Хронические, рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным курсам консервативной терапии. Язвы с повторными кровотечениями в анамнезе. Коллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцирующщиеся при консервативном лечении в течении 6 месяцев

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Лекция №4 (16.10.14)

Осложнения ЯБ: стеноз, пенетрация, малигнизация. Хирургическая тактика.

Осложнения ЯБ:

1. Кровотечение
2. Перфорация
3. Пенетрация
4. Малигнизация
5. Стеноз выходного отдела желудка ДПК (рубцово-язвення деформация) привратника

Пилородуоденальный стеноз (ПДС):

Стеноз луковицы ДПК регистрируется в 90% случаев, пилорического отдела желудка в 10% случаев.

Причины стеноза пилородуоденальной зоне:

1. Рубцевание язвы
2. Сдавление ДПК воспалительным инфильтратом (перидуоденит)
3. Обтурация просвета ДПК из-за отека слизистой кишки (дуоденит)
4. Пилороспазм
5. Опухоль пилороантрального отдела желудка

Виды нарушений проходимости выходного отдела желудка:

1. Органические

• Рубцово-язвенные изменения желудка и ДПК
• Гипертрофия мышечной оболочки желудка, ее растяжение, утрата сократительной способности расширение желудка (гастрэктазия)

1. Функциональные

• Гастростаз
• Атония, нрушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК

Клиника пилородуоденального стеноза:

3 стадии заболевания:

1. Стадия компенсации
2. Стадия субкомпенсаци
3. Стадия декомпенсации

Компенсированный стеноз (1 стадия):

• Симптомы ЯБ
• Тяжесть и распирание в эпигастрии
• Изжога, отрыжка кислым
• Эпизодическая рвота желудочным содержимым, которая приносит облегчение

Субкомпенсированный стеноз (2 стадия):

• Усиление тяжести и распирания в эпигастрии
• Отрыжка с запахом тухлых яиц
• Ежедневная обильная рвота
• Шум плеска в желудке натощак
• Компенсаторная гиперперистальтика
• Потеря веса

Декомпенсированный стеноз (3 стадия):

• Постоянное чувство распирания в желудке
• Многократная рвота со зловонным запахом
• Больной истощен, обезвожен, адинамичен
• Атония желудка, гастростаз, огромный желудок (гастрэктазия), шум плеска
• Сократительная функция мышц желудка резко ослаблена, потеря моторно-эвакуаторной функции
• Развитие гуморального синдрома: азотемия (слабость, головная боль, жажда), олигоурия, гиперазотемия, алкалоз, сгущение крови

Эндоскопические критерии ПДС:

1 стадия – диаметр пилородуоденального канала сужен рубцами до 0.ю5-1 см.

2 стадия – диаметр пилородуоденального канала составляет 0,5-0,3 см, желудок увеличен в объеме.

3 стадия – пилородуоденальный канал сужен до 0,2 см, желудок огромных размеров, слизистая желудка атрофирована.

Рентгенологические критерии нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка при ПДС:

1 стадия – раствор бария задерживается в желудке до 6-12 часов.

2 стадия – барий эвакуируется из желудка за 24 часа.

3 стадия – контраст задерживается в желудке более 24 часов.

В стадии субкомпенсации и декомпенсации определяется:

• Дегидратация (снижен ОЦК, сгущение крови)
• Истощение (гипопротеинемия)
• Нарушение электролитного баланса (гипохлоремия.ю гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз)
• Снижение калия менее 1,5 ммоль/л
• Вызывает остановку дыхания и сердечной деятельности

Гипохлоремия:

Сравнительно редкое, но тяжелое и опасное для жизни осложнение ЯБЖ и ДПК, встречается в 0,5-1,5% случаев.

Формы гипохлоремии (по тяжести клинического течения):

1. Легкая

* Общая слабость

* Потеря аппетита

* Парестезии

* Слабоположительные симптомы Хвостека, Труссо и Бехтерева

1. Средняя

* Повышение нервно-мышечной возбкдимости с тоническими судорогами различных мышечных групп

* Расстройство сознания

* Резко выраженное обезболивание

* Уменьшение суточного диуреза

* Положительные симпмтоы Хвостека, Труссо, Бехтерева

1. Тяжелая

* Протекает молниеносно по типу азотемической уремии и быстро приводит к коматозному состоянию и летальному исходу

Дифференциальный диагноз:

1. Опухоль центрального отдела желудка (эндоскопическая биопсия)
2. Пилороспазм (снимается атропином)
3. Сдавление воспалительным инфильтратом (необходимо провести противовспалительное лечение)

Хирургическая тактика при ПДС:

Субкомпенсированный и декомпенсированный ПДС – показания для оперативного лечения.

Операция выполняется после коррекции биохимических нарушений, восстановления тонуса желудка (промывание желудка 0,5% раствором соляной кислоты).

Виды операций:

• При декомпенсированном ПДС с высокой кислотностью показано выполнения ваготомии с дренирующей желудок операцией
• Ослабленным больным – гастрооэнтероанастамоз

Пенетрация язвы:

Пенетрация – прорастание язвы желудка или ДПК в окружающие органы или ткани.

Частота пенетраций язв желудка и ДПК – 15%.

Язвы желудка чаще пенетрируют в:

• Малый сальник
• Брюшную стенку

Язвы ДПУ чаще пенетрируют в:

• Печеночно-двенадцатиперстную связку

Стадии пенетрации язвы:

1. Стадия внутристеночной пенетрации язвы
2. Стадия фиброзного сращения
3. Стадия завершенной пенетрации язвы в соседний орган

Клиническая картина пенетрирующей язвы:

• Изменяется характер язвенных болей (голодные, ночные), сезонность, ранние, поздние, после приема пищи.
• При пенетрации в ПЖ – признаки панкреатита.
• При пенетрации в печеночно-дуоденальную связку – боли в правом подреберье.

Рентгенологические признаки пенетрирующей язвы:

• Глубокая «ниша» Гаудека в желудке и ДПК, выводящая за пределы органа.
• Деформация желудка и ДПК.
• Изменение рельефа слизистой оболочки желудка и ДПК.

Хирургическая тактика и лечение при пенетрирующей язве:

Конссервативное лечение неэффективно.

Показания к опееративному лечению всрочном иили плановом порядке.

Виды оперативных вмешательств при пенетрирующей язве:

• Резекция желудка по Бильрот-I
• Резекция желудка по Бильрот-II
• При низких язвах ДПК пенетрирующих в зоне желчевыводящих путей показана ваготомия с дренирующей желудок операцией

В части случаев операция может быть расширенной и сочетанной с резекцией участка печени и селезенки, атипичной резекцией ПЖ и некоторыми другими вмешательствами.

Частота малигнизации язвы желудка в зависимости от ее локалзиации:

1. Язва большой кривизны – 100%
2. Язвы нижней трети – 65%
3. Язвы средней третии – 25%
4. Язвы малой кривизны – 10%

Группа повышенного риска по развитию рака желудка:

1. Больные с хроническими гипоацидными атрофическими гастритами
2. Больные с хроническими гастритами с субтотальным или тотальным поражением желудка
3. Больные с крупными хроническими язвами желудка на фоне атрофического гастрита
4. Больные с полипами желудка распологающимися на широком основании (диаметтром более 1,5 см), и особенно с изъявленной слизистой оболочкой над ним или на фоне хронического атрофиического гастрита
5. Больные с множественными полипами желудка

Клиника и симптоматика малигнизации язвы:

Местные симптомы:

1. Постоянная боль давящего характера
2. Желудочный дискомфорт
3. Постоянное чувство переполнения в эпигастрии

Общие симптомы:

1. Общая слабость
2. Отсутствие аппетита и удовлетворения от еды
3. Кахексия
4. Анемия

Диагнсотика:

• ФГС с биопсией и гистологическим исследованием.
• Рентгендиагностика с использование контрастного вещества.
• УЗИ брюшной полости (метастазы).

Морфологические признаки малигнизации язв:

• Язва блюдцеобразной формы с приподнятыми краями.
• Инфильтрат глубокиих слоев стенки желудка без четкого отграничения от здоровых тканей.
• Разрушение рельефа слизистой желудка, обрыв складок слизистой (злокачественный рельеф).

Осложнения язвы-рак:

• Кровотечение (хроническая, микрокровопотеря, массивное кровотечение).
• Перфорация в свободную брюшнную полость и перитонит.
• Прорастаниие (инвазия в соседние органы).

Хирургическая тактика при малигнизированной язве:

1. При осложненных малигнизированных язвах показана экстренная операция.
2. При кровотечении – лапаратомия резекция желудка илли перевязка сосудов на протяжении.
3. При перфорации – лапаратомия, ушивание перфорационного отверстия по Оппелю-Поликарпову при перитоните или резекции желудка.

Дифференциальная диагностика:

• Перфорация опухоли (кахексия, опухоль, кровотечение, эндоскопия с биопсией).
• Острый аппендицит (лапаароцентез, лапароскопия).
• Тромбоз мезентериальных сосудов (ОССН, ОКН, ОРБП, лапароцентез, ректальное исследование).
• Инфаркт миокарда (ЭКГ).
• Острый холецистит (УЗИ, с-м Ортнера, повышение температуры тела, желтуха).

Показания к хирургическому лечению:

Абсолютные:

• Перфорация язвы
• Профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение
• Пилородуоденальный стеноз и грубые деформации желудка, сопровождающиеся ннарушениями его эвакуаторной функции
• Малигнизация язвы

Относительные:

• Хронические, рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным курсам консервативной терапии
• Язввы с повторными кровотечениями в анамнезе
• Коллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцирующщиеся при консервативном лечении в течении 6 месяцев
• Рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы
• Множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока

Разрезы передней брюшной стенк при операциях на желудке:

1. Правый трансректальный разрез
2. Верхний срединный разрез
3. Поперечный разрез
4. Комбинированный верхний срединный разрез
5. Комбинированный поперечный разрез

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
6250.		Осложнения острого аппендицита	15.36 KB
	Осложнения со стороны операционной раны: – Инфильтрат передней операционной раны – Нагноение раны Кровотечение из раны брюшной стенки Гематома в ране...
14566.		ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА	11.81 KB
	Перфорация развивается обычно на 23 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита характеризуется внезапным усилением боли появлением выраженных перитонеальных симптомов картиной местного перитонита нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9. Развивается на 34 день после начала приступа иногда как следствие перфорации.
6248.		Осложнения острого холецистита	14.21 KB
	Классификация осложнений острого холецистита: Интравезикальные осложнения: Водянка желчного пузыря Эмпиема желчного пузыря Прободение желчного пузыря Экстравезикальные осложнения: Паравезикальный инфильтрат или абсцесс Холедохолитиаз Механическая желтуха Желчный перитонит Холангит Внутренние билиодегистивные свищи Абдоминальный сепсис Рубцовые стриктуры ОЖП Водянка желчного пузыря: Клиническая картина: Желчепузырные колики боли в правом подреберье. Увеличение размеров желчного пузыря печени. Водянка желчного пузыря....
6252.		Осложнения грыж живота	13.99 KB
	Патогенез эластического ущемления: Интенсивное сокращение мышц брюшного пресса → Растяжение грыжевых ворот → Вдавливание содержимого в грыжевой мешок или вхождение еще одной петли кишки → Уменьшение внутрибрюшного давления → Сужение грыжевого кольца → Ущемление выпавшей части кишки → Болевой спазм → Расстройство кровообращения иннервации → Ишемия кишки → Некроз кишки Патогенез калового ущемления: Нарушение перистальтики кишки или функции органа → Капростаз обтурация → Увеличение объема грыжевого содержимого → Сдавление грыжевого...
14544.		Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК	11.56 KB
	Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК Хирургическому лечению подлежат в основном осложнения язвенной болезни: перфорация кровотечение пенетрация перерождение в рак и рубцовая деформация желудка чаще всего в виде стеноза привратника. Осложнения наблюдаются примерно у 30 всех больных ЯБ. К абсолютным показаниям относятся перфорация раковое перерождение и стеноз привратника. Анатомо физиологические сведения В желудке различают 3 отдела: I кардиальный прилегающий к пищеводу с дном 2 тело средний отдел...
698.		Тактика проведения следственного эксперимента	41.38 KB
	Следственный эксперимент как моделирование должен быть подчинен общему правилу - точности воссоздания условий, при которых происходили проверяемые действия или события...
2609.		Учение о химиотерапии. Антибиотики. Осложнения антибиотикотерапии	22.08 KB
	История открытия антибиотиков. Классификация антибиотиков и механизм действия на микробы. Современное определение антибиотиков дал Новашин –директор института антибиотиков. История открытия антибиотиков Основоположником химиотерапии является немецкий химик П.
11596.		Современная стратегия и тактика расследования преступлений	20.06 KB
	Так на стратегическом уровне эта подсистема может быть представлена следующим образом: общая ситуация обстановка расследования сформированный на основе ее оценки комплекс стратегических задач расследования стратегические решения направленные на достижение указанных задач включая выдвижение общих версий – ошибки в принятии стратегических решений и их реализации. На тактическом уровне в основе такой подсистемы лежит частная ситуация расследования обусловленная ею по результатам оценки система тактических задач соответствующие им...
20717.		Тактика борьбы Советской власти с Православной Церковью	2.85 MB
	В начале девяностых годов прошлого века коммунизм в России бесславно рухнул и многим показалось что страна наша должна наконец обрести долгожданную свободу но вместо этого на долгие годы Российское государство вновь охватила окаянная смута. Сегодня мы переживаем период некоей политической и экономической стабильности но всем очевидно что стабильность эта обманчива что внутри общества и политической элиты зреют серьёзные противоречия и конфликты которые больше подавляются нежели решаются...
20205.		Организация и тактика тушения пожаров электроустановках, электростанциях и подстанциях	830.76 KB
	Требование безопасности при тушении электроустановок. Агрегаты и установки энергетических предприятий размещают в специально спроектированных зданиях I и II степеней огнестойкости. Поэтому при повреждении масляных систем смазки огонь может быстро распространиться как по площадкамтак и на сборники масла находящиеся на нулевой отметке. При разрушении трубопроводов систем смазки масло под высоким давлением может выходить и образовывать мощный горящий факел который создает угрозу быстрой деформации и обрушения металлических ферм...

• Библиотека • Гастроэнтерология • Что такое отграниченная перфорация и пенетрация

Что такое отграниченная перфорация и пенетрация

Отграниченная перфорация по клинической картине соответствует прободению, тяжелому приступу холецистита или желчнокаменной болезни, но все же протекает легче и менее длительно. Возможен исход в воспалительный инфильтрат, абсцесс, вторичный прорыв в брюшную полость с последующим, перитонитом. Клиническая картина полиморфна в зависимости от локализации поражения и отношения к соседним органам. Большей частью (до 90%) прободению предшествует язвенный анамнез.

Пенетрация это медленное прободение в соседние органы (поджелудочную железу, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, малый сальник, печень) 1Чаще происходит при локализации язвы на задней и боковой стенках двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина. Полиморфная. Пенетрирующей язве свойственно тяжелое течение язвенной болезни совместно с клиникой перивисцерита; для осумкованной перфорации характерны интенсивный, длительный постоянный болевой синдром, изменения крови (лейкоцитоз, повышение РОЭ), инфильтрат, изменения функции органа, в который произошла пенетрация.

Наиболее частые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в практической медицине принято относить к разряду хирургических заболеваний. Учитывая этот факт, пациенты, которые заболели либо 12-перстной кишки и получили осложнения язвы желудка, обязательно подлежат наблюдению хирургов и доставляются в экстренном порядке в стационарные отделения хирургического профиля. Если неосложнённая язвенная болезнь желудка имеет типичную симптоматику, диагностика не вызывает у специалистов серьёзных затруднений.

Следует отметить, что при подозрении на развитие такого осложнения язвенной болезни, как перфорация, категорически противопоказано проведение ряда диагностических процедур – фиброгастроскопии и рентгеноскопического исследования. Чтобы подтвердить диагноз, хирурги назначают пациентам обзорное рентгенографическое обследование полости живота. В области печени отслеживается участок скопления газа в желудке, имеющий серповидную форму.

Как правило, к осложнениям язвенной болезни относятся прободение язвы, иначе называемое перфорация, прорастание в соседние ткани, пенетрация, озлокачествление – малигнизация, кровотечение из желудочно-кишечного тракта и сужение привратникового отдела (пилоростеноз).

В 8% заболеваний, если заподозрена язвенная болезнь желудка, она осложняется прободением либо перфорацией мышечной стенки желудка, а также стенки 12-перстной кишки.

Процесс прободения стремительный и развивается внезапно. Как правило, перфорация провоцируется обильным употреблением острой, а также жирной пищи или принятием спиртного.

Клинические проявления

1. Развиваются внезапные сильно выраженные разлитые боли в проекции брюшной полости (в клинической практике носит название кинжальной боли).
2. Выраженная боль в ряде случаев заболевания иногда приводит к развитию болевого шока.
3. Брюшная стенка сильно напряжена – так называемый доскообразный живот.
4. При осмотре хирург обнаруживает положительный симптом Щёткина – Блюмберга – наиболее характерный признак раздражения брюшины, свидетельствующий о развитии перитонита.
5. У пациента сухой язык, учащается сердцебиение, пульс может стать нитевидным. Очень быстро развивается симптом, называемый лицо Гиппократа.
6. Перкуторно в области верхней части эпигастрия определяется высокий тимпанический звук. В правом подреберье отмечается исчезновение тупого печёночного звука. На флангах живота, напротив, перкуторный звук притупляется.
7. Аускультативно в полости живота исчезает звук перистальтики кишечника. На уровне пупка определяются сердечные тоны. В верхних областях живота выслушиваются хрипы и жёсткое дыхание (симптом Кёнигсберга).
8. Пальцевое обследование области прямой кишки определяет наиболее резкую боль в задней части дугласова пространства.

Если у пациента не была своевременно диагностирована перфорация и не оказана неотложная помощь, через 8 часов поле прободения развивается клиническая картина разлитого перитонита.

Атипичные перфорации

Возникновение атипичной формы перфорации иногда вызывает сложности при диагностике, учитывая, что картина развивается стремительно и счёт может идти на минуты. Позднее обращение за помощью в отделение хирургии существенно осложнит диагностику и оказание помощи. Открытая перфорация может прикрываться стенкой сальника и протекает в две стадии.

Вначале отмечается острая клиническая картина прободения, аналогичная описанной выше. Далее следует период постепенного угасания патологического процесса, он наступает через 60-80 минут. При этом общее самочувствие пациента немного улучшается. Боль в животе становится менее интенсивной, исчезает доскообразное напряжение брюшной стенки.

Однако при этом нарастают симптомы общей интоксикации и сохраняются пальпаторные признаки раздражения брюшины. Это обусловлено тем, что прикрытие листком сальника перфорационного отверстия не бывает абсолютно герметичным, и из полости желудка происходит подтекание кислого разъедающего содержимого.

Развивается клиническая картина перитонита, может образоваться абсцесс под куполом диафрагмы или между кишечными петлями. Клиника снова приобретает яркий интенсивный характер.

Диагностика атипичных перфораций

Важным диагностическим критерием становится клинический осмотр и тщательное выяснение анамнеза.

1. Характерным отличительным признаком служит многофазность протекания патологии.
2. Подтвердить диагноз возможно диагностической лапароскопией.
3. При отсутствии лапароскопического исследования проводится неотложная лапаротомия.

При формировании разлитой формы перитонита, вызванной осложнениями язвенной болезни, или при диагностической лапаратомии выявляются бессимптомные формы атипичной перфорации, которые происходят в тех ситуациях, когда отверстие открывается в листки сальника, а дальше распространяется по брюшной полости. Возможно излитие пищевых масс из 12-перстной кишки за пределы брюшины.

Пенетрация язвы

Клиническая картина рубцового сужения отличается характерными симптомами.

Болевой синдром становится постоянным и носит тупой тянущий характер. Усиление боли может происходить в вечернее время. После приступа рвоты боль уменьшается или исчезает вообще. В желудке ощущается тяжесть и распирание. Больной испытывает неприятные ощущения при прохождении пищевых масс через привратник. Появляется тошнота, частая рвота употреблённой пищей. При дальнейшем развитии стриктуры пилорического отдела рвота наступает сразу же поле того, как пациент поел.

Из-за недостатка поступления в организм питательных веществ больной начинает стремительно истощаться и терять в весе.

Степени стеноза

Всего различают три клинических степени стеноза. При первой степени (компенсации) – не отмечается заметного ухудшения общего состояния пациента. Масса тела при этом не снижается. Эвакуационные способности желудка незначительно снижены или не изменены, что подтверждается рентгеноскопическим исследованием с контрастным веществом.

При степени субкомпенсации происходит ухудшение общего состояния, пациент жалуется на повышенную утомляемость, снижение работоспособности и массы тела, появляется частая рвота. При рентгеноскопии эвакуация контрастного вещества из полости желудка значительно задерживается.

В стадии декомпенсации усиливается слабость, больной резко астенизирован, обезвожен. Выражено нарушение водно-электролитного баланса. В биохимических анализах крови выражена гипохлоремия. Эвакуация контрастного вещества при обследовании задерживается на 12 часов и более.

Малигнизация

Малигнизация представляет собой перерождение язвенной поверхности в злокачественное новообразование. Преимущественно такой патологический процесс наблюдается в хирургической практике при нахождении в желудке. В виде осложнения язвы двенадцатиперстной кишки процесс малигнизации наблюдается редко.

При малигнизации происходит постепенное уменьшение интенсивности болевого синдрома. Однако характер боли при этом становится постоянным. Связь появления боли с принятием пищи утрачивается. Пациент перестаёт жаловаться на изжогу. Аппетит снижается и заметно стремительное снижение массы тела и астенизация пациента.

Процессу малигнизации часто подвержены каллёзные язвы и язвы, которые рубцевались протяжённый период времени. Для своевременной диагностики показано проведение фиброгастроскопии с забором биопсии с трёх точек – краёв язвы, её дна и стенок. Малигнизация язвы относится к заболеваниям не только общехирургического, но и онкологического профиля.

Язвенное кровотечение

Увеличение поверхности язвы 12-перстной кишки или желудка в размерах иногда приводит к углублению язвенного дна и оголению сосудов, кровоснабжающих стенки желудка. Стенка сосудов может разъедаться агрессивным содержимым и способствовать развитию кровотечения. Симптоматика зависит от количества потерянной крови. Отдалённым последствием кровотечения становится развитие хронической железодефицитной анемии.

Признаками желудочного кровотечения при ЯБЖ станут внезапно развившаяся слабость и бледность больного, потеря сознания, резкое снижение артериального давления. Может открыться рвота с примесями алой крови или напоминающая по внешнему виду кофейную гущу. Стул при желудочном кровотечении приобретает жидкую дёгтеобразную консистенцию и чёрный цвет. Это частое и распространённое осложнение при , требующее незамедлительного стационарного лечения.

Принципы лечения

Для оказания неотложной помощи проводится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар и заводится история болезни. Диагностика и лечение осложнений язвенной болезни желудка проводится с помощью гастроскопии. Возможно введение специальных препаратов для остановки кровотечения и ушивание кровоточащих сосудов.

Оперативная включает в себя остановку кровотечения, ушивание язвы или резекцию части желудка. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии, на которой находится заболевание, степени распространённости процесса и локализации язвы.

При обнаружении такого осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, как малигнизация, проводится радикальное оперативное лечение, даже не дожидаясь результатов биопсии. В послеоперационном периоде назначается химиотерапия и лучевая терапия.

В процессе течения язвенной болезни возможны следующие осложнения: стенозирующая язва, стеноз привратника, кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация (раковое перерождение).

Стеноз привратника

Стеноз привратника является результатом рубцевания язвы, которая располагается в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза возникает препятствие для прохода пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Для этого осложнения характерно ощущение полноты и боли в эпигастрии, частая рвота съеденной пищей, а в дальнейшем похудание, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. У больных появляется отрыжка тухлым, при пальпации живота отмечается "шум плеска", он вздутый, в подложечной области сильная перистальтика. При многоразовой рвоте наблюдаются судороги, затемненное сознание, сгущение крови и др. Рентгенологическое обследование показывает замедленное опорожнение желудка, его расширение, большое количество слизи.

Язвенное кровотечение

Язвенное кровотечение возникает, когда процесс поражает крупный сосуд и встречается в среднем у 15-20% больных. Наблюдается в основном у мужчин молодого возраста. Симптоматика кровотечения зависит от объема кровопотери. Для этого осложнения характерны кровавая рвота (цвета кофейной гущи), черный дегтеподобный стул, жажда, сухость во рту, головокружение, снижение артериального давления и гемоглобина в крови.

Перфорация

Перфорация (прободение) наблюдается обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в весенне-осенний период). Для нее характерны внезапно возникающая кинжальная боль в верхней половине живота, распространяющаяся затем по всему животу. Он становится твердым, втянутым в результате резкого напряжения мышц живота. Состояние больного прогрессивно ухудшается, язык сухой, лицо бледное с заостренными чертами, пульс нитеподобный, артериальное давление снижено, температура тела повышена. В крови увеличиваются скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов. Обычная рентгеноскопия брюшной полости показывает наличие газа в поддиафрагмальном пространстве.

Пенетрация

Пенетрация - проникновение язвы за границы желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Пенетрация обычно наблюдается из язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в малый сальник или поджелудочную железу, значительно реже - в печень, желчный пузырь, поперечно-ободочную кишку.

Условиями для пенетрации являются "припаивание" желудка в месте язвенного дефекта к определенному органу. При пенетрации в поджелудочную железу возникают постоянные боли в подложечной области, особенно по ночам, с иррадиацией в спину, которые характерны для панкреатита.

Малигнизация

Малигнизация (раковое перерождение) чаще всего встречается при локализации язвы в кардиальном и пилорическом отделах желудка. При малигнизации язвы боли имеют постоянный характер, они не связаны с приемом и качеством пищи. Больные теряют аппетит, худеют, учащается рвота, наблюдаются субфебрильная температура тела, анемия, постоянная положительная реакция Грегерсена. При рентгенологическом и гастроскопическом обследовании появляются признаки малигнизации (широкий вход в кратер язвы, атипический рельеф складок, вал инфильтрации и др.), на биопсическом материале признаки малигнизации.

Под пенетраиией понимают проникновение язвы в окружающие ткани. Различают три степени пенетрации: 1 степень: язва проникает через стенку органа, но глубина язвы не превышает значительно толщины стенки; 2 степень: глубина язвы значительно превышает толщину стенки, что обусловливается утолщением стенки около дна язвы; иногда дно язвы прилегает к соседнему органу; 3 степень: язва проникает в соседний орган и образует в нем дефект. Признаком пенетрапии является изменение типа болей, особенно в отношении длительности, иррадиации и реакции на еду и медикаменты (см. стр. 232). В рентгенологической картине она проявляется глубиной ниши и отсутствием изменения ее при лечении и после уменьшения неприятных ошущений. Доказанная пенетрация, особенно 2 и 3 степени, поддерживает показания к хирургическому лечению. Перфорация представляет собой наиболее тяжелое осложнение язвы и одно из наиболее драматичных состояний в медицине вообще; она является примерно в 20% случаев причиной смерти по поводу язвы. Различают свободную и прикрытую перфорацию. Перфорация в свободную брюшную полость происходит, главным образом, у больных без предшествовавшего типичного язвенного анамнеза; приблизительно у четвертой части случаев болезнь наступает среди полного благополучия, в остальных случаях отмечались неопределенные неприятные ошущения в течение более короткого или более длительного периода перед внезапным развитием перфорации или еще раньше. Типично острое начало с возникновением острой боли в эпигастральной области, интенсивность которой является агонизирующей; следовательно, боль сопровождается шоком, часто тошнотой и рвотой. Живот сокращен, плотный как доска, как ни при каких других случаях «острого живота». Через несколько часов может наступить временное обманчивое улучшение, но постепенно развивается картина диффузного перитонита с мягким, ускоряющимся пульсом и с «лицом Гиппократа». Из вспомогательных исследований важно выявление лейкоцитоза (10 000-20 000) и особенно выявление воздуха под диафрагмой при рентгеноскопии в положении стоя. При дифференциальной диагностике в этой серьезной ситуации не всегда бывает легко отличить прорыв язвы от других случаев, сопровождающихся картиной «острого живота», какими являются перфорация аппендикса, дивертикула толстой кишки, дивертикула Меккеля, трубной беременности, далее разрыв кисты яичника или острый илеус. Но здесь речь идет о таких состояниях, которые все равно требуют хирургического вмешательства, и ошибка в диагнозе не будет слишком значительной. Более важно отличить такие заболевания, сопровождающиеся внезапным развитием картины «острого живота», при которых хирургическое лечение является неподходящим или вредным. К ним относится острый панкреатит; в этом случае сокращение брюшной степки не так значительно или отсутствует; при исследовании per rectum не отмечается болезненности, под диафрагмой нет воздуха; в сь1воротке бывает значительно повьппена диастаза, а в моче - сахар. При тромбозе мезентериальных сосудов также отсутствует воздух под диафрагмой, но зато отмечается значительный метеоризм кишечных петель и, в отличие от перфорации, наблюдается патогномоничный понос, часто кровавый. Еще более важным является распознавание заболевания чисто терапевтического характера: острый гастроэнтерит, желчная и почечная колика, инфаркт миокарда, диафрагмальный плеврит; табический криз может вначале имитировать картину «острого живота», но более подробный анализ симптомов и отсутствие определенных признаков перитонита в большинстве случаев делают возможной правильную ориентацию. Прикрытая перфорация чаще наблюдается при язвенной болезни с предшествующей симптоматологией. Ход прободения бывает более медленным и организм располагает временем для создания защиты в виде адгезии и образования спаек. Следовательно, симптомы будут более умеренными, перитонеальные признаки - ограниченными или невыраженными. Основным симптомом является боль постоянного характера, иррадирующая в направлении проникновения. В симптоматологии отмечаются постепенные переходы к пенетрации 3 степени, т. е. к язве, образующей экстрагастральную нишу. Часто такие состояния распознают только на операционном столе.13 Процесс прободения может прогрессировать и открываться в толстую кишку (гаст ро-колический свищ), под диафрагму (субфренический абсцесс}, в ретро-перитонеум, редко на поверхность тела.