Билиарный острый панкреатит классификация. Какие виды панкреатита бывают? Суть классификации панкреатита

Классификация хронического панкреатита является отличным подспорьем для медицинских специалистов в постановке правильного диагноза и определении дальнейшей методики лечения. Всего разработано больше 40 разновидностей классификаций панкреатической патологии поджелудочной железы, в основе которых заключены клинические признаки заболевания, функциональные проявления, патоморфологические формы изменений, разновидности осложнений и многое другое. В представленном обзоре рассмотрим более подробно только те разновидности классификаций, которые обладают наибольшим уровнем популярности и используются не только в теории, но и на практике.

Классификация по клиническому проявлению

Впервые классификацию ХП по клиническим проявлениям разработал А. А. Шалимов в 1964 году, взяв за основу все ранее существовавшие разновидности классификаций, расширив их и придав клиническую направленность.

Он провел объемные работы по изучению данной патологии и выделил следующие разновидности:

• , или интерстициальный панкреатит;
• острую форму геморрагической патологии;
• панкреонекроз и гнойную форму панкреатита;
• острую форму ;
• практически все виды хронического панкреатита, включающие в себя холецистопанкреатит, бессимптомный панкреатит, рецидивирующую его форму и безрецидивную патологию, и псевдоопухолевый, фиброзный панкреатит с нарушениями панкреатических протоков, а также фиброзно-дегенеративную форму болезни.

В практике данной разновидностью классификации в большей степени пользуются специалисты хирургического профиля.

Среди специалистов хирургического профиля наиболее распространенной является классификация, основанная на характере развития патологии, которую разработал в 1970 году А. А. Шелагуров, который выделил следующие особенности:

1. Особенность патологии заключается в том, что какое бы не проводилось терапевтическое лечение, симптомы заболевания все равно будут проявляться вновь и вновь.
2. Болевой панкреатит характеризуется выраженным болевым синдромом.
3. , или безболевой, развивается без особого усугубления общего самочувствия пациента, жалоб нет, а диагностические процедуры указывают на прогрессирующую стадию хронической формы классического панкреатического поражения поджелудочной железы.
4. панкреатит характеризуется тем, что при проведении УЗИ диагностики, на экране монитора визуализируется разрастающаяся головка паренхиматозной железы, схожая с развитием опухоли, на основании чего его еще называют головчатый панкреатит. Данная патология сопровождается резко выраженными болями и интенсивным снижением веса.
5. Развивающийся холецистохолангиопанкреатический недуг характеризуется тем, что на фоне выброса желчи из желчного пузыря в полость протоков поджелудочной, начинает развиваться клиника, как панкреатического поражения железы, так и холангиохолецистита.
6. Индуративная патология характеризуется тем, что в полость поджелудочной железы под воздействие патогенных факторов начинает кальцифицировать, что ведет к появлению камней, а также развивается фиброз тканевых структур с последующей закупоркой протоков железы.

Также стоит отметить, что на практике, медицинские специалисты зачастую обращаются к классификации по степени тяжести хронического панкреатита, различающей следующие стадии данной патологии:

1. Легкая степень, или 1 стадия, характеризующаяся отсутствием признаков функционального нарушения железы и обострениями раз в 12 месяцев, данный вид патологии является вялотекущим с затяжным характером развития.
2. Средняя, или 2-я степень, для которой характерны нарушения работоспособности паренхиматозной железы, развитие сахарного диабета 2-го типа и появление обострений не реже 4-х раз в год.
3. Тяжелая, или 3-ястепнь, характеризующаяся частыми и длительными обострениями, образованием изнуряющей диареи, сильным истощением организма пациента, развитие токсико инфекций и авитаминозом.

Марсельско-Римская международная классификация

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита была разработана в 1988 году и систематизировала в себе клинику, этиологию и морфологию, а также различные вариации течения острой и хронической формы данного заболевания.

Было выделено 3 формы хронического панкреатического поражения паренхиматозной железы:

1. патологии, характеризующаяся нерегулярным фиброзом, а также неоднородным распределением пораженных зон внутри долек поджелудочной либо небольших участков с различным уровнем плотности между дольками пораженного органа.
2. Обструктивная форма, в процессе развития которой происходит дилатация панкреатических протоков на фоне рубцов либо опухоли. Развивается равномерное диффузно-фиброзное поражение паренхимы железы, а также атрофические процессы в полости ацинарных клеток. Нарушения в поджелудочной железе обладающие структурным и функциональным характером могут стать обратимыми при условии ликвидации провоцирующего фактора.
3. Воспалительная форма ХП характеризуется плотным развитием фиброза, а также потерей экзокринной паренхимы на фоне прогрессирующего развития воспаления в железе. Гистологическое исследование показывает развитие инфильтрации мононуклеаром.

Среди наиболее популярных осложнений согласно данной классификации ХП может привести к:

• ретенционной разновидности кистозного поражения;
• образованию обычных и некротических псевдокист;
• в тяжелом случае, возможно развитие абсцесса.

Цюрихская классификация

Данная разновидность классификаций характеризует в большей степени особенность прогрессирования ХП на фоне зависимости пациентов от алкоголесодержащей продукции, но может применяться и для характеристики других форм панкреатического поражения паренхиматозного органа.

Данная разновидность классификации не обладает широкой популярностью, ввиду сложности своей структуры.

И к тому же, та особенность ее, что она не предусматривает объяснение этиологических факторов, способствующих возникновению ХП, значительно снижает интерес ее использования на практике.

Панкреатического поражения паренхиматозной железы выявляется по наличию следующих факторов:

• образование камней, или кальцинатов, в полости железы;
• повреждение целостности панкреатических протоков;
• развитие экзокринной недостаточности;
• типичный гистологический фон.

Вероятность диагноза ХП достигает максимального уровня при наличии следующих признаков:

• протоки поджелудочной претерпевают патологические изменения;
• происходит формирование псевдокист;
• секретин-панкреазиминовый тест показывает наличие патологического нарушения в железе;
• наличие экзокринной недостаточности.

Этиологические факторы – это в первую очередь развитие панкреатита алкогольной и не алкогольной природы. К заболеваниям поджелудочной железы не алкогольной этиологии относятся:

• идиопатический панкреатит;
• а также, метаболический и тропический;
• и наследственный.

Обострения, ведущие к снижению функциональности железы, диагностируются на различных этапах клинического развития ХП.

На первоначальных этапах развития они проявляются в виде атаки острого панкреатического поражения, а в более поздние периоды проявляется ярко-выраженная симптоматика определенной разновидности болезни.

Клинико-морфологическая классификация Ивашкина

Доктор Ивашкин В. Т. разработал полную классификацию заболевания паренхиматозной железы, предусматривающую различные факторы патологии, что в более полной мере описывает патологии и позволяет лечащему врачу поставить максимально точный диагноз. Рассмотрим основные разделы его классификации.

Разновидность панкреатической патологии, согласно строению:

• интерстициально-отечная патология;
• паренхиматозная болезнь;
• индуративный панкреатит;
• гиперпластическая форма недуга;
• кистозное заболевание.

По проявляющимся признакам патологии, выделяются:

• болезненный тип;
• гипосекреторная форма;
• ипохондрическая разновидность;
• латентная форма;
• сочетанный вид болезни.

По интенсивности развития:

• редко повторяющиеся обострения;
• часто повторяющиеся;
• персистирующие приступы.

По провоцирующим факторам:

• билиарный, или билиарнозависимый панкреатит;
• алкогольный тип болезни;
• дисметаболический панкреатит;
• лекарственная форма патологии;
• острый идиопатический панкреатит;
• инфекционный тип болезни.

Разновидность осложнений:

• закупорка желчевыводящих протоков;
• развитие гипертензии портального типа;
• заболевания инфекционного характера;
• воспаления;
• эндокринные патологии.

