KAHJUSTUSTE KONTROLLIMISE OPERATSIOON

"Kaasaegne kirurgia on patsiendile ohutu. Kaasaegne kirurg peab muutma patsiendi kaasaegse kirurgia jaoks ohutuks." -Isand Moynihan

SISSEJUHATUS. Kirurgiline taktika - üks suuremaid edusamme kirurgias viimase 20 aasta jooksul. Põhimõtted aktsepteerivad kirurgid üle maailma aeglaselt, sest nad rikuvad standardset kirurgilist praktikat – et patsiendi jaoks on parim üksainus lõplik operatsioon. Siiski on nüüdseks hästi tõestatud, et hulgitraumaga patsient sureb tõenäolisemalt intraoperatiivsete metaboolsete häirete tõttu kui vigastuste täieliku parandamise ebaõnnestumise tõttu. Patsiendid, kellel on suured vigastused, millega kaasneb suur verekaotus, ei talu suuri keerulisi operatsioone, nagu anatoomiline maksa resektsioon või pankreaticoduodenektoomia. Operatsioonisaali meeskond peab täielikult muutma oma mõtlemist, et patsient elaks üle suure ja laastava vigastuse.

Tavaline kirurgiline lähenemine: elustamine – operatsioon – surm

Kahjutõrje: Elustamine - Operatsioon - IT - Operatsioon - IT

Taktika keskne põhimõte on see, et patsient sureb triaadi tõttu<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Kui metaboolne puudulikkus on juba tuvastatud, on verejooksu peatamine ja häirete korrigeerimine äärmiselt raske. Patsiendi ellujäämiseks tuleb operatsioon planeerida nii, et patsient saaks üle viia intensiivraviosakonda, kus teda soojendada ning alajahtumist ja atsidoosi korrigeerida. Alles pärast seda korrektsiooni saab teha vajaliku lõpliku operatsiooni, s.o.<этапная операция>.

STAADILINE LAPAROTOOMIA.

Esimese operatsiooni põhimõtted on: 1) verejooksu peatamine, 2) nakkuse ennetamine ja 3) edasiste kahjustuste eest kaitsmine.

Kirurgia on tehniliselt kõige nõudlikum ja pingelisem operatsioon, millega traumakirurg kokku puutub. Vigadele ega kergemeelsele operatsioonile pole ruumi. METABOOLNE PUUDUS.

Kolm häiret – hüpotermia, atsidoos ja koagulopaatia – arenevad tohutu traumaatilise verekaotusega patsiendil kiiresti välja ja loovad nõiaringi, millest mõnikord on võimatu välja murda. 1. HÜPTERMIA

Enamik raske traumaga patsiente on sündmuskoha ilmastikuolude tõttu erakorralise meditsiini osakonda sattudes alajahtunud. Ebapiisav kaitse, intravenoosne vedelikravi ja pidev verekaotus süvendavad hüpotermiat. Hemorraagiline šokk põhjustab rakkude perfusiooni ja hapnikuga varustamise vähenemist ning ebapiisavat soojuse tootmist. Hüpotermial on muljetavaldav süsteemne mõju keha funktsioonidele, kuid meie kontekstis kõige olulisem on see, et see suurendab koagulopaatiat ja mõjutab hemostaasi mehhanisme.

Korrigeerimata hemorraagiline šokk põhjustab rakkude ebapiisavat perfusiooni, anaeroobset metabolismi ja piimhappe tootmist. See põhjustab sügava metaboolse atsidoosi, mis mõjutab hüübimismehhanisme ja suurendab koagulopaatiat ja verekaotust. 3. KOAGULOPAATIA

Hüpotermia, atsidoos ja massilise vereülekande tagajärjed põhjustavad koagulopaatia arengut. Isegi kui verejooksu mehaaniline kontroll saavutatakse, võib patsient jätkata verejooksu kõigilt sisselõikepindadelt. See põhjustab hemorraagilise šoki suurenemist, hüpotermia ja atsidoosi süvenemist, tugevdades nõiaringi.

Mõned tööd on püüdnud kindlaks teha<пороговые уровни>parameetrid "kahjustuste kontrolli" toimingule üleminekuks. Mainitakse selliseid kriteeriume nagu pH<7.2, температура <ядра>alla 32C, patsiendile vereülekanne ületab bcc. Kui aga need tasemed saavutatakse, on juba hilja. Traumakirurg peab otsustama taktikale üle minna 5 minuti jooksul alates operatsiooni algusest. See otsus põhineb patsiendi esialgsel füsioloogilisel seisundil ja sisemiste vigastuste esialgsel kiirel hindamisel. Ei jõua ära oodata, millal algavad ainevahetushäired. See varajane otsus on patsiendi ellujäämiseks hädavajalik. LAPAROTOOMIA .

Niisiis, esmase toimimise põhimõtted on:

1. Peatage verejooks

2. Nakkuse ennetamine

3. Kaitse edasiste kahjustuste eest

ETTEVALMISTUS. Selliste patsientide haiglasse toimetamise ja intensiivravi osakonnas viibimise aeg peaks olema minimaalne. Kõik ebavajalikud ja mittevajalikud uuringud, mis ei muuda koheselt patsiendi ravistrateegiat, tuleks edasi lükata. Tsükliline vedelikravi enne operatsiooni on kasutu ja ainult süvendab hüpotermiat ja koagulopaatiat. Kolloidlahused mõjutavad ka verehüübe kvaliteeti. Patsient tuleb kiiresti toimetada operatsioonisaali, ilma et proovitaks taastada verevoolu. Vajalik on verejooksu kirurgiline kontroll ja samaaegne jõuline ravi vere ja hüübimisfaktoritega. Anesteesia esilekutsumine toimub operatsioonilaual, kui patsient on ettevalmistatud ja riietatud ning kirurgid puhastatakse. Šokis patsient vajab tavaliselt minimaalset analgeesiat ja kasutada tuleb õrna, hemodünaamiliselt neutraalset induktsioonimeetodit. Arterikateeteri kasutamine intraoperatiivseks jälgimiseks on väärtuslik, kuid väikese avaga veeni keskkateetrist on vähe kasu. Veri, värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaat ja trombotsüüdid peaksid olema kättesaadavad, kuid hüübimisfaktoreid tuleks manustada kohe pärast verejooksu peatumist. Kõik lahused peavad olema soojad, patsient peab olema kaetud ja võimalusel intensiivselt kuumutatud. ÜLDKÜSIMUSED JA FILOSOOFIA.

Patsient pühitakse kiiresti kaelast põlvedeni suurte tampoonidega, mis on niisutatud antiseptilises nahalahuses. Lõikus peaks olema xiphoid protsessist kuni häbemeeni. See sisselõige võib sõltuvalt vigastusest nõuda pikendamist kas rindkere paremale küljele või keskmisele sternotoomiale. Kõhusisese rõhu langus lihaste halvamise ja kõhuõõne avanemise tõttu võib põhjustada tugevat verejooksu ja hüpotensiooni. Vajalik on verejooksu viivitamatu peatamine. Esialgu tehakse 4 kvadrandi tamponeerimine suurte tampoonidega. Selles etapis võib osutuda vajalikuks aordi ristkinnitamine. Tavaliselt on seda kõige parem teha aordipausi tasemel nüri digitaalse dissektsiooni, assistendi sõrmega survestamise ja seejärel klambri (dc1) rakendamisega. Raske hüpovoleemia korral on mõnikord raske aordi asukohta määrata ja pärast diafragma parempoolse koore jagamist võib osutuda vajalikuks otsene visualiseerimine. Mõned kirurgid eelistavad teha vasakpoolset anterolateraalset torakotoomiat, et kinnitada laskuv rindkere aordi pleuraõõnde. See nõuab aga teise kehaõõnsuse avamist, sellega kaasneb täiendav soojuskadu ja see on harva vajalik. Järgmine samm on leida peamine verejooksu allikas. Kõhu 4 kvadrandi põhjalik kontroll viiakse läbi. Hetke vaikus võib aidata verejooksu kuulda. Erakorraline verejooksu kontroll toimub otsese nüri survega, kasutades kirurgi kätt, tampooni või tampooni. Proksimaalset ja distaalset juhtimistehnikat kasutatakse kiireloomulistes olukordades harva. Maksa-, põrna- või neeruverejooksu saab tavaliselt peatada mitme suure tampooniga survet avaldades. Kõhuõõne uurimine peaks olema täielik. Vajadusel hõlmab see retroperitoneaalsete struktuuride mobiliseerimist, kasutades mõnda siseorganite rotatsiooni tehnikat (joonis dc2 - parempoolne mediaalne rotatsioon, dc3 - vasakpoolne mediaalne rotatsioon vastavalt Mattoxile). Kõik intraabdominaalsed ja enamik retroperitoneaalseid hematoomid nõuavad uurimist ja evakueerimist. Isegi väike parakooliline või parapankreaatiline hematoom võib varjata veresoonte või soolekahjustusi. Ülevaatus tuleb läbi viia sõltumata sellest, kas hematoom pulseerib, suureneb või mitte, nüri trauma või haava tõttu. Mittelaienevaid perirenaalseid ja retrohepaatilisi hematoome, samuti nüri traumast tingitud vaagnapiirkonna hematoome ei tohi üle vaadata ja neid võib tampoonida. Mõnikord võib olla vajalik samaaegne angiograafiline emboliseerimine. Nakkuse ennetamine saavutatakse õõnesorganite vigastuste kiire õmblemisega. See võib olla lõplik sekkumine, kui on vaid mõned peensoole haavad, mis vajavad esmast sulgemist. Keerulisemad protseduurid, nagu resektsioon primaarse anastomoosiga, tuleks edasi lükata ja sooleotsad klammerdada, õmmelda või ligeerida (dc4). Teise operatsiooni käigus tehakse lõpphindamine ja anastomoos.

KÕHU SULGEMINE.

Tehakse kiire ajutine kõhu sulgemine. Võimalusel õmmeldakse kiire pidevõmbluse või isegi lõikega ainult nahk. Kõhupiirkonna sündroom on nendel patsientidel tavaline ja kahtluse korral tuleb kõht lahti jätta nagu laparostoomia puhul. või tehnoloogia.

OMADUSED SISEELUNDITE KAHJUSTUSE KORRAL.

MAKS. Peamine Maksaverejooksu peatamise meetod on perihepaatiline pakkimine. See meetod, kui seda õigesti teostatakse, peatab enamiku verejooksudest, välja arvatud peamiste arterite verejooks. Massiivset maksaverejooksu saab ajutiselt peatada, rakendades portaaltriaadile pehmet veresoonte klambrit (Pringle’i manööver). Veresoonte edasine isoleerimine (alumine õõnesveen maksa kohal ja all) võib olla riskantne ja tavaliselt ebavajalik . See võib nõuda maksa täielikku mobiliseerimist ja rindkere sisselõike laiendamist keskmise sternotoomia või vasaku torakotoomia kaudu. Maksa parenhüüm surutakse esmalt käsitsi kokku ja seejärel tamponeeritakse korrapäraselt. Maksa piisavaks pakkimiseks on vajalik kompressioon anteroposterioorses suunas. Seda on võimalik saavutada ainult parema maksasideme mobiliseerimise ja selle tagumise ja eesmise vahelduva tihendamise ning hepatorenaalse ruumi tihendamisega. See meetod võib isegi peatada retrohepaatilise venoosse verejooksu ja verejooksu alumisest õõnesveenist. Ainult maksa parenhüümi intensiivne arteriaalne verejooks nõuab edasisi meetmeid. Sel juhul tuleb maksakahjustust laiendada kasutades<пальцевую>tehnika koos veritseva veresoone tuvastamise, selle ligeerimise või lõikamisega. Mõnel juhul on madala vigastuse korral võimalik servade kiire resektsioon, rakendades haava servi suuri klambreid ja õmmeldes kogu haavapinda klambri alla. Maksa pakkiv patsient tuleb kohe pärast operatsiooni viia angiograafiaosakonda, et tuvastada käimasolevad arteriaalsed verejooksud, mida kontrollitakse selektiivse angiograafilise emboliseerimisega.

