Ушивание мышц. Техника наложения швов на мышцы

Для того, чтобы пользоваться арсеналом ручных швов, предлагаем познакомимся с ними поближе. Такие знания могут пригодиться вам в работе, поскольку пошив каждого изделия начинается именно с ручных работ - копировальные строчки, сметку деталей и многие другие швейные операции мы выполняем вручную. Стежок за стежком рождаются строчки, хоть и не поэтические, а созданные при помощи ниток, но не менее прекрасные. Итак, давайте разбираться со стежками и строчками — какие они бывают, какие из них мы регулярно применяем в работе, а о каких, возможно, забыли, но стоит вспомнить!

Школа Шитья Анастасии Корфиати
Бесплатная подписка на новые материалы

Ручные строчки — классификация

Все ручные стежки разделяют по расположению стежков на ткани (прямые косые, крестообразные, петлеобразные, петельные). А сами строчки делят по назначению: сметочные выметочные, заметочные, подшивочные, отделочные и т. д. Для простоты картины и большей наглядности представим ручные стежки и строчки в виде таблицы.

Таблица. Виды ручных стежков и строчек

Строчки, как уже говорилось выше, состоят из стежков, а стежки подразделяются на прямые косые, крестообразные, петлеобразные, петельные. Давайте их изучим подробнее.

Прямые стежки

Прямые стежки применяются для временного соединения и закрепления деталей при подготовке изделия к примерке. При помощи прямых стежков обозначают меловые линии припусков швов, разметок настрочных деталей (карманов, шлевок), контрольных меток для втачивания рукавов, воротников и т. п. , образования сборок.

Рис. Прямые стежки

Прямыми стежками можно выполнить сметочные, заметочные, наметочные, выметочные, копировальные и строчки для образования сборок. Из прямых стежков состоят строчки, которые мы рассмотрим ниже.

Рис. Перенос разметки на лицевую сторону детали прямыми стежками

Сметочная строчка

Сметочная строчка выполняется для временного соединения (сметывания) деталей изделия. Детали складывают, срезы уравнивают по краю, детали сметывают без натяжения или с небольшой посадкой одной из деталей (сметывают плечевые и боковые срезы, швы рукавов, вметывают рукава в пройму, детали воротников и т. п.). Длина стежков может меняться в зависимости от ткани и назначения строчки (от 0,5 до 5 см). При выполнении строчки без посадки длина стежков составляет от 1,5 до 2 см, с посадкой - от 0,7 до 1,5 см.

Заметочная строчка

Рис. Заметочная строчка прямых стежков

Заметочными строчками прямым стежком подгибают и закрепляют припуски по низу изделия и рукавов. Длина стежка заметочной строчки составляет в зависимости от вида ткани 1-3 см.

Наметочная строчка

Рис. Наметочная строчка прямых стежков

Наметочными прямыми строчками скрепляют детали изделия между собой путем накладывания одной детали на другую и дальнейшим наметыванием. Наметывают бортовую прокладку на полочку, карманы и т. п. Строчки выполняют без посадки и с посадкой.

Копировальная строчка

Рис. Копировальная строчка прямых стежков

Копировальные строчки используются для переноса контуров и разметок на парных деталях. Детали накладываются друг на друга, уравниваются по срезам, По разметке прокладываются копировальные стежки длиной 0,5-1,5 см (в зависимости от вида ткани), вытягиваются петли высотой 1-1,5 см. Затем детали аккуратно раздвигаются и разрезаются по центру стежков.

Рис. Строчка для сборок

Для образования сборок применяют прямой стежок. Две строчки прокладывают на расстоянии 0,2-0,4 см друг от друга длиной стежка 0,5-0,7 см. Нитки стягивают на нужную длину с образованием складок.

Косые стежки

Косые стежки также применяются для временного и постоянного скрепления деталей, но косые стежки, в отличие от прямых стежков, создают более прочные и эластичные соединения. Косыми стежками временного назначения выполняют наметочные и выметочные строчки, постоянного назначения – обметочные, а также стегальные, подшивочные и штуковочные (используются для незаметного соединения деталей).

Рис. Косые стежки

Косыми стежками выполняются следующие виды строчек.

Наметочная строчка

Рис. Наметочная строчка косыми стежками

Наметочную строчку косых стежков применяют в тех случаях, когда требуется получить устойчивое прочное соединение нескольких слоев ткани. Такая строчка исключает смещение деталей в процессе дальнейшей обработки. Наметывают детали карманов, воротников, подборта на полочках и т. п. Длина стежка 0,5-2 см.

Рис. Карманы рубашки с подогнутыми припусками

Выметочная строчка

Рис. Выметочная строчка косыми стежками

Выметочная строчка косыми стежками применяется для обработки краев стачанных деталей. Для начала детали стачивают машинной строчкой, припуски подрезают, детали отгибают на лицевую стороны, швы выправляют и выметывают косыми стежками с лицевой стороны. Припуски остаются внутри.

Рис. Выметывание клапана кармана

Обметочная строчка

Рис. Обметочная строчка косыми стежками

Обметочные строчки косыми стежками выполняются при обметывании срезов деталей, с целью предохранить их от осыпания. Такую строчку выполняют и на изделиях с подкладкой. Обметочная строчка, выполненная тонкими шелковыми нитками при пошиве изделий из тонких тканей практически не видна и не создает излишней толщины припуска шва, что важно для внешнего вида изделия. Как правило, выполняют 3-4 стежка на каждые 10 мм длиной 0,5-0,7 см.

Стегальная строчка

Рис. Стегальные строчки

Стегальные строчки применяются для соединения нескольких слоев деталей - как правило из основной и прокладочной тканей, для получения детали, хорошо держащей форму и для придания ей определенного изгиба для посадки по фигуре. Прокладочную ткань прошивают насквозь, основную ткань на половину толщины. С лицевой стороны стегальная строчка не должна быть видна.

Рис. Стегальные строчки при пошиве жакета

Простегают полочки мужских костюмов и пальто, подборта, воротники. При этом косые стежки выполняют по всей поверхности детали. В зависимости от ткани, длина и расстояние между стежками можгут меняться: длина стежка 0,5-1,5 см, ширина 0,5-0,7 см, расстояние между строчками 0,5-0,7 см.

Подшивочная строчка

Подшивочная строчка косыми стежками используется при закреплении припусков и подогнутых деталей с открытыми срезами и выполняется аналогично обметочной (рис. Обметочная строчка косыми стежками). Такой строчкой обрабатывают припуски и подгибы низа рукавов в жакете с подкладкой на сыпучих тканях и т. п. Выполняют 3-4 стежка на каждые 10 мм, длина стежка 0,4-0,5 см.

Штуковочная строчка

Рис. Штуковочная строчка

Штуковочная строчка используется в основном для ремонта одежды. С ее помощью сшиваются плотные неосыпающиеся ткани в местах разрыва или прореза. Выполняется 6-7 стежков на каждые 10 мм, длиной 0,2-0,3 см.

Крестообразные стежки

Крестообразные стежки применяются для подшивания низа изделий. Особенностью ручного подшива является отсутствие шва с лицевой стороны изделия. Стандартно выполняется 2-3 стежка на каждые 10 мм длины для легко осыпающихся тканей и 1 стежок на 5 мм для обычных тканей. Ширина стежка 0,3-0,5 см в зависимости от вида ткани. Подгиб может выполняться в открытом виде по краю или потайным - внутри припуска на подгиб. Крестообразными стежками также выполняются отделочные строчки при изготовлении женской и детской одежды.

Крестообразная строчка

Рис. Крестообразная строчка

Крестообразные строчки подразделяются на подшивочные и отделочные. Подшивочные строчки очень гибкие, за счет переплетения стежков крест-на-крест и применяются для фиксации подгиба низа изделия и рукавов. Также крестообразные строчки используются для отделки женской и детской одежды.

Рис. Подшивочная крестообразная строчка

Петлеобразные стежки

Петлеобразные стежки применяют для наиболее прочных и эластичных строчек. Используя петлеобразные стежки можно выполнить постоянные строчки для прочного потайного скрепления деталей. С помощью петлеобразных стежков выполняют стачные, подшивочные, вспушные, разметочные строчки. Само название «петлеобразные»говорит о том, что стежки выполняются в форме петли.

Стачная строчка

Рис. Стачная ручная строчка

Стачная строчка напоминает машинный шов и выполняется в тех местах, где выполнить машинную строчку не представляется возможным или затруднено. Ее особенность в том, что между стежками не делают промежутков, а вход иглы производят в выход предыдущего стежка.

Вспушная строчка

Рис. Вспушная строчка

Вспушная отделочная строчка применяется для отделки краев манжет, рукавов, лацканов пиджаков и пальто, бортов и т. п. Расстояние между стежками, а также длина стежков определяется дизайнером.

Рис. Вспушной ручной шов

Еще такой ручной шов называют «назад иголку». Верхний слой ткани прокалывается насквозь, нижний наполовину. Вспушная строчка может также применяться для фиксации внутренних припусков с целью их закрепления в изделии (обтачки, подборта и т. п.).

Разметочная строчка

Разметочные строчки выполняются аналогично вспушной и используются в основном для гибкого постоянного скрепления двух и более слоев ткани в местах, где это необходимо (например, фиксируют припуски на подкладке рукавов, подборта, пришивают подплечики и т. п.) Длина стежков - 1,5-2 см.

Копировальная строчка

Рис. Копировальная строчка петлеобразных стежков

Копировальная строчка петлеобразным стежком применяется для переноса разметки контуров на парные детали. После выполнения каждого стежка нить вытягивается на 1-1,5 см. Длина стежков 0,5-0,7 см, 1-2 стежка на каждые 10 мм строчки. После того, как стежки проложены, детали раздвигают и разрезают нити по центру.

Подшивочная строчка

Рис. Подшивочная петлеобразная строчка

Подшивочная строчка применяется для постоянного закрепления подгибок низа изделия и рукавов, подкладки, карманов. Припуск предварительно обметывают оверложным швом. Изделие отгибают вниз от припуска и выполняют петлеобразную подгибочную строчку. Особенностью этой строчки является то, что стежки не видны ни с лицевой, ни с изнаночной стороны изделия, а полностью скрыты внутри подгиба. Выполняют 3-4 стежка на каждые 10 мм длиной стежка 0,3 - 0,4 см.

Для закрепления строчек

Петельные стежки применяются для для закрепления концов строчек после выполнения ручных работ, таких как пришивание пуговиц, крючков, кнопок. А также для выполнения закрепок на концах петель, карманов и т.д. Длина стежка 0,3 - 0,4 см.

Петельные стежки

Петельные стежки применяют для обметывания ручных петель - прямых, фигурных с глазком.

Рис. Петельные стежки

Петельная строчка

Петельная строчка используется для обметывания петель, а также ее выполняют как отделочную для обработки краев салфеток, покрывал, одежды.

Рис. Петельная строчка

Частота и длина стежков определяются задачами дизайнера. Для выполнения петель частота стежков 6-10 на каждые 10 мм, ширина 0,2-0,3 см.

Рис. Ручные петли, выполненные петельными стежками

Специальные стежки

Специальными стежками выполняют закрепки и пришивают фурнитуру к изделию: пуговицы, крючки, петли, кнопки и т. п. . Прямые закрепки выполняют на карманах (для закрепления углов), концов петель. Фигурные закрепки применяют для закрепления концов складок и рельефов. При помощи стежков могут быть выполнены воздушные нитяные петли (разновидность прямых закрепок).

Рис. Ручная закрепка на подкладке юбки

Пуговицы с двумя отверстиями пришивают 4 – 5 стежками, с четырьмя – 3 – 4 стежками в каждую пару отверстий, под пуговицу подкладывают спичку для формирования «ножки» высотой 0,1 – 0,2 см в зависимости от толщины ткани. Ножку обвивают 2 – 3 витками нитей, конец нити закрепляют и обрезают.

Теперь вы знаете больше о ручных стежках и строчках и сможете использовать их при пошиве вашей неповторимой одежды. Подпишитесь на бесплатные новости Школы шитья Анасстасии Корфиати и шейте стильные модели вместе с нами!

Для соединения краев кожной раны применяются различные виды швов. По технике наложения они классифицируются как простые узловые, непрерывные (обвивные, погружные, матрацные, косметические), П-образные и Z-образные. По отношению к поверхности кожи швы делятся на вертикальные и горизонтальные. В зависимости от отношения к ране швы бывают надраневые (под швом остается раневая полость) и подраневые (нить проводится под дном раны). Используется также внеочаговое соединение краев раны. По выполняемой функции можно выделить адаптирующие, наводящие и гемостатические швы. Различия в способе наложения делят швы на ручные и механические. Существуют также неинвазивные методы закрытия ран – сведение краев лейкопластырем, стягивающим пластырем-молнией, клеевой повязкой на крючках.

Ко всем швам независимо от их назначения предъявляются одинаковые требования. Швы должны:

1) точно адаптировать края раны (прецизионность);

2) ликвидировать полости и карманы;

3) минимально травмировать сшиваемые ткани;

4) не допускать натяжения кожи;

5) достигать гемостатического эффекта;

6) достигать косметического эффекта;

7) иметь возможность полного удаления или биодеструкции;

8) быстро накладываться и сниматься;

9) не препятствовать естественному дренированию раны;

10) накладываться минимальным количеством шовного материала в полости раны.

Шва, одновременно отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует, так как некоторые из этих требований противоречат друг другу. Поэтому выбор того или иного шва должен быть индивидуальным и зависеть от конкретной ситуации. При ушивании ран на открытых частях тела основное внимание уделяется косметическому результату. При нарушенной микроциркуляции в сшиваемых тканях нужно отдать предпочтение швам, минимально травмирующим кожные лоскуты. При ушивании инфильтрированных тканей, а также глубоких ран с большим диастазом краев пользуются швами, глубоко захватывающими подлежащие ткани и исключающими прорезывание кожи. Повышенная кровоточивость сшиваемых тканей требует применения гемостатического шва, а в случае, когда велик риск инфицирования раны, следует отдать предпочтение шву, располагающемуся вне раневой полости.

Виды ручного шва

(рис. 1) - разновидность вертикального шва. Он широко применяется в хирургической практике благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны. Вколы и выколы располагаются на одинаковом расстоянии от края раны, строго перпендикулярно к поверхности кожи. Узел должен находиться у места вкола или выкола. Оптимальное расстояние между швами - 1-2 см. Более часто наложенные швы ведут к нарушению микроциркуляции в краях раны и некрозу кожи в области стежка, а также затрудняют отток раневого содержимого. Редко наложенные швы могут не обеспечить необходимой адаптации краев кожи.

Рис. 2. Компрессионно-декомпрессионный шов по Д.Л. Пиковскому

(рис. 2) состоит из простых узловых швов, отличающихся друг от друга по глубине захвата ткани. Швы, глубоко захватывающие подлежащие ткани, чередуются со швами, захватывающими только кожу. При этом первые ликвидируют остаточную полость и обеспечивают гемостатический эффект, а вторые хорошо адаптируют кожу. Глубоко наложенные швы снимаются на 2-3-е сутки после операции, а остальные - на 6-7-е сутки. Такое этапное снятие швов улучшает заживление раны и приводит к образованию более прочного рубца.

(рис. 3) является разновидностью простого узлового шва и может применяться для адаптации инфильтрированных тканей или частичного сближения краев раны.

Рис. 4. Шов Донатти

(рис. 4) - узловой вертикальный шов с массивным захватом подлежащих тканей и хорошей адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Делают глубокий вкол с одной стороны раны, чтобы первый стежок по возможности захватывал дно, а выкол - с другой стороны, симметрично вколу, затем опять вкол с той же стороны, только близко к краю, и выкол с противоположной стороны, также рядом с краем раны. Точки вкола и выкола располагают симметрично, наружные - на 1,5-2 см, а внутренние - на 0,4-0,5 см от краев раны, при этом первый стежок обеспечивает массивный захват подлежащих тканей, ликвидируя остаточную полость, а второй, проведенный поверхностно, адаптирует края раны. К недостаткам шва Донатти следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос, из-за чего он на открытых частях тела применяется ограниченно.

Хорошую адаптацию стенок раны может обеспечить шов Аллговера (рис. 5), хотя при рыхлой подкожно-жировой клетчатке не исключено прорезывание нити.

В целях ушивания глубоких ран при дефиците длины шовной иглы могут быть применены швы Спасокукоцкого (рис. 6), М.Б. Замощина (рис. 7), а также многостежковый узловой шов (рис. 8).

Безузловой адаптирующий косметический кожный шов (рис. 9), предложенный О.С. Кочневым и С.Г. Измайловым (1988), позволяет ликвидировать остаточную полость и адаптировать ткани с последующим хорошим косметическим эффектом. Вкол производится на расстоянии 2 см от края раны, лигатура проводится под дном раны, выкол осуществляется под слоем кожи. Затем производится вкол под кожу противоположного края с проведением иглы под дном раны и выколом напротив, симметрично вколу. Сопоставление краев происходит за счет натяжения нитей в стороны с последующей их фиксацией в прорези резиновой трубки. Недостатком метода являются большие затраты времени и контакт кожи с фиксирующими трубками.

Рис. 10. Шов В.Ф.Бабко

Двухрядный узловой съемный шов (рис. 10) предложен В.Ф. Бабко (1986) для ушивания глубоких ран. Сначала накладывается первый ряд швов, закрывающих остаточную полость, узлы завязываются на поверхности кожи в 2-3 см от краев раны. Затем накладывается второй ряд простых поверхностных узловых швов. Метод позволяет хорошо адаптировать края раны, не оставляя полости под линией швов. Снятие первого ряда (глубоких) швов после заживления раны исключает появление в последующем лигатурных свищей. Широкого применения шов не получил из-за трудоемкости наложения и неудовлетворительного косметического результата.

(рис. 12) среди всех узловых швов обеспечивает наилучший косметический эффект и адаптацию краев раны. Вкол иглы проводится в боковую стенку раны, выкол - в толщу кожи с той же стороны, затем - вкол в кожу противоположной стороны и выкол напротив, симметрично вколу. Завязанные узлы располагаются в подкожной клетчатке. Такие швы накладываются на расстоянии 0,7-0,9 см друг от друга. Недостатком является возможное оставление полости под швами. Метод требует применения рассасывающегося шовного материала небольшого диаметра.

Рис. 13. П-образный шов

(рис. 13) относится к горизонтальным. Вкол и выкол выполняются симметрично, на одинаковом расстоянии от края раны и друг от друга. Расстояние это может быть различным (от 1 до 3 см и более) и зависит от состояния кожных покровов. С увеличением расстояния между швами ухудшается адаптация краев, но меньше страдает микроциркуляция. П-образные швы создают хороший гемостатический эффект, могут быть успешно использованы при большом диастазе краев раны и наличии воспалительной инфильтрации. Чтобы избежать прорезывания кожи, швы можно завязывать на марлевых шариках, дренажных трубках или на пластмассовых пластинах различной формы. К недостаткам П-образного шва следует отнести большее нарушение кровоснабжения краев раны и неудовлетворительный косметический результат.

К горизонтальным также относится и Z-образный шов . Применяется он редко, поскольку не позволяет обеспечить должной адаптации краев раны. Может быть наложен с гемостатической целью в условиях выраженной воспалительной инфильтрации тканей сроком на 2-3 дня.

(рис. 15) является разновидностью непрерывного. При его наложении нить необходимо перехлестывать после каждого стежка. Этот прием позволяет предотвратить распускание шва при развязывании нити. Недостатки у портняжного шва - те же, что и у непрерывного.

Непрерывный портняжный шов Шмидена (рис. 17), предложенный для ушивания стенок желудка, применялся в XIX веке в целях закрытия ран перианальной области. Считалось, что подворачивание краев кожи внутрь, создаваемое этим швом, уменьшает риск инфицирования раны кишечным содержимым. Плохая адаптация краев кожи приводит к замедленной эпителизации, что и побудило хирургов в дальнейшем отказаться от его использования на коже.

Рис. 18. Непрерывный внутрикожный шов

(рис. 18) выполняется с использованием длинной нити в горизонтальной плоскости с захватом поверхностных слоев кожи. Концы нити связываются без натяжения друг с другом или фиксируются к углам раны. Наложение такого шва обеспечивает отличные адаптацию краев раны и косметический эффект, но при этом требуются тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) могут возникнуть затруднения при извлечении длинной нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность удаления нити частями.

Рис. 19. Непрерывный многоэтажный съемный шов

(рис. 19) используется для ушивания глубоких ран в целях ликвидации остаточной полости и лучшей адаптации краев раны. В начале накладывается внутренний непрерывный горизонтальный шов на подкожную клетчатку с выведением нити на поверхность кожи и фиксацией ее с помощью хлорвиниловой трубки или марлевого шарика. Затем накладывается непрерывный внутрикожный шов. Наблюдается быстрое заживление раны с отличным косметическим результатом. Внутренний шов снимается на 4-е сутки, наружный - на 6-7-е сутки после ушивания раны. Если длина раны составляет 8 см и более, снятие швов выполняется с приложением некоторых усилий.

Рис. 20. Шов Е.Л. Сокова

(рис. 20) накладывается вне полости раны параллельно ее краям 2 лигатурами, которые проводятся под кожей, связываются между собой по краям и фиксируются к согнуто-напряженной скобе (спице Киршнера). Скоба, разгибаясь, натягивает лигатуры и сближает края раны. В результате создаются условия для идеальной адаптации краев, хорошего косметического эффекта и полноценной микроциркуляции в краях кожи. Отсутствие лигатур в полости раны уменьшает опасность инфицирования. Наличие чрезмерного натяжения кожи может ухудшить адаптацию ее краев.

Механические швы

(рис. 21) представляют собой маленькие никелевые пластинки шириной 2,5 мм и длиной 1 см, на концах подвернутые и имеющие острый шип. Наложение и снятие скобок производится специальным пинцетом. Преимущество метода - в отсутствии шовного материала в ране, что уменьшает опасность инфицирования, и в быстроте закрытия раны, благодаря чему он широко применялся в прошлые десятилетия. В настоящее время используется редко.

«Автогрифф» Ленормана - металлическая скобка, большая по размерам, чем скобка Мишеля. Для ее применения не нужен специальный инструмент, она накладывается вручную, путем сгибания посередине. Может вызывать неудобства при наложении повязки и при активных движениях пациента.

Шов серфинами. Серфины представляют собой маленькие проволочные скобки, позволяющие осуществить сведение краев раны за счет своих пружинящих свойств, возникающих в результате скручивания проволоки. Сдавление серфины пальцами вызывает расхождение в стороны захватывающих крючков. После наложения на рану серфину отпускают, концы ее сближаются, обеспечивая при этом адаптацию краев кожи. Примером могут служить скобки Герфа (рис. 22).

Рис. 22. Скобки Герфа

Для выполнения аппаратного скрепочного шва применяются аппараты СБ-2, СКТ-2 и др., имеющие вид пинцета с иглами на конце. Иглы являются матрицей для 0-образного загиба скобки. При наложении шва края кожи прокалываются иглами аппарата, бранши сводятся и накладываются скобки. Аппарат СТИМ-27 при однократном прошивании позволяет наложить 8 скобок, что значительно сокращает время ушивания раны. Снимаются скобки при помощи обычного пинцета.

При внеочаговом соединении краев раны спицевым адаптационно-репозиционным аппаратом по С.Г. Измайлову (рис. 23) после ручного вкалывания направляющих спиц (4-5 см друг от друга) края раны плавно сближаются реечно-винтовым приводом, внешне напоминающим ранорасширитель. Способ может успешно использоваться при ушивании гранулирующих ран с большим диастазом краев, а также в качестве первичного шва инфицированных ран при необходимости их последующих ревизий и плановых санаций. Возможность профилактики имплантационной инфекции - еще один важный позитивный фактор данного вида соединения раны. В этом отношении интересна параллель с методом Тирша (рис. 24), предусматривающим использование металлической проволоки, которая не впитывает в себя инфицированное раневое отделяемое и обладает высокой механической прочностью. Проволока закручивается специальным инструментом, после чего перекусывается.

Неинвазивные методы закрытия ран

Сведение краев раны может быть достигнуто лейкопластырем или другим материалом с клейким покрытием. Края раны предварительно сводятся руками и адаптируются полосками лейкопластыря шириной 1-2 см, наложенными поперек раны. Способ применим для лечения поверхностных ран.

Клеевая повязка на крючках (рис. 25) применяется следующим образом. С обеих сторон параллельно ране приклеиваются широкие полосы лейкопластыря или ткани с предварительно пришитыми к ним крючками. Края раны сводятся длинным эластическим шнуром, зацепленным за крючья по типу шнурования ботинок. Метод позволяет проводить ревизию и санацию раны.

Рис. 26. Атразип

Для сведения краев раны в последние годы пользуются атразипом - атравматическим раневым стягивающим пластырем-молнией (рис. 26). Он представляет собой 2 полосы гипоаллергенной самоклеющейся ткани, которые соединяются друг с другом застежкой «молнией». Эти полосы наклеиваются на рану после предварительного сведения ее краев руками. Застегивание создает хорошую адаптацию краев кожи, что благотворно влияет на косметический результат, а мелкопористая поверхность атразипа обеспечивает хорошую естественную вентиляцию и дренирование раны.

Таким образом, в арсенале хирурга имеется большое разнообразие швов. Рациональный выбор того или иного их вида является необходимой составляющей успешного лечения ран.

Швы хирургические

наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев , стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. с помощью шовного материала. В отличие сшивания тканей (кровавый метод) существуют бескровные методы их соединения без применения шовного материала (см. Бесшовное соединение тканей).

В зависимости сроков Ш. х. различают: первичный , который накладывают на случайную рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на операционную рану; отсроченный первичный накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления; провизорный шов - отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2-3 дня; ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8-15 дней; поздний вторичный шов накладывают на рану через 15-30 дней и более при развитии в ней рубцовой ткани, которую предварительно иссекают.

Швы могут быть съемными, когда удаляют после сращения, и погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь, инкапсулируясь в тканях или прорезываясь в просвет полого органа. Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть сквозными или пристеночными (не проникающими в просвет органа).

В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручной и механический шов. Для ручных швов используют обычные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др. (см. Хирургический инструментарий), а в качестве шовного материала (Шовный материал) - рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки.

В зависимости от техники прошивания тканей и фиксации узла ручные Ш. х. подразделяют на узловые и непрерывные. Простые узловые швы (рис. 1 ) на кожу накладывают обычно с промежутками в 1-2 см , иногда чаще, а при угрозе нагноения - реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами (рис. 2 ). Швы завязывают хирургическими, морскими или простыми (женскими) узлами. Во избежание ослабления узла следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. Для завязывания узла, особенно сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, применяют также инструментальный (аподактильный) способ (рис. 3 ).

Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические - тремя и более. Затягивая первый , добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Помимо простых узловатых швов применяют и другие варианты узлового шва. Так, при наложении швов на стенку полых органов используют вворачивающие швы по Пирогову - Матешуку, когда завязывают под слизистой оболочкой (рис. 4 ). Для предупреждения прорезывания тканей применяют петлистые узловые швы - П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 5, а, б ), и 8-образные (рис. 5, в ). Для лучшего сопоставления краев кожной раны используют узловой адаптирующий П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 6 ).

При наложении непрерывных швов нить держат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки, а в последнем удерживают двойную нить, которую после выкалывания связывают со свободным ее концом. Непрерывные Ш. х. имеют различные варианты. Часто применяют простой (линейный) обвивной шов (рис. 7, а ), обвивной шов по Мультановскому (рис. 7, б ) и матрацный шов (рис. 7, в ). Эти швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, например при зашивании сосуда, и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, например при формировании задней стенки анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта.

Наряду с линейными применяют различные виды круговых швов. К ним относятся: циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, например при переломе надколенника с расхождением отломков; так называемый - скрепление проволокой или нитью костных отломков при косом или спиральном переломе или костных трансплантатов (рис. 8, а ); блоковый полиспастный шов для сближения ребер, используемый при зашивании раны грудной стенки (рис. 8, б ), простой кисетный шов (рис. 8, в ) и его разновидности - S-образный по Русанову (рис. 8, г ) и Z-образный по Салтену (рис. 8, д ), применяемые для ушивания культи кишки, погружения культи червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др. Круговой шов накладывают различными способами при восстановлении непрерывности полностью пересеченного трубчатого органа - сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном пересечении органа выполняют полуциркуляторный или боковой шов.

При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд - однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно - в два, три, четыре ряда. Наряду с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения. Для этого предложены специально гемостатические швы, например непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну - Гаккеру (рис. 9 ) на мягкие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа. Вариантом узлового цепочного шва является шов по Оппелю при ранениях печени.

Техника наложения Ш. х. зависит от используемых оперативных приемов. Например при грыжесечении и в других случаях, когда требуется получить прочный , прибегают к удвоению (дубликатуре) апоневроза П-образными швами или швами по Жирару - Зику (рис. 10, а ). При ушивании эвентрации или при глубоких ранах применяют съемные 8-образные швы по Спасокукоцкому (рис. 10, б, в ). При зашивании ран сложной формы могут быть использованы ситуационные (направляющие) швы, которыми сближают края раны в местах наибольшего натяжения, а после наложения постоянных швов они могут быть сняты. Если швы завязывают на коже с большим натяжением или предполагают их оставить на длительный срок, для предотвращения прорезывания применяют так называемые пластинчатые (пластиночные) П-образные швы, завязываемые на пластинках, пуговицах, резиновых трубках, марлевых шариках и др. (рис. 11 ). С этой же целью можно использовать вторично-провизорные швы, когда на кожу накладывают более частые узловые швы, а завязывают их через один, оставляя другие нити незавязанными: когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные, а первые снимают.

Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4-6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами (рис. 12 ) и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни - остальные.

При наложении III. х. могут возникнуть различные виды осложнений. К травматическим осложнениям относят случайный иглой сосуда или проведение шва через просвет полого органа вместо пристеночного шва. из проколотого сосуда обычно останавливается при завязывании шва, в ином случае приходится в этом же месте наложить второй шов, захватив в него кровоточащий ; при проколе крупного сосуда грубой режущей иглой может возникнуть необходимость в наложении сосудистого шва. Если обнаружен случайный сквозной полого органа, это место дополнительно перитонизируют серозно-мышечными швами. Технические ошибки при наложении швов - это плохое совмещение () краев кожной раны или концов сухожилий, отсутствие эффекта вворачивания при кишечном и выворачивания при сосудистом шве, сужение и деформация анастомоза и др. Подобные дефекты могут привести к несостоятельности швов или непроходимости анастомоза, возникновению кровотечения, перитонита, кишечных, бронхиальных, мочевых свищей и др. раны, образование наружных и внутренних лигатурных свищей и лигатурных абсцессов возникает вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции. Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа (см. Аллергия) чаще возникают при применении кетгуговых, гораздо реже - шелковых и синтетических нитей.

Рис. 8. Схематическое изображение круговых швов: а - серкляж - скрепление костных отломков при косом переломе ; б - блоковый полиспастный шов для сближения ребер; в - простой кисетный шов; г - S-образный кисетный шов по Русанову; д - Z-образный кисетный шов по Салтену.

Рис. 4. Схематическое изображение вворачивающего шва по Пирогову - Матешуку, наложенного на стенку кишки: 1 - и мышечный слой стенки кишки; 2 - кишки; 3 - шовная нить проведена через серозную и мышечную оболочки; 4 - узел завязывают со стороны слизистой оболочки.

Рис. 3. Схематическое изображение инструментального (аподактильного) способа завязывания хирургического узла: а - после выкола иглы длинным концом нити обернут иглодержатель , которым захватывают короткий конец нити; б - после затягивания первой петли длинный конец нити обернут вокруг иглодержателя в противоположном направлении.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

I Мышцы (musculi; синоним мускулы) Функционально различают непроизвольную и произвольную мускулатуру. Непроизвольная мускулатура образована гладкой (неисчерченной) мышечной тканью. Она формирует мышечные оболочки полых органов, стенок кровеносных … Медицинская энциклопедия

I Пищевод (esophagus) отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Принимает участие в проглатывании пищи, перистальтические сокращения мышц П. обеспечивают продвижение пищи в желудок. Длина П. взрослого человека равна 23 30 см,… … Медицинская энциклопедия

АБОМАЗОТОМИЯ - (от новолат. abomasum сычуг и греч. tome рассечение), операция вскрытия сычуга. Применяется у овец для удаления безоаров, У кр. рог. скота при завороте и смещении сычуга или закупорке его плотными кормовыми массами. А. у овец производят под… …

БУРСИТ - Рис. 1. Предзапястные бурситы у коровы. Рис. 1. Предзапястные бурситы у коровы. бурсит (Bursitis), воспаление синовиальной сумки (бурсы). Чаще болеют крупный рогатый скот (рис. 1) и лошади. По течению Б. бывают острые и хронические, по характеру… … Ветеринарный энциклопедический словарь

ГАСТРОТОМИЯ - (от греч. gastēr — желудок и tomē — разрез), операция вскрытия просвета желудка. Чаще производят у собак, кошек и реже у поросят для извлечения инородных тел из желудка или из начальной части пищевода. Применяют общий наркоз после… … Ветеринарный энциклопедический словарь

абоиазотомия - (от новолат. abomasum сычуг и греч. tomē ; рассечение), операция вскрытия сычуга. Применяется у овец для удаления безоаров, у крупного рогатого скота при завороте и смещении сычуга или закупорке его плотными кормовыми массами. А. у овец… … Ветеринарный энциклопедический словарь

Устройства для механического соединения органов и тканей при хирургических операциях. Их применение сокращает время наложения швов, упрощает процесс сшивания и повышает асептичность операции, уменьшает кровопотерю и травматизацию тканей,… … Медицинская энциклопедия

КОЛОНОТОМИЯ - (от греч. kólon — толстая кишка и tomē — разрез, рассечение), операция вскрытия ободочной кишки у лошади при закупорке её кишечными камнями. Выполняют К. спустя 4—5 суток после смещения кишечных камней в желудкообразное расширение … Ветеринарный энциклопедический словарь

ОПЕРАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ - (от лат. operatio действие), совокупность ручных и инструментальных приёмов, применяемых для ликвидации патол. процесса (лечебные О. х.), уточнения диагноза (диагностич. О. х.), восстановления непрерывности тканей (пластич., восстановит. О. х.),… … Ветеринарный энциклопедический словарь

7.1. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Общий принцип разъединения тканей - строгая послойность. Существуют рассечение и расслаивание тканей.

Р а с с е ч е н и е производят режущим инструментом - скальпелем, ножом, ножницами, пилой. Основным инструментом при выполнении рассечения тканей является скальпель.

Б р ю ш и с т ы й с к а л ь п е л ь применяют для производства длинных разрезов на горизонтальной или выпуклой поверхности тела, о с т р о к о н е ч н ы й - для глубоких разрезов и проколов.

Удерживание скальпеля в виде смычка обеспечивает движению руки больший размах, но меньшую силу; положение столового ножа позволяет достичь и большей силы давления, и значительной величины разреза; в положении писчего пера его удерживают при выполнении небольших разрезов или выделениях анатомических образований острым путем. Ампутационный нож держат в кулаке режущей кромкой к хирургу.

Все разрезы производят слева направо (для правшей) и на себя.

Техника рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки. Направление кожных разрезов выбирают в соответствии с местом проекции подлежащего операции органа на кожу. При этом стараются, чтобы линия разреза была (по возможности) параллельна видимым складкам кожи, которые, в свою очередь, соответствуют линиям натяжения Лангера. При разрезах, перпендикулярных линиям Лангера, края раны зияют, что удобно при лечении гнойных заболеваний. Однако при таких разрезах соединение краев раны и их сращение происходят хуже. Подобные разрезы в области суставов могут вызывать кожную контрактуру. Разрезы в области суставов должны быть параллельны плоскости сгибания.

Растягивая и фиксируя большим и указательным пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии намеченного разреза, опериру- ющий осторожно вкалывает скальпель под углом 90? в кожу, после чего, наклонив его под углом 45?, плавно ведет до конца линии разреза. При окончании разреза скальпель вновь переводит в положение,

перпендикулярное коже. Этот прием необходим для того, чтобы глубина разреза была одинакова на всем протяжении раны.

Техника рассечения фасций и апоневроза. После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий вместе с ассистентом приподнимает двумя хирургическими пинцетами фасцию, надсекает ее и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием кверху по желобку зонда, рассекают фасцию на всем протя- жении разреза кожи.

Техника рассечения и разъединения мышц. Мышцу либо расслаивают вдоль волокон, либо рассекают. При расслаивании вначале рассекают скальпелем перимизий, а затем с помощью двух сложенных пинцетов или двух зондов Кохера раздвигают мышцы в стороны, вводя в рану пластинчатые крючки Фарабефа. В некоторых случаях приходится пересекать мышечные волокна и в поперечном направлении. Иногда перед пересечением мышцу зажимают двумя кровоостанавливающими зажимами и между ними рассекают. Края пересеченной мышцы обшивают обвивным кетгутовым швом с целью гемостаза. Необходимо иметь в виду, что в силу сократительной способности пересеченные мышцы расходятся на довольно значительное расстояние.

Техника рассечения париетальной брюшины. Париетальный листок брюшины, надсеченный между двумя пинцетами, разрезают на протяжении всей длины кожной раны ножницами Рихтера, подняв его на введенных в полость брюшины указательном и среднем пальцах левой руки хирурга. Края брюшинного разреза фиксируют к марлевым салфеткам зажимами Микулича.

7.2. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Соединение тканей выполняют как завершающий этап оперативного вмешательства или при хирургической обработке раны. При этом необходимо помнить:

Края раны недопустимо сшивать под натяжением, швы должны лишь удерживать сближенные края тканей;

Инородные тела (лигатуры) на длительное время оставлять в ране не следует, так как они препятствуют ее нормальному заживлению;

Для соединения тканей используют только специальные инструменты, применять с этой целью другие инструменты недопустимо.

7.2.1. Виды шовного материала и игл

При соединении тканей пользуются специальными нитями, заряженными в хирургические иглы, которые фиксируют в иглодержателях. Способ зарядки нити в иглу и правила удержания игл см. в разделе 3.

Виды хирургических игл

Режущие (трехгранные):

■ толстые (гинекологические);

■ тонкие (хирургические);

Изогнутые (кривизной 120?):

■ глазные;

■ для сшивания кожи.

Колющие (круглые):

Прямые:

Изогнутые (кривизной 180?):

■ тонкие (сосудистые);

■ средней толщины (кишечные);

■ толстые (обкалывающие).

Плоские (печеночные):

Прямые, полуизогнутые, изогнутые.

Атравматические:

Прямые, изогнутые.

Микрохирургические.

Шовный материал, используемый в хирургии, может быть классифицирован по нескольким признакам:

По степени рассасывания - рассасывающийся, условно рассасывающийся и нерассасывающийся;

По толщине;

По строению.

Наиболее старый рассасывающийся шовный материал - кетгут - изготавливался из подслизистой основы тонкой кишки мелкого рогатого скота. В зависимости от методики обработки сроки полного его рассасывания составляют от 1 нед до 1-1,5 мес. Во второй половине ХХ века были получены синтетические рассасывающиеся шовные нити, первыми из них были десон и викрил.

К условно рассасывающимся материалам относятся шелк и капрон.

К группе нерасасывающихся нитей относятся конский волос, проволока (стальная, нихромовая и др.), различные синтетические материалы.

Кетгут выпускается 9 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Хирургический шелк выпускается 12 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10; толщина? 1 - 0,1 мм, каждый последующий номер толще предыдущего на 0,1 мм.

По своему строению шовный материал может быть разделен на две группы: мононити (в виде единого волокна); комплексные нити, которые, в свою очередь, разделяются на три группы - плетеные, крученые и нити с покрытием.

Среди новых видов шовного материала следует отметить антибактериальный шовный материал (капроген, капроаг, капромед и др.), а также нити, способные стимулировать процессы заживления ран - римин, биофил. Эти группы шовного материала проходят этап становления и пока недостаточно широко применяются в хирургической практике.

Все виды шовного материала поступают в хирургические отделения в двух видах: стерильные (в ампулах); нестерильные (в мотках).

Хирургические иглы и шовные нити должны подбираться строго дифференцированно. При этом следует учитывать, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется и каким задачам служит шов. Размер и диаметр иглы должны всегда соответствовать толщине шовной нити.

Атравматические шовные материалы - одноразовый комплекс игла + нить, изготавливаемый в заводских условиях. Отличительной чертой такого шовного материала является то, что за иглой протягивается одинарная нить, приблизительно равная диаметру иглы, а не двойная, как при классическом наложении швов. В этих условиях нить практически полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы, что предоставляет возможность использовать атравматический шовный материал при операциях на сосудах, а также в косметической хирургии.

7.2.2. Виды швов и узлов

В хирургии применяют три вида узлов: простой (женский), морской, хирургический (рис. 7.1).

Завязывая узлы, необходимо держать концы нитей натянутыми, так как при их расслаблении узел может распуститься и будет

Рис. 7.1. Техника вязания «морского» (а) и хирургического (б) узлов: 1-6 - последовательные моменты вязания узлов

непрочным. Манипуляции производятся большими и указательными пальцами обеих рук. При завязывании простого узла различают 8 моментов. Для завязывания морского узла первоначально повторяют первые 5 моментов, а второй узел завязывают так, чтобы ход его витка был направлен в противоположную первому витку сторону. Завязывание хирургического узла требует двойного перехлеста нити в первый момент и завязывания встречного второго витка по типу морского узла.

7.2.3. Техника наложения швов

Различают узловой, непрерывный обвивной, непрерывный вворачивающий, непрерывный матрацный, П-образный, кисетный, Z-образный швы.

Наложение узлового шва производят при сшивании кожи и подкожной клетчатки, апоневрозов широких мышц. Первый вкол иглы производят с поверхностной стороны ткани, после чего производят выкол

и второй вкол с внутренней стороны второй сшиваемой кромки. При этом расстояние первого вкола и второго вкола от кромки сшиваемых тканей должно быть равным. После наложения шва нити завязывают одним из узлов. При наложении узлового шва возможной ошибкой является несовпадение сшиваемых кромок тканей и их подворачивание. Происходит это вследствие неодинакового расстояния между вколом иглы и выколом от сшиваемых кромок и происходящего из-за этого наползания тканей друг на друга при затягивании узла.

Наложение непрерывного обвивного шва производят при сшивании фасций, апоневрозов, серозных оболочек (брюшины, плевры) (рис. 7.2). Техника состоит в следующем. У края раны накладывают узловой шов таким образом, чтобы один конец нити был намного длиннее другого. Затем иглой, заправленной длинным концом нити, непрерывно прошивают ткани стежок к стежку на всем протяжении. Расстояние между стежками должно быть равным 0,5-0,7 см. При последнем прошивании нить до конца не извлекается, а используется для завязывания последнего узла с рабочим концом лигатуры.

аб Рис. 7.2. Техника наложения непрерывного обвивного шва на брюшину: а - начало ушивания брюшины; б - завершение шва

Наложение непрерывного матрацного шва. Одной из разновидностей непрерывного шва является матрацный шов. Техника его наложения, в отличие от обвивного шва, заключается в том, что перед затягиванием каждого стежка рабочий конец нити пропускают в петлю, образованную каждым предыдущим витком шва. Все остальные манипуляции с нитью аналогичны таковым с обвивным швом.

Наложение непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) используется в качестве одного из этапов наложения межкишечного анастомоза (рис. 7.3). Техника наложения шва Шмидена сходна с техникой непрерывного обвивного шва. Отличие состоит в том, что вкол иглы производят во всех случаях с внутренней поверхности сшиваемых кромок.

Наложение П-образного шва используется при сшивании мышц, сухожилий, апоневрозов (см. рис. 7.3). Техника заключается в следующем: осуществляют вкол иглы с поверхности одного края раны, затем вкол из глубины, а выкол на поверхности другой соединяемой стороны. Отступив 0,4-0,6 см, с этой же стороны делают такой же стежок в обратном направлении. При завязывании концов нити шов имеет П-образную форму.

аб Рис. 7.3. Техника наложения шва Шмидена (а) и П-образного шва (б)

Рис. 7.4. Техника наложения кисетного (а) и Z-образного (б) швов

Наложение кисетного шва. Вокруг раневого отверстия либо удаляемого органа по всей его окружности накладывают серо-серозный или серозно-мышечный шов таким образом, чтобы последний выкол иглы соответствовал месту самого первого вкола. Оба конца нити при затягивании собирают стенку сшиваемого органа как бы в кисет. Сверху затянутого кисетного шва накладывают Z-образный шов (рис. 7.4).

7.2.4. Техника сшивания мягких тканей

Зашивание раны желудка, тонкой и толстой кишки производят кишечным швом в направлении, поперечном оси органа. При этом на желудке и тонкой кишке накладывают двухрядные, а на толстой кишке - трехрядные швы. Первый ряд швов (сквозной, непрерывный вворачивающий) накладывают через всю толщину стенки органа кетгутом соответствующего размера на круглой игле. Второй и третий ряды швов (серозно-мышечный, серо-серозный, узловой или непрерывный) накладывают шелковой нитью на круглой игле. При небольших раневых дефектах могут быть применены кисетный и над ним Z-образный шов.

Сшивание париетальной брюшины осуществляют кетгутом (? 4) на круглой игле непрерывным обвивным швом.

Сшивание мышцы осуществляют кетгутом (? 4, 5) П-образными швами.

Сшивание фасций и апоневрозов производят шелковой нитью (? 1, 2), заряженной в круглую иглу. Накладывают отдельные узловые, П-образные или непрерывные швы. Прошивая, необходимо следить за тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с другой было равным. Расстояние между отдельными узловыми швами или стежками П-образного и непрерывного шва должно быть не более 5 мм. Швы затягивают морским или хирургическим узлом.

Сшивание кожи осуществляют шелковой или капроновой нитью (? 4, 5, 6), заряженной в режущую иглу кривизной 120?. Сшивание производят отдельными узловыми швами. Техника состоит в следующем (рис. 7.5). С помощью зубчато-лапчатого или хирургического пинцета удерживают поочередно сшиваемые края кожи. Осуществляют вкол иглы с внешней стороны одной из сшиваемых кромок, выкол с ее внутренней стороны. Затем захватывают пинцетом противоположный край кожи, выполняют вкол с внутренней поверхности кожного лоскута и выкол на его наружной поверхности. При этом необходимо

Рис. 7.5. Наложение узловых швов на кожу: а - правильное; б - неправильное

следить за тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с противоположной по отношению к краям сшиваемых кро- мок было одинаковым. Затягивают простой или морской узел таким образом, чтобы он находился сбоку от соединяемых краев разреза. При наложении кожных швов следует придерживаться следующих правил: минимизировать травматизацию тканей; обязательно производить раздельное прошивание краев раны.

Для наложения углового адаптивного шва необходимо строго соблюдать технику его выполнения (рис. 7.6). Угловой шов применяется в случаях, когда два треугольных участка кожи необходимо соединить с продольным краем раны (рана Т-образной формы), а также если небольшая рана имеет треугольную форму.

При необходимости достижения высокой степени косметичности используют внутрикожные швы (рис. 7.7). При наличии поверхнос- тных ран выполняют наложение однорядного шва, а при наличии глубоких ран - двухрядного.

При наложении однорядного непрерывного шва нить проводят в толще дермы. Наложение начинают прошиванием кожи на рас- стоянии 1 см от одного из углов раны. Далее шьют параллельно кожной поверхности на одина- ковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковый слой ткани. Закончив наложение шва, оба конца лигатуры растягивают в противоположные стороны, про- водя полную адаптацию краев раны. Концы нити фиксируют к коже либо пластырем, либо узловыми кожными швами.

При наложении двухрядного непрерывного шва более глубокая лигатура проходит в подкожной жировой клетчатке, а вторая, более поверхностная - в дерме. Полной адаптации краев раны

Рис. 7.6. Техника наложения адаптивного углового шва (из: Золтан Я., 1974)

Рис. 7.7. Закрытие поверхностных (1) и глубоких (2) кожных ран одно- и двухрядными швами (из: Золтан Я., 1974)

достигают растягиванием в противоположные стороны обеих лигатур одновременно. Концы поверхностной и глубокой лигатур связывают по углам ушитой раны.

Снятие кожных швов осуществляется при помощи пинцета и остроконечных ножниц (рис. 7.8). Захватив узел или одну из свободных нитей пинцетом, легким потягиванием несколько выводят подкожную часть нити над кожей и, подводя острую браншу ножниц под нить, ее пересекают у поверхности кожи (см. рис. 7.8), после чего нить легко удаляют.

Рис. 7.8. Техника снятия узлового кожного шва

Непрерывный шов снимают потягиванием за узел связанных поверхностной и глубокой лигатур с последующим их одновременным пересечением и вытягиванием с противоположной стороны (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Техника снятия двухрядного непрерывного шва (из: Золтан Я., 1974)

7.3. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Под кровотечением понимают выход крови за пределы сосудистого русла. Кровотечение может быть наружным (кровь истекает во внешнюю среду) и внутренним (кровь истекает в серозные полости, мягкие ткани, просвет полых органов). Выделяют также артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения. Кровотечения, возникающие в результате прямого действия травмирующего агента, называются первичными, кровотечения, развивающиеся вследствие соскальзывания лигатуры, некроза сосудистой стенки, пролежней от инородных тел - вторичными. С целью временной остановки крово- течения применяют пальцевое прижатие сосуда, наложение давящей повязки или жгута. К методам окончательной остановки кровотечения относятся наложение кровоостанавливающего зажима с последующим лигированием сосуда в ране, его электрокоагуляция, перевязка сосуда на протяжении.

Техника лигирования кровеносного сосуда в ране. Практически при любой операции хирург вынужден при рассечении тканей рассекать и кровеносные сосуды небольшого калибра по ходу разреза. Кровотечение в данном случае (особенно из мелких сосудов) может остановиться самостоятельно, что связано с развитием сосудистого спазма и тромбоза рассеченных концов сосуда, однако надежного гемостаза можно добиться перевязкой сосуда лигатурой после захватывания его кровоостанавливающим зажимом. Положение кровоостанавливающего зажима в руке должно быть следующим: ногтевая фаланга большого пальца в одном кольце, дистальная фаланга IV или III пальца в другом, указательный палец на зажиме. После рассечения тканей хирург или ассистент накладывает кровоостанавливающие зажимы на сосуды обязательно в перпендикулярном направлении к тканям, причем необходимо захватывать зажимом по возможности меньший объем окружающих тканей. Косое захватывание кровоточащего места зажимом неправильно, так как при этом берется много окружающей ткани, а перевязка ее большого участка может вести к некрозу, что препятствует первичному заживлению раны. После захвата кровоточащего сосуда хирург под зажим подводит лигатуру, ассистент приподнимает кончик зажима кверху так, чтобы лигатура легла под него, в противном случае она затянется на кончике зажима. После заведения лигатуры хирург завязывает первый узел, лучше хирургический, следя за тем, чтобы узел не был затянут на самом инструменте. В то время, когда хирург затягивает узел, ассистент плавно

снимает зажим, а оператор, убедившись, что лигатура не соскальзывает, накладывает второй узел. Ассистент коротко (до 5 мм) обрезает концы нити. Для лигирования кровеносных сосудов используют шелковые, капроновые и лавсановые нити. Кетгутовые нити из-за возможности развития вторичных кровотечений лучше не использовать. При использовании шелка достаточно двойного узла, при при- менении капрона и лавсана необходимо завязывать тройной узел.

При лигировании кровеносных сосудов в ране движения рук оперирующего должны быть плавными. Необходимо уметь накладывать и снимать зажим одной правой или левой рукой в равной степени.

Электрокоагуляция кровеносного сосуда в ране. В ряде случаев, например при удалении злокачественных опухолей, операциях на мозге, в микрохирургии, а также с целью сокращения времени операции, применяют электрокоагуляцию сосуда в ране. Для этого необходимо иметь аппарат для диатермокоагуляции. Любая его модель имеет силовой трансформатор, генератор тока высокой частоты, педаль управления, экранированные провода, оканчивающиеся электродами. Возможно применение как моноактивной, так и биактивной коагуляции. В первом случае один из электродов (пассивный) в виде пластины фиксируется к больному, а второй электрод является активным - рабочим. В режиме биактивной коагуляции используют особые электроды-пинцеты, бранши которых и являются активным и пассивным электродом. Принцип работы аппарата заключается в преобразовании электрической энергии в тепловую при замыкании цепи прибора в месте контакта активного электрода с тканями. Тепловой эффект прежде всего возникает в крови (образуется тромб), а затем уже распространяется в стенке сосуда изнутри кнаружи, вызывая коагуляцию белка.

В обоих режимах коагуляции можно непосредственно касаться кровоточащих сосудов электродами, однако этот прием удобнее при применении биактивной коагуляции. При использовании режима моноактивной коагуляции сосуды лучше пережать кровоостанавливающими зажимами, а затем касаться зажимов электродами, следя за тем, чтобы зажим не соприкасался с другими тканями во избежание их ожога.

Техника перевязки магистрального кровеносного сосуда на протяжении. Показаниями к перевязке сосудов на протяжении являются невозможность наложения кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием в пределах раны; необходимость предварительной

перевязки перед некоторыми операциями (ампутация, резекция челюсти, резекция языка).

Перевязку осуществляют под наркозом или местным обезболиванием. Разрезы, как правило, проводят по проекционным линиям сосудов. Кроме разрезов по проекции, для обнажения некоторых сосудов применяют окольные доступы, проводя разрезы на некотором расстоянии от проекционных линий через влагалища рядом расположенных мышц.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции области. Затем необходимо, оттянув мышцу пластинчатым крючком, вскрыть по желобоватому зонду стенку влагалища сосудисто-нервного пучка. Изолирование артерии производят тупым путем. Держа в правой руке желобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает пинцетом околососудистую фасцию (но не артерию!) с одной из сторон и, осторожно поглаживая концом зонда вдоль сосуда, изолирует его. Таким же приемом производится обнажение артерии и с другой стороны на протяжении 1-2 см. Изолировать сосуд на большем протяжении не следует, чтобы не нарушить кро- воснабжение стенки сосуда. Шелковую или капроновую лигатуру подводят под артерию на лигатурной игле Дешана или Купера. При перевязке крупных артерий иглу подводят с той стороны, с которой находится сопутствующая вена (между артерией и веной), иначе она может быть повреждена концом иглы. Лигатуру на крупных артериях крепко затягивают двойным хирургическим или морским узлом. При перевязке и пересечении крупных артериальных стволов на центральный конец сосуда накладывают две лигатуры, причем дистальную - прошивную, на периферический - одну лигатуру.

7.4. СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Сосудистый шов является как одним из способов окончательной остановки кровотечения, так и одним из оперативных вмешательств на сосудах.

Техника циркулярного сосудистого шва по Каррелю (рис. 7.10). При пов- реждениях артерий в настоящее время наложение сосудистого шва является операцией выбора.

Техника выполнения этого вмешательства по способу Карреля следующая. На оба конца изолированных на небольшом протяжении отрезков сосуда накладывают сосудистые зажимы. Для наложения

Рис. 7.10. Сосудистый шов по Каррелю:

а - наложение швов-держалок; б - наложение обвивного шва

шва используют круглые колющие атравматические иглы. По периметру сосуда накладывают три фиксационных шва на равном удалении друг от друга. Ассистент за два соседних шва-держалки растягивает стенку сосуда, придавая ей линейную форму. Затем частыми (на расстоянии 1 мм друг от друга) стежками непрерывного шва соединяют стенки отрезков сосуда между держалками. Начало шовной нити связывают с 1-й держалкой, конец - со 2-й. Таким же образом, последовательно растягивая стенку сосуда между 2-й и 3-й держалкой, 3-й и 1-й держалкой, накладывают шов по всей окружности сосуда.

После окончания шва снимают сосудистые зажимы: на артериях сначала с периферического, затем с центрального отрезка, на венах наоборот.

При просачивании крови по линии шва место кровотечения прижимают тампоном, смоченным горячим физиологическим раствором, или на это место накладывают дополнительные узловые швы.

Микрохирургический сосудистый шов. Выполнение микрососудистого шва требует наличия операционного микроскопа или хирургической лупы, микрохирургического шовного материала условного номера 8/0-10/0, микрохирургического инструментария. Условиями для удачного наложения микрососудистого шва являются хорошая визуализация концов сосуда, тщательный гемостаз, захват сосудистой стенки инструментами только за адвентициальную оболочку, сопоставление концов сосуда без натяжения, иссечение адвентиции на концах сосуда для предотвращения попадания ее в просвет сосуда.

Для сшивания сосуда диаметром 1 мм требуется 7-8 узловых швов. Предварительно накладывают два шва-держалки. Швы сначала накладывают на переднюю стенку анастомоза, а затем сосуд ротируют с помощью держалок и ушивают заднюю стенку. Можно пользоваться приемом, когда после завязывания узла один из концов нити отсекают, а второй используют в качестве держалки для ротации стенки сосуда. При сшивании мелких вен требуется больше швов, так как гарантией успеха венозного шва является точное сопоставление сшиваемых отрезков сосуда. Для завязывания узлов пользуются аподактильной техникой, при которой один из концов нити с помощью пинцета обводится вокруг губок иглодержателя, а второй захватывается губками иглодержателя. При соскальзывании первой нити формируется узел. Если первым концом нити губки обвести дважды, получится хирургический узел. После наложения микрохирургического сосудистого шва первым снимают зажим с дистального конца сосуда при шве артерии и с проксимального - при шве вены.

7.5. ВЕНЕСЕКЦИЯ

Показания: необходимость длительных внутривенных инфузий или невозможность выполнить катетеризацию магистральных вен, а также при пункции поверхностных вен.

Положение больного на операционном столе: лежа на спине; если венесекция проводится на верхней конечности, конечность должна быть отведена под прямым углом на приставном столике.

Техника венесекции (рис. 7.11) . Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производят разрез в проекции соответствующей вены длиной 1,5-2 см. Вену обнажают на всю длину разреза. Используя сложенные зажимы или пинцеты, вену изолируют от окружающих тканей и подводят под нее две лигатуры, которые раз- водят в противоположные углы раны. В дистальном углу раны вену перевязывают. Затем за дистальную лигатуру вену приподнимают и надсекают на 1/2 диаметра. Разрез выполняют косо по отношению к оси вены. В разрез вводят полиэтиленовый катетер. Его проводят на глубину 1,5-2 см. На катетере завязывают проксимальную лигатуру. Концы лигатур отсекают. На кожу накладывают швы. Катетер фиксируют к коже пластырем, сверху накладывают асептическую повязку.

После введения катетера в вену его промывают новокаином и ставят гепариновую заглушку.

Рис. 7.11. Этапы проведения венесекции

7.6. ШОВ НЕРВА

Для восстановления анатомической целостности нерва применяют наложение на наружную его оболочку (эпиневрий) и на оболочки каждого из пучков (периневрий) отдельных узловых швов. С этой целью необходимо пользоваться атравматическими (при наложении эпиневрального шва) или микрохирургическими (при наложении периневрального шва) круглыми иглами.

Целесообразно при сшивании нерва использовать оптическое увеличение с помощью бифокальной лупы или операционного мик- роскопа. Техника состоит в следующем (рис. 7.12). Мобилизованные

и сопоставленные концы пересеченного нерва прошивают по окружности за оболочки каждого из сшиваемых концов отдельными узловыми швами. После наложения всех швов они поочередно завязываются морским или хирургическим узлом таким образом, чтобы оставался диастаз 1-2 мм между сшиваемыми проксимальным и дистальным концами нерва. Количество швов должно быть пропорционально толщине сшиваемого нервного ствола.

Микрохирургический шов нерва позволяет значительно улучшить результаты этой операции. Для сшивания используются операционный микроскоп с рабочим 25-40-кратным увеличением и шовный материал условным номером 10/0-11/0.

По расположению шовной нити выделяют периневральный шов (когда игла и нить проходят через периневрий отдельных пучков), межпучковый шов (когда нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка), эпиневральный шов (когда нить захватывает и часть наружного эпиневрия). Эпиневральные швы укрепляют шов нерва, но могут быть использованы самостоятельно для сшивания мелких нервов. Наиболее обоснованным является узловой шов нерва (техника узлового шва описана в разделе по микрохирургии сосудов). Чаще всего накладывают не более одного шва на пучок. Иногда соединяют лишь наиболее крупные пучки, за счет чего сопоставляются более мелкие.

45

Розная и мышечная оболочки) сильно сокращается и внутренний фут­ляр (слизистая оболочка с под-слизистым слоем) выворачивается наружу. Такое же смещение, только менее выраженное, наступает при рассечении стенки тощей или под­вздошной кишок. Еще менее выра­жено смещение наружного футля­ра по отношению к внутреннему при рассечении стенки толстой кишки.

При рассечении стенки двенадца­типерстной кишки оба футляра смещаются незначительно и поэтому оказываются расположенными на одном уровне.

При рассечении стенки пищевода происходит выраженное сокращение внутреннего футляра, слизистая обо­лочка с подслизистым слоем уходят внутрь просвета, не выступая за край наружного футляра.

На футлярном строении пищева­рительного аппарата основывается техника наложения кишечных швов, а также методика ряда оперативных вмешательств.

Так, при наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении - иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать - несколько дальше (рис. 34, а). При наклады­вании шва на желудок направле­ние иглы должно быть противопо­ложным: иглу надо вкалывать нес-

Рис. 34. Особенности наложения швов на пищевод (а), желудок (б), кишку (в)

Колько отступая от края, а выка­лывать - у края разреза (рис. 34, б).

На толстой и тонкой кишках (учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить строго перпендикулярно к краю разреза (рис. 34, в).

Надо также учитывать, что меха­ническая прочность подслизистого слоя составляет около 70% проч­ности всех слоев стенки пищева­рительного аппарата, остальные же слои выдерживают только 30 % механической нагрузки (И. Д. Кир-патовский, 1964). Поэтому большей механической прочностью будут от­личаться швы, выполненные с зах­ватом подслизистого слоя.

Под герметичностью швов подра­зумевают создание надежного пре­пятствия для проникновения микро­флоры из просвета кишки в брюш-

46

ную полость, а при перитоните - и в обратном направлении. Гер­метичность швов достигается путем

Широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации ос тальных слоев стенки.

Классификация кишечных швов

По отношению к просвету кишки

Швы делят на непроникающие и проникающие.

Непроникающими асептическими швами называются такие швы, при которых нить не проникает в прос­вет кишки. В зависимости от зах­вата в шов элементов стенки раз­личают: а) серозные швы - захва­тывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина); б) сероз-но-мышечные швы - захватывается серозная и мышечная оболочки (наружный футляр); в) серозно-мы-шечно-подслизистые швы - проши­вают три наружные оболочки и не прошивают слизистую оболочку. Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при которых нить проходит через сли­зистую оболочку и находится в просвете кишки.

Различают следующие проника­ющие швы: а) сквозной - шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки; б) мышечно-подслизисто-слизистый; в) подсли-зисто-слизистый; г) шов слизистой оболочки.

По методике наложения различают такие швы: отдельные узловые; П-образные; непрерывные (наклады­вают одной длинной нитью); не­прерывно-узловые (накладывают дву­мя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка за­вязывают в узел).

По сопоставлению тканей после "затягивания шва различают: крае­вые швы (в шов проходит край разреза стенки кишки); вворачива­ющие швы, обеспечивающие сопри-

Косновение сшиваемых участков се­розными оболочками; выворачива­ющие швы, обеспечивающие сопри­косновение сшиваемых участков сли­зистыми оболочками; комбинирован­ные вворачивающе-выворачивающиеся швы.

По количеству рядов различают: однорядные, двухрядные и трехряд-ные швы.

По материалу нитей различают: кетгутовые, шелковые, капроновые, лавсановые и другие швы. У Непроникающие швы. Шов Лам

бера - отдельный узловой серозно-

мышечный шов . Накладывают круг­лой и тонкой (кишечной) иглой. В качестве шовного материала исполь­зуют нерассасывающиеся нити (шелк, капрон, лавсан) № 2-4.

Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватыва­ют серозную и мышечную оболочки (рис. 35, а). Расстояние между местами вкалывания и выкалывания иглы не должно превышать 0,5 см. Однако при соединении тканей раз­личной толщины глубина захвата более толстой стенки должна быть большей, чем тонкой. Это может возникнуть при соединении стенки желудка и тонкой кишки, в част­ности, в том случае, когда стенка желудка гипертрофирована.

После прошивания обеих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное сопри­косновение серозных оболочек, при­чем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенке органа.

Рис. 35. Непроникающие кишечные швы:

А-Ламбера; б-Пирогова;

В-Пирогова-Матешука; г-Мышкина и Долгушина;

Д - Момбурга; е-Хлопова; ё-Жученко; ж-Боднару-

Ка; з - Клименко

Вследствие недостаточной проч­ности серозной и мышечной обо­лочек при чрезмерном затягивании узла нить может прорезать ткань. Необходимо помнить, что серозно-мышечные швы Ламбера обеспечи­вают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва.

Шов Пирогова - отдельный крае­вой серозно-мышечно-подслизистый шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки киш­ки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу вкалывают между слизистой обо­лочкой и подслизистым слоем дру­гого края раны и выкалывают на серозной поверхности оболочки. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, кото­рый обладает наибольшей механи­ческой прочностью (рис. 35, б).

При завязывании узла однородные ткани соприкасаются.

Шов Пирогова - Матешука - от­дельный краевой серозно-мышечно-подслизистый внутриузловой шов. Отличается от шва Баришевского - Матешука тем, что в стежок не

Захватывается слизистая оболочка. Нить проводят со стороны просве­та через подслизистый слой, мы­шечную и серозную оболочки с одной стороны и через серозно-мышечную оболочку и подслизистый слой с другой стороны. Узлы завязывают со стороны просвета (рис. 35, в).

Шов Мышкина - Долгушина - от­личается от шва Пирогова - Мате­шука тем, что при его наложении нить проводят через мышечную оболочку, подслизистый слой без захвата серозной оболочки. Узел также завязывают со стороны прос­вета кишки (рис. 35, г).

Шов Момбурга - представляет со­бой комбинацию швов Ламбера и Пирогова.

Иглу вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, от­ступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают се­розную, мышечную оболочки и под­слизистый слой. Затем на рассто­янии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, выкалывают ее со сторо-ны раны_между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают ее на серозной поверх­ности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со сторо­ны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки (рис., 35, д).

После завязывания узла происхо­дит сопоставление краев раны, а также широкое соприкосновение их серозными оболочками.

Шов Хлопова - отличается от шва Момбурга тем, что нить завязыва­ют со стороны просвета кишки. Вначале одним концом нити накла­дывают серозно-мышечный стежок

На одном краю раны, затем - другим концом нити накладывают такой же стежок на другом ее краю. Свободные концы нитей, нахо­дящиеся на двух краях раны, про­водят со стороны серозной обо­лочки у самого края раны, выка­лывая иглу со стороны разреза между подслизистым слоем и сли­зистой оболочкой (рис. 35, е). Расположение узла со стороны про­света облегчает отхождение нити.

Шов Жученко - отличается от шва Момбурга тем, что после наложе­ния серозно-мышечного стежка на одном краю раны иглу вводят со стороны серозной оболочки друго­го края раны, проводя ее между слизистой оболочкой и подслизис­тым слоем. Затем нить проводят со стороны разреза через подсли-зистый слой, мышечную и серозную оболочки противоположного края. В конце шва накладывают серозно-мышечный стежок на другом краю раны (рис. 35, ё).

Шов Боднарука. Одну из стенок кишки прошивают стежком сероз­но-мышечного шва, иглу вкалывают на расстоянии 0,5 см от края, а выкалывают на расстоянии 1 см. На противоположной стенке иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края, а выкалывают на расстоянии 0,5 см. Однократно перекрещивают концы нити и накладывают ими краевой серозно-мышечно-подсли-зистый шов, вкалывая иглу в места выхода нити из серозно-мышечного стежка на противоположных стен­ках. Выкалывают иглу между под­слизистым слоем и слизистой обо­лочкой. Узел завязывают со сто­роны просвета кишки (рис. 35, ж).

Шов Клименко - отдельный кра­евой серозно-мышечно-подслизистый шов. Нить проводят, начиная с се­розной поверхности стенки кишки, через серозную и мышечную обо-

Лочки одного края, затем со сторо­ны раны - через подслизистый слой и мышечную оболочку другого края раны. Эту же нить вновь прово­дят через мышечную оболочку и подслизистый слой противополож­ного края раны, после чего ее вкалывают со стороны одного края раны, а выкалывают на серозной оболочке со стороны другого края раны (рис. 35, з). При завязы­вании узла происходит сопоставле­ние однородных тканей.

Применение П-образных серозно-мышечных швов позволяет умень­шить опасность прорезывания швов Ламбера, что наблюдается при вос­полнении серозных покровов.

П-образный серозно-мышечный шов Гели - накладывают чаще всего при соединении тканей различной тол­щины, а также в тех случаях, когда один из соединяемых орга­нов менее подвижен или его стенка патологически изменена. Преиму­ществом шва является то, что нить проходит через серозную и мы­шечную оболочки параллельно оси органа (рис. 36, а), что умень­шает опасность ее прорезывания. При завязывании нитей узел дол­жен располагаться на менее под­вижном органе или на более из­мененной стенке.

Шов Холстеда применяют в тех случаях, когда необходимо достичь более тесного прилегания изменен­ных серозных оболочек. Шов на­чинают накладывать с более из­мененной или менее подвижной стенки кишки. При вкалывании и выкалывании иглы в шов захва­тывают серозную и мышечную обо­лочки на одном краю раны, а за­тем на строго симметричном уча­стке другого края раны. После этого иглу поворачивают и на расстоянии 0,8 -1,2 см от предыдущего стежка так же проводят

Рис. 36. П-образные серозно-мышечные ки­шечные швы:

А - Гели; б - Холстеда; в - Хольда; г - кисетный; д -

Русанова; е - двойной полукисетный; ё - Z-образный;

Ж - Ювара

Нить в обратном направлении. Узел завязывают на краю раны (рис. 36, б).

Шов Хольда. Представляет собой комбинацию швов Гели и Холсте­да. Его используют в тех случаях, когда необходимо сузить один из краев раны. Шов начинают на этом краю раны, проводя иглу через серозную и мышечную оболочку перпендикулярно линии разреза. На другом краю раны нить проводят параллельно оси раны, отступив от нее 0,5-0,6 см, после чего снова прокалывают поперечно к линии раз­реза тот край раны, на котором начинался шов (рис. 36, в). При завязывании нити происходит умень­шение длины того края раны, на котором располагается узел.

Кисетный шов - непрерывный се-розно-мышечный шов, накладыва­емый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концево­го отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью

И тонкой круглой круто изогнутой иглой. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипу­ляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящей­ся на поверхности.

Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погру­жения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное про­странство (рис. 36, г), в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вы­зывает образование абсцесса.

После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажи­мом. После наложения шва куль­тю захватывают анатомическим пин­цетом и погружают в него. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том, что стенки кишки полностью покры­вают культю, нити связывают.

При необходимости поверх кисет­ного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы.

Шов Русанова - S-образный отли­чается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки наклады­вают в противоположном направ­лении (рис. 36, д).

При затягивании нити облегча­ется погружение культи. Однако при этом часто происходит инфи­цирование нити. Кроме того, для наложения этого шва необходима несколько большая свободная по­верхность стенки кишки.

Двойной пол/кисетный шов-при­меняют при необходимости погруже­ния в него культи большого раз-

Мера, чаще при обработке культи двенадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышеч-ные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью - на другую полуокружность (рис. 36, е).

Культю небольшого размера мож­но погрузить с помощью Z-об-разного шва. Вначале прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой, причем места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга (рис. 36, ё).

^ Шов Ювара - предназначен для укрытия небольших дефектов кишки.

У одного края раны накладывают серозно-мышечный стежок вначале одним концом нити, затем другим. Нить перекрещивают и вновь на­кладывают серозно-мышечные стеж­ки теперь уже с другого края раны (рис. 36, ж). При завязыва­нии узла и затягивании нити про­исходит инвагинация дефекта и ши­рокое соприкосновение серозных -оболочек вокруг раны. Сквозные швы. Краевой шов Жобера. Иглу вкалывают на рассто­янии 1 см от края раны со сто­роны серозной оболочки, выкалыва­ют у края слизистой оболочки. На другом краю раны эту же нить проводят со стороны слизис­той оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и выкалывая на серозной оболочке на рассто­янии 1 см от края (рис. 37, а). При завязывании узла, захватываемый в шов избыток тканей наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и соприкосновению их серозных оболочек.

^ П-образный шов Жобера - имеет больше историческое, чем практи­ческое значение. На одной стенке нить проводят через все слои, накладывая стежок параллельно

Краю раны. На другой стенке сво­бодными концами нити накладыва­ют серозно-мышечные стежки (рис. 37, б). При завязывании узла края раны выворачиваются и сероз­ные оболочки соприкасаются.

^ Краевой Жобера

П-образный Жобера

Гетцена 53

54

Рис. 37. Сквозные кишечные швы:

А - краевой шов Жобера; б-П-образный шов Жобера;

В - Гетцена. г-Варишевского-Матешука: д-О"Коннела;

Е-Гамби, ё-Михнюка и Нойды

Шов Гетцена - сквозной краевой выворачивающий шов. Иглу вкалыва­ют со стороны серозной оболочки ближе к краю разреза, а выка­лывают - на слизистой оболочке, отступив 1,5-2 см от края. На другой стенке эту же нить прово­дят со стороны слизистой обо­лочки на таком же расстоянии от края разреза. Иглу выкалывают на серозной оболочке у самого угла разреза. При завязывании уз­ла захваченный в шов избыток тканей внутреннего футляра спо­собствует выворачиванию соединя­емых стенок, в результате чего края раны соприкасаются слизисты­ми оболочками (рис. 37, в). Шов применяют редко.

Шов Баришевского-Матешука - отдельный краевой сквозной шов, узел которого обращен внутрь, в сторону просвета кишки. Выполня­ют его следующим образом: иглу, вкалывают со стороны слизистой оболочки на серозный покров парал­лельно краю разреза. Противопо­ложную стенку прошивают в об-

Ратном направлении - со стороны серозной оболочки - в просвет киш­ки. Узел завязывают со стороны просвета (рис. 37, г). При этом стенки кишки вворачиваются и соприкасаются серозными оболочка­ми. По мнению авторов, нахож­дение узлов в просвете кишки облегчает их отхождение.

Шов О"Коннела - сквозной П-об-разный шов, узлы которого нахо­дятся в просвете органа. На одной из стенок нить проводят через все слои, накладывая стежок со сторо­ны серозной оболочки параллельно краю раны. Свободными концами нити прошивают противоположную стенку снаружи внутрь. Узел завя­зывают со стороны просвета (рис. 37, д). В результате края разреза вворачиваются и соприкасаются серозными оболочками.

Шов Гамби - сквозной краевой шов, обеспечивающий сопоставлению краев раны и соприкосновение их сероз­ных оболочек. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на рас­стоянии 1,5-2 см от края. Про­ведя нить через все слои, иглу вкалывают на той же стенке со стороны слизистой оболочки, выка­лывают - на границе подслизистого слоя и мышечной оболочки. На другом краю раны нить проводят в обратном направлении: вкалывают иглу на границе мышечной оболоч­ки и подслизистого слоя, выкалыва­ют - со стороны слизистой обо­лочки, после чего нить проводят изнутри кнаружи на серозную обо­лочку (рис. 37, е). Шов наклады­вают в тех случаях, когда нет опасности сужения анастомоза.

Шов Мохнюка-Пойды - отдельный краевой сквозной вворачивающе-выво-рачивающий шов. Перед выполнени­ем шва иссекают участок высту­пающего внутреннего футляра по краю среза. Нить проводят в ко-

Сом направлении от серозной обо­лочки к краю слизистой с одной стороны и от края слизистой на серозную оболочку с другой. Концы нити пропускают под средней ее частью в противоположных направ­лениях (рис. 37, ё). При завязы­вании узла со стороны серозной оболочки происходит ее вворачива­ние и неполное выворачивание сли­зистой оболочки.

Скорняжный шов --непрерывны й краевой обвивной выворачивающий шов. Длинную нить проводят через края раны, прокалывая все слои стенки кишки. Один конец нити завязывают, а с помощью другого накладывают непрерывный шов, про­водя иглу последовательно снаружи внутрь с одной стороны и изнутри кнаружи с другой. После выкалы­вания иглы на серозной оболочке нить затягивают снаружи (рис. 38, а). При этом края раны вывора­чиваются и их слизистые оболочки соприкасаются.

Шов гемостатичен, однако вывора­чивание слизистой оболочки способ­ствует инфицированию линии шва, в связи с чем его применяют редко.

Шов Микулича - непрерывный об-вивной вворачивающий шов. Техника его наложения такая же, как пре­дыдущего шва, но при этом после наложении каждого стежка нить затягивают изнутри, что приводит к вворачиванию краев разреза и соприкосновению их серозных обо­лочек (рис. 38,6).

Недостаток шва заключается в том, что по мере ушивания отверстия в стенке кишки затягивать нить со стороны просвета становится все тяжелее, а последние стежки приходится затягивать снаружи или заканчивать ушивание одним из вворачиваемых швов.

Разновидностью непрерывного вворачивающего шва является «рус-

56

Рис. 38. Непрерывные кишечные швы:

А - скорняжный; 6-Микулича; в-«русский»; г - Шми-дена; д-Коннеля; в-Кушинга; ё-Ревердена-Муль-тановского; ж - непрерывно-возвратный; з -непрерывно-узловой

Ский» шов, при котором обвивную нить проводят не через все слои, а захватывают только серозный слой, мышечную и подслизистую оболочки, не проникая через сли­зистую оболочку.

На одном краю раны иглу вка­лывают со стороны серозной обо­лочки, а выкалывают у основания слизистой оболочки, не захватывая последнюю. На другом краю раны иглу вкалывают в подслизистый слой по направлению к серозной оболочке (рис. 38, в). Вначале затягивают нить из просвета раны, чем достигают вворачивания краев раны и соприкосновения их сероз­ными оболочками. Последние затя­гивают снаружи, что обеспечивает тесное соприкосновение краев раны без выворачивания слизистой обо­лочки. Шов обеспечивает хорошую герметичность, механическую проч­ность.

^ Шов Шмидена. Непрерывный об-вивной (сквозной) вворачивающий шов. Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направ­лении. Иглу вкалывают со сто­роны слизистой оболочки кнаружи и выкалывают на серозной оболоч­ке. Вначале прошивают один край раны со стороны слизистой обо­лочки кнаружи, затем также со стороны слизистой оболочки кна­ружи, на серозную оболочку - про­шивают другой край раны. После проведения нити через оба края ее затягивают с наружной сторо­ны (рис. 38, г). Для улучшения вворачивания обоих краев раны целесообразно иглу проводить в косом направлении, вкалывая ее со стороны слизистой оболочки у самого края раны и выкалывая со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,6-0,8 см от края раны. При затягивании нити после прошивания обоих краев раны сли-

Зистая оболочка не выворачивается, а серозные оболочки обоих краев соприкасаются на достаточно боль­шом протяжении.

Шов Коннеля - сквозной непрерыв­ный П-образный вворачивающий шов. Накладывают длинной кетгутовой нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают со стороны сероз­ной оболочки на расстоянии 0,5 - 0,7 см от края разреза. Нить проводят через все слои стенки кишки. Иглу выкалывают на сли­зистой оболочке с той же стороны. Ширина стежка не должна превы­шать 1,2-1,3 см.

Места вкалывания и выкалыва­ния иглы должны находиться на одинаковом расстоянии от края раны, то есть стежок должен рас­полагаться параллельно краю раны. На другом краю раны также иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, нить проводят в просвет кишки и выводят обратно на се­розную оболочку. При этом место вкалывания иглы на одном краю раны должно строго соответство­вать месту ее выкалывания на другом краю (рис. 38, д). При несоблюдении этого условия стенки кишки вворачиваются плохо, ли­ния шва гофрируется и собирается в складки.

Нить затягивают после прошива­ния обеих стенок. Во время на­ложения стежков ассистент пос­тоянно удерживает нить в натяже­нии. Технику наложения непрерыв­ного П-образного шва в разное время описывали В. М. Святухин (1925) и Pribram (1920). В. М. Святухин применил его для фор­мирования передней губы анасто­моза.

Шов Кушинга - непрерывный П-об­разный серозно-мышечно-подслизис-тый шов. Накладывают длинной ни­тью параллельно краю раны. Иглу

Вкалывают со стороны серозной оболочки. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалы­вают в обратном направлении парал­лельно краю раны на расстоянии 1,2 -1,4 см от места ее вкалыва­ния. Затем так же прошивают другой край раны, причем место вкалывания иглы на этом краю должно находиться напротив места выкалывания ее на противополож­ном краю (рис. 38, е). При затя­гивании нити после наложения стеж­ков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые по­верхности соприкасаются серозными оболочками.

Шов Ревердена-М ультановского - непрерывный сквозной _ обвивно й ШОВ

«взахлестку»- Шов обеспечивает на-дежный гемостаз, чаще применя­ется для сшивания задних губ анас­томоза. Накладывают его длинной кетгутовой нитью. Ее проводят через обе стенки кишки и связывают. В последующем, после прошивания обеих стенок, иглу выкалывают через петлю нити, в результате чего при натяжении нити образу­ется «захлестка», сдавливающая ткани (рис. 38, ё). Ширина стежка не должна превышать 0,6 - 0,8 см.

Непрерывный сквозной возвратный матрацный шов. Обеспечивает надеж­ный гемостаз сшиваемых стенок кишки. Шов накладывают длинной рассасывающейся нитью под за­жимом, фиксирующим стенки пере­сеченного органа.

После прошивания обеих стенок кишки через все слои нить за­вязывают под браншами зажима, один конец ее используют как держалку. Длинным концом нити прошивают обе стенки органа под зажимом, отступив от его нижнего

Края на 2-4 мм. Проводя нить на противоположную сторону, иглу вкалывают посредине предыдущего стежка в обратном направлении непосредственно под браншами за­жима (рис. 38, ж). Таким образом, чередуя направление стежков, края раны ушивают под браншами за­жима на всем протяжении. После наложения последнего стежка нить завязывают под браншами зажима.

Непрерывно-узловой шов (Миль-ков Б. О., ^ Сидор П. П., Полян­ский И. Ю.). Применяют при опас­ности разрушения нити «агрессив­ным» кишечным содержимым. Чаще накладывают на двенадцатиперст­ную кишку.

Шов выполняют длинной нитью и двумя иглами, находящимися на ее обоих концах. Вначале у края раны один конец нити проводят со стороны слизистой оболочки кнаружи через все слои, затем другой конец нити также проводят изнутри кнаружи, оба конца завязы­вают (рис. 38, з). После завязы­вания узла последовательно каждым концом нити прошивают изнутри кнаружи оба края раны и вновь завязывают концы нити. Шов обес­печивает хорошее вворачивание кра­ев раны, надежный гемостаз, дос­таточную механическую прочность. Разрушение содержимым кишки от­дельного стежка нити не сказыва­ется на механической прочности шва.

Двухрядный шов. Шов Аль­берта- двухрядный шов, первый ряд которого (внутренний) представ­ляет собой краевые сквозные швы, второй ряд (наружный)- отдельные серозно-мышечные швы Ламбера. Наиболее часто шов Альберта ис­пользуют при ушивании задней стенки анастомоза (рис. 39, а).

Шов Черни - двухрядный серозно-мышечный шов. Вначале наклады-

Вают отдельные краевые серозно-мышечные или серозно-мышечно-подслизистые швы (1-й ряд), за­тем - серозно-мышечные швы Лам­бера (2-й ряд), которые обеспе­чивают инвагинацию 1-го ряда швов и соприкосновение краев раны сероз­ными оболочками (рис. 39, б).

Шов Кирпатовского - двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Первый (внутренний) ряд шва - непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. При нало­жении анастомоза шов на переднюю и заднюю губы анастомоза накла­дывается отдельными нитями, кото­рые связываются между собой. Вто­рой (наружный) ряд шва представ­ляет собой отдельные узловые се­розно-мышечные швы Ламбера (рис. 39, в). Шов обеспечивает надеж­ный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность.

Шов Вахтангишвили - двухрядный шов, 1-й ряд которого представляет непрерывный обвивной слизисто-под-слизисто-мышечный шов, 2-й - се-розно-мышечный шов. Последний накладывают следующим образом: место вкалывания иглы в стенку кишки с одной стороны распола­гается медиальнее места выкалыва­ния и после перехода на другую стенку место вкалывания иглы располагается латеральнее места выкалывания. При этом каждым последующим стежком закрывают узел предыдущего, завязывая нить, его погружают в образующуюся складку (рис. 39, г).

И. Литтманн (1981) выделяет различные комбинации двухрядных швов: £ β, у.

£ -шов - наложение 1-го ряда сквоз­ных швов дает возможность дос­тичь соприкосновения краев раны серозными оболочками; 2-й ряд - серозно-мышечный шов обеспечи-