Čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Uzroci, simptomi i liječenje peptičkog ulkusa

1. Raynaudov sindrom predstavlja epizode prolazne digitalne ishemije zbog vazokonstrikcije digitalnih arterija, prekapilarnih arteriola i kožnih arteriovenskih šantova pod utjecajem niske temperature i emocionalnog stresa.

3. Priroda i obim terapije zavisi od intenziteta Raynaudovih napada (učestalost, trajanje i prevalencija epizoda vazospazma) i komplikacija.

4. Liječenje se smatra uspješnim kada se smanji težina vazospazma i nema pojave novih ishemijskih lezija.

5. Za Raynaudov sindrom povezan sa SSc, svi pacijenti bi trebali biti podvrgnuti dugotrajnoj terapiji lijekovima.

7. Blokatori kalcijumskih kanala (antagonisti kalcijuma) grupe dihidropiridina, uglavnom nifedipin, su lijek prve linije za liječenje Raynaudovog sindroma povezanog sa sistemskom sklerodermom. ( Nivo dokaza A).

8. Prostanoidi za intravensku primjenu ( iloprost, alprostadil) propisuju se za liječenje teškog Raynaudovog sindroma kada su antagonisti kalcija nedjelotvorni. ( Nivo dokaza B).

9. Prostanoidi (i loprost I alprostadil) efikasan u liječenju digitalnih čireva i smanjenju broja recidiva. ( Nivo dokaza B).

10. Bosentan u dozi od 125 mg/dan, prepolovi učestalost i trajanje Raynaudovih napada, te učestalost novih ili rekurentnih digitalnih ulkusa, ali ne utječe na zacjeljivanje postojećih čireva. ( Nivo dokaza B/A). Bosentan se preporučuje za liječenje višestrukih i rekurentnih digitalnih ulkusa kod pacijenata sa difuznim SSc kada su blokatori kalcijumskih kanala i prostanoidi neučinkoviti.

11.Sildenafil- inhibitor fosfodiesteraze (25-100 mg dnevno) koristi se u liječenju teškog Raynaudovog sindroma i čireva na prstima kada su antagonisti kalcija i prostanoidi neefikasni. ( Nivo dokaza B).

13. Inficirani digitalni ulkusi zahtijevaju lokalnu i/ili sistemsku primjenu antibiotika širokog spektra.

Protuupalni i citotoksični lijekovi.

Primjenjuje se u ranoj (inflamatornoj) fazi SSc i brzo progresivnom toku bolesti:

NSAIDs u standardnim terapijskim dozama indicirani su za liječenje mišićnih i zglobnih manifestacija SSc, perzistentne niske temperature (visoka temperatura nije tipična za SSD).

Glukokortikoidi indicirano za progresivne difuzne lezije kože i očigledne kliničke znakove upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis, tenosinovitis) u malim (ne više od 15-20 mg/dan) dozama. Uzimanje većih doza povećava rizik od razvoja normotenzivne sklerodermijske bubrežne krize.

Ciklofosfamid u dozi do 2 mg/kg dnevno tokom 12 meseci. Smanjuje svrab kože samo kod pacijenata sa difuznim oblikom SSc. Pulsna terapija u kombinaciji s visokim dozama glukokortikosteroida za kombinaciju difuznih lezija kože i fibroznog alveolitisa.

Metotreksat može smanjiti učestalost i težinu zadebljanja kože, ali ne utječe na visceralnu patologiju. Indikacija za metotreksat je kombinacija SSc sa RA ili polimiozitisom.

CELLSEPT(mofetilmikofenolat) – moderni citostatski imunosupresiv koji pomaže u suzbijanju imunoloških mehanizama koji induciraju razvoj sistemske fibroze u SSc.

Koristi se u početnoj dozi od 2000 mg dnevno; doza održavanja od 1000 mg dnevno pod dinamičkim nadzorom liječnika.

Mofetilmikofenolat značajno smanjuje svrab kože kod pacijenata sa ranim difuznim SSc nakon indukcije imunosupresije antitimocitnim imunoglobulinom.

Ciklosporin ima pozitivan učinak na dinamiku kožnih promjena, međutim, nefrotoksičnost i velika vjerovatnoća akutne bubrežne krize tijekom liječenja ozbiljno ograničavaju primjenu lijeka u SSc

Antifibrotska terapija indicirano u ranoj fazi difuznog oblika SSc.

D-penicilamin- glavni lijek koji suzbija razvoj fibroze. Efektivna doza lijeka je 250-500 mg/dan. Liječenje penicilaminom dovodi do značajno većeg smanjenja težine i prevalencije zadebljanja kože i povećava 5-godišnje preživljavanje u odnosu na pacijente koji nisu primali ovaj tretman. Uzimanje visokih doza lijeka (750-1000 mg/dan) ne dovodi do značajnog povećanja učinkovitosti terapije, ali mnogo češće uzrokuje nuspojave koje zahtijevaju prekid liječenja.

Liječenje visceralnih manifestacija SSc.

Oštećenje jednjaka i želuca. Liječenje je usmjereno na smanjenje simptoma povezanih s gastroezofagealnim refluksom i poremećenom peristaltikom. U tu svrhu pacijentima se preporučuje da jedu česte male obroke, da ne leže 3 sata nakon jela, spavaju na krevetu sa uzdignutom glavom, te odustanu od pušenja i alkohola. Treba imati na umu da blokatori kalcijumskih kanala mogu pojačati manifestacije refluksnog ezofagitisa. Terapija lijekovima uključuje propisivanje antisekretornih lijekova i prokinetika.

Pantoprazol- inhibitor protonske pumpe, najefikasniji je antisekretorni lijek za liječenje gastrointestinalnog refluksa. U većini slučajeva, pojedinačna doza od 20 mg zaustavlja manifestacije ezofagitisa u roku od 24 sata, ako je potrebno, doza lijeka se povećava na 40 mg dnevno.

Metoklopramid- prokinetički; dugotrajna primjena metoklopramida je neprihvatljiva, jer je moguć razvoj neuroloških poremećaja (parkinsonizma) uzrokovanih djelovanjem na dopaminergičke strukture mozga.

Teška striktura jednjaka je indikacija za endoskopsku dilataciju. Ako je evakuaciona funkcija želuca poremećena, preporučuje se uzimanje polutekuće hrane.

Kronični rekurentni aftozni stomatitis je uobičajeno oboljenje oralne sluznice i karakterizira ga razvoj bolnih rekurentnih pojedinačnih ili višestrukih ulceracija oralne sluznice. Bolest je prvi put opisao 1884. Miculicz Kummel, a zatim 1888. godine Ya.I.

Hronični rekurentni aftozni stomatitis (CRAS):

HRAS, fibrinozni oblik. Treći dan nakon pojave.

Etiologija kroničnog rekurentnog aftoznog stomatitisa

Bakterijska infekcija(L-oblik α-hemolitičkog streptokoka Streptococcus Sangvis)

Ovaj mikroorganizam je uvijek izoliran iz lezija kod pacijenata sa tipičnim aftoznim lezijama. Njegova primjena eksperimentalnim životinjama uzrokuje pojavu lezija. Postoji povećanje osjetljivosti kože na uvođenje streptokoknog antigena.

Autoimuna reakcija

Smatra se manifestacijom autoimune reakcije oralnog epitela. Međutim, normalni nivoi antinuklearnih antitijela i komplementa ne dozvoljavaju nam da CRAS smatramo autoimunom bolešću povezanom sa centralnim imunološkim mehanizmima. Kod HRAS-a dolazi do lokalnog imunološkog odgovora na antigenski promijenjenu oralnu sluznicu.

Predisponirajući faktori:

Ulcerozni kolitis

kronova bolest

Reiterov sindrom

Ciklična neutropenija

Megaloblastična anemija

Anemija zbog nedostatka gvožđa

T-imunodeficijencija

Lokalna trauma

Hormonalni poremećaji

Psihogeni faktori

Alergijske reakcije

Patogeneza kroničnog rekurentnog aftoznog stomatitisa

L-oblik α-hemolitičkog streptokoka Streptococcus Sangvis inficira epitel kanala malih pljuvačnih žlijezda, što dovodi do razvoja kronične upale. Kada se mikroorganizmi razmnožavaju, nakuplja se višak antigena i stimulira se humoralna komponenta imuniteta. U višku antigena nastaje kompleks antigen-antitijelo, koji precipitira na zidovima krvnih žila, aktivira sistem komplementa, sistem zgrušavanja krvi, što dovodi do stvaranja tromboze, ishemije i nekroze (Arthusova reakcija - imunokompleks vrsta oštećenja koja nastaje u višku antigena, sa stvaranjem rastvorljivih imunoloških kompleksa, koji se mogu širiti krvotokom, što dovodi do vaskulitisa i oštećenja različitih organa i sistema).

