Sternoklavikulaarsest liigesest tagapool ühinevad sisemised kägi- ja subklaviaveenid, moodustades brachiocephalic pagasiruumi. Subklaviaarter ja õlavarrepõimik asuvad subklaviaveeni taga, olles veenist eraldatud eesmise skaleeni lihasega. Freniline närv ja sisemine rinnaarter kulgevad veeni mediaalse osa tagant ning rindkere kanal asub vasakul.

Punktsioon tehakse 1 cm allpool rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku vahel asuvat punkti. Võimalusel asetage lülisamba sirgendamiseks patsiendi abaluude vahele vedelikuga kilekott või mõni muu pehme ese.

Töödelge nahka joodi või kloorheksidiini lahusega.

Nahk, nahaalune kude ja luuümbris infiltreeritakse piki rangluu alumist pinda anesteetikumi lahusega, sisestades rohelise paviljoniga nõela (21G) kuni paviljoni, jälgides, et anesteetikum veeni ei satuks.

Ühendage juhtnõel 10 ml süstlaga ja viige nõel rangluu alla. Ohutum on suunata nõel esmalt rangluu poole ja seejärel liigutada seda vahetult rangluu alla ja taha. Säilitades seda suunda, viige nõel võimalikult kõrgele rinnakelme kupli kohal. Niipea, kui nõel on rangluu taha libisenud, liigub see aeglaselt vastassuunalise sternoklavikulaarliigese suunas. Seda tehnikat kasutades on subklaviaveeni kateteriseerimise edukus kõrge ja pneumotooraksi risk väike.

Pärast venoosse vere aspireerimist keerake nõela kaldnurk südame poole. See hõlbustab juhendi sisestamist brachiocephalic pagasiruumi.

Juhttraat peaks vabalt veeni liikuma. Kui tunnete vastupanu, proovige seda sisse- või väljahingamise faasis edasi lükata.

Pärast juhttraadi edasiviimist eemaldatakse juhttraadi nõel ja piki juhttraadi sisestatakse laiendaja. Pärast laiendaja eemaldamist pöörake tähelepanu selle kujule; see peaks olema kergelt allapoole kõverdatud. Kui see on ülespoole painutatud, tähendab see, et juht sisestati sisemisse kägiveeni (edaspidi IJV). Kui fluoroskoopiline juhtimine on võimalik, saab juhttraadi asendit korrigeerida, vastasel juhul on juhttraadi eemaldamine ja uuesti kateteriseerimise katsetamine ohutum.

Pärast laiendaja eemaldamist sisestatakse kateeter läbi juhttraadi veeni, juhttraat eemaldatakse ja kateeter kinnitatakse nahale.

Pärast subklaviaveeni kateteriseerimist tuleb pneumotooraksi välistamiseks ja nõela õige asendi kinnitamiseks teha rindkere röntgenuuring, eriti fluoroskoopilise kontrolli puudumisel.

Ultraheli juhitav tsentraalse veeni kateteriseerimine

Traditsiooniliselt kasutatakse tsentraalsete veenide kateteriseerimisel veeni kulgemise määramiseks anatoomilisi orientiire. Kuid isegi tervetel inimestel võib veeni asukoht nende orientiiride suhtes oluliselt muutuda, mis põhjustab selle punktsiooni ja kateteriseerimise ajal teatud ebaõnnestumiste sagedust ja tõsiseid tüsistusi. Kaasaskantavate ultraheliseadmete kasutuselevõtt meditsiinipraktikas on võimaldanud teostada tsentraalsete veenide kateteriseerimist kahemõõtmeliste ultrahelipiltide kontrolli all.

Selle meetodi eelised:

• veeni tegeliku asukoha määramine külgnevate anatoomiliste struktuuride suhtes;
• anatoomiliste tunnuste tuvastamine;
• punktsiooniks valitud veeni läbilaskvuse kinnitus. National Institute for Clinical Excellence (september 2002) andmetel on "mõnedes olukordades soovitatav kahemõõtmeline ultrahelikujutis, mis on IJV kateteriseerimise eelistatud meetod nii täiskasvanutel kui ka lastel." Kuid nõuded seadmetele ja selle teostamiseks vajalik meditsiiniline kogemus piiravad selle tehnika laialdast kasutamist praegu.

Vajalikud seadmed ja personal:

• Standardkomplekt veenide kateteriseerimiseks.
• Tehnika sooritamisel on vajalik abilise abi.

Ultraheli seadmed

Ekraan: ekraan, mis annab anatoomiliste struktuuride kahemõõtmelise pildi.

Isolatsioonikile: steriilne, polüvinüülkloriid või lateks, piisavalt pikk, et katta andurid ja nende ühendus kaabliga.

Andurid: muundur, mis saadab ja võtab vastu peegeldunud helilaine, teisendades saadud teabe ekraanil olevaks pildiks; tähistatud suuna näitamiseks noole või sälguga.

Seade töötab aku- või võrgutoitel.

Steriilne geel: edastab ultraheli ja tagab anduri hea kontakti patsiendi nahaga.

Ettevalmistus kateteriseerimiseks

Esmalt tehakse ultraheliuuring mittesteriilse anduriga, et määrata kindlaks veeni asukoht, suurus ja läbitavus.

Pöörake pea kavandatud kateteriseerimiskohast eemale ja katke see steriilse materjaliga. IJV verevarustuse suurendamiseks tõstetakse patsiendi alajäsemeid või langetatakse veidi pead, kui patsiendi seisund seda võimaldab. Katke töödeldud nahk steriilse linaga.

Emakakaela lülisamba liigne pöörlemine või pikendamine võib viia veeni läbimõõdu vähenemiseni. Ultraheliseadmed “ Veenduge, et ekraan oleks selgelt nähtav. “Assistent avab isoleerkile paki ja pigistab sellele kontaktgeeli.

Suur kogus geeli tagab hea õhuvaba kontakti anduri ja kile vahel. Kui geeli pole piisavalt, on pildi kvaliteet ekraanil halvem.

Kile asetatakse anduri ja ühenduskaabli peale.

Kinnitage kile andurile ja siluge see tasaseks, kuna voldid võivad pilti moonutada.

Jällegi pigistage andurile teatud kogus geeli, et tagada ultraheli hea jõudlus ja vähendada patsiendi ebamugavustunnet anduri liikumisel.

Skaneerimine

IJV kateteriseerimise kõige populaarsem skaneerimissuund on põikisuunaline skaneerimine.

Anduri ots kantakse kaelale väljaspool unearteri pulsatsioonikohta krikoidkõhre tasemel või sternocleidomastoid lihase peade moodustatud kolmnurgas.

Hoidke andurit kogu uuringu vältel nahaga risti.

Pöörake andurit nii, et selle liikumine vasakule või paremale langeks kokku liikumisega ekraanil samas suunas. Tavaliselt on anduril orienteerumise hõlbustamiseks märgised või väljalõiked. Kui märk on suunatud patsiendist paremale, tehakse skaneerimine ristlõikes, kui märk on suunatud pea poole - pikisuunas. Märgistatud pool on ekraanil tähistatud ereda märgiga.

Kui veresooni kohe ei visualiseerita, liigutage andurit vasakule ja paremale, säilitades selle naha suhtes risti, kuni veresooned tuvastatakse.

Anduri liigutamisel vaadake ekraani, mitte käsi!

Pärast IJV visualiseerimist:

Asetage andur nii, et IJV oleks ekraani keskosas nähtav.

Anduri asend on fikseeritud.

Suunake nõel (kaldus anduri poole) kaudaalses suunas vahetult anduri tipu märgitud keskosa alla 90° nurga all naha suhtes.

Nõela kaldnurk on suunatud andurile, et edaspidi oleks lihtsam juhet IJV-sse suunata.

Viige nõel sisemise kägiveeni suunas.

Nõela edasiliikumine põhjustab koe lainelise nihke, selle märgi puudumine viitab nõela valele asendile. Vahetult enne IJV punktsiooni on ekraanil näha, kuidas selle luumen on kergelt kokku surutud.

Selle tehnika kõige keerulisem aspekt selle väljatöötamise alguses on vajadus teha punktsioon ja kateteriseerimine naha suhtes suure nurga all, kuid samal ajal siseneb nõel ultrahelitasandil veeni, mis hõlbustab selle visualiseerimist ja see on ka kõige otsem ja lühim tee veeni.

Kui veeni tagumine sein on torgatud, eemaldatakse nõel aeglaselt veenist, teostades pidevat aspiratsiooni, ja ekstraheerimine peatatakse, kui süstlasse on veri, mis tähendab, et nõel siseneb veeni valendikku.

Viige juht läbi juhtnõela tavapärasel viisil.

Muutke nõela nurka naha suhtes 60° kuni 45°, mis võib hõlbustada juhttraadi sisestamist. Veeni pikilõikes skaneerimine võimaldab visualiseerida kateetrit veeni valendikus, kuid pärast kateetri kinnitamist ja punktsioonikoha tihendamist on siiski vajalik radiograafiline kontroll.

Säilitage steriilsus kogu protseduuri vältel ja kinnitage kateeter patsiendile kõige mugavamal viisil. Kõige sagedamini, eriti IJV kateteriseerimisel ja kateetri mõnda aega veenis hoidmisel, tekib olukord, kus kateetri osalise või täieliku ummistumise tõttu tekivad raskused tsentraalse venoosse rõhu määramisel. Pärast manomeetri kinnitamist peaksite tagama kateetri läbilaskvuse, surudes kokku manomeetri kummist pirni, mis viib samaaegselt kateetri proksimaalse osa paindumisest põhjustatud minimaalsete ummistuste kõrvaldamiseni. CVP-d mõõdetakse orientatsiooniga nullpunkti, mis asub piki eesmist aksillaarset joont. CVP väheneb, kui keha asend muutub vertikaalseks või poolvertikaalseks. Kui seda ei juhtu, tõstke konsool koos tsentraalse venoosse rõhu monitoriga umbes 10 cm üles ja seejärel langetage see põrandale. Kui tsentraalne venoosne rõhk tõuseb samale tasemele, siis aparaadi tuvastatud tulemused vastavad tegelikkusele. Nii saate veenduda, et seadme mõõdetud CVP väärtus suureneb ja väheneb samade väärtuste võrra.

METOODILINE SOOVITUS SUBCLAVIA VEENI KATETERISERIMISEKS JA KATEETRI HOOLDUSEKS

ÜLDHAIGALAD MEDITSIINITÖÖTAJATE KOOLITUSEKS KESKVEENIDE KATERISEERIMISEKS, KATEETRIHOOLDUSEKS JA TÜSISTUSTE ENNETAMISEKS.

1. Määrake meditsiinitöötajate ring ja koht, kus teostada tsentraalsete veenide punktsioonkateteriseerimine ja kateetri hooldus.

2. Anestesioloogia ja intensiivravi osakondades korraldada tsentraalsete veenide punktsioonikateteriseerimise teemalisi konverentse, kus arutletakse võimalike vigade ja nende ennetamise üle.

3. Viige läbi õppetund haigla arstidega, et määrata kindlaks näidustused tsentraalsete veenide punktsioonikateteriseerimiseks, kateetrite hooldamiseks ja tüsistuste ennetamiseks.

4. Viige manipulatsiooniruumides õdedega läbi õppetund tsentraalsetes veenides paiknevate kateetrite hooldamise, selle süsteemi kasutamise ja võimalike tüsistuste ennetamise kohta.

5. Neid sündmusi tuleks korrata igal aastal, arutades uusi edusamme tsentraalveenide kateteriseerimise valdkonnas.

SUBKLAAVILISTE VEENIDE KATETERISERIMISE ANATOOMIA, NÄIDUSTUSED, TEHNIKAD, TÜSUSED.

KATEETRI HOOLDUS.

Raskesti haigete patsientide ravi tulemus, intensiivravi hädaolukordades ei sõltu mitte ainult ravimite kvaliteedist ja kogusest, vaid ka manustamiskohast ja -kiirusest, tsentraalse venoosse rõhu määramise võimalusest, korduva verevõtu võimalusest, ja muud uuringud. Seda soodustab tsentraalsete veenide kateteriseerimine, mis spetsialistide kogenud kätes ja kõiki ettevaatusabinõusid järgides on tavaliselt edukalt lõpule viidud, mida ei saa öelda, kui meditsiinitöötajad tegelevad kateteriseerimise näidustuste, protseduuri enda ja kateteriseerimisega. infusioonisüsteemi ilma piisava ettevaatusega, tehes vigu, mis põhjustavad teatud tüsistusi.

Viimase kolme aastakümne kõige sagedamini kasutatav kateteriseerimine on subklaviaveenide kateteriseerimine (SVC), mille meetodit kirjeldas 1952. aastal Abaniak. See suur veen on tihedalt ühendatud ümbritsevate kudedega. See on kaenlaaluse veeni jätk ja selle pikkus on 2-3 cm, selle valendik lamavas asendis ja ilma ringleva vere mahu defitsiidita on meestel 9 mm, naistel 8 mm, muutub tsükliliselt seoses hingamisega ja võib sissehingamisel täielikult taanduda. N. I. Pirogovi venoosse nurga asend, subklaviaveeni ristumiskoht rangluu alumise servaga, subklaviaalse veeni (SV) ja rangluu vaheline nurk, veeni ja arteri suhe, veenide arv ja lokaliseerimine klappidel on erinevusi, mis võivad standardse CPV tehnikaga (13–15%) põhjustada raskusi ja rikkeid.

Subklaviaveen saab alguse 1. ribi alumisest piirist, läheb selle ümber ülevalt, kaldub eesmise soomuslihase 1. ribi kinnituskohas sissepoole, alla ja veidi ettepoole ning siseneb rinnaõõnde. Sternoklavikulaarse liigese taga ühenduvad nad sisemise kägiveeniga ja moodustavad brachiocephalic veeni, mis sama vasaku küljega mediastiinumis moodustab ülemise õõnesveeni. PV ees on rangluu. PV kõrgeim punkt on anatoomiliselt määratud rangluu keskosa tasemel selle ülemisel piiril.

Külgmiselt alates rangluu keskosast paikneb veen subklaviaarteri ees ja all. Mediaalselt veeni taga paiknevad eesmise soomuslihase kimbud, subklaviaarter ja seejärel pleura kuppel, mis tõuseb rangluu rinnaku otsast kõrgemale. PV läbib eesmise närvi närvi. Vasakul suubub rindkere lümfijuha brachiocephalic veeni.

Joonis 1

Juurdepääs PV-le võib olla kas subklaviaalne või supraklavikulaarne. Esimene on kõige levinum (tõenäoliselt selle varasema rakendamise tõttu). Subklaviaveeni punktsiooniks ja kateteriseerimiseks on palju punkte, mõned neist (autorite poolt nimetatud) kajastuvad Joonis 2

Joonis 2

Laialdaselt on kasutusel Abaniaki punkt, mis asub rangluust 1 cm allpool mööda rangluu sisemist ja keskmist kolmandikku eraldavat joont (subklavia fossa). Minu enda kogemuse põhjal võib punkti leida (see on eriti oluline rasvunud patsientide puhul), kui vasaku käe teine ​​sõrm (vasakul CPV) asetatakse rinnaku kägisesse sälku ning esimene ja kolmas sõrm libistage mööda rangluu alumist ja ülemist serva, kuni esimene sõrm tabab subklaviaalset lohku. PV punktsiooni nõel tuleb suunata rangluu suhtes 45-kraadise nurga all rangluu ja 1. ribi vahelise sternoklavikulaarse liigese projektsiooni (mööda esimest ja teist sõrme ühendavat joont ei tohiks seda sügavamale torgata). .

Joonis 3

Wilsoni punkt asub rangluu all piki keskklavikulaarset joont. PV punktsiooni suund on kägisälgu projektsioonis rangluu ja 1. ribi vahel. Gilesi punkt määratakse 2 cm rinnakust väljapoole ja 1 cm rangluust allapoole. Nõela tee peaks olema rangluu taga sternoklavikulaarse liigese ülemise serva projektsioonis.

Supraklavikulaarse lähenemise korral määratakse Ioffe punkt nurgas, mille moodustavad sternocleidomastoid lihase külgmise pea välisserv ja rangluu ülemine serv. Nõel asetseb sagitaaltasandi suhtes 45° ja frontaaltasandi suhtes 15° nurga all tavaliselt 1–1,5 cm sügavusele.

PV anatoomia, punktsioonipunktide, orientiiride ja nõela liikumissuuna üksikasjalik uurimine võib oluliselt vähendada tehnilisi vigu ja tüsistusi.

Kateteriseerimise näidustused võivad hõlmata järgmist:

Perifeersete veenide ligipääsmatus infusioonravi jaoks;

Pikad operatsioonid suure verekaotusega;

Pikaajalise ja intensiivse ravi vajadus;

Parenteraalse toitumise vajadus, sealhulgas kontsentreeritud hüpertooniliste lahuste transfusioon;

Diagnostiliste ja kontrolluuringute vajadus (tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine südameõõnsustes, röntgenkontrastuuringud, mitmed vereproovid jne).

VASTUNÄIDUSTUSED PV kateteriseerimiseks on:

Ülemise õõnesveeni sündroom:

Paget-Schroeteri sündroom;

Vere hüübimissüsteemi järsud häired hüpokoagulatsiooni suunas;

Kohalikud põletikulised protsessid venoosse kateteriseerimise kohtades;

Raske hingamispuudulikkus koos kopsuemfüseemiga;

kahepoolne pneumotooraks;

Vigastus rangluu piirkonnas.

Ebaõnnestunud CPV või selle võimatuse korral kasutatakse kateteriseerimiseks sisemisi ja väliseid kaela- või reieluuveene.

CPV jaoks vajate

ravimid:

Novokaiini lahus 0,25% - 100 ml;

Hepariini lahus (5000 ühikut 1 ml-s) - 5 ml;

2% joodilahus;

70° alkohol;

Antiseptik operatsiooni teostava arsti käte raviks;

steriilsed instrumendid:

Terav skalpell;

süstal 10 ml;

Süstenõelad (subkutaansed, intravenoossed) - 4 tk;

Nõel veenide punktsioonikateteriseerimiseks;

Kirurgiline nõel;

Nõelahoidja;

Käärid;

Kirurgilised klambrid ja pintsetid, 2 tükki;

Intravenoosne kateeter kanüüli, pistiku ja juhttraadiga, mis vastab kateetri sisevalendiku läbimõõdu paksusele ja kahekordsele pikkusele;

anesteesia konteiner,

Bix linaga, mähe, marlimask, kirurgilised kindad, sidemed (pallid, salvrätikud).

Kateteriseerimise tehnika

Ruum, kus CPV-d tehakse, peab asuma steriilses operatsiooniruumis: riietusruum, intensiivravi osakond või operatsioonituba.

CPV-ks valmistudes asetatakse patsient operatsioonilauale, pea langetatud 15° võrra, et vältida õhkembooliat.

Pea pööratakse torgatavale vastupidises suunas, käed sirutatakse piki keha. Steriilsetes tingimustes on ülaltoodud instrumentidega kaetud sada. Arst peseb käsi nagu enne tavalist operatsiooni ja paneb kätte kindad. Operatsioonivälja töödeldakse kaks korda 2% joodilahusega, kaetakse steriilse mähkmega ja töödeldakse uuesti 70° piiritusega. Tehakse kohalik tuimestus (teadvuseta ja häireseisundis patsientidele tehakse CPV anesteesia all). Novokaiini sisaldava süstlaga kateteriseerimisnõelaga (vajalik, et need eralduksid vabalt) tehakse PV projektsiooni valitud punktist naha punktsioon. Selles kohas saate kõigepealt teha skalpelliga naha sisselõike. Nõel pestakse esmalt novokaiiniga, kude tuimestatakse lisaks, seejärel luuakse kolvi tõmmates vaakum.

PV-sse sisenemist võib määratleda kui ebaõnnestumist, millele järgneb vere ilmumine süstlasse. Nõela tuleb liigutada ainult ühes valitud suunas ja selle muutmine on võimalik ainult siis, kui nõela ots tuuakse nahaalusesse ruumi. Mõnikord, eriti rasvunud patsientidel, on raske sattuda rangluust kaugemale, selleks on nõel enne torkimist veidi painutatud 3-5 cm kaugusel otsast; Sel juhul tuleb nõela paviljoni juurest tugevamalt kinni hoida, et see ümber ei läheks ja tüsistusi ei tekitaks. Pärast PV-sse sisenemist sisestatakse nõel verevoolu kontrolli all veelgi sügavamale veeni 2-3 mm võrra. Seejärel eemaldatakse süstal, nõela sissepääs suletakse sõrmega. Juht sisestatakse läbi nõela 15 cm kaugusel, samas kui minu enda kogemuse põhjal tuleks selle kinnitust mõnevõrra lõdvendada. Nõel eemaldatakse ettevaatusabinõudega, et juhet mitte välja tõmmata, ja mööda seda juhitakse kateeter pöörleva liigutusega 6 cm sügavusele (selle ots peaks olema ülemises õõnesveenis, kus on hea veri voolu ja tekib vähem tromboosi). Kui kateetril on raske läbi koe läbida, tuleb kateeter sulatada leegis piki juhi läbimõõtu või kasutada painduva ja ümara otsaga juhtmest nööri. Pärast juhttraadi eemaldamist jälgitakse kateetri asukohta veenis verevoolu järgi süstlasse. Seejärel pestakse kateeter ja infusioonisüsteem ühendatakse või suletakse ilma defektideta steriilse kummikorgiga, et tekiks “hepariinilukk” (läbi pistiku süstitakse 10 ml hepariinilahust, mis valmistatakse kiirusega 1 ühik hepariin 1 ml füsioloogilises naatriumkloriidi lahuses). Kateeter õmmeldakse naha külge siidligatuuridega topeltsõlmede abil: esimene sõlmede komplekt seotakse nahale, teine ​​fikseeritakse siin kateetri külge, kolmas on pärast kõrvade õmblemist kanüülil. Väga pikkade infusioonide puhul on võimalik viia kateeter läbi nahaaluse tunneli kaenlaalusesse piirkonda koos selle edasise fikseerimisega nahale. Parempoolne PV on eelistatav torgata, et vältida vasakul asuva rindkere kanali võimalikku kahjustamist.

CPV tüsistused

Juhttraadi ja kateetri vale asend.

See toob kaasa:
- südame rütmihäired;
- veeni, südame seina perforatsioon;
- ränne veenide kaudu;
- vedeliku paravasaalne manustamine (hüdrotooraks, infusioon kiududesse);
- kateetri keeramine ja sellele sõlme moodustamine.

Nendel juhtudel on patsiendi seisundi halvenemise vältimiseks vajalik kateetri asendi korrigeerimine, konsultantide abi ja võimalusel ka eemaldamine.

Subklavia arteri punktsioon ei too tavaliselt kaasa tõsiseid tagajärgi, kui see avastatakse õigeaegselt pulseeriva helepunase verega.

Õhkemboolia vältimiseks on vaja säilitada süsteemi tihedus. Pärast kateteriseerimist määratakse tavaliselt rindkere röntgenuuring, et välistada võimalik pneumotooraks.

Kui kateeter on pikka aega PV-s Võib esineda järgmisi tüsistusi:

Veenide tromboos.

kateetri tromboos,

Trombo- ja õhuemboolia, nakkuslikud tüsistused (5-40%), nagu mädanemine, sepsis jne.

Nende tüsistuste vältimiseks Kateetri eest on vaja korralikult hoolitseda. Enne kõiki manipuleerimisi tuleb käsi pesta seebiga, kuivatada ja töödelda 70° alkoholiga. AIDSi ja seerumi hepatiidi vältimiseks kandke steriilseid kummikindaid. Kleebist vahetatakse iga päev ja kateetri ümbritsevat nahka töödeldakse 2% joodilahuse, 1% briljantrohelise lahuse või metüleensinisega. Infusioonisüsteemi vahetatakse iga päev. Kateetrit loputatakse hepariini lahusega pärast iga kasutamist, et luua "hepariini lukk". On vaja tagada, et kateeter ei oleks verega täidetud. Tüsistuste vältimiseks vahetatakse kateetrit juhendi abil iga 5–10 päeva järel. Kui see juhtub, eemaldatakse kateeter kohe.

Seega on CPV üsna keeruline operatsioon, millel on oma näidustused ja vastunäidustused. Tulenevalt patsiendi individuaalsetest iseärasustest, kateteriseerimistehnika rikkumisest, kateetri hooldamise tegematajätmistest võivad tekkida patsiendile kahju tekitavad tüsistused, seetõttu on koostatud juhised kõikidele sellega seotud tasanditele (raviarst, meeskond). CPV teostamine, õde manipuleerimisruumis). Kõik tüsistused tuleb fikseerida ja osakonnas üksikasjalikult arutada.

Subklaviaveeni kateteriseerimine avab tõeliselt laialdased võimalused patsientide ravis, ennetamisel ja elukvaliteedi parandamisel. Püsiva veenipääsu paigaldamine toob patsientidele vähem ebamugavust ja valu ning muudab personali jaoks lihtsamaks meditsiiniliste vastuvõttude läbiviimise.

Näidustused

Vajadusel paigaldatakse tsentraalne intravenoosne kateeter:

• tsentraalse venoosse rõhu jälgimisel;
• antibiootikumide pikaajaline manustamine;
• pikaajaline parenteraalne toitumine kroonilistel patsientidel;
• keemiaravi;
• flebiiti põhjustavate ravimite manustamine;
• plasmaferees ja dialüüs;
• vereülekanne, rehüdratsioon.

Subklaviaalne veen on kõige sagedamini kateteriseeritud, kuna see on üsna suur ja sellel on mugav supraklavikulaarne või subklaviaalne juurdepääs. Kui kateetrit ei ole siiski võimalik subklaviaveeni paigutada, viiakse läbi sisemiste ja välimiste kaela- või reieluuveenide kateteriseerimine. Protseduuri võimalikke tehnikaid kirjeldab M. Rosen autori käsiraamatus “Keskveenide perkutaanne kateteriseerimine”.

Metoodika

Subklaviaveeni kateteriseerimise tehnika hõlmab patsiendi asetamist selili nii, et pea on keha suhtes umbes 15-20 kraadi langetatud. See on vajalik õhuemboolia vältimiseks. Teil palutakse sirutada käed mööda keha ja pöörata pead protseduuri läbiviimisega vastassuunas. Teine meetod kehale õige asendi andmiseks on asetada rull mööda selgroogu abaluude vahele, kusjuures kateteriseerimise pool olev käsi on välja sirutatud ja surutud vastu keha.

Venoosse kateetri paigaldamise etapid Seldingeri järgi: a) tehakse nõelaga veresoone punktsioon; b) juhttraat asetatakse läbi nõela veeni ja nõel eemaldatakse; c) juhttraadile on keermestatud kateeter; d) kateeter sisestatakse veresoone ja juhttraat eemaldatakse

Kirurgilist valdkonda ravitakse ulatuslikult vastavalt sanitaar-epidemioloogilisele režiimile - kolm korda antiseptilise lahusega. Järgmisena kaetakse see steriilse salvrätiku või mähkmega, nii et kogu pind, millega arsti käsi kokku puutub, on isoleeritud. Ainult süstekoht jääb vabaks. Teda ravitakse antiseptikumiga neljandat korda.

Seejärel tõmmatakse süstlasse novokaiini lahus ning tehakse naha ja nahaaluskoe infiltreeriv anesteesia. Seejärel lisatakse süstlasse novokaiin, kinnitatakse nõel subklaviaveeni kateteriseerimiseks ning süst tehakse esimese ribi ja rangluu vahele. Nõel on suunatud kägisälgu poole. Nõela veeni sisenemise kontrollimine toimub kolvi tagasitõmbamisega ja süstlasse peaks ilmuma veri. Süstal on lahti ühendatud ja emboolia vältimiseks kinnitatakse nõela auk sõrmega. Läbi nõela paigaldatakse 12 cm sügavusele juht, tavaliselt metallist või plastist õngenöör. Pärast seda eemaldatakse nõel. Esmalt sisestatakse läbi juhi laiendaja, suurendades rangluu ja ribi vahelise kanali läbimõõtu, see ei sisene veresoonde.

Seejärel eemaldatakse laiendaja ja Seldingeri järgi viiakse läbi subklaviaveeni kateteriseerimine - kateeter sisestatakse kruviva liigutusega mööda juhti veeni ja juht eemaldatakse. Kontrollige, kas kateeter on veenis (veri peaks voolama lisatud süstlasse). Pärast seda pestakse kateetrit isotoonilise lahusega, et vältida tüsistusi verehüüvete kujul ja ühendatakse infusioonisüsteem või suletakse auk steriilse korgiga. Kateetri vaba serv kinnitatakse naha külge siidligatuuridega õmmeldes.

Komplekt tsentraalsete veenide kateteriseerimiseks Seldingeri järgi alt üles: kateeter, laiendaja (dilataator), nõel, skalpell, süstal, juht

Seega peaks Seldingeri järgi tsentraalsete veenide kateteriseerimise komplekt sisaldama: novokaiini lahust, hepariini (5000 U/ml), antiseptikume - joodilahust ja alkoholi 70°, 10 ml süstalt, süstenõelu, kateteriseerimisnõela, õmblusnõela õmblusega. materjal, kirurgilised klambrid ja hoidikud, steriilsed salvrätikud, mähkmed, sidemed, intravenoosne kateeter ja kateetri valendikule sobiva suurusega juhttraat.

Tüsistused

Kateetri paigaldamisega tsentraalsetesse veenidesse võivad kaasneda mõned tüsistused - kodade ja ventrikulaarne arütmia; hematoomid; pneumo- ja hemotooraks; veeni perforatsioon; hingetoru, närvitüvede, südame kahjustused.

Mõnda tüsistust saab hallata kvaliteetsete Certofixi kateetritega. Neil on polüuretaanist pehme ots (1), mis hoiab ära veresoonte perforatsiooni ja intima kahjustamise. Samuti skaala (2) kateetri kehasisese lõigu pikkuse määramiseks. Need on valmistatud kiirgust mitteläbilaskvast materjalist, mis võimaldab röntgenikiirguse abil kontrollida selle paigutamist veresoonesse. Kui kanaleid on mitu, on need värvikoodiga (3), et tuvastada distaalne, keskmine ja proksimaalne kanal. Lisaks kinnitustiibadele on igal kanalil liikuv klamber (4) - klamber, mis väldib kateetri pööramist või nihkumist. Samuti on isesulguv süsteem (5), mis vähendab õhuemboolia või verelekke ohtu.

Alternatiivne

Maailmapraktikas on olnud tendents eemalduda peaveenide kateteriseerimisest. Peaaegu kõiki intravenoosse ravi probleeme saab ohutumalt lahendada perifeerse veeni kateteriseerimisega.

See meetod ei põhjusta praktiliselt mingeid komplikatsioone õige paigaldamise ja hooldusega.

Perifeerse veeni kateteriseerimine võimaldab manustada ravimeid, mida patsient ei saa suu kaudu võtta, ja doseerida täpselt ravimi kontsentratsiooni vereringes; pakkuda sagedasi intravenoosse ravi kursusi; manustada ravimeid joana, jälgida vererõhku; pakkuda parenteraalset toitumist ja rehüdratsiooni.

Lisaks saate valida patsiendi kehal koha, kus seade ei tekita ebamugavust ja vajadusel saab selle asukohta muuta. Perifeerse veeni kateteriseerimine viiakse läbi sirgete kehaosade suurtel anumatel. Reeglina asuvad need veenid küünarvarre sees või väljas (enamasti räägime kubitaalveenist kubitaalses lohus) ja kui need pole ligipääsetavad, kasutavad nad käpa kämbla või seljaosa veresooni või imikute ajalised veenid.

Üks peamisi ülesandeid on kateetri läbimõõdu õige valik intravenoosseks punktsiooniks. Kasutada tuleks väikseimat suurust, mis suudab meditsiinilise ülesande täita.

Toimingute algoritm perifeerse veeni kateetri paigaldamisel

Esmalt määratakse kateetri asukoht. Selle koha kohale asetatakse žgutt ja kui veenid on täis, valitakse protseduuriks sobiv anum. Töötle nahka antiseptikumiga, hõõrudes žguti suunas. Võtke juhtnõel ja sisestage nahk 15-kraadise nurga all ja kui see siseneb veeni, siis paralleelselt. Vere olemasolu veresoones kontrollitakse kontrollkambrisse ilmuva vere järgi. Juhtnõel tõmmatakse enda poole ja kateeter viiakse nõelast veeni. Eemaldage žgutt. Sisselaskeava on kas suletud steriilse korgiga või on kinnitatud infusioonisüsteem. See kinnitatakse nahale, liimides spetsiaalse plaastri abil seadme tiivad. Tromboosi vältimiseks loputatakse kateetrit ülemise süstimisava kaudu isotoonilise lahusega.

Perifeersete veenide kateeter on lahti võetud A. ja kokkupandud B.: 1-nõelajuhik, 2-steriilne kork, 3-kork, 4-kateeter, 5-ülemine port

Tüsistused

Kuigi see protseduur on tehniliselt lihtsam, võivad tekkida ka tüsistused hematoomi, arteriaalse punktsiooni, flebiidi/tromboflebiidi ja lahuse süstimise näol perivaskulaarsesse koesse.

Arteriaalne kateteriseerimine

Selle protseduuri eesmärk erineb tsentraalse venoosse kateteriseerimise eesmärgist. Kateetri abil pideva juurdepääsu võimaldamisel vereringesüsteemi arteriaalsele osale on võimalik dünaamiliselt jälgida vere rõhku ja gaasi koostist.

Kõige täpsemad näidud on võimalik võtta reiearteri kateteriseerimise ajal, eriti kui esineb tõsine hüpotensioon. Kui tõsist hüpotensiooni pole, on radiaalarterisse kateetri paigaldamine täiesti võimalik. Kuid kõigepealt tuleks läbi viia test, et hinnata möödavoolu veresoonte voodit. Kui see on ebapiisav, tuleks see paigalduskoht loobuda, kuna seadme all olevad sektsioonid ei ole piisavalt varustatud verega ja kogevad hüpoksiat.

Arterikateetri saab asetada ka Seldingeri tehnikat kasutades juhttraadi kohale. See on valmistatud kudede ja verega kokkusobivast materjalist, sellel on sile pind, mis takistab verehüüvete teket, ja lukustusliitmik kombineerimiseks Luer süsteemiga

Kateeteristamise protokoll hõlmab kateetri kasutamist 20 G nõelal. Protseduur toimub aseptilistes tingimustes. Torkekoht tuimestatakse ja pulsilaine digitaalse kontrolli all sisestatakse arterisse kanüül ikkel. Õige paigutuse korral lööb pulsiga samal ajal lahtisest otsast helepunane verejuga. Nõel eemaldatakse ja seade jääb anumasse, pestakse isotoonilise lahusega ja kinnitatakse rõhu jälgimise seade. Niisiis, arteriaalne kõver registreeritakse. Kateetri saab õmmelda naha külge või kinnitada sidemega, mis piirab randme painutamist ja hoiab süsteemi kindlalt paigal.

Tüsistused

Nagu igat tüüpi kateteriseerimise puhul, on võimalikud verejooksud, veresoonte kahjustused, arteriaalne tromboos, õhu- ja trombemboolia, spasmid, isheemia ja kudede nekroos ning nakkusprotsess.

Sõrmede nekroosi vältimiseks on vaja jälgida nende verevarustust, kasutades nimetissõrmel asuva anduri kaudu pulssoksümeetriat.

Kateetri hooldus

Tüsistuste ennetamine subklavia või perifeerse veeni kateetri paigaldamisel toimub mitmes suunas.

• Võitlus veresoonte tromboosiga. Iga 4-6 tunni järel tuleb kateetrit loputada soolalahusega, millele on lisatud hepariini.
• Infektsiooni vältimine sissepääsuava ümber. Esiteks viiakse protseduur läbi vastavalt operatsioonireeglitele ja teiseks töödeldakse punktsioonikoha ümbritsevat nahka iga päev alkoholi või Lugoli lahusega, võimalusel vaheldumisi raviga klooramiini või boorhappe lahusega.
• Kateetri nihkumisest tingitud veresoonte vigastuste vältimine.
• Negatiivse venoosse rõhuga õhuemboolia ennetamine.

Õige veenide ja arterite kateteriseerimise tehnika ning kvaliteetne hooldus võimaldab kateetritel püsida patsiendi kehas pikka aega ja ohutult ning pakkuda kõiki ravimeetmeid.

Voroneži osariik

nime saanud meditsiiniakadeemia.

PUNKTUUR JA KATETERISERIMINE

SUBKLAAVILINE VEEN

Voronež - 2001

UDK 611.14

Maleev ja subklaviaveeni kateteriseerimine.: Õppe- ja metoodiline käsiraamat üliõpilastele ja arstidele. – Voronež, 2001. – 30 lk.

Õppejuhendi koostasid Voroneži Riikliku Meditsiiniakadeemia operatiivkirurgia ja topograafilise anatoomia osakonna töötajad. . Mõeldud kirurgiaüliõpilastele ja arstidele. Käsiraamatus käsitletakse juurdepääsu valiku topograafilis-anatoomilise ja füsioloogilise põhjendatuse küsimusi, valu leevendamise meetodeid, subklaviaveeni kateteriseerimise meetodeid, selle manipuleerimise näidustusi ja vastunäidustusi, selle tüsistusi, kateetri hooldamise küsimusi, samuti lapsed.

Riis. 4. Bibliograafia: 14 nimetust.

Arvustajad:

meditsiiniteaduste doktor, professor,

Meditsiiniteaduste doktor, professor

Anestesioloogia ja reanimatoloogia osakond

Veenide, eriti tsentraalsete veenide punktsioon ja kateteriseerimine on praktilises meditsiinis laialt levinud manipulatsioonid. Praegu on subklaviaveeni kateteriseerimiseks mõnikord väga laialdased näidustused. Kogemused näitavad, et see manipuleerimine ei ole piisavalt ohutu. Äärmiselt oluline on teada subklavia veeni topograafilist anatoomiat ja selle manipuleerimise tehnikat. Selles õppejuhendis pööratakse suurt tähelepanu nii juurdepääsu valiku kui ka veenide kateteriseerimise tehnika topograafilisele, anatoomilisele ja füsioloogilisele põhjendusele. Näidustused ja vastunäidustused ning võimalikud tüsistused on selgelt sõnastatud. Kavandatav käsiraamat on koostatud hõlbustama selle olulise materjali uurimist tänu selgele loogilisele ülesehitusele. Käsiraamatu kirjutamisel kasutati nii kodu- kui ka välismaiseid andmeid. Käsiraamat aitab kahtlemata üliõpilastel ja arstidel seda osa õppida ning suurendab ka õpetamise tõhusust.

Pea Anestesioloogia ja reanimatoloogia osakond FUV

VSMA nime saanud. , meditsiiniteaduste doktor,

Professor

Ühe aasta jooksul paigaldatakse üle 15 miljoni tsentraalveenikateetri üle maailma. Punktsiooniks kasutatavate venoossete lisajõgede hulgas kateteriseeritakse kõige sagedamini subklaviaveen. Sel juhul kasutatakse erinevaid meetodeid. Subklaviaveeni kliinilist anatoomiat, lähenemisviise, samuti selle veeni punktsiooni ja kateteriseerimise tehnikat ei ole erinevates õpikutes ja juhendites täielikult kirjeldatud, mis on tingitud erinevate tehnikate kasutamisest selle manipuleerimise läbiviimiseks. Kõik see tekitab õpilastele ja arstidele selle teema uurimisel raskusi. Kavandatav käsiraamat hõlbustab järjekindla süstemaatilise lähenemise kaudu õpitava materjali assimilatsiooni ning peaks kaasa aitama kindlate erialaste teadmiste ja praktiliste oskuste kujunemisele. Käsiraamat on kirjutatud kõrgel metoodilisel tasemel, vastab standardõppekavale ning seda võib soovitada juhendina üliõpilastele ja arstidele subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise õppimisel.

Anestesioloogia ja reanimatoloogia osakonna professor

VSMA nime saanud. , meditsiiniteaduste doktor

Mente prius chirurgus agat quam manu armata

Esimene subklaviaveeni punktsioon tehti 1952. aastal Aubaniac. Ta kirjeldas punktsiooni tehnikat subklaviaalsest lähenemisest. Wilson et al. 1962. aastal kasutati subklaviaalset lähenemist subklavia veeni ja selle kaudu ülemise õõnesveeni kateteriseerimiseks. Sellest ajast alates on subklaviaveeni perkutaanset kateteriseerimist laialdaselt kasutatud diagnostilistes uuringutes ja ravis. Yoffa 1965. aastal tõi ta kliinilisse praktikasse supraklavikulaarse juurdepääsu, et sisestada kateeter tsentraalveeni läbi subklaviaveeni. Seejärel pakuti supraklavikulaarse ja subklaviaalse lähenemise erinevaid modifikatsioone, et suurendada eduka kateteriseerimise tõenäosust ja vähendada tüsistuste riski. Seega peetakse subklaviaveeni praegu mugavaks anumaks tsentraalse veeni kateteriseerimiseks.

Subklavia veeni kliiniline anatoomia

Subklavia veen(joon. 1,2) on aksillaarse veeni otsene jätk, mis läheb viimasesse esimese ribi alumise serva tasemel. Siin paindub see ülalt ümber esimese ribi ja asub rangluu tagumise pinna ja eesmise skaalalihase eesmise serva vahel, mis asub preskaleeniruumis. Viimane on frontaalselt paiknev kolmnurklõhe, mida tagant piirab eesmine skaalalihas, eest- ja seestpoolt sternohyoid- ja sternothyroid lihased ning eest ja väljast sternocleidomastoid lihas. Subklavia veen asub lõhe alumises osas. Siin läheneb see sternoklavikulaarse liigese tagumisele pinnale, ühineb sisemise kägiveeniga ja moodustab koos sellega brachiocephalic veeni. Liitmiskoht on tähistatud Pirogovi venoosse nurgana, mis on projitseeritud sternocleidomastoid lihase alumise osa külgmise serva ja rangluu ülemise serva vahele. Mõned autorid (1982) tõstavad subklaviaalse veeni topograafilist anatoomiat kirjeldades esile rangluu piirkonda. Viimane on piiratud: ülalt ja alt - rangluust 3 cm üles- ja allapoole kulgevate ja sellega paralleelsete joontega; väljaspool – trapetslihase eesmine serv, akromioklavikulaarne liiges, deltalihase siseserv; seestpoolt - sternocleidomastoid lihase siseserva poolt, kuni see lõikub ülalt - ülemise piiriga, alt - alumise piiriga. Randluu taga paikneb subklaviaalne veen esmalt esimesel ribil, mis eraldab selle rinnakelme kuplist. Siin asub veen rangluu taga, ees - eesmisest skaalalihasest (freeniline närv kulgeb mööda lihase esipinda), mis eraldab subklaviaveeni samanimelisest arterist. Viimane omakorda eraldab veeni õlavarrepõimiku tüvedest, mis asuvad arteri kohal ja taga. Vastsündinutel eraldatakse subklaviaveen samanimelisest arterist 3 mm kaugusel, alla 5-aastastel lastel - 7 mm, üle 5-aastastel - 12 mm jne. Asub klaviatuuri kupli kohal. pleura, subklaviaveen katab mõnikord poole samanimelisest arterist koos selle serva läbimõõduga.

Subklaviaveen projitseeritakse mööda joont, mis on tõmmatud läbi kahe punkti: ülemine punkt on 3 cm allapoole rangluu rinnaku otsa ülemisest servast, alumine punkt on 2,5-3 cm abaluu korakoidsest protsessist sissepoole. Vastsündinutel ja alla 5-aastastel lastel projitseerub subklaviaalne veen rangluu keskosale ning vanemas eas nihkub projektsioon rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku vahelisele piirile.

Subklaviaveeni moodustatud nurk rangluu alumise servaga on vastsündinutel 125-127 kraadi, alla 5-aastastel lastel - 140 kraadi ja vanemas eas - 145-146 kraadi. Subklaviaveeni läbimõõt vastsündinutel on 3-5 mm, alla 5-aastastel lastel - 3-7 mm, üle 5-aastastel lastel - 6-11 mm, täiskasvanutel - 11-26 mm laev.

Subklaviaveen kulgeb kaldus suunas: alt üles, väljast sissepoole. See ei muutu ülajäseme liigutustega, kuna veeni seinad on ühendatud kaela enda fastsia sügava kihiga (kolmas fastsia vastavalt klassifikatsioonile, Richet'i abaluu-klavikulaarne aponeuroosi) ja on tihedalt seotud luuümbrise periostiga. rangluu ja esimene ribi, samuti subklavialihaste sidekirmega ja rangluu - rinnanäärme fastsiaga.

Joonis 2. Ülemise õõnesveeni süsteemi kliiniline anatoomia; eestvaade (poolt)

1 – parempoolne subklavia veen; 2 – vasak subklavia veen; 3 – parem sisemine kägiveen; 4 – parem brahiotsefaalveen; 5 – vasak brachiocephalic veen; 6 – ülemine õõnesveen; 7 – eesmine kägiveen; 8 – kägiveeni kaar; 9 – välimine kägiveen; 10 – paaritu kilpnäärme venoosne põimik; 11 – rinnanäärme siseveen; 12 – kilpnäärme madalaimad veenid; 13 – parempoolne subklaviaarter; 14 – aordikaar; 15 – eesmine soomuslihas; 16 – õlavarrepõimik; 17 – rangluu; 18 – esimene ribi; 19 – rinnaku manubriumi piirid.

Subklaviaveeni pikkus vastava pectoralis minor lihase ülemisest servast venoosse nurga välisservani koos ülemise jäsemega on vahemikus 3 kuni 6 cm voolab selle ülemisse poolringi: abaluuülene, kaela põikiveen, välimine jugulaarne, sügav emakakael, selgroog. Lisaks võivad rindkere (vasak) või jugulaarne (parem) lümfikanalid voolata subklaviaveeni terminali sektsiooni.

Topograafilis-anatoomilised ja füsioloogilised põhjendused subklaviaveeni valikul kateteriseerimiseks

1. Anatoomiline juurdepääsetavus. Subklaviaveen asub preskaleeni ruumis, eraldatuna samanimelisest arterist ja õlavarre põimiku tüvedest eesmise skaleeni lihasega.

2. Valendiku asukoha ja läbimõõdu stabiilsus. Subklaviaveeni tupe sulandumise tulemusena kaela sidekirme sügava kihi, esimese ribi luuümbrise ja rangluu klavipectoraalse fastsiaga jääb veeni valendik konstantseks ja see ei vaju isegi kokku. kõige raskema hemorraagilise šokiga.

3. Veeni märkimisväärne (piisav) läbimõõt.

4. Kõrge verevoolu kiirus (võrreldes jäsemete veenidega).

Eeltoodu põhjal veeni asetatud kateeter peaaegu ei puuduta selle seinu ning selle kaudu süstitud vedelikud jõuavad kiiresti paremasse aatriumi ja paremasse vatsakesse, mis aitab kaasa aktiivsele toimele hemodünaamikale ja mõnel juhul (elustamismeetmete ajal). ), võimaldab isegi mitte kasutada ravimite intraarteriaalset süstimist. Subklaviaveeni süstitud hüpertoonilised lahused segunevad kiiresti verega, ärritamata veeni sisekesta, mis võimaldab suurendada infusiooni mahtu ja kestust kateetri õige paigutuse ja selle eest hoolitsemisega. Patsiente saab transportida ilma veeni endoteeli kahjustamise ohuta kateetriga ja nad võivad alustada varakult motoorset aktiivsust.

Subklaviaveeni kateteriseerimise näidustused

1. Perifeersetesse veenidesse infusiooni ebaefektiivsus ja võimatus (sh venesektsiooni ajal):

a) raske hemorraagilise šoki tõttu, mis põhjustab nii arteriaalse kui ka venoosse rõhu järsu languse (perifeersed veenid vajuvad kokku ja infusioon neisse on ebaefektiivne);

b) võrgustikulaadse struktuuriga, väljenduse puudumise ja pindmiste veenide sügava asukohaga.

2. Pikaajalise ja intensiivse infusioonravi vajadus:

a) verekaotuse täiendamiseks ja vedeliku tasakaalu taastamiseks;

b) perifeersete veenitüvede tromboosi ohu tõttu, kui:

Nõelte ja kateetrite pikaajaline viibimine anumas (veenide endoteeli kahjustus);

Hüpertooniliste lahuste manustamise vajadus (intimaveenide ärritus).

3. Diagnostiliste ja kontrolluuringute vajadus:

a) tsentraalse venoosse rõhu dünaamika määramine ja sellele järgnev jälgimine, mis võimaldab kindlaks teha:

Infusioonide kiirus ja maht;

Tehke südamepuudulikkuse õigeaegne diagnoos;

b) südameõõnsuste ja suurte veresoonte sondeerimine ja kontrasteerimine;

c) korduvad verevõtud laboratoorseteks analüüsideks.

4. Transvenoosne stimulatsioon.

5. Kehavälise detoksikatsiooni läbiviimine verekirurgia meetoditega - hemosorptsioon, hemodialüüs, plasmaferees jne.

Subklaviaveeni kateteriseerimise vastunäidustused

1. Ülemise õõnesveeni sündroom.

2. Paget-Schroetteri sündroom.

3. Vere hüübimissüsteemi rasked häired.

4. Haavad, haavandid, nakatunud põletused punktsiooni ja kateteriseerimise piirkonnas (infektsiooni üldistamise ja sepsise tekke oht).

5. Randluu vigastused.

6. Kahepoolne pneumotooraks.

7. Raske hingamispuudulikkus koos kopsuemfüseemiga.

Põhivara ja korraldus

subklaviaveeni punktsioon ja kateteriseerimine

Ravimid ja ravimid:

1) novokaiini lahus 0,25% - 100 ml;

2) hepariini lahus (5000 ühikut 1 ml-s) – 5 ml (1 pudel) või 4% naatriumtsitraadi lahus – 50 ml;

Steriilsete instrumentide ja materjalide virn:

1) süstal 10-20 ml – 2;

3) nõel veeni punktsioonikateteriseerimiseks;

4) intravenoosne kateeter kanüüli ja pistikuga;

5) 50 cm pikkune ja kateetri sisevalendiku läbimõõdule vastava paksusega juhtjoon;

6) üldkirurgia instrumendid;

7) õmblusmaterjal.

Steriilne materjal karbis:

1) leht – 1;

2) lõigatud mähe 80 x 45 cm ümara väljalõikega 15 cm läbimõõduga keskel - 1 või suured salvrätikud - 2;

3) kirurgiline mask – 1;

4) kirurgilised kindad – 1 paar;

5) riietusmaterjal (marlipallid, salvrätikud).

Subklaviaveeni punktsioonkateteriseerimine tuleb läbi viia raviruumis või puhtas (mitte mädane) riietusruumis. Vajadusel tehakse seda enne operatsiooni või operatsiooni ajal operatsioonilaual, patsiendi voodil, sündmuskohal jne.

Manipulatsioonilaud asetatakse operaatorist paremale tööks mugavasse kohta ja kaetakse pooleks volditud steriilse linaga. Lehele asetatakse steriilsed instrumendid, õmblusmaterjal, steriilne bix-materjal ja anesteetikum. Operaator paneb kätte steriilsed kindad ja töötleb neid antiseptikumiga. Seejärel töödeldakse operatsioonivälja kaks korda antiseptikumiga ja piirdutakse steriilse lõikamismähkmega.

Pärast neid ettevalmistavaid meetmeid algab subklaviaveeni punktsioonkateteriseerimine.

Anesteesia

1. Kohalik infiltratsioonianesteesia 0,25% novokaiini lahusega - täiskasvanutel.

2. Üldanesteesia:

a) inhalatsioonianesteesia - tavaliselt lastel;

b) intravenoosne anesteesia - sagedamini sobimatu käitumisega täiskasvanutel (psüühikahäiretega patsiendid ja rahutud inimesed).

Valige juurdepääs

Subklaviaveeni perkutaanseks punktsiooniks on välja pakutud erinevaid punkte (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 jt). Tehtud topograafilised ja anatoomilised uuringud võimaldavad aga tuvastada mitte üksikuid punkte, vaid terveid tsoone, mille sees on võimalik veeni torgata. See laiendab punktsiooni juurdepääsu subklaviaveeni, kuna igas tsoonis saab märkida mitu punktsioonipunkti. Tavaliselt on kaks sellist tsooni: 1) supraklavikulaarne ja 2) subklavia.

Pikkus supraklavikulaarne tsoon on 2-3 cm Selle piirid: mediaalselt - 2-3 cm sternoklavikulaarsest liigesest väljapoole, külgsuunas - 1-2 cm sissepoole rangluu mediaalse ja keskmise kolmandiku piirist. Nõel sisestatakse rangluu ülemisest servast 0,5–0,8 cm ülespoole. Punktsiooni ajal suunatakse nõel rangluu suhtes 40–45 kraadise nurga all ja kaela eesmise pinna (otsapinna suhtes) 15–25 kraadise nurga all. Kõige sagedamini on nõela sisestamise koht Joffe, mis asub sternocleidomastoid lihase rangluu jala külgserva ja rangluu ülemise serva vahelises nurgas (joon. 4).

Supraklavikulaarsel lähenemisel on teatud positiivsed küljed.

1) Kaugus naha pinnast veeni on lühem kui subklavialise lähenemise korral: veeni jõudmiseks peab nõel läbima naha koos nahaaluse koega, kaela pindmise fastsia ja nahaaluse lihase, pindmise kihiga. kaela enda fastsiast, kaela enda sidekirme süvakiht, veeni ümbritsev lahtise kiu kiht, samuti prevertebraalne fastsia, mis osaleb veeni fastsiaalse ümbrise moodustumisel. See kaugus on 0,5-4,0 cm (keskmiselt 1-1,5 cm).

2) Enamiku operatsioonide ajal on torkekoht anestesioloogile paremini ligipääsetav.

3) Patsiendi õlavöötme alla pole vaja asetada.

Kuid kuna inimestel muutub supraklavikulaarse lohu kuju pidevalt, võib kateetri usaldusväärne fikseerimine ja sidemega kaitsmine tekitada teatud raskusi. Lisaks koguneb supraklavikulaarsesse lohku sageli higi ja seetõttu võivad sagedamini esineda nakkuslikud tüsistused.

Subklavia tsoon(joonis 3) on piiratud: ülalt - rangluu alumine serv selle keskelt (punkt nr 1) ja ei ulatu 2 cm rinnaku otsani (punkt nr 2); külgsuunas – vertikaalselt, laskudes punktist nr 1 2 cm allapoole; mediaalselt – vertikaalselt, laskudes punktist nr 2 1 cm allapoole; allpool – vertikaalide alumisi otsasid ühendav joon. Seetõttu võib veeni läbitorkamisel subklavia juurdepääsust nõela sisestamise koha asetada ebakorrapärase nelinurga piiridesse.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Joonis 4. Subklaviaveeni punktsiooniks kasutatavad punktid.

1 – Joffe punkt; 2 – Obnyaki punkt;

3 – Wilsoni punkt; 4 – Gilesi punkt.

Subklaviaalse juurdepääsu korral on naha ja veeni vaheline kaugus suurem kui supraklavikulaarse juurdepääsu korral ning nõel peab läbima naha nahaaluse koe ja pindmise sidekirmega, rinnanäärme fastsia, pectoralis major lihase, lahtise koe, klavipectoraalse sidekirmega (Gruber), vahe esimese ribi ja rangluu vahel, subklavialihas koos selle fastsiaalse ümbrisega. See kaugus on 3,8-8,0 cm (keskmiselt 5,0-6,0 cm).

Üldiselt on subklavia veeni punktsioon subklavia juurdepääsust topograafiliselt ja anatoomiliselt rohkem õigustatud, kuna:

1) suured venoossed oksad, rindkere (vasakul) või jugulaarsed (paremal) lümfikanalid voolavad subklaviaveeni ülemisse poolringi;

2) rangluu kohal on veen rinnakelme kuppele lähemal, rangluust allpool eraldab see rinnakelmest esimese ribiga;

3) kateetri ja aseptilise sideme kinnitamine subklaviaalses piirkonnas on palju lihtsam kui supraklavikulaarses piirkonnas on infektsiooni tekkeks vähem tingimusi;

Kõik see on viinud selleni, et kliinilises praktikas tehakse subklaviaveeni punktsioon sagedamini subklaviaalsest lähenemisest. Sel juhul tuleks ülekaalulistel patsientidel eelistada juurdepääsu, mis võimaldab anatoomilisi vaatamisväärsusi kõige selgemalt tuvastada.

veenid, kasutades Seldingeri meetodit subklaviaalsest lähenemisest

Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise edukus on suuresti tingitud vastavusest kõik nõuded selle manipuleerimise läbiviimiseks. Eriti oluline on patsiendi õige asend.

Patsiendi asend horisontaalne õlavöötme alla asetatud padjaga (“õlaribade alla”), 10-15 cm kõrge Laua peaots on langetatud 25-30 kraadi võrra (Trendelenburgi asend). Torkepoolne ülajäse tuuakse kehale, õlavööde langetatakse (assistendiga ülajäseme alla tõmbamisega), pea pööratakse 90 kraadi võrra vastupidises suunas. Patsiendi raske seisundi korral võib punktsiooni teha poolistuvas asendis ja polstrit asetamata.

Arsti positsioon– torkeküljelt seistes.

Eelistatud pool: parempoolne, kuna rindkere või kaela lümfikanalid võivad voolata vasaku subklaviaveeni terminali sektsiooni. Lisaks on südame elektrilise stimulatsiooni, südameõõnsuste sondeerimise ja kontrasti tegemisel, kui on vaja kateetrit ülemisse õõnesveeni viia, seda lihtsam teha paremal, kuna parem brahhiotsefaalne veen on lühem kui vasakpoolne ja selle suund läheneb vertikaalselt, samas kui vasakpoolse brachiocephalic veeni suund on horisontaalsele lähemal.

Pärast käte ja kaela eesmise ja subklavia piirkonna vastava poole töötlemist antiseptikumiga ning operatsioonivälja piiramist lõikava mähkme või salvrätikutega (vt lõik “Keskveenide punktsioonikateteriseerimise põhivahendid ja korraldus”) tehakse anesteesia ( vt lõik “Anesteesia”).

Kehtestatakse tsentraalse veeni kateteriseerimise põhimõte Seldinger (1953). Punktsioon tehakse spetsiaalse nõelaga tsentraalsete veenide kateteriseerimiseks mõeldud komplektist, mis on paigaldatud 0,25% novokaiini lahusega süstlale. Teadvusel patsientidel näidake subklaviaveeni punktsiooni nõela väga ebasoovitav , kuna see on võimas stressitegur (piisava paksusega 15 cm pikkune või pikem nõel). Kui nõel läbistab nahka, tekib märkimisväärne vastupanu. See hetk on kõige valusam. Seetõttu tuleb see läbi viia nii kiiresti kui võimalik. See saavutatakse nõela sisestamise sügavuse piiramisega. Manipulatsiooni teostav arst piirab nõela sõrmega selle otsast 0,5-1 cm kaugusel. See hoiab ära nõela kontrollimatult sügavale koesse torkamise, kui naha läbistamisel rakendatakse märkimisväärset jõudu. Naha läbitorkamisel ummistub punktsiooninõela luumen sageli kudedega. Seetõttu on kohe pärast nõela läbimist vaja taastada selle läbitavus, vabastades väikese koguse novokaiini lahust. Nõel sisestatakse 1 cm alla rangluu selle mediaalse ja keskmise kolmandiku piiril (Aubanaci teravik). Nõel peaks olema suunatud sternocleidomastoid lihase tagumise-ülemise serva poole või vastavalt (1996) sternocleidomastoid lihase rangluu pedikule laiuse keskele, st mõnevõrra rohkem külgsuunas. See suund on kasulik isegi rangluu erinevate asendite korral. Selle tulemusena torgatakse anum Pirogovi venoosse nurga piirkonnas. Nõela liigutamisele peaks eelnema novokaiini vool. Pärast subklavialihase nõelaga läbitorkamist (ebaõnnestumise tunne) tuleb kolb tõmmata enda poole, liigutades nõela etteantud suunas (vaakumi saab süstlas tekitada alles pärast väikese koguse novokaiinilahuse vabastamist, et vältida nõela valendiku ummistumist koega). Pärast veeni sisenemist ilmub süstlasse tumedat verd ja nõela ei tohiks veresoone kaugemale lükata, kuna see võib kahjustada veresoone vastasseina koos järgneva juhi sealt väljumisega. Kui patsient on teadvusel, tuleb tal paluda sissehingamise ajal hinge kinni hoida (õhkemboolia ennetamine) ja läbi süstlast eemaldatud nõela valendiku sisestada õngenöörijuhik 10-12 cm sügavusele, mille järel nõel eemaldatakse, samal ajal kui juht jääb kinni ja jääb veeni . Seejärel liigutatakse kateeter mööda juhttraati päripäeva eelnevalt määratud sügavusele. Igal konkreetsel juhul tuleb järgida maksimaalse võimaliku läbimõõduga kateetri valimise põhimõtet (täiskasvanutel on siseläbimõõt 1,4 mm). Pärast seda eemaldatakse juhttraat, kateetrisse süstitakse hepariinilahus (vt jaotist „Kateetri hooldus“) ja sisestatakse pistikkanüül. Õhkemboolia vältimiseks tuleb kateetri luumen kõigi manipulatsioonide ajal sõrmega katta. Kui punktsioon ei õnnestu, on vaja nõel nahaalusesse koesse tõmmata ja teises suunas edasi lükata (nõela suuna muutused punktsiooniprotsessi käigus toovad kaasa täiendava koekahjustuse). Kateeter kinnitatakse nahale ühel järgmistest viisidest:

1) kateetrit ümbritsevale nahale liimitakse kahe pikisuunalise piluga bakteritsiidse krohvi riba, misjärel kateeter kinnitatakse ettevaatlikult keskmise kleepkrohvi ribaga;

2) kateetri usaldusväärse fikseerimise tagamiseks soovitavad mõned autorid seda naha külge õmmelda. Selleks õmmeldakse nahk kateetri väljumiskoha vahetus läheduses ligatuuriga. Ligatuuri esimene topeltsõlm seotakse nahale, teine ​​sõlm kinnitatakse nahaõmbluse külge, kolmas sõlm seotakse piki ligatuuri kanüüli tasemel ja neljas sõlm seotakse ümber kanüüli, mis takistab kateetri liikumist mööda telge.

veenid Seldingeri meetodil supraklavikulaarsest lähenemisest

Patsiendi asend: horisontaalne, ei ole vaja õlavöötme alla patja asetada (“abaluude alla”). Laua peaots on langetatud 25-30 kraadi (Trendelenburgi asend). Torkepoolne ülajäse tuuakse kehale, õlavööde langetatakse, abilise ülajäseme alla tõmbamisel pööratakse pead 90 kraadi võrra vastupidises suunas. Patsiendi raske seisundi korral võib punktsiooni teha poolistuvas asendis.

Arsti positsioon– torkeküljelt seistes.

Eelistatud pool: paremal (põhjendus – vt eespool).

Nõel sisestatakse punkti Joffe, mis asub sternocleidomastoid lihase rangluu jala külgserva ja rangluu ülemise serva vahelises nurgas. Nõel on suunatud rangluu suhtes 40-45 kraadise ja kaela esipinna suhtes 15-20 kraadise nurga all. Nõela sisestamisel tekib süstlasse kerge vaakum. Tavaliselt on võimalik veeni siseneda nahast 1-1,5 cm kaugusel. Läbi nõela valendiku 10-12 cm sügavusele sisestatakse karkassi juht, mille järel nõel eemaldatakse, samal ajal kui juht kleepub ja jääb veeni. Seejärel liigutatakse kateeter kruviliigutustega mööda juhttraati eelnevalt määratud sügavusele. Kui kateeter ei liigu vabalt veeni, saab selle edasiliikumist hõlbustada, pöörates seda ümber oma telje (ettevaatlikult). Pärast seda eemaldatakse juhttraat ja kateetrisse sisestatakse pistikkanüül.

Subklaviaveeni perkutaanse punktsiooni ja kateteriseerimise tehnika põhimõttel "kateeter läbi kateetri"

Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimist saab läbi viia mitte ainult Seldingeri põhimõttel (“kateeter juhi kohal”), vaid ka põhimõttel "Kateeter läbi kateetri" . Viimane tehnika sai võimalikuks tänu uutele tehnoloogiatele meditsiinis. Subklaviaveeni punktsioon viiakse läbi spetsiaalse plastkanüüli (välimine kateeter) abil, mis asetatakse nõelale keskveenide kateteriseerimiseks, mis toimib punktsioonimanüülina. Selle tehnika puhul on äärmiselt oluline atraumaatiline üleminek nõelast kanüülile ja selle tulemusena vähene vastupidavus kateetri läbimisel koest ja eriti läbi subklaviaveeni seina. Pärast seda, kui kanüül mandli nõelaga on sisenenud veeni, eemaldatakse süstal nõelapaviljonist, kanüül (välimine kateeter) hoitakse ja nõel eemaldatakse. Läbi väliskateetri juhitakse vajaliku sügavusele spetsiaalne sisemine kateeter koos torniga. Sisemise kateetri paksus vastab välise kateetri valendiku läbimõõdule. Väline kateetri paviljon ühendatakse spetsiaalse klambri abil sisemise kateetri paviljoniga. Viimasest eemaldatakse mandriin. Paviljonile asetatakse suletud kaas. Kateeter kinnitatakse nahale.

Kateetri hooldamise nõuded

Enne iga raviaine süstimist kateetrisse on vaja süstlaga saada sellest vaba verevool. Kui see ebaõnnestub ja vedelik süstitakse vabalt kateetrisse, võib selle põhjuseks olla:

Kateetri lahkumisega veenist;

Rippuva trombi olemasoluga, mis kateetrist verd püüdes toimib ventiilina (täheldatakse harva);

Kateetri lõikega, mis toetub vastu veeni seina.

Sellisesse kateetrisse infusiooni teha on võimatu. Esmalt peate seda kergelt pingutama ja proovima uuesti sellest verd välja tõmmata. Kui see ebaõnnestub, tuleb kateeter tingimusteta eemaldada (paravenoosse sisestamise või trombemboolia oht). Kateeter on vaja veenist eemaldada väga aeglaselt, tekitades kateetris negatiivse rõhu kasutades süstalt. Selle tehnikaga on mõnikord võimalik eemaldada veenist rippuv tromb. Sellises olukorras on rangelt vastuvõetamatu kateetri eemaldamine veenist kiirete liigutustega, kuna see võib põhjustada trombembooliat.

Kateetri tromboosi vältimiseks pärast diagnostilist vereproovi võtmist ja pärast iga infusiooni peate seda viivitamatult loputama mis tahes infusioonilahusega ja kindlasti süstima sellesse antikoagulanti (0,2-0,4 ml). Verehüüvete teke võib tekkida siis, kui patsient köhib tugevalt vere tagasivoolu tõttu kateetrisse. Sagedamini täheldatakse seda aeglase infusiooni taustal. Sellistel juhtudel tuleb ülekantavale lahusele lisada hepariini. Kui vedelikku manustati piiratud kogustes ja lahuse pidevat infusiooni ei toimunud, võib kasutada nn hepariinilukku (“hepariinipistik”): pärast infusiooni lõppu 2000–3000 ühikut (0,2–0,3 ml). ) hepariini 2 ml-s süstitakse kateetri soolalahusesse ja see suletakse spetsiaalse korgi või korgiga. Seega on võimalik veresoonte fistulit pikka aega säilitada. Kateetri olemasolu tsentraalveeni nõuab hoolikat nahahooldust punktsioonikohas (punktsioonikoha igapäevane töötlemine antiseptikuga ja igapäevane aseptilise sideme vahetus). Kateetri viibimise kestus subklaviaveenis on erinevate autorite sõnul 5 kuni 60 päeva ja see tuleks määrata terapeutiliste näidustuste, mitte ennetusmeetmete järgi (1996).

Võimalikud tüsistused

1. Subklavia arteri vigastus. See tuvastatakse süstlasse siseneva sarlakpunase vere pulseeriva vooluga. Nõel eemaldatakse ja torkekohta surutakse 5-8 minutit. Tavaliselt ei kaasne arteri eksliku punktsiooniga hiljem mingeid tüsistusi. Siiski on hematoomi moodustumine eesmises mediastiinumis võimalik.

2. Pleura kupli ja kopsutipu punktsioon koos pneumotooraksi tekkega. Kopsukahjustuse tingimusteta märk on nahaaluse emfüseemi ilmnemine. Pneumotooraksiga kaasnevate tüsistuste tõenäosus suureneb erinevate rindkere deformatsioonide ja sügava hingamise korral õhupuuduse korral. Nendel samadel juhtudel on pneumotooraks kõige ohtlikum. Samal ajal on hemopneumotoraksi tekkega võimalik subklaviaveeni kahjustus. Tavaliselt juhtub see korduvate ebaõnnestunud torkekatsete ja jämedate manipulatsioonidega. Hemotooraks võib olla põhjustatud ka veeniseina ja parietaalse pleura perforatsioonist väga jäiga kateetrijuhikuga. Selliste juhtmete kasutamine tuleks keelata. Hemotoraksi teket võib seostada ka subklaviaarteri kahjustusega. Sellistel juhtudel võib hemotooraks olla märkimisväärne. Vasaku subklaviaveeni punktsioonil rindkere lümfikanali ja pleura kahjustuse korral võib tekkida külotooraks. Viimane võib väljenduda rohke välise lümfi lekkena piki kateetri seina. Kateetri paigaldamisel pleuraõõnde koos järgneva erinevate lahuste transfusiooniga tekib hüdrotooraks tüsistus. Sellises olukorras on pärast subklaviaveeni kateteriseerimist nende tüsistuste välistamiseks vaja teha kontroll-rindkere röntgenuuring. Oluline on arvestada, et kui kops on nõelaga kahjustatud, võivad tekkida pneumotooraks ja emfüseem nii paari järgmise minuti jooksul kui ka mitu tundi pärast manipuleerimist. Seetõttu tuleb raske kateteriseerimise ja veelgi enam juhusliku kopsu punktsiooni ajal nende tüsistuste esinemine välistada mitte ainult vahetult pärast punktsiooni, vaid ka järgmise 24 tunni jooksul (kopsude sagedane auskultatsioon aja jooksul). , röntgenikontroll jne).

3. Kui juht ja kateeter sisestatakse liiga sügavale, võivad parema aatriumi seinte ja trikuspidaalklapi kahjustused põhjustada tõsiseid südamehäireid ja trombide teket seinas, mis võivad olla emboolia allikaks. Mõned autorid täheldasid sfäärilist trombi, mis täitis kogu parema vatsakese õõnsuse. Seda täheldatakse sagedamini jäikade polüetüleenist juhttraatide ja kateetrite kasutamisel. Nende rakendus tuleks keelata. Liiga elastseid juhte on soovitatav enne kasutamist pikema aja jooksul keeta: see vähendab materjali jäikust. Kui sobivat juhti pole võimalik valida ja standardjuht on väga jäik, soovitavad mõned autorid teostada järgmist tehnikat - polüetüleenjuhi distaalset otsa painutatakse kõigepealt veidi, nii et moodustub nüri nurk. Sellist juhti on sageli palju lihtsam sisestada veeni luumenisse, ilma et see kahjustaks selle seinu.

4. Emboolia juhttraadi ja kateetriga. Juhiga emboolia tekib selle tagajärjel, et juht lõigatakse ära nõela otsa servaga, kui tõmmatakse nõela sügavalt sisestatud juht kiiresti enda poole. Kateetri emboolia on võimalik, kui kateeter on kogemata läbi lõigatud ja libiseb veeni kinnitusniidi pikkade otste lõikamisel kääride või skalpelliga või kateetrit kinnitava niidi eemaldamisel. Juhti ei saa nõelast eemaldada. Vajadusel eemaldage nõel koos juhttraadiga.

5. Õhkemboolia. Subklaviaveenis ja ülemises õõnesveenis võib rõhk tavaliselt olla negatiivne. Emboolia põhjused: 1) õhu imemine veeni hingamise ajal läbi nõela või kateetri avatud paviljonide (see oht on kõige tõenäolisem tugeva õhupuuduse korral sügavate hingetõmmetega, veeni punktsiooni ja kateteriseerimise ajal, kui patsient istub või tõstetud torsoga); 2) kateetri paviljoni ebausaldusväärne ühendus vereülekandesüsteemide nõelte otsikuga (hingamisel puudub tihedus või märkamatu eraldumine, millega kaasneb õhu imemine kateetrisse); 3) korgi kogemata eemaldamine kateetrist sissehingamise ajal. Õhkemboolia vältimiseks punktsiooni ajal tuleb nõel ühendada süstlaga ning kateetri sisestamine veeni, süstla nõela küljest lahtiühendamine ja kateetri paviljoni avamine apnoe ajal (patsient hoiab hinge kinni sissehingamise ajal) või Trendelenburgi asendis. Avatud nõela või kateetri paviljoni sulgemine sõrmega hoiab ära õhuemboolia. Kunstliku ventilatsiooni ajal saavutatakse õhuemboolia ennetamine kopsude ventileerimisega suurenenud õhuhulgaga, tekitades positiivse lõpprõhu. Infusiooni läbiviimisel veenikateetrisse tuleb pidevalt hoolikalt jälgida kateetri ja vereülekandesüsteemi vahelise ühenduse tihedust.

6. Brachiaalpõimiku ja kaelaorganite vigastus (harva täheldatud). Need vigastused tekivad siis, kui nõel torgatakse sügavale vale süstimissuunaga ja kui palju katseid veeni eri suundades torgata. See on eriti ohtlik nõela suuna muutmisel pärast seda, kui see on sügavale koesse torgatud. Sellisel juhul vigastab nõela terav ots sarnaselt auto klaasipuhasti põhimõttele kudesid. Selle tüsistuse kõrvaldamiseks tuleb pärast ebaõnnestunud veenipunktsiooni katset nõel koest täielikult eemaldada, muuta selle sisestamise nurka rangluu suhtes 10-15 kraadi võrra ja alles seejärel teha punktsioon. Sel juhul nõela sisestamise koht ei muutu. Kui juhe ei läbi nõela, peate süstla abil veenduma, et nõel on veenis, ja uuesti, tõmmates nõela veidi enda poole, proovige juhe sisestada ilma jõuta. Juht peab veeni sisenema täiesti vabalt.

7. Pehmete kudede põletik torkekohas ja intrakateetri infektsioon on haruldased tüsistused. Kateeter on vajalik eemaldada ja punktsiooni tegemisel rangemalt järgida aseptika ja antisepsise nõudeid.

8. Subklaviaveeni flebotromboos ja tromboflebiit. Seda esineb äärmiselt harva, isegi lahuste pikaajalisel (mitu kuud) manustamisel. Nende tüsistuste esinemissagedus väheneb kvaliteetsete mittetrombogeensete kateetrite kasutamisel. Kateetri regulaarne loputamine antikoagulandiga vähendab flebotromboosi esinemissagedust mitte ainult pärast infusioone, vaid ka nendevaheliste pikkade intervallide ajal. Haruldaste vereülekannete korral on kateeter kergesti ummistunud hüübinud verega. Sellistel juhtudel on vaja otsustada kateetri säilitamise otstarbekuse üle subklaviaveenis. Tromboflebiidi nähtude ilmnemisel tuleb kateeter eemaldada ja määrata sobiv ravi.

9. Kateetri paigutus. See hõlmab juhi ja seejärel kateetri läbimist subklaviaveenist kägiveeni (sise- või välisesse). Kui kahtlustatakse kateetri paigutust, viiakse läbi röntgenkontroll.

10. Kateetri ummistus. Selle põhjuseks võib olla vere hüübimine kateetris ja tromboos. Verehüübe kahtluse korral tuleb kateeter eemaldada. Tõsine viga on verehüübe sundimine veeni kateetri "loputamise" abil, sisestades sellesse surve all olevat vedelikku või puhastades kateetrit juhttraadiga. Obstruktsioon võib olla tingitud ka sellest, et kateeter on painutatud või ots toetub vastu veeni seina. Nendel juhtudel võimaldab kateetri asendi kerge muutmine taastada selle avatuse. Subklaviaveeni paigaldatud kateetrite otsas peab olema ristlõige. Kaldus lõigetega kateetrite kasutamine, mille distaalses otsas on külgmised augud, on vastuvõetamatu. Sellistel juhtudel tekib kateetri valendiku tsoon ilma antikoagulantideta, millele tekivad rippuvad trombid. Kateetri hooldamise reeglite range järgimine on vajalik (vt jaotist "Kateetri hooldamise nõuded").

11. Infusiooni-transfusioonikeskkonna ja teiste ravimite paravenoosne manustamine. Kõige ohtlikum on ärritavate vedelike (kaltsiumkloriid, hüperosmolaarsed lahused jne) sattumine mediastiinumi. Ennetamine seisneb veenikateetriga töötamise reeglite kohustuslikus järgimises.

Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise tunnused lastel

1. Punktsioon ja kateteriseerimine tuleb läbi viia täiusliku anesteesia tingimustes, tagades lapse motoorsete reaktsioonide puudumise.

2. Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise ajal tuleb lapse keha asetada Trendelenburgi asendisse kõrge padjaga abaluude alla; pea kaldub tahapoole ja pöördub torkega vastassuunas.

3. Aseptilise sideme vahetamine ja süstekoha ümbritseva naha töötlemine tuleb teha iga päev ja pärast iga protseduuri.

4. Alla 1-aastastel lastel on sobivam punkteerida subklaviaveen subklaviaalsest juurdepääsust rangluu keskmise kolmandiku tasemel (Wilsoni punkt) ja vanematel lastel - sisemise vahelisele piirile lähemal. ja rangluu keskmised kolmandikud (Aubanaci punkt).

5. Torke nõela läbimõõt ei tohi olla suurem kui 1-1,5 mm ja pikkus üle 4-7 cm.

6. Punktsioon ja kateteriseerimine tuleks teha võimalikult atraumaatiliselt. Punktsiooni tegemisel tuleb õhkemboolia vältimiseks asetada nõelale süstal lahusega (0,25% novokaiini lahus).

7. Vastsündinutel ja esimestel eluaastatel lastel ilmub süstlasse sageli verd nõela aeglasel väljatõmbamisel (samaaegse aspiratsiooniga), kuna torke nõel, eriti teritamata, on lapse kudede elastsuse tõttu kergesti läbistab veeni esi- ja tagaseina. Sellisel juhul võib nõela ots ilmuda veeni valendikusse alles siis, kui see eemaldatakse.

8. Kateetri juhtmed ei tohiks olla jäigad, need tuleb veeni sisestada väga ettevaatlikult.

9. Kui kateeter on sügavalt sisestatud, võib see kergesti siseneda südame paremasse külge, sisemisse kägiveeni, nii punktsiooni küljelt kui ka vastasküljelt. Kui tekib kahtlus kateetri vales asendis veenis, tuleb läbi viia röntgenkontroll (kateetrisse süstitakse 2-3 ml radioaktiivset läbipaistmatut ainet ja tehakse pilt anteroposterioorses projektsioonis). Optimaalseks on soovitatav järgmine kateetri sisestamise sügavus:

Enneaegsed vastsündinud – 1,5-2,0 cm;

Täisaegsed vastsündinud – 2,0-2,5 cm;

Imikud – 2,0-3,0 cm;

Lapsed vanuses 1-7 aastat – 2,5-4,0 cm;

Lapsed vanuses 7-14 aastat – 3,5-6,0 cm.

Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise tunnused

eakatel inimestel

Eakatel inimestel tekib pärast subklaviaveeni läbitorkamist ja selle kaudu juhi läbimist kateetri sisestamine selle kaudu sageli märkimisväärseid raskusi. Selle põhjuseks on vanusega seotud muutused kudedes: madal elastsus, naha turgori vähenemine ja sügavamate kudede lõtvumine. Samal ajal suureneb kateetri paigaldamise õnnestumise tõenäosus, kui see on niisutamine(soolalahus, novokaiini lahus), mille tulemusena kateetri hõõrdumine väheneb. Mõned autorid soovitavad resistentsuse kõrvaldamiseks lõigata kateetri distaalse otsa terava nurga all.

Järelsõna

Primum mitte nocere.

Subklaviaveeni perkutaanne punktsioon ja kateteriseerimine on tõhus, kuid mitte ohutu manipulatsioon ning seetõttu võib seda lubada teha vaid spetsiaalse väljaõppe saanud ja teatud praktiliste oskustega arst. Lisaks on vaja õendustöötajaid tutvustada subklaviaveeni kateetrite kasutamise ja nende eest hoolitsemise reeglitega.

Mõnikord, kui kõik subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise nõuded on täidetud, võivad veresoone kateteriseerida korduvad ebaõnnestunud katsed. Sel juhul on väga kasulik "kätt vahetada" - paluge teisel arstil see manipuleerimine läbi viia. See ei diskrediteeri mingil juhul ebaõnnestunud punktsiooni teinud arsti, vaid, vastupidi, tõstab teda kolleegide silmis kõrgemale, kuna liigne visadus ja "kangekaelsus" selles küsimuses võivad patsiendile olulist kahju tekitada.

Kirjandus

1. Kirurgiatehnoloogia pruunid põhialused. – Rostov Doni ääres: kirjastus “Phoenix”, 1999. – 544 lk.

2. , Sinelnikov inimese anatoomia. T. IV. Laevade õpetus. – M.-L.: “Medgiz”, 1948. – 381 lk.

3. , Toporov - taktikate kirurgiline põhjendus terminaalsetes tingimustes. – M.: Meditsiin, 1982. – 72 lk.

4. Elisejev kiirabi ja kiirabi osutamise eest. – Rostov Doni ääres: Rostovi ülikooli kirjastus, 1994. – 669 lk.

5. , Suhhorukovi operatsioonid. – M.: Meditsiin, 1985. – 160 lk.

6. Lubotsky topograafiline anatoomia. - M.: Medgiz, 1953. – 648 lk.

7. Matjušin operatiivkirurgiast. – Gorki: Volgovjati raamat. kirjastus, 1982. – 256 lk.

8. Rodionov - elektrolüütide ainevahetus, häirete vormid, diagnoos, korrigeerimise põhimõtted. Subklaviaveeni punktsioon ja kateteriseerimine / Juhised alluvatele ja praktikantidele. – Voronež, 1996. – 25 lk.

9. , NSU. Shang. Perkutaanne tsentraalse veeni kateteriseerimine. – M.: Meditsiin, 1986. – 160 lk.

10. Serebrovi anatoomia. – Tomsk: Tomski ülikooli kirjastus, 1961. – 448 lk.

11., Epsteini ja veenide kateteriseerimine / Käsiraamat arstidele. – Peterburi: St. Petersburg Medical Publishing House, 2001. – 55 lk.

12. Kaasaegne infusioonravi. Parenteraalne toitumine. – M.: Meditsiin, 1982. – 496 lk.

13. , Nevolin-Lopatini punktsioon ja subklaviaveeni pikaajaline kateteriseerimine lastel / Pediaatria. – 1976. - nr 12. – Lk 51-56.

14. et al. Tsentraalse venoosse kateteriseerimise tüsistused. Riski vähendamise viisid / Intensiivravi bülletään. – 1999. - nr 2. – Lk 38-44.

Ajalooline taust………………………………………………………………….4

Subklavia veeni kliiniline anatoomia…………………………………………4

Topograafilis-anatoomiline ja füsioloogiline põhjendus

subklavia veeni valimine kateteriseerimiseks………………………………..8

Subklaviaveeni kateteriseerimise näidustused……………………………………9

Subklaviaveeni kateteriseerimise vastunäidustused………………………10

Põhivarustus ja punktsiooni korraldamine

ja subklaviaveeni kateteriseerimine ……………………………………………10

Valu leevendamine ………………………………………………………………………………………………………….

Juurdepääsu valimine……………………………………………………………………………………..12

Perkutaanse punktsiooni ja subklavia kateteriseerimise tehnika

veenid Seldingeri meetodil subklavia juurdepääsust……………………16

Perkutaanse punktsiooni ja subklavia kateteriseerimise tehnika

veenid Seldingeri meetodil supraklavikulaarsest lähenemisest………………………….19

Perkutaanse punktsiooni ja subklavia kateteriseerimise tehnika

veenid “kateetri kaudu kateetri” põhimõttel……………………………………..20

Kateetri hooldamise nõuded…………………………………………………………..20

Võimalikud tüsistused………………………………………………………….21

Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise tunnused

lastel………………………………………………………….

Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise tunnused

eakatel inimestel…………………………………………………………27

Järelsõna………………………………………………………….……………28

Kirjandus………………………………………………………………………….29

Kirurg peab töötama mõistusega enne oma relvastatud kätt (lat.)

Esiteks – ära tee paha! (lat.)

Kateteriseerimise näidustused võivad hõlmata järgmist:

Perifeersete veenide ligipääsmatus infusioonravi jaoks;

Pikad operatsioonid suure verekaotusega;

Vajadus suurte koguste infusioonravi järele;

Parenteraalse toitumise vajadus, sealhulgas kontsentreeritud hüpertooniliste lahuste transfusioon;

Diagnostiliste ja kontrolluuringute vajadus CVP (tsentraalse venoosse rõhu) mõõtmiseks.

PV kateteriseerimise vastunäidustused on:

Ülemise õõnesveeni sündroom:

Paget-Schroeteri sündroom (äge subklaviaveeni tromboos);

Vere hüübimissüsteemi järsud häired hüpokoagulatsiooni suunas;

Kohalikud põletikulised protsessid venoosse kateteriseerimise kohtades;

Raske hingamispuudulikkus koos kopsuemfüseemiga;

kahepoolne pneumotooraks;

Vigastus rangluu piirkonnas.

Ebaõnnestunud CPV või selle võimatuse korral kasutatakse kateteriseerimiseks sisemisi ja väliseid kaela- või reieluuveene.

Subklaviaveen saab alguse 1. ribi alumisest piirist, läheb selle ümber ülevalt, kaldub eesmise soomuslihase 1. ribi kinnituskohas sissepoole, alla ja veidi ettepoole ning siseneb rinnaõõnde. Sternoklavikulaarse liigese taga ühenduvad nad sisemise kägiveeniga ja moodustavad brachiocephalic veeni, mis sama vasaku küljega mediastiinumis moodustab ülemise õõnesveeni. PV ees on rangluu. PV kõrgeim punkt on anatoomiliselt määratud rangluu keskosa tasemel selle ülemisel piiril.

Külgmiselt alates rangluu keskosast paikneb veen subklaviaarteri ees ja all. Mediaalselt veeni taga paiknevad eesmise soomuslihase kimbud, subklaviaarter ja seejärel pleura kuppel, mis tõuseb rangluu rinnaku otsast kõrgemale. PV läbib eesmise närvi närvi. Vasakul suubub rindkere lümfijuha brachiocephalic veeni.

CPV jaoks on vaja järgmisi ravimeid: novokaiini lahus 0,25% - 100 ml; hepariini lahus (5000 ühikut 1 ml-s) - 5 ml; 2% joodilahus; 70° alkohol; antiseptik operatsiooni teostava arsti käte raviks; cleol. steriilsed instrumendid: terava otsaga skalpell; süstal 10 ml; süstenõelad (subkutaansed, intravenoossed) - 4 tk; nõel veenide punktsioonikateteriseerimiseks; kirurgiline nõel; nõelahoidja; käärid; kirurgilised klambrid ja pintsetid, igaüks 2 tükki; intravenoosne kateeter koos kanüüli, korgi ja juhttraadiga, mis vastab kateetri sisevalendiku läbimõõdu paksusele ja kahekordsele pikkusele; anesteesia konteiner, pakend linaga, mähe, marlimask, kirurgilised kindad, sidematerjal (pallid, salvrätikud).

Kateteriseerimise tehnika

Ruum, kus CPV-d tehakse, peab asuma steriilses operatsiooniruumis: riietusruum, intensiivravi osakond või operatsioonituba.

CPV-ks valmistudes asetatakse patsient operatsioonilauale, pea langetatud 15° võrra, et vältida õhkembooliat.

Pea pööratakse torgatavale vastupidises suunas, käed sirutatakse piki keha. Steriilsetes tingimustes on ülaltoodud instrumentidega kaetud sada. Arst peseb käsi nagu enne tavalist operatsiooni ja paneb kätte kindad. Operatsioonivälja töödeldakse kaks korda 2% joodilahusega, kaetakse steriilse mähkmega ja töödeldakse uuesti 70° piiritusega.

Subklaviaalne juurdepääs Peenikese nõelaga süstla abil süstitakse intradermaalselt 0,5% prokaiini lahust, et tekitada "sidrunikoor" kohta, mis asub 1 cm allpool rangluust joonel, mis eraldab rangluu keskmist ja sisemist kolmandikku. Nõel liigub mediaalselt sternoklavikulaarse liigese ülemise serva suunas, rakendades pidevalt prokaiinilahust. Nõel lastakse rangluu alt läbi ja sinna süstitakse ülejäänud prokaiin. Nõel eemaldatakse jämeda terava nõelaga, piirates selle sisestamise sügavust nimetissõrmega, ja nahk torgatakse “sidrunikoore” kohas 1–1,5 cm sügavusele. Nõel eemaldatakse 20 ml süstal täidetakse kuni pooleni 0,9% naatriumkloriidi lahust ja 7–10 cm pikkune nüri kaldse otsaga mitte väga terav (arteri punktsiooni vältimiseks). selga panema. Kaldsuse suund tuleks märkida kanüülile. Nõela sisestamisel peaks selle kald olema suunatud kaudaal-mediaalses suunas. Nõel sisestatakse eelnevalt terava nõelaga tehtud punktsiooni (vt eespool) ja nõela võimaliku sisestamise sügavus peaks piirduma nimetissõrmega (mitte rohkem kui 2 cm). Nõel liigub mediaalselt sternoklavikulaarse liigese ülemise serva suunas, tõmmates perioodiliselt kolbi tagasi, kontrollides verevoolu süstlasse. Kui see ei õnnestu, lükatakse nõel tagasi ilma seda täielikult eemaldamata ja katset korratakse, muutes edasiliikumise suunda mitme kraadi võrra. Niipea, kui süstlasse ilmub veri, süstitakse osa sellest tagasi veeni ja imetakse uuesti süstlasse, püüdes saavutada usaldusväärset vastupidist verevoolu. Kui saadakse positiivne tulemus, paluge patsiendil hinge kinni hoida ja süstal sõrmega pigistades välja tõmmata. Juht sisestatakse nõela poole kergelt keerates kateetri pikkus. Patsiendil palutakse uuesti hinge kinni hoida, juhik eemaldatakse, sulgedes sõrmega kateetri ava, seejärel asetatakse viimasele kummikork. Pärast seda lastakse patsiendil hingata. Kui patsient on teadvuseta, tehakse kõik subklaviaveenis paikneva nõela või kateetri valendiku rõhu vähendamisega seotud manipulatsioonid väljahingamisel. Kateeter ühendatakse infusioonisüsteemiga ja kinnitatakse nahale ühe siidõmblusega. Kandke aseptiline side.

CPV tüsistused

Juhttraadi ja kateetri vale asend.

See toob kaasa:

Südame rütmihäired;

Veeni seina, südame perforatsioon;

Migratsioon veenide kaudu;

Vedeliku paravasaalne manustamine (hüdrotooraks, infusioon koesse);

Kateetri keerdumine ja sellele sõlme moodustamine.

Nendel juhtudel on patsiendi seisundi halvenemise vältimiseks vajalik kateetri asendi korrigeerimine, konsultantide abi ja võimalusel ka eemaldamine.

Subklaviaarteri punktsioon ei too tavaliselt kaasa tõsiseid tagajärgi, kui see tuvastatakse koheselt pulseeriva helepunase verega.

Õhkemboolia vältimiseks on vaja säilitada süsteemi tihedus. Pärast kateteriseerimist määratakse tavaliselt rindkere röntgenuuring, et välistada võimalik pneumotooraks.

Kui kateeter jäetakse pikaks ajaks PV-sse, võivad tekkida järgmised tüsistused:

Veenide tromboos.

kateetri tromboos,

Trombo- ja õhuemboolia, nakkuslikud tüsistused (5-40%), nagu mädanemine, sepsis jne.

Nende tüsistuste vältimiseks on vaja kateetrit korralikult hooldada. Enne kõiki manipuleerimisi tuleb käsi pesta seebiga, kuivatada ja töödelda 70° alkoholiga. AIDSi ja seerumi hepatiidi vältimiseks kandke steriilseid kummikindaid. Kleebist vahetatakse iga päev ja kateetri ümbritsevat nahka töödeldakse 2% joodilahuse, 1% briljantrohelise lahuse või metüleensinisega. Infusioonisüsteemi vahetatakse iga päev. Kateetrit loputatakse hepariini lahusega pärast iga kasutamist, et luua "hepariini lukk". On vaja tagada, et kateeter ei oleks verega täidetud. Tüsistuste vältimiseks vahetatakse kateetrit juhendi abil iga 5–10 päeva järel. Kui see juhtub, eemaldatakse kateeter kohe.

Seega on CPV üsna keeruline operatsioon, millel on oma näidustused ja vastunäidustused. Tulenevalt patsiendi individuaalsetest iseärasustest, kateteriseerimistehnika rikkumisest, kateetri hooldamise tegematajätmistest võivad tekkida patsiendile kahju tekitavad tüsistused, seetõttu on koostatud juhised kõikidele sellega seotud tasanditele (raviarst, meeskond). CPV teostamine, õde manipuleerimisruumis). Kõik tüsistused tuleb fikseerida ja osakonnas üksikasjalikult arutada.

Juurdepääs PV-le võib olla kas subklaviaalne või supraklavikulaarne. Esimene on kõige levinum (tõenäoliselt selle varasema rakendamise tõttu). Subklavia veeni punktsiooniks ja kateteriseerimiseks on palju punkte, mõned neist (autorite poolt nimetatud) on näidatud joonisel

Laialdaselt on kasutusel Abaniaki punkt, mis asub rangluust 1 cm allpool mööda rangluu sisemist ja keskmist kolmandikku eraldavat joont (subklavia fossa). Enda kogemuse põhjal võib punkti leida (see on eriti oluline rasvunud patsientide puhul), kui vasaku käe teine ​​sõrm (vasakul CPV) asetatakse rinnaku suvarari sälku ning esimene ja kolmas sõrm libistage mööda rangluu alumist ja ülemist serva, kuni esimene sõrm tabab subklaviaalset lohku. PV punktsiooni nõel tuleb suunata rangluu suhtes 45-kraadise nurga all rangluu ja 1. ribi vahelise sternoklavikulaarse liigese projektsiooni (mööda esimest ja teist sõrme ühendavat joont ei tohiks seda sügavamale torgata). .

ARTERITE PUNKTUURIDE TUNNISTAMINE JA ÕHUEMBOLISMI VÄLTIMINE.

Kõigil normaalse vererõhu ja vere normaalse hapnikusisaldusega patsientidel on arteriaalne punktsioon kergesti äratuntav vere pulseeriva voolu ja erkpunase värvuse järgi. Sügava hüpotensiooni või olulise arteriaalse desaturatsiooniga patsientidel võivad need nähud siiski puududa. Kui on kahtlusi, kus juhtnõel asub – veenis või arteris, tuleks veresoonde sisestada metalljuhiku kohal ühe luumeniga 18 kateeter, mis on saadaval enamikus komplektides. See samm ei nõua pikendaja kasutamist. Kateetri saab ühendada rõhuanduriga, et tuvastada venoosne pulsilaine ja venoosne rõhk. Kateetri ja mis tahes muu arteri veregaaside määramiseks on võimalik võtta korraga kaks identset vereproovi. Kui gaasisisaldus on oluliselt erinev, on kateeter veenis.

Spontaanse hingamisega patsientidel on sissehingamise hetkel rinnus negatiivne venoosne rõhk. Kui kateeter on vabas ühenduses välisõhuga, võib see negatiivne rõhk tõmmata õhku veeni, mille tulemuseks on õhuemboolia. Isegi väike kogus õhku võib lõppeda surmaga, eriti kui see viiakse süsteemsesse vereringesse kodade või vatsakeste vaheseina defekti kaudu. Sellise tüsistuse vältimiseks peab kateetri suu olema kogu aeg suletud ja patsient peab kateteriseerimise ajal olema Trandelenburgi asendis. Õhkemboolia ilmnemisel tuleb patsient asetada Trandelenburgi asendisse, et vältida õhu sattumist parema vatsakese väljavoolukanalisse, keha kallutatud vasakule. Õhu resorptsiooni kiirendamiseks tuleks välja kirjutada 100% hapnik. Kui kateeter on südameõõnes, tuleb kasutada õhuaspiratsiooni.

ANTIBIOOOTIKUTE ENNETAV RETSEPT.

Enamik antibiootikumide profülaktilise kasutamise uuringuid on näidanud, et see strateegia oli seotud vereringega seotud nakkuslike tüsistuste vähenemisega. Siiski ei ole antibiootikumide kasutamine soovitatav, kuna see soodustab antibiootikumide suhtes tundlike mikroorganismide aktiveerumist.

Manipuleerimiskoha hooldus

SALVID, NAHAALASED MANSETID JA SIDEMAD

Antibiootilise salvi (nt basitramütsiini, mupirotsiini, neomütsiini või polümüksiini) kandmine kateetri kohale suurendab kateetri seente koloniseerumise esinemissagedust, soodustab antibiootikumiresistentsete bakterite aktiveerumist ega vähenda kateetriga seotud infektsioonide arvu. kaasates vereringet. Neid salve ei tohi kasutada. Samuti ei vähenda hõbedaga immutatud nahaaluste mansettide kasutamine kateetriga seotud vereringeinfektsioonide esinemissagedust ega ole seetõttu soovitatav. Kuna tõendid on vastuolulised optimaalse sidemetüübi (marli ja läbipaistvate materjalide) ja sideme vahetamise optimaalse sageduse osas, ei saa tõenduspõhiseid soovitusi sõnastada.