Климактерический синдром клиника диагностика лечение. N95.1 Менопаузное и климактерическое состояние у женщин

⁰

Климакс является природным процессом увядания организма. Нормальный возраст наступления менопаузы 49-53 года. Климактерический синдром у женщин имеет множество проявлений. Совокупность признаков изучает наука гинекология.

Под климактерическим синдромом подразумевают вегетососудистые, обменно-эндокринные и психические нарушения, возникающие на фоне угасания гормональной функции яичников. На возраст, при котором начинается менопаузальный период, влияет:

генетическая предрасположенность;
факторы окружающей среды;
курение;
количество родов в анамнезе;
нервные потрясения;
сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, хронические болезни);
прием некоторых лекарственных препаратов (химиотерапия, гормональное лечение);
возраста начала менструаций.

В яичниках новорожденной девочки содержится около 40 яйцеклеток. Под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды происходит их гибель. Роды и кормление грудью, наоборот, сохраняют естественные ресурсы организма.

Легкая форма климактерического синдрома

Распространенность легких приступов климактерического синдрома составляет 40–60%. Возникает у практически здоровых женщин. В эту группу включают патологический комплекс жалоб:

приливы жара к голове и шее;
головную боль;
головокружение;
потливость;
эмоциональную неустойчивость;
нарушение сна.

Появление этих симптомов – это классический признак проявления климактерического синдрома. Чаще всего легкая форма климактерия начинается с приливов жара к голове. Приливы длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Количество приступов составляет 4-10 в сутки.

Тяжелая форма климактерического синдрома

Симптомы тяжелой формы климактерического синдрома встречаются в 30% случаев. Этот тип климакса характеризуется резким гормональным истощением, которое приводит к внезапному прекращению менструаций.

Если такое состояние протекает на фоне гипертонии и атеросклероза, то вегетативные симптомы выражены значительно ярче. Остро ощущаются к телу, сопровождающиеся пульсирующей головной болью, шумом в ушах, обильным потоотделением, болью в области сердца. Климакс подразумевает снижение памяти и нарушения сна: сонливость пересекается с бессонницей.

В момент вегетативного приступа климактерического синдрома артериальное давление повышается, пульс ускоряется. Может случиться гипертонический криз. После окончания гормонального выброса давление держится на привычном уровне.

Клиническая картина

Первые проявления климактерического синдрома наблюдаются уже в период пременопаузы. Они начинаются в момент нарушения менструальной функции. Чаще всего представлены вегетативно, в виде приливов жара. Это результат отсутствия гормонального влияния на сосуды, перестройка в обмене веществ, адаптация организма к новому этапу жизни.

Нарушение гормонального постоянства крови приводит к сбою работы органов. Головной мозг подбирает те биологически активные вещества, которые помогут стабилизировать общее состояние. Клиника климактерического синдрома характеризуется:

нарушением вегетативной регуляции (чувством тревоги, ощущением замирания сердца);
гипервентиляционным синдромом (одышкой, ощущением нехватки воздуха);
нарушением мочеполовой системы (недержанием мочи, атрофическим вульвовагинитом);
замедлением трофики кожи (ломкостью ногтей, появлением морщин).

Симптоматика климакса продолжается 1–2 года, но может быть и дольше. Все зависит от способности организма быстро адаптироваться к новым условиям и тяжестью сопутствующих заболеваний.

Атрофический вагинит

На фоне снижения количества эстрогена при климактерическом синдроме замедляется синтез защитных клеток слизистой влагалища. Соответственно, число лактобактерий сокращается. Происходит . Вагинальная слизь изменяется с кислой среды на нейтральную. Активизируется рост кишечной флоры, стрептококков и стафилококков, что может проявляться воспалительной реакцией. Развивается стойкий атрофический вульвовагинит.

Атрофические изменения в связочном аппарате малого таза

Устойчивый климактерий возникает на фоне гормонального дефицита. Происходят функциональные изменения в репродуктивных органах. Матка и придатки уменьшаются в размерах. Маточные трубы подвергаются обратному развитию: истончаются, теряют реснички, суживаются.

Связочный аппарат малого таза состоит из соединительной ткани. При отсутствии гормонального влияния тонус мышц и тканей снижается. Связки ослабевают, растягиваются, уже не могут выполнять свою функцию. Наблюдается опущение половых органов.

Нарушение нормального питания кожи

Половые гормоны играют ключевую роль в обменных процессах. Замедляется процесс деления клеток. Накапливаются мутации, снижается количество коллагена, что очень характерно для климактерического синдрома. Наступает постепенное старение кожи. Проявляются первые морщинки. Отмечается сухость кожи, волос, ломкость ногтей.

В связи с гормональным дисбалансом и относительным повышением мужских гормонов, появляется рост волос на лице, бедрах, животе.

Остеопороз и расстройства сердечно-сосудистой системы

К поздним осложнениям менопаузы относят и нарушения работы сердечно-сосудистой системы. Они могут проявиться спустя 3-7 лет после прекращения месячных.

Остеопороз – это системное заболевание костной ткани, характеризующееся потерей прочности кости. Процесс обусловлен уменьшением содержания эстрогена, который приводит к дефициту обмена веществ в костной ткани.

Нарушение гормонального постоянства повышает чувствительность к паратиреоидному гормону, вызывающему снижение всасывание кальция из кишечника и деструкцию кости. Это ускоряет разрушение костных клеток.

Состояние проявляется ломкостью и патологическими переломами костей. Отмечается чувство холода в конечностях, периодическое онемение, ползание мурашек под кожей.

Вазовегетативные проявления обусловлены дефицитом эстрадиола. Гормональный сбой приводит к изменению выброса головным мозгом веществ, ответственных за тонус сосудов, настроение, эмоциональное спокойствие. На пике выброса гормонов ощущается сердцебиение, перебои в работе сердца, сжимающие боли за грудиной, колебания давления. Состояние сопровождается замедлением проводимости нервного импульса.

Диагностика климакса

Диагностика климактерического синдрома не представляет особой сложности. В первую очередь врач проводит опрос, выясняет время появления и характер жалоб.

Затем требуется гинекологический осмотр для исключения органической патологии половых органов. После осмотра пациентка направляется для сдачи анализа крови, определяющего гормональный фон.

Совокупная клиническая и лабораторная диагностика позволяет сделать правильный вывод. Женщины, страдающие вегетативными и сосудистыми расстройствами, в силу своего возраста состоят на учете у гинеколога.

Лечение

При наступлении менопаузы прежде всего обращает внимание режим и характер питания, а также калорийность съеденной пищи. Нужно помнить, что функцию выброса эстрогенов принимает на себя жировая ткань. Поэтому ее становится больше. При высококалорийном питании повышается риск отложения жира в области бедер, живота, шеи.

Следует ограничить потребление жирных сортов рыбы и мяса. Предпочтение надо отдавить низкокалорийному питанию. Требуется увеличить прием кисломолочных продуктов для поддержания естественной микрофлоры организма.

Салаты из свежих овощей с незначительным количеством растительного масла нормализуют перистальтику кишечника. Масло содержит жирорастворимые витамины А и Е, защищающие от вредных факторов окружающей среды.

Лечение климактерического синдрома основывается на применении таких групп препаратов:

витаминов (Менопейс);
кальция (кальция глюконат, Кальцемин);
препаратов магния (Магникум, Магне В6);
обменных лекарственных средств (Рибоксин, Пентоксифиллин);
седативных веществ (Валериана, Седавит, Новопассит);
гомеопатических препаратов (Ременс, Климадинон, Ци-клим);
заместительной гормональной терапии (Фемостон, Гестагены).

В 70% случаев климактерический синдром купируется без применения гормонального лечения. Но при тяжелых формах и отдаленных последствиях климакса они просто необходимы. План лечения подбирается индивидуально, в зависимости от того, как проявляется патологический процесс.

Заключение

Менопауза представляет собой необратимые изменения. Повернуть время вспять невозможно. Климактерический комплекс симптомов (синдром) – это переход из молодого возраста в зрелый. Он не является болезнью. Однако наблюдать и корректировать лечение должен только врач. Своевременно начатая терапия позволит избежать серьезных осложнений.

httpss://youtu.be/Jl7HsQRkwoY?t=9s

В жизни женщины выделяют следующие периоды: новорожденности (10 дней после рождения), детства (до 8 лет), полового созревания (8 -18 лет), половой зрелости, или репродуктивный (примерно до 45 лет) и климактерический. Последний представляет естественный, или физиологический процесс прекращения детородной функции в связи с угасанием функции яичников. При средней продолжительности жизни 75 лет на его долю приходится треть жизни женщины. Учитывая большую продолжительность, его делят на несколько периодов - пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.

Пременопауза начинается в 45,5 – 47,5 лет и длится до менопаузы - последней менструации, которая наступает в 50 – 51 год. В этот период все меньше созревает яйцеклеток в яичниках. Поэтому наступление беременности в этом периоде теоретически возможно, но маловероятно. Дату менопаузы считают истинной, если затем в течение 12 мес не будет менструаций. В некоторых странах менопаузой считают день через 12 мес после последней менструации. С наступлением менопаузы яйцеклетки в яичниках не созревают. В организме каждой женщины время менопаузы запрограммировано генетически. Кроме естественной менопаузы может быть искусственная, вызванная хирургическим выключением функции яичников, т.е. их удалением в связи с различными заболеваниями в репродуктивном периоде.

Следующий, постменопаузный период длится до смерти. Основной отличительной чертой этого периода служит высокий уровень гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, вырабатываемых гипофизом) на фоне резкого снижения продукции эстрогенов яичниками.

Климактерический период может протекать бессимптомно или сопровождаться комплексом проявлений, составляющих климактерический синдром . Этот синдром начинается, как правило, в пременопаузном периоде и может сохраняться в постменопаузе. Длительность синдрома колеблется в широких пределах: от нескольких месяцев до 5 лет (у трети больных), 5–10 лет (у половины), более 10 лет (редко). Другими словами, климактерический синдром - это совокупность симптомов, наблюдающихся при осложненном течении климактерического периода. При его неосложненном варианте может наблюдаться один-два симптома, которые не нарушают работоспособность женщины, и она не обращается за медицинской помощью. Так, в одном исследовании было показано, что среди женщин в возрасте 45–54 лет у 84% наблюдался хотя бы один классический симптом, из них 45% отметили, что один или два проявления климактерического синдрома представляли для них серьезную проблему. Обычно проявления климактерического синдрома наиболее выражены в течение 12 мес. перед менопаузой, затем в последующие полгода интенсивность снижается. Примерно у 80% женщин через 8-12 мес. после менопаузы симптомы климактерического синдрома исчезают.

Продолжительность жизни населения планеты продолжает увеличиваться; при этом доля трудоспособных людей уменьшается. В некоторых странах продолжительность жизни женщин достигла 80 лет, к 2050 г. этот показатель может превысить 100 лет. Учитывая стремление современного человека к высокому качеству жизни с полноценной трудоспособностью, становится понятным, что эта проблема приобретает не только медицинский и личный характер, но и социальный. Достаточно сказать, что 9 из 10 женщин принимают различные препараты или средства нетрадиционной медицины, чтобы облегчить те или иные проявления климактерического синдрома.

Различают несколько групп расстройств и нарушений при климактерическом синдроме:

1.Вегето-сосудистые (вазомоторные) нарушения: приливы жара к голове, потливость, ознобы, сердцебиение, боль в области сердца, головокружение, чувство онемения в руках и ногах, головная боль, изменения артериального давления (гипотония или гипертония).

2.Эмоционально-психические расстройства: перепады настроения, бессонница, сонливость, ослабление памяти, плаксивость, раздражительность, забывчивость, невнимательность, чувство страха, беспокойство, депрессия, быстрая утомляемость с пониженной работоспособностью, снижение полового влечения, суицидальные мысли, в тяжелых случаях - галлюцинации.

3.Изменения в половых органах и мочевыделительной системе: сухость, зуд и жжение во влагалище, боль при половом сношении, опущение стенок влагалища и матки, учащенное мочеиспускание, недержание мочи, боль в мочевом пузыре и др.

4.Изменения кожи и ее производных: морщины, сухость, истончение и выпадение волос, ломкость ногтей.

5.Поздние обменные и эндокринные нарушения: ожирение, атеросклероз, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера.

Ниже приводится краткая характеристика указанных симптомов и заболеваний, связанных с климактерическим синдромом, в той последовательности, в которой они наблюдаются - от ранних к поздним.

Приливы - типичная, ранняя и наиболее постоянная жалоба, которую больные описывают как внезапное ощущение жара в области лица, шеи, распространяющееся по телу и длящееся обычно 1–3 минуты. Как правило, женщины отмечают приливы в течение от 6 мес до 2 лет, но у некоторых они сохраняются более 10 лет. Среди больных климактерическим синдромом приливы наблюдаются более чем у 90%. Частоту приливов рассматривают как показатель выраженности этого синдрома (легкая форма - до 10 раз в сутки, средняя - 10–20, тяжелая - более 20). Обычно приливы сопровождаются потливостью, сердцебиением, тревожностью, удушьем, головокружением, ознобом. Чаще они возникают ночью, при эмоциональном перенапряжении, в жаркую погоду, после употребления горячих напитков, острой пищи, алкоголя и даже нахождения в теплом помещении.

Все указанные выше симптомы объясняются дефицитом эстрогенов и наблюдаются в самых различных сочетаниях. Широкий спектр изменений обусловлен наличием рецепторов к эстрогенам во многих органах и тканях: половых органах, мышцах тазового дна, молочных железах, в клетках сердца и сосудов, головного мозга, костей, в гортани, слизистой рта и глаз (конъюнктиве).

Обычно с 40 лет менструации становятся более длительными или короткими, скудными или обильными, нерегулярными - более или менее частыми. В редких случаях ритм и характер менструаций не нарушаются до самой менопаузы. Атрофический вульвовагинит (или сенильный, старческий кольпит) сопровождается сухостью, жжением и зудом во влагалище, болью при половых сношениях. Наступает атрофия наружных половых органов и молочных желез. Атрофические изменения мочевого пузыря и уретры ведут к недержанию мочи при напряжении, боли в области мочевого пузыря (цисталгия), болезненному и учащенному мочеиспусканию. Эти изменения мочеполовой системы в отсутствие лечения прогрессируют. В постменопаузе увеличивается частота опущения и выпадения половых и тазовых органов (стенок влагалища, матки, мочевого пузыря, прямой кишки), что также объясняется дефицитом эстрогенов (связки матки и мышцы тазового дна содержат рецепторы к этим гормонам).

В коже содержится большое количество коллагена, количество которого существенно уменьшается в пери- и постменопаузном периодах. В результате кожа истончается , становится сухой, появляются морщины, особенно на лице и руках.

Снижение эстрогенов в климактерическом периоде увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний , о чем свидетельствует немало наблюдений. Мужчины, у которых содержание эстрогенов по сравнению с женщинами очень низкое, до 50 лет в несколько раз чаще переносят инфаркт миокарда. К 70-летнему возрасту заболеваемость среди лиц обоего пола одинаковая.

Остеопороз представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Уменьшение плотности костей делает их более хрупкими. Заболевание часто протекает бессимптомно и не проявляется годами до возникновения переломов в постменопаузном периоде, обычно в области бедра, запястья и позвонков.

С климактерическим периодом связано развитие болезни Альцгеймера , встречающейся примерно у 15% людей старше 80 лет, хотя заболевание может начаться у взрослых в любом возрасте. При болезни Альцгеймера наступает атрофия коры головного мозга, гибель нейронов коры и подкорковых структур, что сопровождается исподволь развивающимся снижением памяти с последующей медленно прогрессирующей деменцией.

По данным целого ряда исследований заместительная гормональная терапия у женщин (эстрогенами или комбинацией их с прогестероном) уменьшает риск развития в постменопаузе ишемической болезни сердца (на 30-40%), остеопороза и болезни Альцгеймера.

Диагностика климактерического синдрома обычно не вызывает трудностей. В некоторых случаях может потребоваться определение в крови фолликулостимулирующего гормона и эстрогенов, гормонов щитовидной железы (гипотиреоз может вызывать симптомы, сходные с таковыми при климактерическом синдроме). Необходимо помнить о важности гинекологического обследования не реже 1 раза в год. Не следует в пременопаузном периоде «списывать на климакс» обильные маточные кровотечения; в постменопаузном периоде не должно быть кровянистых выделений из влагалища. Они могут возникать при предопухолевых и злокачественных заболеваниях женских половых органов. Во всех этих случаях, а также при любых изменениях характера менструаций необходимо обратиться к врачу. Задержка менструации в пременопазном периоде может быть вызвана беременностью, однако это встречается редко.

Немедикаментозное лечение климактерического синдрома

Прежде всего, при появлении каких-либо проявлений климактерического синдрома не следует отчаиваться. Менопауза не означает конец жизни, впереди Вас ждет третья часть или половина всей жизни. Климактерический период не отменяет женственность и сексуальность. В случае выраженных проявлений климактерического синдрома следует немедленно обратиться к врачу. Тем эффективнее лечение климактерического синдрома, чем раньше начато.

Лечение начинается с организации здорового образа жизни. Для снижения интенсивности уже имеющихся проявлений и снижения риска поздних нарушений, связанных с климактерическим синдромом, необходимо прекратить курение (обостряет все проявления климактерического синдрома), заняться или продолжать занятия физической культурой. Доказано, что ежедневные 30-минутные упражнения способствуют профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, остеопороза, ожирения и снижению стресса. Для снижения числа приливов полезны занятия йогой, во время которых обучают управлять дыханием, расслабляться.

Для укрепления мышц тазового дна выполняйте упражнения Кегеля. Суть их заключается в поочередном сокращении и расслаблении мышц, поднимающих задний проход; упражнения выполняются 3 раза в день; число повторений 15–20, длительность сокращения мышц - 5 с. Эти упражнения эффективны для устранения недержания мочи при напряжении.

Пища должна содержать клетчатку и волокна (хлеб из муки грубого помола, хлеб с добавлением отрубей, немолотые крупы, овощи, фрукты, бобовые), жиры растительного происхождения. Ограничивают углеводы.

Нужно нормализовать сон, отказавшись от напитков, содержащих кофеин.

Эффективны физиопроцедуры, ванны (жемчужные, пенистые, кислородные, азотные и др.).

Медикаментозная лечение климактерического синдрома

Доказано, что одни эстрогены или эстрогены в сочетании с прогестагенами облегчают вазомоторные (вегето-сосудистые), эмоционально-психические расстройства, а также симптомы со стороны половых органов и мочевой системы. Однако в заместительной гормональной терапии (ЗГТ) нуждаются только те женщины, у которых климактерический синдром протекает в тяжелой форме. Это объясняется серьезными побочными эффектами этой терапии: увеличением риска рака молочной железы и тела матки, инсульта и тромбоза вен. Поэтому перед назначением ЗГТ тщательно сопоставляют пользу от нее с возможными осложнениями. От больной требуется письменное информированное согласие на проведение ЗГТ. Обязательно выполняют исследование цитологических мазков, УЗИ половых органов и молочных желез, определяют факторы свертывания крови (коагулограмму), концентрацию холестерина и др. Арсенал гормональных препаратов достаточно широк, в каждом случае подбор их осуществляется индивидуально. Женщинам с удаленной маткой обычно назначают только эстрогены, при сохраненной матке к ним добавляют прогестагены для профилактики гиперпластических процессов и рака эндометрия. Гормональные препараты назначают внутрь и парентерально (внутримышечно, чрескожно в виде пластырей и гелей, во влагалище в форме свечей, таблеток и капсул). При местном применении эстрогенов побочные эффекты незначительны, поэтому такие формы можно назначать женщинам с сохраненной маткой без сочетания с прогестагенами. Комбинация с прогестагеном желательна при использовании маточных колец, высвобождающих большое количество эстрогенов. От симптомов атрофического вульвовагинита можно избавиться с помощью местного (внутривлагалищного) использования эстрогенов в виде кремов, таблеток, маточных колец. Это лечение ведет к устранению и некоторых симптомов со стороны мочевыделительной системы (см. выше).

Назначение эстрогенов в постменопаузном периоде уменьшает распад коллагена в коже.

Для лечения климактерического синдрома и профилактики остеопороза появился новый эффективный препарат тиболон (ливиал), представляющий синтетический стероидный прогормон, обладающий эстрогенной, прогестагенной и андрогенной активностью. В дозе 2,5 мг/сут его назначают женщинам через 12 мес. после менопаузы. Ливиал не оказывает пролиферативного эффекта на молочную железу и эндометрий, поэтому его можно применять женщинам с сохраненной маткой. Изучается возможность его применения больными раком молочной железы. Однако, несмотря на отсутствие многих побочных эффектов у этого препарата, его следует принимать только под наблюдением врача.

При эмоционально-психических расстройствах назначают транквилизаторы (тазепам), нейролептики (френолон), нейрометаболические стимуляторы (аминалон, ноотропил и др.), фитопрепараты (деприм содержит экстракт зверобоя продырявленного). Кроме этого, назначают циннаризин, беллоид, беллатаминал.

Для устранения или уменьшения приливов применяют антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина): пароксетин, сертралин (золофт), флуоксетин и венлафаксин. С этой целью назначают противосудорожный препарат габапентин и гипотензивный клонидин (клофелин).

Для профилактики остеопороза оправдан прием витамина Д в дозе 800 ед. и кальция до 1,5 г в день. Препараты из группы бисфосфонатов (алендра, бонефос, бонвива и др.) успешно заменяют эстрогены для профилактики остеопороза. Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов ралоксифен повышает массу костной ткани, снижает потери кальция через мочевыделительную систему.

Данная информация приводится исключительно в ознакомительных целях и не должна использоваться для самостоятельного лечения.

Профилактика климактерического синдрома начинается не с наступлением менопаузы, а значительно раньше, с репродуктивного периода. Это, прежде всего, здоровый образ жизни и своевременная профилактика и лечение различных заболеваний.

Клинические проявления климактерического синдрома условно можно разделить на три группы: нейровегетативные, обменно-эндокринные и психо-эмоциональные. В большинстве случаев первые признаки климактерического синдрома возникают в непосредственной связи с прекращением менструаций (менопауза) или в первый год после менопаузы. Часто началу заболевания предшествуют стрессовые ситуации различного характера. Явления климактерического синдрома нередко имеют волнообразный и сезонный характер в весеннее (февраль-март) или осеннее (сентябрь-октябрь) время.
Наиболее типичны (90% - 98%) для клинической картины климактерического синдрома приливы жара к лицу, голове и верхней половине туловища, которые продолжаются от 30 сек до 1–2 мин. Повышенная потливость сопровождает приливы жара более чем в 80% наблюдений. Эти явления могут быть спровоцированы любыми раздражителями, включая эмоциональный стресс, изменение метеоусловий и пр. Приливы жара, характерные при климактерическом синдроме, обусловлены нарушениями процесса терморегуляции со стороны центральной нервной системы и характеризуются повышением кожной температуры по всей поверхности тела на ~5°С, расширением периферических сосудов, учащением сердцебиений до 130 ударов/мин и более.
Несмотря на многообразие отдельных клинических проявлений климактерического синдрома, в клинической картине заболевания основное место занимают нейровегетативные проявления.
Для многих больных климактерическим синдромом характерны следующие вегетативные расстройства: появление красных пятен на шее и груди («сосудистое ожерелье»); частые приступы выраженной головной боли; снижение или повышение артериального давления (АД); кризовое течение гипертонической болезни; учащенное сердцебиение; приступы с ярко выраженной психоэмоциональной окраской.
У 66% женщин после первых 0,5 – 2 лет после менопаузы наблюдаются эпизоды острого повышения АД, которые возникают как в покое, так и в активном состоянии, а иногда провоцируются и эмоциональным возбуждением. В интервалах между этими эпизодами показатели АД остаются в нормальных пределах. В ряде случаев колебания АД у больных климактерическим синдромом, выходящие за пределы нормы, представляют собой первые клинические проявления протекавшей до этого скрытно гипертонической болезни.
Среди жалоб, предъявляемых больными с климактерическим синдромом, особое место принадлежит сердечно-сосудистым симптомам, в связи с чем нередко возникает необходимость исключения стенокардии и инфаркта миокарда. Появление болей в области сердца при климактерическом синдроме обусловлено повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к обычным раздражителям в связи с нарушениями обменных процессов в сердечной мышце. Почти в 1/3 наблюдений климактерическая кардиопатия сочетается с начальными стадиями ишемической болезни сердца.
В результате изменения иммунологической реактивности после менопаузы клиника климактерического синдрома может проявляться в виде: крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита, непереносимости ряда пищевых продуктов, приступов бронхиальной астмы, неподдающихся традиционной терапии.
В возникновении обменно-эндокринных нарушений важную роль играют как общие изменении обменных процессов, так и повышенная реакция некоторых органов и тканей на возрастное снижение уровня эстрогенов.
К урогенитальным симптомам относят: дистрофические изменения вульвы, воспаление стенок влагалища, цисталгии. Атрофические изменения мочеполового тракта отмечаются у 80% женщин через 4–5 лет после наступления менопаузы. При урогенитальных расстройствах отмечаются зуд, кровотечения или диспареуния, повторяющиеся влагалищные инфекции, болезненное и непроизвольное мочеиспускание и пр. Потеря тонуса поддерживающих связок и мышц может вести к опущению и выпадению влагалища и матки.
К эстрогензависимым тканям относятся не только мочеполовая система, но и молочные железы, кожа, волосы и ногти. Все они подвержены атрофии, обусловленной снижением содержания коллагена в период менопаузы. Наряду с этим уменьшается толщина кожи, снижается ее эластичность и замедляется циркуляция крови в кожных капиллярах вследствие дефицита эстрогенов. У 15% больных климактерическим синдромом с наступлением менопаузы отмечаются: «сухие» конъюнктивиты, ларингиты, сухость во рту. Нередко возникают проблемы с применением контактны линз. У некоторых женщин с климактерическим синдромом может отмечаться рост волос на лице и снижение тембра голоса. В климактерическом периоде наблюдаются также определенные изменения массы тела: уменьшение у 16%; увеличение у 40%; отсутствие изменений массы тела у 44%.
Остеопороз в постменопаузальном периоде также является следствием дефицита эстрогенов. В ряде случаев больных климактерическим синдромом беспокоят также: ночные боли в области конечностей иногда сопровождаются ощущением холода; поражения позвоночного столба по типу артроза с явлениями дегенерации; кожные парестезии.
В климактерическом периоде отмечается склонность к повышению активности свертывающей системы крови. За счет этого повышается риск развития тромбоэмболических осложнений на фоне различных провоцирующих факторов (травмы, оперативные вмешательства, инфекции, заболевания печени).
Среди психо-эмоциональных расстройств у больных при климактерическом синдроме отмечаются: эмоционально-психические нарушения; снижение памяти и внимания; ухудшение работоспособности; раздражительность; эмоциональная неустойчивость. Выделяют несколько вариантов формы поведения при климактерическом синдроме: безразличное поведение; приспособление; активное преодоление; невротическое поведение. У 13% больных отмечаются невротические расстройства, которые проявляются плаксивостью, приступом раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей. При этом значительное влияние на поведение женщины оказывает восприятие ею климакса как признака старения, конца специфической биологической функции женского организма. У 10% больных наблюдается депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов, встречающихся при климактерическом синдроме.

Климактерий (климакс, климактерический период) - физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром - патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативнососудистыми и обменнотрофическими расстройствами.

КОД ПО МКБ-10
N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение менструации до 45 лет, преждевременной менопаузой (преждевременная недостаточность яичников) - прекращение менструации до 40 лет. У 60–80% женщин в пери или ранней постменопаузе возникает климактерический синдром различной степени выраженности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В климактерии выделяют следующие фазы:

пременопауза - период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;
менопауза - последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников (дату устанавливают ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации);
перименопауза - период, объединяющий пременопаузу и 1й год после менопаузы;
постменопауза - начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.

Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Выделение этих фаз более важно для клинической практики.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В течение репродуктивного периода, длящегося 30–35 лет, организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. Различают репродуктивные (классические) и нерепродуктивные органымишени для половых гормонов.

Репродуктивные:

половой тракт;
гипоталамус и гипофиз;
молочные железы.

Нерепродуктивные:

головной мозг;
сердечнососудистая система;
костномышечная система;
соединительная ткань;
мочеиспускательный канал и мочевой пузырь;
кожа и волосы;
толстая кишка;
печень.

Климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма (прежде всего эстрогенная недостаточность) может сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, поражением органовмишеней.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных или ановуляторных (укороченных) до длительных задержек менструаций и/или меноррагий. В перименопаузу ещё возможны колебания содержания эстрогенов в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубание молочных желёз, тяжесть в низу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома.

По характеру и времени появления выделяют три вида климактерических расстройств:

ранние;
отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);
поздние (>2–5 лет менопаузы).

Ранние симптомы климактерического синдрома:

вазомоторные - приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение;
эмоциональновегетативные - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость,
невнимательность, снижение либидо.

Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:

УГР (см. главу «Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде»);
поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения:

постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);
неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха;
костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желёз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями:

низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);
высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1;
индекс эстрадиол/эстрон <1;
относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;
низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;
низкий уровень ингибина, особенно ингибина В.

Диагноз климактерического синдрома может быть установлен на основании симптомокомплекса, характерного для
эстрогендефицитных состояний.

Необходимые методы обследования в амбулаторной практике:

балльная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана (табл. 26-1); тяжесть остальных симптомов оценивают на основании субъективных жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем показателям;
цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);
определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови;
биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды);
липидный спектр крови (холестерин в ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, липопротеид (а), индекс атерогенности);
коагулограмма;
измерение уровня АД и пульса;
маммография;
трансвагинальное УЗИ (критерием отсутствия патологии в эндометрии в постменопаузе служит его толщина на Мэхо 4– 5 мм);
при наличии по результатам УЗИ утолщения эндометрия на Мэхо более 5 мм, ГПЭ или полипа эндометрия, ММ (центрипетальный или субмукозный узлы) перед назначением ЗГТ необходимо проведение пайпельбиопсии (вакуумкюретаж) или раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с последующим гистологическим анализом;
остеоденситометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Климактерий - физиологический период жизни женщины и не требует проведения дифференциальной диагностики. При атипичном течении климактерического синдрома (более 5 лет, тяжёлые и кризовые формы) необходимо исключить заболевания щитовидной железы, надпочечников, опухоли яичников, поджелудочной и молочных желёз, гиперпролактинемию, опухоль гипофиза, продуцирующую гонадотропины.

Таблица 26-1. Менопаузальный индекс Куппермана

Симптомы	Степень тяжести
Симптомы	отсутствуют	слабо выражены	умеренно выражены	тяжёлые
Вазомоторные	0	1	2	3
Парестезии	0	1	2	3
Бессонница	0	1	2	3
Нервозность	0	1	2	3
Меланхолия	0	1	2	3
Головокружение	0	1	2	3
Слабость (утомляемость)	0	1	2	3
Артралгия и миалгия	0	1	2	3
Головная боль	0	1	2	3
Учащённое сердцебиение	0	1	2	3
Формикация (ощущение ползанья мурашек)	0	1	2	3

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Постменопауза (ранняя). Климактерический синдром (тяжёлой степени). УГР.

Постменопаузальный остеопороз.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ, целью которой служит замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови при минимальном дозовом режиме, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ

Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.
Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе
Индивидуальный выбор препарата.
Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз.
Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии - ежегодный контроль.
Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольшиз доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие ГПЭ.

В 2004 г. на ежегодном форуме «Мать и дитя» выработан и рекомендован к применению всеми гинекологами «Консенсус заместительной гормональной терапии», ещё более минимизирующий негативное влияние половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, на сердечнососудистую систему и риск возникновения опухолей. Согласно «Консенсусу», при назначении ЗГТ нужно учитывать следующие условия:

преждевременная и ранняя менопауза;
наличие симптомов климактерического синдрома;
профилактика остеопороза;
улучшение качества жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

Наличие климактерических расстройств (приливы, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность, подавленное настроение).
Атрофические изменения в урогенитальном тракте, следствием которых становятся сухость во влагалище, диспареуния, учащённое и непроизвольное мочеиспускание. При назначении терапии только по поводу этих расстройств препаратами выбора служат местные низкодозированные средства.
Профилактика остеопороза и переломов костей в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долгосрочные показания для ЗГТ.

Кратковременные показания - терапевтическое воздействие на вазомоторные, нейровегетативные, косметические, психологические проявления.
Долгосрочные показания:
♦профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, депрессии, болезни Альцгеймера;
♦лечение УГР и сексуальных расстройств;
♦улучшение качества жизни женщин.

У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более) оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие.

В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечнососудистых заболеваний у женщин в постменопаузе нет.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

Наличие перенесённого ранее или подозрение на рак молочных желёз.
Наличие или подозрение на эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия).
Кровотечения неясного генеза.
Нелеченая ГПЭ.
Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия)
Наличие или недавно перенесённые заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт миокарда).
Нелеченая гипертензия.
Острые заболевания печени.
Непереносимость компонентов препарата.
Кожная порфирия (ферментопатия).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

Эндометриоз.
Мигрень.
Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе.
Семейная гипертриглицеридемия.
Желчнокаменная болезнь.
Эпилепсия.
Повышенный риск развития рака молочной железы.

ОГРАНИЧЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЗГТ

Возраст старше 65 лет при первичном назначении.
Применение исключительно для профилактики сердечнососудистых заболеваний или деменции при отсутствии климактерических расстройств.

Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое «окно терапевтических возможностей» - период перименопаузы.

Риски и преимущества ЗГТ в пери и ранней постменопаузе:

крайне малый риск в первые 5 лет;
незначительный сердечнососудистый риск до 60 лет;
эффективное купирование менопаузальных симптомов и сохранение качества жизни;
сохранение костной массы и профилактика переломов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Существуют 3 основных режима ЗГТ:

монотерапия эстрогенами или гестагенами;
комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);
комбинация эстрогенов с андрогенами.

При более длительном применении в каждом конкретном случае нужно соизмерять эффективность (например, снижение риска перелома бедренной кости вследствие остеопороза) и безопасность (степень риска развития рака молочной железы или тромбозов) этой терапии.

МОНОТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ

Парентеральное введение показано при нечувствительности к ЛС для приёма внутрь, заболеваниях печени, поджелудочной железы, синдроме мальабсорбции, нарушениях в системе гемостаза, высоком риске венозного тромбоза, гипертриглицеридемии до и на фоне перорального применения эстрогенов (особенно конъюгированных), гиперинсулинемии, артериальной гипертензии, повышенном риске образования камней в жёлчных путях, курении, мигрени, для снижения инсулинорезистентности и улучшения толерантности к глюкозе, для повышения приверженности к ЗГТ.

Схемы лечения:

эстрадиол, гель; нанести на кожу живота или ягодиц, 0,5–1,0 мг (дивигель ©) или 0,75–1,5 мг (эстрожель ©) 1 раз в сутки постоянно или
пластырь, высвобождающий эстрадиол; приклеить на кожу, 0,05–0,1 мг 1 раз в неделю постоянно;

МОНОТЕРАПИЯ ГЕСТАГЕНАМИ

Назначают в пременопаузе женщинам с ММ и аденомиозом, не требующих оперативного лечения, с дисфункциональными маточными кровотечениями.
Схемы лечения:

дидрогестерон 10–20 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 10–20 мг 1 раз в сутки с 11го дня цикла в течение 2 нед;
левоноргестрел, внутриматочная система (Тобразный стержень с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела; поддерживает выделение левоноргестрела в полость матки на уровне 20 мкг/сут); ввести в полость матки однократно;
медроксипрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 10 мг 1 раз в сутки с 16го по 25й день менструального цикла;
прогестерон (микронизированный) 100 мг внутрь 3 раза в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 100 мг 3 раза в сутки с 16го по 25й день менструального цикла; во влагалище 100 мг 3 раза в сутки с 5го по 25й день; 100 мг 3 раза в сутки с 16го по 25й день менструального цикла.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Комбинированная терапия двух или трёхфазными эстрогенгестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохранённой маткой.

Двухфазные эстрогенгестагенные препараты в циклическом режиме:
♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 9 сут, затем эстрадиол 2 мг и левоноргестрел 0,15 мг внутрь 1 раз в сутки 12 сут, затем перерыв 7 сут;
♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 11 сут, затем эстрадиол 2 мг и ципротерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут, затем перерыв 7 сут.
Двухфазные эстрогенгестагенные препараты в непрерывном режиме:
♦17βэстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и дидрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут;
♦17βэстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и дидрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут.
Двухфазные эстрогенгестагенные препараты с пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме: эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 7 сут, затем эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 20 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем
плацебо 1 раз в сутки 7 сут.
Трёхфазные эстрогенгестагенные препараты в непрерывном режиме:
♦17βэстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 12 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут,
затем 17βэстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 6 сут;
♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 11 сут, затем эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут,
затем эстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 7 сут.

Терапия комбинированными монофазными эстрогенгестагенными препаратами в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с сохранённой маткой. Данный режим гормональной терапии рекомендуют также женщинам, подвергшимся гистерэктомии по поводу наружного генитального эндометриоза, аденомиоза.

При наличии тяжёлого климактерического синдрома после излечения начальных стадий рака эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный РШМ, вульвы и влагалища не считают противопоказаниями к гормональной терапии) не ранее чем через 1–2 года после операции возможно назначение гормональной терапии (согласуют с онкологами).

Схемы лечения:

эстрадиол 2 мг и диеногест 2 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно;
эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 5 мг или оба в половинной дозе внутрь 1 раз в сутки постоянно;
17βэстрадиол 1 мг и дидрогестерон 5 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно;
17βэстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки;
эстрадиол 1 мг и дроспиренон 2 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно.

К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относят препарат тиболон. В связи с уникальным механизмом действия тиболон выделен в отдельный класс терапии - STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator) - тканеспецифичный регулятор эстрогенной активности, обладающий селективным эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами в различных тканях. Предпочтение данному препарату перед другими традиционными средствами следует отдавать при выраженной астенизации, наличии сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе, а также при ММ небольших размеров и гиперпластических процессах эндометрия в анамнезе. Тиболон назначают внутрь 2,5 мг 1 раз в сутки постоянно.

ФИТОТЕРАПИЯ, ТЕРАПИЯ ГОМЕОПАТИЧЕСКИМИ ЛС

При наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины принимать ЗГТ возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопатических ЛС.

Фитоэстрогены - нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобной активностью. Выделяют три основных класса фитоэстрогенов (в некоторых справочниках куместаны относят к изофлавоноидам):

изофлавоноиды - производные гликозидов; содержатся в соевых бобах, других стручковых растениях, чечевице, гранатах, финиках, семенах подсолнечника, капусте, красном клевере и др.; в кишечнике изофлавоноиды подвергаются гидролизу и метаболизму, в результате чего образуются соединения с эстрогенной активностью: формононетин, дейдзеин и др.;
лигнаны - энтеродиол и энтеролактон - продукты осуществляющегося под воздействием микроорганизмов кишечника метаболизма из предшественников (секоизоларицирезинола и метанрезинола), находящихся преимущественно в наружном слое зёрен, особенно пшеницы, ржи и риса, пищевых растительных волокнах, семенах льна, орехах, фруктах (вишне, яблоках) и овощах (чесноке, моркови);
куместаны - основной представитель - куместрол.

В зависимости от растворимости фитоэстрогены делят на две большие группы: водорастворимые и жирорастворимые
(фитостерины).

Фитогормоны - вещества растительного происхождения, оказывают терапевтический эффект благодаря изофлавиновой
структуре. Они содержатся в таких растениях, как цимицифуга, мельброзия, рапонтицин. Одним из таких препаратов, содержащих в качестве основной составляющей экстракт Cimicifuga racemosa, является климадинон ©. Этот лекарственный
фитопрепарат назначается по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день.*

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Уменьшение выраженности клинических проявлений климактерического синдрома.
Снижение риска развития остеопоретических переломов.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Длительная комбинированная ЗГТ (более 5 лет) может увеличивать риск развития рака молочной железы. Поэтому при пероральном приёме эстрогенов следует использовать вагинальное или внутриматочное введение прогестагенов. При наличии факторов риска возможны тромбоэмболические осложнения, особенно в первый год лечения. В таких случаях показана терапия парентеральными препаратами: эстрогены в виде пластыря или геля и прогестагены вагинально или внутриматочно.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентке должна быть представлена полная информация о преимуществах и возможных факторах риска ЗГТ, информация об альтернативных методах купирования ранних и лечения поздних осложнений, возникающих на фоне дефицита эстрогенов.

Женщина должна понимать, что климакс - начало нового этапа жизни, который можно так же интересно и активно прожить, как и предыдущие годы. Необходимо осознавать, что наступило время ограничить себя или лучше совсем отказаться от таких вредных привычек, как курение и употребление алкоголя. Постоянное движение и сбалансированное питание помогут профилактике остеопороза и заболеваний сердца и сосудов. В идеале гормональная терапия - рациональное дополнение к здоровому образу жизни. Жизнеутверждающий настрой, внимание к своему физическому и душевному состоянию - решающие факторы для сохранения высокого качества жизни женщины надолго, до самого преклонного возраста.

ПРОГНОЗ

Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:

уменьшением типичных климактерических симптомов у 90–95% женщин;
уменьшением выраженности депрессии;
уменьшением выраженности симптомов УГР у 85% женщин;
улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;
снижением риска переломов шейки бедра и позвоночника на 30%;
снижением частоты рака толстой кишки на 37%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Медицина климактерия / Под ред. В.П. Сметник. - Ярославль: Литера, 2006. - 848 с.
Henderson V.W. 4 European congress on menopause / Eds. M. Birkhauser, H. Rosembaum. - Vienna: ESKA, 1999. - P. 47–54.
Practical recommendations for hormone replacement therapy in peri and postmenopause. Recommendations from an Expert Workshop 16–17 Feb 2004 // Climacteric. - 2004. - Vol 7. - P. 210–216.
The prescriber’s guide to Hormone Replacement Therapy / Ed. by M. Whitehead. - N.Y.: The Parthenon Publishing Group,1998. - 208 p.
Writing Group for the Women’s Health Initiative Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women.Principal results from the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 321–333.

– физиологический период в жизни женщины, характеризующийся угасанием репродуктивной функции вследствие гормональных изменений в организме. Начинается после 40 лет и продолжается около 10 лет. Проявляется постепенным прекращением менструации. Может сопровождаться комплексом вегетативно-сосудистых и эндокринных расстройств: внезапных приступов прилива крови к верхней половине туловища и лицу («жара»), потливостью, плаксивостью, раздражительностью, колебаниями артериального давления, повышенной сухостью кожи и слизистых оболочек, расстройством сна. Может вызывать дисфункциональные маточные кровотечения, серьезные нервно-психические расстройства.

Общие сведения

является естественным этапом в жизни женщины и характеризуется обратными изменениями в репродуктивной системе - прекращением детородной и менструальной функций. Слово «климакс» происходит от греческого «klimax» - лестница, выражающего символические ступени, ведущие от расцвета специфических женских функций к их постепенному угасанию.

Жизнь женщины складывается из нескольких возрастных периодов, имеющих свои анатомо-физиологоческие особенности:

периода новорожденности - до 10 дней;
периода детства - до 8 лет;
периода полового созревания - от 8 до 17-18 лет;
периода половой зрелости (репродуктивного, или детородного) - от 18 до 45 лет;
климактерического период (климакса), включающего:

пременопаузу - от 45 лет до менопаузы;
менопаузу – прекращение менструации (49-50 лет);
постменопаузу – от менопаузы - до 65-69 лет;

периода старости - от 70 лет.

При средней продолжительности жизни женщины 75 лет, треть ее жизни приходится на климакс.

У одних женщин климакс имеет физиологическое течение и не вызывает патологических расстройств, у других патологическое течение климакса приводит к развитию менопаузального (климактерического) синдрома. Менопаузальный синдром при климаксе у женщин встречается с частотой 26 – 48% и характеризуется комплексом различных расстройств функций эндокринной, нервной и сердечно-сосудистой систем, что нередко нарушает нормальную жизнедеятельность и трудоспособность женщины. Вопросы патологического течения климакса имеют важное социальное и медицинское значение в связи с возросшей средней продолжительностью жизни женщины и ее социально-активным поведением.

Причины менопаузального синдрома

В период климакса изменения происходят во всем организме: снижается иммунная защита, повышается частота аутоиммунных и инфекционных болезней, прогрессируют процессы старения. Но наиболее активным изменениям при климаксе подвергается половой аппарат женщины. При климаксе в яичниках прекращается развитие фолликулов, перестают созревать и овулировать яйцеклетки, происходит снижение внутрисекреторной деятельности. Фолликулы в яичниках замещаются соединительной тканью, что ведет к склерозированию и уменьшению яичников в размерах.

Гормональная картина при климаксе характеризуется повышением уровня гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) и снижением уровня эстрогенов. В течение года после наступления менопаузы возрастание уровня фолликулостимулирующего гормона происходит в 13-14 раз, лютеинизирующего - в 3 раза с последующим некоторым снижением.

В период климакса изменения при синтезе эстрогенных гормонов заключаются в прекращении выработки эстрадиола и преобладании эстрона. Эстрогены оказывают биологическое воздействие на матку, молочные железы, уретру, мочевой пузырь, влагалище, мышцы тазового дна, клетки мозга, артерий и сердца, кости, кожу, слизистые оболочки конъюнктивы, гортани, рта и т.д., и их дефицит в период климакса может вызывать различные расстройства в этих тканях и органах.

Менопаузальный синдром при климаксе служит проявлением дефицита эстрогенов и характеризуется вегето-невротическими, урогенитальными нарушениями, дистрофическими изменениями кожи, высоким риском развития атеросклероза и ишемии сосудов, остеопороза , психологических нарушений . С увеличением средних показателей продолжительности жизни женщины происходит удлинение климакса и, соответственно, увеличение периода эстрогенного дефицита, что повышает вероятность развития менопаузального синдрома.

Классификация

По своим проявлениям климактерический синдром подразделяется на ранневременные, средневременные и поздневременные проявления менопаузальных расстройств. К ранневременным проявлениям менопаузальных расстройств при климаксе относятся:

вазомоторные симптомы – чувство «приливов» жара, головные боли , увеличенную потливость, ознобы, колебания артериального давления, сердцебиение;
психоэмоциональные симптомы - слабость, беспокойство, раздражительность, сонливость, невнимательность, забывчивость, депрессия , снижение либидо .

Ранневременные проявления во время климакса захватывают пременопаузу и 1-2 года постменопаузы. Женщины с вазомоторными и психоэмоциональными симптомами в период климакса нередко лечатся у терапевта по поводу гипертонической болезни , ишемической болезни сердца или у психоневролога с диагнозами невроза или депрессивного состояния.

Средневременные проявления менопаузальных расстройств при климаксе включают:

урогенитальные симптомы - сухость влагалища , болезненные половые сношения, жжение, зуд, дизурию (учащение мочеиспускания и недержание мочи);
симптомы со стороны кожи и ее придатков - морщины , ломкость ногтей, сухость кожи и волос, выпадение волос .

Средневременные проявления во время климакса отмечаются спустя 2-5 лет после менопаузы и характеризуются атрофическими изменениями кожи и урогенитального тракта. Как правило, симптоматическое лечение урогенитальных и кожных симптомов при климаксе не дает желаемого эффекта.

К поздневременным проявлениям менопаузальных расстройств при климаксе относятся:

метаболические (обменные) нарушения – остеопороз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера, сердечно-сосудистые заболевания.

Поздневременные проявления во время климакса развиваются спустя 5-10 лет поле наступления менопаузы. Недостаточный уровень половых гормонов в период климакса приводит нарушению структуры костной ткани (остеопорозу) и липидного обмена (атеросклерозу).

Симптомы менопаузального синдрома

На развитие и тяжесть течения менопаузального синдрома влияют гормональные, средовые, наследственные факторы, общее состояние женщины к периоду климакса.

Вегетососудистые (вазомоторные) симптомы при патологическом течении климакса отмечаются у 80% женщин. Они характеризуются внезапными «приливами» с резким расширением капилляров кожи головы, лица, шеи, грудной клетки, повышением локальной кожной температуры на 2-5°С, а температуры тела – на 0,5-1°С. «Приливы» сопровождаются чувством жара, покраснением, потоотделением, сердцебиением. Состояние «приливов» длится 3-5 минут с повторяемостью от 1 до 20 и более раз в сутки, усиливается в ночное время, вызывая расстройство сна . Легкая степень вазомоторных расстройств при климаксе характеризуется количеством «приливов» от 1 до 10 в сутки, средняя – от 10 до 20, тяжелая – от 20 и более в сочетании с другими проявлениями (головокружением, депрессией, фобиями), ведущими к снижению трудоспособности.

У 13% женщин с патологическим течением климакса встречаются астеноневротические расстройства, проявляющиеся раздражительностью , плаксивостью, ощущением тревоги, страха, непереносимостью обонятельных и слуховых ощущений, депрессией. Психоэмоциональные симптомы при климаксе развиваются перед менопаузой или сразу после нее, вазомоторные продолжаются около 5 лет после менопаузы.

Течение менопаузального синдрома при климаксе может развиваться в виде атипичных форм:

симпато-адреналовых кризов, характеризующихся резкой головной болью, повышением артериального давления, задержкой мочеотделения с последующей полиурией;
миокардиодистрофии , характеризующейся постоянными болями в сердце при отсутствии изменений на ЭКГ , неэффективностью обычной терапии;
крапивницы , вазомоторного ринита , аллергии на лекарственные препараты и пищевые продукты, свидетельствующих об изменении иммунологических реакций организма и др.

Течение климакса выпадает на период важных событий в жизни женщины: взросления и женитьбы детей, достижений на работе, пенсионных перемен, и климактерические расстройства наслаиваются на повышенные эмоциональные нагрузки и социальные проблемы. Почти у 50% женщин с патологическим течением климакса встречается тяжелая форма расстройств, у 35% расстройства выражены умеренно и лишь у 15% менопаузальный синдром носит легкие проявления. Легкая форма расстройств климакса обычно встречается среди практически здоровых женщин, в то время, как женщины с хроническими заболеваниями подвержены атипичным формам проявления климактерического синдрома, склонностью к кризовому характеру течения, нарушающему общее здоровье пациенток.

Развитию менопаузального синдрома при климаксе способствуют генетические факторы, эндокринопатии, хронические заболевания, курение, нарушения менструального цикла в период половой зрелости, ранняя менопауза, гиподинамия , отсутствие в анамнезе у женщины беременностей и родов.

Диагностика

Диагностика патологического течения климакса основывается на жалобах пациенток, появляющихся в возрасте приближения или наступления менопаузы. Обострения сопутствующих заболеваний порой затрудняет диагностику менопаузального синдрома при климаксе, утяжеляя его течение и вызывая развитие атипичных форм. При наличии сопутствующих заболеваний женщине, кроме консультации гинеколога , показана консультация других специалистов: кардиолога , невролога, эндокринолога .

С целью правильной диагностики осложненного течения климакса проводят исследование содержания в крови уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего горомонов, эстрогенов. Для уточнения функционального состояния яичников при климаксе проводят гистологический анализ соскоба эндометрия матки и цитологические исследования мазков из влагалища в динамике, построение графика базальной температуры. Выявление ановуляторных яичниковых циклов позволяет связать функциональные нарушения с менопаузальным синдромом.

Лечение расстройств при климаксе

Принятые в современной гинекологии подходы к проблеме лечения патологии климакса основаны на уменьшении его проявлений и симптомов. Уменьшение тяжести и частоты «приливов» при патологическом течении климакса достигается назначением антидепрессантов (венлафаксин, флуоксетин, пароксетин, циталпрам, сертралин и др.).

С целью профилактики и лечения развития остеопороза при климаксе применяются негормональные препараты-биофосфонаты (алендроновая и ризедроновая кислоты), уменьшающие потерю костной ткани и риск развития переломов. Биофосфонаты эффективно заменяют терапию эстрогенами в лечении остеопороза у женщин в период климакса.

Для уменьшения проявления урогенитальных симптомов при патологическом течении климакса рекомендуется местное (вагинальное) введение эстрогена в виде крема или таблеток. Выделение в ткани влагалища незначительных доз эстрогена уменьшает ощущения сухости, дискомфорта при сексуальных контактах и расстройства мочеиспускания.

Самым эффективным методом лечения менопаузального синдрома при климаксе является индивидуально назначенная врачом гормональная терапия. Прием эстрогенных препаратов хорошо устраняет, в частности, «приливы» и неприятные ощущения во влагалище. Для гормонотерапии в лечении патологии климакса применяются натуральные эстрогены (эстрадиолвалерат, 17-бета-эстрадиол и др.) в малых дозах прерывистыми курсами. Для профилактики гиперпластических процессов в эндометрии при климаксе показано сочетание эстрогенов с гестагенами или (реже) с андрогенами. Курсы гормонотерапии и гормонопрофилактики проводят в течение 5-7 лет с целью профилактики инфаркта миокарда и маммографию , цитологический анализ мазков отделяемого из шейки матки, биохимическое исследование показателей анализа крови и свертывающих факторов (коагулограмма).

Режим гормонотерапии

Выбор режима проведения гормонотерапии зависит от стадии климакса. В пременопаузе гормонотерапия не только восполняет дефицит эстрогенов, но и оказывает нормализующее действие на менструальный цикл, поэтому назначается циклическими курсами. В постменопаузу, когда происходят атрофические процессы в эндометрии, для профилактики ежемесячных кровотечений, гормонотерапия проводится в режиме постоянного приема препаратов.

Если патологическое течение климакса проявляется только урогенитальными расстройствами, эстрогены (эстриол) назначаются местно в виде вагинальных таблеток, свечей, крема. Однако, в этом случае остается риск развития других менопаузальных нарушений климакса, в том числе, остеопороза.

Системный эффект в лечении патологического течения климакса достигается назначением сочетанной гормонотерапии (как пример, тиболон + эстрадиол + норэтистерона ацетат). При комбинированной гормонотерапии прием гормонов сочетают с симптоматическими препаратами (гипотензивными, сердечными, антидепрессантами, релаксантами мочевого пузыря и т. д.). Комбинированная терапия для лечения расстройств климакса назначается после консультации узких специалистов.

Решение проблем патологического течения климакса – это ключ к продлению женского здоровья, красоты, молодости, работоспособности и реальное улучшение качества жизни женщин, вступающих в прекрасную «осеннюю» пору своей жизни.