Современный взгляд на лечение хронической диффузной телогеновой алопеции у мужчин. Фототрихограмма - «почему выпадают волосы и что с этим делать? для начала - узнать, с чем именно надо бороться

⁰

Всем доброго времени суток! Сегодня буду рассказывать о диагностической процедуре для волос. Одной из очень-очень немногих, которые на самом деле помогают при проблеме выпадения волос, а не только тянут деньги из кармана безо всякой пользы для их обладателя.

Лирическое отступление или немного мыслей вслух...

Меня бесконечно поражает отсталость большей части людей относительно волос. Причем осталось эта сугубо избирательная, потому что на отсутствие логики пожаловаться могут очень немногие.

Если у вас, не дай бог, прихватит почку, вы побежите в магазин за маловразумительной жижей, продаваемой без рецепта, чтобы немедленно начать "лечение"? Или будете упорно, неделя за неделей, втирать в бок чудодейственную смесь из лукового отвара и горчицы только потому, что где-то на просторах интернета встретили подобный "рецепт"?

Нет, наверно, все же дойдете до врача, сделаете узи, и для начала выясните, надо ли что-то вообще лечить. А если надо, то чем.

А в отношении волос что?

Логика внезапно пропадает.

Столкнувшись с выпадением, мы будем годами недоумевать, чего же это опять полезли волосы: осень нам подлянку снова подложила или витаминок каких организм просит. Втирая в скальп то яйца, то лук или прочий суповой набор, покупать неизвестно за счет чего работающие (а чаще вообще не работающие) средства, и делать заговоры на Луну.

Вместо того, чтобы выяснить, в чем, собственно, проблема.

Возможно, ситуация такая сложилась из-за того, что процедуры, помогающие диагностировать вид проблемы с волосами, как-то не на слуху.

А на незнании всегда так удобно спекулировать, вот и плодятся без конца и без края то шампуни от выпадения, то чудо-сыворотки "для повышения густоты" и прочих нереальностей.

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Что такое фототрихограмма (ФТГ)?

Это метод диагностики, который дает ответ на вопрос о виде выпадения волос , с которым вы столкнулись - реактивное* или хроническое = андрогенетическая алопеция (АГА) .

* связанное с действием какого-то реактивного фактора, например, перекоса по гормональной части (гормональное / гормоно-зависимое / андрогенное / послеродовое выпадение, выпадение из-за не компенсированных проблем со щитовидной железой, последствий стресса (пост-стрессовое выпадение, выпадение на фоне приема серьезных медикаментов, последствия перенесенных операций) и др.

Основное отличие между этими двумя видами выпадения - если при реактивном выпадении лечить нужно причину , то есть устранять фактор, вызывающий выпадение волос (а не скупать бесполезные в данном случае притирки), после чего выпадение заканчивается само собой , то во втором случае причина (фактор) неустранимы, а потому лечить нужно именно сами волосы.

Вот для этого и проводится ФТГ - чтобы вовремя направить свои силы и энергию в нужное русло. А не метаться, теряя драгоценное время, хватаясь то за одно, то за другое.

Я делала ФТГ дважды.

В первый раз - в 2009 году, когда и получила свой неутешительный диагноз - "АГА", и недавно - просто из интереса: что же у меня осталось на голове после 8 лет на миноксидиле , тогда как он, судя по страшилкам в сети, "работает только 2 года, а потом истощает фолликулы и они гибнут".

Визуально я никакого ухудшения не видела, но всегда интересно узнать наверняка. А то мало ли, может, все волосы под миноксидилом таки умерли, а я и не замечаю?

Как проводится ФТГ

Эту процедуру проводят в клиниках (трихологических центрах). Цена сильно зависит от местоположения клиники, а от жадности центра - насколько активно вам будут впаривать дополнительные услуги (другие анализы, консультации до и после ФТГ и др.).

Не спутайте ФТГ с другими, также предлагаемые клиниками (и не клиниками) видами диагностик: ФТГ всегда проводится в 2 этапа (в 2 разных дня) и для ее проведения недостаточно просто посветить в скальп фонариком.

На первом этапе ФТГ волосы на голове пациента выбриваются в 2 местах, а на кожу ставится микро-татуировка. Площадь выбриваемого участка при качественно сделанной ФТГ составляет не менее 0,5 кв.см., а лучше - больше (1 см.). Анализ данных по микроскопическим площадям (вроде 16 кв.мм.) не репрезентативен.

Микро-плешки, конечно, выглядят не очень-то привлекательно, однако уже через несколько дней их сложно заметить. Стандартное расположение:

первой точки - на расстоянии 2 см. от фронтальной линии и 2 см. от срединной линии головы, в качестве второй точки используется участок, находящийся на 2 см. правее/левее затылочного бугра.

На первом этапе используется шприц и красящая смесь (фото слева), на втором - только камера (фото справа).

Второй этап обычно назначается через 2 дня - с выбритых участков делаются макро-снимки, которые заносятся в специальную программу. Результаты можно видеть в получаемой на руки распечатке, и чтобы расшифровать их, трихологом быть не обязательно.