Proces je kompliciran dodatkom autoimunih reakcija na antigene koji se oslobađaju kao rezultat nekroze tkiva. Nastala autoantitijela prianjaju na epitelne stanice spinoznog sloja i stimuliraju oštećenje autoimunog kompleksa.

Histologija fibrinoznog oblika CRAS-a

Plitak ulkus prekriven fibrinoznim plakom. Intenzivna infiltracija neutrofila u lamina propria sluzokože ispod zone površinske nekroze. Dublje, dominiraju mononuklearne ćelije, pretežno limfociti. U osnovi lezije primjećuje se rast granulacionog tkiva.

Male žlijezde slinovnice sa simptomima perialveolarne i peritubularne fibroze, kroničnom upalom, proširenjem kanala pljuvačne žlijezde. (Akutnoj upali prethodi hronična upala. Takve promene na pljuvačnim žlezdama se primećuju i u odsustvu čireva). Oštećenje epitela kanala malih pljuvačnih žlijezda.

Element oštećenja u HRAS je ili erozija, ili čir. Površinska erozija, koja je defekt okruglog oblika u epitelu, veličine od 2 do 10 mm, prekriven fibrinoznim plakom, okružen svijetlocrvenim rubom hiperemije, naziva se AFTA.

HRAS klasifikacija

Postoji mnogo klasifikacija HRAS-a. Postoje veliki i mali oblici HRAS-a; prema težini - lakši, umjereni i teški oblici.

IH. Rabinovich (1998) identificira sljedeće oblike:

Fibrinozni

Nekrotično

Glandular

Deformiranje

Nedostatak ovih klasifikacija je identifikacija nesamostalnih oblika koji se međusobno klinički ne razlikuju.

Fibrinozni oblik HRAS-a (Mikulichova afta);

Nekrotizirajući periadenitis (Settonove afte) (ponavljajuće duboke afte s ožiljcima, deformirajuće afte, puzeće afte);

aftozni stomatitis herpetiformis;

Simptom Behčetove bolesti.

Fibrinozni oblik HRAS-a

Češće kod žena.

– 10-30 godina.

Stopa recidiva– od 1-2 napada godišnje, do nekoliko recidiva u roku od mjesec dana, do trajnog toka.

Harbingers

Klinički kurs– pojedinačne ili višestruke ulceracije (afte), oštro bolne. Pojavi mogu prethoditi čvorići i upala malih pljuvačnih žlijezda.

Količina elemenata– od 1 do 100. U većini slučajeva, 1-6 elemenata.

Veličina– od 2-3 mm do 1 cm.

Lokalizacija– sluzokože usne duplje, prekrivene slojevitim pločastim nekeratinizirajućim epitelom.

Protok– izlječenje nastupa u roku od 7-14 dana. Zacjeljivanje se javlja formiranjem nježnog ožiljka ili bez vidljivih ožiljaka.

Afta Settona

Češće kod žena.

Starost početka početnog napada– 10-30 godina. Bolest može početi kao duboki ulkus, ali češće joj prethodi fibrinozni oblik CRAS-a.

Stopa recidiva- stalno; Ne postoji period kada nema barem jednog čira u ustima.

Harbingers– često parestezije sluzokože, ponekad slaba temperatura, lokalizirana limfadenopatija, oticanje sluznice, često jezika.

Klinički kurs– valovit, dugotrajan tok, dovodi do značajne deformacije sluzokože.

Količina elemenata– od 2 do 10, rijetko više. Puzajući čir karakteriše zarastanje na jednom polu, sa rastom na drugom.

Veličina– od 1 cm do oštećenja velikih površina sluzokože.

Lokalizacija– sluznica prekrivena slojevitim skvamoznim ne-keratinizirajućim epitelom, međutim, kako čir raste, može se proširiti na područja sa keratinizirajućim epitelom.

Protok- do mesec i po dana. Izlječenje se javlja formiranjem deformirajućeg ožiljka.

Herpetiformni oblik HRAS-a

Češće kod žena.

Starost početka početnog napada– 10-30 godina.

Stopa recidiva– lezije su gotovo konstantne 1-3 godine sa relativno kratkim remisijama.

Klinički kurs– višestruke male plitke ulceracije (afte), oštro bolne. Počinje kao male erozije (1-2 mm), koje se zatim povećavaju i spajaju u velike erozivne površine.

Lokalizacija– elementi lezije mogu se nalaziti u bilo kojem dijelu usne šupljine.

Behcetova bolest

Osnova bolesti je sistemsko vaskularno oštećenje - vaskulitis.

Glavni simptomi:

Ponavljajući aftozni stomatitis;

Oštećenje genitalija;

Oštećenje oka (fotofobija, iritis, konjuktivitis, hipopion)

Fundus je zahvaćen mnogo češće nego što se dijagnosticira.

Manji simptomi

Lezije kože (piodermija, pustularni osip, papularni osip, nodozni eritem, eksudativni multiformni eritem);

Artalgija, monoartritis velikih zglobova;

Oštećenje centralnog nervnog sistema;

Oštećenje bubrega;

Poraz SSS.

Manji simptomi, koji su ključni za prognozu, međutim, zbog nedostatka specifičnosti za postavljanje dijagnoze, od sekundarnog su značaja.

Laboratorijska dijagnostika– hipergamaglobulinemija, povećana ESR, leukocitoza, eozinofilija.

Diferencijalna dijagnoza HRAS-a

Diferencijalna dijagnoza fibrinoznog oblika CRAS-a

Sa traumatskom erozijom(prisustvo traumatskog faktora, nepravilni obrisi erozije, blagi bol);

Sa sekundarnim sifilisom(papule se nalaze na bilo kojem dijelu sluzi, uključujući i one sa keratinizirajućim epitelom, bezbolne su, imaju infiltriranu podlogu, prilikom struganja plak se lako uklanja sa stvaranjem mesnatocrvene erozije, regionalni skleradenitis, patogeni se uvijek nalaze u lezije, serološka reakcija je pozitivna).

Sa herpetičnim stomatitisom(praćen gingivitisom, oštećenjem crvene ivice usana; pretežno je zahvaćena sluznica prekrivena keratinizirajućim epitelom; primarni element lezije je vezikula, herpetiformnog rasporeda, sa tendencijom spajanja u policiklični obrisi)

Sa multiformnim eksudativnim eritemom(polimorfizam osipa, opća intoksikacija)

Diferencijalna dijagnoza Settonovih afti:

Sa Vincentovim ulcerozno-nekrotizirajućim stomatitisom(čirevi u obliku kratera prekriveni obilnim nekrotičnim plakom, čir jako krvari, smrdljivog mirisa, javlja se u pozadini intoksikacije, patogeni su identificirani u leziji).

Sa mukozinehijskim buloznim dermatitisom Lort-Jacob(primarni element je mehur, sekundarni je erozija, nema infiltracije, često dolazi do oštećenja oka).

Sa traumatskim ulkusom

Sa kancerogenim ulkusom

Sa specifičnim ulkusima

Liječenje HRAS-a

Lokalni tretman:

Uklanjanje traumatskih faktora;

Isperite rastvorom tetraciklina (250 mg na 5 ml vode 4 puta dnevno tokom 5-7 dana);

Primjena kortikosteroida i antibiotika;

Lijekovi protiv bolova prema indikacijama.

Za duboke čireve - upotreba proteolitičkih enzima.

Opšti tretman:

Antibiotici na usta

Tetraciklin

Rifampicin (2 kapsule, 2 puta dnevno)

Tarivid (1 sto, 2 r/s 20 dana)

Natrijum tiosulfat (10 ml 30% rastvora IV 1 put dnevno ili 1,5-3 g oralno)

Prodigiosan (prema režimu počevši od 15 mcg jednom u 5 dana, povećavajući dozu na 100 mcg).

Pirogenal prema shemi

Levamisol (50 mg x 3 puta dnevno 2 dana za redom sedmično ili 150 mg jednom)

Delagil (1 tableta 1 put dnevno)

Kolhicin (1 tableta x 2 puta dnevno tokom 2 meseca)

Aevit (1 ml jednom dnevno IM tokom 20 dana)

Histaglobulin (2,0 ml s.c. jednom svaka 3 dana)

je bolest želuca kronične, rekurentne prirode, praćena stvaranjem defekta na sluznici želuca i tkiva koja se nalaze ispod nje. Glavni simptom je bol u epigastriju na prazan želudac ili nakon jela, često se širi u leđa i grudi. Često se javljaju povraćanje, podrigivanje, žgaravica i mučnina. Najopasnije komplikacije su krvarenje, perforacija zida želuca, pilorična stenoza i maligna degeneracija čira. Dijagnosticira se gastroskopijom i rendgenom želuca, testovima na infekciju Helicobacter pylori. Nekomplikovani čir na želucu liječe se konzervativno u kompliciranim slučajevima;

Opće informacije

Ulkusi uzrokovani lijekovima

Čir na želucu ima iste mehanizme razvoja kao i čir na dvanaestopalačnom crijevu i također je klasifikovan.

Simptomi čira na želucu

Za razliku od čira na dvanaestopalačnom crevu, čir na želucu karakteriše bol koji se javlja i pojačava se odmah nakon jela. Povraćanje kod čira na želucu donosi olakšanje. Čest simptom je žgaravica, kao i težina u želucu (povezana sa otežanim pražnjenjem), nadutost. Apetit je obično smanjen. Međutim, ponekad se čir lokaliziran u antrumu želuca može manifestirati kao bol od gladi i noćna bol.

Baš kao i čir na dvanaesniku, čir na želucu je opasan zbog komplikacija kao što su krvarenje i perforacija želuca. Ako je čir lokaliziran u pyloric regiji, može se razviti stenoza piloroduodenalne regije. Ulkusi lokalizovani u želucu takođe imaju visok rizik od maligniteta, za razliku od čira na dvanaestopalačnom crevu.

Dijagnostika

Gastroskopija, endoskopski pregled želuca, pruža glavne informacije za tačnu dijagnozu čira na želucu. Također, teške ulceracije mogu se otkriti kontrastnom radiografijom želuca. Prilikom pregleda želučanog sadržaja, radi se bakterijska kultura za identifikaciju Helicobacter. U istu svrhu koristi se test disanja i detekcija Helicobacter pomoću PCR-a i ELISA-e. Opći i biohemijski test krvi može pokazati znakove anemije ako postoji krvarenje iz ulcerirane stijenke, laboratorijski testovi ne mogu identificirati specifične znakove čira. Stolica se također može testirati kako bi se pronašlo skriveno krvarenje (test fekalne okultne krvi).

Liječenje čira na želucu

U liječenju čira na želucu od velike je važnosti striktno pridržavanje dijete - izbjegavanje namirnica koje iritiraju zid želuca i povećavaju proizvodnju želudačnog soka. Bolesnici koji boluju od čira na želucu treba da isključe iz ishrane začinjenu, slanu, kiselu, prženu i dimljenu hranu, kao i hranu bogatu grubim vlaknima. Preporučljivo je konzumirati hranu kuvanu ili na pari. Terapija lijekovima uključuje:

• inhibitori protonske pumpe (omeprazol, rebeprazol, esomeprazol i analozi) ili blokatori H2-histaminskih receptora za suzbijanje gastrične sekrecije (lijekovi iz grupe ranitidina);
• gastroprotektivni (bizmut, sukralfat) i antacidi;
• antibakterijski lijekovi za suzbijanje infekcije Helicobacter pylori (metronidazol). Terapija lijekovima usmjerena na eradikaciju H. Pylori obično se provodi 10-14 dana, nakon čega se nastavlja terapija održavanja lijekovima za snižavanje kiseline.

Nekomplikovani čir na želucu ne zahtijeva hirurško liječenje. Hirurško uklanjanje dijela želuca (resekcija) propisuje se samo u slučaju teških komplikacija: perforacije, opstrukcije, maligniteta čira sa razvojem karcinoma želuca. Hirurško liječenje se rijetko koristi za uporne, često rekurentne bolesti koje nisu podložne konzervativnoj terapiji.

Liječenje simptomatskog čira na želucu zahtijeva prije svega uklanjanje faktora koji je izazvao čir. To je u pravilu dovoljno za pozitivan učinak. Kao dodatna terapija koriste se sredstva koja smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline (inhibitori protonske pumpe, H2-gastroprotektori). Smanjenje sekretorne aktivnosti kod čira na želucu može se postići kirurški - izvođenjem vagotomije.

Prognoza i prevencija

Prevencija čira na želucu, kao i duodenalnog ulkusa, je pravovremeno otkrivanje i liječenje Helicobacter pylori infekcije gastrointestinalnog trakta, izbjegavanje stresnih situacija, nekontrolisana upotreba lijekova i redovna uravnotežena prehrana. Nekomplikovani čir na želucu mogu se uspješno izliječiti ako se rano otkriju i adekvatno liječe. Loša prognoza ako se razviju komplikacije.

Sistemska sklerodermija je bolest koja zahvaća različite organe, a koja se zasniva na promjenama vezivnog tkiva sa prevlašću fibroze i oštećenja krvnih sudova kao što je obliterirajući endarteritis.

Učestalost sistemske sklerodermije je oko 12 slučajeva na milion stanovnika. Žene obolijevaju sedam puta češće od muškaraca. Bolest je najčešća u starosnoj grupi od 30-50 godina.

Uzroci sistemske sklerodermije

Bolesti često prethode faktori kao što su infekcije, hipotermija, stres, vađenje zuba, tonzilektomija, hormonalne promjene u ženskom tijelu (trudnoća, abortus, menopauza), kontakt sa toksičnim hemikalijama i vakcinacija.

Tačan uzrok bolesti nije utvrđen. Trenutno je jedna od glavnih teorija genetske predispozicije. Identificirani su porodični slučajevi bolesti. Pored toga, srodnici pacijenata imaju veću učestalost drugih reumatskih bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus) u odnosu na opštu populaciju. Teoriju o virusnim efektima podržava identifikacija promjena u imunitetu povezanih s djelovanjem virusa (posebno retrovirusa i herpes virusa). Ali specifičan soj virusa koji uzrokuje sistemsku sklerodermu još nije pronađen.

Simptomi sistemske sklerodermije

Glavni simptom bolesti je povećana funkcija fibroblasta. Fibroblasti su glavne ćelije vezivnog tkiva koje sintetiziraju kolagen i elastin, zbog čega je vezivno tkivo vrlo čvrsto i istovremeno elastično. Sa povećanom funkcijom, fibroblasti počinju proizvoditi kolagen u velikim količinama, a fibroformacija se povećava. Konačno se formiraju žarišta skleroze u različitim organima i tkivima. Osim toga, fibrozne promjene utječu i na vaskularni zid, koji se zadeblja. Stvaraju se prepreke protoku krvi, a kao rezultat toga nastaju krvni ugrušci. Takve promjene u krvnim žilama dovode do poremećaja normalne opskrbe tkiva krvlju i razvoja ishemijskih procesa.

Vezivno tkivo je široko zastupljeno u organizmu, pa sistemska sklerodermija zahvata gotovo sve organe i tkiva. Stoga su simptomi bolesti vrlo raznoliki.
U akutnim, brzoprogresivnim varijantama bolesti, sklerotične promjene na koži i fibroza unutrašnjih organa razvijaju se u roku od jedne do dvije godine od početka bolesti. Kod ove opcije vrlo brzo se javlja konstantno visoka tjelesna temperatura i gubitak tjelesne težine. Stopa mortaliteta pacijenata sa akutnom brzo napredujućom varijantom je visoka.

Hronični tok sistemske sklerodermije karakteriziraju početni znaci bolesti u vidu Raynaudovog sindroma, oštećenja kože ili zglobova. Ove manifestacije se mogu izolovati tokom mnogo godina. Nakon toga se u kliničkoj slici pojavljuju simptomi oštećenja unutrašnjih organa.

Lezije kože je najkarakterističniji znak sistemske sklerodermije i javlja se kod većine pacijenata. U početku je zahvaćena koža lica i ruku. U tipičnim slučajevima sklerodermijske promjene prolaze kroz faze zadebljanja kože zbog edema, zatim dolazi do induracije (zadebljanja kože zbog fibroze) i djelomične atrofije tkiva. Istovremeno, koža na licu postaje gusta i nepokretna, zbog njene napetosti se formiraju bore u obliku torbice oko usta, lice poprima sličnost sa maskom.

Sklerodaktilija je također karakteristična karakteristika bolesti. U ovom slučaju nastaje zadebljanje kože ruku s razvojem deformacije prstiju (prsti u obliku kobasice).

Uz zadebljanje kože, otkrivaju se i trofični poremećaji u obliku ulceracija, supuracija, deformacija ploča nokta i pojave područja ćelavosti.

Vaskularni poremećaji su najčešći početni znak bolesti. Najčešće su vazospastične krize (Raynaudov sindrom). U tom slučaju, pod utjecajem hladnoće, uzbuđenja ili u nedostatku vanjskih uzroka, dolazi do sužavanja malih žila, najčešće u rukama. Ovo je praćeno utrnulošću, bljedilom ili čak plavom obojenošću vrhova prstiju. Kako bolest napreduje zbog ishemije tkiva, na vrhovima prstiju se formiraju dugotrajni čirevi koji ne zacjeljuju (“ugrizi pacova”). U teškim slučajevima razvija se nekroza zadnjih falangi prstiju.

Oštećenje zglobova manifestuje se bolom u njima, jutarnjom ukočenošću, sklonošću fleksijnim deformitetima usled zbijanja i atrofije tkiva oko zgloba. Palpacijom zahvaćenih zglobova iznad njih moguće je otkriti šum trenja tetiva. Sistemsku sklerodermu karakterizira zatezanje mišića i atrofija. Bolest kostiju se manifestuje osteolizom (destrukcijom) kostiju prstiju sa skraćivanjem falange.

Osteoliza distalnih falangi prstiju

Najranjiviji organi probavnog sistema kod sistemske sklerodemije su jednjaka i crijeva. U jednjaku, zbog zbijanja njegovog zida, nastaje sklerotična deformacija uz poremećaj normalnog prolaza hrane. Pacijenti se žale na osjećaj kvržice iza grudne kosti, mučninu, žgaravicu i povraćanje. Ako je deformitet značajan, može biti potrebna operacija za proširenje lumena jednjaka. Rijeđe su zahvaćena crijeva, ali simptomi bolesti značajno smanjuju kvalitetu života pacijenata. Kliničkom slikom dominiraju bol, dijareja i gubitak težine. Zatvor je karakterističan za oštećenje debelog crijeva.

Oštećenje pluća trenutno dolazi u prvi plan među uzrocima smrti kod pacijenata sa sistemskom sklerodermijom. Karakteristične su dvije vrste oštećenja pluća: intersticijska bolest - fibrozirajući alveolitis i difuzna pneumoskleroza, kao i plućna hipertenzija. Spoljašnje manifestacije intersticijalnog oštećenja su nespecifične i uključuju kratak dah, suhi kašalj, opću slabost i umor. Plućna hipertenzija se manifestuje progresivnom kratkoćom daha, stvaranjem zastoja krvi u plućima i zatajivanjem srca. Često tromboza plućnih sudova i akutna insuficijencija desne komore uzrokuju smrt pacijenata.

Sklerodermu karakterizira oštećenje svih slojeva srca. Uz fibrozu miokarda, srce se povećava u veličini, stagnacija krvi u šupljinama s razvojem zatajenja srca. Vrlo često, zbog poremećene inervacije uvećanog srca, pacijenti doživljavaju aritmije. Aritmije su glavni uzrok iznenadne smrti kod pacijenata sa sklerodermom. Sa sklerozom srčanih zalistaka formiraju se defekti stenoznog tipa. A s perikardijalnom fibrozom razvija se adhezivni perikarditis.

U srži oštećenje bubrega leži skleroza malih krvnih žila sa razvojem ishemije i odumiranjem stanica bubrega. S progresivnom verzijom skleroderme često se razvija bubrežna kriza, koju karakterizira nagli početak, brz razvoj zatajenja bubrega i maligna hipertenzija. Kroničnu varijantu sklerodermije karakteriziraju umjereno izražene promjene na bubrezima, koje dugo ostaju asimptomatske.

Dijagnoza sistemske sklerodermije

Dijagnoza sistemske skleroderme je pouzdana ako su ispunjeni jedan „veći” ili dva „sporedna” kriterijuma (American College of Rheumatology).

"Veliki" kriterijum:
- proksimalna skleroderma: simetrično zadebljanje kože u području prstiju, koje se proteže proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene na koži se mogu uočiti na licu, vratu, grudima i abdomenu.
"Mali" kriterijumi:
- Sklerodaktilija: gore navedene kožne promjene ograničene su na prste.
- Digitalni ožiljci - područja retrakcije kože na distalnim falangama prstiju ili gubitak materije jastučića prstiju.
- bilateralna bazalna pneumofibroza; retikularne ili linearne nodularne sjene, najizraženije u donjim dijelovima pluća tokom standardnog rendgenskog pregleda; Mogu postojati manifestacije tipa "pluća u saću".

U Rusiji su predloženi sljedeći znaci sistemske sklerodermije.

Liječenje sistemske sklerodermije

Bolesnicima sa sklerodermom se savjetuje da se pridržavaju određenog režima: izbjegavaju psiho-emocionalne šokove, produženo izlaganje hladnoći i vibracijama. Neophodno je nositi toplu odjeću kako bi se smanjila učestalost i težina napadaja vazospazma. Preporučuje se prestanak pušenja, izbjegavanje pića koja sadrže kofein, kao i lijekova koji izazivaju vazokonstrikciju: simpatomimetici (efedrin), beta-blokatori (metoprolol).

Glavna područja liječenja skleroderme su:

Vaskularna terapija za liječenje Raynaudovog sindroma sa znacima ishemije tkiva, plućne hipertenzije i nefrogene hipertenzije. Koriste se inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (enalapril), blokatori kalcijumskih kanala (verapamil) i prostaglandin E.

Preporučljivo je propisati protuupalne lijekove u ranoj fazi bolesti. Preporučuju se nesteroidni protuupalni lijekovi (ibuprofen), hormonski lijekovi (prednizolon) i citostatici (ciklofosfamid) prema posebnom režimu.

Penicilamin se koristi za suzbijanje viška fibroze.

Hirurško liječenje sistemske sklerodermije sastoji se od otklanjanja defekta kože plastičnom operacijom, kao i eliminacije suženja jednjaka i amputacije mrtvih dijelova prstiju.

Komplikacije sistemske sklerodermije i prognoza

Kod brzog progresivnog oblika skleroderme, prognoza je nepovoljna, bolest završava smrću 1-2 godine nakon pojave, čak i uz pravovremeno započinjanje liječenja. U hroničnom obliku, uz pravovremeno i sveobuhvatno liječenje, petogodišnje preživljavanje je i do 70%.

Liječnik opšte prakse Sirotkina E.V.

Sistemska sklerodermija (SSc) je autoimuna bolest vezivnog tkiva čije su glavne manifestacije povezane s ishemijom i fibrozom organa i tkiva. Incidencija SSc je otprilike 20 ljudi na milion godišnje. Među pacijentima preovlađuju žene (približan odnos žena i muškaraca je 6:1). Vrhunac incidencije se javlja u 4.-6. deceniji života.

Etiologija bolesti je nepoznata. Smatra se da se SSc razvija pod uticajem određenih egzogenih faktora kod osoba sa određenim genetskim poremećajima. Egzogeni faktori koji mogu izazvati razvoj SSc uključuju retroviruse (prvenstveno citomegaloviruse), kvarcnu i ugljenu prašinu, organska otapala, vinil hlorid i neke lijekove (bleomicin i niz drugih lijekova koji se koriste za kemoterapiju). Patogeneza SSc je kombinacija mnogih faktora, među kojima ključnu ulogu imaju imunološka aktivacija, oštećenje vaskularnog endotela i povećana sintetička funkcija fibroblasta. Ozbiljnost svakog od ovih faktora patogeneze varira kod pojedinih pacijenata.

Kao sistemsku bolest, SSc karakteriše istovremeno oštećenje kože, krvnih sudova, mišićno-koštanog sistema i unutrašnjih organa, uključujući srce, pluća, bubrege i gastrointestinalni trakt. Na početku SSc, prije pojave specifičnih znakova bolesti, često se uočavaju konstitucijske manifestacije: gubitak težine, slaba temperatura, slabost.

Karakterističan rani znak SSc je Raynaudov sindrom (RS) - prolazne epizode grčeva kožnih sudova distalnih ekstremiteta i digitalnih arterija pod uticajem hladnoće ili emocionalnog stresa. Klinički, SR se manifestuje kao jasno definisana područja diskoloracije prstiju. Na početku napada vazospazma, prsti postaju blijede boje, koja u roku od nekoliko minuta prelazi u plavkasto-ljubičastu nijansu. Nakon što se spazam povuče i obnovi protok krvi, javlja se reaktivna hiperemija i koža postaje intenzivno ružičasta. Kod nekih pacijenata napadi vazospazma su praćeni osjećajem smrzavanja ruku, utrnulošću ili parestezijom. Tokom faze reaktivne hiperemije, pacijenti mogu osjetiti bol u prstima. U ranim stadijumima bolesti ovi se znaci mogu uočiti na distalnoj falangi jednog ili više prstiju. Nakon toga, zahvaćeno područje se širi na sve prste i, moguće, stopala, dok palčevi obično ostaju netaknuti. Sudovi kože lica i drugih područja također mogu biti podložni vazospazmu. U tim slučajevima uočavaju se karakteristične promjene u boji vrha nosa, usana i ušiju, iznad zglobova koljena. Kod nekih pacijenata u proces su uključene i žile jezika, što se manifestira kao dizartrija tijekom napada vazospazma.

Intenzitet SR varira i kod različitih pacijenata i kod istih ljudi u različito doba godine (intenzivnije zimi nego ljeti). Trofazna promjena boje kože (bijeljenje-plavo-crvenilo) nije otkrivena u svim slučajevima: kod nekih pacijenata uočena je dvofazna ili jednofazna promjena boje. U zavisnosti od broja faza promene boje kože razlikuju se trofazni, dvofazni i jednofazni SR.

Znaci SR, kao što su osjećaj smrzavanja ekstremiteta, utrnulost i trnci, mogu se uočiti kod bolesti perifernih krvnih žila, praćene smanjenim protokom krvi i ishemijom. U SR, za razliku od perifernih vaskularnih bolesti, ovi simptomi se primjećuju samo tijekom vazospazma i potpuno nestaju nakon obnavljanja izvornog krvotoka.

Najspecifičniji znak SSc su lezije kože u vidu zadebljanja i zbijanja, koje se uočavaju kod velike većine pacijenata sa SSc. Ozbiljnost i prevalencija zadebljanja kože varira među pojedinačnim pacijentima, ali zadebljanje kože kod SSc uvijek počinje prstima i može se kasnije proširiti na proksimalne udove i trup. Uz prste ruku često se uočava oštećenje kože lica, zbog čega se nazolabijalni i frontalni nabori izglađuju, crveni rub usana postaje tanji, oko kojeg se pojavljuju radijalne bore, a oralni otvor se smanjuje (simptom torbice). Dugotrajnim promatranjem uočavaju se faze oštećenja kože: otok, induracija, atrofija. Zadebljanje kože ima tendenciju da napreduje tokom prvih 3-5 godina bolesti. U kasnijim stadijumima bolesti koža postaje manje gusta i zbijenost ostaje samo na prstima.

Često je znak SSc hiperpigmentacija, ograničena ili difuzna, sa područjima hipo- ili depigmentacije (“sol i biber”). Karakterističan simptom su ishemijski digitalni ulkusi (tako nazvani zbog svoje tipične lokalizacije na distalnim falangama šaka), koji mogu biti oštro bolni, okarakterizirani topidnošću tijekom liječenja i rekurentnim tokom. Ulcerativne lezije kože također se primjećuju na drugim područjima izloženim mehaničkom naprezanju: iznad zglobova laktova i koljena, u gležnjevima i petama. Kao rezultat ishemijskih poremećaja, pojavljuju se digitalni ožiljci i precizna područja atrofije kože („ugriz štakora“). Digitalni ožiljci se mogu pojaviti i nakon zacjeljivanja digitalnih čireva. Zbog atrofije folikula dlake, znojnih i lojnih žlijezda, koža na mjestima zbijenosti postaje suha i gruba, te gubi dlake. Teleangiektazija sa karakterističnom lokalizacijom na prstima i licu, uključujući i usne, kasni je znak bolesti. Male potkožne kalcifikacije obično se pojavljuju u kasnijim stadijumima bolesti u područjima koja su često podložna mikrotraumi. Kalcifikacije su obično bezbolne, ali mogu uzrokovati lokalnu upalu i rupturu s oslobađanjem zgrušane mase.

Artralgija i jutarnja ukočenost česte su manifestacije SSc, posebno u ranim stadijumima bolesti, ali se artritis otkriva kod malog broja pacijenata. Uslijed zbijanja kože prstiju nastaju fleksijske kontrakture malih zglobova šaka, a kod raširenog zbijanja kože i velikih zglobova. Ponekad poliartritis može podsjećati na oštećenje zglobova kod reumatoidnog artritisa (RA), ali za razliku od potonjeg karakterizira ga dominacija fibroznih periartikularnih promjena. Tenosinovitis može dovesti do sindroma karpalnog tunela i osebujnog simptoma trenja tetiva distalnih podlaktica, koji se utvrđuje palpacijom tijekom aktivnih pokreta ruku. Rezultat ishemije je osteoliza falangi nokta, koja se manifestuje skraćivanjem i deformacijom prstiju. U nekim slučajevima se opaža osteoliza distalnih dijelova radijusa i lakatne kosti i procesa grana donje čeljusti.

Oštećenje mišića može dovesti do razvoja kliničkih manifestacija upalne miopatije (slabost proksimalnog mišića, povećana kreatin kinaza, karakteristične promjene u elektromiografiji i biopsiji mišića). Češći oblik oštećenja mišića kod SSc je neupalna, neprogresivna fibrozna miopatija.

Oštećenje gastrointestinalnog trakta (GIT) razvija se kod 90% pacijenata sa SSc i klinički se manifestuje kod polovine njih. Disfunkcija distalnih dijelova jednjaka, najčešća manifestacija gastrointestinalnih lezija, uočava se kod 80-90% pacijenata i često je jedan od prvih simptoma bolesti. Zahvaćenost jednjaka manifestuje se disfagijom, upornom žgaravicom, koja se pogoršava nakon jela. Disfagija može biti posljedica i hipotenzije i strikture jednjaka. Najosjetljivija metoda za otkrivanje hipotenzije jednjaka je manometrija. Kod SSD-a dolazi do smanjenja amplitude peristaltičkih valova i pritiska donjeg sfinktera jednjaka. Hipotenzija jednjaka se manifestuje proširenjem lumena i povećanjem vremena prolaska mase barijuma kroz jednjak tokom rendgenskog pregleda. Hronični ezofagitis često je kompliciran erozivnim lezijama sluznice jednjaka. Endoskopski pregled može otkriti Barrettovu metaplaziju. Usporavanje evakuacije hrane iz želuca također pogoršava simptome refluksa, često uzrokujući mučninu i povraćanje. Oštećenje želuca i dvanaestopalačnog creva se manifestuje bolovima u stomaku i nadimanjem. Oštećenje tankog crijeva često je asimptomatsko, ali uz izražene promjene razvija se sindrom malapsorpcije s proljevom, nadimanjem i gubitkom težine, a javljaju se i fenomeni pseudo-opstrukcije. Posljedica oštećenja debelog crijeva je zatvor i nesposobnost analnog sfinktera.

Oštećenje pluća razvija se u više od 70% pacijenata sa SSc i manifestira se u dvije kliničko-morfološke varijante: intersticijska plućna fibroza i plućna hipertenzija (primarna ili sekundarna). Plućna fibroza se razvija u ranim fazama SSc kod većine pacijenata i obično je ograničena na bazalne regije (bazalna plućna fibroza). Kod nekih pacijenata, plućna fibroza je široko rasprostranjena, što dovodi do značajnog smanjenja volumena pluća, razvoja teškog respiratornog zatajenja i fibroznog alveolitisa. I plućna fibroza i plućna hipertenzija se manifestiraju pojačanim otežanim disanjem i upornim neproduktivnim kašljem. Veoma osjetljiva metoda za otkrivanje plućne fibroze je kompjuterska tomografija visoke rezolucije. U ranoj, eksudativnoj fazi plućne fibroze utvrđuju se promjene tipa tzv. brušenog stakla, au kasnoj fibroznoj fazi otkrivaju se promjene retikularnog tipa. Rendgenskim pregledom se otkrivaju promjene plućnog obrasca zbog intersticijskih fibroznih promjena u bazalnom i parapleuralnom dijelu pluća. Studija funkcije vanjskog disanja pokazuje izolirano smanjenje forsiranog vitalnog kapaciteta pluća, odnosno restriktivni tip poremećaja, koji je praćen smanjenjem difuzionog kapaciteta pluća zbog zadebljanja interalveolarnih septa. Karakteristična auskultatorna pojava kod plućne fibroze je krepitacija koja se čuje na vrhuncu udaha i podsjeća na škripanje celofana.

Plućna hipertenzija se otkriva u približno 10% pacijenata i može biti primarna ili sekundarna. Primarna plućna hipertenzija se razvija u kasnijim stadijumima bolesti (nakon 10-15 godina) bez kliničkih i instrumentalnih znakova teške plućne fibroze. Sekundarna plućna hipertenzija povezana je sa teškom plućnom fibrozom, javlja se u prvim godinama bolesti i razlikuje se po svojoj genezi od primarne hipertenzije. Jedina pritužba pacijenata je otežano disanje, čija je težina u korelaciji sa stepenom povećanja pritiska u plućnoj arteriji. Međutim, kod otprilike 1/3 pacijenata plućna hipertenzija je asimptomatska, posebno u ranim fazama. Metoda skrininga za otkrivanje plućne hipertenzije je ehokardiografija. Pouzdan način za dijagnosticiranje plućne hipertenzije je kateterizacija desne strane srca i mjerenje tlaka u plućnoj arteriji. Na prisutnost plućne hipertenzije ukazuje smanjenje difuzionog kapaciteta pluća uz nepromijenjen forsirani vitalni kapacitet pluća, odnosno u odsustvu restriktivnih poremećaja. EKG otkriva znakove preopterećenja desnog srca. Rendgen grudnog koša pokazuje proširenje plućne arterije i slabljenje vaskularne komponente plućnog uzorka. U rijetkim slučajevima razvoja pleuritisa kod pacijenata sa SSc, uočava se bol pri disanju, a ponekad se čuje i šum trenja pleure. Trenutno je oštećenje pluća glavni uzrok smrti kod SSc.

Klinički znaci oštećenja srca u vidu disfunkcije lijeve komore, poremećaja provodljivosti i ritma, adhezivnog ili eksudativnog perikarditisa otkrivaju se kod većine pacijenata tijekom ciljane studije. Kod otprilike 10% pacijenata EKG otkriva fokalnu fibrozu miokarda, koja nije povezana s koronarnom bolešću i posljedica je vazospazma malih krvnih žila (tzv. visceralni Raynaudov sindrom). EKG također može otkriti znakove fokalne ishemije, koji su uporni i često se javljaju bez kliničkih simptoma. Srčane lezije se manifestuju pritužbama na nelagodu ili produženi tupi bol u prekordijskoj regiji, palpitacije i aritmije. Znakovi miokarditisa se uočavaju gotovo isključivo kod pacijenata sa simptomima polimiozitisa. Srčano zatajenje se razvija rijetko, otporno je na terapiju i ima lošu prognozu. Rijetke manifestacije oštećenja srca uključuju endokarditis sa stvaranjem srčanih mana. Uz oštećenje pluća, oštećenje srca zauzima značajno mjesto u strukturi mortaliteta pacijenata sa SSc.

Bolest bubrega u obliku akutne sklerodermije bubrega u evropskoj populaciji javlja se kod 4-5% pacijenata. Karakteristične manifestacije sklerodermije bubrega su nagli razvoj i brza progresija oligurične bubrežne insuficijencije, maligna hipertenzija sa visokim nivoom renina, trombocitopenija i mikroangiopatska hemolitička anemija. Ova vrsta lezije obično se razvija u prvih pet godina bolesti. Češća je latentna nefropatija koja se manifestira poremećenom koncentracijskom funkcijom bubrega, umjerenom proteinurijom i smanjenom funkcionalnom rezervom bubrega. Morfološki pregled otkriva oštećenje bubrega kod više od 80% pacijenata, a karakteriziraju ga prvenstveno promjene na bubrežnim žilama. Kod otprilike 10% pacijenata bubrežna kriza se javlja u prisustvu normalnog krvnog pritiska. Nedavno su se pojavili slučajevi normotenzivne nefropatije povezane sa antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima izazvanim D-penicilaminom. Uprkos određenim napretcima u liječenju ove bolesti, akutna sklerodermija bubrega ostaje potencijalno fatalna komplikacija SSc, koju karakteriše visok mortalitet (do 50% tokom prve godine).

Oštećenje nervnog sistema kod pacijenata sa SSc se manifestuje pretežno kao polineuritski sindrom, koji može biti povezan sa Raynaudovim fenomenom ili primarnim oštećenjem perifernih nerava. Senzorna neuropatija trigeminusa uočena je kod 10% pacijenata, koja se manifestira unilateralnom ili bilateralnom utrnulošću lica, često u kombinaciji s bolom ili parestezijom. U rijetkim slučajevima dolazi do oštećenja facijalnog, glosofaringealnog ili slušnog živca. Kod jakog zadebljanja kože podlaktica često se razvija sindrom karpalnog tunela.

Druge uobičajene manifestacije SSc uključuju Sjogrenov sindrom (20%) i bolest štitne žlijezde (Hashimoto-ov tireoiditis ili De Quervain-ov tireoiditis), što dovodi do razvoja hipotireoze.

Osnova za klasifikaciju SSc je prevalencija kožnih lezija, što je u korelaciji s tokom bolesti i prirodom visceralne patologije.

Prema ovoj klasifikaciji, postoje dva glavna klinička oblika SSc: ograničena i difuzna. Ograničeni oblik karakteriziraju sljedeći simptomi: Raynaudov sindrom dugi niz godina prethodi pojavi drugih znakova bolesti; kožne lezije su ograničene na lice i distalne ekstremitete; kasni razvoj plućne hipertenzije sa/bez intersticijske plućne fibroze; visoka učestalost otkrivanja anticentromernih antitijela (kod 70-80% pacijenata); proširenje kapilara bez značajnih avaskularnih područja.

Difuzni oblik ima svoje karakteristike: razvoj kožnih promjena tokom prve godine nakon pojave Raynaudovog sindroma; zahvaćenost kože svih dijelova udova i trupa; palpacija detekcija trenja tetiva; rani razvoj intersticijske fibroze pluća, oštećenja gastrointestinalnog trakta, bubrega i miokarda; proširenje i smanjenje kapilara; antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70) i ​​RNA polimeraze.

U oba oblika uočava se zadebljanje kože lica. Obično se tokom prve godine bolesti može odrediti vrsta lezije kože. Klinička zapažanja su pokazala da tok bolesti, učestalost i težina visceralnih lezija u SSc koreliraju sa prevalencijom kožnih lezija.

Difuzno oštećenje kože praćeno je progresivnim tokom sa ranim i značajnim oštećenjem unutrašnjih organa tokom prvih pet godina bolesti i izraženim konstitucijskim manifestacijama. Ograničeni oblik SSc, naprotiv, karakterizira sporo napredovanje s kasnim razvojem visceralnih lezija.

U nekim slučajevima, uz očigledne znakove visceralnih lezija specifičnih za SSD, nema zadebljanja kože, odnosno primjećuje se takozvana skleroderma bez skleroderme. Ovaj oblik bolesti karakteriziraju: klinički znaci plućne fibroze, oštećenje bubrega, srca i gastrointestinalnog trakta; nema kožnih lezija; mogućnost Raynaudovog sindroma; moguća detekcija antinuklearnih antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70) i ​​RNA polimeraze.

Neki autori identifikuju presklerodermu kao poseban klinički oblik, dijagnosticiran na osnovu kapilaroskopskih promjena, detekcije autoantitijela na topoizomerazu-1, centromerne proteine ​​i RNA polimeraze, kod pacijenata sa izolovanim Raynaudovim sindromom.

Klinički znaci SSc mogući su u kombinaciji sa znacima drugih autoimunih reumatskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, dermatomiozitis, vaskulitis).

Konvencionalni laboratorijski parametri su neinformativni i njihove promjene su nespecifične za SSc. U otprilike polovini slučajeva uočeno je povećanje ESR-a za više od 20 mm/h. Sa istom učestalošću, znaci inflamatorne aktivnosti se otkrivaju u SSc: povećani nivoi fibrinogena i seromukoida; Retko se primećuje povećanje nivoa C-reaktivnog proteina.

Kod 10-20% bolesnika otkriva se anemija čiji uzrok može biti nedostatak željeza i vitamina B12, oštećenje bubrega (mikroangiopatska hemolitička anemija) ili same koštane srži (hipoplastična anemija). Identifikacija SSc-specifičnih autoantitijela je od velike važnosti.

Među brojnim instrumentalnim istraživačkim metodama koje se koriste za ranu i diferencijalnu dijagnozu SSc, teško je precijeniti ulogu kapilaroskopije nokatnog ležišta. Karakteristične strukturne promjene u vidu proširenja i redukcije kapilara otkrivaju se u početnim stadijumima bolesti, prije razvoja glavnih kliničkih znakova, što omogućava jasno razlikovanje SSc od mnogih drugih sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Metode za proučavanje mikrocirkulacije, kao što su laserska dopler flowmetrija, pletizmografija i druge, su od sekundarnog značaja u dijagnozi SSc zbog značajne varijabilnosti rezultata.

Liječenje SSD-a

Terapija se uvijek propisuje individualno, ovisno o kliničkom obliku i toku bolesti, prirodi i stepenu ishemijskih i visceralnih lezija. Prije početka liječenja, pacijenta treba uvjeriti u potrebu dugotrajne terapije, striktnog pridržavanja preporuka i upoznati se sa mogućim nuspojavama primijenjenih lijekova. S obzirom na progresivni tok bolesti u većini slučajeva, važno je pacijentu skrenuti pažnju na potrebu stalnog medicinskog nadzora i redovnih pregleda radi ranog otkrivanja znakova progresije bolesti i moguće korekcije terapije.

Terapija se provodi u svrhu: prevencije i liječenja vaskularnih komplikacija; suzbijanje progresije fibroze kože i unutrašnjih organa; efekti na imunoinflamatorne mehanizme SSc; prevencija i liječenje oštećenja unutrašnjih organa.

Pacijenti treba da smanje vrijeme izlaganja suncu, izbjegavaju dugotrajno izlaganje hladnoći i lokalno izlaganje vibracijama. Kako bi se smanjila učestalost i intenzitet napadaja vazospazma, preporučuje se nošenje tople odjeće, uključujući donje rublje koje zadržava toplinu, kape, vunene čarape i rukavice (umjesto rukavica). U istu svrhu pacijentu se savjetuje da prestane pušiti i prestati piti kafu i pića koja sadrže kofein.

Glavni pravci liječenja lijekovima su vaskularna, antifibrotička i imunosupresivna terapija. Vaskularna terapija se provodi radi smanjenja učestalosti i intenziteta epizoda vazospazma (Raynaudov sindrom) i poboljšanja fluidnosti krvi i uključuje upotrebu vazodilatatora, kao i lijekova koji utiču na viskozitet krvi i agregaciju trombocita. Najefikasniji vazodilatatori su blokatori kalcijumskih kanala. Po svojoj hemijskoj strukturi dijele se u četiri glavne grupe: fenilalkilamini (verapamil, galopamil), dihidropiridini (nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin, felodipin, itd.). .) i derivati ​​piperazina (cinarizin, flunarizin).

Među svim grupama blokatora kalcijumskih kanala, derivati ​​dihidropiridina pokazuju najveću selektivnost za vaskularne glatke mišićne ćelije i, shodno tome, vazodilatatorni efekat. Lijek izbora je nifedipin (calcigard retard, kordafen, kordipin, nifedex, nifecard), čija je efektivna dnevna doza 30-60 mg u tri ili četiri doze. Nifedipin značajno smanjuje učestalost i intenzitet, a u nekim slučajevima i trajanje epizoda vazospazma. Efikasnost nifedipina varira kod pojedinačnih pacijenata i manje je izražena kod sekundarnog Raynaudovog sindroma u poređenju sa pacijentima sa primarnim Raynaudovim sindromom. Približno 1/3 pacijenata liječenih nifedipinom razvija nuspojave karakteristične za većinu derivata dihidropiridina, među kojima su najčešće refleksna tahikardija, glavobolja, vrtoglavica, crvenilo lica i oticanje nogu (pretibijalni miksedem). Razvoj nuspojava povezan je sa sistemskom arterijskom hipotenzijom i negativnim kronotropnim djelovanjem lijeka. U posljednje vrijeme sve se više koriste retardni oblici nifedipina (calcigard retard, cordipin retard) koji stvaraju relativno konstantnu koncentraciju lijeka u krvi i na taj način smanjuju fluktuacije krvnog tlaka i prateće nuspojave.

Ako je nifedipin netolerantan, mogu se propisati drugi derivati ​​dihidropiridina. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) ima produženo dejstvo i propisuje se jednokratno u dozi od 5-10 mg. Amlodipin značajno smanjuje učestalost i težinu vazospastičkih napada, a također eliminira promjene u digitalnom krvotoku povezane s postishemijskom reaktivnom hiperemijom. Najčešća nuspojava amlodipina je oticanje gležnja, koje se javlja kod otprilike 50% pacijenata. Isradipin (Lomir) se propisuje u dnevnoj dozi od 5 mg u dvije doze. Ako je učinak nedovoljan i ako se dobro podnosi, dnevna doza se može povećati na 10 mg. Najčešće komplikacije liječenja isradipinom su glavobolja i crvenilo lica. Felodipin (auronal, plendil, felodil) u dnevnoj dozi od 10-20 mg smanjuje učestalost i težinu vazospazma do stepena koji je uporediv sa učinkom nifedipina.

Diltiazem (altiazem RR, diazem, diltazem SR) u terapijskoj dozi od 180 mg/dan je manje efikasan od nifedipina, ali se bolje podnosi. Diltiazem nema značajan uticaj na krvni pritisak i puls na njihovim normalnim početnim vrednostima i smanjuje tahikardiju. Ako uzmete veću dozu, može doći do oticanja gležnjeva i glavobolje. Verapamil nema vazodilatatorni efekat. Kod dugotrajne primjene blokatora kalcijumskih kanala, mora se uzeti u obzir mogućnost razvoja refraktornosti.

Ako postoje kontraindikacije ili netolerancija na blokatore kalcijevih kanala, koriste se vazoaktivni lijekovi drugih grupa. Patogenetski opravdano je propisivanje blokatora α2-adrenergičkih receptora (dihidroergotamin, doksazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Dobri rezultati se postižu tretmanom standardizovanim ekstraktom ginkgo bilobe (tanakan - tablete 40 mg 3 puta dnevno). U posebno teškim slučajevima (na primjer, plućna hipertenzija, bubrežna kriza, gangrena), koristi se sintetički prostaglandin E1 (alprostadil) u dozi od 20-40 mcg intravenozno tijekom 15-20 dana ili analozi prostaciklina (iloprost).

Efikasnost liječenja vaskularnih manifestacija SSc povećava se uključivanjem u terapiju antiagregacijskih sredstava (acetilsalicilna kiselina, ginko biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin) i po potrebi antikoagulansa (acenokumarol, varfarin, heparin nadroparin natrijum, dallium , enoksaparin natrijum, etil biskumacetat). Kombinacija vazodilatatora i antitrombocitnih sredstava omogućava prepisivanje minimalne efektivne doze svakog od ovih lijekova i na taj način smanjuje učestalost nuspojava. U tu svrhu najviše se koristi pentoksifilin u dnevnoj dozi od 600-1200 mg. Pentoksifilin poboljšava reološka svojstva krvi smanjujući agregaciju trombocita i eritrocita, a ima i vazodilatatorno djelovanje blokiranjem fosfodiesteraze. U slučajevima višestrukih ulceroznih lezija koje su refraktorne na konvencionalno liječenje, indiciran je kratki kurs (10-15 dana) antikoagulantne terapije, po mogućnosti heparinom niske molekularne težine.

Za difuzni oblik SSc propisana je antifibrotska terapija. D-penicilamin, glavni lijek koji suzbija razvoj fibroze, remeti sintezu kolagena cijepanjem poprečnih veza između novosintetiziranih molekula tropokolagena. Penicilamin (artamin, cuprenil) utiče na različite delove imunog sistema (selektivna inhibicija aktivnosti i supresija sinteze interleukina-2 od strane CD4+T limfocita), a deluje antiproliferativno na fibroblaste. Efektivna doza lijeka je 250-500 mg/dan. Penicilamin se uzima isključivo na prazan želudac. Dosadašnja primjena visokih doza lijeka (750-1000 mg/dan) ne povećava značajno efikasnost terapije, ali mnogo češće uzrokuje komplikacije zbog kojih je potrebno prekinuti liječenje. Ako se pojave nuspojave (dispepsija, proteinurija, preosjetljivost, leukopenija, trombocitopenija, autoimune reakcije itd.), potrebno je smanjiti dozu ili prekinuti primjenu lijeka. Osnova za prekid uzimanja penicilamina je proteinurija iznad 2 g/dan. Zbog velike učestalosti nuspojava (do 25%), koje su često zavisne od doze, tokom liječenja potrebno je pažljivo pratiti pacijente, raditi analize krvi i urina svake 2 sedmice u prvih 6 mjeseci liječenja, a zatim jednom mjesecno .

Protuupalna (imunosupresivna) terapija. NSAIL (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celoksib) u standardnim terapijskim dozama indicirani su za liječenje mišićnih i zglobnih manifestacija SSc, uporne niske temperature (visoka temperatura nije tipična za SSD). Glukokortikoidi (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon - ne više od 15-20 mg/dan) se propisuju za očigledne kliničke znakove upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis i refraktorni artritis) edematozni) stadijum SSc, ali ne utiču na progresiju fibroze. Uzimanje većih doza povećava rizik od razvoja normotenzivne bubrežne krize.

Simptomatska terapija. Ako je zahvaćen jednjak, preporučuju se česti podijeljeni obroci. Za ublažavanje disfagije, prokinetici se propisuju u kratkim kursevima: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; za refluksni ezofagitis - inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg/dan, lansoprazol 30 mg/dan, rabeprozol, itd.). Dugotrajna primjena metoklopramida je neprihvatljiva, jer je povezana s razvojem neuroloških poremećaja (parkinsonizma) uzrokovanih djelovanjem na dopaminergičke strukture mozga. Ako se razvije hijatalna hernija, indicirano je kirurško liječenje.

Kod oštećenja tankog crijeva primjenjuju se antibakterijski lijekovi: eritromicin (sineryt, eritromicin, erifluid), ciprofloksacin (kvintor, siflox, ciprovin, cipromed, ciprofloksacin), amoksicilin (ranoksil, flemoksin, solutab, hinikolazol) metronidazolekon, . Antibiotici se moraju mijenjati svake 4 sedmice kako bi se izbjegla refraktornost. U ranoj fazi, prokinetici se propisuju ako se razvije pseudo-opstrukcija, preporučuje se sintetički analog somatostatina oktreotida (100-250 mg 3 puta dnevno subkutano).

Za intersticijsku plućnu fibrozu propisuju se niske doze prednizolona i ciklofosfamida. Efikasnost penicilamina u intersticijskoj plućnoj fibrozi nije dokazana. Dobar efekat se u većini slučajeva primećuje kod intravenske pulsne terapije ciklofosfamidom u dozi od 1 g/m2/mesečno u kombinaciji sa prednizolonom u dozi od 10-20 mg dnevno. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija forsiranog vitalnog kapaciteta pluća, jer je malo vjerovatno poboljšanje funkcije vanjskog disanja u fazi retikularnih promjena u plućima. Pulsna terapija ciklofosfamidom se nastavlja u naznačenoj dozi najmanje 6 mjeseci (u odsustvu nuspojava). Ako je dinamika testova plućne funkcije i radioloških promjena pozitivna, interval između pulsne terapije ciklofosfamidom se povećava na 2 mjeseca, a ako se pozitivna dinamika održava - 3 mjeseca. Pulsna terapija ciklofosfamidom mora se nastaviti najmanje 2 godine. Upotreba ovih lijekova ne samo da usporava napredovanje plućne fibroze, već ima i pozitivan učinak na manifestacije plućne hipertenzije.

Liječenje plućne hipertenzije tradicionalno uključuje primjenu vazodilatatora (blokatori kalcijumskih kanala) i indirektnih antikoagulansa (acenokumarol, varfarin) u terapijskim dozama. Blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin) su indicirani samo kada se kateterizacijom desnog srca otkrije smanjenje tlaka u plućnoj arteriji nakon uzimanja jedne doze lijeka. Ciljane studije su pokazale da nifedipin smanjuje pritisak u plućnoj arteriji kod samo 25% pacijenata sa SSc komplikovanim plućnom hipertenzijom. Veliki uspjeh postignut je u liječenju plućne hipertenzije nakon primjene epoprostenola (prostaciklina) i neselektivnog blokatora endotelin-1 receptora tipa A i B bosentana.

Liječenje zatajenja srca provodi se prema općeprihvaćenim režimima. Posebnu pažnju treba obratiti na nedopustivost prekomjerne diureze, koja dovodi do smanjenja efektivnog volumena plazme i izazivanja bubrežne krize.

Za bubrežnu krizu skleroderme, lekovi izbora su ACE inhibitori kaptopril (kapoten, kaptopril) - u dozi od 12,5-50 mg 3 puta dnevno, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg/dan, koje treba propisati što je prije moguće (najbolje u prva 3 dana) od trenutka pojave prvih znakova oštećenja bubrega. Blokatori kalcijumskih kanala su manje efikasni. U slučaju progresije bubrežne insuficijencije neophodna je hemodijaliza. Treba naglasiti da su plazmafereza, propisivanje glukokortikoida i citotoksičnih lijekova kontraindicirani, jer ne utječu na napredovanje bubrežne patologije, već, naprotiv, mogu doprinijeti pogoršanju procesa.

SSD i trudnoća. Većina pacijenata sa SSc ima jednu ili više trudnoća i porođaja u anamnezi. Ograničeni oblik i hronični tok SSc nisu kontraindikacija za trudnoću. Međutim, tijekom trudnoće može doći do razvoja patologije organa, što zahtijeva redovno ispitivanje njihovog funkcionalnog stanja. Kontraindikacije za trudnoću kod SSc su difuzni oblik bolesti, teška disfunkcija unutrašnjih organa (srce, pluća i bubrezi). U slučajevima otkrivanja SSc tokom trudnoće, potrebno je pažljivo praćenje bubrežnih i srčanih funkcija.

Prognoza za SSc ostaje najnepovoljnija među sistemskim bolestima vezivnog tkiva i u velikoj mjeri zavisi od kliničkog oblika i toka bolesti. Prema rezultatima meta-analize 11 studija, stopa 5-godišnjeg preživljavanja pacijenata sa SSc kreće se od 34 do 73% i u prosjeku iznosi 68%. Prediktori nepovoljne prognoze su: difuzni oblik; starost početka bolesti preko 45 godina; muški rod; plućna fibroza, plućna hipertenzija, aritmija i oštećenje bubrega u prve 3 godine bolesti; anemija, visok ESR, proteinurija na početku bolesti.

Svi bolesnici sa SSc podliježu kliničkom opservaciji radi procjene trenutne aktivnosti bolesti, pravovremenog otkrivanja organske patologije i kada je indicirano za korekciju terapije. Ljekarski pregled se obavlja svakih 3-6 mjeseci u zavisnosti od toka bolesti, prisutnosti i težine visceralnih lezija. Istovremeno se rade opći i biohemijski testovi krvi i urina. Prilikom ponovljenih posjeta ljekaru potrebno je aktivno ispitati pacijenta kako bi se procijenila dinamika Raynaudovog sindroma, pojačane manifestacije ezofagealnog refluksa, otežano disanje, srčana aritmija i sl. Prilikom pregleda pacijenta treba obratiti pažnju na učestalost i ozbiljnost zadebljanja kože, bazalni crepitus pluća i povišen krvni pritisak, prisustvo digitalnih ulkusa i edema. Preporučuju se ispitivanje plućne funkcije i ehokardiografija. Kod pacijenata koji uzimaju varfarin potrebno je pratiti protrombinski indeks i internacionalni normalizirani omjer, a kada se liječe ciklofosfamidom, jednom u 1-3 mjeseca treba pregledati opće analize krvi i urina.

R. T. Alekperov, Kandidat medicinskih nauka
Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva