Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid. Peptilise haavandi põhjused, sümptomid ja ravi

1. Raynaud 'sündroom kujutab endast mööduvat sõrmeisheemia episoode, mis on tingitud digitaalsete arterite, prekapillaarsete arterioolide ja naha arteriovenoossete šuntide vasokonstriktsioonist külma temperatuuri ja emotsionaalse stressi mõjul.

3. Ravi iseloom ja ulatus sõltuvad Raynaud 'hoogude intensiivsusest (vasospasmi episoodide sagedus, kestus ja levimus) ja tüsistustest.

4. Ravi loetakse edukaks, kui vasospasmi raskusaste väheneb ja uusi isheemilisi kahjustusi ei esine.

5. SSc-ga seotud Raynaud 'sündroomi korral peavad kõik patsiendid läbima pikaajalise ravimteraapia.

7. Dihüdropüridiini rühma kaltsiumikanali blokaatorid (kaltsiumi antagonistid), peamiselt nifedipiin, on esmavaliku ravim süsteemse sklerodermiaga seotud Raynaud 'sündroomi raviks. ( Tõendite tase A).

8. Prostanoidid intravenoosseks kasutamiseks ( iloprost, alprostadiil) on ette nähtud raske Raynaudi sündroomi raviks, kui kaltsiumi antagonistid on ebaefektiivsed. ( Tõendite tase B).

9. Prostanoidid (ja loprost Ja alprostadiil) efektiivne sõrmehaavandite paranemisel ja retsidiivide arvu vähendamisel. ( Tõendite tase B).

10. Bosentaan annuses 125 mg/päevas vähendab see poole võrra Raynaudi hoogude sagedust ja kestust ning uute või korduvate sõrmehaavandite sagedust, kuid ei mõjuta olemasolevate haavandite paranemist. ( Tõendite tase B/A). Bosentaani soovitatakse kasutada mitmete ja korduvate sõrmehaavandite raviks difuusse SSc-ga patsientidel, kui kaltsiumikanali blokaatorid ja prostanoidid on ebaefektiivsed.

11.Sildenafiil- fosfodiesteraasi inhibiitorit (25-100 mg päevas) kasutatakse raske Raynaud' sündroomi ja sõrmehaavandite ravis, kui kaltsiumi antagonistid ja prostanoidid on ebaefektiivsed. ( Tõendite tase B).

13. Nakatunud sõrmehaavandid nõuavad lokaalset ja/või süsteemset laia toimespektriga antibiootikumide kasutamist.

Põletikuvastased ja tsütotoksilised ravimid.

Kasutatakse SSc varases (põletikulises) staadiumis ja haiguse kiiresti progresseeruvas käigus:

MSPVA-d standardsetes terapeutilistes annustes on näidustatud SSc lihaste ja liigeste ilmingute, püsiva madala palaviku (kõrge palavik ei ole SSD puhul tüüpiline) raviks.

Glükokortikoidid on näidustatud progresseeruvate difuussete nahakahjustuste ja põletikulise aktiivsuse ilmsete kliiniliste tunnuste (müosiit, alveoliit, serosiit, refraktaarne artriit, tenosünoviit) korral väikestes annustes (mitte rohkem kui 15-20 mg päevas). Suuremate annuste võtmine suurendab normotensiivse sklerodermia neerukriisi tekke riski.

Tsüklofosfamiid annuses kuni 2 mg/kg päevas 12 kuu jooksul. Vähendab naha sügelust ainult SSc difuusse vormiga patsientidel. Pulssteraapia kombinatsioonis suurte glükokortikosteroidide annustega hajusate nahakahjustuste ja fibroseeriva alveoliidi kombinatsiooni korral.

Metotreksaat on võimeline vähendama naha paksenemise levimust ja raskust, kuid ei mõjuta vistseraalset patoloogiat. Metotreksaadi näidustuseks on SSc kombinatsioon RA või polümüosiidiga.

CELLSEPT(mükofenolaatmofetiil) – kaasaegne tsütostaatiline immunosupressant, mis aitab pärssida immuunmehhanisme, mis kutsuvad esile süsteemse fibroosi arengu SSc-s.

Kasutatakse algannuses 2000 mg päevas; säilitusannus 1000 mg päevas arsti dünaamilise järelevalve all.

Mükofenolaatmofetiil vähendab märkimisväärselt naha sügelust varajase difuusse SSc-ga patsientidel pärast immunosupressiooni esilekutsumist antitümotsüütide immunoglobuliiniga.

Tsüklosporiin avaldab positiivset mõju nahamuutuste dünaamikale, kuid nefrotoksilisus ja ägeda neerukriisi suur tõenäosus ravi ajal piirab tõsiselt ravimi kasutamist SSc-s

Antifibrootiline ravi näidatud SSc difuusse vormi varases staadiumis.

D-penitsillamiin- peamine ravim, mis pärsib fibroosi arengut. Ravimi efektiivne annus on 250-500 mg/päevas. Ravi penitsillamiiniga vähendab oluliselt rohkem naha paksenemise raskust ja levimust ning suurendab 5-aastast elulemust võrreldes patsientidega, kes seda ravi ei saanud. Ravimi suurte annuste (750-1000 mg/päevas) võtmine ei too kaasa ravi efektiivsuse olulist suurenemist, kuid põhjustab palju sagedamini kõrvaltoimeid, mis nõuavad ravi katkestamist.

SSc vistseraalsete ilmingute ravi.

Söögitoru ja mao kahjustus. Ravi eesmärk on vähendada gastroösofageaalse refluksi ja peristaltika kahjustusega seotud sümptomeid. Selleks soovitatakse patsientidel süüa sageli väikeseid eineid, mitte heita pikali 3 tundi pärast söömist, magada tõstetud peaga voodil ning loobuda suitsetamisest ja alkoholist. Tuleb meeles pidada, et kaltsiumikanali blokaatorid võivad suurendada refluksösofagiidi ilminguid. Narkootikumide ravi hõlmab sekretsioonivastaste ravimite ja prokineetika väljakirjutamist.

Pantoprasool- prootonpumba inhibiitor, on kõige tõhusam sekretsioonivastane ravim seedetrakti refluksi raviks. Enamikul juhtudel peatab ühekordne annus 20 mg ösofagiidi ilmingud vajaduse korral 24 tunni jooksul, suurendatakse ravimi annust 40 mg-ni päevas.

Metoklopramiid- prokineetiline; metoklopramiidi pikaajaline manustamine on vastuvõetamatu, kuna on võimalik neuroloogiliste häirete (parkinsonismi) tekkimine, mis on põhjustatud mõjust aju dopamiinergilistele struktuuridele.

Raske söögitoru ahenemine on endoskoopilise dilatatsiooni näidustus. Kui mao evakueerimisfunktsioon on häiritud, on soovitatav võtta poolvedelat toitu.

Krooniline korduv aftoosne stomatiit on tavaline suu limaskesta haigus, mida iseloomustavad valulikud korduvad ühe- või mitmekordsed suu limaskesta haavandid. Esimest korda kirjeldas haigust 1884. aastal Miculicz Kummel ja seejärel 1888. aastal Ya.I.

Krooniline korduv aftoosne stomatiit (CRAS):

HRAS, fibrinoosne vorm. Kolmas päev pärast esinemist.

Kroonilise korduva aftoosse stomatiidi etioloogia

Bakteriaalne infektsioon(α-hemolüütilise streptokoki Streptococcus Sangvis L-vorm)

See mikroorganism on tüüpiliste aftoossete kahjustustega patsientidel alati kahjustustest isoleeritud. Selle manustamine katseloomadele põhjustab kahjustuste ilmnemist. Streptokoki antigeeni sissetoomisel suureneb naha tundlikkus.

Autoimmuunne reaktsioon

Seda peetakse suu epiteeli autoimmuunreaktsiooni ilminguks. Kuid antinukleaarsete antikehade ja komplemendi normaalne tase ei võimalda meil pidada CRAS-i autoimmuunhaiguseks, mis on seotud tsentraalsete immuunmehhanismidega. HRAS-i korral tekib lokaalne immuunvastus antigeenselt muudetud suu limaskestale.

Soodustavad tegurid:

Haavandiline jämesoolepõletik

Crohni tõbi

Reiteri sündroom

Tsükliline neutropeenia

Megaloblastiline aneemia

Rauavaegusaneemia

T-immuunpuudulikkus

Lokaalne trauma

Hormonaalsed häired

Psühhogeensed tegurid

Allergilised reaktsioonid

Kroonilise korduva aftoosse stomatiidi patogenees

α-hemolüütilise streptokoki Streptococcus Sangvis L-vorm nakatab väikeste süljenäärmete kanalite epiteeli, põhjustades kroonilise põletiku teket. Mikroorganismide paljunemisel koguneb liigne kogus antigeene ja immuunsuse humoraalne komponent stimuleeritakse. Antigeeni liigses koguses moodustub antigeen-antikeha kompleks, mis sadestub veresoonte seintele, aktiveerib komplemendi süsteemi, vere hüübimissüsteemi, mis põhjustab tromboosi, isheemia ja nekroosi teket (Arthuse reaktsioon - immuunkompleks tüüpi kahjustused, mis tekivad antigeeni liigses koguses koos lahustuvate immuunkomplekside moodustumisega, mis võivad levida läbi vereringe, põhjustades vaskuliiti ning erinevate organite ja süsteemide kahjustusi).