Гормонов в организме много и они обязательно влияют на рост волос и на общее состояние организма. Сейчас расскажу, от чего зависит выпадение волос. Волосы - это самостоятельный орган. Средняя плотность волос составляет 350 на кв. см. Волосы находятся в юнитах. Юнит - это фолликулярная единица. Стилисты любят говорить людям, что из одной луковички должно расти три волоса. Это не совсем верно, потому что луковичка у каждого волоса своя. Они просто растут рядом, питаются из одного сосуда и живут в одинаковых условиях. Однако в равных условиях один волос растет толстым, а второй - тонким. Это говорит о том, что каждый волос по-разному реагирует на внешние изменения. Волосы являются самостоятельным органом, поэтому реагируют на все. То есть, если с волосами что-то не так - это всегда является отражением того, что в организме происходит сбой. Люди часто игнорируют момент изменений с волосами, как и с кожей. К врачу человек приходит, когда уже есть полная клиника гормонального или другого дефицита.

Получается, что волосы - гормонозависимый орган? Какие гормоны вы проверяете у своих пациентов?

Обязательно берем мультистероидный профиль. Сегодня самым точным методом определения стероидных гормонов в крови является жидкостная хроматоспектрометрия. Такой метод, как иммуноферментный анализ, сейчас...

Источник: KOSMETIK international journal, №1/2013, стр. 22

________________________________________________________________________

Этапы оказания трихологической помощи

Прежде всего, следует отметить, что методы ведения трихологических пациентов в странах СНГ и за рубежом значительно отличаются, так как на Западе трихология развивалась в течение длительного времени и сейчас представляет собой структурированную отрасль, в которой этапы оказания «трихологической помощи» населению достаточно четко распределены между специалистами разного уровня, в то время как у нас эти этапы «размыты» и не имеют четких границ. В таблице 1 схематично представлены этапы трихологической диагностики, характерной в большей степени для стран дальнего зарубежья: после обнаружения проблемы волос (самостоятельно или с помощью родственников, друзей) пациент обращается за специализированной трихологической, чаще всего не врачебной помощью (трихолог-консультант) и только затем, в случае необходимости, за высокоспециализированной врачебной помощью (врач-дерматолог/дерматокосметолог-трихолог).

Данная особенность связана как с малой доступностью врачей-трихологов и высокой стоимостью их услуг в западных странах, так и с наличием хорошо развитой сети специалистов-трихологов околомедицинского профиля, получивших соответствующее обучение и квалификацию и способных оказывать востребованные услуги на высоком уровне. Кроме того, взаимосвязь между врачом-трихологом и специалистом-трихологом повышает спектр оказываемых услуг и увеличивает комплаентность пациента. Так, при наличии в трихологическом центре специально обученного парикмахера с навыками трихолога-консультанта пациент еще на начальном этапе лечения может визуально улучшить состояние своих волос за счет подбора прически, увеличивающей объем, подбора нановолокон, маскирующих поредение, а также при необходимости применения накладки, индивидуально подобранной по цвету и структуре собственных волос.

Для успешной работы в современных условиях трихологу необходимо быть в курсе общемировых тенденций в области диагностики и лечения заболеваний волос и кожи головы, овладевать новыми диагностическими и лечебными методиками, постоянно повышая свой профессиональный уровень. На сегодняшнем этапе специалисту, занимающемуся диагностикой и лечением заболеваний волос и кожи головы, необходимо ориентироваться в смежных с дерматологией областях медицины, таких как терапия, эндокринология и гинекологическая эндокринология, психоневрология, психонейроиммунология и психодерматология.

Методы диагностики в трихологии

Эффективность лечения пациента будет зависеть не только от практического опыта специалиста, но и, что не менее важно, от успешности владения им современными методами диагностики в трихологии, значение которых растет с каждым днем.

В зависимости от рассматриваемых аспектов трихологической диагностики, методы оценки состояния волос и кожи головы можно условно разделить на:

специализированные и неспециализированные;
методы, предназначенные преимущественно для научно-исследовательских целей и практической работы;
с точки зрения проводимых с пациентом манипуляций - на неинвазивные, полуинвазивные и инвазивные.

К неспециализированным методам можно отнести ультразвуковое исследование организма человека, а также методы лабораторной (клинической) диагностики, которые позволяют получить данные о состоянии здоровья пациента на основании исследования биоматериала человеческого организма in vitro с использованием гематологических, биохимических, иммунологических, серологических, молекулярно-биологических, бактериологических, генетических, цитологических и других методов. Данные методы дают представление об общем состоянии организма человека и могут быть назначены пациенту как специалистом-трихологом, так и соответствующими специалистами узкого профиля.

Методы лабораторной диагностики позволяют исключить такие состояния, как железодефицитная анемия или латентный железодефицит, дефицит витаминов и/или химических элементов, нарушения функции щитовидной железы и гиперандрогенемию, которые могут являться как основной причиной выпадения волос, так и факторами, отягощающими эту проблему.

Следует помнить, что главная задача специалиста - лечить не болезнь, а больного, то есть грамотно интерпретировать полученную лабораторную информацию и, сопоставив ее с имеющейся у пациента картиной заболевания, использовать для дальнейшего эффективного клинического использования полученных результатов.

В настоящей работе будут рассмотрены некоторые методы диагностики, наиболее важные для эффективной практической работы специалиста-трихолога.

