Гематома мочевого пузыря лечение. Повреждение мочевого пузыря

№ 1
* 1 -один правильный ответ
Признак полного разрыва уретры
1) отсутствие мочи
2) гематурия
3) моча цвета пива
4) моча цвета мясных помоев
! 1
№ 2
* 1 -один правильный ответ
Признак ушиба почек
1) ложные позывы на мочеиспускание
2) боль при мочеиспускании
3) положительный симптом Щеткина-Блюмберга
4) микро или макрогематурия
! 4
№ 3
* 1 -один правильный ответ
Дополнительное исследование, подтверждающее повреждение мочевого пузыря
1) общий анализ мочи
2) цистография
3) проба по Земницкому
4) экскреторная урография
! 2
№ 4
* 1 -один правильный ответ
Первая помощь при травме мочевого пузыря
1) катетеризация
2) пузырь со льдом
3) мочегонные средства
4) нитрофурановые препараты
! 2
№ 5
* 1 -один правильный ответ
Доврачебная помощь при острой задержке мочи вследствие аденомы предстательной железы
1) пузырь со льдом
2) мочегонные средства
3) обезболивающие
4) катетеризация
! 4
№ 6
* 1 -один правильный ответ
Симптом, подтверждающий внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря
1) мягкий живот
2) симптом Щеткина-Блюмберга
3) симптом Ситковского
4) кровотечение из уретры
! 2
№ 7
* 1 -один правильный ответ
Для промывания мочевого пузыря используют раствор
1) фурацилина
2) перекиси водорода
3) физиологический
4) первомура
! 1
№ 8
* 1 -один правильный ответ
Первая помощь при травме почек
1) наркотические препараты
2) холод, срочная госпитализация
3) тепло
4) мочегонные препараты
! 2
№ 9
* 1 -один правильный ответ
Урогематома - достоверный симптом
1) ушиба почки
2) повреждения почечной паренхимы и лоханки
3) повреждения селезенки
4) травмы надпочечника
! 2
№ 10
* 1 -один правильный ответ
К методам исследования мочевыделительной системы не относится
1) цистоскопия
2) холедохоскопия
3) изотопная ренография
4) УЗИ
! 2
№ 11
* 1 -один правильный ответ
При почечной колике наиболее характерна иррадиация боли в
1) околопупочную область
2) паховую область и бедро
3) плечо
4)эпигастрий
! 2
№ 12
* 1 -один правильный ответ
Причина болевых ощущений при почечной колике
1) позывы на мочеиспускание
2) затрудненное мочеиспускание
3) спазм мочеточника и травма слизистой мочеточника
4) восходящая инфекция
! 3
№ 13
* 1 -один правильный ответ
Для снятия приступа почечной колики необходимо ввести
1) лазикс
2) димедрол
3) но-шпу
4) дибазол
! 3
№ 14
* 1 -один правильный ответ
Симптом почечной колики
1) недержание мочи
2) полиурия
3) острая боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника
4) задержка стула и газов
! 3
№ 15
* 1 -один правильный ответ
Почечная колика является осложнением
1) гемангиомы мочевого пузыря
2) уролитиаза
3) паранефрита
4) цистита
! 2
№ 16
* 1 -один правильный ответ
Варикоцеле
1) увеличение размеров яичка
2) варикозное расширение вен семенного канатика
3) киста семенного канатика
4) воспаление семенного канатика
! 2
№ 17
* 1 -один правильный ответ
Дифференцировать мочекаменную болезнь с острыми заболеваниями органов брюшной полости позволяет
1) общий анализ крови
2) катетеризация мочевого пузыря
3) УЗИ органов брюшной полости и мочевыделительной системы
4) проба Каковского-Аддиса
! 3
№ 18
* 1 -один правильный ответ
Критерий диагностики острой почечной недостаточности
1) нарастающие отеки
2) изменение АД
3) почасовой диурез
4) гематурия
! 3
№ 19
* 1 -один правильный ответ
Неотложная помощь при почечной колике
1) антибиотики и катетеризацию мочевого пузыря
2) мочегонные и тепло
3) холод на живот и фурагин
4) спазмолитики и тепло
! 4
№ 20
* 1 -один правильный ответ
Основной диагностический метод при подозрении на опухоль почки
1) цистоскопия
2) почечная ангиография
3) обзорная урография
4) анализ мочи по Нечипоренко
! 2
№ 21
* 1 -один правильный ответ
Воспаление предстательной железы называется
1) водянка
2) простатит
3) эпидидимит
4) варикоцеле
! 2
№ 22
* 1 -один правильный ответ
Фимоз - это
1) воспаление крайней плоти
2) сужение крайней плоти
3) ущемление головки полового члена
4) повреждение крайней плоти
! 2

Рак почек

В структуре онкологических патологий почечный рак относительно редкое заболевание, однако преуменьшать его опасность нельзя, так как помимо собственной злокачественной природы, этот вид опухолей дает быстрое метастазирование.

До сего времени врачам неизвестны причины, вызывающие этот вид рака. Непонятно, почему в отдельные годы резко возрастает заболеваемость у детей, а в другие подобного не наблюдается. Но, тем не менее, провоцирующие факторы врачам известны давно.

Прежде всего, это наследственная патология - как генетические заболевания, так и неблагоприятный по раку семейный анамнез. Частота рака возрастает в мужчин старше 40 лет, а также у представителей негроидной расы. Курение в два раза повышает риск заболеть раком почки, также как работа с ядовитыми веществами и продуктами нефтепереработки. Систематическое применение некоторых лекарств, в том числе мочегонных и снижающих артериальное давление, а также ожирение, гипертония или хронические заболевания почек тоже относятся к факторам риска по почечному раку.

Симптомы и лечение

Развивается рак почек довольно медленно, поэтому симптомов начальных стадий практически нет. Изменение цвета мочи в связи с попаданием в нее крови - гематурию - больные замечают случайно, так же как случайно этот рак диагностируется при УЗИ или рентгенологическом исследовании. Таким образом, гематурия - ведущий симптом рака почки. Позднее к ней присоединяется боль в боку на стороне пораженной почки, у худых людей можно пропальпировать изменение контуров почки и ее консистенции. Появляются отеки и признаки гипертонии. Затем развиваются симптомы, сходные при онкологических заболеваниях: исхудание, анемия, слабость, колебания температуры. Иногда рак почки обнаруживают благодаря случайному определению крови в общем анализе мочи. Поэтому и при жалобах на боли в области почек сначала проводят исследования мочи и одновременно - УЗИ, почечную ангиографию (рентгенологическое исследование с контрастным веществом), компьютерную томографию. Роль биопсии в этом случае незначительна - и из-за труднодоступности и из-за сложности операции. Чаще всего диагноз уточняется во время лечения, которое в данном случае практически одно - хирургическое.Связано это с тем, что раковые клетки из почек с током крови и лимфы разносятся по всему организму, вызывая отдаленные и регионарные метастазы, которые намного опаснее в плане прогноза, чем первичная опухоль почки. Остальные же методы лечения используются как паллиативные, то есть при запущенных, неоперабельных случаях.

Лечение:
При локализованном почечно-клеточном раке почки производят нефрэктомию, после которой 5-летняя выживаемость составляет 40-70%.
Нефрэктомию проводят и при наличии метастазов в легких, а иногда и в кости.
Показанием к операции в такой ситуации может быть возможность удаления большой опухоли, избавление больного от тягостных симптомов (гематурия, боль).

Лекарственная терапия иногда эффективна.
Применяют фторбензотэф - 40 мг в/в 3 раза в неделю в течение 2-3 нед; тамоксифен - 20 мг/сут длительно.
Установлена эффективность реаферона (3 000 000 ЕД в/м ежедневно, 10 дней, интервал - 3 нед) при метастазах в легкие.
Регрессия опухоли или длительная стабилизация болезни наступает у 40% больных при небольших размерах легочных метастазов.
Поэтому после нефрэктомии следует вести тщательное динамическое наблюдение за больными с рентгенографией легких каждые 3 мес в течение 2 лет.
При раннем выявлении метастазов можно в большей степени рассчитывать на успех лечения.

«СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СИНДРОМЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ».

Гибель клеток и тканей в живом организме называется некрозом или омертвением.

Гангрена - это форма некроза, при которой омертвение вызвано прекращением кровоснабжения.

Факторы, вызывающие омертвение:

1. Механические (прямое размозжение или разрушение тканей),

2. Термические (воздействие tt более 60 гр и менее 10гр.),

3. Электрические (воздействие электрического тока, молнии),

4. Токсические (под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов - токсинов),

5. Циркуляторные (прекращение кровоснабжения в определенном участке тела или органа),

6. Неврогенные (повреждение нервов, спинного мозга - приводит к нарушению трофической иннервации тканей),

7. Аллергические (омертвение вследствие несовместимости, повышенной чувствительности и реакции на инородные ткани и вещества).

Виды омертвений:

1. Инфаркт - участок органа или ткани, подвергшийся некрозу вследствие внезапного прекращения его кровоснабжения.

2. Гангрена: сухая - мумифицированный некроз.

влажная - некроз с гнилостным распадом.

3. Пролежни - омертвение кожи.

Роль м\с в исследовании пациентов с заболеваниями сосудов:

1. Подготовка пациента к осмотру:

Обследование проводить в теплом помещении,

Освободить для осмотра симметричные участки конечностей.

2. Уточнение жалоб пациента:

Боль в икроножных мышцах при ходьбе, исчезающая в покое («перемежающая хромота»),

Мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке,

Парестезия (онемение, чувство ползания мурашек) или анестезия (отсутствие всех видов чувствительности),

Отеки постоянные или появляются в конце дня.

3. Визуальное обследование:

Выраженность венозного рисунка при варикозной болезни,

Окраска кожи (бледность, цианоз, мраморность),

Мышечная гипотрофия при заболевании артерий,

Дистрофические изменения кожи (истончение, выпадение волос, сухость, трещины, гиперкератоз), и ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость),

4. Пальпация:

Измерение местной t различных участков кожи исследующий проводит тыльной стороной кисти,

Сравнение пульсации артерий на симметричных участках конечностей,

Наличие уплотнения по ходу поверхностных вен.

5. Измерение объема конечностей на симметричных участках выявляет выраженность отека.

Облитерирующий эндартериит:

Чаще у мужчин 20-30 лет, чаще на нижних конечностях.

Факторы, способствующие развитию:

Курение!

Длительное переохлаждение,

Отморожение,

Травмы нижних конечностей,

Эмоциональные потрясения,

Нарушение аутоиммунных процессов.

Вначале поражаются артерии стопы и голени, затем чаще большие крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошная). Резкое ослабление кровотока приводит к гипоксии тканей, сгущению крови, склеиванию эритроцитов - образование тромбов - дистрофические изменения в тканях - некрозы.

Клиника:

В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения различают 4 стадии облитерирующего эндартериита:

1 стадия : стадия функциональной компенсации . Характерно - зябкость, покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенная утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При ходьбе - «перемежающая хромата» при прохождении 1000 м. PS на артериях стопы ослаблен или отсутствует.

2 стадия : стадия субкомпенсации. «Перемежающая хромота» возникает после прохождения 200 м. Кожа стоп и голеней сухая, шелушится, гиперкератоз (пятки, подошва), замедляется рост ногтей, они утолщены, ломкие, тусклые, матовые. Атрофия подкожной жировой клетчатки. PS на артериях стопы отсутствует.

3 стадия : стадия декомпенсации . Боль в пораженной конечности в покое. Больной проходит без остановки не более 25-30 м. Кожные покровы бледные при горизонтальном положении, при опускании - багрово-цианотичные. Незначительные травмы приводят к образованию трещин, болезненных язв. Прогрессирует атрофия мышц. Трудоспособность снижена.

4 стадия : стадия деструктивных изменений . Боль в стопе и пальцах становится постоянной и невыносимой. Сон - сидя. Образуются трофические язвы на пальцах, отек стопы и голени. PS не определяется на всем протяжении. Трудоспособность полностью утрачена. Развивается гангрена пальцев, стоп, голени.

Лечение :

1. Устранение воздействия неблагоприятных факторов (бросить курить).

2. Устранение спазма сосудов (спазмолитики - никошпан, галидор и др).

3. Препараты, улучшающие метаболические процессы в тканях (ангиопротекторы) - актовегин, витамины группы В и др.

4. Антиагреганты для нормализации процессов свертывания (курантил, трентал, аспирин).

5. Аналгетики +новокаиновые блокады паравертебральных ганглиев - для снятия болей.

6. Хирургическое лечение - поясничные симпатэктомии (удаление симпатических поясничных узлов), что устраняет спазм.

7. При декомпенсации -ампутации.

Варикозная болезнь:

Это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен и мешковидным расширением их просвета. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. Возраст от 40 до 60 лет.

Факторы:

1. Предрасполагающие : несостоятельность клапанного аппарата вен, понижение тонуса стенок вен при беременности, менопаузе, периоде полового созревания.

2. Производящие : вызывающие повышение давления в венах - профессиональные (продавцы, педагоги, хирурги, грузчики; сдавление вен - запоры, кашель, беременность.

Клиника : выраженность венозного рисунка, в положении стоя (набухание, напряжение, извитость). Больных беспокоит косметический дефект, чувство тяжести в конечностях к концу дня, судороги в икроножных мышцах по ночам. Заболевание медленно прогрессирует - развиваются трофические нарушения. Появляются отеки на стопах и голенях, цианоз и пигментация кожи, уплотнение её.

Консервативное лечение :

Во время сна и отдыха ноги держать в приподнятом положении,

При вынужденном длительном стоянии чаще меняйте положение ног,

Бинтование эластичным бинтом или ношение эластичных чулок,

Ношение удобной обуви,

Ограничение физических нагрузок, - водные процедуры - плавание, ножные ванны,

ЛФК для н/конечностей,

Регулярные анализы крови (свертываемость, протромбиновый индекс),

Ангиопротекторы(детралекс, троксевазин, эскузан),

Местно - мази (гепариновая, троксевазиновая).

Склерозирующая терапия : В варикозно расширенные вены вводят варикоцид, тромбовар, этоксисклерол, вызывающий тромбоз и облитерацию вен.

Хирургическое лечение :

Флебэктомия - удаление варикозно расширенных вен,

Коррекция клапанов при их несостоятельности, с помощью специальных спиралей.

Особенности сестринского ухода за пациентом после флебэктомии:

Наблюдение за тем, чтобы больной соблюдал строгий постельный режим,

Возвышенное положение для оперированной конечности на шине Белера,

Наблюдение за повязкой и внешним видом больного, АД, PS?

Наложение эластического бинта со 2-го дня и хождение на костылях,

Обеспечение асептики при перевязках,

Обеспечение ежедневного стула,

Помощь врачу при снятии швов на 7-8 день,

Следить за тем, чтобы больной носил эластичный бинт в течение 8-12 недель после операции.

Пролежень (decubitus ) - асептический некроз мягких тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением.

Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном вынужденном нахождении тяжело больных в лежачем положении. Места возникновения пролежней: крестец, лопатки, затылок, пятки, задняя поверхность локтевых суставов, большой вертел бедра.

В своём развитии пролежни проходят 3 стадии :

1. Стадия ишемии (бледность кожных покровов, нарушение чувствительности).

2. Стадия поверхностного некроза (припухлость, гиперемия с участками некроза черного или коричневого цвета в центре).

3. Стадия гнойного воспаления (присоединение инфекции, развитие воспаления, появление гнойного отделяемого, проникновение процесса вглубь вплоть до поражения мышц и костей).

Пролежни могут возникать не только на теле, но и во внутренних органах. Длительное пребывание дренажа в брюшной полости может вызвать некроз стенки кишки, при длительном нахождении назо-гастрального зонда в пищеводе могут образоваться некрозы в слизистой пищевода и желудка, возможен некроз стенки трахее при длительной интубации.

Пролежни могут образоваться от сдавления тканей повязками или шинами.

Лечение пролежней :

В 1 стадии : кожу обрабатывают камфорным спиртом, он расширяет сосуды, улучшает кровоснабжение.

Во 2 стадии : пораженную область обрабатывают 5 % раствором перманганата К или спиртовым раствором зеленки, которые обладают дубящим действием, способствуют образованию струпа, защищающего пролежень от некроза.

В 3 стадии : проводят лечение по принципу гнойной раны в соответствии с фазой раневого процесса.

Роль м\с в профилактике пролежней:

1. Ранняя активизация пациента (по возможности вставать, или последовательно переворачивать пациента в постели).

2. Использование чистого, сухого белья без складок.

3. Противопролежневый матрац, в секциях которого постоянно меняется давление.

4. Использование резиновых кругов, «бубликов» (подкладываются под места наиболее частых локализаций пролежней).

5. Проведение массажа.

6. Гигиена кожных покровов.

7. Обработка кожи антисептиками.

Пролежни легче предупредить, чем лечить!

Сухая (коагуляционная) гангрена :

Это постепенное подсыхание погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация), образованием демаркационной (разграничивающей) линии.

Условия для развития сухой гангрены:

1. Нарушение кровообращения на небольшом ограниченном участке тканей.

2. Постепенное начало процесса.

3. Отсутствие в пораженных участках тканей, богатых жидкостью (мышцы, жировая ткань).

4. Отсутствие патогенных микробов в зоне нарушения кровообращения.

5. Отсутствие у пациента сопутствующих заболеваний. Сухой некроз развивается чаще у пациентов с пониженным питанием, устойчивым иммунитетом.

Местное лечение :

1. Обработка кожи вокруг некроза антисептиками,

2. Наложение повязки с этиловым спиртом, борной кислотой, хлоргексидином.

3. Подсушивание зоны некроза 5% KMrO4 или зеленкой.

4. Иссечение нежизнеспособных тканей - некрэктомия (ампутация пальца, стопы).

Общее лечение :

1. Лечение основного заболевания.

Влажная (коликвационная) гангрена :

Это внезапное развитие отека, воспаления, увеличение органа в объеме, наличие выраженной гиперемии вокруг очага некроза, появление пузырей, заполненных серозным и геморрагическим содержимым. Процесс распространяется на значительные расстояния. Присоединяется гнойная и гнилостная инфекция, выражены симптомы общей интоксикации.

Условия для развития влажной гангрены:

1. Возникновение ОАН на обширном участке тканей (тромбоз).

2. Острое начало процесса (эмболии, тромбоз).

3. Наличие в пораженном участке тканей, богатых жидкостью (жир, мышцы).

4. Присоединение инфекции.

5. Наличие у пациента сопутствующих заболеваний (иммунодефицитные состояния, СД, очаги инфекции в организме).

Местное лечение :

1. промывание раны 3% раствором перекиси водорода.

2. Вскрытие затеков, карманов, дренирование.

3. Наложение повязок с антисептиками (хлоргексидин, фурацилин, борная кислота).

4. Обязательная лечебная иммобилизация (гипсовые лонгеты).

Общее лечение:

1. АБ (в\в, в\а).

2. Дезинтоксикационная терапия.

3. Ангиопротекторы.

Трофические язвы - это длительно незаживающий поверхностный дефект кожи или слизистой с возможным поражением глубже лежащих тканей.

Нередко у человека наблюдаются травмы мочевого пузыря. Внутренний орган может разорваться или частично повредиться целостность его стенок и мышц. Возникает проблема по разным причинам, порой даже из-за незначительного ушиба мочевой пузырь способен лопнуть. Травмирование внутреннего органа различается по видам и формам.

Основные виды

Комбинированная травма мочевого пузыря и уретры наблюдается при авариях или в других серьезных ситуациях. В таком случае нередко гематома возникает и в органах брюшной полости.

Формы поражения

Внебрюшинные и внутрибрюшинные травмы

Ушиб мочевого пузыря делят на несколько форм, каждая из которых отличается по локализации касательно брюшной полости. Выделяют такие 3 формы:

Второй тип разрыва органа происходит при повреждении брюшины.

• Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В таком случае орган разрывается спереди или сбоку брюшины из-за травмирования костей таза. При разрыве происходит полное опорожнение пузыря. Вся урина вытекает в мягкие ткани, которые расположены поблизости органа.
• Внутрибрюшинный. В случае внутрибрюшной травмы орган разорвется в верхней или задней части брюшной полости. При таком поражении повреждается и целостность брюшной полости, вследствие чего возникает внутрибрюшинный прорыв.
• Комбинированный. Такая форма травмы мочевого органа наблюдается у пациентов с переломами костей таза. Ранение приводит к множественному разрыву в разных местах. В таком случае урина выливается в брюшину и малый таз.

Частичный и полный разрыв

Принято разделять повреждения мочевого пузыря, учитывая его тяжесть. У некоторых больных отмечается незначительный ушиб или растяжение мочевого пузыря, которые вскоре самостоятельно проходят. У других же травма приводит к частичному или полному разрыву органа. При частичном разрыве отмечается неполное повреждение целостности стенок. Полное поражение свидетельствует о том, что мочевой пузырь разорвался полностью и его стенки в большей мере разрушены.

Основные причины

Целостность стенок пузыря повреждается при различных травмах, нанесенных в область брюшины. Если на орган не воздействуют внешние факторы, то он надежно защищен тазовыми костями. Травмы часто происходят при наполненном пузыре, поскольку если орган опорожнен, то требуется очень сильный удар, чтобы повредить целостность пузыря. Выделяют следующие причины повреждения мочевого пузыря:

Если неправильно прыгнуть, не опорожнив предварительно пузырь, то он может лопнуть.

• Неправильный прыжок. Травмирование происходит лишь в том случае, если пузырь сильно заполнен уриной.
• Падение вниз. Повреждение часто возникает при падении с высоты на твердую поверхность. В таком случае отмечается разрывающимся не только пузырь, но и другие внутренние органы.
• Огнестрельная или колотая рана.
• Сильный удар в нижнюю зону брюшины.
• Хирургическое вмешательство или медицинские процедуры:
  • установление катетера при болезнях мочевыводящей системы;
  • расширение уретры;
• Оперативное вмешательство на органах, локализованных в малом тазу.
• Не вовремя опорожненный мочевой пузырь при алкогольном опьянении.
• Патологии в организме:
  • опухоли в малом тазу или рядом локализованных органах;
  • сжатие мочеиспускательного канала.

У мужчин повреждение стенки мочевого пузыря может произойти на фоне патологического разрастания тканей простаты.

Характерные симптомы

При закрытых травмах человек ощущает патологические симптомы лишь через несколько часов, а то и дней. Это связано с тем, что больной находится в состоянии шока, при котором притупляются болевые чувства. Если порвался мочевой пузырь, то человек будет ощущать следующие симптомы:

Учащенный пульс может быть симптомом травмы органа.

• неправильное выведение урины, при котором человеку будет проблематично самостоятельно сходить в туалет;
• кровь в урине;
• учащенные походы в туалет, если вместе с пузырем повредился мочеиспускательный канал;
• понижение артериального давления из-за обильного кровотечения;
• учащенный пульс;
• побледнение кожных покровов.

Если у больного разрывался мочевой пузырь внутри брюшины, то отмечаются симптомы, напоминающие перитонит:

• болезненные ощущения резкого характера, которые усиливаются при принятии лежачего положения;
• повышение температуры;
• вздутие и чувство тошноты;
• напряжение брюшинных мышц.

Для внебрюшинной травмы не характерны признаки перитонита, она проявляется другой симптоматикой:

• отек в зоне паха и лобка;
• гематома в нижней части брюшины.

Последствия

Если у женщин или мужчин лопнет мочевой пузырь, то потребуется немедленно обращаться за помощью к врачам, поскольку такая травма чревата серьезными последствиями:

Если больному сразу не оказать помощь, то у него разовьется шок.

• Обильное кровотечение и шоковое состояние. При таком осложнении у больного учащается пульс и стремительно падают показатели артериального давления. При промедлении с лечением может наступить смерть пациента.
• Присоединение инфекции. В брюшине возникает открытая рана, при которой в кровяную жидкость легко попадают патогенные микроорганизмы.
• Воспаление в пораженной зоне.
• Формирование патологического канала. Такое осложнение возникает, если лопнул мочевой пузырь и развился гнойно-воспалительный процесс. В таком случае травмируется кожный покров и формируется канал, посредством которого микроорганизмы проникают в соседние органы.
• Нарушение костной ткани. При травме мочевого пузыря с последующим его разрывом развивается воспалительно-инфекционный процесс в костной ткани органах малого таза.

При постренальной анурии больной нуждается в экстренной госпитализации в урологическое отделение. Самой частой причиной такой анурии является наличие камня в почке или мочеточнике. При боли в поясничной области показано назначение спазмолитических и обезболивающих средств.

Неотложная помощь при травме почек

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при признаках травматического шока и внутреннего кровотечения сводится к противошоковым мероприятиям и к введению гемостатиков (адроксоний, викасол), а также сердечно-сосудистых средств. При изолированных повреждениях почки, субкапсулярных лечебные мероприятия на месте сводятся к введению спазмолитиков, а иногда промедола и других наркотических средств, сердечно-сосудистых препаратов. Эти мероприятия могут быть продолжены и в машине скорой помощи. При тяжелых повреждениях почки с разрывами ее кровотечение продолжается. Необходимо начать капельное введение кровезамещающих и противошоковых растворов, которое нужно продолжить и в стационаре, где возможна и гемотрансфузия.

В стационаре хирургическая тактика двоякая. Она зависит от тяжести травмы. При субкапсулярном повреждении проводится консервативная терапия (гемостатические и антибактериальные препараты), назначается строгий постельный режим в течение 3 нед. При разрыве почки производится неотложное оперативное вмешательство, объем которого зависит от степени повреждения (нефрэктомия, резекция нижнего полюса, первичный шов).

Основная задача врача скорой помощи - своевременно доставить пострадавшего в стационар, где есть урологическое отделение. При транспортировке проводятся противошоковые мероприятия.

Неотложная помощь при травмах мочевого пузыря

Оказание первой врачебной помощи начинается немедленно с проведения противошоковых и гемостатических мероприятий. Они могут продолжаться и во время транспортировки больного. Основная задача врача скорой и неотложной помощи - это быстрая доставка больного в дежурный хирургический стационар или лучше в такое учреждение, где имеется дежурная урологическая служба. Очень важно правильно поставить диагноз, так как это сразу же ориентирует дежурного врача приемного покоя на проведение экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Основным диагностическим методом, проводимым в стационаре, является восходящая цистография с введением контрастного вещества в полость мочевого пузыря. При этом на рентгенограммах отчетливо видны затеки его в брюшную полость или в околопочечную клетчатку. Лечение разрывов и повреждений мочевого пузыря оперативное: ушивание раны мочевого пузыря, наложение опицистостомы, дренирование таза. При внутрибрюшинных повреждениях операция начинается с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Неотложная помощь при травме мочеиспускательного канала

На основании клинических симптомов и объективного исследования имеются все возможности поставить диагноз повреждения мочеиспускательного канала. Введение катетера в уретру совершенно противопоказано. Лечебные мероприятия направлены на борьбу с шоком и внутренним кровотечением. Они должны начинаться немедленно и не прекращаться во время транспортировки. Перед транспортировкой на длительное расстояние, особенно при трудных дорожных условиях, целесообразно произвести капиллярную пункцию мочевого пузыря.

Основная задача врача скорой и неотложной помощи - это срочная доставка пострадавшего в стационар, где есть хирургическое или урологическое отделение.

При тяжелых травмах таза и множественных повреждениях тела больные транспортируются на щите в травматологическое отделение. В стационаре методом выбора является эпицистостомия. При своевременной доставке больного и успешном проведении противошоковой терапии в молодом и среднем возрасте при отсутствии множественных повреждений и сопутствующих заболеваний возможна первичная пластическая операция, которая проводится после выведения из шока в течение первых 1 - 2 сут. Для этого надо произвести специальные урологические исследования: экскреторную урографию и уретрографию.

При открытых повреждениях (ранениях) накладывается асептическая повязка. Лица с повреждением костей таза должны быть уложены на шит с валиком под согнутыми в коленях ногами. При гематурии без признаков внутреннего кровотечения и шока возможна транспортировка больных сидя, при профузной гематурии с выраженной анемизацией и падением артериального давления - на носилках. При болях и шоке проводятся противошоковые мероприятия.

Повреждения и травмы мочевого пузыря относят к тяжёлой травме живота и таза, требующей неотложной медицинской помощи.

Код по МКБ 10

S37.2. Травма мочевого пузыря.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Эпидемиология травмы мочевого пузыря

Среди травм живота, требующих оперативного лечения, повреждения мочевого пузыри составляют около 2%: закрытые (тупые) повреждения - 67-88%. открытые (проникающие) - 12-33%. В 86-90% случаев причины закрытых повреждений мочевого пузыря - дорожно-транспортные происшествия.

При закрытых (тупых) травмах внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря встречают в 36-39%, внебрюшинные - 55-57%, сочетанные вне- и внутрибрюшиниые травмы - 6% наблюдений. В обшей популяции внебрюшинные разрывы встречают в 57,5-62%, внутрибрюшинные - 25-35,5%, сочетанные вне- и внутрибрюшинные травмы - 7-12% наблюдений. При закрытых (тупых) травмах в 35% повреждается купол мочевого пузыря, при открытых (проникающих) повреждениях в 42% - боковые стенки.

Сочетанные повреждения встречают часто - в 62% наблюдений при открытых (проникающих) повреждениях и 93% - при закрытых, или тупых. У 70-97% больных выявляют переломы костей таза. В свою очередь, при переломах костей таза повреждения мочевого пузыря той или иной степени встречают в 5-30% наблюдений.

В 29% наблюдений встречают сочетанные повреждения мочевого пузыря и задней стенки мочеиспускательного канала. У 85% пациентов с переломом таза возникают тяжелые сочетанные повреждения, что и обусловливает высокие показатели смертности - 22-44%.

Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с повреждениями других органов и тяжёлыми осложнениями, возникающими в результате затёка мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Частая причина летального исхода - тяжёлые сочетанные повреждения мочевого пузыря и других органов.

При изолированной травме мочевого пузыря летальность во втором периоде Великой Отечественной войны составляла 4,4%, тогда как при сочетании травм мочевого пузыря и костей таза - 20.7%, ранении прямой кишки - 40-50%. Неудовлетворительными остаются результаты лечения при сочетанных закрытых и открытых повреждениях мочевого пузыря мирного времени. По сравнению с данными Великой Отечественной войны в современных локальных войнах и вооружённых конфликтах значительно увеличилась доля множественных и сочетанных ранений; быстрая доставка раненых на этапы медицинской эвакуации способствовала тому, что часть раненых не успевала погибнуть на поле боя, а поступала с крайне тяжёлыми ранениями, порой несовместимыми с жизнью, что и позволило расширить возможности оказания им хирургической помощи в более ранние сроки.

Сочетанные огнестрельные ранения наблюдают в 74,4% случаев, летальность при сочетанных огнестрельных ранениях органов таза составляет 12-30%. а увольнение из армии превышало 60%. Современные способы диагностики, последовательность оказания хирургической помощи с сочетанными огнестрельными ранениями позволяют вернуть в строй 21.0% раненых и снизить летальность до 4,8%.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря при гинекологических операциях возникают в 0.23-0,28% наблюдений (из них акушерских операции - 85%. гинекологические 15%). Согласно литературным данным ятрогенные травмы составляют до 30% всех наблюдений повреждений мочевого пузыря. При этом сопутствующие повреждения мочеточника встречают в 20% наблюдений. Интраоперационная диагностика повреждений мочевого пузыря, в отличие от повреждений мочеточника, высока - около 90%.

Причины травмы мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря могут быть следствием тупой или проникающей травмы. В обоих случаях возможен разрыв мочевого пузыря; закрытая травма может привести к простой контузии (повреждение стенки пузыря без истечения мочи). Разрывы мочевого пузыря бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными, либо комбинированными. Внутрибрюшные разрывы обычно происходят в области верхушки мочевого пузыря, наиболее часто возникают при переполненном в момент травмы мочевом пузыре, что особенно часто встречается у детей, так как мочевой пузырь у них лежит в брюшной полости. Внебрюшинные разрывы более типичны у взрослых и происходят вследствие переломов костей таза или проникающих повреждений.

Травмы мочевого пузыря могут осложниться инфекцией, недержанием мочи и неустойчивостью мочевого пузыря. Сопутствующие повреждения органов брюшной полости и костей таза встречаются часто, так как для повреждения анатомически хорошо защищенного мочевого пузыря требуется значительная травмирующая сила.

, , ,

Механизмы повреждений мочевого пузыря

Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря - следствие травмы. Мочевой пузырь полый мышечный орган, расположенный глубоко в полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы. тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар или проникающее ранение.

Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации чаше возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связками при смещении костных отломков.

Существуют также различные причины ятрогенного характера (например, повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях).

Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря:

• дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавший пожилой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузырём:
• паление с высоты (кататравма);
• производственные травмы:
• уличный и спортивный травматизм.

Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяжелых травм органов таза и живота.

Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 25% наблюдений не сопровождаются переломами тала. Этот факт свидетельствует о том, что виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компрессионный характер и развиваются вследствие повышении внутрипузырного давления, приводя к разрыву в наиболее податливом месте, сегменте купола мочевого пузыри, покрытом брюшиной.

Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают.

Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза, полвзяошио-сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошной, лобковой костей и не связаны с переломом fossa acetabulum.

В детском возрасте чаше возникают виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, связанные с тем, что у детей большая часть мочевого пузыри находится в брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней травме.

При падении с высоты и минно-врывной травме возможен

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время гинекологических и хирургических операций на органах малого таза, грыжесечении и трансуретральных вмешательств.

Обычно перфорация стенки мочевого пузыря производится петлей ректоскопа во время резекции стенки органа при переполненном мочевом пузыре или когда движение петли не совпадает с поверхностью стенки мочевого пузыря. Электростимуляция запирательного нерва во время резекции мочевого пузыря при опухолях, расположенных на нижнебоковых стенках, повышает вероятность интра- и экстраперитонеальных перфораций.

Патологическая анатомия травмы мочевого пузыря

Различают ушибы (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря. При ушибе стенки образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, чаще всего рассасываются бесследно.

Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными - повреждении (чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоев стенки. В первом случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро артериальное - часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.

При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается (приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные. Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки. Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это ещё больше разобщает мочевой пузырь и уретру.

Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и переломов тазовых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные ткани поступает моча, приводящая к их инфильтрации.

В результате образуется урогематома, деформирующая и смещающая мочевой пузырь. Пропитывание тазовой клетчатки мочой, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приводят к нарастающей интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов. Грануляционный вал обычно не образуется

присоединяющаяся инфекция ведёт к быстрому расплавлению фасциальных перегородок: начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, затем и забрюшинной клетчатки.

Воспалительный процесс из области раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит и остеомиелит при сочетанных переломах костей таза. В воспалительный процесс сразу или спустя несколько дней вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов иногда приводит к эмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии. При несвоевременной хирургической помощи процесс принимает септический характер: развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность. Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших порция мочи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее. В этих случаях в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.

Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения мочевого пузыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведении лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря - результат повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом и подслизистом слое стенок.

Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и проходят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие травмы игнорируют н во многих исследованиях даже не упоминают.

По данным Cass, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из общего количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения мочевого пузыря - неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследовании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества, без экстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в 2% наблюдений.

Классификация травмы мочевого пузыря

Как видно из вышеизложенного, повреждения мочевого пузыря могут быть самыми разнообразными как по механизму возникновения, так и по объёму повреждения.

Для определения клинической значимости повреждений мочевого пузыря очень важна их классификация.

В настоящее время достаточно широко распространена классификация повреждений мочевого пузыря по И.П. Шевцову (1972).

