Stražnje od sternoklavikularnog zgloba, unutrašnja jugularna i subklavijska vena se spajaju i formiraju brahiocefalično deblo. Subklavijska arterija i brahijalni pleksus nalaze se iza subklavijske vene, a odvojeni su od vene prednjim skalenskim mišićem. Frenični nerv i unutrašnja mliječna arterija prolaze iza medijalnog dijela vene, a torakalni kanal se nalazi na lijevoj strani.

Punkcija se vrši 1 cm ispod tačke koja se nalazi između unutrašnje i srednje trećine ključne kosti. Ako je moguće, stavite plastičnu vrećicu s tekućinom ili neki drugi mekani predmet između pacijentovih lopatica kako biste ispravili kičmu.

Tretirajte kožu otopinom joda ili klorheksidina.

Kožu, potkožno tkivo i periosteum infiltriraju se duž donje površine klavikule rastvorom anestetika, uvodeći iglu sa zelenim paviljonom (21G) do paviljona, vodeći računa da se anestetik ne unese u venu.

Povežite vodeću iglu sa špricom od 10 ml i provucite iglu ispod ključne kosti. Sigurnije je prvo usmjeriti iglu prema ključnoj kosti, a zatim je pomicati ispod i iza ključne kosti. Održavajući ovaj smjer, pomaknite iglu što je više moguće iznad kupole pleure. Čim igla sklizne iza ključne kosti, polako se napreduje prema suprotnom sternoklavikularnom zglobu. Koristeći ovu tehniku, stopa uspješnosti kateterizacije subklavijske vene je visoka, a rizik od pneumotoraksa je nizak.

Nakon aspiracije venske krvi okrenite kos igle prema srcu. Ovo će olakšati umetanje vodilice u brahiocefalično deblo.

Žica vodilica treba slobodno da se kreće u venu. Ako osjetite otpor, pokušajte ga unaprijediti tokom faze udisaja ili izdisaja.

Nakon pomicanja žice vodilice, igla vodiča se uklanja i dilatator se ubacuje duž žice vodiča. Nakon uklanjanja dilatatora obratite pažnju na njegov oblik; treba da bude blago zakrivljen na dole. Ako je savijen prema gore, to znači da je provodnik umetnut u unutrašnju jugularnu venu (u daljem tekstu IJV). Ako je fluoroskopsko navođenje moguće, položaj žice vodiča se može ispraviti, inače će biti sigurnije ukloniti žicu vodič i ponovo pokušati kateterizaciju.

Nakon uklanjanja dilatatora, kateter se uvodi u venu kroz žicu vodič, vodilica se uklanja i kateter se fiksira na kožu.

Nakon kateterizacije subklavijske vene, kako bi se isključio pneumotoraks i potvrdio ispravan položaj igle, potrebno je uraditi rendgenski snimak grudnog koša, posebno u nedostatku fluoroskopske kontrole.

Centralna venska kateterizacija vođena ultrazvukom

Tradicionalno, pri kateterizaciji centralnih vena, anatomski orijentiri se koriste za određivanje toka vene. Međutim, čak i kod zdravih ljudi, lokacija vene u odnosu na ove orijentire može se značajno promijeniti, što uzrokuje određenu učestalost kvarova i ozbiljnih komplikacija prilikom njene punkcije i kateterizacije. Uvođenje prijenosne ultrazvučne opreme u medicinsku praksu omogućilo je izvođenje kateterizacije centralnih vena pod kontrolom dvodimenzionalnih ultrazvučnih snimaka.

Prednosti ove metode:

• određivanje stvarne lokacije vene u odnosu na susjedne anatomske strukture;
• identifikacija anatomskih karakteristika;
• potvrda prohodnosti vene odabrane za punkciju. Prema Nacionalnom institutu za kliničku izvrsnost (septembar 2002.), “dvodimenzionalno ultrazvučno snimanje se preporučuje u nekim situacijama kao poželjna metoda za IJV kateterizaciju i kod odraslih i kod djece.” Međutim, zahtjevi za opremom i medicinsko iskustvo potrebno za njeno izvođenje ograničavaju trenutno raširenu upotrebu ove tehnike.

Potrebna oprema i osoblje:

• Standardni set za vensku kateterizaciju.
• Prilikom izvođenja tehnike potrebna je pomoć asistenta.

Ultrazvučna oprema

Ekran: Ekran koji pruža dvodimenzionalnu sliku anatomskih struktura.

Izolaciona folija: sterilna, polivinil hlorid ili lateks, dovoljno duga da pokrije senzore i njihovu vezu sa kablom.

Senzori: pretvarač koji šalje i prima reflektovani zvučni talas, pretvarajući primljene informacije u sliku na ekranu; označeno strelicom ili zarezom za označavanje smjera.

Uređaj radi na bateriju ili mrežno napajanje.

Sterilni gel: prenosi ultrazvuk i osigurava dobar kontakt sonde sa kožom pacijenta.

Priprema za kateterizaciju

Najprije se radi ultrazvučni pregled nesterilnim senzorom kako bi se odredila lokacija vene, njena veličina i prohodnost.

Okrenite glavu od mjesta namjeravane kateterizacije i pokrijte je sterilnim materijalom. Kako bi se povećala opskrba krvlju IJV, pacijentovi donji udovi se podižu ili glava lagano spušta ako stanje pacijenta to dozvoljava. Pokrijte tretiranu kožu sterilnom posteljinom.

Pretjerana rotacija ili ekstenzija u vratnoj kralježnici može dovesti do smanjenja promjera vene. Ultrazvučna oprema “ Uverite se da je ekran jasno vidljiv. “Asistent otvara paket izolacijske folije i istiskuje kontaktni gel na njega.

Velika količina gela osigurava dobar kontakt bez zraka između senzora i filma. Ako nema dovoljno gela, kvalitet slike na ekranu će biti lošiji.

Film se postavlja preko senzora i priključnog kabla.

Pričvrstite film na senzor i izgladite ga, jer nabori mogu izobličiti sliku.

Opet, istisnite određenu količinu gela na sondu kako biste osigurali dobre ultrazvučne performanse i smanjili nelagodu za pacijenta kada se sonda pomjera.

Skeniranje

Najpopularniji pravac skeniranja za IJV kateterizaciju je poprečno skeniranje.

Vrh senzora se nanosi na vrat izvan mjesta pulsiranja karotidne arterije na nivou krikoidne hrskavice ili u trokutu koji formiraju glave sternokleidomastoidnog mišića.

Držite senzor postavljen okomito na kožu tokom čitave studije.

Rotirajte senzor tako da se njegovo kretanje ulijevo ili udesno poklopi s kretanjem na ekranu u istom smjeru. Obično se na senzoru nalaze oznake ili izrezi koji pomažu pri orijentaciji. Kada je oznaka usmjerena desno od pacijenta, skeniranje se vrši u poprečnom presjeku, ako je oznaka usmjerena prema glavi - u uzdužnom presjeku. Označena strana je na ekranu označena svetlom oznakom.

Ako se žile ne vizualiziraju odmah, pomjerite senzor lijevo i desno, zadržavajući njegov okomit položaj u odnosu na kožu, sve dok se žile ne otkriju.

Kada pomičete senzor, gledajte u ekran, a ne u svoje ruke!

Nakon vizualizacije IJV-a:

Postavite senzor tako da IJV bude vidljiv u središnjem dijelu displeja.

Položaj senzora je fiksni.

Usmjerite iglu (košak prema senzoru) u kaudalnom smjeru neposredno ispod označene sredine vrha senzora pod uglom od 90° prema koži.

Kosina igle je usmjerena na senzor, tako da će u budućnosti biti lakše proći provodnik u IJV.

Povucite iglu prema unutrašnjoj jugularnoj veni.

Napredovanje igle uzrokuje talasasto pomicanje tkiva; odsustvo ovog znaka ukazuje na nepravilan položaj igle. Neposredno prije punkcije IJV-a, na displeju možete vidjeti kako je njegov lumen blago komprimiran.

Najteži aspekt ove tehnike na početku njenog razvoja je potreba za izvođenjem punkcije i kateterizacije pod velikim uglom u odnosu na kožu, ali istovremeno igla ulazi u venu u ultrazvučnoj ravni, što olakšava njenu vizualizaciju, a ovo je ujedno i najdirektniji i najkraći put do vene.

Kada se probije stražnji zid vene, igla se polako izvlači iz vene, vršeći stalnu aspiraciju, a ekstrakcija se zaustavlja kada se krv primi u špric, što znači da igla ulazi u lumen vene.

Provucite provodnik kroz iglu za vođenje na uobičajen način.

Promijenite ugao igle u odnosu na kožu sa 60° na 45°, što može olakšati umetanje žice vodiča. Skeniranje vene u uzdužnom presjeku omogućuje vam vizualizaciju katetera u lumenu vene, međutim, nakon fiksiranja katetera i zaptivanja mjesta punkcije, radiografska kontrola je i dalje neophodna.

Održavajte sterilnost tokom cijele procedure i osigurajte kateter na način koji pacijentu najviše odgovara. Najčešće, posebno pri kateterizaciji IJV-a i držanju katetera u veni neko vrijeme, nastaje situacija kada zbog djelomične ili potpune blokade katetera nastaju poteškoće u određivanju centralnog venskog pritiska. Pričvršćivanjem manometra treba osigurati prohodnost katetera pritiskom na gumenu krušku manometra, što istovremeno dovodi do eliminacije minimalnih blokada uzrokovanih savijanjem proksimalnog dijela katetera. CVP se mjeri sa orijentacijom na nultu tačku koja se nalazi duž prednje aksilarne linije. CVP se smanjuje kada se položaj tijela promijeni u vertikalni ili poluvertikalan. Ako se to ne dogodi, podignite konzolu sa centralnim venskim monitorom za približno 10 cm, a zatim je spustite na pod. Ako centralni venski pritisak poraste na isti nivo, rezultati koje detektuje uređaj odgovaraju stvarnosti. Na taj način možete osigurati da se vrijednost CVP koju mjeri uređaj povećava i smanjuje za iste vrijednosti.

METODOLOŠKA PREPORUKA ZA KATETERIZACIJU VENE SUBCLAVIA I NJEGA KATETERA

OPĆE BOLNICE ZA OBUKU MEDICINSKOG OSOBLJA ZA KATERIZACIJU CENTRALNIH VENA, NJEGU KATETERA I PREVENCIJU KOMPLIKACIJA.

1. Odrediti krug medicinskog osoblja i mjesto za obavljanje punkcijske kateterizacije centralnih vena i njegu katetera.

2. U odeljenjima anesteziologije i intenzivne nege održati konferencije o punkcijskoj kateterizaciji centralnih vena sa diskusijom o mogućim greškama i njihovoj prevenciji.

3. Sprovesti instrukciju sa bolničkim lekarima radi utvrđivanja indikacija za punkcijsku kateterizaciju centralnih vena, brigu o kateterima i prevenciju komplikacija.

4. Provesti instrukcije sa medicinskim sestrama u manipulacionim salama o zbrinjavanju katetera koji se nalaze u centralnim venama, korišćenjem ovog sistema i sprečavanju mogućih komplikacija

5. Ove događaje treba ponavljati svake godine uz raspravu o novim dostignućima u oblasti kateterizacije centralnih vena.

ANATOMIJA, INDIKACIJE, TEHNIKE, KOMPLIKACIJE KATETERIZACIJE SUBKLAVIČNE VENE.

CATETER CARE.

Rezultat liječenja teško oboljelih pacijenata, intenzivne njege u hitnim situacijama ne zavisi samo od kvaliteta i količine lijekova, već i od mjesta i brzine primjene, mogućnosti određivanja centralnog venskog tlaka, mogućnosti ponovljenih vađenja krvi, i druge studije. Tome doprinosi kateterizacija centralnih vena, koja se u iskusnim rukama specijalista, uz sve mjere opreza, obično uspješno završi, što se ne može reći da li medicinsko osoblje liječi indikacije za kateterizaciju, sam zahvat i upotrebu aparata. sistem infuzije bez dovoljnog opreza, praveći greške koje dovode do određenih komplikacija.

Najčešće korištena kateterizacija u posljednje tri decenije je kateterizacija subklavijske vene (SVC), čiju je metodu 1952. opisao Abaniak. Ova velika vena je usko spojena sa okolnim tkivima. Nastavak je aksilarne vene i dužine je 2-3 cm, lumen u ležećem položaju i bez deficita cirkulišućeg volumena krvi je 9 mm kod muškaraca, 8 mm kod žena, ciklično se menja u vezi sa disanjem i može potpuno nestati pri udisanju. Položaj venskog ugla N. I. Pirogova, presek subklavijske vene sa donjim rubom klavikule, ugao između subklavijske vene (SV) i klavikule, odnos vene i arterije, broj i lokalizacija vena ventili imaju varijacije, što može uzrokovati poteškoće i kvarove kod standardne CPV tehnike (13 - 15%).

Subklavijska vena počinje od donje granice 1. rebra, obilazi je odozgo, odstupa prema unutra, naniže i blago prema naprijed na mjestu pričvršćivanja za 1. rebro prednjeg skalenskog mišića i ulazi u grudnu šupljinu. Iza sternoklavikularnog zgloba spajaju se s unutrašnjom jugularnom venom i formiraju brahiocefaličnu venu, koja u medijastinumu sa istom lijevom stranom tvori gornju šuplju venu. Ispred PV-a je ključna kost. Najviša tačka PV je anatomski određena na nivou sredine klavikule na njenoj gornjoj granici.

Lateralno od sredine klavikule, vena se nalazi anteriorno i inferiorno u odnosu na subklavijsku arteriju. Medijalno iza vene nalaze se snopovi prednjeg skalenskog mišića, subklavijska arterija i, zatim, kupola pleure, koja se uzdiže iznad sternalnog kraja klavikule. PV prolazi ispred freničnog živca. Na lijevoj strani, torakalni limfni kanal se uliva u brahiocefaličnu venu.

Fig.1

Pristup PV-u može biti subklavijski ili supraklavikularni. Prvi je najčešći (vjerovatno zbog ranije implementacije). Postoji mnogo tačaka za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, neke od njih (navedene od strane autora) se ogledaju u Fig.2

Fig.2

Široko se koristi tačka Abaniak, koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja dijeli unutrašnju i srednju trećinu ključne kosti (u subklavijskoj jami). Iz vlastitog iskustva, poenta se može naći (ovo je posebno važno kod gojaznih pacijenata) ako se drugi prst lijeve ruke (sa CPV-om lijevo) stavi u jugularni zarez sternuma, a prvi i treći prst klizite duž donjeg i gornjeg ruba ključne kosti sve dok prvi prst ne udari u subklavijalnu jamu. Iglu za punkciju PV treba usmjeriti pod uglom od 45 u odnosu na klavikulu u projekciju sternoklavikularnog zgloba između ključne kosti i 1. rebra (duž linije koja spaja prvi i drugi prst ne smije se bušiti dublje); .

Fig.3

Wilsonova tačka se nalazi ispod ključne kosti duž srednjeklavikularne linije. Smjer PV punkcije je između ključne kosti i 1. rebra u projekciji jugularnog zareza. Gilesova tačka je određena 2 cm prema van od grudne kosti i 1 cm ispod ključne kosti. Put igle treba da bude iza ključne kosti u projekciji gornjeg ruba sternoklavikularnog zgloba.

Kod supraklavikularnog pristupa, Ioffeova tačka se određuje u kutu koji čine vanjski rub lateralne glave sternokleidomastoidnog mišića i gornji rub klavikule. Igla se postavlja pod uglom od 45° prema sagitalnoj ravni i 15° prema frontalnoj ravni do dubine od obično 1 - 1,5 cm.

Detaljno proučavanje anatomije PV-a, tačaka za punkciju, orijentira i smjera kretanja igle može značajno smanjiti tehničke greške i komplikacije.

INDIKACIJE za kateterizaciju mogu uključivati:

Nedostupnost perifernih vena za infuzijsku terapiju;

Duge operacije s velikim gubitkom krvi;

Potreba za dugotrajnom i intenzivnom terapijom;

Potreba za parenteralnom prehranom, uključujući transfuziju koncentriranih, hipertoničnih otopina;

Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama (mjerenje centralnog venskog tlaka u šupljinama srca, rendgenske kontrastne studije, višestruki uzorci krvi, itd.).

KONTRAINDIKACIJE za PV kateterizaciju su:

Sindrom gornje šuplje vene:

Paget-Schroeterov sindrom;

Oštri poremećaji sistema zgrušavanja krvi prema hipokoagulaciji;

Lokalni upalni procesi na mjestima kateterizacije vena;

Teška respiratorna insuficijencija s plućnim emfizemom;

Bilateralni pneumotoraks;

Povreda u predelu ključne kosti.

U slučaju neuspješnog CPV-a ili njegove nemogućnosti, za kateterizaciju se koriste unutrašnje i vanjske jugularne ili femoralne vene.

Za CPV vam je potreban

droge:

Rastvor novokaina 0,25% - 100 ml;

Otopina heparina (5000 jedinica u 1 ml) - 5 ml;

2% rastvor joda;

70° alkohol;

Antiseptik za liječenje ruku liječnika koji izvodi operaciju;

sterilni instrumenti:

Špicasti skalpel;

Špric 10 ml;

Igle za injekcije (supkutane, intravenozne) - 4 komada;

Igla za punkciju kateterizacije vena;

Hirurška igla;

Držač igle;

Škare;

Hirurške stezaljke i pincete, po 2 komada;

Intravenski kateter sa kanilom, čepom i žicom vodičem koji odgovara debljini prečnika unutrašnjeg lumena katetera i dvostrukoj njegovoj dužini;

Kontejner za anestetik,

Biks sa čaršavom, pelenom, maskom od gaze, hirurškim rukavicama, zavojima (loptice, salvete).

Tehnika kateterizacije

Prostorija u kojoj se radi CPV mora biti u sterilnoj operacionoj sali: svlačionici, jedinici intenzivne nege ili operacionoj sali.

U pripremi za CPV, pacijent se stavlja na operacijski sto sa spuštenom glavom za 15° kako bi se spriječila zračna embolija.

Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od one koja se buši, ruke su ispružene uz tijelo. U sterilnim uslovima, sto je pokriveno gore navedenim instrumentima. Doktor pere ruke kao pre normalne operacije i stavlja rukavice. Hirurško polje se dva puta tretira sa 2% rastvorom joda, prekriva se sterilnom pelenom i ponovo tretira 70° alkoholom. Daje se lokalna anestezija (za pacijente u nesvesnom i poremećenom stanju, CPV se radi pod anestezijom). Pomoću igle za kateterizaciju sa štrcaljkom koji sadrži novokain (potrebno je da se slobodno odvajaju) vrši se punkcija kože iz odabrane točke u projekciji PV. Na ovom mjestu prvo možete napraviti rez na koži skalpelom. Igla se prvo ispere novokainom, tkivo se dodatno anestezira, zatim se povlačenjem klipa stvara vakuum.

Ulazak u PV može se definirati kao neuspjeh praćen pojavom krvi u špricu. Igla se mora pomicati samo u jednom odabranom smjeru i njene promjene su moguće samo kada se kraj igle unese u potkožni prostor. Ponekad, posebno kod gojaznih pacijenata, teško je ući u subklavijski prostor izvan ključne kosti, iz vlastitog iskustva, igla je blago savijena prije punkcije na udaljenosti od 3 - 5 cm od vrha. U tom slučaju morate čvršće držati iglu uz paviljon kako se ne bi okrenula i izazvala komplikacije. Nakon ulaska u PV, igla se ubacuje još dublje u venu za 2 - 3 mm pod kontrolom krvotoka. Zatim se štrcaljka uklanja, ulaz u iglu se zatvara prstom. Provodnik se ubacuje kroz iglu na udaljenosti od 15 cm, a iz vlastitog iskustva treba malo olabaviti njegovu fiksaciju. Igla se, uz mjere opreza da se ne izvuče provodnik, izvadi i duž nje se rotacijskim pokretom provuče kateter do dubine od 6 cm (kraj treba da bude u gornjoj šupljoj veni, gdje ima dobre krvi protoka i dolazi do manje tromboze). Ako je kateter teško proći kroz tkivo, potrebno je rastopiti kateter u plamenu duž prečnika provodnika ili koristiti bougie, možete koristiti metalni provodnik sa fleksibilnim i zaobljenim krajem. Nakon uklanjanja vodiča, lokacija katetera u veni se prati protokom krvi u špricu. Zatim se kateter ispere i infuzijski sistem se poveže ili zatvori gumenim sterilnim čepom bez defekata kako bi se stvorila „heparinska brava“ (10 ml rastvora heparina se ubrizgava kroz čep, koji se priprema brzinom od 1 jedinice heparin u 1 ml fiziološkog rastvora natrijum hlorida). Kateter se zašije za kožu svilenim ligaturama pomoću dvostrukih čvorova: prvi niz čvorova se veže na koži, drugi se ovdje fiksira za kateter, treći je na kanilu nakon šivanja ušiju. Za vrlo duge infuzije moguće je provući kateter kroz potkožni tunel do aksilarnog područja uz njegovu daljnju fiksaciju na kožu. Poželjno je probušiti PV na desnoj strani kako bi se izbjegla moguća oštećenja torakalnog kanala koji se nalazi na lijevoj strani.

Komplikacije sa CPV

Nepravilan položaj žice vodiča i katetera.

To dovodi do:
- poremećaji srčanog ritma;
- perforacija zida vene, srca;
- migracija kroz vene;
- paravazalno davanje tečnosti (hidrotoraks, infuzija u vlakna);
- uvrtanje katetera i stvaranje čvora na njemu.

U tim slučajevima potrebna je korekcija položaja katetera, pomoć konsultanata i eventualno njegovo uklanjanje kako bi se izbjeglo pogoršanje stanja pacijenta.

Punkcija subklavijske arterije obično ne dovodi do ozbiljnih posljedica ako se na vrijeme otkrije pulsirajućom jarko crvenom krvlju.

Da bi se izbjegla zračna embolija potrebno je održavati nepropusnost sistema. Nakon kateterizacije obično se naređuje rendgenski snimak grudnog koša kako bi se isključio mogući pneumotoraks.

Kada je kateter u PV duže vreme Mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

venska tromboza.

tromboza katetera,

Trombo- i zračna embolija, infektivne komplikacije (5 - 40%), kao što su supuracija, sepsa itd.

