Геморрагический диатез патанатомия. Геморрагические диатезы (лекция)

Геморрагические диатезы. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. ВОЛОДИЧЕВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА Главный гематолог Тульской области Кандидат мед. наук 1

Синдром геморрагического диатеза n Геморрагический диатез - это синдром, основными клиническими признаками которого являются повышенная кровоточивость, склонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм. 2

n Геморрагии возникают при нарушении системы гемостаза n Гемостаз – это биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой- предупреждение и остановку кровотечений путём поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования последних. 4

Компоненты системы гемостаза: Плазменные факторы свёртывания В плазме крови имеется 13 факторов свёртывания крови n Клеточные факторы свёртывания. Тромбоциты участвуют во всех фазах гемостатического процесса. Также выявлены эритроцитарные, лейкоцитарные факторы свёртывания n Сосудистый компонент. повреждение сосудистой стенки приводит к высвобождению активной тромбопластической субстанции. . n 6

Первый путь - нарушение тромбоцитарного звена гемостаза - уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопении) или нарушение их функционального состояния (тромбоцитопатии). Чаще всего в клинической практике встречается тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) Второй путь - нарушение плазменного звена патогенеза вследствие дефицита факторов свертываемости или противосвертывающей системы - коагулопатии. Типичным представителем этой группы является гемофилия. Третий путь - нарушения сосудистой стенки вазопатии; геморрагический васкулит. 7

Классификация. 1. Коагулопатии: n Гемофилия А, В, С n Гипоконвертинемия, недостаток факторов V, III, X, XIII 2. Нарушение мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы n Тромбоцитопении (ИТП, симптоматические) n Тромбоцитопатии 3. Нарушение сосудистой системы: n Геморрагический васкулит n Болезнь Рандю-Ослера. 8

Клинические типы кровоточивости n В основе клинических проявлений геморрагического диатеза лежит геморрагический синдром. Тщательно собранный анамнез и объективное исследование позволяют выявить тип кровоточивости, что имеет большое значение для дифференциального диагноза геморрагического диатеза. Выделяют пять клинических типов кровоточивости. 9

n n n n Для гематомного типа характерны следующие признаки: - массивные, глубокие, напряженные и болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, под апоневрозы и фасции, в подкожную и забрюшинную клетчатку; - профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровотечения, в том числе из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные), которые нередко возникают не сразу после операции или травмы, а через несколько часов. Петехиально-пятнистый (синячковый) тип характеризуется: - поверхностными кровоизлияниями в кожу, они не напряжены, безболезненны, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани; - кровоподтеками (синяками) на коже, которые больше петехий по размерам, но также не напряжены и безболезненны; петехии и синячки возникают спонтанно или при малейшей травматизации. - десневые, носовые и маточные кровотечения. 10

n n n n n Для смешанного, синячково-гематомного типа, характерны: - петехиальные высыпания и синячки, которые возникают раньше гематом; - гематомы в забрюшинной и подкожной клетчатке, как правило, немногочисленные, но больших размеров, практически отсутствуют кровоизлияния в суставы и их деформация. Васкулитно-пурпурный тип характеризуется: - геморрагическими высыпаниями на коже, чаще всего симметричными; элементы сыпи ограничены, слегка приподняты над кожей, их появлению нередко предшествуют волдыри или пузырьки, которые затем пропитываются кровью; геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируется с образованием корочки; после исчезновения сыпи остаются очаги пигментации кожи; - кровотечениями из внутренних органов - желудочно-кишечными, почечными. Ангиоматозный тип характеризуется: - упорными и повторяющимися кровотечениями одной-двух, реже больше локализаций (например, носовые, легочные); - отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку. 11

Внутренний путь Контактная поверхность Внешний Тканевой фактор XII ВМК VII XI XII IX нерастворимый фибрин Xа Vа Фосфолипиды Ca² Протромбиназа XIII Растворимый фибрин Протромбин Тромбин Фибриноген Фибрин-мономер 13

Моделирование путей гемостаза Внутренний путь: n Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Внешний путь: n Протромбиновое время (1935 год, Quick). FV-mw 330 000, FVIImw 50 000, FX-mw 58 800 и FII Ориентировочные тесты: протромбиновое время (ПТ); АЧТВ; Тромбиновое время; Количественное определение фибриногена 14

Протромбиновый индекс – определяется в присутствии ионов кальция и избытка тканевого тромбопластина Образование сгустка зависит только от активности протромбинового комплекса (факторов: II, V, VII и X) Протромбиновая активность по Квику 0, 1 мл плазмы + 60 с Протромбиновый индекс: соотношение донор / больной · 100% 0, 2 мл ТКС* *- тромбинзкальцивая смесь 15

Интерпретация результатов Причина удлинения ПВ: n Введение пероральных антикоагулянтов; n Заболевания печени; n Дефицит витамина К; n ДВС; n Наследственный дефицит протромбина, ф. VII, X или V. Укорочение ПВ отмечается при тромбозах 16

АЧТВ – характеризует внутренний путь гемостаза (1953 г.): Факторы VIII, IX, XII; n Прекалликриин (фактор Флетчера) n Высокомолекулярный кининоген (ф. Фицджеральда) Тест чувствителен к дефициту всех факторов свертывания крови, кроме VII, к гепарину к специфическим и неспецифическим ингибиторам. n 0, 1 плазмы + 0, 1 эрилид/каолин 3 мин + 0, 1 Хлористый кальций 17

Интерпретация результатов Причина удлинения АЧТВ: Дефицит факторов внутреннего пути свертывания; Присутствие ингибиторов свертывания; Заболевания печени; Дефицит витамина К; ДВС; Введение гепарина. Укорочение отмечается при тромбозах и ДВС 18

Гемофилия А, В, С. Гемофилия – врождённая коагулопатия, характеризующаяся дефицитом факторов: n VIII (гемофилия А) n IX (гемофилия В, болезнь Кристмаса) n XI (гемофилия С). 19

Гемофилия - заболевание характеризующееся количественным или качественным дефицитом факторов свертывания VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В) n n n Антигемофильный фактор VIII (Factor VIII) МВ 270, 000 - 340, 000 синтезируется эндотелиальными клетками печени? VIII: С ассоциирован в плазме с фактором Виллебранда FVIII- внутренний путь нормальная концентрация около 0. 5 мкг/мл n n n Фактор IX (фактор Кристмаса) МВ 72, 000 синтезируется в печени термически лабилен и стабилен при хранении витамин К-зависимый нормальная концентрация 3 мкг/мл 20

История гемофилии уходит корнями в далекое прошлое Первое упоминание о гемофилии содержится в Вавилонском Талмуде (1500 лет назад) Термин - гемофилия появился в 1823 году 21

Этиопатогенез. n Гемофилия А составляет 80% n Гемофилия В составляет 19% n Гемофилия С составляет 1% Гемофилия А и В передаётся рецессивно, сцеплённый с Х-хромосомой. Болеют в основном мужчины, женщины являются носителями гена и половина их сыновей могут страдать гемофилией. Гемофилия С передаётся аутосомно-рециссивным путём, поэтому лица обоего пола болеют с одинаковой частотой. 22

жен. Н Р F 1 h Х Х Н Н Х Х, Н h ХХ, здор. носит. муж. --H Х У, здор. н Х У h ХУ больной 23

25

Население России и расчетное количество больных гемофилией 6 764 67 645 000 77 654 000 По данным Госкомстат итоги Всероссийской переписи населения 2002 года В стране проживает 145 миллионов 290 тысяч человек 26

Выраженность кровоточивости зависит от степени дефицита факторов. В норме он составляет 50 -100% Латентная форма n При снижении до 20 -50% наблюдается тенденция к повышенной кровоточивости при больших травмах Выраженная форма n При уровне фактора 5 -20% возникают тяжелые кровотечения при травмах Тяжелая форма n Если же он колеблется в пределах от 1 -5 %, возникают спонтанные кровотечения Очень тяжелая форма n Полное отсутствие фактора. n 27

Клиника. Повышенная кровоточивость появляется с первых месяцев жизни ребёнка n Кровоточивость появляется на фоне травм: порезы, ушибы, различные вмещательства n Возникают глубокие кровоизлияния, обильные кровотечения на месте травмы, кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), приводящие к развитию контрактуре и анкилозу суставов (часто коленные и голеностопные), опасные массивные межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гематомы, гуматурия. n 28

30

31

32

33

34

Диагностика. 1. n n 2. 3. Коагулограмма: Снижение времени свёртывания крови Увеличение активного парциального тромбопластинового времени Снижение аутокоагуляции, коагуляционной активности Протромбиновое, тромбиновое время в норме. Снижение уровня и активности факторов VIII, IX, XI Иммунологический тест на определение антигена факторов с помощью гомологичных антител-ингибиторов. 35

Что такое активность фактора VIII? Измеряется в международных единицах во флаконе (250 МЕ, 500 МЕ, 1000 МЕ); n В 1 мл. нормальной плазмы находится 1 МЕ фактора VIII; n 1 МЕ фактора VIII, введенная на 1 кг. веса тела увеличивает уровень фактора VIII на ~2%. n 38

Терапевтическая доза: Гемофилия А – 25 -50 МЕ/кг каждые 12 часов; n Гемофилия В – 25 -50 МЕ/кг каждые 24 часа; n 39

Заместительная терапия факторами свертывания крови VIII или IX проводится самим пациентом или по факту кровоизлияния или с профилактической целью. 40

Лечение. СЗП, содержащая факторы VIII, IX, XI 2. Криопреципитат (около 100 ед в 1 порции) 3. Антигемофильная плазма (концентрат факторов VIII, IX), агемфил А, В Местная терапия: 1. Минимализация боли, наложение швов, лёд 2. При гемартрозах- иммобилизация, лёд, приподнятое положение Общая терапия: 1. Епсилон- аминокапроновая кислота, синтетические прогестины Лечение анемии: трансфузии эрит. массы. 1. 41

Этиопатогенез ИТП. Основной причиной кровоточивости является тромбоцитопения. Причины тромбоцитопении: 1. Угнетающее действие селезенки на образование тромбоцитов - в пунктате костного мозга обнаруживаются недеятельные мегакариоциты. n 43

2. Ускоренное разрушение тромбоцитов в селезенке - продолжительность жизни тромбоцитов несколько часов вместо 7 -10 дней 3. При наследственных тромбоцитопениях дефекты структуры мембраны, нарушение в них энергетических процессов приводит к быстрому разрушению 4. При приобретенной ИТП вырабатываются в селезенке антитромбоцитарные антитела. Ig. G. 44

Течение заболевания: n Хроническое, рецидивирующее n Острое (гаптеновое) Вирусная инфекция или отдельные лекарственные средства (сульфаниламиды, бутадион, хинин) играют роль гаптена, связанного с тромбоцитом. Образующиеся антитела обуславливают разрушение тромбоцитов и возникновение повышенной кровоточивости. 45

Клиника ИТП. n Клиническая картина проявляется при уровне тромбоцитов ниже 100 х10*9/л. При уровне тромбоцитов ниже 50 х10*9/л могут возникать жизненноопасные кровотечения. . 46

Мелкоточечные подкожные кровоизлияния – петехии, экхимозы, расположены несимметрично n Кровотечения из слизистых оболочек: десневые, носовые кровотечения n Кровотечения из ЖКТ n Гематурия n Кровохарканье n Кровоизлияния на местах инъекций n Длительные кровотечения после экстракции зубов n Постгеморрагическая анемия. n 47

48

49

Диагностика ИТП. n n n Общий анализ крови: Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина Снижение количества тромбоцитов (ниже 100 х10*9/л) При аутоиммунном процессе повышение СОЭ Морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение размеров. 50

n Коагулограмма: увеличение кровотечения по Дьюке и Айви, снижение ретракции, время свертывания крови и каолинкефалиновый тест в норме n Миелограмма: количество мегакариоцитов повышено n Проба Диксона- выявление антитромбоцитарных антител. 51

52

Лечение ИТП. Глюкокортикостероиды: преднизолон 40 -60 мг/сут по схеме n При неэффективности ГКС применяется иммунодепрессанты- метипред, винкристин, азатиоприн, циклофосфан n Спленэктомия Показания: нарастающая анемия, неэффективность лекарственных средств. . n 53

n Тромбоцитопатии- это заболевания, при котором нарушены качественные и функциональные свойства – адгезия и агрегация тромбоцитов, приводящие к нарушению гемостаза. При тромбоцитопатиях количество тромбоцитов в пределах нормы. n Среди геморрагических диатезов встречается в 36% случаев. 54

Клиника тромбоцитопатии. Подкожные петехиально-пятнистые кровоизлияния, гематомы расположеные несимметрично n Кровотечения из слизистых оболочек: десневые, носовые кровотечения n Кровотечения из ЖКТ n Гематурия n Кровохарьканье n Кровоизлияния на местах инъекций n Длительные кровотечения после экстракции зубов n Постгеморрагическая анемия. n 55

Диагностика. n Общий анализ крови: 1. Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина 2. Количество тромбоцитов в норме 3. В морфологии тромбоцитов не определяется грануломеры и отростки. 56

Лечение. Диета с вит С, Р, А, употребление арахиса n Аминокапроновая кислота 6 -12 г/сут n Дицинон, викасол n ПАМБА, транексам кислота n АТФ, магний сульфат n Рибоксин, инозин-F n Андроксон, адреноксил n Тромбоцитарная масса n Местная остановка крови. n 61

Патогенез. Геморрагический васкулит относится к иммунокомплексным болезням, так как обусловлено повреждающим действием низкомолекулярных иммунных комплексов (ИК). При их образовании наблюдается преобладание антигена. ИК и активируемый ими комплемент вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции. 64

Клиническое течение. По клиническому течению различают: n Кожная или простая форма n Суставная форма n Абдоминальная форма n Почечная форма n Молниеносная форма По течению заболевания различают: 1. Острую 2. Хроническую, рецидивирующую. 65

Клиника. n Кожная форма Поражение кожи мелкоточечные, симметричные петехии, преимущественно на нижних конечностях и ягодицах. Высыпания мономорфные, с отчетливой воспалительной основой, держится 4 -5 дней, после себя оставляет пигментацию. 66

n Суставная форма n Местом поражения суставов является синовиальная оболочка. n Отмечается резкая болезненность, припухлость, нарушение функции сустава n Абдоминальная форма Происходит кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, кишки, брыжейку. Возникают сильные боли в животе, симулирующие картину острого живота, может повышаться температура тела, иногда появляется рвота. В кале определяется кровь. 67

n Почечная форма n Протекает по типу острого или хронического нефрита, иногда принимает затяжную форму и переходит в ХПН. Возможно развитие артериальной гипертонии, нефротического синдрома n Молниеносная (церебральная) форма Развивается при кровоизлиянии в оболочки головного мозга или жизненно важные области. 68

Диагностика. n Клинические проявления: мономорфные мелкоточечные, симметричные высыпания, не исчезающие при надавливании n Гиперфибриногенемия, увеличение содержания ИК, криоглобулинов, гаммаглобулинов n Положительный тест аутокоагуляции n На коагулограмме укорочение общего времени свертывания крови, протромбинового и тромбинового времени. 69

Лечение: Гепарин 7500 -15000 ЕД/сут в/в или п/к под контролем свертывания крови n Гепариноиды: сулодексид, ломапаран n Этапный плазмаферез n Стероидные гормоны: преднизолон 20 -60 мг/сут по схеме n Улучшение микроциркуляции: трентал, пентоксифиллин n Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота, рутин. n 70

клиническому занятию

«ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ»

Продолжительность занятия: 4 часа Вид занятия - практическое

Цель и задачи занятия: изучить основные клинические формы геморрагических

диатезов у детей, научиться распознавать нарушения в системе гемостаза, ознакомиться с современными принципами терапии и профилактики геморрагических диатезов. Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез геморрагических диатезов у детей

2. Классификацию геморрагических диатезов

3. Ведущие клинические формы, симптоматику, лабораторную диагностику

4. Принципы лечения

5. Профилактику

6. Прогноз

Студент должен уметь:

1. Выявить жалобы, собрать и проанализировать историю болезни и жизни больного

2. Провести осмотр больного

3. Выделить ведущие клинические симптомы и синдромы

4. Составить план обследования э

5. Дать оценку результатам лабораторных исследований

6. Сформулировать клинический диагноз согласно классификации
Наметить план лечения

Основные вопросы темы:

1. Физиологические основы гемостаза

2. Основы диагностики геморрагических диатезов

3. Классификации геморрагических диатезов

4. Этиопатогенез, клиническая симптоматика, принципы патогенетической терапии, профилактика и прогноз основных форм геморрагических диатезов:

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудистой стенки - иммунный микротромбоваскулит (болезнь Шенлейн-Геноха)

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза - геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь (болезнь Верльгофа)

Геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови (наследственные коагулопатии) - гемофилии А, В (болезнь Кристмаса), С (болезнь Розенталя), болезнь фон Виллебранда.

Вопросы для самостоятельного изучения:

1. Структурная неполноценность сосудистой стенки:

врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера) симптом Луи-Бар

2. Врожденные заболевания соединительной ткани:

симптом Марфана

несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна)

3. Приобретенные поражения соединительной ткани:

цинга - стероидиндуцированная пурпура

4. Психогенная пурпура (симптом Мюнгхаузена)

5. Поражение сосудов при различных заболеваниях: сахарный диабет варикозное расширение вен диффузная аыгиокератома (болезнь Андресепа - Фабри)

6. Неонатальная аллоиммуннная тромбоцитопеническая пурпура (НАТП)

7. Аутоиммунная тромбоцитопспия (АИТ11)

8. ДВС синдром

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Геморрагический диатез - общее название состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью.

Схема свертывания крови

Схематический процесс свертывания крови можно разделить на три фазы:

1. протромбинообразование или контактно-калликреин - кенин - каскадная активация. Эта фаза приводит к образованию комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин; этот комплекс (фактор Ха + фактор Va + ионы Са ++ + тромбоцитарный фосфолипид) называется протромбиназой. Имеются два пути активации этой фазы - внешний и внутренний. Первая фаза - фаза образования протромбиназы, продолжается от 4 мин. 50 сек. до 6 мин. 50 сек.

2. вторая фаза, или общий путь образования тромбина - тромбинообразование -превращение протромбина в тромбин под влиянием протромбиназы, она длится 2-5 сек.

3. третья фаза - фибринообразование, она длится 2-5 сек.

Наряду со свертывающей системой, обеспечивающей формирование тромба, существует система, функционирование которой направлено на устранение (лизирование) тромба. Фибринолиз имеет большое значение в заживлении ран, а также является способом борьбы организма с окклюзией кровеносного сосуда.

Фибринолиз - это физиологический процесс, который устраняет нерастворимые депозиты фибрина (фибриновый сгусток) путем ферментативного расщепления стабильных полимеров фибрина. Под влиянием плазмина тромб растворяется.

Существует плазменная и клеточная фибринолитические системы.

Фибринолитическая система плазмы Плазменная фибринолитическая система включает: плазминоген (профермент)

активаторы плазминогена

плазмин (фермент)

ингибиторы плазмина

ингибиторы активаторов плазминогена

Клеточная фибринолитическая система

Лейкоциты и макрофаги способны непосредственно участвовать в лизисе фибрина, выделяя протеолитические ферменты. Кроме того, лейкоциты и макрофаги фагоцитируют фибрин и различные фрагменты клеток, скопившихся в месте повреждения.

Ингибиторы свертывания крови - антикоагулянтная система

Наряду с системой свертывания крови существует антикоагулянтная система, представленная различными ингибиторами свертывания крови. Свертывающая система крови и антикоагулянтная система в норме находятся в хорошо сбалансированных отношениях. Задачи антикоагулянтной системы - препятствовать активации факторов свертывания, предупреждать возникновение массивного внутрисосудистого тромбоза, ограничить свертывающую реакцию местом повреждения.

Все образующиеся в организме антикоагулянтные вещества можно разделить на две группы:

Первичные антикоагулянты - вещества, синтезируемые постоянно , независимо от свертывания и фибринолиза крови, и с постоянной скоростью выделяемые в кровоток (антитромбин III, гепарин, гепариновый кофактор II, aI-Антитрипсин, протеаза нексин-I, тромбомодулин);

Вторичные антикоагулянты - вещества, образующиеся из факторов свертывания крови и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза (антитромбин I, метафактор Va, метафактор Х1а, продукты фибринолиза).

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Сосудистый компонент

Проба щипка. Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме изменений нет ни сразу после щипка, ни в течение суток. При снижении резистентности -появляются петехии или кровоподтеки, особенно через 24 часа.

Проба жгута или манжеточная проба. На плечо накладывают манжету тонометра, поддерживая давление на уровне 90-100 мм. рт. ст. в течение 5 минут. Затем манжету снимают и через 5 минут подсчитывают количество петехии на внутренней поверхности предплечья 2 см книзу от локтевого сгиба в круге диаметром 5 см. В норме число петехии не превышает-10; 11-20 - слабоположительная проба; 20-30-положительная проба; 30 и более - резко положительная проба. f

Тромбоцитарный компонент

Определение количества тромбоцитов в крови. Количество тромбоцитов в капиллярной крови в норме составляет 150 - 350 х 10 /л.

Определение длительности кровотечения (по Дуке). Длительность кровотечения отражает эластичность кровеносных сосудов, их способность спазмироваться при травме, а также способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Принцип метода - определить длительность кровотечения из микрососудов кожи (область мочки уха после прокола ланцетом на глубину 3,5 мм). Норма - 2 - 3 минуты. Удлинение длительности кровотечения - при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, нарушениях (повреждениях) сосудистой стенки.

Определение агрегационной функции тромбоцитов. Изучают с помощью агрегометра. В норме (по Вайсу) - при концентрации аденозиндифосфата (АДФ) 10 мкм/мл - 77,7%, при концентрации 1 мкм/мл - 30,7%. Агрегация снижается при врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях, тробоцитопениях, при гипотиреозе, лечении нестероидными противоспалительными средствами. Повышение характерно для системных васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани.

Исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза

Оценка первой фазы свертывания крови -

фазы образования протромбиназы

Время свертывания крови (по Ли-Уайту). Метод заключается в определении скорости образования сгустка в венозной крови при температуре 37°. Норма 8-12 минут, по микрометоду - 5 - 10 минут. Выраженное удлинение времени свертывания крови наблюдается при глубоком дефиците факторов свертывания крови, при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, при лечении гепарином. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляцию.

Аактивировапное частичное тромбопластиповое время (А ЧТВ)

В норме - 30-42 сек

Удлинение- АЧТВ указывает на гипокоагуляцию и наблюдается при дефиците всех плазменных факторов, кроме VII, и лечении гепарином и антикоагулянтами

Активность факторов: норма

Аутокоагуляционный тест отражает состояние прокоагулянтного и антикоагулянтного процессов

Время рекальцификации плазмы В норме 80-140 сек Более 140 сек - гипокоагуляция Менее 80 сек - гиперкоагуляцияОценка второй фазы плазменного гемостаза - фаза образования тромбина

Протромбиновое (тромбопласптное) время. Норма - 11 - 15 секунд. При гипокоагуляции протромбиновое время увеличено. При гиперкоагуляции - уменьшено.

Протромбииовын индекс, % -

протромбиновое время контрольной плазмы.--_-_--_--_-__--_.-----__---_-._-_----„__х 100

протромбиновое время больного________

Норма - 80 - 100% (по некоторым данным до 120%).

Норма- от 1 до 1,4.

Оценка третьей стадии свертывания крови

Концентрация фибриногена в плазме. Норма - 1,8 - 4,01 г/л. повышение фибриногена отмечается при гиперкоагуляции, воспалительных процессах,

злокачественных образованиях, системных васкулитах, системных заболеваниях соединительной ткани, в первой стадии ДВС-синдрома. Снижение уровня фибриногена может быть врожденным и приобретенным (коагулопатия потребления при ДВС-синдроме, при первичном фибринолизе).

Тромбиновое время. Норма - 12 - 16 секунд. Удлинение свидетельствует о гиперкоагуляции и недостатке фибриногена в плазме.

Активность XIII фактора в плазме. Норма - 70 - 130%. Дефицит фактора XIII при С-авитаминозе, лейкозах, лучевой болезни, тяжелых заболеваниях печени, ДВС-синдроме с коагулопатией потребления. При повышение активности фактора XIII возрастает риск тромбозов.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Анамнез заболевания

1. При выяснении жалоб обратить внимание на возникшее кровотечение из слизистых оболочек при экстракции зуба или во время прорезывания зубов, при проведении инъекции (чаще бывают при гемофилии и являются продолжительными) кровотечение из носа в ночное время свойственно ГТБ (болезни Верльгофа).

2. Обратить внимание на характер кожных геморрагии. При геморрагическом васкулит^ характерно мелкоточечные петехии, иногда - уртикарные и пятнисто-папуллезньк элементы, располагаются на конечностях, преимущественно - разгибателях, всегд; симметричны. При тромбоцитопенической пурпуре кровоизлияния асимметричны, бе: излюбленной локализации, носят полиморфный характер (от крупных экхимозов д(петехии, от багрового до сине-зеленого и желтого цветов), при гемофилии они обычш обширные, могут быть глубокими с медленным рассасыванием и обычно посттравматические. 3. Обратить внимание на боли в суставах при гемофилии и геморрагическом васкулите. При гем. васкулите могут быть артралгии и припухлость суставов, но они всегда обратимы, в то время как при гемофилии чаще поражаются крупные суставы , подвергшиеся травме. Следствием этих поражений могут быть гемартрозы.

4. Выяснить, предшествовало ли ранее (за 3 - 4 недели) какое-либо инфекционное заболевание (ангина, скарлатина, ОРВИ и пр.), не проводились ли прививки, не наблюдалась ли пищевая или лекарственная аллергия, не было ли травм.

5. Уточнить, впервые ли ребенок обращается с подобными жалобами, госпитализировался ли раньше, проводилась ли терапия, ее результаты.

Анамнез жизни

1. Необходимо узнать, наблюдались ли кровотечения у родителей больного и ближайших родственников: если больной мужского пола - то не было ли кровоточивости у деда и отца.

2. Узнать о перенесенных ранее заболеваниях и наличии хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, тубинтоксикация и др.)

Объективное исследование

Определить состояние больного по степени тяжести с оценкой общего развития (астенизация, отставание в росте).

При осмотре по органам и системам прежде всего обращают внимание на:

1. Наличие геморрагических проявлений, кровотечения из носа, слизистых оболочек полости рта, десен, мест инъекции или повреждение кожи;

2. Состояние кожи - наличие асимметричных геморрагии на конечностях, примерно одного размера и формы или асимметричных геморрагии разной величины, возникших, в основном, спонтанно, обширных посттравматичных экхимозов;

3. Костно-суставную систему: форму суставов, их подвижность, наличие гемартрозов и анализов;

4. Лимфатическую систему: вовлечение в патологический процесс периферических лимфоузлов (при геморрагическом диатезе не вовлекаются);

5. Сердечно-сосудистую систему: возможности появления систолического (анемического) шума, чаще, после кровотечения;

6. Органы дыхания (при данной патологии изменения не характерны);

7. ЖКТ: наличие болей в животе, тошнота, рвота, иногда с кровью. Из-за выраженных болей в животе больной принимает вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами, возможен учащенный стул с кровью (абдоминальный синдром свойственен геморрагическим васкулитам), печень и селезенка не увеличены;

8. Почечный синдром: свойственен геморрагическому васкулиту (умеренная протеинурия с микрогематурией), в части случаев наблюдается подострый с переходом в хронический гломерулонефрит, возможны кровотечения, тромбоцитопении;

9. Наличие метроррагий у девочек в пубертатном периоде (при ГТБ);

10. Изменения ЦНС: для геморрагического васкулита характерны преходящие судороги, парезы. Возможны кровоизлияния в мозг и глазное дно.

На основании анамнеза и предварительных данных обосновать предварительный диагноз у конкретного больного. После обоснования предварительного диагноза наметить план обследования больного.

1. Общий анализ крови

2. Коагулограмма

3. Время кровотечения по Дуке

4. Ретракция кровяного сгустка5. Биохимические исследования крови (фибриноген, гаптоглобин, альфа- и гамма-глобу­лины, мочевина, креатинин)

6. Определение антигемофильных факторов (VIII - IX - XI)

7. Общий анализ мочи

8. Рентгенограмма костей и суставов

9. Исследование глазного дна

10. Осмотр ЛОР, стоматолога, хирурга, ортопеда, невропатолога.

На основании анамнеза, объективных данных и лабораторных исследований, поставьте клинический диагноз согласно классификации. Уточните, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание.

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

3. Заместительная терапия (при гемофилии) - переливание свежезаготовленной крови, антигемофильной плазмы, гамма-глобулина.

4. Для остановки кровотечения, для местного гемостаза, применяют 5 -6% р-р эпсилонаминокапроновой к-ты, гемостатическую губку, тромбин, желатин, переднюю и заднюю тампонаду (при кровотечения).

5. При кровотечениях в сустав в острый период: иммобилизация, холод, при массивном кровоизлиянии - пункцию с аспирацией крови и последующим введением гидрокортизона.

6. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин) - при суставном и абдоминальном синдроме болезни Шенлейна-Геноха.

7. Кортикостероидная терапия коротким курсом при геморрагическом васкулите (при молниеносных формах и некротических вариантах), при тромбоцитопении.

8. Гепаринотерапия при геморрагическом васкулите. i - -

9. Перевод в хирургическое отделение для спленэктомии (при ИТП).

Нарушения в системе гемостаза могут касаться всех его звеньев: сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного (плазменного), поэтому принято выделение 3-х групп геморрагических диатезов:

1. коагулопатии

2. тромбоцитопении и тромбоцитопатии

3. вазопатии

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейн-Геноха)

Одно из наиболее распространенных геморрагических заболеваний (23-25 случае) на 10 000 детей до 14 лет) в основе которого лежит асептическое воспаление i дезорганизация стенок микрососудов, множественное микротромбообразование поражающее сосуды кожи и внутренних органов.

этиология

Неизвестна. Может быть связь со стрептококковой и вирусной инфекцией, пневмонией, пищевой и лекарственной аллергией, ожогами, переохлаждением и т.д. Примерно у 40 % больных какой-то конкретный фактор установить не удается.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез заключается в повреждающем действии на микрососуды циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные комплексы элиминируются из организма фагоцитирующими клетками. Чрезмерное накопление ЦИК в условиях преобладания антигенов (АГ) или при недостаточном антителообразовании приводит к отложению их на эндотелии микроциркуляторного русла с вторичной активацией белков системы комплемента по классическому пути и вторичной дезорганизации сосудистой стенки. В результате развивается микротромбоваскулит и происходят следующие сдвиги в системе гемостаза:

1. Значительная активация тромбоцитов, частая циркуляция в крови спонтанных агрегатов.

2. Выраженная гиперкоагуляция , сочетающаяся со снижением в плазме антитромбина III. что приводит к вторичному тромбофилическому состоянию, усилению гепаринорезистентности.

3. Тромбопения.

4. Повышение уровня фактора Виллебранда. отражающего тяжесть и распространенность поражения эндотелия сосудов.

5. Депрессия фибринолиза.

Таким образом, образование тромбоцитов и синтез прокоагулянтов при ГЕ превышает их потребление, что документируется стабильной гиперкоагуляцией i гиперфибриногенемией.

Клинические признаки кровоточивости - кишечные кровотечения, гематурия являются следствием некротических изменений, реорганизацией сосудистой стенки, a hi тромбоцитопенией и коагулопатией потребления (как при ДВС-синдроме). особенности следует учитывать при лечении больных ГВ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

(А.С.Калиниченко, 1996 в модификации Г.А.Лыскина и соавт., 2000 г.)

1. Клинические формы (синдромы)

Кожная и кожно-суставная

Простая

Некротическая

С холодовой крапивницей и отеками

Абдоминальная и кожно-абдоминальная

Почечная и кожно-почечная (в том числе с нефротическим синдромом)

Смешанная2. Варианты течения

Молниеносное (у детей до 5-ти лет)

Острое (разрешается в течение 1 мес.)

Подострое (разрешается до 3-х мес.)

Затяжное (разрешается до 6 мес.)

Хроническое

3. Степень активности:

I степень (минимальная) - Состояние удовлетворительное. Температура нормальная или субфебрильная. Кожные высыпания необильные. Суставные проявления ввиде артралгий. Абдоминальный и почечный синдромы отсутствуют. СОЭ до 20мм/ч

II степень (умеренная) - Состояние средней тяжести. Выраженный кожный синдром, лихорадка, головная боль, слабость, миалгии. Выражен суставной синдром. Умеренный абдоминальный и мочевой синдром. В крови умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез (до 10х 10 /л), эозинофилия, повышенная СОЭ - 20-40 мм/ч, диспротеинемия, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов.

III степень (максимальная) - Состояние тяжелое. Выражены симптомы интоксикации, высокая температура, кожный синдром (сыпь сливная,часто с очагами некроза), суставной, абдоминальный синдром (приступообразные боли в животе, рвота, с примесью крови).

Выраженный почечный синдром

Может быть поражение ЦНС и периферической НС. Кровь: выраженный лейкоцитоз (10-20х10 9 /л) с нейтрофилезом, значительно повышено СОЭ (свыше 40 мм/ч)_, диспротеинемия, может быть анемия, снижение тромбоцитов.

Осложнения:

Кишечная непроходимость, перфорация кишечника, ЖК кровотечения, перитонит, ДВС - синдром, постгеморрагическая анемия, тромбозы и инфаркты в органах.

КЛИНИКА

1. Кожный синдром: папулезно-геморрагическая сыпь на фоне воспалительной инфильтрации и отеков, четко ограниченные элементы сыпи, редко сливающиеся, некротизирующиеся, расположение симметрично, оставляют после себя бурую пигментацию.

2. Суставной синдром: возникает вместе с кожным. Характерна отечность крупных суставов, боль летучего характера. Синдром быстро купируется, при рецидивах появляются сыпи.

3. Абдоминальный синдром: непродолжительный (не более 2 - 3-х дней). Возможно тяжелое течение: тошнота, рвота с сильными болями в животе, с признаками10

гемоколита с развитием осложнений (особенно у детей раннего возраста): перфорация, инвагинация кишечника, перитонит, желудочно - кишечное кровотечение

4. Почечный синдром: встречается у 1/3 - 1/2 больных. Развивается через 1-4 недели после начала заболевания. Протекает по типу ХГН с микро- и макрогематурией. Клинические признаки исчезают через несколько недель или месяцев.

5. Сосудистый синдром: поражает легкие и сосуды ЦНС. В клинике - головные боли, менингеальные симптомы. Изменения в анализе крови - повышение фибриногена, альфа-2 - и гамма-глобулина, фактора Виллебранда. Иногда может быть лейкоцитоз. При кровопотерях - анемия, ретикулоцитоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета с исключением аллергизирующих продуктов

Строгий постельный режим не менее 3-х недель

Категорически противопоказано с гемостатической целью введение фибриногена, криопреципитата, сухой плазмы и всех ингибиторов протеаз, особенно эпсилонаминокапроновой кислоты. Эти препараты усиливают тромбогенный сдвиг, вызывая депрессию фибринолиза , индуцируют тромбоз почек и вызывают гибель больных.

Применение глюкокортикоидов в настоящее время считают нецелесообразным, так как он не укорачивает сроков течения болезни и не предупреждает поражение почек. Глюкокортикоиды значительно усиливают гиперкоагуляцию, вызывая депрессию фибринолиза. Преднизолон показан при: молниеносных формах и некротических вариантах

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Дезагреганты. Курантил подавляет первую волну агрегации - доза 2-4 мг/кг массы. Трентал - внутрь или внутривенно капельно. Индометацин - обладает дезагрегационным действием - доза 2-4 мг/кг.

2. Гепарин - антикоагулянт - доза 200 - 700 Ед на кг массы в сутки п/к или в/венно, кратность введения не реже 4 раз в сутки под контролем свертываемости крови (по Ли-Уайту). Отмена препарата должна проходить постепенно с понижением разовой дозы каждые 2-3 дня с сохранением кратности введения. Если максимальная доза гепарина не дает эффекта, проводится этапный плазмаферез с трансфузией свежезамороженной плазмы. При тяжелых формах заболевания, особенно - при молниеносной, терапию начинают с интенсивного плазмафереза. Первые 3 - 4 сеанса ежедневно, затем с перерывом 1-3 дня. Параллельно используются дезагреганты и гепарин.

3. Активаторы фибринолиза. Никотиновая кислота и ее производные (теоникол, компламин).

ПРОФИЛАКТИКА

Санация очагов хронической инфекции, диспансерное наблюдение. Противопоказаны активные занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание

на солнце. 11

ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия - это наследственная коагулопатия обусловленная нарушениями в системе свертывания крови, связанная с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови.

Гемофилией болеют только мужчины; заболевание обусловлено повреждением гена, расположенного на Х-хромосоме и контролирующего синтез антигемофильного глобулина А (фактора VIILC). Гемофилия передается рецессивным путем. Кондукторами (передатчиками) заболевания являются женщины. Если у мужчины, больного гемофилией, и, следовательно, имеющего аномальную Х-хромосому и нормальную Y-хромосому, и здоровой женщины с нормальными Х-хромосомами. родятся девочки, то все они станут носителями гемофилии, потому что унаследовали одну аномальную X-хромосому от отца и одну здоровую Х-хромосому от матери. Сами же дочери этих родителей не заболеют гемофилией, потому что генетический дефект одной Х-хромосомы компенсируется второй здоровой Х-хромосомой. Сыновья этих родителей не будут болеть гемофилией и не передадут се следующему поколению, потому что они унаследовали от отца здоровую Y-хромосому и здоровую Х-хромомсому от матери.

Таким образом, из всех детей мужчины, больного гемофилией, сыновья будут со 100% вероятностью здоровы, а дочери со 100% вероятностью носительницами (кондукторами) гемофилии. Женщины, носительницы гена гемофилии не имеют клинических проявлений гемофилии, но могут родить сыновей с гемофилией. Гели женщина носительница гемофилии имеющая одну здоровую и одну аномальную X-хромосому, вступит в брак со здоровым мужчиной, то ее сыновья могут быть или здоровыми, или больными гемофилией, а ее дочери - или здоровыми, или носительницами гена гемофилии. Следовательно, сыновья женщин-носительниц гемофилии имеют равные шансы получить патологическую или нормальную X-хромосому, т.е. 50% родится больными гемофилией. Дочери женщин - носительниц имеют 50% риск быть носительница гена гемофилии. Женщины - носительницы (кондукторы) гена гемофилии имеют вторую нормальную Х-хромосому и, как правило, не страдают кровоточивостью, коагулянтная активность антигемофильного глобулина (фактора УПГ.С) у них снижено в среднем в два раза и составляет около 50% нормы.

В редких случаях возможна гемофилия девочек, если они унаследуют 2 атипичных Х-хромосомы: одну от отца, больного гемофилией, другую - от матери, носительницы гема гемофилии.

Самым характерным клиническим симптомом при гемофилии является кровотечение, которое имеет особенности:

1. Кровотечение по сравнению с вызвавшей его причиной является чрезмерным;

2. Кровотечения при гемофилии продолжительны, длятся часами и могут сохраняться несколько дней;

3. Кровотечение при гемофилии возникает не сразу после травмы , а часа через два. Образующийся на месте повреждения сгусток рыхлый, широкий, объёмистый, но не способствует остановке кровотечения, так как по краям его продолжает сочиться кровь.

4. Гемофильные кровотечения склонны повторяться там, где раньше было кровотечение.

5. Кровотечения при гемофилии склонны к распространению, часто образуются гематомы, которые могут проникать в мышцы, суставы и внутренние полости.

Больной гемофилией кровоточит часто, легко, длительно и обильно. При нарушении целостности капилляров возникает в любом поврежденном участке тела. Больные гемофилией по внешнему виду ничем не отличаются от здоровых детей. Они становятся бледными только после кровопотерь. При появлении гемартрозов развивается местная12

мышечная атрофия. При развитии вторичной анемии появляется систолический шум на верхушке и небольшое расширение границ сердечной тупости.

Желудочно-кишечный тракт - без особенностей, печень и селезенка не увеличены.

Мочевыводящая система, если нет гематурий и камней - без особенностей.

При неврологических исследованиях изменения выявляются лишь в случаях сдавливания нервов гематомами. При кровоизлияниях в мозг неврологические симптомы зависят от локализации кровоизлияния.

Клинически при гемофилии различают следующие виды геморрагии:

Подкожные кровоизлияния

Кожные кровотечения

Кровотечения из слизистых оболочек

Гематомы и кровоизлияния в ЦНС

Кровоизлияния в суставы (гемартроз)

По клиническому течению гемофилия подразделяется на три формы:

* средней тяжести

* тяжелую: ,

Из лабораторных исследований наиболее важным являются:

1. Показатели замедленного свертывания венозной крови;

2. Показатели снижения активности VIII и IX факторов свертывания

3. Показатели снижения потребления протромбина

В настоящее время важно не только диагностировать гемофилию, но и установить форму гемофилии у данного больного: гемофилия А или В. При гемофилии А в крови больного отмечается недостаток лабильного антигемофильного глобулина (АГГ), при гемофилии В - имеется недостаток более стойкого компонента - тромбопластина плазмы (КТП). АГГ потребляется в процессе свертывания крови, а КТП действует каталитически.

С целью дифференциальной диагностики гемофилии А и В применяют следующие дополнительные лабораторные тесты:

1. Смешение плазмы крови больных гемофилией А и В нормализует время свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы.

2. Добавление к исследуемой плазме АГГ вызывает нормализацию свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии А, не оказывает влияния нг свертывание плазмы при гемофилии В.

3. Добавление к плазме больного гемофилией "лежалой" сыворотки здорового человеке нормализует свертывание рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии В не эффективно при гемофилии А, так как "лежалая" сыворотка содержит КТП и ш содержит АГГ. 13

Патогенез кровоточивости при гемофилии сложен. Здесь имеется поражение системы гемостаза, зависящее от нарушения свертывания крови и от функционального поражения сосудов. Коагулопатия при гемофилии обусловлена замедлением образования активной тромбиназы вследствие недостатка в плазме крови АГГ или КТП. Некоторые значение имеет повышенная резистентность тромбоцитов. При гемофилии нарушается белковый обмен. Отмечаются изменения в ферментативном и минеральном метаболизме, а также эндокринно-вегетативные сдвиги. Патологическое преобладание андрогенных половых гормонов над эстрогенными способствует замедлению свертывания крови.

ДиффереНЦИаЛЬНЫЙ ДИаГНОЗ ГеМОфиЛИИ проводится со всеми врожденными геморрагическими диатезами:

1. гипотромбопластинемией (с-м Виллебранд - Юргенса, врожденный недостаток фактора Хагемана)

2. гипотромбинемией

Точный диагноз ставят при помощи исследования всех факторов свертывания, при ингибиторной гемофилии - положительная реакция на наличие положительных антикоагулянтов.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ

Все наружные кровотечения при гемофилии лечатся местно. От сгустков рану промывают пенициллином, разведенным физиологическим раствором. Затем накладывается марля, пропитанная одним из кровоостанавливающих средств (адреналин, богатые тромбопластином гемостатические губки). Тампоны со свежим женским молоком хорошо применять при кровотечениях из полости рта и слизистой носа. Коровье молоко не обладает таким действием, так как не содержит достаточное количество тромбопластина. Надо помнить, что кровоточащая рана должна быть хорошо сдавлена и затампонирована.

По возможности, на рану не следует накладывать швы. Если под влиянием местного лечения кровотечение не останавливается, гемостатический эффект следует достигать общим лечением.

Первое место среди общих методов лечения кровоточивости у больных гемофилией занимает трансфузия крови. Гемостатический эффект от гемотрансфузий наступает вследствие:

1. Большого количества АГГ и КТП в переливаемой крови

2. Благоприятное влияние перелитой крови на капилляры, стенки которых при этом уплотняются. Кроме того, трансфузии крови стимулируют костный мозг и замещают кровопотерю.

При ГеМОфиЛИИ А следует переливать свежую кровь, богатую лабильным АГГ

(фактор VIII), а при ГСМОфиЛИИ В - обычную донорскую, "лежалую" кровь, так как последняя содержит стойкий компонент тромбопластина плазмы - КТП (IX фактор) в достаточном количестве. 14

В случае невозможности определить тип гемофилии, следует предпочесть

переливание СВСЖ6Й крови или плазмы (учитывая, что большая часть больных гемофилией относится к типу А).

Количество необходимых трансфузий у больных гемофилией неодинаково. Оно зависит от уровня VIII и IX факторов в крови больных и крови донора. Кровотечение останавливается, когда уровень VIII и IX факторов достигает 25 - 30%. В случаях больших кровопотерь принимается вливание больших доз крови: у младших детей - 5 - 10 мл/кг, у старших однократная доза - 150 - 2000 мл.

Последнее время готовят обогащенный АГГ препарат - криопреципитатный глобулин. Концентрация антигемофильного глобулина в 15 - 20 раз превышает его концентрацию в нормальной плазме.

Английский ученый Бринхауз получил крио преципитат , в котором концентрация АГГ в 100 раз больше по сравнению с его концентрацией в нормальной плазме. Хорошим гемостатическим эффектом обладает старая и свежая человеческая сыворотка при гемофилии В и С в дозе 20 мл под кожу.

С целью длительной профилактики кровотечений при гемофилии В следует ежемесячно в течение года вводить под кожу 20 мл человеческой сыворотки. Затем каждые 2 месяца в такой же дозировке.

Широко применяются препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: хлористый, молочно-кислый, фосфорнокислый кальций, глюконат кальция.

Применение витамина К при гемофилии не дает удовлетворительных результатов, так как витамин К повышает протромбиновый уровень в крови, при гемофилии же количество протромбина нормально.

Витамин Р действует, в основном, на проницаемость сосудов и доминирующего места в лечении гемофилии не занимает.

Оперативное вмешательство у больных гемофилией может быть необходимо при заболеваниях, не связанных с гемофилией, при лечении осложнений гемофилии. Когда имеются жизненные показания для операции (ущемленная грыжа, острый аппендицит и т.д.), она должна проводиться безболезненно. За 1 час до операции делается трансфузия свежей крови при гемофилии А и обычной донорской - при гемофилии В.

Трансфузия повторяется через 12 часов после операции. При полостных операциях следует применять общий наркоз. Лечение проводится по общим хирургическим правилам.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении гемофилии, прогноз остается серьезным, особенно у детей.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ГТБ представляет собой общее заболевание организма с вовлечением в патологический процесс многих регуляторных механизмов. Поражение системы гемостаза является лишь частным выражением этого. Сущность процесса состоит в нарушении образования или «отшнуровывания» тромбоцитов от мегакариоцитов.

Заболевание может выявиться в любом возрасте, даже в период новорожденности, хотя чаще возникает у детей 5-6 лет.

В этиологии и патогенезе ГТБ имеют значение нарушение функции нервной системы, вегетативно-эндокринной системы, ретикулоэндотелиальной системы, изменения метаболизма. Основными патогенетическими факторами нарушенного 1

" " " 15

гемостаза являются изменение сосудистой стенки, тромбоцитбпения и связанные с ней физико-химические нарушения крови.

Клиническая классификация предусматривает деление ГТБ на три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. По течению болезни различают острую, пбдострую и

хроническую формы. " = ." "..-,

КЛАССИФИКАЦИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ У ДЕТЕЙ

Тромбоцитопенической пурпуры по А.Б.Мазурину,1996г.

Тип: Л. Врожденный

Б. Приобретенный Форма:! неиммунная:

II аутоиммунная -

III изоиммунная " :

IV медикаментозная (аллергическая) Период: 1. Криз по тяжести: а) легкий

б) среднетяжелый

в) тяжелый

2. Клиническая ремиссия

3. Клинико-гематологическая ремиссия Течение: 1. Острое

2. Хроническое: а) с редкими рецидивами б) с частыми рецидивами ____________в) непрерывно рецидивирующее

геморрагического

васкулита по А.С.Калиниченко,1996г

По клиническим про­явлениям: простая. (поражения кожи) и смешанная (сустав-ной, абдоминальный и почечный синдром) По типам и вариантам течения: "" .

A)острое, ? Б) подострое (затяжное)

B)хроническое

Г) рецидивирующее

ИСХОДЫ: 1. Выздоровление

2. Переход в хроническую форму

3. Исход в хронический нефрит

Геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь клинически проявляется подкожными и кожными кровоизлияниями, спонтанными кровотечениями из слизистых оболочек вследствие поражения кровеносных сосудов и резкого уменьшения количества тромбоцитов в крови. При этой болезни увеличена длительность кровотечения, отсутствие ретракции кровяного сгустка и снижена резистентность капилляров. Болезнь встречается у детей обоего пола. При объективном исследовании у детей с ГТБ отмечается пониженное питание, бледность кожи. Аускультативно слышен систолический шум у верхушки сердца. Селезенка прощупывается ниже реберной дуги. В остальном -отклонений со стороны внутренних органов не отмечается. Подкожные кровоизлияния при ГТБ характеризуются:

1. Полиморфностью: наряду с крупными эхкимозами обнаруживается мелкая петехиальная сыпь.

2. Полихромностью: ярко-красная, синяя, зеленоватая, желтая окраски.

3. Различной локализацией: кожа, слизистая неба, миндалин, зева, задней стенки глотки.

Волосяные фолликулы не поражаются, свободны от кровоизлияний, что служит отличием от цинги. 16

Подкожные кровоизлияния являются настолько частым симптомом, что при их отсутствии диагноз геморрагической тромбоцитопенической пурпуры обычно оказывается неверным. При геморрагической тромбоцитопении отсутствует склонность к распространению подкожных кровоизлияний, поэтому депо крови под кожей отсутствует, следовательно, редко бывают нагноения и парезы нервов.

Из полостных кровоизлияний у детей отмечаются кровоизлрмния в полость рта, носа, кровотечения из лунки удаленного зуба. Редко бывают кровоизлияния в области глаза, кровотечения из ушей, редко наблюдается гематурия. Возможны церебральные кровоизлияния, которые развиваются в течение болезни, а могут быть и ранними первыми признаками ее. Кожные кровотечения нередки, они могут быть длительными, но не имеют столь угрожающего характера, как при тяжелой форме гемофилии.

Гемартрозы и гематомы встречаются редко. Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и лабораторных исследований.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ

1 .Характерной особенностью геморрагической тромбоцитопенической болезни является уменьшение в периферической крови количества тромбоцитов. В норме у детей количество тромбоцитов 300.000 в I mm j (А.Ф.Тур). При ГТБ, у одной группы детей количество тромбоцитов снижено незначительно и колеблется в пределах 80.000 - 100.000, у других - резко снижено - до 20.000 - 30.000, у третьих - доходит до 10.000 и ниже. . ...

2.Длительность кровотечения увеличивается. В норме длительность кровотечения 2,5 - 3 мииуты(по Дуке). При ГТБ длительность кровотечения достигает 15-30 . -минут, а" в некоторых случаях и несколько часов. Длительность кровотечения зависит от пониженной резистентности капилляров- и нарушения сократительной реакции кровеносных сосудов.

3. Ретракция кровяного сгустка-значительно снижена или вовсе отсутствует. В нор-, ме индекс ретракции равен 0,3-0,5 . .-" . ч "

4.Определение степени резистентности и ломкости капилляров имеет большое диагностическое значение. При ГТБ симптом жгута резко положительный.

5.Время свертывания крови, обычно, нормально. " - . ;

6. Уровень протромбина в норме и про*ромбиновый показатель равен 83 - 100%.

7. Количество фибриногена в крови в норме. .

8. Ретикулоцитоз в период кровотечений хорошо выражен. Количеством ретикулоцитов увеличивается до 20- 40% 0 , в единичных случаях достигает 100% 0 .

Необходимо дифференцировать ГТБ с болезнью Шенлейн-Геноха при которой кровоизлияния локализуется в области крупных суставов и на ягодицах.

В отличии от ГТБ, при геморрагическом васкулите наблюдается отечность и болезненность суставов, схваткообразные боли в животе и диффузный геморрагический

Нефрит; кровотечение из слизистых оболочек не длительные, поэтому, вторичные анемии у этих больных не развиваются , селезенка не увеличена. Лабораторные данные противоположны данным, полученным при тромбоцитопенической болезни.

Количество тромбоцитов, длительность кровотечения и ретракция кровяного сгустка

В норме. Дифференциальной диагноз с гемофилией описан в разделе "Гемофилия".17

При диагностике с цингой необходимо учитывать, что кровоизлияния при последней локализуются вокруг волосяных мешочков, что не встречается при ГТБ. При обоих заболеваниях встречаются кровоизлияния в области десен. При ГТБ они расположены на здоровой слизистой, а при цинге - на воспаленной. Количество аскорбиновой кислоты в крови при цинге резко снижено.

Проводя дифференциальную диагностику с псевдогемофилиями, надо помнить, что при последних в крови понижено содержание факторов I, II, V или VII. При ГТБ содержание факторов свертывания нормально. У больных лейкозами рано появляются геморрагические явления и тромбоцитопения. Отличием служит выраженный гепато-лиенальный синдром. Наличие в крови молодых форм белой крови, прогрессирующая анемия и более тяжелое течение при лейкозах.

Для полного охвата геморрагического синдрома необходимо выделить заболевания, протекающие с нарушением ретикулоэндотелиальной системы, болезни обмена веществ, сердечно-сосудистой системы, и, сопровождающиеся геморрагиями в той или иной степени.

В клинике большинства заболеваний печени, особенно тяжелых (вирусного гепатита, цирроза, острой дистрофии), появляется геморрагический синдром. Активные протеины свертывания образуются внутри- и внепеченочно, поражение же паренхимы печени приводит к уменьшению плазменных факторов I, II, V, VII, IX, X.

При гликогенном гепатозе геморрагии обусловлены отсутствием глюкозо-6-фосфатазы в тромбоцитах.

При болезнях почек реже встречаются геморрагии, их удается обнаружить у 1/3 больных"острой и хронической уремией. Для уремии характерны геморрагии мозговы> оболочек, эндокарда, перикарда, плевры.

У больных.с врожденными пороками сердца, особенно при лево-правом шунте обнаруживается. склонность к геморрагиям, застойная печень, кислородна} недостаточность костного мозга и печени - хроническая гипоксия, реактивный эритроцитоз, которые способствуют- появлению значительных нарушений процесс; свертывания крови.

Клинически у больных с врожденными пороками сердца появляются диффузньк пятнистые кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, реже - кровотечения из верхни: дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

В каждом случае геморрагического синдрома у детей следует думать об острое лейкозе! "

Основные показатели нормальной коагулограммы (по Е.Иванову, 4983 год)

Фаза свертывания	Тесты	Нормы
1 . Протромбино-образование	Время свертывания крови по Ли -Уайту в мин. в несиликоновой пробирке	5-7 , 14-20
2. Тромбинообразование	Протромбиновый индекс (%) Протромбиновая время (сек.) Протромбиновый коэффициент	80-100 11-15 1-1,4
3. Фибринообразование	Фибриноген А (г/л) Фибриноген В, Тромбиновое время (сек.)	1,7-3,5 14-16
4. Антикоагулянтная система	Толерантность плазмы к гепарину (мин.)	10-16
5. Посткоагуляционные	Ретракция кровяного сгустка (%) Гемотокрит	60-15 0,35-0,f

ЛИТЕРАТУРА Основная:

1.Детские болезни. Под редакцией Л.А.Исаевой, 1996

2.Детские болезни.Под-редакцией Н.П.Шабалова, 2002

Дополнительная "

1.М.П.Павлова Гематологические болезни у детей. Минск, 1996

2.И.А.Алексеев Гематология детского возраста Санкт-Питербург,1998

3.Б.Я.Резник Гематология детского возраста с атласом миелограмм Киев,Г

Все симптомы геморрагических диатезов объединены в геморрагический синдром (устойчивая совокупность симптомов, развивающихся по общим причинам), то есть синдром повышенной кровоточивости:

• кровоизлияния под кожей и слизистыми оболочками (например, в полости рта);
• кровотечения, например, носовые, маточные и др.;
• примесь крови в моче и кале;
• припухлость и болезненность суставов;
• рвота кровью и др.

При развитии анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) появляется анемический синдром:

• общая слабость;
• снижение работоспособности;
• головокружение;
• обморочные состояния (помрачение сознания);
• шум в ушах;
• мелькание « мушек» перед глазами;
• одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
• колющие боли в грудной клетке.

Формы

По происхождению выделяют первичные, симптоматические геморрагические диатезы и невротическую, или имитационную, кровоточивость.

• Первичные геморрагические диатезы - врожденные (имеющиеся при рождении) семейно-наследственные заболевания, характерный признак которых – дефицит какого-либо одного (реже нескольких) фактора свертывания крови (веществ, содержащихся в жидкой части крови или в тромбоцитах – кровяных пластинках – и обеспечивающих свертывание крови).
• Симптоматические геморрагические диатезы характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови. Они могут развиваться при сердечно-сосудистых, инфекционных, опухолевых заболеваниях, бесконтрольном приеме медикаментов и др. В этих случаях возникновение кровоточивости осложняет течение основного заболевания, ухудшает результаты лечения и прогноз.
• Невротическая, или имитационная, кровоточивость вызывается у себя самими больными вследствие расстройства психики разными путями:
  • путем механической травматизации ткани (нанесение повреждений с образованием синяков, травмирование полости рта и т. д.);
  • тайным приемом лекарственных препаратов, ухудшающих свертывание крови (чаще всего антикоагулянтов непрямого действия - препаратов, препятствующих образованию факторов свертывания в печени);
  • самоистязанием, или садизмом (нанесением повреждений себе или другому человеку с целью получения удовольствия) и т. д.

По механизму развития бывают геморрагические диатезы:

• связанные с патологией (поражением) сосудов;
• связанные со снижением количества тромбоцитов (кровяных пластинок) или с их неполноценностью;
• связанные с недостаточным количеством факторов свертывания (веществ, обеспечивающих свертывание крови) в плазме (жидкой части) крови;
• смешанного происхождения.

Причины

Причинами геморрагических диатезов являются:

• нарушение структуры (строения) сосудистой стенки;
• снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) или их неполноценность;
• недостаточное содержание в плазме (жидкой части крови) факторов свертывания (веществ, обеспечивающих свертывание крови).

Факторы риска геморрагических диатезов:

• наличие кровных родственников с нарушениями в системе свертывания крови;
• заболевания печени;
• заболевания почек;
• недостаток в рационе питания витаминов и микроэлементов (особенно при вегетарианской диете – отказе от употребления в пищу продуктов животного происхождения).

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились кровотечения и кровоизлияния, общая слабость и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передающиеся от родителей к детям) заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможны бледность и наличие подкожных кровоизлияний). Суставы могут быть увеличены, малоподвижны, болезненны (при развитии кровоизлияний в суставы). Пульс может быть учащенным, артериальное давление - сниженным.
• Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 4,0-5,5х10 9 /л), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 130-160 г/л). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) остается нормальным (в норме этот показатель 0,86-1,05). Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10 9 /л) может быть нормальным, реже повышенным или сниженным. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови) остается нормальным, реже – сниженным или повышенным (норма 150-400х10 9 /л).
• Анализ мочи. При развитии кровотечения из почек или мочевыводящих путей в анализе мочи появляются эритроциты.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующих заболеваний.
• Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывание с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), выполняется в некоторых случаях для оценки кроветворения.
• Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального прибора – трепана. Используется в некоторых случаях, наиболее точно характеризует состояние костного мозга.
• Длительность кровотечения оценивается при прокалывании пальца или мочки уха. При нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов этот показатель увеличивается, а при дефиците факторов свертывания остается неизменным.
• Время свертывания крови. Оценивается появление сгустка в крови, набранной из вены пациента. Этот показатель удлиняется при дефиците факторов свертывания.
• Проба щипка. Оценивается появление подкожных кровоизлияний при сдавлении складки кожи под ключицей. Кровоизлияния появляются только при нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов.
• Проба жгута. На плечо пациента накладывается жгут на 5 минут, затем оценивается возникновение кровоизлияний на предплечье пациента. Кровоизлияния появляются только при нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов.
• Манжеточная проба. На плечо пациента накладывается манжета для измерения артериального давления. В нее нагнетается воздух до давления 90-100 мм рт.ст. на 5 минут. После этого оценивается возникновение кровоизлияний на предплечье пациента. Кровоизлияния появляются только при нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов.
• Возможна также консультация .

Лечение геморрагического диатеза

• Консервативная (то есть без операции) терапия - в зависимости от вида геморрагического диатеза применяются различные препараты:
  • витамины при нарушении структуры (строения) сосудистой стенки;
  • глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников человека) при снижении количества тромбоцитов (кровяных пластинок);
  • искусственные факторы свертывания (вещества, обеспечивающие свертываемость крови) при их дефиците.

• Местная остановка кровотечений - применяются:
  • жгут;
  • гемостатическая (кровоостанавливающая) губка;
  • тампонада носа (плотное заполнение полости носа впитывающим материалом, например, ватой, марлей и др.);
  • давящая повязка;
  • холод на место кровотечения (например, грелка со льдом) и др.

• Хирургическое лечение:
  • ​ удаление селезенки (места гибели клеток крови) применяется при повторяющихся массивных кровопотерях. Удлиняет срок жизни клеток крови;
  • удаление участка неполноценного сосуда, который постоянно повреждался с развитием кровотечений. В некоторых случаях проводится замена удаленной части сосуда на протез;
  • пункция (прокалывание) суставов с удалением из них излившейся крови;
  • постановка искусственного сустава при необратимом повреждении собственного сустава излившейся кровью.

• Лечебная физкультура способствует сохранению нормального объема движений в суставах после кровоизлияний в них.
• Физиотерапия (воздействие на организм физическими факторами, например, магнитным или электрическим полем и др.) улучшает рассасывание кровоизлияний, способствует восстановлению суставов.
• Гемокомпонентная терапия (то есть переливание компонентов донорской крови).
  • Переливание свежезамороженной плазмы (жидкой части крови донора. Быстрое замораживание плазмы сохраняет в ней факторы свертывания). Восполняет дефицит всех факторов свертывания. Многократные переливания плазмы повышают риск нарушений в системе иммунитета (защитных сил организма) у пациента.
  • Переливание тромбоцитарной массы (донорских тромбоцитов – кровяных пластинок).
  • Переливание эритроцитарной массы (эритроцитов – красных клеток крови, выделенных из донорской крови) или отмытых эритроцитов (донорских эритроцитов, освобожденных от белков, прикрепленных на их поверхности. Отмывание эритроцитов снижает частоту и выраженность негативных реакций на их переливание). Выполняется по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы для жизни пациента).
• Угрозой для жизни пациента со сниженным количеством эритроцитов являются два состояния:
  • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
  • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород, ниже 70 г/л (граммов гемоглобина на 1 литр крови)).

Осложнения и последствия

Осложнения геморрагических диатезов:

• железодефицитная анемия (снижение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) вследствие недостатка железа);
• иммунные нарушения (изменения в системе защитных сил организма);
• паралич (утрата движений в одной или нескольких частях тела) вследствие кровоизлияний в мозг или сдавления излившейся кровью крупных нервов;
• слепота вследствие кровоизлияний в сетчатку глаза (внутреннюю оболочку глаза, обладающую чувствительностью к свету)
• ограничение движений в суставах вследствие кровоизлияний в них;
• анемическая кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу после значительной кровопотери;
• ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).

Последствия геморрагических диатезов могут отсутствовать при своевременно начатом полноценном лечении.

Профилактика геморрагического диатеза

Первичная профилактика геморрагических диатезов (то есть до возникновения заболевания):

• медико-генетическое консультирование семей с врожденными нарушениями в системе свертывания крови. В ряде случаев рекомендуется воздержаться от наступления беременности либо запланировать рождение ребенка того пола, для которого риск геморрагического диатеза меньше. Например, для мужчины, болеющего гемофилией (наследственным нарушением в системе факторов свертывания) желательно рождение сыновей. Для женщины-носительницы гемофилии (имеющей не само заболевание, а нарушение в генах – носителях наследственной информации, способное привести к развитию гемофилии у ее потомков) предпочтительнее рождение дочерей.
• Определение пола плода и наличия у него нарушенных генов в семьях с наследственными геморрагическими диатезами.
• Укрепление защитных сил организма (например, закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).
• Отказ от бесконтрольного применения медикаментов.

Вторичная профилактика заключается в регулярных профилактических осмотрах населения (в том числе детей) с целью наиболее раннего выявления у них геморрагических диатезов.

Профилактика осложнений при геморрагических диатезах:

• своевременное полноценное лечение геморрагического диатеза;
• при необходимости хирургического лечения (в том числе стоматологического) обязательна консультация ;
• обучение пациентов и их родственников методам оказания доврачебной помощи при кровотечениях и кровоизлияниях;
• использование только необходимых факторов свертывания, а не донорской плазмы (жидкой части крови) снижает риск нарушений в системе иммунитета (защитных сил организма), в том числе выработки антител (белков, образующихся в организме для уничтожения чужеродных веществ) к факторам свертывания и утяжеления течения заболевания.

	Геморрагический васкулит	Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура	Гемофилия
Генеал. анамнез	Не имеет значения	Рецессивная передача (истинная ИТП)	Рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой ген
Аллергоанамнез	Отягощен (индивид. и наследственный)	Не имеет значения	Не имеет значения
Наличие очагов хр. инфекции	Характерно	Не имеет значения	Не имеет значения
Возраст	Школьный		Ранний (до 3 лет)
	Не имеет значения	Чаще девочки	Мальчики. Девочки при б-ом отце и гетерозиготн. матери, при С. Клайнфельтера у ребенка и б-ом отце
Провоцир. ф-ор	Аллерген (чаще лек.), инф-ции

Геморрагический синдром

Кровотечения

Кровоточ-сть слиз-ых	Не характерна	Характерна	Не характерна
Полостные	Не характерны	Не характерны	Характерны
После удаления зуба	Не характерно	Сразу после вмешат-ва и длит-но	Отсроченное
Другие синдромы	Суставной (кратковрем. боль, припухлость, летучесть, проходит бесследно)	В остр. периоде может быть л/у	Гемартрозы (резкая боль, сус-ов, в размере, кожа над ним горячая, в дальнейшем может быть деформ-ция суст-а)
	Почечный (с разв. в тяж. случ-х)	Почечный (без разв. нефрита)	Почечн. кровотеч.
	Абдоминальный (в рез-те кровоизл. в брыжейку, ст-ку киш-ка)		Абдоминальный (в рез-те забрюш. гематом)
Симптом жгута

Лабораторные данные

Тромбоциты		кол-во, могут быть морфол. измененные
Время свертывания по Ли-Уайту
Ретракция кров. сгустка
Адгезивная ф-ция тромбоцитов
Другие методы	Протеинограмма (содерж. альфа-2, гаммаглобулинов). Иммунограмма (содерж. ЦИК)	Иммунограмма (содерж. Ig G). Обнаруж. антитромбоцитарных АНТ	Коррекционные пробы и тесты смешивания для опред. вида гемофилии

Лейкозы

Клиника остр. лейкоза

5 периодов: предлейкозный, остр., ремиссии, рецидив и терминальный.

Кожные покровы бледные, характ-н геморр.С. (кровоизлияния – от петехий до экхимозов), кровотеч-я из слиз.об-чек, характ-но периф-их л/у, особенно шейных, п/мышечных, паховых. Редкие проявления остр. лейкоза – изм. кожи и п/ж клет-ки в виде лейкемоидов, некротич. пораж. кожи и слизистых рта. При остр. лейкозе возможно вовлечение в пр-сс легких, ЦНС, пол. органов и глаз, но это характ-но > для рецидивов заб-ния, если же эти симп-мы появл. в нач. периоде – то это плохой прогностич. признак. Изм-ния в легких протекают под «маской» бронхита, пневмонии, плеврита. Рентген-ски выявл-ся диффузн. изм-я в интерстиции легких в виде затемнений.

Поражение ЦНС (нейролейкоз) характ-ся лейкозным “менингитом”, “менингоэнцефалитом”, или “энцефалитом”. Общими для всех форм явл-ся общемозг. и менинг. симп-мы, клонико-тонические судороги. Характ-но пораж. ЧМН. Лейкозн. пораж. гипотал-ской обл-ти протекает в виде диэнцефального С. (жажда, полиурия, ожирение, гипертермия). Вовлечение в лейк-ый пр-сс пол.органов опред-ся пальпаторно по и уплотнению яичек и семенных канатиков у мальчиков и яичников у девочек.

Синдромы : интокс-ый, анеми-ий, костно-суст., пролиф-ный (гиперпластич-ий), геморр-ий (миелобластн.).

При лимфоидных вариантах заб-ния пролиф-ция лейк. к-к имеет место не только в костном мозге, но и вне его, прояляясь периф. л/у, печени и селезенки.

При остр. миел. лейкозах пролиф-ция лейк. к-к только в костном мозге, > выражен С. костно-мозговой недост-стис налич. бластн. инфильтрации, анемии, гранулоцитопении с инф. осложнением.

Удетей 1-го года жизни признаки отср. лейкоза могут нач-ся с t 0 , резкого аппетита(анорексии), нарастающей бледности, дисп.явлений. Остр. лейкоз у детей до 1-го года протекает тяжело с налич. экстрамедуллярных локализаций пр-сса, независимо от варианта заб-ния.

Варианты течения обострения (рецидива) остр. лейкоза у детей отлич-ся многообразием, это могут быть случаи аналогичные /I/ острому периоду, но могут быть первые изм-ния только в костно-мозговом пунктате,без клиники.

Диагностика: основным является значит-ое бластных к-к в костно-мозговом пунктате и их появл-е в периф-ой крови. В гемограмме: НВ, Э-ов, тромбоцитов. В завис-сти от кол-ва лейкоцитов различают случаи с N-ым кол-вом лейкоцитов, снижением (1,0 х 10 9 /л и <), повышенным (20,0 х 10 9 /л до 1,0 х 10 12 /л) кол-вом лейкоцитов.

Абсолютным показателем явл-ся появл-е бластных к-к. Однако могут быть случаи с отсутствием их в периф. крови.

Болезни крови сегодня диагностируются нередко. Среди них встречаются сложные патологии кровеносной системы, которые приводят к нарушению свертываемости крови, в результате чего у людей развивается геморрагический диатез. Это заболевание характеризуется внезапными прогрессирующими кровотечениями и кровоизлияниями, разными по продолжительности и выраженности. Такие явления могут наблюдаться в виде небольших высыпаний, больших гематом и даже внутренних кровотечений. У больного человека после этого развивается анемический синдром. При отсутствии терапии возможно развитие серьезных патологий, которые могут привести к летальному исходу.

Описание проблемы

Геморрагический диатез - заболевание кровеносной системы, которое характеризуется склонностью организма к спонтанным кровотечениям и кровоизлияниям в результате наличия дефектов одного или нескольких механизмов свертывания крови.

Медицине известно около трехсот разновидностей данных патологий. По данным статистики, в мире пять миллионов человек страдает данным недугом. В некоторых случаях область поражения очень большая, поэтому у человека нередко возникают осложнения болезни. Из-за всех этих факторов проблема заболевания находится под контролем у таких медиков, как хирурги, гематологи, травматологи, гинекологи и акушеры.

Виды болезни

Принято выделять два вида заболевания:

1. Врожденный геморрагический диатез у детей обычно предается по наследству. Эта патология сопровождает человека с рождения до конца жизни. Эта форма диатеза усложнена гемофилией, синдромом Гланцмана, телеангиэктазией, тромбоцитопатией и прочими патологиями. В данном случае наблюдается отсутствие одного или больше элементов крови, которые обеспечивают ее свертываемость.
2. Приобретенный геморрагический диатез у детей и взрослых развивается в результате воспалительного процесса или заболеваний крови. К таким патологиям относят васкулит, заболевания печени с поражением сосудов, интоксикацию организма медикаментозными препаратами, инфекционные болезни, пурпуру и прочие. Приобретенный диатез может быть симптоматическим, что появляется на фоне патологий сердечно-сосудистой системы или раковых новообразований, и невротическим, что развивается на фоне психических нарушений.

Также диатезы могут быть первичными, развивающимися в качестве самостоятельного заболевания, и вторичными, появляющиеся вследствие ранее перенесенных болезней инфекционного характера, отравления или сепсиса.

Геморрагические диатезы. Классификация

В медицине различают несколько групп патологий в зависимости от расстройства одного из факторов гемостаза:

1. Тромбоцитопении, а также тромбоцитопатии, которые характеризуются нарушением тромбоцитарного гемостаза. Такое явление может наблюдаться при расстройстве иммунной системы, лучевой болезни, лейкозе, пурпуре и так далее.
2. Коагулопатии, что обуславливается расстройством коагуляционного гемостаза, который способствует окончательной остановке крови. Данные явления наблюдаются при развитии таких заболеваний, как гемофилия, синдром Стюарта - Прауэра или Виллебранда, фибриногенопатия и прочих. Заболевание может сформироваться из-за употребления антикоагулянтов и фибринолитиков.
3. Вазопатии, которые проявляются при нарушении сосудистых стенок. Такие патологии развиваются при васкулите, авитаминозе, синдроме Рандю-Ослера.
4. Смешанные диатезы характеризуются нарушениями, которые входят в первую и вторую группы. К данной группе относят синдром Виллебранда, тромбогеморрагическую болезнь, гемобластоз и прочие.

Типы кровоточивости

Типы кровоточивости при геморрагических диатезах бывают следующие:

1. Гематомный тип характеризуется наличием гематом большого размера, кровоточивостью после хирургических манипуляций, кровоизлияниями в суставы.
2. Капиллярный тип обуславливается развитием небольших кровоизлияний в форме петехий и экхимозов, носовых, желудочных и маточных кровотечений, а также кровоточивостью десен. При этом на теле человека образуются синяки и мелкие высыпания красного цвета.
3. Пурпурный тип обуславливается наличием небольших симметричных высыпаний и пятен на кожном покрове.
4. Микроангиоматозный тип, при котором кровотечения периодически повторяются из-за нарушения развития сосудов небольшого размера. На кожном покрове возникают группы пятен бордового цвета, которые не склонны распространяться по телу.
5. Смешанный тип, при котором на кожном покрове образуются и гематомы, и небольшие пятна.

Причины развития заболевания

Геморрагический диатез может возникнуть в любом возрасте. Причиной этому служит нарушение свертываемости крови, расстройство функциональности тромбоцитов, увеличение проницаемости стенок сосудов. Склонность к данному заболеванию имеют люди с некоторыми врожденными и приобретенными патологиями. Первичные формы болезни являются результатом наследственной предрасположенности и связаны с врожденными аномалиями или недостатком одного из факторов гемостаза.

Врожденные патологии развиваются из-за следующих генетических болезней:

1. Гемофилия. Геморрагический диатез в данном случае образуется вследствие врожденного низкого уровня свертываемости крови. Чаще всего возникают внутренние долгие кровотечения.
2. Нехватка протромбина, что характеризуется врожденным расстройством его синтеза.
3. Тромбостения, синдром Бернара - Сойлера характеризуются расстройством функциональности тромбоцитов. Заболевание проявляется на кожном покрове.
4. Синдром Виллебранда, который обуславливается аномальной деятельностью протеина, несущего ответственность за гемостаз.
5. Болезнь Гланцмана, Рандю - Ослера, Стюарта - Прауэра.

Такие патологии сегодня встречаются достаточно редко.

Причины вторичного диатеза

Чаще всего диатез развивается в качестве приобретенной болезни. Его появление могут спровоцировать следующие заболевания:

1. Патологии печени и почек, цирроз.
2. Нехватка витамина К, в частности у грудных детей, что приводит к хрупкости и ломкости сосудов.
3. Аутоиммуные болезни, в результате чего антитела атакуют собственные тромбоциты.
4. Васкулит, сепсис, шок, вследствие чего повреждаются кровеносные сосуды.
5. Воздействие больших доз радиоактивного излучения, воздействие химиотерапии способствуют расстройству формирования тромбоцитов.
6. Прием некоторых медикаментозных препаратов, например стероидов.
7. Психические заболевания, сопровождающиеся нанесением себе повреждений.
8. Преклонный возраст.

Симптомы и признаки патологии

Симптомы геморрагического диатеза зачастую разные, в зависимости от той болезни, последствиями которой они выступают. Признаки патология проявляет яркие. При поражении сосудистых стенок у человека по всему телу образуется мелкая сыпь, в том числе и на слизистых оболочках. В некоторых случаях появляется боль в области живота и суставах, присутствие крови в моче, отечность.

При развитии коагулопатии у пациента внезапно возникают кровотечения, обширные подкожные кровоизлияния, которые изменяют цвет кожного покрова. Затем у человека развивается анемия. При гемофилии у детей в первый год жизни наблюдаются носовые кровотечения и подкожные кровоизлияния, артралгия, припухлость суставов.

В тяжелых случаях диатез приводит к появлению изъявлений, тошноты и рвоты с кровью, болевого синдрома в области живота и поясницы, увеличению печени и селезенки, анемии, дизурии. При анемии у человека наблюдается слабость, гипотония, тахикардия, головокружения, бледность кожи.

Признаки патологии у детей и беременных женщин

У детей геморрагический диатез (фото представлено) может выступать одним из признаков острого лейкоза. Патология часто проявляется в десневых кровотечениях в период прорезывания зубов, носовых кровотечениях, высыпаниях на коже, болями в суставах и их деформациях, а также кровоизлияниями в глазную сетчатку, рвотой и дефекацией с примесью крови. У девочек-подростков наблюдаются обильные менструации.

Зачастую тромбоцитопатия у детей не выступает заболеванием, она свидетельствует о незрелости тромбоцитов. Такое явление исчезает после полового созревания. Но врачи рекомендуют серьезно относиться к данному явлению, так как нередко под влиянием негативных факторов возникают внутренние кровотечения при травмах или инсульт.

У беременных женщин наблюдается при данной патологии поздний токсикоз, водянка, возникает угроза выкидыша, плацентарная недостаточность, преждевременные роды. У таких женщин нередко дети рождаются недоношенными, у них наблюдается гипоксия, задержка развития.

Осложнения и последствия

Осложнениями данной патологии выступают:

• хроническая анемия;
• возникновение аллергий, которые также способствуют развитию кровоточивости;
• гепатит В;
• ВИЧ-инфекция в случае неоднократного переливания крови;
• ограничение или полная неподвижность суставов;
• онемение и паралич тканей;
• внутричерепное кровоизлияние, парестезия, парез или паралич;
• слепота, инсульт;
• кома.

Данные осложнения происходят не у всех пациентов, они появляются в зависимости от разновидности патологии и сопутствующих негативных факторов. При своевременном лечении развития негативных последствий удается избежать. Но при неконтролируемой потере крови осложнения будут развиваться.

Диагностические мероприятия

При обращении к врачу он изучает факторы, которые могли стать причиной развития заболевания, форму и распространенность патологии.

Диагностируется геморрагический диатез с помощью следующих методик:

1. Лабораторные анализы крови, кала и мочи.
2. Анализ сыворотки крови на определение содержания в организме микроэлементов.
3. Тест на свертываемость крови.
4. Коагулограмма.
5. Тесты генерации тромбопластина и Кумбса, тромбиновый и протромбиновый анализы.
6. Иммунологические исследования.
7. УЗИ почек и печени.
8. Исследования косного мозга.
9. Рентгенография суставов.

После проведения комплексного обследования врач ставит окончательный диагноз и назначает соответствующую терапию.

Лечебные мероприятия

Лечение геморрагических диатезов должно быть комплексным, состоящим из следующих этапов:

1. Медикаментозная терапия, которая нацелена на повышение уровня тромбоцитов, увеличение свертываемости крови, укрепление сосудистых стенок. В данном случае назначаются витамины, аминокапроновая кислота, глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты.
2. Остановка кровотечений. Для этого врач применяет жгут, специальную губку, ватные тампоны, грелку со льдом.
3. Хирургическое лечение. Нередко проводится экстракция селезенки для увеличения продолжительности жизни клеток крови, а также устранению патологического сосуда, который заменяют протезом, прокол полости сустава для ликвидации крови.
4. Физиотерапия.
5. Переливание крови для увеличения уровня тромбоцитов и электроцитов.

После того, как излечиваются геморрагические диатезы, клинические рекомендации дает лечащий врач. Обычно он назначает диету, которая предполагает полное исключение продуктов быстрого приготовления, консервантов, полуфабрикатов и соусов. Для повышения концентрации тромбоцитов можно употреблять такие овощи, как свекла, брокколи, сельдерей, томаты, а также говяжью печень.

Прогноз

Течение заболевания и его прогноз могут быть разными. При своевременной эффективной терапии прогноз будет благоприятным. При отсутствии лечения или развития серьезных осложнений возможен летальный исход. Поэтому важно своевременно диагностировать болезнь, чтобы снизить риск развития осложнений в будущем.

Профилактика

Что нужно делать, чтобы выявить геморрагический диатез? Рекомендации врачей однозначны - проведение анализов на наличие генетической предрасположенности к патологии. Также необходимо планировать беременность, проходить необходимые тесты и консультации, вести здоровый образ жизни в период вынашивания ребенка. Также важно правильно питаться, регулярно проходить плановые осмотры и обследования, отказаться от пагубных привычек и бесконтрольного применения медикаментозных препаратов, избегать травм и повреждений, следить за своим здоровьем и здоровьем своих детей.

Соблюдая все рекомендации и назначения врача, можно избежать серьезных и опасных осложнений данного заболевания. Так как оно имеет хронический характер, необходимо периодически проходить обследование у специалистов и принимать курс терапии.