Хобл национальное руководство. Хобл - национальные рекомендации

⁰

Согласно новым клиническим рекомендациям по лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у амбулаторных пациентов для лечения обострений рекомендуется использовать оральные кортикостероиды и антибиотики. Также в обновленных рекомендациях идет речь о применении неинвазивной механической вентиляции легких у госпитализированных пациентов с острой гиперкапнической респираторной недостаточностью, возникшей при обострении ХОБЛ.

Новый документ был опубликован в мартовском номере European Respiratory Journal и основан на обзоре имеющихся исследований экспертами Европейского Респираторного Общества и Американского Торакального Общества. Настоящие клинические рекомендации расширяют текущие рекомендации GOLD, опубликованные ранее в этом году.

При создании данных рекомендаций комитет экспертов остановился на 6 основных вопросах, касающихся лечения обострений ХОБЛ: использование оральных кортикостероидов и антибиотиков, применение оральных или внутривенных форм стероидов, использование неинвазиной механической вентиляции, реабилитация после выписки из стационара и применение программ домашнего лечения пациентов.

Короткий курс (⩽14 дней) оральных кортикостероидов показан амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
Показано назначение антибиотиков амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
У пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, оральные кортикостероиды предпочтительнее внутривенного введения препаратов, если нет нарушения гастроинтестинальной функции.
Пациентам, которые находились в отделении неотложной терапии или общем отделении, необходимо рассказать о лечении, которое им необходимо проводить дома.
Легочная реабилитация должна быть начата в течение 3-х недель после выписки из стационара, где пациенты находились с обострением ХОБЛ
или после окончания периода адаптации после выписки, но не во время пребывания в стационаре.

Обсуждение

Комитет экспертов отмечает, что назначение кортикостероидов на 9-14 дней ассоциировано с улучшением легочной функции и снижением частоты госпитализаций. При том данных о влиянии на смертность не получено.
Выбор антибиотика должен быть основан на местной чувствительности к препаратам. При этом антибиотикотерапия сопровождается увеличением времени между обострениями ХОБЛ, но одновременно повышением частоты нежелательных явлений (в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта).
Легочную реабилитацию, включающую выполнение физических упражнений, рекомендовано начинать между 3 и 8 неделями после выписки из стационара. Несмотря на то, что реабилитация, начатая во время лечения, повышает способности выполнять упражнения, она ассоциировал с повышением смертности.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — обычно предотвратимое и курабельное заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией дыхательных путей и легких в ответ на контакт с вредными частицами и газами. Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжелому течению болезни.

Это определение болезни сохранилось в документе международной организации, которая именует себя как Глобальная инициатива по ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) и ведет постоянный мониторинг этой проблемы, а также представляет врачам свои ежегодные документы. Последнее обновление GOLD-2016 уменьшилось в объеме и имеет ряд дополнений, которые мы обсудим в этой статье. В России большинство положений GOLD одобрены и реализованы в национальных клинических рекомендациях .

Эпидемиология

Проблема ХОБЛ является значимой проблемой для здравоохранения и останется таковой, пока доля курящего населения будет оставаться высокой. Отдельной проблемой является ХОБЛ у некурящих людей, когда развитие болезни связывают с промышленными загрязнениями, неблагоприятными условиями труда как в городской, так и в сельской местности, контактом с дымами, металлами, углем, другими промышленными пылями, химическими испарениями и т. п. Все это приводит к рассмотрению варианта ХОБЛ как профессионального заболевания . Согласно данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения в Российской Федерации заболеваемость ХОБЛ с 2005 до 2012 г. увеличилась с 525,6 до 668,4 на 100 тыс. населения, т. е. динамика прироста составила более 27% .

На сайте Всемирной организации здравоохранения представлена структура причин смерти за последние 12 лет (2010-2012 гг.), в которой ХОБЛ и инфекции нижних дыхательных путей делят 3-4 место, а суммарно фактически выходят на первое место . Однако при делении стран по уровню дохода населения эта позиция меняется. В странах с низким доходом население не доживает до терминальных стадий ХОБЛ и умирает от инфекций нижних дыхательных путей, состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, от диареи. ХОБЛ в этих странах не входит в первую десятку причин смерти. В странах с высоким доходом на душу населения ХОБЛ и инфекции нижних дыхательных путей делят 5-6 места, а лидерами являются ишемическая болезнь сердца и инсульт. При достатке выше среднего ХОБЛ вышла на третье место в причинах смерти, а ниже среднего — на 4-е. В 2015 г. был проведен систематический анализ 123 публикаций, посвященных распространенности ХОБЛ среди населения в возрасте 30 лет и старше в мире за период с 1990 до 2010 г. За этот период распространенность ХОБЛ увеличилась с 10,7% до 11,7% (или с 227,3 млн до 297 млн больных ХОБЛ). Наибольший рост показателя был среди американцев, наименьший — в Юго-Восточной Азии. Среди горожан распространенность ХОБЛ увеличилась с 13,2% до 13,6%, а среди сельских жителей — с 8,8% до 9,7%. Среди мужчин ХОБЛ встречалась почти в 2 раза чаще, чем среди женщин — 14,3% и 7,6%, соответственно . Для Республики Татарстан ХОБЛ также является актуальной проблемой. По данным на конец 2014 г. в Татарстане было зарегистрировано 73 838 больных ХОБЛ, смертность составляла 21,2 на 100 тысяч населения, а летальность — 1,25% .

Неблагоприятная динамика эпидемиологии ХОБЛ констатирована несмотря на большой прогресс в клинической фармакологии бронхолитиков и противовоспалительных препаратов. Наряду с повышением качества, селективности действия, новые препараты становятся все дороже, значительно увеличивая экономическое и социальное бремя ХОБЛ для системы здравоохранения (по экспертным оценкам Общественного фонда «Качество жизни» экономическое бремя ХОБЛ для РФ в ценах 2013 г. оценивалось более чем в 24 млрд руб., при этом почти в 2 раза превышая экономическое бремя бронхиальной астмы) .

Оценка эпидемиологических данных по ХОБЛ затруднена рядом объективных причин. Прежде всего, до последнего времени в кодах МКБ-10 эта нозология оказывалась в одной графе с бронхоэктатической болезнью. В обновленной версии классификации эта позиция устранена, но она должна стать законодательно закрепленной и согласованной со статистиками Министерства здравоохранения РФ, Росздравнадзора, Роспотребнадзора и Росстата. Пока эта позиция не реализована, что оказывает негативное влияние на прогнозирование объемов медицинской помощи и бюджетирование средств ОМС.

Клиника и диагностика

ХОБЛ является предотвратимым состоянием, поскольку причины его хорошо известны. Прежде всего — это курение. В последней редакции GOLD наряду с курением к факторам риска ХОБЛ отнесены профессиональные пыли и химические воздействия, загрязнение воздуха в помещениях при приготовлении пищи и отоплении (особенно среди женщин в развивающихся странах) .

Второй проблемой является то, что критерием окончательного диагноза ХОБЛ является наличие данных спирометрии форсированного выдоха после пробы с бронхолитиком короткого действия. Понятная и обеспеченная широким спектром оборудования процедура — спирометрия так и не получила должного распространения и доступности в мире. Но даже при доступности метода важно контролировать качество записи и интерпретации кривых . Следует отметить, что согласно GOLD последнего пересмотра спирометрия необходима для постановки окончательного диагноза ХОБЛ, тогда как раньше она использовалась для подтверждения диагноза ХОБЛ .

Сопоставление симптомов, жалоб и спирометрии при диагностике ХОБЛ является предметом исследований и дополнений в руководства. С одной стороны, в недавно опубликованном исследовании распространенности бронхообструктивного синдрома на северо-западе России было показано, что прогностическое значение симптомов не превышает 11% .

В то же время крайне важно акцентировать врачей, особенно терапевтов, врачей общей практики и врачей семейной медицины, на наличие характерных симптомов ХОБЛ, чтобы своевременно выявлять этих пациентов и осуществлять их правильную дальнейшую маршрутизацию . В последней редакции GOLD отмечено, что «кашель и продукция мокроты связаны с увеличением смертности у больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ», а оценка ХОБЛ основана на выраженности симптомов, риска будущих обострений, тяжести спирометрических нарушений и выявлении сопутствующих заболеваний .

Положение об интерпретации спирометрии при ХОБЛ совершенствуется год от года . Абсолютное значение отношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ может привести к гипердиагностике ХОБЛ у людей старшего возраста, поскольку нормальный процесс старения приводит к снижению легочных объемов и потоков, а также может привести к гиподиагностике ХОБЛ у людей в возрасте до 45 лет. Эксперты GOLD отмечали, что концепция определения степеней нарушения только на основании ОФВ 1 недостаточно точна, но альтернативной системы не существует. Наиболее тяжелая степень спирометрических нарушений GOLD 4 не включает в себя ссылку на наличие дыхательной недостаточности . В связи с этим современная сбалансированная позиция оценки больных ХОБЛ как с точки зрения клинической оценки, так и согласно спирометрическим критериям в наибольшей степени отвечает требованиям реальной клинической практики. Решение о лечении рекомендовано принимать на основании влияния болезни на состояние пациента (симптомы и ограничение физической активности) и риска будущего прогрессирования болезни (особенно частоты обострений).

Следует отметить, что острая проба с бронхолитиками короткого действия (сальбутамол, фенотерол, фенотерол/ипратропия бромид) рекомендована как посредством дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), так и при небулизации этих препаратов. Значения ОФВ 1 и ОФВ 1 /ФЖЕЛ после бронхолитика являются решающими для постановки диагноза ХОБЛ и оценке степени спирометрических нарушений. В то же время признано, что проба с бронхолитиком потеряла ведущую позицию как в дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и ХОБЛ, так и в прогнозе эффективности последующего применения бронхолитиков длительного действия.

С 2011 г. всех больных ХОБЛ рекомендовано делить на группы АВСD на основании трех координат — спирометрические градации согласно GOLD (1-4), частота обострений (или одна госпитализация) в течение последнего года и ответы на стандартизированные вопросники (CAT, mMRC или CCQ). Создана соответствующая таблица, которая представлена также и в GOLD пересмотра 2016 г. . К сожалению, применение вопросников остается приоритетом в тех медицинских центрах, где проводятся активные эпидемиологические и клинические исследования, тогда как в широкой клинической практике в государственных учреждениях здравоохранения оценка больных ХОБЛ с применением CAT, mMRC или CCQ по целому ряду причин является скорее исключением, чем правилом.

Российские федеральные рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ отражают все критерии, предложенные GOLD, но включать их в медицинскую документацию при описании ХОБЛ пока не обязательно. Согласно отечественным рекомендациям диагноз ХОБЛ строится следующим образом:

«Хроническая обструктивная болезнь легких…» и далее следует оценка:

степени тяжести (I-IV) нарушения бронхиальной проходимости;
выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), невыраженные (CAT < 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
частоты обострений: редкие (0-1), частые (≥ 2);
фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
сопутствующих заболеваний.

При проведении исследований и сопоставлении зарубежных публикаций по ХОБЛ до 2011 г. и позднее следует понимать, что деление ХОБЛ по спирометрическим критериям 1-4 и по группам AВCD не тождественно. Самый неблагоприятный вариант ХОБЛ — GOLD 4 не полностью соответствует типу D, поскольку в последнем могут быть как больные с признаками GOLD 4, так и с большим количеством обострений в течение последнего года .

Лечение ХОБЛ является одним из самых динамичных разделов руководств и рекомендаций. Подход к лечению начинается с элиминации повреждающего агента — прекращения курения, смены вредной работы, улучшения вентиляции в помещениях и т. п.

Важно, чтобы отказ от курения рекомендовали все медицинские работники. Компромисс одного врача в цепочке контактов больного ХОБЛ может иметь необратимые последствия — пациент останется курильщиком и тем самым ухудшит прогноз своей жизни. В настоящее время разработаны медикаментозные методы отказа от курения — никотинзамещающие и блокирующие допаминовые рецепторы (лишающие пациента «удовольствия от курения»). В любом случае решающую роль играет волевое решение самого пациента, поддержка близких и аргументированные рекомендации медицинского работника.

Доказано, что больные ХОБЛ должны вести максимально возможный физически активный образ жизни, разработаны специальные фитнес-программы. Физическая активность рекомендована и для реабилитации больных после обострений. Врач должен знать о возможности развития депрессии у больных ХОБЛ тяжелого течения. Эксперты GOLD расценивают депрессию как фактор риска неэффективности реабилитационных программ . Для предупреждения инфекционных обострений ХОБЛ рекомендуется сезонная вакцинация от гриппа, а после 65 лет — пневмококковая вакцинация.

Терапия

Лечение ХОБЛ определяется периодами болезни — стабильным течением и обострением ХОБЛ.

Врач должен четко понимать задачи ведения больного со стабильной ХОБЛ. Он должен облегчить симптомы (одышку и кашель), улучшить переносимость физических нагрузок (пациент должен быть способен по крайней мере обслуживать себя). Необходимо снизить риск, которому подвергается больной ХОБЛ: максимально возможно замедлить прогрессирование болезни, предупредить и своевременно лечить обострения, снизить вероятность смерти, оказывать влияние на качество жизни больных и на частоту рецидивов болезни. Предпочтение должно отдаваться ингаляционным бронхолитикам длительного действия (в сравнении с ингаляционными средствами короткого действия и оральными препаратами). Однако при этом необходимо учитывать, что уже более 30 лет успешно применяется в клинической практике и входит в отечественные стандарты терапии и клинические рекомендации комбинация ипратроприя бромида с фенотеролом (табл., препарат 1 и 2) в виде ДАИ и раствора для небулайзерной терапии.

В документ GOLD последнего пересмотра был добавлен олодатерол . Ранее в этом перечне были формотерол (табл., препарат 3), тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, индакатерол. Среди них препараты с бета2-адреномиметическим (ДДБА) и M3-холиноблокирующими (ДДАХ) эффектами. Каждый из них в больших рандомизированных исследованиях показал свою эффективность и безопасность, но последнее поколение препаратов представляет собой фиксированные комбинации бронхолитиков длительного действия с разными механизмами расширения бронхов (индакатерол/гликопирроний, олодатерол/тиотропия бромид, вилантерол/умеклидиния бромид).

Сочетание препаратов длительного действия на постоянной основе и короткого действия по потребности допускается экспертами GOLD, если препараты одного типа недостаточны для контроля состояния больного .

При этом в последний актуальный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП) на 2016 г. включены в моноформе только три селективных бета2-адреномиметика, в т. ч. сальбутамол (табл., препарат 5) и формотерол (табл., препарат 3) и три антихолинергических средства, в т. ч. ипратропия бромид (табл., препарат 7 и 8).

При подборе бронхолитика предельно важно назначить то устройство доставки препарата, которое понятно и удобно пациенту, и он не будет совершать ошибок при его использовании. Почти каждый новый препарат имеет более новую и совершенную систему доставки (особенно это касается порошковых ингаляторов). И каждое из таких ингаляционных устройств имеет свои сильные и слабые стороны.

Назначение бронхолитиков перорально должно быть исключением из правил, их применение (в том числе теофиллина) сопровождается большей частотой нежелательных лекарственных реакций без преимуществ в бронхорасширяющем эффекте.

Проба с бронхолитиками короткого действия долгое время считалась веским аргументом к назначению или неназначению регулярной бронхолитической терапии. В последней редакции GOLD отмечено ограниченное прогностическое значение этой пробы, а эффект препаратов длительного действия в течение года не зависит от результата этой пробы.

За последние три десятилетия отношение врачей к применению ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) менялось. Вначале была предельная осторожность, затем практиковалось применение иГКС всем больным с ОФВ1 менее 50% от должных величин, и теперь их применение ограничено определенными фенотипами ХОБЛ. Если в терапии бронхиальной астмы иГКС составляют основу базисной противовоспалительной терапии, то при ХОБЛ их назначение требует веских обоснований. Согласно современной концепции иГКС рекомендованы при 3-4 стадии или при типах C и D по GOLD. Но даже и при этих стадиях и типах при эмфизематозном фенотипе ХОБЛ с редкими обострениями эффективность иГКС не высока.

В последней редакции GOLD отмечено, что отмена иГКС у больных ХОБЛ с низким риском обострений может быть безопасной, но им обязательно следует оставить в качестве базисной терапии длительно действующие бронхолитики. Комбинация иГКС/ДДБА для однократного применения не показала значимых различий в отношении эффективности по сравнению с двукратным применением . В связи с этим применение иГКС обосновано при сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ (фенотип с перекрестом двух болезней), у больных с частыми обострениями и ОФВ1 менее 50% от должных. Одним из критериев эффективности иГКС является повышение количества эозинофилов в мокроте больного ХОБЛ. Фактором, который заставляет проявлять обоснованную настороженность при использовании иГКС при ХОБЛ, является повышение частоты пневмоний, связанное с увеличением дозы ингаляционного стероида. С другой стороны, наличие выраженной эмфиземы свидетельствует о малой перспективности назначения иГКС ввиду необратимости нарушений и минимального воспалительного компонента.

Все эти рассуждения нисколько не умаляют целесообразности применения фиксированных комбинаций иГКС/ДДБА при ХОБЛ с наличием показаний. Длительная монотерапия иГКС при ХОБЛ не рекомендуется, поскольку она менее эффективна, чем комбинация иГКС/ДДБА, и сопряжена с увеличением риска развития инфекционных осложнений (гнойного бронхита, пневмонии, туберкулеза) и даже учащения переломов костей . Такие фиксированные комбинации, как сальметерол + флутиказон (табл., препарат 4) и формотерол + будесонид, имеют не только большую доказательную базу в рандомизированных клинических исследованиях, но и подтверждение в реальной клинической практике при терапии пациентов с ХОБЛ 3-4 стадии по GOLD.

Системные глюкокортикостероиды (сГКС) не рекомендуются при стабильной ХОБЛ, поскольку их длительное применение вызывает серьезные нежелательные лекарственные реакции, подчас сопоставимые по тяжести с основной болезнью, а короткие курсы вне обострения не оказывают значимого эффекта. Врач должен понимать, что назначение сГКС на постоянной основе является терапией отчаянья, признанием того, что все остальные более безопасные варианты терапии исчерпаны. Это же касается применения парентеральных депо-стероидов.

Для больных с тяжелым течением ХОБЛ с частыми обострениями, с бронхитическим фенотипом болезни, у которых применение ДДБА, ДДАХ и их комбинаций не дает необходимого эффекта, применяются ингибиторы фосфодиэстеразы-4, среди которых в клинике применяется только рофлумиласт (один раз в день внутрь).

Обострение ХОБЛ — это ключевое негативное событие в течении этой хронической болезни, которое отрицательно влияет на прогноз пропорционально количеству повторных обострений в течение года и тяжести их течения. Обострение ХОБЛ — это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии . Не следует переоценивать значимости ХОБЛ в ухудшении состояния больных. Такие острые состояния, как пневмония, пневмоторакс, плеврит, тромбоэмболия и подобные, у больного с хронической одышкой должны быть предметами исключения, когда врач предполагает обострение ХОБЛ.

При оценке больного с признаками обострения ХОБЛ важно определить основное направление терапии — антибиотики при инфекционном обострении ХОБЛ и бронхолитики/противовоспалительные препараты при нарастании бронхообструктивного синдрома без показаний к антибиотикам.

Наиболее частой причиной обострения ХОБЛ является вирусная инфекция верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов. Обострение распознается как по нарастанию респираторных симптомов (одышки, кашля, количества и гнойности отходящей мокроты), так и по повышению потребности в применении бронхолитиков короткого действия. Однако причинами обострения могут быть также возобновление курения (или иного загрязнения вдыхаемого воздуха, в т. ч. промышленные), либо нарушения в регулярности проводимой постоянной ингаляционной терапии.

При лечении обострения ХОБЛ главная задача — минимизировать влияние этого обострения на последующее состояние пациента, что требует быстрой диагностики и адекватной терапии. В зависимости от тяжести важно определить возможность лечения в амбулаторных условиях или в стационаре (или даже в отделении интенсивной терапии). Особое внимание следует уделять больным, которые имели обострения в прошлые годы. В настоящее время больные с частыми обострениями рассматриваются как стойкий фенотип, среди них риск последующих обострений и ухудшения прогноза выше.

Необходимо при первичном обследовании оценить сатурацию и состояние газов крови и при гипоксемии сразу начать низкопоточную оксигенотерапию. При крайне тяжелой ХОБЛ применяют неинвазивную и инвазивную вентиляцию легких.

Универсальными препаратами первой помощи являются бронхолитики короткого действия — бета2-адреномиметики (сальбутамол (табл., препарат 5), фенотерол (табл., препарат 5)) или их сочетания с антихолинергическими средствами (ипратропия бромид (табл., препарат 7 и 8)). В остром периоде рекомендуется применение лекарственных препаратов посредством любых ДАИ, в том числе со спейсером. Применение же растворов лекарственных препаратов в остром периоде посредством доставки через небулайзеры любого типа (компрессорные, ультразвуковые, меш-небулайзеры) является более целесо-образным. Доза и кратность применения определяются состоянием пациента и объективными данными.

Если состояние больного позволяет, то преднизолон назначают внутрь в дозе 40 мг в сутки на 5 дней. Пероральные кортикостероиды при лечении обострений ХОБЛ приводят к улучшению симптомов, легочной функции, уменьшают вероятность неэффективности терапии обострений и сокращают длительность госпитализации во время обострений. Системные кортикостероиды при лечении обострений ХОБЛ могут уменьшить частоту госпитализаций из-за повторных обострений в течение последующих 30 дней. Внутривенное введение показано только в палате интенсивной терапии, и только до момента, когда больной сможет принимать препарат внутрь.

После короткого курса сГКС (или без него) при среднетяжелом обострении рекомендуется небулизация иГКС — до 4000 мкг в сутки будесонида (при применении суспензии будесонида нельзя применять ультразвуковой небулайзер, т. к. происходит разрушение действующего вещества в суспензии, и не желательно ингалировать суспензии через мембранный (mesh) небулайзер, т. к. существует серьезная возможность засорения миниатюрных отверстий мембраны небулайзера суспензией, что приведет с одной стороны к недополучению терапевтической дозы, а с другой к неисправности мембраны небулайзера и необходимости её замены). Альтернативу может представлять раствор будесонида (табл., препарат 9), разработанный и выпускаемый в России, который совместим с любыми типами небулайзеров, что является удобным как для стационарного, так и для амбулаторного применения.

Показанием к применению антибиотиков при ХОБЛ являются усиление одышки и кашля с гнойной мокротой. Гнойность мокроты является ключевым критерием для назначения антибактериальных средств. Эксперты GOLD рекомендуют аминопенициллины (в том числе с ингибиторами бета-лактмаз), новые макролиды и тетрациклины (в России к ним имеется высокий уровень резистентности респираторных патогенов). При высоком риске или очевидном высеве синегнойной палочки из мокроты больного ХОБЛ лечение акцентировано на этот возбудитель (ципрофлоксацин, левофлоксацин, антисинегнойные бета-лактамы). В других случаях антибиотики не показаны.

Сопутствующим заболеваниям при ХОБЛ посвящена 6-я глава последнего издания GOLD . Наиболее частыми и важными сопутствующими заболеваниями являются ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и артериальная гипертензия. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ не отличается от их терапии у больных без ХОБЛ. Особо отмечено, что среди бета1-блокаторов должны использоваться только кардиоселективные препараты.

Остеопороз также часто сопутствует ХОБЛ, при этом лечение ХОБЛ (системные и ингаляционные стероиды) может способствовать снижению плотности костей. Это делает диагностику и лечение остеопороза при ХОБЛ важной составляющей в ведении больных.

Тревожность и депрессия ухудшают прогноз ХОБЛ, затрудняют реабилитацию больных. Они чаще встречаются у более молодых больных с ХОБЛ, у женщин, при выраженном снижении ОФВ1, при выраженном кашлевом синдроме. Лечение этих состояний также не имеет особенностей при ХОБЛ. Физическая активность, фитнес-программы могут сыграть положительную роль в реабилитации больных с тревожностью и депрессией при ХОБЛ.

Рак легких часто встречается у больных ХОБЛ и является наиболее частой причиной смерти больных ХОБЛ с нетяжелым течением. Инфекции дыхательных путей нередко встречаются при ХОБЛ и провоцируют развитие обострений. Ингаляционные стероиды, применяемые при тяжелом течении ХОБЛ, увеличивают вероятность развития пневмонии. Повторные инфекционные обострения ХОБЛ и сопутствующие инфекции при ХОБЛ повышают риск развития антибиотикорезистентности в этой группе больных в связи с назначением повторных курсов антибиотиков.

Лечение метаболического синдрома и сахарного диабета при ХОБЛ проводится в соответствии с существующими рекомендациями лечения этих заболеваний. Фактором, учащающим этот вид коморбидности, является применение сГКС.

Заключение

Предельно важна работа врачей по сохранению больных в контингентах дополнительного лекарственного обеспечения. Отказ граждан от этой инициативы в пользу монетизации льгот приводит к снижению потенциальных затрат на лекарства больных, остающихся приверженными льготе. Связь уровней лекарственного обеспечения с клиническим диагнозом (ХОБЛ или бронхиальная астма) вносит свой вклад как в искажение статистических данных, так и необоснованных затрат в существующей системе лекарственного обеспечения.

В целом ряде регионов России отмечен «кадровый голод» в специалистах пульмонологах и аллергологах, что является значимым неблагоприятным фактором применительно к возможности оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с обструктивными бронхолегочными заболеваниями . В целом ряде регионов России происходит общее сокращение коечного фонда. При этом существующие «пульмонологические койки» еще и подвергаются процессу перепрофилирования для оказания медицинской помощи по другим терапевтическим направлениям. Наряду с этим сокращение коечного фонда по профилю «пульмонология» нередко не сопровождается адекватным пропорциональным обеспечением амбулаторной и стационарзамещающей помощи.

Анализ реальной клинической практики в России свидетельствует о недостаточной приверженности врачей в своих назначениях принятым стандартам ведения ХОБЛ . Переход пациентов на самообеспечение лекарствами приводит к снижению приверженности лечению, нерегулярному использованию препаратов. Одним из способов повышения приверженности терапии стали школы астмы и ХОБЛ, работа которых организована на регулярной основе далеко не во всех регионах РФ.

Таким образом, ХОБЛ является весьма распространенным в мире и РФ заболеванием, которое создает существенную нагрузку на систему здравоохранения и экономику страны. Диагностика и лечение ХОБЛ постоянно совершенствуются, а основные факторы, которые поддерживают высокую распространенность ХОБЛ в популяции людей второй половины жизни, — это не снижающееся количество людей, курящих 10 и более лет, и вредные производственные факторы. Значимым настораживающим аспектом является отсутствие динамики смертности в сторону уменьшения, несмотря на появление все новых лекарственных препаратов и средств доставки. Решение проблемы может состоять в повышении доступности лекарственного обеспечения пациентов, чему максимально должна способствовать государственная программа импортозамещения , в своевременной диагностике и повышении приверженности пациентов к назначенной терапии.

Литература

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updated 2016. 80 p.
Чучалин А. Г., Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С., Лещенко И. В., Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. И., Шмелев Е. И. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология, 2014; 3: 15-54.
Зинченко В. А., Разумов В. В., Гуревич Е. Б. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — пропущенное звено в классификации профессиональных заболеваний легких (критический обзор). В сб.: Клинические аспекты профессиональной патологии / Под ред. д.м.н., профессора В. В. Разумова. Томск, 2002. С. 15-18.
Данилов А. В. Сравнение заболеваемости ХОБЛ среди работников сельскохозяйственного предприятия, промышленного предприятия города Рязани и городским населением // Наука молодых — Eruditio Juvenium. 2014. № 2. С. 82-87.
Стародубов В. И., Леонов С. А., Вайсман Д. Ш. Анализ основных тенденций изменения заболеваемости населения хроническими обструктивными болезнями легких и бронхоэктатической болезнью в Российской Федерации в 2005-2012 годах // Медицина. 2013. № 4. С. 1-31.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Дата обращения 17.01.2016).
Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis // J. Glob. Health. 2015; 5 (2): 020415.
Вафин А. Ю., Визель А. А., Шерпутовский В. Г., Лысенко Г. В., Колгин Р. А., Визель И. Ю., Шаймуратов Р. И., Амиров Н. Б. Заболевания органов дыхания в Республике Татарстан: многолетний эпидемиологический анализ // Вестник современной клинической медицины. 2016. Т. 9, № 1. С. 24-31.
Pérez-Padilla R. Would widespread availability of spirometry solve the problem of underdiagnosis of COPD? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20 (1): 4.
Márquez-Martín E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E project. Differences in the use of spirometry between rural and urban primary care centers in Spain // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. The prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease by the Global Lung Initiative equations in North-Western Russia // Respiration. 2016 Jan 5. .
Овчаренко С. И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления // Пульмонология. 2011. № 6. С. 69-72.
Айсанов З. Р., Черняк А. В., Калманова Е. Н. Спирометрия в диагностике и оценке терапии хронической обструктивной болезни легких в общеврачебной практике // Пульмонология. 2014; 5: 101-108.
Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. The distribution of COPD in UK general practice using the new GOLD classification // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
Гнатюк О. П. Влияние кадровой обеспеченности учреждений здравоохранения Хабаровского края на показатели заболеваемости хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2011. № 2. С. 1-10.
Научно-исследовательский проект Фонда «Качество жизни»: «Социально-экономические потери от бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации», 2013.
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2015 г. № 2724-р Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год.

А. А. Визель 1 , доктор медицинских наук, профессор
И. Ю. Визель, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

* Препарат в РФ не зарегистрирован.

** Для государственных и муниципальных нужд приоритетность лекарственного обеспечения пациентов отечественными препаратами и ограничение допуска закупок препаратов, происходящих из иностранных государств, определены Постановлением Правительства РФ от 30 ноября 2015 г. № 1289.

При создании данных рекомендаций комитет экспертов остановился на 6 основных вопросах, касающихся лечения ХОБЛ: использование оральных кортикостероидов и антибиотиков, применение оральных или внутривенных форм стероидов, использование неинвазиной механической вентиляции, реабилитация после выписки из стационара и применение программ домашнего лечения пациентов.

Короткий курс (⩽14 дней) оральных кортикостероидов показан амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
Показано назначение антибиотиков амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
У пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, оральные кортикостероиды предпочтительнее внутривенного введения препаратов, если нет нарушения гастроинтестинальной функции.
Пациентам, которые находились в отделении неотложной терапии или общем отделении, необходимо рассказать о лечении, которое им необходимо проводить дома.
Легочная реабилитация должна быть начата в течение 3-х недель после выписки из стационара, где пациенты находились с обострением ХОЮЛ
или после окончания периода адаптации после выписки, но не во время пребывания в стационаре.

Обсуждение

Комитет экспертов отмечает, что назначение кортикостероидов на 9-14 дней ассоциировано с улучшением легочной функции и снижением частоты госпитализаций. При том данных о влиянии на смертность не получено.
Выбор антибиотика должен быть основан на местной чувствительности к препаратам. При этом антибиотикотерапия сопровождается увеличением времени между обострениями ХОБЛ, но одновременно повышением частоты нежелательных явлений (в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта).
Легочную реабилитацию, включающую выполнение физических упражнений, рекомендовано начинать между 3 и 8 неделями после выписки из стационара. Несмотря на то, что реабилитация, начатая во время лечения, повышает способности выполнять упражнения, она ассоциировал с повышением смертности.

Источник : Eur Respir J. 2017;49:1600791.

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:
Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
Уменьшение будущих рисков, тд; профилактика обострений;
Замедление прогрессирования заболевания;
Снижение летальности.
Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.
Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.
Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

3,1 Консервативное лечение.

Отказ от курения.

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения .

Комментарии. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ . Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% .
При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости .

Комментарии. Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относятся варениклин, бупропион с пролонгированным высвобождением, никотинзамещающие препараты.
Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22% .
Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ.
Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ, представлены в табл. 5.
Таблица 5. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ.

Фармакологический класс	Препараты
КДБА	Сальбутамол Фенотерол
ДДБА	Вилантерол Индакатерол Салметерол Олодатерол Формотерол
КДАХ	Ипратропия бромид
ДДАХ	Аклидиния бромид Гликопиррония бромид Тиотропия бромид Умеклидиния бромид
ИГКС	Беклометазон Будесонид Мометазон Флутиказон Флутиказона фуроат Циклесонид
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА	Гликопиррония бромид/индакатерол Тиотропия бромид/олодатерол Умеклидиния бромид/вилантерол Аклидиния бромид/формотерол
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА	Беклометазон/формотерол Будесонид/формотерол Флутиказон/салметерол Флутиказона фуроат/вилантерол
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4	Рофлумиласт
Другие	Теофиллин

Примечание. КДБА - короткодействующие β2-агонисты, КДАХ - короткодействующие антихолинрегики, ДДБА - длительнодействующие β2-агонисты, ДДАХ - длительнодействующие антихолинрегики.
При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков - тд; обострений ХОБЛ и смертности (приложение Г5) .

Комментарии. Решение о продолжении или окончании лечения рекомендуется принимать, основываясь на снижении будущих рисков (обострений). Это связано с тем, что неизвестно, как коррелирует способность лекарственного препарата улучшать легочную функцию или уменьшать симптомы с его способностью снижать риск обострений ХОБЛ. До настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства того, что какая-либо определенная фармакотерапия замедляет прогрессирование заболевания (оцененное по средней скорости снижения минимального ОФВ1) или уменьшает летальность, хотя опубликованы предварительные данные, указывающие на такие эффекты .
Бронходилататоры.
К бронходилататорам относят β2-агонисты и антихолинергические препараты, включающие короткодействующие (продолжительность эффекта 3-6 ч) и длительнодействующие (продолжительность эффекта 12-24 ч) препараты.
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности ,.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Использование короткодействующих бронходилататоров по потребности возможно и у пациентов, получающих лечение ДДБД. В то же время регулярное использование высоких доз короткодействующих бронходилататоров (в тч через небулайзер) у пациентов, получающих ДДБД, не является обоснованным, и к нему следует прибегать лишь в самых сложных случаях. В таких ситуациях необходимо всесторонне оценить необходимость использования ДДБД и способность пациента правильно выполнять ингаляции.
β2-агонисты.
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол (приложение Г6) .
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. По влиянию на ОФВ1 и одышку индакатерол и олодатерол,по крайней мере, не уступают формотеролу, салметеролу и тиотропия бромиду. По влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ДДБА (индакатерол, салметерол) уступают тиотропия бромиду .
При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений .

Комментарии. Активация β-адренорецепторов сердца под действием β2-агонистов предположительно может вызывать ишемию, сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать риск внезапной смерти. Однако в контролируемых клинических исследованиях у больных ХОБЛ не получено данных об увеличении частоты аритмий, сердечно-сосудистой или общей летальности при применении β2-агонистов .
При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА могут применяться в виде монотерапии (без ИГКС) .
Антихолинергические препараты.
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительннодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид (приложение Г6).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Наибольшей доказательной базой среди ДДАХ обладает тиотропия бромид. Тиотропия бромид увеличивает легочную функцию, облегчает симптомы, улучшает качество жизни и снижает риск обострений ХОБЛ .
Аклидиния бромид и гликопиррония бромид улучшают легочную функцию, качество жизни и уменьшают потребность в препаратах для неотложной терапии . В исследованиях продолжительностью до 1 года аклидиния бромид, гликопиррония бромид и умеклидиния бромид уменьшали риск обострений ХОБЛ , но долгосрочные исследования продолжительностью более 1 года, аналогичные исследованиям тиотропия бромида, до настоящего времени не проводились.
Ингаляционные антихолинергики, как правило, отличаются хорошей переносимостью, и нежелательные явления (НЯ) при их применении возникают относительно редко.
У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использование ДДАХ .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Высказано подозрение о том, что короткодействующие антихолинергики (КДАХ) вызывают НЯ со стороны сердца, применительно к ДДАХ сообщений о повышении частоты НЯ со стороны сердца не получено . В 4-летнем исследовании UPLIFT у пациентов, получавших тиотропия бромид, было достоверно меньше сердечно-сосудистых событий, и общая летальность среди них была меньше, чем в группе плацебо . В исследовании TIOSPIR (средняя продолжительность лечения 2,3 года) тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе доказал высокую безопасность при отсутствии различий с тиотропия бромидом в порошковом ингаляторе в отношении летальности, серьезных НЯ со стороны сердца и обострений ХОБЛ .
Комбинации бронходилататоров.
Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Например, комбинация КДАХ с КДБА или ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов . КДБА или ДДБА можно назначать в комбинации с ДДАХ, если монотерапия ДДАХ не обеспечивает достаточного облегчения симптомов.
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: гликопиррония бромид/индакатерол, тиотропия бромид/олодатерол, умеклидиния бромид/вилантерол, аклидиния бромид/формотерол .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности . При сравнении с тиотропия бромидом все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни. По влиянию на одышку преимущество не было продемонстрировано для комбинации умеклидиния бромид/вилантерол , а по влиянию на ЛГИ только тиотропия бромид/олодатерол достоверно превосходил монотерапию тиотропия бромидом .
При этом комбинации ДДАХ/ДДБА пока не продемонстрировали преимуществ перед монотерапией тиотропия бромидом по влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ .
Ингаляционные глюкокортикостероиды и их комбинации с β2-адреномиметиками.
ИГКС рекомедуется назначать только в дополнение к проводимой терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл) .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. При БА лечебные и нежелательные эффекты ИГКС зависят от используемой дозы, однако при ХОБЛ подобная дозозависимость отсутствует, а в долгосрочных исследованиях использовались только средние и высокие дозы ИГКС. Ответ пациентов с ХОБЛ на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании ответа на лечение пероральными ГКС, результатов бронходилатационного теста или наличия бронхиальной гиперреактивности .
Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Длительное (6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА снижает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни пациентов .
ИГКС могут применяться в составе либо двойной (ДДБА/ИГКС), либо тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии. Тройная терапия изучалась в исследованиях, где добавление комбинации ИГКС/ДДБА к лечению тиотропия бромидом приводило к улучшению легочной функции, качества жизни и дополнительному уменьшению частоты обострений, особенно тяжелых . Тем не менее, тройная терапия требует дополнительного изучения в более длительных исследованиях.
Пациентам с ХОБЛ с высоким риском обострений и без эозинофилии крови с одинаковой степенью доказательности рекомендуется назначать ДДАХ или ИГКС/ДДБА .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Основной ожидаемый эффект от назначения ИГКС больным ХОБЛ - снижение риска обострений. В этом отношении ИГКС/ДДБА не превосходят монотерапию ДДАХ (тиотропия бромидом) . Недавно выполненные исследования показывают, что преимущество у комбинаций ИГКС/ДДБА перед бронходилататорами по влиянию на риск обострений имеется только у больных с эозинофилией крови .
Пациентам с ХОБЛ с сохранной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомедуется использование ИГКС .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Терапия ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ1 и на летальность при ХОБЛ .
С учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ не рекомендуется назначать в рамках стартовой терапии .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Нежелательные эффекты ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость голоса. Имеются доказательства повышенного риска пневмонии, остеопороза и переломов при использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДБА. Риск пневмонии у больных ХОБЛ повышается при применении не только флутиказона, но и других ИГКС . Начало лечения ИГКС сопровождалось повышенным риском развития сахарного диабета у пациентов с респираторной патологией .
Рофлумиласт.
Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата.
Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Рофлумиласт не является бронходилататором, хотя во время длительного лечения у пациентов, получающих салметерол или тиотропия бромид, рофлумиласт дополнительно увеличивает ОФВ1 на 50–80 мл .
Влияние рофлумиласта на качество жизни и симптомы выражено слабо. Препарат вызывает значимые нежелательные эффекты, типичными среди которых являются желудочно-кишечные нарушения и головная боль, а также снижение массы тела .
Пероральные глюкокортикостероиды.
Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз .

Комментарии. Хотя высокая доза пероральных ГКС (равная ≥30 мг перорального преднизолона в сутки) улучшает легочную функцию в ближайшей перспективе, данные о пользе длительного применения пероральных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют при достоверном повышаении риска НЯ . Однако этот факт не препятствует назначению при обострениях курса пероральных ГКС.
Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов; одним из самых важных применительно к ХОБЛ является стероидная миопатия, симптомами которой являются мышечная слабость, снижение физической активности и дыхательная недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ .
Теофиллин.
Относительно точного механизма действия теофиллина сохраняются разногласия, но этот препарат обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью. Теофиллин значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ и, возможно, улучшает функцию дыхательной мускулатуры, но при этом повышает риск НЯ . Есть данные о том, что низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ .
Теофиллин рекомендуется для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами .

Комментарии. Влияние теофиллина на легочную функцию и симптомы при ХОБЛ менее выражено, чем у ДДБА формотерола и салметерола .
Точная продолжительность действия теофиллина, в том числе современных препаратов с медленным высвобождением, при ХОБЛ неизвестна.
При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Фармакокинетика теофиллина характеризуется межиндивидуальными различиями и тенденцией к лекарственным взаимодействиям. Теофиллин имеет узкий терапевтический диапазон концентраций и способен приводить к явлениям токсичности. Наиболее распространенные НЯ включают раздражение желудка, тошноту, рвоту, диарею, повышенный диурез, признаки стимуляции центральной нервной системы (головная боль, нервозность, тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца.
Антибактериальные препараты.
Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Недавно проведенный метаанализ показал, что длительное лечение макролидами (эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации . Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность) .
Мукоактивные препараты.
Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия. Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты .
Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. N-ацетицистеин и карбоцистеин способны проявлять антиоксидантные свойства и могут уменьшать число обострений, но они не улучшают легочную функцию и качество жизни у больных ХОБЛ.

Выбор ингалятора.

Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визитов .

Комментарии. Значительная часть пациентов допускают ошибки при использовании ингаляторов. При использовании дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие. При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) не требуется создавать высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха.
Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в тч со спейсером) или жидкостному ингалятору .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Данная рекомендация обусловлена тем, что у пациентов с тяжелой ХОБЛ при использовании ДПИ инспираторный поток не всегда оказывается достаточным .
Основные принципы выбора правильного ингалятора описаны в приложении Г7 .

Тактика лечения стабильной ХОБЛ.

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний .

Комментарии. К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение техники ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НВЛ).
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД – комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии (приложение Б) .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами - одышкой и снижением толерантности физических нагрузок. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.
Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC < 2 или САТ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Преимущество ДДАХ заключается в более выраженном влиянии на риск обострений.
При сохранении симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД рекомендуется усиление бронхолитической терапии – перевод на комбинацию ДДАХ/ДДБА (приложение Б) .

Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии также рекомендуется при повторных обострениях (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациентов без указаний на БА и без эозинофилии крови (приложение Б) .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Комбинация ДДАХ/ДДБА гликопиррония бромид/индакатерол в исследовании FLAME уменьшала риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ более эффективно, чем комбинация ИГКС/ДДБА (флутиказон/салметерол) у больных ХОБЛ с ОФВ1 25–60% от должного и отсутствием высокой эозинофилии крови.
Если повторные обострения у пациента с ХОБЛ и БА или с эозинофилией крови возникают при терапии одним ДДБД, то пациенту рекомендуется назначение ДДБА/ИГКС (приложение Б) .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Критерием эозинофилии крови является содержание эозинофилов в крови (вне обострения) 300 клеток в 1 мкл.
Если повторные обострения у больных ХОБЛ с БА или эозинофилией возникают при терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, то пациенту рекомендуется добавление ИГКС (приложение Б) .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. К тройной терапии пациент может прийти и при недостаточной эффективности терапии ИГКС/ДДБА, когда к лечению добавляется ДДАХ.
Тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС в настоящее время может проводиться двумя способами: 1) с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС; 2) с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ. Выбор между этими способами зависит от исходной терапии, комплайнса к различным ингаляторам и доступности препаратов.
При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и тд; – приложение Б) .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (в отсутствие НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2).
Комментарии. Это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невозможна.
У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ1 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2).
Комментарии. Если по мнению врача пациент не нуждается в продолжении лечения ИГКС, или возникли НЯ от такой терапии, то ИГКС могут быть отменены без увеличения риска обострений .
У пациентов с ОФВ1 < 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –3).
Комментарии. Значение ОФВ1 < 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3,2 Хирургическое лечение.

Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Операция уменьшения объема легких проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. В настоящее время для уменьшения объеа легких возможно использование и менее инвазивных методов – окклюзия сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и тд;
Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥ 7 баллов (BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ1 < 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ.

3,3 Другие методы лечения.

Длительная кислородотерапия.

Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, тд; снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2).
ДКТ на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ. Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.
Больным ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см приложение Г8) .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1).
Комментарии. Следует подчеркнуть, что наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ.
Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии и называется ДКТ.
Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, тд; через 3-4 недели после обострения ХОБЛ .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. Перед назначением пациентам с ХОБЛ ДКТ рекомендуется убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений.
При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений РаО2 60 мм и SaO2 90% .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
ДКТ не рекомендуется пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС); недостаточно мотивированным для данного вида терапии .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Большинству больных ХОБЛ рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд, с потоком ксилорода 1-2 л/мин .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Длительная домашняя вентиляция легких.

Гиперкапния (тд; повышение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови - РаСО2 ≥ 45 мм) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также служит отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2, приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).
У пациентов с ХОБЛ со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии, возможно проведение длительной респираторной поддержки на постоянной основе в домашних условиях – т. Н. Длительной домашней вентиляции легких (ДДВЛ).
Использование ДДВЛ у больных ХОБЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов, основными из которых являются улучшение показателей газообмена – повышение РаО2 и снижение РаСО2, улучшение функции дыхательных мышц, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение качества сна, уменьшение ЛГИ. В недавно проведенных исследованиях продемонстрировано, что при адекватно подобранных параметрах неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) возможно значительное улучшение выживаемости пациентов ХОБЛ, осложненной гиперкапнической ХДН .
ДДВЛ рекомендуется больным ХОБЛ, отвечающим следующим критериям :
- Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли;
- Наличие одного из следующих показателей: PaCO2 55 мм, PaCO2 50-54 мм и эпизоды ночных десатураций (SaO2 < 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).