Kako biste spriječili ove komplikacije Potrebno je pravilno brinuti o kateteru. Prije svih manipulacija treba oprati ruke sapunom, osušiti ih i tretirati alkoholom od 70°. Kako biste spriječili AIDS i serumski hepatitis, nosite sterilne gumene rukavice. Naljepnica se mijenja svakodnevno, a koža oko katetera tretira se 2% rastvorom joda, 1% rastvorom brilijant zelene boje ili metilen plavim. Infuzioni sistem se menja svakodnevno. Kateter se ispere otopinom heparina nakon svake upotrebe kako bi se stvorila “heparinska brava”. Potrebno je osigurati da kateter nije ispunjen krvlju. Kateter se mijenja uz pomoć vodiča svakih 5 - 10 dana kako bi se spriječile komplikacije. Ako se to dogodi, kateter se odmah uklanja.

Dakle, CPV je prilično složena operacija, koja ima svoje indikacije i kontraindikacije. Zbog individualnih karakteristika pacijenta, kršenja tehnike kateterizacije, propusta u brizi o kateteru, mogu nastati komplikacije sa štetom po pacijent, pa su napravljene upute za sve nivoe medicinskog osoblja u vezi s tim (liječnik, tim obavljanje CPV, medicinska sestra u manipulacionoj sali). Sve komplikacije se moraju evidentirati i detaljno razgovarati na odjelu.

Kateterizacija subklavijske vene otvara zaista široke mogućnosti u liječenju, prevenciji i poboljšanju kvalitete života pacijenata. Ugradnja trajnog venskog pristupa donosi manje nelagode i bola pacijentima, a osoblju olakšava obavljanje medicinskih pregleda.

Indikacije

Po potrebi se postavlja centralni intravenski kateter:

• u praćenju centralnog venskog pritiska;
• dugotrajna primjena antibiotika;
• dugotrajna parenteralna prehrana u kroničnih bolesnika;
• kemoterapija;
• primjena lijekova koji uzrokuju flebitis;
• plazmafereza i dijaliza;
• transfuzija krvi, rehidracija.

Subklavijska vena se najčešće kateterizira, jer je prilično velika i ima zgodan supraklavikularni ili subklavijski pristup. Ako je i dalje nemoguće postaviti kateter u subklavijsku venu, onda se radi kateterizacija unutrašnje i vanjske jugularne ili femoralne vene. Moguće tehnike izvođenja zahvata opisuje M. Rosen u autorskom priručniku “Perkutana kateterizacija centralnih vena”.

Metodologija

Tehnika kateterizacije subklavijske vene uključuje postavljanje pacijenta na leđa tako da je glava spuštena približno 15-20 stepeni u odnosu na tijelo. Ovo je neophodno kako bi se spriječila zračna embolija. Od vas se traži da ispružite ruke uz tijelo, a glavu okrenete u smjeru suprotnom od mjesta gdje će se postupak izvoditi. Drugi način da se tijelu da ispravan položaj je postavljanje valjka duž kičme u području između lopatica, sa ispruženom rukom na strani kateterizacije i pritisnutom uz tijelo.

Faze ugradnje venskog katetera po Seldingeru: a) iglom se vrši punkcija žile; b) žica vodilica se stavlja kroz iglu u venu i igla se uklanja; c) kateter je navučen na žicu vodilicu; d) kateter se ubacuje u posudu i vodilica se uklanja

Hirurško polje se intenzivno tretira prema sanitarno-epidemiološkom režimu - tri puta antiseptičkim rastvorom. Zatim se prekriva sterilnom salvetom ili pelenom tako da je cijela površina s kojom dolazi u kontakt ruka liječnika izolirana. Samo mjesto ubrizgavanja ostaje slobodno. Po četvrti put se liječi antiseptikom.

Zatim se u špricu uvlači rastvor novokaina i vrši se infiltraciona anestezija kože i potkožnog tkiva. Zatim se u špricu dodaje novokain, pričvršćuje se igla za kateterizaciju subklavijske vene i vrši se injekcija između prvog rebra i ključne kosti. Igla je usmjerena prema jugularnom zarezu. Kontrola ulaska igle u venu vrši se povlačenjem klipa unatrag, a krv bi se trebala pojaviti u špricu. Špric se odvoji, a rupa igle se stegne prstom kako bi se spriječila embolija. Provodnik se ugrađuje kroz iglu do dubine od 12 cm, obično metalna ili plastična linija za pecanje. Nakon toga, igla se uklanja. Ekspander se prvo ubacuje kroz provodnik, povećavajući prečnik kanala između ključne kosti i rebra.

Zatim se dilatator uklanja, a provodi se kateterizacija subklavijske vene po Seldingeru - kateter se ubacuje u venu duž provodnika pokretom zavrtnja, a provodnik se uklanja. Proverite da li je kateter u veni (krv treba da teče u priloženi špric). Nakon toga se kateter ispere izotoničnom otopinom kako bi se spriječile komplikacije u vidu krvnih ugrušaka i priključi se infuzijski sistem, ili se rupa zatvori sterilnom kapom. Slobodni rub katetera fiksira se za kožu šivanjem svilenim ligaturama.

Set za kateterizaciju centralnih vena po Seldingeru odozdo prema gore: kateter, dilatator (dilatator), igla, skalpel, špric, provodnik

Dakle, komplet za kateterizaciju centralnih vena po Seldingeru treba da sadrži: rastvor novokaina, heparin (5000 U/ml), antiseptike - rastvor joda i alkohola 70°, špric od 10 ml, igle za injekcije, iglu za kateterizaciju, iglu za šavove sa šavom materijal, hirurške stezaljke i držači, sterilne salvete, pelene, zavoji, intravenski kateter i žica vodič odgovarajuće veličine za lumen katetera.

Komplikacije

Ugradnja katetera u centralne vene može biti praćena nekim komplikacijama - atrijalna i ventrikularna aritmija; hematomi; pneumo- i hemotoraks; perforacija vene; oštećenje dušnika, nervnih stabala, srca.

Neke komplikacije se mogu riješiti visokokvalitetnim Certofix kateterima. Imaju mekani vrh (1) od poliuretana, koji sprečava perforaciju krvnih sudova i oštećenje intime. Također mjerite (2) za određivanje dužine intrakorporalnog dijela katetera. Izrađene su od radionepropusnog materijala, što omogućava rendgensku kontrolu njegovog postavljanja u posudu. Ako postoji više kanala, oni su označeni bojom (3) za identifikaciju distalnih, srednjih i proksimalnih kanala. Pored krila za fiksiranje, svaki kanal ima pomičnu stezaljku (4) – klemu, koja izbjegava okretanje ili pomicanje katetera. Tu je i sistem samozatvaranja (5) koji smanjuje rizik od zračne embolije ili curenja krvi.

Alternativa

U svjetskoj praksi postoji tendencija odmicanja od kateterizacije glavnih vena. Gotovo svi problemi intravenske terapije mogu se sigurnije riješiti kateterizacijom periferne vene.

Ova metoda praktički ne uzrokuje komplikacije uz pravilnu instalaciju i održavanje.

Kateterizacija periferne vene omogućava davanje lijekova koje pacijent ne može uzimati oralno, te precizno dozirati koncentraciju lijeka u krvotoku; obezbediti česte kurseve intravenske terapije; davati lijekove u mlazu, pratiti krvni tlak; obezbijediti parenteralnu ishranu i rehidraciju.

Osim toga, možete odabrati mjesto na tijelu pacijenta gdje uređaj neće uzrokovati nelagodu, a ako je potrebno, može se promijeniti njegova lokacija. Kateterizacija periferne vene provodi se na velikim žilama ravnih dijelova tijela. U pravilu se ove vene nalaze unutar ili izvan podlaktice (najčešće je riječ o kubitalnoj veni u kubitalnoj jami), a ako su nedostupne, onda koriste žile metakarpusa ili dorzuma stopala, ili temporalne vene kod novorođenčadi.

Jedan od glavnih zadataka je ispravan odabir promjera katetera za intravensku punkciju. Treba koristiti najmanju veličinu koja će ispuniti medicinski zadatak.

Algoritam djelovanja pri postavljanju perifernog venskog katetera

Prvo se određuje lokacija katetera. Iznad ovog mjesta se stavlja podveza i kada su vene pune, odabire se posuda pogodna za zahvat. Tretirajte kožu antiseptikom, trljajući u smjeru podveze. Uzmite vodeći iglu i uđite u kožu pod uglom od 15 stepeni, a kada uđe u venu, paralelno. Prisustvo u sudu se provjerava pojavom krvi u kontrolnoj komori. Igla vodilica se povlači prema vama, a kateter se pomiče iz igle u venu. Skinite podvez. Ulaz je ili zatvoren sterilnim poklopcem ili je pričvršćen sistem za infuziju. Fiksira se na kožu lijepljenjem krila uređaja pomoću posebnog flastera. Kako bi se spriječila tromboza, kateter se ispire izotoničnom otopinom kroz gornji otvor za injekciju.

Kateter za periferne vene rastavljen A. i sastavljen B.: 1-vodič igle, 2-sterilni čep, 3-kapa, 4-kateter, 5-gornji priključak

Komplikacije

Iako je ovaj postupak tehnički lakši, mogu nastati i komplikacije u vidu hematoma, arterijske punkcije, flebitisa/tromboflebitisa i ubrizgavanja rastvora u perivaskularno tkivo.

Kateterizacija arterija

Svrha ove procedure je drugačija od svrhe kateterizacije centralne vene. Omogućavanjem stalnog pristupa arterijskom dijelu cirkulacijskog sistema pomoću katetera, moguće je dinamički pratiti tlak i plinski sastav krvi.

Najtačnija očitanja mogu se uzeti tokom kateterizacije femoralne arterije, posebno ako dođe do teške hipotenzije. Ako nema teške hipotenzije, onda je sasvim moguće ugraditi kateter u radijalnu arteriju. Ali prvo treba provesti test kako bi se procijenio razvoj vaskularnog korita zaobilaznice. Ako je nedovoljno, onda ovo mjesto postavljanja treba napustiti, jer će dijelovi koji se nalaze ispod uređaja biti nedovoljno opskrbljeni krvlju i doživjeti hipoksiju.

Arterijski kateter se također može postaviti preko vodiča pomoću Seldingerove tehnike. Napravljena je od materijala kompatibilnog sa tkivom i krvlju, ima glatku površinu koja sprečava stvaranje krvnih ugrušaka i spojnicu za zaključavanje za kombinaciju sa Luer sistemom

Protokol kateterizacije uključuje upotrebu katetera na igli od 20 G. Postupak se odvija u aseptičnim uslovima. Mjesto punkcije se anestezira, a pod digitalnom kontrolom pulsnog vala u arteriju se ubacuje kanila na jarmu. Kada se pravilno postavi, grimizni mlaz krvi kuca iz otvorenog kraja u skladu s pulsom. Igla se ukloni, a uređaj ostaje u posudi, ispere se izotoničnom otopinom i pričvrsti uređaj za praćenje pritiska. Dakle, arterijska kriva se snima. Kateter se može zašiti za kožu ili učvrstiti zavojem koji ograničava fleksiju ručnog zgloba i čvrsto drži sistem na mjestu.

Komplikacije

Kao i kod bilo koje vrste kateterizacije, moguće su krvarenje, oštećenje krvnih žila, arterijska tromboza, zračna i tromboembolija, spazam, ishemija i nekroza tkiva, te infektivni proces.

