Синдром хронической тазовой боли у женщин. О чем говорит боль в тазу у женщин? Синдром тазовых болей гинекология

Проблема хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста занимает особое место в гинекологии. Почти половина пациенток, обращающихся к специалистам Отделения гинекологии и онкогинекологии ЕМС, имеют жалобы на хроническую тазовую боль - дискомфорт на протяжении длительного времени в нижней части живота, в области, лежащей ниже пупка. Длительно существующая, притом что обычные обезболивающие препараты малоэффективны, тазовая боль изменяет психику, поведение женщин, снижает трудоспособность и качество жизни.

Боли могут быть постоянными или периодическими, даже приступообразными, могут носить циклический характер или быть вовсе не связанными с менструальным циклом. Болевые импульсы, возникающие в половых органах и окружающих их тканях в результате раздражения нервных окончаний, передаются в центральную нервную систему, что у большинства женщин сопровождается общей слабостью, раздражительностью, тревожностью, возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушениями внимания, снижением памяти, нарушениями сна.

Для хронических тазовых болей характерны:

постоянные боли внизу живота и пояснице разной интенсивности и характера (тянущие, тупые, жгучие и т.д.), склонные к иррадиации длительностью более 6 месяцев;

периодические обострения - болевые кризы, возникающие в связи с охлаждением, переутомлением, стрессом и т.п.;

психо-эмоциональные нарушения, проявляющиеся бессоницей, разражительностью, нарушением трудоспособности, тревожностью и депрессией, снижением сексуальной функции вплоть до полного отсутствия интереса и сексуального ответа;

отсутствие или незначительный эффект от обычной терапии обезболивающими и спазмолитическими средствами.

В ряде случаев не удается выявить ее причины даже при углубленном обследовании – это, так называемая, «необъяснимая» боль. Для таких пациенток становится привычным маршрут по «треугольнику» - гинеколог-уролог-невролог, а боль и страх вынуждают обращаться к онкологу. Нередко годами эти пациентки лечатся от «воспаления матки и придатков» большими дозами антибактериальных препаратов и такое нерациональное лечение еще больше усугубляет ситуацию.

При многих гинекологических заболеваниях боль является одним из самых частых симптомов. Наружный генитальный эндометриоз, спаечный процесс в полости малого таза, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, внутренний эндометриоз тела матки, синдром Аллена-Мастерса, туберкулез половых органов, миома матки, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, злокачественные новообразования тела и шейки матки, аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови - вот далеко не полный перечень заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться хронической тазовой болью.

Наиболее распространенные заблуждения о хронической тазовой боли

Причинами хронической тазовой боли у женщин могут быть только гинекологические заболевания

В действительности хронические тазовые боли могут вызывать заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, миофасциальные синдромы, артроз крестцово-копчикового сочленения, первичные опухоли костей таза, метастазы в кости таза и позвоночник, костные формы туберкулеза, патология симфиза), забрюшинные новообразования, заболевания периферической нервной системы (плекситы), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический колит, синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит, проктит, спаечная болезнь), заболевания органов системы мочевыделения (хронический цистит, мочекаменная болезнь, тазовое расположение почки, опущение почки), заболевания сосудов (варикозное расширение вен малого таза). Причинами хронического болевого синдрома могут быть также психические заболевания (абдоминальные эпилептические припадки, депрессивный синдром, шизофрении).

Боль, как правило, вызвана одним фактором, устранив который, можно избавиться от боли

На самом деле, при большинстве гинекологических заболеваний происхождение болей обусловлено сразу несколькими раздражителями, причем выделить ведущий фактор зачастую невозможно. При миоме матки боли могут быть обусловлены увеличением этого органа, нарушением его кровоснабжения и сократимости маточной мышцы, деформацией полости матки узлами, сдавлением увеличенной маткой или отдельными узлами соседних органов - кишечника, мочевыводящих путей, нервных сплетений, сосудов.

При опухолях и кистах яичников подвергаются растяжению ткани и связки яичников (вплоть до перекрута), нарушается созревание фолликулов, возможны микроразрывы с воспалением и образованием спаек, сдавление кистами соседних органов

Тазовые боли характерны для пороков развития гениталий (нормальная или замкнутая функционирующая матка при аплазии шейки или влагалища, рудиментарный маточный рог, замкнутая полость двурогой или удвоенной матки) и других состояний, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови (внутриматочные синехии, стеноз канала шейки матки или рубцовые изменения влагалища). В этих случаях возникновение боли обусловлено растяжением замкнутых полостей кровью и раздражением брюшины практически постоянным гемоперитонеумом, воспалением, спаечным процессом. Неправильные положения внутренних половых органов (загибы матки, опущения, выпадения) также вызывают тазовые боли.

Как правило, у большинства пациентов имеет место сочетанная гинекологическая патология, причем каждое из заболеваний может быть причиной болей. Наружный эндометриоз часто сопутствует любому другому гинекологическому заболеванию, а миома матки сочетается с внутренним эндометриозом тела матки. Нередко встречается опущение матки, пораженной миомой или аденомиозом. Наличие сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии (грыж, заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, остеохондроза позвоночника) может существенно затруднить определение истинной причины болей.

Периодические боли у женщин – это нормально

Этот миф был распространен с XIX века. Врачи тогда объясняли менструальные боли нестабильностью и деликатностью физиологии женщин и считали, что боли во время менструаций – это норма, которая весьма характерна для женского организма. Другая «причина» болей у женщин во время менструаций – это, как считают некоторые, низкий болевой порог.

В действительности, многие женщины и девушки испытывают боли во время менструаций. Однако выраженные боли, нарушающие привычный образ жизни и уровень активности, не могут быть нормой, и обычно в их основе лежит какая-нибудь болезнь, например, эндометриоз - гормональнозависимое заболевание, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в других отделах организма. Это третье по распространенности гинекологическое заболевание после миомы матки и различных воспалительных процессов в половых органах.

Поэтому каждая женщина с выраженными болями во время менструаций должна быть полностью обследована для выявления их причины.

Раннее выявление причин болей определяет успех лечения. Для установления возможных причин тазовых болей мы работаем в единой команде с врачами других специальностей - общими хирургами, онкологами,урологами, неврологами, психологами.

Для лечения хронической тазовой боли гинекологи-хирурги ЕМС используют подход, основой которого является уменьшение инвазивности оперативного вмешательства, отказ от излишнего радикализма, выжидательная тактика при некоторых заболеваниях половой сферы.

Уникальные диагностические и лечебные возможности нам предоставляет лапароскопия и гистероскопия, которые позволяют выявить и устранить возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования: эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, анатомические нарушения - грыжи, дефекты брюшины (синдром Аллена-Мастерса).

С точки зрения пациента, лапароскопическое вмешательство, в отличие от лапаротомического, не воспринимается как «большая и тяжелая» операция, а отсутствие интенсивных и длительных послеоперационных болей, связанных с операционной раной передней брюшной стенки, исключает усугубление исходных болей в связи с наслоением на них операционных. И, наконец, ранняя активизация и возвращение к физической активности, практически отсутствие косметических дефектов также способствует быстрому выздоровлению.

Объем оперативного вмешательства выбирается гинекологами ЕМС в зависимости от возраста пациентки, ее планов на деторождение, тяжести обнаруженной патологии, выраженности боли. У молодых женщин выполняются органо-сохраняющие операции, предупреждая пациенток о вероятности повторного возникновения таких заболеваний, как эндометриоз и миома матки. Больным старших возрастных групп с аденомиозом, множественной миомой матки, сопровождающимися тяжелыми болями, кровотечениями и приводящими к анемизации, ростом опухоли и ее значительными размерами, нарушениями функций соседних органов, показаны радикальные операции в объеме удаления матки, которые мы выполняем путем лапароскопии или из влагалищного доступа.

При опущениях и выпадениях тазовых органов, сопровождающихся тазовыми болями, гинекологи ЕМС используют технологии хирургической коррекции, принципиально отличающиеся друг от друга, в зависимости от возраста пациентки, позволяющие эффективно устранить гинекологическую патологию и восстановить нарушенную тазовую анатомию. При варикозном расширении тазовых сосудов мы выполняем лапароскопическую перевязку яичниковых вен, что высокоэффективно в отношении тазовых болей из-за застоя в венах таза, при этом не оказывает отрицательного влияния на функцию яичников.

Эффективность выполняемых специалистами Отделения гинекологии и онкогинекологии ЕМС хирургических вмешательств варьирует от 60 до 95%, что свидетельствует о результативности проводимого лечения и высоком уровне подготовки специалистов, опыт которых позволяет браться даже за самые сложные случаи.

Работа Клиники гинекологии и онкогинекологии ЕМС строится в соответствии с протоколами доказательной медицины, практикуемой в США и странах Западной Европы. Клиника ЕМС является одной из немногих в Москве, уровень оказания медицинских услуг которой, соответствует мировым стандартам.

Врачи Клиники работают под руководством - опытного хирурга-онкогинеколога и акушера-гинеколога, сертифицированного национальной комиссией США (Board Certified) по акушерству-гинекологии и онкогинекологии, а также сертифицированного в России по акушерству-гинекологии и онкологии.

Боль в малом тазу сигнализирует о нарушениях функций местных органов, патологии костей или мышц. С проблемой сталкиваются представители обоих полов. Первоначальные симптомы не дают возможности определить источник боли. Постановка диагноза требует качественного обследования. Лечение и прогноз зависят от сложности патологии.

Причины возникновения боли в малом тазу и сопутствующие симптомы

Область малого таза расположена внизу живота. Ее охватывает кольцо из тазовых костей, крестца и копчика, поддерживают связки и мышцы. Патологии внутренних органов и костной ткани становятся причиной тазовой боли. Симптом может быть острым или хроническим, проявляться справа или слева. Причины недуга могут быть общими для мужчин и женщин, а также характерными для определенного пола. Это связано с анатомическими особенностями людей.

К общим патологиям относятся:

• Травмы: переломы, растяжения, вывихи, ушибы. Нарушение целостности тазовых костей характеризуется резкой болью, отеком, гематомой. Переломы особенно опасны из-за возможности повредить отломками внутренние органы. Пострадавший нуждается в срочном осмотре травматолога, проведении рентгенографии и УЗИ.
• Опухоли – доброкачественные новообразования создают компрессию на нервы и сосуды. Злокачественные опухоли дают метастазы в кости, мочевой пузырь, кишечник. Признаки проблемы: потеря веса, лихорадка, слабость, потливость.
• Болезни печени (панкреатит, гепатит) проявляются дискомфортом с правой стороны живота.
• Пиелонефрит – воспалительный процесс в почках. Развивается на фоне бактериологической инфекции. Женщины страдают в 6 раз чаще мужчин. Проявляется болью в пояснице, повышением температуры, общей слабостью.
• Рассеянный склероз (РС)– патология, связанная с аутоиммунными атаками организма на собственные органы. Из-за изменений в нервной системе теряется контроль над многими естественными процессами. Боль в малом тазу при РС связана с развитием инфекций. Проблемы мочеиспускания и установка катетера способствуют проникновению бактерий в мочеполовую систему. Болезнь провоцирует расстройство половой функции, нарушение работы кишечника.
• Тендинит – воспаление сухожилий. Проблема проявляется жгучей болью и тугоподвижностью суставов.
• Нарушение метаболических процессов – причина, по которой могут болеть кости малого таза. Патология развивается у возрастных пациентов или как осложнение эндокринных заболеваний. Симптомы: воспаление костной ткани, хрупкость, судороги в ногах.

Инфекционные и воспалительные процессы, протекающие в ограниченном пространстве, влияют на соседние органы, мышцы, кости. Болевой синдром является причиной обратить к врачу. Патологии брюшной полости и малого таза без лечения могут иметь осложнения опасные для жизни.

У мужчин

Неприятные ощущения различной интенсивности редко локализуются на определенном участке. Они распространяются в нижнюю часть живота, промежность, поясницу. Характер боли пациенты определяют как давящую, ноющую или острую. Причинами боли жгучего характера в малом тазу у мужчин являются:

• Тоннельная пудентопатия – недуг связан с нарушением проводимости полового нерва, вызванной дистрофией позвонков. Дискомфорт локализуется в промежности. Возникает боль при мочеиспускании.
• Простатит – воспаление предстательной железы. Признаки: частые позывы к мочеиспусканию, нарушение половой функции, боль в промежности и области прямой кишки.
• Воспалительные процессы в мочевом пузыре (цистит) и уретре (уретрит). Болезни провоцируют инфекции и бактерии. Патология проявляется жгучей болью в тазу, мошонке, выделением гноя, лихорадкой, затрудненным мочеиспусканием.

Неприятные ощущения продуцирует варикозное расширение вен малого таза, затрагивающее семенной канатик — варикоцеле. Проявляется набуханием вен, жжением в мошонке.

У женщин

Большинство болей в области малого таза у женщины связаны с гинекологическими недугами:

• Эндометриоз – патологическое разрастание клеток эндометрия. Тазовые боли цикличны, возрастают перед месячными. Менструация обильная, боль при половом акте, дефекации.
• Воспаление половых органов (матки, придатков), вызванное условно-патогенными бактериями или инфекцией, передающейся половым путем. Симптомы – повышение температуры, тошнота, обильные выделения из влагалища.
• Пролапс матки – опущение органа происходит из-за слабости связочного аппарата и мышц. Дисфункцию вызывают травмы, дефицит эстрогена, хронические заболевания.
• Киста яичника – доброкачественное образование, пузырь. При перекручивании или разрыве повышается температура, возникает резкая боль.
• Вагинальный герпес — относится к инфекционным заболеваниям. При попадании в организм вирус остается там навсегда. Большую часть времени он не проявляется, но происходят рецидивы с высыпаниями на коже. При первичном заражении болезнь проявляется жжением и зудом. На половых органах и ягодицах появляются пузырьки, превращающиеся через неделю в корочки. Опухают лимфоузлы, возникает дискомфорт при мочеиспускании. Боли в малом тазу и пояснице при вагинальном герпесе возникают вследствие воздействия вируса на периферическую нервную систему. Лечение происходит в период рецидива. Назначаются обезболивающие и противовирусные препараты.

Варикозная болезнь вен — одна из распространенных причин боли в промежности и пояснице. У женщины усиливается предменструальный синдром, дискомфорт при половом акте.

К какому врачу обращаться

Боль имеет различные причины возникновения, она может быть связана с половой системой, опорно-двигательным аппаратом, почечными или мышечными патологиями. Для установления диагноза придется проконсультироваться у нескольких специалистов:

• травматолог;
• онколог;
• ревматолог;
• гинеколог;
• уролог;
• нефролог.

При первом посещении больницы пациента направляют к терапевту, который подбирает специалистов узкого профиля на основе жалоб и анализов.

Диагностика

Задача специалиста — установить причину тазовой боли. Он начинает с опроса, сбора анамнеза, осмотра пациента. Диагностика не обходится без инструментального обследования:

• рентгенография;
• МРТ и КТ;
• лапароскопия;
• дуплексное сканирование сосудов;
• флебография.

Пациенты сдают кровь и мочу на лабораторный анализ. У женщин берутся мазки.

Методы лечения

Терапия назначается по результат обследования. В основном лечение происходит консервативно, к операциям прибегают в запущенных случаях или сложных патологиях: переломы, внематочная беременность, разрыв кисты.

Медикаментозная терапия помогает купировать воспалительные процессы, снять болевые ощущения. Для этого пациентам выписывают НПВС. При инфекционных болезнях подбираются антибактериальные препараты. Снять мышечный спазм помогают миорелаксанты.

Физиотерапевтические процедуры ускоряют восстановление тканей, снимают отечность и дискомфорт.

Рассмотрим подробно часто встречающийся в повседневной жизни синдром хронической тазовой боли . К врачу часто обращаются женщины с жалобами на длительные, периодически усиливающиеся тазовые боли. Данные боли локализованы в нижних отделах живота. Многие заболевания органов малого таза (например, гинекологические, урологические, проктологические) могут сопровождаться аналогичными жалобами. Следовательно, понятие хронической тазовой боли довольно многообразное и разноплановое.

Какие симптомы характерны для хронической тазовой боли?

В качестве диагностического критерия синдрома хронической тазовой боли, должно быть, присутствие в клинической симптоматике, по меньшей мере, одного из нижеописанных симптомов:

• наличие боли в пояснице, паховых областях, нижних отделах живота, которые присутствуют практически постоянно, с тенденцией к усилению при переохлаждении, физической и психоэмоциональной нагрузке, вынужденном длительном положении тела, а также связанные с определенными днями менструального цикла . Все вышесказанное мы отнесем к собственно тазовой боли
• явления дисменореи – болезненные ощущения в дни менструаций
• признаки глубокой диспареунии – боли при глубоком введении (интромиссии) мужского полового члена во влагалище во время полового акта. Довольно часто качество сексуальной жизни при этом значительно страдает, возникает дилемма – отказать в близости или терпеть болевые ощущения.

Как уже было сказано выше, длительная болезненность приводит к неблагоприятным последствиям, вызывает постоянный психоэмоциональный дискомфорт у человека, расстраивает нормальную работу всех органов и систем, нарушает личностную и социальную адаптацию.

Как часто встречается феномен тазовых болей?

По данным международных исследовательских организаций, включая ВОЗ, более 60% женщин, которые ежегодно обращаются за консультацией врача-гинеколога, предъявляют жалобы на тазовые боли. Нередка ситуация, когда женщины с указанными жалобами попеременно годами посещают невролога, уролога, гинеколога и мануального терапевта. Часто приходится прибегать к дорогостоящим и довольно непростым обследованиям, причем далеко не всегда подтверждается наличие гинекологической патологии, более того, причин для существования болевого синдрома не выявляется вовсе. У данной категории женщин с тазовыми болями нередко возникают страхи заболевания онкологического характера. От некоторых врачей указанная категория пациенток получает советы проконсультироваться у соответствующих специалистов. Однако подавляющее число случаев все же есть следствие гинекологических заболеваний, реже – заболеваний других органов и систем (21-22%), и еще реже – психических заболеваний (около 1%).

Причины развития синдрома тазовых болей у женщин

Рассмотрим основные причины хронических тазовых болей у женщин.
Среди гинекологических причин выделяют следующие:

• спайки вследствие воспаления внутренних половых органов в прошлом
• различные хронические заболевания малого таза с длительным течением
• аденомиоз – эндометриоз матки
• внутриматочная контрацепция (например, внутриматочная спираль)
• туберкулез женских половых органов
• синдром болезненных месячных
• злокачественные образования матки и шейки матки
• спаечный процесс после операций в малом тазу (урологических, гинекологических, проктологических)
• различные аномалии развития половых органов, когда нарушено отторжение слизистой оболочки матки
• синдром Алена-Мастерса

В группе причин негинекологического характера выделяют следующие:

1. Патология опорно-двигательной системы

• остеохондроз (чаще пояснично-крестцовый)
• артроз крестцово-копчикового сочленения
• грыжи межпозвонковых дисков
• опухоли костей таза, метастазы в позвоночник и тазовые кости
• повреждения лонного сочленения
• туберкулезное поражение опорно-двигательного аппарата

1. Новообразования забрюшинного пространства

• Ганглионеврома
• опухоли почек

1. Болезни периферической нервной системы

• воспалительные или другие повреждения тазовых или крестцовых нервных узлов или сплетений

1. Патология желудочно-кишечного тракта

• спаечная болезнь
• хронический колит
• аппендикулярно-генитальный синдром

1. Заболевания мочевыделительной системы

• нефроптоз различных степеней выраженности
• неправильное расположение почки, дистопия
• аномалия развития почек (удвоение и другие)
• хронический цистит

Какие моменты играют основную роль в образовании синдрома хронической боли?

Попытаемся выделить несколько наиболее существенных компонентов формирования хронической тазовой боли.

Во-первых, важнейшее значение принадлежит патологическим изменениям рецепторов и нервных проводящих путей, нервных узлов, ганглиев, сплетений. Во-вторых, чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.

Данные исследований последних лет показали, что стойкое, длительное отсутствие (длительность исчисляется месяцами и годами) оргазма обусловливает хроническое переполнение венозных и лимфатических сосудов, что ведет к развитию конгестивного (застойного) метрита, структурным изменениям связочного аппарата матки и даже яичников. Описаны случаи, когда длительное использование прерванного полового акта как способа предохранения от беременности также приводило к формированию синдрома тазовой боли.

Вне зависимости от причин его вызывающих, полнокровие и переполнение венозных и сосудистых сплетений малого таза приводит в конечном итоге к нарушениям капиллярного кровотока, недостаточному снабжению кислородом и необходимыми веществами клеток, затруднению отвода продуктов жизнедеятельности клеток. Атрофические процессы, однажды начавшись, продолжают прогрессировать, вовлекая все новые и новые нервные сплетения, узлы и проводники. Таким образом, неважно, вызывает ли цепочку патологических изменений эндометриоз, миома матки, хронический воспалительный процесс органов малого таза или что-либо еще. Последовательность практически одинакова – это нарушение гемодинамики, как тазовой, так и органной, нарушение тканевого и клеточного дыхания, «зашлакованность» продуктами жизнедеятельности, разнообразные изменения нервного аппарата малого таза.

То, как пойдет дальнейшее развитие болевого синдрома, а именно его восприятие и осознание, напрямую зависит от многих факторов. Основная роль среди этих факторов принадлежит психологическому типу конкретной женщины, генетически определенному порогу болевой чувствительности, наличию или отсутствию сопутствующих соматических заболеваний, наконец, образу жизни, интеллекту и семейному статусу женщины.

Какие этапы проходит в своем развитии болевой синдром при синдроме тазовой боли?

Органный или первый этап. На этом этапе типично появление эпизодов локальной боли в области малого таза, которым могут сопутствовать нарушения со стороны соседних органов, однако степень проявления болезненных ощущений на этот момент зависит от выраженности нарушения местной гемодинамики (степени венозного полнокровия). Если на этом этапе выполняется гинекологическое исследование, то врачебная манипуляция вызывает у женщины определенно неприятные ощущения.

Надорганный или второй этап . В течение данного этапа характерно появление иррадиирующих болей в верхние отделы живота. У значительной части пациенток вообще может происходить миграция болевых ощущений в верхние отделы живота. Во время второго этапа происходит вовлечение в патологический процесс околоаортальных и околопозвоночных нервных образований. Если на данном этапе развития производится гинекологическое исследование, то врач найдет соответствие жалоб этапу развития болевого тазового синдрома и данных клинического осмотра. Однако, на этом этапе, особенно при смещении болей в верхние отделы живота возможны и диагностические ошибки.

Полисистемный или третий этап. Это заключительный этап формирования болевого синдрома тазовой боли. На данном этапе патологические процессы распространены вширь и вглубь, обменные и атрофические процессы охватили различные участки тканей и органов малого таза, оказались вовлечены в процесс разные отделы нервной передачи. В течение этого этапа постепенно присоединяются к уже описанным нарушениям расстройства половой, менструальной функции, нарушения обмена веществ, нарушения работы кишечника и других тазовых органов. На указанном системном этапе резко возрастает интенсивность боли, провоцировать усиление болевого синдрома может абсолютно любая причина, любой раздражитель. Как говорится, концы окончательно запутываются. Таким образом, уже практически невозможно, учитывая многосистемный характер патологического процесса, только на основании истории развития заболевания, жалоб и гинекологического исследования выявить причину основного заболевания.

Особенности анатомии женского таза. Роль нервной системы в формировании болевого ощущения.

Для лучшего понимания, почему в становлении и развитии синдрома тазовой боли происходит именно так, а не иначе, коротко рассмотрим особенности нейроанатомии органов таза.

Органы таза обеспечены соматической и вегетативной нервной иннервацией. На соматический отдел нервной иннервации приходится кожа, кости таза и надкостница, брюшина, окутывающая стенки таза. На вегетативную часть – мочевой пузырь, мочеточники, прямая и слепая кишки, внутренние половые органы и аппендикс.

Чувствительные волокна соматической нервной системы вместе с болевыми проводниками проходят в составе срамного, крестцового и поясничных нервных сплетений. Данные нервные проводники обеспечивают появление болевого ощущения сразу непосредственно после оказания раздражающего действия, при этом женщина в состоянии локализовать и указать болезненную точку или участок. Так, например, объясняется болезненность при половом акте и местная болезненность при эндометриоидном поражении шейки матки и маточных связок. Однако основное значение в проведении и усилении болевых импульсов все же принадлежит вегетативной нервной системе. Волокна вегетативной нервной системы имеют несколько иное строение, а поэтому и более низкую скорость проведения болевого импульса. Это означает, что возбуждение в зоне ответственности чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы будет восприниматься как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами. Известно, что вегетативная нервная система делится на симпатический и парасимпатический отделы.

Чувствительные нервные волокна в составе парасимпатических нервов отводят импульсы от следующих органов: маточных связок (кроме круглой и широкой), нижний отдел матки, шейки матки, верхней части влагалища, прямой и сигмовидной кишок, мочеиспускательного канала, участка мочевого пузыря. Проходя тазовое сплетение, чувствительные нервы входят в спинной мозг на уровне II-III крестцовых сегментов. Это означает, что болевые импульсы, возникшие где-либо в вышеперечисленных органах, могут «отдавать» в крестец, ягодичные области, в нижние конечности. Симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает чувствительную иннервацию дна матки, близлежащие к матке участки маточных труб, трубную брыжейку, аппендикс, купол слепой кишки, часть конечного отдела тонкой кишки, дно мочевого пузыря. Нервные проводники, проходя через солнечное и брыжеечные сплетения, продолжаются в спинной мозг. Следовательно, болевые импульсы, образованные в одном или нескольких из перечисленных анатомических образований, будут субъективно ощущаться как болезненные ощущения внизу живота.

Локализация болей в околопупочной области может свидетельствовать о том, что источником патологической болевой импульсации являются яичники, часть маточных труб, мочеточники, и клетчатка, окружающая описанные органы.

Что такое синдромом хронической тазовой боли?

Тазовая боль – это чувство дискомфорта в области ниже пупка, выше и центральнее паховых связок, а также за лонным сочленением и в пояснично-крестцовой области. Анатомические и физиологические особенности организма женщины определяют факт, что хроническая тазовая боль, с одной стороны, может быть следствием некоего органического гинекологического, психического или соматического заболевания, с другой же – являться самостоятельной частью симптомокомплекса, который в современной медицинской литературе фигурирует как синдром тазовой боли.

С чем связана сложность выявления причин синдрома тазовых болей?
Чем обусловлена сложность диагностического поиска причин хронической тазовой боли у лиц женского пола? Данная сложность связана с близостью расположения, особенностями иннервации и общего эмбрионального развития органов малого таза.

Для простоты изложения мы опустим длинные цепочки дифференциально-диагностических изысканий врача-специалиста на пути его диагностического поиска. Ограничимся тем, что в результате специальных гинекологических исследований, влагалищного обследования, при необходимости и ректовагинального исследования, формируются две группы пациенток.

В первую группу включаются женщины, у которых уже на начальных этапах обследования диагностируются разнообразные виды гинекологической патологии, способные самостоятельно или в сочетании друг с другом вызывать появление и дальнейшее развитие симптоматики хронической тазовой боли с вовлечением психической сферы (при прогрессировании заболевания).

Во вторую группу будут отнесены те женщины, в организме которых различные выявляемые патологические изменения не определяются или степень их выраженности довольно незначительна, так, что данные изменения не объясняют причины хронической тазовой боли. Естественно, что у данной группы женщин должны отсутствовать другие, не связанные с половой сферой заболевания или какие-либо психические нарушения, протекающие с выраженными болями. В данном случае можно предположить наличие состояния боль – болезнь (боль как болезнь). Логично, что данное заключение следует подтвердить рядом инструментальных, клинико-лабораторных, при необходимости и гистологических исследований.

Диагностика синдрома хронических тазовых болей

Краткий и универсальный алгоритм обследования пациенток с хронической тазовой болью на сегодняшний день отсутствует. Да и его создание ввиду различных причин в настоящее время проблематично. Выше было показано, что причины тазовой боли многофакторны и довольно разнообразны. Тем не менее, существующее положение вещей диктует необходимость действовать последовательно и поэтапно, использовать различные лабораторно-клинические методы, инструментальные и аппаратные методы исследования с целью достижения результата – выяснения причины тазовой боли.

На первом и втором этапе обследования собираются анамнестические данные, на втором проводится общеклиническое и специальное гинекологическое исследование, осуществляется определение порога индивидуальной болевой чувствительности, применяются консультации смежных специалистов – урологов, неврологов, терапевтов, хирургов.

На третьем этапе пациентки проходят более углубленное клинико-лабораторное обследование – клинический анализ мочи, клинический анализ крови, вирусологическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала (на хламидии , уреаплазмы , вирус герпеса и другие), выполняются ультрасонографические исследования: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза, допплерометрическое исследование почечных и тазовых сосудов, комплекс рентгенологических исследований: рентгенография костей таза и позвоночника, экскреторная урография и метросальпингография, ирригоскопия. Эндоскопические исследования третьего этапа обследования при хронической тазовой боли включают в себя диагностическую лапароскопию , гистероскопию, цистоскопию и колоноскопию. После проведения инвазивных диагностических мероприятий, когда получен материал для гистологического исследования, проводят исследование биопсий или цитологическое исследование аспиратов, полученных из брюшной полости.

Необходимо подчеркнуть, что непременными составляющими комплексного обследования являются:

1. обследование с целью выявления в организме герпетической, микоплазменной и хламидийной инфекции (данные возбудители вызывают поражения нервных проводников и узлов таза)
2. УЗИ -скрининг органов малого таза с допплерометрическим исследованием почечных и тазовых сосудов
3. рентгенологическое исследование костей таза, позвоночного столба, ирригоскопия
4. эндоскопические методы исследования, а именно: колоноскопия, цистоскопия, сигмоскопия, проктоскопия
5. диагностическая лапароскопия

Следует сказать, что выполнение диагностической лапароскопии, по мнению различных авторов, следует считать обоснованной и необходимой диагностической манипуляцией. Данное обстоятельство объясняется тем, что указанная процедура необходима для выявления эндометриоза, всевозможных спаечных процессов в малом тазу, хронических воспалительных и объемных воспалительных образований малого таза (серозоцеле, гидросальпинкс, пиосальпинкс и другие), варикоза стенок таза и тазовых органов, синдрома Алена-Мастерса. Все выше перечисленное лидирует среди причин, обусловливающих появление хронической тазовой боли.

Роль психического фактора в синдроме тазовых болей

Тем не менее, невзирая на тщательное комплексное обследование, в 1,5-3% случаев причина хронической тазовой боли остается нераскрытой. Что надлежит делать в данной ситуации? Предпочтительнее всего рассмотреть вопрос о связи боли с различными заболеваниями нервно-психического характера. Речь идет об эпилепсии, иногда и о более серьезных нарушениях, а также о депрессивных расстройствах или невротических состояниях.

Все же стоит отметить, что в настоящее время психогенный фактор в условиях существующих реалий проявляется значительно чаще, чем предполагают большинство и врачей, и их пациентов или пациенток. Об этом довольно красноречиво свидетельствует увеличение частоты депрессивных и аффективных (эмоциональных) расстройств, встречающихся в практической деятельности врачей самого разного профиля.

Лечение хронической тазовой боли

Сутью методов лечения хронической тазовой боли является проведение мероприятий, направленных на снижение до минимума деятельности нейронов болевого пути. Для достижения цели могут быть применены:

1. метод лекарственного или хирургического устранения источника болевых импульсов
2. прерывание распространения болевой импульсации по путям болевой чувствительности
3. повышение продуктивности антиболевой системы
4. изменение порога восприятия болевой чувствительности

Необходимо подчеркнуть, что лечение таких пациенток – задача чрезвычайно сложная.
С целью устранения причины болевых ощущений применяют:

• противовирусное и антибактериальное, противохламидийное или другое лечение, направленное на элиминацию определенного возбудителя
• спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (например, из группы индометацина)

Комплекс мер для коррекции биохимических и нейротрофических процессов предусматривает следующие мероприятия:

• заместительную гормональную терапию (с целью коррекции работы яичников и системы гипоталамус – гипофиз применяются препаратыпрогестагенового ряда – дюфастон, утрожестан;а также эстроген-гестагенные препараты – логест, новинет). Применение гормональных препаратов решается индивидуально с учетом показаний и противопоказаний, возраста, веса, сопутствующих заболеваний и выявленной основной причины, тазовых болей
• ферментную и антиоксидантную терапию (вобэнзим – комплексный ферментный препарат, улучшающий питание тканей и обмен веществ. Антиоксидантные препараты – инстенон, кокарбоксилаза, кальция глюконат. Данные антиоксидантные препараты улучшают тканевой и клеточный обмен веществ, тканевое дыхание на различных уровнях – головной мозг и другие структуры организма). Длительность курса лечения, дозировки и комбинации препаратов назначаются с учетом всех особенностей каждого конкретного человека
• витаминотерапию (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота , комплексные поливитаминные препараты – ундевит, декавит, гендевит. Витаминные препараты применяются для нормализации биохимических ферментативных реакций в тканях)
• физиолечение (используются чрезкожная электростимуляция нерва, диадинамические, флюктуирующие и синус-моделированные токи при хронических тазовых болях воспалительного происхождения. Назначение проводят с учетом индивидуальной переносимости)
• гормонотерапию при выявлении эндометриоза
• использование лекарственных средств, улучшающих тканевую микроциркуляцию (к таким препаратам относят – трентал, курантил, пентоксифиллин, ороцетам и т.д.)

Снижению интенсивности потока болевой патологической импульсации и коррекции баланса нервных процессов в центральной нервной системе способствуют:

1. иглорефлексотерапия (методы акупунктуры, точечный массаж, су-джок, шиацу)
2. проведение местных анестезирующих блокад (алкоголизация нерва, блокада нерва – внутритазовые блокады)
3. применение седативных препаратов (применяют настойку валерианы, седасен, персен, ново-пассит, корвалол, а также противотревожные препараты – диазепам)
4. психотерапевтические методы воздействия (В первую очередь рационально использование различных техник расслабления – гипноз, аутогенная тренировка. Также проводят поведенческую психотерапию, суть которой заключается в обучении человека определенному набору психологических способов, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения)
5. применение обезболивающих препаратов (ненаркотические обезболивающие препараты – нурофен, ибуклин, ибупрофен, аспирин, наклофен, ортофен, нимесулид, индометацин. Также возможно использование комбинированных лекарственных средств – седальгина, баралгина, пенталгина)
6. хирургическое уменьшение болевой чувствительности (методы лазерной нейрохирургии, разделение имеющихся спаек, оперативное лечение опущения половых органов)

Конкретные дозировки, длительность применения, комбинации препаратов определяются лечащим врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

В терапии синдрома тазовой боли важно придерживаться следующих принципов :

• помнить старое правило: «лечить больного, а не только болезнь», дать возможность осознать пациентке, что является причинным фактором боли
• рационально использовать медикаментозное методы воздействия, учитывая то, что лечение будет продолжаться длительное время. Необходимо подобрать минимальную эффективную дозу с минимальным побочным действием
• максимально задействовать силы реабилитационной медицины
• для сохранения и поддержания качества жизни проводить личностную коррекцию

В заключении следует подчеркнуть, что данная статья носит информационный характер и призвана служить улучшению ориентации в сложной проблеме болевых ощущений. Также не может являться пособием по самодиагностике и самолечению.

Одна и самых популярных причин, по которой большинство пациенток решает пойти к врачу – боли в тазу у женщин. Они беспокоят примерно 20% всех представительниц слабого пола врепродуктивном возрасте. Жалоба на боль внизу живота – слишком общий симптом, по одной лишь этой фразе нельзя с точностью поставить диагноз.

В медицине есть термин «Синдром хронической тазовой боли у женщин». Его диагностирую при наличии хотя бы одного условия:

• Дискомфорт в нижней части живота, в малом тазу, которая возникает периодически или беспокоит пациента постоянно;
• Симптомы появляются во время менструации;
• Пациентку беспокоят неприятные ощущения при половом акте.

СХТБ – это внешнее проявление неприятных ощущений в тазу у женщин.

Многие заболевания, которые можно характеризовать болью в тазу, имеют схожие симптомы, поэтому здесь не отделатьсялишь визитом к терапевту, нужно провести ряд исследований, чтобы не получить ложный диагноз и неверное лечение. Рассмотрим подробнее, причинами каких заболеваний могут статьнеприятные ощущения внизу живота, беспокоящие женщин.

Задайте свой вопрос врачу-неврологу бесплатно

Ирина Мартынова. Закончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Клинический ординатор и невролог БУЗ ВО \"Московская поликлиника\".

Гинекологические заболевания

Чаще всего, почувствовав дискомфорт в тазу, женщина подозревает наличие у себя гинекологических заболеваний. Это неудивительно, почему-то многие считают такие причины самымистрашными, кстати, из-за этого некоторые женщины тянут с визитом к гинекологу, потому что боятся узнать о себе правду.

Этот подход в корне неверный, зачастую боли в области таза у женщин могут быть вызваны довольно безобидной причиной, которую можно устранить, пройдя короткий курс лечения.

Но еслизапустить болезнь, она может перерасти в хроническую, тогда визит к врачу все равно придется совершить, по лечение будет совсем другое.

Хроническая тазовая боль у женщин возникает в связи с двумя основными факторами:

• Органическими, теми, которые связаны с воспалением каких-то органов, новообразованиями, спайками, акушерские патологии;
• Функциональными, связанными с нарушением менструального цикла, болезненной овуляцией и так далее.

При подозрении на наличие у себя обоих факторов, нужно посетить врача-гинеколога.

Он начнет обследование с уточнения характера боли. Она может быть:

• тупой;
• колющей;
• режущей;
• острой;
• ноющей;

Также врач уточнит локацию боли.

Уже из этих двух факторов можно сделать предположение о имеющемся заболевании:

1. Воспаление половых органов – матки и придатков, характеризуется классическими симптомами — первым делом повышается температура тела и держится постоянно, головной боли и боли внизу живота. Симптомы схожи с клинической картиной пищевого отравления. Такая боль сосредотачивается обычно с одной стороны живота или посередине, реже сразу с двух сторон, имеет ноющий и постоянный характер.
2. Эндометриоз – очень распространенное заболевание половых органов, которое поражает яичники, шейку матки и саму матку, дает о себе знать перед месячными и характеризуется ноющими болями.
3. Киста яичников. Острая боль внизу живота может говорить о перекрутке ножки кисты яичника. В этом случае нужна экстренная медицинская помощь.
4. Заболевания, передающиеся половым путем. Симптомы настолько различны, что их можно с легкостью перепутать с картиной другого заболевания. Боль может быть тупой, острой или ноющей, может беспокоить только ночью или отсутствовать вовсе. Точный диагноз можно поставить только после сдачи мазка на инфекции.

Диагноз ставит гинеколог после проведения осмотра в кресле, сдачи мазков, при необходимости врач может назначить УЗИ органов малого таза.

Воспалительные и инфекционные заболевания лечатся с помощью антибиотиков, дополнительно назначают средства для поддержания микрофлоры кишечника.

Лечение кисты, эндометриоза выполняется по решению врача. Он может назначить поддерживающую лекарственную терапию, либо даст направление на хирургическое устранение причины боли.

Заболевания мочевыделительной системы

Женщины в большей мере, чем мужчины, подвержены заболеваниям мочевыделительной системы из-за анатомических особенностей. Боли внизу живота могут быть связаны с заболеванием почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

Одна из самых распространенных причин синдрома тазовой боли у женщин – цистит.

Это заболевание бывает первичным и вторичным, при первичном болезнетворные микроорганизмы поражают непосредственно мочевой пузырь, при вторичном болезнь распространяется дальше по органам малого таза, поражая почки.

Классические симптомы цистита могут напоминать другие заболевания мочевой системы:

• Частое болезненное мочеиспускание, зачастую женщина испытывает позыв облегчить мочевой пузырь, однако, сам процесс не происходит. При этом после опорожнения пузыря возникает острая боль, как будто в уретре застряли куски битого стекла, которые режут слизистую;
• Ноющая постоянная боль внизу живота;
• Общая слабость организма, повышение температуры тела, головная боль;
• Потемнение мочи.

Лечением цистита занимается врач-гинеколог.

Он назначает анализы: общий анализ, анализ по Нечипоренко, по наличию лейкоцитов и белка уже можно сделать вывод о наличии заболевания, причем, анализ занимает буквально несколько минут и может быть проведен непосредственно во время приема у специалиста. После установления диагноза врач назначает курс антибиотиков и повторный анализ после его завершения.

Если же гинеколог подозревает другое заболевание, например, наличие в почках камней, он должен отправить пациентку к урологу, который проведен ряд других исследований для подтверждения диагноза.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Нередко женщины путают гинекологические заболевания с болезнями желудка и кишечника, это связано с тем, что в тазу эти органы расположены в непосредственной близости друг к другу.

Нередко опухоли яичников, разрастаясь, давят на стенки кишечника, вызывая запоры и другие неприятные симптомы заболевания ЖКТ.

Внизу живота у женщин могут болеть:

• Аппендикс;
• Кишечник;
• Селезенка.

Синдром разраженного кишечника

Часто резкая боль внизу живота, которая сопровождается запором или поносом, сопровождает синдром раздраженного кишечника. Боль возникает после приема пищи и вызывает резкое желание сходить в туалет, после облегчения кишечника она сразу пропадает. Это заболевание относят к неполадкам в работе нервной системы, это классический симптом из ряда сопровождающих вегетососудистую дистонию.

Синдром раздраженного кишечника – СРК, относится к хроническим заболеваниям и практически не лечится.

Это именно тот случай, когда причина боли в кишечнике находится в голове. Обострение может наступить, если больной попадает в стрессовую ситуацию, в народе это называется «медвежья болезнь». Состояние пациента усугубляется тем, что понос может напасть совершенно неожиданно. Со временем человек предпочитает реже выходить из дома, чтобы иметь постоянный доступ к туалету, замыкается в себе, тем самым не способствуя излечиванию.

Другие заболевания ЖКТ

Боли схваткообразного характера, повторяющиеся каждые 15 минут, могут свидетельствовать о непроходимости толстой кишки. Кроме болей может возникать тошнота, рвота, запор. Если не обращать внимание на боль, она прекратится спустя какое-то время, но это очень плохо. Это означает, что нарушена перистальтика кишечника, продукты переработки начнут отравлять кишку изнутри, такое заболевание может закончиться летальным исходом. Если вы заметили у себя схожие симптомы, необходимо обратиться к врачу как можно скорее.

Боль в области таза у женщин справа – первый признак воспаления аппендикса или проще говоря аппендицита.

Сначала боль не имеет четкой локализации и разливается по центру живота, затем сосредотачивается с правой стороны, усиливается при изменении положения тела, резких движениях, чихании. Возникает тошнота, рвота, жидкий стул. Симптомы аппендицита нельзя игнорировать и пытаться купировать приступ обезболивающими препаратами, нужно немедленно звонить в скорую, иначе дело может кончиться разрывом аппендикса и летальным исходом.

Болезненность внизу живота слева – признак синдрома разраженного кишечника, но и не только. Такая локализация типична для болезни Крона – воспалительного заболевания ободочной кишки.

Боль в тазу у женщин может быть связана с перееданием.

Неприятные ощущения возникают примерно через час после обильного застолья и возникают из-за недостаточно интенсивного пищеварительного процесса. Если симптомы беспокоят не регулярно, а лишь после действительно нестандартно большого объема пищи, помочь ленивому кишечнику можно с помощью ферментов – Мезима, Панкреатина, они помогают кишечнику справиться со своей работой.

Общий совет, который можно дать всем, чьи боли внизу живота связаны с органами ЖКТ – нельзя купировать симптомы с помощью обезболивающих.

Некоторые воспалительные процесс могут в течение нескольких часов убить человека, а принимая подобные препараты, вы просто убираете боль, а не ее причину, либо просто рискуете не заметить начало развития острой патологии.

Боли из-за нарушения в скелетном и мышечном аппарате, травмы органов таза

Из-за нарушения целостности соединительных тканей тазобедренных суставов со временем могут проявиться боли внизу живота. Это указывает на неполадки с сосудами, хрящевой тканью и лимфатическими узлами, которые отвечают за нормальную работу таза. В этом случае необходимо обратиться к хирургу и как можно точнее отвечать на вопросы о характере боли. При необходимости он даст направление на УЗИ, чтобы выявить наличие новообразований. Далее лечение будет назначено в соответствии с полученной клинической картиной.

Боль в тазу из-за нарушений в костях скелета может быть связана со старыми травмами.

Залеченные переломы дают о себе знать в плохую погоду, особенно этому подвержены люди с метеозависимостью.

Боль в мышцах может возникнуть из-за интенсивной тренировки на пресс, в этом случае ничего не нужно предпринимать, через пару дней болевой синдром утихнет.

Боль, вызванная новообразованиями

Режущие боли внизу живота – один из самых распространенных симптомов наличия опухолей. Разрастаясь, новообразование разрывает здоровые ткани, из-за чего и возникает невыносимый болевой синдром. Опасность в том, что на начальном этапе опухоль не имеет ярко выраженных симптомов, чаще всего их игнорируют, и именно с этим связана столь высокая смертность из-за онкозаболеваний.

Помимо боли о наличии опухоли свидетельствует:

• вздутие и тяжесть в животе;
• нарушение работы кишечника;
• сильная боль при половом акте;
• резкое снижение веса;
• общее негативное состояние организма: повышенная утомляемость, плохое самочувствие, отсутствие аппетита, .

Опухоли органов мочеполовой системы в состоянии выявить гинеколог при пальпации и на дополнительно назначаемом сеансе УЗИ.

При подозрении на злокачественность назначается операция, по результатам которой подтверждается достоверность поставленного диагноза.

При наличии доброкачественных образований, например, кисты, операция показана не всегда. Опухоль может существенно уменьшиться и даже исчезнуть совсем при назначении лекарственной терапии. Известны случаи исчезновения кисты после вынашивания беременности и родов.

Боль при месячных и овуляции

С болью во время месячных сталкивается каждая вторая женщина. Обычно боль разной степени интенсивности беспокоит в течение трех первых дней цикла, но нередки случаи, когда она сопровождает на протяжении всего периода менструации.

Болезненные ощущения возникают, так как матка в этот период активно сокращается, чтобы избавиться от всего ненужного.

В отдельных случаях из-за физиологического расположения этого органа происходит сдавливание нервных окончаний, что тоже приводит к боли.

Нерожавшие девушки по статистике больше подвержены неприятным симптомам. Нередки случаи, когда девушка, испытывающая страшные боли во время начала цикла, полностью избавляется от них, родив ребенка.

Боль во время месячных – естественное состояние, однако женщину должно насторожить, если:

• боль длится дольше, чем обычно, или выражена гораздо сильнее;
• кровотечение не ослабевает с каждым днем, а остается таким же интенсивным;
• внезапно подскочила температура и появились другие симптомы воспаления и инфекции.

Следует немедленно вызвать скорую, если боль настолько интенсивно, что женщина жалуется на темноту в глазах или теряет сознание.

Отличным средством от боли в этот период считается ибупрофен и обезболивающие на его основе. Оно в течение часа снимает неприятные ощущения. Дополнительно гинекологи рекомендуют принять удобную позу и постараться расслабиться.

Боли внизу живота могут беспокоить женщину не только в начале цикла. Многим знакомо такое явление, как боли в тазу при овуляции. Неприятные ощущения, которые могут быть как едва заметными, так и острыми, режущими и схваткообразными, сосредотачиваются с одной стороны – справа или слева, в зависимости от того, на каком из яичников созрели фолликулы. Именно с его созреванием и связаны болевые ощущения, так как фолликул сначала растягивает яичник, а затем лопается.

Неприятные ощущения могут беспокоить женщину в течение 48 часов после овуляции.

Боль в тазу при беременности может беспокоить будущую маму на протяжении всего периода вынашивания плода. Причины этого явления могут быть физиологическими и патологическими.

К физиологическим причинам, которые не являются поводом опасаться за жизнь мамы и ребенка, относятся:

• Гормональная перестройка всего организма;
• Растяжение органов по мере роста плода;
• Шевеление ребенка;
• Тренировочные или ложные схватки, которые могут возникать уже с 30 недели беременности;
• Давление головы ребенка на таз матери изнутри. Наблюдается уже на последних неделях вынашивания.

При выявлении этих причин не нужно предпринимать никаких мер, это естественный процесс, который нужно просто перетерпеть.

Патологические причины, которые угрожают здоровью и жизни плода и матери:

• Внематочная беременность;
• Угроза выкидыша;
• Отслойка плаценты;

Единственное, что нужно предпринять, если внезапно у беременной возникла боль внизу живота – немедленно вызвать скорую помощь. Промедление даже в течение нескольких часов может обернуться непоправимыми последствиями, тогда как в условиях стационара будущей маме окажут необходимую помощь и сделают все, чтобы сохранить беременность.

Еще раз стоит отметить, что боль внизу живот – слишком общий симптом, чтобы на основании этой жалобы поставить диагноз.

Если боль повторяется регулярно, не стоит откладывать визит к терапевту, промедление грозит осложнениями и угрозой для жизни пациентки. Нельзя игнорировать боль, даже если она пока не мешает полноценной жизни.
Обязательно посмотрите следующее видео по теме

Важное

1. Хроническая тазовая боль у женщин может возникать вследствие различных причин.
2. Гинекологические заболевания: (воспалительные процессы органов, эндометриозы, кисты, половые инфекции): ноющая боль, температура, слабость, нарушения менструального цикла, выделения, бесплодие.
3. Заболевания мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты): учащение мочеиспускания, жжение и болезненность при мочеиспускании, примеси в моче, температура, слабость, боли в тазу, иррадиирующие в поясницу.
4. Заболевания кишечника (колиты, болезнь Крона, энтериты, непроходимость, нарушение всасывания): давящая или ноющая боль внизу живота, схваткообразная или постоянная, вздутие, запоры или диарея, тошнота.
5. Патологии скелетной и мышечной ткани, травмы.
6. Новообразования женских половых органов, мочевыделительного тракта и кишечника.
7. Менструация и овуляция. Спастические боли, приходящиеся на этот период. Такие боли снимаются препаратами НПВС, такими как, Нурофен, Кетонал.
8. При беременности боль внизу живота в результате физиологических и патологических причин.
9. Если боль не связана с месячными и другими физиологическими причинами, обратитесь к врачу.

На долю ХТБ приходится от 32 до 48% всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу. ХТБ определяется как дискомфорт в нижней части живота, в области, лежащей ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок и в надлобковой области. Длительно существующая и трудно-купируемая тазовая боль дезорганизует центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяет психику, поведение людей, нарушает их социальную адаптацию.
Физиологические особенности женского организма предрасполагают к тому, что ХТБ, с одной стороны, может быть симптомом гинекологического (73,1%), соматического (21,9%) или психического (1,1%) заболевания (т.е. быть симптомом конкретной органической патологии – «боль – симптом»), а с другой стороны (1,5%) – иметь вполне самостоятельное или даже нозологическое значение, являясь важнейшей составляющей своеобразного симптомокомплекса «боль – болезнь», известного в мировой литературе как синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (или психогенная боль).
Татарчук Т.Ф. и соавт. (2003) указывают, что СХТБ – это состояние, характеризующееся наличием неспецифической тазовой боли, длящейся более 6 месяцев, имеющей неопределенное начало и отсутствие морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности. Психогенные боли отличаются стойкостью проявлений и резистентностью к терапии, а пациентки, их имеющие, демонстрируют настойчивое стремление к проведению диагностических пункций, лапаротомий и других оперативных вмешательств.
Психогенная боль не имеет никакого отношения к душевным болезням, а является своеобразным и распространенным клиническим симптомом психопатий у женщин с астеническим, ипохондрическим, депрессивным или истерическим типом развития личности. Такая боль всегда истинная, ее нельзя причислить ни к симуляции, ни к аггравации. Не имея высокоспецифических и патогномонических симптомов, психогенная боль практически всегда является диагнозом исключения. Психогенная боль в реальной жизни наблюдается значительно чаще, чем традиционно считают большинство врачей, принимая во внимание прогрессирующий рост частоты депрессивных расстройств в общемедицинской практике.
Отсутствие конкретно определяемых локальных патологических изменений гениталий при СХТБ (психогенная боль) обусловило появление в медицинской литературе таких терминов, как «психосоматический тазовый застой» (Duncan C. H., 1952), «универсальный сустав шейки матки» (Allen W. M., Masters W. H., 1955), «надрыв широкой связки» (Hartnett L.J. et al., 1970) «тазовое варикоцеле» (Frangenheim H., 1974), «тазовый невроз» (Mengert W. F., 1974), «вегетативный тазовый ганглионеврит» (Бодяжина В.И., 1978), «стойкий болевой синдром» (Юдинских С.В., 1984), «психосоматический тазовый застой» (Пауэрстейн Дж., 1985), «синдром тазовой боли» (Савицкий П.А. и др., 1995).

Причины тазовой боли

Приводим сводную классификацию причин ХТБ у женщин репродуктивного периода, которой пользуемся в нашей клинической практике (Савицкий Г.А. и соавт., 2000):
Боли генитального происхождения:
♦ Хроническое, подострое воспаление внутренних половых органов;
♦ Туберкулез внутренних половых органов;
♦ Эндометриоз;
♦ Нарушение кровообращения в миоматозных узлах;
♦ Рак внутренних половых органов;
♦ Варикозная болезнь малого таза («конгестивный синдром»);
♦ Нарушение оттока менструальной крови при пороках развития;
♦ Разрыв задних листков широких связок матки, кардинальных и круглых маточных связок («синдром Аллена-Мастерса»);
♦ Инородное тело в малом тазу;
♦ Синдром овариальных остатков;
♦ Спаечный процесс в малом тазу;
♦ Послеоперационная травматическая невропатия;
♦ Опущение внутренних половых органов;
♦ Аномалии развития (аплазия влагалища, матки, функционирующая рудиментарная матки, однорогая матка, удвоение матки и влагалища, двурогая матки, внутриматочная перегородка, пороки развития маточных труб и яичников, другие редкие формы) и неправильные положення женских половых органов (врожденные, приобретенные и вследствие старения – пролапс внутренних органов);
♦ Идиопатическая первичная альгоменорея (дисменорея);
♦ Овуляторная боль (Mittelschmerz);
♦ Внематочная беременность;
♦ Угрожающий выкидыш.

Боли урологического происхождения:
♦ Инфекция мочевыводящих путей;
♦ Субуретральный дивертикулит;
♦ Уретральный синдром;
♦ Мочекаменная болезнь.

Боли кишечного происхождения:
♦ Хронический аппендицит;
♦ Болезнь Крона;
♦ Дивертикулез;
♦ Колит;
♦ Рак кишечника;
♦ Синдром раздраженного кишечника.
_________
«Гинеколог должен оценивать жалобы больных, учитывая свойства их личности, иметь достаточно широкие взгляды и не быть слепым приверженцем своих концепций. То обстоятельство, что врач не может найти объяснение жалобам больной или они не укладываются в хорошо известные схемы, еще не означает, что больная истерична или невротик».
Дж. Пауэрстейна, 1985
_________
Боли из опорно-двигательного аппарата и передней брюшной стенки:
♦ Растяжение, гематома мышц нижнего отдела живота;
♦ Вентральная грыжа, бедренная грыжа;
♦ Панникулит;
♦ Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы;
♦ Саркома подвздошной кости;
♦ Патология тазобедренного сустава;
♦ Пояснично-крестцовый остеохондроз;
♦ Синдром мышцы, поднимающей задний проход;
♦ Синдром миофасциальной боли.
Психогенные боли (боль без видимой причины) – Синдром хронической тазовой боли

Патогенез тазовой боли

Если говорить о патогенезе формирования ХТБ, то следует вернуться в историю. Так, еще в начале XX века корифей отечественной гинекологии В.Ф. Снегирев (1907) писал: «Группа воспалительных болей, точечных болей и болей в симпатических узлах зависит главным образом от кровенаполнения в тазовой и брюшной полостях». Позже А.Э.Мандельштам отмечал: «...Застойные боли имеют либо эпизодический характер, либо, если не устраняются причины, обуславливающие застой (хронические запоры, неправильные положения и опущение матки, сидячий образ жизни или длительная работа в стоячем положении и т.д.), они становятся постоянными… Под влиянием длительного застоя крови и лимфы во многих случаях образуются индуративные изменения во внутренних половых органах». Широко известны случаи формирования классического синдрома ХТБ (психогенная боль) у женщин, длительно использовавших прерванный половой акт (coitus interruptus) с целью контрацепции. Доказано, что стойкая аноргазмия и как ее следствие – гиперемия и застой лимфы в тазовых органах также в конце концов приводят к развитию застойного метрита, уплотнению связок матки (особенно крестцово-маточных), мелкокистозной дегенерации яичников и даже к образованию гидросальпинксов. Опыт показывает, что длительно существующие нарушения микроциркуляции способствуют развитию локальной гипоксии и ацидоза, значительно ухудшают трофику тканей. Хроническое течение патологического процесса обычно приводит к дегенерации рецепторного и проводникового аппарата тазовых органов, дистрофии клеток солнечного, аортального и других нервных сплетений.
С другой стороны, хронизация боли чаще возникает у лиц определенного склада – ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных. Имеет место изменение биоэлектрической активности преимущественно на уровне мезэнцефалического отдела большого мозга и ядерных структур гипоталамуса. Хронический стресс, при котором происходят процессы дезадаптации прежде всего на центральном уровне, наряду с прочими нарушениями приводит к дисфункции гипоталамо-гипофизарной, а также к усилению возбуждения ноцицептивной системы. Следствием этого является снижение порога болевой чувствительности и, соответственно, – дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии подпороговых раздражителей. Немаловажное значение также имеют нарушения обмена простагландинов, чувствительность миометрия к которым возрастает на фоне гестагенной недостаточности и клинически проявляется спазмами и болями. Такие изменения неспецифичны и с одинаковой вероятностью могут возникать у женщин с ХТБ различного генеза. Обобщая имеющиеся данные о патогенезе ХТБ, выделяют два основных момента: во-первых, это прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения рецепторного и проводникового аппарата периферической нервной системы, во-вторых, – стойкое нарушение внутриорганной и региональной гемодинамики, проявляющееся венозным полнокровием, варикозным расширением вен и венозных сплетений.

Этапы распространения ХТБ у женщин репродуктивного периода

1. Органный , для которого характерно появление локальной боли в области таза или нижней части живота, нередко сочетающейся с нарушениями функции половых и соседних органов. В генезе этих болей определенную роль имеют нарушения кровообращения (гиперемия, застой крови и т.д.). При двуручном исследовании отмечается болезненность матки, однако при этом сохраняются ее нормальная форма, положение и подвижность.
2. Надорганный , характеризующийся появлением реперкуссионных (отраженных) болей в верхних отделах живота. Определяется четкая болезненность аортального сплетения и паравертебральных узлов – брыжеечного и солнечного, т.е. как бы происходит прямая передача боли от внутренних половых органов вверх по симпатическим волокнам. При бимануальном исследовании пальпация матки вызывает отраженные боли в области пупка или эпигастральной области (больше слева). Если врач не распознает связь заболевания с половым аппаратом, то фактически необъяснимо происхождение этих болей. Для гинекологических заболеваний характерно наличие обширных зон иррадиации и реперкуссии боли. К ним следует отнести паховую область, влагалище, промежность, внутреннюю поверхность бедер, подчревную область, а также нижнюю часть спины и область прямой кишки.
3. Полисистемный , когда происходит распространение трофических расстройств в восходящем направлении. При этом имеют место нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечных расстройств, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится более интенсивной, возникает феномен ее полимодальной провокации. Патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно утрачивается его нозологическая специфичность.

Клинические особенности течения ХТБ

Женщины с наличием ХТБ, описывая свои болевые ощущения, чаще определяют их как тянущие, тупые, ноющие, давящие или жгучие. Следует учитывать, что чем богаче «лексика» тазовой боли, чем образнее и красочнее ее описание, тем более вероятен психогенный характер последней. Сильные, порой непереносимые боли, беспокоят женщин с аномалиями развития половых органов, что связано с нарушением оттока менструальной крови, а также больные с синдромом Аллена-Мастерса. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза, наружным и внутренним генитальным эндометриозом, варикозным расширением вен малого таза обычно описывают свои ощущения более сдержанно, классифицируя их как дискомфорт, слабую или умеренную боль. Показательно, что наличие диспареунии в клинической картине заболевания повышается вероятность того, что боли имеют гинекологический генез (наружный генитальный эндометриоз, фиксированная ретродевиация матки, хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу). Реже симптом глубокой диспареунии встречается при артрозе крестцово-копчикового сочленения, проктите и парапроктите. Некоторые авторы указывают, что при хроническом нарушении кровообращения в венах таза, сопровождающемся ХТБ, пациентки часто имеют психические нарушения и не получают облегчения после экстирпации матки.
Кроме жалоб на боли, пациентки с наличием ХТБ различного происхождения предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию (порочный круг: боль – психоэмоциональные нарушения – социальная дезадаптация – боль).
Если предположить, что пациентка получила пусть временный, но положительный эффект лечения ХТБ, то факторами, способствующими возобновлению боли, как правило, являются переохлаждение, психоэмоциональные перегрузки и травмы, особенности сексуальной функции, статическая или динамическая физическая нагрузка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, погрешности в диете (соленая, острая пища и др.).

Обследование пациенток с ХТБ
Диагностика причины ХТБ

Попытки разработать универсальный и вместе с тем достаточно лаконичный алгоритм обследования женщин с ХТБ невозможен по причине многообразия и гетерогенности таких болей, а также того, что более чем у 30% женщин в процессе обследования выявляют не одно, а несколько гинекологических и/или экстрагенитальных заболеваний, каждое из которых самостоятельно или в сочетании с другими может послужить причиной появления и стабилизации болевых ощущений в гипогастральной и пояснично-крестцовой областях. Следует отметить, что всем женщинам, у которых наблюдается ХТБ, показана лапароскопия (для диагностики перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена – Мастерса, хронического воспаления придатков матки, спаечного процесса в брюшной полости и полости таза, т.е. тех заболеваний, которые занимают ведущие позиции в структуре причин хронической тазовой боли). Когда установить истинную причину ХТБ не удается, в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра –МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997) предусмотрена рубрификация «Боль без видимой причины», которая, являясь диагнозом исключения, дает основание для проведения симптоматической терапии. Можно только предположить возможную в таких случаях взаимосвязь алгических проявлений с врожденными или приобретенными дефектами ноцицептивной и/или антиноцицептивной систем, хотя убедительно доказать это в клинических (да и в экспериментальных) условиях в настоящее время невозможно.

Алгоритм действий врача при наличии хронической тазовой боли

Лечения женщин с тазовой болью

Клинический опыт показывает, что для больных с ХТБ не характерно быстрое и радикальное излечение, поэтому со стороны врача необходимо правильное медикаментозное и грамотное психотерапевтическое воздействие. При этом, как правило, к составлению плана обследования и лечения такой больной привлекаются несколько специалистов (терапевт, уролог, невропатолог, физиотерапевт, психоневролог). Коллегиальность уменьшает вероятность конфронтации между пациенткой и врачом, повышает шансы на успех лечения. Необходима также тщательная оценка эффективности предшествовавшей терапии.
Основа лечения пациентки репродуктивного периода с ХТБ – принцип подавления гиперактивности ноцицептивных нейронов, разрушения генераторов патологически усиленного возбуждения, что может обеспечить частичную или полную ликвидацию патогенной алгической системы.
Это достигается различными путями:
– Устранение источника болевой импульсации (хирургически или с помощью медикаментозной терапии);
– прерывание распространения ноцицептивного импульса по нервным волокнам (акупунктура, физиотерапии (черезкожная электростимуляция нерва), либо хирургическим путем (пресакральная невротомия, парацервикальная денервация матки, лазерная абляция маточного нерва и пр.), либо с помощью проводниковой анестезии, реже алкоголизации нерва и пр);
– изменение восприятия ноцицептивного стимула (нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие клеточный метаболизм, психотерапия (гипноз, рациональная, поведенческая и аутогенная терапия) и психотропные средства, выбор которых определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больной);
– повышение активности эндогенной антиноцицептивной системы.
Хирургическим путем устранить источник боли можно при пролапсе тазовых органов, аномалиях развития матки и влагалища, наружном и внутреннем генитальном эндометриозе, реже – при спаечной болезни. По данным Г.А.Савицкого и соавт. при отсутствии другой гинекологической патологии ушивание разрывов связок матки при синдроме Аллена-Мастерса одновременно с исправлением положения матки (антефиксация) и частичной денервацией излечивает от ХТБ 52% женщин, у 31% пациенток улучшает состояние. Ограничение статической нагрузки эффективно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при варикозном расширении вен малого таза, травматическом повреждении широких связок матки (синдром Аллена -Мастерса), несостоятельности мышц тазового дна.
Одинаково эффективны при любой хронической боли на сегодняшний день наркотические анальгетики, однако их применение допустимо только у инкурабельных онкологических больных. Для лечения ХТБ применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), являющиеся ингибиторами простагландинсинтетазы. Наиболее оптимально применение препаратов диклофенака натрия (наклофен, ортофен, фелоран, эрлинт, реводина, вольтарен, индометацин, метиндол, ацетилсалициловая кислота, пироксикам, роксикам, эразон, теноктил, теноксикам) и комбинированных препаратов (седалгин-нео, баралгин, солпадеин, пенталгин и др.).

НПВС – это этиотропное лечение первичной альгодисменореи и синдрома срединных болей. Применяют также прогестагены (дуфастон, прожестожель, утрожестан) и комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новинет) при условии отсутствия нарушений их метаболизма. В то же время при варикозном расширении вен таза болевые ощущения на фоне гормонотерапии обычно усиливаются.
Целесообразным является применение:
♦ седативных препаратов (валериана, седасен, персен, корвалол, ново-пассит, настойка ландыша и пустырника, а также диазепам и фенозепам);
♦ ноотропов (для улучшения мозгового кровообращения – циннаризин, флунаризин, ноотропил, пирацетам, винкамин, тиоцетам, винпоцетин, сермион, редергин, танакан, гинкго билоба);
♦ вазоактивных средств (пармидин, продектин, ангинин, кверцетин, диосмин, диовенор, эсцин, этамзилат);
♦ антидепрессивного действия (амитриптилин, цефедрин, герфонал, азафен, ниаламид, петилил, индопан);
♦ адаптогенов (жень-шень, лимонник китайский, эхинацея пурпурная);
♦ витаминов (берокка, пангексавит, гендевит, гептавит, декамевит, витанова, супрадин, матерна, аскорбиновая кислота, сурбекс, коамид, фолиевая кислота, поливитамины + прочие препараты и др.);
♦ повышающих общую резистентность организма (экстракт алоэ, фибс, стекловидное тело, пеллоидодистиллат, полибиолин);
♦ иммуномодуляторов (тимоптин, тималин, тактивин, рибомунил, спленин, эрбисол, иммуноглобулин человеческий нормальный, иммуноглобулин для внутривенного введения, интраглобин, сандоглобулин, метилурацил, иммунал, протефлазид, иммунофан, галавит, циклоферон, аутогемотерапия);
♦ улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови (клексан, фраксипарин, гепарин с реополиглюкином, клопидогрел, курантил, тиклид, тагрен, трентал, пентоксифиллин, ороцетам, глиатилин);
♦ уменьшающих гипоксию тканей (унитиол, кокарбоксилаза, кальция глюконат, инстенон) и т. д.
Курсовая физиотерапия (диадинамические, флюктуирующие, синусоидально-модулированные токи) наиболее результативна у пациенток с симптомом ХТБ воспалительного генеза, в т.ч. при сопутствующем спаечном процессе и нарушении гемодинамики в сосудах малого таза. По мнению Г.А. Савицкого и соавт. (2000), при классическом СХТБ (боль-болезнь, психогенная боль) физиотерапевтические процедуры чаще усугубляют исходную болевую симптоматику.
Психотерапевтические методы включают релаксационные техники (гипноз, аутотренинг, биологическая обратная связь), когнитивно-поведенческий (обучение пациенток набору стратегий, необходимых для совладания с болью), психодинамический и феноменологический (самостоятельное принятие решения относительно своего поведения и образа жизни) подходы.

Взаимосвязь между менструальным цыклом и гинекологической патологией, проявляющейся ХТБ

Наиболее частая проэкция ХТБ и возможные причины ее возникновения

Желаете знать больше – прочтите:

1. Брехман Г.И., Мазорчук Б.Ф. Миома матки: психосоматические аспекты, консервативное лечение и профилактика, 2000. – 220 с.
2. Бьорроуз Л., Робінзон Дж.Кортленд. Хронічний «тазовий біль» // Посібник з гінекології та акушерства університету Джона Хопкінса / 2-е видання, травень 2002. – 346 – 357 с.
3. Майоров М. В. Альгодисменорея: патогенез, диагностика, лечение // Провизор.– 2000.– № 16.– С. 26-27.
4. Майоров М. В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии // Провизор.– 2001.– № 13.– С. 38-39.
5. Майоров М. В. Эндометриоз: загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам // Провизор.– 2001.– № 18.– С. 25-28.
6. Мандельштам А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней. – Л.: Медицина, 1964. – 784 с.
7. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – 2-е изд., исп. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 279-316.
8. Проскурякова О.В. Частные вопросы венозного кровообращения внутренних половых органов женщины // В книге: Допплерография в гинекологии. Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. – М. РАВУЗДПГ, Реальное время. – 2000. – С. 133-144.
9. Савицкий Г.А. Разрывы связочного аппарата матки как один из ведущих факторов возникновения тяжелых пелвиалгий // Акуш. и гинек. – 1978.– №3.– С. 66-67.
10. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглов И. Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома хронических тазовых болей в гинекологической клинике.– С.-Петербург, – 2000.
11. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журнал неврол. и психиатрии. – 1999. – №4. – С. 4-16.
12. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1.– Киев, 2003.
13. Щеглова И.Ю. К вопросу об идиопатических болях у гинекологических больных // Акт. вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. – Матер.ХХIII научной сессии НИИ АГ. – СПб., 1999. – С. 167-168.

доц. Н. Удовіка, проф. В. Сімрок
Луганський державний медичний університет
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології