Slojevi prednjeg trbušnog zida duž srednje linije. Snabdijevanje krvlju, venska i limfna drenaža, inervacija trbušnih zidova, trbušnih organa i retroperitonealnog prostora
Granice: iznad - obalni lukovi i klesani nastavak; ispod - ilijačne grebene, ingvinalni ligamenti, gornji rub simfize; izvana - okomita linija koja povezuje kraj XI rebra sa grebenom ilijaka.
Podjela na oblasti
U praktične svrhe, anterolateralni zid trbuha podijeljen je na tri dijela pomoću dvije vodoravne linije (gornja povezuje najniže tačke desetog rebra; donja - obje prednje gornje ilijačne bodlje) na tri dijela: epigastrium, stomak i hipogastrij. Sa dvije vertikalne linije koje se protežu duž vanjskog ruba mišića rectus abdominis, svaki od tri dijela podijeljen je u tri regije: epigastrij uključuje epigastrični i dva subkostalna regiona; maternica - pupčana, desna i lijeva bočna područja; hipogastrijum - stidne, desne i lijeve prepone.
Projekcije organa na prednji trbušni zid:
2. Desni hipohondrij - desni režanj jetre, žučna kesa, desna fleksura debelog creva, gornji pol desnog bubrega;
3. Lijevi hipohondrij - fundus želuca, slezina, rep pankreasa, lijeva fleksura debelog crijeva, gornji pol lijevog bubrega;
4. Pupčana regija - petlje tankog crijeva, poprečno debelo crijevo, donji horizontalni i uzlazni dijelovi dvanaestopalačnog crijeva, veća zakrivljenost želuca, renalni hilum, ureteri;
5. Desna bočna regija - uzlazno debelo crijevo, dio petlji tankog crijeva, donji pol desnog bubrega;
6. Stidno područje - mjehur, donji dijelovi uretera, materica, petlje tankog crijeva;
7. Desna ingvinalna regija - cekum, terminalni ileum, slijepo crijevo, desni ureter;
8. Lijeva ingvinalna regija - sigmoidni kolon, petlje tankog crijeva, lijevi ureter.
Topografija sloj po sloj:
1. Koža je tanka, pokretna, lako se rasteže, prekrivena dlakama u stidnom dijelu, kao i duž bijele linije trbuha (kod muškaraca).
2. Potkožna mast je različito izražena, ponekad dostiže debljinu od 10-15 cm. Sadrži površinske žile i živce.
U donjem dijelu trbuha nalaze se arterije koje su grane femoralne arterije:
Lateralni kožni nervi su grane interkostalnih nerava koje probijaju unutrašnje i vanjske kose mišiće na nivou prednje aksilarne linije, a dijele se na prednje i stražnje grane koje inerviraju kožu bočnih dijelova anterolateralnog trbušnog zida. Prednji kožni nervi - završne grane interkostalnog, iliohipogastričnog i ilioingvinalnog živca, probijaju ovojnicu mišića rectus abdominis i inerviraju kožu nesparenih područja.
3. Površna fascija je tanka, na nivou pupka podijeljena je u dva sloja: površinski (prelazi do butine) i duboki (gustiji, pričvršćen za ingvinalni ligament). Između listova fascije nalazi se masno tkivo, a kroz njih prolaze površinski sudovi i nervi.
4. Fascia propria - pokriva vanjski kosi mišić trbuha.
5. Mišići anterolateralnog trbušnog zida nalaze se u tri sloja.
Vanjski kosi mišić trbuha počinje od osam donjih rebara i, protežući se u širokom sloju u medijalno-donjem smjeru, pričvršćen je za vrh ilijačne kosti, uvlačeći se prema unutra u obliku žlijeba, formira ingvinalni ligament , sudjeluje u formiranju prednje ploče mišića rectus abdominis i, spojen sa aponeurozom na suprotnoj strani, formira linea alba.
Unutrašnji kosi mišić trbuha počinje od površinskog sloja lumbodorzalne aponeuroze, ilijačne grebene i bočnih dvije trećine ingvinalnog ligamenta i ide lepezasto u smjeru medijalno-superiorno, blizu vanjskog ruba mišića rektusa. pretvara se u aponeurozu, koja iznad pupka učestvuje u formiranju oba zida trbušnih mišića rektusa vagine, ispod pupka - prednjeg zida, duž srednje linije - bijele linije trbuha.
Poprečni trbušni mišić potiče od unutrašnje površine šest donjih rebara, dubokog sloja lumbodorzalne aponeuroze, grebena ilijaka i bočnih dvije trećine ingvinalnog ligamenta. Mišićna vlakna idu poprečno i prolaze duž zakrivljene semilunarne (spigelove) linije u aponeurozu, koja iznad pupka učestvuje u formiranju stražnjeg zida rectus abdominis vagine, ispod pupka - prednji zid, duž srednje linije - bijelu liniju stomaka.
Mišić rectus abdominis počinje od prednje površine hrskavice V, VI, VII rebara i xiphoidnog nastavka i pričvršćen je za pubičnu kost između simfize i tuberkula. Duž mišića nalaze se 3-4 poprečno tekuća tetivna mosta, usko povezana sa prednjim zidom vagine. U epigastričnoj i umbilikalnoj regiji prednji zid vagine je formiran aponeurozom vanjskog kosog mišića i površinski sloj aponeuroze unutrašnjih kosih mišića, stražnji zid je formiran dubokim slojem aponeuroze unutrašnja kosa i aponeuroza poprečnih trbušnih mišića. Na granici pupčane i pubične regije, stražnji zid vagine se lomi, tvoreći lučnu liniju, jer u pubičnom području sve tri aponeuroze prolaze ispred mišića rektusa, tvoreći samo prednju ploču njene vagine. Stražnji zid formira samo poprečna fascija.
Linea alba je ploča vezivnog tkiva između mišića rektusa, nastala preplitanjem tetivnih vlakana širokih trbušnih mišića. Širina bijele linije u gornjem dijelu (u nivou pupka) je 2-2,5 cm ispod nje se sužava (do 2 mm), ali postaje deblja (3-4 mm). Mogu postojati praznine između tetivnih vlakana linije alba, gdje se pojavljuju kile.
Pupak nastaje nakon opadanja pupčane vrpce i epitelizacije pupčanog prstena i predstavljen je sljedećim slojevima - koža, fibrozno ožiljno tkivo, pupčana fascija i parijetalni peritoneum.
Četiri vezivne vrpce konvergiraju se na rubovima pupčanog prstena na unutrašnjoj strani prednjeg zida abdomena:
Gornja vrpca je obrasla pupčana vena fetusa, koja ide prema jetri (kod odrasle osobe čini okrugli ligament jetre);
Tri donje vrpce predstavljaju zapušteni mokraćni kanal i dvije obliterirane pupčane arterije. Pupčani prsten može biti mjesto pupčane kile.
6. Poprečna fascija je konvencionalno izdvojeni dio intraabdominalne fascije.
7. Preperitonealno tkivo odvaja transverzalnu fasciju od peritoneuma, usled čega se peritonealna vreća lako odvaja od donjih slojeva.
Sadrži duboke arterije i vene:
Gornja želučana arterija je nastavak unutrašnje torakalne arterije, idući prema dolje, prodire u vaginu rectus abdominis mišića, prolazi iza mišića i u području pupka spaja se s istoimenom donjom arterijom;
Donja epigastrična arterija je grana vanjske ilijačne arterije, teče prema gore između poprečne fascije i parijetalnog peritoneuma, ulazeći u ovojnicu mišića rectus abdominis;
Duboka cirkumfleksna ilijačna arterija je grana vanjske ilijačne arterije, a paralelno sa ingvinalnim ligamentom u tkivu između peritoneuma i poprečne fascije usmjerena je na greben ilijake;
Pet donjih interkostalnih arterija, koje nastaju iz torakalne aorte, prolaze između unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića;
Četiri lumbalne arterije nalaze se između ovih mišića.
Duboke vene anterolateralnog trbušnog zida (vv. epigas - tricae superiores et inferiores, vv. intercostales i vv. lumbales) prate (ponekad i dvije) arterije istog imena. Lumbalne vene su izvor azigosnih i poluciganskih vena.
8. Parietalni peritoneum u donjim dijelovima anterolateralnog trbušnog zida prekriva anatomske formacije, formirajući nabore i jame.
Nabori peritoneuma:
1. Srednja pupčana nabor - ide od vrha mokraćne bešike do pupka iznad obraslog mokraćnog kanala;
2. Medijalni pupčani nabor (upareni) - ide od bočnih zidova mokraćne bešike do pupka iznad obliteriranih pupčanih arterija;
3. Lateralni pupčani nabor (upareni) - ide iznad donjih epigastričnih arterija i vena.
Između nabora peritoneuma nalaze se jame:
1. Supravezikalne jame - između srednjeg i medijalnog pupčanog nabora;
2. Medijalne ingvinalne jame - između medijalnog i lateralnog nabora;
3. Lateralne ingvinalne jame - izvan bočnih pupčanih nabora. Ispod ingvinalnog ligamenta nalazi se femoralna fosa, koja se projicira na femoralni prsten.
Ove jame su slabe tačke anterolateralnog trbušnog zida i važne su kada se pojave kile.
Inguinalni kanal
Inguinalni kanal se nalazi u donjem dijelu preponske regije - u ingvinalnom trokutu čije su stranice:
1. Na vrhu - horizontalna linija povučena od granice vanjske i srednje trećine ingvinalnog ligamenta;
2. Medijalno - vanjska ivica rectus abdominis mišića;
3. Ispod je ingvinalni ligament.
U ingvinalnom kanalu postoje dva otvora, odnosno prstena, i četiri zida.
Otvori ingvinalnog kanala:
1. Površinski ingvinalni prsten formiraju divergentne medijalne i lateralne noge aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića, pričvršćene interpedunkularnim vlaknima, zaokružujući razmak između nogu u prsten;
2. Duboki ingvinalni prsten formira poprečna fascija i predstavlja njeno levkasto povlačenje prilikom prelaska sa prednjeg trbušnog zida na elemente spermatične vrpce (okrugli ligament materice); Odgovara lateralnoj ingvinalnoj jami sa strane trbušne šupljine.
Zidovi ingvinalnog kanala:
1. Prednji - aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića;
2. Posterior - poprečna fascija;
3. Gornji - prepušteni rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih mišića;
4. Donji - ingvinalni ligament.
Prostor između gornjeg i donjeg zida ingvinalnog kanala naziva se ingvinalni jaz.
Sadržaj ingvinalnog kanala:
1. Sjemenu vrpcu (kod muškaraca) ili okrugli ligament materice (kod žena);
2. Ilioingvinalni nerv;
3. Genitalna grana genitalnog femoralnog živca.
Femoralni kanal
Femoralni kanal nastaje prilikom formiranja femoralne kile (kada hernijalna vreća izlazi iz trbušne šupljine u predjelu femoralne jame, između površinskog i dubokog sloja vlastite fascije i izlazi ispod kože bedra kroz ovalnu jamu).
Otvori femoralnog kanala:
1. Unutrašnji otvor odgovara femoralnom prstenu, koji je ograničen:
Ispred - ingvinalni ligament;
Posteriorno - pektinalni ligament;
Medijalno - lakunarni ligament;
Lateralno - femoralna vena;
2. Vanjski otvor je potkožna pukotina (ovalna jama je dobila ovo ime nakon rupture etmoidne fascije).
Zidovi femoralnog kanala:
1. Prednji - površinski sloj pravilne fascije bedra (na ovom mestu se naziva gornji rog falciformne ivice);
2. Stražnji - duboki sloj vlastite fascije bedra (na ovom mjestu se naziva pektinalna fascija);
3. Lateralno - vagina femoralne vene.
Osobine anterolateralnog trbušnog zida kod novorođenčadi i djece
Kod dojenčadi trbuh ima oblik konusa, sa uskim dijelom okrenutim prema dolje. Prednji trbušni zid u djetinjstvu strši prema naprijed i donekle opušten, što je povezano sa nedovoljnim razvojem mišića i aponeuroza. Kasnije, kada dijete počne hodati, sa povećanim mišićnim tonusom, izbočina postepeno nestaje.
Koža stomaka kod dece je osetljiva, ima relativno mnogo potkožnog masnog tkiva, posebno u suprapubičnom i ingvinalnom delu, gde njena debljina može da dostigne 1,0-1,5 cm i fizički razvijenu djecu. Mišići trbušnog zida kod djece mlađe od godinu dana su slabo razvijeni, aponeuroze su nježne i relativno široke. Kako dijete raste, dolazi do diferencijacije mišića, a aponeurotski dio se postepeno smanjuje i deblja. Između Spigelove linije i bočne ivice rectus abdominis mišića, od obalnog luka do Pupart ligamenta, protežu se na obje strane aponeurotske pruge širine 0,5-2,5 cm. Ova područja trbušnog zida su najslabija kod male djece kao mjesta za formiranje hernijalnih izbočina (Spigelova linija hernija). Ovojnica rectus abdominis mišića je slabo razvijena, posebno njegov stražnji zid.
Linea alba kod novorođenčadi je relativno široka i tanka. Dolje od pupčanog prstena postepeno se sužava i pretvara u vrlo usku traku. U njegovom gornjem dijelu, u blizini pupka, često se uočavaju istanjena područja u kojima se između aponeurotskih vlakana nalaze defekti u obliku izduženih uskih pukotina. Kroz neke od njih prolaze neurovaskularni snopovi. Često su kapija za hernije bijele linije trbuha. Transverzalna fascija i parijetalni peritoneum kod male djece su u bliskom kontaktu jedni s drugima, jer preperitonealno masno tkivo nije izraženo. Počinje se formirati nakon dvije godine života, a njegova količina raste s godinama, posebno naglo u pubertetu.
Unutrašnja površina prednjeg trbušnog zida kod male djece izgleda glatkije nego kod odraslih. Supravezikalna jama je gotovo odsutna. U bočnim pupčano-vezikalnim naborima, pupčane arterije ostaju otvorene neko vrijeme nakon rođenja. Krvne žile koje se nalaze u slojevima prednjeg trbušnog zida kod male djece su vrlo elastične, lako se kolabiraju i malo krvare pri rezanju.
Nakon što pupčana vrpca otpadne (5-7 dana nakon rođenja), na njenom mjestu, kao rezultat spajanja kože s rubom pupčanog prstena i parijetalnog sloja potrbušnice, formira se „pupak“ koji je uvučeni ožiljak vezivnog tkiva. Istovremeno sa formiranjem pupka, pupčani prsten se zatvara. Najgušći je njegov donji polukrug, gdje se završavaju tri vezivnotkivne vrpce, koje odgovaraju obliteriranim pupčanim arterijama i mokraćnom kanalu.
Tokom prvih sedmica djetetovog života, potonji se zajedno sa Wartonovim mliječem koji ih prekriva, pretvaraju u gusto ožiljno tkivo i spajajući se s donjom ivicom pupčanog prstena, osiguravaju njegovu zateznu čvrstoću i može poslužiti kao mjesto za izbijanje kile, jer tu pupčanu venu prolazi tankozidna membrana, prekrivena samo tankim slojem vezivnog tkiva i pupčane fascije. Pupčana fascija kod novorođenčadi ponekad ne doseže gornju ivicu pupčanog prstena, stvarajući anatomski preduvjet za formiranje hernijalnog otvora. Kod jednogodišnje djece fascija u potpunosti ili djelomično prekriva pupčano područje.
U male djece, ingvinalni kanal je kratak i širok, a smjer je gotovo ravan - od naprijed prema nazad. Kako dijete raste, kako se rastojanje između krila iliuma povećava, tok kanala postaje kosi i njegova dužina se povećava. Inguinalni kanal kod novorođenčadi, a često i kod djece prve godine života, iznutra je obložen seroznom membranom neizraslog vaginalnog nastavka peritoneuma.
Poprečni trbušni mišić, m. transversus abdominis, nalazi se ispod unutrašnjeg kosog mišića i počinje sa šest zuba od unutrašnje površine šest donjih rebnih hrskavica, dubokog sloja fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae i lateralne trećine lig. inguinalis. Mišićni snopovi idu u poprečnom smjeru, približavaju se rectus abdominis mišiću i prelaze u aponeurozu, formirajući prema van zakrivljenu liniju, linea...
Duboki sloj prednjeg trbušnog zida sastoji se od poprečne fascije, preperitonealnog tkiva i peritoneuma. Transversus abdominis fascia je tanka ploča vezivnog tkiva koja se iznutra nalazi uz poprečni trbušni mišić. Preperitonealno tkivo se nalazi između poprečne fascije i peritoneuma. Razvijeniji je u donjim dijelovima trbušnog zida i prelazi posteriorno u retroperitonealno tkivo. U predjelu pupka i duž...
Topografija ingvinalnog trougla (sloj I). 1 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - br. ilioinguinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - n….
Topografija ingvinalnog trougla (sloj II): 1 - aponeuroza m. obliqui extern! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - br. iliohypogastricus; 4 - br. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. kremaster; 10 - lig. ingvinalni….
Topografija ingvinalnog trougla (III sloj): 1 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - preperitonealno tkivo 5 - m. cre-master ; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 – m….
Stražnja površina donjeg dijela prednjeg trbušnog zida: 1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. ingvinalni; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - limfni čvorovi; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen opturatorium; 10 - br. obturatorius;…
Inguinalni prostor. A - trouglasti oblik; B - prorezno-ovalni oblik: 1 - m. rectus abdominis; 2 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - ingvinalni prostor; 5 - lig. ingvinalni. Između aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha i unutrašnjeg kosog mišića prolazi n. ilioinguinalis i n. iliohypogastricus….
Oblici supravezikalne jame. A - uski; B - široka: 1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria. Inguinalni kanal. Neposredno iznad ingvinalnog ligamenta je ingvinalni kanal,...
Prednji trbušni zid odozgo je omeđen obalnim lukovima, odozdo ingvinalnim ligamentima i gornjim rubom simfize. Od stražnjeg trbušnog zida odvojena je linijama koje idu od prednjih krajeva 12. rebra okomito prema dolje do vrhova ilijačnih kostiju. Prednji trbušni zid je podijeljen u tri glavna područja: epigastrični, celijakijski i hipogastrični. Granice između ovih područja su dvije horizontalne linije, jedna...
Snabdijevanje površinskog sloja krvi vrši se kroz šest donjih interkostalnih i četiri lumbalne arterije, koje su usmjerene prema potkožnom tkivu, perforirajući mišićni sloj. Osim toga, površinska epigastrična arterija grana se u potkožnom tkivu donjeg trbušnog zida, kao i grane površinske arterije koja okružuje ilium i vanjsku pudendalnu arteriju. Površna epigastrična arterija, a. epigastrica superficialis, grana femoralne arterije, prelazi...
Prednji trbušni zid cijelom dužinom, osim linea alba, ima sljedeće slojeve: kožu, potkožno masno tkivo, fasciju, mišiće, preperitonealno tkivo i peritoneum (Sl. 47). U području alba linea nema mišića. Debljina potkožnog masnog tkiva je 3-10 cm ili više. Između njenog gornjeg sloja uz kožu i donjeg u blizini aponeuroze nalazi se fascialni sloj. U nekim slučajevima je zadebljan i podsjeća na aponeurozu mišića. Inferomedijalnim longitudinalnim rezom, koji se najčešće koristi u ginekološkoj praksi, secira se koža, potkožno masno tkivo, aponeuroza trbušnih mišića duž bijele linije, poprečna fascija trbuha, preperitonealno tkivo i peritoneum.
Kada se fascijalna aponeuroza secira na strani alba linea, otvara se vagina jednog od mišića rectus abdominis, koji su tijesno prislonjeni jedan uz drugog prema maternici i blago divergiraju (za 20-30 mm) kod pupka. Bliže klonusu rektus mišića su piramidalni mišići, koji se lako odvajaju od srednje linije. Važno je zapamtiti da je rez napravljen strogo duž bijele linije bez oštećenja mišića. Nakon podjele rektusnih mišića, u donjem dijelu reza vidljivo je preperitonealno tkivo, jer ovdje nema stražnjeg sloja ovojnice rektusa, a poprečna fascija duž srednje linije nije izražena i ne otkriva se uvijek. Stražnji zid ovojnice rektusa dobro je izražen iznad pupka i 4-5 cm ispod njega, završava se polukružnom linijom, konveksno prema gore, a ispod te linije nalazi se tanka poprečna fascija.
Disekcija preperitonealnog tkiva se provodi pažljivo, njegovi rubovi se pomiču, nakon čega se peritoneum izlaže i secira. Bliže maternici, prilikom otvaranja trbušne šupljine, povećava se rizik od oštećenja mjehura, što je praćeno krvarenjem, jer je na ovom mjestu vlakno čvrsto vezano za peritoneum. Stoga, disekciju preperitonealnog tkiva i peritoneuma treba započeti bliže pupku i sve treba raditi samo pod kontrolom oka. Iznad polukružne linije, transversalis fascia je intimno povezana sa peritoneumom, tako da se istovremeno režu zajedno. Na gornjem rubu materice, u procesu rupture, otvara se prevezikalno tkivo (cavum Retzii) koje komunicira sa preperitonealnim tkivom prednjeg trbušnog zida. Važno je zapamtiti da prilikom umetanja spekuluma ne padaju između peritoneuma i trbušnog zida, jer se ovdje može stvoriti šupljina koja dopire do vrata mjehura. Zbog fuzije poprečne fascije s peritoneumom, prilikom šivanja potonjeg na pupku, često dolazi do napetosti, koja se ne opaža u srednjem i donjem dijelu rane.
Često postoji potreba da se rez proširi prema gore, iznad pupka. Stoga se trebate sjetiti nekih njegovih karakteristika. Sa unutrašnje površine trbušnog zida u pupčanom području vidljive su pupčane arterije, vena i urahus. Obično prerastu i pojavljuju se kao niti vezivnog tkiva. Arterije formiraju dvije lig.vesicalia lateralis, urahus - lig.vesicale medij i pupčanu venu - lig.tereshepatis. Kako bi se izbjeglo oštećenje ligamenta jetre i krvnih žila, rez treba produžiti, zaobilazeći pupak s lijeve strane. Urahus može ostati prohodan, pa ga je pri rezanju trbušnog zida bolje ne oštetiti, a u slučaju disekcije zaviti, posebno donji segment.
U području suprapubičnog nabora debljina potkožnog masnog sloja je znatno tanja (nego u gornjim dijelovima), stoga je ovo područje odabrano za poprečni rez trbušnog zida (prema Pfannenstielu). I to je omogućilo da se među njegove indikacije uključi prekomjeran razvoj potkožnog masnog sloja kod žena.
U ginekološkoj praksi javljaju se situacije koje zahtijevaju kirurške intervencije u području ingvinalnih ili femoralnih kanala (skraćivanje okruglih ligamenata ekstraperitonealnim pristupom, uklanjanje spolnih žlijezda kod Morrisovog sindroma itd.). Kroz ingvinalnog kanala kod žena kroz njega prolaze okrugli ligament, njegova arterija, ilioingvinalni i vanjski spermatski živci. Zidovi ingvinalnog kanala su: ispred - aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha i vlakna unutrašnjeg kosog mišića; iza - poprečna fascija; iznad - donji rub poprečnog trbušnog mišića; odozdo je ingvinalni ligament u obliku žlijeba zbog vlakana savijenih prema nazad i prema gore. Inguinalni kanal ima unutrašnje i spoljašnje ingvinalne prstenove, među kojima je razmak (dužina kanala) 5 cm.
Unutrašnji ingvinalni otvor prečnika 1,0-1,5 cm nalazi se na zadnjoj površini prednjeg trbušnog zida u vidu udubljenja peritoneuma 1,0-1,5 cm iznad sredine ingvinalnog ligamenta iza plicae umbilicales lateralis genitalis, koji se protežu od sredine ingvinalnih ligamenata, pokrivajući duboku epigastričnu arteriju (arteria gastrica profunda).
Okrugli ligament prolazi kroz unutrašnji prsten ingvinalnog kanala, noseći sa sobom poprečnu fasciju. Kada se okrugli ligament povuče zajedno s poprečnom fascijom, peritoneum se izvlači iz područja unutrašnjeg prstena ingvinalnog kanala u obliku vrećaste izbočine, koja se naziva processus vaginalis peritonei.
Pri pravljenju rezova u području ingvinalnog kanala postoji opasnost kada se napravi ispod ingvinalnog ligamenta (bolje je to učiniti iznad). Ispod njega je osnova femoralnog trokuta, sa medijalne strane omeđena lakunarnim ligamentom, sa bočne strane iliopektinealnim ligamentom, koji je zbijeno područje ilijačne fascije. Ona dijeli cijeli prostor između ingvinalnog ligamenta, iliuma i stidnih kostiju na dva dijela: velike mišićne lakune i male vaskularne lakune. Kroz mišićnu lakunu prolaze m.iliopsoas, n.femoralis i n.cutaneus femoris lateralis, a kroz vaskularnu lakunu prolaze femoralne žile (arterija i vena) sa lumboingvinalnim živcem. Femoralne žile ispunjavaju samo dvije vanjske trećine vaskularne lakune, a njena unutrašnja trećina, koja se nalazi između femoralne vene i lakunarnog ligamenta, naziva se unutrašnji femoralni prsten.
Sastoji se od masnog tkiva, limfnih sudova i limfnog čvora. Unutrašnji femoralni prsten promjera 1,5-1,8 cm sprijeda je ograničen ingvinalnim ligamentom, pozadi iliopubičnim ligamentom i pektinealnom fascijom polazeći od njega, iznutra lakunarnim ligamentom, a izvana omotačem femoralne vene. Unutrašnji femoralni prsten na strani perinatalnog peritoneuma odgovara ovalnoj jami, koja se nalazi ispod ingvinalnog ligamenta. Kada unutrašnjost izađe kroz ovaj prsten, a femoralnog kanala trouglastog oblika, dužine 1,5-2,0 cm su: falciformni nastavak fascije lata sprijeda, pektinalna fascija iza i iznutra i ovojnica femoralne vene. Hernialni otvor okružen je prstenom krvnih žila: femoralna vena izvana, donja epigastrična arterija na vrhu i zaptivna arterija medijalno (ako izlazi iz donje epigastrične arterije).
Sve ovo treba uzeti u obzir prilikom izvođenja operacija u preponskim područjima.
Granice cijelog trbušnog zida su: meškoidni nastavak i obalni lukovi (gore), stidne kosti, simfiza, ingvinalni ligamenti i grebeni ilijaka (dole), zadnja aksilarna linija (bočno).
Trbušna šupljina se proteže izvan označenih granica zbog svog proširenja zbog kupole dijafragme i karlične šupljine.
Sa dvije okomite linije duž vanjskog ruba rectus abdominis mišića i dvije horizontalne linije povučene kroz prednje gornje ilijačne bodlje i kroz hrskavice desetih rebara, prednji trbušni zid je podijeljen na 9 regija. Dvije hipogastrične i hipogastrične regije čine hipogastrij, pupčana, desna i lijeva lateralna regija formiraju mezogastrij, a suprapubična, desna i lijeva ilioingvinalna regija formiraju epigastrij.
Mišići prednjeg trbušnog zida: ravna linija polazi od ksifoidnog nastavka i rebarnog luka i pričvršćuje se na stražnju površinu stidne kosti; poprečni počinje u obliku aponeuroze od hrskavica donjih rebara, lumbalno-dorzalne fascije i grebena ilijaka, a na vanjskom rubu mišića rektusa prelazi u prednju aponeurozu, formirajući Spigelovu liniju (najslabija tačka trbušnog zida); unutrašnji kosi nastaje od površinskog sloja lumbodorzalne aponeuroze, grebena ilijaka i gornje polovine ingvinalnog ligamenta. Lepezastog je oblika od pozadi prema naprijed i odozdo prema gore, prelazi na unutrašnjem rubu mišića rektusa u aponeurozu i svojim donjim vlaknima formira mišić levator testisa duž ingvinalnog ligamenta kod sjemene vrpce; Vanjski kosi polazi od 8 donjih rebara i krila iliuma, pomičući se naprijed i dolje, blizu vanjskog ruba rectus abdominis mišića postaje široka aponeuroza.
Dio aponeuroze koji se proteže između gornje prednje ilijačne kralježnice i pubičnog tuberkula naziva se ingvinalni ligament. Vlakna aponeuroze iznad ingvinalnog ligamenta razilaze se u 2 kraka, od kojih je lateralna pričvršćena za pubični tuberkul, a medijalna za simfizu, tvoreći vanjski ingvinalni prsten.
Snabdijevanje krvlju Prednji trbušni zid se izvodi odvojeno za duboke i površinske dijelove. Opskrba krvlju kože i potkožnog tkiva dolazi iz kožnih grana gornje epigastrične arterije (polazi od unutrašnje torakalne arterije) i završnih grana 7-12. para interkostalnih arterija. Donje dijelove kože i potkožnog tkiva abdomena obezbjeđuju tri potkožne arterije (iz sistema femoralne arterije), koje idu u uzlaznom i medijalnom smjeru, anastomoziraju se s arterijama (gornja epigastrična, interkostalna, unutrašnja pudendalna) koje izlaze iz gornje. bazeni.
Snabdijevanje krvlju dubokih dijelova prednjeg trbušnog zida odvija se zahvaljujući inferiornim i dubokim epigastričnim arterijama (počevši od vanjske ilijačne). Najveće krvarenje nastaje kada se grane donje epigastrične arterije ukrste pri rezovima trbušne stijenke po Chernyju ili po Pfannenstielu pri proširenju reza izvan donjeg ruba mišića rektusa i dr.
Inervacija prednji trbušni zid se razlikuje po odjelima. Njegovi gornji dijelovi su inervirani interkostalnim živcima (7-12. parovi). Iliohipogastrični i ilioingvinalni nervi, koji nastaju iz lumbalnog pleksusa, obezbeđuju inervaciju srednjeg trbušnog zida. Njegovi donji dijelovi su inervirani vanjskim išijadičnim živcem (genitalna grana genitalnog femoralnog živca). U zavisnosti od toga na kom delu trbušnog zida su rezovi napravljeni, oštećuju se grane ovih nerava.
Zidovi trbušne šupljine - tako se u medicinskoj literaturi govori o skupu mišića, aneuroza i fascija koji služe osobi da drži trbušne organe i štiti ih od vanjskih faktora.
Zidovi trbušne šupljine dijele se na gornji (sastoji se od dijafragme - mišića koji razdvaja trbušnu i torakalnu šupljinu i služi za širenje pluća) prednji i stražnji zid, kao i stražnji i bočni zid. Sastoje se od kože, kao i trbušnih mišića.
Bočne zidove abdomena formiraju tri velika mišića:
– vanjski kosi mišić;
– unutrašnji kosi mišić;
– poprečni mišić;
Prednji zid se sastoji od mišića rectus abdominis, kao i od piramidalnog mišića. Stražnji zid se sastoji od quadratus lumborum mišića.
Peritoneum je prozirna membrana seroznog tkiva koja prekriva ravninu unutrašnjih organa, kao i unutrašnje zidove trbušne šupljine. Takođe, peritoneum je najdublji sloj svih zidova abdomena.
Prednji zid
Prednji zid se sastoji od nekoliko slojeva, uključujući: kožu, potkožno masno tkivo, fasciju (vezne membrane koje pokrivaju organe koji formiraju kutije za mišiće), predabdominalno tkivo, kao i mišiće i sam peritoneum.
Koža je ovdje prilično elastična i vrlo tanka, lako se podvrgava raznim pokretima i naborima. Potkožno tkivo sadrži veliku količinu masnih naslaga. Posebno puno masnog tkiva je prisutno u donjem dijelu trbuha.
Prednji zid je opremljen velikim brojem nervnih završetaka i krvnih sudova, a tu su i limfni čvorovi (organi koji deluju kao filter; uvećani čvorovi znače da je telo podložno bolestima; čvorovi su barijera infekcijama, takođe kao rak).
Prednji trbušni zid se konvencionalno dijeli na tri regije: hipogastričnu, celijakijsku i epigastričnu.
Zadnji zid
Stražnji zid se sastoji od donjeg torakalnog i lumbalnog dijela kralježnice, kao i mišića koji se nalaze uz njih: četvrtastog mišića, iliopsoasnog mišića, latissimus dorsi mišića i mišića koji pruža kičmu.
Iza trbušnih zidova nalaze se sljedeći organi: želudac, žučna kesa, jetra, slezina i crijeva (jejunum, ileum, sigmoid, cecum, slijepo crijevo). Retroperitonealni prostor sadrži i bubrege, gušteraču, nadbubrežne žlijezde, kao i mokraćovode i duodenum.
Mišići prednjeg trbušnog zida, posebno kod četveronožnih primata, podložni su teškim opterećenjima koja zahtijevaju određenu snagu mišića, a to se može razviti izvođenjem različitih vježbi.
Ako mišići prednjeg trbušnog zida nisu izloženi nikakvom stresu, to može dovesti do njegove deformacije. Najčešći deformitet je gojaznost. Može biti uzrokovan i lošom ishranom i poremećajima endokrinog sistema organizma.
Deformiteti mogu nastati i zbog nakupljanja velikih količina tekućine direktno u trbušnoj šupljini, stanje koje se naziva ascites. Ovo može akumulirati više od 20 litara tečnosti. To uzrokuje mnoge probleme: u probavi, u radu srca i pluća, kao i jako oticanje nogu i kašalj. Uzrok ascitesa može biti ciroza (75%) jetre ili rak.
Kod trudnica i drugih primata prednji zid je često podložan čestim i jakim opterećenjima, te je prilično rastegnut. Stalni trening će pomoći u zaštiti prednjeg zida od raznih vrsta deformacija. Sportske vježbe poput fleksije i ekstenzije trbušnih mišića savršeno će pomoći da vaše mišiće održite u odličnoj formi.
Međutim, ne treba preopteretiti mišiće prednje trbušne šupljine, jer može doći do trbušne kile (izlazak peritonealnih organa iz šupljine u anatomske formacije ispod kože).
Aneuroze su tetivne ploče koje se sastoje od gustih, jakih kolagenih i elastičnih vlakana. Kod aneuroza, krvni sudovi i nervni završeci su gotovo potpuno odsutni. Najznačajnijim se smatraju aneuroze prednjeg zida. Aneuroze imaju bijelo-srebrnu boju koja je blago sjajna, to je zbog velike količine kolagena.
Po svojoj strukturi, aneuroze su prilično slične tetivama.
Aneuroze se spajaju jedna s drugom i tako formiraju takozvanu bijelu liniju abdomena. Linea alba je vlaknasta struktura koja se nalazi tačno na srednjoj liniji kralježnjaka. Odvaja desni i lijevi trbušni mišić. Kao i druge aneuroze, linea alba je praktički lišena krvnih sudova i nervnih završetaka. Na ovom području nema u potpunosti masnoće.
Budući da je praktički lišen krvnih sudova i nervnih završetaka, vrlo je često podložan hirurškim rezovima prilikom operacija u abdominalnom području.
Glavna žila koja obezbjeđuje krvotok u trbušne zidove, trbušne organe i retroperitonealni prostor je trbušna aorta (aorta abdominalis), koja se nalazi u retroperitonealnom prostoru. Nesparene visceralne grane trbušne aorte opskrbljuju krvlju trbušne organe, a njene uparene visceralne grane dovode krv do retroperitonealnih organa i gonada. Glavne venske kolektore predstavljaju v. cava inferior (za retroperitoneum i jetru) i v. porta (za nesparene trbušne organe). Postoje brojne anastomoze između tri glavna venska sistema (gornje i donje šuplje vene i portalne vene). Glavni izvori somatske inervacije trbušnih zidova, trbušnih organa i retroperitonealnog prostora su donji 5-6 interkostalni nervi i lumbalni pleksus. Centri simpatičke inervacije su predstavljeni nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 segmente kičmene moždine, odakle preganglijska vlakna dopiru do torakalnih čvorova simpatičkog stabla i bez prebacivanja formiraju n. splanchnicus major et minor, koji prolaze kroz dijafragmu i postaju postganglijski u vegetativnim čvorovima drugog reda trbušne šupljine. Preganglijska vlakna iz lumbalnih segmenata dopiru do lumbalnih ganglija simpatičkog trupa i formiraju nn. splanchnici lumbales, koji prate autonomne pleksuse trbušne duplje. Centri parasimpatičke inervacije su autonomna jezgra X para kranijalnih nerava i jezgra. parasympathicus sacralis S 2 -S 4(5) segmenti kičmene moždine. Preganglijska vlakna se prebacuju u terminalnim čvorovima periorganskog i intramuralnog pleksusa. Glavni sakupljači limfe iz ovih područja su lumbalna stabla (trunci lumbales), kao i crijevno stablo (truncus intestinalis), koji prikupljaju limfu iz parijetalnih i visceralnih limfnih čvorova i otiču u ductus thoracicus.
Trbušni zid
Snabdijevanje krvlju Trbušni zid provode površinske i duboke arterije. Površinske arterije leže u potkožnom tkivu. U donjem dijelu trbuha nalazi se površinska epigastrična arterija (a. epigastrica superficialis), koja ide do pupka, površinska arterija, savijanje oko iliuma (a. circumflexa ilium superficialis), ide do grebena ilijaka, vanjske genitalne arterije (aa. pudendae externae), idu na vanjske genitalije, ingvinalne grane (rr. inguinales), smještene u području ingvinalnog nabora. Navedene arterije su grane femoralne arterije (a. femoralis).
U gornjem dijelu abdomena, površinske arterije su malog kalibra i predstavljaju prednje grane interkostalne i lumbalne arterije. Duboke arterije su gornja i donja epigastrična arterija i duboka cirkumfleksna ilijačna arterija. Gornja epigastrična arterija (a. epigastrica superior) izlazi iz unutrašnje torakalne arterije (a. thoracica interna). Spuštajući se prema dolje, prodire u vaginu rectus abdominis mišića, prolazi iza mišića i u predjelu pupka spaja se s istoimenom donjom arterijom. Donja epigastrična arterija je grana vanjske ilijačne arterije. Usmjeren je prema gore između fascia transversalis sprijeda i parijetalnog peritoneuma iza, tvoreći lateralni pupčani nabor i ulazi u ovojnicu mišića rectus abdominis. Duž stražnje površine mišića arterija ide prema gore i u području pupka spaja se s gornjom epigastričnom arterijom. Donja epigastrična arterija daje arteriju mišiću koji podiže testis (a. cremasterica). Duboka arterija koja cirkumfleksira ilium (a. circumflexa ilium profunda) je najčešće grana a. ilias externa i paralelno sa ingvinalnim ligamentom u tkivu između peritoneuma i transverzalne fascije usmjerena je na greben ilijake.
Pet donjih interkostalnih arterija (aa. intercostales posteriores), koje nastaju iz torakalnog dijela aorte, idu koso odozgo prema dolje i medijalno između unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića i spajaju se s granama gornje epigastrične arterije.
Prednje grane četiri lumbalne arterije (aa. lumbales), iz trbušne aorte, također se nalaze između ovih mišića i idu u poprečnom smjeru, paralelno jedna s drugom, učestvujući u dotoku krvi u lumbalnu regiju. Povezuju se sa granama donje epigastrične arterije.
Beč Trbušni zidovi se također dijele na površinske i duboke. Površinske vene su razvijenije od arterija i dubokih vena, formirajući gustu mrežu u masnom sloju trbušnog zida, posebno u predjelu pupka. Povezuju se jedni s drugima i sa dubokim venama. Kroz torakoepigastrične vene (vv. thoracoepigastricae), koje se ulivaju u aksilarnu venu, i površnu epigastričnu venu (v. epigastrica superficialis), koja se otvara u femoralnu venu, povezani su sistemi gornje i donje šuplje vene (cavasesaval cava ). Vene prednjeg trbušnog zida kroz vv. paraumbilicales, koji se nalazi u količini od 4-5 u okruglom ligamentu jetre i teče u portalnu venu, povezuje v. sistem. portae sa sistemom v. cavae (portokavalne anastomoze).
Duboke vene trbušnog zida (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales i vv. lumbales) prate (ponekad i dvije) arterije istog imena. Lumbalne vene su izvori formiranja uzlaznih lumbalnih vena, koje se nastavljaju u azigos i polu-ciganske vene.
Limfna drenaža provodi se kroz limfne žile koje se nalaze u površinskim slojevima anterolateralnog zida abdomena i teče iz gornjih dijelova u aksilarne (lnn. axillares), od donjih - u površne ingvinalne limfne čvorove (lnn. inguinales superficiales). Duboke limfne žile iz gornjih dijelova trbušne stijenke ulijevaju se u interkostalne (lnn. intercostales), epigastrične (lnn. epigastrici) i medijastinalne (lnn. mediastinales) limfne čvorove, iz donjih - u ilijačne (lnn. iliaci), lumbalni (lnn. lumbales) i duboki ingvinalni (lnn. inguinales profundi) limfni čvorovi. Površne i duboke drenirajuće limfne žile su međusobno povezane. Od navedenih grupa limfnih čvorova, limfa se skuplja u lumbalnim trupovima (trunci lumbales) i ulazi u ductus thoracicus.
Inervacija Anterolateralni zid abdomena izvode grane šest (ili pet) donjih interkostalnih (subkostalnih), iliohipogastričnih (n. iliohypogastricus) i ilioingvinalnih (n. ilioinguinalis) nerava. Prednje grane interkostalnih živaca, zajedno s istoimenim žilama, idu paralelno koso odozgo prema dolje i sprijeda, smještene između m. obliquus internus abdominis i m. transversus i inervirajući ih. Zatim probijaju vaginu rektus mišića, dopiru do stražnje površine i granaju se u njoj.
Iliohipogastrični i ilioingvinalni nervi su grane lumbalnog pleksusa (plexus lumbalis). Iliohipogastrični nerv se pojavljuje u debljini anterolateralnog trbušnog zida 2 cm iznad prednje gornje ilijačne bodlje. Zatim ide koso prema dolje između unutrašnjih kosih i poprečnih mišića, opskrbljujući ih granama i granama u ingvinalnoj i stidnoj regiji. N. ilioinguinalis leži u ingvinalnom kanalu paralelno sa prethodnim živcem iznad ingvinalnog ligamenta i izlazi ispod kože kroz površinski ingvinalni prsten, granajući se u području skrotuma ili velikih usana.