PÕRN. Suurte põrnavigastuste korral on ravimeetodiks splenektoomia, välja arvatud väikesed vigastused, mida saab õmmelda. Põrna säilitamise katsed võtavad tavaliselt kaua aega ja on altid ebaõnnestuma, mistõttu neid soovitatakse .

KÕHUÕÕNE SOONID.

Juurdepääs kõhuaordile saavutatakse kõige paremini Mattoxi täieliku mediaalse vasakpoolse splanchnilise pöörlemise tehnikaga (joonis dc5). Vasak käärsool, põrn ja neer mobiliseeritakse ja pööratakse mediaalselt, paljastades kogu kõhuaordi pikkuse. Kogenud veresoontekirurgi käes tuleks aort kiiresti õmmelda või asendada PTFE-ga. Kuid äärmuslikel juhtudel või kui selline kogemus puudub, võib kaaluda intravaskulaarset möödaviiku. Kõhuaordi jaoks kasutatakse suurt tükki rinnatoru. Šunte saab kasutada ka niudeveresoonte ja ülemise mesenteriaalarteri vigastuste korral. Ligipääsetavates piirkondades oleva õõnesveeni vigastused retrohepaatilise ruumi vigastuse korral tehakse pakkimine. Verejooksu ajutine peatamine on kõige parem saavutada otsese survega nüride padjanditega, mis asuvad vigastuskoha kohal ja all. Kõik muud veenivigastused tingimustes tuleb siduda. Vaagnapiirkonna retroperitoneaalse hematoomi avanemine vaagnaluumurru korral on peaaegu alati surmav, isegi kui sisemised niudearterid on edukalt ligeeritud. Sel juhul ei avata retroperitoneaalset ruumi suurte tampoonidega; Enne seda tuleb vaagen stabiliseerida (piisab tihedalt ümber suurte trohhanterite ja häbemelihase seotud linast), et vältida vaagnaluumurru avanemist suurenenud verejooksuga pakitsemisest. SEEDETRAKTI.

Kui verejooks on peatunud, nihkub tähelepanu edasise nakatumise vältimisele, peatades soolesisu väljavoolu. Mao ja peensoole väikesed haavad saab kiiresti õmmelda üherealise pidevõmblusega. Ulatusliku kahjustuse korral on vajalik soole resektsioon primaarse anastomoosiga. See võib võtta aega ja anastomoosi terviklikkust kahjustab üldine hüpoperfusioon. Lisaks on nendel tingimustel sageli raske määrata resektsiooni piire. Sel juhul, eriti kui on tekkinud jämesoole trauma või peensoole mitu haava, on targem eluvõimetu sool resekteerida ja selle otsad sulgeda, jättes need teise operatsiooni käigus anastomoosiks kõhtu. See hõlmab lineaarse klammerdaja või pideva õmbluse või isegi nabalipsu kasutamist. Ileostoomiat ja kolostoomiat ei tohiks teha, kui , eriti kui kõht jääb avatuks.

KANNREAS.

RV trauma nõuab või võimaldab harva lõplikku sekkumist . Väiksemad vigastused, mis ei mõjuta kanalit (AAST I, II, IV), ei vaja ravi. Vigastuskohale võib võimalusel paigaldada imemiskanali, kuid seda ei tohiks teha, kui kõht on pakitud ja lahti jäetud. Kõhunäärme distaalse vigastuse korral (distaalne ülemisest mesenteriaalveenist - AAST III) koos ulatusliku kudede, sealhulgas pankrease kanali hävimisega, on võimalik kiiresti teostada kõhunäärme distaalne resektsioon. Pankreatoduodenaalse kompleksi (AAST V) massilise vigastusega kaasneb peaaegu alati ümbritsevate struktuuride vigastus. Patsiendid ei talu suuri operatsioone, nagu PDR. Teha tuleks ainult nekrektoomia. Kaksteistsõrmiksoole väikesed kahjustused õmmeldakse üherealise õmblusega, kuid suured kahjustused tuleb resekteerida ja servad ajutiselt sulgeda õmbluste või teibiga koos taastamisega. KOPSU. Kopsude resektsioon võib olla vajalik verejooksu peatamiseks või massilise õhukaotuse korral ja eluvõimetu koe eemaldamiseks. Tüüpiline lobektoomia või segmentektoomia on hulgitraumaga patsiendil keeruline ja mittevajalik. Kasutada tuleks võimalikult lihtsat meetodit. Tavaliselt on selleks lineaarse klammerdaja kasutamine nii veresoonte kui ka bronhide traumade korral. See mitteanatoomiline lähenemine säilitab ka maksimaalselt toimiva kopsukoe. Vajadusel saab klammerdaja joont tugevdada pideva õmblusega. Pindmiste vigastuste õmblemisel lihtõmblusega tuleb olla ettevaatlik. Sageli peatab see ainult välise verejooksu, samas kui verejooks jätkub sügavamatesse kudedesse. Kopsujuure vigastuse korral saab verejooksu esialgu kõige paremini peatada sõrmedega vajutades. Enamikul juhtudel on kahjustus siis juurest kaugemal ja seda saab vastavalt parandada. Kopsu juure kinnitamiseks võite hädaolukorras kasutada Satinsky veresoonte klambrit või nabanööri teipi. Kuni 50% patsientidest sureb ägeda parema vatsakese puudulikkuse tõttu pärast hilar-klammerdamist, seega peab see otsus põhinema absoluutsel vajadusel. Kopsutraktotoomia võib olla kasulik sügavate kopsuvigastuste korral. Kaks pikka klambrit lastakse läbi haavatee. Kanali sein avatakse, sisepinna paljastamine paljastatakse, kõik veritsevad veresooned ja bronhid ligeeritakse, klambrite all olevad servad kaetakse.

INTENSIIVNE TERAAPIA.

Intensiivravi faasi eesmärk on ainevahetushäirete kiire ja täielik korrigeerimine. Operatsioon tegeleb ainult eluohtliku vigastusega ja seejärel vajab patsient järeloperatsiooni tihendite eemaldamiseks ja/või püsivat operatsiooni. Järgmised 24-48 tundi on patsiendi jaoks määravad teiseks operatsiooniks valmistumise seisukohalt. Pärast seda aega võib mitme organi puudulikkus, eriti ARDS ja kardiovaskulaarne puudulikkus, muuta teise operatsiooni ebapiisavaks. ICU peab metaboolse ebaõnnestumise parandamiseks tegutsema agressiivselt. Patsienti tuleb intensiivselt soojendada tekkide, õhusoojendite või isegi arteriovenoosse tehnika abil. See on vajalik koagulopaatia ja atsidoosi korrigeerimiseks. Atsidoos on hapniku transpordi ja kasutamise halvenemise peegeldus. Kudede perfusioon tuleb taastada sooja kristalloidi ja vajadusel vere intravenoosse infusiooniga. Põletikuliste vahendajate aktiveerumise ja vabanemise tõttu võib tekkida massiivne koe- ja sooleturse, mis nõuab suurtes kogustes infusiooni. Südame täitumisrõhu jälgimiseks ja hapniku kohaletoimetamise määramiseks tuleb vajadusel kasutada parema südame kateteriseerimist. Veresoonte avamiseks võib osutuda vajalikuks vasodilataatoreid, nagu dobutamiin või fosfodiesteraasi inhibiitorid. Lihaste ja soolte perfusiooni jälgimiseks vajalike seadmete puudumisel tuleks intensiivravi juhtimiseks kasutada baaspuudust ja laktaaditaset. Koagulopaatiat ravitakse värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi ja vajadusel trombotsüütidega, samuti korrigeeritakse hüpotermiat ja atsidoosi. Ainevahetuse ebaõnnestumise edukaks korrigeerimiseks tuleb kõiki kolme häiret korrigeerida samaaegselt ja agressiivselt. Me ei tohi igatseda patsienti, kes on hakanud uuesti aktiivselt veritsema. Suured rindkere äravoolukadud, kõhu laienemine, kontrolli kaotus avatud kõhu üle ja korduvad hüpotensiooni episoodid viitavad korduvale verejooksule, mis nõuab kirurgilist kontrolli. KÕHUOSA SÜNDROOM.

Massiivset sooleturset täheldatakse sageli pärast laparotoomiat suurte traumade korral, eriti kui on olnud pikaajaline šokk. See koeödeem on põhjustatud kristalloidide kasutamisest, põletikuliste vahendajate aktiveerumisest tingitud kapillaaride häiretest ja reperfusioonikahjustusest. Kui seda kombineeritakse kõhupiirkonna tihendamise või retroperitoneaalse hematoomiga, võib kõhu sulgemine olla keeruline või võimatu. Kui kõht on suletud, võib kõhusisene rõhk ületada 25 cm veesammast, mis põhjustab olulisi südame-veresoonkonna, hingamisteede, neerude ja aju häireid.

SÜDAME-VERESKONNA HÄIRED

IAP suurenemine toob kaasa südame väljundi vähenemise, mis on peamiselt tingitud madalama õõnesveeni kokkusurumisest ja venoosse tagasivoolu südamesse vähenemisest. Südame väljund väheneb hoolimata tsentraalse venoosse rõhu, kopsuarteri kiilrõhu ja süsteemse vaskulaarse resistentsuse ilmsest suurenemisest. See standardsete seireparameetrite moonutamine muudab piisava intensiivravi keeruliseks.

HINGAMISHÄIRED.

IAP-i suurendamine immobiliseerib tõhusalt diafragma, mis suurendab hingamisteede tipprõhu ja intrapleuraalset rõhku, mis vähendab ka venoosset tagasipöördumist südamesse. Suurenenud rõhk hingamisteedes võib samuti esile kutsuda barotrauma ja viia ägeda ARDSi tekkeni.

NEERUMIHÄIRED

IAP äge suurenemine põhjustab oliguuriat ja anuuriat, mis on tõenäoliselt tingitud neeruveeni ja neeru parenhüümi kokkusurumisest. Neerude verevool ja glomerulaarfiltratsioon vähenevad ning neerude veresoonte resistentsus suureneb.

AJUHÄIRED.

IAP ja rindkeresisese rõhu tõus toob kaasa tsentraalse venoosse rõhu tõusu, mis häirib piisavat venoosset väljavoolu ajust, mis põhjustab ICP tõusu ja ajuturse suurenemist. DIAGNOSTIKA

ACS-i tuleks kahtlustada ja otsida iga hulgitraumaga patsiendi puhul, kes on läbi elanud sügava šokiperioodi. Kliiniliselt iseloomustab ACS-i diureesi vähenemine koos tsentraalse venoosse rõhu tõusuga. Diagnoosi kinnitab IAP mõõtmine. Seda tehakse kas Foley kateetriga põies või nasogastraalsondiga maos. Lihtsat veesamba manomeetriat kasutatakse 2-4-tunniste intervallidega, kuigi kateetriga on võimalik ühendada rõhuandur. Tavaline IAP on 0 või alla atmosfääri. Rõhk üle 25 cm veesamba. kahtlane, kuid üle 30 cm veesammas. kindlasti räägime AKC-st.

ACS-I RAVI.

Parem on vältida ACS-i teket ja kasutada alternatiivset kõhu sulgemise tehnikat. Kui kõhtu on raske sulgeda, tuleb kasutada alternatiivset tehnikat. Hea rusikareegel on see, et kui kõhtu vaadeldakse horisontaalselt ja sooled on haava tasapinnast kõrgemal näha, tuleb kõht alati lahti jätta ja kasutada ajutist sulgurit. Lihtsaim viis kõhu avamiseks on selle sulgemine . Kolmeliitrine plastikust kastmiskott avatakse ja lõigatakse. Servad on kärbitud ja õmmeldud naha külge, naha servast eemal, kasutades pidevat silk-1 õmblust. Kasulik on asetada kõhupiirkonda steriilne imav lapp, mis imab osa vedelikust ja hõlbustab laparostoomia jälgimist. Alternatiivne tehnika on meetod. Sel juhul lõigatakse kolmeliitrine kott ja asetatakse makku aponeuroosi alla, kaitstes soolestikku. Sellele asetatakse kaks suure läbimõõduga imitoru ja kogu kõhule asetatakse suur kleepuv steridrape. Vedelikukadude kontrollimiseks ja loomiseks on äravoolud ühendatud imemissüsteemiga mõju. Materjali pole vaja aponeuroosi külge õmmelda. Aponeuroosi korduv õmblemine kahjustab seda ja muudab lõpliku sulgemise võimatuks. Kui aponeuroosi ei ole võimalik järgneva operatsiooniga vähendada, saab defekti sulgeda imenduva võrguga. ACS-i äkiline lahenemine võib põhjustada isheemia-reperfusioonikahjustust, põhjustades atsidoosi, vasodilatatsiooni, südamefunktsiooni häireid ja isegi südameseiskust. Enne ACS-i taandumist tuleb patsient ette valmistada kristalloidsete lahustega. Vajalikuks võib osutuda mannitool, vasodilataatorid (dobutamiin) või fosfodiesteraasi inhibiitorid.

KORDUV TOIMING.

Kordusoperatsiooni põhimõteteks on tampoonide ja verehüüvete eemaldamine, kõhu täielik uurimine, et tuvastada puuduvaid kahjustusi, hemostaas, soolestiku järjepidevuse taastamine ja kõhu sulgemine. Operatsiooni ajastus on määrav. Tavaliselt on olemas mugav<окно>metaboolse puudulikkuse korrigeerimise ja süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi (SIRS) ja hulgiorgani puudulikkuse (MOF) alguse vahel. Seda akent täheldatakse tavaliselt 24-48 tunni jooksul pärast esimest operatsiooni. Valida tuleb varajase kordusoperatsiooni vahel, mil patsient võib olla vähem stabiilne ja sooleseina turse on veel tugev, ning hilise kordusoperatsiooni vahel, kui südame-veresoonkonna, hingamis- ja neerupuudulikkus muudab operatsiooni riskantseks. Vaskulaarsed šundid tuleks võimalikult kiiresti eemaldada ja proteesida, sest koagulopaatia korrigeerimisel võivad need paigast nihkuda või tromboosida. Kui tampoonid jäetakse kõhtu, soovitatakse need tavaliselt eemaldada 48–72 tunni jooksul, kuigi puuduvad tõendid selle kohta, et nende pikemaks ajaks seisma jätmine oleks kahjulik. Tampoonid, eriti need, mis pärinevad maksast ja põrnast, tuleb hoolikalt eemaldada, kuna need võivad parenhüümi külge kleepuda ja eemaldamine võib põhjustada verejooksu. Tampoonide niisutamine võib selles aidata. Veritsus on aga harva tõsine ja seda kontrollitakse argoondiatermia või fibriinliimiga. Korduv pakkimine on harva vajalik. Kõiki esimese operatsiooni käigus tehtud soolesulgemisi tuleks kontrollida nende elujõulisuse kindlakstegemiseks. Klammerdatud või ligeeritud sooleotsad vaadatakse üle, vajadusel resekteeritakse ja tehakse esmane ots-otsa anastomoos. Hemodünaamiliselt stabiilsel patsiendil, kellel ei ole hüpotermiat, on kolostoomia harva vajalik. Kõhuõõnde pestakse põhjalikult ja kõht suletakse standardse õmblusega läbi kõigi kihtide ning nahk õmmeldakse. Kui aponeuroosi ei saa sobitada, kasutage või imenduv PDS või vikrüülvõrk, mis võib hiljem läbida naha siirdamise. Lõikussonga saab hiljem sulgeda.

KIRJANDUS. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control – lähenemine parema ellujäämise parandamiseks läbitungivate kõhuvigastuste korral J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planeeritud kordusoperatsioon raske trauma korral Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Etapiline laparotoomia hüpotermia, atsidoosi ja koagulopaatia sündroomi korral Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Maksa ja retroperitoneaalse hemorraagia pakkimine ja kavandatud taasuuring – kasuliku tehnika kriitilised täiustused J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction after masssive abdominal trauma" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Hispaania DA et al. "Operatiivsed strateegiad kõhuaordi laskehaavade raviks" Surgery 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Ajutine veresoonte järjepidevus kahjustuse kontrolli ajal – intraluminaalne šunteerimine proksimaalse ülemise mesenteriaalse arteri vigastuse korral" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; pagar C; Demetriades D et al. "Kopsu säästev operatsioon pärast läbitungivat traumat, kasutades traktotoomiat, osalist lobektoomiat ja pneumonorraafiat" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonaarne traktotoomia kui lühendatud torakotoomia tehnika" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Kõhupiirkonna sündroom – suurenenud kõhusisese rõhu füsioloogilised ja kliinilised tagajärjed J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Trauma lavastatud tseliotoomia – lahtipakkimise ja rekonstrueerimise probleemid" Ann Surg 1993;217:576-586

Kahjustuste kontrollimise elustamisstrateegia eesmärk on võidelda "surmava triaadi" komponentidega - koagulopaatia, hüpotermia ja atsidoos, mis tekivad traumaatilise verekaotuse taustal ja aitavad kaasa selle jätkumisele. Hüpoperfusiooni arenemine põhjustab hapniku kohaletoimetamise vähenemist, üleminekut anaeroobsele metabolismile, laktaadi akumuleerumist ja metaboolset atsidoosi. Anaeroobne metabolism piirab endogeense soojuse tootmist, suurendades hüpotermiat. Tekib patogeneetiline nõiaring. Keha sisetemperatuur alla 35 °C on raske trauma korral surma sõltumatu ennustaja (R.S. Martin et al., 2005).

Kahjutõrje taaselustamise strateegia peamised komponendid on:

1) lubatud (tahtlik) hüpotensioon koos infusioonimahu piiramisega kuni usaldusväärse hemostaasi moodustumiseni;

2) hemostaatilise elustamise strateegia, sealhulgas verekomponentide võimalikult varane kasutamine esmase infusioonravina ja hemostaatiliste farmakoloogiliste ainete määramine;

3) kirurgiliste kahjustuste kontroll.

Hüpotensiivne elustamisstrateegia (võttes arvesse suboptimaalseid lõpp-organi perfusiooni nõudeid) hõlmab kolloidi ja kristalloidi infusiooni edasilükkamist või mahu piiramist kuni usaldusväärse hemostaasi saavutamiseni ja selle eesmärk on vältida lahjenduslikku koagulopaatiat. Seega näitas uuring, et keskmine arteriaalne rõhk (MAP) on 40 mm Hg. 2 tunni jooksul põhjustas surmaga lõppeva hüpoperfusiooni väljakujunemise ja vastupidi, hüpertensioon, kui SBP oli üle 80% normist kõrgem, põhjustas surmava taasverejooksu (T. Li et al., 2011). Teises uuringus märgiti, et süstoolne vererõhk (BPsyst.) 80 mmHg. võrreldes ADsyst'iga patsientide rühmaga. > 100 mmHg tagab tõhusa verejooksu kontrolli. Seetõttu on aktiivse verejooksuga patsientidel soovitatav säilitada vererõhku. vähem kui 100 mm Hg. Selle lähenemisviisi tõhusust on kinnitanud ka mitmed teised uuringud (R.P. Dutton et al., 2012), kuigi see on endiselt aruteluobjekt. Soovitused vastuvõetava hüpotensiooni kohta sisalduvad USA sõjalise meditsiini doktriinis (T. J. Hodgetts et al., 2007) ja Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) 8. väljaandes. Vastuvõetav hüpotensioon on TBI korral vastunäidustatud, kuna on vaja säilitada aju perfusioonirõhk.

Hemostaatilise elustamise strateegia on suunatud ägeda posttraumaatilise koagulopaatia kiirele ja agressiivsele ravile ning seda peetakse oluliseks teguriks ravitulemuste parandamisel (E. Kirkman et al., 2008). See hõlmab värskelt külmutatud plasma, trombotsüütide, krüopretsipitaadi, fibrinogeeni, rekombinantse VIIa faktori, traneksaamhappe, protrombiinikompleksi kontsentraadi kasutamist ja kaltsiumipuuduse kompenseerimist. Hemostaatilise süsteemi seisundi jälgimiseks ei piisa ainult avalikult kättesaadavate diagnostiliste testide (protrombiiniaeg, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg) kasutamisest nende madala tundlikkuse ja tulemuste saamise kestuse tõttu, vaid soovitatav on kasutada “voodiäärset” tromboelastograafia tehnikat. .

Otsus massilise vereülekande vajaduse kohta põhineb kliinilisel hinnangul (visuaalselt ulatuslik verejooks; jäsemete kahepoolsed proksimaalsed traumaatilised amputatsioonid; torso verejooks ja ühepoolsed proksimaalsed traumaatilised amputatsioonid), samuti kliiniliste tunnuste olemasolul, nagu langus. kehatemperatuuril alla 35 ° C, vererõhk . vähem kui 90 mm Hg. ja laboratoorsed muutused (INR > 1,5; aluse puudulikkus (BE > -6); hemoglobiin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Metaboolse atsidoosi korrigeerimine nõuab normaalse elundi perfusiooni taastamist ja ainult aeg-ajalt puhverlahuste kasutamist (Boyd J.H. et al., 2008).

Kirurgiline kahjustuste kontroll on šokivastase ravi oluline komponent ja hõlmab pigem normaalsete füsioloogiliste parameetrite esmast taastamist, mitte anatoomilist terviklikkust: verejooksu peatamine, haavade esmane kirurgiline ravi, kambrisündroomi ennetamine, luu esmane (tavaliselt ekstrafokaalne) metalli osteosüntees luumurrud. Taastavad ja taastavad operatsioonid viiakse läbi pärast seda, kui patsient on taastanud normaalsed füsioloogilised parameetrid (Shapiro M.B. et al., 2000).

Seega võimaldab polütraumahaigete intensiivravi osutamisel „kahjutõrje“ strateegia kujunemine ja jätkuv arendamine mõjutada „letaalse triaadi“ komponente ning on aluseks nii ravitulemuste parandamisele kui ka patsientide elulemuse tõstmisele. rahuajal ja sõjaliste operatsioonide ajal (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).

hambaarstidel on suurem risk ateroskleroosi progresseerumiseks siirdatud piirkonnas. Aterosklerootiliste muutuste võimaluse hindamisel patsientidel, kellele on tehtud koronaararterite šunteerimine, on vaja arvestada depressiivsete sümptomite prognostilise teguriga.

Müokardihaiguste korral mängib olulist rolli hapnikupuudus, mis põhjustab mitokondriaalse hingamisahela energiasünteesi funktsiooni katkemise tõttu aeroobse energia tootmise piiramist. Selle tulemusena toimub reaktiivsete hapnikuliikide akumuleerumine, endogeensete antioksüdantide ammendumine ja rakumembraanide lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerimine. Mõned kõige lootustandvamad ravimid antioksüdantide rühmast on 3-hüdroksüpüridiini derivaadid, mis võivad tungida läbi vere-aju barjääri. Ateroskleroosist ja arteriaalsest hüpertensioonist põhjustatud ärevus-depressiivsete ja neuroloogiliste häirete tagajärjel tekkivate kognitiivsete häirete ravi krooniliste tserebrovaskulaarsete häiretega patsientidel nõuab vasoaktiivsete, psühhostimuleerivate ja nootroopsete omadustega ravimite kasutamist.

Seda silmas pidades on antidepressantide, eriti selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamine koos antihüpoksantidega depressiooni all kannatavatel südame-veresoonkonna haigustega patsientidel muutunud nende patsientide seas sagedamaks. Kombineeritud ravi antidepressandi Deprivoxi ja antihüpoksandi Mexiprimiga on asjakohane kardiovaskulaarsest patoloogiast tingitud ärevuse ja depressiooniga patsientidel.

UDK 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Y.A., OTARASHVILI KN. Riigiasutus "Ukraina tervishoiuministeeriumi Zaporožje meditsiiniakadeemia magistriõppes"

KAHJUSTUSTE KONTROLLIMINE TRAUMAL (kirurgi nägemus)

Natuke ajalugu või kõik uus on hästi unustatud vana

Hiljutised NATO sõjalised kogemused on taaselustanud žguttide kasutamise ning tsiviilmeditsiini maailmas on populaarsust kogunud uued, lihtsalt pealepandavad žgutid (isegi isekantavad ühe käega žgutid). Mõnda aega unustati Walter B. Cannoni 1918. aastal väljendatud tark mõte normaalse vererõhu (BP) taastamise ebasoovitusest enne, kui verejooks on peatatud. Hooldusstandardi on asendanud agressiivne haiglaeelne ja operatsioonieelne vedelikuteraapia

abi. Ilmselgelt põhjustab mõneminutilise vereringe (hapniku) puudumine rakusurma, esmalt ajus ja seejärel teistes elutähtsates organites. Kompromissi saavutamiseks piisava perfusiooni säilitamise ja verehüüvete hägustumise vahel vigastatud piirkonnas, mis põhjustab vererõhu normaliseerumise järel rohkem verejooksu, on kasutusele võetud uued lähenemisviisid haiglaeelsele ravile, nagu hüpotensiivne elustamine, väikesemahuline elustamine (või piiratud elustamine). helitugevuse taastamine), kontrollitud hüpotensioon ja isegi sellised mõisted nagu kühvel ja jooksmine (erinevalt eelnevast viibimisest ja mängimisest). Linnakeskkondades on kõige populaarsem "haara ja jookse" poliitika, mille eesmärk on viia patsient võimalikult kiiresti lähimasse traumapunkti, ning Kanadas läbiviidud uuringus leiti, et paradoksaalsel kombel leiti, et vigastuse sündmuskohal viibib arst. kiirabimeeskond halvendab prognoosi, tõenäoliselt seetõttu, et arstid kipuvad tegema rohkem invasiivseid sekkumisi, lükates seeläbi evakuatsiooni edasi.

Viimaste aastate kogemus, eriti Ameerika sõjaväelaste kogemus Iraagis ja Afganistanis, on näidanud, et vigastuse korral on täisvere ülekanne efektiivsem kui ainult punaverelibled. Mobiilse armee kirurgia (MASH) ja sõjaväehaiglate praegune poliitika on kasutada värsket täisverd (FWB), kui see on saadaval, või alternatiivina võrdsetes annustes punaseid vereliblesid, värskelt külmutatud plasmat ja vereliistakuid vahekorras 4:1:1, muu hulgas on selle suhte eelisteks muude lahuste infusioonimahu vähenemine, mille tulemusena väheneb kristalloidide massilisest infusioonist põhjustatud tüsistuste tõenäosus. Kristalloidid ei transpordi hapnikku ega oma hüübimisfaktoreid. Sarnane lähenemine levib järk-järgult ka tsiviilpraktikas.

Maksavigastuste tamponaadi kirjeldas esmakordselt James Pringle (teinud kuulsaks Pringle’i manöövriga, kuulus kirurgide seas) 1908. aastal. Ta pani maksa ümber 4 patsiendile, kellest üks elas esialgse operatsiooni üle, kuid suri 4 päeva hiljem kopsuemboolia tõttu. Lõigu ajal peatati verejooks maksast (nagu ka paremast neerust, mida ta ka tampoonis). William Halsted kasutas sarnast tehnikat, kuid vältimaks tampoonide tugevat kinnitumist maksakoele, asetas ta nende vahele kummeeritud linad. Nii hoidis ta ära korduva verejooksu pärast tampoonide eemaldamist. Lisaks tuleb märkida, et maksa marli tamponaadi ulatuslike kahjustuste ja ohvrite raske seisundi korral kasutasid Nõukogude kirurgid Suure Isamaasõja ajal ja tervishoiuministeeriumi juhendis.

NSVL VA aastast 1984, koostatud Erakorralise Meditsiini Uurimise Instituudis. N.V. Sklifosovsky, sisaldab juhiseid ajutise kõhu tamponaadi kasutamise ja kirurgiliste protseduuride lõpetamise kohta, et stabiliseerida hemodünaamikat raske kõhutraumaga patsientidel. Kontseptsiooni positiivseks pooleks on elulemus kuni 70%, negatiivseks pooleks postoperatiivsed tüsistused, mis on seotud peamiselt kõhuõõne ajutise sulgemisega. Igal juhul unustati tamponaad umbes 70 aastaks ja katsed vähendada operatsioonide mahtu mis tahes vigastuse korral tähendasid "kirurgilise julguse kaotust..." 1983. aastal näitasid Harlan Stone jt, et selline lähenemine päästab tegelikult elusid.

Eelmise sajandi 80ndatel pakuti välja kohese totaalse ravi (ETC) kontseptsioon, mis võimaldas esimese 24 tunni jooksul pärast vigastust samaaegselt kirurgiliselt ravida kõiki nii kõhu- kui ortopeedilisi vigastusi. ETSi kontseptsioonist on saanud polütraumaohvritele abi osutamise kuldstandard. Seda kasutati universaalselt kõigis ohvrite rühmades, olenemata vigastuste raskusastmest. Kuid 1980. aastate lõpus, traumakirurgia arenguga, osutus see kriitiliste vigastustega patsientide puhul ebaefektiivseks. Ebastabiilsete hemodünaamiliste parameetritega polütraumaga, eriti rindkere, kõhu ja kraniotserebraalsete vigastustega patsientide pikaajaline kirurgiline sekkumine viis surma nii nende operatsioonide ajal kui ka 5.-7. päeval tekkinud raskete tüsistuste tõttu - täiskasvanu respiratoorse distressi sündroom, hulgiorgani puudulikkus. , kopsupõletik ja sepsis. Väliskirjanduses nimetatakse seda perioodi piiririikide ajastuks – piiriajastuks. Piirtingimuste hindamiseks pakkus Go-Noveri polütraumade koolkond 1990. aastal välja kahjutõrjesüsteemi. Mõiste kahjutõrje pärineb mereväest (ärge peatage kahjustatud laeva, mis muutub vaenlase jaoks lihtsaks saagiks, vaid sulgege auk igal võimalikul viisil ja suunduge lähimasse laevatehasesse täielikku remonti tegema) ja see viidi üle operatsioonile. Mike Rotondo ja Bill Schwab Philadelphiast. See põhimõte hõlmab raskete vigastuste kirurgilise abi jagamist kaheks või enamaks etapiks, kui trauma ja erakorralise operatsiooni kestus ületavad keha funktsionaalseid võimeid ning kahjustatud struktuuride kohene ja lõplik taastamine toob kaasa kas kannatanu surma või raskete operatsioonijärgsete tüsistuste korral. G. Taeger jt poolt läbiviidud heitkogustega kauplemise ja kahjutõrjetaktika võrdlev kirjeldus näitas, et millal

kahjutõrje kirurgiline verekaotus on 10 korda väiksem, operatsiooni traumaatiline mõju ja operatsioonijärgsed tüsistused vähenevad oluliselt.

Kahjutõrje kasutamine on tõenäoliselt viimase 50 aasta suurim edasiminek kahjustuste kirurgias.

Kahjutõrjetaktika rakendamine meditsiinilise evakuatsiooni etappidel

Kaasaegse lahingutegevuse meditsiinilisel toel on kõrgendatud nõudmised haiglaeelsele etapile, mille raames peetakse esmast meditsiinilist abi optimaalseks evakuatsioonieelseks ettevalmistuseks. Märkimisväärne osa raskelt haavatud patsientidest, kellel on jätkuv sisemine verejooks ja muud eluohtlikud tagajärjed, mida esmaabimeetmetega ei saa kõrvaldada, sureb aga enne operatsioonilauale jõudmist.

Üks haavatute suremuse vähendamise suundi on kirurgilise abi toomine lahinguväljale lähemale, mis kujunes välja mitmeastmelise kirurgilise ravi taktika kasutamise tulemusena meditsiinilise evakuatsiooni etappidel. Vigastusjärgsete tüsistuste riski vähendamise võtmetegur on operatsiooni kestuse lühendamine, et peatada vigastusest põhjustatud loomulik füsioloogiline halvenemine.

Mitmeetapilise kirurgilise ravi (ehk kahjustuste kontrollimise operatsiooni) taktika on suunatud ebasoodsa tulemuse väljakujunemise ärahoidmisele, vähendades esimese kirurgilise sekkumise ulatust (teostatakse lühendatud erakorraline kirurgiline protseduur) ja nihutades kahjustatud elundite lõplikku taastamist. ja struktuure kuni keha elutähtsate funktsioonide stabiliseerumiseni.

Tavaversioonis tehakse haavatutel kahjustuste kontrollimise taktikat kirurgi vastuvõtul.

Kahjutõrjetaktikat rakendatakse 3 etapis. Esimene etapp on esmane avariioperatsioon vähendatud mahus; 2. etapp - intensiivravi kuni keha elutähtsate funktsioonide stabiliseerumiseni; 3. etapp - korduv kirurgiline sekkumine kõigi kahjustuste parandamiseks.

Multidistsiplinaarsetes sõjaväehaiglates tuleks raskelt haavatutele spetsialiseeritud kirurgilise abi osutamisel kasutada elupäästvatel põhjustel kahjustuste kontrolli taktikat, mis põhineb haavatu üldise seisundi raskusastmel, kes ei talu kogu erakorralist kirurgilist sekkumist.

Praegu on aga kahjutõrjetaktika eesmärgid ja rakendusala laienenud. Näidustused selle kasutamiseks on kehtestatud raskelt haavatud ja kompenseeritud füüsiliselt

loogilised näitajad kirurgilise abi standardite järgimise organisatsioonilise või taktikalise võimatuse korral (haavatute massiline sissevool, meditsiinipersonali nappus, vajalike spetsialistide puudus, operatsioonilaudade, verepreparaatide puudus jne). See kahjustuste kontrolli kasutamise võimalus meditsiinilistel ja taktikalistel näidustustel hõlmab muu hulgas vähendatud kirurgilist sekkumist meditsiinilise evakueerimise ühes etapis (kvalifitseeritud kirurgilise abi osutamisel), millele järgneb kiire evakueerimine ja lõplik kirurgiline ravi meditsiinilise evakueerimise teises etapis. (kirurgilise eriabi osutamisel). Seega ei kasutata praegu kahjutõrjetaktikat mitte ainult viimase abinõuna raskelt haavatud inimeste kirurgilises ravis, vaid ka strateegiana sõjas tekkinud haavade ja traumade kirurgilise abi osutamisel. Selles aspektis võimaldab kahjutõrjetaktika säästa aega haavatute päästmiseks ning kasutada ratsionaalselt meditsiiniteenistuse jõude ja vahendeid.

Näidustused kahjutõrjetaktika kasutamiseks haavatutel

1. Elutähtis, mis on seotud kahjustuse ulatuse ja vajaliku kirurgilise sekkumise keerukusega.

A. Suutmatus verejooksu otse peatada:

Kaela peamiste veresoonte kahjustus raskesti ligipääsetavas kohas (sisemine unearter ja sisemine kägiveen koljupõhjas, lülisambaarter);

Mediastiinumi suurte veresoonte kahjustus ja rindkere seina veresoonte mitmed vigastused;

Maksa ja retroperitoneaalse ruumi veresoonte tõsine kahjustus (retrohepaatiline alumine õõnesveen, kõhuaort ja selle vistseraalsed oksad);

Väikese vaagna suurte veresoonte kahjustus (sealhulgas rebenenud vaagnasisesed hematoomid);

Vaagnaluude tagumise poolrõnga ebastabiilsed luumurrud.

B. Raskete kombineeritud ja hulgivigastuste esinemine:

Kaela, rindkere, kõhu, vaagna kombineeritud mitmed vigastused ja suurte veresoonte kahjustused;

Kombineeritud vigastused konkureerivate verejooksuallikatega;

Vigastused, mis nõuavad keerulisi rekonstrueerivaid sekkumisi (hingetoru ja kõri plastika, pankreatikoduodenektoomia, suurte veresoonte proteesimine).

2. Eluga seotud, seotud haigusseisundi tõsiduse ja tekkinud tüsistustega.

A. Füsioloogilised näidustused:

Ebastabiilne hemodünaamika, mis vajab inotroopset tuge (süstoolne vererõhk< 70 мм рт.ст.);

Raske metaboolne atsidoos (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Seerumi laktaadisisalduse tõus (> 5 mmol/l);

Hüpotermia (kehatemperatuur< 35 °C);

Müokardi elektriline ebastabiilsus.

B. Suurenenud ravinõuded:

Massilised vereülekanded (rohkem kui 3,0 l või rohkem kui 10 annust erütrotsüütide või erütrotsüütide suspensiooni);

Pikaajaline operatsioon (üle 90 minuti).

B. Intraoperatiivsete tüsistuste esinemine:

Üldine fibrinolüüs;

Suutmatus sulgeda laparotoomia haava soole pareesi ja peritoniidi tõttu.

3. Meditsiinilised ja taktikalised näidustused.

A. Haavatute massiline sissevool.

B. Kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon keeruka või kõrgelt spetsialiseerunud rekonstruktiivkirurgia läbiviimiseks.

B. Meditsiiniteenistuse piiratud jõud ja vahendid.

Kahjutõrje taktika etapid ja elemendid

Kahjutõrjetaktika 1. etapi eesmärgid on:

Ajutine või püsiv verejooksu peatamine;

Välise hingamise häirete ajutine või püsiv kõrvaldamine;

Kehaõõnte ja kudede edasise saastumise ja nakatumise vältimine õõnesorganite sisuga (soolesisu, sapp, uriin, sülg);

Õõnsuste ajutine tihendamine, haavade ajutine sulgemine ning vaagnaluude ja jäsemete luumurdude terapeutiline ja transportimmobiliseerimine.

Verejooksu peatamine toimub:

Sekundaarse või taastamise ligeerimine peamiste kahjustatud veresoonte külgõmblusega;

Pehmete klambrite paigaldamine parenhüümiorganite (neerud, põrn) veresoonte pedikulitele või nende eemaldamine hävimise korral;

Kahjustatud suurte veresoonte ajutine proteesimine;

Hemostaatilise žguti kasutamine (jäsemete eraldamiseks ja hävitamiseks);

Vigastuse verejooksu piirkonna (ninaõõne, suu, ninaneelu, mitme ribi murdude kohad, maksahaavad, retroperitoneaalne ruum ja vaagnakude, tuhara- ja nimmepiirkonna lihasmassid) tihe tamponaad. Tuleb meeles pidada, et tamponaad võib olla elustamisviisiga (käsiraamat

kõhuaordi kokkusurumine diafragma all või hepatoduodenaalse sideme digitaalne kokkusurumine) ja teostatakse pikaajalise hemostaasi saavutamiseks (maksa haavad, retroperitoneum, suured lihasmassid);

Erinevate balloonkateetrite kasutamine (südame-, maksa-, suurte õõnsussoonte haavade korral), mida saab kasutada kas ballooni viimisel haavakanalisse koos järgneva pumbamisega või endovaskulaarselt;

Ganzi raami või varda aparaadi rakendamine (vaagna tagumise poolrõnga luude ebastabiilsete luumurdude korral koos jätkuva vaagnasisese verejooksuga).

Kõigi nende meetodite teostamise tehnikal on oma omadused.

Välise hingamise häirete ajutine kõrvaldamine raskelt haavatud patsientidel viiakse läbi hingetoru intubatsiooni ja konikotoomiaga. Hingetoru ulatuslikke kahjustusi saab ajutiselt kõrvaldada endotrahheaalse toru (või trahheostoomi kanüüli) sisseviimisega läbi haava (ebatüüpiline trahheostoomia) ja suurte bronhide - sagara või kogu kopsu riistvaralise resektsiooniga.

Õõnsuste ja kudede edasise saastumise ja nakatumise vältimine õõnesorganite sisuga saavutatakse järgmiselt:

Õõnesorganite (söögitoru, peensoole, käärsoole, põie) väikeste haavade õmblemine pideva üherealise õmblusega;

Õõnesorganite hävitatud alade riistvaraline obstruktiivne resektsioon ilma nende terviklikkust taastamata või stoomide kehtestamiseta;

Ajutiste peatatud stoomide paigaldamine (tavalise sapijuha, pankrease kanali, sapipõie, kusejuha, söögitoru kahjustuse korral) või kahjustuse ala piiritlemine drenaažiga tampoonidega otse nende struktuuride haavale.

Õõnsuste ajutine tihendamine ja haavade sulgemine viiakse läbi:

Torakotoomia haav - ühe pideva õmblusega läbi kõigi rindkere seina kihtide;

Laparotoomia haav - asetades nahale üherealisi katkestusõmblusi, viies kõhunaha kokku linaste pintsettidega, viies haava servad kokku nahaaluste Kirschneri nõeltega ja õmmeldes haava servadele steriilse kilekoti. Laparotoomia haava tihendamisel on väga oluline paigaldada vaagnaõõnde laia valendiku drenaažitoru, et kontrollida hemostaasi ja vältida kõhuõõne kambrisündroomi, mitte õmmelda aponeuroosi;

Pehmete kudede veritsevad haavad - haavakanalisse sisestatud tampoonide peale kandes haruldasi nahaõmblusi (A. Beer järgi).

Jäsemete luumurdude puhul lõpeb kahjustuste kontrolli taktika 1. etapp luumurdude välise fikseerimisega varrastega või lihtsustatult.

spetsiaalsete tihvtide kasutamine meditsiinilise ja transpordi immobiliseerimise režiimis. 1. etapi kestus ei tohiks ületada 90 minutit.

Samaaegselt kirurgiliste sekkumistega viiakse läbi intensiivravi, mis jätkub kahjustuste kontrolli taktika järgmistel etappidel.

Kahjutõrje taktika 2. etapi eesmärgid:

Tsirkuleeriva vere mahu (CBV) täiendamine; koagulopaatia korrigeerimine;

Atsidoosi kõrvaldamine;

Vee- ja elektrolüütide häirete korrigeerimine;

Pikaajaline kunstlik ventilatsioon;

Ennetav antibakteriaalne ravi;

Soojendades haavatuid.

Veremahu täiendamine peab toimuma suuremahuliste infusioonide ja vereülekannetega, sealhulgas süsteemse vereringe (aordisisese) kaudu. Erilist tähtsust tuleks pöörata vere taasinfusioonile neile, kes on vigastatud rindkerest ja kõhust. Koagulopaatia korrigeerimine viiakse läbi värskelt külmutatud plasma, krüo-sademe, trombotsüütide massi transfusiooniga, proteaasi inhibiitorite ja glükokortikoidide suurte annuste manustamisega. Massiivsete reinfusioonide korral on vaja liigne hepariin viivitamatult inaktiveerida protamiinsulfaadi manustamisega. Kõiki haavatuid tuleb soojendada olemasolevate meetoditega (mähkides nad teki sisse, soojenduspatjadesse, soojendades infusioonikeskkonda). Tsentraalset hemodünaamikat toetavad inotroopsed ravimid (dopamiin, adrenaliin). Ennetav antibakteriaalne ravi viiakse läbi II-III põlvkonna tsefalosporiinidega kombinatsioonis aminoglükosiidide ja metronidasooliga. Intensiivravi ajal tuleb jälgida põhilisi elutähtsaid parameetreid (pulss, vererõhk, vere küllastus, punaste vereliblede ja hemoglobiini arv, koagulogrammi parameetrid ja vere biokeemia). Operatsioonijärgsel perioodil on valu leevendamine mitmetasandiline (pikaajaline blokaad lokaalanesteetikumidega koos tsentraalnalgeesiaga). Energiavarustus toimub segatud ja mõnel juhul täieliku parenteraalse toitumise kaudu. Kahjutõrjetaktika 2. etapi (äärmiselt raskes ebastabiilses seisundis haavatute ravimisel) kestus on keskmiselt 1-1,5 päeva. Haavatu seisundi stabiliseerimise kriteeriumid on: süstoolne vererõhk > 100 mm Hg, pulss< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. Pärast nende näitajate saavutamist viiakse läbi kahjutõrje taktika 3. etapp.

Kahjutõrjetaktika 3. etapi ülesandeks on kõigi kahjustuste lõplik kirurgiline korrigeerimine.

Esmatähtsad kirurgilised sekkumised on:

õõnsuste, vaagna ja jäsemete suurte veresoonte lõplik taastamine;

Tamponeeritud piirkondade korduv ülevaatus koos verejooksu lõpliku peatamisega või tampoonide asendamine hemostaatiliste ravimitega (hemostaatilised käsnad või kiled);

Taastavad sekkumised õõnesorganitele (õmblemine, resektsioon, järjepidevuse taastamine, stoomia, sondi dekompressioon);

Õõnsuste ja rakuliste ruumide (rindkere- ja kõhuõõnsused, paravesikaalsed ja pararektaalsed ruumid jne) kanalisatsioon ja drenaaž;

Kuulihaavade esmane või sekundaarne kirurgiline ravi.

Sel juhul saab korduvate operatsioonide aja määrata haavatu transportimise aja, üldise seisundi stabiliseerumise või tüsistuste ja muude hädaolukordade (sekundaarne verejooks, kõhupiirkonna sündroom, jäsemete kompenseerimata isheemia, progresseeruv isheemia) tekkimine. peritoniit jne).

Kahjutõrje kirurgilise taktika 3. etapi tunnuseks kõhupiirkonnas haavatud patsientidel ei ole mitte ainult rekonstruktiivsete operatsioonide läbiviimine, vaid ka järgnevad (vastavalt näidustustele) korduvad sanitaarsed relaparotoomiad. Vaagnaluude ja jäsemete luumurdude lõplik vähendamine ja fikseerimine pärast esmast redutseerimist

Seda sekkumist saab teha 3-7 kuni 15 päeva ja lülisamba stabiliseerivad operatsioonid tehakse plaanipäraselt - haavatute seisundi hüvitamise taustal.

1. Kahjutõrjetaktikat kasutatakse raskelt haavatud inimeste elude päästmiseks, kes vigastuse raskuse tõttu ei suuda kirurgilist sekkumist täies ulatuses taluda. Kui vahendid on piiratud, võib vastavalt meditsiinilistele ja taktikalistele näidustustele kasutada kahjutõrjetaktikat.

2. Kahjutõrjetaktika tähendus on lühendatud lihtsate ja kiirete erakorraliste sekkumiste kasutamine (1. etapp) koos rekonstrueerivate operatsioonide hilinenud teostamisega pärast seisundi stabiliseerumist (3. etapp). Kahjutõrjetaktika teine ​​etapp hõlmab elustamis- ja intensiivravi meetmeid ning haavatute evakueerimist.

3. Tihe tamponaad, veresoonte ligeerimine või ajutine proteesimine, välishingamise tagamine, õõnesorganite tihendamine, luumurdude terapeutiline ja transportimmobiliseerimine - kahjutõrje taktika I etapi põhisisu.

4. Üleminek kahjutõrjetaktika 3. etapile on võimalik alles pärast haavatu seisundi stabiliseerumist.

5. Vigastuse raskuse objektiivne hindamine aitab välja selgitada haavatute rühma, kellel on vaja kasutada kahjutõrjetaktikat. ■

5092 0

Polütraumade ravi parandamine on tänapäevase traumatoloogia üks pakilisemaid küsimusi, kuna need on noorte ja keskealiste inimeste peamine suremuse põhjus ning aitavad kaasa Venemaa elanikkonna tühjenemisele.

20. sajandi teine ​​pool oli eelkõige arenenud lääneriikides raskete vigastuste ravis oluliste edusammude periood.Polütraumade tõttu hukkunute arv vähenes 2 kordaja rohkemgi püsiva puudega inimeste arvu samaväärse vähenemisega; Ravi kestus vähenes 4 korda.

20. sajandi alguses pakuti välja viivitamatu täieliku hoolduse (ETC) kontseptsioon, mis hõlmas nii kõhu- kui ka ortopeediliste vigastuste kirurgilist ravi esimese 24 tunni jooksul. Seda kasutati universaalselt kõigil patsientidel, olenemata sellest kahjustuse tõsidus ja ulatus. Edule aitas kaasa uute osteosünteesi meetodite väljatöötamine – esmalt stabiilne osteosüntees AO-ASIF põhimõtete järgi ja seejärel pikkade luude minimaalselt invasiivne lukustatud osteosüntees. Pärast osteosünteesi muutusid patsiendid liikuvaks, valuimpulsid murdumispiirkonnast lakkasid ja verejooks lakkas. Sellel oli majanduslik efekt, kuna raviaega lühendati mitu korda.

Kuid 1980. aastate lõpus sai selgeks, et ETC ei olnud universaalne ja oli efektiivne ainult patsientidel, kellel ei olnud kriitilisi vigastusi, kuigi nad moodustasid enamuse. Pikaajalised kirurgilised protseduurid polütrauma varajases staadiumis põhjustasid surma, eriti patsientidel, kellel oli oluline rindkere, kõhu ja traumaatiline ajukahjustus. Patsientide surm tekkis nii esimestel tundidel pärast vigastust nende operatsioonide ajal kui ka 5.-7. päeval tekkinud raskete tüsistuste tõttu - täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, hulgiorgani puudulikkus, kopsupõletik, sepsis.

Raskemate polütraumade tulemuste parandamiseks pakkus Hannoveri kool 1990. aastal välja nn.kahju kontroll (kahju kontroll), mille kohaselt jaotati nii siseorganite kui ka lihasluukonna vigastuste kirurgiline ravi 2 etappi: 1. päeval tehti minimaalselt elupäästvaid lühioperatsioone nagu dekompressioontrifinatsioon või kolju minitrefineerimine epi jaoks. - ja subduraalsed hematoomid, laparotoomia klambrite paigaldamisega põrna pedikule ja maksarebendi tamponaadiga, punktsiooniepitsüstoomia jne ning suurte luude, eelkõige puusaluu murrud immobiliseeriti väliste fiksaatoritega. Seejärel alustati patsiendile intensiivravi kuni hemodünaamiliste ja muude homöostaasi näitajate täieliku stabiliseerumiseni ning 1-2 päeva pärast tehti siseorganite rekonstruktiivne operatsioon ning 5-7 päeva pärast teostati pikkade luumurdude minimaalselt invasiivne osteosüntees. Selline taktika parandas oluliselt raskete polütraumade tagajärgi ning võimaldas säästa varem lootusetute ohvrite elusid ja tervist halva prognoosiga. Kõhu-, rindkere-, traumaatiliste aju-, seljaaju- ja ortopeediliste vigastuste jaoks on kindlaks tehtud eraldi vigastuste kontrollimise protokollid koos sobivate lühenditega. Näiteks DCA tähistab kahjustuste kontrolli kõhtu, st. Kõhukahjustuste kontroll, DCO - kahjutõrje ortopeedia, st. ODA kahjustuste kontroll.

Mõiste “kahjustuste kontroll” on enamikule kodumaistele traumatoloogidele veel vähetuntud ning endiselt soovitatakse polütraumaga kannatanuid opereerida 2. ja 3. brigaadi poolt, teostada madala vererõhu korral amputatsioone, reieluu avatud osteosünteesi. äärmiselt raske ajukahjustus jne. On eksiarvamus, et kirurgilised sekkumised on šokivastased meetmed, hoolimata nende põhjustatud lisatraumadest. Tegelikult on iga operatsioon agressioon ja ühel või teisel määral halvendab patsiendi seisundit.

Polütraumaga veritseval ohvril võib isegi väike kirurgiline verekaotus lõppeda surmaga.

AIS-i vigastuste raskusastme skoori järgi, mis on praegu enamikus riikides üldiselt aktsepteeritud, peetakse vigastusteks kriitilisi vigastusi, millest üle 25% on surmavad. Nende hulka kuuluvad intrakraniaalsed hematoomid mahuga 80 cm3, kahepoolne suur hemotooraks, mitu maksarebendit koos hemoperitoneumiga üle 1500 ml, mitmed ebastabiilsed vaagnaluumurrud koos liigeste rebendiga ja sarnased vigastused inimese seitsmes anatoomilises piirkonnas. keha. Need vigastused vastavad AIS-i skoorile 5. Sama olukord tekib siis, kui patsiendil on korraga 2 või enam vigastust AIS-i skooriga 4, s.t. eluohtlikud vigastused.

Kahjutõrjesüsteemi juurutamise aluseks olid polütraumaohvrite immunoloogilised uuringud, mis viidi läbi 20. sajandi 80-90ndatel aastatel (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast- Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002; Nende uuringute kohaselt on kahju, s.o. kudede hävitamine põhjustab lokaalset põletikulist reaktsiooni koos põletikueelsete tsütokiinide kogukontsentratsiooni suurenemisega. Tsütokiinide tase on korrelatsioonis pehmete kudede ja luude kahjustuse astmega. Lokaalne põletikuline reaktsioon aktiveerib polümorfonukleaarsed leukotsüüdid, mis kinnituvad kapillaaride endoteelirakkudele ja stimuleerivad hapniku vabade radikaalide ja proteaaside vabanemist, mille tulemuseks on veresoone seina kahjustus, mis põhjustab interstitsiaalset turset. Kõiki neid protsesse tuntakse välismaal mitme organi düsfunktsiooni sündroomina ja meil DIC sündroomina, mida Acad põhjalikult uuris. A.P. Vorobjov ja tema kool. Põletikunäitajate ja kahjustatud rakkude produktide vabanemine tekitab süsteemseid põletikulisi muutusi, mida soodustavad isheemilised, surnud ja nakatunud kuded. See seletab nakkuslike tüsistuste (peamiselt kopsupõletiku) sagedast esinemissagedust ohvritel ja spetsiifilisi tüsistusi, nagu ARDS, varajane MODS jne.

Kahjutõrje elluviimiseks on vaja hoolikalt hinnata kolme tegurit.

. Esialgse vigastuse raskusaste (esimene löök).

Patsiendi bioloogiline ülesehitus (vanus, kehakaal, kaasuvad haigused).

Vajalike traumaoperatsioonide arv, eeldatav kestus ja traumaatiline iseloom (verekaotus). Need operatsioonid on raskelt vigastatutele teine ​​löök.

Surmaga lõppenud teise šoki aluseks olevad mehhanismid ei ole täielikult teada, kuid on selge, et neid iseloomustab süsteemne põletik koos mikrovaskulaarsete kahjustustega, suurenev interstitsiaalne turse, eriti kopsudes, ja hulgiorganpuudulikkus. See võib seletada raskelt vigastatud inimeste surmajuhtumeid, kes on läbinud mitmeid operatsioone, verekaotus on vormiliselt kompenseeritud doonorivere ülekandega, happe-aluse ja elektrolüütide tasakaal on normaliseerunud ning rasked tüsistused tekivad siiski pärast 1. 2 päeva.

Laboratoorsete tehnoloogiate arenguga on võimalik mõõta vigastuste ja kirurgiliste protseduuride põletikulist reaktsiooni. Põletiku markerid on interleptiinid. Kõige usaldusväärsemaks markeriks osutus interleptiin-6, mille abil saab ennustada DIC-sündroomi väljakujunemist (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Kahjutõrjesüsteemi kasutatakse ortopeedias ainult reieluu, vaagna eesmise ja tagumise poolrõnga kahjustusega, alajäsemete pikkade luude hulgimurdude, reieluu ja sääreluu avulsioonide korral. Suur tähtsus on kahjustustel, mis on seotud luu- ja lihaskonna vigastusega. Kinnine rindkere trauma ja TBI mõjutavad kõige enam vigastuse tulemust ja tüsistuste teket. Raske kinnise rindkere vigastusega kaasneb alati parenhüümi kahjustus, mida ei ole alati võimalik röntgenuuringuga tuvastada (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Reieluu ja sääreluu murdudega kaasneb kopsuvereringe rasvemboolia, mis süvendab kopsuhäireid. Krichevsky A.L. (1994) näitasid, et reieluu luusisene osteosüntees koos medullaarse kanali hõõrdumisega 1. päeval suurendab harva rasvade embolisatsiooni, mistõttu täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom ja kopsupõletik arenevad sagedamini kui opereerimata patsientidel.

Kui patsiendil on koos reieluu ja sääreluu murdudega raske peavigastus, siis varajase osteosünteesi korral väheneb aju perfusioon ja võib tekkida täiendav kahjustatud aju insult. See võib seletada patsiendi võimatust viia spontaansele hingamisele pärast puusaliigese osteosünteesi, samal ajal kui enne operatsiooni hingas ta ise.

Kahjutõrjesüsteemi tõhusaks rakendamiseks on vaja välja selgitada sobiv ohvrite rühm. Kliiniline kogemus viitab sellele, et järgmistel nn piiripealsetel juhtudel tuleks kahjustuse raskuse kontrolli all hoida taktikat.

Polütrauma, mille ISS > 20 rindkere vigastuse korral A1S > 2.

Polütrauma kõhu- või vaagnaelundite kahjustuse korral (AIS i skaalal 3) ja vererõhu šoki olemasolul< 90 мм рт.ст.

Polütrauma, mille ISS on > 40 ilma rindkere vigastuseta.

Kahepoolne kopsukontusioon röntgenuuringu järgi.

Lisaks võivad järgmised kliinilised võimalused aidata tuvastada patsiente, kelle jaoks ETC ei ole parim valik.

Raskused elustamisel ja ohvrite seisundi stabiliseerimisel, kui ebastabiilse hemodünaamika periood kestab üle 2 tunni.

Koagulopaatia koos trombotsütopeeniaga< 90 тыс.

Hüpotermia (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Eeldatav tööaeg on üle 6 tunni.

Peaarteri kahjustus ja hemodünaamiline ebastabiilsus.

Süsteemne põletikuline reaktsioon (interleptiin-6 > 80 pg/mm kolmandas astmes).

Traumatoloogi konkreetsed tegevused vigastuste raskusastme jälgimisel on järgmised. Raskesti vigastatu vastuvõtmisel eelistatakse ikkagi kõhu, vaagna, rindkere ja aju siseorganite operatsioone. Kuid ka see operatsioon on jagatud 2 ja erandjuhtudel 3 faasi. Esimeses faasis, seisundi minimaalse stabiliseerimisega (BP 90 mm Hg, pulss 120 minutis), tehakse pneumo- või hemotoraksi kõrvaldamiseks pleuraõõne drenaaž, seejärel laparotoomia koos veritsevate veresoonte (põrna pediklite, neerud) ajutiste klambritega (klambritega), maksarebendid ummistatakse, kahjustatud soolestik eemaldatakse ja isoleeritakse vabast kõhuõõnest. Pideva õmblusega suletakse haavas ainult nahk. Pärast seda jätkuvad elustamismeetmed. Kui patsiendi seisund on stabiliseeritav, viiakse ta 24-36 tunni pärast tagasi operatsioonituppa, haav avatakse ja kirurgilise ravi teine ​​faas - splenektoomia, maksa, soolte haavade õmblus koos täieliku õmblusega. laparotoomia haavast.

Esimeses faasis fikseeritakse luu- ja lihaskonna vigastused reieluu ja sääreluu murrud väliste kinnitusvarrastega. Äärmiselt raskelt haigete patsientide haavu ja lahtisi luumurde ei ravita kirurgiliselt, vaid pestakse ainult antiseptikumidega, eemaldatakse nähtavad võõrkehad, torgitakse servad antibiootikumidega ja kaetakse antiseptikumidega sidemetega. Jäsemete traumaatiliste avulsioonide korral asetatakse põhiveresoontele klambrid, haavu ravitakse vesinikperoksiidi ja antiseptikutega, süstitakse antibiootikume ja kantakse antiseptikumidega sidemeid. Pärast seda jätkatakse intensiivravi. Lahtiste luumurdude ja amputatsioonide kirurgilist ravi tehakse ka 24-36 tundi pärast operatsiooni teist faasi kõhuvigastuste korral, kusjuures nende operatsioonide vahele jääb 2-3 tundi, eriti kui laparotoomia ajal esines rõhulangus. 2 ja 3 brigaadi samaaegsed operatsioonid ei ole lubatud.

Kinniste luumurdude sukeldusosteesüntees lükatakse edasi 6-8 päeva. Reieluu ja sääreluu minimaalselt invasiivne intramedullaarne osteosüntees on lubatud 3.-5. päeval, et hõlbustada kannatanu hooldamist ja anda talle suurem liikuvus.

Rare jt. (2002) pakkusid välja suhteliselt lihtsa diagrammi, mis kajastab polütraumaga patsientide pikkade luumurdude ravi algoritmi (joonis 3-1).



Riis. 3-1. Polütraumaga patsientide ravi osutamise algoritm olenevalt haigusseisundi tõsidusest (Rare et al., 2002, muudetud järgi).


Sellise paindliku lähenemisviisi kasutamine polütraumaga patsientide suurte luumurdude ravis vähendas oluliselt üldiste tüsistuste arvu. Seega vähenesid ARDS-i juhtumid 40-lt 15-20-le, kopsupõletikku ja sepsist - rohkem kui 2 korda. Suremus on vastavalt vähenenud.

Tuleb märkida, et ortopeediliste vigastuste kontroll ei ole põhimõtteliselt uus positsioon. Individuaalset lähenemist ohvritele on kodumaised teadlased propageerinud viimase 15-20 aasta jooksul. Suure panuse andsid Peterburi nimelise erakorralise meditsiini uurimisinstituudi teadlased. Yu.Yu. Džanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) ja sõjaväemeditsiini akadeemia sõjaväe välikirurgia osakond (Yu.A. Erjuhhin, E.K. Gumanenko), kes lõid erinevaid ravi- ja taktikaskeeme abi osutamiseks kombineeritud traumaga ohvritele, olenevalt nende seisundi tõsidusest. Sarnased arendused on käimas ka erakorralise meditsiini uurimisinstituudis. N.V. Sklifosovski alates 1975. aastast (V. P. Okhotski, L. G. Klopov, V. A. Sokolov, E. I. Bjalik).

1990. aastal nn kahjukontrolli kontseptsiooni välja pakkunud Hannoveri polütraumade koolkonna eeliseks on kontrollitaktika põhjendamine, mis ei põhine mitte ainult kliinilisel kogemusel, vaid ka immunoloogiliste, biokeemiliste ja morfoloogiliste muutuste põhjalikul uurimisel. kopsud, mis võimaldas objektiivselt põhjendada ravitaktika valikut sõltuvalt vigastuste erinevatest kombinatsioonidest ja patsiendi seisundi tõsidusest.

V.A. Sokolov
Mitmed ja kombineeritud vigastused

4. PEATÜKK VÕITLUS KIRURGILISE PATOLOOGIGA. KIRURGIALSE PROFIILI SANITAARKADUDE SUURUS JA STRUKTUUR. HAAVADE KIRURGILINE RAVI

5. PEATÜKK VÕITLUSKIIRURGILISTE TRAUMADE RASKUSE OBJEKTIIVNE HINDAMINE

6. PEATÜKK VALULEEVENDAMISE MEETODID JA VAHENDID MEDITSIINILISE EVAKUAATSIOONI ETAPIDES. ANESTEETILINE JA TAASTAV HOOLDUS HAVATATULE

7. PEATÜKK VERITUSED JA VEREKAOTUS. INFUSION-TRANSFUSION TERAAPIA. ETTEVALMISTUS JA VEREÜLEKANDMINE SÕJAS

11. PEATÜKK KIIRURGILISTE VIGASTUSTE VÕITLUSE NAKKUSLIKUD TÜSISTUSED

20. PEATÜKK VÕITLEMINE RINNEVIGASTUSEGA. TORAKOABDOMINALSED HAVAD

10. PEATÜKK PROGRAMMEERITUD MITMEETAMISE KIIRURGILISE HAVADE JA VIGASTUSTE RAVI TAKTIKA (KAHJUSTUSTE KONTROLLIKIRURIA)

10. PEATÜKK PROGRAMMEERITUD MITMEETAMISE KIIRURGILISE HAVADE JA VIGASTUSTE RAVI TAKTIKA (KAHJUSTUSTE KONTROLLIKIRURIA)

Traditsiooniline lähenemine võitlushaavade ja traumade ravile on kõigi olemasolevate kahjustuste kohene ja lõplik kõrvaldamine. Paljudel haavatutel võib aga erakorralise kirurgilise sekkumise traumaatiline iseloom ja kestus ületada keha funktsionaalsed võimed ning kahjustatud elundite ja struktuuride ammendav taastamine võib viia kas haavatu paratamatu surmani operatsioonilaual. või raskete, mõnikord pöördumatute operatsioonijärgsete tüsistuste tekkeks.

Teine lähenemine raskete haavade ja vigastuste ravile, mille osakaal tänapäevastes kohalikes sõdades ja relvakonfliktides pidevalt suureneb, on taktika kasutamine. programmeeritud mitmeastmeline kirurgiline ravi(ZMHL). Sellise kõhuhaavade taktika näiteks võib olla programmeeritud sanitaarrelaparotoomia meetod, aga ka teise pilguga operatsioonid ("teise vaatamise toimingud"). Kirurgiline taktika on programmeeritud sekkumiste seas laiemalt välja arendatud ja kasutusel. "kahjustuste kontroll"*.

“Kahjutõrjekirurgia” on programmeeritud mitmeetapiline kirurgia taktika, mille eesmärk on vältida haavade ja vigastuste ebasoodsate tagajärgede teket, vähendades esimese kirurgilise sekkumise ulatust ja nihutades kahjustatud elundite ja struktuuride lõplikku taastamist kuni patsiendi elutähtsate funktsioonide elluviimiseni. keha on stabiliseerunud.

* Kahjutõrje – sõna-sõnalt tõlgitud inglise keelest. - "kahjustuste kontroll". See on mereväe termin, mis tähendab mis tahes võimalike vahendite kasutamist uppuva laeva päästmiseks.

10.1. ARENGUAJALUGU

Enne kui haavade ja vigastuste ravis hakati kasutama iseseisva lähenemisviisina "kahjustuste kontrolli" kirurgilist taktikat, töötati välja selle üksikud elemendid. Need elemendid olid: maksahaava tamponaad kahjustuse korral marlitampooniga ( Pringle J., 1908), soole kuulihaavade lühendatud kirurgiline ravi, mille käigus eemaldatakse kahjustatud piirkond kõhu eesseinale, peaarterite ajutine proteesimine, meditsiiniline ja transpordiimmobiliseerimine.

“Kahjude ohjamise” taktika kujunes välja 20. sajandi teisel poolel. Põhjused, mis tingisid selle ilmumise, olid ühelt poolt haiglaeelse ravi kvaliteedi paranemine ja haiglaeelse staadiumi kestuse lühenemine, mis omakorda tõi kaasa arstidele toimetatud haavatute vigastuste raskuse suurenemise. institutsioonid. Teisalt on anestesioloogia ja elustamise intensiivne areng ning uute meditsiinitehnoloogiate juurutamine vigastuskirurgiasse oluliselt avardanud haavade ja vigastuste kirurgilise ravi võimalusi.

Algselt kasutati "kahjustuste kontrollimise" taktikat ainult maksakahjustuste korral ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), seejärel mitme kõhuvigastusega ( Stone H., 1983). Seejärel tekkis kogemus "kahjustuste kontrollimise" taktika kasutamisest raskete vigastuste ja muude anatoomiliste piirkondade vigastuste korral.

10.2. KAASAEGNE MÕISTMINE

KIRURGILINE TAKTIKA "KAHJUKONTROLL"

Haavade ja vigastuste korral

Klassikalise stsenaariumi kohaselt viiakse "kahjustuste kontrollimise" kirurgilist taktikat läbi haavatud patsientidel, kes kirurgi vastuvõtul on oma füsioloogiliste võimete piiril või nende ebastabiilne seisund areneb operatsioonilaual. Ühe meditsiiniasutuse seinte vahel viiakse läbi kolm etappi see

taktika, mis koosneb: verejooksu ajutisest või püsivast peatamisest, kehaõõnsuste nakatumise vältimisest õõnesorganite sisuga ning õõnsuste ja haavade ajutisest sulgemisest (Esimene samm); intensiivravis kuni organismi põhiliste elutalituste stabiliseerumiseni (teine ​​faas); korduva kirurgilise sekkumise korral kõigi kahjustuste lõplikuks korrigeerimiseks (kolmas etapp).

Praeguseks on “kahjutõrje” taktika eesmärgid ja rakendusala laienenud. Nii kasutasid USA armee sõjaväekirurgid Iraagi sõja keerulistes tingimustes seda taktikat raskelt haavatute puhul. kompenseeritud füsioloogiliste näitajatega. Sarnast lähenemist kasutasid nimelise Sõjaväemeditsiini Akadeemia sõjaväe välikirurgia osakonna spetsialistid. CM. Kirov Põhja-Kaukaasia lahingute ajal, mil meditsiiniteenistuse piiratud jõudude ja vahenditega kliinilise ravi osutamise etapis sunniti kasutama mitmeastmelist ravitaktikat.

Teisisõnu, näidustused MHCL-i taktika kasutamiseks kehtestatakse mitte ainult haavatute üldise seisundi raskuse põhjal, vaid ka siis, kui muutuvad kirurgilise abi osutamise meditsiinilised ja taktikalised tingimused (haigete massilise vastuvõtmise korral). haavatud, meditsiinipersonali, operatsioonilaudade, verepreparaatide jms nappus) . See lähenemine hõlmab meditsiinilise evakuatsiooni taktika põhitehnikate läbiviimist meditsiinilise evakueerimise ühes etapis (ravi osutamise etapis) koos lõpliku kirurgilise raviga meditsiinilise evakueerimise järgmises etapis (ravi osutamise etapp).

Seega ei kasutata tänapäeval "kahjustuste kontrolli" kirurgilist taktikat enam ainult viimase abinõuna raskelt haavatud inimeste kirurgilises ravis. Selles aspektis on vaja eristada MHHL-i taktika kasutamist eluliste näidustuste ja meditsiiniliste ja taktikaliste näidustuste järgi. Kuigi lühendatud operatsioonide tehnika nendes haavatute rühmades on peaaegu sama, on taktika eesmärgid ja elluviimise meetodid märgatavalt erinevad.

10.3. TAOTLEMISE KRITEERIUMID

KIRURGILINE TAKTIKA "KAHJUKONTROLL"

VASTAVALT ELUTLIKUD NÄIDUSTUSED

1. Seotud kahjustuse mahu ja kirurgilise sekkumise keerukusega.

A. Suutmatus verejooksu otse peatada:

Kaela peamiste veresoonte kahjustus raskesti ligipääsetavas kohas (sisemine unearter ja sisemine kägiveen koljupõhjas, lülisambaarter);

Mediastiinumi suurte veresoonte kahjustus ja rindkere seina veresoonte mitmed vigastused;

Maksa ja retroperitoneaalse ruumi veresoonte tõsine kahjustus (retrohepaatiline alumine õõnesveen, kõhuaort ja selle vistseraalsed oksad);

Väikese vaagna veresoonte kahjustus (sealhulgas rebenenud vaagnasisesed hematoomid) ja tuharapiirkonna veresoonte kahjustus;

Vaagnaluude tagumise poolrõnga ebastabiilsed luumurrud. B. Kombineeritud ja hulgivigastuste esinemine:

Kaela, rindkere, kõhu, vaagna mitmeorgani vigastused koos suurte veresoonte kahjustusega;

Kombineeritud vigastused konkureerivate verejooksuallikatega;

Vigastused, mis nõuavad keerulisi rekonstrueerivaid sekkumisi (hingetoru ja kõri plastika, pankreaticoduodenektoomia, kompleksne veresoonte plastika).

2. Seotud haigusseisundi tõsiduse ja tekkinud tüsistustega.

A. Füsioloogilised näidustused:

Ebastabiilne hemodünaamika, mis vajab inotroopset tuge (sBP< 70 мм рт.ст.);

Raske metaboolne atsidoos (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) ja aluse defitsiit (<-15 ммоль/л);

Hüpotermia (kehatemperatuur< 35 ?C);

Müokardi elektriline ebastabiilsus.

B. Suurenenud ravinõuded:

massilised vereülekanded (rohkem kui 15 standardühikut täisverd) 21 ;

Pikaajaline operatsioon (üle 90 minuti).

B. Intraoperatiivsete tüsistuste esinemine:

Koagulopaatia;

Suutmatus sulgeda laparotoomiahaav peritoniidi ja soole pareesi tõttu.

10.4. KIRURGILISTE TAKTIKA „KAHJUSTUSTE KONTROLL” RAKENDAMISE KRITEERIUMID MEDITSIINILISTE JA TAKTIKALISTE NÄIDUSTUSTE ALUSEL

A. Haavatute massiline sissevool. B. Kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon kompleksi läbiviimiseks

rekonstruktiivne kirurgia.

B. Meditsiiniteenistuse piiratud jõud ja vahendid.

Täiendavad, spetsiifilisemad kriteeriumid “kahjustuste kontrolli” kirurgilise taktika kasutamiseks on Sõjaväemeditsiini Akadeemia sõjaväekirurgia osakonnas välja töötatud skaalad surmava tulemuse tõenäosuse ennustamiseks (VPH-CT skaala - kaela ja VPH-CT skaala - kõht). Nendes skaalades on kõige informatiivsemad ja hõlpsamini tuvastatavad märgid (nagu SBP väärtus vastuvõtul, mitme organi kahjustuse olemasolu, hinnanguline verekaotus, ebastabiilne hemodünaamika operatsiooni ajal jne) punkti gradatsioon. Suremuse tõenäosuse indeksi arvutamiseks määratakse iga märgi väärtus järjestikku ja summeeritakse. Selle indeksi teatud väärtuste korral võib haavatute surma tõenäosus ületada 95%, mis on näidustus programmeeritud mitmeastmelise kirurgilise taktika kasutamiseks.

21 1 standardühik täisverd võrdub 400 ml hemoglobiini kontsentratsiooniga 150 g/l.

10.5. KIRURGILISTE TAKTIKA ETAPID JA ELEMENDID “KAHJUKONTROLL”

Kirurgiline taktika "kahjustuste kontroll" viiakse läbi 3 etapis. 1. etapp – esmane avariirežiim vähendatud helitugevusega. 2. etapp - intensiivravi kuni keha elutähtsate funktsioonide stabiliseerumiseni (või "kahjustuste kontrollimise" taktika kasutamisel vastavalt meditsiinilistele ja taktikalistele näidustustele - pluss - haavatute kiire evakueerimine edasises meditsiinikeskuses).

3. etapp - korduv planeeritud kirurgiline sekkumine kõigi kahjustuste parandamiseks.

1. etapi ülesanded“kahjustuste kontrollimise” taktikad on: verejooksu ajutine või püsiv peatamine; kehaõõnsuste ja kudede edasise nakatumise vältimine õõnesorganite sisuga (soolesisu, sapp, uriin, sülg); õõnsuste ajutine tihendamine, haavade sulgemine ja luumurdude immobiliseerimine. Ajutine või püsiv verejooksu peatamine tehakse: väiksemate kahjustatud veresoonte ligeerimise või taastamise teel (joon. 10.1, 10.2, värviline illustratsioon); pehmete klambrite paigaldamine parenhüümiorganite (kopsud, neerud, põrn) veresoonte pedikulitele või nende eemaldamine hävinemisel (joonis 10.3, värviline illustratsioon); peaarterite ajutine veresoonte proteesimine (joon. 10.4, värviline illustratsioon); hemostaatilise žguti kasutamine (jäsemete eraldamiseks ja hävitamiseks); kahjustatud piirkonna tihe tamponaad, näiteks ninaõõne, mitme roide murru kohad, maksahaavad, retroperitoneaalne ruum ja vaagnaõõs, tuhara- ja nimmepiirkonna lihasmassid (joonis 10.5, värviline illustratsioon); balloonkateetrite kasutamine (südame-, maksa-, suurte õõnsussoonte haavade korral), mida saab kasutada nii endovaskulaarselt (joonis 10.6, värviline illustratsioon) kui ka ballooni viimisel ja pumbamisel haavakanalisse (joonis 10.7);

Riis. 10.7. Maksa parema sagara läbiva kanali õhupalli oklusioon

Ganzi raami rakendamine (vaagnaluude tagumise poolrõnga ebastabiilsete luumurdude korral koos pideva vaagnasisese verejooksuga). Nende meetodite teostamise tehnikal on oma omadused. Näiteks enne maksa tamponaadi tuleb kahjustatud sagara mobiliseerida ja kokku suruda, kahjustatud sagara kohale ja alla (või ette ja taha) sisestada tampoonid ning tampoonide rõhuvektorid taasluua kudede tasapinnad. Niude- ja reieluuarterite ajutise asendamisega peaks kaasnema jala nelja lihaste sektsiooni fastsotoomia. Parenhüümsete elundite hävitatud osade eemaldamine on kõige parem teha õmblusseadmete abil.

Õõnesorganite sisuga õõnsuste ja kudede edasise nakatumise vältimine saavutatud:

Õõnesorganite (söögitoru, peensoole, käärsoole, põie) väikeste haavade õmblemine pideva üherealise õmblusega;

Õõnesorganite hävinud lõikude obstruktiivne resektsioon ilma nende terviklikkust taastamata otste sulgemisega (joonis 10.8) (õmblemine rahakoti või üherealise õmblusega, ligeerimine jämeda niidiga, klambriga) või aplikatsiooniga fistulid;

Riis. 10.8. Obstruktiivne peensoole resektsioon

Ajutiste peatatud stoomide paigaldamine ühise sapijuha, pankrease kanali, sapipõie, kusejuha, söögitoru kahjustuse korral (joonis 10.9, värviline illustratsioon) või kahjustuse ala piiritlemine salvi tampoonidega, mille drenaaž otse haavale. need struktuurid. Lisaks saab hingetoru ulatuslikke kahjustusi ajutiselt kõrvaldada endotrahheaalse toru (või trahheostoomi kanüüli) sisseviimisega läbi haava (ebatüüpiline trahheostoomia) ja suurte bronhide abil - sagara või kogu kopsu riistvaralise resektsiooniga.

Õõnsuste ajutine tihendamine ja haavade sulgemine toodetud: torakotoomia haava jaoks - ühe pideva õmblusega läbi kõigi kihtide

Rindkere sein; laparotoomia haava puhul - asetades nahale ajutisi katkestusõmblusi või viies nahka kokku linase pintsettidega ning haava servad nahaaluste Kirschneri nõeltega või õmmeldes haava servadele steriilse kilekoti (joon. 10.10, värv illustratsioon). Laparotoomia haava tihendamisel on väga oluline paigaldada vaagnaõõnde paks drenaaž, et kontrollida hemostaasi ja vältida kõhupiirkonna sündroomi - mitte õmmelda aponeuroosi;

Pehmete kudede haavade veritsemiseks – haavakanalisse sisestatud tampoonide peale asetades haruldasi nahaõmblusi (A. Beeri järgi). Jäsemete vigastuste korral lõpeb “kahjustuste kontrolli” kirurgilise taktika esimene etapp luumurdude immobiliseerimisega varraste või tihvtidega fiksatsioonirežiimis. Esimese etapi kestus ei tohiks ületada 90 minutit. Lõpetamisel viiakse haavatud intensiivravi osakonda.

2. etapi ülesanded“kahjustuste ohjamise” taktika: veremahu täiendamine; koagulopaatia korrigeerimine; atsidoosi kõrvaldamine; pikaajaline hingamisteede tugi; ennetav antibakteriaalne ravi; haavatute soojendamine.

Verekoguse täiendamine peab toimuma suuremahuliste infusioonide ja vereülekannetega, eelistatavalt süsteemse vereringe (aordisisese) kaudu. Erilist tähtsust tuleks pöörata vere taasinfusioonile neile, kes on vigastatud rindkerest ja kõhust. Koagulopaatia korrigeerimine viiakse läbi värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi, trombotsüütide massi transfusiooniga, proteaasi inhibiitorite ja glükokortikoidide suurte annuste manustamisega. Massiliste reinfusioonide korral on vaja liigne hepariin kiiresti inaktiveerida protamiinsulfaadi manustamisega.

Kõiki haavatuid tuleb olemasolevate meetoditega soojendada (mähkides teki sisse, soojenduspatjadesse, soojendades infusioonikeskkonda). Tsentraalset hemodünaamikat toetavad inotroopsed ravimid (dopamiin, adrenaliin). Ennetav antibakteriaalne ravi viiakse läbi II-III põlvkonna tsefalosporiinidega kombinatsioonis aminoglükosiidide ja metrogüüliga.

Intensiivravi ajal tuleb jälgida põhilisi elutähtsaid parameetreid (pulss, vererõhk, punaste vereliblede arv, hemoglobiin, uriin, hingamis- ja hüübimisnäitajad, vere biokeemilised näitajad). Kahjutõrje taktika teise etapi (äärmiselt raskes ebastabiilses seisundis haavatute ravimisel) kestus on 25–4 tundi.

Kriteeriumid haavatute seisundi stabiliseerimiseks Arvestatud: SBP≥100 mm Hg, südame löögisagedus ≤100 minutis, hematokrit ≥30%, seisundi raskuse indeks

haavatud VPH-SG skaalal≤40 punkti, VPH-SS skaalal<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Nende näitajateni jõudmisel 3. etapp kirurgilise taktika “kahjustuste kontroll”, mille eesmärk on kõigi kahjustuste lõplik kirurgiline korrigeerimine .

Esmatähtsad kirurgilised sekkumised on: kaela suurte veresoonte lõplik taastamine, õõnsused,

Vaagnad ja jäsemed; tamponeeritud piirkondade korduv ülevaatus, asendades tampoonid hemostaatiliste ravimitega (hemostaatilised käsnad või kiled) või parenhüümi organite rekonstrueerivate hemostaatiliste operatsioonidega; õõnesorganite rekonstruktiivsed sekkumised (õmblemine, resektsioon, järjepidevuse taastamine, stoomia, sondi dekompressioon); õõnsuste ja rakuliste ruumide kanalisatsioon ja drenaaž (rindkere- ja kõhuõõnsused, ulatuslike pehmete kudede haavade paravesikaalsed ja pararektaalsed ruumid); laskehaavade hiline (või hiline) PST. Programmeeritud mitmeetapilise kirurgilise ravi taktika kasutamisel vastavalt meditsiinilistele ja taktikalistele näidustustele tehakse korduv kirurgiline sekkumine meditsiinilise evakuatsiooni järgmises etapis. Sel juhul saab korduvate operatsioonide aja määrata haavatu transportimise aja, üldise seisundi stabiilsuse või muude hädaolukordade (korduv verejooks, kõhupiirkonna sündroom, peritoniit, kompenseerimata lihaste isheemia) kujunemise järgi. jäsemed jne).

Kõhupiirkonna haavatute kirurgilise taktika "kahjustuste kontrollimise" 3. etapi tunnuseks ei ole mitte ainult rekonstruktiivsete operatsioonide tegemine, vaid ka sellele järgnev. programmeeritud sanitaar-relaparotoomia. Vaagnaluude ja jäsemete luumurdude lõpliku vähendamise ja fikseerimise võib teha 3-7 päeva pärast esmast erakorralist sekkumist ( "ortopeediliste kahjustuste kontrollimise" taktika) ning lülisamba stabiliseerivad operatsioonid tehakse plaanipäraselt – haavatute seisundi hüvitamise taustal.

Viimaste aastate kogemused programmeeritud mitmeastmelise raskete haavade ja vigastuste kirurgilise ravi taktika kasutamisest kohalikes sõdades ja relvakonfliktides on näidanud selle olulisi eeliseid traditsioonilise lähenemise ees. Võimalus