Специализированные методы трихологической диагностики

Сегодня в спектр современных методик для обследования пациента с проблемами волос и кожи головы, помимо классического сбора анамнеза и физикального осмотра пациента, могут входить трихоскопия, трихограмма и фототрихограмма с контрастированием, специализированные диагностические компьютерные программы, позволяющие измерять волосы, их толщину и плотность, количество фолликулярных юнитов на единицу площади, биопсия и многочисленные виды микроскопии, а также метод обзорных фотографий.

Остановимся подробнее на тех специализированных методиках, которые имеют наибольшую практическую значимость для ежедневного практического приема и наиболее доступны для практикующего специалиста, - это трихоскопия, фототрихограмма и метод обзорных фотографий.

Трихоскопия

Сегодня трихоскопия стала необходимым инструментом при обследовании трихологического пациента и проведении дифференциальной диагностики заболеваний волос и кожи волосистой части головы. Этот неинвазивный метод, получивший широкое распространение с начала XXI века (термин введен L Rudnicka в 2006 году), базируется на применении ручного дерматоскопа или видеодерматоскопии волос и кожи скальпа и активно применяется специалистами-трихологами ввиду своей доступности, простоты и неинвазивности в сочетании с достаточно высокой информативностью.

Различают трихоскопию с использованием иммерсионной жидкости (иммерсионную) и без использования иммерсии («сухую»). Применение иммерсионной трихоскопии помогает оценить состояние сосудов и кожи скальпа, в то время как «сухая» трихоскопия наиболее информативна для оценки наличия шелушения, проявлений себореи, перифолликулярного гиперкератоза.

Данный метод является важным инструментом в практической работе, позволяя проводить дифференциальную диагностику при различных видах алопеции. При трихоскопии применяются линзы с различным увеличением - от 10 до 1 000-кратного, наиболее часто используются линзы с диапазоном увеличения от х 20 до х 70. Метод позволяет оценить in vivo состояние трихоскопических структурных единиц, а именно: стержни волос - их структуру и диаметр, состояние устьев волосяных фолликулов и сосудов кожи скальпа, перифолликулярного эпидермиса. Трихоскопия применяется при дифференциальной диагностике между гнездной алопецией и трихотилломанией,
рубцовыми и нерубцовыми алопециями. Метод также доказал свою эффективность в диагностике себореи и псориаза кожи волосистой части головы. Визуализация структурных нарушений стержней волос при трихоскопии дает возможность диагностировать генетические заболевания стержней волос, такие как синдром Нетертона (Netherton Syndrom), монилетрикс и другие.

Трихоскопия позволяет отличить нормальный терминальный волос от веллусного (веллусоподобного), толщина которого составляет не более 0,03 мм, а также позволяет различать волосы в виде восклицательного знака, характерные для гнездной алопеции, длина которых составляет не более 1-2 мм.

Метод позволяет оценить состояние устьев волосяных фолликулов, наблюдаемые при этом изменения принято описывать с помощью термина «точка». Описаны черные точки (кадаверизированные волосы), характерные для гнездной алопеции (ГА) (фото 1) , желтые точки, встречающиеся и при гнездной, и при андрогенетической формах алопеции (АГА) (фото 2) , а также желтые точки формата «3D» при рубцовых алопециях и красные точки, характерные для дискоидной красной волчанки.

Фото 1. Желтые точки и черные точки при ГА. Наблюдение автора
Фото 2. Желтые точки при АГА. Наблюдение автора

С помощью трихоскопии можно также оценить особенности кожной микроваскуляризации. Так, перекрученные и кружевообразные сосудистые петли - характерный признак псориаза кожи скальпа, а ветвящиеся сосуды внутри желтых точек встречаются при дискоидной красной волчанке.
К нарушениям структуры и изменению цвета кожи скальпа, которые визуализируются при трихоскопии, относят гиперпигментацию в виде «медовых сот», свидетельствующую об избыточном воздействии инсоляции на кожу волосистой части головы (фото 3) , перипилярные (перифолликулярные) знаки, которые появляются на ранних стадиях андрогенетической алопеции (фото 4) , а также перифолликулярный фиброз, характерный для разных форм фиброзной алопеции.

Фото 3. Гиперпигментация в виде «медовых сот». Наблюдение автора
Фото 4. Трихоскопия пациентки с АГА. Отмечаются перипилярные знаки и желтые точки (выделены желтым цветом), веллусные волосы (выделены красным), филликулярные юниты - преимущественно одиночные. Наблюдение автора

Характерными трихоскопическими признаками рубцовых алопеций являются области молочно-красного цвета (преимущественно при плоском волосяном лишае) или цвета слоновой кости (в начальной стадии фронтальной фиброзной алопеции), в сочетании с отсутствием устьев волосяных фолликулов, а также перифолликулярный гиперкератоз в виде лучей, напоминающих звезду (характерен для декальвирующего фолликулита), или в виде концентрических чешуек вокруг устьев фолликулов (встречается при плоском волосяном лишае).
Трихоскопия помогает выявить анизотрихоз - наличие волос разного диаметра: терминальных, интердетерминированных и веллусных (специфический признак андрогенетической алопеции), а также количество волос в фолликулярных юнитах и их расположение относительно друг друга. Клинически важное значение имеет увеличение количества одиночных фолликулярных юнитов и снижение количества фолликулярных юнитов, имеющих 2, 3 и более волос, а также увеличение расстояния между фолликулярными юнитами (фото 5) .

Фото 5. Трихоскопия пациента с АГА. Анизотрихоз, увеличение расстояния между фолликулярными юнитами. Наблюдение автора

Визуально это будет проявляться прогрессирующим поредением и снижением объема волос, что характерно для андрогенетической алопеции. Увеличение же количества фолликулярных юнитов, имеющих 4 и более волос, характерно для рубцовых алопеций, в частности плоского волосяного лишая и декальвирующего фолликулита.

Не так давно появились трихоскопы, позволяющие проводить исследование с применением УФ-лучей с длиной волны, соответствующей спектру лампы Вуда. Их применение призвано облегчить постановку диагноза при подозрении на поверхностные микозы (дерматомикозы) кожи головы, фолликулиты, вызванные грибами рода Pityrosporum, различные типы порфирий (фото 6) .

Фото 6 (а, б). Трихоскопия питироспорум-фолликулита с применением УФ области спектра (365 нм) и без применения ультрафиолета. Наблюдения автора

Не стоит забывать о том, что, несмотря на все преимущества, описываемый метод имеет и свои ограничения и не дает права специалисту ставить диагноз, основываясь только на признаках, выявляемых при трихоскопии. Кроме того, далеко не всегда трихоскопическая картина бывает очевидной и однозначной. При подозрении на рубцовую алопецию, а также в сложных случаях и при необходимости дифференциальной диагностики на помощь трихологу приходит биопсия, позволяющая заглянуть «внутрь» волосяного фолликула (фото 7) .

Фото 7. Биопсия пациентки с фронтальной фиброзной алопецией. Наблюдение автора. Исследование выполнено к. б. н. Труновой

Биопсия относится к высокоспециализированным методам диагностики и требует соответствующей квалификации не только от врача-трихолога, производящего забор материала для дальнейшего исследования, но и от патоморфолога/гистолога, который будет производить оценку биоптатов кожи волосистой части головы.

Фототрихограмма

К неинвазивным методам относится стандартная фототрихограмма и фототрихограмма с контрастированием (с использованием специализированных компьютерных программ - TrichoSciencePro или аналогичных).

Данный метод общепризнан и широко распространен в клинической трихологической практике ввиду своей высокой точности и доступности.
Важной особенностью метода фототрихограммы (ФТГ) является возможность с его помощью выявлять субклиническую форму андрогенетической алопеции уже на ранних этапах заболевания, проводить дифференциальную диагностику между АГА и диффузной телогеновой алопецией, а также оценивать эффективность лечения алопеций в динамике.

Метод фототрихограммы позволяет изучать in vivo цикл роста волоса и проводить измерения различных его параметров, включая плотность и диаметр, процент волос в фазе роста (анаген) и в фазе выпадения (телоген), среднюю скорость роста, а также количество терминальных и веллусных (истонченных) волос. Кроме того, программа позволяет подсчитать такой важный параметр, имеющий большое значение для дифференциальной диагностики андрогенетической алопеции, как процент веллуса в телогене, то есть тех волос, которые истончаются и преждевременно входят в фазу выпадения под воздействием андрогенов.

Для проведения фототрихограммы специалист выбирает участок для проведения последующих замеров, обычно расположенный в стандартной точке в лобно-теменной зоне либо в другой зоне выраженного истончения волос. На первом этапе ФТГ в выбранных зонах триммером сбривают волосы на участках размером 10 х 10 мм. При необходимости дальнейшего наблюдения в зоне фототрихограммы необходимо поставить татуажную метку для проведения повторных фототрихограмм в той же области. При проведении второго этапа, через 2-3 дня, среди подбритых волос можно будет обнаружить отросшие анагеновые и оставшиеся прежней длины телогеновые волосы. Участок подкрашивают специальным красящим составом, и затем с помощью подключенного к компьютеру трихоскопа сделанные при 40-60-кратном увеличении изображения заносят в специализированную компьютерную программу (в России наибольшее распространение получила программа TrichoSciencePro).

Диагностически важно, что большинство волос, находящихся в фазе телогена (фото 8, розовые стрелки), являются веллусоподобными (параметр «веллус среди телогеновых волос»), то есть чувствительными к андрогенам, что делает очевидным диагноз андрогензависимой алопеции. Кроме того, на данной фототрихограмме хорошо заметно повышение количества одиночных фолликулярных юнитов, наличие перипилярных знаков, желтых точек, участков фокальной атрихии, что также свидетельствует о наличии андрогенетической алопеции.

Фото 8. Фототрихограмма пациентки с андрогенетической алопецией. Наблюдение автора

Следует отметить, что метод фототрихограммы отличается высокой точностью и воспроизводимостью только в случае проведения процедуры квалифицированным специалистом, имеющим соответствующие практические навыки и достаточный опыт практической работы при соблюдении протокола диагностической методики, так как подсчет данных в программе происходит в полуавтоматическом режиме и требует от специалиста соответствующей квалификации.

Ниже (фото 9, 10, 11) представлены некоторые ошибки, часто наблюдаемые при проведении фототрихограммы (наблюдения автора).

Фото 9. Изображение фототрихограммы без применения иммерсионной жидкости
Фото 10. В данном случае подсчет фототрихограммы может быть затруднен из-за того, что специалист не удалил пузырьки, возникшие вследствие применения иммерсионного средства

Фото 11. Представлен вариант правильно выполненного снимка для подсчета параметров фототрихограммы

Пока попытки исключить человеческий фактор из процедуры проведения фототрихограммы, заменив его автоматическим подсчетом исследуемых параметров, не увенчались успехом. Так, представленная на западном рынке автоматизированная программа для проведения фототрихограммы, несмотря на удобный автоматический режим подсчета, вызывает многочисленные нарекания специалистов вследствие недостаточной точности подсчетов. Поскольку в автоматизированном режиме два-три тонких волоса, расположенных близко друг к другу, могут распознаваться программой как один толстый волос, то при применении подобного, полностью автоматизированного метода подсчета точность его не может быть гарантирована.

Метод обзорных фотографий

Данный метод давно применяется как в дерматологии, так и в трихологии для изучения состояния кожи и волос, а также для оценки эффективности проводимого лечения. Впервые стандартизация метода обзорных фотографий была описана в 1987 году Lederle, однако широкое распространение этот метод получил после его использования в клинических исследованиях по оценке эффективности финастерида.

При проведении клинических исследований проводится не только фотосъемка проблемных областей с применением стереотаксических устройств, но и в дальнейшем, получаемые в ходе наблюдения (до и после лечения) фотографии оцениваются с привлечением панели независимых экспертов.

Стереотаксическое устройство (СУ) для фотосъемки представляет собой прибор, совмещающий устройство, фиксирующее голову пациента в одном положении, фотоаппарат со специально настроенной системой вспышек и специальную панель или линейку, измеряющую и фиксирующую расстояние между устройством и пациентом. Основная задача стереотаксического устройства - создавать воспроизводимые условия съемки изучаемой области. В клинике «БиоМи Вита» мы используем стереотаксическое устройство СУ-п.1 (Россия), снабженное фиксатором положения головы пациента, фотосистемой со стандартизированными параметрами и панелью для измерения расстояния между устройством и фотографируемой областью. СУ позволяет воспроизводить заданные параметры в течение последующих сессий и оценивать результаты лечения в динамике при соблюдении стандартизированных условий. Рекомендуется проводить оценку результатов через 3-4, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

При использовании стереотаксического устройства в клинической практике специалист будет гарантированно получать качественные снимки и избежит ошибок в оценке состояния пациента из-за неправильно подобранных параметров съемки и связанных с этим проблем (недостаточная резкость, «засветка», избыточные блики, неправильно выставленные параметры ISO и т. д.).
Помимо метода стандартных обзорных фотографий, интерес также представляет фотографирование участка поражения на коже волосистой части головы и гладкой коже с применением люминесцентной диагностики с использованием лучей узкого длинноволнового спектра ультрафиолетового диапазона. Метод эффективен не только для диагностики дерматомикозов, но и представляет интерес для выявления и визуализации порфирий, себореи, фолликулитов и других заболеваний (фото 12) .

Фото 12. Наблюдения автора . А) обзорная фотография фронтальной области; Б) фотография этой же области при исследовании в лучах УФ-спектра (365 нм). Синие стрелки - оранжевое свечение, характерное для питироспорум-фолликулита. Наблюдения автора

Заключение

Важно понимать, что при постановке диагноза следует использовать совокупность методов, сочетая доступные специализированные диагностические методики с данными анамнеза и клинической картиной. Принимая во внимание результаты, полученные на основании применения только одного из методов - например, при интерпретации только трихоскопических данных без проведения фототрихограммы при дифференциальной диагностике андрогенетической алопеции и диффузного телогенового выпадения волос, - специалист может допустить серьезную ошибку при постановке диагноза и не сможет своевременно назначить адекватное лечение. Наличие в арсенале врача таких базовых специализированных методов, как трихоскопия, фототрихограмма и метод обзорных фотографий, в сочетании с практическим опытом является залогом правильной диагностики и эффективности лечения.

В заключение приводится вариант алгоритма обследования пациента с жалобами на выпадение и/или поредение волос.

Краткий алгоритм обследования трихологического пациента

Этап I.

Первичная консультация: после сбора анамнеза и проведения физикального осмотра проводится первичное специализированное обследование - трихоскопия.
Решается вопрос о необходимости применения дополнительных методов обследования (лабораторной, инструментальной диагностики) и назначения консультаций смежных специалистов.

Этап II.

Проводится фототрихограмма, целью которой является постановка или уточнение диагноза, контроль за эффективностью лечения.
Специалист применяет метод обзорных фотографий: а) с использованием стереотаксического устройства, при необходимости; б) с применением диагностики с помощью лучей УФ-спектра для фиксирования состояния пациента на момент первичного обращения и возможности мониторинга эффективности лечения в дальнейшем.
Постановка предварительного диагноза.

Этап III.

Повторная консультация по результатам данных клинико-лабораторных исследований.
Постановка окончательного диагноза.
Разработка плана лечения и наблюдения.

