Причины наступления родов. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки

⁰

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

Точные данные о характере родовой деятельности можно получи гь с помощью следующих методов:

1.КТГ (наружной и внутренней) - метод, позволяющий одновременно следить за сердечной деятельностью плода, а также за сократительной деятельностью матки.

Кардиогокограф позволяет получить два вида графических изображений:

Тахотрамму, которая отражает изменения Ч СС плода во времени,

Гиетерограмму, которая показывает изменения силы сокращений магки. О силе сокращения судят по давлению, создаваемому во время сокращения в полости матки. На гиетерограмме по оси абсцисс отмечают время в секундах (горизонтальная ось), а по оси ординат - создаваемое в полости магки давление в мм рт. ст. (вертикальная ось). Подробнее см вопр 9 в 1 разделе.

2. Радиотелеметрия - позволяет получать постоянную информацию о внутриматочном давлении от миниатюрною радиопередатчика, введенного в полость матки.

При данном методе исследования миниатюрный радиопередатчик вводится внутриматочно (экстраовулярно) или при излитии околоплодных вод за предлежащею часть плода. Прибор, воспринимающий, преобразующий и регистрирующий сигналы с радиокапсулы, находится на расстоянии нескольких метров от роженицы и непосредственной связи с радиокапсулой не имеет, поскольку сигналы улавливаются через антенну. Запись внутриматочного давления, отражающая интенсивность схваток и потуг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула.

З.Электрогистерография - метод, позволяющий с помощью специальной аппаратуры регистрировать деятельность магки.

30.Плод как объект родов.

1 .ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение его конечностей к головке и туловищу. Различают:

1) сгибательный тип членорасположения (нормальный) - тудовище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке:

2) разгибательный тип членорасположения - при разгибании головки (затрудняет течение родов):

переднеголовное предлежание - проводной точкой является большой родничок;

лобное предлежание - проводной точкой является лоб:

лицевое предлежание - проводной точкой является подбородок.

2.ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают:

1) продольное положение - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают (физиологическое положение):

2) поперечное положение - продольная ось плода и продольная ось матки, пересекаются под прямым углом (патологическое положение);

3) косое положение - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол (патологическое положение).

3.ПОЗИЦИЯ ПЛОДА - отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки.

Различают:

1) первую позицию - спинка плода (при поперечном положении - головка) обращена к левой стороне матки:

2) вторую позицию - спинка плода (при поперечном положении - головка) обращена к правой стороне матки.

4. ВИД ПОЗИЦИИ ПЛОДА - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Различают:

1) передний вид позиции - спинка плода обращена к передней стенке матки;

2) задний вид позиции - спинка плода обращена к задней стенке матки.

5.ПРЕДЛЕЖАНИЕ - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз.

Предлежащая часть плода - часть, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

Различают:

1) головное предлежание - над входом в таз матери находится головка плода.

а) сгибательный тип головного предлежания.

затылочное предлежание - ко входу в таз обращен затылок:

б) разгибательный тип головного предлежания:

переднеголовное предлежание - ко входу в газ обращено темя,лобное предлежание - ко входу обращен лоб плода, лицевое - ко входу обращено лицо;

д) тазовое предлежание над входом в таз находится тазовый конец плода: чистое ягодичное предлежание - ко входу в таз обращены ягодицы; ножное предлежание -- ко входу обращены ножки:

смешанное ягодично-ножное предлежание - обращены ягодицы и ножки.

6.ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ - отношение сагиттального шва к симфизу и мысу крестца матери. Различают:

1) синклитические вставления головки (осевые) - вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория (мыса крестца);

2) асинклитические вставления головки (внеоеевые) - вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в газ не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается либо ближе к промонторию,либо ближе к симфизу:

передний асинклитизм - сагиттальный шов располагается ближе к промонторию (вставляется передняя теменная кость, задний асинклитизм - сагиттальный шов располагается ближе к симфизу (вставляется задняя теменная кость)

Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклетизм,который самопроизвольно заменяется синклитическим вствлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком тазе как процесс приспособления к ее пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклигизм явление патологическим.

7.РАЗМЕРЫ ПЛОДА:

Прямой размер - расстояние от переносья до.агилочною бугра. 1"ансп \1 см. Окружиоси, голопки. еоошегсгпмошая прямому размеру, равна VI ом.

малый косой размер расстояние ог подзатылочной ямки до нц>еднею угла большою родничка. Ранен 9.5 см. Окружное!ь 32см:

средний косой размер расстояние ог подзашлочной ямки до (ранимы волосистой часгн лба. Равен К) см Окружносм, 33 см:

большой косой размер расстояние о г подбородка до затылочного бугра. Равен 13 13.5 см. Окружносгь ЗХ-42см: о тесный (всршкальный) размер расстояние ог верхушки гемени до подъязычной облает. Равен 9.5 10 см. Окружность *2ем:

большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буфами. Равен 9.25 9.5см: малый поперечный размер расстояние мсжд> наиболее опаленными точками венечною шва. Равен 8см. 2) (уловшце:

размер плечиков поперечник плечевого пояса. Равен 12 см. Окружность 35 см: поперечный размер Я1 один 9-9.5 ем. Окружность -28см. X.НА ГОЛОВКИ ЗРЕЛОГО ПЛОДА ВЫДЕЛ51К)ТСЛ1::ДМ01ЦИК ОБРАЗОВАНИЯ:

1) швы фиброзные перепонки, соединяющие кости черепа:

сагиттальный шов - соединяет правую и левую геменные кости: лобный шов находится между лобными костями: венечный шов - соединяет лобные кости с теменными: ламбдовидный соединяет загылочн\то кость с теменными:

2) роднички - пространства, свободные о г костной ткани, располагающиеся в области соединения швов:

большой родничок - имеет ромбовидную форму, находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного шва: малый родничок имеет треугольную форму, находится в месте соединения сагиттальною и ламбдовидного шва 26.Острая гипоксия плода в родах.

