Moderna klasifikacija tumora mozga. Tumori mozga i drugih dijelova centralnog nervnog sistema

Tumori centralnog nervnog sistema zauzimaju prvo mesto po učestalosti među solidnim malignim tumorima kod dece, čineći 20% svih incidencija karcinoma u detinjstvu. Ovi tumori se javljaju sa učestalošću od 2-2,8 na 100.000 djece, zauzimajući drugo mjesto među uzrocima smrti djece oboljele od raka. Djeca predškolskog uzrasta češće obolijevaju: vrhunac incidencije se javlja u dobi od 2-7 godina. Iako stopa mortaliteta od ovih tumora još uvijek premašuje stopu mortaliteta za mnoge maligne procese kod djece, savremeni terapijski pristupi i najnovija dostignuća u dijagnostičkim mogućnostima, omogućavajući ranu dijagnozu tumora i precizno planiranje liječenja, omogućavaju izlječenje većeg broja djece.

Etiologija ove grupe tumora trenutno je nepoznata, iako postoje dokazi o predispoziciji pacijenata, na primjer, s Recklinghausenovom bolešću (neurofibromatozom), razvoju glioma mozga. Poznata je veza između pojave meduloblastoma kod dece i sindroma bazalnih nevusa (lezije kože, abnormalnosti skeleta, kože, šaka, stopala i abnormalnosti centralnog nervnog sistema). Uočena je povećana incidencija tumora mozga kod djece s kongenitalnom imunodeficijencijom i kod djece s ataksijom-telangiektazijom.

Često se tumor na mozgu javlja kao drugi tumor kod djece koja boluju od akutne leukemije, hepatocelularnog karcinoma i adrenokortikalnih tumora. Svi ovi podaci ukazuju na postojanje niza predisponirajućih faktora za nastanak malignih tumora mozga, koje će u budućnosti trebati dešifrirati i utvrditi njihov uticaj na prognozu.

Klasifikacija

Prema međunarodnoj klasifikaciji SZO (1990, drugo izdanje), biološko ponašanje tumora CNS-a određeno je (pored prisustva histoloških karakteristika diferencijacije) takozvanim stepenom maligniteta, odnosno anaplazije: od I (benigne) do IV (maligni). Tumori niskog stepena maligniteta obuhvataju tumore I-II stepena (Low grade), a visokog stepena maligniteta - III-IV stepena (High grade).

Histološka struktura tumora mozga kod djece značajno se razlikuje od one u odraslih (Tablica 10-1). Meningiomi, švanomi, tumori hipofize i metastaze iz drugih organa, koji relativno često zahvaćaju mozak odraslih pacijenata, vrlo su rijetki u djetinjstvu. Kod djece, 70% tumora su gliomi. Kod odraslih, tumori su češće lokalizovani supratentorijalno, zahvaćajući uglavnom hemisfere mozga,

Kod djece mlađe od 1 godine također dominiraju supratentorijalni tumori, a to su uglavnom gliomi niskog stupnja, PNET (primitivni neuroektodermni tumori), tumori horoidnog pleksusa, teratomi i meningiomi.

Prvu klasifikaciju tumora mozga predložili su 20-ih godina našeg stoljeća Bailey i Cushing. Ova klasifikacija je zasnovana na histogenezi moždanog tkiva i sve kasnije klasifikacije su zasnovane na ovom principu.

Tumori mozga dijagnosticirani kod djece u prvim godinama života imaju centralnu lokaciju, tj. najčešće zahvaćaju treću komoru, hipotalamus, optički hijazmu, srednji mozak, most, mali mozak i četvrtu komoru. Unatoč činjenici da je volumen moždane tvari u stražnjoj lobanjskoj jami samo desetina ukupnog volumena mozga, više od polovine svih malignih tumora mozga kod djece starije od 1 godine su tumori stražnje lobanjske jame. To su uglavnom meduloblastomi, cerebelarni astrocitomi, gliomi moždanog debla i ependimomi četvrte komore.

Supratentorijalni tumori kod djece predstavljeni su astrocitomima koji nastaju u frontalnim, temporalnim i parijetalnim regijama mozga, ependimomima lateralnih ventrikula i kraniofaringiomima. (Tabela 8-2)

Klinička slika.

Uopšteno govoreći, svaki tumor mozga ima maligno ponašanje bez obzira na njegovu histološku prirodu, budući da se njegov rast odvija u ograničenom volumenu, a bez obzira na histološku prirodu tumora, klinička slika svih tumora mozga određena je uglavnom lokalizacijom rasta tumora. , starost i premorbidni nivo razvoja pacijenta.

Tumori centralnog nervnog sistema mogu izazvati neurološke poremećaje direktno infiltrirajući ili kompresujući normalne strukture, ili indirektno izazivajući opstrukciju CSF puteva.

Faktor koji određuje dominantne simptome kod djece s tumorima mozga je povišen intrakranijalni tlak, što rezultira klasičnom trijadom jutarnje glavobolje, povraćanja i pospanosti. Jake, ponavljajuće glavobolje rijetko se javljaju kod djece, ali je utoliko važnije obratiti pažnju na ovu tegobu. Napadi su drugi najčešći simptom nakon glavobolje, posebno kod djece sa supratentorijalnim tumorima. Kod otprilike četvrtine ovih pacijenata, napadi su prva manifestacija tumora. Ponekad ova djeca imaju tendenciju naginjati glavu na jednu stranu. Zahvaćenost malog mozga može uzrokovati ataksiju, nistagmus i druge cerebelarne poremećaje. Kada je moždano stablo oštećeno, javljaju se bulbarni poremećaji (dizartrija, pareza i paraliza kranijalnih živaca). Hemipareza suprotne strane, koja nastaje kompresijom kortikospinalnih puteva, jedan je od čestih simptoma. Oštećenje vida – smanjena oštrina vida, dupli vid i niz drugih očnih simptoma razlog su za detaljan pregled djeteta. Kod djece mlađe od godinu dana moguć je brz ili spor razvoj makrocefalije s ispupčenjem velikog fontanela. Ako se tumor širi duž kičmenog kanala, može se pojaviti bol u leđima i disfunkcija karličnih organa.

Trenutno, uvođenjem savremenih dijagnostičkih metoda u praksu, moguće je dosta rano otkriti tumor, pod uslovom da se dijete sa neurološkim simptomima blagovremeno uputi na CT i MRI.

Dijagnostika.

Uz rutinske kliničke preglede, uključujući i pregled kod oftalmologa, takva djeca moraju biti podvrgnuta CT i MRI sa kontrastnim materijalom mozga i kičmene moždine. Posebno kada je tumor lokaliziran u stražnjoj jami, MRI je izuzetno informativan, jer ova metoda ima visoku rezoluciju. Ove studije su uspješno zamijenile invazivne procedure kao što su arterijska angiografija ili zračna ventrikulografija.

Histološka verifikacija tumora je neophodna, ali ponekad otežana zbog tehničkih poteškoća povezanih s lokalizacijom tumora, koji uključuje vitalne strukture u proces. Trenutno, postupnim uvođenjem u praksu neurohirurga nove visokotehnološke metode kirurške intervencije - stereotaktičke kirurgije, postaje moguće izvesti biopsiju tumora na gotovo bilo kojoj lokaciji. Ponekad, zbog značajnog povećanja intrakranijalnog pritiska, prvi korak je bajpas operacija, koja značajno poboljšava neurološki status pacijenta.

Pregled cerebrospinalne tečnosti će dati informacije o mogućem ekstrakranijalnom širenju malignog procesa. U rijetkim slučajevima širenja tumora izvan centralnog nervnog sistema (na primjer, u prisustvu meduloblastoma), neophodne su dodatne dijagnostičke mjere, kao što su OSG, RTG grudnog koša, ultrazvuk abdomena, mijelogram.

Tretman.

Prognoza bolesti u velikoj mjeri ovisi o potpunosti uklanjanja tumora, što se posebno odnosi na visokogradne tumore poput malignih astrocitoma, meduloblastoma i PNET-a. Međutim, vrlo često se radikalna operacija dovodi u vezu sa značajnim oštećenjem normalne strukture mozga, što naknadno ima izuzetno negativan utjecaj na neurološki i psihički status preživjelih pacijenata. Strane studije posljednjih godina uvjerljivo su pokazale da neurološki status pacijenata liječenih od tumora stražnje lobanjske jame u velikoj mjeri ovisi o količini destrukcije moždanog tkiva koja je nastala ne samo kao rezultat rasta samog tumora. ali i kao rezultat hirurške intervencije. Stoga bi u idealnom slučaju takvu djecu trebao operirati dječji neurohirurg koji ima dovoljno iskustva u liječenju ovih pacijenata.

Posljednjih godina, radioterapija se učvrstila u standardnom liječenju tumora centralnog nervnog sistema i igra vodeću ulogu među konzervativnim metodama liječenja ove patologije. Volumen zračenja (kraniospinalnog ili lokalnog) i doza ovise o prirodi tumora i njegovoj lokaciji. (vidi odjeljak LT). Zbog nezadovoljavajućih rezultata liječenja glioma visokog stepena i inoperabilnih meduloblastoma, u posljednje vrijeme su od velikog interesa pokušaji primjene polikemoterapije za različite tumore mozga, ponekad sa značajnim uspjehom.

Astrocitomi

Astrocitomi se dijele u dvije velike grupe: niskog i visokog.

Gliomi niskog stepena. (nizak stepen). Više od polovine glioma kod djece histološki je benigno. Astrocitomi niskog stepena (tj. pilocitni i fibrilarni) imaju pleomorfnu strukturu, ponekad sadrže zvezdaste strukture, divovske ćelije i mikrociste. Oni pokazuju proliferaciju epitela sa niskom mitotičkom aktivnošću.

Prognoza za ovu djecu ovisi o lokaciji tumora i njegovoj resektibilnosti. Većina ovih tumora može se radikalno ukloniti. U tim slučajevima liječenje je ograničeno na operaciju. Ako radikalna operacija nije moguća ili postoji rezidualni tumor nakon operacije, onda se o pitanju daljeg liječenja treba odlučiti uzimajući u obzir faktore kao što su dob djeteta, morfološka struktura i volumen zaostalog tumora. Budući da ovi tumori imaju nisku stopu rasta, većina istraživača se pridržava prakse „čekaj i vidi“, tj. dinamičko praćenje uz redovnu CT i MRI, te započeti ponovnu terapiju takve djece samo u slučaju progresije tumora. Ako hirurško uklanjanje tumora nije moguće, indikovana je terapija zračenjem tumorskog područja u dozi od 45-50 Gy. Ne postoji konsenzus u pogledu hemoterapije za astrocitome niskog stepena. Trenutno, brojne strane klinike provode randomizirane studije o upotrebi kemoterapije kod takvih pacijenata.

Izbor taktike lečenja kod većeg broja pacijenata je prilično težak, posebno kod tumora diencefalnog regiona kod dece mlađe od 3 godine, budući da glavni metod lečenja, zračenje, nije primenljiv u ovom uzrastu zbog teške neurološke i endokrinološke posljedice liječenja u ovoj starosnoj grupi.

Talamusni/hipotalamusni/(diencefalni) gliomi. Najčešće su to benigni tumori (najčešći su pilocitni astrocitomi). U vrijeme postavljanja dijagnoze, ovi tumori obično zahvaćaju diencefalon, optičke živce i optički trakt, uzrokujući progresivno oštećenje vida i proptozu zajedno sa simptomima povećanog intrakranijalnog tlaka. Lokalizacija tumora u hipotalamusu uzrokuje probleme u ponašanju djeteta. Širenje na regiju hipofize može uzrokovati prerani pubertet ili sekundarni hipopituitarizam. Opstrukcija Monroovog otvora dovodi do hidrocefalusa. Ovi tumori se najčešće nalaze kod djece mlađe od 3 godine.

Gliomi optičkog trakta su najčešće pilocitni, a ponekad i fibrilarni astrocitomi niskog stepena. One čine otprilike 5% svih CNS neoplazmi kod djece. Više od 75% tumora koji zahvataju optičke nerve javlja se tokom prve decenije života, dok su hijazmalne lezije češće kod starije dece).

Otprilike 20% djece s gliomima optičke hijazme pati od neurofibromatoze, a brojni istraživači tvrde da je prognoza za takvu djecu bolja nego za pacijente bez neurofibromatoze. Tok intrakranijalnih tumora je agresivniji od glioma koji se nalaze intraorbitalno. Hirurško uklanjanje intraorbitalnih tumora često može biti totalno i u tim slučajevima se preporučuje resekcija optičkog živca na maksimalnoj mogućoj udaljenosti (do hijazme) kako bi se smanjio rizik od recidiva. Gotovo je nemoguće radikalno ukloniti hijazmalne tumore, ali operacija - biopsija je neophodna kod takvih pacijenata u svrhu diferencijalne dijagnoze, a ponekad i parcijalna resekcija poboljšava neurološki status ovih pacijenata.

Kod progresije tumora kod djece starije od 5 godina indicirana je lokalna terapija zračenjem u dozi od 55 Gy. Terapija zračenjem pomaže da se proces barem stabilizuje u roku od 5 godina, iako se često javljaju kasni recidivi bolesti.

Ako dođe do recidiva, kemoterapija je alternativa terapiji zračenjem. Kod male djece, kombinacija vinkristina i daktinomicina je dobro djelovala, postižući 90% preživljavanja pacijenata unutar 6 godina nakon relapsa (Packer, 1988). Ovo je posebno važno jer upotreba kemoterapije omogućava odgađanje zračenja kod male djece. Brojna istraživanja ukazuju na visoku efikasnost karboplatina kod ove vrste tumora, kao i kod većine glioma niskog stepena.

Starija djeca imaju nešto bolju prognozu od mlađe djece i ukupno preživljavanje je oko 70%. Stope preživljavanja pacijenata kreću se od 40% za intrakranijalne tumore do 100% za pacijente sa intraorbitalnim tumorima.

Astrocitomi visokog stepena, ili anaplastični gliomi, čine 5-10% tumora mozga, a kod djece ovi tumori imaju povoljniji tok u odnosu na slične procese kod odraslih. Najčešći maligni gliomi su anaplastični astrocitom i multiformni glioblastom. Odlikuju se prisustvom karakterističnih „malignih“ karakteristika, kao što su visoka celularnost, ćelijska i nuklearna atipija, visoka mitotička aktivnost, prisustvo nekroze, proliferacija endotela i druge karakteristike anaplazije. Klinički, ovi tumori su veoma agresivni i sposobni su ne samo za invazivan intrakranijalni rast i zasijavanje kičmenog kanala, već i za širenje izvan centralnog nervnog sistema, metastazirajući u pluća, limfne čvorove, jetru i kosti, koji, međutim, je mnogo češći kod odraslih pacijenata. Prognoza kod takvih pacijenata ovisi o potpunosti resekcije tumora, iako je potpuno uklanjanje teško moguće zbog infiltrirajućeg rasta.

Radikalno uklanjanje moguće je ako je tumor lokaliziran u frontalnim ili okcipitalnim režnjevima mozga. Postoperativno lokalno zračenje ovih tumora dozom od 50 - 60 Gy je standardni pristup u većini klinika širom svijeta. Upotreba zračenja poboljšava stopu preživljavanja takvih pacijenata i do 30%.

Uloga kemoterapije u liječenju ovih tumora ostaje kontroverzna. Ohrabrujući rezultati su dobijeni u SAD primenom adjuvantne polikemoterapije lomustinom i vinkristinom (Packer, 1992). Kod starijih pacijenata, dobri rezultati su postignuti upotrebom kombinacije CCNU, prokarbazina i vinkristina u liječenju glioma III stepena (Kyritsis, 1993). Ukupna 5-godišnja stopa preživljavanja za astrocitome niskog stepena je oko 60%, a za visok stepen je samo 25%.

Cerebelarni astrocitomi su indolentni tumori koji se javljaju u dva histološka podtipa: juvenilni piloidni tumor s izduženim unipolarnim stanicama i fibrilarnim strukturama i difuzni tumor niskog stupnja. Tumori mogu sadržavati ciste i obično su resektabilni. Rijetko se ovi tumori mogu širiti izvan lubanje sa diseminacijom duž kičmenog kanala. Opisana je mogućnost kasne maligne transformacije ovih tumora. Ako radikalna operacija nije moguća nakon djelomične resekcije tumora, opravdana je lokalna terapija zračenjem u dozi od 55 Gy.

Anaplastični gliomi stražnje jame liječe se slično kao i gliomi kortikalne lokalizacije, međutim, zbog njihove sposobnosti zasijecanja kičmenog kanala, ova djeca u postoperativnom periodu trebaju dobiti kraniospinalno zračenje uz lokalno povećanje doze, kako se koristi u liječenju. meduloblastoma. Adjuvantna kemoterapija slična onoj koja se koristi u liječenju supratentorijalnih glioma također se koristi u liječenju ovih pacijenata. Ukupna 10-godišnja stopa preživljavanja nakon potpunog uklanjanja tumora je oko 90% u slučaju potpunog uklanjanja tumora, stope preživljavanja se kreću od 67 do 80%.

Meduloblastom ili PNET.

Meduloblastom je najčešći infratentorijalni tumor, sa tipičnom lokacijom u srednjoj liniji malog mozga. Smješten supratentorijalno, ovaj tumor se naziva PNET. Vrhunska dijagnoza ovih tumora se opaža u dobi od 5 godina.

Ovi tumori pripadaju porodici tumora malih okruglih ćelija i imaju identičnu morfološku strukturu. Tumori sadrže neuralne strukture različitog stepena diferencijacije sa formiranjem rozeta i zvezdastih struktura. Desmoplastična podgrupa sadrži područja vezivnog tkiva sa gnijezdima malignih stanica. Ovaj tip je prognostički najpovoljniji, jer su ovi tumori površinski lokalizirani i najčešće se lako uklanjaju. Vrlo su maligne i imaju tendenciju da rano i brzo zasijevaju kičmeni kanal. Zbog toga u opseg obaveznog inicijalnog pregleda ovih pacijenata treba uključiti NMR skeniranje čitavog centralnog nervnog sistema kontrastnim sredstvom (gadolinijum) i pregled cerebrospinalne tečnosti. Među svim malignim neoplazmama centralnog nervnog sistema, meduloblastom ima najveći kapacitet, mada retko, da metastazira izvan centralnog nervnog sistema, na primer, u koštanu srž, kosti skeleta, pluća, jetru i limfne čvorove. Čak i u slučaju naizgled radikalnog uklanjanja primarnog tumora, morfološki pregled često ukazuje na mikroskopski neradikalnu intervenciju. Stoga, u svakom slučaju, liječenje takvih pacijenata nije ograničeno na operaciju. Kompleks liječenja takvih pacijenata nužno uključuje zračenje i kemoterapiju.

Meduloblastom je najosetljiviji tumor centralnog nervnog sistema na hemoradioterapiju. U liječenju ovog tumora standardno je izvršiti kraniospinalno zračenje u dozi od 34-35 Gy i dodatno na stražnju lobanjsku jamu - 20 Gy do ukupne fokalne doze od 55 Gy. (vidi poglavlje "Terapija zračenjem"). Za malu djecu, doze RT se mogu smanjiti (budući da visoke doze zračenja izazivaju štetne dugoročne posljedice), što shodno tome značajno povećava rizik od recidiva. Prilikom kraniospinalnog zračenja radiolog treba izbjegavati preklapanje polja zračenja lobanje i kralježnice zbog rizika od radijacionog mijelitisa. Radioterapija nije indicirana za djecu mlađu od 3 godine zbog oštro negativnih posljedica kranijalnog zračenja u ovoj dobi. Stoga se u ranom djetinjstvu provodi samo polikemoterapija ili u postoperativnom periodu ili ako je operacija nemoguća - kao jedina metoda antitumorske terapije. Izveštaji poslednjih godina ukazuju na uspešnu upotrebu kombinacija vinkristina, CCNU i steroida kod mladih pacijenata. Meduloblastom je najosetljiviji tumor centralnog nervnog sistema na hemoterapiju. Protokoli liječenja usvojeni u različitim zemljama uključuju različite kombinacije lijekova za kemoterapiju. CCSG protokol (SAD) uključuje upotrebu kombinacije vinkristina, lomustina i cis-platine. Protokol Međunarodnog društva za pedijatrijsku onkologiju (SIOP) koristi kombinaciju vinkristina, karboplatina, etopozida i ciklofosfamida.

Kao što se pokazalo posljednjih godina, efikasna primjena kemoterapije može smanjiti izloženost zračenju kod djece sa meduloblastomom.

Za meduloblastom negativni prognostički faktori su dob djeteta ispod 5 godina, muški spol, neradikalno uklanjanje tumora, uključenost trupa u proces, ekstrakranijalno širenje, nedesmoplastični tip histologije. Petogodišnja stopa preživljavanja je 36 - 60% (Evans, 1990.)

Ependimoma.

Ovaj tumor nastaje iz unutrašnje obloge ventrikula mozga ili sluznice centralnog kanala i čini otprilike 5-10% tumora centralnog nervnog sistema. Kod djece, 2/3 ovih tumora je lokalizirano u stražnjoj lobanjskoj jami. Više od polovine oboljelih su djeca mlađa od 5 godina. Oko 10% svih ependimoma nastaje u kičmenoj moždini, ali u tim slučajevima tumor rijetko pogađa djecu mlađu od 12 godina.

Poput meduloblastoma, ependimom može infiltrirati moždano stablo i zasijati kičmeni kanal, što značajno pogoršava prognozu, ali češće ovi tumori imaju tendenciju diferencijacije i benigniji su. Njegovo radikalno uklanjanje je uvijek vrlo teško, iako je to kamen temeljac u liječenju ovih pacijenata. Terapijski pristupi su slični onima za meduloblastom, ali ako je tumor supratentorijalni, ako je potpuno uklonjen i histologija je povoljna, zračenje kralježnice se može isključiti. Među kemoterapijskim sredstvima koja se koriste u liječenju ependimoma, najaktivniji su lijekovi platine. Petogodišnja stopa preživljavanja ovih pacijenata je 40%. Najbolja prognoza je za djecu s lokalizacijom tumora kičme, posebno u repu konjskog repa.

Gliomi moždanog stabla.

Ovi tumori čine 10-20% svih tumora centralnog nervnog sistema kod dece. Ovi tumori infiltriraju i komprimiraju moždano stablo, uzrokujući višestruke paralize kranijalnih živaca, tj. Zbog svoje anatomske lokacije, ovi tumori se manifestiraju relativno rano. Najčešće su lokalizirani u mostu. Po svojoj histološkoj građi mogu pripadati niskim i visokim stepenom maligniteta. Vrsta rasta (egzofitna ili infiltrativna) značajno utiče na prognozu. Prognoza za egzofitski rastući tumor niskog stepena maligniteta može biti 20%, dok su infiltrativni visokogradni gliomi praktično neizlječivi. Ovi tumori se dijagnostikuju CT i MRI sa visokim stepenom pouzdanosti, tako da se izuzetno opasna procedura biopsije tumora na ovoj lokaciji možda neće izvesti. Izuzetak su egzofitski rastući tumori, kada ih je moguće ukloniti, što značajno poboljšava prognozu kod takvih pacijenata.

Liječenje takvih bolesnika uključuje lokalno zračenje u dozi od 55 Gy uz primjetno poboljšanje neurološkog statusa ovih pacijenata, ali u više od 30% slučajeva dolazi do relapsa bolesti u prosjeku 6 mjeseci od početka terapije. Trenutno se u SAD i Velikoj Britaniji provode studije o efikasnosti hiperfrakcionisanog zračenja i primjeni agresivnih režima kemoterapije zbog izuzetno nezadovoljavajućih dugoročnih rezultata liječenja. Pokušaji poboljšanja situacije dodatnom kemoterapijom još nisu doveli do značajnijeg uspjeha, ali su u SAD-u dobiveni ohrabrujući rezultati primjenom lijekova platine.

Tumori epifize.

Tumori epifize kombiniraju tumore različite histogeneze, ali se obično opisuju zajedno zbog svoje lokacije. Incidenca oštećenja ovog područja je 0,4 - 2% svih tumora centralnog nervnog sistema kod dece. Na ovom području nalaze se tri glavne grupe tumora: sami tumori epifize (pinealoblastom i pineocitom), koji čine 17%, tumori zametnih stanica, dijagnosticirani u 40-65% slučajeva, i glijalni tumori, koji se nalaze u 15% tumora ovog područja. lokalizacija. Tumori parenhima epifize su češći kod djece u prvoj deceniji života, tumori germinativnih ćelija se češće dijagnosticiraju kod adolescenata, pretežno dječaka. Astrocitomi ove lokalizacije imaju dva starosna vrhunca: 2 - 6 godina i period od 12 do 18 godina.

Pinealoblastom je embrionalni tumor epifiznog tkiva. Ovo je visoko maligni tumor. Histološke karakteristike su slične PNET-u i meduloblastomu. Njegovo biološko ponašanje je slično meduloblastomu, tj. ima tendenciju ranog zasijavanja kičmenog kanala i širenja izvan centralnog nervnog sistema. Kosti, pluća i limfni čvorovi su najčešća mjesta metastaza.

Tumori zametnih ćelija nastaju u mozgu zbog patološke migracije zametnih ćelija tokom embrionalnog razvoja. Histološki, ova heterogena grupa, uključujući germinome, tumore endodermalnog sinusa, embrionalne karcinome, koriokarcinome, mješovite tumore zametnih stanica i teratokarcinome, praktično se ne razlikuje od "klasičnih" tumora zametnih stanica. Ako se sumnja na tumor germinativnih ćelija, potrebno je odrediti nivo alfa-fetoproteina (AFP) i beta-humanog horionskog gonadotropina (HCG) u likvoru i krvnom serumu. Povišeni nivoi AFP i HGT detektuju se kod karcinoma embrionalnih ćelija ili mešovitih tumora zametnih ćelija. Povišeni nivoi samo hCG-a su karakteristični za horiokarcinome. Iako su germinomi češće negativni u odnosu na ove markere, brojna istraživanja naglašavaju da 1/3 pacijenata sa germinomima ima povišen nivo hCG, iako je njegov nivo značajno niži nego kod pacijenata sa koriokarcinomom. Kod svih pacijenata sa ne-germinativnim tumorima epifize, ovi tumor markeri se ne otkrivaju. Ovi tumori (posebno horiokarcinomi i tumori žumančane kese) imaju izgled velikih infiltrirajućih formacija koje se rano šire duž kičmenog kanala iu 10% slučajeva metastaziraju izvan centralnog nervnog sistema (u kosti, pluća, limfne čvorove).

Budući da histološki tip tumora epifize ima prognostički značaj, neophodna je verifikacija dijagnoze, ako je to moguće. Germinomi i astrocitomi (obično niskog stepena) imaju bolji odgovor na terapiju i bolju prognozu. Teratomi i pravi tumori epifize imaju manje povoljan ishod. Najgora prognoza je za pacijente sa tumorima koji nisu zametne ćelije, koje karakteriše brza progresija, što dovodi do smrti u roku od godinu dana od datuma dijagnoze.

Radioterapija je glavna metoda liječenja tumora epifize. Standardni pristup za tumore zametnih stanica i pineablastome je kraniospinalno zračenje uz lokalnu eskalaciju doze, kao što se koristi za meduloblastome. Ova grupa tumora ima visoku osjetljivost na RT.

Ako je tumor na ovom području nemoguće histološki verificirati i postoje negativni markeri tumora zametnih stanica, kao tretman izbora koristi se ex juvantibus zračenje: lokalno zračenje u dozi od 20 Gy i ako je dinamika pozitivna ( što će ukazivati ​​na malignu prirodu tumora), širenje polja zračenja na kraniospinalno zračenje. Ako nema odgovora na terapiju zračenjem, preporučuje se samo lokalno zračenje nakon čega slijedi pokušaj eksplorativne operacije.

Odsustvo krvno-moždane barijere u pinealnoj regiji i uspjeh postignut u liječenju tumora zametnih stanica izvan centralnog nervnog sistema doveli su do toga da se primjena klasičnih režima kemoterapije, uključujući lijekove platine, vinblastin, VP-16 i bleomicin, omogućava postizanje potpune ili djelomične remisije. Pinealni parenhimski tumori su osjetljivi na platinu i nitrozoureju. Pineacitom i gliomi ove lokalizacije liječe se prema režimima koji se koriste za slične tumore drugih lokalizacija.

Kraniofaringiomi čine 6-9% svih tumora centralnog nervnog sistema kod dece, prosečna starost pri postavljanju dijagnoze je 8 godina. Najčešće su lokalizirani u supraselarnoj regiji, često zahvaćajući hipotalamus, ali se mogu javiti i unutar sela turcica.

To su tumori koji se prilično sporo rastu, histološki su niske malignosti, često sadrže ciste. Maligno ponašanje kraniofaringioma sa infiltracijom okolnih normalnih struktura rijetko se opisuje. Pregledom se često otkrivaju kalcifikacije u tumoru. U kliničkoj slici kod 90% bolesnika, uz tipične simptome povišenog ICP-a, dominira neuroendokrini nedostatak: najčešće postoji manjak hormona rasta i antidiuretičkog hormona. 50-90% pacijenata ima oštećenje vidnog polja.

Prognoza takvih pacijenata uvelike ovisi o potpunosti resekcije tumora. Ukoliko radikalno uklanjanje nije moguće, metoda izbora može biti aspiracija sadržaja ciste, ali treba imati na umu da pacijenti sa neradikalno uklonjenim tumorom u 75% slučajeva imaju recidiv bolesti u prvom 2-5 godina. RT može smanjiti učestalost relapsa kod pacijenata s nepotpunim uklanjanjem tumora ili nakon drenaže ciste. Lokalno zračenje se obično koristi u dozi od 50-55 Gy, što, prema japanskim naučnicima, može osigurati stopu izlječenja do 80%. Uloga kemoterapije kod pacijenata s kraniofaringiomima je nejasna zbog vrlo ograničenih objavljenih podataka.

Meningiomi.

Ovi tumori su rijetki kod male djece i češći su kod dječaka tinejdžera. Obično su lokalizirani supratentorijalno, zahvaćajući moždane hemisfere i lateralne komore. Kod pacijenata sa Recklinghausenom bolešću mogu se pojaviti višestruki meningiomi. Zbog svoje lokacije, ovi tumori su obično resektabilni i stoga ne zahtijevaju daljnje liječenje.

Tumori horoidnog pleksusa čine 2-3% svih tumora mozga kod djece. Kod djece mlađe od 1 godine ovi tumori se javljaju u 10-20% slučajeva. Do 85% ovih tumora je lokalizovano u bočnim komorama, od 10 do 50% u četvrtoj komori, a samo 5 do 10% u trećoj komori. Najčešće, ovi tumori nastaju kao funkcionalni intraventrikularni papilomi koji luče cerebrospinalnu tekućinu. Ovi tumori rastu prilično sporo i, zbog svoje intraventrikularne lokacije, često dostižu veliku veličinu (težinu do 70 grama) do trenutka kada se otkriju. U 5% slučajeva tumori mogu biti obostrani.

Karcinom horoidnog pleksusa je agresivniji tumor, koji čini 10-20% svih tumora horoidnog pleksusa. Ovaj tumor ima karakteristike karakteristične za anaplastične tumore i ima sklonost difuznom, agresivnom ekstrakranijalnom širenju. Iako se papilomi horoidnog pleksusa mogu širiti izvan lubanje, njihove naslage su benigne i u pravilu su asimptomatske.

Glavna metoda liječenja ovih tumora je operacija. Potpuno uklanjanje tumora moguće je kod 75-100% pacijenata sa papilomima, što osigurava njihovo izlječenje. Druge metode liječenja nisu indicirane za pacijente s papilomima horoidnog pleksusa. U slučaju recidiva tumora moguća je ponovljena operacija.

Bolesnici sa karcinomom horoidnog pleksusa nakon hirurške resekcije tumora trebaju dobiti RT, iako je glavni prognostički faktor kod takvih pacijenata kompletnost resekcije tumora.

U malim serijama pacijenata, pozitivan učinak pokazao je primjena prijeoperativne kemoterapije, koja se sastoji od ifosfamida, karboplatina i VP-16, kako bi se smanjila veličina vaskularizacije tumora.

TUMORI KIČME

Ovi tumori su mnogo rjeđi od tumora mozga. Kliničke manifestacije bolesti zavise od nivoa oštećenja i brzine rasta tumora. Poremećaji kretanja, hromost, druge abnormalnosti hoda i bolovi u leđima simptomi su karakteristični za ove tumore. Lokalizacija tumora u sakralnim segmentima uzrokuje disfunkciju mokraćnog mjehura i crijeva.

Limfomi i neuroblastomi, koji ponekad nastaju u kičmenom kanalu, liječe se prema odgovarajućim programima. Otprilike 80-90% primarnih tumora kičmene moždine su gliomi. Manje uobičajeni su ependimomi i PNET. Otprilike polovina glioma je niskog stepena i trenutno nije poznat najbolji tretman za njih. Proučavaju se dva pristupa: široka resekcija ili manje agresivne hirurške taktike praćene lokalnim zračenjem. Lokalno zračenje je indicirano za djecu s brzom progresijom tumora i pogoršanjem neuroloških simptoma. Anaplastični gliomi kičmene moždine imaju lošiju prognozu zbog brze diseminacije duž kičmenog kanala već na početku bolesti. U liječenju ovih bolesnika koristi se kraniospinalno zračenje i adjuvantna polikemoterapija (vinkristin, lomustin, lijekovi platine).

Prognoza za djecu sa tumorima centralnog nervnog sistema prvenstveno je određena stepenom radikalnosti uklanjanja tumora, njegovom histološkom strukturom i adekvatnošću postoperativnog liječenja (volumen i doza zračne terapije, kemoterapija). Nedavno su megadozni režimi kemoterapije praćeni autolognom transplantacijom perifernih matičnih stanica uvedeni u program liječenja visoko malignih tumora mozga, kao što su meduloblastom i PNET, gliomi visokog stepena i pineoblastomi.

Pažljivo praćenje pacijenata sa tumorima centralnog nervnog sistema treba da obuhvati, pored redovnih neuroloških pregleda, i niz instrumentalnih pregleda. Učestalost potrebnih pregleda (CT, nuklearna magnetna rezonancija, pregled likvora, itd.) zavisi od vrste tumora i stepena inicijalnog širenja. Rano otkrivanje relapsa bolesti CT-om ili nuklearnom magnetnom rezonancom (prije razvoja kliničkih simptoma) omogućava pravovremeno nastavljanje specifične terapije. Nažalost, mnoga djeca izliječena od tumora mozga naknadno imaju intelektualne, endokrine i neurološke probleme, kako zbog samog tumora, tako i zbog terapijskih učinaka koji su primijenjeni na dijete. Stoga bi ovu djecu, osim onkologa, trebali pratiti i endokrinolog, neurolog i psiholog ili psihijatar.

Histološka klasifikacija

Osnova za većinu postojećih klasifikacija CNS tumora bila je klasifikacija Baily i Cushing (1926), izgrađena na histogenetskom principu; u SSSR-u najčešća modifikacija bila je modifikacija L. I. Smirnova (1951) i B. S. Khominskyja (1962). Pretpostavljalo se da ćelijski sastav neuroektodermalnih tumora (samih tumora mozga) odražava jednu ili drugu fazu razvoja različitih ćelija zrelog nervnog tkiva; naziv tumora određuje embrionalni element koji najviše liči na većinu tumorskih ćelija; stepen maligniteta određen je težinom ćelijske anaplazije, prirodom rasta (invazivan, neinvazivan) i drugim biološkim karakteristikama tumora.

Postojeća terminološka nedoslednost između različitih klasifikacija postala je jedan od glavnih motivacionih razloga za razvoj Međunarodne (SZO) histološke klasifikacije tumora centralnog nervnog sistema 1976. godine.

Međutim, 1993. SZO je usvojila novu histološku klasifikaciju CNS tumora. Osnova za učinjene promjene bili su rezultati višegodišnjih istraživanja morfologa u oblasti dubinskog proučavanja histogeneze tumora, citoarhitektonike i biohemije tumorskih ćelija, faktora i kinetike njihovog rasta. Za rješavanje ovih problema korištene su različite moderne tehnike, među kojima su posebno značajno mjesto zauzimale imunohistohemijske i ultrastrukturne imunocitokemijske studije.

Neki od tumora su preciznije našli svoje mjesto u klasifikaciji, izgrađenoj, kao i prethodni, na histogenetskom principu; otklonjen je niz terminoloških netačnosti. Odjeljak sa listom vaskularnih malformacija isključen je iz klasifikacije tumora CNS-a.

Velika pažnja posvećena je proučavanju faktora „agresivnog“ rasta nekih tumora i njihove sklonosti recidivu nakon hirurškog lečenja.

Kao rezultat toga, autori nove klasifikacije su smatrali da je svrsishodno odustati od principa predloženog u klasifikaciji SZO (1976) za određivanje stepena maligniteta tumora na osnovu životnog veka pacijenata nakon „radikalne” operacije. Predlaže se detaljno procijeniti znakove kao što su nuklearna atipija, ćelijski polimorfizam, mitotička aktivnost, endotelna ili vaskularna proliferacija i prisutnost nekroze - u direktnoj ovisnosti o broju prisutnih znakova, određuje se stupanj maligniteta svakog specifičnog tumora.

MEĐUNARODNA (WHO) HISTOLOŠKA KLASIFIKACIJA TUMORA CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA (1993.)

Tumori neuroepitelnog tkiva

A. Astroskalni tumori

1. Astrocitom: fibrilarni, protoplazmatski, mješoviti

2. Anaplastični (maligni) astrocitom

3. Glioblastom: glioblastom velikih ćelija, gliosarkom

4. Piloidni astrocitom

5. Pleomorfni ksantoastrocitom

6. Subependimalni astrocitom džinovskih ćelija (obično povezan sa tuberoznom sklerozom)

B. Oligodendroglijalni tumori

1. Oligodendroglioma

2. Anaplastični (maligni) oligodendrogliom

B. Ependimalni tumori

1. Ependimom: gustoćelijski, papilarni, epitelni, bistroćelijski, mješoviti

2. Anaplastični (maligni) ependimom

3. Miksopapilarni ependimom

4. Subependimoma

D. Mješoviti gliomi

1. Mješoviti oligoastrocitom

2. Anaplastični (maligni) oligoastrocitom

3. Drugi tumori

D. Tumori, horoidni pleksus

1. Papiloma horoidnog pleksusa

2. Karcinom horoidnog pleksusa

E. Neuroepitelni tumori nepoznatog porijekla

1. Astroblastom

2. Polarni spongioblastom

3. Gliomatoza mozga

G. Neuronski i mješoviti neuronsko-glijalni tumori

1. Gangliocitom

2. Displastični cerebelarni gangliocitom

3. Desmoplastični infantilni gangliogliom

4. Disembrioplastični neuroepitelni tumor

5. Ganglioglioma

6. Anaplastični (maligni) gangliogliom

7. Centralni neurocitom

8. Olfaktorni neuroblastom - estezioneuroblastom (opcija: olfaktorni neuroepiteliom)

3. Tumori epifize

1. Pineocitom

2. Pineoblastom

3. Mješoviti pineocitom-pineoblastom

I. Embrionalni tumori

1. Meduloepiteliom

2. Neuroblastom (opcija: ganglioneuroblastom)

3. Ependymoblastom

4. Retinoblastom

5. Primitivni neuroektodermalni tumori (PNET) sa polimorfizmom diferencijacije ćelija: neuronski, astrocitni, ependimalni itd.

a) meduloblastom (opcije: medulomioblastom, melanocelularni meduloblastom) b) cerebralni ili spinalni PNET

II. Tumori kranijalnih i kičmenih nerava

1. Švanom (neurilemoma, neurinom): guste ćelije, pleksiformni, melanotični

2. Neurofibroma: nodularna, pleksiformna

3. Maligni tumor ovojnice perifernih nerava (neurogeni sarkom, anaplastični neurofibrom, „maligni švanom“)

III. Tumori moždanih ovojnica

A. Tumori koji nastaju iz meningotelnih ćelija moždanih ovojnica

1. Meningiomi: meningoteliomatozni, mješoviti, fibrozni, psamomatozni, angiomatozni, metaplastični (ksantomatozni, okoštali, hrskavičasti itd.) itd.

2. Atipični meningiom

3. Anaplastični (maligni) meningiom

a) sa opcijama

b) papilarni

B. Nemeningealni tumori moždanih ovojnica

1. Mezenhimalni tumori

1) benigni tumori

a) osteohondralni tumori

b) lipom

c) fibrozni histiocitom

2) maligni tumori

a) hemangiopericitom

b) hondrosarkom

c) mezenhimalni hondrosarkom

d) maligni fibrozni histiocitom

e) rabdomiosarkom

e) sarkomatoza membrana

3) primarne melanocelularne lezije

a) difuzna melanoza

b) melanocitom

c) maligni melanom (uključujući meningealnu melanomatozu)

2. Tumori neizvjesne histogeneze

a) hemangioblastom (kapilarni hemangioblastom, angioretikulom)

IV. Limfomi i tumori hematopoetskog tkiva

1. Primarni maligni limfomi

2. Plazmacitom

3. Granulocitni sarkom

V. Tumori polnih ćelija

1. Germinom

2. Embrionalni karcinom

3. Tumor žumančane vrećice (tumor epidermalnog sinusa)

4. Horiokarcinom

5. Teratom: zreo, nezreo, maligni

6. Mješoviti tumori

VI. Ciste i tumorski procesi

1. Rathkeova cista kesice

2. Epidermoidna cista (kolesteatom)

3. Dermoidna cista

4. Koloidna cista treće komore

5. Enterogena cista

6. Neuroglijalna cista

7. Tumor granularnih ćelija (horistom, pituicitom)

8. Neuronski hamartom hipotalamusa

9. Nazalna glijalna heterotopija

10. Granulom plazma ćelija

VII. Tumori područja turcica sella

1. Adenoma hipofize

2. Karcinom hipofize

3. Kraniofaringioma

VIII. Rast tumora iz obližnjih tkiva

1. Paragangliom (kemodektom, tumor jugularnog glomusa)

2. Hordoma

3 Hondroma (uključujući hondrosarkom)

4. Karcinom (karcinom skvamoznih ćelija nazofarinksa, adenoidni cistični karcinom)

Tumor je novi rast u ljudskom tijelu uzrokovan povećanom diobom bilo koje stanice.

Tumor u mozgu nastaje iz istih razloga, počinje nekontrolirana i vrlo brza podjela stanica u sivoj tvari mozga, njegovoj membrani, krvnim sudovima, živcima ili žlijezdama.

Osim toga, može doći do patološke formacije ako se stanice raka unesu u mozak zajedno s krvlju iz drugih zahvaćenih organa. Izuzetno je važno razlikovati tipove tumora na mozgu, klasifikacija njihovih tipova uvelike pomaže u ovom pitanju.

U medicini ih ima oko 100, koji su kombinovani u nekoliko velikih grupa za naručivanje. Svaka vrsta tumora razlikuje se po lokaciji, veličini, simptomima i vrsti liječenja.

Tumor mozga

Općenito, svi tumori se dijele na i. Benigni ne daju metastaze i ne zahvaćaju obližnja tkiva. Njihova opasnost leži samo u činjenici da rastu i mogu vršiti pritisak na određena područja mozga.

Maligni tumori, naprotiv, mogu utjecati na susjedna područja mozga, prodrijeti u njih i metastazirati.

Maligne neoplazme imaju nekoliko stupnjeva:

• 1. stepen– tumor raste malom brzinom, ne menja se spolja i ne utiče na susedna tkiva;
• 2. stepen– tumorske ćelije se brže dijele, zahvaćajući susjedna tkiva;
• 3. stepen– ćelije menjaju svoju strukturu, počinju da se dele izuzetno brzo i prodiru u susedna tkiva;
• 4. stepen– ćelije je teško prepoznati i razumjeti kojem tkivu pripadaju i brzo utiču na područja oko sebe.

Često, benigna formacija može postati maligna. Također, neoplazme mogu biti primarne i sekundarne.

Primarni tumori se razvijaju direktno iz nervnog tkiva mozga. Sekundarne su metastaze koje su prodrle u obližnja tkiva.

U medicini postoje slučajevi kada se, nakon uklanjanja tumora, mnogo godina kasnije ponovo pojavi zbog „uspavanih metastaza“. Stoga je veoma važno pravilno procijeniti tumor i podvrgnuti se kompletnom liječenju.

Po lokalizaciji

Tumori mogu nastati zbog podjele stanica bilo kojeg tkiva, tako da postoje 3 vrste:

1. intracerebralno– one koje se formiraju direktno u moždanoj materiji (siva ili bijela). Ovisno o dijelu mozga, dijele se na: supratentorijalne - tumori parijetalnog, temporalnog, frontalnog režnja mozga; subtentorijalni – nalazi se u moždanom deblu ili malom mozgu;
2. intraventrikularno– su sekundarni intracerebralni tumor koji prodire u ventrikule mozga;
3. ekstracerebralna– one koje su nastale od ćelija krvnih sudova, nerava ili kostiju lobanje.

Lokacija tumora je izuzetno važan faktor koji direktno utiče na vrstu lečenja i operacije. Ponekad operacija može biti potpuno kontraindicirana zbog visokog rizika od komplikacija i smrti. Na sreću, razvijene su mnoge vrste nehirurških intervencija: kemoterapija, biološki ciljani tretman, zračenje i radiohirurgija.

Po histološkom tipu

Ovisno o strukturi (vrsti stanica i molekula), histološka klasifikacija tumora mozga razlikuje mnoge podtipove tumora. Najčešći gliomi i tumori koji nisu povezani sa vrstom glioma susrećemo se u medicinskoj praksi.

Glioma

Gliomi su uzrokovani rastom ćelija koje okružuju nervno tkivo.

Ova vrsta neoplazme je najčešća i često je maligna.

Glioma ima 4 razreda.

Prve dvije klase su spororastući tumori, koji su najmanje maligni.

Klasa 3 je umjereno rastući tumor. Klasa 4 je najopasnija i poznata je kao glioblastom.

Glioblastom se, pak, dijeli na sljedeće vrste:

Nije povezano sa vrstom glioma

Drugi tip malignih neoplazmi - tumori koji nisu povezani s tipom glioma, također je predstavljen sa nekoliko podtipova:

Prema Smirnovu

Godine 1954. sovjetski neuromorfolog je predložio grupisanje tumora mozga prema morfološkim karakteristikama i stepenu zrelosti.

Metastaze u mozgu

Ovisno o zrelosti tumora, dijele se na:

• neoplazme predstavljene zrelim elementima (na primjer, astrocitom, ependimom);
• neoplazme predstavljene slabo diferenciranim elementima (astroblastom, ganglioblastom);
• neoplazme predstavljene nezrelim elementima (na primjer, meduloblastom).

Na osnovu morfoloških karakteristika tumori se dijele u 8 grupa:

1. neuroektodermalni ili glijalni intracerebralnog porijekla. To uključuje tumore tipa meduloblastoma, astrocitoma, neurinoma;
2. koji nastaju iz ćelija moždanih ovojnica i vaskularnih zidova. To uključuje tumore tipa meningioma, angioma, hordoma;
3. lokaliziran u području vizualne raskrsnice, to uključuje meningiome tuberkula sela turcica, kraniofaringiome i adenome hipofize;
4. bidermal– mješoviti, sastoji se od neuroektoderma i mezoderma;
5. heterotopični- neoplazme koje imaju potpuno drugačiji izgled od originalnog tkiva. Ovo uključuje tumore sljedećih tipova: epidermoid, dermoid, hondroma;
6. sistemski zahvaćanje više organa, izraženo u Recklinghausenoj bolesti, Hippel-Lindauovoj bolesti;
7. metastatski. Mozak je zahvaćen uglavnom metastazama neoplazmi u bronhima, jednjaku, mliječnim žlijezdama i želucu;
8. rastu direktno u kranijalnu šupljinu. Najčešći su sljedeći tipovi tumora: sarkom, angioneuroma.

Video na temu

2016. godine pojavilo se novo izdanje WHO klasifikacije tumora mozga, koje je zamijenilo prethodno izdanje iz 2007. godine:

Kada se otkrije tumor u mozgu, izuzetno je važno detaljno ga proučiti. Način liječenja ili uklanjanja direktno ovisi o njegovoj vrsti, lokaciji i progresiji.

Tumori centralnog nervnog sistema- razne neoplazme kičmene moždine i mozga, njihovih membrana, likvornih kanala i krvnih sudova. Simptomi tumora centralnog nervnog sistema su veoma varijabilni i dele se na fokalne (neurološki deficit), cerebralne, manifestacije u okruženju i udaljene. U dijagnostici se, pored neurološkog pregleda, koriste rendgenske, elektrofiziološke, ultrazvučne metode i punkcija likvora. Međutim, preciznija verifikacija dijagnoze postiže se pomoću MRI ili CT podataka i histološke analize tumora. Za tumore CNS-a, hirurško liječenje je najefikasnije. Moguće je koristiti kemoterapiju i radioterapiju kao dodatni ili palijativni tretman.

Opće informacije

Prema različitim podacima, tumori centralnog nervnog sistema javljaju se sa učestalošću od 2-6 slučajeva na 100 hiljada ljudi. Od toga, oko 88% su cerebralni tumori, a samo 12% su spinalni tumori. Mladi su najosjetljiviji na ovu bolest. U strukturi pedijatrijske onkologije tumori CNS zauzimaju 20%, a 95% su tumori mozga. Posljednje godine karakterizira tendencija porasta morbiditeta među starijim osobama.

Neoplazme centralnog nervnog sistema ne uklapaju se sasvim u opšte prihvaćeno tumačenje koncepta benignih tumora. Ograničeni prostor kičmenog kanala i šupljine lubanje određuju kompresivni efekat tumora ove lokacije, bez obzira na stepen maligniteta, na kičmenu moždinu i mozak. Dakle, kako rastu, čak i benigni tumori dovode do razvoja teških neuroloških deficita i smrti pacijenta.

Uzroci

Do danas, faktori koji iniciraju tumorsku transformaciju ćelija ostaju predmet proučavanja. Poznato je onkogeno djelovanje radioaktivnog zračenja, nekih infektivnih agenasa (herpes virus, HPV, određene vrste adenovirusa) i kemijskih spojeva. Proučava se uticaj dizontogenetskih aspekata na pojavu tumora. Prisustvo nasljednih sindroma tumorskih lezija centralnog nervnog sistema ukazuje na genetsku determinantu. Na primjer, Recklinghausenova neurofibromatoza, tuberozna skleroza, Hippel-Lindauova bolest, Gorlin-Goltzov sindrom, Turcotov sindrom.

Faktorima koji provociraju ili ubrzavaju rast tumora smatraju se traumatske ozljede mozga, ozljede kičmene moždine, virusne infekcije, profesionalne opasnosti i hormonalne promjene. Brojna istraživanja su potvrdila da obični elektromagnetni talasi, uključujući i one koji dolaze iz kompjutera i mobilnih telefona, ne spadaju u navedene okidače. Uočena je povećana incidencija tumora CNS-a kod djece s kongenitalnom imunodeficijencijom, Louis-Barovim sindromom.

Klasifikacija tumora CNS-a

U skladu sa histiogenezom, u neurologiji i neuroonkologiji izdvaja se 7 grupa tumora.

1. Neuroektodermalni tumori: gliomi (dobroćudni i dediferencirani astrocitomi, oligodendrogliomi, ependimomi, glioblastomi), meduloblastomi, pinealomi i pineoblastomi, papilomi horoida, neuromi, tumori ganglionih ćelija (gangliocitomi, ganglioblasti ganglioblastoma, ganglioblasti ganglioblasti)
2. Mezenhimalni tumori centralnog nervnog sistema: meningiom, meningealni sarkom, intracerebralni sarkom, hemangioblastom, neurofibrom, angiom, lipom
3. Tumori iz rudimenata hipofiznog trakta- kraniofaringiomi
4. Heterotopne ektodermalne neoplazme(kolesteatomi, dermoidne ciste)
5. Teratomi centralnog nervnog sistema(izuzetno rijetko)
6. Metastatski tumori centralnog nervnog sistema.

Sposoban da daje metastaze u centralni nervni sistem

• maligni tumori nadbubrežnih žlijezda itd.

U skladu sa klasifikacijom SZO, postoje 4 stepena maligniteta tumora CNS-a. I stepen odgovara benignim tumorima. I-II stepeni spadaju u nisku klasu maligniteta (Low grade), III-IV stepeni - u visoki stepen (High grade).

Simptomi tumora centralnog nervnog sistema

Općenito je prihvaćeno da se simptomi tumorskog procesa centralnog nervnog sistema dijele na opšte moždane, žarišne, udaljene simptome i simptome u susjedstvu.

Opće cerebralne manifestacije karakteristične su za cerebralne i kraniospinalne tumore. Nastaju zbog poremećene cirkulacije likvora i hidrocefalusa, oticanja moždanog tkiva, vaskularnih poremećaja nastalih kompresijom arterija i vena i poremećaja kortikalno-subkortikalnih veza. Vodeći cerebralni simptom je cefalgija (glavobolja). Ima pucajući, prvo periodični, a zatim stalni karakter. Često praćeno mučninom. Na vrhuncu cefalalgije često se javlja povraćanje. Poremećaj više nervne aktivnosti manifestuje se rasejanošću, letargijom i zaboravom. Iritacija meninga može dovesti do simptoma tipičnih za upalu – meningitisa. Moguća pojava epileptičkih napada.

Fokalni simptomi povezani su s oštećenjem moždanog tkiva na mjestu tumora. Na osnovu njih se pretpostavlja da se može suditi o lokaciji tumora centralnog nervnog sistema. Fokalni simptomi su takozvani “neurološki deficit”, odnosno smanjenje ili odsustvo određene motoričke ili senzorne funkcije u određenom dijelu tijela. To uključuje pareze i paralize, poremećaje zdjelice, hipoesteziju, poremećaje mišićnog tonusa, poremećaje statike i dinamike motoričkog čina, znakove disfunkcije kranijalnih živaca, dizartriju, oštećenja vida i sluha koja nisu povezana s patologijom perifernog analizatora.

Simptomi u susjedstvu se pojavljuju kada tumor komprimira obližnja tkiva. Primjer je radikularni sindrom, koji se javlja kod meningealnih ili intramedularnih tumora kičmene moždine.

Dugotrajni simptomi nastaju zbog pomicanja cerebralnih struktura i kompresije područja mozga udaljenih od mjesta tumora.

Detaljnije informacije o simptomima tumora centralnog nervnog sistema različitih lokacija možete pronaći u člancima:

Tok tumora CNS-a

Početak kliničkih manifestacija tumora CNS-a i razvoj simptoma tijekom vremena mogu značajno varirati. Međutim, postoji nekoliko glavnih tipova njihovog kursa. Tako postupnim nastankom i razvojem fokalnih simptoma govore o tumorskom toku, a sa ispoljavanjem tumora od epileptičkog napada govore o epileptiformnom toku. Akutni početak tipa cerebralnog ili spinalnog moždanog udara, odnosi se na vaskularni tip progresije tumora, javlja se krvarenjem u tkivo tumora. Upalni tok karakterizira postupni razvoj simptoma sličnih inflamatornoj mijelopatiji ili meningoencefalitisu. U nekim slučajevima se opaža izolirana intrakranijalna hipertenzija.

Tok tumora CNS-a podijeljen je u nekoliko faza:

1. Faza kompenzacije praćen samo astenijom i emocionalnim poremećajima (razdražljivost, labilnost). Fokalni i opći cerebralni simptomi se praktički ne mogu detektirati.
2. Faza subkompenzacije karakteriziraju cerebralne manifestacije, uglavnom u obliku umjerenih glavobolja, simptomi iritacije - epileptički napadi, hiperpatija, parestezije, halucinatorni fenomeni. Djelomično je narušena radna sposobnost. Neurološki deficiti su blagi i često se definišu kao neka asimetrija mišićne snage, refleksa i osjetljivosti u odnosu na suprotnu stranu. Oftalmoskopija može otkriti početne znakove kongestivnih optičkih diskova. Dijagnoza tumora centralnog nervnog sistema u ovoj fazi se smatra blagovremenom.
3. Umjerena faza dekompenzacije karakterizira umjereno teško stanje bolesnika sa teškim invaliditetom i smanjenom adaptacijom na svakodnevni život. Dolazi do povećanja simptoma i prevladavanja neurološkog deficita nad simptomima iritacije.
4. U fazi teške dekompenzacije pacijenti ne napuštaju svoje krevete. Postoji duboki neurološki deficit, poremećaji svijesti, srčane i respiratorne aktivnosti, te dugotrajni simptomi. Dijagnoza u ovoj fazi kasni. Terminalna faza predstavlja nepovratne smetnje u funkcionisanju glavnih sistema organizma. Uočavaju se poremećaji svijesti do kome. Mogući cerebralni edem, dislokacijski sindrom, krvarenje u tumor. Smrt može nastupiti satima ili danima kasnije.

Dijagnoza tumora centralnog nervnog sistema

Detaljan pregled neurologa i anamneza mogu ukazati na prisustvo lezije koja zauzima prostor u centralnom nervnom sistemu. Ako se sumnja na cerebralnu patologiju, pacijent se upućuje oftalmologu, gdje se podvrgava sveobuhvatnom pregledu vidne funkcije: oftalmoskopija, perimetrija, određivanje vidne oštrine. Ako se sumnja na adenom hipofize, provode se opći klinički laboratorijski testovi, utvrđuje se razina hormona hipofize. Indirektni dokazi o prisutnosti tumora mozga ili kičmene moždine mogu se dobiti kao rezultat EEG-a, Echo-EG-a i radiografije kralježnice. Lumbalna punkcija omogućava procjenu stanja likvorodinamike. Kada se pregleda cerebrospinalna tečnost, teška hiperalbuminoza ukazuje da se tumorske ćelije ne otkrivaju uvek.

Glavna inovacija je potreba da se prilikom postavljanja dijagnoze odredi molekularno genetski podtip tumora. Vidim ovo kao veliki korak ka personalizaciji ka određivanju taktike liječenja i prognoze u rutinskoj praksi, iako je, naravno, problem više u nedostatku tehnoloških mogućnosti (pogotovo kod nas, nažalost).

Sažetak glavnih promjena u klasifikaciji CNS tumora SZO iz 2016.

1. Formuliran je koncept o tome kako su dijagnoza CNS tumora strukturirana u molekularnoj eri

2. Osnovna rekonstrukcija difuznih glioma, kombinovanjem genetski definisanih oblika

3. Osnovna rekonstrukcija meduloblastoma, uz objedinjavanje genetski definisanih oblika

4. Velika rekonstrukcija drugih embrionalnih tumora, kombinovanjem genetski definisanih oblika i uklanjanjem termina "primitivni neuroektodermalni tumor"

5. Konsolidacija genetski definisanih varijanti ependimoma

6. Inovativni, prepoznatljiv pristup u pedijatriji, uključujući identifikaciju novih, genetski definisanih oblika

7. Dodavanje novoizabranih oblika i opcija, uzoraka

a. IDH-divlji tip i IDH-mutantna varijanta glioblastoma (oblici)

b. Difuzni gliom srednje linije, H3 K27M - mutacija (oblik)

c. Embrionalni tumor sa višeslojnim rozetama, C19MC- alteracija (forma)

d. Ependimom, RELA-pozitivan (oblik)

e. Difuzni leptomeningealni glioneuronski tumor (oblik)

f. Anaplastični PXA (oblik)

g. Epitelni glioblastom (varijanta)

h. Glioblastom s primitivnom neuronskom komponentom (uzorak)

8. Skraćenice starih oblika, varijanti i pojmova

a. gliomatosis cerebri

b. protoplazmatske i fibrilarne varijante astrocitoma

c. ćelijska varijanta ependimoma

d. termin: primitivni neuroektodermalni tumor

9. Dodatak invazije mozga kao kriterij za atipični meningiom

10. Rekonstrukcija solitarnih fibroznih tumora i hemangiopericitoma (SFT/HPC) kao jedan od oblika i adaptacija sistema staginga da bi se ove promjene odredile

11. Povećanje i transformacija oblika, uključujući tumor nervnog omotača sa dodatkom hibridnog tumora nervnog omotača i odvajanje melanocitnog švanoma i drugih švanoma

12. Porast oblika, uključujući hematopoetske/limfoidne tumore centralnog nervnog sistema (limfomi i histiocitni tumori.

DIFFUSE GLIOMAS

Ranije su svi astrocitni tumori bili kombinovani u 1 grupu, sada su difuzni infiltrativni gliomi (astrocitni ili oligodendroglialni) kombinovani zajedno: ne samo na osnovu karakteristika njihovog rasta i razvoja, već više na osnovu uobičajenih mutacija pokretača u IDH1 i IDH2. geni. Sa patogenetske tačke gledišta, ovo pruža dinamičku klasifikaciju koja se zasniva na fenotipu i genotipu; sa prognostičke tačke gledišta, to su grupe tumora sa sličnim prognostičkim markerima; u pogledu taktike liječenja, ovo je vodič za primjenu terapije (konvencionalne ili ciljane) za biološki i genetski slične oblike.

U ovoj klasifikaciji, difuzni gliomi uključuju astrocitne tumore stadijuma 2 i 3, oligodendrogliome stadijuma 2 i 3, glioblastome stadijuma 4 i srodne difuzne gliome u detinjstvu. Ovaj pristup nam omogućava da razlikujemo astrocitome koji imaju ograničenije obrasce rasta, rijetke nasljedne IDH mutacije i česte BRAF mutacije (pilocitni astrocitom, pleomorfni ksantoastrocitom) ili TSC1/TSC2 mutacije (subepindimalni astrocitom gigantske ćelije) od difuznih glioma. Drugim riječima, difuzni astrocitom i oligodendroblastomi su nozološki sličniji od difuznog astrocitoma i pilocitnog astrocitoma; Porodično stablo je ponovo iscrtano.

Difuzni astrocitom i anaplastični astrocitom

Difuzni astrocitom 2. faze i anaplastični astrocitom stadijuma 3 sada su podijeljeni na IDH-mutantni tip, IDH-divlji tip i NOS kategorije. U stadijumu 2 i 3 tumora, većina slučajeva će biti IDH-mutantna varijanta ako je detekcija mutacije dostupna. Ako IHC mutacija R132H IDH1 proteina i sekvencione mutacije u kodonu 132 IDH1 gena i kodonu 172 IDH gena nisu identificirane ili nisu identificirane samo mutacije u 132 gena IDH1 i kodonu 172 IDH gena , onda se uzorak može klasificirati kao IDH-divlji tip. Mora se imati na umu da su difuzni IDH-divlji tip astrocitoma izuzetno rijetki i da se mora izbjeći pogrešna dijagnoza ganglioglioma; Štaviše, anaplastični astrocitomi IDH-divljeg tipa su također rijetki, a takvi tumori često imaju genetske karakteristike IDH-divljeg tipa glioblastoma. Ako potpuna identifikacija IDH mutacija nije moguća, dijagnoza je difuzni NOS astrocitom ili anaplastični NOS astrocitom. Prognoza za slučajeve sa IDH mutacijom je povoljnija.

Iz klasifikacije su uklonjene 2 varijante difuznog astrocitoma: protoplazmacitni astrocitom i fibrilarni astrocitom. Dakle, samo gemistocitni astrocitom, kao varijanta difuznog astrocitoma, je IDH mutacija. Gliomatosis cerebri je također uklonjen iz klasifikacije.

GLIOBLASTOMA

Glioblastomi se dijele na glioblastome IDH-divljeg tipa (oko 90% slučajeva), koji odgovaraju najčešće klinički definiranim primarnim ili de novo glioblastomima i dominiraju kod pacijenata starijih od 55 godina; glioblastomi IDH-mutantnog tipa (oko 10% slučajeva), koji odgovaraju tzv. sekundarnim glioblastomima sa primarnim difuznim gliomom niskog stadijuma i češće se javljaju kod mladih pacijenata (tabela 4); i glioblastom NOS, dijagnoza za slučajeve kada potpuna identifikacija IDH mutacije nije moguća.

U klasifikaciju je uvedena jedna uslovno nova varijanta glioblastoma: epitelioidni glioblastom. Dakle, glioblastom divovskih ćelija i gliosarkom su kombinovani pod pojmom IDH-divlji tip glioblastoma. Epiteloidne glioblastome karakterišu velike epiteloidne ćelije sa eozinofilnom citoplazmom, vezikularni hromatin (karakteristika bojenja ćelija kada ima malo hromatina????), istaknuto jezgro (slično ćelijama melanoma), ponekad sa prisustvom rabdoidnih ćelija. Češća kod djece i mladih odraslih osoba, obično površinska cerebralna ili diencefalna lezija, mutacija BRAF V600E je česta (može se odrediti IHC).

Rabdoidni glioblastom se razlikovao od sličnih epiteloidnih glioblastoma na osnovu gubitka ekspresije INI1. Epitelioidni glioblastomi, IDH-divlji tip, često imaju nekoliko drugih molekularnih karakteristika konvencionalnih odraslih IDH-divljeg tipa glioblastoma, kao što je EGFR amplifikacija i gubitak hromozoma 10; s druge strane, hemizigotna delecija ODZ3 je uobičajena. Takvi slučajevi često mogu biti povezani sa prekursorom niskog stadijuma, često pokazujući karakteristike pleomorfnog astrocitoma