В лечении любого заболевания своевременная и грамотная диагностика - основа успеха. В трихологии эффективность лечения пациента также будет зависеть не только от практического опыта специалиста, но и, что не менее важно, успешности владения им современными методами диагностики.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ТРИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Прежде всего следует отметить, что методы ведения трихологических пациентов в странах СНГ и за рубежом значительно отличаются, так как на Западе трихология развивалась в течение длительного времени и сейчас представляет собой структурированную отрасль, и этапы оказания «трихологической помощи» населению достаточно четко распределены между специалистами разного уровня, в то время как у нас эти этапы «размыты» и не имеют четких границ. Для стран дальнего зарубежья характерно: после обнаружения проблемы волос (самостоятельно или с помощью родственников, друзей) пациент обращается за специализированной трихологической, чаще всего не врачебной помощью (трихолог-консультант) и только затем, в случае необходимости, за высокоспециализированной медицинской помощью (врач-дерматолог / дерматокосметолог-трихолог).

Данная особенность связана как с малой доступностью врачей-трихологов и высокой стоимостью их услуг в западных странах, так и с наличием хорошо развитой сети специалистов-трихологов околомедицинского профиля, получивших соответствующее обучение и квалификацию и способных оказывать востребованные услуги на высоком уровне. Кроме того, взаимосвязь между врачом-трихологом и специалистом-трихологом повышает спектр оказываемых услуг и увеличивает комплаентность пациента (степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача). Так, при наличии в трихологическом центре специально обученного парикмахера с навыками трихолога-консультанта пациент еще на начальном этапе лечения может визуально улучшить состояние своих волос за счет подбора прически, увеличивающей объем, подбора нановолокон, маскирующих поредение, а также при необходимости применения накладки, индивидуально подобранной по цвету и структуре собственных волос.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ТРИХОЛОГИИ

специализированные и неспециализированные;
методы, предназначенные преимущественно для научно-исследовательских целей и практической работы;
с точки зрения проводимых с пациентом манипуляций - на неинвазивные, полуинвазивные и инвазивные.

К неспециализированным методам можно отнести ультразвуковое исследование организма человека, а также методы лабораторной (клинической) диагностики, которые позволяют получить данные о состоянии здоровья пациента на основании исследования биоматериала человеческого организма in vitro с использованием гематологических, биохимических, иммунологических, серологических, молекулярно биологических, бактериологических, генетических, цитологических и других методов. Данные методы дают представление об общем состоянии организма человека и могут быть назначены пациенту как специалистом-трихологом, так и соответствующими специалистами узкого профиля.

Методы лабораторной диагностики позволяют исключить такие состояния, как железодефицитная анемия или латентный железодефицит, дефицит витаминов и/или химических элементов, нарушение функции щитовидной железы и гиперандрогенемия, которые могут являться как основной причиной выпадения волос , так и факторами, отягощающими эту проблему.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ТРИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Трихоскопия - сегодня трихоскопия стала необходимым инструментом при обследовании трихологического пациента и проведении дифференциальной диагностики заболеваний волос и кожи волосистой части головы. Этот неинвазивный метод, получивший широкое распространение с начала XXI века, базируется на применении ручного дерматоскопа или видеодерматоскопии волос и кожи скальпа и активно применяется специалистами-трихологами ввиду своей доступности, простоты и неинвазивности в сочетании с достаточно высокой информативностью.

Данный метод является важным инструментом в практической работе. Он позволяет проводить дифференциальную диагностику при различных видах алопеции. При трихоскопии применяются линзы с различным увеличением - от 10 до 1000 - кратного, наиболее часто используются линзы с диапазоном увеличения от х 20 до х 70. Метод позволяет оценить in vivo состояние трихоскопических структурных единиц, а именно: стержни волос - их структуру и диаметр, состояние устьев волосяных фолликулов и сосудов кожи скальпа, перифолликулярного эпидермиса. Трихоскопия применяется при дифференциальной диагностике между гнездной алопецией и трихотилломанией, рубцовыми и нерубцовыми алопециями. Метод также доказал свою эффективность в диагностике себореи и псориаза кожи волосистой части головы. Визуализация структурных нарушений стержней волос при трихоскопии дает возможность диагностировать генетические заболевания стержней волос, такие как синдром Нетертона (Netherton Syndrom), монилетрикс и другие.

Трихоскопия позволяет отличить нормальный терминальный волос от веллусного (веллусо-подобного), толщина которого составляет не более 0,03 мм, а также позволяет различать волосы в виде восклицательного знака, характерные для гнездной алопеции, длина которых составляет не более 1-2 мм.
Метод позволяет оценить состояние устьев волосяных фолликулов, наблюдаемые при этом изменения принято описывать с помощью термина «точка». Описаны черные точки (кадаверизированные волосы), характерные для гнездной алопеции (ГА) (фото 1), желтые точки, встречающиеся и при гнездной, и при андрогенетической формах алопеции (АГА) (фото 2), а также желтые точки формата «3D» при рубцовых алопециях и красные точки, характерные для дискоидной красной волчанки.

К нарушениям структуры и изменению цвета кожи скальпа, которые визуализируются при трихоскопии, относят гиперпигментацию в виде «медовых сот», свидетельствующую об избыточном воздействии инсоляции на кожу волосистой части головы (фото 3), перипилярные (перифолликулярные) знаки, которые появляются на ранних стадиях андрогенетической алопеции (фото 4), а также перифолликулярный фиброз, характерный для разных форм фиброзной алопеции.

Трихоскопия помогает выявить анизотрихоз - наличие волос разного диаметра: терминальных, интердетерминированных и веллусных (специфический признак андрогенетической алопеции), а также количество волос в фолликулярных юнитах и их расположение относительно друг друга. Клинически важное значение имеет увеличение количества одиночных фолликулярных юнитов и снижение количества фолликулярных юнитов, имеющих 2, 3 и более волос, а также увеличение расстояния между фолликулярными юнитами (фото 5).

Кроме того, далеко не всегда трихоскопическая картина бывает очевидной и однозначной. При подозрении на рубцовую алопецию, а также в сложных случаях и при необходимости дифференциальной диагностики на помощь трихологу приходит биопсия, позволяющая заглянуть «внутрь» волосяного фолликула.

Фототрихограмма

К неинвазивным методам относится стандартная фототрихограмма и фототрихограмма с контрастированием (с использованием специализированных компьютерных программ).

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРИХОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Этап 1
Первичная консультация: после сбора анамнеза и проведения физикального осмотра проводится первичное специализированное обследование - трихоскопия.
Решается вопрос о необходимости применения дополнительных методов обследования (лабораторной, инструментальной диагностики) и назначения консультаций смежных специалистов.

Этап 2
Проводится фототрихограмма, целью которой является постановка или уточнение диагноза, контроль за эффективностью лечения.
Специалист применяет метод обзорных фотографий:

с использованием стереотаксического устройства, при необходимости;
с применением диагностики с помощью лучей УФ-спектра для фиксирования состояния пациента на момент первичного обращения и возможности мониторинга эффективности лечения в дальнейшем.

Постановка предварительного диагноза.

Этап 3
Повторная консультация по результатам данных клинико-лабораторных исследований.
Постановка окончательного диагноза.
Разработка плана лечения и наблюдения.

Для проведения фототрихограммы специалист выбирает участок для проведения последующих замеров, обычно расположенный в стандартной точке в лобно-теменной зоне либо в другой зоне выраженного истончения волос. На первом этапе ФТГ в выбранных зонах триммером сбривают волосы на участках размером 10х10 мм. При необходимости дальнейшего наблюдения в зоне фототрихограммы необходимо поставить татуажную метку для проведения повторных фототрихограмм в той же области. При проведении второго этапа, через 2-3 дня, среди подбритых волос можно будет обнаружить отросшие анагеновые и оставшиеся прежней длины телогеновые волосы. Участок подкрашивают специальным красящим составом, и затем с помощью подключенного к компьютеру трихоскопа сделанные при 40-60-кратном увеличении изображения заносят в специализированную компьютерную программу.

Диагностически важно, что большинство волос, находящихся в фазе телогена, являются веллусоподобными (параметр «веллус среди телогеновых волос»), то есть чувствительными к андрогенам, что делает очевидным диагноз андрогензависимой алопеции. Кроме того, на данной фототрихограмме хорошо заметно повышение количества одиночных фолликулярных юнитов, наличие перипилярных знаков, желтых точек, участков фокальной атрихии, что также свидетельствует о наличии андрогенетической алопеции.

Пока попытки исключить человеческий фактор из процедуры проведения фототрихограммы, заменив его автоматическим подсчетом исследуемых параметров, не увенчались успехом. Так, представленная на западном рынке автоматизированная программа для проведения фототрихограммы, несмотря на удобный автоматический режим подсчета, вызывает многочисленные нарекания специалистов вследствие недостаточной точности подсчетов. Поскольку в автоматизированном режиме два-три тонких волоса, расположенные близко друг к другу, могут распознаваться программой как один толстый волос, то при применении подобного, полностью автоматизированного метода подсчета точность его не может быть гарантирована.

Метод обзорных фотографий

Данный метод давно применяется как в дерматологии, так и в трихологии для изучения состояния кожи и волос, а также для оценки эффективности проводимого лечения. Широкое распространение этот метод получил после его использования в клинических исследованиях по оценке эффективности финастерида.

При клинических исследованиях проводится не только фотосъемка проблемных областей с применением стереотаксических устройств, но и в дальнейшем получаемые в ходе наблюдения (до и после лечения) фотографии оцениваются с привлечением панели независимых экспертов.

Стереотаксическое устройство (СУ) для фотосъемки представляет собой прибор, совмещающий устройство, фиксирующее голову пациента в одном положении, фотоаппарат со специально настроенной системой вспышек и специальную панель или линейку, измеряющую и фиксирующую расстояние между устройством и пациентом. Основная задача стереотаксического устройства - создавать воспроизводимые условия съемки изучаемой области. СУ позволяет воспроизводить заданные параметры в течение последующих сессий и оценивать результаты лечения в динамике при соблюдении стандартизированных условий. Рекомендуется проводить оценку результатов через 3-4, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Помимо метода стандартных обзорных фотографий, интepec также представляет фотографирование участка поражения на коже волосистой части головы и гладкой коже с применением люминесцентной диагностики с использованием лучей узкого длинноволнового спектра ультрафиолетового диапазона. Метод эффективен не только для диагностики дерматомикозов, но и представляет интерес для выявления и визуализации порфирий, себореи, фолликулитов и других заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИОРЕВИТАЛИЗАЦИЯ
МЕЗОТЕРАПИЯ ЛИЦА
ГИРСУТИЗМ - метод решения - ЛАЗЕРНАЯ ЭПИЛЯЦИЯ

Программа Trichoscience предназначена для профессионального использования в трихологии и дерматокосметологии, а также для научно-исследовательской работы в области трихологии.

Для работы с программой может использоваться любое оптическое оборудование, позволяющее получать увеличенное изображение исследуемой зоны волосистой части головы. Индивидуальное обучение работе с программой Trichoscience проводится при покупке программы, а также в составе учебных групп на специализированных курсах трихологии при Российском Университете Дружбы Народов г. Москва.

Программа Trichoscience (версия 1.4) имеет следующие возможности:

Ведение базы данных пациентов и амбулаторных карт.

Имеется стандартная амбулаторная карточка, составленная специально для работы врача-трихолога со всеми необходимыми для сбора анамнеза данными.

Все базы данных могут сохраняться, редактироваться или удаляться. Имеется возможность переноса базы при переустановке программы на другой компьютер.

Подсчет плотности волос на квадратный сантиметр в андрогензависимой и андрогеннезависимой зонах волосистой части головы. Подсчет процента терминальных и веллусных волос.

Подсчет перипилярных знаков в нескольких полях зрения – “желтых точек”, ” белых точек”,” фолликулов с гиперпигментацией”,” черных точек”, волос в виде “восклицательного знака”. Данные измерений отражаются на графиках.

При необходимости, подсчет может проводиться в нескольких полях зрения, что существенно повышает точность получаемых результатов.

Предусмотрена возможность внесения в память координат тех участков волосистой части головы, на которых проводилось исследование.

Оценка количества волос на кв.см., сравнение с нормами для данного типа волос. Сравнение диаметров волос в андрогензависимой и андрогеннезависимых зонах. Подстчет процента терминальных и веллусных волос. Оценка перифоликуллярных знаков в полях зрения (желтых точек, белых точек, черных точек, остроконечных волос...)

Измерение диаметра волос в андрогензависимой и андрогеннезависимой зонах, определение процента тонких, толстых и средних по диаметру волос, подсчет процента веллусных волос. Диаметр измеряется в микронах, также подсчитывается среднее квадратичное отклонение. Подсчет проводится в разных зонах головы, полученные данные в виде графиков сопоставляются с нормой для каждого типа волос (блондинов, брюнетов, рыжих, шатенов). Расчет соотношения измеренных параметров в андрогензависимой и андрогеннезависимой зонах.

Оценка диаметров волос в андрогензависимой и андрогеннезависимой зонах. Подсчет среднего диаметра волос, среднего диаметра терминальных волос, процента тонких, средних и толстых волос, соотношение показателей для разных зон. Подсчет процента веллусных волос.

Проведение фототрихограммы в полуавтоматическом режиме отвечает на вопрос о количестве выпадающих волос в сутки. Сравнение интенсивности выпадения волос в теменной (андрогензависимой) и затылочной (андрогеннезависимой) зонах волосистой части головы позволяет провести дифференциальный диагноз между диффузным телогеновым и андрогензависимым типом выпадения волос. Стадии роста волоса (анагеновый или телогеновый, юный) оцениваются автоматически. Возможен подсчет процента веллуса и терминальных волос среди анагеновых и телогеновых волос, что важно при проведении дифференциальной диагностики между разными типами алопеций и оценки результатов лечения в динамике.

Фототрихограмма в полуавтоматическом режиме, подсчет процента растущих (анагеновых) и выпадающих (телогеновых) волос в андрогензависимой и андрогеннезависимой зонах головы.

Функция “оценка распределения волос в фолликулярных юнитах” позволяет рассчитать количество одиночных, двойных, тройных юнитов.

Оценка состояния кожи скальпа и сравнение полученного изображения с имеющимися в базе данных. База данных может пополняться и формироваться за счет собственных наблюдений.

Возможность формирования собственной базы данных (по состоянию кожи головы, стержней волос, корней волос)

Оценка состояния корней и стержней волос. Сравнение полученного изображения с имеющимися в базе данных. База данных может пополняться и формироваться за счет собственных наблюдений.

Оценка обзорных фотографий волосистой части головы (проблемных зон) пациента в динамике на фоне лечения

Автоматическая функция оценки психического статуса в разделе “Госпитальная шкала тревоги и депрессии”

Имеется функция “Автоматический диагноз”. Сравнительная таблица позволяет оценить вероятность того или иного диагноза.

Функции “Трихометрия” по выпавшим и по растущим волосам позволяют провести ретроспективный подсчет волос, выпавших в течении 5, 4, 3, 2 месяцев до обращения, а также оценить активность выпадения и истончения волос на момент обращения.

По результатам диагностики осуществляется подбор дополнительных средств лабораторной и инструментальной диагностики, рекомендации по лечению из базы данных. Все базы данных могут формироваться самостоятельно. Печать результатов диагностики и лечения. Врач по собственному усмотрению определяет объем распечатываемой и выдаваемой на руки клиенту информации с результатами проведенной диагностики.