Острая гипоксия плода - патологическое состояние, возникающее в связи с уменьшением или прекращением доставки плоду кислорода. Нарушением окислительных процессов, накоплением в его организме углекислого I аза и других кислых продуктов обмена. Причины:

преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты; .,"... обвитие пуповиной вокруг шеи. туловища, конечностей: истинные узлы пуповины:

прижатие пуповины между стенками родовых п\тей и предлежащей частью плода:

аномалии родовых сил. способствующие нарушению кровообращения в матке и плаценте (слабость родовых сил. затяжные роды, судорожные схватки):

преждевременное и раннее излитие вод: гемолитичеекая болезнь плода: аномалии развития плода:

нарушение мозгового кровообращения у плода, связанное с продолжительным давлением на головку со стороны родовых путей (>~зкий таз. крупный плод, аномалии предлежания и вставления головки):

острая гипоксия у матери.

1[ри гипоксии плода наблюдается универсальная компенсаторная защитная реакция, направленная на сохранение функции жизненно важных органов. По:т влиянием дефицита кислорода происходит выброс катехоламннов и других вазоактивны.х веществ, приводящих к тахикардии и повышению тонуса периферических сосудов, что позволяет более экономно перераспределять фетальный кровогок. В результате увеличивается кровообращение в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках и уменьшается кровообращение в легких, почках, кишечггике. селезенке и коже, вследствие чего развивается ишемия этих органов. Однако компенсаторные механизмы плода имеют ограниченные резервы и при прогрессировании гипоксии быстро истощаются. Поэтому компенсаторная тахикардия сравнительно быстро сменяется брадикардией. Повышенное вначале АД также быстро снижается: падает сердечный выброс, вследствие значительной активации гликолиза наблюдается быстрое исчезновение резервных запасов углеводов.

Реакция функциональных систем плода на деко.мпенсировзннуго острую гипоксию характеризуется:

1) падением АД (предварительно оно может несколько повышаться):

2) стойкой брадикардией (менее 100 мин) развивающейся после выраженной тахикардии и увеличения МОС:

3) появлением неправильного ритма сердца и глухости сердечных тонов:

4) уменьшением кровотока через восходящую часть аорты и легочную артерию и снижеггием С.\Д:

5) значительным увеличением сопротивления сосудов малого крута и уменьшением сопротивления церебральных сосудов:

6) снижением частоты и глубины дыхательных движений, а также двигательной активности плода:

7) развитием метаболических нарушений (ацидоз, гиперкалиемия и другое). Диагностика:

1) аускультативно - глухость и уменьшение частоты СС. нарушение ритма:

2) исследование крови плода - ацидоз, снижение Ро;, увеличение Рсо?:

3) кардиомониторное исследование:

достоверными признаками гипоксии плода являются: брадикардия. аритмия, поздние децелерации вне схватки: в тяжелых случаях ЧСС плода на высоте схватки или через 30 - 60 секунд после начала ее снижается до 80 60 ударов в минуту:

4) кислородный гест (плод, испытывающий острую гипоксию, реагирует на колебание Рол в крови матери изменением частоты сердечных сокращений):

проба считается положительной в тех случаях, когда ЧСС плода на высоте оксигенации матери при "радикардии возрастает, а при тахикардии снижается:

прогностически неблагоприятным показа гелем яв.таегся колебание ЧСС плода более чем гга 15 ударов в мигал и. особенно, сохранение брадикардии:

в случаях, когда ингаляция кислорода не ведет к повышению Ро; в крови плода, прогноз для него неблагоприятный. Тактика и лечение:

1. Улучшение маточного кровотока:

роженицы с подозрением на острую гипоксию плода должны лежать на боку:

при явных признаках острой гипоксии плода необходима внутривенная инфузия жидкости роженице. Если инфузионная терапия \ же проводится, она должна быть усилена:

при поздних замедлениях ЧСС плода иногда полезна инфузия содержащего лактат раствора Рингера или физиолог ического раствора для компенсации уменьшения ОЦК:

релаксация матки прекращение введения оксигоцина (если его вводили), введениеритодрина. паргусистена. I инепракса.

Наружная гистерография (пневматические, гидравлические, механо- и фотоэлектрические приборы с датчиками механической активности).

Внутренняя гистерография (радиотелеметрия, баллонометрия с датчиками регистрации внутриматочного давления).

Электрогистерография (непрямая и прямая).

При этом оцениваются следующие показатели:

1. Тонус матки - в норме 8-10 мм.рт.ст. и повышается по мере развития родового процесса, во II периоде он возрастает в 2 раза по сравнению с I-м, в III-м - снижается до исходного уровня.

2. Интенсивность схваток - увеличивается по мере развития родов и в норме в I периоде колеблется от 30 до 50 мм.рт.ст., во II - она уменьшается, но учитывая присоединение сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги), достигает 90-100 мм.рт.ст. Сразу после рождения плода объем матки уменьшается и сила ее сокращений резко возрастает: внутриматочное давление повышается до 70-80 мм.рт.ст., интрамиометральное до 250-300, что способствует отделению последа.

3. Продолжительность схваток по мере прогрессирования родовой деятельности возрастает: в I периоде с 60 до 100 сек, во II - она равна 90 сек.

4. Интервал между схватками в процессе развития родового акта уменьшается от 10-15 мин в начале родов, до 60 сек в конце I периода, во II периоде - около 40 сек. В норме происходит 3-5 схваток за 10 мин.

5. Маточная активность - определяется на основании комплексной математической оценки длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 минут). Наибольшее распространение получила оценка в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме активность матки по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150-300 ЕМ.

Нормальное сокращение матки в родах идет по типу “тройного нисходящего градиента”, при этом волна распространяется сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью.

При физиологических родах отмечается доминанта дна, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. Родовая деятельность наиболее эффективна при доминанте дна, меньше - при доминанте тела и неэффективна при доминанте нижнего сегмента.

Б. Методы определения состояния плода. Кардиотокография – 1 . анализ сердечной деятельности: регистрация изменений интервалов между отдельными циклами, одновременно сокращения матки и движения плода, ведущий метод оценки состояния плода в антенатальном периоде. Во время беременности - непрямая КТГ - определение базального ритма (средняя величина за 10 мин). Типы вариабельности БР – монотонный с низкой амплитудой; слегка ундулирующий; ундулирующий; сальтаторный. Система оценки КТГ: N- 8-10 баллов, начальные признаки нарушения ЖД плода – 5-7; серьезные нарушения – ниже 4; 2 .оценка реактивности плода (изменение сердечной деятельности в ответ на функц.пробы): нестрессовый тест (реакция ССС в ответ на его движения), окситоцин-тест (стрессовый)- в ответ на сокращение матки; стимуляция сосков, звукостимуляция, атропин-тест.

Непрямая кардиография: после 32нед, электроды на переднюю брюшную стенку беременной с одновременной ЭКГ матери (диф-ка материнских комплексов). Прямая КГ: непосредственно с головки плода во время родов при открытии ШМ от 3см- определение ЧСС, характера ритма, величины и продолжительности желудочкового комплекса и его формы (N- 120-160 в мин).

Фонокардиограмма – микрофон на точку наилучшего прослушивания сердечных тонов. ФКГ+ЭКГ – расчет продолжительности фаз серд.цикла.

Эхография (УЗИ) – динамическое наблюдение плода; установление беременности и оценка развития ее в ранние сроки; оценка жизнедеятельности эмбриона (соr-тоны, двигательная активность); состояние плаценты (локализация, толщина, структура).

Биофизический профиль плода – оценка функционального состояния плода. Параметры: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Критерии оценки: N – 12-8 бал; сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений – 7-6; выраженная внутриутробная гипоксия и высокий риск развития осложнений.

Допплерометрия кровотока системы мать-плацента-плод – информативность, неинвазивность, безопасность на протяжении всей беременности. Качественный анализ кривых скоростей кр.тока (сиастолическое соотношение, пульсационный индекс, индекс резистенции) – оценка тяжести нарушений гемодинамики плода. Допплерэхокардиография - диагностика врожденных пороков с-ца. Цветное допплеркартирование – диагностика сосудист.патологии (ретроплацентарное кр.течение, сосудистые нарушения плаценты, обвитие пуповины, пороки с-ца) – ранняя диаг-ка акушерских осложнений с формированием плацентарной недостаточности.

УЗИ-определение кол-ва околоплодных вод: маловодие, многоводие по индексу амниотической жидкости. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря (хр.гипоксия, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и ребенка.

Амниоцентез – получение околоплодных вод для Б/Х, гормонального, иммунологического, цитологического, и генетического исследований (состояние плода, степень его зрелости).

С ократительная активность матки во время родов характеризуется тонусом, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью.

Для оценки сократительной деятельности матки во время родового акта используют обычный пальпаторный контроль и объективную регистрацию со-кращений матки с помощью специальной аппаратуры.

При пальпаторном контроле рукой, расположенной в области верхних отделов матки, оценивают продолжительность, силу и частоту схваток. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой по-ловин матки, необходимо проводить пальпацию этих отделов матки одновре-менно обеими руками. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента матки дает возможность определить более интенсивные и длительные сокращения дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом.

Среди объективных методов регистрации сократительной деятельности мат-ки выделяют методы наружной и внутренней гистерографии (токографии).

Наружную гистерографию (токографию) можно проводить с использова-нием датчиков регистрации механической активности (пневматические, гид-равлические, механо- и фотоэлектрические приборы) и с применением элект-рических датчиков (непрямая электрогистерография с передней брюшной стенки, реогистерография). Эти методы асептичны и безопасны. Однако на показатели наружной гистерографии влияют толщина подкожной жировой клетчатки, напряжение мышц передней брюшной стенки, правильность нало-жения датчиков.

Внутренняя гистерографии (токография) проводится с использованием дат-чиков регистрации давления (радиотелеметрия, баллонометрия, измерение дав-ления в сосудах пуповины во время III периода родов и др.), с применением электрических датчиков. Для наблюдения за динамикой раскрытия шейки мат-ки можно следить с помощью цервикодилатометрии.

Внутреннюю гистерографию проводят трансцервикально и трансабдоми-нально. При внутренней гистерографии получают более точные данные о сум-марном давлении в полости матки, на основании которого судят о тонусе матки и о характере схваток. Однако при использовании этих методов суще-ствует опасность инфицирования и вскрытия плодного пузыря. При наружной и внутренней гистерографии роженица должна находиться в вынужденном положении.

Метод радиотелеметрии имеет ряд преимуществ перед другими способами, так как регистрация сокращений происходит на расстоянии посредством радио-связи, чем обеспечивается свобода поведения роженицы. В полость матки через цервикальный канал вводится миниатюрная радиостанция, (экстраамниально - при целых водах, интраамниально - при излившихся) (рис. 53).

В практическом акушерстве наибольшее распространение получил метод на-ружной гистерографии в силу простоты применения и достаточной точности результата. Имеет своих приверженцев и внутренняя радиотелеметрия, которая чаще используется в научных целях.

Для оценки маточной активности наиболее широкое распространение получи-ли предложенные Н. Alvares и R. Caldeyro-Barcia (1952) единицы Монтевидео (ЕМ). ЕМ определяют путем умножения силы сокращений матки (в мм рт. ст.) на число схваток за 10 мин.

Сократительная деятельность матки (СДМ) в родах характеризуется следую-щими основными показателями: тонусом, силой (интенсивностью) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью и частотой схваток и наличием потуг во II периоде родов.

Внутриматочное давление изменяется в процессе родового акта: 6-8 мм рт. ст.- в I периоде родов; 20-25 мм рт. ст.- во II периоде; в III периоде тонус матки резко снижается и почти равен тонусу матки в начале I периода родов.

Маточная активность возрастает по мере прогрессирования родов от 120- 150 до 200-250 ЕМ.

Схватка в начале I периода при нормальном течении родового акта продолжа-ется 60-90 с, в конце I периода 100-120 с, а в период изгнания около 90 с. Не следует забывать, что продолжительность схватки, определяемая пальпаторно, примерно вдвое короче, чем при аппаратном измерении, ибо пальпация является менее чувствительным методом. Интервал между схватками постепенно сокраща-ется и составляет около 60 с в I периоде родов, 35-40 с в конце II периода.

Рис. 53. Схематическое изображение радиотелеметрического метода регистрации

внутриматочного давления (а) и графическое изображение взаимоотношения между

клиническими данными и результатами записи внутриматочного давления (б)

Сила схваток нарастает в I периоде родов от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов сила схваток несколько снижается, но в связи с присоединением потуг она достигает 90-100 мм рт. ст.
Для оценки сократительной деятельности матки используется коэффициент асимметрии. Уменьшение его сопровождается увеличением мощности маточных со-кращений. Этот коэффициент определяют двумя способами: 1) отношение продол-жительности фазы сокращения к продолжительности фазы расслабления; 2) отно-шение продолжительности фазы сокращений к длительности схватки. Коэффициент асимметрии в I периоде родов составляет 0,4-0,45, а во II периоде - 0,35.
Изучение сократительной деятельности матки в III периоде показало, что мат-ка продолжает ритмически сокращаться, но частота сокращений ниже, чем во

II периоде родов, а интенсивность их значительно больше. В последовом периоде, по данным радиотелеметрии, различают 3 фазы: I фаза начинается после рождения плода и продолжается до появления первых клинических и радиотелеметрических признаков отделения плаценты; II фаза начинается с появлением первых призна-ков отделения плаценты и продолжается до ее полного отделения от стенок матки;

III фаза - от полного отделения плаценты до рождения последа. Тонус матки до отделения плаценты почти равен тонусу матки в I периоде родов, а после отделения плаценты возрастает почти в 2 раза. Интенсивность схваток в III периоде родов значительно выше, чем в I и II периодах. Метод радиотелеметрии дает возможность прогнозировать объем кровопотери в после-довом и раннем послеродовом периодах. При нарастании тонуса матки в после-довом периоде кровопотеря будет минимальной, при снижении тонуса кровопо-теря резко увеличивается.Основные параметры сократительной деятельности матки представлены в табл. 10.

Таблица 10

Основные параметры сократительной деятельности матки в разлигные периоды физиологигеских родов

Оглавление темы "Регистрация сократительной деятельности матки. Гистерография. Кардиотокография (КТГ).":
1. Регистрация сократительной деятельности матки. Наружная гистерография. Многоканальная наружная гистерография. Формула Хасина.
2. Внутренняя гистерография (токография). Регистрация (измерение) внутриматочного давления. Единицы Монтевидео.
3. Радиотелеметрия. Кардиотокографы.
4. Интранатальная кардиотокография. Показания к интранатальной кардиотокографии (КТГ).
5. Оценка данных кардиотокографии (КТГ). Базальный ритм. Нормальный базальный ритм. Базальная частота. Вариабельность частоты сердцебиения плода.
6. Осцилляции. Нормальная амплитуда осцилляции. Ундулирующий тип кривой. Вариабельность осциляций.
7. Акцелерации. Спородические, периодические акцелерации. Децелерации. Спородические, периодические децелерации.
8. Классификация децелераций. Ранние, поздние и вариабельные децелерации.
9. Атипические вариабельные децелерации. Амплитуда децелераций. Оценка маточной активности.
10. Расшифровка кардиотокографии (КТГ). Клиническая оценка данных кардиотокографии (КТГ). Сальтаторный ритм сердечных сокращений плода.
11. Синусоидальный ритм сердечных сокращений плода. Шкала Кребса. Оценка Кребса. Баллы Кребса. Проба Залинга.
12. Алгоритм ведения родов при нарушении сердечной деятельности плода.

Регистрация сократительной деятельности матки. Наружная гистерография. Многоканальная наружная гистерография. Формула Хасина.

Для объективной оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения начала родов, выявления аномалий родовой деятельности в процессе родового акта и оценки эффективности их лечения, записи сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периодах предложено большое число методов регистрации, которые условно можно разделить на наружную и внутреннюю гистерографию (токографию).

Наружная гистерография . Впервые наружную гистерографию с помощью капсулы Маре я, фиксируемой к передней брюшной стенке, применил М. Schaffer в 1896 г. В дальнейшем пневматические датчики использовали С.М. Беккер (1938), И.И. Яковлев (1961), М.Я. Мартыншин (1961), но данный метод ввиду его технического несовершенства был оставлен. Затем начали использовать более совершенные электромеханические, индукционные, фотометрические [Вишневским А.А. 1962] датчики.

Наиболее совершенными оказались тензометрические датчики [Шминке Г.А., 1969; Иерсианинов Л.С. и др., 1969; Хасин А.З., Кондратьев ГЛ., 1969; Reynolds S.R. et al., 1954; Okatomi T., 1970 и др.].

Все современные кардиотокографы оснащены чувствительными тензометрическими датчиками .

Широкое распространение у нас получила многоканальная наружная гистерография , позволяющая получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними.

Для оценки эффективности родовой деятельности А.З. Хасиным была предложена формула:

где Е - эффективность родовой деятельности, Р - давление, определяемое по величине амплитуды волны соответственно калибровочному сигналу, г/см2; г - продолжительность схватки, с; t - время, равное 10 мин.

С помощью кроскорреляционной линии, которая проводится из точки начала волны сокращения в области дна матки справа вертикально вниз, можно определить разницу t (в секундах) во времени возникновения волны сокращения в других отделах матки по отношению к началу волны в области дна справа. Можно вычислить коррелятивную зависимость эффективности сокращений различных отделов матки от эффективности сокращения ее дна.

Недостатком наружной гистерографии является то, что на показания приборов влияют толщина подкожного жирового слоя, напряжение кожи, смещение матки и ротация ее при сокращениях, место прикрепления плаценты, ограниченность поведения роженицы, недостаточная информативность в последовом периоде.

2. Современные методы регистрации сократительной деятельности

Для объективной оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения начала родов, выявления аномалий родовой деятельности в процессе родового акта и оценки эффективности их лечения, записи сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периодах предложено большое число методов их объективной регистрации, которые условно можно разделить на наружную и внутреннюю гистерографию (токографию).

Широкое распространение у нас получила многоканальная наружная гистерография, позволяющая иметь информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними. Недостатком наружной гистерографии является то, что на показания приборов влияют толщина подкожного жирового слоя, напряжение кожи, смещение матки и ротация ее при сокращениях, место прикрепления плаценты, ограниченность поведения роженицы, недостаточная информативность в последовом периоде.

Внутренняя гистерография (токография). При внутренней токографии (датчик находится в полости матки) регистрируют внутриматочное давление вне и во время схватки, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки. Методы внутренней токографии выгодно отличаются от методов наружной гистерографии, так как с их помощью можно получить достоверные данные во время и вне схваток в определенных единицах измерения (мм. рт. ст.). Среди методов внутренней токографии весьма перспективным является радиотелеметрия.

3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности

Причины и факторы, обусловливающие и способствующие развитию нарушений СДМ, целесообразно различать по времени их развития (возникновения) до наступления беременности, в течение ее и в период родов. К таким факторам до наступления беременности можно отнести следующие: экстрагенитальные заболевания соматической и инфекционной природы, нейроэндокринная патология и заболевания половых органов, отягощенные показатели репродуктивной функции (мертворождения, кровотечения в родах, выкидыши и др.), биологические и конституциональные (возраст до 18 и после 30 лет, длина тела 150 см и менее, узкий таз), профессиональные вредности, бытовые трудности и вредные привычки. Число причин и факторов увеличивается в период беременности: токсикозы и другие виды патологии беременности, аномалии развития плода и последа, неправильные вставления головки и положения плода, тазовые предлежания, преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие и многоплодие, крупный и гигантский плод. Наконец, в процессе родового акта могут возникнуть причины, приводящие к нарушению или усугублению имеющейся патологии СДМ: длительный прелиминарный период, начинающиеся роды при недостаточной «зрелости» шейки матки, патология отделения плаценты, неправильные и необоснованные применения фармакологических средств и других вмешательств.

Основой патогенеза нарушений СДМ являются дискоррелятивные взаимоотношения между высшими отделами ЦНС и подкорковыми структурами, эндокринными железами и маткой, что чаще имеет место при недостаточной биологической готовности к родам, нарушениях стероидогенеза и простагландиногенеза, при патологических морфологических изменениях в матке, при различных нарушениях нейроэндокринной системы.

Классификация.

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности:

1. первичная;

2. вторичная;

3. слабость потуг: первичная, вторичная

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность:

1. дискоординация;

2. гипертонус нижнего сегмента матки (обратимый градиент);

3. судорожные схватки (тетания матки);

4. циркулярная дистония (контракционное кольцо).

4. Патологический прелиминарный период

Патологический прелиминарный период – это своего рода защитная реакция организма беременной на развитие регулярной родовой деятельности при отсутствии готовности к родам и прежде всего матки. Защитная реакция организма беременной проявляется в виде дискоординированной сократительной деятельности матки и направлена на созревание шейки матки и ее раскрытие.

Клиника патологического прелиминарного периода:

1) нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 часов;

2) нарушается сон и бодрствование женщины, она утомлена, обессилена;

3) при наружном обследовании: повышен тонус матки особенно в области нижнего сегмента, плохо пальпируются части плода;

4) вагинальное исследование: повышен тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки «незрелая». Несмотря на длительные схваткообразные боли, нет структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие.

Продолжительность патологического прелиминарного периода от 6 ч до 24–48 часов. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода.

Диагностика основывается на:

1) анамнезе;

2) наружном акушерском обследовании;

3) влагалищном обследовании;

4) данных гистерографии (фиксируются схватки различной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами);

5) цитологическом обследовании влагалищного мазка (выявляется I или II цитотип, что говорит о недостаточной эстрогенной насыщенности).

Лечение показано при доношенной беременности при длительности прелиминарного периода свыше 6 часов. Выбор способа лечения зависит от психоэмоционального статуса беременной, степени утомления, состояния родовых путей и состояния плода.

1.При продолжительности прелиминарного периода до 6 часов, наличии «зрелой» шейки матки и фиксированной во входе в малый таз головке, независимо от состояния целости плодного пузыря лечение необходимо начать с электроаналгезии или сеанса иглорефлексотерапии. Иногда рекомендуется лечебная электроаналгезия, т. е. перед сеансом вводят 1,0 мл. 2 % раствора промедола, или 2,0 мл. 2,5 % раствора пипольфена, или 1,0 мл. 1 % р-ра димедрола внутримышечно. Параллельно вводят эстрогенные гормоны (эстрадиола дипропионат 0,1 % – 30 000 ЕД. или фолликулин 20 000 ЕД.).

2.При длительности прелиминарного периода до 6 часов и недостаточно "зрелой" шейке матки рекомендован седуксен или реланиум 10 мг в/мышечно или в/венно, медленно на 20 мл. физраствора. Одновременно – лечение, направленное на созревание шейки матки: эстрогены, спазмолитики.

3. При затянувшемся прелиминарном периоде (10–12 часов), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжаются, необходимо повторно ввести 10 мг. седуксена + 2,0 мл. 2% р-ра промедола + 2,0 мл. 2,5 % р-ра пипольфена; через 30 мин вводится оксибутират натрия (ГОМК) в виде 20 % р-ра 20–30 мл (из расчета 60–65 мг. на 1 кг массы женщины) в/венно вместе с 20 мл. 40 % р-ра глюкозы.

4. При продолжительности прелиминарного периода более 12 часов и выраженном утомлении следует сразу предоставить женщине медикаментозный сон-отдых (ГОМК в сочетании с промедолом, седуксеном и пипольфеном), а также 0,5 мг атропина). Иногда (с целью снятия болезненных дискоординированных схваток) лечение в патологическом прелиминарном периоде начинают с применения партусистена 10 мл. (1 амп.) + 250 мл. физ. р-ра, в/венно капельно в течение 2–3 часов. Если в течение 1 суток не удается снять болезненные схватки у женщины, добиться улучшения состояния родовых путей, то для женщин с доношенной беременностью, "незрелой" шейкой матки, ОАГА, крупным плодом, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, экстрагенитальной патологией, а также у беременных старше 30 лет – показано оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Кесарево сечение в обязательном порядке показано при появлении на фоне длительного прелиминарного периода – признаков внутриутробной гипоксии плода.

Охрана окружающей среды - плановая система государственных мероприятий, направленных на охрану и защиту окружающей среды, рациональное и оправданное ее использование и на восстановление утраченных природных ресурсов. В ЗАО "Нива" Муромского района Владимирской области имеется 5 животноводческих помещений. Здания располагаются на расстоянии 500 - 600 метров от ближайшего населенного пункта - ...

Выдает витамин «Д» на дом или дает его в кабинете, ставит пробу Сулковича по назначению врача, организует кварцевание детей; - совместно с участковым врачом-педиатром и участковой медицинской сестрой проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в дошкольное учреждение; - обучает участковых медицинских сестер вопросам профилактической работы с детьми, методике массажа, гимнастики, ...

Распечатать

2. Современные методы регистрации сократительной деятельности

Для объективной оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения начала родов, выявления аномалий родовой деятельности в процессе родового акта и оценки эффективности их лечения, записи сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периодах предложено большое число методов их объективной регистрации, которые условно можно разделить на наружную и внутреннюю гистерографию (токографию).

3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности

Классификация.

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности:

1. первичная;

2. вторичная;

3. слабость потуг: первичная, вторичная

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность:

1. дискоординация;

2. гипертонус нижнего сегмента матки (обратимый градиент);

3. судорожные схватки (тетания матки);

4. циркулярная дистония (контракционное кольцо).

4. Патологический прелиминарный период

Клиника патологического прелиминарного периода:

2) нарушается сон и бодрствование женщины, она утомлена, обессилена;

Диагностика основывается на:

1) анамнезе;

2) наружном акушерском обследовании;

3) влагалищном обследовании;

II. Основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений

III. Анализ результатов психологического анализа 1 и 2 периодов деятельности привел к следующему пониманию обобщенной структуры состояния психологической готовности.

IV. Приоритетные направления деятельности Правительства Республики Карелия на период до 2017 года

IV. Современные методы синтеза неорганических материалов с заданной структурой

Методы регистрации сократительной деятельности матки разделяются на следующие группы:

1.пальпаторная оценка сокращений мускулатуры матки (субъективная)

2.наружная токография;

3.внутрення токография (контактная);
4.электрогитерография (электротокография);
5.реогстерография (реотокография);

6.цервикодилактометрия – определение степени раскрытия шейки матки в родах

7.радиотелеметрия внуриматочного давления (радиотелметрическая внутренняя токография).

Напряжение матки при сокращениях в родах определяется при пальпаторных ощущениях врача, при этом по секундомеру засекается время начала и конца сокращения (продолжительность схватки или потуги), интервал между сокращениями. Интенсивность схватки, тонус матки определяются при этом субъективно. Напряжение матки при сокращениях ощущается врачем через некоторое время послеего начала, таким образом, длительность схватки, определенная при пальпации, намного меньше истинной продолжительности сокращения матки.

Наружная токография (как и всевышеперечисленные ппаратные методы оценки сократительной деятельности матки) является объктивным методом. Наружная токография дает возможность получить информацию о координированности сокращений матки. Наиболее точную информацию дает трехканальный гистерограф. Прибор позволяет получить графическую запись сокращений матки. С помощью математического расчета данных графического изображения оценивают работу различных отделов матки.

Внутренняя токография – внутриматочный меотд регистрации сократительной деятельности матки. Существуют различные методы внутренней гистерографии: интраамниальный, экстраамниальный, интервиллезный, интрамиометральный в зависимости от места расположения чувствительного датчика. Этот метод позволяет точно определить величину внутриматочного давления во время и вне сокращений матки, их длительность, интервалы между ними т.д.

Электрогистерография позволяет регистрировать электрические биопотенциалы матки и осуществляется с поверхности брюшной стенки, поверхности матки или непосредственно из толщи миометрия.

Метод реогистерографии основан на регистрации колебаний сопротивления тканей матки, расположенной между электродами, к которым подведен переменный ток высокой частоты. Фиксация электродов производится а передней брюшной стенке в местах проекции углов матки или над лобком и на крестце.

Цервикодилактометрия позволяет регистрировать степень раскрытия шейки матки. Методика заключается в прикреплении пьезоэлектрических кристаллов с помощью специальных зажимов к шейке матки и регистрации на основании изменения времени прохождения сигнала между двумя пьезокристаллами.

Сократительная деятельность матки в родах характеризуется тонусом матки, интенсивностью (силой) сокращения матки, продолжительностью сокращения матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой.

Тонус матки повышается по мере развития родовой деятельности и в норме составляет 8 – 12 мм.рт.ст. Во втором периоде родов тонус матки достигает 20-24 мм.рт.ст, а в третьем снижается до 8-10 мм.рт.ст.

Интенсивность сокращений матки в 1 периоде родов составляет 30 – 50 мм.рт.ст., во втором – 90 – 100 мм.рт.ст.

Продолжительность сокращения матки также увеличивается по мерер прогрессирования родового акта. При физиологических родах в 1 периоде средняя продолжительность схваток колеблется от 60 до 100 сек, во 2 периоде родов средняя продолжительность потуг равна 90 сек.

Интервал между сокращениями по мере прогрессирования родов уменьшается. Так, в 1 периорде родов он составляет в среднем 60 сек (в активную фазу родов), а во 2 периоде – 40 сек. В норме за 10 минут должно произойти 3 – 4,5 схватки.

Маточная активность в родах оценивается в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает от 150 до 300 ЕМ.

| | | |

Для объективной оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения начала родов, выявления аномалий родовой деятельности в процессе родового акта и оценки эффективности их лечения, записи сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периодах предложено большое число методов их регистрации, которые условно можно разделить на наружную и внутреннюю гистерографию (токографию).

Наружная гистерография. Впервые наружную гистерографию с помощью капсулы Марея, фиксируемой к передней брюшной стенке, применил М. Schaffer в 1896 г. В дальнейшем пневматические датчики использовали СМ. Беккер (1938), И.И. Яковлев (1961), М.Я. Мартыншин (1961), но данный метод ввиду его технического несовершенства был оставлен. Затем начали использовать более совершенные электромеханические , индукционные , фотометрические [Вишневский А.А. 1962] датчики.

Наиболее совершенными оказались тензометрические датчики [Шминке Г.А., 1969; Персианинов Л.С. и др., 1969; Хасин А.З., Кондратьев ГЛ., 1969; Reynolds S.R. et al, 1954; OkatomiT., 1970 и др.].

Все современные кардиотокографы оснащены чувствительными тензометрическими датчиками.

Широкое распространение у нас получила многоканальная наружная гистерография, позволяющая иметь информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинва-зивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними. Для оценки эффективности родовой деятельности А.З. Хасиным была предложена формула

где Е - эффективность родовой деятельности, Р - давление, определяемое по величине амплитуды волны соответственно калибровочному сигналу, г/см2; r - продолжительность схватки, с; t - время, равное 10 мин.

С помощью кроскорреляционной линии, которая проводится из точки начала волны сокращения в области дна матки справа вертикально вниз, можно определить разницу t (в секундах) во времени возникновения волны сокращения в других отделах матки по отношению к началу волны в области дна справа. Можно вычислить коррелятивную зависимость эффективности сокращений различных отделов матки от эффективности сокращения ее дна.

Недостатком наружной гистерографии является то, что на показания приборов влияют толщина подкожного жирового слоя, напряжение кожи, смещение матки и ротация ее при сокращениях, место прикрепления плаценты, ограниченность поведения роженицы, недостаточная информативность в последовом периоде.

Внутренняя гистерография (топография). При внутренней токографии (датчик находится в полости матки) регистрируют внутриматочное давление вне и во время схватки, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки.

Первым внутриматочную токографию применил в 1871г. F. Schatz, который вводил в полость матки гуттаперчевый баллон диаметром 3 см и производил запись. В дальнейшем появилось множество исследований, направленных на усовершенствование внутренней гистерографии.

Для регистрации внутриматочного давления наибольшее распространение получило интраамниальное введение открытого катетера через канал шейки матки. Реже в полость матки для токографии вводили различного диаметра баллончики . Экстраамниалъиое размещение открытого катетера и баллончиков вследствие недостаточной точности и опасности метода в настоящее врем-практически не применяется.

Особого внимания заслуживают фундаментальные исследования R. Caldeyro-Barcia и соавт. (1950). которые для ис-следования сократительной деятельности матки трансабдоми-

Рис. 4. Многоканальная внутренняя гистерография (схема) .

нальным путем вводили открытый катетер в полость матки и микробаллончики емкостью 0,02 мл в миометрий различных отделов матки (дно, тело, нижний сегмент). Это позволило авторам подробно изучить появление и распространение волны сокращения, тонус матки, амплитуду и длительность схваток, интервал между схватками и др. Им удалось научно подтвердить понятия "тройной нисходящий градиент" и "доминанта дна матки" (рис. 4), выявить различные формы дискоордина-ции родовой деятельности, предложить метод оценки маточной активности в единицах Монтевидео. Ввиду опасности и нефизиологичности этот метод регистрации не получил распространения в практическом акушерстве, хотя научная его ценность огромна.

Все современные зарубежные кардиотокографы, кроме наружного датчика, имеют приспособления для регистрации внутриматочного давления.

Внутриматочное (амниотическое) давление является результатом сократительной деятельности различных отделов матки, и регистрация его величины дает возможность судить об активности органа в целом. Наличие хорошей координации между различными участками матки доказывается тем, что во время сокращений матки кривая записи амниотнческого давления имеет правильную синусоидную форму. Синхронное расслабление всех отделов матки в процессе нормальных родов приводит к плавному снижению амниотического давления до уровня нормального тонуса вне схватки.

При дискоординации родовой деятельности гистерогра-фическая кривая принимает неправильную форму во время нарастания давления или его снижения, или же на протяжении всех схваток. При слабости родовой деятельности схватки редкие, небольшой интенсивности и продолжительности.

Методы внутренней токографии выгодно отличаются от методов наружной гистерографии, так как с их помощью можно получить достоверные данные во время и вне схваток в определенных единицах измерения (мм рт. ст.), а также более точную характеристику длительности схваток во времени. Однако эти методы обладают некоторыми недостатками (вынужденное положение роженицы, опасность занесения инфекции и преждевременного вскрытия плодного пузыря).

Среди методов внутренней токографии весьма перспективным является радиотелеметрия.

Впервые метод радиотелеметрии для изучения сократительной деятельности матки был применен в 1960 г. C.W. Smyth и H.S. Wolff. В 1970 г. М. Neuman и соавт. сообщили об успешном применении радиотелеметрии для регистрации сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. В нашей стране радиотелеметрию для изучения сократительной деятельности матки в 1966 г. начал исследовать С.Н. Давыдов, применяя для этого отечественную установку "Капсула".

Сущность метода состоит в том, что в полость матки (лучше интраамниально) вводят миниатюрную радиостанцию, передающую сигналы на расстояние. Через антенну, расположенную рядом с роженицей или на передней брюшной стенке, сигналы улавливаются радиоприемником, преобразуются и регистрируются в виде кривых на записывающем устройстве. Запись можно производить в течение трех периодов родов. Миниатюрный транзисторный передатчик, работающий на частоте 1,8-2 мГц, объемом 1,5 см3 способен в течение 72 ч (время работы питающего радиокапсулу элемента) давать непрерывную информацию о внутриматочном давлении.

За рубежом в настоящее время имеются раднотелеметрические установки, позволяющие одновременно регистрировать сократительную деятельность матки и сердечную деятельность плода. При этом сигналы улавливаются на расстоянии до 50 м.

Отсутствие непосредственной связи между радиопередатчиком и приемно-регистрирующим устройством обеспечивает максимально физиологические условия при исследовании, не ограничивает свободу передвижения и не ощущается роженицей. Вредного влияния на плод и мать не выявлено. К недостаткам метода следует отнести его инвазивность.

Для изучения сократительной деятельности матки в третьем периоде родов можно использовать кардиотокографы и радиотелеметрические установки для записи внутриплацен-тарного (внутриматочного) давления при введении иглы в сосуды пуповины. При регистрации внутриплацентарного давления можно судить о тонусе матки после рождения ребенка, об интенсивности схваток до и после отделения плаценты, о продолжительности схваток и интервалах между ними, определить момент отделения плаценты, предсказать возможность кровотечения и провести его профилактику.

Методы электрогистерографии и реографии не получили применения в родах.

На современном этапе развития акушерской науки наиболее информативными являются кардиотокографы ("Corometrics", "Hewlett Packard", "Sonicaid", "Toitu", "OTE Biomedica", BMT-9141), дающие возможность регистрировать сократительную деятельность матки методом наружной (или внутренней) гистерографии с помощью чувствительных тен-зометрических датчиков и осуществлять синхронную регистрацию сердечной деятельности плода с помощью наружных или влагалищных электродов, оснащенных допплеровскими регистраторами с аутокорреляцией.

Определенную трудность представляет количественная оценка данных кардиотокограмм. С этой целью в настоящее время в некоторых странах (Япония, США, Германия) уже разработаны программы компьютерной оценки интранатальной кардиотокографии (КТГ).

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены". Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода.

Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких ). Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор пер-манганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.

В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.

Контроль за общим состоянием роженицы . При оценке состояния роженицы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД. Необходимо также следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода. Для того чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2-3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то прибегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.

Оценка сократительной способности матки . При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними - увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятельности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотелеметрии.

Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.

Для более точного количественного измерения силы сокращения матки используют внутреннюю гистерографию (то ко граф и ю) -определение давления в полости матки с помощью вводимых в нее специальных датчиков. Внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схваток, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.

При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.

Тонус матки , определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт.ст.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.

Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.

Для оценки маточной активности предложено множество методов, основанных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной активности в единицах Монтевидео (ЕМ). Единицы Монтевидео представляют собой произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин. В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и составляет 150-300 ЕМ. Для оценки сократительной деятельности матки используются также Александрийские единицы (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).

Для оценки сократительной деятельности матки можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получать постоянную информацию о сократительной активности матки с учетом многих ее параметров. При этом можно судить об отклонениях в характере родовой деятельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.

Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить партографию (partus - роды), т.е. графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации их.

Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.

Одним из важных моментов в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту при выслушивании.

По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно предположить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность, а также разгибательный вариант предлежания головки плода.

Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.

Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нормальном состоянии плода базальный ритм частоты его сердцебиений сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120-160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует и составляет 6-10 в минуту, а их частота - до 6 в минуту. Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является наиболее благоприятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода (рис. 5.21). При неосложненном течении родов и физиологическом состоянии плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда акцелераций составляет 15-25 в минуту.

Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение - на маловодие, дряблость - на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).

Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.

При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).

На основании влагалищного исследования определяют отношение головки к плоскостям таза.

Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

Головка, располагающаяся над входом малого таза, подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.

Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.

Если головка располагается в широкой части малого таза, то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.

Если головка располагается в узкой части малого таза, то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.

Головка в выходе малого таза - плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются.

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни:

1) плоскость , проходящая через седалищные ости, - уровень 0;

2) плоскости , проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни - 1, -2, -3;

3) плоскости , расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.

Помимо месторасположения головки, при влагалищном исследовании определяют характер выделений из влагалища - количество, цвет, запах (после выведения из влагалища пальцев).

Ответственный момент родов - разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови - на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы.

После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После установления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д.

В период раскрытия применяется обезболивание родов .

Информация неполная? Попробуйте поиск от Google .