и учреждениях здравоохранения

5.1. Аптечные учреждения, осуществляющие отпуск МИБП гражданам, ведут учет поступления и расхода МИБП. Для этого должны быть в наличии следующие документы:

Журнал учета поступления и расхода МИБП;

Накладные на приобретение МИБП;

Инструкции по применению МИБП на русском языке;

Акты об уничтожении МИБП;

Акты проверки условий хранения, учета и расходования МИБП специалистами центров госсанэпиднадзора.

VI. Организация отпуска

гражданам МИБП в аптечных учреждениях

и учреждениях здравоохранения и применения их

в лечебно - профилактических учреждениях

6.1. МИБП отпускаются гражданам по рецепту врача лечебно - профилактического учреждения (независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности).

6.2. Отпуск МИБП гражданам возможен при условии доставки препарата до места непосредственного использования с соблюдением "холодовой цепи" в термоконтейнере или термосе.

6.3. Гражданам выдается необходимое количество доз вакцины в соответствии с рецептом, вакцина снабжается инструкцией по применению на русском языке. На упаковке проставляется дата и время отпуска препарата.

6.4. Работник аптеки объясняет покупателю необходимость доставки препарата в лечебно - профилактическое учреждение в минимальные сроки (не более 48 часов) после приобретения препарата в условиях хранения последнего в термоконтейнере или холодильнике.

6.5. Приобретенная в аптечном учреждении вакцина используется в прививочных кабинетах ЛПУ, детских дошкольных образовательных учреждениях, медицинских кабинетах общеобразовательных учебных учреждений (специальных образовательных учреждениях), здравпунктах и других медицинских учреждениях, независимо от форм собственности, имеющих лицензию на проведение иммунопрофилактики при строгом соблюдении условий хранения и транспортировки.

VII. Уничтожение мибп

7.1. МИБП подлежат уничтожению:

С истекшим сроком годности;

Хранившиеся с нарушением "холодовой цепи";

С изменившимися внешними свойствами, не обозначенными в инструкции (наличие хлопьев, инородных предметов, изменение цветности и прозрачности и др.).

7.2. Уничтожение МИБП проводится в том же помещении, где они хранятся.

7.3. Ампулы и флаконы с инактивированными и рекомбинантными вакцинами, иммуноглобулинами, гетерологическими сыворотками, живой коревой, паротитной и краснушной вакцинами вскрываются, содержимое выливается в раковину, стекло выбрасывается в емкость для мусора без дополнительного обеззараживания.

7.4. Ампулы и флаконы с другими живыми вакцинами после вскрытия помещают в 3%-ный раствор хлорамина на 1 час (вакцины БЦЖ и БЦЖ-М в 5%-ный раствор или 3%-ный раствор перекиси водорода), затем выливают в раковину, стекло выбрасывают в емкость для мусора.

7.5. Для обеззараживания живых вакцин и загрязненных ими поверхностей используются дезинфекционные средства в соответствии с инструкцией по применению.

VIII. Условия соблюдения техники безопасности

8.1. В случае повреждения емкости, содержащей вакцинный препарат (стеклянные флаконы, ампулы и пр.), ее уничтожают в соответствии с пунктами 7.3 - 7.5 настоящих правил.

8.2. При попадании вакцинного материала на слизистые оболочки глаз их промывают большим количеством воды.

8.3. В случае повреждения кожных покровов рану обрабатывают настойкой йода.

8.4. Мебель или участки пола, загрязненные вакцинным препаратом, обрабатываются 3%-ным раствором хлорамина или другими дезинфектантами в соответствии с инструкцией по применению.

8.5. При уборке осколков стекла необходимо пользоваться щетками, пинцетом и совком.

Приложение N 1

к СП 3.3.2.1120-02

УЧЕТА ПОСТУПЛЕНИЯ И РАСХОДА ВАКЦИНЫ

Дата полу- чения

Наз- ва- ние вак- цины

Коли- чест- во

Серия, конт- роль- ный номер

Срок год- нос- ти

Стра- на и фир- ма - про- из- води- тель

Усло- вия транс- порти- ровки, пока- зания термо- инди- катора

Да- та вы- да- чи

Ко- му вы- да- но

Кол - во вы- дан- ной вак- цины

Се- рия и конт- роль- ный номер

Ос- та- ток

Приложение N 2

к СП 3.3.2.1120-02

РЕГИСТРАЦИИ ТЕМПЕРАТУРНОГО РЕЖИМА ХОЛОДИЛЬНИКА

Дата Время суток t град. С

Фев- раль

Сен- тябрь

Ок- тябрь

Де- кабрь

Выдержка из ПОСТАНОВЛЕНИЯ

ГЛАВНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОГО ВРАЧА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Самвел Григорян о температурном режиме хранения и транспортирования иммунобиологических лекарственных препаратов

В середине текущего года вступили в силу новые Санитарно-эпидемиологические правила «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических препаратов» (СП 3.3.2.3332–16) . Они утверждены Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 17.02.2016 № 19 . Тема о правилах хранения иммунобиологических препаратов заслуживает отдельного внимания, поскольку речь идет о препаратах, требующих не просто особого, а, если так можно выразиться, «суперособого» обращения, и ошибки в работе с ними могут обернуться и существенными проблемами для потребителей-пациентов, и внушительными административными санкциями для фармацевтических и медицинских организаций.

Что такое ИЛП?

Тема иммунобиологических лекарственных препаратов (далее также - ИЛ-препараты или ИЛП ) в начале осени более чем актуальна. Переход от тепла к холоду, от солнца к пасмурности и дождям, от отдыха к напряженной работе - рискованный период для иммунитета. Летняя нега сменяется осенними простудами, которым особенно подвержены ослабленные организмы.

Для начала ответим на вопрос, что такое ИЛП? Это далеко не праздный вопрос, потому что фармспециалисты, работающие в аптечном и дистрибьюторском сегментах, нередко спрашивают, как определить принадлежность к ИЛП того или иного препарата.

Согласно п. 7 понятийной ст. 4 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» (№ 61‑ФЗ от 12.04.2010), под этим понятием имеются в виду лекарственные препараты, предназначенные для формирования активного или пассивного иммунитета либо диагностики наличия иммунитета или диагностики специфического приобретенного изменения иммунологического ответа на аллергизирующие вещества. Соответственно, их применяют с лечебными, профилактическими и диагностическими целями.

Согласно упомянутому пункту Закона № 61‑ФЗ, к ИЛ-препаратам относятся вакцины, анатоксины, токсины, сыворотки, иммуноглобулины и аллергены . В этом вопросе между Законом «Об обращении лекарственных средств» и Общей фармакопейной статьей «Иммунологические лекарственные препараты» (ОФС.1.8.1.0002.15) существует противоречие . Последняя к основным группам ИЛП относит и другие лекарственные препараты биологической природы: бактериофаги, пробиотики, цитокины, включая интерфероны, ферменты микробов и т. д., а также препараты, произведенные путем биотехнологических процессов, в том числе с применением методом генетической инженерии.

Так каким же из этих нормативно-правовых актов руководствоваться? Здесь фармспециалистам можно порекомендовать придерживаться примата Закона № 61‑ФЗ, поскольку остальные нормативно-правовые акты, включая Государственную фармакопею, разрабатываются и принимаются для исполнения его норм. Поэтому требования, предъявляемые законодательством к хранению и транспортировке медицинских иммунобиологических препаратов - о них пойдет речь ниже, - не распространяются на пробиотики, бактериофаги, цитокины, включая интерфероны, ферменты микробов.

Наверняка Минздрав проводит работу по приведению норм и терминов различных нормативно-правовых актов в соответствие с положениями Федерального закона № 61‑ФЗ. Но если перейти с сухого языка юриспруденции на живой человеческий… По-хорошему, для фармспециалистов-практиков было бы проще, если каждая упаковка ИЛП была бы промаркирована каким‑либо идентифицирующим эту группу препаратов знаком или хотя бы аббревиатурой «ИЛП».

ИЛП выпускаются в разных лекарственных формах: таблетки, капсулы, гранулы, порошки, лиофилизаты, растворы, суспензии, суппозитории, мази. ИЛ-препараты очень лабильны, поэтому с ними сложно и ответственно работать. Нарушение условий хранения, например, вакцин является одной из основных причин развития поствакцинальных осложнений. Уже одно это говорит о важности темы надлежащего обращения с этой группой препаратов на всех производственных, логистических этапах, а также при хранении в лечебных и аптечных учреждениях.

Четыре уровня холода

Начнем с того, где прописаны эти самые правила хранения ИЛП. В приказе Минздравсоцразвития РФ от 23.08.2010 № 706н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств» они ни разу не упоминаются. В п. 32 этого нормативно-правового акта содержится лишь общее указание о том, что термолабильные лекарственные средства должны храниться в соответствии с температурным режимом, указанном на первичной и вторичной упаковках. ИЛП, конечно, относятся к этой группе лекарственных средств, но даже среди термолабильных препаратов они составляют особую группу, так что данного указания явно недостаточно для организации их надлежащего хранения.

Более содержательные и детальные нормы, регламентирующие условия хранения иммунобиологических препаратов можно найти, в частности, в Государственной фармакопее РФ. Выделим из ОФС.1.1.0010.15 «Хранение лекарственных средств» то, что касается рассматриваемой темы. В данной фармакопейной статье в первую очередь отмечено, что надлежащее качество ИЛП, безопасность и эффективность их применения обеспечивается системой «холодовой цепи» в комплексе, то есть всеми четырьмя ее уровнями. Их перечисление содержится в разделе II упомянутых выше Санитарно-эпидемиологических правил (далее - Правила ).

Первый уровень «холодовой цепи» - доставка ИЛП от производителя до оптового звена, включая этап таможенного оформления. Второй - хранение препаратов данной группы организациями оптовой торговли лекарственными средствами и их доставка до аптечных и медицинских организаций (включая индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую или медицинскую деятельность), а также до других фармдистрибьюторов. Третий уровень - хранение ИЛП этими самыми аптечными, медицинскими организациями и предпринимателями, их розничная реализация, а также доставка до других медицинских организаций или их обособленных подразделений (участковые больницы, поликлиники, амбулатории, родильные дома). Соответственно, четвертый уровень - хранение иммунобиологических препаратов в аптеке и медицинских организациях.

От двух до восьми… по Цельсию

Из ОФС.1.1.0010.15 и ОФС.1.8.1.0002.15, а также из пп. 3.2 и 3.5 Правил следует, что хранение ИЛ-препаратов необходимо осуществлять при температуре от +2 °C до +8 °C, если иное не указано в инструкции по применению или иной нормативной документации . То есть речь идет об обеспечении режима хранения, который в ГФ назван «холодным местом». Что касается транспортирования, то в ОФС.1.8.1.0002.15 подчеркивается, что его температурные и другие условия не должны отличаться от таковых для хранения ИЛП. Таким образом, условия транспортировки и хранения иммунобиологических препаратов совпадают.

Помещения, в которых размещаются холодильники для хранения ИЛП, не должны перегреваться выше +27 °C. В ОФС.1.1.0010.15 также определено, что к каждой упаковке ИЛП в холодильнике должен быть обеспечен доступ охлажденного воздуха . Напомним в связи с этим, что современные фармацевтические холодильники оснащены соответствующими системами циркуляции воздушных потоков. Кроме того, для соблюдения данной нормы упаковки ИЛ-препаратов не следует нагромождать друг на друга.

Следует также иметь в виду, что ОФС.1.1.0010.15 и п. 6.19 Правил не позволяют хранить ИЛП на дверной панели холодильника . Логика этого запрета понятна - температура воздуха в этой части холодильного устройства выше, чем в других его частях, соответственно, и выше риск выйти за рамки +8 °C. Однако, данная норма для тех, кто использует не обычные, а фармацевтические холодильники мало актуальна.

Напустили тумана

Следующую фармакопейную норму ОФС.1.1.0010.15 необходимо процитировать дословно: «не допускается совместное хранение в холодильнике иммунобиологических лекарственных препаратов с другими лекарственными средствами» . Почти вторит этой норме аналогичное указание п. 8.12.1 Правил: «не допускается совместное хранение вакцин в холодильнике с другими лекарственными средствами».

Как известно, наше законодательство содержит немало туманных норм, которые можно толковать и так и эдак. Их порой затрудняются разъяснить даже юристы. А проверяющие этой неоднозначностью могут воспользоваться. Сделаешь так - скажут, что надо было эдак; ну а сделаешь эдак - выяснится, что следовало так.

Норму «не допускается совместное хранение в холодильнике…», которую мы только что изложили, похоже, можно отнести к таким «туманностям Андромеды». Данное требование к хранению иммунобиологических препаратов воспринимается по разному, одни понимают это следующим образом: ИЛП и другие термолабильные препараты необходимо хранить на разных полках холодильника. Но некоторые обращают внимание на иную возможную трактовку данной нормы: для хранения ИЛ-препаратов следует выделить отдельный аптечный холодильник.

Имеются сигналы от аптечных работников о том, что проверяющие в ходе отдельных контрольных мероприятий придерживались второй точки зрения. Поэтому можно рекомендовать аптекарям для пущей надежности следовать именно ей.

Проблема здесь в том, что во многих, если не в большинстве аптек, ИЛ-препараты составляют очень небольшую долю ассортимента (ведь традиции аптечного участия в иммунопрофилактических процессах у нас не развиты). Иногда это всего несколько или даже два-три наименования. Ведь в обязательном «минимальном ассортименте» ИЛП отсутствуют. Приобрести и содержать отдельный дорогой аптечный холодильник для нескольких единиц ассортимента - как правило, не относящихся к лидерам продаж - очень накладно. Проще вообще отказаться от приобретения этих «хлопотных» ассортиментных позиций. Проще, но не лучше. А лучше было бы, если наши регуляторы прояснили бы данную норму.

Путешествие в контейнере

Все тонкости температурного режима для ИЛ-препаратов изложены в Правилах, на которые мы неоднократно ссылаемся. Их много, и в рамках одной статьи такой большой объем норм не охватить. Поэтому можно рекомендовать фармспециалистам отдельно внимательно изучить все условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов.

В разделах IV–VII Правил содержатся требования к холодильному (морозильному) оборудованию, используемому для обеспечения холодовой цепи при транспортировке ИЛП, а также к оборудованию для контроля температур. В целях надлежащего транспортирования ИЛП должны использоваться авторефрижераторы, термоконтейнеры - включая сверхмалые (до 10 дм 3) и малые (от 10 до 30 дм 3 , в том числе медицинские сумки-холодильники) - а также хладоэлементы.

Отсюда рекомендация аптечным работникам, получающим товар от представителя компании-перевозчика, - не принимать препараты этой группы, если они были доставлены в общем коробе с другими лекарствами (тем более требующими другого температурного режима) или если имеются обоснованные сомнения в том, что в ходе транспортирования были нарушены температурные рамки, обозначенные в ГФ и Правилах.

Термометры: сколько и где?

Температурный режим необходимо не только поддерживать, но и проверять, фиксировать. Для этих целей при транспортировании и хранении ИЛП используются: средства измерения температуры, а именно автономные или встроенные электронные термометры, термографы, терморегистраторы, а также средства выявления нарушений температурного режима, то бишь термоиндикаторы. Разумеется, они должны использоваться на всем протяжении пути ИЛ-препарата - от его закладки в упаковочную тару до получения пользователем, для обеспечения сквозного непрерывного температурного контроля, начиная от момента производства через все этапы транспортирования и все периоды хранения .

Нас прежде всего интересует аптечный аспект темы. Согласно п. 6.22 Правил, для целей надлежащего хранения ИЛП холодильник, помимо встроенного термометра, должен быть оснащен двумя автономными термометрами и двумя термоиндикаторами. Они размещаются парами «один термометр и один термоиндикатор» рядом друг с другом непосредственно на полках холодильника или на коробках с ИЛП в двух контрольных точках каждой камеры холодильника: наиболее «теплой» и наиболее «холодной» .

Первой из них считается та, которая наиболее удалена от источника холода. Второй, согласно СП об условиях транспортировки и хранения иммунобиологических препаратов, является та, которая наиболее подвержена замораживанию, с оговоркой «не ближе 10 см к источнику холода».

Этот пункт Правил, похоже, тоже не лишен тумана, поскольку простой математический подсчет показывает, что на одну камеру понадобится в общей сложности два автономных термометра и два термоиндикатора. Но ведь фармацевтические холодильники бывают и двухкамерными. Но это обстоятельство никак не отражено в п. 6.22 Правил. В любом случае можно рекомендовать руководителям аптек оснащать парой «автономный термометр и термоиндикатор» наиболее холодные и наиболее теплые точки каждой камеры холодильника.

Согласно п. 7.10 Правил, контроль показаний каждого термометра осуществляется дважды в сутки, в начале и конце рабочего дня. Они регистрируются в специальном журнале мониторинга температуры, который заполняется отдельно на каждый холодильник. На форс-мажорный случай - отключение электричества, выход из строя холодильника, в котором хранятся ИЛП - необходимо иметь в аптеке термоконтейнер (ы) с запасом хладоэлементов.

В заключение отметим, так как условия транспортирования и хранения иммунобиологических препаратов разнятся, то что в отношении каждого ИЛ-препарата прежде необходимо посмотреть, не прописаны ли или не допускаются ли для него иные, чем режим «от +2 °C до +8 °C», условия хранения. Например, есть такие ИЛП, которые, согласно инструкции по их применению, должны храниться в замороженном состоянии (п. 6.25 Правил). Остальные же необходимо беречь от замораживания - например, не размещать их на траектории потока холодного воздуха с температурой ниже +2 °C.

Что же касается мер административного наказания за нарушение правил хранения и транспортировки иммунобиологических препаратов, то надо отметить, что этот вид нарушений относится к категории грубых нарушений лицензионных требований. Соответственно, на сегодняшний день он влечет за собой наложение: на индивидуальных предпринимателей - административного штрафа (АШ) в размере от 4000 до 8000 руб. или административное приостановление деятельности (АПД) на срок до 90 суток; на должностных лиц - штраф от 5000 до 10 000 руб.; на юридических лиц - от 100 000 до 200 000 руб. или приостановление деятельности на срок до 90 суток (п. 4. ст. 14.1 КоАП РФ).

Является иммунная система. Но из-за неправильного образа жизни она у современных людей часто не выполняет своих функций. Поэтому все больше сейчас создается лекарств, которые воздействуют на иммунитет человека, стимулируя его. Такие иммунобиологические препараты начали применяться более 100 лет назад. Сначала они создавались из веществ биологического происхождения, сейчас научились производить их синтетические заменители. Существует много разных их видов, и только некоторые поступают в свободную продажу.

Характеристика иммунобиологических препаратов

В основном такие средства производятся из крови и тканей человека или животных. Используется также в специальной В последнее время иммунобиологические препараты производятся путем создания Такие синтетические средства по эффективности не уступают натуральным. Эти лекарства могут сильно отличаться не только по способу производства, но и по особенностям применения. Их объединяет только то, что они воздействуют на организм человека через его иммунную систему. Выпускаются в растворов для инъекций, свечей, аэрозолей или суспензий.

Что же такое иммунобиологические препараты? Это различные вакцины, анатоксины, противомикробные сыворотки, иммуноглобулины, интерфероны, ферменты и бактериофаги. Среди более распространенных средств, воздействующих на иммунитет человека, можно выделить эубиотики, пробиотики, иммуномодуляторы и адаптогены. Сейчас популярным стало принимать разные биологически активные добавки, многие из которых тоже относятся к этой группе средств.

Классификация

О снижении иммунитета человека и необходимости воздействовать на него говорят уже много лет. И те, кто заботится о своем здоровье и хочет защитить себя и близких от инфекций, интересуются, какие бывают иммунобиологические препараты. Список их сейчас довольно большой, создаются все новые лекарства. Но все их можно поделить на 5 групп по особенностям состава и характеру воздействия на организм:

• Первая группа - это иммунобиологические препараты, получаемые из живых или мертвых микроорганизмов. В основном это различные вакцины, анатоксины и сыворотки, применяемые для профилактики и лечения тяжелых инфекционных заболеваний. К этой группе относятся также бактериофаги, представляющие собой вирусы, уничтожающие бактерии, и пробиотики - средства на основе непатогенных микроорганизмов.

• Есть еще иммунобиологические препараты, созданные из особых антител, которые вырабатываются организмом в ответ на атаку бактерий и вирусов. Это различные иммуноглобулины, сыворотки и ферменты. Они входят во вторую группу.
• Третья группа препаратов - это средства для стимуляции иммунной системы человека. Их называют иммуномодуляторами, и применяются они для лечения и профилактики вирусных и бактериальных инфекций. В основном это различные интерфероны.
• К иммунобиологическим средствам четвертой группы относят адаптогены - вещества чаще всего растительного происхождения: экстракты трав, биологически активные добавки и витамины.
• К последней группе относятся иммунобиологические препараты для диагностики различных инфекционных заболеваний и определения аллергенов.

Интерферон альфа

Цена препаратов на его основе колеблется от 60 до 600 рублей в зависимости от способа применения и производителя. Интерферон - это белок, вырабатываемый иммунной системой человека в ответ на атаку вирусов. Но часто его в организме находится недостаточно. И в случае заражения необходимо поступление его извне для успешной борьбы с инфекцией. Для этих целей может использоваться рекомбинантный «Интерферон Альфа», цена которого невысока - около 100 рублей. Или же различные препараты на основе синтетического или произведенного из клеток крови человека белка. Это такие препараты, как «Виферон», «Анаферон», «Лайфферон» и другие. При попадании в организм они стимулируют иммунную систему и запускают защитный механизм против вирусов и бактерий.

Что такое бактериофаг

Инструкция к таким препаратам рекомендует применять их только после обследования и назначения врача. Ведь бактериофаги - это вирусы, которые уничтожают Но живут они только в определенных микроорганизмах. Поэтому неправильно выбранный препарат может навредить. В зависимости от заболевания назначаются стрептококковый, дизентерийный, псевдомонадный или стафилококковый бактериофаг. Инструкция к таким препаратам рекомендует применять их внутрь или наружно при различных бактериальных инфекциях. Уже доказано, что бактериофаги имеют много преимуществ перед антибиотиками:

• не уничтожают полезные бактерии;
• не вызывают привыкания;
• не нарушают иммунную систему человека;
• микроорганизмы не могут стать к ним невосприимчивыми;
• не имеют противопоказаний и побочных действий.

Поэтому сейчас все чаще различные инфекции лечатся именно такими препаратами. Наиболее распространенные из них: «Интести», «Пиобактериофаг», «Клебсифаг», «Дизентерийный поливалентный», «Стафилококковый», «Стрептококковый» и «Сальмонеллезный».

Другие часто используемые препараты

В последние годы все чаще и врачи, и пациенты обращаются для лечения не к антибиотикам, а к средствам для стимуляции иммунитета. Хотя многие считают эти лекарства бесполезными. Но для профилактики и в комплексном лечении бактериальных и вирусных инфекций они назначаются и взрослым, и детям. Есть несколько групп распространенных и известных многим иммунобиологических препаратов:

• Пробиотики предназначены для лечения заболеваний, связанных с нарушением микрофлоры кишечника. Они содержат полезные лакто- или бифидобактерии. Применяются при нерациональном питании, отравлениях, дизентерии, сальмонеллезе, диарее, для восстановления микрофлоры кишечника после лечения антибиотиками. Самые распространенные пробиотики - «Колибактерин», «Бифидумбактерин», «Лактобактерин», «Бификол» и другие.

• Адаптогены - это вещества, добытые из растений или морских обитателей. Всем известно, что женьшеня, шиповника или морских водорослей укрепляют иммунитет и повышают работоспособность. Они не только применяются при инфекционных заболеваниях, но и улучшают деятельность всех внутренних органов.
• Иммуномодуляторы - это средства, стимулирующие защитные силы организма, ускоряющие выработку антител. К ним относятся различные пептиды - «Тимозин», «Титулин»; интерфероны - «Виферон»; антитела, извлеченные из микробных клеток, - «Пирогенал», «Сальмозан», «Ликопид». К этой группе можно отнести также некоторые антибиотики, например, «Левамизол» и «Циклоспорин».

Особенности применения таких лекарств

Несмотря на то что эти препараты считаются безопасными и редко вызывают побочные действия, принимать их можно только по рекомендации врача. Кроме того, есть и другие особенности использования таких средств:

• в большинстве случаев хранение иммунобиологических препаратов должно производиться в холодильнике;
• необходимо строго соблюдать инструкцию при приеме этих лекарств;
• чаще всего они применяются в комплексном лечении, так как действие их может проявиться не сразу.

Многие иммунобиологические препараты применяются только в медицинском учреждении, например, вакцины, сыворотки и некоторые иммуноглобулины. Другие же используются для укрепления и стимуляции иммунной системы. Ведь именно иммунитет - это то, что защищает человека от инфекций.

1.9. Вклад отечественных ученых в разви­тие микробиологии и иммунологии

1.10. Зачем нужны знания микробиологии и иммунологии врачу

Глава 2. Морфология и классификация микробов

2.1. Систематика и номенклатура микробов

2.2. Классификация и морфология бактерий

2.3. Строение и классификация грибов

2.4. Строение и классификация простейших

2.5. Строение и классификация вирусов

Глава 3. Физиология микробов

3.2. Особенности физиологии грибов и простейших

3.3. Физиология вирусов

3.4. Культивирование вирусов

3.5. Бактериофаги (вирусы бактерий)

Глава 4. Экология микробов - микроэкология

4.1. Распространение микробов в окружающей среде

4.3. Влияние факторов окружающей среды на микробы

4.4 Уничтожение микробов в окружающей среде

4.5. Санитарная микробиология

Глава 5. Генетика микробов

5.1. Строение генома бактерий

5.2. Мутации у бактерий

5.3. Рекомбинация у бактерий

5.4. Передача генетической информации у бактерий

5.5. Особенности генетики вирусов

Глава 6. Биотехнология. Генетическая инженерия

6.1. Сущность биотехнологии. Цели и задачи

6.2. Краткая история развития биотехнологии

6.3. Микроорганизмы и процессы, приме­няемые в биотехнологии

6.4. Генетическая инженерия и область ее применения в биотехнологии

Глава 7. Противомикробные препараты

7.1. Химиотерапевтические препараты

7.2. Механизмы действия противомикроб-ных химиопрепаратов

7.3. Осложнения при антимикробной химиотерапии

7.4. Лекарственная устойчивость бактерий

7.5. Основы рациональной антибиотикотерапии

7.6. Противовирусные средства

7.7. Антисептические и дезинфицирующие вещества

Глава 8. Учение об инфекции

8.1. Инфекционный процесс и инфекционная болезнь

8.2. Свойства микробов - возбудителей инфекционного процесса

8.3. Свойства патогенных микробов

8.4. Влияние факторов окружающей среды на реактивность организма

8.5. Характерные особенности инфекционных болезней

8.6. Формы инфекционного процесса

8.7. Особенности формирования патоген-ности у вирусов. Формы взаимодействия вирусов с клеткой. Особенности вирусных инфекций

8.8. Понятие об эпидемическом процессе

ЧаСть II.

Глава 9. Учение об иммунитете и факторы неспецифической резистентности

9.1. Введение в иммунологию

9.2. Факторы неспецифической резистентности организма

Глава 10. Антигены и иммунная система человека

10.2. Иммунная система человека

Глава 11. Основные формы иммунного реагирования

11.1. Антитела и антителообразование

11.2. Иммунный фагоцитоз

11.4. Реакции гиперчувствительности

11.5. Иммунологическая память

Глава 12. Особенности иммунитета

12.1. Особенности местного иммунитета

12.2. Особенности иммунитета при различ­ных состояниях

12.3. Иммунный статус и его оценка

12.4. Патология иммунной системы

12.5. Иммунокоррекция

Глава 13. Иммунодиагностические реакции и их применение

13.1. Реакции антиген-антитело

13.2. Реакции агглютинации

13.3. Реакции преципитации

13.4. Реакции с участием комплемента

13.5. Реакция нейтрализации

13.6. Реакции с использованием меченых антител или антигенов

13.6.2. Иммуноферментный метод, или анализ (ифа)

Глава 14. Иммунопрофилактика и иммунотерапия

14.1. Сущность и место иммунопрофилактики и иммунотерапии в медицинской практике

14.2. Иммунобиологические препараты

Часть III

Глава 15. Микробиологическая и иммунологическая диагностика

15.1. Организация микробиологической и иммунологической лабораторий

15.2. Оснащение микробиологической и иммунологической лабораторий

15.3. Правила работы

15.4. Принципы микробиологической диагностики инфекционных болезней

15.5. Методы микробиологической диагностики бактериальных инфекций

15.6. Методы микробиологической диагностики вирусных инфекций

15.7. Особенности микробиологической диагностики микозов

15.9. Принципы иммунологической диагностики болезней человека

Глава 16. Частная бактериология

16.1. Кокки

16.2. Палочки грамотрицательные факультативно-анаэробные

16.3.6.5. Ацинетобактер (род Acinetobacter)

16.4. Палочки грамотрицательные анаэробные

16.5. Палочки спорообразующие грамположительные

16.6. Палочки грамположительные правильной формы

16.7. Палочки грамположительные неправильной формы, ветвящиеся бактерии

16.8. Спирохеты и другие спиральные, изогнутые бактерии

16.12. Микоплазмы

16.13. Общая характеристика бактериальных зоонозных инфекций

Глава 17. Частная вирусология

17.3. Медленные вирусные инфекции и прионные болезни

17.5. Возбудители вирусных острых кишечных инфекций

17.6. Возбудители парентеральных вирус­ных гепатитов в, d, с, g

17.7. Онкогенные вирусы

Глава 18. Частная микология

18.1. Возбудители поверхностных микозов

18.2. Возбудители эпидермофитии

18.3. Возбудители подкожных, или субкутанных, микозов

18.4. Возбудители системных, или глубо­ких, микозов

18.5. Возбудители оппортунистических микозов

18.6. Возбудители микотоксикозов

18.7. Неклассифицированные патогенные грибы

Глава 19. Частная протозоология

19.1. Саркодовые (амебы)

19.2. Жгутиконосцы

19.3. Споровики

19.4. Ресничные

19.5. Микроспоридии (тип Microspora)

19.6. Бластоцисты (род Blastocystis)

Глава 20. Клиническая микробиология

20.1. Понятие о внутрибольничной инфекции

20.2. Понятие о клинической микробиологии

20.3. Этиология вби

20.4. Эпидемиология вби

20.7. Микробиологическая диагностика вби

20.8. Лечение

20.9. Профилактика

20.10. Диагностика бактериемии и сепсиса

20.11. Диагностика инфекций мочевыводящих путей

20.12. Диагностика инфекций нижних дыхательных путей

20.13. Диагностика инфекций верхних дыхательных путей

20.14. Диагностика менингитов

20.15. Диагностика воспалительных забо­леваний женских половых органов

20.16. Диагностика острых кишечных инфекций и пищевых отравлений

20.17. Диагностика раневой инфекции

20.18. Диагностика воспалений глаз и ушей

20.19. Микрофлора полости рта и ее роль в патологии человека

20.19.1. Роль микроорганизмов при заболеваниях челюстно-лицевой области

14.2. Иммунобиологические препараты

14.2.1. Общая характеристика и классификация ИБП

Иммунобиологические препараты имеют сложный состав, отличаются по своей приро-

де, способам получения и применения, целе­вому назначению. Однако, как указывалось выше, их объединяет то, что они действуют или на иммунную систему, или через иммун­ную систему, или же механизм их действия основан на иммунологических принципах.

Действующим началом в ИБП являются или антигены, полученные тем или иным способом, или антитела, или микробные клетки и их дериваты, или биологически ак­тивные вещества типа иммуноцитокинов, иммунокомпетентные клетки и другие им-мунореагенты. Кроме действующего начала, ИБП могут, в зависимости от их природы и характера, включать стабилизаторы, адъ-юванты, консерванты и другие субстанции, улучшающие качество препарата (например, витамины, адаптогены).

ИБП могут применяться парентерально, перорально, аэрозольно или другими спосо­бами, поэтому им придают соответствующую лекарственную форму: стерильные растворы и суспензии или лиофилизированные раство­римые порошки для инъекций, таблетки, све­чи, аэрозоли и т. д. Для каждого ИБП установ­лены строго регламентированные дозировки и схемы применения, показания и противо­показания, а также побочные эффекты.

В настоящее время выделяют 5 групп имму­нобиологических препаратов (А. А. Воробьев):

первая группа - ИБП, получаемые из жи­вых или убитых микробов (бактерий, вирусов, грибов) или микробных продуктов и исполь­зуемые для специфической профилактики или терапии. К ним относятся живые и инак-тивированные корпускулярные вакцины, суб­клеточные вакцины из микробных продуктов, анатоксины, бактериофаги, пробиотики;

вторая группа - ИБП на основе специфи­ческих антител. К ним относятся иммуногло­булины, иммунные сыворотки, иммуноток-сины, антитела-ферменты (абзимы), рецеп-торные антитела, мини-антитела;

третья группа - иммуномодуляторы для иммунокоррекции, лечения и профилактики инфекционных и неинфекционных болезней, иммунодефицитов. Сюда относятся экзоген­ные иммуномодуляторы (адъюванты, некото­рые антибиотики, антиметаболиты, гормоны) и эндогенные иммуномодуляторы (интерлей-

кины, интерфероны, пептиды тимуса, миело-пептиды и др.);

четвертая группа - адаптогены - сложные химические вещества растительного, живот­ного или иного происхождения, обладающие широким спектром биологической активнос­ти, в том числе действием на иммунную сис­тему. К ним относятся, например, экстракты женьшеня, элеутерококка и других растений, тканевые лизаты, различные биологически активные пищевые добавки (липиды, полиса­хариды, витамины, микроэлементы и другие микронутриенты);

пятая группа - диагностические препараты и системы для специфической и неспецифичес­кой диагностики инфекционных и неинфек­ционных болезней, с помощью которых можно обнаруживать антигены, антитела, ферменты, продукты метаболизма, биологически актив­ные пептиды, чужеродные клетки и т. д.

Разработкой и изучением ИБП занимается раздел иммунологии - иммунобиотехнология.

Ниже дана характеристика этих пяти групп ИБП.

14.2.2. Вакцины

Термин «вакцина» произошел от француз­ского vacca - корова. Его ввел Л. Пастер в честь Дженнера, применившего вирус коро­вьей оспы для иммунизации людей против натуральной оспы человека.

Вакцины используют, в основном, для активной специфической профилактики, а иногда и для лечения инфекционных болез­ней. Действующим началом в вакцинах яв­ляется специфический антиген, в качестве которого используют:

живые ослабленные микробы, лишенные патогенности, но сохранившие антигенные свойства;

инактивированные тем или иным спосо­бом цельные микробные клетки или вирус­ные частицы;

субклеточные антигенные комплексы (протективные антигены), выделенные из микробов;

микробные метаболиты (токсины-ана­токсины), играющие основную роль в патоге­незе инфекций и обладающие специфичес­кой антигенностью;

Химически или биологически синтезиро­ванные молекулярные антигены, в том чис­ле полученные с помощью рекомбинантных штаммов микробов, аналогичные природным антигенам.

Вакцина представляет собой сложный ИБП, в состав которого наряду со специфическим антигеном, исходя из природы и лекарствен­ной формы препарата, включают стабилиза­торы, консерванты, адъюванты. В качестве стабилизаторов, предохраняющих антиген от разрушения, например, при производстве или при длительном хранении вакцины, исполь­зуют гомологичные белки (альбумин челове­ка), сахарозо-агар-желатину и др. В качестве консервантов, не допускающих размножения случайно попавшей в препарат микрофлоры, применяют мертиолят (1:10 000), формалин и другие антимикробные препараты. Для повы­шения иммуногенности антигена в некоторые вакцины добавляют адъюванты.

В табл. 14.1 приведена классификация вак­цин в зависимости от их природы, характера и способа получения (А. А. Воробьев).

14.2.2.1. Живые вакцины

Живые вакцины представляют собой пре­параты, в которых действующим началом яв­ляются ослабленные тем или иным способом, потерявшие вирулентность, но сохранившие специфическую антигенность штаммы пато­генных микробов (бактерий, вирусов), полу­чившие название аттенуированных штаммов. Аттенуация (ослабление) возможна путем длительного воздействия на штамм химичес­ких (мутагены) или физических (температу­ра, радиация) факторов или же длительные пассажи через организм невосприимчивых животных или другие биообъекты (эмбрионы

птиц, культуры клеток). В результате таких воздействий на культуры патогенных бакте­рий или вирусов селекционируются штаммы со сниженной вирулентностью, но способные при введении в организм человека размно­жаться и вызывать вакцинный процесс (со­здавать специфический иммунитет), не вызы­вая инфекционного заболевания.

Аттенуацию патогенных бактерий с це­лью получения вакцинных штаммов впервые предложил Л. Пастер на примере вируса бе­шенства, холеры кур, бацилл сибирской язвы. В настоящее время этот способ широко ис­пользуется в вакцинологии. В качестве живых вакцин можно использовать дивергентные штаммы, т. е. непатогенные для человека мик­робы, имеющие общие протективные антиге­ны с патогенными для человека возбудителя­ми инфекционных болезней. Классическим примером дивергентных живых вакцин явля­ется вакцина против натуральной оспы чело­века, в которой используется непатогенный для человека вирус оспы коров. Эти два ви­руса имеют общий протективный антиген. К дивергентным вакцинам следует также отнес­ти БЦЖ - вакцину, в которой используются родственные в антигенном отношении мико-бактерии бычьего типа.

В последние годы успешно решается проблема получения живых вакцин генно-инженерным способом. Принцип получения таких вакцин сводится к созданию непатогенных для человека безопасных рекомбинантных штаммов, несу­щих гены протективных антигенов патогенных микробов и способных при введении в организм человека размножаться, синтезировать специ­фический антиген и, таким образом, создавать иммунитет к патогенному возбудителю. Такие вакцины называют векторными. В качестве век-

торов для создания рекомбинантных штаммов чаще используют вирус осповакцины, непато­генные штаммы сальмонелл и другие микробы. Уже получены экспериментально и проходят клинические испытания рекомбинантные штам­мы осповакцины и сальмонелл, продуцирующие антигены вируса гепатита В, клещевого энцефа­лита, ВИЧ и других патогенных микробов.

Живые вакцины независимо от того, ка­кие штаммы в них включены (аттенуирован-ные, дивергентные или векторные), получают путем культивирования штаммов на искус­ственных питательных средах (бактерии), в культурах клеток или в куриных эмбрионах (вирусы), и из полученных чистых культур вакцинных штаммов конструируют вакцин­ный препарат. В живую вакцину, как прави­ло, включают стабилизатор, не добавляют консервант, вакцину подвергают лиофильно-му высушиванию. Дозируют вакцину числом живых бактерий или вирусов в зависимости от способа применения: накожно, подкожно, внутримышечно, перорально. Обычно живые вакцины применяют однократно с периоди­ческими ревакцинациями.

14.2.2.2. Инактивированные (убитые) вакцины

Инактивированные вакцины в качестве действующего начала включают убитые хи­мическим или физическим методом культу­ры патогенных бактерий или вирусов (цель-ноклеточные, цельновирионные вакцины) или же извлеченные из патогенных микробов (иногда вакцинных штаммов) комплексы, содержащие в своем составе протективные антигены (субклеточные, субвирионные вак­цины). Для инактивации бактерий и вирусов применяют формальдегид, спирт, фенол или температурное воздействие, ультрафиолето­вое облучение, ионизирующую радиацию.

Для выделения из бактерий и вирусов анти­генных комплексов (гликопротеинов, ЛПС, белков) применяют трихлоруксусную кислоту, фенол, ферменты, изоэлектрическое осажде­ние, ультрацентрифугирование, ультрафиль­трацию, хроматографию и другие физические и химические методы.

Получают инактивированные вакцины путем выращивания на искусственных питательных

средах патогенных бактерий или вирусов, ко­торые затем подвергают инактивации, разру­шению (в случае необходимости), выделению антигенных комплексов, очистке, конструи­рованию в виде жидкого или лиофильно вы­сушенного препарата. В препарат обязательно добавляют консервант, иногда - адъюванты.

Дозируют вакцину в антигенных единицах; применяют, как правило, подкожно, внут­римышечно в виде нескольких инъекций на курс вакцинации.

14.2.2.3. Молекулярные вакцины

В молекулярных вакцинах антиген находится в молекулярной форме или же в виде фрагмен­тов его молекул, определяющих специфичность антигенности, т. е. в виде эпитопов, детерми­нант. Протективный антиген в виде молекул можно получить биологическим синтезом в процессе культивирования природных па­тогенных микробов, например, токсигенных бактерий - дифтерии, столбняка, ботулизма и др. Синтезируемый этими бактериями ток­син в молекулярной форме превращают за­тем в анатоксин, т. е. нетоксичные молекулы, сохраняющие специфическую антигенность и иммуногенность. Развитие генной инженерии, создание рекомбинантных бактерий и вирусов, способных синтезировать молекулы несвойс­твенных им антигенов, открыли возможности получения молекулярных антигенов в процессе культивирования рекомбинантных штаммов. Показано, что таким образом можно получить антигены ВИЧ, вирусных гепатитов, малярии, кори, полиомиелита, гриппа, туляремии, бру­целлеза, сифилиса и других возбудителей бо­лезней. В медицинской практике уже исполь­зуется молекулярная вакцина против гепатита В, полученная из антигена вируса, продуциру­емого рекомбинантным штаммом дрожжей. В будущем способ получения молекулярных вак­цин из антигенов, синтезируемых рекомбинан-тными штаммами, будет развиваться быстрыми темпами. Наконец, антиген в молекулярной форме, особенно детерминанты антигена, мож­но получить химическим синтезом, после рас­шифровки его структуры. Этим способом уже синтезированы детерминанты многих бактерий и вирусов, в том числе ВИЧ. Однако химичес­кий синтез антигенов более трудоемок и имеет

ограниченные возможности по сравнению с биосинтезом. Из полученных биосинтезом или химическим синтезом антигенов или его эпито-пов конструируют молекулярные вакцины.

14.2.2.4. Анатоксины (токсоиды)

Примером молекулярных вакцин являются анатоксины: дифтерийный, столбнячный, бо-тулинический (типов А, В, Е), гангренозный (перфрингенс, нови и др.), стафилококко­вый, холерный.

Принцип получения анатоксинов состоит в том, что образующийся при культивировании соответствующих бактерий токсин в молеку­лярном виде превращают в нетоксичную, но сохраняющую специфическую антигенность форму - анатоксин путем воздействия 0,4% формальдегида и тепла (37 °С) в течение 3-4 недель. Подученный анатоксин подвергают очистке и концентрированию физическими и химическими метлами для удаления балласт-

ных веществ, состоящих из продуктов бактерий и питательной среды, на которой они выраши-I вались. К очищенному и концентрированному анатоксину для повышения его иммуноген-ности добавляют адъюванты, обычно сорбен­ты - гели Аl(OН), и Аl(РO 4). Полученные та­ким образом препараты назвали очищенными сорбированными анатоксинами.

Дозируют анатоксины в антигенных еди­ницах: единицах связывания (ЕС) анатоксина специфическим антитоксином или в едини­цах флокуляции (Lf). Анатоксины относятся к числу наиболее эффективных профилактичес­ких препаратов. Благодаря иммунизации диф­терийным и столбнячными анатоксинами рез­ко снижена заболеваемость и ликвидированы эпидемии дифтерии и столбняка. Очищенные сорбированные анатоксины применяют под­кожно или внутримышечно по схеме, предус­мотренной календарем прививок.

14.2.2.5. Синтетические вакцины

Молекулы антигенов или их эпитопы сами по себе обладают низкой иммуногенностью по-видимому в связи с деструкцией их в ор­ганизме ферментами, а также недостаточно активным процессом их адгезии иммуноком-

петентными клетками, из-за относительно низкой молекулярной массы антигенов. В связи с этим ведутся поиски повышения им-муногеннооти молекулярных антигенов пу­тем искусственного укрупнения их молекул за счет химической или физико-химической связи («сшивки») антигена или его детерми­нанты с полимерными крупномолекулярны­ми безвредными для организма носителями (типа поливинилпирролидона и других поли­меров), который бы играл роль «шлеппера» и роль адъюванта.

Таким образом, искусственно Создается комплекс, состоящий из антигена или его детерминанты + полимерный носитель + адъ-ювант. Часто носитель совмещает в себе роль адъюванта. Благодаря такой композиции ти-мусзависимые антигены можно превратить в тимуснезависимые; такие антигены будут длительно сохраняться в организме и легче адгезироваться иммунокомпетентными клет­ками. Вакцины, созданные на таком при­нципе, получили название синтетических. Проблема создания синтетических вакцин довольно сложная, но она активно разра­батывается, особенно в нашей стране (Р. В. Петров, Р. М. Хаитов). Уже создана вакцина против гриппа на полиоксидонии, а также ряд других экспериментальных вакцин.

14.2.2.6. Адъюванты

Как было сказано выше, для усиления им-муногенности вакцин применяют адъюванты (от лат. adjuvant - помощник). В качестве адъ-ювантов используют минеральные сорбенты (гели гидрата окиси и фосфата аммония), полимерные вещества, сложные химические соединения (ЛПС, белково-липополисаха-ридные комплексы, мурамилдипептид и его производные и др.); бактерии и компоненты бактерий, например вытяжки БЦЖ, из ко­торых готовят адъювант Фрейнда; инакти-вированные коклюшные бактерии, липиды и эмульгаторы (ланолин, арлацел); вещес­тва, вызывающие воспалительную реакцию (сапонин, скипидер). Как видно, все адъю­ванты являются чужеродными для организма веществами, имеют различный химический состав и происхождение; сходство их состоит в том, что все они способны усиливать им-

муногенность антигена. Механизм действия адъювантов сложный. Они действуют как на антиген, так и на организм (А. А. Воробьев). Действие на антиген сводится к укрупнению его молекулы (сорбция, химическая связь с полимерным носителем), т. е. превращению растворимых антигенов в корпускулярные. В результате антиген лучше захватывается и активнее представляется фагоцитирующими и другими иммунокомпетентными клетками, т. е. превращается из тимусзависимого в ти-муснезависимый антиген. Кроме того, адъю-ванты вызывают на месте инъекции воспали­тельную реакцию с образованием фиброзной капсулы, в результате чего антиген длительно сохраняется, депонируется на месте инъек­ции и, поступая из «депо», длительное время действует по принципу суммации антигенных раздражений (ревакцинирующий эффект). В связи с этим адъювантные вакцины назы­вают депонированными. Адъюванты также непосредственно активируют пролиферацию клеток Т-, В-, А-систем иммунитета и уси­ливают синтез защитных белков организма. Адъюванты усиливают иммуногенность ан­тигенов в несколько раз, а такие растворимые молекулярные белковые антигены, как диф­терийный, столбнячный, ботулинический анатоксины, - до ста раз (А. А. Воробьев).

14.2.2.7 Ассоциированные вакцины

С целью сокращения числа вакцин и числа инъекций при проведении массовой вакци-нопрофилактики уже разработаны и ведутся дальнейшие работы по созданию ассоцииро­ванных вакцин, т. е. препаратов, включающих несколько разнородных антигенов и позво­ляющих проводить иммунизацию против не­скольких инфекций одновременно. Создание таких вакцин научно обоснованно, так как им­мунная система может одновременно отвечать на десятки различных антигенов. Основная задача при создании ассоциированных вак­цин состоит в сбалансированности входя­щих в ее состав антигенов, чтобы не было их взаимной конкуренции и чтобы препарат не вызывал повышенных поствакцинальных ре­акций. В состав ассоциированных препаратов могут входить как инактивированные, так и живые вакцины. Если в препарат входят од-

нородные антигены, такую ассоциированную вакцину называют поливакциной. Примером может служить живая полиомиелитная поли­вакцина, в которую входят аттенуированные штаммы вируса полиомиелита I, II, III типа, или полианатоксин, куда входят анатоксины против столбняка, газовой гангрены и боту­лизма.

Если ассоциированный препарат состоит из разнородных антигенов, то его целесооб­разно называть комбинированной вакциной. Комбинированной вакциной является, на­пример, АКДС-вакцина, состоящая из ина-ктивированной корпускулярной коклюшной вакцины, дифтерийного и столбнячного ана­токсинов. Возможна также комбинированная иммунизация, когда одномоментно раздельно вводят несколько вакцин в различные участки тела - например против оспы (накожно) и чумы (подкожно). К комбинированной вак­цинации прибегают в сложной противоэпи­демической обстановке (К. Г. Гапочко и др.).

14.2.2.8. Массовые способы вакцинации

Успех вакцинопрофилактики зависит не только от качества вакцины, но и от процента и быстроты охвата населения или групп риска прививками. Производительность, т. е. число вакцинированных людей в один час бригадой вакцинаторов, существенно зависит от спо­соба введения препарата. Так, при накожном (скарификационном) способе одна бригада за час может провакцинировать примерно 20 че­ловек, при подкожном шприцевом способе - 30-40 человек, а с помощью безыгольного инъектора - порядка 1200 человек за час.

В вакцинопрофилактике применяется не­сколько способов введения вакцин, позволяю­щих в короткие сроки вакцинировать большое число людей, т. е. обладающих большой про­изводительностью. Эти способы получили на­звание массовых способов вакцинации (А. А. Воробьев, В. А. Лебединский). К ним отно­сятся безыгольная инъекция, пероральный и аэрозольный способы введения вакцин.

Безыгольный способ основан на введении вакцин с помощью безыгольных инъекторов пистолетного типа, в которых, благодаря вы­сокому давлению, создаваемому в приборе с помощью гидравлики или инертного газа,

формируется струя жидкой вакцины проника­ющая в необходимой объемной дозе (0,5- 1 мл) через кожу на заданную глубину (накожно, подкожно, внутримышечно). Разработано множество конструкций безыгольных инъек-торов. Такие инъекторы позволяют при хоро­шей организации прививочной кампании за один час провакцинировать до 1200 человек.

Пероральный способ является самым быст­рым, щадящим, привлекательным и адекват­ным, так как позволяет без насильственного нарушения наружных покровов, безболез­ненно прививать огромное число людей (до 1500 человек/ч одной бригадой) в любой об­становке (в поликлинике, дома, на вокзале, в поездах, самолетах и др.), без соблюдения правил асептики, без расходования медицин­ских материалов (спирт, йод, шприцы, вата), не требует электроэнергии и приспособлен­ных помещений.

К сожалению, для перорального способа вакцинации пока разработано лишь ограни­ченное число вакцин (живая полиомиелитная, оспенная, чумная, противоэнцефалитная вак­цины), хотя предпосылки для создания пе-роральных вакцин против других инфекций (корь, грипп, бруцеллез, туляремия и др.) име­ются. Пероральные вакцины могут иметь раз­личную лекарственную форму в зависимости от локализации в желудочно-кишечном тракте «входных ворот» для антигена: оральные (жид­кие и таблетированные, в виде конфет-драже), энтеральные (таблетированные с кислотоза-щитным покрытием, в желатиновых капсулах) или орально-энтеральные (таблетированные). В последние годы внимание привлекают вак­цины в виде суппозиториев для перректальной и первагинальной аппликации. Пероральные и перректальные вакцины обеспечивают не только местный иммунитет слизистых обо­лочек (мукозальный иммунитет), но и имму­нитет всего организма; пероральные вакцины иногда называют мукозальными.

Аэрозольный способ основан на введении вакцины через дыхательные пути в виде жид­ких или сухих аэрозолей. Для этого в за­крытых помещениях, в которых размещаются вакцинируемые, с помощью распылителей создают аэрозоль вакцины в расчетных дози­ровках и выдерживают определенную экспо-

зицию. Аэрозоль вакцины проникает через верхние дыхательные пути во внутреннюю среду организма, обеспечивая как местный, так и общий иммунитет.

Производительность аэрозольного способа не превышает 600-800 человекочас на одну бригаду вакцинаторов. К сожалению, этот метод сложен: требуются распиливающие ус­тройства, электроэнергия; не обеспечивает­ся равномерность дозировки вакцины для каждого вакцинируемого; возможно распро­странение вакцинного препарата за пределы помещений; после каждого сеанса требуется обработка помещений с целью удаления осев­ших аэрозолей вакцины и т. д. В связи с пере­численным аэрозольная вакцинация является резервным способом - на случай сложной противоэпидемической обстановки.

В вакцинопрофилактике иногда использу­ют интраназальный способ аппликации жи­вых вакцин, например против гриппа, кори и других инфекций.

14.2.2.9. Условия эффективности применения вакцин

Эффективность вакцинации зависит от трех факторов: а) качества, т. е. иммуноген-ности, вакцины; б) состояния организма вак­цинируемого; в) схемы и способа применения вакцины.

Качество вакцины, т. е. ее иммунизирую­щий эффект, побочные нежелательные реак­ции, которые она может вызывать, зависят от природы, т. е. иммуногенных свойств антиге­на, характера иммунитета (клеточный, гумо­ральный и т. д.), дозировки антигена. Между дозой антигена и напряженностью вызывае­мого иммунитета существует математическая зависимость (см. раздел 10.1.2.2.)

установленная А. В. Марковичем и А. А. Воробьевым и названная уравнением анти-генности:

LgH = А + BlgД,

где Н - напряженность иммунитета; Д - доза антигена; А - коэффициент, характеризующий качество (иммуногенность) единицы антигена; В - коэффициент, характеризующий иммуно-реактивность (отвечаемость) организма.

По чувствительности к каждому антигену все люди существенно (в десятки и даже со­тни раз) отличаются между собой, причем это различие приближается к кривой нормального распределения. Поэтому при создании любой вакцины в качестве иммунизирующей дози­ровки подбирают дозу антигена, обеспечива­ющую при определенной схеме применения препарата развитие иммунитета не менее чем у 95 % привитых. Обычно это достигается при 2-3-кратном введении вакцины. При такой схеме вакцинации максимально использу­ется ревакцинирующий эффект. Безусловно, на эффективность вакцинации существенное влияние оказывает иммунореактивность вак­цинируемого, т. е. его способность отвечать на антиген, которая зависит от состояния иммун­ной системы и физиологического состояния организма. Особенно влияет на эффективность вакцинации наличие первичных и вторичных иммунодефицитов, и это естественно, так как иммунная система в этих случаях не в состоянии отреагировать полноценной защитой. Однако имеет значение и общефизиологическое со­стояние организма, которое оказывает влияние на общую и иммунологическую реактивность последнего. Известно, что на общую реактив­ность организма оказывают влияние полноцен­ность питания (особенно белкового), наличие витаминов (особенно А и С), экологические и социальные условия жизни, профессиональные вредности, соматические и инфекционные бо­лезни и даже климатогеографические условия. Понятно, что при неблагоприятных условиях, отражающихся на общей физиологической ре­активности организма, способность иммунной системы отвечать полноценной реакцией на ан­тиген существенно снижена, но возрастает риск увеличения нежелательных поствакцинальных осложнений. Поэтому существует перечень не только показаний, но и противопоказаний к вакцинации.

Иммунологическую эффективность вакцин предварительно оценивают в эксперименте, а окончательно - в эпидопыте. В экспери­ментальных условиях иммуногенность опре­деляют по коэффициенту защиты на чувс­твительных к антигену и, соответственно, к патогенному микробу модельных животных (белые мыши, морские свинки, кролики, обе-

зьяны). Определяют процент заболевших или павших животных в группе иммунизирован­ных вакциной и в группе контрольных не-иммунизированных животных (при введении им определенной дозы вирулентной культуры или токсина).

Коэффициент защиты представляет собой отношение процента павших или заболевших животных в опытной и контрольной группах. Например, если в опытной группе погибло 10 % животных, а в контрольной - 90 %, то коэффициент защиты равен: 90/10=9.

В эпидопыте устанавливают коэффици­ент эффективности вакцинации, определяя в больших коллективах людей соотношение числа или процента заболевших в группе, подвергшейся вакцинации, и в равноценной группе невакцинированных людей. В табл. 14.2 приведены примерные величины коэф­фициента защиты, полученные в экспери­менте для отдельных вакцин.

14.2.2.10. Общая характкристика вакцин, применяемых в практике

Для вакцинопрофилактики в настоящее время применяется примерно 40 вакцин, по­ловина из которых - живые вакцины.

Перечень основных вакцин, их примерная защитная эффективность и авторы, разра­ботавшие вакцины, приведены в табл. 14.2, из которой видно, что вакцины существенно различаются по своей эффективности, иног­да в десятки раз. Однако независимо от этого применение в практике всех вакцин целесо­образно, о чем свидетельствует значительное снижение заболеваемости и смертности среди вакцинированных, что позволяет не только сохранить здоровье и даже жизнь миллионам людей, но и дает большой экономический эффект. Вакцинация является наиболее эф­фективным и экономичным способом борьбы с инфекционной заболеваемостью.

Длительное время шла дискуссия по вопро­су, какие вакцины предпочтительнее - живые или инактивированные. Сравнение этих двух групп вакцин по ряду показателей (иммуно­генность, безвредность, реактогенность, про­стота применения, стандартность, экономич­ность производства и др.) привело к выводу о том, что предпочтительнее та вакцина (будь

то живая или убитая), которая обеспечивает наиболее высокий защитный эффект, дает лучшее результаты по снижению инфекци­онной заболеваемости и не наносит при этом ущерба здоровью вакцинируемым.

Существуют общие требования ко всем вак­цинам. Любой рекомендуемый для вакцина­ции препарат должен быть: иммуногенным, безопасным, нереактогенным, не вызывать аллергических реакций, не обладать терато-генностью, онкогенностью; штаммы, из кото­рых готовят вакцину, должны быть генетичес­ки стабильными, вакцина должна обладать длительным сроком хранения, производство ее должно быть технологичным, а способ применения - по возможности, простым и доступным для массового применения.

14.2.2.11. Показания и противопоказания к вакцинации

Показаниями к вакцинации являются нали­чие или угроза распространения инфекционных заболеваний, а также возникновение эпидемий среди населения. При массовом проведении профилактических прививок должны учиты­ваться противопоказания к вакцинации, так как при введении практически любой вакцины мо­гут быть нежелательные поствакцинальные ос­ложнения улиц с теми или иными отклонения­ми в состоянии здоровья. Противопоказания определены для каждой вакцины в наставлении по ее применению. Общими противопоказани­ями к вакцинации являются:

острые инфекционные и неинфекцион­ные заболевания;

аллергические состояния;

заболевания ЦНС;

хронические заболевания паренхиматоз­ных органов (печени, почек);

тяжелые заболевания сердечно-сосудис­той системы;

выраженные иммунодефицита;

наличие злокачественных новообразований.

Поствакцинальные реакции в виде крат­ковременного повышения температуры те­ла, местных проявлений (гиперемия, отек на месте инъекции), если они не превышают границу указанных в наставлении по приме­нению вакцины, не являются противопоказа­нием к прививкам.

14.2.2.12. Календарь прививок

В каждой стране, в том числе и в России, действует календарь прививок (утвержден Министерством здравоохранения), в котором регламентируется обоснованное проведение во все возрастные периоды человека вакцинаций против определенных инфекционных болез­ней. В календаре указывается, какими вакци­нами и по какой временной схеме должен-быть привит каждый человек в детском возрасте и во взрослом периоде. Так, в детском возрасте (до 10 лет) каждый человек должен быть при­вит против туберкулеза, кори, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В, а в эндемичных районах - по особо опасным забо­леваниям и против этих инфекций.

В России принят Федеральный закон «О вакцинопрофилактике инфекционных заболеваний человека», который определяет права и обязанности граждан и отдельных групп населения в области вакцинопрофи-лактики, а также правовое регулирование го­сударственных органов, учреждений, долж­ностных лиц и установление их ответствен­ности в области вакцинопрофилактики.

14.2.3. Бактериофаги

Бактериофаги относятся к иммунобиоло­гическим препаратам, созданным на осно­ве вирусов, поражающих бактерии. Находят применение в диагностике, профилактике и терапии многих бактериальных инфекций (брюшной тиф, дизентерия, холера и т.д.). Механизм действия бактериофагов основан на специфичности фагов к размножению в соответствующих бактериях, что ведет к ли­зису клеток. Следовательно, лечение и про­филактика с помощью бактериофагов носят специфический характер, так как направлены на уничтожение (лизис) бактерий. На этом же принципе основаны фагодиагностика, специ­фическая индикация и идентификация бак­терий с помощью фагов (фаготипирование). Бактериофаги применяют наряду с другими ИБП в случае эпидемических вспышек ин­фекционных болезней для предупреждения их распространения, а также для лечения больных с точно установленным диагнозом и фаготипированным возбудителем.

Бактериофаги получают культивированием пораженных фагом бактерий на питательных средах и выделением из культуральной жидкос­ти фильтрата, содержащего фаги. Этот филь­трат подвергают лиофильному высушиванию и таблетированию. Возможно также получе­ние бактериофага в виде суспензий. Активность бактериофага устанавливают путем титрования на соответствующих, чувствительных к фагу, культурах бактерий, выращенных на плотных или жидких питательных средах, и выражают числом частиц фага, содержащихся в 1 мл сус­пензии или в одной таблетке.

Назначают бактериофаги с профилактичес­кой и лечебной целью перорально или местно (например, орошение раневой поверхности в случае стафилококковой или другой раневой инфекции) длительными курсами. Эффект фа­гопрофилактики и фаголечения - умеренный.

14.2.4. Пробиотики

Пробиотики относятся к иммунобиологи­ческим препаратам, содержащим культуру живых непатогенных бактерий - предста­вителей нормальной микрофлоры кишеч­ника человека и предназначенным для кор­рекции, т. е. нормализации, качественного и количественного состава микрофлоры человека в случае их нарушения, т. е. при дисбактериозах.

Пробиотики применяют как с профилакти­ческой, так и с лечебной целью при дисбакте­риозах различной этиологии: при соматических и инфекционных болезнях, при экологических и профессиональных влияниях на организм и его микрофлору, при вторичных иммунодефи-цитах, при нерациональном питании, которые зачастую сопровождаются нарушением микро­флоры, особенно желудочно-кишечного тракта. Поскольку дисбактериозы широко распростра­нены среди населения, так как полиэтиологич-ны, пробиотики относятся к числу препаратов массового применения, производятся в нашей стране в больших количествах и ими постоянно снабжается аптечная сеть.

К наиболее распространенным про-биотикам относятся «Колибактерин», «Бифидумбактерин», «Лактобактерин»,

«Бификол», «Субтилин», в состав которых входят соответственно кишечная палочка, би-фидобактерии, лактобактерин, споры субти-лис или их комбинации.

Препараты представляют собой лиофильно высушенные живые культуры соответствующих микроорганизмов с добавками стабилизаторов и вкусовых веществ и выпускаются в виде по­рошков или таблеток. Дозируются пробиотики по числу живых бактериальных клеток в таблет­ке или в 1 г; одна доза обычно содержит 10 7 -10 8 живых бактерий.

В настоящее время широкое применение нашли пробиотики в виде молочнокислых продуктов: «Био-кефир», кефир «Бифидок» и другие, содержащие живые бактерии нор­мальной микрофлоры человека.

Учитывая, что пробиотики содержат живые микробные клетки, они должны храниться в щадящих условиях (определенный темпера­турный режим, отсутствие солнечной радиа­ции т. д.).

Пробиотики назначают перорально дли­тельными курсами (от 1 до 6 месяцев) по 2-3 раза в день и, как правило, в сочетании с дру­гими методами лечения.

14.2.5. Иммунобиологические препараты на основе специфических антител

Антитела относятся к числу основных им-мунореагентов, участвующих во многих им­мунологических реакциях, определяющих со­стояние иммунитета организма. Они разнооб­разны по своей структуре и функциям.

В зависимости от природы и свойств анти­генов, к которым они образуются, антитела могут быть антибактериальными, противови­русными, антитоксическими, противоопухо­левыми, антилимфоцитарными, трансплан­тационными, цитотоксическими, рецептор-ными и т. д. В связи с этим на основе антител создано множество иммунобиологических препаратов, применяемых для профилакти­ки, терапии и диагностики как инфекцион­ных (бактериальных, вирусных, токсинеми-ческих), так и неинфекционных болезней, а также для исследовательских целей в иммуно­логии и других науках.

К иммунологическим препаратам на основе антител относятся:

иммунные сыворотки,

иммуноглобулины (цельномолекулярные и доменные),

моноклональные антитела,

иммунотоксины, иммуноадгезины,

абзимы (антитела-ферменты).

14.2.5.1. Иммунные сыворотки. Иммуноглобулины

Иммунные лечебные и профилактические сыворотки известны уже более ста лет. Первые иммунные антитоксические противодифте­рийные сыворотки получил Беринг. К насто­ящему времени разработаны и применяются не только антитоксические сыворотки для ле­чения и профилактики дифтерии, столбняка, газовой гангрены, ботулизма, но и множество противобактериальных (противотифозная, дизентерийная, противочумная и др.), а так­же противовирусных сывороток (гриппозная, коревая, против бешенства и др.).

Иммунные сыворотки получают путем гипе­риммунизации (т. е. многократной интенсив­ной иммунизации) животных (чаще всего ло­шади, ослы, иногда кролики) специфическим антигеном (анатоксином, бактериальными или вирусными культурами и их антигенами) с пос­ледующим, в период максимального антитело-образования, кровопусканием и выделением из крови иммунной сыворотки. Иммунные сы­воротки, полученные от животных, называют гетерогенными, так как они содержат чужерод­ные для человека сывороточные белки.

Для получения гомологичных нечужерод­ных иммунных сывороток используют сы­воротки переболевших людей (коревая, па-ротитная, оспенная сыворотки) или специ­ально иммунизированных людей-доноров (противостолбнячная, противоботулини-ческая и другие сыворотки) либо сыворотки из плацентарной, а также абортной крови, содержащие антитела к ряду возбудителей инфекционных болезней вследствие вакци­нации или перенесенного заболевания.

Естественно, что гомологичные сыворотки предпочтительнее гетерологичных.

Поскольку нативные иммунные сыворот­ки содержат в своем составе ненужные бал-

ластные белки, например альбумин, из этих сывороток выделяют и подвергают очистке и концентрированию специфические белки - иммуноглобулины.

Для очистки и концентрирования иммуног­лобулинов используют различные физико-химические методы: осаждение спиртом или ацетоном на холоде, обработка ферментами, аффинная хроматография, ультрафильтрация.

Иногда, а именно для повышения специ­фичности и активности антител, из молеку­лы иммуноглобулина выделяют только анти-генсвязывающий участок (Fab-фрагменты); такие иммуноглобулины получили название доменных антител.

Активность иммунных сывороток и имму­ноглобулинов выражают в антитоксических единицах, в титрах вируснейтрализующей, гемагглютинирующей, преципитирующей, агглютинирующей и т. д. активности, т. е. тем наименьшим количеством антител, которое вызывает видимую или регистрируемую соот­ветствующим способом реакцию с определен­ным количеством специфического антигена.

Так, активность антитоксической проти­востолбнячной сыворотки и соответствую­щего иммуноглобулина выражают в анти­токсических единицах (АЕ) или в между­народных антитоксических единицах (ME), т. е. количеством антитоксина, связывающего 100 Dlm или 1000 Dlm для белой мыши стол­бнячного токсина. Титр агглютинирующих или преципитирующих сывороток выражают в максимальных разведениях сыворотки, вы­зывающих соответствующие реакции с анти­геном; вируснейтрализующие антитела - в разведениях, нейтрализующих определенное количество вируса при биопробах на культуре клеток, развивающихся куриных эмбрионах (РКЭ) или животных.

Иммунные сыворотки и иммуноглобулины применяют с лечебной и профилактической целью. Особенно эффективно применение сывороточных препаратов для лечения токси-немических инфекций (столбняк, ботулизм, дифтерия, газовая гангрена), а также для ле­чения бактериальных и вирусных инфекций (корь, краснуха, чума, сибирская язва и др.) в комплексе с другими способами лечения. С лечебной целью сывороточные препараты

вводят как можно раньше внутримышечно (иногда внутривенно) в больших дозах.

Профилактические дозы сывороточных пре­паратов значительно меньше лечебных, а пре­параты вводят внутримышечно обычно лицам, имевшим контакт с больным или иным ис­точником инфекции, для создания пассивного иммунитета. При введении сывороточных пре­паратов иммунитет наступает через несколько часов и сохраняется 2-3 недели после введения гетерологичных в течение 4-5 недель - гомо­логичных сывороточных препаратов.

После введения сывороточных препара­тов возможны осложнения в виде анафи­лактического шока и сывороточной болезни. Поэтому перед введением препаратов ставят аллергическую пробу на чувствительность к ним пациента, а вводят их по Безредке.

В некоторых случаях прибегают к пассивно-активной иммунизации, т. е. к одновременному введению сывороточных препаратов и вакцин, в результате чего быстро наступающий, но крат­ковременный пассивный иммунитет,-обуслов­ленный вводимыми антителами, подменяет­ся через 2-3 недели активным иммунитетом, возникающим в ответ на введение вакцины. К пассивно-активной иммунизации прибегают для профилактики столбняка у раненых, при профилактике бешенства и других инфекций.

14.2.5.2. Моноклональные антитела

Как известно, антитела по своей структуре и функциям гетерогенны. Каждый В-лимфоцит (плазмоцит) синтезирует свой класс, подкласс, аллотип иммуноглобулина. Поэтому в ответ на введение антигена в крови появляются поли-клональные антитела, т. е. смесь иммуноглобу­линов, синтезированных множеством клонов активированных В-лимфоцитов.

Для получения иммуноглобулинов, синте­зируемых только одним В-лимфоцитом или полученным от него клоном, т. е. монокло-нального иммуноглобулина, необходимо им­мунный В-лимфоцит (взятый от иммунизи­рованного животного или человека) размно­жить в искусственных условиях (в культуре клеток) и добиться синтеза иммуноглобули­нов. Однако практическое использование та­кого пути нереально, поскольку В-лимфоци-ты не размножаются in vitro . Учитывая это,

немецкие ученые Келлер и Мильштейн раз­работали метод получения моноклональных антител с помощью гибридом, т. е. гибрид­ных клеток, образованных путем слияния им­мунного В-лимфоцита с миеломной клеткой. Полученные таким образом гибридомы спо­собны быстро размножаться in vitro в культуре клеток (что унаследовано от миеломной клет­ки) и продуцировать при этом иммуноглобу­лин, характерный для синтеза только взятым для получения гибридомы В-лимфоцитом.

Гибридомы, продуцирующие моноклональ­ные антитела, размножают или в аппаратах, приспособленных для выращивания культур клеток или же вводя их внутрибрюшинно особой линии (асцитным) мышам. В послед­нем случае моноклональные антитела накап­ливаются в асцитной жидкости, в которой размножаются губридомы. Полученные как тем, так и другим способом моноклональные антитела подвергают очистке, стандартиза­ции и используют для создания на их основе диагностических препаратов.

С лечебной и профилактической целью мо­ноклональные антитела, как правило, не при­меняют из-за риска введения генетического ма­териала миеломных клеток. Однако они широ­ко используются для создания диагностических препаратов и в исследовательских целях.

14.2.5.3. Иммунотоксины. Иммуноадгезины

Антитела искусственно можно получить практически к любым структурам микробной, животной или человеческой клетки и тканям, обладающим антигенностью. Например, полу­чены антитела к рецепторам клеток, в том числе иммунокомпетентным, к адгезинам, клеточ­ным компонентам, ферментам, комплементу, белкам крови, гормонам, иммуномодуляторам и т.д. Эти специфические антитела (в основ­ном моноклональные) к отдельным структурам клеток нашли применение в исследовательских работах, в частности для маркировки клеток (например, CD-маркеры В-лимфоцитов), для изучения механизмов взаимодействия клеток в норме и патологии (иммуноадгезины), для адресной доставки лекарственных препаратов и подавления тех или иных биологических про­цессов (иммунотоксины).

Указанные выше антитела пока не находят применения для лечения и профилактики различных болезней.

Изредка находит применение антилимфо-цитарная сыворотка для подавления лимфо-поэза при некоторых болезнях. Однако при­менение иммунотоксинов и адгезинов ждет большое будущее.

14.2.5.4. Абзимы

Абзимы - антитела-ферменты. Это искусст­венно полученные иммуноглобулины, облада­ющие специфичностью антител к какому-либо промежуточному продукту биологической реак­ции, обладающему антигенными свойствами.

Абзимы действуют как ферменты-катали­заторы и могут ускорять течение биохимичес­ких реакций в тысячи раз и более. Например, известно, что в сложном процессе свертыва­ния крови и фибронолизисе последовательно участвует множество белков (факторы XII, XI, X, VIII и др.) Если к одному из этих антиген­ных белков получить антитела, то, по-види­мому, эти антитела, действуя как ферменты-катализаторы, будут в состоянии ускорить или замедлить процесс свертывания крови.

14.2.6. Иммуномодуляторы

На функционирование иммунной системы могут оказывать влияние различные факторы и вещества: или с которыми встречается ор­ганизм в повседневной жизни (социальные, экологические, профессиональные факторы), или которые используются целенаправленно для профилактики или лечения заболеваний и патологических состояний, связанных с на­рушением иммунного статуса (первичные и вторичные иммунодефициты).

Вещества, оказывающие влияние на фун­кцию иммунной системы, называют имму-номолуляторами. Их принято подразделять на экзогенные и эндогенные.

К экзогенным иммуномодуляторам отно­сится большая группа веществ различной хи­мической природы и происхождения, оказы­вающих неспецифическое активирующее или супрессивное действие на иммунную систему, но являющихся чужеродными для организма.

Эндогенные иммуномодуляторы представля­ют собой достаточно большую группу олиго-пептидов, синтезируемых самим организмом, его иммунокомпетентными и другими клетка­ми, и способных активировать иммунную сис­тему путем усиления пролиферации и функции иммунокомпетентных акцессорных клеток.

К экзогенным иммуномодуляторам можно отнести разнообразные адъюванты, природ­ные или полученные синтезом химические вещества, физические воздействия (радиация, климатические факторы), а к эндогенным им­муномодуляторам - регуляторные пептиды: интерлейкины (ИЛ-1-ИЛ-26), интерфероны (а-, be-, у-), миелопептиды (5 пептидов), пепти­ды тимуса (тактивин, тимозин, тимопоэтин и др.), хемокины, ФНО, КСФ, ТФР. Как те, так и другие иммуномодуляторы могут оказывать на иммунную систему активирующее или супрес­сивное действие, которые могут быть специ­фическими и неспецифическими, направлен­ными на активацию и подавление отдельных звеньев в работе иммунной системы.

Так, иммуностимулирующим действием обладают адъюванты: сорбенты, полимеры, полисахариды, ЛПС, комплексы, извлечен­ные из БЦЖ (адъювант Фрейнда) и других бактерий (продигиозан, сальмазан, мурамил-дипептид); многие химические соединения (левамизол, циклоспорин, циметидин), а также иммуноцитокины (интерлейкины, ин­терфероны, пептиды тимуса, миелопептиды, ФНО и др.).

Иммуносупрессивным действием обладают все цитостатики, антагонисты пуринов (6-меркаптопурин), аминокислот, ферментов, а также кортикостероиды, антилимфоцитарная сыворотка, моноклональные антитела к ре­цепторам иммунокомпетентных клеток, об­лучение (рентгеновские лучи, гамма-излуче­ние и др.).

Иммуномодуляторы нашли широкое при­менение при первичных и вторичных имму-нодефицитах различного происхождения, при онкологических болезнях, при транспланта­ции органов и тканей, при лечении иммуно­патологических и аллергических болезней, в иммунопрофилактике и лечении инфек­ционных болезней и т. д. Для этого создано множество препаратов, обладающих иммуно-

модулирующем действием. К ним относятся препараты интерферона для парентерального и наружного применения (al-, be-, ga-), лейко-ферон, рекомбинантный реаферон, виферон (свечевая форма реаферона с витаминами А и С) и др. На основе интерлейкинов создан ряд препаратов, в основном полученных генно-инженерным способом: интерлейкин-1 бета (бета-лейкин), ИЛ-2, -3, -6 и др. На осно­ве пептидов тимуса, извлеченных из тимуса крупного рогатого скота или полученных ген­но-инженерным способом, созданы препара­ты такативин, тимозин, титулин, тимопоэтин. В последнее время получены из природного сырья (костного мозга), а также рекомбинан-тные препараты на основе миелопептидов (МП-1, МП-2, МП-3, МП-4).

Из экзогенных иммуномодуляторов следует упомянуть препараты, созданные на основе субстанций, извлеченных из микробных кле­ток: пирогенал (ЛПС P . aeruginosa ), продиги-озан (ЛПС P . prodigiosum ), сальмазан (ЛПС, извлеченный из сальмонелл), ликопид (моди­фицированный мурамилдипептид), рибому-нил, который состоит из рибосом клебсиелл, диплококков с примесью мембранных про-теогликанов; ЛПС микобактерий, нуклеонат натрия (натриевая соль низкомолекулярной РНК, выделенной из дрожжей) и др.

Таким образом, медицинская служба рас­полагает большим арсеналом иммуномоду­ляторов, которые могут быть использованы для иммунокоррекции при различных инфек­ционных и неинфекционных болезнях, про­текающих с вовлечением в патологический процесс иммунной системы.

14.2.7. Адаптогены

Эта группа препаратов близко примыка­ет к иммуномодуляторам. Однако в отличие от последних она обладает, помимо имму-номодулирующего действия, более широким спектром влияния на функционирование различных органов и систем. К адаптоге-нам относятся сложные химические вещества растительного и животного происхождения, а также искусственно синтезированные или сконструированные из комплекса природных или синтезированных биологически активных веществ. Чаще всего препараты адаптогенов

конструируются на основе биологически ак­тивных веществ растительного происхожде­ния (фитоадаптогенов) или из гидробионтов, т. е. обитателей морей и океанов. Уже давно известно стимулирующее действие женьше­ня, элеутерококка, красавки, зверобоя, пло­дов шиповника, семян пальмы Серены и т. д.

Наряду со стимуляцией иммунной системы адаптогены способны вызвать ряд биологи­ческих процессов и реакций, способствую­щих повышению резистентности организма к неблагоприятным воздействиям.

Адаптогены, как правило, применяются с профилактической целью - для предупреж­дения развития того или иного заболевания или укрепления здоровья, повышения устой­чивости организма к неблагоприятным воз­действиям. Обычно адаптогены назначают­ся длительными курсами, их принимают как биологически активные пищевые добавки. Разработано множество препаратов адапто­генов. При этом направленность их дейс­твия отличается: одни из них предназначены для профилактики и лечения сердечно-сосу­дистых заболеваний, другие - заболеваний печени, урогенитального тракта, нервной системы, онкологических болезней и т. д. Основным преимуществом адаптогенов, осо­бенно фитоадаптогенов, является их безвред­ность (их можно применять годами), природ­ная сбалансированность в них биологически активных веществ, простота приготовления и применения (экстракты и настои растений, микстура, капсулы, таблетки), экологическая чистота исходного для приготовления адапто­генов сырья.

14.2.8. Диагностические препараты

Для иммунодиагностики инфекционных, а также неинфекционных болезней, связан­ных со изменением функции иммунитета, для оценки иммунного статуса при выявлении влияния на организм неблагоприятных фак­торов разработано и используется в медицин­ской практике множество диагностических препаратов и систем. Механизм действия диа­гностических препаратов и систем основан на гуморальных и клеточных реакциях, выявляе­мых в опытах in vitro и in vivo . Комплекс этих реакций очень разнообразен и включает:

реакции антиген-антитело на основе специфических природных антигенов и анти­тел или же рекомбинантных белков, специфи­ческих пептидов и моноклональных антител;

генетическое титрование на основе ампли­фикации и молекулярной гибридизации (ПЦР);

клеточные реакции по определению ко­личественного и качественного состояния иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфо-цитов, фагоцитирующих клеток);

определение факторов естественной ре­зистентности (комплемента, интерферона, лизоцима и других защитных белков);

определение иммуноцитокинов и других биологически активных веществ, принимаю­щих участие в регуляции иммунитета;

кожные пробы и реакции, например ал­лергические.

Техника и технические средства для пос­тановки упомянутых реакций весьма разно­образны, начиная от использования элемен­тарных проб в пробирках или на предметном стекле и кончая сложными автоматизирован­ными и компьютеризированными методами.

Успешно развиваются биосенсорные тест-системы. Принцип работы биосенсоров ос­нован на регистрации с помощью детекторов физических (опалесценция, агглютинация, тепловое и другие виды излучения) и химичес­ких (образование новых продуктов и соедине­ний) эффектов, возникающих при осущест­влении специфических реакций иммунитета. Например, если реакция антиген-антитело

протекает с выделением тепла, то ее можно регистрировать по тепловому эффекту; если при действии фермента на детектируемый субстрат выделяется С0 2 , то по количеству углекислоты можно определить количество субстрата и т. д.

Для диагностики инфекционных, а также не­инфекционных болезней (аллергий, иммунопа­тологических, опухолевых процессов, реакций отторжения трансплантата, толерантности и т. д.) разработаны сотни диагностических пре­паратов и систем. С их помощью диагности­руют инфекции (чума, СПИД, сибирская язва, туляремия, вирусные гепатиты, брюшной тиф, дифтерия и др.), пищевые, профессиональные и другие виды аллергий, локализацию злока­чественных опухолей (рак печени, легких, пря­мой кишки и др.); иммунные взаимоотношения матери и плода, беременность; совместимость органов и тканей при пересадках, иммунодефи-цитные состояния; влияние на организм и его иммунную систему экологических, социальных и других факторов.

Чувствительность, специфичность и ин­формативность диагностических препаратов, основанных на иммунологических принци­пах, как правило, выше, чем других методов диагностики. Применение моноклональных антител, очищенных и специфических анти­генов, совершенствование техники регистра­ции реакций еще более повысили специфич­ность и информативность диагностических препаратов.

Согласно действующей редакции ФЗ-61 «Об обращении лекарственных средств», биологические лекарственные препараты – это лекарственные препараты, действующее вещество которых произведено или выделено из биологического источника и для определения свойств и качества которых необходима комбинация биологических и физико-химических методов. Классификация биологических лекарственных препаратов представлена на схеме 1.

Схема 1. Биологические лекарственные препараты

Иммунобиологические лекарственные препараты - лекарственные препараты, предназначенные для формирования активного или пассивного иммунитета либо диагностики наличия иммунитета или диагностики специфического приобретенного изменения иммунологического ответа на аллергизирующие вещества. В различных официальных источниках эти лекарственные средства именуются также аббревиатурой МИБП – медицинские иммунобиологические препараты. Особенностями работы с данной группой препаратов является движение по товаропроводящей цепи с обязательным соблюдением температурного режима, то есть по «холодовой цепи».

Схема 2. Уровни холодовой цепи

Из четырёх уровней "холодовой цепи" на первом уровне находится движение МИБП от производителя к организации оптовой торговли лекарственными средствами, на втором - движение от дистрибьютора к аптечным учреждениям, на третьем - хранение в аптечных организациях и реализация МИБП. Четвёртый уровень к деятельности аптек не относится - это хранение МИБП в прививочных кабинетах школ, санаториев и т.п.

Для обеспечения требуемой температуры используется специальное холодильное оборудование, для контроля отклонений температурного режима применяются термоиндикаторы, а также ведутся записи в журнал учета поступления и расхода вакцин .

Согласно требованиям Государственной Фармакопеи 13-го издания, хранение иммунобиологических лекарственных препаратов должно осуществляться при температуре не выше 8 °С. К каждой упаковке иммунобиологического лекарственного препарата в холодильнике должен быть обеспечен доступ охлажденного воздуха. Не допускается совместное хранение в холодильнике иммунобиологических лекарственных препаратов с другими лекарственными средствами.

У работников аптек часто возникает вопрос, относится ли то или иное лекарственное средство к МИБП, и, соответственно, нужно ли вести учёт движения того или иного лекарственного средства. Информация об этом доступна в Государственном реестре лекарственных средств, где в разделе «фармакотерапевтическая группа» отмечена принадлежность лекарственного средства к МИБП .

К МИБП относятся только вакцины, анатоксины, сыворотки, иммуноглобулины и аллергены. К МИБП не относятся пробиотики (синоним – эубиотики), средства, содержащие непатогенные бактерии и нормализующие микрофлору организма человека. Например, Фемафлор, содержащий эубиотик, эстриол и прогестерон, относится, согласно информации из Государственного реестра лекарственных средств, к другим препаратам для лечения гинекологических заболеваний. А лекарственные средства «Бифиформ», «Бифидумбактерин сухой» относятся к фармакотерапевтической группе «Антидиарейные микроорганизмы». Цитокины (например, интерфероны) также не относятся к МИБП, соответственно их перевозка и хранение осуществляются по другим правилам.