Классификация Циммермана

Согласно этиологии Циммерман Я. С. Выдвинул версию о существовании двух разновидностей патологий: это первичный и вторичный панкреатит, в которых определяется более точные провоцирующие факторы.

К первичным провоцирующим факторам относятся:

• алкоголесодержащие напитки;
• наследственный фактор;
• лекарственные средства;
• ишемические патологии;
• идиопатическая разновидность ХП.

К вторичным причинам относятся:

• развитие холепанкреатита;
• наличие хронического гепатита и цирроза печени;
• гельминтная инвазия;
• формирование муковисцидоза;
• наличие гемохроматоза;
• прогрессирующая стадия эпидемического паротита;
• язвенный колит и аллергические реакции.

По клиническому проявлению доктор Циммерман выделил следующие разновидности патологии.

Болезненный вариант, который может протекать со временной либо постоянной болью.

Согласно морфологии ХП может быть:

• кальцифицирующим;
• обструктивным;
• индуративным;
• инфильтративно-фиброзным.

По функциональности органа выделяются:

• гипо- и гиперсекреторная форма;
• обтурационная разновидность;
• дуктулярная форма;
• пониженная либо чрезмерно повышенная функциональность инсулярного аппарата.

Заболевание может иметь легкий, средний либо тяжелый характер течения. Среди осложнений, которым может подвергнуться как взрослый, так и ребёнок, при несвоевременном лечении и отсутствии профилактики выделяются следующие разновидности патологий:

• на ранней стадии: желтуха, кровоизлияния в полости кишечника, ретенционная киста, гипертензия и псевдокиста;
• на поздних стадиях формируется развитие дуоденального стеноза, стеатореи, анемии, энцефалопатии, остеомаляции и локальных патологических инфекций.

Характеристика основных форм хронического панкреатита Хазанова

А. И. Хазанов в 1987 году разработал классификацию, выделив следующие типы патологии:

1. Подострый панкреатит, характеризующийся симптоматическими признаками, близкими к острой форме, но интенсивность болевого синдрома менее реактивны, а длительность патологии составляет больше 6 месяцев.
2. Рецидивирующая форма, выражающаяся в регулярности обострений.
3. Псевдотуморозная патология, характеризующаяся изменением и уплотнением одного из отделов органа.
4. Кистозная разновидность, протекающая с образованием мелких кист

Кембриджская классификация

Наиболее популярной в западных странах является именно этот вид классификации, в основе которой заключена градация патологических нарушений в пораженном органе на различных этапах болезни. Выделены следующие стадии патологии:

1. Нормальное состояние органа с нормальной структурой и правильным функционированием.
2. Патогенные нарушения с хроническим характером, при которых возникают изменения функциональности незначительного уровня.
3. Патологии мягкого характера вызывают нарушение в боковых протоках.
4. Умеренные патологии способствуют нарушению функциональности главного и боковых панкреатических протоков железы, образованию кист и некротических тканей.
5. На фоне интенсивных патологий могут образовываться обширные кистозные поражения и кальцинаты в полости железы.

Так же существует классификация ХП по коду мкб 10, обновляющегося раз в десятилетие. Код по мкб 10 определяет определенный шифр каждой разновидности панкреатической патологии, согласно которому каждый специалист сразу понимает, о чем идет речь.

Лечение ХП любой разновидности заключается в соблюдении специальной диеты, проведения медикаментозной терапии и при переходе патологии в стадию ремиссии, применении народных средств. Распространенным современным методом лечения панкреатического поражения железы токсического характера, является применение стволовых клеток.

Прогноз истории болезни при соблюдении правильного диетического питания и всех рекомендаций лечащего врача в большинстве случае, может быть вполне благоприятным.

Список литературы

1. Тарасенко С.В. и др. Анализ классификаций хронического панкреатита и критерии, определяющие тактику хирургического лечения Вестник хирургии им. И. И. Грекова 2008 г. Т. 167, № 3. стр. 15–18.
2. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. и соавт. О классификации хронического панкреатита. Клиническая медицина 1990 г. №10 стр.96–99.
3. Калинин А.В. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Метод. рекоменд. М.: 1999 г. стр. 45.
4. Хазанов А. И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии патогенезе, диагностике. Современная классификация. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997 г. № 1, стр. 56–62.
5. Тарасенко С. В., Рахмаев Т. С., Песков О. Д., Копейкин А. А., Зайцев О. В., Соколова С. Н., Баконина И. В., Натальский А. А., Богомолов А. Ю., Кадыкова О. А. Классификационные критерии хронического панкреатита. Российский медико-биологический вестник им. акад. И. П. Павлова. 2016. № 1 стр. 91–97.

Классификация панкреатита

Панкреатит – тяжелая форма заболевания поджелудочной железы, которая может принимать различные формы в зависимости от типа поражения и его длительности. Основной причиной заболевания являются вредные привычки и злоупотребление острой и жареной пищей.

Классификация и виды болезни – подформы недуга, используемые для постановки диагноза. Классификация необходима для назначения лекарственных препаратов и рациона питания. Клиницисты выделяют две формы развития панкреатита, которые используют на практике:

• острый
• хронический

Каждый из видов панкреатита может иметь собственные формы прогрессирования и степени тяжести. Формы в свою очередь делятся на четыре типа. Также панкреатит классифицируют по 7 причинам. Об особенностях классификации по подробней рассмотрим ниже.

Классификация панкреатита - это выделение отдельных разновидностей этого заболевания, которые имеют разные причины и клиническую картину. Лечебная тактика для каждого из них так же будет индивидуальна. Панкреатит - это воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое является одним из наиболее распространенных в клинике внутренних болезней.

Самые частые причины его развития - неправильное питание и злоупотребление алкоголем. Число больных панкреатитом во всем мире стремительно растет. Панкреатит еще недавно относили к категории возрастных, то есть им болели в основном пожилые люди. Однако из-за популярности нездоровой пищи с каждым годом все чаще на прием к врачу обращаются дети и подростки с его симптомами.

Два основных вида панкреатита

Основная классификация панкреатита подразумевает разделение его на 2 основные группы: острый и хронический панкреатит. Это не стадии одного и того же заболевания. Это совершенно различные виды воспаления поджелудочной железы, лечебная тактика в каждом случае будет своей.

• По причине развития:
  1. (причина - нарушение работы желчного пузыря),

  2. при злоупотреблении алкоголем,

  3. из-за нарушения метаболизма,

  4. на фоне приема лекарств, идиопатический (причина точно неизвестна).

• По клиническим проявлениям:
  1. болевая форма,

  2. нарушение процесса пищеварения (снижение выработки ферментов),

  3.ипохондрический (больной предъявляет множество жалоб, которые не соответствуют реальной картине),

  4. скрытое лечение,

  5. смешанный тип (который сочетает в себе предыдущие варианты).

Так же существуют отдельные классификации заболевания по морфологическим изменениям и наличию . В отношении каждого из них существуют свои лечебные подходы. Терапию должен выбирать врач-терапевт или

Источник: https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/klassifikatsiya_pankreatita/

Современные представления о классификации хронического панкреатита

Хронический панкреатит (ХП) – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:

1. фазовопрогрессирующими сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части;
2. атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью;
3. изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов;
4. различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций ПЖ.

Важная медико-социальная значимость проблемы ХП обусловлена ее широким распространением среди трудоспособного населения (обычно ХП развивается в возрасте 35-50 лет). Частота ХП во всем мире отчетливо увеличивается: за последние 30 лет отмечено более чем двукратное увеличение заболеваемости.

По данным многих авторов, распространенность ХП среди населения различных стран варьируется от 0,2 до 0,68%, а среди больных гастроэнтерологического профиля достигает 6-9%. Ежегодно ХП регистрируется у 8,2-10 человек на 100 тыс. населения.

Распространенность заболевания в Европе составляет 25-26,4 случая на 100 тыс. взрослого населения. Значительный рост распространенности ХП зарегистрирован в России; уровень заболеваемости ХП среди лиц молодого возраста и подростков за последние 10 лет вырос в 4 раза.

Заболеваемость ХП в России составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. взрослого населения и 9-25 случаев на 100 тыс. детей. В практике врача-гастроэнтеролога амбулаторной сети больные ХП составляют примерно 35-45%, в гастроэнтерологическом отделении стационара – до 20-45%.

По-видимому, данная тенденция обусловлена, во-первых, ростом употребления алкоголя и, соответственно, увеличением числа больных алкогольным ХП; во-вторых, нерациональным несбалансированным питанием и, вследствие этого, высокой частотой желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Немаловажными в клиническом и социальном плане являются и такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности; длительно сохраняющиеся и быстро рецидивирующие при любой погрешности в питании боль и диспепсия, обусловливающие, с одной стороны, необходимость частого проведения дорогостоящих лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения, а с другой стороны, требующих от пациента постоянного соблюдения диеты и приема ферментных препаратов.

Внимание!

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ трудно корригируется, нередко сохраняется и прогрессирует (несмотря на проведение ферментной заместительной терапии) и неминуемо приводит к нарушениям нутритивного статуса пациентов и дистрофическим изменениям внутренних органов.

Заболевание характеризуется длительным хроническим, прогредиентным течением, крайне негативно влияющим на качество жизни пациентов и приводящим к частичной или полной утрате трудоспособности. Инвалидизация при ХП достигает 15%.

Прогноз болезни определяется характером течения : частые обострения болевой формы ХП сопровождаются высоким риском развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5%. В то же время имеет место и гипердиагностика ХП. Самые разнообразные нарушения пищеварения, нередко не связанные с ПЖ, в частности «эхогенная неоднородность» ПЖ, выявленная при , часто рассматриваются в качестве необоснованных критериев постановки диагноза ХП.

В связи с этим вопросы классификации ХП имеют очень важное значение, так как отражают современные взгляды на этиологию и патогенез данной патологии, определяют клинические варианты болезни, современные диагностические и лечебные подходы.

Классификация хронического панкреатита

Длительное время в панкреатологии доминировали рекомендации экспертов I Международного симпозиума по панкреатиту (Марсель, 1962 г.). В принятой на нем классификации были выделены острый панкреатит (ОП) и ХП, который был разделен на формы – рецидивирующую безболевую с экзо- и эндокринной недостаточностью и болевую.

Эта классификация приближалась к классификации, предложенной Н.И. Лепорским в 1951 г. и принятой на пленуме Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Черновцы, 1971 г.). Там же было рекомендовано дополнительно выделить псевдотуморозную форму ХП.

Дальнейшие разработчики классификации ХП, в основном хирурги, предлагали выделить паренхиматозный ХП без поражения протоков и протоковый ХП, протекающий с расширением и деформацией главного панкреатического протока.

На II Международном симпозиуме по панкреатиту (Марсель, 1983 г.) вопросы классификации ХП были рассмотрены повторно. Было решено отказаться от формулировок «острый рецидивирующий панкреатит» и «хронический рецидивирующий панкреатит», поскольку в клинической практике их не удается четко дифференцировать. Тогда было принято решение выделить следующие формы ХП:

ХП с фокальным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом с наличием (или без):

• кальцинатов;
• расширения и деформации протоковой системы железы;
• воспалительной инфильтрации, формирования кист.

ХП обструктивный, характеризующийся расширением и(или) деформацией протоковой системы, атрофией паренхимы и диффузным фиброзом проксимальнее места окклюзии протока.

В зависимости от клинической симптоматики выделили:

• латентный, или субклинический, ХП, при котором в ПЖ обнаруживаются морфологические изменения, нарушения функции органа в отсутствиеотчетливых клинических симптомов болезни;
• болевой ХП, характеризующийся наличием периодических или постоянных болей в животе;
• безболевой ХП, протекающий с экзо- и(или) эндокринной недостаточностью ПЖ с осложнениями или без них.

При несомненном прогрессе и достоинствах

II марсельской классификации, она не актуальна для широкой клинической практики, поскольку ее использование требует выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и биопсии ПЖ с последующим гистологическим исследованием, что сопряжено с большими трудностями.

В связи с этим возникла необходимость создания классификации, близкой к марсельской, но базирующейся в основном на клинико-лабораторных показателях и данных, полученных с помощью УЗИ и компьютерно-томографического исследования (КТ).

В этом отношении промежуточное значение имела Римская классификация ХП (Рим, 1989 г.), которая предлагала выделить:

1. хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая его причина – потребление алкоголя. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит сгущение секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию);
2. хронический обструктивный панкреатит. Он наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо Фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма, опухоль, врожденные дефекты. Встречается нечасто;
3. хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит. Он является сравнительно редкой формой заболевания.

Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. Однако уязвимым местом в этой классификации стало выделение «кальцифицирующего панкреатита». К нему можно относить случаи как с наличием кальцинатов железы, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.

В Международной классификации болезней (МКБ-10, 1999 г.) выделяют:

• ХП алкогольной этиологии (K 86.0);
• другие ХП (ХП неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) (K86.1).

Следует подчеркнуть, что данная международная классификация является статистической и представляет ХП предельно лаконично, не охватывая важные особенности заболевания. МКБ-10 не может заменить клиническую классификацию ХП. В последние годы в нашей стране получила широкое распространение клиническая классификация ХП, предложенная В.Т. Ивашкиным и соавт. Основные варианты представлены в табл. 1.

Среди новых современных классификаций, учитывающих наиболее полно причины панкреатитов, необходимо выделить этиологическую классификацию TIGAR-O: Toxic-metabolic (токсико-метаболический), Idiopathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит), или Obstructive (обструктивный) (табл. 2),

а также многофакторную классификацию M-ANNHEIM: Multiple Alcohol (алкоголь), Nicotine (никотин), Nutrition (питание), Hereditary (наследственность), Efferent (выносящий), Immunological (иммунологический), Metabolic (метаболический).

Классификация TIGAR-O ориентирована на понимание причин, вызывающих ХП, и на выбор соответствующей диагностической и лечебной тактики. В этом ее основное достоинство и удобство для практических врачей.

В литературе описаны такие редкие формы ХП, как тропический и наследственный ХП, этиология и патогенез которых до конца не изучены. Наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью.

Этиологическая классификация TIGAR-O представляет четыре наиболее изученных гена, мутации которых предрасполагают к развитию наследственного панкреатита: ген катионического трипсиногена (PRSS1), ген муковисцидоза (CFTR), ген панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK) и ген полиморфизма α1-антитрипсина.

До последних лет тропический панкреатит ассоциировали с особенностями питания больных. В связи с неясной этиологией тропического ХП классификация TIGAR-O рассматривает тропический ХП как вариант идиопатического ХП.

На сегодняшний день представления об этиологических факторах тропического ХП изменились. Исследователи все более склоняются к идее наследственной природы заболевания. Кроме того, развитию ХП способствует влияние невыявленных внешних факторов, поиск которых продолжается.

Классификация M-ANNHEIM предусматривает определение клинических стадий ХП.

Течение ХП разделяют на две фазы: бессимптомную и с наличием клинических проявлений. Последняя включает четыре стадии (I, II, III, IV), причем в каждой из них есть подстадии, включая развитие тяжелых осложнений.

Бессимптомная фаза ХП:

0 – субклинический ХП:

• период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии);
• острый панкреатит (ОП) – первый эпизод (возможно, является началом ХП);
• ОП с тяжелыми осложнениями.

ХП с клинической манифестацией:

I стадия – без недостаточности ПЖ:

• Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует).
• Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (включая боль между эпизодами ОП).
• I a/b с тяжелыми осложнениями.

II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:

• изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность без боли;
• изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность с болью;
• II a/b с тяжелыми осложнениями;

III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:

• экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в том числе требующая лечения анальгетиками);
• III a с тяжелыми осложнениями.

стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):

• экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;
• экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.

Преимуществами данной классификации является то, что она охватывает практически все стороны течения заболевания, не требует инвазивных, в частности, морфологических методов исследования, использует доступную и понятную терминологию, основана на практических критериях.

По интенсивности боли и длительности заболевания пациентов с ХП можно разделить на три группы. При сравнении этих двух параметров выявлена обратная зависимость между ними: чем длительнее заболевание, тем выраженность боли меньше.

В настоящее время для оценки наличия, степени и локализации боли в клинике используются психологические, психофизиологические и нейрофизиологические методы, большинство из которых основаны на субъективной оценке своих ощущений самими пациентами.

Наиболее простым способом количественной характеристики боли является применение ранговой шкалы. Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль).

При сопоставлении выявленных клинических, лабораторных и морфологических данных, выделили три варианта течения ХП:

1. вариант А – длительность заболевания менее 5 лет, выраженный болевой синдром, уровень панкреатической эластазы кала (Е-1) снижен незначительно, но достоверно (рv0,05), отмечается повышение содержания в крови ацетилхолина (Aх) (р<0,05) и серотонина (5-НТ) (р<0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек;
2. вариант В – длительность заболевания от 5 до 10 лет, значительно снижается уровень Е-1 (ниже 100 мкг/г), болевой синдром умеренный, начинает преобладать 5-НТ (р<0,05), как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Прогрессируют фиброзные изменения, выявляется кальциноз в ткани ПЖ;
3. вариант С – длительность заболевания от 10 и более лет, мало выраженный болевой синдром, наблюдается дальнейшее повышение концентрации 5-НТ, что приводит к декомпенсации регуляторных механизмов секреторной активности ПЖ. Сохраняется повышение ХЦК и уменьшение содержания секретина. Защитные свойства слизи двенадцатиперстной кишки снижаются. На фоне уменьшения уровня эндогенного инсулина в 30% случаев развивается клиническая картина сахарного диабета.

Данная классификация не имеет практического значения в связи со сложностью определения Aх, 5-НТ и ХЦК в повседневной практике врачей. В 2009 г. M. Buchler и соавт. предложили стадийную (А, В, С) систему классификации ХП, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализации методов.

Для классификации ХП, помимо учета этиологического фактора, авторы предлагают использовать один клинический критерий или наличие отчетливо выраженных осложнений заболевания в совокупности с патологическими изменениями, выявляемыми методами визуализации или с помощью прямых функциональных панкреатических тестов.

Стадия А. ХП определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).

Стадия В (промежуточная). Определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.

Стадия С. Является конечной стадией ХП, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на подтипы:

• С1 (наличие эндокринных нарушений);
• С2 (наличие экзокринных нарушений);
• С3 (наличие экзо- или эндокринных нарушений и/или осложнений).

Недавно описана такая редкая форма ХП, как аутоиммунный панкреатит (АИП), при котором диагностика и выбор лечебной тактики представляют определенные трудности. АИП – вариант ХП, возникающего при отсутствии желчных камней, pancreas divisum (расщепленная ПЖ), злоупотребления алкоголем или других факторов, вызывающих ХП.

При УЗИ может отмечаться диффузное или локальное увеличение ПЖ с диффузной гипоэхогенностью пораженных отделов. Классическим КТ-признаком АИП является «колбасообразное» утолщение ПЖ с гомогенным ослаблением, умеренным усилением при контрастировании, с периферическим гиподенсным ободком. При этой форме отмечается потеря дольчатой структуры, минимальная реакция перипанкреатического жира и увеличение регионарных лимфоузлов.

При длительно существующем АИП практически всегда наблюдается атрофия хвоста поджелудочной железы. Типичные изменения серологических тестов включают повышение в плазме уровня 0xE3;-глобулинов или иммуноглобулинов, в частности IgG4, наличие антиядерных антител, а также антител к лактоферрину, карбоангидразе II, гладким мышцам.

Гистологическими критериями АИП являются перидуктальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация или фиброз, облитерирующий флебит, повышенное содержание IgG4-положительных плазматических клеток в тканях ПЖ. В отечественной литературе имеются лишь отдельные сообщения о доказанных случаях АИП и эффективности его лечения.

Это связано с относительной редкостью данного заболевания, диагностическими трудностями, но главным образом с недостатком информации о существовании и возможности выявления и лечения этой формы ХП.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2013/1/032305-2260201317

Острый панкреатит: современная классификационная система

Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее распространенных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта. В исследованиях последнего времени под эгидой ВОЗ отмечено постоянное увеличение ежегодной заболеваемости ОП, которая колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100 000 населения.

Внимание!

В России заболеваемость ОП составляет 20–80 человек на 100 000 населения, в российских стационарах ОП занимает 3-е место среди острых хирургических заболеваний живота и составляет 12,5% всей острой хирургической абдоминальной патологии.

Из всех форм острого панкреатита самым значительным уровнем сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), развивающийся в 20–30%. Возрастает количество пациентов, у которых развиваются инфицированный панкреонекроз, поздняя полиорганная недостаточность и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения острого панкреатита - аррозивное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко- и толстокишечные свищи, панкреатический свищ.

При этом в РФ на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделениях реанимации и интенсивной терапии в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. Для успешного лечения этой тяжелой патологии немаловажной является разработка унифицированных подходов к лечению, основанных на единой классификации.

Однако в России отношение к классификации ОП до сих пор является неоднозначным. В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В.С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП.

Результат опроса был неожиданным. Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта - 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В.С. Савельева (1983) и С.А. Шалимова (1990) .

В международном сообществе хирургов-панкреатологов ведется постоянная работа над вопросами единой стратегии в диагностике и лечении ОП. Международная группа из 40 экспертов из 15 международных и национальных ассоциаций хирургов-панкреатологов в 1992 г. подготовила и доложила на Международном Конгрессе 11–13 сентября 1992 г. в г. Атланта (США) первую обоснованную классификационную систему ОП.

В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации пересматривались международными группами ведущих панкреатологов мира сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении ОП, а также с учетом появления новых диагностических возможностей. В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr (США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру классификации ОП Атланта 1992.

В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диагностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях, и в 2013 г. был опубликован и рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП – 2012.

Ниже мы приводим наиболее значимые, по нашему мнению, для практического врача критерии, классификационные пункты и прогностические шкалы, рекомендованные международной рабочей группой для использования в широкой практике.

Диагностические критерии

Диагноз «острый панкреатит» выставляется при обнаружении не менее чем двух из трех перечисленных ниже признаков:

1. характерная для острого панкреатита абдоминальная боль;
2. повышение уровня сывороточной липазы или сывороточной амилазы в 3 раза по отношению к верхней границе нормы;
3. обнаружение характерных признаков при УЗИ и контрастусиленной КТ, МРТ.

Временем начала заболевания считается момент появления типичной абдоминальной боли. Панкреонекроз выставляется при наличии диффузной или очаговой области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) более 3 см в диаметре или занимающей более 30% ПЖ (по данным лучевых методов диагностики).

Пункты международной классификация Атланта-92 третьего пересмотра (2012).

Раздел А. По типу острого панкреатита

1. Интерстициальный отечный острый панкреатит
2. Некротизирующий острый панкреатит

Раздел Б. По клинической картине и степени тяжести

Легкий	Средней степени тяжести	Тяжелый
Без органной недостаточности (менее 2 баллов по шкале Marshall) Без локальных или системных осложнений	Транзиторная органная недостаточность, (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняется не более 48 ч) и/или локальные или системные осложнения острого панкреатита без персистирующей органной недостаточности	Персистирующая органная недостаточность (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняется более 48 ч) Смерть в раннем периоде и/или локальные или системные осложнения острого панкреатита

Модифицированная шкала Marshall для острого панкреатита

Системы органов	Баллы
	0	1	2	3	4
Дыхательная система (PaO2/FiO2)	>400	301–400	201–300	101–200	≤101
Почки: (креатинин плазмы, μmol/l) (креатинин плазмы mg/dl)
	<1,4	1,4–1,8	1,9–3,6	3,6–4,9	>4,9
Сердечно-сосудистая система (АД мм/ Hg) без инотропной поддержки	>90	<90 возрастает на фоне инфузии	<90 не возрастает на фоне инфузии	<90	<90

Острый легкий панкреатит характеризуется быстрым положительным эффектом от инфузионной терапии обычно в течение 3–7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ, нет необходимости в оперативном лечении. Частота - 80–85% пациентов с ОП. Морфологически соответствует интерстициальному отечному панкреатиту, редко встречается микроскопический некроз паренхимы ПЖ.

Острый панкреатит средней степени тяжести характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована соответствующей инфузионной терапией в течение 48 ч.

Морфологически имеются локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ различной распространенности и локализации, некроз перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации. ОП средней степени тяжести может протекать с осложнениями острого панкреатита или без них.

Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается постоянной или прогрессирующей органной дисфункцией, которая не купируется инфузионной терапией более 48 ч. Морфологически имеют место некроз паренхимы ПЖ и/или перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный; формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита. Тяжелый панкреатит встречается у 15–20% пациентов.

Раздел В. Фазы течения острого панкреатита

1. Ранняя фаза – 1–2 недели от начала заболевания. Характеризуется активацией цитокинового каскада из-за выраженного воспаления в ПЖ. Клинически происходит манифестация SIRS c высоким риском развития органной недостаточности и панкреатогенного шока.
2. Поздняя фаза - позже первой-второй недель заболевания. Развивается только у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым ОП, характеризуется развитием местных осложнений, чаще гнойных, приводящих к возникновению преходящей или постоянной органной недостаточности.

Раздел Г. Осложнения острого панкреатита

Местные осложнения острого панкреатита

Внепанкреатические проявления и системные осложнения

1. Острые жидкостные скопления 2. Острый панкреонекроз неотграниченный – стерильный / инфицированный 3. Острый перипанкреонекроз неотграниченный - стерильный или инфицированный 4. Острый, отграниченный панкреонекроз – стерильный или инфицированный. 5. Острый, отграниченный перипанкреонекроз (экстрапанкреонекроз) - стерильный или инфицированный 6. Панкреатическая псевдокиста (стерильная или инфицированная)

1. Холецистолитиаз. 2. Холедохолитиаз. 3. Расширение внепеченочных желчных протоков. 4. Тромбоз портальной вены. 5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка. 6. Артериальная псевдоаневризма. 7. Гидроторакс. 9. Распространение воспаления на желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, почку. 10. Некроз стенки ободочной кишки

Морфологические критерии тяжести ОП по шкале Балтазара

Баллы тяжести панкреатита и распространенности некроза суммируются. Максимальная тяжесть составляет 10 баллов, минимальная - 0 баллов.

Клинические критерии тяжести ОП для небилиарного панкреатита

по шкале Ranson

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, отсутствие – 0 баллов, все баллы суммируются. Прогностическое значение шкалы следующее: при наличии 2 и менее баллов летальность составляет менее 1% (легкая степень тяжести панкреатита), от 3 до 5 баллов – летальность до 15% (средняя степень тяжести панкреатита), от 6 до 8 баллов – летальность до 40% и 9 и более баллов - летальность до 100% (6 и более баллов - тяжелый панкреатит).

Для правильного выбора доступа и объема операции необходима стандартизированная оценка локализации поражения забрюшинной клетчатки. Для данных целей наиболее удобной нам представляется следующая схема с выделением зон панкреатогенной агрессии.

Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому.

S1 - левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области.

S2 - левый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области.

D1 - правый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки.

Значительная ее часть труднодостижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.

D2 - правый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области.

Таким образом, отсутствие стандартизованных подходов к диагностическим и лечебным алгоритмам играет роль в сохраняющейся высокой общей и послеоперационной летальности при тяжелом ОП. Для преодоления подобной ситуации критически необходимо внедрение в широкую хирургическую практику научно обоснованных современных классификационных схем.

Разбираемся в вопросе, какие виды панкреатита встречаются, их описание и проявления.

Классификаций панкреатита существует много. По упрощенной классификации можно выделить следующие виды панкреатита:

1. Читайте также по теме:

Международная классификация заболеваний поджелудочной железы.

Заболевания поджелудочной железы (МКБ-10)

• К 85 Острые панкреатиты

— Абсцесс поджелудочной железы
— Некроз поджелудочной железы (острый, инфекционный)
— Панкреатит (острый, рецидивирующий, геморрагический, подострый, гнойный).

• К 86 Другие болезни поджелудочной железы
• К 86.0. Алкогольный хронический панкреатит
• К 86.1. Другие формы хронического панкреатита
• К 86.2. Киста поджелудочной железы
• К 83.3. Псевдокиста поджелудочной железы
• К 86.8. Другие заболевания поджелудочной железы
• К 90.1. Панкреатическая стеаторея

В основу современной классификации панкреатитов положена Международная Марсельская классификация, которая выделяет пять основных групп панкреатитов: острый, острый рецидивирующий (с клиническим и биологическим восстановлением поджелудочной железы), хронический рецидивирующий (хронический панкреатит с острыми атаками, подобными острому панкреатиту с неполным восстановлением ткани поджелудочной железы), обструктивный (с наличием камней, стриктур, окклюзии и расширений в протоковой системе железы) и необструктивный хронический (с анатомическими и функциональными поражениями поджелудочной железы) и как разновидность необструктивного хронического — кальцифицирующий — панкреатит с отложением кальцинатов в местах предшествующих мелких панкреонекрозов.

На II Международном симпозиуме по проблеме панкреатита, состоявшемся в Марселе в 1983 г., были выделены два клинико-морфологических варианта хронического панкреатита.

Хронический необструктивный панкреатит характеризуется локальным некрозом с сегментарным или диффузным фиброзом, деструкцией экзокринной ткани, расширением протоков поджелудочной железы, клеточной воспалительной инфильтрацией, часто — с формированием псевдокист. Панкреатические островки при этой форме хронического панкреатита поражаются меньше ацинарнои части. Описанные изменения поджелудочной железы приводят к прогрессирующему снижению экзо-, а иногда и эндокринной функций, что может происходить и после устранения этиологических факторов заболевания.

Хронический обструктивный панкреатит характеризуется наличием камней в дуктулярной системе и/или расширением протоков поджелудочной железы проксимальнее места окклюзии в сочетании с атрофией, диффузным ее фиброзом.

В качестве самостоятельной формы 1-го варианта хронического необструктивного панкреатита выделен хронический кальцифицирующий панкреатит, патогенез которого связан с деструкцией, чаще панкреонекрозом и последующей кальцификацией паренхимы поджелудочной железы. Данный вид панкреатита является необструктивным, поскольку кальцинаты расположены вне протоков поджелудочной железы в отличие от хронического обструктивного (кальцифицирующего) панкреатита, когда камни находятся в протоках поджелудочной железы.

Основными этиологическими факторами хронического кальцифицирующего (необструктивного) панкреатита являются злоупотребление алкоголем либо аденоматоз паращитовидных желез, сопровождающийся повышением уровня в крови паратгормона и кальция.

Учитывая этиологические факторы, которые обычно сопровождают эту форму панкреатита, перед врачом стоит делема в выборе тактики лечения больного: хирургическая резекция головки поджелудочной железы с последующим развитием экзокринной недостаточности либо выжидательная тактика, которая может быть весьма рискованной, так как эта форма заболевания склонна к обострению и осложнениям (панкреонекрозам), угрожающим жизни больного.

Отличие острого, острого рецидивирующего и хронического рецидивирующего панкреатита (острой атаки хронического панкреатита) состоит в том, что после острого панкреатита происходит полное восстановление ткани поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит сопровождается остаточными структурно-функциональными нарушениями. Таким образом, все формы хронического панкреатита вызывают необратимые изменения.

В 1988 г. на конгрессе гастроэнтерологов в Риме в Марсельскую классификацию были внесены уточнения, и ее стали называть Марсельско-Римской. В течение года эту классификацию дорабатывала группа ведущих панкреатологов мира, после чего она была опубликована. Отличием этой классификации от Марсельской является отсутствие понятий острый рецидивирующий и хронический рецидивирующий панкреатит. При этом ученые-панкреатологи исходили из того, что этиология, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика и лечение острого и острого рецидивирующего панкреатитов сходны, т.е. нет необходимости выделять острый рецидивирующий панкреатит как самостоятельный вариант заболевания. Хронический рецидивирующий и хронический панкреатит объединены в единое понятие «хронический панкреатит», так как они являются стадиями одного процесса.

Основные формы хронического панкреатита.
Современная Марсельско-Римская классификация (1989)

Кальцифицирующий хронический панкреатит. Эта форма заболевания составляет 45-90% всех случаев. Характеризуется морфологически неравномерным распределением поражения, различающимся по интенсивности в соседних дольках, атрофией и стенозированием протоков. Патогенез в значительной степени связан с недостатком секреции литостатина (белка панкреатических камней — PSP), предотвращающего образование кристаллов солей кальция.

Обструктивный хронический панкреатит — результат обструкции главного панкреатического протока. Поражение развивается дистальнее места обструкции, оно равномерно (в отличие от кальцифицирующего). Характерны диффузная атрофия и фиброз экзокринной части поджелудочной железы при сохраненном протоковом эпителии в месте обструкции, отсутствие кальцификатов и камней поджелудочной железы. Подлежит хирургическому лечению.

Воспалительный хронический панкреатит характеризуется атрофией паренхимы поджелудочной железы, замещающейся участками фиброза, инфильтрированного мононуклеарами (хронический фиброзно-индуративный панкреатит).

Фиброз поджелудочной железы — диффузный (пери- и интралобулярный), сопровождается потерей значительной части паренхимы. Характеризуется прогрессирующей внешне- и внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы и является исходом других форм хронического панкреатита. Если перилобулярный фиброз, иногда сочетающийся с интралобулярным, не сопровождается атрофией экзокринной паренхимы, то его не следует считать признаком хронического панкреатита.

В классификации в качестве самостоятельных форм хронического панкреатита выделены ретенционные кисты и псевдокисты поджелудочной железы, а также абсцессы органа, хотя чаще в литературе их трактуют как осложнения панкреатита.

Формулирование диагноза панкреатита по Марсельско-Римской классификации в пересмотре 1989 г. требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы, ЭРХПГ. Эти методы, особенно первый, на практике мало доступны. Поэтому, несмотря на явные достоинства этой классификации, в дальнейшем при изложении материала будет использована терминология Марсельской классификации 1983 г.: острый, острый рецидивирующий, хронический и хронический рецидивирующий панкреатиты. Постановка диагноза возможна для практического врача при анализе клиники и результатов доступных лабораторно-инструментальных исследований. Принципиально важным является то, что выбор медикаментозного лечения определяется чаще всего именно постановкой диагноза по Марсельской классификации.

Под острым панкреатитом можно понимать воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развивающееся вследствие ферментативного аутолиза ее ткани.

Классификации острых форм панкреатита, предложенные хирургами, не всегда приемлемы для терапевтической практики, так как часто хирурги выставляют диагноз, определяющий форму деструктивного панкреатита после хирургического вмешательства. Для терапевтов и гастроэнтерологов, врачей смежных специальностей целесообразно острый панкреатит классифицировать по степени тяжести.

Выделяют затяжной острый панкреатит, который аналогичен тяжелому персистирующему или подострому панкреатиту

Классификация острого панкреатита по степени тяжести.

Виды панкреатита по степени тяжести и клинические признаки:

Степень тяжести панкреатита	Клинические признаки	Биохимические нарушения
1-я, отечный панкреатит	Жалобы: боль в надчревной области (+) Физические данные: болезненность в надчревной области (+) напряжение мышц живота (+) желтуха (+) нормальное артериальное давление тахикардия (до 100 в 1 мин) Течение: быстрое выздоровление под влиянием лечения	Отсутствие значительных изменений концентрации глюкозы, кальция и мочевины в крови, гематокрита; гиперамилазурия, гиперлипаземия, гиперамилаземия, гипертрипсинемия. Наличие ПРФ в крови (+) С-реактивный белок (+) Уменьшение концентрации а2-макроглобулина в крови Нормализация изменений под влиянием лечения
2-я, ограниченный панкреонекроз	Жалобы: боль в надчревной области (++) Физические данные: диффузная болезненность живота с максимальной чувствительностью в надчревной области (++) напряжение мышц живота (+) метеоризм (+) кишечная непроходимость (+) желтуха (++) легкая артериальная гипотензия (13,3 кПа, или 100 мм рт.ст.) тахикардия (более 100 в 1 мин) лихорадка (температура тела 38°С) Течение: незначительное улучшение состояния под влиянием лечения или без изменений	Гипергликемия (нерезко выраженная), гипокальциемия,

Панкреатит – воспалительный процесс в поджелудочной железе, органе, выполняющем экскреторную и инкреторную функции. Экскреторная функция заключается в выработке пищеварительных соков и выделении их в 12-перстную кишку, инкреторная – в синтезе гормонов и поступлении их в кровь. Своевременная диагностика панкреатита и правильная его классификация позволяют подобрать адекватное лечение и, в некоторых случаях, не только восстановить здоровье пациента, но и сохранить ему жизнь.

За выработку гормонов ответственны островки Лангерганса, панкреатический сок вырабатывается в ацинусах железы

Суть классификации панкреатита

За основу классификации заболевания берется разделение, предложенное на II Международном медицинском симпозиуме, проходившем в 1983 году в Марселе. С тех пор классификация претерпела незначительные изменения, но суть ее осталась прежней и с успехом применяется в различных клиниках мира.

Как правило, врачи пользуются двумя вариантами классификации: упрощенным и более подробным.

Упрощенный вариант

Упрощенная классификация предполагает четыре варианта развития заболевания. Это:

• острый панкреатит;
• острый рецидивирующий;
• хронический панкреатит;
• обострение хронического процесса.

В основе упрощенной классификации заболевания лежит его разделение на острую и хроническую форму и их варианты

Подробная классификация

Подробная классификация учитывает также причину развития воспалительного процесса, степень утраты функций поджелудочной железы, дополнительные факторы и возможность восстановления тканей. В общем виде эта классификация выглядит так:

• острый панкреатит;
• острый рецидивирующий процесс с последующим восстановлением функций органа;
• необструктивное хроническое воспаление с частичным выполнением поджелудочной железой своих функций;
• хронический панкреатит, возникший в результате обструкции протоков, к примеру, конкрементами, опухолью или в результате отека окружающих тканей;
• рецидивирующий хронический панкреатит с проявлением острой формы и отсутствием перспективы восстановления поврежденных тканей;
• хронический воспалительный процесс со скоплением в поджелудочной железе солей – кальцификацией.

Панкреатические протоки могут быть блокированы кальцификатами, в результате чего происходит их постепенное расширение

В свою очередь, и острый, и хронический процессы заболевания могут классифицироваться по различным критериям. Помимо этого, в классификации иногда добавляют осложнения, возникшие в результате панкреатита.

Классификация острого панкреатита

Острый панкреатит может быть классифицирован по степени тяжести протекания, формам заболевания и причинам его возникновения. Нередко при постановке диагноза сочетают все три классификационных признака.

Виды панкреатита по степени тяжести

По степени тяжести выделяют три формы острого панкреатита:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

Легкая степень тяжести не предполагает значимых изменений ни в тканях железы, ни в ее функциях. При средней степени тяжести помимо функциональных изменений в работе поджелудочной, могут присоединиться системные осложнения. Тяжелая степень – наиболее опасна, к местным осложнениям добавляются тяжелые системные (со стороны всего организма), возможен летальный исход.

При протекании острого панкреатита в тяжелой форме больному требуется оказание экстренной помощи

Классификация по форме заболевания

Этот вид классификации учитывает степень поражения органа, симптоматику, изменения в лабораторных анализах и ожидаемый эффект от лечения. Выделяют следующие пункты:

Причинная классификация

Как становится ясно из названия, основой для данной классификации служат причины возникновения воспалительного процесса.

Заболевания ЖКТ – далеко не единственные причины возникновения панкреатита

Согласно этому разделению, виды панкреатита разделяют на:

• Пищевой (алиментарный) панкреатит, возникающий вследствие приема в пищу чрезвычайно острых, жирных, жареных блюд, большого количества специй. Иногда в эту категорию относят алкогольный панкреатит, чаще – выделяют его в отдельную форму. Заболевание может развиться после постоянных злоупотреблений упомянутой едой либо алкоголем, но может возникнуть и после однократного их приема.
• Билиарный - развивающийся на фоне сопутствующих заболеваний печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Чаще всего это холецистит и желчнокаменная болезнь.
• Гастрогенное воспаление поджелудочной, которое возникает по причине имеющихся проблем с желудком, например, гастрита или язвенного поражения.
• Ишемический панкреатит, причиной развития которого становится нарушение кровоснабжения поджелудочной железы, возникающее в силу различных факторов.
• Токсико-аллергический панкреатит, возникающий на фоне употребления лекарственных либо токсических средств, а также воздействия аллергенов.

Злоупотребление лекарствами и их бесконтрольный прием могут стать причинами панкреатита

• Инфекционный процесс, вызываемый различными патогенными микроорганизмами – бактериями либо вирусами.
• Травматический вид патологии, диагностирующийся чаще всего после травмы передней брюшной стенки.
• Врожденный панкреатит, часто сочетающийся с другими врожденными патологиями либо генетическими отклонениями.

Как классифицируют хронический панкреатит

Данный вид классификации в большей степени затрагивает степень изменения тканей железы и сохранение ею способности выполнять свои функции. Различают четыре основные формы:

Нюансы классификации панкреатита

Категории классификации острого панкреатита по форме заболевания могут дополнительно быть разделены на собственные подкатегории. Так, панкреонекроз, помимо площади охвата железы, делится на:

• жировой;
• смешанный.

Геморрагический панкреонекроз образуется вследствие кровоизлияний в паренхиму железы

Кисты и абсцессы поджелудочной железы в некоторых случаях относят к категориям классификации хронической формы, а иногда – к осложнениям панкреатита. В свою очередь, кисты железы также разделяют на несколько видов:

Для того чтобы верно классифицировать острый или хронический панкреатит необходим визуальный осмотр пациента, сбор анамнеза, пальпаторное исследование (прощупывание болевых точек проекции поджелудочной железы на передней брюшной стенке), лабораторные исследования и дополнительные методы диагностики – УЗИ, МРТ или МСКТ. Иногда поставить точный диагноз и отнести панкреатит к той или иной группе удается только после хирургического вмешательства – эндоскопической или открытой операции.

Подробнее о классификации панкреатита можно посмотреть в видео:

Международные классификации панкреатита

Отсутствие классификации, пригодной для клинического применения стало причиной созыва первой международной конференции в Марселе (1963), инициатором которой был Sarles H. Результатом работы интернациональной группы экспертов-панкреатологов стала первая международная классификация, включающая в основном клинические категории. Она отличалась простотой и получила широкое признание за рубежом. Лишь через 20 лет, ввиду дальнейшего углубления представлений об остром панкреатите, возникла необходимость ее пересмотра на международных конференциях в Кембридже в 1983 году и вновь в Марселе - в 1984 .

Международная Марсельская (1963) классификация панкреатита

В соответствии с соглашениями, принятыми на этой конференции, рассматриваются 4 формы панкреатита: острый, рецидивирующий, хронический рецидивирующий и хронический.

Таблица 1. Подразделение форм панкреатита в соответствии с решениями международных конференций

Марсель, 1963	Кембридж, 1984
Острый панкреатит Рецидивирующий панкреатит Хронический рецидивирующий панкреатит Хронический панкреатит	Острый панкреатит флегмона ложная киста абсцесс Хронический панкреатит
Марсель, 1984	Атланта, 1992
Острый панкреатит клинический морфологический Хронический панкреатит клинический морфологический	Острый панкреатит легкий тяжелый стерильный некроз инфицированный некроз панкреатический абсцесс острая ложная киста

Международные классификации отличаются не только рубрикацией спектра форм панкреатита, но и их определениями, приведенными в таблице 2.

На Кембриджской конференции основное внимание участников было сфокусировано на характеристике анатомических структур поджелудочной железы при хроническом поражении этого органа., способах их выявления и объективной оценки, применения полученных данных для категоризации патологического состояния.

Участники Кембриджской конференции не смогли сформулировать определение промежуточной – рецидивирующей формы, но отметили, что острый панкреатит может рецидивировать и что у больного хроническим панкреатитом могут возникать обострения.

В Кембридже и Марселе (1984) были сформулированы близкие по содержанию клинические описания острого панкреатита. В Кембридже в определение тяжелого ОП введено понятие «system failure» – «недостаточность систем органов». Ни одна из этих конференций не выработала определений осложнений острого панкреатита, соответствующих потребностям клинической практики.

В 1988 г. Glazer G. сформулировал основные проблемы, классификации ОП:

Морфологические изменения, не всегда дают надежное указание о вероятном исходе;

Макроскопическая или радиологическая семиотика поражений ПЖ не всегда соответствуют гистологическим изменениям и бактериологическим данным;

Объективным критериям для разграничения «легкого» и «тяжелого» ОП, отражающим «системные нарушения», недостает точности и градации интенсивности указанных нарушений, как в целом, так и по-системно;

В определениях местных осложнений используются недостаточно четко определенные термины «абсцесс» и «инфицированные скопления жидкости».

Вместе с тем, Марсельские и Кембриджская конференции обозначили «смену вех» в панкреатологии и, прежде всего – в классификациях острого и хронического панкреатита. На смену многоцветному «калейдоскопу» терминов были предложены взвешенные, согласованные международными группами экспертов, критериально определенные категории, предопределяющие выбор подхода к лечению этих заболеваний.

Следует признать, что эти классификации еще далеки от совершенства, недостаточно знакомы отечественным авторам, чему способствует недостаточная информация о них в панкреатологической литературе на русском языке.

Попытка устранить эти недостатки предпринята Glazer G. в предложенной им в современной клинико-морфологической классификации , отвечающей принципам, используемых международными группами экспертов.

Анализ классификаций острого панкреатита показывает, что наиболее противоречивым моментом в них является определение гнойных форм. Для их характеристики используются 12 терминов. Путаница усугубляется добавлением терминов “первичный” и “вторичный”, попытками учета морфологических и топографо-анатомических вариантов инфекционной патологии ПЖ, тяжести клинического течения в ранние сроки заболевания, размеров и расположения абсцессов, выделения групп с различными путями проникновения инфекции в патологический очаг. С другой стороны, терминологический “калейдоскоп” обусловлен изменением свойств патологии, увеличением ее частоты, разнообразия и тяжести в зависимости от характера лечения в ранние сроки заболевания.

Таблица 2. Определения форм панкреатита в соответствии с решениями международных конференций

МЕЖДУНАРОДНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПАНКРЕАТИТА

Марсель, 1963

При двух острых формах со стороны поджелудочной железы предполагается полное восстановление структуры и функции. Хронизация панкреатита после них маловероятна, хотя и не исключенаv При двух хронических формах в структуре поджелудочной железы имеются стойкие изменения, но возможны обострения. Хронический панкреатит может развиться из хронической рецидивирующей формы, реже – из острой формы или первично.v Главный недостаток этой классификации в необходимости сведений о гистологической структуре ПЖ, которые, как правило, отсутствуют.

Кембридж, 1984

Острый панкреатит – острое состояние, типично проявляющееся болью в животе, обычно сопровождающееся увеличением активности ферментов ПЖ в крови и в моче. Легкий – без мультисистемных нарушений Тяжелый – мультисистемные нарушения и /или ранние или поздние местные или системные осложнения Флегмона - воспалительное объемное образования в- или вокруг ПЖ Ложная киста -локализованное скопление жидкости с высокой концентрацией ферментов внутри, рядом или в отдалении от ПЖ. Абсцесс – гной внутри или вокруг ПЖ Хронический панкреатит – продолжающееся воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями и типично вызывающее боль и/или постоянное снижение функции.

Марсель, 1984

Острый панкреатит Клинический - характеризуется острой болью в животе, сопровождающейся повышением активности панкреатических ферментов в крови, моче или в крови и моче. Хотя, обычно течение благоприятное, тяжелые приступы могут приводить к шоку с почечной и респираторной недостаточностью, которые могут привести к смерти. Острый панкреатит может быть единственным эпизодом или повторным эпизодом. Морфологический –имеется градация поражений. При легком - перипанкреатические жировые некрозы и отек, но некроз ПЖ, как правило, отсутствует. Легкая форма может развиваться в тяжелую с распространенным перипанкреатическим или интрапанкреатическим жировым некрозом, паренхиматозным некрозом или кровоизлияниями. Поражения могут быть локальными или диффузными. Корреляция между тяжестью клинических проявлений и морфологическими изменениями иногда может быть незначительной. Внутренняя и внешняя секреция ПЖ снижаются в различной степени и на разные сроки. В некоторых случаях остаются рубцы или ложные кисты, но острый панкреатит редко приводит к хроническому. Если первопричина или осложнение (например - ложная киста) устранены, структура и функция ПЖ, как правило, восстанавливаются. Хронический панкреатит - Клинический –характеризуется постоянной или возобновляющейся болью в животе, но может быть и безболевым. Могут отмечаться признаки панкреатической недостаточности (стеаторрея, диабет). Морфологический – неравномерный склероз с разрушением и постоянной утратой массы экзокринной паренхимы – очаговый, сегментарный или диффузный. Изменения могут сопровождаться сегметарными расширениями протоковой системы различной степени выраженности. Описаны и другие (стриктуры протоков, внутрипротоковые отложения белка- протеиновые пробки, камни или кальцификаты. Могут обнаруживаться воспалительные клетки различных типов в разных количествах наряду с отеком, фокальным некрозом, кистами или псевдокистами (с инфекцией или без нее), которые могут сообщаться с протоками, а могут и не сообщаться с ними. Как правило, островки Лангерганса относительно хорошо сохранены. Опираясь на эти описания, предложены для использования следующие термины: Хронический панкреатит с фокальным некрозом Хронический панкреатит с сегментарным или диффузным фиброзом Хронический панкреатит калькулезный или бескаменный Четко очерченной морфологической формой хронического панкреатита является обструктивный хронический панкреатит , характеризующийся расширением протоковой системы выше окклюзии (опухолью, рубцами), диффузной атрофией ацинарной паренхимы и однотипным диффузным фиброзом. Конкременты нетипичны. При такой патологии функциональные изменения регрессируют с устранением обструкции, тогда как при других формах хронического панкреатита необратимые морфологические изменения ведут к прогрессирующему или постоянному снижению внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Атланта, 1992

Острый панкреатит – острый воспалительный процесс в ПЖ с различным вовлечением других регионарных тканей и отдаленных систем органов. Легкий – сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен – интерстициальный отек ПЖ. Тяжелый – сопровождается нарушением функций органов и/или местны­ми осложнениями (некроз с инфек­цией, ложные кисты или абсцесс. Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП. Острые скопления жидкости – возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Панкреатический и инфицированный некроз – панкреатический некроз – диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что сопровождается резким увеличением вероятности смерти. острая ложная киста - скопление панкре­а­тического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП. панкреатический абсцесс – ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно в непосредственной близости к ПЖ, содержащее небольшое количество некротических тканей или без них, развивающееся как последствие ОП.

Не меньшее число «синонимов» (18) обнаруживается и при описании «геморрагического панкреатита».

Неточность нозологических определений форм и осложнений острого панкреатита, сдерживающая развитие методов их лечения, стала предметом рассмотрения международной конференции в Атланте (1992) (таблицы 1 и 2). Решением конференции рекомендовано различать две формы инфекционных осложнений при ОП:

«Инфицированный некроз» (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей».

«Панкреатический абсцесс» (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита ».

Следует отметить, что по определению, и характеристикам, установленным в ходе последующих исследований, термин «инфицированный некроз» значительно ближе к термину «гнойно-некротический панкреатит», широко используемому в отечественной литературе с начала 70х гг., чем к более популярному на Западе термину «панкреатический абсцесс».

Участники конференции в Атланте также утвердили определения «острого панкреатита», «тяжелого острого панкреатита», «легкого острого панкреатита», «острых скоплений жидкости», «панкреатического некроза» и «острой псевдокисты». Не рекомендовано употребление терминов, допускающие неоднозначное толкование, например, таких как «флегмона» и «геморрагический». В отечественной литературе мы не нашли публикаций, знакомящих с этими определениями, в связи с чем приводим их по материалам «United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis», опубликованными Glazer G. и Mann D.V. 1998 г. от имени рабочей группы Британского общества гастроэнтерологов.

«Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов».

«Тяжелый острый панкреатит (Severe acute pancreatitis) - сопровождается недостаточностью органов и/или местными осложнениями, такими как некроз (с инфекцией), ложной кистой или абсцессом. Чаще всего это является следствием развития некроза поджелудочной железы, хотя и больные отечным панкреатитом могут иметь клинические признаки тяжелого заболевания».

«Легкий острый панкреатит (Mild acute pancreatitis) - связан с минимальными нарушениями функций органов и беспрепятственным выздоровлением. Преобладающим проявлением патологического процесса является интерстициальный отек (поджелудочной) железы».

«Острые скопления жидкости (Acute fluid collections) - возникают на ранних стадиях развития острого панкреатита, располагаются внутри и около поджелудочной железы и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани».

«Панкреатический некроз (Pancreatic necrosis) - диффузная или очаговая зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая (которые), как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки».

«Острая ложная киста (Acute pseudocyst) - скопление панкреатического сока, окруженное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Формирование ложной кисты продолжается 4 и более недель от начала острого панкреатита».

Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся «узловыми точками» лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. «Определения» включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики.

Эта международная классификация позволяет формировать более однородные группы в контролируемых исследованиях, четче оценивать результаты применения лечебно-профилактических мер, разрабатывать методы прогнозирования, лечения и профилактики осложнений.