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 3).
Enamikul KOK-iga patsientidest soovitatakse teha VCT-d vähemalt 15 tundi päevas, kusjuures maksimaalsed pausid seansside vahel ei ületa 2 tundi järjest hapnikuvooluga 1-2 l/min.
Soovituse tugevus: B (tõendite tase: 2).

Pikaajaline kodu ventilatsioon.

Hüperkapnia (td; süsinikdioksiidi suurenenud osaline pinge arteriaalses veres - PaCO2 ≥ 45 mm) on kopsuhaiguste lõppstaadiumis vähenenud ventilatsioonireservi marker ja see on ka negatiivne prognostiline faktor KOK-iga patsientidele. Öine hüperkapnia muudab hingamiskeskuse tundlikkust CO2 suhtes, mis põhjustab päeva jooksul kõrgemat PaCO2 taset, millel on negatiivsed tagajärjed südame, aju ja hingamislihaste talitlusele. Hingamislihaste düsfunktsioon koos hingamisaparaadi kõrge resistiivse, elastse ja lävekoormusega süvendab veelgi KOK-iga patsientide hüperkapniat, tekitades nõiaringi, millest saab lahti ainult hingamise toetamine (ventilatsioon).
Stabiilse CDN-i kuluga KOK-iga patsientidel, kes ei vaja intensiivravi, on võimalik kodus jooksvalt läbi viia pikaajalist hingamistoetust - nn pikaajalist koduventilatsiooni (LHV).
KOK-iga patsientidel kaasneb DDVL-i kasutamisega mitmeid positiivseid patofüsioloogilisi toimeid, millest peamised on gaasivahetuse parameetrite paranemine - suurenenud PaO2 ja PaCO2 vähenemine, paranenud hingamislihaste funktsioon, suurenenud koormustaluvus, paranenud une kvaliteet ja vähenenud kopsufunktsioon. hüpertensioon. Hiljutised uuringud on näidanud, et mitteinvasiivse ventilatsiooni (NIV) adekvaatselt valitud parameetritega on hüperkapnilise kroonilise hingamispuudulikkusega komplitseeritud KOK-iga patsientide elulemus oluliselt paranenud.
DDVL-i soovitatakse KOK-iga patsientidele, kes vastavad järgmistele kriteeriumidele:
- CDN-i sümptomite esinemine: nõrkus, õhupuudus, hommikused peavalud;
- ühe järgmistest indikaatoritest: PaCO2 55 mm, PaCO2 50–54 mm ja öised desaturatsiooni episoodid (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1).