Protsessi muudab keeruliseks autoimmuunreaktsioonide lisamine koenekroosi tagajärjel vabanenud antigeenidele. Tekkivad autoantikehad kinnituvad ogakihi epiteelirakkudele ja stimuleerivad autoimmuunkompleksi kahjustusi.

CRAS-i fibriinse vormi histoloogia

Madal haavand, mis on kaetud fibriinse naastuga. Neutrofiilide intensiivne infiltratsioon pindmise nekroosi tsooni all oleva limaskesta lamina proprias. Sügavamal domineerivad mononukleaarsed rakud, peamiselt lümfotsüüdid. Kahjustuse põhjas täheldatakse granulatsioonikoe kasvu.

Väikesed süljenäärmed perialveolaarse ja peritubulaarse fibroosi sümptomitega, krooniline põletik, süljenäärmejuhade laienemine. (Ägedale põletikule eelneb krooniline põletik. Selliseid muutusi süljenäärmetes täheldatakse ka haavandite puudumisel). Väikeste süljenäärmete kanalite epiteeli kahjustus.

Kahju element HRASis on või erosioon või haavand. Pindmine erosioon, mis on ümmargune epiteeli defekt, mõõtmetega 2–10 mm, kaetud fibriinse naastuga, mida ümbritseb hüperemia helepunane serv, nimetatakse AFTA-ks.

HRAS klassifikatsioon

HRAS-i klassifikatsioone on palju. HRAS-i on suured ja väikesed vormid; raskusastme järgi - kerged, mõõdukad ja rasked vormid.

NEED. Rabinovich (1998) tuvastab järgmised vormid:

Fibriinne

Nekrootiline

Nääreline

Deformeeruv

Nende klassifikatsioonide puuduseks on mittesõltumatute vormide tuvastamine, mis kliiniliselt ei erine üksteisest.

HRAS-i fibrinoosne vorm (Mikulichi afta);

Nekrotiseeriv periadeniit (Setton's aphtae) (korduvad armistunud sügavad aftid, deformeeruvad aftad, roomavad aftid);

Aftoosne stomatiit herpetiformis;

Behçeti tõve sümptom.

HRAS-i fibrinoosne vorm

Naistel sagedamini.

- 10-30 aastat.

Relapsi määr- 1-2 rünnakust aastas kuni mitme ägenemiseni ühe kuu jooksul kuni püsiva kursuseni.

Hääletajad

Kliiniline kursus- üksikud või mitmed haavandid (aftad), teravalt valusad. Väljanägemisele võivad eelneda sõlmed ja väikeste süljenäärmete põletik.

Elementide hulk– 1-100. Enamasti 1-6 elementi.

Suurus– 2-3 mm kuni 1 cm.

Lokaliseerimine- suuõõne limaskest, mis on kaetud kihilise lameepiteeliga, mis ei tekita keratiniseeruvat epiteeli.

Voolu– paranemine toimub 7-14 päeva jooksul. Paranemine toimub õrna armi moodustumisega või ilma nähtavate armideta.

Afta Settona

Naistel sagedamini.

Esialgse rünnaku alguse vanus- 10-30 aastat. Haigus võib alata sügava haavandina, kuid sagedamini eelneb sellele CRAS-i fibriinne vorm.

Relapsi määr- pidevalt; Ei ole perioodi, mil suus poleks vähemalt ühte haavandit.

Hääletajad- sageli limaskestade paresteesia, mõnikord väike palavik, lokaalne lümfadenopaatia, limaskesta, sageli keele turse.

Kliiniline kursus– laineline, pikaajaline kulg, viib limaskesta olulise deformatsioonini.

Elementide hulk– 2 kuni 10, harva rohkem. Roomavat haavandit iseloomustab paranemine ühes pooluses, kasv teisest poolusest.

Suurus– alates 1 cm kuni limaskesta suurte alade kahjustuseni.

Lokaliseerimine– limaskest, mis on kaetud kihistunud lameepiteeliga, kuid haavandi kasvades võib see levida keratiniseeriva epiteeliga piirkondadesse.

Voolu- kuni poolteist kuud. Paranemine toimub deformeeriva armi moodustumisega.

HRAS-i herpetiformne vorm

Naistel sagedamini.

Esialgse rünnaku alguse vanus- 10-30 aastat.

Relapsi määr– kahjustused on suhteliselt lühikese remissiooniga peaaegu püsivad 1-3 aastat.

Kliiniline kursus- mitmed väikesed madalad haavandid (aftid), järsult valulikud. See algab väikeste erosioonidena (1-2 mm), mis seejärel suurenevad ja ühinevad, moodustades ulatuslikud erosioonipinnad.

Lokaliseerimine– kahjustuse elemendid võivad paikneda suuõõne mis tahes osas.

Behçeti tõbi

Haiguse aluseks on süsteemne veresoonte kahjustus - vaskuliit.

Peamised sümptomid:

Korduv aftoosne stomatiit;

Suguelundite kahjustus;

Silmakahjustused (fotofoobia, iriit, konjunktiviit, hüpopüoon)

Silmapõhja on kahjustatud palju sagedamini, kui seda diagnoositakse.

Väiksemad sümptomid

Nahakahjustused (püoderma, pustuloossed lööbed, papulaarsed lööbed, nodoosne erüteem, multiformne eksudatiivne erüteem);

Artalgia, suurte liigeste monoartriit;

Kesknärvisüsteemi kahjustus;

Neerukahjustus;

SSS-i lüüasaamine.

Väiksemad sümptomid, mis on prognoosi jaoks üliolulised, kuid diagnoosimise spetsiifilisuse puudumise tõttu on need teisejärgulised

Laboratoorsed diagnostikad hüpergammaglobulineemia, suurenenud ESR, leukotsütoos, eosinofiilia.

HRAS-i diferentsiaaldiagnostika

CRAS-i fibrinoosse vormi diferentsiaaldiagnoos

Traumaatilise erosiooniga(traumaatilise teguri olemasolu, erosiooni ebakorrapärased piirjooned, kerge valu);

Sekundaarse süüfilisega(paapulid paiknevad lima mis tahes piirkondades, sh keratiniseeriva epiteeliga, on valutud, on infiltreerunud alusega, kraapimisel on naast kergesti eemaldatav, moodustub lihapunane erosioon, piirkondlik skleradeniit, patogeenid leitakse alati kahjustuste korral on seroloogiline reaktsioon positiivne).

Herpeetilise stomatiidiga(kaasneb igemepõletik, huulte punase piiri kahjustus; valdavalt on kahjustatud keratiniseeriva epiteeliga kaetud limaskest; kahjustuse esmaseks elemendiks on herpetiformse paigutusega vesiikul, millel on kalduvus ühineda, moodustades polütsüklilise piirjooned)

Eksudatiivse multiformse erüteemiga(löövete polümorfism, üldine mürgistus)

Settoni afta diferentsiaaldiagnoos:

Vincenti haavandilise-nekrotiseeriva stomatiidiga(kraatrikujulised haavandid, mis on kaetud rohke nekrootilise naastuga, haavand veritseb tugevalt, on haisu lõhnaga, tekib joobeseisundi taustal, kahjustuses tuvastatakse patogeenid).

Lort-Jacobi mukosünehiaalse bulloosse dermatiidiga(esmane element on mull, sekundaarne erosioon, infiltratsioon puudub, sageli on silmakahjustus).

Traumaatilise haavandiga

Vähihaavandiga

Spetsiifiliste haavanditega

HRAS-i ravi

Kohalik ravi:

Traumaatiliste tegurite kõrvaldamine;

Loputage tetratsükliini lahusega (250 mg 5 ml vee kohta 4 korda päevas 5-7 päeva jooksul);

Kortikosteroidide ja antibiootikumide rakendused;

Valuvaigistid vastavalt näidustustele.

Sügavate haavandite korral - proteolüütiliste ensüümide kasutamine.

Üldine ravi:

Antibiootikumid suu kaudu

Tetratsükliin

Rifampitsiin (2 kapslit 2 korda päevas)

Tarivid (1 laud, 2 r/s 20 päeva)

Naatriumtiosulfaat (10 ml 30% IV lahust 1 kord päevas või 1,5-3 g suukaudselt)

Prodigiosan (vastavalt skeemile, alustades 15 mikrogrammiga üks kord 5 päeva jooksul, suurendades annust 100 mikrogrammini).

Pürogenaal vastavalt skeemile

Levamisool (50 mg x 3 korda päevas 2 päeva järjest nädalas või 150 mg üks kord)

Delagil (1 tablett 1 kord päevas)

Kolhitsiin (1 tablett x 2 korda päevas 2 kuu jooksul)

Aevit (1 ml üks kord päevas IM 20 päeva jooksul)

Histaglobuliin (2,0 ml s.c. üks kord iga 3 päeva järel)

on kroonilise, korduva iseloomuga maohaigus, millega kaasneb defekti teke mao limaskestas ja selle all asuvates kudedes. Peamine sümptom on epigastimaalne valu tühja kõhuga või pärast söömist, mis sageli kiirgub selga ja rindkere. Sageli täheldatakse oksendamist, röhitsemist, kõrvetisi ja iiveldust. Kõige ohtlikumad tüsistused on verejooks, mao seina perforatsioon, püloorse stenoos ja haavandi pahaloomuline degeneratsioon. Diagnoositud gastroskoopia ja mao röntgeniga, analüüsid Helicobacter pylori infektsiooni suhtes. Tüsistusteta maohaavandeid ravitakse konservatiivselt, komplitseeritud juhtudel kasutatakse operatsiooni.

Üldine informatsioon

Ravimitest põhjustatud haavandid

Maohaavandil on samad arengumehhanismid kui kaksteistsõrmiksoole haavandil ja see on samuti klassifitseeritud.

Maohaavandi sümptomid

Erinevalt kaksteistsõrmiksoole haavandist iseloomustab maohaavandeid valu, mis tekib ja intensiivistub vahetult pärast söömist. Leevendust toob maohaavandiga oksendamine. Sagedaseks sümptomiks on kõrvetised, samuti raskustunne maos (seotud tühjenemishäiretega), kõhupuhitus. Söögiisu on tavaliselt vähenenud. Kuid mõnikord võib mao antrumis lokaliseeritud haavand avalduda näljavalu ja öise valuna.

Nii nagu kaksteistsõrmiksoole haavand, on ka maohaavand ohtlik selliste tüsistuste tõttu nagu verejooks ja mao perforatsioon. Kui haavand on lokaliseeritud püloorses piirkonnas, võib tekkida püloroduodenaalse piirkonna stenoos. Maos lokaliseeritud haavanditel on erinevalt kaksteistsõrmiksoole haavandist ka suur risk pahaloomuliseks kasvajaks.

Diagnostika

Peamise teabe maohaavandite täpseks diagnoosimiseks annab mao endoskoopiline uuring, gastroskoopia. Samuti saab mao kontrastses radiograafias tuvastada tõsiseid haavandeid. Maosisu uurimisel tehakse Helicobacteri tuvastamiseks bakterikultuur. Samal eesmärgil kasutatakse hingamistesti ja helikobakteri tuvastamist PCR ja ELISA abil. Üldine ja biokeemiline vereanalüüs võib näidata aneemia tunnuseid, kui haavandilisest seinast tekib verejooks, ei ole võimalik tuvastada haavandi spetsiifilisi tunnuseid. Väljaheiteid võib testida ka varjatud verejooksu tuvastamiseks (varjatud vereanalüüs väljaheites).

Maohaavandite ravi

Maohaavandite ravis on suur tähtsus dieedist rangel järgimisel – mao seinu ärritavate ja maomahla tootmist suurendavate toitude vältimine. Maohaavanditega patsiendid peaksid oma toidust välja jätma vürtsikad, soolased, hapud, praetud ja suitsutatud toidud ning jämedate kiudainete rikkad toidud. Toitu on soovitatav tarbida keedetud või aurutatult. Narkootikumide ravi hõlmab:

• prootonpumba inhibiitorid (omeprasool, rebeprasool, esomeprasool ja analoogid) või H2-histamiini retseptori blokaatorid mao sekretsiooni pärssimiseks (ranitidiini rühma ravimid);
• gastroprotektiivsed (vismut, sukralfaat) ja antatsiidid;
• antibakteriaalsed ravimid Helicobacter pylori infektsiooni pärssimiseks (metronidasool). H. Pylori likvideerimisele suunatud medikamentoosset ravi viiakse tavaliselt läbi 10-14 päeva, seejärel jätkatakse säilitusravi happesisaldust alandavate ravimitega.

Tüsistusteta maohaavand ei vaja kirurgilist ravi. Mao osa kirurgiline eemaldamine (resektsioon) on ette nähtud ainult raskete tüsistuste korral: perforatsioon, obstruktsioon, haavandi pahaloomuline kasvaja koos maovähi tekkega. Kirurgilist ravi kasutatakse harva püsiva, sageli korduva haiguse korral, mis ei allu konservatiivsele ravile.

Sümptomaatilise maohaavandite ravi nõuab ennekõike haavandi esilekutsunud teguri eemaldamist. Reeglina piisab sellest positiivse efekti saavutamiseks. Täiendava ravina kasutatakse vesinikkloriidhappe sekretsiooni vähendavaid aineid (prootonpumba inhibiitorid, H2-gastroprotektorid). Maohaavandite sekretoorse aktiivsuse vähenemist saab saavutada kirurgiliselt - vagotoomia läbiviimisega.

Prognoos ja ennetamine

Maohaavandi, aga ka kaksteistsõrmiksoole haavandi ennetamine on seedetrakti Helicobacter pylori infektsiooni õigeaegne avastamine ja ravi, stressirohkete olukordade vältimine, ravimite kontrollimatu kasutamine ja regulaarne tasakaalustatud toitumine. Tüsistusteta maohaavandeid saab edukalt ravida, kui need avastatakse varakult ja ravitakse piisavalt. Tüsistuste tekkimisel on halb prognoos.

Süsteemne sklerodermia on erinevaid organeid mõjutav haigus, mis põhineb sidekoe muutustel, kus ülekaalus on fibroos ja veresoonte kahjustused, nt oblitereeriv endarteriit.

Süsteemse sklerodermia esinemissagedus on ligikaudu 12 juhtu 1 miljoni elaniku kohta. Naised haigestuvad seitse korda sagedamini kui mehed. Kõige sagedamini esineb haigus vanuserühmas 30-50 aastat.

Süsteemse sklerodermia põhjused

Haigusele eelnevad sageli sellised tegurid nagu infektsioonid, hüpotermia, stress, hamba väljatõmbamine, tonsillektoomia, hormonaalsed muutused naise kehas (rasedus, abort, menopaus), kokkupuude mürgiste kemikaalidega ja vaktsineerimine.

Haiguse täpset põhjust ei ole kindlaks tehtud. Praegu on üks peamisi geneetilise eelsoodumuse teooria. Tuvastatud on selle haiguse perekondlikud juhtumid. Lisaks on patsiendi sugulastel teiste reumaatiliste haiguste (reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus) suurem esinemissagedus võrreldes üldpopulatsiooniga. Viiruse mõju teooriat toetab viiruste (eriti retroviiruste ja herpesviiruste) aktiivsusega seotud immuunsuse muutuste tuvastamine. Kuid spetsiifilist viiruse tüve, mis põhjustab süsteemset sklerodermat, ei ole veel leitud.

Süsteemse sklerodermia sümptomid

Haiguse peamine sümptom on fibroblastide funktsiooni suurenemine. Fibroblastid on peamised sidekoe rakud, mis sünteesivad kollageeni ja elastiini, tänu millele on sidekude väga tugev ja samas elastne. Suurenenud funktsiooni korral hakkavad fibroblastid suures koguses kollageeni tootma ja fibroformatsioon suureneb. Lõpuks tekivad erinevates elundites ja kudedes skleroosikolded. Lisaks mõjutavad fibrootilised muutused ka veresoone seina, mis pakseneb. Tekivad verevoolu takistused ja selle tulemusena tekivad verehüübed. Sellised muutused veresoontes põhjustavad kudede normaalse verevarustuse häireid ja isheemiliste protsesside arengut.

Sidekude on kehas laialdaselt esindatud, seega mõjutab süsteemne sklerodermia peaaegu kõiki elundeid ja kudesid. Seetõttu on haiguse sümptomid väga erinevad.
Haiguse ägedate, kiiresti progresseeruvate variantide korral tekivad naha sklerootilised muutused ja siseorganite fibroos ühe kuni kahe aasta jooksul alates haiguse algusest. Selle valiku puhul ilmneb väga kiiresti pidevalt kõrge kehatemperatuur ja kehakaalu langus. Ägeda kiiresti progresseeruva variandiga patsientide suremus on kõrge.

Süsteemse sklerodermia kroonilist kulgu iseloomustavad haiguse esmased nähud Raynaud' sündroomi, naha- või liigesekahjustuse näol. Neid ilminguid saab isoleerida paljude aastate jooksul. Seejärel ilmnevad kliinilises pildis siseorganite kahjustuse sümptomid.

Nahakahjustused on süsteemse sklerodermia kõige iseloomulikum tunnus ja esineb enamikul patsientidest. Esialgu on kahjustatud näo ja käte nahk. Tüüpilistel juhtudel läbivad sklerodermia muutused turse tõttu naha paksenemise staadiumid, seejärel tekib induratsioon (fibroosist tingitud naha paksenemine) ja osaline koe atroofia. Samal ajal muutub näonahk tihedaks ja liikumatuks, selle pinge tõttu tekivad suu ümber rahakotikujulised kortsud, nägu omandab sarnasuse maskiga.

Sklerodaktüülia on ka haiguse iseloomulik tunnus. Sel juhul moodustub käte naha paksenemine koos sõrmede deformatsiooniga (“vorstikujulised” sõrmed).

Koos naha paksenemisega tuvastatakse ka troofilisi häireid haavandite, mädanemise, küüneplaatide deformatsiooni ja kiilaspäisuse kujul.

Vaskulaarsed häired on haiguse kõige levinum esmane sümptom. Kõige tavalisemad on vasospastilised kriisid (Raynaud 'sündroom). Sel juhul tekib külma, erutuse mõjul või väliste põhjuste puudumisel väikeste veresoonte ahenemine, tavaliselt kätes. Sellega kaasneb sõrmeotste tuimus, kahvatus või isegi sinine värvus. Haiguse progresseerumisel koeisheemia tõttu tekivad sõrmeotstele pikaajalised mitteparanevad haavandid ("rotihammustused"). Rasketel juhtudel areneb sõrmede viimaste falangide nekroos.

Liigeste kahjustus mis väljendub valus neis, hommikuses jäikuses, kalduvuses liigeseümbruse kudede tihenemisest ja atroofiast tingitud painde deformatsioonidele. Palpeerides kahjustatud liigeseid nende kohal, on võimalik tuvastada kõõluste hõõrdumise müra. Süsteemset sklerodermiat iseloomustab lihaste pinguldamine ja atroofia. Luuhaigus avaldub sõrmede luude osteolüüsis (hävitamises) koos falanksi lühenemisega.

Sõrmede distaalsete falangide osteolüüs

Süsteemse sklerodeemia korral on seedesüsteemi kõige haavatavamad organid söögitoru ja sooled. Söögitorus moodustub selle seina tihenemise tõttu sklerootiline deformatsioon koos toidu normaalse läbipääsu häirimisega. Patsiendid kaebavad tükitunnet rinnaku taga, iiveldust, kõrvetisi ja oksendamist. Kui deformatsioon on märkimisväärne, võib olla vajalik operatsioon söögitoru valendiku laiendamiseks. Soolestik on mõjutatud harvemini, kuid haiguse sümptomid vähendavad oluliselt patsientide elukvaliteeti. Kliinilises pildis domineerivad valu, kõhulahtisus ja kehakaalu langus. Kõhukinnisus on iseloomulik käärsoole kahjustusele.

Kopsukahjustus on praegu süsteemse sklerodermiaga patsientide surmapõhjuste hulgas esikohal. Iseloomulikud on kahte tüüpi kopsukahjustused: interstitsiaalne haigus - fibroosne alveoliit ja difuusne pneumoskleroos, samuti pulmonaalne hüpertensioon. Interstitsiaalse kahjustuse välised ilmingud on mittespetsiifilised ja hõlmavad õhupuudust, kuiva köha, üldist nõrkust ja väsimust. Kopsuhüpertensioon avaldub progresseeruva õhupuuduse, vere stagnatsiooni tekkega kopsudes ja südamepuudulikkusega. Sageli põhjustavad kopsuveresoonte tromboos ja äge parema vatsakese puudulikkus patsientidele surma.

Sklerodermat iseloomustab südame kõikide kihtide kahjustus. Müokardi fibroosiga suureneb südame suurus, südamepuudulikkuse tekkega moodustub õõnsustes vere stagnatsioon. Väga sageli kogevad patsiendid laienenud südame innervatsiooni kahjustuse tõttu rütmihäireid. Arütmiad on sklerodermiaga patsientide äkksurma peamine põhjus. Südameklappide skleroosiga moodustuvad stenoosi tüüpi defektid. Ja perikardi fibroosiga areneb adhesiivne perikardiit.

Keskmes neerukahjustus peitub väikeste veresoonte skleroos koos isheemia tekke ja neerurakkude surmaga. Sklerodermia progresseeruva versiooni korral tekib sageli neerukriis, mida iseloomustab äkiline tekkimine, neerupuudulikkuse ja pahaloomulise hüpertensiooni kiire areng. Sklerodermia kroonilist varianti iseloomustavad mõõdukalt väljendunud muutused neerudes, mis jäävad pikka aega asümptomaatiliseks.

Süsteemse sklerodermia diagnoosimine

Süsteemse sklerodermia diagnoos on usaldusväärne, kui on täidetud üks "peamine" või kaks "väikest" kriteeriumi (American College of Rheumatology).

"Suur" kriteerium:
- proksimaalne sklerodermia: naha sümmeetriline paksenemine sõrmede piirkonnas, mis ulatub proksimaalselt metakarpofalangeaalsetest ja metatarsofalangeaalsetest liigestest. Nahamuutusi võib täheldada näol, kaelal, rinnal ja kõhul.
"Väikesed" kriteeriumid:
- Sklerodaktüülia: ülaltoodud nahamuutused piirduvad sõrmedega.
- Digitaalarmid – naha tagasitõmbumise piirkonnad sõrmede distaalsetel falangetel või sõrmepatjade aine kadu.
- kahepoolne basaalne pneumofibroos; retikulaarsed või lineaarsed sõlmelised varjud, mis on tavalise röntgenuuringu ajal kõige enam väljendunud kopsude alumistes osades; Võib esineda "kärgstruktuuri kopsu" tüüpi ilminguid.

Venemaal on välja pakutud järgmised süsteemse sklerodermia tunnused.

Süsteemse sklerodermia ravi

Sklerodermiaga patsientidel soovitatakse järgida teatud režiimi: vältida psühho-emotsionaalseid šokke, pikaajalist kokkupuudet külma ja vibratsiooniga. Vasospasmihoogude sageduse ja raskuse vähendamiseks on vaja kanda sooja riideid. Soovitatav on suitsetamisest loobuda, vältida kofeiini sisaldavaid jooke, samuti vasokonstriktsiooni põhjustavaid ravimeid: sümpatomimeetikumid (efedriin), beetablokaatorid (metoprolool).

Sklerodermia ravi peamised valdkonnad on:

Vaskulaarne ravi Raynaud' sündroomi raviks koos koeisheemia, pulmonaalse hüpertensiooni ja nefrogeense hüpertensiooni nähtudega. Kasutatakse angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid (enalapriil), kaltsiumikanali blokaatoreid (verapamiil) ja prostaglandiini E Lisaks kasutatakse trombide tekke vältimiseks trombotsüütide agregatsiooni vastaseid aineid (kirantiil).

Haiguse varases staadiumis on soovitav välja kirjutada põletikuvastased ravimid. Spetsiifilise skeemi järgi soovitatakse kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (ibuprofeen), hormonaalseid ravimeid (prednisoloon) ja tsütostaatikume (tsüklofosfamiid).

Penitsillamiini kasutatakse liigse fibroosi pärssimiseks.

Süsteemse sklerodermia kirurgiline ravi seisneb nahadefektide kõrvaldamises plastilise kirurgia abil, samuti söögitoru ahenemise ja sõrmede surnud piirkondade amputeerimises.

Süsteemse sklerodermia tüsistused ja prognoos

Kiiresti progresseeruva sklerodermia vormiga on haiguse prognoos ebasoodne 1-2 aastat pärast avaldumist, isegi õigeaegse ravi alustamisega. Kroonilises vormis, õigeaegse ja tervikliku ravi korral, on viieaastane elulemus kuni 70%.

Üldarst Sirotkina E.V.

Süsteemne skleroderma (SSc) on autoimmuunne sidekoehaigus, mille peamised ilmingud on seotud elundite ja kudede isheemia ja fibroosiga. SSc esinemissagedus on ligikaudu 20 inimest 1 miljoni kohta aastas. Patsientide hulgas on ülekaalus naised (naiste ja meeste ligikaudne suhe on 6:1). Esinemissageduse tipp on 4.-6. elukümnendil.

Haiguse etioloogia pole teada. Arvatakse, et SSc areneb teatud geneetiliste häiretega inimestel teatud eksogeensete tegurite mõjul. Eksogeensed tegurid, mis võivad indutseerida SSc arengut, on retroviirused (peamiselt tsütomegaloviirused), kvarts- ja kivisöetolm, orgaanilised lahustid, vinüülkloriid ja mõned ravimid (bleomütsiin ja mitmed teised keemiaravis kasutatavad ravimid). SSc patogenees on paljude tegurite kombinatsioon, mille hulgas mängivad võtmerolli immuunaktivatsioon, vaskulaarse endoteeli kahjustus ja fibroblastide suurenenud sünteetiline funktsioon. Kõigi nende patogeneesitegurite raskusaste on igal patsiendil erinev.

Süsteemse haigusena iseloomustab SSc-d samaaegne naha, veresoonte, lihasluukonna ja siseorganite, sealhulgas südame, kopsude, neerude ja seedetrakti kahjustus. SSc alguses, enne haiguse spetsiifiliste tunnuste ilmnemist, täheldatakse sageli põhiseaduslikke ilminguid: kehakaalu langus, väike palavik, nõrkus.

SSc iseloomulik varane tunnus on Raynaud' sündroom (RS) - distaalsete jäsemete ja digitaalsete arterite naha veresoonte mööduvad spasmid külma või emotsionaalse stressi mõjul. Kliiniliselt väljendub SR selgelt määratletud sõrmede värvimuutuste piirkondadena. Vasospasmi rünnaku alguses muutuvad sõrmed kahvatuks, mis mõne minuti jooksul muutub sinakasvioletseks. Pärast spasmi taandumist ja verevoolu taastumist tekib reaktiivne hüperemia ja nahk muutub intensiivselt roosaks. Mõnel patsiendil kaasneb vasospasmihoogudega käte külmumise tunne, tuimus või paresteesia. Reaktiivse hüpereemia faasis võivad patsiendid tunda valu sõrmedes. Haiguse varajastes staadiumides võib neid märke täheldada ühe või mitme sõrme distaalsel falangil. Seejärel levib kahjustatud piirkond kõikidele sõrmedele ja võib-olla ka jalgadele, samas kui pöidlad jäävad tavaliselt terveks. Näonaha ja muude piirkondade veresooned võivad samuti olla vasospasmi all. Nendel juhtudel täheldatakse iseloomulikke muutusi ninaotsa, huulte ja kõrvade värvuses põlveliigeste kohal. Mõnedel patsientidel on protsessi kaasatud ka keele veresooned, mis väljendub düsartriana vasospasmi rünnaku ajal.

SR-i intensiivsus kõigub nii erinevatel patsientidel kui ka samadel inimestel erinevatel aastaaegadel (talvel intensiivsem kui suvel). Nahavärvi kolmefaasilist muutust (valgendav-sinine-punetus) ei tuvastata kõigil juhtudel: mõnel patsiendil täheldatakse kahefaasilist või ühefaasilist värvimuutust. Sõltuvalt nahavärvi muutuse faaside arvust eristatakse kolmefaasilist, kahefaasilist ja ühefaasilist SR-i.

Perifeersete veresoonte haiguste korral võib täheldada SR-i märke, nagu jäsemete külmumise tunne, tuimus ja kipitus, millega kaasneb verevoolu vähenemine ja isheemia. SR-i korral täheldatakse neid sümptomeid erinevalt perifeersete veresoonte haigustest ainult vasospasmi ajal ja need kaovad täielikult pärast esialgse verevoolu taastumist.

Kõige spetsiifilisem SSc tunnus on nahakahjustused paksenemise ja tihenemise kujul, mida täheldatakse enamikul SSc-ga patsientidel. Naha paksenemise raskusaste ja levimus on üksikutel patsientidel erinev, kuid naha paksenemine SSc korral algab alati sõrmedest ja võib seejärel levida proksimaalsetele jäsemetele ja kehatüvele. Koos käte sõrmedega täheldatakse sageli näonaha kahjustusi, mille tulemusena siluvad nasolaabiaalsed ja eesmised voldid, huulte punane piir muutub õhemaks, mille ümber tekivad radiaalsed kortsud ja suu ava väheneb (koti-rahakoti sümptom). Pikaajalise vaatlusega märgitakse nahakahjustuse staadiumid: turse, induratsioon, atroofia. Naha paksenemine kipub progresseeruma haiguse esimese 3-5 aasta jooksul. Haiguse hilisemates staadiumides muutub nahk vähem tihedaks ja tihendus jääb ainult sõrmedele.

Sageli on SSc tunnuseks hüperpigmentatsioon, piiratud või hajus, koos hüpo- või depigmentatsiooniga (“sool ja pipar”). Iseloomulikuks sümptomiks on isheemilised sõrmehaavandid (nimetatud nende tüüpilise lokaliseerimise tõttu käte distaalsetes falangides), mis võivad olla teravalt valulikud, mida iseloomustavad torped ravi ajal ja korduv kulg. Haavandilisi nahakahjustusi täheldatakse ka teistes mehaanilisele pingele avatud piirkondades: küünarnuki- ja põlveliigeste kohal, pahkluudes ja kandadel. Isheemiliste häirete tagajärjel tekivad digitaalsed armid ja naha atroofia ("rotihammustuse") kohad. Digitaalsed armid võivad tekkida ka pärast haavandite paranemist. Karvanääpsude, higi- ja rasunäärmete atroofia tõttu muutub nahk tihenduskohtades kuivaks ja karedaks ning kaotab karvu. Telangiektaasia iseloomuliku lokaliseerimisega sõrmedel ja näol, sealhulgas huultel, on haiguse hiline märk. Väikesed nahaalused lupjumised tekivad tavaliselt haiguse hilisemates staadiumides piirkondades, kus sageli esineb mikrotrauma. Lupjumised on tavaliselt valutud, kuid võivad põhjustada lokaalset põletikku ja rebenemist koos kalgendatud massi vabanemisega.

Artralgia ja hommikune jäikus on SSc sagedased ilmingud, eriti haiguse varases staadiumis, kuid artriiti avastatakse vähesel arvul patsientidel. Sõrmede naha tihenemise tõttu tekivad käte väikeste liigeste paindekontraktuurid, naha laialdase tihendamise korral aga suured liigesed. Mõnikord võib polüartriit sarnaneda liigesekahjustusega reumatoidartriidi (RA) korral, kuid erinevalt viimasest iseloomustab seda kiuliste periartikulaarsete muutuste ülekaal. Tenosünoviit võib põhjustada karpaalkanali sündroomi ja distaalsete käsivarte kõõluste hõõrdumise omapärast sümptomit, mis määratakse kindlaks palpatsiooniga käte aktiivsete liigutuste ajal. Isheemia tagajärjeks on küünte falangide osteolüüs, mis väljendub sõrmede lühenemises ja deformatsioonis. Mõnel juhul täheldatakse raadiuse ja küünarluu distaalsete osade osteolüüsi ning alalõualuu harude protsesse.

Lihaskahjustus võib põhjustada põletikulise müopaatia kliiniliste ilmingute (proksimaalne lihasnõrkus, kreatiinkinaasi tõus, iseloomulikud muutused elektromüograafias ja lihaste biopsiates) väljakujunemist. SSc-s levinuim lihaskahjustuse vorm on mittepõletikuline, mitteprogresseeruv kiuline müopaatia.

Seedetrakti kahjustus (GIT) areneb 90% SSc-ga patsientidest ja on kliiniliselt väljendunud pooltel neist. Söögitoru distaalsete osade talitlushäireid, mis on seedetrakti kahjustuste kõige levinum ilming, täheldatakse 80–90% patsientidest ja see on sageli haiguse üks esimesi sümptomeid. Söögitoru haaratus väljendub düsfaagia, püsivate kõrvetistena, mis süvenevad pärast söömist. Düsfaagia võib olla nii hüpotensiooni kui ka söögitoru ahenemise tagajärg. Kõige tundlikum meetod söögitoru hüpotensiooni tuvastamiseks on manomeetria. SSD puhul väheneb peristaltiliste lainete amplituud ja söögitoru alumise sulgurlihase rõhk. Söögitoru hüpotensioon väljendub valendiku laienemises ja baariumimassi läbimise aja pikenemises läbi söögitoru röntgenuuringu käigus. Kroonilist ösofagiiti komplitseerivad sageli söögitoru limaskesta erosioonilised kahjustused. Endoskoopiline uuring võib paljastada Barretti metaplaasia. Toidu maost evakueerimise aeglustamine süvendab ka refluksi sümptomeid, põhjustades sageli iiveldust ja oksendamist. Mao ja kaksteistsõrmiksoole kahjustus avaldub kõhuvalu ja kõhupuhitusena. Peensoole kahjustus on sageli asümptomaatiline, kuid väljendunud muutuste korral tekib malabsorptsiooni sündroom koos kõhulahtisuse, kõhupuhituse ja kaalulangusega ning esineb ka pseudoobstruktsiooni nähtusi. Jämesoole kahjustuse tagajärjeks on kõhukinnisus ja päraku sulgurlihase ebakompetentsus.

Kopsukahjustus areneb enam kui 70% SSc-ga patsientidest ja avaldub kahes kliinilises ja morfoloogilises variandis: interstitsiaalne kopsufibroos ja pulmonaalne hüpertensioon (primaarne või sekundaarne). Kopsufibroos areneb enamikul patsientidest SSc varases staadiumis ja piirdub tavaliselt basaalpiirkondadega (basaalkopsufibroos). Mõnel patsiendil on kopsufibroos laialt levinud, mis põhjustab kopsumahu märkimisväärset vähenemist, raske hingamispuudulikkuse ja fibroseeriva alveoliidi väljakujunemist. Nii kopsufibroos kui ka pulmonaalne hüpertensioon väljenduvad kasvavas õhupuuduses ja püsivas mitteproduktiivses köhas. Väga tundlik meetod kopsufibroosi tuvastamiseks on kõrglahutusega kompuutertomograafia. Kopsufibroosi varases eksudatiivses staadiumis määratakse nn lihvklaasi tüübi muutused ja hilises fibroosse staadiumis retikulaarset tüüpi muutused. Röntgenuuringul tuvastatakse muutused kopsumustris, mis on tingitud interstitsiaalsetest kiulistest muutustest kopsude basaal- ja parapleuraalsetes osades. Välishingamise funktsiooni uuring näitab kopsude forsseeritud elujõulisuse isoleeritud langust, st piiravat tüüpi häiret, millega kaasneb kopsude difusioonivõime vähenemine interalveolaarsete vaheseinte paksenemise tõttu. Kopsufibroosi iseloomulik auskultatoorne nähtus on krepitatsioon, mida kuuleb inspiratsiooni kõrgusel ja mis meenutab tsellofaani krõmpsumist.

Pulmonaalne hüpertensioon tuvastatakse ligikaudu 10% patsientidest ja see võib olla primaarne või sekundaarne. Primaarne pulmonaalne hüpertensioon areneb haiguse hilisemates staadiumides (10-15 aasta pärast) ilma raske kopsufibroosi kliiniliste ja instrumentaalsete tunnusteta. Sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon on seotud raske kopsufibroosiga, ilmneb haiguse esimestel aastatel ja erineb oma tekke poolest primaarsest hüpertensioonist. Patsientide ainsaks kaebuseks on õhupuudus, mille raskusaste on korrelatsioonis kopsuarteri rõhu suurenemise astmega. Kuid ligikaudu 1/3 patsientidest on pulmonaalne hüpertensioon asümptomaatiline, eriti varases staadiumis. Pulmonaalse hüpertensiooni tuvastamise sõeluuringu meetod on ehhokardiograafia. Usaldusväärne viis pulmonaalse hüpertensiooni diagnoosimiseks on südame parema poole kateteriseerimine ja rõhu mõõtmine kopsuarteris. Pulmonaalhüpertensiooni esinemisele viitab kopsude difusioonivõime vähenemine muutumatu kopsude forsseeritud elujõulisusega, s.o restriktiivsete häirete puudumisel. EKG näitab parema südame ülekoormuse tunnuseid. Rindkere röntgenülesvõte näitab kopsuarteri laienemist ja kopsumustri vaskulaarse komponendi nõrgenemist. Harvadel juhtudel, kui SSc-ga patsientidel esineb pleuriidi teket, täheldatakse hingamisel valu ja mõnikord on kuulda pleura hõõrdumise müra. Praegu on SSc-s peamine surmapõhjus kopsukahjustus.

Sihtuuringu käigus tuvastatakse enamikul patsientidest südamekahjustuse kliinilised nähud vasaku vatsakese düsfunktsiooni, juhtivuse ja rütmihäirete, adhesiivse või eksudatiivse perikardiidi näol. Ligikaudu 10% patsientidest tuvastab EKG fokaalse müokardi fibroosi, mis ei ole seotud koronaarhaigusega ja on väikeste veresoonte vasospasmi tagajärg (nn vistseraalne Raynaud 'sündroom). EKG-ga saab tuvastada ka fokaalse isheemia tunnuseid, mis on püsivad ja esinevad sageli ilma kliiniliste sümptomiteta. Südamekahjustused väljenduvad kaebustes ebamugavustunde või pikaajalise tuima valu kohta prekardiaalses piirkonnas, südamepekslemise ja arütmiatega. Müokardiidi märke täheldatakse peaaegu eranditult polümüosiidi sümptomitega patsientidel. Südamepuudulikkus areneb harva, ei allu ravile ja on halva prognoosiga. Südamekahjustuse harvaesinevateks ilminguteks on endokardiit koos südamedefektide tekkega. Koos kopsukahjustusega on SSc-ga patsientide suremuse struktuuris oluline koht südamekahjustusel.

Neeruhaigus ägeda neeru sklerodermia kujul Euroopa elanikkonnas esineb 4-5% patsientidest. Neeru sklerodermia iseloomulikud ilmingud on oliguurse neerupuudulikkuse äkiline areng ja kiire progresseerumine, kõrge reniinisisaldusega pahaloomuline hüpertensioon, trombotsütopeenia ja mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia. Seda tüüpi kahjustus areneb tavaliselt haiguse esimesel viiel aastal. Latentne nefropaatia, mis väljendub neerude kontsentratsioonifunktsiooni kahjustuses, mõõdukas proteinuurias ja neerude funktsionaalse reservi vähenemises, esineb sagedamini. Morfoloogilisel uuringul tuvastatakse neerukahjustus enam kui 80% patsientidest ja seda iseloomustavad eelkõige muutused neeruveresoontes. Ligikaudu 10% patsientidest tekib normaalse vererõhu juuresolekul neerukriis. Hiljuti on ilmnenud normotensiivse nefropaatia juhtumeid, mis on seotud D-penitsillamiini poolt indutseeritud antineutrofiilide tsütoplasmaatiliste antikehadega. Vaatamata teatud edusammudele selle haiguse ravis on äge neerude sklerodermia endiselt potentsiaalselt surmav SSc tüsistus, mida iseloomustab kõrge suremus (esimese aasta jooksul kuni 50%).

Närvisüsteemi kahjustus avaldub SSc-ga patsientidel valdavalt polüneuriitilise sündroomina, mis võib olla seotud Raynaud’ fenomeni või perifeersete närvide esmase kahjustusega. Kolmiknärvi sensoorset neuropaatiat täheldatakse 10% patsientidest, mis väljendub ühe- või kahepoolse näo tuimusena, sageli koos valu või paresteesiaga. Harvadel juhtudel tekib näo-, neelu- või kuulmisnärvi kahjustus. Küünarvarre naha tugeva paksenemise korral areneb sageli karpaalkanali sündroom.

Muud SSc levinud ilmingud on Sjogreni sündroom (20%) ja kilpnäärmehaigus (Hashimoto türeoidiit või De Quervaini türeoidiit), mis põhjustab hüpotüreoidismi arengut.

SSc klassifikatsiooni aluseks on nahakahjustuste levimus, mis on korrelatsioonis haiguse kulgemise ja siseorganite patoloogia olemusega.

Selle klassifikatsiooni kohaselt on SSc kaks peamist kliinilist vormi: piiratud ja hajus. Piiratud vormi iseloomustavad järgmised sümptomid: Raynaud 'sündroom eelneb paljude aastate jooksul teiste haigusnähtude ilmnemisele; nahakahjustused piirduvad näo ja distaalsete jäsemetega; pulmonaalse hüpertensiooni hiline areng koos interstitsiaalse kopsufibroosiga/ilma selleta; antitsentromeeride antikehade avastamise kõrge sagedus (70-80% patsientidest); kapillaaride laienemine ilma oluliste avaskulaarsete piirkondadeta.

Hajus vormil on oma eripärad: nahamuutuste areng esimese aasta jooksul pärast Raynaud' sündroomi tekkimist; jäsemete ja kehatüve kõikide osade naha kaasatus; kõõluste hõõrdumise tuvastamine palpatsiooniga; kopsude interstitsiaalse fibroosi varajane areng, seedetrakti, neerude ja müokardi kahjustus; kapillaaride laienemine ja vähendamine; topoisomeraas-1 (Scl-70) ja RNA polümeraaside vastased antikehad.

Mõlemal kujul täheldatakse näonaha paksenemist. Tavaliselt saab haiguse esimesel aastal kindlaks teha nahakahjustuse tüübi. Kliinilised vaatlused on näidanud, et haiguse kulg, SSc vistseraalsete kahjustuste sagedus ja raskusaste on korrelatsioonis nahakahjustuste levimusega.

Hajusa nahakahjustusega kaasneb progresseeruv kulg koos varajase ja olulise siseorganite kahjustusega haiguse esimesel viiel aastal ning väljendunud põhiseaduslike ilmingutega. SSc piiratud vormi iseloomustab seevastu aeglane progresseerumine koos vistseraalsete kahjustuste hilise arenguga.

Mõnel juhul SSD-le omaste vistseraalsete kahjustuste ilmsete tunnustega ei esine naha paksenemist, st täheldatakse niinimetatud sklerodermiat ilma sklerodermiata. Seda haigusvormi iseloomustavad: kopsufibroosi kliinilised tunnused, neerude, südame ja seedetrakti kahjustus; nahakahjustuste puudumine; Raynaud' sündroomi võimalus; topoisomeraas-1 (Scl-70) ja RNA polümeraaside vastaste tuumavastaste antikehade võimalik tuvastamine.

Mõned autorid nimetavad presklerodermat eriliseks kliiniliseks vormiks, mida diagnoositakse kapillaroskoopiliste muutuste, topoisomeraas-1-vastaste autoantikehade, tsentromeersete valkude ja RNA polümeraaside tuvastamise põhjal isoleeritud Raynaud' sündroomiga patsientidel.

SSc kliinilised nähud on võimalikud kombinatsioonis teiste autoimmuunsete reumaatiliste haiguste tunnustega (süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit, dermatomüosiit, vaskuliit).

Tavalised laboratoorsed parameetrid ei ole informatiivsed ja nende muutused on SSc jaoks mittespetsiifilised. Ligikaudu pooltel juhtudest täheldatakse ESR-i tõusu rohkem kui 20 mm/h. Sama sagedusega tuvastatakse SSc-s põletikulise aktiivsuse tunnused: fibrinogeeni ja seromukoidi taseme tõus; Harva täheldatakse C-reaktiivse valgu taseme tõusu.

10-20% patsientidest avastatakse aneemia, mille põhjuseks võib olla raua ja B12-vitamiini puudus, neerukahjustus (mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia) või luuüdi ise (hüpoplastiline aneemia). SSc-spetsiifiliste autoantikehade tuvastamine on väga oluline.

SSc varajaseks ja diferentsiaaldiagnostikaks kasutatavate paljude instrumentaalsete uurimismeetodite hulgas on küünealuse kapillaroskoopia rolli raske üle hinnata. Iseloomulikud struktuurimuutused kapillaaride laienemise ja vähenemise näol avastatakse haiguse algstaadiumis, enne peamiste kliiniliste tunnuste väljakujunemist, mis võimaldab selgelt eristada SSc-d paljudest teistest süsteemsetest sidekoehaigustest. Mikrotsirkulatsiooni uurimise meetodid, nagu laser Doppleri voolumõõtmine, pletüsmograafia jt, on SSc diagnoosimisel teisejärgulised tulemuste olulise varieeruvuse tõttu.

SSD ravi

Ravi määratakse alati individuaalselt, sõltuvalt haiguse kliinilisest vormist ja käigust, isheemiliste ja vistseraalsete kahjustuste olemusest ja astmest. Enne ravi alustamist peab patsient olema veendunud pikaajalise ravi vajaduses, soovituste ranges järgimises ja tutvuma kasutatavate ravimite võimalike kõrvaltoimetega. Arvestades haiguse progresseeruvat kulgu enamikul juhtudel, on oluline juhtida patsiendi tähelepanu pideva meditsiinilise järelevalve ja regulaarsete uuringute vajadusele haiguse progresseerumise tunnuste varajaseks avastamiseks ja ravi võimalikuks korrigeerimiseks.

Teraapia viiakse läbi eesmärgiga: vaskulaarsete tüsistuste ennetamine ja ravi; naha ja siseorganite fibroosi progresseerumise pärssimine; mõju SSc immuunpõletikulistele mehhanismidele; siseorganite kahjustuste ennetamine ja ravi.

Patsiendid peavad vähendama päikese käes viibimise aega, vältima pikaajalist kokkupuudet külmaga ja kohalikku kokkupuudet vibratsiooniga. Vasospasmihoogude sageduse ja intensiivsuse vähendamiseks on soovitatav kanda sooja riietust, sh soojapidavat aluspesu, mütse, villaseid sokke ja labakindaid (kinnaste asemel). Samal eesmärgil soovitatakse patsiendil suitsetamisest loobuda ning kohvi ja kofeiini sisaldavate jookide joomine.

Medikamentoosse ravi põhisuunad on vaskulaarne, antifibrootiline ja immunosupressiivne ravi. Vaskulaarne ravi viiakse läbi vasospasmi (Raynaud 'sündroomi) episoodide sageduse ja intensiivsuse vähendamiseks ning vere voolavuse parandamiseks ning see hõlmab vasodilataatorite, samuti vere viskoossust ja trombotsüütide agregatsiooni mõjutavate ravimite kasutamist. Kõige tõhusamad vasodilataatorid on kaltsiumikanali blokaatorid. Keemilise struktuuri järgi jagunevad nad nelja põhirühma: fenüülalküülamiinid (verapamiil, gallopamiil), dihüdropüridiinid (nifedipiin, amlodipiin, nikardipiin, isradipiin, latsidipiin, nimodipiin, nitrendipiin, riodipiin, felodipiin jt), bensiinid (jne). .) ja piperasiini derivaadid (tsinnarisiin, flunarisiin).

Kõigist kaltsiumikanali blokaatorite rühmadest on dihüdropüridiini derivaatidel suurim selektiivsus veresoonte silelihasrakkude suhtes ja vastavalt ka vasodilateeriv toime. Valikravimiks on nifedipiin (calcigard retard, cordafen, cordipin, nifedex, nifecard), mille efektiivne ööpäevane annus on 30-60 mg kolme-nelja annusena. Nifedipiin vähendab oluliselt vasospasmi episoodide sagedust ja intensiivsust ning mõnel juhul ka kestust. Nifedipiini efektiivsus on üksikutel patsientidel erinev ja sekundaarse Raynaud 'sündroomi korral vähem väljendunud võrreldes primaarse Raynaud' sündroomiga patsientidega. Ligikaudu 1/3 nifedipiiniga ravitud patsientidest tekivad enamikule dihüdropüridiini derivaatidele iseloomulikud kõrvaltoimed, mille hulgas on kõige levinumad refleksitahhükardia, peavalu, pearinglus, näo punetus ja jalgade turse (pretibiaalne mükseem). Kõrvaltoimete teke on seotud süsteemse arteriaalse hüpotensiooniga ja ravimi negatiivse kronotroopse toimega. Viimasel ajal on üha enam hakatud kasutama nifedipiini retard vorme (calcigard retard, cordipin retard), mis tekitavad veres suhteliselt püsiva ravimi kontsentratsiooni ning vähendavad seeläbi vererõhu kõikumisi ja sellega kaasnevaid kõrvalnähte.

Kui nifedipiini ei talu, võib välja kirjutada teisi dihüdropüridiini derivaate. Amlodipiin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipiin) omab pikaajalist toimet ja seda määratakse üks kord annuses 5-10 mg. Amlodipiin vähendab oluliselt vasospastiliste hoogude sagedust ja raskust ning kõrvaldab ka post-isheemilise reaktiivse hüpereemiaga seotud muutused digitaalses verevoolus. Amlodipiini kõige sagedasem kõrvaltoime on pahkluu turse, mis esineb ligikaudu 50%-l patsientidest. Isradipiin (Lomir) on ette nähtud ööpäevases annuses 5 mg kahes annuses. Kui toime on ebapiisav ja hästi talutav, võib ööpäevast annust suurendada 10 mg-ni. Isradipiinravi kõige levinumad tüsistused on peavalu ja näo punetus. Felodipiin (auronal, plendiil, felodil) ööpäevases annuses 10-20 mg vähendab vasospasmi sagedust ja raskust määral, mis on võrreldav nifedipiini toimega.

Diltiaseem (altiazem RR, diaseem, diltazem SR) terapeutilises annuses 180 mg/päevas on vähem efektiivne kui nifedipiin, kuid on paremini talutav. Diltiaseem ei mõjuta oluliselt vererõhku ja pulssi nende normaalsete algväärtuste juures ning vähendab tahhükardiat. Kui te võtate suurema annuse, võib tekkida pahkluude turse ja peavalu. Verapamiil ei oma vasodilataatorit. Kaltsiumikanali blokaatorite pikaajalisel kasutamisel tuleb arvestada refraktaarsuse tekke võimalusega.

Kaltsiumikanali blokaatorite vastunäidustuste või talumatuse korral kasutatakse teiste rühmade vasoaktiivseid ravimeid. Patogeneetiliselt põhjendatud on α 2 -adrenergiliste retseptorite blokaatorite (dihüdroergotamiin, doksasosiin, nicergoliin, prasosiin, terasosiin) määramine. Häid tulemusi täheldatakse hõlmikpuu standardse ekstraktiga töötlemisel (tanakan - tabletid 40 mg 3 korda päevas). Eriti rasketel juhtudel (näiteks pulmonaalne hüpertensioon, neerukriis, gangreen) kasutatakse sünteetilist prostaglandiini E1 (alprostadiili) annuses 20-40 mcg intravenoosselt 15-20 päeva jooksul või prostatsükliini analooge (iloprost).

SSc vaskulaarsete ilmingute ravi efektiivsus suureneb trombotsüütide agregatsioonivastaste ainete (atsetüülsalitsüülhape, hõlmikpuu, dipüridamool, pentoksüfülliin, tiklopidiin) ja vajadusel antikoagulantide (atsenokumarool, varfariin, naatriumhepariin, kaltsiumi dalro nadpariin, daltepariin) kaasamisel. , enoksapariinnaatrium, etüülbiskumatsetaat). Vasodilataatorite ja trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete kombinatsioon võimaldab määrata iga nimetatud ravimi minimaalse efektiivse annuse ja seeläbi vähendada kõrvaltoimete esinemissagedust. Sel eesmärgil kasutatakse kõige laialdasemalt pentoksüfülliini ööpäevases annuses 600-1200 mg. Pentoksüfülliin parandab vere reoloogilisi omadusi, vähendades trombotsüütide ja erütrotsüütide agregatsiooni, samuti on tal vasodilateeriv toime, blokeerides fosfodiesteraasi. Mitme haavandilise kahjustuse korral, mis ei allu tavapärasele ravile, on näidustatud lühike (10-15 päeva) antikoagulantravi kuur, eelistatavalt madala molekulmassiga hepariiniga.

SSc difuusse vormi korral on ette nähtud antifibrootiline ravi. D-penitsillamiin, peamine ravim, mis pärsib fibroosi teket, häirib kollageeni sünteesi, lõhustades ristsidemeid äsja sünteesitud tropokollageeni molekulide vahel. Penitsillamiin (artamiin, kuprenil) mõjutab immuunsüsteemi erinevaid osi (interleukiin-2 aktiivsuse selektiivne pärssimine ja sünteesi pärssimine CD4 + T-lümfotsüütide poolt) ning sellel on fibroblastidele antiproliferatiivne toime. Ravimi efektiivne annus on 250-500 mg/päevas. Penitsillamiini võetakse ainult tühja kõhuga. Varem praktiseeritud ravimi suurte annuste kasutamine (750-1000 mg/ööpäevas) ei tõsta oluliselt ravi efektiivsust, kuid põhjustab palju sagedamini tüsistusi, mille tõttu on vaja ravi katkestada. Kui tekivad kõrvaltoimed (düspepsia, proteinuuria, ülitundlikkus, leukopeenia, trombotsütopeenia, autoimmuunreaktsioonid jne), on vaja annust vähendada või ravimi kasutamine katkestada. Penitsillamiini kasutamise katkestamise aluseks on proteinuuria üle 2 g päevas. Kuna kõrvaltoimed on sageli annusest sõltuvad (kuni 25%), on ravi ajal vaja patsiente hoolikalt jälgida, teha esimese 6 ravikuu jooksul iga 2 nädala järel vere- ja uriinianalüüsid ning seejärel. kord kuus .

Põletikuvastane (immunosupressiivne) ravi. MSPVA-d (diklofenak, ibuprofeen, ketoprofeen, meloksikaam, nimesuliid, piroksikaam, tseloksiib) standardsetes terapeutilistes annustes on näidustatud SSc lihaste ja liigeste ilmingute, püsiva madala palaviku (kõrge palavik ei ole SSD-le tüüpiline) raviks. Glükokortikoidid (beetametasoon, hüdrokortisoon, deksametasoon, metüülprednisoloon, prednisoloon, triamtsinoloon - mitte rohkem kui 15-20 mg/päevas) on ette nähtud põletikulise aktiivsuse ilmsete kliiniliste tunnuste (müosiit, alveoliit, serosiit, refraktaarne artriit ja varajane tenosünoviit) korral. ödematoosne) SSc staadium, kuid ei mõjuta fibroosi progresseerumist. Suuremate annuste võtmine suurendab normotensiivse neerukriisi tekke riski.

Sümptomaatiline ravi. Kui söögitoru on kahjustatud, soovitatakse sagedasi jagatud toidukordi. Düsfaagia leevendamiseks määratakse prokineetika lühikursustena: domperidoon, meklosiin, ondansetroon, metoklopramiid; refluksösofagiidi korral - prootonpumba inhibiitorid (omeprasool 20 mg/päevas, lansoprasool 30 mg/päevas, rabeprosool jt). Metoklopramiidi pikaajaline kasutamine on vastuvõetamatu, kuna seda seostatakse neuroloogiliste häirete (parkinsonismi) tekkega, mis on põhjustatud aju dopamiinergiliste struktuuride mõjust. Hiatal songa tekkimisel on näidustatud kirurgiline ravi.

Peensoole kahjustuse korral kasutatakse antibakteriaalseid ravimeid: erütromütsiin (sinerüt, erütromütsiin, erifluid), tsiprofloksatsiin (kvintor, sifloks, tsiproviin, tsipromed, tsiprofloksatsiin), amoksitsilliin (ranoksiil, flemoksiin solutab, hikontsiil), (metroniidasool) . Resistentsuse vältimiseks tuleb antibiootikume vahetada iga 4 nädala järel. Varajases staadiumis on ette nähtud prokineetika, kui tekib pseudoobstruktsioon, soovitatakse sünteetilist somatostatiini analoogi oktreotiidi (100-250 mg 3 korda päevas subkutaanselt).

Interstitsiaalse kopsufibroosi korral on ette nähtud prednisolooni ja tsüklofosfamiidi väikesed annused. Penitsillamiini efektiivsus interstitsiaalse kopsufibroosi korral ei ole tõestatud. Head toimet täheldatakse enamikul juhtudel intravenoosse pulssravi korral tsüklofosfamiidiga annuses 1 g / m2 / kuus kombinatsioonis prednisolooniga annuses 10-20 mg päevas. Teraapia efektiivsust tõendab kopsude sunnitud elutähtsuse stabiliseerumine, kuna välise hingamise funktsiooni paranemine kopsude retikulaarsete muutuste staadiumis on ebatõenäoline. Pulssravi tsüklofosfamiidiga jätkub näidatud annusega vähemalt 6 kuud (kõrvaltoimete puudumisel). Kui kopsufunktsiooni testide ja radioloogiliste muutuste dünaamika on positiivne, pikeneb tsüklofosfamiidiga impulssravi vaheline intervall 2 kuuni ja positiivse dünaamika säilimisel - 3 kuuni. Pulssravi tsüklofosfamiidiga tuleb jätkata vähemalt 2 aastat. Nende ravimite kasutamine mitte ainult ei aeglusta kopsufibroosi progresseerumist, vaid avaldab positiivset mõju ka pulmonaalse hüpertensiooni ilmingutele.

Pulmonaalse hüpertensiooni ravi hõlmab traditsiooniliselt vasodilataatorite (kaltsiumikanali blokaatorid) ja kaudsete antikoagulantide (atsenokumarool, varfariin) kasutamist terapeutilistes annustes. Kaltsiumikanali blokaatorid (nifedipiin) on näidustatud ainult siis, kui pärast ravimi ühekordse annuse võtmist tuvastatakse parema südame kateteriseerimisega kopsuarteri rõhu langus. Sihtuuringud on näidanud, et nifedipiin vähendab kopsuarteri rõhku vaid 25% patsientidest, kellel on pulmonaalhüpertensiooniga komplitseeritud SSc. Suurt edu on saavutatud pulmonaalse hüpertensiooni ravis pärast epoprostenooli (prostatsükliini) ja A- ja B-tüüpi endoteliin-1 retseptorite mitteselektiivse blokaatori bosentaani kasutamist.

Südamepuudulikkuse ravi viiakse läbi vastavalt üldtunnustatud skeemidele. Erilist tähelepanu tuleb pöörata liigse diureesi vastuvõetamatusse, mis viib efektiivse plasmamahu vähenemiseni ja neerukriisi esilekutsumiseni.

Sklerodermia neerukriisi korral on valitud ravimid AKE inhibiitorid kaptopriil (kapoten, kaptopriil) - annuses 12,5-50 mg 3 korda päevas, enalapriil (berlipriil 5, invoril, renipriil, enarenaal, envas) - 10-40 mg/päevas, mis tuleb välja kirjutada võimalikult varakult (soovitavalt esimese 3 päeva jooksul) alates esimeste neerukahjustuse nähtude ilmnemisest. Kaltsiumikanali blokaatorid on vähem tõhusad. Neerupuudulikkuse progresseerumise korral on vajalik hemodialüüs. Tuleb rõhutada, et plasmaferees, glükokortikoidide ja tsütotoksiliste ravimite väljakirjutamine on vastunäidustatud, kuna need ei mõjuta neerupatoloogia progresseerumist, vaid vastupidi, võivad kaasa aidata protsessi ägenemisele.

SSD ja rasedus. Enamikul SSc-ga patsientidel on anamneesis üks või mitu rasedust ja sünnitust. SSc piiratud vorm ja krooniline kulg ei ole raseduse vastunäidustuseks. Kuid raseduse ajal võib tekkida elundipatoloogia areng, mis nõuab nende funktsionaalse seisundi regulaarset uurimist. Raseduse vastunäidustused SSc-s on haiguse difuusne vorm, siseorganite (süda, kopsud ja neerud) rasked talitlushäired. SSc tuvastamise korral raseduse ajal on vajalik neeru- ja südamefunktsiooni hoolikas jälgimine.

SSc prognoos jääb süsteemsetest sidekoehaigustest kõige ebasoodsamaks ning sõltub suuresti haiguse kliinilisest vormist ja käigust. 11 uuringu metaanalüüsi tulemuste kohaselt jääb SSc-ga patsientide 5-aastane elulemus vahemikku 34–73% ja keskmiselt 68%. Ebasoodsa prognoosi ennustajad on: hajus vorm; haiguse alguse vanus üle 45 aasta; meessoost; kopsufibroos, pulmonaalne hüpertensioon, arütmia ja neerukahjustus haiguse esimesel 3 aastal; aneemia, kõrge ESR, proteinuuria haiguse alguses.

Kõik SSc-ga patsiendid alluvad kliinilisele vaatlusele, et hinnata haiguse praegust aktiivsust, õigeaegselt avastada elundipatoloogia ja kui on näidustatud ravi korrigeerimine. Arstlik läbivaatus viiakse läbi iga 3-6 kuu järel sõltuvalt haiguse käigust, siseelundite kahjustuste olemasolust ja raskusastmest. Samal ajal tehakse üldised ja biokeemilised vere- ja uriinianalüüsid. Korduvate arstivisiitide ajal on vaja patsienti aktiivselt küsitleda, et hinnata Raynaud' sündroomi dünaamikat, söögitoru refluksi sagenenud ilminguid, õhupuudust, südame rütmihäireid jne. Patsiendi uurimisel tuleb pöörata tähelepanu naha paksenemise levimus ja raskusaste, kopsude basaalkrepitus ja vererõhu tõus, sõrmehaavandite ja tursete esinemine. Soovitatav on kopsufunktsiooni testimine ja ehhokardiograafia. Varfariini võtvatel patsientidel tuleb jälgida protrombiiniindeksit ja rahvusvahelist normaliseeritud suhet ning tsüklofosfamiidiga ravimisel tuleb kontrollida üldisi vere- ja uriinianalüüse iga 1-3 kuu järel.

R. T. Alekperov, Meditsiiniteaduste kandidaat
Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Instituut, Moskva