Hirurško liječenje akutnog peritonitisa. Kome je indicirana abdominalna drenaža? Postoperativna drenaža abdomena
U slučaju destruktivnog apendicitisa sa peritonitisom, peritonitisom, resekcijama crijeva zbog opstrukcije, u pravilu se vrši drenaža trbušne šupljine. Da bi postoperativna rana zacijelila bez komplikacija, drenaža se provodi ne kroz nju, već kroz dodatni rez pored kirurške rane. Kod težih oblika peritonitisa ponekad se u trbušnu šupljinu umetnu četiri drena (u desni i lijevi hipohondrij i od lijeve i desne ilijačne regije do dna karlice). Gornje drenaže se koriste za davanje rastvora antibiotika ili ispiranje trbušne šupljine prvog dana nakon operacije; donji su takođe za davanje rastvora antibiotika i za uklanjanje tečnosti koja se nakuplja u karlici. S bilo kojom metodom drenaže, nikada nemojte vezivati drenaže ili ih ostavljati u zavojima. Drene treba povezati sa posudama koje se nalaze ispod pacijenta kako bi se stvorio blagi negativni pritisak, što bi omogućilo bolju evakuaciju tečnosti iz trbušne duplje. Dreni prečnika 0,5-0,7 cm lošije dreniraju sadržaj trbušne duplje od drenova unutrašnjeg prečnika 0,3-0,4 cm. Najčešće drenažne cevi su od gume. Međutim, kako je iskustvo pokazalo, oni brzo prestaju funkcionirati, jer su strana tijela ograničena fibrinom, adhezijama, crijevnim petljama i omentumom. U posljednjoj deceniji postale su raširene drenažne cijevi od sintetičkih materijala (polietilen, polivinil hlorid) kroz koje se otjecanje tekućine iz trbušne šupljine može nastaviti 4-6 dana. Prilikom dreniranja trbušne šupljine kod novorođenčadi, na kraju cijevi se izrezuju 1-2 bočne rupe, kod starije djece - do 5-7 bočnih rupa.
Trenutno je predložena druga metoda drenaže trbušne šupljine, koja se zove "aspiracija" [Generalov A.I. et al., 1979]. U ovoj metodi, kontinuirani polivinilhloridni kateter, dugačak samo oko 1-1,5 m, se ubacuje kao i obično kroz poseban rez približno 1,5-2 cm medijalno od gornje ilijačne kralježnice. Trbušni zid se punktira u kosom smjeru kako se kateter ne bi savijao. Kraj katetera sa dodatnim bočnim otvorima postavlja se na karlično dno. Kateter treba da bude u kontaktu sa unutrašnjom površinom iliuma. Sa vanjske strane je ispravnije fiksirati sa 2-3 trake ljepljive trake prema pazuhu. Kako bi se spriječilo pomicanje katetera, na njega se navlači čvrsto pripijena navlaka koja se privremenim šavom fiksira za kožu na mjestu gdje kateter ulazi u trbušni zid. Zatim, uz kratku cijev, kateter se povećava na jedan sličnog promjera i spušta u posudu koja se nalazi 60-70 cm ispod nivoa pacijenta.
Ako je kateter pravilno postavljen i dobro funkcioniše, može se koristiti za uklanjanje tečnosti iz trbušne šupljine tokom protočnog ispiranja.
Odgovornosti medicinske sestre za bilo koji oblik abdominalne drenaže uključuju pažljivo praćenje funkcije drenaža. Ovo je veoma važno za nastanak postoperativnih komplikacija. Ako dreni ne funkcionišu dovoljno dobro, tada se u trbušnoj šupljini nakuplja tekućina koja je, kada je inficirana, osnova za nastanak interloop, subdijafragmalnih, subhepatičnih apscesa i zdjeličnih apscesa. Istovremeno, tekućina u trbušnoj šupljini može dovesti do divergencije rubova hirurške rane. Ako tečnost ne iscuri kroz drenažu prvog dana nakon operacije, to znači da je ili savijena ili začepljena fibrinom. Priroda tečnosti koja teče kroz drenažu (providna, mutna, pomešana sa krvlju, gnojna) je od velikog značaja za određivanje daljeg lečenja.
24845 -1
Hirurške taktike za akutni apendicitis kod djece u osnovi se ne razlikuju mnogo od onih kod odraslih. Međutim, postoji niz karakteristika u kirurškom liječenju različitih oblika upala slijepog crijeva u dječjoj dobi. Ove karakteristike su najizraženije u prvim godinama djetetovog života. Pacijenti se operišu hitno. Operacija se može odgoditi samo ako postoji gusti infiltrat, koji se javlja kod starije djece. Kod djece ranog uzrasta infiltrati su uvijek u stanju formiranja apscesa i zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju.
Bolesnici sa komplikovanim oblicima upale slijepog crijeva zahtijevaju posebnu preoperativnu pripremu za ispravljanje nastalih metaboličkih poremećaja. Neprimjereno je i hitno obavljanje operacije u nejasnim slučajevima, kada je potrebno nekoliko sati za pregled i opservaciju pacijenta kako bi se razjasnila dijagnoza i izbjegle nepotrebne hirurške intervencije.
Preoperativna priprema
Neposredna hirurška intervencija kod peritonitisa u uslovima značajnih poremećaja u unutrašnjem okruženju tela je ozbiljna greška. Ove promene se mogu pogoršati tokom operacije i u postoperativnom periodu pod uticajem hirurške traume, grešaka u anesteziji i daljeg napredovanja patološkog procesa.Svrha preoperativne pripreme je smanjenje poremećaja hemodinamike, CBS-a i vodo-mineralnog metabolizma. Osnova preoperativne pripreme je borba protiv dehidracije. Stepen dehidracije može se odrediti sljedećom formulom koristeći hematokrit (E.K. Tsybulkin).
Za djecu stariju od 3 godine:
Gdje je P tjelesna masa.
Za djecu mlađu od 3 godine:
Prilikom provođenja infuzijske terapije, prije svega, propisuju se otopine hemodinamskog i detoksikacijskog djelovanja (hemodez, reopoliglucin, poliglucin, albumin, Ringerova otopina, krvna plazma). Volumen i kvaliteta infuzijske terapije ovise o težini peritonitisa, prirodi hemodinamskih poremećaja i dobi pacijenta.
Cijeli kompleks prijeoperativnih mjera mora biti završen u prilično kratkom vremenu (ne više od 2-3 sata).
Racionalna antibiotska terapija je od velike važnosti. 30 minuta prije operacije, intravenozno se daje antibiotik širokog spektra (po mogućnosti amoksicilin/klavulanat). Nakon operacije primjenjuje se kombinirana antibiotska terapija (cefalosporin 3. generacije + aminoglikozid + metronidazol). Sondiranje i ispiranje želuca pomažu u smanjenju intoksikacije, poboljšanju disanja i sprječavanju aspiracije. Kao dodatak ovim mjerama, posebno kod dojenčadi, važnu ulogu ima borba protiv hipertermije, upale pluća, plućnog edema i konvulzija.
Hirurška intervencija počinje kada se stabilizuju hemodinamski procesi, CBS, vodeno-mineralni metabolizam, a tjelesna temperatura ne prelazi subfebrilne vrijednosti.
Anestezija
Ublažavanje bolova kod djece svih starosnih grupa treba biti samo općenito (intubacijska anestezija s umjetnom ventilacijom). Neophodno je da anesteziolog uspostavi dobar kontakt sa pacijentom, ulije mu povjerenje u sebe i na taj način umanji strah djeteta od operacije. Kao premedikacija, 30-40 minuta pre operacije, deci se intramuskularno ubrizgava 0,1% rastvor atropina u količini od 0,01 mg po/kg, relanijum 0,5%. -0,35 mg/kg za djecu od 1-3 godine, 0,3 mg/kg za djecu od 4-8 godina i 0,2-0,3 mg/kg za starije pacijente. Diferencijacija je posljedica slabije osjetljivosti pacijenata u mlađoj dobnoj skupini na atarakte. Ako postoji alergijska anamneza, u premedikaciju se uključuje difenhidramin ili suprastin - 0,3-0,5 mg/kg.Tradicionalno, inhalacijska anestezija korištenjem fluorotana (halotan, narkotan) se široko koristi u dječjim klinikama. Ovaj anestetik koji sadrži halogene je toliko popularan zbog brzog uvođenja u opću anesteziju i brzog buđenja, osiguravajući dovoljnu dubinu i kontrolu anestezije. Od modernih i dostupnih lijekova za anesteziju, diprivan i midazolam se mogu koristiti kao alternativni lijekovi fluorotanu koji nemaju značajne nuspojave. Svim pacijentima nakon intubacije traheje preporučuje se uvođenje sonde u želudac i kateterizacija mjehura.
Infuziona terapija se provodi uglavnom kristaloidnim otopinama. Po potrebi se koriste jednogrupna smrznuta plazma, plazma protektori (reopoliglucin, poliglucin), polijonske kristaloidne otopine, 5-10% otopine glukoze. Kada je vrijednost hemoglobina manja od 100 g/l, a hematokrit manji od 30%. Preporučuje se transfuzija crvenih krvnih zrnaca jedne grupe. Bez obzira na odabrani anestetik, volumen i brzina infuzijske terapije se određuju brzinom od 8-10 ml/kg/sat.
Tokom operacije i u ranom postoperativnom periodu pacijent mora biti praćen, uključujući praćenje: srčanih tonova, EKG-a, otkucaja srca, krvnog pritiska, respiratorne frekvencije, MOB, pritiska u respiratornom traktu, P 0 , S 0 , ETC 02 i gasni sastav krvi.
Operativni pristupi dodatku
Za uklanjanje slijepog crijeva u dječjoj hirurgiji najčešće se koriste sljedeći pristupi: McBurney-Volkovich-Dyakonov, Lenander i, rjeđe, poprečni Sprengel (Slika 13). Za teški uznapredovali peritonitis kod starije djece također se koristi srednja laparotomija.
Slika 13. Hirurški pristupi za odstranjivanje slijepog crijeva kod djece:
a) McBurney pristup kod male djece; b) McBurney pristup kod starije djece; c) Lenanderov pristup; d) poprečni Sprengel pristup
Lenanderov pristup se obično koristi u slučajevima kada dijagnoza akutne hirurške bolesti nije sasvim jasna i potreban je širi pregled trbušnih organa.
Neki dječji hirurzi pribjegavaju poprečnom Sprengel pristupu, vjerujući da stvara pogodnost pri izvođenju operacije. Međutim, većina kirurga vjeruje da je McBurneyjev pristup najprikladniji i najprikladniji. Omogućava vam da izvršite ne samo apendektomiju u slučaju atipične lokacije slijepog crijeva (karlično, medijalno, retrocekalno), već i da izvršite drugu hiruršku intervenciju u slučaju promjene plana operacije (genitalne bolesti kod djevojčica, patologija žučne kese , itd.). U ovoj situaciji potrebno je samo produžiti kosi rez u desnoj ilijačnoj regiji u skladu sa otkrivenom patologijom.
Pristup McBurney-Volkovich-Dyakonov
Kod djece, projekcija incizije treba da bude u desnoj ilijačnoj regiji paralelno sa pupart ligamentom, kao što je uobičajeno kod odraslih, ali povlačeći se na istoj udaljenosti iznad i ispod linije koja povezuje pupak i anterosuperiornu kralježnicu krila ilijake. što je viša lokacija cekuma kod male djece, rez treba napraviti 3-4 cm viši. Dužina reza treba da bude najmanje 6-8 cm, što omogućava da se kod različitih oblika upala slijepog crijeva i bilo koje lokacije slijepog crijeva može bez većih poteškoća izvesti apendektomija.Iskustvo je pokazalo da je kod djece uklanjanje slijepog crijeva metodom ligature (bez potapanja batrljka u torbicu) sasvim opravdano - jer je najjednostavniji, tehnički lak za izvođenje i ne ozljeđuje cekum. Osim toga, ligaturna metoda nije ništa opasnija od potopljene, ali ima niz prednosti: ubrzava vrijeme operacije i smanjuje rizik od perforacije zida cekuma prilikom postavljanja šava. Ova posljednja okolnost je posebno važna kod male djece čiji je crijevni zid tanak. Također je važno izbjeći opasnost od deformacije ileocekalne valvule (bauginijeve valvule), koja se kod male djece nalazi blizu baze procesa: pri postavljanju šava može doći do njegove insuficijencije ili stenoze.
Ligaturna metoda apendektomije
Nakon podvezivanja mezenterija procesa katgutom, na njegovu bazu se nanosi Kocher stezaljka. Druga stezaljka se postavlja 0,5 cm iznad mjesta kompresije. Uz žljeb koji se formira od prvog stezanja, proces se čvrsto vezuje najlonskom ligaturom (najlon br. 4-5) ili bilo kojim drugim neupijajućim materijalom. Nakon toga, proces se odsiječe skalpelom direktno duž donje ivice druge stezaljke. Sluzokoža panja se pažljivo tretira sa 5% rastvorom tinkture alkoholnog joda (slika 14). Krajevi konca su odrezani 0,5 cm od čvora, a batrljak slijepog crijeva, zajedno sa kupolom cekuma, uronjen je u trbušnu šupljinu.
Slika 14. Ligaturna metoda apendektomije:
a) držanje ligature na dnu slijepog crijeva; b) podvezivanje i presek mezenterija;
c) podvezivanje i odsijecanje slijepog crijeva; d) tretiranje panjeva procesa 5% rastvorom joda
Ligaturnu metodu uklanjanja slepog creva pedijatrijski hirurzi koriste kod 85% pacijenata. Kontraindikacija za ovu metodu su izražene upalne promjene u osnovi procesa. Kod ovakvih promjena, kao i kod uznapredovalih oblika gangrenozno-perforiranog slijepog crijeva s peritonitisom, smatramo prikladnijom metodu uronjavanja (patrljak slijepog crijeva je uronjen samo u šav od torbice). Indikacije za metodu imerzije kod djece ne treba proširivati, jer to povećava rizik od gore navedenih komplikacija.
Najmanje su kontroverzna pitanja dovršetka hirurške intervencije kod nekompliciranih oblika akutnog upala slijepog crijeva. Trbušna šupljina je čvrsto zašivena. Izuzeci su:
A) periapendikularni apsces;
b) opasnost od zatajenja patrljke procesa zbog upalnih promjena u kupoli cekuma;
c) krvarenje iz adhezija uništenih tokom operacije, koje se nije moglo zaustaviti ligacijom. U ovoj situaciji, obrisak od gaze se nanosi na sloj procesa.
Operacija peritonitisa provodi se kako bi se eliminirao primarni fokus, sanitacija i drenaža trbušne šupljine. Glavni pristup za peritonitis slijepog crijeva je širok pristup McBurney-Volkovich-Dyakonov. Srednja laparotomija se izvodi za uznapredovali peritonitis kod djece starije od 3 godine.
Nakon odstranjivanja slijepog crijeva i temeljne sanitacije (ispiranje se vrši izotoničnom otopinom natrijum hlorida ili otopinom furacilina), trbušna šupljina se čvrsto šije u svim oblicima peritonitisa, ostavljajući silikonsku drenažu ili polietilensku cijev iz jednokratnog sistema za transfuziju krvi. karlica (drenaža prema A.I. Generalovu). Drenaža se uvodi kroz dodatni punkcijski rez u desnoj ilijačnoj regiji nešto više i lateralno od “apendikularnog” reza.
Za njegovu ispravnu fiksaciju, trbušni zid se probuši u koso (pod uglom od 45°), nakon čega se drenaža postavlja u desni bočni kanal i maksimalno na karlično dno (kod dečaka između rektuma i bešike; kod djevojčica, između rektuma i materice). Promjer rupa u dijelu cijevi koji se nalazi u maloj zdjelici ne bi trebao biti veći od 0,5 cm. Kod manjih otvora, drenaža se brzo začepljuje, a kod većih je moguće usisavanje crijevne stijenke i masnih naslaga. Drenažna cijev se fiksira na kožu šavovima (slika 15).
Slika 15. Abdominalna drenaža
Postoperativno liječenje
Nakon operacije, pacijent se postavlja u uzdignut položaj u krevetu podižući glavu pod uglom od 30°. što olakšava djetetovo disanje i pospješuje otjecanje eksudata u donji dio trbuha. Stavite jastuk ispod savijenih koljena kako biste spriječili da dijete sklizne.Izuzetno je važno pratiti srčanu aktivnost (puls, krvni pritisak, EKG), disanje, proteinski sastav krvi, ravnotežu hidrojona, CBS krvi. Tokom prva 2-3 dana, tjelesna temperatura, puls, krvni pritisak i frekvencija disanja se prate svaka 2-4 sata. Mjeri se količina popijene i parenteralno primijenjene tekućine, kao i izlučene urinom i povraćanjem.
Izuzetno važni pokazatelji toka upalnog procesa trbušne šupljine, pored opšteg stanja (reakcija na okolinu, apetit, normalizacija funkcije gastrointestinalnog trakta), su i dinamika temperaturne reakcije i slika periferne krvi. Kompleks terapijskih mjera sastoji se od sljedećih tačaka:
- borba protiv toksikoze i infekcija;
- eliminacija hemodinamskih poremećaja i hipovolemije;
- korekcija hidroionskih i metaboličkih pomaka;
- eliminacija anemije i hipoproteinemije.
Prevencija i liječenje respiratorne insuficijencije neophodni su u neposrednom postoperativnom periodu. Prema indikacijama, radi se kateterizacija traheobronhalnog stabla, nakon čega slijedi odsisavanje sluzi i primjena antibiotika. To omogućuje sprječavanje razvoja atelektaze i, kao posljedica, upale pluća.
U ranom postoperativnom periodu može doći do poremećaja homeostaze zbog hirurške traume i upalnog procesa koji je u toku. Glavni su poremećaji hemodinamike, CBS i ravnoteže vode i soli. Više od 1/3 pacijenata s generaliziranim peritonitisom ima slične poremećaje sa simptomima teške metaboličke acidoze. Izuzetno rijetko, u vrlo teškim oblicima peritonitisa, uočava se metabolička alkaloza. Korekcija hemodinamskih promjena i metaboličke acidoze ne razlikuje se od terapije koja se provodi u preoperativnom periodu i postiže se intravenskom primjenom plazme, dekstrana i 4% otopine natrijum bikarbonata.
Metabolička alkaloza se koriguje intravenskom primenom 7,5% rastvora kalijum hlorida u proseku od 8 do 10 ml (0,5 ml/kg) razblaženog.
Respiratorna acidoza koja se javlja u postoperativnom periodu otklanja se doziranom terapijom kiseonikom i evakuacijom želudačnog sadržaja pomoću sonde. Korekcija poremećaja metabolizma vode i soli ne razlikuje se od one provedene prije operacije.
Uspjeh liječenja peritonitisa u velikoj mjeri ovisi o racionalnoj primjeni antibiotika širokog spektra. Mijenjaju se ovisno o osjetljivosti mikroflore.
Važan element u postoperativnom periodu kod pacijenata s peritonitisom je normalizacija crijevne funkcije. Kod teškog peritonitisa, pareza crijeva često traje nekoliko dana. Za suzbijanje postoperativne pareze koriste se ponovljene hipertonične klistire, subkutano se propisuju sredstva koja stimuliraju peristaltiku (0,05% otopina proserina 0,1 ml na 1 godinu života), hipertonične otopine glukoze se transfuzuju intravenozno (10-20 ml 40% otopine), 10 %. rastvora natrijum hlorida (2 ml za 1 godinu života) i rastvora kalijum hlorida. Potonji se infundira u otopini glukoze kapanjem. Najsigurnija koncentracija kalijum hlorida je 1% rastvor. Neophodno je pratiti pravilnost stolice: ako kasni, klistir za čišćenje se radi jednom u 2 dana.
Uzimajući u obzir mogućnost nastanka infiltrata i apscesa trbušne šupljine u postoperativnom periodu, neophodna je kontrola temperaturne reakcije i sadržaja leukocita u perifernoj krvi.
Kod svih pacijenata, čak i u nedostatku tegoba, preporučljivo je povremeno obavljati digitalni pregled rektuma radi pravovremenog otkrivanja zdjeličnog infiltrata ili apscesa, jer primjena antibiotika izglađuje njihove kliničke manifestacije.
Liječenje peritonitisa kod djece, posebno male djece, je zadatak koji zahtijeva individualni pristup, uzimajući u obzir mnoge faktore. Samo masivna kompleksna terapija može biti efikasna za ovu tešku bolest.
Kod infiltrata slijepog crijeva ne samo kod djece prve 3 godine života, već iu starijoj dobi, hirurška taktika treba biti aktivna, jer su oni u pravilu u fazi formiranja apscesa.
Za apscesne infiltrate i ograničene apscese, hirurška intervencija treba da se sastoji od njihovog otvaranja, aspiracije gnoja i apendektomije. ako se vermiformni dodatak može lako ukloniti bez narušavanja adhezija. ograničavanje upalnog procesa. U suprotnom, treba pribjeći samo dreniranju apscesa bez uklanjanja slijepog crijeva. Apendektomija se rutinski radi nakon 3-4 mjeseca.
Ukupna stopa mortaliteta od akutnog upala slijepog crijeva kod djece ostala je stabilna posljednjih decenija i iznosi 0,2-0,3%, ali su njene stope kod djece mlađe starosne grupe nekoliko puta veće od statističkog prosjeka.
Glavni zadatak danas je poboljšati pravovremenu i tačnu dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva kod djece, posebno mlađe dobne grupe. Pravi način rješavanja ovog problema ukazuje šira primjena laparoskopije.
Što se tiče tradicionalnih metoda liječenja akutnog apendicitisa, onda. Iako su standardne već dugi niz decenija, nisu bez svojih nedostataka. To uključuje: invazivnost metode, relativno veliki broj komplikacija iz kirurške rane i upalnih procesa, postoperativne adhezije trbušne šupljine. Posljednjih godina u stranoj i domaćoj literaturi pojavljuju se izvještaji o uspješnim laparoskopskim apendektomijama.
Rezultati primjene tehnike laparoskopske apendektomije pokazali su da ona ima niz prednosti u odnosu na tradicionalnu. To znači manje traumatične operacije, manju učestalost postoperativnih komplikacija i dobar kozmetički učinak.
D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov
Kada debljina prednjeg trbušnog zida ne dozvoljava takvu dijagnostičku punkciju, koristi se igla za ubod Chiba 18 G U pravilu se igla provlači na stranu senzora kako bi se uopće imala maksimalna vidljivost njegovih manipulacija. faze prolaska kroz prednji trbušni zid. Međutim, u nekim slučajevima, ako su crijevne petlje fiksirane na stranu nakupljanja tekućine, moguća je punkcija u centru senzora; to zahtijeva određenu vještinu, jer je ugao gledanja znatno manji.
U slučajevima kada postoje indikacije za drenažu trbušne šupljine, kroz kanal igle se provuče meki ili tvrdi provodnik, igla se uklanja, ako je potrebno, ubodni kanal se buži, a zatim dren bilo koje raspoložive modifikacije i potrebnog ugrađuje se prečnik (Seldingerova tehnika). Svi ovi koraci se mogu izvesti samo pod ultrazvučnim nadzorom bez upotrebe fluoroskopije.
Seldingerova tehnika je dobra jer pomaže u sigurnom dreniranju čak i vrlo malih slojeva tekućine u trbušnoj šupljini koji se nalaze ispod jetre ili između crijevnih petlji (na primjer, kada žuč curi nakon operacije).
Ako je sloj tekućine dovoljno velik i u početku postoje indikacije za drenažu trbušne šupljine, bolje je koristiti stajlet-kateterski kompleks za jednofaznu intervenciju. Za drenažu se mogu koristiti stajlet kateteri bilo koje modifikacije promjera 8-12 Fr. Ultrazvukom (ultrazvukom) odabire se mjesto najveće debljine sloja tekućine u trbušnoj šupljini (obično hipogastrična regija) i izvodi se lokalna infiltracijska anestezija. Nakon seciranja kože i potkožnog tkiva uskim skalpelom do širine 3-4 mm, pod stalnom kontrolom ultrazvuka ubacuje se stajlet kateter.
Trenutak probijanja peritoneuma praćen je osjećajem "neuspjeha" na ekranu ultrazvučnog monitora u obliku svijetlog signala. Prvo morate ukloniti stajlet i provjeriti da tekućina teče kroz unutrašnji kanal. Ukoliko je tečnost pasivna ili se ne dobije tokom aspiracije (nije bilo moguće probiti peritoneum), potrebno je ponovo umetnuti stajlet i ponoviti punkciju. Nakon prijema tečnosti, kruta unutrašnja kanila se uklanja, dok se drenaža iznutra ispušta. Drenaža se fiksira šavom u obliku slova U i postavlja na pasivni odliv.
Na ovaj način možete u trbušnu šupljinu ugraditi onoliko drenova koliko je potrebno - u sve nakupine tekućine vidljive na ultrazvuku, kako biste naknadno izvršili protočno ispiranje i mogli kontrolirati količinu i prirodu iscjetka. U nizu slučajeva ova taktika omogućava izbjegavanje dodatne revizije trbušne šupljine laparotomskom ili laparoskopskom metodom.
Komplikacije
Sa pravilnom tehnikom drenaže praktično nema komplikacija. U rijetkim slučajevima može doći do ozljede bilo koje vaskularne grane prednjeg trbušnog zida, što dovodi do hemoperitoneuma; ako se krvarenje nastavi, pacijentu se savjetuje revizija trbušne šupljine, po mogućnosti laparoskopski. Ozljeda crijeva je malo vjerojatna, jer kod ascitesa crijevne petlje slobodno leže i lako se pomiču kada se ultrazvučni senzor komprimira prednji trbušni zid.
103. Principi i tehnike abdominalne drenaže. Drenaža zglobova. Drenažni mikroirigatori za davanje lijekova.
Odvodnjavanje može biti pasivna, zasnovana na samostalnom oticanju sadržaja, i aktivna, kada se oticanje vrši pod uticajem vakuuma koji se stvara u drenažnom sistemu.
Drene treba tretirati kao osiguranje - jeftini su i nije ih teško postaviti tokom operacije, ali postaju veoma skupi ako se razviju komplikacije. Dren instaliran u blizini linije šava anastomoze pomoći će spriječiti peritonitis u slučaju curenja i formiranja vanjske fistule bez operacije. Odvod kroz koji nema iscjedka treba ukloniti, jer služi samo kao ulazna tačka za infekciju. Ako drenaža funkcionira, bolje je ukloniti je, postupno je zategnuti tako da drenažni kanal zacijeli iznutra. Ako se drenaža nalazi u šupljini apscesa, ne može se ukloniti dok se ova šupljina ne zatvori. U tom slučaju se preporučuje stalna aspiracija. Drenovi, koji se postavljaju radi zaštite od kvara šavova, mogu se držati na mjestu 7 do 10 dana.
Odvodnja se vrši kako radi evakuacije sadržaja otkrivenog tokom rada, tako i u preventivne svrhe (ugradnja tzv. kontrolne drenaže). U potonjem slučaju kraj drenažne cijevi se postavlja blizu šavova koji se postavljaju na želudac, crijeva ili neki drugi unutrašnji organ. Ako šavovi propadnu, sadržaj šupljeg organa se oslobađa kroz drenažu. Pouzdana drenaža i razgraničenje procesa omogućavaju izbjegavanje ponovljenih kirurških intervencija.
Pri dreniranju trbušne šupljine treba biti oprezan, jer značajan vakuum u drenaži (300 mm vodenog stupca) može uzrokovati poremećaj cirkulacije i perforaciju crijevnog zida. Dreni za aspiraciju trbušnog sadržaja uklanjaju se 3. do 8. dana.
Odvodi postavljeni za odliv uklanjaju se tek nakon što prestane ispuštanje patološkog sadržaja.
Kontrolni dreni koji se postavljaju na područje šava uklanjaju se 7. - 8. dana, kada postaje jasno da se šavovi nisu razdvojili.
U nekim slučajevima kirurg ostavlja mikroirigatore ili drenaže u mekim tkivima i šupljinama tijela radi primjene lijekova – antibiotika ili antiseptika.
Mikroirigatori su mekane cijevi od polimernih materijala, prečnika od 1 do 5 mm, čiji su vanjski krajevi vezani svilenim koncem. Lijekovi se daju iglom ubodom ovih epruveta, pažljivo poštujući pravila asepse. Davanje antibiotika kroz irigatore nastavlja se dok se upalni proces ne smiri, nakon čega se irigatori uklanjaju.
Drenažne cijevi, namijenjene za odljev patološkog sadržaja iz pleuralne, trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, izrađene su od elastičnih materijala.
104. Drenaža šupljih organa. Indikacije: Gastrointestinalne i rektalne sonde.
Za razliku od drenaže trbušne i pleuralne šupljine, drenaža gastrointestinalnog trakta rješava sljedeće probleme:
stvaraju se povoljni uslovi za zarastanje anastomoza, eliminiše se intraintestinalna hipertenzija - obnavlja se mikrocirkulacija.
oslobađanje gastrointestinalnog trakta od toksičnih sadržaja, organizacija enteralne ishrane kroz njega. Dugačke crijevne cijevi se postavljaju prije ili za vrijeme operacije radi dekompresije proširenog i pretrpanog tankog crijeva, rekurentne crijevne opstrukcije i peritonealne karcinomatoze. U te svrhe koriste se sonde Miller-Abbott, Cantor, Johnston ili Baker-Nelson. Sonde se postavljaju samo kada je peristaltika očuvana. Aspiracija kroz dugu crijevnu cijev se izvodi povremeno uz niski vakuum. Da bi se održala prohodnost, sonda se povremeno pere. Uklanjanje dugačke sonde ne može se obaviti odjednom. Svakih sat vremena uklanjaju 15 cm, a tek kada vrh sonde dospije do želuca uklanja se potpuno.
Drenaža šupljih organa
Aktivna drenaža se sastoji od ispumpavanja sadržaja želuca pomoću velike šprice od 200 cm (Janet šprica) koja se nalazi na vanjskom kraju sonde ili pomoću posebne sukcije.
U kliničkoj praksi često je potrebno pribjeći uvođenju raznih epruveta - sondi, katetera - u šuplje organe kako bi se evakuirao sadržaj u terapijske ili dijagnostičke svrhe. U pravilu, sondiranje se provodi kroz prirodne otvore: usta, nazalne prolaze, anus, uretru itd., rjeđe se sondiranje provodi kroz umjetne (hirurške) fistule.
Pri započinjanju sondiranja potrebno je jasno razumjeti ciljeve manipulacije, anatomsku strukturu i karakteristike funkcioniranja organa, predvidjeti moguće komplikacije i znati kako ih liječiti. Posebnu pažnju treba obratiti na besprijekorno poštivanje antiseptičkih pravila. Prilikom obavljanja manipulacije treba pokušati nanijeti pacijentu što je moguće manje boli, u nekim slučajevima čak i pribjegavati dodatnoj anesteziji.
Klistir. Ovo je terapijski ili dijagnostički učinak koji se sastoji od retrogradnog uvođenja tekuće tvari u debelo crijevo.
Uklanjanje gasova iz creva. Kod atonije, lumena crijeva, u njegovom se lumenu nakuplja velika količina plinova, što je rezultat tekućih procesa truljenja i fermentacije. Najčešće se to događa kod peritonitisa i nakon abdominalne operacije. Prekomjerno nakupljanje plinova uzrokuje bol, otežava disanje i pogoršava se. 08d.ru U normalnim uslovima, gasovi izlaze pod uticajem peristaltike kroz anus. Nakon operacije dolazi do spazma sfinktera i poremećaja crijevne pokretljivosti, što sprječava prolaz plinova. Kada se gumena cijev umetne u anus, gasovi izlaze zbog povećanog intraintestinalnog pritiska, čak i u odsustvu peristaltike. Cjevčica za odvod plina se obično postavlja nakon laksativnog klistiranja ili mikroklistiranja s glicerinom.
Kateterizacija bešike. Kateter se ubacuje u uretru (uretru) za:
evakuacija urina u slučaju kršenja samostalnog mokrenja;
ispiranje mjehura;
uzimanje urina iz bešike za laboratorijsko ispitivanje.
Kateterizacija kontraindikovana s akutnom upalom uretre (infekcija mjehura je neizbježna), s oštećenjem uretre, sa spazmom sfinktera mjehura. Za kateterizaciju se koriste meki (gumeni ili plastični) i tvrdi (metalni) kateteri.
Gastrične sonde:
Koriste se za aspiraciju sadržaja i ispiranje želuca, kao i za enteralnu ishranu.
Prošireni bočni otvori omogućavaju efikasan prolaz tečnosti.
Dostupne su sonde sa provodnikom (mandrin).
Rektalne sonde:
Koriste se kao cijev za odvod plina, kao i za davanje lijekova i dreniranje rektuma. Prošireni bočni otvori omogućavaju efikasan prolaz tečnosti.
Lumen se ne zatvara kada se uvrne.
Posebno obrađena površina smanjuje potrebu za mazivima.
Konektori lijevka označeni bojama omogućavaju vam da brzo odredite prečnik proizvoda i mogu se koristiti sa svim standardnim adapterima.
Materijali: Cijevi: Medicinski polivinil hlorid, bez ftalata.
Evropska klinika za hirurgiju i onkologiju leči teško bolesne pacijente sa somatskim i kancerogenim oboljenjima. Svaki pacijent dobija najbolju medicinsku njegu na nivou zapadnih standarda, a čak i ako se problem ne može radikalno riješiti, čini se sve što je moguće da se poboljša stanje osobe i produži život.
Jedna od ozbiljnih komplikacija mnogih bolesti je ascites, koji je ponekad vrlo otporan na konzervativno liječenje te je u tom slučaju potrebno pribjeći invazivnim manipulacijama.
Ascites izaziva tešku respiratornu insuficijenciju i bol u trbušnoj šupljini i stoga ga je potrebno eliminirati.
Ljekari na Evropskoj klinici ovladali su najsavremenijim metodama liječenja ascitesa, a ovdje primljeni mogu računati na brzu normalizaciju svog stanja ne samo u odnosu na osnovnu bolest, već i kod svih postojećih komplikacija.
Formiranje ascitesa
U trbušnoj šupljini zdrave osobe nalazi se mala količina tekućine, ali se ona stalno uklanja kroz limfni vaskularni sistem. Ako volumen ascitesa ne prelazi 500 ml, onda se uopće ne osjeća subjektivno. Kod brojnih bolesti njegova proizvodnja je toliko intenzivna da količina tekućine može premašiti 10 litara. Tada govore o napetom ascitesu.
Takav ascites može nastati kod zatajenja srca kada srce ima poteškoća s pumpanjem raspoloživog volumena krvi, na primjer, u pozadini postinfarktne kardioskleroze ili miokarditisa.
U ovoj situaciji akcenat u liječenju je na stimulaciji funkcije miokarda putem srčanih glikozida i smanjenju venskog povratka, što je moguće pri propisivanju nitrata, diuretika, ACE inhibitora itd.
Portalna hipertenzija uzrokovana cirozom jetre neizbježno dovodi do ascitesa. Stroma jetre degenerira, u njoj se pojavljuju izrasline vezivnog tkiva, što dovodi do poremećaja u sistemu portalne vene. Prednost se daje liječenju osnovne bolesti i radi se punkcija trbušne šupljine, diuretici se daju pod kontrolom krvnog tlaka.
Ponekad i poremećaji bubrega mogu izazvati ascit. Glavni mehanizam razvoja u ovom slučaju povezan je s gubitkom proteina i promjenama onkotskog tlaka u krvotoku. Patologiju bubrega treba liječiti.
Karcinomatoza peritoneuma i druge vrste karcinoma u trbušnoj šupljini mogu izazvati stvaranje izliva, ponekad dostižući vrlo značajne zapremine.
Konzervativna terapija osigurava samo usporavanje procesa i privremeno olakšanje. Da biste se riješili karcinoma, potrebna je operacija, a ako pacijent nije operabilan, onda se radi punkcija u trbušnom zidu kako bi se uklonila nastala tekućina.
Osim operacije, na onkološki proces može se utjecati i radio-zračenjem i kemoterapijom.
Invazivne metode za liječenje ascitesa
Abdominalna punkcija se obično radi kada postoji velika akumulacija ascitične tečnosti. Proces se obično izvodi u sali za tretman. Izvodi ga ljekar koji prisustvuje uz asistenciju medicinske sestre.
Punkcija prednjeg trbušnog zida se ne radi u slučaju jakih priraslica, nadimanja crijeva, ozljeda i gnojno-upalnih reakcija u trbušnoj šupljini. Sama manipulacija se izvodi pomoću metalnog trokara, koji se sastoji od stajleta i cijevi s ventilom.
Postoji mnogo različitih dizajna takve opreme, ali osnovna ideja je da se stajlet ubacuje u cijev, a nakon prodora u trbušnu šupljinu, stajlet se uklanja i proksimalni izlaz cijevi komunicira sa trbušnom šupljinom.
Područje predviđene punkcije prvo se infiltrira s 1% novokaina ili 2% lidokaina. Nakon što anestezija stupi na snagu, pravi se mali rez na koži i potkožnoj aponeurozi 2-3 cm ispod pupka. Zatim se na ovo mjesto ugrađuje trokar i napravi punkcija u prednjem trbušnom zidu.
Kada stajlet dospije u trbušnu šupljinu, uklanja se i cijev se pomiče naprijed još 2-3 cm kako se tokom zahvata ne bi naslanjala na meko tkivo.
Nakon toga, ventil na cijevi se otvara i ascitična tekućina se ispušta. Dio se šalje u laboratorije na citološku analizu sedimenta. Sam proces ispuštanja tečnosti provodi se vrlo pažljivo i polako.
U slučaju velikog ascitesa, ne uklanja se više od jedne litre za 5 minuta, kako ne bi došlo do teške dekompresije intraabdominalnih sudova i gubitka svijesti.
Istovremeno sa oslobađanjem ascitičnog sadržaja, liječnički pomoćnik dugim ručnikom pritiska abdomen spolja kako bi nadoknadio gubitak intraabdominalnog pritiska.
Pacijent (ako dobrobit dozvoljava) cijeli postupak provodi u sjedećem položaju, blago se naginjući naprijed, što omogućava efikasnije uklanjanje sadržaja. U tom slučaju, pomoćnik ga može poduprijeti s leđa za ramena ili uz pomoć rastegnutog ručnika.
Moguće komplikacije laparocenteze
Ne smije se dozvoliti usisavanje zraka u trbušnu šupljinu, jer to izaziva emfizem medijastinuma, u kojem se plin infiltrira u tkivo u trbušnoj i torakalnoj šupljini.
Druga komplikacija ovog zahvata je trauma krvnih sudova različitih veličina, oštećenje crijeva, peritonitis i flegmona trbušne stijenke.
Ako pacijent ne može sjediti, punkcija se izvodi u ležećem ili bočnom položaju.
Zabranjeno je uklanjanje više od 10 litara tečnosti u jednom postupku.
Laparocenteza nije uvijek efikasna i često se radi pod kontrolom ultrazvuka. Ponekad se, pri brzom ponovnom formiranju ascitične tečnosti, ugradi dren, koji se spaja na proksimalnu trokarsku cev i tečnost može da nastavi da izlazi neko vreme.
Na odvodu se nalazi stezaljka koja sprečava usisavanje vazduha kada se tečnost ne izlije.
Drenaža je dugačka 25 cm i prolazi u bočnom kanalu trbušne duplje, spuštajući se u karlicu, što omogućava da se ukloni maksimalni volumen ascitičnog pražnjenja.
Primena Redon sistema za ascites
Na zapadu koriste takozvani Redon sistem, koji je, u suštini, ujedno i drenaža sa podesivim ventilom za ispuštanje tečnosti.
Svrha ovakvog sistema je da pomogne pacijentima sa upornim stvaranjem ascitične tečnosti zbog neoperabilnog karcinoma koji proizvodi izliv.
Postavljanje drenaže je tehnički slično izvođenju punkcije. Također se radi rez na abdomenu i punkcija prednjeg trbušnog zida pod ultrazvučnim nadzorom.
Zatim se postavlja sama plastična drenaža, čiji je vanjski kraj fiksiran na kožu šavovima i ljepljivom trakom. Na vanjskom kutanom kraju nalazi se slavina koja vam omogućava da ispustite tekućinu i zatvorite je kada nema tekućine - za zaptivanje trbušne šupljine.
Aspiracija ascitesa tokom operacije