• Причины повреждений мочевого пузыря
  • Ранения.
  • Закрытые травмы.
• Локализация повреждений мочевого пузыря
  • Верхушка.
  • Тело (передняя, задняя, боковая стенка).
  • Шейка.
• Вид повреждения мочевого пузыря
  • Закрытое повреждение:
    • ушиб;
    • неполный разрыв:
    • полный разрыв;
    • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
  • Открытое повреждение:
    • ушиб;
    • ранение неполное;
    • ранение полное (сквозное, слепое);
    • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Повреждения мочевого пузыря по отношению к брюшной полости
  • Внебрюшинные.
  • Внутрибрюшинные.

Большое практическое распространение получила классификация повреждений мочевого пузыря, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным и опубликованная в «Руководстве по урологии» (1998).

Вид повреждений

• Закрытые (при целости кожных покровов):
  • ушиб;
  • неполный разрыв (наружный и внутренний);
  • полный разрыв;
  • двухэтапный разрыв мочевого пузыря:
  • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Открытые (ранения):

  Смертность составляет около 20 %, и, как правило, она связана с сочетанными тяжелыми повреждениями.

Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми. В мирное время значительно чаще встречаются закрытые повреждения мочевого пузыря, которые подразделяют на вне- и внутрибрюшинные (рис. 12.4).

Степень такого повреждения может быть разной: ушиб, неполное (непроникающее) или полное (проникающее) повреждение стенки мочевого пузыря, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Среди закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря различают простые (вне- или внутрибрюшинные), смешанные (сочетание внутри- и внебрюшинного разрывов), сочетанные (сочетающиеся с переломами костей таза или с повреждениями других органов) и осложненные (шоком, перитонитом и др.) повреждения.

Закрытое повреждение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при непосредственном ударе в надлобковую область. Предрасполагающее условие - переполнение мочевого пузыря мочой. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре вследствие ушиба, давления на переднюю брюшную стенку.

Рис. 12.4. Повреждения мочевого пузыря:

а - внебрюшинный разрыв; б - внутрибрюшинный разрыв

Повреждение мочевого пузыря может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистолитотрипсией, катетеризацией мочевого пузыря металлическим катетером), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы закрытого повреждения мочевого пузыря - боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит). При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер могут появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, частыми позывами на мочеиспускание. Боль носит разлитой характер, она постоянна, усиливается при позывах к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Иногда боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член.

При внебрюшинном закрытом повреждении мочевого пузыря характерны ложные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. При пальпации определяются напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота.

Расстройство мочеиспускания объясняется опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. По мере увеличения паравезикальной гематомы появляется и с течением времени усиливается боль внизу живота, иррадиирующая в промежность и наружные половые органы, появляется напряжение брюшной стенки над лобком, а перкуторно определяется тупой звук без четких границ, распространяющийся в паховую область. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Гематурия при повреждении мочевого пузыря наблюдается часто, но не является постоянным признаком. Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией. Отсутствие гематурии не исключает возможность разрыва мочевого пузыря.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее частым и ранним симптомом служит боль, которая сначала локализуется в надлобковой области, а потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер.

Один из частых симптомов внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря - нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему. У таких пациентов через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость.

Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита служит более достоверным симптомом внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Уже в первые часы после травмы живот делается напряженным, позже делается вздутым и резко болезненным вследствие развития перитонита. Со временем в результате нарастания мочевой интоксикации пострадавший становится вялым, адинамичным. Вследствие накопления жидкости в брюшной полости живот вздувается, притупляется перкуторный звук над лобком и в отлогих его частях, отмечается положительный симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука над лобком наблюдается и при образовании гематомы. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить нависание прямокишечно-пузырной мышцы.

Диагностика. Повреждение мочевого пузыря диагностируют на основании анамнеза, данных инструментального и рентгенологического исследований. При сборе анамнеза необходимо выявить механизм травмы (удар в живот, автомобильная травма, падение с высоты и т. д.). При объективном исследовании можно определить притупление перкуторного звука над лоном, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.

Иногда повреждение мочевого пузыря начинают подозревать только при диагностической катетеризации. При внебрюшинных разрывах моча через катетер или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более.

Один из основных методов диагностики разрыва мочевого пузыря - восходящая цистография, которая позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков (рис. 12.5, а).

При помощи цистографии удается отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих и избежать напрасных оперативных вмешательств, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке - признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости - внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков и, приблизительно, локализацию разрывов (рис. 12.5, б).

Если через мочеиспускательный канал не удается провести катетер, то необходимо выполнить экскреторную или инфузионную урографию. При шоке, когда снижается выделительная функция почек, экскреторная урография противопоказана.

Лечение. При закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение должно быть ранним и носить комплексный характер.

При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости - обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.

Рис. 12.5. Восходящие цистограммы:

а - внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; б - внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Пациентов с полными закрытыми повреждениями мочевого пузыря лечат только хирургическими методами. При подозрении на разрыв мочевого пузыря пострадавшего срочно госпитализируют и после кратковременной подготовки оперируют. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы, характера повреждения мочевого пузыря, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента.

При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют локализацию повреждения, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом и дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость тщательно осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (установкой системы орошения мочевого пузыря на 6-8 суток, реже - эпицистостомией).

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстраперитонеально выделяют его переднюю стенку срединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (эпицистостомией). При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки.