Anatomija drenažnog sistema oka i hidrodinamika oka. Drenažni sistem oka i cirkulacija intraokularne tečnosti minutni volumen očne vodice
Predavanja o glaukomu
Glaukom je grupa bolesti čiji je glavni simptom povišen intraokularni tlak (IOP) i s njim povezano smanjenje vidne funkcije.
Glavni znaci glaukoma:
Povećani IOP
Promjena vidnih polja
Smanjen centralni vid
- glaukomatozna ekskavacija glave očnog živca.
Oko se može posmatrati kao sferično tijelo sa elastičnim omotačima i unutrašnjim sadržajem: očne vodice, sočiva i staklastog tijela. Intraokularni pritisak je pritisak koji vrši unutrašnji sadržaj očne jabučice na očne membrane.
Sočivo i staklasto tijelo nemaju svoje žile i metabolizam u njima nastaje zbog osmoze i difuzije hranjivih tvari iz žila žilnice i intraokularne tekućine (IOH). Očna vodica cirkuliše u prednjim segmentima oka i važan je izvor ishrane za unutrašnje strukture oka, učestvuje u metabolizmu staklastog tela, sočiva, zadnjeg epitela rožnice i igra ključnu ulogu u održavanju određene nivo IOP (intraokularni pritisak). Izvana na očnu jabučicu utiče atmosferski pritisak, na očne kapke i spoljašnje mišiće oka iznutra, suprotstavlja joj se unutrašnji sadržaj. Ako se naruši omjer vanjskog i unutrašnjeg tlaka, kako u jednom tako iu drugom smjeru, utječu na funkcije oka. Za održavanje normalnih funkcija oka mora postojati pravilan odnos unutrašnjeg sadržaja oka i elastičnosti njegovih membrana – oftalmotonus ili intraokularni pritisak (IOP). Elastičnost membrana i kapacitet oka su relativno stabilne vrijednosti, stoga oftalmotonus ovisi o volumenu unutrašnjeg sadržaja oka. Glavnu ulogu u nastanku glaukoma igra stvaranje i odliv intraokularne tečnosti.
Hidrodinamika oka
Intraokularna tečnost nastaje procesima cilijarnog tijela, ulazi u zadnju očnu komoru, te osmozom i difuzijom osigurava metabolizam staklastog tijela i sočiva. Iz zadnje komore, intraokularna tečnost prolazi kroz zenicu u prednju komoru, UPC i kroz Šlemov kanal u venski sistem bjeloočnice. Ovo je glavni put odliva intraokularne tečnosti.
Dio intraokularne tekućine teče kroz limfni i venski sistem šarenice u suprahoroidalni prostor.
Pokretačka sila za filtraciju je razlika između intraokularnog pritiska i venskog pritiska u skleralnim sudovima.
Postoji mnogo metoda za određivanje IOP-a : palpacija, tonometrija i tonografija. Najčešće je mjerenje IOP-a Maklakov tonometrom (težina 10 grama). Ovaj pritisak se naziva tonometrijski pritisak i označava se slovom T(Tod – desno, Tos – lijevo oko).
IOP se mjeri u mm Hq (živin stupac). Da bi se održao normalan trofizam oka, IOP bi trebao biti 8-10 mm veći od pritiska u venskom sistemu oka. Prihvaćena je kao norma
T = 18 – 27 mm Hg. a zavisi od lučenja intraokularne tečnosti cilijarnim nastavcima, brzine odliva intraokularne tečnosti kroz Schlemov kanal i vrednosti venskog pritiska u očnim sudovima, što opet zavisi od vrednosti dijastoličkog pritiska utvrđenog na brahijalna arterija.
T- ovo je tonometrijski pritisak, na čiju vrijednost utječe elastičnost rožnice. Za pravilnu procjenu stanja očnih funkcija, osim tonometrijskog tlaka, potrebno je znati pravi IOP ( Ro), koeficijent lakoće izlivanja ( WITH- clo), minutna zapremina tečnosti ( F- može) i odnos ovih količina. U tu svrhu se koristi metoda tonografija. Najjednostavnija i najpristupačnija je tonografija prema Nesterovu pomoću elastotonometra Filatov-Kalf, koji se sastoji od 4 težine - 5; 7.5; 10 i 15 grama. IOP se mjeri sa opterećenjem od 5 i 15 g, zatim se primjenjuje opterećenje od 3 ili 4 minute sa opterećenjem od 15 grama (u zavisnosti od proračunske tablice), ponovo mjerimo pritisak sa opterećenjem od 15 grama. Razlika u pritisku sa opterećenjem od 15 grama prije i nakon opterećenja je u tabeli upisana horizontalno, a Po- (IOP sa opterećenjem od 5 grama) vertikalno, a iz tabele nalazimo tonografske indikatore C i F. Dodatno ovim pokazateljima važan je odnos Po, sekrecije i odliva intraokularne tečnosti, kao i venski pritisak na brahijalnu arteriju. Beckerov koeficijent ( KB – Rho ⁄S), koeficijent violine ( KS – C ⁄ F) i trofički indeks prema Shlopaku ( PT– Ro/venski krvni pritisak na brahijalnoj arteriji).
Pokazatelji tonometrije i tonografije kod zdravih ljudi:
T – 18 – 27 mm Hg. st
Rho – 15 – 20 mm Hg.
C – 0,15 – 0,55 ml ⁄ min
Ž – 1,3 – 2,3 ml ⁄ min
KB – 70–100 (kod hipertoničara do 110)
KS − 7 – 10
PT – 0,29 ± 0,01
Kao što vidimo iz tabele, brojevi normalnog IOP-a imaju širok raspon (18 - 27), jer zavise od pokazatelja venskog krvnog pritiska. Hipotenzivna osoba sa krvnim pritiskom = 100/60 mm Hg. T= 24 mm Hg. možda je već visoka. Stoga, ako se tonometrijom utvrdi T = 25 mm ili je razlika u IOP-u dva oka veća od 2 mm, takve pacijente treba dodatno pregledati kako bi se isključila ili potvrdila dijagnoza glaukoma.
Vrste glaukoma
Postoje tri glavne vrste glaukoma: kongenitalne, primarne i sekundarne, kao i djeca i omladina. Dječji i juvenilni glaukom je kasni kongenitalni glaukom ili rani primarni glaukom odraslih.
Kongenitalno Glaukom se javlja pri rođenju ili u ranom djetinjstvu (infantilni glaukom). Njegov uzrok je nepotpuna resorpcija embrionalnog tkiva u uglu prednje očne komore ili nepravilan razvoj i defekti u formiranju Schlemmovog kanala. Glavni znak kongenitalnog glaukoma su velike izražajne oči, veliki promjer rožnice, duboka prednja komora i spora reakcija zjenice na svjetlost. Primalje i akušeri-ginekolozi u porodilištima, kao i patronažne sestre i pedijatri treba da se sete toga.
Kod novorođenčadi promjer rožnjače je 9 mm, ako više, onda se dijete mora pokazati oftalmologu i ili ukloniti dijagnozu glaukoma, ili je potvrditi i poduzeti mjere za poboljšanje. Liječenje kongenitalnog glaukoma je hirurško i ima za cilj uklanjanje osnovnog uzroka.
Sekundarni Glaukom se javlja kao komplikacija drugih očnih bolesti.
Klasifikacija sekundarnog glaukoma:
- uvealni glaukom– nakon upalnih bolesti
šarenice i cilijarnog tijela
- fakogeno– kada se sočivo pomera ili nabubri
- traumatski– nakon rana, opekotina ili kontuzija oka
- vaskularni– nakon tromboze retinalnih žila ili kod dijabetesa
- neoplastični– zbog intraokularnih tumora,
koje dovode do poremećaja odliva intraokularne tečnosti
Klasifikacija primarnog glaukoma (tabela)
Sumnja na glaukom(T= 25 mmHg ili razlika u IOP-u između dva oka > 2 mm)
dijagnoza: Stadij I u OS glaukoma – Inicijalni subkompenzirani glaukom lijevog oka zatvorenog ugla.
Stabilnost funkcija se postavlja na kraju godine.
Postoje mnoge teorije koje objašnjavaju uzroke primarnog glaukoma. Glavni su poremećaji u oticanju i izlučivanju intraokularne tečnosti. Na osnovu koncepta ovih teorija, stvorena je gore predstavljena međunarodna klasifikacija primarnog glaukoma. Svaki oblik glaukoma karakterizira stadij, stanje IOP kompenzacije i stabilnost funkcija.
POREKLO VODENOG HUMORAIzvor komorne vlage je cilijarno tijelo, tačnije njegovi procesi. Odnosno, uz aktivno učešće cilijarnog epitela. O tome svjedoče anatomski podaci:
1. Povećanje unutrašnje površine cilijarnog tijela zbog brojnih procesa (70-80)
2. Obilje krvnih žila u cilijarnom tijelu
3. Prisustvo obilnih nervnih završetaka u cilijarnom epitelu.
Svaki proces cilijarnog tijela sastoji se od strome, širokih kapilara tankih stijenki i dva sloja epitela. Epitelne ćelije su odvojene od strome i od zadnje komore spoljašnjim i unutrašnjim ograničavajućim membranama. Stanične površine okrenute prema membranama imaju dobro razvijene membrane s brojnim naborima i udubljenjima, kao što je to obično slučaj u sekretornim stanicama.
SASTAV VLAŽNOSTI VODE
Vlaga u komori nastaje iz krvne plazme difuzijom iz žila cilijarnog tijela. Ali sastav vlage u komori se primjetno razlikuje od krvne plazme. Također treba napomenuti da se sastav komorne vlage stalno mijenja kako se vlaga u komori kreće od cilijarnog tijela do Schlemovog kanala. Tečnost koju proizvodi cilijarno telo može se nazvati primarnim komornim humorom. Ova tečnost je hipertonična i značajno se razlikuje od krvne plazme. Tokom kretanja tečnosti kroz očne komore, dolazi do procesa razmene sa staklastim telom, sočivom, rožnicom i trabekularnom regijom. Procesi difuzije između vlage u komori i žila šarenice malo izglađuju razlike u sastavu vlage i plazme.
Kod ljudi je sastav tečnosti prednje komore dobro proučen: ova tečnost je kiselija od plazme i sadrži više hlorida, mlečne i askorbinske kiseline. Vlaga komore sadrži malu količinu hijaluronske kiseline (nema je u krvnoj plazmi). Hijaluronska kiselina se polako depolimerizira u staklastom tijelu pomoću hijaluronidaze i ulazi u očnu vodicu u malim agregatima.
U vlazi dominiraju kationi Na i K. Glavni neelektroliti su urea i glukoza. Količina proteina ne prelazi 0,02%, specifična težina vlage je 1005. Suha materija je 1,08 g na 100 ml.
DRENAŽNI SISTEM OKA I CIRKULACIJA INTRAOKULARNE TEČNOSTI
Očna vodica koja se stvara u cilijarnom tijelu prodire iz stražnje komore u prednju komoru kroz kapilarni razmak između zjeničnog ruba šarenice i sočiva, što je olakšano stalnom igrom zenice pod utjecajem svjetlosti.
Prva prepreka da vlaga iz komore napusti oko je trabekularni aparat ili trabekula. Trabekula u presjeku ima trokutast oblik. Njegov vrh se nalazi blizu ruba Descemetove membrane, jedan kraj baze je pričvršćen za skleralnu ostrugu, a drugi čini ligament za cilijarni mišić. Širina unutrašnjeg zida trabekule je 0,70 mm, debljina 120?. U trabekuli postoje tri sloja: 1) uvealni, 2) korneoskleralni i 3) unutrašnji zid Schlemmovog kanala (ili poroznog tkiva). Uvealni sloj trabekule sastoji se od jedne ili dvije ploče. Ploča se sastoji od mreže poprečnih šipki oko 4 ? svaki leži u istoj ravni. Prečka je snop kolagenih vlakana prekrivenih endotelom. Između poprečnih šipki nalaze se prorezi nepravilnog oblika, čiji prečnik varira od 25 do 75?. Uvealne ploče su s jedne strane pričvršćene za Descemetovu membranu, s druge za vlakna cilijarnog mišića ili za šarenicu.
Korneoskleralni sloj trabekule sastoji se od 8-14 ploča. Svaka ploča je sistem ravnih prečnika (od 3 do 20 u prečniku) i rupa između njih. Rupe su elipsoidnog oblika i orijentirane su u ekvatorijalnom smjeru. Ovaj smjer je okomit na vlakna cilijarnog mišića, koja su pričvršćena za skleralnu ostrugu ili direktno na trabekularne šipke. Kada je cilijarni mišić napet, trabekularni otvori se šire. Veličina rupa je veća u vanjskim nego u unutrašnjim pločama i varira od 5x15 do 15x50 mikrona. Ploče korneoskleralnog sloja trabekule su pričvršćene s jedne strane na Schwalbeov prsten, s druge na skleralnu ostrugu ili direktno na cilijarni mišić.
Unutrašnji zid Schlemmovog kanala je manje pravilne strukture i sastoji se od sistema argirofilnih vlakana zatvorenih u homogenu supstancu bogatu mukopolisaharidima i velikim brojem ćelija. U ovom tkivu pronađeni su prilično široki kanali, koji su nazvani unutrašnjim Sondermannovim kanalima. One idu paralelno sa Šlemovim kanalom, zatim se okreću i ulivaju u njega pod pravim uglom. Širina kanala 8-25?.-
Koristeći model trabekularnog aparata, utvrđeno je da kontrakcija meridionalnih vlakana dovodi do povećanja filtracije tekućine kroz trabekulu, a kontrakcija kružnih vlakana uzrokuje smanjenje odljeva. Ako se obje mišićne grupe kontrahiraju, povećava se otjecanje tekućine, ali u manjoj mjeri nego djelovanjem samo meridionalnih vlakana. Ovaj efekat ovisi o promjenama u relativnom položaju ploča, kao io obliku rupa. Efekat kontrakcije cilijarnog mišića je pojačan pomeranjem skleralnog ostruga i povezanim širenjem Schlemmovog kanala.
Schlemmov kanal je krvna žila ovalnog oblika koja se nalazi u skleri neposredno iza trabekule. Širina kanala varira, na nekim mjestima se varikozno širi, na nekima sužava. U prosjeku, lumen kanala je 0,28 mm. Sa vanjske strane kanala polazi 17-35 tankih žila u nepravilnim razmacima, koji se nazivaju vanjski kolektorski kanali (ili diplomci Schlemmovog kanala). Njihova veličina varira od tankih kapilarnih filamenata (5?) do stabala, čija je veličina uporediva sa episkleralnim venama (160?). Gotovo odmah na izlazu, većina kolektorskih kanala anastozira, formirajući duboki venski pleksus. Ovaj pleksus, kao i kolektorski kanali, je prorez u skleri obložen endotelom. Neki kolektori nisu povezani s dubokim pleksusom, već idu direktno kroz skleru do episkleralnih vena. Vlaga iz komore iz dubokog skleralnog pleksusa ide i do episkleralnih vena. Potonji su povezani s dubokim pleksusom malim brojem uskih žila koje idu u kosom smjeru.
Pritisak u episkleralnim venama oka je relativno konstantan i u prosjeku iznosi 8-12 mm Hg. Art. U vertikalnom položaju, pritisak je približno 1 mm Hg. Art. viši od horizontalnog.
Dakle, kao rezultat razlike pritiska na putu očne vodice od zadnje komore, do prednje komore, u trabekulu, Schlemov kanal, sabirne tubule i episkleralne vene, komorska vlaga ima sposobnost da se kreće po naznačenom putu, osim ako, naravno, nema prepreka na njegovom putu. Sa stanovišta fizike, kretanje tečnosti kroz cevi i njeno filtriranje kroz porozne medije zasniva se na Poiseuilleovom zakonu. U skladu sa ovim zakonom, zapreminska brzina kretanja fluida je direktno proporcionalna razlici pritisaka u početnoj ili krajnjoj tački kretanja, ako otpor istjecanju ostane nepromenjen.
HIDRODINAMIČKI POKAZATELJI NORMALNOG OKA
Normalne brojke za pravi intraokularni pritisak kreću se od 14-22 mmHg. Kao rezultat tonometrije, na površinu oka stavljamo uteg, čime blago povećavamo intraokularni pritisak, pa će brojevi tonometrijskog intraokularnog pritiska biti nešto veći od 18-27 mmHg.
Također je potrebno spomenuti 2 ništa manje važna koeficijenta u oku od intraokularnog tlaka.
C je koeficijent lakoće istjecanja, pokazuje količinu tekućine koja istječe iz oka za 1 minutu pod uvjetom kompresijskog pritiska od 1 mm Hg. za 1 mm3. Obično se kreće od 0,15-0,6 mm3. Prosječna vrijednost je 0,3 mm3.
F - proizvodnja komorne vlage, količina očne vodice koja ulazi u oko za 1 minut. Normalno ne prelazi 4,5, prosječna vrijednost je 2,7, pad proizvodnje je obično sve ispod 1,0.
Beckerov koeficijent - Po/C je omjer pravog intraokularnog tlaka i koeficijenta lakoće odljeva, koeficijent objašnjava ravnotežu između proizvodnje i odljeva vlage iz komore, normalno ne prelazi 100, ako postane veći od 100, onda to ukazuje neravnoteža između proizvodnje i odliva vlage, tada dolazi do početne povrede hidrodinamike, zbog ometanja odliva komorne vlage u uglu prednje očne komore.
Mertensov koeficijent - Po·F, derivat pravog intraokularnog pritiska i proizvodnje vlage u komori, normalno ne prelazi 100. Ako postane veći od 100, to ukazuje na kršenje hidrodinamike oka zbog povećanja proizvodnja komorne vlage. Svi ovi pokazatelji se mjere u oftalmologiji pomoću tonografije.
književnost:
1. A. P. Nesterov “Hidrodinamika oka” Medicina 1967, str. 63-77
2. V. N. Arkhangelsky "Višetomni vodič za očne bolesti" Medgiz 1962, tom 1, knjiga 1, str. 155-159
3. M. I. Averbakh "Oftalmološke skice" Medgiz 1949. Moskva, str. 42-46
HIDRODINAMIKA OKA I METODE NJEGOVOG PROUČAVANJA
Hidrodinamika oka (cirkulacija očne vodice) igra važnu ulogu u stvaranju optimalnih uslova za funkcionisanje organa vida. Kršenje hidrodinamike oka uzrokuje povećanje ili smanjenje intraokularnog tlaka, što štetno djeluje na vizualne funkcije i može dovesti do grubih anatomskih promjena u očnoj jabučici.
intraokularni pritisak (IOP)- pritisak sadržaja očne jabučice na zidove oka. Vrijednost IOP-a ovisi o rigidnosti (elastičnosti) membrana, volumenu očne vodice i opskrbi krvlju intraokularnih sudova. IOP (oftalmotonus) ima maksimalnu vrijednost u ranim jutarnjim satima, smanjuje se uveče i dostiže minimum noću. Relativna konstantnost vrijednosti IOP-a kod zdravih osoba je posljedica pravilnog odnosa između proizvodnje i odljeva intraokularne tekućine.
Intraokularna tečnost nastaje procesima cilijarnog tela, ulazi u zadnju komoru, teče kroz zenicu u prednju očnu komoru, a zatim izlazi kroz drenažni sistem u uglu prednje komore u episkleralne sudove.
Drugi izlazni put je uveoskleralni - iz ugla prednje komore u suprahoroidalni prostor, a zatim van kroz skleru.
Proučavanje intraokularnog tlaka provodi se indikativnim i tonometrijskim metodama.
At indikativna metoda intraokularni pritisak se određuje palpacijom kroz zatvorene očne kapke. Ispitivač kažiprstima obje ruke dodiruje pacijentov gornji kapak iznad hrskavice i svakim prstom naizmenično lagano pritiska na oko. Ovi potiskivanja vrhovima prstiju daju osjećaj elastičnosti očne jabučice, što zavisi od gustine oka – IOP; što je više, to je oko gušće.
Za precizno mjerenje oftalmotonusa koriste se posebni uređaji - tonometri. U nizu zemalja i kod nas koristi se domaći Maklakov tonometar, zasnovan na principu spljoštenja rožnjače. Mjerenje IOP-a naziva se tonometrija (Slika 12-1). Da biste to učinili, na oko se stavlja teret - šuplji metalni cilindar visine 4 cm i težine 10 g. Baze cilindra su proširene i opremljene platformama promjera 1 cm od mliječno bijelog porculana. Set sadrži i držač ručke, koji služi za držanje cilindra u okomitom položaju prilikom mjerenja IOP-a, i jastučić za farbanje, koji se koristi za farbanje jastučića tonometra prije mjerenja IOP-a.
IOP se meri nakon instilacione anestezije rožnjače sa 0,5-1% rastvorom tetrakaina (dikaina) ili 0,4% rastvorom oksibuprokaina (inokain) ili 2% rastvorom lidokaina. Nakon početka površinske anestezije otvara se palpebralna pukotina, držeći gornji i donji kapak palcem i kažiprstom lijeve ruke. Ako pacijent čvrsto stisne kapke, preporučljivo je koristiti dilatator očnih kapaka za otvaranje kapaka. Pacijent treba da gleda pravo prema gore tako da centar rožnjače bude u sredini otvorene palpebralne pukotine. Desnom rukom, tonometar (cilindar) se pažljivo spušta okomito na središte rožnice ispitivanog oka na 1 s i uklanja. Zatim se tonometar okreće i stavlja na rožnicu sa drugom platformom. Kao rezultat pritiska tonometra na oko, rožnica se spljošti. Boja (kolargol sa glicerinom) prethodno nanesena na jastučiće tonometra ostaje na rožnici u zoni spljoštenja. U skladu s tim, na jastučićima tonometra dobija se svijetla mrlja sa jasnim ivicama, koja se štampa na papiru lagano navlaženom alkoholom. Prečnici krugova za spljoštavanje na papiru mjere se s preciznošću od 0,1 mm pomoću posebnog prozirnog Polyak mjernog ravnala.
Rice. 12-1. Tonometrija prema Maklakovu (a), spljoštenje rožnice tokom tonometrije (b), određivanje intraokularnog tlaka pomoću otiska tonometra (c)
Normalne granice IOP-a mjerene Maklakov tonometrom (težine 10 g) kod zdravih ljudi su 16-25 mm Hg. IOP je obično isti na oba oka, ponekad može postojati razlika od 1-2 mmHg. Kod dojenčadi i male djece IOP se mjeri pod anestezijom. IOP je podložan dnevnim fluktuacijama unutar
±4 mm Hg, obično je veći ujutro i u 11-12 sati, a nakon 16 sati blago opada.
Trenutno postoje beskontaktni vazdušni tonometri koji vam omogućavaju da odredite približni nivo IOP-a bez dodirivanja oka. Studija se provodi doziranom strujom zraka usmjerenom na prednji segment oka.
GLAUKOM
Glaukom - Ovo je grupa očnih bolesti sa stalnim ili periodičnim povećanjem IOP-a s naknadnim razvojem defekta vidnog polja, atrofijom optičkog živca i smanjenim centralnim vidom. U Rusiji ima 1 milion 25 hiljada pacijenata sa glaukomom. 30% osoba sa oštećenim vidom izgubilo ga je od glaukoma. Postoje tri glavna tipa glaukoma: kongenitalni, primarni i sekundarni.
KONGENITALNI GLAUKOM
Kongenitalni glaukom je posledica nepravilnog razvoja drenažnog sistema oka, infektivnih bolesti majke u trudnoći, izloženosti trudnice zračenju tokom rendgenske dijagnostike, nedostataka vitamina, endokrinih poremećaja, alkohola. Nasljedni faktori također igraju ulogu u nastanku kongenitalnog glaukoma.
U 90% slučajeva ova patologija se može dijagnosticirati već u porodilištu, ali se može manifestirati kasnije - u dobi od 3-10 godina (infantilni kongenitalni glaukom) i 11-35 godina (juvenilni kongenitalni glaukom).
Kardinalni znaci kongenitalnog glaukoma:
Povećanje promjera rožnice za 2 mm ili više;
edem rožnice;
Proširenje zenice za 2 mm ili više;
Usporavanje reakcije zjenice na svjetlost;
atrofija optičkog diska;
Smanjena vidna oštrina, suženje vidnog polja;
Visok IOP;
Buftalmus („bikovsko oko“) - povećanje očne jabučice. Tretman kongenitalni glaukom hirurški, hitan.
Operaciju treba izvesti što je prije moguće, odnosno odmah nakon postavljanja dijagnoze.
PRIMARNI GLAUKOM
Primarni glaukom- jedan od najčešćih uzroka ireverzibilnog sljepila.
Etiologija i patogeneza. Glaukom je multifaktorska bolest.
Faktori rizika:
Nasljednost;
Endokrine patologije (hiper- i hipofunkcija štitne žlijezde, Itsenko-Cushingova bolest, dijabetes melitus);
Hemodinamski poremećaji (hipertenzija, hipotenzija, ateroskleroza);
Metabolički poremećaji (poremećaji metabolizma holesterola, metabolizma lipida, itd.);
Anatomski faktor (struktura ugla prednje komore, miopija);
Dob.
Klasifikacija primarnog glaukoma vrši se prema obliku i stadijumu bolesti (stepenu razvoja patološkog procesa), stepenu kompenzacije IOP-a i dinamici vizuelnih funkcija.
Oblici glaukoma. Oblik glaukoma zavisi od strukture ugla prednje komore. Ugao prednje očne komore utvrđuje se gonioskopijom – pregledom ugla prednje očne komore pomoću sočiva zvanog gonioskop i prorezne lampe.
U zavisnosti od strukture ugla prednje komore, primarni glaukom se deli na otvoreni ugao I zatvoreni ugao.
Kod glaukoma otvorenog ugla vidljive su sve ili gotovo sve strukture ugla prednje komore.
Kod glaukoma zatvorenog kuta, korijen šarenice djelomično ili potpuno prekriva zonu filtriranja kuta - trabekulu.
Patogeneza glaukoma otvorenog ugla povezana s pogoršanjem odljeva tekućine kroz drenažni sistem oka zbog distrofičnih i degenerativnih promjena.
Klinička slika glaukoma otvorenog ugla. U većini slučajeva, glaukom otvorenog ugla nastaje neprimjetno od strane pacijenta, on odlazi kod liječnika sa smanjenim vidom. Ponekad se pacijenti žale na osjećaj punoće u oku, periodične bolove u oku, glavobolju, bol u predjelu obrva, treperenje pred očima. Neki od ranih znakova zbog kojih sumnjate na glaukom su povećan zamor očiju kada radite na blizinu i potreba da se često mijenjaju naočale.
Pregledom su vidljive trofičke promjene šarenice: segmentna atrofija šarenice, narušavanje integriteta pigmentne granice oko zjenice, prskanje oko zjenice i na prednjoj kapsuli sočiva pseudoeksfolijacije - sivkasto-bijele ljuskice. Nekoliko godina nakon pojave bolesti razvija se atrofija vidnog živca.
Patogeneza glaukoma zatvorenog ugla povezana sa blokadom (zatvaranjem) ugla prednje očne komore korenom šarenice. Blokada ugla prednje komorne komore uzrokovana je: anatomskim karakteristikama (mala veličina očne jabučice, veliko sočivo), starosnim promenama na sočivu (postepeno oticanje), poremećajima koji nastaju pod uticajem funkcionalnih faktora (dilatacija zjenica, povećana prokrvljenost do žilnice). Kao rezultat ovih faktora, šarenica čvrsto prianja uz prednju površinu sočiva, što otežava kretanje tečnosti iz zadnje komore u prednju. To dovodi do povećanog pritiska u stražnjoj očnoj komori i izbočenja irisa naprijed. Iris zatvara ugao prednje komore i IOP se povećava.
Klinička slika glaukoma zatvorenog ugla. Kod glaukoma zatvorenog ugla pacijenti se žale na bolan bol u oku koji zrači u odgovarajuću polovicu glave i osjećaj težine u očima. Ovaj oblik glaukoma karakteriše periodično zamućenje vida, često ujutro, odmah nakon spavanja, i pojava duginih krugova pri gledanju u izvor svetlosti.
Ponekad glaukom zatvorenog ugla počinje akutnim ili subakutnim napadom. Akutni napad glaukoma može nastati pod uticajem emocionalnih faktora, dužeg izlaganja mraku ili širenja zjenice lekovima. U akutnom napadu glaukoma pacijenti se žale na jake bolne bolove u oku, ali više oko oka, duž grananja trigeminalnog živca (slepoočnice, čelo, vilica, zubi), glavobolju, zamagljen vid, pojavu duginih krugova kada gledate u izvor svetlosti. Prilikom pregleda uočava se kongestivna injekcija žila očne jabučice, rožnica je edematozna, zjenica je proširena, IOP je povećan na 50-60 mm Hg.
Akutni napad glaukoma mora se razlikovati od akutnog iridociklitisa (Tabela 1).
Tabela 1. Diferencijalno dijagnostički znakovi akutnog napada glaukoma i akutnog iridociklitisa
Faze glaukoma: početni (I), razvijeni (II), napredni (III), terminalni (IV).
Stadiji glaukoma određuju se stanjem vidnog polja i glave vidnog živca.
U početnoj fazi, periferne granice vidnog polja su normalne, nema promjena na glavi optičkog živca ili ekskavacija glave vidnog živca može biti proširena.
Rice. 12-2. Glaukomatozna optička neuropatija (iskopavanje optičkog živca)
U uznapredovaloj fazi dolazi do trajnog sužavanja perifernih granica vidnog polja za više od 10° i promjena na glavi optičkog živca (marginalna ekskavacija glave vidnog živca sa savijanjem krvnih žila; sl. 12-2) .
U poodmakloj fazi javlja se suženje perifernih granica na nosnoj strani ili koncentrično suženje više od 15° od tačke fiksacije. Postoji glaukomatozna atrofija glave očnog živca.
U terminalnoj fazi nije moguće odrediti granice vidnog polja. Oštrina vida opada na percepciju svjetlosti uz netačnu projekciju ili dolazi do potpunog gubitka vidne funkcije (sljepoća). Ekskavacija glave optičkog živca postaje potpuna.
Klasifikacija glaukoma prema IOP:
a - glaukom sa normalnim IOP (ne veći od 26 mm Hg);
b - glaukom sa umjereno povišenim IOP (27-32 mm Hg);
c - glaukom sa visokim IOP (iznad 32 mm Hg).
Dinamika vizualnih funkcija(pokazatelji perifernog i centralnog vida) određuje stupanj stabilizacije patološkog procesa. Ako se vidno polje ne mijenja duže vrijeme (6 mjeseci ili više), onda možemo govoriti o stabilizaciji vidnih funkcija. Sužavanje granica vidnog polja, pojačana ekskavacija glave vidnog živca ukazuju na nestabiliziranu dinamiku vidnih funkcija.
Tretman glaukom je dizajniran da spriječi ili zaustavi pad vidne funkcije. To zahtijeva, prije svega, stabilnu normalizaciju IOP-a.
IN tretman Liječenje glaukoma treba podijeliti u tri glavna područja: medikamentozna terapija, lasersko liječenje i kirurško liječenje.
Tretman lijekovima sastoji se od antihipertenzivne terapije, liječenja usmjerenog na poboljšanje cirkulacije krvi i metaboličkih procesa u tkivima oka, racionalne prehrane i poboljšanja životnih uvjeta.
Antihipertenzivna terapija. Liječenje počinje propisivanjem jednog antihipertenzivnog lijeka.
Lijekovi prve linije za liječenje glaukoma:
- analozi prostaglandina F2a- poboljšati uveoskleralni odliv očne vodice. Latanoprost (ksalatan 0,005%), travoprost (travatan 0,004%) se prepisuju jednom dnevno uveče, dobro se kombinuju sa β-blokatorima. 3 mjeseca nakon početka liječenja moguća je povećana pigmentacija šarenice;
- β 1 2 - blokatori adrenergičkih kiselina(0,25% ili 0,5% rastvor timolol maleata), sinonimi: oftan-timolol, okumed, arutimol. Inhibira lučenje očne vodice. Stavite 1 kap u oboljelo oko 1-2 puta dnevno;
- holinomimetici s direktnim holinergičkim djelovanjem(miotici) - 1% rastvor pilokarpin hidrohlorida se propisuje 1-4 puta dnevno. Miotici izazivaju suženje zenice i poboljšavaju odliv intraokularne tečnosti, jer se šarenica povlači iz ugla prednje komore, zatvoreni delovi ugla se otvaraju, a IOP se smanjuje.
Preostali oftalmološki hipotenzivni lijekovi su lijekovi druge linije. Prepisuju se zbog netolerancije ili nedovoljne efikasnosti lijekova prve linije.
Lijekovi druge linije inhibiraju proizvodnju intraokularne tekućine:
- β-blokatori- 0,5% rastvor betaksolol hidrohlorida (betoptik i betoptik C 0,25% suspenzija). Stavite 1 kap u oboljelo oko 2 puta dnevno;
- α- i β- adrenergičkih blokatora- 1-2% rastvor butilametiloksadiazola (proksodolol). Primijeniti 2-3 puta dnevno;
- inhibitori karboanhidraze 1 lokalna upotreba: brinzolamid hidrohlorid (azopt 1%), dorzolamid hidrohlorid (trusopt 2%). Propisuje se 2 puta dnevno. Dobro se kombinuje sa svim antiglaukomatoznim lekovima, pojačavajući njihov hipotenzivni efekat;
- simpatomimetici: 0,125-0,25-0,5% rastvor klonidina (klonidin). Kapati 1 kap u konjuktivnu vrećicu 2-4 puta dnevno.
Kombinirani lijekovi sadrže dva antihipertenzivna lijeka različitih grupa. Fotil - kombinacija 2% rastvora pilokarpina i 0,5% rastvora timolol maleata; Fotil-Forte je kombinacija 4% rastvora pilokarpina i 0,5% rastvora timolol maleata.
1 Karboanhidraza (karboanhidraza) je enzim koji sadrži cink prisutan u različitim tkivima tijela, uključujući bubrege i cilijarno tijelo.
Propisuje se 1-2 puta dnevno. Xalacom je kombinacija 0,005% rastvora latanoprosta i 0,5% rastvora timolola, koji se koristi jednom ujutru. Cosopt je kombinacija 2% rastvora dorzolamida i 0,5% rastvora timolol maleata. Propisuje se 2 puta dnevno.
Liječenje akutnog napada glaukoma. Pravovremena dijagnoza i adekvatno liječenje akutnog napada glaukoma u velikoj mjeri određuju prognozu, jer tokom napada vlakna optičkog živca odumiru. Liječenje bolesnika s akutnim napadom glaukoma treba provoditi u očnoj bolnici. Liječenje treba započeti čim se postavi dijagnoza.
1% rastvor pilokarpin hidrohlorida se ukapava svakih 15 minuta tokom 1 sata, zatim svakih 30 minuta u trajanju od 2 sata, zatim svakih sat vremena naredna 2 sata, a zatim svaka 3 sata, ukapava se u isto vreme 0,5% rastvor timolol maleat se prepisuju 2 puta i daju tabletu acetazolamida (diakarba). Nakon 3 sata, ako napad ne prestane, litička mešavina od 1 ml 2,5% rastvora hlorpromazina (aminazina), 1 ml 2,5% rastvora prometazina (pipolfena) ili 1 ml 1% rastvora difenhidramina (difenhidramin) i 1 ml 2% rastvora trimeperidina (Promedol). Glicerin se daje oralno u količini od 1,3 ml/kg u voćnom soku. Ako napad ne prestane u roku od 6 sati, primjena litičke smjese se može ponoviti. Sprovodi se distrakciona terapija (2-3 pijavice na slepoočnicu, senf flaster na potiljku, tople kupke za stopala, 25 g fiziološkog laksativa). Ako u isto vrijeme pacijent ima hipertenzivnu krizu, tada su osmotski diuretici, tople kupke za stopala i laksativi kontraindicirani. Pacijent se šalje u bolnicu. Ako napad ne prestane u roku od 24 sata, radi se operacija: iridektomija 1.
Tretman lijekovima je usmjerena na poboljšanje cirkulacije i metaboličkih procesa u tkivima oka, na neuroprotekciju (zaštita mrežnice i vlakana optičkog živca od štetnog djelovanja različitih faktora) i na suzbijanje degenerativnih procesa.
1 Iridektomija - ekscizija preseka šarenice, usled čega se izjednačava pritisak u zadnjoj i prednjoj komori oka, šarenica se vraća u ispravan položaj, širi se ugao prednje očne komore, izliva se intraokularno tečnost se poboljšava, a oftalmotonus se smanjuje.
Od posebnog je značaja u kompleksnoj terapiji glaukoma banjski tretman, Uklanjanje nervne napetosti, mentalne uznemirenosti, preumora, potrebno je uspostaviti pravilan san.
Dijeta treba da bude pretežno mliječno-povrće s ograničenjem na začinjenu, slanu hranu, prženu hranu i dimljenu hranu. Potpuno isključite pušenje i pijenje alkohola, jakog čaja i kafe.
Kontraindicirano buka, vibracije, teški fizički rad, jonizujuće zračenje, noćne smjene, rad sa pognutom glavom, rad u vrućim radnjama.
Operacija. Ako konzervativno liječenje ne uspije postići stabilnu kompenzaciju IOP-a, indikovana je hirurška intervencija. Treba ga provesti što je prije moguće, kada vidne funkcije još nisu oštećene.
Sve operacije se mogu podijeliti u 3 kategorije:
Operacije u cilju poboljšanja odliva prirodnim putevima (trabekulotomija, sinusotomija);
Operacije u cilju stvaranja novih izlaznih puteva (trabekulektomija);
Operacije usmjerene na suzbijanje proizvodnje vlage u komori (laserska i ultrazvučna ciklodestrukcija).
Klinički pregled pacijenata sa glaukomom. Bolesnici sa glaukomom se evidentiraju na očnoj ambulanti područne ambulante. Najmanje jednom u 3 mjeseca pregleda se vidna oštrina, vidno polje, stanje glave očnog živca i mjeri IOP. Periodično (1-2 puta godišnje) pacijenti se podvrgavaju tretmanu na očnom odjeljenju. Oni ne leče samo glaukom, već i prateće bolesti.
1. Šta je intraokularni pritisak?
2. Koje metode proučavanja oftalmotonusa poznajete?
3. Koje su prosječne normalne vrijednosti intraokularnog pritiska?
4. Šta je glaukom?
5. Koje faktore rizika za glaukom znate?
6. Koje pritužbe mogu imati pacijenti s glaukomom?
7. Kako se tretman pacijenata sa kongenitalnim i primarnim glaukomom bitno razlikuje?
8. Koji su najpopularniji lijekovi koji se koriste za smanjenje oftalmotonusa?
9. Koji je režim liječenja akutnog napada glaukoma?
Test zadaci
1. Razlika u IOP-u između desnog i lijevog oka ne smije prelaziti:
a) 2 mm Hg;
b) 3 mm Hg;
c) 4 mm Hg;
d) 5 mm Hg.
2. Kod kongenitalnog glaukoma to nije kardinalni znak:
a) povećanje rožnjače i očne jabučice;
b) smanjenje rožnjače i očne jabučice;
c) proširenje zenice na svetlost;
d) povećanje IOP-a.
3. Primarni glaukom otvorenog ugla je najopasniji zbog:
a) njegovu frekvenciju;
b) iznenadni početak;
c) asimptomatski;
d) gubitak vidne oštrine.
4. Simptom "kobre" karakterističan je za:
b) skleritis;
c) glaukom;
d) iridociklitis.
5. Simptom koji nije tipičan za akutni napad primarnog glaukoma zatvorenog ugla:
a) edem rožnjače;
b) midrijaza;
c) kongestivna injekcija očne jabučice;
6. Antihipertenzivno liječenje glaukoma ne uključuje metode:
a) lijekovi;
b) fizioterapija;
c) laser;
d) hirurški.
7. Za opšte lečenje glaukoma nije propisano:
a) vazodilatatori;
b) angioprotektori;
c) kortikosteroidi;
d) antioksidansi.
8. Prilikom liječenja glaukoma nemojte koristiti:
a) ciklomed;
b) pilokarpin;
d) timolol.
9. Ne smanjuje proizvodnju očne vodice:
a) timolol;
b) klonidin;
c) emoksipin;
d) betoptik.
10. U slučaju akutnog napada glaukoma, neprihvatljivo je:
a) ukapavati pilokarpin svakih 15 minuta u trajanju od sat vremena;
b) ukapati 0,5% rastvor timolola;
c) ukapati 1% rastvor atropina;
d) dati tabletu dijakarba.
Zadatak
Radite u rekreativnom centru bez doktora. Pacijentica stara 48 godina javila se Vama sa pritužbama na jake bolove u desnom oku koji zrače u desnu sljepoočnu regiju, nagli pad vida na percepciju svjetlosti, mučninu i povraćanje nakon što je 5 sati brala gljive.
objektivno: kongestivna injekcija desne očne jabučice, rožnjača je edematozna. Kod palpacionog određivanja IOP-a očna jabučica je tvrda kao kamen, kod tonometrije IOP 56 mm Hg, prednja komora je mala, zjenica šira nego na drugom oku, šarenica je edematozna.
Zadaci:
1. Utvrdite hitno stanje koje se razvilo kod pacijenta.
2. Kreirajte algoritam za pružanje hitne pomoći i opravdajte ga.
Prozirna tečnost nalik na žele ispunjava komore vidnog organa. Rotacija očne vodice naziva se hidrodinamika oka. Ovaj proces održava optimalan nivo oftalmotonusa i utiče na cirkulaciju krvi u sudovima oka. Kršenje hemo- i hidrodinamike očiju dovodi do kvara optičkog sistema.
Formiranje komorne tečnosti
Tačan obrazac razvoja očne vodice još nije u potpunosti shvaćen. Anatomske činjenice, međutim, ukazuju da su procesi cilijarnog tijela ti koji proizvode ovu tekućinu. Prolazeći od zadnje do prednje očne komore, utiče na sljedeća područja:
- cilijarno tijelo;
- stražnji dio rožnjače;
- iris;
- sočivo
Zatim vlaga ulazi u venski sinus sklere kroz trabekularnu mrežu ugla prednje očne komore. Nakon toga, tečnost završava u vortikoznom, intra- i episkleralnom venskom pleksusu. Takođe se reapsorbuje od strane kapilara cilijarnog tijela i šarenice. Tako se komorni humor uglavnom rotira u prednjem dijelu vidnog organa.
Sastav vodene tečnosti
Patologija remeti dotok krvi u organe vida.
Tečnost komore po strukturi nije slična krvnoj plazmi, iako se iz nje proizvodi. Sastav vlage se prilagođava kako ona cirkuliše. Ako uporedimo sastav plazme s tekućinom prednje komore, može se primijetiti da potonja ima niz karakterističnih karakteristika:
- povećana kiselost;
- prevlast natrijuma i kalijuma;
- prisustvo glukoze i uree;
- mala masa suve materije - skoro 7 puta manje (na 100 ml);
- nizak procenat proteina - ne prelazi 0,02%;
- više hlorida;
- visoka koncentracija kiselina - askorbinske i mliječne;
- mala specifična težina - 1,005;
- prisustvo hijaluronske kiseline.
Odvodni sistem
Trabekula
Etmoidalni ligament zatvara rubove unutrašnjeg žlijeba sklere. Dijafragma odvaja sinus od prednje komore. Korneoskleralne i uvealne trabekule, kao i jukstakanalikularno (porozno) tkivo su njegove komponente. Očna vodica prolazi kroz etmoidalni ligament. Kontrakcija meridionalnih i kružnih vlakana pospješuje filtraciju. Ovaj efekat se objašnjava promjenama u veličini i obliku rupa, kao i omjeru ploča jedna prema drugoj.
Ako se Brücke mišić kontrahira, više vlage curi kroz mrežu. Kada se kružna vlakna skupljaju, kretanje tekućine se smanjuje.
Šlemov kanal
Oko ima složenu anatomsku strukturu.
Sinus je dobio ime po anatomu Friedrichu Schlemmu. Kanal se nalazi u skleri i predstavlja kružni venski sud. Nalazi se na granici rožnjače i šarenice, a od prednje komore vidnog organa odvojen je etmoidalnim ligamentom. Zbog neravnine unutrašnjeg zida kanala u njemu postoje „džepovi“. Glavna funkcija sinusa je transport tečnosti iz prednje komore u prednju cilijarnu venu. Iz njega izlaze tanke žile koje formiraju venski pleksus. Obično se nazivaju diplomcima Šlemovog kanala.
Kolektorski kanali
Venski pleksusi zauzimaju mjesto na vanjskoj strani sinusa iu vanjskim kuglicama sklere. Dakle, postoje 4 vrste pleksusa:
- Uski kratki kolektori. Oni povezuju kanal sa intraskleralnim pleksusom.
- Pojedinačne velike posude koje se nazivaju "vodene vene". U njima se skladišti tekućina - čista ili prošarana krvlju.
- Kratki kanali. Izlaze iz skleralnog sinusa, protežu se duž njega i ponovo ulaze u kanal.
- Odvojeni kanali koji služe kao spojni kanali s venskom mrežom cilijarnog tijela.
PRIMARNI GLAUKOM.
SEKUNDARNI GLAUKOM.
UDK 617.7 – 007.681 – 021.5 – 07 – 08 – 089
Objavljeno odlukom Centra za zdravstveno osiguranje i RIS-a Državne medicinske akademije Kirov (protokol br.___ od „___”__________ 2012)
Primarni glaukom. Sekundarni glaukom: Udžbenik za stažiste i specijalizante druge godine studija / Kom. HELL. Chuprov, Yu.V. Kudryavtseva, I. A. Gavrilova, L. V. Demakova, Yu. A. Chudinovskikh - pod općim vodstvom. ed. HELL. Čuprova – Kirov: KSMA. – 2012. – 119 str.
U priručniku „Primarni glaukom. Sekundarni glaukom" pruža detaljne, sistematske informacije o patologiji oftalmotonusa. Prikazani materijal ispunjava savremene zahtjeve medicinske nauke. Priručnik je opremljen brojnim crtežima, dijagramima, tabelama i ilustracijama.
Udžbenik je namijenjen pripravnicima i kliničkim specijalizantima druge godine studija.
Recenzenti:
Direktor Državne budžetske institucije "Ufa Istraživački institut za očne bolesti Akademije nauka Republike Belorusije", profesor M. M. Bikbov
Doktor medicinskih nauka, načelnik Odeljenja za bolničku hirurgiju
Kirov državna medicinska akademija, profesor Bakhtin V.A.
© Chuprov A.D., Kudryavtseva Yu.V., Gavrilova I.A., Demakova L.V., Chudinovskikh Yu.A. – Kirov, 2012
© GBOU VPO Kirov Državna medicinska akademija Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije, 2012.
Spisak konvencionalnih skraćenica……………………………6
| Predgovor……………………………………………………………………….7 Metodološka uputstva…………………………………………………………. ..7 | |
| 1. Pojam glaukoma……………………………………………..9 | |
| 2. Anatomija drenažnog sistema i hidrodinamika oka……………………………………………...9 2.1. ……………………9 2.2. Očne kamere……………………………………………………..10 2.2.1. Prednja očna komora…………………………………11 2.2.2. Zadnja kamera…………………………………………………11 2.2.3. Ugao prednje komore. Trabekularni put odliva očne vodice………………………………………………………11 2.2.4. Uveoskleralni put odliva očne vodice…………………………………………………………….13 3. Klasifikacija glaukoma………………………………………… …………………………………14 3.1 Klinički oblici………….………………………..15 3.2. Stadiji glaukoma………………………………………………...17 3.3. Nivo intraokularnog pritiska…………18 3.4. Faze glaukomskog procesa…………………………………..18 4. Dijagnoza glaukoma……………18 4.1. Proučavanje intraokularnog pritiska i hidrodinamike oka……………………………………..19 4.2. Pregled očnog dna…………………………………………20 4.3. Proučavanje vidnog polja………………………………24 4.4. Gonioskopija………………………………………………..25 5. Glaukom u djece………………………………………………30 5.1. Kongenitalni glaukom………………………………..………….30 5.2. Infantilni glaukom ili odgođeni kongenitalni glaukom……………………………………………………………….33 5.3. Primarni juvenilni glaukom…………………………………33 6. Primarni glaukom otvorenog ugla……………34 6.1. Faktori rizika………………………………………………35 6.2. Etiologija………………………………………………………35 6.3. Etiopatogenetske veze…………………………………..36 6.4. Patogeneza glaukomatoznog oštećenja………….38 6.5. Klinika…………………………………………………………………………..39 6.6. Hidrodinamika oka………………………………...45 6.7. Tok primarnog glaukoma otvorenog ugla......45 6.8. Pseudoeksfolijativni glaukom…………45 6.9. Pigmentarni glaukom…………………………………47 6.10. Glaukom normalnog pritiska………….49 7. Primarni glaukom zatvorenog ugla……….51 7.1. Primarni glaukom zatvorenog ugla sa pupilarnim blokom……………………………………………………….51 7.2. Primarni glaukom zatvorenog ugla sa ravnim irisom…………………………………………………………………………..52 7.3. “Puzeći” glaukom zatvorenog ugla..................54 7.4. Primarni glaukom zatvorenog ugla sa vitreolentikularnim blokom………………………………...55 7.5. Akutni napad glaukoma zatvorenog ugla……….55 7.6. Subakutni napad glaukoma zatvorenog ugla 57 8. Liječenje glaukoma……………………………………………………………………57 8.1. Liječenje glaukoma lijekovima ................................57 8.1.1. Opći principi terapije………………………….57 8.1.2. Karakteristike antihipertenzivnih lijekova……………………………………………………………………...61 8.2. Liječenje akutnog napada glaukoma.......................70 8.3. Neuroprotekcija kod glaukoma…………...71 8.4. Kriterijumi efikasnosti lečenja………..74 9. Lasersko lečenje glaukoma………. ……………76 10. Hirurško liječenje glaukoma………….………...80 10.1. Indikacije za hirurško liječenje…………...81 10.2. Istorijat izdanja…………………………………………….81 10.3. Osnovne hirurške tehnike primarnog glaukoma otvorenog ugla…………..…86 10.3.1. Trabekulektomija………………………………..86 10.3.2. Nepenetrirajuća duboka sklerektomija 88 10.4. Hirurško liječenje primarnog glaukoma zatvorenog ugla………………………………………………………………………….…..91 10.4.1. Iridektomija………………………………………………..91 10.4.2. Iridocikloretrakcija…………..…….92 10.5. Operacije kongenitalnog glaukoma………...95 10.5.1. Goniotomija……………………………………………………….95 10.5.2. Sinustrabekulektomija………………………….98 10.6. Hirurške metode za smanjenje lučenja očne vodice………………………………………………………99 | |
| 11. Situacijski zadaci na temu …………………..……101 12. Testni zadaci na temu …………………………………..104 13. Odgovori na test zadaci…………………………………...113 14. Standardi za rješavanje situacijskih problema…………..…..114 Zaključak…………………………………………..…… … ..119 Lista preporučene literature..………………..…..120 |
SPISAK KONVENCIONALNIH SKRAĆENICA
BP - krvni pritisak
IVH - intraokularna tečnost
WHO - Svjetska zdravstvena organizacija
IOP - intraokularni pritisak
GDH - goniodisgeneza
ONH - glava optičkog nerva
NGL – glaukom normalnog pritiska
GON – glaukomatozna optička neuropatija
ONH - optički disk
medicinski proizvodi
NGSE – nepenetrirajuća duboka sklerektomija
OAG - glaukom otvorenog ugla
SVINJA – primarni kongenitalni glaukom
PG – pigmentni glaukom
PDS – pigmentna degeneracija retine
SVINJA – primarni infantilni glaukom
PAOG - primarni glaukom zatvorenog ugla
LPO – lipidna peroksidacija
POAG – primarni glaukom otvorenog ugla
PJG – primarni juvenilni glaukom
PES - sindrom pseudoeksfolijacije
TIOP - tolerantni intraokularni pritisak
UPK - ugao prednje komore
CVR – centralna retinalna vena
CCD – ciliohoroidalni odvoj
EOUG – eksfoliativni glaukom otvorenog ugla
PREDGOVOR
Problem glaukoma jedan je od najhitnijih u modernoj oftalmologiji zbog velike prevalencije i težine ishoda ove bolesti. Prema podacima SZO, broj oboljelih od glaukoma u svijetu trenutno iznosi više od 70 miliona ljudi, a do 2020. godine se očekuje da će taj broj porasti na 79,6 miliona ljudi. U Rusiji je također zabilježen porast broja oboljelih od glaukoma: prema Libman E.S., za period 1994 - 2002. učestalost glaukoma je porasla sa 3,1 na 4,7 na 1000 stanovnika, broj oboljelih od glaukoma je trenutno premašio 1 milion ljudi.
Ukupna incidencija populacije raste sa godinama: javlja se kod 0,1% pacijenata u dobi od 40-49 godina, 2,8% kod onih u dobi od 60-69 godina, 14,3% kod starijih od 80 godina. Učestalost kongenitalnog glaukoma varira od 0,03 do 0,08% očnih bolesti kod djece, ali u ukupnoj strukturi dječjeg sljepila čini 10-12.
Udžbenik pruža detaljne, sistematske informacije o patologiji oftalmotonusa. Prikazani materijal ispunjava savremene zahtjeve medicinske nauke. Priručnik je opremljen brojnim crtežima, dijagramima, tabelama i ilustracijama. Za samokontrolu su razvijeni testni i situacioni zadaci.
METODOLOŠKA UPUTSTVA
Udžbenik „Primarni glaukom. Sekundarni glaukom" za stažiste i specijalizante druge godine studija.
Svrha i ciljevi udžbenika: Upoznati stažiste i klinike sa glavnim nozološkim oblicima glaukoma. Naučite dijagnosticirati glaukom, propisati konzervativno liječenje, provesti diferencijalnu dijagnozu i utvrditi prisutnost indikacija za lasersko i kirurško liječenje. Upoznati studente sa savremenim principima hirurškog lečenja glaukoma.
Nastavnim planom i programom za pripravnike je predviđeno 4 sata praktične nastave i 41,5 sati samostalne aktivnosti za izučavanje ove teme; za klinike - predavanje 2 sata, praktična nastava - 8 sati, samostalna aktivnost 80 sati. Samostalni rad obuhvata pripremu za praktičnu nastavu, pregled bolesnika sa glaukomom u ambulanti, nadzor pacijenata na odjeljenju, asistiranje u hirurškim operacijama glaukoma.
Udžbenik je sastavljen u skladu sa državnim obrazovnim standardom iz oftalmologije za stažiste i klinike. Izrađen uzimajući u obzir tematski plan časa. Priručnik pruža detaljan, sistematičan prikaz informacija o glaukomu, kliničkim karakteristikama, dijagnozi i savremenim metodama njegovog lečenja. Priručnik je opremljen brojnim crtežima, dijagramima i tabelama, ilustracijama
mora znati: patogeneza glaukoma, njegovi glavni nozološki oblici, njihovi klinički simptomi, dijagnostičke mjere, savremene metode liječenja glaukoma, poznavati kriterije za upućivanje bolesnika na kirurško liječenje.
Kao rezultat proučavanja teme, stažisti i klinički specijalizanti mora biti u stanju: pregledati pacijente sa glaukomom, pregledati prednji segment oka na proreznoj lampi, pregledati fundus, izmjeriti intraokularni tlak i odrediti granice vidnog polja.
POJAM GLAUKOMA
Glaukom– velika grupa očnih bolesti koje karakterizira konstantno ili periodično povećanje IOP-a uzrokovano poremećenim odljevom očne vodice iz oka. Posljedica povišenog pritiska je postepeni razvoj oštećenja vida i glaukomatozne optičke neuropatije karakteristične za bolest.
ANATOMIJA SISTEMA DRENAŽE OKA I HIDRODINAMIKA OKA
Očna jabučica sadrži nekoliko hidrodinamičkih sistema povezanih sa cirkulacijom očne vodice, staklastog tela, tečnosti uvealnog tkiva i krvi. Cirkulacija intraokularnih tečnosti osigurava normalan nivo intraokularnog pritiska i ishranu svih tkivnih struktura oka.
Vodena vlaga
Očna vodica je bistra tečnost koja je rastvor soli. Ispunjava prednju i zadnju očnu komoru. Očna vodica cirkuliše uglavnom u prednjem segmentu očne jabučice. Učestvuje u metabolizmu sočiva, rožnice i trabekularnog aparata i igra važnu ulogu u održavanju određenog nivoa intraokularnog pritiska. Očnu vodicu formiraju uglavnom procesi cilijarnog tijela.
Vlaga u komori nastaje iz krvne plazme difuzijom iz žila cilijarnog tijela. Ali sastav vlage u komori se primjetno razlikuje od krvne plazme. Također treba napomenuti da se sastav vlage u komori stalno mijenja kako se vlaga u komori kreće od cilijarnog tijela do Schlemmovog kanala. Tečnost koju proizvodi cilijarno telo može se nazvati primarnim komornim humorom. Ova tečnost je hipertonična i značajno se razlikuje od krvne plazme. Tokom kretanja tečnosti kroz očne komore, dolazi do procesa razmene sa staklastim telom, sočivom, rožnicom i trabekularnom regijom. Procesi difuzije između vlage u komori i žila šarenice malo izglađuju razlike u sastavu vlage i plazme.
Kod ljudi je sastav tečnosti prednje komore dobro proučen: ova tečnost je kiselija od plazme i sadrži više hlorida, mlečne i askorbinske kiseline. Vlaga komore sadrži malu količinu hijaluronske kiseline (nema je u krvnoj plazmi). Hijaluronska kiselina se polako depolimerizira u staklastom tijelu pomoću hijaluronidaze i ulazi u očnu vodicu u malim agregatima.
U vlazi dominiraju kationi Na i K. Glavni neelektroliti su urea i glukoza. Količina proteina ne prelazi 0,02%, specifična težina vlage je 1005. Suha materija je 1,08 g na 100 ml.
Očne kamere
Prednja kamera
Prostor čiji prednji zid čini rožnica, zadnji zid šarenica, a u predjelu zjenice središnji dio prednje kapsule sočiva. Mjesto gdje rožnica prelazi u skleru, a šarenica u cilijarno tijelo naziva se ugao prednje komore. Na vrhu ugla prednje komore nalazi se potporni okvir komornog ugla - korneoskleralna trabekula. Trabekula je, pak, unutrašnji zid venskog sinusa sklere, ili Schlemmovog kanala.
Zadnja kamera
Nalazi se iza šarenice, koja je njen prednji zid. Vanjski zid je cilijarno tijelo, stražnji zid je prednja površina staklastog tijela. Čitav prostor zadnje očne komore prožet je fibrilima cilijarnog pojasa, koji podupiru sočivo u suspendiranom stanju i povezuju ga sa cilijarnim tijelom.
2.2.3. Ugao prednje komore.Trabekularni put za odliv očne vodice
U vanjskom zidu ugla prednje komore nalazi se drenažni sistem očne jabučice koji se sastoji od trabekularne dijafragme, skleralnog venskog sinusa i kolektorskih tubula.
Trabekularna dijafragma ima izgled porozne prstenaste mreže (reticulum trabeculare) trokutastog oblika. Njegov vrh je pričvršćen za prednji rub unutrašnjeg žlijeba sklere, koji se graniči sa rubom Descemetove membrane rožnjače i čini prednji granični Schwalbeov prsten (Schwalbe G., 1887). Baza trabekularne dijafragme povezana je sa skleralnom ostrugom i dijelom sa uzdužnim vlaknima cilijarnog mišića i korijenom šarenice.
Strukturno, predmetna trabekula nije homogena i sastoji se od tri glavna dijela - uvealnog, kornealno-skleralnog (veće veličine) i delikatnog perikanakula.
Prve dvije trabekule imaju slojevito-lamelarnu strukturu. Štaviše, svaka ploča, koja se sastoji od kolagenog tkiva, prekrivena je s obje strane bazalnom membranom i endotelom, te je probijena vrlo tankim rupama. Između ploča koje su raspoređene u paralelne redove nalaze se praznine ispunjene očne vodicom.
Uvealna trabekula, koja se proteže od prednjeg ruba unutrašnjeg žlijeba sklere do vrha skleralnog ostruga, a zatim, zadebljajući, do korijena šarenice, sastoji se od 1-3 sloja gore navedenih ploča i slobodno, kao kroz veliko sito, omogućava filtriranu tečnost da prođe. Kornealno-skleralna trabekula već sadrži do 14 slojeva istih ploča, formirajući na svakom nivou prostore u obliku proreza, podijeljene procesima endotelnih ćelija u sekcije. Ovdje se tekućina već kreće u dva različita smjera - poprečno (duž rupa na pločama) i uzdužno (duž međupločastih pukotina).
Perikanalikularni dio trabekularne dijafragme ima labavu vlaknastu strukturu sa strane kanala prekriven je tankom membranom i endotelom. U isto vrijeme, perikanalikularni dio ne sadrži jasno definirane izlazne kanale (Rohen J., 1986) i stoga mu, možda, pruža najveći otpor. Posljednja prepreka za filtriranje komorne tekućine u uski prostor nalik prorezu koji se naziva venski sinus bjeloočnice (sinus venosus sclerae) ili Schlemmov kanal (Schlemm, 1827) je njegov endotel, koji sadrži gigantske vakuole. Vjeruje se da potonji igraju ulogu intracelularnih tubula, kroz koje očna vodica na kraju ulazi u Schlemmov kanal (Kayes J., 1967). Schlemmov kanal je uska prstenasta pukotina unutar prostora unutrašnjeg žlijeba sklere. Prosječna širina mu je 300-500 mikrona, visina - 25 mikrona, unutrašnji zid je često neravan, sa džepovima i prekriven tankim i dugim endotelnim ćelijama. Lumen kanala može biti ne samo pojedinačni, već i višestruki sa sekcijskim pregradama. Diplomci skleralnog sinusa, kojih ima od 37 do 49 (Batmanov Yu.E., 1968), različiti su i uklanjaju očnu vodicu u tri glavna pravca:
1) u duboke intraskleralne i površinske skleralne venske pleksuse (kroz uske i kratke kolektorske tubule);
2) u episkleralne vene (kroz pojedinačne velike “vodene vene” koje izlaze na površinu sklere i opisane 1942. od strane Ushera;
3) u vensku mrežu cilijarnog tijela.
Vizuelni pregled ugla prednje komore moguć je samo uz pomoć posebnih optičkih uređaja - gonioskopa ili goniolenza. Prvi se zasnivaju na principu prelamanja svjetlosnih zraka prema proučavanom području ugla prednje komore, a drugi se temelje na njihovom odbijanju od struktura koje se razmatraju. S normalnim otvorenim kutom prednje komore vidljivi su sljedeći strukturni elementi (u smjeru od rožnjače do šarenice): Schwalbeov prednji rubni prsten, bjelkaste boje (odgovara prednjoj ivici unutrašnjeg žlijeba sklere) , trabekula (hrapava sivkasta traka), skleralni venski sinus, stražnji granični prsten Schwalbe (odgovara skleralnoj ostruzi) i cilijarno tijelo. Širina ugla prednje očne komore odgovara udaljenosti između prednjeg graničnog prstena Schwalbea i šarenice, a prema tome, prema dostupnosti inspekcije njegovih zona navedenih gore.
