Anatomija mišića prednjeg trbušnog zida. Gdje se nalazi prednji trbušni zid i kako je strukturiran?

Granice: iznad - obalni lukovi i klesani nastavak; ispod - ilijačne grebene, ingvinalni ligamenti, gornji rub simfize; izvana - okomita linija koja povezuje kraj XI rebra sa grebenom ilijaka.

Podjela na oblasti

U praktične svrhe, anterolateralni zid trbuha podijeljen je na tri dijela pomoću dvije vodoravne linije (gornja povezuje najniže tačke desetog rebra; donja - obje prednje gornje ilijačne bodlje) na tri dijela: epigastrium, stomak i hipogastrij. Sa dvije vertikalne linije koje se protežu duž vanjskog ruba mišića rectus abdominis, svaki od tri dijela podijeljen je u tri regije: epigastrij uključuje epigastrični i dva subkostalna regiona; maternica - pupčana, desna i lijeva bočna područja; hipogastrijum - stidne, desne i lijeve prepone.

Projekcije organa na prednji trbušni zid:

2. Desni hipohondrij - desni režanj jetre, žučna kesa, desna fleksura debelog creva, gornji pol desnog bubrega;

3. Lijevi hipohondrij - fundus želuca, slezina, rep pankreasa, lijeva fleksura debelog crijeva, gornji pol lijevog bubrega;

4. Pupčana regija - petlje tankog crijeva, poprečno debelo crijevo, donji horizontalni i uzlazni dijelovi dvanaestopalačnog crijeva, veća zakrivljenost želuca, renalni hilum, ureteri;

5. Desna bočna regija - uzlazno debelo crijevo, dio petlji tankog crijeva, donji pol desnog bubrega;

6. Stidno područje - mjehur, donji dijelovi uretera, materica, petlje tankog crijeva;

7. Desna ingvinalna regija - cekum, terminalni ileum, slijepo crijevo, desni ureter;

8. Lijeva ingvinalna regija - sigmoidni kolon, petlje tankog crijeva, lijevi ureter.

Topografija sloj po sloj:

1. Koža je tanka, pokretna, lako se rasteže, prekrivena dlakama u stidnom dijelu, kao i duž bijele linije trbuha (kod muškaraca).

2. Potkožna mast je različito izražena, ponekad dostiže debljinu od 10-15 cm. Sadrži površinske žile i živce.

U donjem dijelu trbuha nalaze se arterije koje su grane femoralne arterije:

Lateralni kožni nervi su grane interkostalnih nerava koje probijaju unutrašnje i vanjske kose mišiće na nivou prednje aksilarne linije, a dijele se na prednje i stražnje grane koje inerviraju kožu bočnih dijelova anterolateralnog trbušnog zida. Prednji kožni nervi - završne grane interkostalnog, iliohipogastričnog i ilioingvinalnog živca, probijaju ovojnicu mišića rectus abdominis i inerviraju kožu nesparenih područja.

3. Površna fascija je tanka, na nivou pupka podijeljena je u dva sloja: površinski (prelazi do butine) i duboki (gustiji, pričvršćen za ingvinalni ligament). Između listova fascije nalazi se masno tkivo, a kroz njih prolaze površinski sudovi i nervi.

4. Fascia propria - pokriva vanjski kosi mišić trbuha.

5. Mišići anterolateralnog trbušnog zida nalaze se u tri sloja.

Vanjski kosi mišić trbuha počinje od osam donjih rebara i, protežući se u širokom sloju u medijalno-donjem smjeru, pričvršćen je za vrh ilijačne kosti, uvlačeći se prema unutra u obliku žlijeba, formira ingvinalni ligament , sudjeluje u formiranju prednje ploče mišića rectus abdominis i, spojen sa aponeurozom na suprotnoj strani, formira linea alba.

Unutrašnji kosi mišić trbuha počinje od površinskog sloja lumbodorzalne aponeuroze, ilijačne grebene i bočnih dvije trećine ingvinalnog ligamenta i ide lepezasto u smjeru medijalno-superiorno, blizu vanjskog ruba mišića rektusa. pretvara se u aponeurozu, koja iznad pupka učestvuje u formiranju oba zida trbušnih mišića rektusa vagine, ispod pupka - prednjeg zida, duž srednje linije - bijele linije trbuha.

Poprečni trbušni mišić potiče od unutrašnje površine šest donjih rebara, dubokog sloja lumbodorzalne aponeuroze, grebena ilijaka i bočnih dvije trećine ingvinalnog ligamenta. Mišićna vlakna idu poprečno i prolaze duž zakrivljene semilunarne (spigelove) linije u aponeurozu, koja iznad pupka učestvuje u formiranju zadnjeg zida rectus abdominis vagine, ispod pupka - prednji zid, duž srednje linije - bijelu liniju stomaka.

Mišić rectus abdominis počinje od prednje površine hrskavice V, VI, VII rebara i xiphoidnog nastavka i pričvršćen je za pubičnu kost između simfize i tuberkula. Duž mišića nalaze se 3-4 poprečno tekuća tetivna mosta, usko povezana sa prednjim zidom vagine. U epigastričnoj i umbilikalnoj regiji prednji zid vagine je formiran aponeurozom vanjskog kosog mišića i površinski sloj aponeuroze unutrašnjih kosih mišića, stražnji zid je formiran dubokim slojem aponeuroze unutrašnja kosa i aponeuroza poprečnih trbušnih mišića. Na granici pupčane i pubične regije, stražnji zid vagine se lomi, formirajući lučnu liniju, jer u pubičnom području sve tri aponeuroze prolaze ispred mišića rektusa, tvoreći samo prednju ploču njegove vagine. Stražnji zid formira samo poprečna fascija.

Linea alba je ploča vezivnog tkiva između mišića rektusa, nastala preplitanjem tetivnih vlakana širokih trbušnih mišića. Širina bijele linije u gornjem dijelu (u nivou pupka) je 2-2,5 cm ispod nje se sužava (do 2 mm), ali postaje deblja (3-4 mm). Mogu postojati praznine između tetivnih vlakana linije alba, gdje se pojavljuju kile.

Pupak se formira nakon opadanja pupčane vrpce i epitelizacije pupčanog prstena i predstavljen je sljedećim slojevima - koža, fibrozno ožiljno tkivo, pupčana fascija i parijetalni peritoneum.

Četiri vezivna vrpca konvergiraju se na rubovima pupčanog prstena na unutrašnjoj strani prednjeg zida abdomena:

Gornja vrpca je obrasla pupčana vena fetusa, koja ide prema jetri (kod odrasle osobe čini okrugli ligament jetre);

Tri donje vrpce predstavljaju zapušteni mokraćni kanal i dvije obliterirane pupčane arterije. Pupčani prsten može biti mjesto pupčane kile.

6. Poprečna fascija je konvencionalno izdvojeni dio intraabdominalne fascije.

7. Preperitonealno tkivo odvaja transverzalnu fasciju od peritoneuma, usled čega se peritonealna vreća lako odvaja od donjih slojeva.

Sadrži duboke arterije i vene:

Gornja želučana arterija je nastavak unutrašnje torakalne arterije, idući prema dolje, prodire u vaginu rectus abdominis mišića, prolazi iza mišića i u području pupka spaja se s istoimenom donjom arterijom;

Donja epigastrična arterija je grana vanjske ilijačne arterije, koja ide prema gore između poprečne fascije i parijetalnog peritoneuma, ulazeći u ovojnicu mišića rectus abdominis;

Duboka cirkumfleksna ilijačna arterija je grana vanjske ilijačne arterije, a paralelno sa ingvinalnim ligamentom u tkivu između peritoneuma i poprečne fascije usmjerena je na greben ilijake;

Pet donjih interkostalnih arterija, koje nastaju iz torakalne aorte, prolaze između unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića;

Četiri lumbalne arterije nalaze se između ovih mišića.

Duboke vene anterolateralnog trbušnog zida (vv. epigas - tricae superiores et inferiores, vv. intercostales i vv. lumbales) prate (ponekad i dvije) arterije istog imena. Lumbalne vene su izvor azigosnih i poluciganskih vena.

8. Parietalni peritoneum u donjim dijelovima anterolateralnog trbušnog zida prekriva anatomske formacije, formirajući nabore i jame.

Peritonealni nabori:

1. Srednja pupčana nabor - ide od vrha mokraćne bešike do pupka iznad obraslog mokraćnog kanala;

2. Medijalni pupčani nabor (upareni) - ide od bočnih zidova mokraćne bešike do pupka iznad obliteriranih pupčanih arterija;

3. Lateralni pupčani nabor (upareni) - ide iznad donjih epigastričnih arterija i vena.

Između nabora peritoneuma nalaze se jame:

1. Supravezikalne jame - između srednjeg i medijalnog pupčanog nabora;

2. Medijalne ingvinalne jame - između medijalnog i lateralnog nabora;

3. Lateralne ingvinalne jame - izvan bočnih pupčanih nabora. Ispod ingvinalnog ligamenta nalazi se femoralna fosa, koja se projicira na femoralni prsten.

Ove jame su slabe tačke anterolateralnog trbušnog zida i važne su kada se pojave kile.

Inguinalni kanal

Inguinalni kanal se nalazi u donjem dijelu preponske regije - u ingvinalnom trokutu čije su stranice:

1. Na vrhu - horizontalna linija povučena od granice vanjske i srednje trećine ingvinalnog ligamenta;

2. Medijalno - vanjska ivica rectus abdominis mišića;

3. Ispod je ingvinalni ligament.

U ingvinalnom kanalu postoje dva otvora, odnosno prstena, i četiri zida.

Otvori ingvinalnog kanala:

1. Površinski ingvinalni prsten formiraju divergentne medijalne i lateralne noge aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića, pričvršćene interpedunkularnim vlaknima, zaokružujući razmak između nogu u prsten;

2. Duboki ingvinalni prsten formira poprečna fascija i predstavlja njeno levkasto povlačenje prilikom prelaska sa prednjeg trbušnog zida na elemente spermatične vrpce (okrugli ligament materice); Odgovara lateralnoj ingvinalnoj jami sa strane trbušne šupljine.

Zidovi ingvinalnog kanala:

1. Prednji - aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića;

2. Posterior - poprečna fascija;

3. Gornji - prepušteni rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih mišića;

4. Donji - ingvinalni ligament.

Prostor između gornjeg i donjeg zida ingvinalnog kanala naziva se ingvinalni jaz.

Sadržaj ingvinalnog kanala:

1. Sjemenu vrpcu (kod muškaraca) ili okrugli ligament materice (kod žena);

2. Ilioingvinalni nerv;

3. Genitalna grana genitalnog femoralnog živca.

Femoralni kanal

Femoralni kanal nastaje prilikom formiranja femoralne kile (kada hernijalna vreća izlazi iz trbušne šupljine u predjelu femoralne jame, između površinskog i dubokog sloja vlastite fascije i izlazi ispod kože bedra kroz ovalnu jamu).

Otvori femoralnog kanala:

1. Unutrašnji otvor odgovara femoralnom prstenu, koji je ograničen:

Ispred - ingvinalni ligament;

Posteriorno - pektinalni ligament;

Medijalno - lakunarni ligament;

Lateralno - femoralna vena;

2. Vanjski otvor je potkožna fisura (ovalna jama je dobila ovo ime nakon rupture etmoidne fascije).

Zidovi femoralnog kanala:

1. Prednji - površinski sloj pravilne fascije bedra (na ovom mestu se naziva gornji rog falciformne ivice);

2. Stražnji - duboki sloj vlastite fascije bedra (na ovom mjestu se naziva pektinalna fascija);

3. Lateralno - vagina femoralne vene.

Osobine anterolateralnog trbušnog zida kod novorođenčadi i djece

Kod dojenčadi trbuh ima oblik konusa, sa uskim dijelom okrenutim prema dolje. Prednji trbušni zid u djetinjstvu strši prema naprijed i donekle opušten, što je povezano sa nedovoljnim razvojem mišića i aponeuroza. Kasnije, kada dijete počne hodati, sa povećanim mišićnim tonusom, izbočina postepeno nestaje.

Koža stomaka kod dece je osetljiva, ima relativno mnogo potkožnog masnog tkiva, posebno u suprapubičnom i ingvinalnom delu, gde njena debljina može da dostigne 1,0-1,5 cm i fizički razvijenu djecu. Mišići trbušnog zida kod djece mlađe od godinu dana su slabo razvijeni, aponeuroze su nježne i relativno široke. Kako dijete raste, dolazi do diferencijacije mišića, a aponeurotski dio se postepeno smanjuje i deblja. Između Spigelove linije i bočne ivice rectus abdominis mišića, od obalnog luka do Pupart ligamenta, protežu se na obje strane aponeurotske pruge širine 0,5-2,5 cm. Ova područja trbušnog zida su najslabija kod male djece kao mjesta za formiranje hernijalnih izbočina (Spigelova linija hernija). Ovojnica rectus abdominis mišića je slabo razvijena, posebno njegov stražnji zid.

Linea alba kod novorođenčadi je relativno široka i tanka. Dolje od pupčanog prstena postepeno se sužava i pretvara u vrlo usku traku. U njegovom gornjem dijelu, u blizini pupka, često se uočavaju istanjena područja u kojima se između aponeurotskih vlakana nalaze defekti u obliku izduženih uskih proreza. Kroz neke od njih prolaze neurovaskularni snopovi. Često su kapija za hernije bijele linije trbuha. Transverzalna fascija i parijetalni peritoneum kod male djece su u bliskom kontaktu jedan s drugim, jer preperitonealno masno tkivo nije izraženo. Počinje se formirati nakon dvije godine života, a njegova količina raste s godinama, posebno naglo u pubertetu.

Unutrašnja površina prednjeg trbušnog zida kod male djece izgleda glatkije nego kod odraslih. Supravezikalna jama je gotovo odsutna. U bočnim pupčano-vezikalnim naborima, pupčane arterije ostaju otvorene neko vrijeme nakon rođenja. Krvne žile koje se nalaze u slojevima prednjeg trbušnog zida kod male djece su vrlo elastične, lako se kolabiraju i malo krvare pri rezanju.

Nakon što pupčana vrpca otpadne (5-7 dana nakon rođenja), na njenom mjestu, kao rezultat spajanja kože s rubom pupčanog prstena i parijetalnog sloja potrbušnice, formira se „pupak“ koji je uvučeni ožiljak vezivnog tkiva. Istovremeno sa formiranjem pupka, pupčani prsten se zatvara. Najgušći je njegov donji polukrug, gdje se završavaju tri vezivnotkivne vrpce, koje odgovaraju obliteriranim pupčanim arterijama i mokraćnom kanalu.

Tokom prvih sedmica djetetovog života, potonji se zajedno sa Wartonovim mliječem koji ih prekriva, pretvaraju u gusto ožiljno tkivo i spajajući se s donjom ivicom pupčanog prstena, osiguravaju njegovu zateznu čvrstoću i može poslužiti kao mjesto za izbijanje kile, jer tu pupčanu venu prolazi tankozidna membrana, prekrivena samo tankim slojem vezivnog tkiva i pupčane fascije. Pupčana fascija kod novorođenčadi ponekad ne doseže gornju ivicu pupčanog prstena, stvarajući anatomski preduvjet za formiranje hernijalnog otvora. Kod jednogodišnje djece fascija u potpunosti ili djelomično prekriva područje pupka.

Kod male djece, ingvinalni kanal je kratak i širok, a smjer je gotovo ravan - od naprijed prema nazad. Kako dijete raste, kako se povećava razmak između krila iliuma, tok kanala postaje kosi i njegova dužina se povećava. Inguinalni kanal kod novorođenčadi, a često i kod djece prve godine života, iznutra je obložen seroznom membranom neizraslog vaginalnog nastavka peritoneuma.

Poprečni trbušni mišić, m. transversus abdominis, nalazi se ispod unutrašnjeg kosog mišića i počinje sa šest zuba od unutrašnje površine šest donjih rebnih hrskavica, dubokog sloja fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae i lateralne trećine lig. inguinalis. Mišićni snopovi idu u poprečnom smjeru, približavaju se rectus abdominis mišiću i prelaze u aponeurozu, formirajući prema van zakrivljenu liniju, linea...

Duboki sloj prednjeg trbušnog zida sastoji se od poprečne fascije, preperitonealnog tkiva i peritoneuma. Transversus abdominis fascia je tanka ploča vezivnog tkiva koja se iznutra nalazi uz poprečni trbušni mišić. Preperitonealno tkivo se nalazi između poprečne fascije i peritoneuma. Razvijeniji je u donjim dijelovima trbušnog zida i prelazi posteriorno u retroperitonealno tkivo. U predjelu pupka i duž...

Topografija ingvinalnog trougla (sloj I). 1 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - br. ilioinguinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - n….

Topografija ingvinalnog trougla (sloj II): 1 - aponeuroza m. obliqui extern! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - br. iliohypogastricus; 4 - br. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. kremaster; 10 - lig. ingvinalni….

Topografija ingvinalnog trougla (III sloj): 1 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - preperitonealno tkivo 5 - m. cre-master ; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 – m….

Stražnja površina donjeg dijela prednjeg trbušnog zida: 1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. ingvinalni; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - limfni čvorovi; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen opturatorium; 10 - br. obturatorius;…

Inguinalni prostor. A - trouglasti oblik; B - prorezno-ovalni oblik: 1 - m. rectus abdominis; 2 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - ingvinalni prostor; 5 - lig. ingvinalni. Između aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha i unutrašnjeg kosog mišića prolazi n. ilioinguinalis i n. iliohypogastricus….

Oblici supravezikalne jame. A - uski; B - široka: 1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria. Inguinalni kanal. Neposredno iznad ingvinalnog ligamenta je ingvinalni kanal,...

Prednji trbušni zid odozgo je omeđen obalnim lukovima, odozdo ingvinalnim ligamentima i gornjim rubom simfize. Od stražnjeg trbušnog zida odvojena je linijama koje idu od prednjih krajeva 12. rebra okomito prema dolje do vrhova ilijačnih kostiju. Prednji trbušni zid je podijeljen u tri glavna područja: epigastrični, celijakijski i hipogastrični. Granice između ovih područja su dvije horizontalne linije, jedna...

Snabdijevanje površinskog sloja krvi vrši se kroz šest donjih interkostalnih i četiri lumbalne arterije, koje su usmjerene prema potkožnom tkivu, perforirajući mišićni sloj. Osim toga, površinska epigastrična arterija grana se u potkožnom tkivu donjeg trbušnog zida, kao i grane površinske arterije koja okružuje ilium i vanjsku pudendalnu arteriju. Površna epigastrična arterija, a. epigastrica superficialis, grana femoralne arterije, prelazi...

TOPOGRAFSKA ANATOMIJA PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA.

HERNIA HERNIA.

PODRUČJE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA

2 horizontalne linije (linea bicostarum et linea bispinarum) dijele prednji trbušni zid na 3 dijela: I – epigastrium; II – materica; III - hipogastrija

2 vertikalne linije prolaze

Duž vanjskog ruba mišića rektusa, dijelovi su podijeljeni na područja:

Epigastrična regija: 1 - epigastrična; 2 – lijevi i desni hipohondrij.

Maternica: 3 – pupčana; 4 - lijeva i desna strana.

Hipogastrij: 5 – stidni; 6 - lijevo i desno ingvinalno.

STRUKTURA PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA

Slojevi: koža – tanka, lako rastegljiva; PZHK –

izraženo pojedinačno; površinska fascija -

ispod pupka se dijeli na 2 lista;

vlastita fascija; mišići - spoljašnji i unutrašnji

kosi, poprečni, ravni; fascia endoabdominalis; preperitonealno tkivo; parijetalni peritoneum

Snabdijevanje krvlju. Arterije imaju uzdužni i poprečni smjer i razlikuju se:

Površinski: površinski epigastrični; površinski, circumflex ilium; grane vanjskih genitalija i površne grane interkostalnih

Duboko: gornji epigastrični; donji epigastrični;

duboki, cirkumfleksirajući ilium; 6 donji interkostalni; 4 lumbalni

Inervacija (nervi imaju samo kosi smjer): 6 donji interkostalni; iliohipogastrični nerv; ilioingvinalnog nerva

VAGINA RECTUSA ABDOMINUS MIŠIĆA

DUGME IZNAD:

Prednji zid:

Aponeuroza vanjskog + prednjeg sloja aponeuroze unutrašnjih kosih mišića

Stražnji zid:

Stražnji list aponeuroze unutrašnje kose + aponeuroza poprečnih mišića + poprečna fascija

DUGME ISPOD:

Prednji zid:

Aponeuroza eksterne + unutrašnje kose + aponeuroza poprečnih mišića

Stražnji zid:

Transversalis fascia

PRISTUP ABDOMINALNIM ORGANIMA (LAPAROTOMIJA)

Grupe rezova:

uzdužni;

poprečno;

oblique;

kutak;

kombinovano.

UNUTRAŠNJA POVRŠINA PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA

PERITONEALNI NABORI:

plica umbilicalis mediana (nesparena) - nabor peritoneuma iznad obraslog mokraćnog kanala -1;

plica umbilicalis medialis (upareni) - nabor iznad obliteriranog a. umbilicalis – 2;

plica umbilicalis lateralis (upareni) nabor peritoneuma iznad a. i v. epigastrica inferior – 3.

Između nabora peritoneuma nalaze se

LONCICE:

Supravesical fossa, fossa supravesicalis – 1;

Medijalna ingvinalna jama, fossa inguinalis medialis – 2;

Lateralna ingvinalna jama, fossa inguinalis lateralis – 3.

Ispod ingvinalnog nabora nalazi se femoralna jama, fossa femoralis - 4.

Jame su mjesto gdje se pojavljuju kile.

Slabe tačke u trbušnom zidu

- to su mjesta gdje postoje rupe ili praznine u fasciji i aponeurozama ili između rubova mišića i gdje izostaju neki elementi mišićnih aponeurotičkih slojeva trbušnog zida.

istaknuti:

1) rupe i pukotine u bijeloj liniji trbuha

2) pupčani prsten

3) fose prednjeg trbušnog zida (supravezikalne, medijalne, lateralne, femoralne)

4) Spigelska linija

Linea alba

Nastaje preplitanjem tetivnih vlakana aponeuroza sva tri para širokih trbušnih mišića

Proteže se od ksifoidnog nastavka do pubične simfize. Dužina - od 30 do 40 cm, širina varira: na mješaličnom nastavku - 0,5 cm, zatim se širi na nivou pupka - 2-3 cm, iznad pupka - 1-2 mm, ispod pupka - 3-. 4 mm.

Uz dugotrajno povećanje volumena trbušne šupljine, tetivna vlakna bijele linije mogu se rastegnuti i razdvojiti, što dovodi do stvaranja slabih točaka.

Hernije alba linea se najčešće javljaju iznad pupka, gdje je alba tanka i široka

NAVLIK AREA

Uvučeni ožiljak na mjestu pupčanoga prstena.

Pupčani prsten je praznina u liniji alba sa oštrim i glatkim rubovima formirana od tetivnih vlakana aponeuroza svih širokih trbušnih mišića. Tokom prenatalnog perioda, pupčana vrpca povezuje fetus sa majčinim tijelom.

Slojevi u području pupka sastoje se od čvrsto spojenih:

koža;

ožiljno tkivo;

poprečna (umbilikalna) fascija;

peritoneum.

Anatomske karakteristike koje predisponiraju nastanak pupčane kile su:

povećanje prečnika prstena;

nepotpuno zatvaranje pupčanom fascijom;

prisutnost peritonealnih divertikula u području pupčanog prstena (češće kod muškaraca).

INGVINALNI KANAL

Nalazi se u ingvinalnom trokutu

Granice ingvinalnog trougla:

Iznad - vodoravna linija duž granice između srednje i vanjske 1/3 ingvinalnog ligamenta;

Iznutra - vanjski rub mišića rectus abdominis;

Vani ispod je ingvinalni ligament.

Kanal ima 2 zvona:

Površinski (formiran od vlakana aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića, koji se dijeli na dvije noge)

Duboka (odgovara lateralnoj ingvinalnoj jami - otvoru u intraabdominalnoj fasciji kroz koji prolazi spermatična vrpca kod muškaraca i okrugli ligament maternice kod žena)

Kanal ima 4 zida:

prednji – aponeuroza vanjskog kosog mišića

stražnja – poprečna (intraabdominalna) fascija

gornji - donji rubovi unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića

donji - ingvinalni ligament

FEMORALNI KANAL (NE NORMALNO)

Između femoralne vene i lakunarnog ligamenta ostaje praznina u vaskularnoj lakuni (femoralni prsten, ispunjen labavim tkivom, kroz koje izlaze femoralne kile. Hernijalna vreća na prednjoj površini bedra prolazi između površnog i dubokog sloja bedra. lata fascia, probija etmoidalnu fasciju i izlazi ispod kože. Kako femoralna kila prolazi, formira se femoralni kanal.
Duboki prsten femoralnog kanala odgovara femoralnom prstenu, koji je ograničen: sprijeda ingvinalnim ligamentom; Posteriorno - pektinalni ligament; Medijalno - lakunarni ligament; Lateralno - femoralna vena.

Površinski prsten femoralnog kanala odgovara hiatus saphenus u površinskom sloju fascia lata, koji je ograničen falciformnim rubom.

Femoralni kanal ima 3 zida:

Prednji – površinski sloj fascia lata (gornji rog falciformnog ruba);

Eksterna – vagina femoralne vene;

Stražnji – duboki sloj fascia lata (f. pectinea).

Dužina kanala je od 1 do 3 cm.

Hernija - izlaz unutrašnjih organa prekrivenih parijetalnim peritoneumom kroz slabe tačke ili veštačke otvore anterolateralnog trbušnog zida izvan trbušne duplje .

Elementi hernije:

1. Hernialni otvor - otvor ili rupa u trbušnom zidu kroz koju izlaze trbušni organi;

2. Hernijalna vreća - formirana od parijetalnog sloja peritoneuma. Razlikuje se: vrat; tijelo i dno;

3. Sadržaj hernijalne vreće – trbušnog organa

KLASIFIKACIJA KILA

po vremenu pojavljivanja i karakteristikama razvoja:

- kupljeno

- kongenitalno

po lokalizaciji:

- eksterni

- interni

na izlaznoj tački:

- ingvinalni (kosi, ravni)

- femoralna

- pupčane

- linea alba

- lumbalni

- ischial

- perinealni

- dijafragma

Faktori koji doprinose nastanku kile:

1) prisustvo „slabih tačaka” u mišićnom aponeurotičkom sloju trbušnog zida („predisponirajući faktor”).

2) naglo povećanje intraabdominalnog pritiska („faktor proizvodnje“)

INGVINALNA KILA

OBLIQUE. Hernialni otvor – lateralna ingvinalna jama

DIRECT. Hernialni otvor - medijalna ingvinalna jama

KUPLJENO. Hernijalna vreća je parijetalni peritoneum. Testis ima tunicu vaginalis

KONGENATI. Hernijalna vreća - neizrasli vaginalni proces peritoneuma

HERNIA

Operacija bi trebala biti radikalna, jednostavna i najmanje traumatična

Sastoji se od tri faze:

1) pristup hernijalnom otvoru i hernijalnoj vrećici;

2) tretman i uklanjanje hernijalne kese;

3) otklanjanje defekta trbušnog zida (zatvaranje hernijalnog otvora).

1. FAZA - PRISTUP

zahtjevi:

Jednostavnost;

Sigurnost;

Mogućnost širokog pogleda na hernialni kanal ili hernijalni otvor.

Mora se uzeti u obzir stanje tkiva u području hernijalnog otvora (upala, ožiljci).

2. FAZA – TEHNIKE:

1. Pažljiva izolacija hernijalne vrećice od okolnih tkiva do hernijalnog otvora (metoda „hidrauličke pripreme“, injekcija 0,25% novokaina oko zida vrećice)

2. Otvaranje hernijalne vrećice u fundusu i repozicioniranje hernijalnog sadržaja

3. Šivanje i podvezivanje vrata hernijalne vrećice s naknadnim odsijecanjem

3. FAZA: METODE PLASTIČNOG KILA URA

1) jednostavan;

2) rekonstruktivni;

3) plastika.

Jednostavni načini - zatvaranje defekta trbušnog zida šavovima.

Rekonstruktivne metode - promjena dizajna hernijalnog otvora u cilju njihovog jačanja.

Plastične metode za velike “stare” kile, kada nema dovoljno vlastitog tkiva (aponeurotski ili mišićni zalisci na pedikulu za hranjenje iz obližnjih područja, sintetički materijal).

prema Girardu (1).

a - šivanje unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića na ingvinalni ligament;

b - šivanje gornjeg režnja aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića na ingvinalni ligament;

c - šivanje donjeg režnja aponeuroze na gornji.

prema Spasokukotskom

istovremeno postavljanje šavova kroz gornji režanj aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha, poprečnih i unutrašnjih kosih mišića i ingvinalnog ligamenta ispred

spermatična vrpca

KIMBAROVSKY SEAM (2)

Plastična operacija ingvinalnog kanala prema Martynovu (1) šivanje unutrašnjeg režnja aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha na ingvinalni ligament i vanjskog na unutrašnji

PLASTIKA ZADNJEG ZIDA

Plastična hirurgija ingvinalnog kanala po Basiniju (2):

a - šivanje unutrašnjih kosih, poprečnih i rectus abdominis mišića na ingvinalni ligament iza spermatične vrpce;

b - šivanje unutrašnjeg i vanjskog preklopa aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena ispred sjemene vrpce.

Plastična hirurgija po Postempskom (u starijoj dobi sa mlohavost prednjeg trbušnog zida)

Gornji režanj aponeuroze vanjskog kosog mišića i unutrašnji kosi, poprečni mišić su zašiveni iza sjemene vrpce na ingvinalni ligament, a donji režanj se postavlja na gornji.

Žica se nalazi ispod kože.

PLASTIKA FEMORALNE KILE

Sa femoralnim pristupom.

Prema Bassini - postavljanje šavova koji povezuju ingvinalni ligament sa pektinalnim (Cooperovim) ligamentom.

Kada se pristupa kroz ingvinalni kanal.

Prema Rudzhiju - šivanje ingvinalnog ligamenta na pektinalni (Cooper) ligament sa strane trbušne šupljine.

Po Parlavecciu - 1. red šavova: šivanje ingvinalnog ligamenta na pektinalni (Cooper) ligament; 2. red šavova: šivanje rubova unutrašnjih kosih i poprečnih mišića na ingvinalni ligament iza spermatične vrpce

PLASTIKA UMBILIKALNE KILE I LINIJE ABDOMINALNE KILE

prema Mayo

a - šivanje donjeg režnja aponeuroze na gornji režanj nizom šavova u obliku slova U;

b - šivanje gornjeg režnja aponeuroze na donji režanj nizom prekinutih šavova

prema Sapezhku

a - šivanje ruba desnog aponeuroznog režnja na stražnji zid vagine lijevog rectus abdominis mišića;

b - šivanje lijevog aponeuroznog režnja na prednji zid vagine desnog rectus abdominis mišića.

prema Lexeru

a - postavljanje torbice oko pupčanog prstena;

b - nanošenje prekinutih šavova na prednji zid ovojnica mišića rectus abdominis.

KLIZNA HERNIA

Hernialnu vreću djelimično formira zid šupljeg organa, mezoperitonealno prekriven peritoneumom (mjehur, cekum, rjeđe drugi organi)

Karakteristike operativne tehnologije:

1. Hernijalna vreća je široko otvorena na udaljenosti od organa;

2. Smanjuje se hernijalni sadržaj i postavlja se torbica sa unutrašnje strane hernijalne vrećice na spoju peritoneuma sa organom;

3. Višak hernijalne vrećice se odsiječe

STARGED HERNIA

Opcije kršenja:

Parietalni ili Richter (zatvaranje jednog zida crijeva bez ometanja kretanja sadržaja)

Antegradna (zadavljena omča crijeva nalazi se u hernijalnoj vrećici)

Retrogradno (u trbušnoj šupljini nalazi se zadavljena crijevna petlja).

Potonji su praćeni razvojem klinike crijevne opstrukcije.

Ne možete ga postaviti!

redoslijed faza njihovog hirurškog liječenja:

Operativni pristup hernijalnoj vrećici

Otvaranje hernijalne vrećice

Fiksacija hernijalnog sadržaja

Disekcija zadavnog prstena (otvor hernije)

Pregled hernijalnog sadržaja i procjena vitalnosti organa prema boji, sjaju, peristaltici, pulsiranju mezenteričnih žila)

Prednji trbušni zid ima sljedeće slojeve: kožu, potkožno masno tkivo, površinsku i intrinzičnu fasciju, mišiće, poprečnu fasciju, preperitonealno tkivo, parijetalni peritoneum.

Površna fascija (fascia propria abdominis) sastoji se od dva sloja. Površinski list prelazi na bedro bez vezivanja za ingvinalni ligament. Duboki sloj fascije je bolje izražen u hipogastričnoj regiji i sadrži više fibroznih vlakana. Duboki sloj je pričvršćen za ingvinalni ligament, što se mora uzeti u obzir pri operaciji ingvinalne kile (šivanje potkožnog tkiva, hvatanje dubokog lista fascije kao potpornog anatomskog tkiva).

Fascia propria abdominis pokriva vanjski kosi mišić i njegovu aponeurozu. Pravilna fascija se približava ingvinalnom ligamentu i pričvršćuje se za njega; to je anatomska prepreka spuštanju ingvinalne kile ispod ingvinalnog ligamenta i također sprječava kretanje femoralne kile prema gore. Dobro definiran list nativne fascije kod djece i žena ponekad se greškom prilikom operacije smatra aponeurozom vanjskog kosog trbušnog mišića.

Snabdijevanje trbušnog zida krvlju osiguravaju sudovi površinskog i dubokog sistema. Svaki od njih je podijeljen na uzdužne i poprečne zbog anatomskog smjera krvnih žila. Površinski uzdužni sistem: a. epigastrica inferior, koja nastaje iz femoralne arterije, i a. epigastrica superior super-ficialis, koja je grana a. thoracica interna. Ove žile anastoziraju oko pupka. Poprečni površinski sistem opskrbe krvlju: rami perforantes (od 6 interkostalnih i 4 lumbalne arterije), protežu se u segmentnom redu posteriorno i naprijed, a. circumflexa ilium superficialis, teče paralelno sa ingvinalnim ligamentom do spina ossis ilii anterior superior sa obje strane. Sistem dubokog krvotoka trbušnog zida: uzdužni - a. epigastrica superior, koji je nastavak a. thoracica interna, - leži iza pravog mišića. Poprečni duboki sistem - šest donjih interkostalnih i 4 lumbalne arterije - nalazi se između unutrašnjih kosih i poprečnih mišića. Venski odliv se odvija kroz istoimene vene, obezbeđujući vezu između sistema aksilarnih i femoralnih vena. Safenozne vene abdomena su anastomozirane u pupku sa dubokim venama (vv. epigastricae superior et inferior).

Inervaciju prednjeg trbušnog zida (njegovih površinskih slojeva) osigurava šest donjih interkostalnih živaca, koji prolaze između unutrašnjih kosih i poprečnih mišića. Kožne grane su raspoređene na bočne i prednje, pri čemu prva prelazi preko kosih mišića, a druga preko mišića rectus abdominis. U donjem dijelu trbušnog zida inervaciju pružaju iliohipogastrični nerv (n. iliohypogastricus) i ilioingvinalni nerv (n. ilioinguinalis). Limfni sistem prednjeg trbušnog zida sastoji se od površinskih i dubokih limfnih sudova; Površinske žile gornjeg trbušnog zida dreniraju u aksilarne limfne čvorove, a donjeg dijela u ingvinalne čvorove.

Prilikom operacija kila trbušne stijenke različitih lokalizacija, kirurg vodi računa o lokaciji krvnih žila i živaca za potpuni anatomski pristup, izrezivanje mišićnih aponeurotičkih režnjeva za plastičnu operaciju kako bi se njihova trauma svela na najmanju moguću mjeru, kako bi se osiguralo najbolje zacjeljivanje i spriječio recidiv. .

Mišićna masa prednjeg trbušnog zida sastoji se od tri sloja. U svakoj polovini trbušnog zida nalaze se tri široka mišića (m. obliquus abdominis externus et interims, tj. transversus) i jedan rektus mišić, koji određuju ravnotežu trbušnog zida i njegovu otpornost na intraabdominalni pritisak. Ovi mišići su povezani aponeurotičkim i fascijalnim elementima koji održavaju anatomsku vezu obje strane.

Vanjski kosi mišić (m. obliquus externus) prekriven je vlastitom fascijom trbuha. Donji rub aponeuroze vanjskog kosog mišića čini ingvinalni ligament, koji se nalazi između prednje gornje ilijačne kralježnice i pubičnog tuberkula. Aponeuroza vanjskog kosog mišića prelazi na rektus mišić, formirajući prednji zid njegove vagine. Treba napomenuti da se vlakna aponeuroze vanjskog kosog mišića duž bijele linije međusobno sijeku s vlaknima suprotne strane. Anatomska veza, koja je veoma važna za jačanje prepone, koja se nalazi u neposrednoj blizini femoralnog trougla, ostvaruje se nastavkom tetivnih vlakana aponeuroze u dva ligamenta - lakunar (lig. lacunare s. Gimbernati ) i omotani ligament (lig. reflexum), koji su istovremeno utkani u prednji zid ovojnice rektusa. Ove odgovarajuće anatomske veze uzimaju se u obzir prilikom operacija ingvinalnih i femoralnih kila.

Vlakna aponeuroze vanjskog kosog mišića na pubičnom tuberkulu formiraju dva kraka površnog ingvinalnog prstena (eras mediate et laterale), kroz praznine u kojima prolaze kožna grana iliohipogastričnog živca i terminalne grane ilioingvinalnog živca. , opskrbljuje kožu u području površnog ingvinalnog prstena i pubisa.

Unutarnji kosi mišić je odvojen od vanjskog kosog mišića prvom fascijalnom intermuskularnom pločom. Ovaj mišić je najrazvijeniji od mišića trbušnog zida. Njegovi donji snopovi usmjereni su prema dolje i prema unutra, smješteni paralelno s ingvinalnim ligamentom.

Od unutrašnjih kosih i poprečnih mišića izlaze snopovi koji tvore mišić koji podiže testis (m. cremaster), koji prelazi na spermatsku vrpcu u obliku fascia cremasterica. Mišić levator testisa uključuje i vlakna poprečnog mišića. Fascija poprečnog trbušnog mišića, kao anatomski sloj, odvaja unutrašnji kosi mišić od poprečnog mišića. Na prednjoj površini poprečnog mišića nalaze se nn. intercostales (VII-XII), iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, koji inervira bočne i prednje zidove abdomena i prolazi dalje u ovojnicu pravog mišića i debljinu mišića. Navedena lokacija nervnih stabala na prednjem trbušnom zidu omogućava efikasnu anesteziju polovine prednjeg trbušnog zida, što je posebno važno prilikom opsežnih operacija rekurentnih i postoperativnih kila.

Poprečna fascija (fascia transversalis) nalazi se uz stražnju površinu poprečnog mišića. Anatomska gustoća ove fascije i njena debljina se povećavaju bliže ingvinalnom ligamentu i vanjskom rubu rektus mišića. Poprečna fascija se povezuje sa aponeurotičnim produžetkom unutrašnjih kosih i poprečnih mišića, preplićući vlakna s njima. Značaj ove međusobne potporne veze za normalne odnose odgovarajućeg područja je veliki. Ove podatke hirurzi uzimaju u obzir prilikom izvođenja operacije na anatomskoj i fiziološkoj osnovi, koristeći sve mogućnosti za normalizaciju novonastalih ojačavajućih anatomskih slojeva.

Poprečna fascija je dio intraabdominalne fascije (fascia endoabdominalis), u kojoj se izdvajaju odvojena područja koja određuju anatomsku blizinu ove fascije različitim područjima trbušnog zida (umbilikalna fascija, rectus fascia), u području ​rektus mišići (ilijačna fascija). Iza poprečne fascije nalazi se preperitonealno tkivo, preperitonealni masni sloj (stratum adiposum praeperitonealis), koji odvaja transverzalnu fasciju od peritoneuma. Tokom operacije kile trbušnog zida, hernijalna vreća izbija poprečnu fasciju sa preperitonealnim masnim slojem. Ove masne naslage su bolje izražene u donjoj polovini abdomena i prelaze u retroperitonealno tkivo, na koje se hirurg susreće kod ingvinalnih, femoralnih i vezikalnih hernija.

Prilikom operacija hernija trbušnog zida u donjoj polovini abdomena, transverzalna fascija se može odvojiti kao sloj, ali u gornjoj polovini trbušnog zida preperitonealni masni sloj je slabo razvijen i peritoneum je odvojen od poprečna fascija sa poteškoćama. Poteškoće u odvajanju fascije javljaju se u dubokom (unutrašnjem) ingvinalnom prstenu i u umbilikalnoj regiji.

Rectus abdominis mišići (slika 2). Prednji zid vagine rectus abdominis mišića (vagina m. recti abdominis) formiran je u gornje dvije trećine aponeurozom vanjskih i unutrašnjih kosih mišića, u donjoj trećini - aponeurozama sva tri mišića ( vanjski kosi, unutrašnji kosi i poprečni). Stražnji zid ovojnice rektusa u gornje dvije trećine čine slojevi aponeuroze unutarnjih kosih i poprečnih mišića. U donjoj trećini, rektusni mišić je u blizini poprečne fascije i peritoneuma, koji su odvojeni preperitonealnim masnim slojem.

Rice. 2. Trbušni mišići (ali V.P. Vorobyov i R.D. Sinelnikov).

1-vagina m. recti abdominis (prednji zid); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; ja sam. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramidalis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Tetivni mostovi (intersectiones tendineae, - PNA) u količini od 3-4 spojeni su sa prednjim zidom vagine, prodiru u debljinu mišića, bez spajanja sa zadnjim zidom vagine u gornje dvije trećine i sa poprečnom fascijom u donjoj trećini. Dva skakača se nalaze iznad pupka, jedan u nivou pupka, a četvrti (nestalni) ispod pupka. Zbog prisustva tetivnih mostova između prednjeg zida vagine i mišića rektusa, postoje praznine - praznine koje dijele vaginu na zasebne segmente, što otežava izolaciju prednje površine rektus mišića tokom operacije. Na stražnjoj površini, rektus mišić se može odvojiti cijelom svojom dužinom.

Prokrvljenost mišića rektusa obezbjeđuju dvije arterije (a. epigastrica superior i a. epigastrica inferior), koje imaju uzdužni smjer. Dodatnu ishranu obezbeđuju poprečne interkostalne arterije. Interkostalni nervi inerviraju mišiće rektusa, ulazeći u njih sa stražnje površine na bočnom rubu.

Podatke o prokrvljenosti i inervaciji prednjeg trbušnog zida i mišića rectus abdominis kirurzi bi trebali uzeti u obzir pri odabiru pristupa i metode operacije kile (pupčane, bijele linije, rekurentne i postoperativne) kako bi se osigurala najveća očuvanost. anatomskih i fizioloških odnosa. Paramedijalni rezovi napravljeni duž medijalne ivice ovojnice rektusa prema van od linea alba za 1,5-2 cm sa otvaranjem prednjeg i stražnjeg zida ovojnice rektusa ne izazivaju značajnije oštećenje krvnih žila i nerava. Velikim pararektalnim rezovima paralelnim s vanjskim rubom mišića rektusa podijeljeni su krvni sudovi i živci koji prolaze gotovo poprečno. Kršenje integriteta krvnih žila nije praćeno poremećajima cirkulacije mišića, jer postoji drugi izvor opskrbe krvlju - interkostalne arterije. Ukrštanje živaca narušava inervaciju mišića, nakon čega slijedi njihova atrofija i slabljenje trbušnog zida, što doprinosi nastanku postoperativnih kila. Malim pararektalnim rezovima, nervna stabla se također ukrštaju, ali postojeće anastomoze sa susjednim granama osiguravaju dovoljnu inervaciju rektus mišića duž ove dužine reza.

Linea alba abdominis. U hirurgiji kila prednjeg trbušnog zida, linea alba se definiše kao uska traka tetiva od ksifoidnog nastavka do simfize. Linea alba se formira ukrštanjem snopova aponeuroza tri vastus trbušna mišića i nalazi se uz medijalne rubove ovojnice rektusa. Operacije se rade duž cijele linije albe kod kila bijele linije, pupčane i postoperativne kile. Ovi rezovi su rasprostranjeni, tehnički jednostavni, ali zahtijevaju pažljivo izvođenje, uzimajući u obzir anatomske slojeve i širinu bijele linije, koja se značajno povećava s dijastazom. Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva i površinske fascije, lako se otkriva tetivni sloj alba linea ispod kojeg se nalazi poprečna fascija; Sloj labavog preperitonealnog tkiva iznad pupka je slabo izražen, pa se prilikom šivanja u ovom području obično zahvata alba linea zajedno sa peritoneumom. Duž linije alba ispod pupka nalazi se dovoljan sloj preperitonealnog tkiva. Ovo omogućava odvojeno postavljanje šavova i na peritoneum i na albu bez veće napetosti.

Srednji rezovi duž bijele linije iznad pupka, posebno uz nedovoljnu anesteziju, zahtijevaju značajnu napetost pri šivanju rubova reza, jer se razilaze u strane pod utjecajem vuče kosih i poprečnih mišića, čija su vlakna usmjerena koso i poprečno u odnosu na bijelu liniju.

Pupčana regija se detaljnije ispituje i sa anatomske strane i sa gledišta hirurške anatomije posebno (vidi odjeljak „Pupčane kile“).

Lunarna linija (linea semilunaris) i polukružna linija (linea semicircularis). Poprečni trbušni mišić prelazi u aponeurotski dio duž lučne linije koja ide od prsne kosti do ingvinalnog ligamenta. Ova linija, koja ide prema van od lateralne ivice ovojnice mišića rectus abdominis, jasno je izražena i naziva se semilunarna linija (spigelian). Ispod pupka, 4-5 cm, u neposrednoj blizini polumjesečne linije, nalazi se slobodni donji rub stražnjeg zida rectus abdominis vagine u obliku polukružne linije zakrivljene prema gore. Ova polukružna (Douglasova) linija (vidi sliku 2) može biti vidljiva nakon disekcije prednjeg zida ovojnice rektusa i naknadnog uklanjanja mišića rektusa u ovoj oblasti.

Polukružna linija nalazi se poprečno u nivou nestabilnog tetivnog skakača pravog mišića. U ovom području anatomske blizine polumjesečevih i polukružnih linija, stabilnost trbušnog zida može biti oslabljena prisustvom vaskularnih proreza (rupa) u aponeurozi poprečnog mišića. Ove praznine, koje se povećavaju zbog slabljenja trbušnog zida, doprinose izbočenju peritoneuma uz formiranje hernijalne vrećice. Širenje vaskularnih fisura i protruzija preperitonealne masnoće kroz njih slično je formiranju preperitonealne wen bijele linije trbuha.

Trbušna šupljina(cavum abdominalis) ograničen je intraperitonealnom fascijom (f. endoabdominalis) i uključuje trbušnu šupljinu i retroperitonealni prostor.

• Gornji zid trbušne duplje formira dijafragma,
• anterolateralni - trbušni mišići,
• stražnji - kralježnica i mišići lumbalne regije.

Dolje trbušna šupljina direktno prelazi u karličnu šupljinu, koja je u suštini uslovno odvojena. Između ovih šupljina postoji široka povezanost, a trbušni organi (crijeva i omentum) slobodno se spuštaju u karlicu.

Zidovi trbušne duplje ne samo da obavljaju funkciju podrške u odnosu na susjedne organe, već imaju i važnu ulogu u životu tijela. Dijafragma i trbušni mišići vodeća su karika u provedbi vanjskog disanja, doprinose regulaciji cirkulacije krvi, intratorakalnog i intraabdominalnog tlaka, te motoričke aktivnosti gastrointestinalnog trakta. Učestvujući u disanju, pokretima trupa, ramenog pojasa i karlice, zidovi trbuha podnose veliki fizički stres.

Ovo poglavlje odražava samo glavne karakteristike anatomske strukture trbušnih zidova, čije će poznavanje pomoći praktičnom kirurgu da se lakše snađe u pitanjima patogeneze, kliničke slike i liječenja ventralnih kila.

Anterolateralni trbušni zid odozgo je ograničen xiphoidnim nastavkom i obalnim lukovima, s desne i lijeve strane - stražnjom pazušnom linijom (1. axillaris posterior), odozdo - simfizom stidnih kostiju, ingvinalnim naborom i grebenom ilijaka do stražnja aksilarna linija. Mišićno-koštani orijentiri su xiphoidni nastavak, obalni lukovi, kraj XII rebra, grebeni ilijaka, gornje prednje ilijačne bodlje, stidne tuberkule, simfiza, pupak i reljef mišića rectus abdominis.

Anterolateralni zid abdomena obično je podijeljen na nekoliko dijelova i područja (slika 1). U odnosu na kile, to olakšava topikalnu dijagnozu, au nekim slučajevima (kod pupčane i postoperativne kile) omogućava razjašnjavanje veličine hernijalne izbočine. Konvencionalno se povlače dvije horizontalne linije: na vrhu, između najnižih tačaka obalnih lukova (linea bicostalis), i na dnu, između gornjih prednjih ilijačnih bodlji (linea bispinalis). Dakle, anterolateralni zid abdomena je podijeljen na tri dijela: gornji - epigastrium, srednji - mezogastrium i donji - hipogastrij. Dvije okomite linije povučene duž rubova mišića rectus abdominis dijele svaki od ovih dijelova na tri područja. U gornjem dijelu izdvajaju se sama epigastrična regija (regio epigastrica propria), kao i desni i lijevi hipohondrij (regio hypochondriaca dextra et sinistra). Srednji dio se sastoji od pupčane (regio umbilicalis), desne i lijeve bočne (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) regije. U donjem dijelu također postoje tri područja: stidna regija (regio pubica), desna i lijeva ilioingvinalna (regio inguinalis dextra et sinistra).

Rice. 1. Abdominalna područja. 1 - desni hipohondrij; 2 - epitastralni pravi; 3 - lijevi hipohondrij; 4 - desna strana; 5 - periumbilikalna; 6 - lijeva strana; 7 - desna ilioingvinalna; 8 - ingvinalni trokut; 9 - suprapubična; 10 - lijevo ilioingvinalno; 11 - lijevi lumbalni.

Koža trbušnog zida je tanka i pokretna, sa izuzetkom pupka (pupka), gdje formira retrakciju i čvrsto je srasla s donjim slojem.

Potkožna mast , labav, svoj najveći razvoj postiže u donjem dijelu trbuha, posebno kod žena. U predjelu pupka i duž srednje linije trbuha u samoj epigastričnoj regiji, potkožni masni sloj je uvijek manje izražen. Prolazi kroz vlakno površinska fascija , koji se u donjem dijelu trbuha sastoji od dva sloja: površinskog i dubokog. Površinski sloj se nastavlja prema dolje do prednjeg dijela bedra, duboki je pričvršćen za ingvinalni ligament. Između slojeva površne fascije prolaze: a. epigastrica superficialis, prelazi Poupartov ligament ispred na granici unutrašnje i srednje trećine i kreće se prema pupku, a. circumflexa ilium superficialis, teče prema gore i prema van do prednje gornje ilijačne kralježnice, i a. pudenda externa, čije se pojedinačne grane granaju u blizini vanjskog otvora ingvinalnog kanala. Sve ove arterije proizlaze iz a. femoralis i prate ih istoimene vene koje se ulijevaju u v. saphena ili u v. femoralis.

Mišićni sloj Anterolateralni trbušni zid predstavljen je vanjskim kosim (m. obliquus abdominis externus), unutrašnjim kosim (m. obliquus abdominis internus), poprečnim (m. transversus abdominis) i pravim (m. rectus abdominis) mišićima. Trbušni mišići su upareni, imaju svoje fascijalne ovojnice i razlikuju se po dužini, smjeru mišićnih vlakana i funkcijama koje se obavljaju.

Vanjski kosi mišić počinje u zasebnim snopovima od vanjske površine osam donjih rebara i zauzima najpovršniji položaj. Snopovi mišićnih vlakana usmjereni su odozgo prema dolje i odostraga prema naprijed. Linija njihovog prijelaza u aponeurozu u srednjim dijelovima trbuha ide paralelno s vanjskim rubom mišića rectus abdominis i udaljena je 1,5-2 cm prema van. Široka aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha leži na prednjoj površini mišića rektusa i učestvuje u stvaranju prednjeg zida njegove vagine, a također spajanjem s istoimenom aponeurozom na suprotnoj strani, bela linija stomaka. Ispod, između anterosuperiorne ilijačne kralježnice i pubičnog tuberkula, slobodni rub aponeuroze, pričvršćen za ove koštane izbočine, uvučen je prema unutra, formirajući čvrsto zategnuti žljeb - ingvinalni ligament (Lig. inguinale s. Pouparti).

Unutrašnji trbušni mišić nalazi se ispod vanjskog kosog mišića. Počinje od dubokog sloja fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae i lateralne polovine ingvinalnog ligamenta. Mišićna vlakna unutrašnjeg kosog mišića imaju suprotan smjer od smjera vlakana vanjskog kosog mišića i lepezasto se šire odozdo prema gore i izvana prema unutra. Gornji dio mišićnih vlakana pričvršćen je za donji rub X-XII rebara, srednji dio, ne dosežući mišić rektusa, prelazi u aponeurozu, koja se odmah dijeli na dva sloja, sudjelujući u formiranju prednjeg i stražnji zidovi ovojnice mišića rektusa. Donji rubovi unutrašnjeg kosog mišića uključeni su u formiranje gornjeg i prednjeg zida ingvinalnog kanala. Dio vlakana unutrašnjeg kosog trbušnog mišića formira m. kremaster, koji je jedna od membrana spermatične vrpce.

M. transversus abdominis je najdublji mišićni sloj trbušne prese, počinje u šest snopova od unutrašnje površine šest donjih rebnih hrskavica, dubokog sloja fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae i lateralne trećine ingvinalne ligament. Šireći se u poprečnom smjeru, mišićni snopovi se približavaju rectus abdominis mišiću i prelaze u aponeurozu, tvoreći prema van zakrivljenu liniju (Linea semilunaris) - Spigelovu liniju. U gornjem dijelu trbuha aponeuroza poprečnog mišića prolazi iza mišića rectus abdominis i spaja se s dubokom pločom aponeuroze unutrašnjeg kosog mišića, sudjelujući u formiranju stražnjeg zida ovojnice rektusa. U donjem dijelu trbuha aponeuroza poprečnog mišića prelazi na prednju površinu mišića rectus abdominis, gdje, srasla s aponeurozom unutrašnjeg kosog mišića, sudjeluje u formiranju prednjeg zida ovojnice rektusa. U području prijelaza aponeuroze poprečnog mišića na prednju površinu mišića rectus abdominis formira se lučna linija (Linea arcuata) ili Douglasova linija. Istraživanje V.I. Larina pokazalo je odsustvo jasno definiranih pukotina i rupa u aponeurozi poprečnog mišića duž Spigelove linije i njihovu prisutnost na vanjskom rubu Douglasove linije. To je omogućilo autoru da vjeruje da se kile u ovom dijelu ispravnije nazivaju hernijama Douglasove linije, a ne Spigelove.

M. rectus abdominis počinje od hrskavice III-IV rebara i ksifoidnog nastavka grudne kosti, spušta se u obliku dva široka vrpca koja leže s obje strane srednje linije trbuha i pričvršćena su za gornji rub stidnu kost. Duž mišića nalaze se tri ili četiri poprečna tetivna mosta, od kojih se dva nalaze iznad pupka, jedan u nivou pupka, a zadnji je nestabilan, ispod njega. Kao što smo već napomenuli, mišići rectus abdominis leže u ovojnici, formirani od istezanja tetiva mišića vastus lateralis. U gornjem dijelu, iznad linea arcuate, u formiranju prednjeg zida vagine sudjeluju aponeuroza vanjskog kosog mišića i površinski sloj podijeljene aponeuroze unutrašnjeg kosog mišića. Stražnji zid vagine iznad pupka formiran je od drugog dijela podijeljene aponeuroze unutrašnjeg kosog mišića i aponeuroze poprečnog mišića. 2-5 cm ispod pupka (ispod linea arcuate), aponeuroze svih širokih mišića prelaze na prednju površinu mišića rectus abdominis i učestvuju u formiranju prednjeg zida njihove vagine. Stražnji zid ovdje formira poprečna fascija.

Iza svakog pravog mišića nalazi se. epigastrica superior. Odozdo prema njemu ide veće a. epigastrica inferior. Ove arterije su široko anastomizirane jedna s drugom i praćene su istoimenim venama.

Sljedeći sloj anterolateralnog trbušnog zida je transversalis fascia (fascia transversa). Dio je fascia endoabdominalis i ima poprečni smjer vlakana. Snaga poprečne fascije varira u različitim dijelovima. U gornjim dijelovima trbušnog zida je osjetljiv i tanak. Kako se približava ingvinalnom ligamentu, paralelno s njegovim dubokim dijelom, poprečna fascija postaje sve deblja i gušća, formirajući ligament širine do 0,08-1 cm, N. I. Kukudzhanov ga smatra iliopubičnom vrpcom (tractus iliopubicus).

Parietalni peritoneum (peritoneum parietale) je odvojen od poprečne fascije tankim slojem preperitonealnog tkiva. Iznutra oblaže zidove abdomena, formirajući nekoliko nabora i udubljenja ispod pupka (slika 2). Od vrha mokraćne bešike do pupka duž srednje linije prolazi vrpca - obrasli urahus. Peritoneum koji ga pokriva formira nabor - plica umbilicalis mediana. Lateralno su usmjerene još dvije vrpce od bočnih dijelova mjehura prema pupku - obliterirana a. a. umbilicales, a peritoneum koji ih pokriva formira medijalne pupčane nabore - plicae umbilicales mediales. Još više prema van, takođe sa obe strane, peritoneum formira bočne pupčane nabore - plicae umbilicales laterales - iznad donjih epigastričnih arterija koje se nalaze ispod njega. Između nabora potrbušnice nalaze se udubljenja ili jamice, iz kojih se ona koja leži iznad mjehura prema van od plica umbilicalis mediana naziva fovea supravesicalis (mjesto izlaska supravezikalnih kila), a nalazi se prema unutra od plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis. medialis (mjesto izlaska direktnih ingvinalnih kila) i, konačno, ležeći prema van od plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (mjesto izlaza kosih ingvinalnih kila). Ako pripremite peritoneum u području lateralne pupčane jame, kao što je prikazano na sl. 2, zatim se otvara unutrašnji (duboki) otvor ingvinalnog kanala sa ulaskom u njega arterije (a. testicularis) i istoimenim izlaznim venama i ductus deferensom.

Rice. 2. Stražnja površina donjeg dijela prednjeg trbušnog zida.

1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - ductus deferens; 9 - bešika.

Snabdijevanje krvlju anterolateralnog trbušnog zida izvode gornja i donja epigastrična arterija, šest donjih parova interkostalnih arterija, kao i površinske grane femoralne arterije (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Istjecanje venske krvi kroz istoimene vene u v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.

Inervacija anterolateralnog zida izvodi šest donjih parova interkostalnih živaca (p. intercostales), kao i p. iliohypogastricus iz lumbalnog pleksusa.

Limfna drenaža iz gornjih dijelova anterolateralnog zida abdomena javlja se u epigastričnim limfnim čvorovima (nodi lymphatici epigastrici) i čvorovima prednjeg medijastinuma (nodi lymphatici mediastinales anteriores), a iz srednjeg i donjeg dijela - u lumbalnim čvorovima (nodi lymphatici lumbales), ilijačne (nodi lymphatici iliaci) i duboke ingvinalne (nodi lymphatici inguinales profundi) limfne čvorove.

Linea alba (linea alba abdominis) je spoj uganuća tetiva širokih trbušnih mišića. To je uska tetivna ploča koja se nalazi duž srednje linije tijela od ksifoidnog nastavka do pubisa. Širina bijele linije po cijeloj dužini je različita i kreće se od 1,5 do 2,5 cm kod muškaraca. pupak i xiphoidni nastavak. Dolje od pupka, bijela linija se brzo sužava i na udaljenosti od 1,5-2 cm ispod pupka prelazi u usku vrpcu širine ne više od 0,2-0,3 cm, ali mnogo deblju. Linea alba u gornjem dijelu trbuha je “slaba tačka”. Između njegovih ukrštanih tetivnih vlakana formiraju se praznine u obliku dijamanta, ispunjene masnim tkivom direktno povezanim s preperitonealnim tkivom. Ove praznine služe kao izlazna tačka za krvne sudove i živce, a često i za hernijalne izbočine.

Pupčani prsten (anulus umbilicus) - otvor u trbušnom zidu, omeđen sa svih strana tetivnim vlaknima bijele linije. Veličina rupe varira: može postojati gotovo potpuni nedostatak lumena i dobro definiran otvoreni prsten u koji je ugrađen peritonealni divertikulum. Na površini, pupčani prsten odgovara povlačenju kože u obliku kratera, koje je ovdje sraslo s ožiljnim tkivom, pupčanom fascijom i peritoneumom. Pupčana vena se približava pupčanom prstenu odozgo, a dvije pupčane arterije i mokraćni kanal (urachus) odozdo.

Inguinalni kanal (canalis inguinalis) nalazi se unutar ingvinalnog trokuta (vidi sliku 1), čije su granice vodoravna linija povučena od tačke između vanjske i srednje trećine ingvinalnog nabora do vanjskog ruba mišića rectus abdominis, od ispod - ingvinalni nabor, iznutra - vanjski rub trbušnih mišića rectus abdominis. Kanal je projektovan preko unutrašnje polovine ingvinalnog ligamenta i usmeren je odozgo prema dole, spolja ka unutra i od pozadi ka napred. Dužina ingvinalnog kanala je 4-4,5 cm kod žena je nešto duža, ali uža je kraća, široka i ravan [Krymov A.P., Lavrova G.F., 1979].

Inguinalni kanal ima četiri zida i dva otvora. Prednji zid je aponeuroza vanjskog kosog mišića, au bočnom dijelu - vlakna unutrašnjeg kosog mišića [Kukudzhanov N.I., 1979. "Gornji zid ingvinalnog kanala formiran je od donjeg ruba poprečnog trbušnog mišića Donji zid je žljeb ingvinalnog ligamenta, a stražnji zid je poprečna fascija.

Inguinalni kanal sadrži spermatsku vrpcu (funiculus spermaticus) kod muškaraca i okrugli ligament materice (lig. teres uteri) kod žena. Vani, duž spermatične vrpce (ili okruglog ligamenta materice) prolaze nervi: iznad n.

Prostor između gornjeg i donjeg zida ingvinalnog kanala naziva se ingvinalni jaz, čiji oblik i veličina variraju u prilično širokom rasponu. N.I. Kukudzhanov (1969) razlikuje dva ekstremna oblika ingvinalnog prostora: prorezno-ovalni i trokutasti. S prorezno-ovalnim oblikom, visina ingvinalnog razmaka je 1-2 cm, s trokutastim oblikom - 2-3 cm.

U donjem medijalnom dijelu prednjeg zida ingvinalnog kanala nalazi se površinski ingvinalni prsten (anulus inguinalis superficialis), kroz koji iz kanala izlazi sjemena vrpca kod muškaraca ili okrugli ligament maternice kod žena. Površinski ingvinalni prsten omeđen je s dva kraka aponeuroze vanjskog kosog mišića, od kojih je prvi (eras mediale) pričvršćen za prednju površinu simfize, a drugi (eras laterale) pričvršćen je za pubični tuberkul. Formirani jaz zaokružen je u prsten odozgo i izvana aponeurotičkim vlaknima koja idu od sredine Poupartovog ligamenta prema gore i medijalno do bijele linije trbuha (fibrae intercrurales), a ispod i iznutra - lig. refleks (slika 3). Dimenzije površnog ingvinalnog prstena zdravog muškarca omogućavaju da se vrh kažiprsta uvuče u njega prilikom palpacije intususcepcijom skrotuma.

Duboki ingvinalni prsten (anulus inguinalis profundus) je bočni dio stražnjeg zida ingvinalnog kanala. Nalazi se 1-1,5 cm iznad sredine Pupart ligamenta i predstavlja otvor u poprečnoj fasciji kroz koji prolazi spermatična vrpca. Rupa nastaje prilikom spuštanja testisa u skrotum izbočenjem lista poprečne fascije, koja potom formira unutrašnju membranu sjemene vrpce (fascia spermatica interna). Dakle, unutrašnji otvor ingvinalnog kanala je izbočina u obliku lijevka poprečne fascije. Kod muškaraca, visina dubokog otvora ingvinalnog kanala je 1 cm, širina 1,5 cm, omogućava da vrh kažiprsta prođe kroz [Kukudzhanov N.I., 1969]. Sa vanjske strane, duboki ingvinalni prsten je ograničen ingvinalnim ligamentom, a iznutra interfovealnim ligamentom (lig interfoveale s. Hasselbachii) (vidi sliku 3). Uz duboki ingvinalni prsten nalazi se presjek parijetalnog peritoneuma u području fovea inguinalis lateralis, dok se površinski prsten projektuje na područje fovea inguinalis medialis.

Rice. 3. Ligamentni aparat ingvinalne regije.

a - sprijeda: 1 - fibrae intercrurales, 2 - noga. inguinale (Pouparti); 3 - lig. lacunare, 4 - lig. iliopectineum; b - iza: I - mišićni dio poprečnog mišića, 2 - sjemena vrpca, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - aponeuroza poprečnog mišića, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - femoralne žile, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - pričvršćenje rectus abdominis mišića.

Toskin K.D., Zhebrovsky V.V. Abdominalna hernija, 1983