Da bi se spriječila nekroza u prstima, potrebno je pratiti njihovu opskrbu krvlju pomoću pulsne oksimetrije preko senzora koji se nalazi na kažiprstu

Catheter Care

Prevencija komplikacija kada se ugradi subklavijski ili periferni venski kateter ide u nekoliko smjerova.

• Borba protiv vaskularne tromboze. Svakih 4-6 sati kateter se mora isprati fiziološkim rastvorom uz dodatak heparina.
• Sprečavanje infekcije oko ulaznog otvora. Prvo, postupak se provodi prema pravilima operacije, a drugo, koža oko mjesta uboda svakodnevno se tretira otopinom alkohola ili Lugola, eventualno naizmjenično s tretmanom otopinom kloramina ili borne kiseline.
• Prevencija vaskularnih ozljeda od pomicanja katetera.
• Prevencija zračne embolije negativnim venskim tlakom.

Ispravna tehnika kateterizacije vena i arterija, kao i visokokvalitetna njega, omogućavaju da kateteri dugo i bezbedno ostanu u telu pacijenta i obezbede čitav niz mera lečenja.

Voronješka država

Medicinska akademija po imenu.

PUNKCIJA I KATETERIZACIJA

SUBCLAVIC VEIN

Voronjež - 2001

UDK 611.14

Maleev i kateterizacija subklavijske vene.: Nastavno-metodički priručnik za studente i doktore. – Voronjež, 2001. – 30 str.

Edukativni priručnik sastavili su zaposlenici Odjela za operativnu hirurgiju i topografsku anatomiju Voronješke državne medicinske akademije po imenu. . Namijenjen studentima hirurgije i doktorima. U priručniku se razmatraju pitanja topografsko-anatomske i fiziološke opravdanosti izbora pristupa, metode ublažavanja bola, metode kateterizacije subklavijske vene, indikacije i kontraindikacije za ovu manipulaciju, njene komplikacije, pitanja zbrinjavanja katetera, kao i u djeca.

Rice. 4. Bibliografija: 14 naslova.

Recenzenti:

Doktor medicinskih nauka, prof.

Doktor medicinskih nauka, prof

Zavod za anesteziologiju i reanimatologiju

Punkcija i kateterizacija vena, posebno centralnih, raširene su manipulacije u praktičnoj medicini. Trenutno se ponekad daju vrlo široke indikacije za kateterizaciju subklavijske vene. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Izuzetno je važno poznavati topografsku anatomiju subklavijske vene i tehniku ​​izvođenja ove manipulacije. U ovom edukativnom priručniku velika pažnja posvećena je topografskoj, anatomskoj i fiziološkoj opravdanosti kako izbora pristupa tako i tehnike kateterizacije vene. Indikacije i kontraindikacije, kao i moguće komplikacije, jasno su formulisane. Predloženi priručnik je dizajniran da olakša proučavanje ovog važnog materijala zahvaljujući jasnoj logičkoj strukturi. Prilikom pisanja priručnika korišteni su domaći i strani podaci. Priručnik će nesumnjivo pomoći studentima i doktorima u proučavanju ovog odjeljka, a također će povećati efikasnost nastave.

Glava Zavod za anesteziologiju i reanimatologiju FUV

VSMA nazvana po. , doktor medicinskih nauka,

Profesore

U jednoj godini širom svijeta se instalira više od 15 miliona centralnih venskih katetera. Među venskim pritokama dostupnim za punkciju, subklavijska vena se najčešće kateterizira. U ovom slučaju koriste se različite metode. Klinička anatomija subklavijske vene, pristupi, kao i tehnika punkcije i kateterizacije ove vene nisu u potpunosti opisani u raznim udžbenicima i priručnicima, što je posljedica korištenja različitih tehnika za izvođenje ove manipulacije. Sve ovo stvara poteškoće studentima i ljekarima pri proučavanju ove problematike. Predloženi priručnik će olakšati usvajanje proučenog materijala kroz dosljedan sistematski pristup i treba da doprinese formiranju solidnih stručnih znanja i praktičnih vještina. Priručnik je napisan na visokom metodološkom nivou, odgovara standardnom nastavnom planu i programu i može se preporučiti kao vodič studentima i ljekarima pri proučavanju punkcije i kateterizacije subklavijske vene.

Profesor Katedre za anesteziologiju i reanimatologiju

VSMA nazvana po. , doktor medicinskih nauka

Mente prius chirurgus agat quam manu armata

Prva punkcija subklavijske vene urađena je 1952. godine Aubaniac. Opisao je tehniku ​​punkcije iz subklavijskog pristupa. Wilson et al. 1962. godine korišten je subklavijski pristup za kateterizaciju subklavijske vene, a kroz nju i gornje šuplje vene. Od tog vremena, perkutana kateterizacija subklavijske vene postala je široka primjena za dijagnostičke studije i liječenje. Yoffa 1965. godine uveo je supraklavikularni pristup u kliničku praksu za uvođenje katetera u centralne vene kroz subklavijsku venu. Potom su predložene različite modifikacije supraklavikularnog i subklavijskog pristupa kako bi se povećala vjerovatnoća uspješne kateterizacije i smanjio rizik od komplikacija. Stoga se subklavijska vena trenutno smatra pogodnom žilom za centralnu vensku kateterizaciju.

Klinička anatomija subklavijske vene

Subklavijska vena(Sl. 1,2) je direktan nastavak aksilarne vene, koja prelazi u potonju na nivou donje ivice prvog rebra. Ovdje se savija oko prvog rebra odozgo i leži između zadnje površine klavikule i prednjeg ruba prednjeg skalenskog mišića, smještenog u predskalenskom prostoru. Potonji je frontalno smještena trokutasta pukotina, koja je od pozadi ograničena prednjim skalenskim mišićem, sprijeda i iznutra sternohioidnim i sternotiroidnim mišićima, a sprijeda i izvana sternokleidomastoidnim mišićem. Subklavijska vena se nalazi u najnižem dijelu jaza. Ovdje se približava stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba, spaja se s unutrašnjom jugularnom venom i zajedno s njom formira brahiocefaličnu venu. Mjesto fuzije označeno je kao venski ugao Pirogova, koji se projicira između lateralne ivice donjeg dijela sternokleidomastoidnog mišića i gornje ivice klavikule. Neki autori (1982), kada opisuju topografsku anatomiju subklavijske vene, ističu klavikularnu regiju. Ovo posljednje je ograničeno: iznad i ispod - linijama koje idu 3 cm iznad i ispod ključne kosti i paralelno s njom; izvana - prednji rub trapeznog mišića, akromioklavikularni zglob, unutrašnji rub deltoidnog mišića; iznutra - unutrašnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića dok se ne presijeca iznad - s gornjom granicom, dolje - s donjom. Stražnje od klavikule, subklavijska vena se prvo nalazi na prvom rebru, koje je odvaja od kupole pleure. Ovdje vena leži posteriorno od klavikule, ispred - od prednjeg skalenskog mišića (frenični živac prolazi duž prednje površine mišića), koji odvaja subklavijsku venu od istoimene arterije. Potonji, zauzvrat, odvaja venu od debla brahijalnog pleksusa, koji leže iznad i iza arterije. Kod novorođenčadi, subklavijska vena je odvojena od istoimene arterije na udaljenosti od 3 mm, kod dece mlađe od 5 godina - 7 mm, kod dece preko 5 godina - 12 mm, itd. Nalazi se iznad kupole pleura, subklavijska vena ponekad prekriva polovinu istoimene arterije svojim rubom svog promjera.

Subklavijska vena je projektovana duž linije povučene kroz dve tačke: gornja tačka je 3 cm prema dole od gornje ivice sternualnog kraja klavikule, donja tačka je 2,5-3 cm prema unutra od korakoidnog nastavka lopatice. Kod novorođenčadi i djece do 5 godina subklavijska vena se projektuje na sredinu klavikule, a u starijoj dobi projekcija se pomiče na granicu između unutrašnje i srednje trećine ključne kosti.

Ugao koji formira subklavijska vena sa donjom ivicom klavikule kod novorođenčadi je 125-127 stepeni, kod dece mlađe od 5 godina - 140 stepeni, a kod starijih - 145-146 stepeni. Promjer subklavijske vene kod novorođenčadi je 3-5 mm, kod djece mlađe od 5 godina - 3-7 mm, kod djece starije od 5 godina - 6-11 mm, kod odraslih - 11-26 mm u terminalnom dijelu plovilo.

Subklavijska vena ide u kosom pravcu: odozdo prema gore, spolja ka unutra. Ne mijenja se pokretima gornjeg ekstremiteta, jer su zidovi vene povezani sa dubokim slojem vlastite fascije vrata (treća fascija po klasifikaciji, Richetova skapuloklavikularna aponeuroza) i usko su povezani sa periostom. klavikula i prvo rebro, kao i sa fascijom subklavijskih mišića i klavikularno - prsnom fascijom.

Slika 2. Klinička anatomija sistema gornje šuplje vene; pogled sprijeda (od strane)

1 – desna subklavijska vena; 2 – leva subklavijska vena; 3 – desna unutrašnja jugularna vena; 4 – desna brahiocefalna vena; 5 – leva brahiocefalna vena; 6 – gornja šuplja vena; 7 – prednja jugularna vena; 8 – jugularni venski luk; 9 – vanjska jugularna vena; 10 – neparni venski pleksus štitaste žlezde; 11 – unutrašnja mliječna vena; 12 – najniže vene štitaste žlezde; 13 – desna subklavijska arterija; 14 – luk aorte; 15 – prednji skalanski mišić; 16 – brahijalni pleksus; 17 – ključna kost; 18 – prvo rebro; 19 – granice manubrijuma grudne kosti.

Dužina subklavijske vene od gornje ivice odgovarajućeg pectoralis minor mišića do vanjske ivice venskog ugla sa abdukcijom gornjeg ekstremiteta je u rasponu od 3 do 6 cm ulijevaju se u njegov gornji polukrug: supraskapularna, poprečna vratna vena, vanjska jugularna, duboka cervikalna, vertebralna. Osim toga, torakalni (lijevi) ili jugularni (desni) limfni kanali mogu se uliti u terminalni dio subklavijske vene.

Topografsko-anatomsko i fiziološko obrazloženje za odabir subklavijske vene za kateterizaciju

1. Anatomska pristupačnost. Subklavijska vena se nalazi u predskalenskom prostoru, odvojena od istoimene arterije i stabala brahijalnog pleksusa prednjim skalenskim mišićem.

2. Stabilnost položaja i prečnika lumena. Kao rezultat fuzije vagine subklavijske vene sa dubokim slojem fascije vrata, periosta prvog rebra i ključne kosti, klavipektoralne fascije, lumen vene ostaje konstantan i čak se ne urušava. sa najtežim hemoragičnim šokom.

3. Značajan (dovoljan) prečnik vene.

4. Velika brzina protoka krvi (u poređenju sa venama ekstremiteta).

Na osnovu navedenog, kateter postavljen u venu gotovo ne dodiruje njene zidove, a tečnosti koje se ubrizgavaju kroz njega brzo dospevaju u desnu pretkomoru i desnu komoru, što doprinosi aktivnom delovanju na hemodinamiku i, u nekim slučajevima (u toku reanimacije). ), čak dozvoljava da se ne koristi intraarterijsko ubrizgavanje lijekova. Hipertonični rastvori koji se ubrizgavaju u subklavijsku venu brzo se mešaju sa krvlju bez iritacije intime vene, što omogućava povećanje volumena i trajanja infuzije pravilnim postavljanjem katetera i odgovarajućom negom. Pacijenti se mogu transportovati bez rizika od oštećenja endotela vene kateterom i mogu započeti ranu motoričku aktivnost.

Indikacije za kateterizaciju subklavijske vene

1. Neefikasnost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući i tokom venesekcije):

a) zbog teškog hemoragijskog šoka, koji dovodi do oštrog pada arterijskog i venskog pritiska (kolaps perifernih vena i infuzija u njih je neefikasna);

b) sa mrežastom strukturom, nedostatkom ekspresije i dubokom lokacijom površinskih vena.

2. Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:

a) da nadoknadi gubitak krvi i uspostavi ravnotežu tečnosti;

b) zbog opasnosti od tromboze perifernih venskih stabala kada:

Produženi boravak igala i katetera u sudu (oštećenje venskog endotela);

Potreba za primjenom hipertoničnih otopina (iritacija intimalnih vena).

3. Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:

a) određivanje i naknadno praćenje dinamike centralnog venskog pritiska, što omogućava utvrđivanje:

Brzina i zapremina infuzije;

Pravovremeno postaviti dijagnozu zatajenja srca;

b) sondiranje i kontrastiranje šupljina srca i velikih sudova;

c) ponovljeno vađenje krvi za laboratorijske pretrage.

4. Transvenski pejsing.

5. Provođenje ekstrakorporalne detoksikacije metodom operacije krvi - hemosorpcija, hemodijaliza, plazmafereza itd.

Kontraindikacije za kateterizaciju subklavijske vene

1. Sindrom gornje šuplje vene.

2. Paget-Schroetterov sindrom.

3. Teški poremećaji sistema zgrušavanja krvi.

4. Rane, čirevi, inficirane opekotine u području punkcije i kateterizacije (opasnost od generalizacije infekcije i razvoja sepse).

5. Povrede ključne kosti.

6. Bilateralni pneumotoraks.

7. Teška respiratorna insuficijencija sa plućnim emfizemom.

Osnovna sredstva i organizacija

punkcija i kateterizacija subklavijske vene

Lijekovi i lijekovi:

1) rastvor novokaina 0,25% - 100 ml;

2) rastvor heparina (5000 jedinica u 1 ml) – 5 ml (1 bočica) ili 4% rastvor natrijum citrata – 50 ml;

Gomila sterilnih instrumenata i materijala:

1) špric 10-20 ml – 2;

3) igla za punkciju kateterizacije vene;

4) intravenski kateter sa kanilom i čepom;

5) linija vodilice dužine 50 cm i debljine koja odgovara prečniku unutrašnjeg lumena katetera;

6) opšte hirurške instrumente;

7) šavni materijal.

Sterilni materijal u kutiji:

1) list – 1;

2) rezana pelena 80 x 45 cm sa okruglim izrezom prečnika 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;

3) hirurška maska ​​– 1;

4) hirurške rukavice – 1 par;

5) obloge (kuglice od gaze, salvete).

Punkcionu kateterizaciju subklavijske vene treba izvesti u sali za tretmane ili u čistoj (negnojnoj) previjaonici. Po potrebi se izvodi prije ili za vrijeme operacije na operacionom stolu, na krevetu pacijenta, na mjestu incidenta itd.

Manipulacioni sto se postavlja desno od operatera na mestu pogodnom za rad i prekriva se sterilnom čaršavom presavijenom na pola. Sterilni instrumenti, materijal za šavove, sterilni bix materijal i anestetik se stavljaju na plahtu. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se kirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava na sterilnu pelenu za rezanje.

Nakon ovih pripremnih mjera, počinje punkcija kateterizacije subklavijske vene.

Anestezija

1. Lokalna infiltraciona anestezija sa 0,25% rastvorom novokaina - kod odraslih.

2. Opća anestezija:

a) inhalaciona anestezija - obično kod dece;

b) intravenska anestezija - češće kod odraslih osoba sa neodgovarajućim ponašanjem (pacijenata sa mentalnim poremećajima i nemirnih osoba).

Odaberite pristup

Predložene su različite tačke za perkutanu punkciju subklavijske vene (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 i sar.). Međutim, provedene topografske i anatomske studije omogućuju identifikaciju ne pojedinačnih točaka, već čitavih zona unutar kojih je moguće probiti venu. Ovo proširuje pristup punkciji subklavijskoj veni, jer se u svakoj zoni može označiti nekoliko tačaka za punkciju. Obično postoje dvije takve zone: 1) supraklavikularna i 2) subklavijski.

Dužina supraklavikularna zona je 2-3 cm. Njegove granice: medijalno - 2-3 cm prema van od sternoklavikularnog zgloba, bočno - 1-2 cm prema unutra od granice medijalne i srednje trećine ključne kosti. Igla se ubacuje 0,5-0,8 cm prema gore od gornje ivice ključne kosti. Prilikom punkcije igla je usmjerena pod uglom od 40-45 stepeni u odnosu na ključnu kost i pod uglom od 15-25 stepeni u odnosu na prednju površinu vrata (na frontalnu ravan). Najčešće je mjesto gdje se igla ubacuje Joffe, koji se nalazi u kutu između lateralne ivice klavikularne noge sternokleidomastoidnog mišića i gornje ivice klavikule (slika 4).

Supraclavikularni pristup ima određene pozitivne aspekte.

1) Udaljenost od površine kože do vene je manja nego kod subklavijskog pristupa: da bi stigla do vene, igla mora proći kroz kožu sa potkožnim tkivom, površinskom fascijom i potkožnim mišićem vrata, površinskim slojem sopstvene fascije vrata, duboki sloj sopstvene fascije vrata, sloj labavog vlakna, koji okružuje venu, kao i prevertebralnu fasciju koja učestvuje u formiranju fascijalnog omotača vene. Ova udaljenost je 0,5-4,0 cm (prosjek 1-1,5 cm).

2) Tokom većine operacija, mesto uboda je pristupačnije anesteziologu.

3) Nema potrebe za postavljanjem jastuka ispod ramenog pojasa pacijenta.

Međutim, zbog činjenice da se kod ljudi oblik supraklavikularne jame stalno mijenja, pouzdana fiksacija katetera i zaštita zavojem mogu predstavljati određene poteškoće. Osim toga, znoj se često nakuplja u supraklavikularnoj jami i stoga se češće mogu pojaviti infektivne komplikacije.

Subklavijska zona(Sl. 3) je ograničen: odozgo - donja ivica klavikule od njene sredine (tačka br. 1) i ne dostiže 2 cm do njenog grudne kosti (tačka br. 2); bočno – vertikalno, spuštajući se 2 cm naniže od tačke br. 1; medijalno – vertikalno, spuštajući se 1 cm naniže od tačke br. 2; ispod – linija koja povezuje donje krajeve vertikala. Stoga, prilikom punkcije vene iz subklavijskog pristupa, mjesto uboda igle može se postaviti unutar granica nepravilnog četverougla.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Slika 4. Tačke koje se koriste za punkciju subklavijske vene.

1 – Joffe tačka; 2 – tačka Obanyak;

3 – Wilsonova tačka; 4 – Giles poen.

Kod subklavijalnog pristupa, udaljenost od kože do vene je veća nego kod supraklavikularnog pristupa, a igla mora proći kroz kožu sa potkožnim tkivom i površinskom fascijom, prsnom fascijom, velikim prsnim mišićem, labavim tkivom, klavipektoralnom fascijom (Gruber), jaz između prvog rebra i ključne kosti, subklavijskog mišića sa fascijalnom ovojnicom. Ova udaljenost je 3,8-8,0 cm (prosjek 5,0-6,0 cm).

Općenito, punkcija subklavijske vene iz subklavijskog pristupa je opravdanija topografski i anatomski, jer:

1) velike venske grane, torakalni (lijevo) ili jugularni (desni) limfni kanali ulaze u gornji polukrug subklavijske vene;

2) iznad klavikule vena je bliža kupoli pleure, ispod ključne kosti je odvojena od pleure prvim rebrom;

3) učvršćivanje katetera i aseptičnog zavoja u subklavikalnom području je mnogo lakše nego u supraklavikularnom području postoji manje uslova za razvoj infekcije.

Sve je to dovelo do toga da se u kliničkoj praksi punkcija subklavijske vene češće izvodi iz subklavijskog pristupa. U ovom slučaju, kod gojaznih pacijenata, prednost treba dati pristupu koji omogućava najjasniju identifikaciju anatomskih orijentira.

vene pomoću Seldingerove metode iz subklavijskog pristupa

Uspjeh punkcije i kateterizacije subklavijske vene je najvećim dijelom posljedica usklađenosti svima zahtjevi za izvođenje ove manipulacije. Od posebne važnosti je ispravan položaj pacijenta.

Položaj pacijenta horizontalno sa jastukom postavljenim ispod ramenog pojasa („ispod lopatica“), visine 10-15 cm. Gornji ud na strani uboda se privodi tijelu, rameni pojas se spušta (pri čemu asistent povlači gornji ekstremitet prema dolje), glava se okreće u suprotnom smjeru za 90 stepeni. U slučaju teškog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju i bez postavljanja jastuka.

Položaj doktora– stojeći sa strane uboda.

Preferirana strana: desno, budući da se torakalni ili jugularni limfni kanali mogu uliti u terminalni dio lijeve subklavijske vene. Osim toga, kod izvođenja električne srčane stimulacije, sondiranja i kontrastiranja srčanih šupljina, kada postoji potreba da se kateter pomakne u gornju šuplju venu, to je lakše uraditi na desnoj strani, jer je desna brahiocefalna vena kraća od lijevo i njegov smjer se približava vertikalnom, dok je smjer lijeve brahiocefalne vene bliži horizontalnom.

Nakon što se šake i pripadajuća polovina prednje vratne i subklavijske regije tretiraju antiseptikom i ograniči hirurško polje pelenom za rezanje ili salvetama (vidi odjeljak „Osnovni načini i organizacija punkcijske kateterizacije centralnih vena“), izvodi se anestezija ( vidi odeljak „Anestezija“).

Postavljen je princip kateterizacije centralne vene Seldinger (1953). Punkcija se izvodi posebnom iglom iz seta za kateterizaciju centralnih vena, postavljenom na špric s 0,25% otopinom novokaina. Pacijentima pri svijesti pokazati iglu za punkciju subklavijske vene veoma nepoželjno , budući da je ovo snažan faktor stresa (igla dužine 15 cm ili više sa dovoljnom debljinom). Kada igla probode kožu, postoji značajan otpor. Ovaj trenutak je najbolniji. Stoga se mora izvršiti što je prije moguće. Ovo se postiže ograničavanjem dubine uvođenja igle. Doktor koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od njenog vrha. Ovo sprečava da se igla nekontrolisano duboko uvuče u tkivo kada se primeni značajna sila prilikom probijanja kože. Lumen igle za punkciju često se začepi tkivom kada se koža probije. Stoga, odmah nakon što igla prođe kroz kožu, potrebno je vratiti njenu prohodnost ispuštanjem male količine otopine novokaina. Igla se zabada 1 cm ispod ključne kosti na granici njene medijalne i srednje trećine (Aubanacova tačka). Iglu treba usmjeriti prema postero-superiornom rubu sternoklavikularnog zgloba ili, prema (1996), prema sredini širine klavikularnog pedikula sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto više lateralno. Ovaj smjer ostaje koristan čak i s različitim položajima ključne kosti. Kao rezultat toga, posuda je probušena u području venskog ugla Pirogova. Pomicanju igle treba prethoditi mlaz novokaina. Nakon probijanja subklavijskog mišića iglom (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomjerajući iglu u datom smjeru (vakum se može stvoriti u špricu tek nakon ispuštanja male količine otopine novokaina kako bi se spriječilo začepljenje lumena igle tkivom). Nakon ulaska u venu, u špricu se pojavljuje curenje tamne krvi i iglu se ne smije uvlačiti dalje u žilu zbog mogućnosti oštećenja suprotnog zida žile s naknadnim izlaskom provodnika tamo. Ako je pacijent pri svijesti, treba ga zamoliti da zadrži dah dok udiše (sprečavanje zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz šprica ubaciti vodilicu za pecanje do dubine od 10-12 cm, nakon čega igla se uklanja, dok se vodilica zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž žice vodiča u smeru kazaljke na satu do prethodno određene dubine. U svakom konkretnom slučaju mora se poštovati princip odabira katetera maksimalnog mogućeg promjera (za odrasle, unutarnji promjer je 1,4 mm). Nakon toga, vodilica se uklanja, rastvor heparina se ubrizgava u kateter (pogledajte odeljak „Nega katetera”) i ubacuje se kanila za čep. Kako bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera treba prekriti prstom tokom svih manipulacija. Ako je punkcija neuspješna, potrebno je izvući iglu u potkožno tkivo i pomaknuti je naprijed u drugom smjeru (promjene u smjeru igle tokom procesa punkcije dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter se fiksira na kožu na jedan od sljedećih načina:

1) traka baktericidnog flastera sa dva uzdužna proreza zalijepi se na kožu oko katetera, nakon čega se kateter pažljivo fiksira srednjom trakom ljepljivog flastera;

2) da bi se osigurala pouzdana fiksacija katetera, neki autori preporučuju šivanje na kožu. Da biste to učinili, u neposrednoj blizini izlaznog mjesta katetera, koža se šije ligaturom. Prvi dupli čvor ligature se veže na koži, drugi čvor se fiksira za kožni šav, treći čvor se vezuje duž ligature u nivou kanile, a četvrti čvor se veže oko kanile, čime se sprečava da se kateter ne pomera duž ose.

vene pomoću Seldingerove metode iz supraklavikularnog pristupa

Položaj pacijenta: horizontalno, nema potrebe za postavljanjem jastuka ispod ramenog pojasa („ispod lopatica“). Glava stola je spuštena za 25-30 stepeni (Trendelenburg pozicija). Gornji ekstremitet na strani uboda privodi se tijelu, rameni pojas se spušta, pri čemu asistent povlači gornji ekstremitet prema dolje, glava se okreće u suprotnom smjeru za 90 stepeni. U slučaju teškog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju.

Položaj doktora– stojeći sa strane uboda.

Preferirana strana: desno (opravdanje – vidi gore).

Igla se ubacuje u točku Joffe, koji se nalazi u kutu između lateralne ivice klavikularne noge sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Igla je usmerena pod uglom od 40-45 stepeni u odnosu na ključnu kost i 15-20 stepeni u odnosu na prednju površinu vrata. Kako se igla ubacuje, stvara se blagi vakuum u špricu. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Vodilica skele se ubacuje kroz lumen igle do dubine od 10-12 cm, nakon čega se igla uklanja, a vodilica se zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž žice vodiča pokretima zavrtnja do prethodno određene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegovo napredovanje se može olakšati okretanjem oko svoje ose (pažljivo). Nakon toga, vodilica se uklanja i u kateter se ubacuje čep kanila.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijske vene po principu “kateter kroz kateter”

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se izvesti ne samo po Seldingerovom principu (“kateter preko vodilice”), već i po principu "kateter kroz kateter" . Ova druga tehnika postala je moguća zahvaljujući novim tehnologijama u medicini. Punkcija subklavijske vene se vrši pomoću posebne plastične kanile (eksternog katetera) postavljene na iglu za kateterizaciju centralnih vena, koja služi kao stajlet za punkciju. U ovoj tehnici izuzetno je važan atraumatski prijelaz od igle do kanile, a kao rezultat toga, niska otpornost na prolazak katetera kroz tkivo, a posebno kroz zid subklavijske vene. Nakon što kanila sa iglom stajleta uđe u venu, špric se izvlači iz paviljona igle, drži se kanila (vanjski kateter) i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do potrebne dubine prolazi poseban unutrašnji kateter sa trnom. Debljina unutrašnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Vanjski kateterski paviljon se pomoću posebne stezaljke povezuje s unutarnjim kateterskim paviljonom. Mandrin se uklanja iz potonjeg. Na paviljonu je postavljen zatvoreni poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.

Zahtjevi za njegu katetera

Prije svakog ubrizgavanja ljekovite tvari u kateter, potrebno je štrcaljkom iz njega osigurati slobodan protok krvi. Ako ovo ne uspije i tekućina se slobodno ubrizgava u kateter, to može biti zbog:

Sa kateterom koji izlazi iz vene;

Uz prisustvo visećeg tromba, koji pri pokušaju uzimanja krvi iz katetera djeluje kao ventil (rijetko se opaža);

Sa rezom katetera naslonjen na zid vene.

Nemoguće je provesti infuziju u takav kateter. Prvo ga morate malo zategnuti i ponovo pokušati izvući krv iz njega. Ako to ne uspije, kateter se mora bezuvjetno ukloniti (rizik od paravenoznog umetanja ili tromboembolije). Potrebno je ukloniti kateter iz vene vrlo sporo, stvarajući negativan pritisak u kateteru koristeći špric. Ovom tehnikom ponekad je moguće ukloniti viseći tromb iz vene. U ovoj situaciji striktno je neprihvatljivo uklanjanje katetera iz vene brzim pokretima, jer to može uzrokovati tromboemboliju.

Kako biste izbjegli trombozu katetera nakon dijagnostičkog uzorkovanja krvi i nakon svake infuzije, trebate ga odmah isprati bilo kojom infuziranom otopinom i obavezno ubrizgati antikoagulans u njega (0,2-0,4 ml). Do stvaranja krvnih ugrušaka može doći kada pacijent jako kašlje zbog refluksa krvi u kateter. Češće se to opaža u pozadini spore infuzije. U takvim slučajevima, heparin se mora dodati u transfuziranu otopinu. Ako je tečnost davana u ograničenim količinama i nije bilo stalne infuzije rastvora, može se koristiti takozvana heparinska brava („heparinski čep”): nakon završetka infuzije, 2000–3000 jedinica (0,2–0,3 ml ) heparina u 2 ml ubrizgavaju se u fiziološki rastvor katetera i zatvara se posebnim čepom ili čepom. Tako je moguće dugo vremena sačuvati vaskularnu fistulu. Prisutnost katetera u centralnoj veni zahtijeva pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevna obrada mjesta uboda antiseptikom i dnevna promjena aseptičnog zavoja). Trajanje boravka katetera u subklavijskoj veni, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i treba ga određivati ​​terapijskim indikacijama, a ne preventivnim mjerama (1996).

Moguće komplikacije

1. Povreda subklavijske arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koji ulazi u špric. Igla se ukloni i mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije nije naknadno popraćena bilo kakvim komplikacijama. Međutim, moguće je formiranje hematoma u prednjem medijastinumu.

2. Punkcija kupole pleure i vrha pluća sa razvojem pneumotoraksa. Bezuslovni znak povrede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija kod pneumotoraksa je povećana s različitim deformitetima prsnog koša i s otežanim disanjem uz duboko disanje. U tim istim slučajevima pneumotoraks je najopasniji. U isto vrijeme moguće je oštećenje subklavijske vene s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s ponovljenim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Hemotoraks može biti uzrokovan i perforacijom zida vene i parietalne pleure s vrlo krutim vodičem katetera. Upotreba takvih provodnika treba biti zabranjena. Razvoj hemotoraksa također može biti povezan s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima hemotoraks može biti značajan. Prilikom punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonje se može manifestirati kao obilno vanjsko limfno curenje duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao rezultat ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu s naknadnom transfuzijom različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije subklavijske vene, potrebno je uraditi kontrolni rendgenski snimak grudnog koša kako bi se ove komplikacije isključile. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti kako u narednih nekoliko minuta tako i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga je prilikom teške kateterizacije, a još više prilikom slučajne punkcije pluća, potrebno posebno isključiti prisustvo ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i u naredna 24 sata (česta auskultacija pluća tokom vremena , rendgenska kontrola itd.).

3. Ako se provodnik i kateter umetnu preduboko, oštećenje zidova desne pretklijetke, kao i trikuspidalne valvule, može rezultirati teškim srčanim poremećajima i stvaranjem zidnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki autori su uočili sferični tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne komore. Ovo se češće opaža kada se koriste krute polietilenske vodičke žice i kateteri. Njihova primjena treba zabraniti. Preporučljivo je da se pretjerano elastični provodnici podvrgnu dugotrajnom ključanju prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvođenje sljedeće tehnike - distalni kraj polietilenskog vodiča se prvo lagano savija tako da se formira tupi ugao. Takav provodnik je često mnogo lakše umetnuti u lumen vene bez ozljeđivanja njenih zidova.

4. Embolija sa vodičem i kateterom. Embolija s provodnikom nastaje kao rezultat odsjecanja provodnika rubom vrha igle brzim povlačenjem provodnika duboko umetnutog u iglu prema sebi. Embolija katetera je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu dok se makazama ili skalpelom seku dugi krajevi konca za fiksiranje ili kada se skida konac koji fiksira kateter. Provodnik se ne može ukloniti sa igle. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno sa žicom vodičem.

5. Vazdušna embolija. U subklavijskoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje zraka u venu pri disanju kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerovatnija kod jake kratkoće daha s dubokim udisajima, prilikom punkcije i kateterizacije vene dok pacijent sjedi ili sa podignutim trupom); 2) nepouzdan spoj kateterskog paviljona sa mlaznicom za igle transfuzionih sistema (nema zategnutosti ili neprimetnog razdvajanja pri disanju, uz usisavanje vazduha u kateter); 3) slučajno uklanjanje čepa sa katetera pri udisanju. Da bi se spriječila zračna embolija prilikom punkcije, igla mora biti spojena na špric, a ubacivanje katetera u venu, odvajanje šprica od igle i otvaranje kateterskog paviljona treba uraditi tokom apneje (pacijent zadržava dah pri udisanju) ili u Trendelenburgovom položaju. Zatvaranje otvorenog paviljona igle ili katetera prstom sprečava zračnu emboliju. Prilikom vještačke ventilacije prevencija zračne embolije postiže se ventilacijom pluća povećanim volumenima zraka uz stvaranje pozitivnog pritiska na kraju izdisaja. Prilikom sprovođenja infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sistema.

6. Povreda brahijalnog pleksusa i vratnih organa (retko primećena). Ove ozljede nastaju kada se igla duboko ubode s pogrešnim smjerom ubrizgavanja i velikim brojem pokušaja punkcije vene u različitim smjerovima. Ovo je posebno opasno kada se promijeni smjer igle nakon što je duboko ubačena u tkivo. U ovom slučaju, oštar kraj igle povređuje tkiva, slično principu brisača vjetrobranskog stakla automobila. Da bi se otklonila ova komplikacija, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene, igla se mora potpuno ukloniti iz tkiva, ugao njenog umetanja u odnosu na ključnu kost mora se promijeniti za 10-15 stupnjeva, a tek tada se mora izvršiti punkcija. U ovom slučaju, tačka uboda igle se ne mijenja. Ako provodnik ne prođe kroz iglu, potrebno je da koristite štrcaljku kako biste se uvjerili da je igla u veni, i ponovo, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušajte ubaciti provodnik bez sile. Provodnik mora potpuno slobodno proći u venu.

7. Upala mekih tkiva na mjestu punkcije i intrakateterska infekcija su rijetke komplikacije. Potrebno je ukloniti kateter i strože pridržavati se zahtjeva asepse i antisepse prilikom izvođenja punkcije.

8. Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Javlja se izuzetno rijetko, čak i uz dugotrajnu (nekoliko mjeseci) primjenu otopina. Učestalost ovih komplikacija se smanjuje ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Redovno ispiranje katetera antikoagulansom smanjuje incidencu flebotromboze, ne samo nakon infuzija, već i tokom dugih intervala između njih. Uz rijetke transfuzije, kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti o preporučljivosti održavanja katetera u subklavijskoj veni. Ako se pojave znaci tromboflebitisa, kateter treba ukloniti i propisati odgovarajuću terapiju.

9. Raspored katetera. Uključuje prolazak provodnika, a zatim katetera iz subklavijske vene u jugularnu venu (unutarnju ili vanjsku). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, vrši se rendgenska kontrola.

10. Opstrukcija katetera. To može biti zbog zgrušavanja krvi u kateteru i tromboze. Ako se sumnja na krvni ugrušak, kateter treba ukloniti. Ozbiljna greška je prisiljavanje krvnog ugruška u venu “ispiranjem” katetera unošenjem tečnosti pod pritiskom u nju ili čišćenjem katetera žicom vodičem. Opstrukcija može biti i zbog činjenice da je kateter savijen ili da je kraj naslonjen na zid vene. U tim slučajevima, mala promjena položaja katetera omogućava vam da vratite njegovu prohodnost. Kateteri ugrađeni u subklavijalnu venu moraju imati poprečni presjek na kraju. Neprihvatljiva je upotreba katetera sa kosim rezovima i sa bočnim rupama na distalnom kraju. U takvim slučajevima nastaje zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj se formiraju viseći trombi. Neophodno je striktno pridržavanje pravila za njegu katetera (pogledajte odjeljak “Zahtjevi za njegu katetera”).

11. Paravenozna primjena infuziono-transfuzijskih medija i drugih lijekova. Najopasnije je unošenje iritirajućih tečnosti (kalcijum hlorida, hiperosmolarnih rastvora itd.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obaveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene kod djece

1. Punkcija i kateterizacija se moraju obaviti u uslovima savršene anestezije, obezbeđujući odsustvo motoričkih reakcija kod deteta.

2. Prilikom punkcije i kateterizacije subklavijske vene, tijelo djeteta mora biti postavljeno u Trendelenburgov položaj sa visokim jastukom ispod lopatica; glava se naginje unazad i okreće u pravcu suprotnom od probušenog.

3. Promjenu aseptičnog zavoja i tretiranje kože oko mjesta uboda treba raditi svakodnevno i nakon svake procedure.

4. Kod djece mlađe od 1 godine prikladnije je punktirati subklavijalnu venu iz subklavijskog pristupa u nivou srednje trećine ključne kosti (Wilsonova tačka), a kod starije djece - bliže granici između unutrašnjih i srednje trećine ključne kosti (Aubanakova tačka).

5. Igla za punkciju ne bi trebalo da ima prečnik veći od 1-1,5 mm i dužinu veću od 4-7 cm.

6. Punkciju i kateterizaciju treba izvoditi što je moguće atraumatskije. Prilikom izvođenja punkcije, kako bi se spriječila zračna embolija, na iglu se mora staviti špric s otopinom (0,25% otopina novokaina).

7. Kod novorođenčadi i djece prvih godina života u špricu se često javlja krv pri sporom izvlačenju igle (uz istovremenu aspiraciju), jer igla za ubod, posebno nenaoštrena, zbog elastičnosti djetetovog tkiva, lako probija prednji i zadnji zid vene. U tom slučaju, vrh igle se može pojaviti u lumenu vene tek kada se ukloni.

8. Provodnici za katetere ne bi trebalo da budu kruti, moraju se vrlo pažljivo ubaciti u venu.

9. Kada se kateter ubaci duboko, može lako ući u desnu stranu srca, unutrašnju jugularnu venu, kako na strani punkcije, tako i na suprotnoj strani. Ako postoji sumnja na pogrešan položaj katetera u veni, potrebno je izvršiti rendgensku kontrolu (u kateter se ubrizgava 2-3 ml radioprovidne supstance i slika se u anteroposteriornoj projekciji). Sljedeća dubina umetanja katetera preporučuje se kao optimalna:

Prijevremeno rođena djeca – 1,5-2,0 cm;

Donošena novorođenčad – 2,0-2,5 cm;

Dojenčad – 2,0-3,0 cm;

Djeca od 1-7 godina – 2,5-4,0 cm;

Djeca od 7-14 godina – 3,5-6,0 cm.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene

kod starijih osoba

Kod starijih osoba, nakon punkcije subklavijske vene i prolaska kroz nju provodnika, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. To je zbog starosnih promjena u tkivu: niske elastičnosti, smanjenog turgora kože i opuštanja dubljih tkiva. Istovremeno, vjerovatnoća uspjeha postavljanja katetera se povećava kada jeste vlaženje(fiziološka otopina, otopina novokaina), zbog čega se smanjuje trenje katetera. Neki autori preporučuju rezanje distalnog kraja katetera pod oštrim uglom kako bi se eliminisao otpor.

Pogovor

Primum non nocere.

Perkutana punkcija i kateterizacija subklavijske vene je efikasna, ali ne i bezbedna manipulacija, te se stoga može dozvoliti samo posebno obučenom lekaru sa određenim praktičnim veštinama. Osim toga, potrebno je upoznati medicinsko osoblje s pravilima za korištenje katetera u subklavijskoj veni i brigu o njima.

Ponekad, kada su ispunjeni svi uslovi za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, može doći do ponovljenih neuspješnih pokušaja kateterizacije žile. U ovom slučaju, vrlo je korisno "promijeniti ruke" - zamolite drugog liječnika da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način neće diskreditirati doktora koji je neuspješno izvršio punkciju, već će ga, naprotiv, uzdignuti u očima njegovih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu nanijeti značajnu štetu pacijentu.

Književnost

1. Brown osnove hirurške tehnologije. – Rostov na Donu: izdavačka kuća “Feniks”, 1999. – 544 str.

2. , Sinelnikov ljudska anatomija. T. IV. Doktrina o posudama. – M.-L.: “Medgiz”, 1948. – 381 str.

3. , Toporov - hirurško obrazloženje taktike u terminalnim stanjima. – M.: Medicina, 1982. – 72 str.

4. Eliseev za pružanje hitne pomoći i hitne pomoći. – Rostov na Donu: Izdavačka kuća Rostovskog univerziteta, 1994. – 669 str.

5. , Suhorukov operacije. – M.: Medicina, 1985. – 160 str.

6. Topografska anatomija Lubotskog. - M.: Medgiz, 1953. – 648 str.

7. Matjušin o operativnoj hirurgiji. – Gorki: knjiga Volgovjata. izdavačka kuća, 1982. – 256 str.

8. Rodionov - metabolizam elektrolita, oblici poremećaja, dijagnoza, principi korekcije. Punkcija i kateterizacija subklavijske vene / Smjernice za podređene i stažiste. – Voronjež, 1996. – 25 str.

9. , NSU. Shang. Perkutana centralna venska kateterizacija. – M.: Medicina, 1986. – 160 str.

10. Anatomija Serebrova. – Tomsk: Izdavačka kuća Tomskog univerziteta, 1961. – 448 str.

11., Epstein i venska kateterizacija / Priručnik za liječnike. – Sankt Peterburg: Medicinska izdavačka kuća Sankt Peterburga, 2001. – 55 str.

12. Moderna infuziona terapija. Parenteralna ishrana. – M.: Medicina, 1982. – 496 str.

13. , Nevolin-Lopatin punkcija i dugotrajna kateterizacija subklavijske vene u djece / Pedijatrija. – 1976. – br. 12. – Str. 51-56.

14. et al. Komplikacije kateterizacije centralne vene. Načini smanjenja rizika / Bilten intenzivne njege. – 1999. – br. 2. – Str. 38-44.

Istorijska pozadina………………………………………………………………………….4

Klinička anatomija subklavijske vene……………………………………4

Topografsko-anatomsko i fiziološko opravdanje

odabir subklavijske vene za kateterizaciju……………………………..8

Indikacije za kateterizaciju subklavijske vene………………………………9

Kontraindikacije za kateterizaciju subklavijske vene……………………10

Osnovna oprema i organizacija punkcije

i kateterizacija subklavijske vene …………………………………………10

Ublažavanje bolova……………………………………………………………………….…12

Odabir pristupa……………………………………………………………………………………………..12

Tehnika perkutane punkcije i subklavijske kateterizacije

vene pomoću Seldingerove metode iz subklavijskog pristupa…………………16

Tehnika perkutane punkcije i subklavijske kateterizacije

vene pomoću Seldingerove metode iz supraklavikularnog pristupa……………….19

Tehnika perkutane punkcije i subklavijske kateterizacije

vene po principu “kateter kroz kateter”…………………………………..20

Zahtjevi za njegu katetera………………………………………………………..20

Moguće komplikacije………………………………………………………….21

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene

kod djece………………………………………………………………….……….…..26

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene

kod starijih osoba…………………………………………………………………27

Pogovor………………………………………………………………….…………28

Književnost…………………………………………………………………………….29

Hirurg mora raditi svojim umom prije svoje naoružane ruke (lat.)

Prije svega – ne škodi! (lat.)

INDIKACIJE za kateterizaciju mogu uključivati:

Nedostupnost perifernih vena za infuzijsku terapiju;

Duge operacije s velikim gubitkom krvi;

Potreba za velikim količinama infuzione terapije;

Potreba za parenteralnom prehranom, uključujući transfuziju koncentriranih, hipertoničnih otopina;

Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama za mjerenje CVP (centralni venski pritisak).

KONTRAINDIKACIJE za PV kateterizaciju su:

Sindrom gornje šuplje vene:

Paget-Schroeterov sindrom (akutna tromboza subklavijske vene);

Oštri poremećaji sistema zgrušavanja krvi prema hipokoagulaciji;

Lokalni upalni procesi na mjestima kateterizacije vena;

Teška respiratorna insuficijencija s plućnim emfizemom;

Bilateralni pneumotoraks;

Povreda u predelu ključne kosti.

U slučaju neuspješnog CPV-a ili njegove nemogućnosti, za kateterizaciju se koriste unutrašnje i vanjske jugularne ili femoralne vene.

Subklavijska vena počinje od donje granice 1. rebra, obilazi je odozgo, odstupa prema unutra, naniže i blago prema naprijed na mjestu pričvršćivanja za 1. rebro prednjeg skalenskog mišića i ulazi u grudnu šupljinu. Iza sternoklavikularnog zgloba spajaju se s unutrašnjom jugularnom venom i formiraju brahiocefaličnu venu, koja u medijastinumu sa istom lijevom stranom tvori gornju šuplju venu. Ispred PV-a je ključna kost. Najviša tačka PV je anatomski određena na nivou sredine klavikule na njenoj gornjoj granici.

Lateralno od sredine klavikule, vena se nalazi anteriorno i inferiorno u odnosu na subklavijsku arteriju. Medijalno iza vene nalaze se snopovi prednjeg skalenskog mišića, subklavijska arterija i, zatim, kupola pleure, koja se uzdiže iznad sternalnog kraja klavikule. PV prolazi ispred freničnog živca. Na lijevoj strani, torakalni limfni kanal se uliva u brahiocefaličnu venu.

Za CPV su potrebni sledeći lekovi: rastvor novokaina 0,25% - 100 ml; rastvor heparina (5000 jedinica u 1 ml) - 5 ml; 2% rastvor joda; 70° alkohol; antiseptik za liječenje ruku liječnika koji izvodi operaciju; cleol. sterilni instrumenti: šiljasti skalpel; špric 10 ml; igle za injekcije (supkutane, intravenozne) - 4 komada; igla za punkciju kateterizacije vena; hirurška igla; držač igle; škare; hirurške stezaljke i pincete, po 2 komada; intravenski kateter s kanilom, čepom i žicom vodičem koji odgovara debljini promjera unutrašnjeg lumena katetera i dvostrukoj njegovoj dužini; kontejner za anestetik, pakovanje sa čaršavom, pelena, maska ​​od gaze, hirurške rukavice, zavojni materijal (loptice, salvete).

Tehnika kateterizacije

Prostorija u kojoj se radi CPV mora biti u sterilnoj operacionoj sali: svlačionici, jedinici intenzivne nege ili operacionoj sali.

U pripremi za CPV, pacijent se stavlja na operacijski sto sa spuštenom glavom za 15° kako bi se spriječila zračna embolija.

Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od one koja se buši, ruke su ispružene uz tijelo. U sterilnim uslovima, sto je pokriveno gore navedenim instrumentima. Doktor pere ruke kao pre normalne operacije i stavlja rukavice. Hirurško polje se dva puta tretira sa 2% rastvorom joda, prekriva se sterilnom pelenom i ponovo tretira 70° alkoholom.

Subklavijski pristup Koristeći špric sa tankom iglom, intradermalno se ubrizgava 0,5% rastvor prokaina da bi se stvorila „korica limuna“ na tački koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti na liniji koja razdvaja srednju i unutrašnju trećinu ključne kosti. Igla se napreduje medijalno prema gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba, kontinuirano aplicirajući rastvor prokaina. Igla se provlači ispod ključne kosti i tu se ubrizgava ostatak prokaina. Igla se uklanja debelom oštrom iglom, ograničavajući dubinu njenog umetanja kažiprstom, a koža se probuši do dubine od 1-1,5 cm na mjestu "kore limuna". Igla se ukloni Špric kapaciteta 20 ml se do pola napuni sa 0,9% rastvorom natrijum hlorida, a ne baš oštra (da se izbegne ubod arterije) igla dužine 7–10 cm sa tupo zakošenim krajem. stavi. Smjer kosine treba biti označen na kanili. Prilikom umetanja igle, njen kos treba da bude orijentisan u kaudalno-medijalnom pravcu. Igla se ubacuje u ubod prethodno napravljen oštrom iglom (vidi gore), a dubina mogućeg uboda igle treba biti ograničena na kažiprst (ne više od 2 cm). Igla se napreduje medijalno prema gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba, povremeno povlačeći klip unazad, provjeravajući protok krvi u špricu. Ako ne uspije, igla se gura nazad bez potpunog uklanjanja, a pokušaj se ponavlja, mijenjajući smjer napredovanja za nekoliko stupnjeva. Čim se krv pojavi u špricu, dio se ubrizgava natrag u venu i ponovo usisava u špric, pokušavajući postići pouzdan obrnuti protok krvi. Ako se dobije pozitivan rezultat, zamolite pacijenta da zadrži dah i izvadi štrcaljku iz igle, stisnuvši njenu rupu u iglu laganim pokretima zavijanja do pola dužina katetera. Od pacijenta se ponovo traži da zadrži dah, vodilica se uklanja, zatvarajući otvor katetera prstom, a zatim se na njega stavlja gumeni čep. Nakon toga, pacijentu se dozvoljava da diše. Ako je pacijent bez svijesti, sve manipulacije povezane s smanjenjem tlaka u lumenu igle ili katetera koji se nalaze u subklavijskoj veni izvode se tijekom izdisaja. Stavite aseptični zavoj.

Komplikacije sa CPV

Nepravilan položaj žice vodiča i katetera.

To dovodi do:

Poremećaji srčanog ritma;

Perforacija zida vene, srca;

Migracije kroz vene;

Paravazalno davanje tečnosti (hidrotoraks, infuzija u tkivo);

Uvrtanje katetera i stvaranje čvora na njemu.

U tim slučajevima potrebna je korekcija položaja katetera, pomoć konsultanata i eventualno njegovo uklanjanje kako bi se izbjeglo pogoršanje stanja pacijenta.

Punkcija subklavijske arterije obično ne dovodi do ozbiljnih posljedica ako se odmah prepozna pulsirajućom jarko crvenom krvlju.

Da bi se izbjegla zračna embolija, potrebno je održavati nepropusnost sistema. Nakon kateterizacije obično se naređuje rendgenski snimak grudnog koša kako bi se isključio mogući pneumotoraks.

Ako je kateter ostavljen u PV duže vrijeme, mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

venska tromboza.

tromboza katetera,

Trombo- i zračna embolija, infektivne komplikacije (5 - 40%), kao što su supuracija, sepsa itd.

Da biste spriječili ove komplikacije, potrebno je pravilno brinuti o kateteru. Prije svih manipulacija treba oprati ruke sapunom, osušiti ih i tretirati alkoholom od 70°. Kako biste spriječili AIDS i serumski hepatitis, nosite sterilne gumene rukavice. Naljepnica se mijenja svakodnevno, a koža oko katetera tretira se 2% rastvorom joda, 1% rastvorom brilijant zelene boje ili metilen plavim. Infuzioni sistem se menja svakodnevno. Kateter se ispere otopinom heparina nakon svake upotrebe kako bi se stvorila “heparinska brava”. Potrebno je osigurati da kateter nije ispunjen krvlju. Kateter se mijenja uz pomoć vodiča svakih 5 - 10 dana kako bi se spriječile komplikacije. Ako se to dogodi, kateter se odmah uklanja.

Dakle, CPV je prilično složena operacija, koja ima svoje indikacije i kontraindikacije. Zbog individualnih karakteristika pacijenta, kršenja tehnike kateterizacije, propusta u brizi o kateteru, mogu nastati komplikacije sa štetom po pacijent, pa su napravljene upute za sve nivoe medicinskog osoblja u vezi s tim (liječnik, tim obavljanje CPV, medicinska sestra u manipulacionoj sali). Sve komplikacije se moraju evidentirati i detaljno razgovarati na odjelu.

Pristup PV-u može biti subklavijski ili supraklavikularni. Prvi je najčešći (vjerovatno zbog ranije implementacije). Postoji mnogo tačaka za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, neke od njih (imenovane od strane autora) prikazane su na slici

Široko se koristi tačka Abaniak, koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja dijeli unutrašnju i srednju trećinu ključne kosti (u subklavijskoj jami). Iz vlastitog iskustva, poenta se može naći (ovo je posebno važno kod gojaznih pacijenata) ako se drugi prst lijeve ruke (sa CPV-om lijevo) stavi u suvararni zarez grudne kosti, a prvi i treći prst klizite duž donjeg i gornjeg ruba ključne kosti sve dok prvi prst ne udari u subklavijalnu jamu. Iglu za punkciju PV treba usmjeriti pod uglom od 45 u odnosu na klavikulu u projekciju sternoklavikularnog zgloba između ključne kosti i 1. rebra (duž linije koja spaja prvi i drugi prst ne smije se bušiti dublje); .

PREPOZNAVANJE PUNKCIJE ARTERIJA I PREVENCIJA ZRAČNE EMBOLIJE.

Kod svih pacijenata s normalnim krvnim tlakom i normalnom napetošću kisika u krvi, arterijska punkcija se lako prepoznaje po pulsirajućem mlazu i jarko crvenoj boji krvi. Međutim, kod pacijenata s dubokom hipotenzijom ili značajnom arterijskom desaturacijom, ovi znakovi mogu izostati. Ako postoji bilo kakva sumnja u to gdje se nalazi igla za vođenje - u veni ili arteriji, kateter s jednim lumenom broj 18, dostupan u većini kompleta, treba umetnuti u posudu preko metalne vodilice. Ovaj korak ne zahtijeva upotrebu ekstendera. Kateter se može spojiti na pretvarač tlaka kako bi se identificirali venski pulsni val i venski tlak. Moguće je uzeti dva identična uzorka krvi u isto vrijeme za određivanje plinova krvi iz katetera i iz bilo koje druge arterije. Ako se sadržaj gasa značajno razlikuje, kateter je u veni.

Pacijenti sa spontanim disanjem imaju negativan venski pritisak u grudima u trenutku udaha. Ako je kateter u slobodnoj komunikaciji sa vanjskim zrakom, ovaj negativni tlak može uvući zrak u venu, što rezultira zračnom embolijom. Čak i mala količina zraka može biti fatalna, posebno ako se prenese u sistemsku cirkulaciju kroz atrijalni ili ventrikularni septalni defekt. Da bi se spriječila ovakva komplikacija, usta katetera moraju uvijek biti zatvorena, a u trenutku kateterizacije pacijent mora biti u Trandelenburgovom položaju. Ako dođe do zračne embolije, kako bi se spriječio ulazak zraka u izlazni trakt desne komore, pacijenta treba postaviti u Trandelenburgov položaj s tijelom nagnutim ulijevo. Da bi se ubrzala resorpcija zraka, potrebno je propisati 100% kisik. Ako je kateter u srčanoj šupljini, treba koristiti aspiraciju vazduha.

PREVENTIVNO PREPISIVANJE ANTIBIOTIKA.

Većina studija profilaktičke upotrebe antibiotika pokazala je da je ova strategija povezana sa smanjenjem infektivnih komplikacija koje uključuju krvotok. Međutim, upotreba antibiotika se ne preporučuje, jer potiče aktivaciju mikroorganizama osjetljivih na antibiotike.

Briga o mjestu manipulacije

MASTI, POTKOŽNE MANŽETE I ZAVOJI

Nanošenje antibiotske masti (npr. bazitramicin, mupirocin, neomicin ili polimiksin) na mjesto katetera povećava učestalost gljivične kolonizacije katetera, potiče aktivaciju bakterija otpornih na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija povezanih s kateterom. koji uključuje krvotok. Ove masti ne treba koristiti. Isto tako, upotreba potkožnih manžeta impregniranih srebrom ne smanjuje učestalost infekcija krvotoka povezanih s kateterom i stoga se ne preporučuje. Budući da su dokazi oprečni u pogledu optimalne vrste zavoja (gaza naspram prozirnih materijala) i optimalne učestalosti promjena zavoja, preporuke zasnovane na dokazima ne mogu se formulirati.