Что такое сзп в медицине. Плазма свежезамороженная

Регистрационный N 29362

В соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 9 Федерального закона от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 30, ст. 4176) приказываю :

Утвердить прилагаемые Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов.

Министр В. Скворцова

Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов

I. Общие положения

1. Настоящие Правила устанавливают требования к проведению, документальному оформлению и контролю клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов в целях обеспечения эффективности, качества и безопасности трансфузии (переливания) и формирования запасов донорской крови и (или) ее компонентов.

2. Настоящие Правила подлежат применению всеми организациями, осуществляющими клиническое использование донорской крови и (или) ее компонентов в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" (далее - организации).

II. Организация деятельности по трансфузии (переливанию) донорской крови и (или) ее компонентов

3. В организациях создается трансфузиологическая комиссия, в состав которой включаются заведующие клиническими подразделениями, заведующие трансфузиологическим отделением или трансфузиологическим кабинетом, а при отсутствии их в штате организации - врачи, ответственные за организацию трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов в организации и другие специалисты.

Трансфузиологическая комиссия создается на основании решения (приказа) руководителя организации, в которой она создана.

Деятельность трансфузиологической комиссии осуществляется на основании положения о трансфузиологической комиссии, утверждаемого руководителем организации.

4. Функциями трансфузиологической комиссии являются:

а) контроль за организацией трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов в организации;

б) анализ результатов клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов;

в) разработка оптимальных программ трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов;

г) организация, планирование и контроль повышения уровня профессиональной подготовки врачей и других медицинских работников по вопросам трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов;

д) анализ случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, и разработка мероприятий по их профилактике.

5. В целях обеспечения безопасности трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

а) запрещается трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов нескольким реципиентам из одного контейнера;

б) запрещается трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, не обследованной на маркеры вирусов иммунодефицита человека, гепатитов В и С, возбудителя сифилиса, группу крови по системе АВО и резус-принадлежность;

в) при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов, не подвергнутых лейкоредукции, используются устройства одноразового применения со встроенным микрофильтром, обеспечивающим удаление микроагрегатов диаметром более 30 мкм;

г) при множественных трансфузиях у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом трансфузия (переливание) эритроцитсодержащих компонентов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов проводится с использованием лейкоцитарных фильтров.

6. После каждой трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов проводится оценка ее эффективности. Критериями эффективности трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов являются клинические данные и результаты лабораторных исследований.

III. Правила проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов

7. При поступлении реципиента, нуждающегося в проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в организацию врачом клинического отделения организации, прошедшим обучение по вопросам трансфузиологии, проводится первичное исследование групповой и резус-принадлежности крови реципиента.

8. Подтверждающее определение группы крови по системе АВО и резус-принадлежности, а также фенотипирование по антигенам С, с, Е, е, C w , К, k и определение антиэритроцитарных антител у реципиента осуществляется в клинико-диагностической лаборатории.

Результаты подтверждающего определения группы крови АВО и резус-принадлежности, а также фенотипирования по антигенам С, с, Е, е, C w , К, k и определения антиэритроцитарных антител у реципиента вносятся в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента.

Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента, организации, в которой планируется проведение трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов реципиенту, с медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента, других организаций, где ранее реципиенту была оказана медицинская помощь, в том числе включающая трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, или проводилось его медицинское обследование.

9. Реципиентам, имеющим в анамнезе посттрансфузионные осложнения, беременность, рождение детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также реципиентам, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в клинико-диагностической лаборатории.

10. В день трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (не ранее, чем за 24 часа до трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов) у реципиента из вены берут кровь: 2-3 мл в пробирку с антикоагулянтом и 3-5 мл в пробирку без антикоагулянта для проведения обязательных контрольных исследований и проб на совместимость. Пробирки должны быть маркированы с указанием фамилии и инициалов реципиента, номера медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента, наименования отделения, где проводится трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, групповой и резус-принадлежности, даты взятия образца крови.

11. Перед началом трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, должен убедиться в их пригодности для переливания с учетом результатов лабораторного контроля, проверить герметичность контейнера и правильность паспортизации, провести макроскопический осмотр контейнера с кровью и (или) ее компонентами.

12. При переливании эритроцитсодержащих компонентов донорской крови врач, проводящий трансфузию (переливание) эритроцитсодержащих компонентов, проводит контрольную проверку группы крови донора и реципиента по системе АВО, а также пробы на индивидуальную совместимость.

При совпадении результатов первичного и подтверждающего определения группы крови по системе АВО, резус-принадлежности, фенотипа донора и реципиента, а также сведений об отсутствии у реципиента антиэритроцитарных антител врач, проводящий трансфузию (переливание) эритроцитсодержащих компонентов, перед переливанием при контрольной проверке определяет группу реципиента и донора крови по системе АВО и выполняет только одну пробу на индивидуальную совместимость - на плоскости при комнатной температуре.

13. После проведения контрольной проверки группы крови реципиента и донора по системе АВО, а также проб на индивидуальную совместимость врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, выполняет биологическую пробу.

14. Биологическая проба проводится независимо от вида и объема донорской крови и (или) ее компонентов и скорости их введения, а также е случае индивидуально подобранных в клинико-диагностической лаборатории или фенотипированных эритроцитсодержащих компонентов. При необходимости переливания нескольких доз компонентов донорской крови биологическая проба выполняется перед началом переливания каждой новой дозы компонента донорской крови.

15. Биологическая проба проводится посредством однократного переливания 10 мл донорской крови и (или) ее компонентов со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту в течение 3-3,5 минут. После этого переливание прекращается и в течение 3 минут осуществляется наблюдение за состоянием реципиента, контролируется его пульс, число дыхательных движений, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряется температура тела. Данная процедура повторяется дважды. При появлении в этот период клинических симптомов: озноб, боли в пояснице, чувства жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, немедленно прекращает трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов.

16. Биологическая проба выполняется, в том числе при экстренной трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов. Во время проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов экстренно допускается продолжение переливания солевых растворов.

17. При трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов под наркозом признаками реакции или осложнения служат усиливающаяся без видимых причин кровоточивость в операционной ране, снижение артериального давления, учащение пульса, изменение цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря. При наступлении любого из перечисленных случаев трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов прекращается.

Врачом-хирургом и врачом-анестезиологом-реаниматологом совместно с врачом-трансфузиологом проводится установление причины реакции или осложнения. При установлении связи реакции или осложнения с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов прекращается.

Вопрос о дальнейшей трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов решается консилиумом указанных в настоящем пункте врачей с учетом клинических и лабораторных данных.

18. Врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан регистрировать трансфузию в журнале регистрации переливания крови и ее компонентов, а также производить запись в медицинской документации реципиента, отражающую состояние его здоровья, с обязательным указанием:

а) медицинских показаний к трансфузии (переливанию) донорской крови и (или) ее компонентов;

б) паспортных данных с этикетки донорского контейнера, содержащих сведения о коде донора, группе крови по системе АВО и резус-принадлежности, фенотипе донора, а также номера контейнера, даты заготовки, названия организации (после окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов этикетка или копия этикетки от контейнера с компонентом крови, полученная с использованием фото- или оргтехники, вклеивается в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента);

в) результата контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВО с указанием сведений (наименование, производитель, серия, срок годности) об используемых реактивах (реагентах);

г) результата контрольной проверки группы донорской крови или ее эритроцитсодержащих компонентов, взятых из контейнера, по системе АВО;

д) результата проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента;

е) результата биологической пробы.

Запись в медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента, оформляется протоколом трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов по рекомендуемому образцу, приведенному в приложении N 1 к настоящим Правилам.

19. Реципиент после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов должен в течение 2 часов соблюдать постельный режим. Лечащий или дежурный врач контролирует его температуру тела, артериальное давление, пульс, диурез, цвет мочи и фиксирует эти показатели в медицинской карте реципиента. На следующий день после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов производится клинический анализ крови и мочи.

20. При проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов в амбулаторных условиях реципиент после окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов должен находиться под наблюдением врача, проводящего трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном диурезе реципиент может быть отпущен из организации.

21. После окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-6 С в холодильном оборудовании.

IV. Правила исследований при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов

22. У взрослых реципиентов проводятся следующие исследования:

а) первичное и подтверждающее определение группы крови по системе АВО и резус-принадлежности (антиген D) (осуществляется с использованием реагентов, содержащих анти-А-, анти-В- и анти-D-антитела соответственно);

б) при получении результатов, вызывающих сомнения (слабовыраженные реакции) при подтверждающем исследовании, определение группы крови по системе АВО осуществляется с использованием реагентов, содержащих анти-А- и анти-В-антитела, и стандартных эритроцитов О(I), А(II) и В(III) за исключением случаев, предусмотренных подпунктом "а" пункта 68 настоящих Правил, а определение резус-принадлежности (антиген D) - с использованием реагентов, содержащих анти-D-антитела другой серии;

в) определение антигенов эритроцитов С, с, Е, е, C w , К и k с использованием реагентов, содержащих соответствующие антитела (у детей до 18 лет, женщин детородного возраста и беременных, реципиентов с отягощенным трансфузионным анамнезом, имеющих антитела к антигенам эритроцитов, реципиентов, нуждающихся в многократных (в том числе повторных) трансфузиях (переливаниях) донорской крови и (или) ее компонентов (кардиохирургия, трансплантология, ортопедия, онкология, онкогематология, травматология, гематология);

г) скрининг антиэритроцитарных антител с использованием не менее трех образцов эритроцитов, которые в совокупности содержат антигены С, с, Е, е, C w , К, k, Fy a , Fy b , Lu a , Lu b , Jk a и Jk b .

23. При выявлении у реципиента антиэритроцитарных антител осуществляется:

а) типирование эритроцитов по антигенам систем резус, Келл и других систем с помощью антител соответствующей специфичности;

б) идентификация антиэритроцитарных антител с панелью типированных эритроцитов, содержащей не менее 10 образцов клеток;

в) индивидуальный подбор доноров крови и эритроцитов с проведением непрямого антиглобулинового теста или его модификации с аналогичной чувствительностью.

24. При проведении иммуносерологических исследований используются только разрешенные к применению для данных целей на территории Российской Федерации оборудование, реактивы и методы исследования.

V. Правила и методы исследований при трансфузии (переливании) консервированной донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов

25. При плановой трансфузии (переливании) консервированной донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан:

а) по данным медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента и данным на этикетке контейнера консервированной донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов, удостовериться, что фенотипы реципиента и донора совместимы. Для гетерозиготных реципиентов (Сс, Ее, Кk) совместимыми считают как гетеро-, так и гомозиготных доноров: Сс, СС и сс; Ее, ЕЕ и ее; Kk, КК и кk соответственно. Для гомозиготных реципиентов (СС, ЕЕ, КК) совместимыми являются только гомозиготные доноры. Подбор доноров крови и (или) ее компонентов, совместимых с реципиентом по Rh-Hr и Кk, при трансфузии (переливании) эритроцитсодержащих компонентов, осуществляется в соответствии с таблицей, приведенной в приложении N 2 к настоящим Правилам;

б) перепроверить группу крови реципиента по системе АВО;

в) определить группу крови донора в контейнере по системе АВО (резус-принадлежность донора устанавливается по обозначению на контейнере);

г) провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора методами:

26. При экстренной трансфузии (переливании) консервированной донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан:

а) определить группу крови реципиента по системе АВО и его резус-принадлежность;

б) определить группу крови донора в контейнере по системе АВО (резус-принадлежность донора устанавливается по обозначению на контейнере);

в) провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора методами:

на плоскости при комнатной температуре;

одной из трех проб (непрямая реакция Кумбса или ее аналоги, реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином);

27. При наличии у реципиента антиэритроцитарных антител подбор компонентов донорской крови проводится в клинико-диагностической лаборатории. Если эритроцитная масса или взвесь подобраны реципиенту индивидуально в клинико-диагностической лаборатории, врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, перед переливанием определяет группу крови реципиента и донора и проводит только одну пробу на индивидуальную совместимость на плоскости при комнатной температуре и биологическую пробу.

VI. Правила и методы исследований при трансфузии (переливании) свежезамороженной плазмы и тромбоцитного концентрата (тромбоцитов)

28. При переливании свежезамороженной плазмы врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан определить группу крови реципиента по системе АВО, при переливании тромбоцитов - группу крови по системе АВО и резус-принадлежность реципиента.

Групповую и резус-принадлежность донора врач, проводящий трансфузию (переливание) тромбоцитов, устанавливает по маркировке на контейнере с компонентом крови, при этом пробы на индивидуальную совместимость не проводятся.

29. При переливании свежезамороженной плазмы и тромбоцитов антигены эритроцитов С, с, Е, е, C w , К и k не учитываются.

VII. Правила переливания консервированной донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов

30. Медицинским показанием к трансфузии (переливанию) донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.

31. При хронической анемии трансфузия (переливание) донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии.

32. Донорская кровь и эритроцитсодержащие компоненты переливаются только той группы системы АВО и той резус- и Келл-принадлежности, которая имеется у реципиента. При наличии медицинских показаний подбор пары "донор - реципиент" проводят с учетом антигенов С, с, Е, е, С w , К и k.

При плановой трансфузии (переливании) консервированной крови и эритроцитсодержащих компонентов для предупреждения реакций и осложнений, а также аллоиммунизации реципиентов проводятся совместимые трансфузии (переливания) с использованием эритроцитов доноров, фенотипированных по 10 антигенам (А, В, D, С, с, Е, е, C w , К и k) для групп реципиентов, указанных в подпункте "в" пункта 22 настоящих Правил.

33. По жизненным показаниям в экстренных случаях реципиентам с группой крови А(II) или В(III) при отсутствии одногруппной крови или эритроцитсодержащих компонентов могут быть перелиты резус-отрицательные эритроцитсодержащие компоненты O(I), а реципиентам AB(IV) могут быть перелиты резус-отрицательные эритроцитсодержащие компоненты В(III) независимо от резус-принадлежности реципиентов.

В экстренных случаях при невозможности определения группы крови по жизненным показаниям реципиенту переливают эритроцитсодержащие компоненты O(I) группы резус-отрицательные в количестве не более 500 мл независимо от групповой и резус-принадлежности реципиента.

При невозможности определения антигенов С, с, Е, е, С w , К и k реципиенту переливают эритроцитсодержащие компоненты, совместимые по группе крови системы АВО и резус-антигену D.

34. Трансфузия (переливание) эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, осуществляется с целью профилактики аллоиммунизации лейкоцитарными антигенами, рефрактерности к повторным переливаниям тромбоцитов.

35. При трансфузии (переливании) донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов критериями эффективности их переливания являются: клинические данные, показатели транспорта кислорода, количественное увеличение уровня гемоглобина.

36. Трансфузия (переливание) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов должна быть начата не позднее двух часов после извлечения донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов из холодильного оборудования и согревания до 37 С.

Трансфузия (переливание) эритроцитсодержащих компонентов донорской крови производится с учетом групповых свойств донора и реципиента по системе АВО, резус и Келл. Запрещается введение в контейнер с эритроцитной массой каких-либо лекарственных средств или растворов, кроме 0,9% стерильного раствора хлорида натрия.

37. Для профилактики реакции "трансплантат против хозяина" у реципиентов, получающих иммуносупрессивную терапию, детей с выраженным синдромом иммунной недостаточности, новорожденных с низкой массой тела, при внутриутробных переливаниях, а также при родственном (отец, мать, родные братья и сестры) переливании компонентов донорской крови эритроцитсодержащие компоненты перед переливанием подвергаются рентгеновскому или гамма-облучению в дозе от 25 до 50 Грей (не позднее 14 дней с момента получения).

38. Хранение облученных эритроцитсодержащих компонентов, за исключением эритроцитной взвеси (массы), обедненной лейкоцитами, до переливания новорожденным и детям раннего возраста не должно превышать 48 часов.

39. Хранение облученных эритроцитсодержащих компонентов (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты) до переливания взрослому реципиенту не должно превышать 28 дней с момента заготовки эритроцитсодержащих компонентов.

40. Для проведения трансфузии (переливания) донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов аллоиммунизированным реципиентам осуществляется следующее:

а) при выявлении у реципиента экстраагглютининов анти-А1 ему переливаются эритроцитсодержащие компоненты, не содержащие антигена А1 реципиенту А2(II) переливаются эритроцитсодержащие компоненты А2(II) или O(I), реципиенту A2B(IV) - эритроцитсодержащие компоненты В(III);

б) реципиентам с выявленными антиэритроцитарными антителами или тем реципиентам, у которых антитела были обнаружены при предыдущем исследовании, переливаются эритроцитсодержащие компоненты, не содержащие антигены соответствующей специфичности;

в) при наличии у реципиента неспецифически реагирующих антиэритроцитарных антител (панагглютининов) или антител с неустановленной специфичностью ему переливаются индивидуально подобранные эритроцитсодержащие компоненты, не реагирующие в серологических реакциях с сывороткой реципиента;

г) для аллоиммунизированных реципиентов индивидуальный подбор крови и эритроцитсодержащих компонентов крови осуществляется в клинико-диагностической лаборатории;

д) для реципиентов, иммунизированных антигенами системы лейкоцитов (HLA), проводится подбор доноров по системе HLA.

VIII. Правила проведения трансфузии (переливания) свежезамороженной плазмы

41. Переливаемая свежезамороженная плазма донора должна быть той же группы по системе АВО, что и у реципиента. Разногруппность по системе резус не учитывается. При переливании больших объемов свежезамороженной плазмы (более 1 л) соответствие донора и реципиента по антигену D учитывается обязательно.

42. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной свежезамороженной плазмы допускается переливание свежезамороженной плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.

43. Медицинскими показаниями для назначения переливаний свежезамороженной плазмы являются:

а) острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелая травма с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;

б) острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

в) болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

г) передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);

д) терапевтический плазмаферез у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;

е) коагулопатия, обусловленная дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

44. Трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы выполняется струйно или капельно. При остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы выполняется только струйно. При транфузии (переливании) свежезамороженной плазмы необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной той, которая проводится при трансфузии (переливании) донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов).

45. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, осуществляется введение не менее 1000 мл свежезамороженной плазмы, одновременно контролируются гемодинамические показатели и центральное венозное давление.

При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой свежезамороженной плазмы должно составлять не менее 25-30% всего объема переливаемой крови и (или) ее компонентов, назначаемых для восполнения кровопотери (не менее 800-1000 мл).

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или кровотечением во время операции, трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы осуществляется из расчета 15 мл/кг массы тела реципиента с последующим (через 4-8 часов повторным переливанием свежезамороженной плазмы в меньшем объеме (5-10 мл/кг).

46. Непосредственно перед трансфузией (переливанием) свежезамороженную плазму размораживают при температуре 37 С с использованием специально предназначенного оборудования для размораживания.

47. Трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы должна быть начата в течение 1 часа после ее размораживания и продолжаться не более 4 часов. При отсутствии потребности в использовании размороженной плазмы ее хранят в холодильном оборудовании при температуре 2-6 С в течение 24 часов.

48. Для повышения безопасности гемотрансфузий, снижения риска переноса вирусов, вызывающих инфекционные заболевания, предупреждения развития реакций и осложнений, возникающих в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, используют свежезамороженную плазму карантинизированную (или) свежезамороженную плазму вирус (патоген) инактивированную.

IX. Правила трансфузии (переливания) криопреципитата

49. Основными медицинскими показаниями для трансфузии (переливания) криопреципитата является гемофилия А и гипофибриногенемия.

50. Необходимость в трансфузии (переливании) криопреципитата рассчитывается по следующим правилам:

Масса тела (кг) х 70 мл = объем циркулирующей крови ОЦК (мл).

ОЦК (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем циркулирующей плазмы ОЦП (мл).

ОЦП (мл) х (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (в ед.).

Необходимое количество фактора VIII (в ед.) : 100 ед. = количество доз криопреципитата, необходимого для разовой трансфузии (переливания). Для гемостаза поддерживается уровень фактора VIII до 50% во время операций и до 30% в послеоперационном периоде. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл свежезамороженной плазмы.

51. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать не менее 70 ед. фактора VIII. Криопреципитат донора должен быть той же группы по системе АВО, что и у реципиента.

X. Правила трансфузии (переливания) тромбоцитного концентрата (тромбоцитов)

52. Расчет терапевтической дозы тромбоцитов проводится по следующим правилам:

50-70 х 10 9 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела реципиента или 200-250 х 10 9 тромбоцитов на 1 м 2 поверхности тела реципиента.

53. Конкретные показания к трансфузии (переливанию) тромбоцитов определяет лечащий врач на основании анализа клинической картины и причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции.

54. Переливание тромбоцитов не проводится при тромбоцитопении иммунного генеза, за исключением случаев наличия жизненных показаний при развившемся кровотечении.

55. При тромбоцитопатиях трансфузия (переливание) тромбоцитов осуществляется в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях, родах.

56. Клиническими критериями эффективности трансфузии (переливания) тромбоцитов являются прекращение спонтанной кровоточивости, отсутствие свежих геморрагии на коже и видимых слизистых. Лабораторными признаками эффективности переливания тромбоцитов являются увеличение количества циркулирующих тромбоцитов через 1 час после окончания трансфузии (переливания) и превышение их исходного числа через 18-24 часа.

57. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено по сравнению с обычным на 40-60%, при инфекционных осложнениях - в среднем на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях аллоиммунизации - на 60-80%. Необходимую терапевтическую дозу тромбоцитов переливают в два приема с интервалом в 10-12 часов.

58. Профилактические переливания тромбоцитов обязательны при наличии у реципиентов агранулоцитоза и ДВС-синдрома, осложненных сепсисом.

59. В экстренных случаях при отсутствии одногруппных тромбоцитов допускается переливание тромбоцитов O(I) группы реципиентам других групп крови.

60. Для профилактики реакции "трансплантат против хозяина" тромбоциты перед переливанием облучаются в дозе от 25 до 50 Грей.

61. Для повышения безопасности трансфузий тромбоцитов переливаются тромбоциты, обедненные лейкоцитами вирус (патоген) инактивированные.

XI. Правила трансфузии (переливания) концентрата гранулоцитов (гранулоцитов), полученных методом афереза

62. Взрослая терапевтическая доза аферезных гранулоцитов содержит 1,5-3,0 х 10 8 гранулоцитов на 1 кг веса тела реципиента.

63. Аферезные гранулоциты перед переливанием облучаются в дозе от 25 до 50 Грей.

64. Аферезные гранулоциты переливаются сразу после их получения.

65. Основными медицинскими показаниями к назначению переливания гранулоцитов являются:

а) снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5 х 10 9 /л при наличии неконтролируемой антибактериальной терапией инфекции;

б) сепсис новорожденных, неконтролируемый антибактериальной терапией.

Гранулоциты должны быть совместимы по антигенам систем АВО и резус-принадлежности.

66. Критериями оценки эффективности трансфузии (переливания) гранулоцитов является положительная динамика клинической картины заболевания: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, стабилизация ранее нарушенных функций органов.

XII. Правила трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов детям

67. При поступлении в организацию ребенка, нуждающегося в трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов, первичное исследование групповой и резус-принадлежности крови ребенка проводится медицинским работником в соответствии с требованиями пункта 7 настоящих Правил.

68. В обязательном порядке у ребенка, нуждающегося в трансфузии (переливании) компонентов донорской крови и (или) ее компонентов (после первичного определения групповой и резус-принадлежности), в клинико-диагностической лаборатории проводятся: подтверждающее определение группы крови АВО и резус-принадлежности, фенотипирование по другим антигенам эритроцитов С, с, Е, е, Сw , К и k, а также выявление антиэритроцитарных антител.

Указанные исследования проводятся в соответствии со следующими требованиями:

а) определение группы крови по системе АВО проводится с использованием реагентов, содержащих антитела анти-А и анти-В. У детей старше 4 месяцев группа крови определяется, в том числе перекрестным методом, с использованием реагентов анти-А, анти-В и стандартных эритроцитов O(I), А(II) и В(III);

б) определение резус-принадлежности (антиген D) проводится с использованием реагентов, содержащих анти-D-антитела;

в) определение антигенов эритроцитов С, с, Е, е, Сw , К и k проводится с использованием реагентов, содержащих соответствующие антитела;

г) скрининг антиэритроцитарных антител проводится непрямым антиглобулиновым тестом, при котором выявляются клинически значимые антитела, с использованием панели стандартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 3 образцов клеток, содержащих в совокупности клинически значимые антигены в соответствии с подпунктом "г" пункта 22 настоящих Правил. Не допускается применение смеси (пула) образцов эритроцитов для скрининга антиэритроцитарных аллоантител.

69. При выявлении у ребенка антиэритроцитарных антител осуществляется индивидуальный подбор доноров эритроцитсодержащих компонентов с проведением непрямого антиглобулинового теста или его модификации с аналогичной чувствительностью.

70. При необходимости экстренной трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов в стационарных условиях организации при отсутствии круглосуточного иммуносерологического обеспечения, ответственным за определение группы крови по системе АВО и резус-принадлежности ребенка является врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов.

71. Выполнение исследований, указанных в пункте 68 настоящих Правил, проводят иммуносерологическими методами: ручным способом (нанесение реагентов и образцов крови на плоскую поверхность или в пробирку) и с применением лабораторного оборудования (внесение реагентов и образцов крови в микропланшеты, колонки с гелем или стеклянными микросферами и другими, разрешенными к применению для данных целей на территории Российской Федерации методами исследования).

72. Для проведения трансфузии (переливания) донорской крови эритроцитсодержащих компонентов аллоиммунизированным реципиентам детского возраста применяются следующие правила:

а) при выявлении у реципиента детского возраста экстраагглютининов анти-А1 ему переливаются эритроцитсодержащие компоненты, не содержащие антигена А1 свежезамороженную плазму - одногруппную. Реципиенту детского возраста с А2(II) переливаются отмытые эритроциты O(I) и свежезамороженная плазма А(II), реципиенту детского возраста с A2B(IV) переливаются отмытые эритроциты O(I) или В(III) и свежезамороженная плазма AB(IV);

б) при наличии у реципиента детского возраста неспецифически реагирующих антиэритроцитарных антител (панагглютининов) ему переливаются эритроцитсодержащие компоненты O(I) резус-отрицательные, не реагирующие в серологических реакциях с сывороткой реципиента;

в) для аллоиммунизированных реципиентов детского возраста индивидуальный подбор донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов проводится в клинико-диагностической лаборатории;

г) для HLA-иммунизированных реципиентов детского возраста проводится подбор доноров тромбоцитов по системе HLA.

73. У новорожденных в день трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (не ранее чем за 24 часа до трансфузии (переливания) из вены производится забор крови не более 1,5 мл; у детей грудного возраста и старше из вены производится забор крови 1,5-3,0 мл в пробирку без антикоагулянта для проведения обязательных контрольных исследований и проб на совместимость. Пробирка должна быть маркирована с указанием фамилии и инициалов реципиента детского возраста (в случае новорожденных первых часов жизни указывается фамилия и инициалы матери), номера медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента детского возраста, наименования отделения, групповой и резус-принадлежности, даты взятия образца крови.

74. При плановом переливании эритроцитсодержащих компонентов врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан:

а) по данным медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента детского возраста, и данным на этикетке контейнера, сравнить фенотип донора и реципиента по антигенам эритроцитов с целью установления их совместимости. Запрещается введение пациенту антигена эритроцитов, отсутствующего в его фенотипе;

б) перепроверить группу крови реципиента детского возраста по системе АВО;

в) определить группу крови донора по системе АВО (резус-принадлежность донора устанавливается по обозначению на контейнере);

г) провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента детского возраста и донора методами: на плоскости при комнатной температуре, одной из трех проб (непрямая реакция Кумбса или ее аналоги, реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином). Если донорская кровь или эритроцитсодержащий компонент индивидуально подобран в клинико-диагностической лаборатории, данная проба не проводится;

д) провести биологическую пробу.

75. При экстренной трансфузии (переливании) эритроцитсодержащих компонентов реципиенту детского возраста врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан:

а) определить группу крови реципиента детского возраста по системе АВО и его резус-принадлежность;

б) определить группу крови донора по системе АВО (резус-принадлежность донора устанавливают по обозначению на контейнере);

в) провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента детского возраста методами: на плоскости при комнатной температуре, одной из трех проб (непрямая реакция Кумбса или ее аналоги, реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином);

г) провести биологическую пробу.

В случае невозможности определения фенотипа реципиента детского возраста по антигенам эритроцитов С, с, Е, е, Сw , К и k допускается не учитывать при переливании эритроцитсодержащих компонентов указанные антигены.

76. Биологическая проба при проведении трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов реципиенту детского возраста проводится в обязательном порядке.

Порядок проведения биологической пробы:

а) биологическая проба состоит в трехкратном введении донорской крови и (или) ее компонентов с последующим наблюдением за состоянием реципиента детского возраста в течение 3-5 минут при пережатой системе для переливания крови;

б) объем вводимой донорской крови и (или) ее компонентов для детей до 1 года составляет 1-2 мл, от 1 года до 10 лет - 3-5 мл, после 10 лет - 5-10 мл;

в) при отсутствии реакций и осложнений трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов продолжается при постоянном наблюдении врача, проводящего трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов.

Экстренная трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов реципиенту детского возраста также проводится с применением биологической пробы.

Биологическая проба, как и проба на индивидуальную совместимость, проводится в обязательном порядке в тех случаях, когда реципиенту детского возраста переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная донорская кровь или эритроцитсодержащие компоненты.

77. Критерием оценки трансфузии (переливания) донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов у детей является комплексная оценка клинического состояния ребенка и данных лабораторного исследования.

Для детей до 1 года в критическом состоянии трансфузия (переливание) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов проводится при уровне гемоглобина менее 85 г/л. Для детей старшего возраста трансфузия (переливание) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов - при уровне гемоглобина менее 70 г/л.

78. При трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным:

а) переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты);

б) трансфузия (переливание) новорожденным проводятся под контролем объема перелитых компонентов донорской крови и объема взятой на исследования крови;

в) объем трансфузии (переливания) определяется из расчета 10-15 мл на 1 кг массы тела;

г) для трансфузии (переливания) используют эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 10 дней с момента заготовки;

д) скорость трансфузии (переливания) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов составляет 5 мл на 1 кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики, дыхания и функции почек;

е) компоненты донорской крови предварительно согревают до температуры 36-37 С;

ж) при подборе компонентов донорской крови для трансфузии (переливания) учитывается, что мать является нежелательным донором свежезамороженной плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитсодержащих компонентов, поскольку против антигенов отца в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту;

з) наиболее предпочтительным является переливание детям негативного по цитомегаловирусу эритроцитосодержащего компонента.

79. Подбор донорской крови и (или) ее компонентов при трансфузии (переливании) детям до четырех месяцев жизни при гемолитической болезни новорожденных по системе АВО или подозрении на гемолитическую болезнь новорожденных осуществляется в соответствии с таблицей, приведенной в приложении N 3 к настоящим Правилам.

В случае трансфузии (переливания) эритроцитсодержащих компонентов, отличающихся по системе АВО от группы крови ребенка, используются отмытые или размороженные эритроциты, не содержащие плазмы с агглютининами и, с учетом фенотипа реципиента.

80. Для внутриутробной трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов используются эритроцитсодержащие компоненты O(I) группы резус-D-отрицательные со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента.

81.3аменные переливания крови осуществляются для коррекции анемии и гипербилирубинемии при тяжелой форме гемолитической болезни новорожденных или при гипербилирубинемии любой этиологии: ДВС-синдроме, сепсисе и других угрожающих жизни ребенка заболеваниях.

82. Для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента.

83. Донорская кровь и (или) ее компоненты переливаются из расчета 160-170 мл/кг массы тела для доношенного ребенка и 170-180 мл/кг для недоношенного.

84. Подбор компонентов донорской крови в зависимости от специфичности аллоантител осуществляется следующим образом:

а) при гемолитической болезни новорожденных, вызванной аллоиммунизацией к антигену D системы резус, используются одногруппные резус-отрицательные эритроцитсодержащие компоненты и одногруппная резус-отрицательная свежезамороженная плазма;

б) при несовместимости по антигенам системы АВО переливаются отмытые эритроциты или эритроцитная взвесь и свежезамороженная плазма в соответствии с таблицей, приведенной в приложении N 3 к настоящим Правилам, соответствующие резус-принадлежности и фенотипу ребенка;

в) при одновременной несовместимости по антигенам систем АВО и резус переливают отмытые эритроциты или эритроцитную взвесь O(I) группы резус-отрицательные и свежезамороженную плазму AB(IV) резус-отрицательную;

г) при гемолитической болезни новорожденных, вызванной аллоиммунизацией к другим редким антигенам эритроцитов, осуществляется индивидуальный подбор донорской крови.

85. Свежезамороженная плазма переливается реципиенту детского возраста в целях устранения дефицита плазменных факторов свертывания, при коагулопатиях, при острой массивной кровопотере (более 20% объема циркулирующей крови) и при выполнении терапевтического плазмафереза.

Не допускается переливание свежезамороженной плазмы вирус (патоген) инактивированной реципиентам детского возраста, находящимся на фототерапии.

XIII. Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузия

86. При проведении аутодонорства используются следующие методы:

а) предоперационная заготовка аутокомпонентов крови (аутоплазмы и аутоэритроцитов) из дозы консервированной аутокрови или методом афереза;

б) предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция, предполагающая заготовку 1-2 доз крови (600-800 мл) непосредственно до операции или начала анестезии с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми и коллоидными растворами с поддержанием нормоволемии или гиперволемии;

в) интраоперационная аппаратная реинфузия крови, предполагающая сбор во время операции из операционной раны и полостей излившейся крови с выделением из нее эритроцитов с последующим отмыванием, концентрированием и последующим возвратом в русло крови реципиента аутоэритроцитов;

г) трансфузия (переливание) дренажной крови, полученной в стерильных условиях при послеоперационном дренировании полостей тела, с использованием специализированного оборудования и (или) материалов.

Каждый из указанных методов может применяться отдельно или в различных сочетаниях. Допускается одновременное или последовательное проведение трансфузии (переливания) аутологичных компонентов крови с аллогенными.

87. При проведении аутотрансфузии крови и ее компонентов:

а) пациент дает информированное согласие на заготовку аутокрови или ее компонентов, которое фиксируется в медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента;

б) предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов осуществляется при уровне гемоглобина не ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%;

в) частота аутологичных донаций крови и (или) ее компонентов перед операцией определяется лечащим врачом совместно с врачом-трансфузиологом. Последняя аутодонация осуществляется не менее чем за 3 суток до начала оперативного вмешательства;

г) при нормоволемической гемодилюции постгемодилюционный уровень гемоглобина не должен быть ниже 90-100 г/л, а уровень гематокрита не должен быть менее 28%; при гиперволемической гемодилюции поддерживается уровень гематокрита в пределах 23-25%;

д) интервал между эксфузией и реинфузией при проведении гемодилюции не должен быть более 6 часов. В противном случае контейнеры с кровью помещаются в холодильное оборудование при температуре 4-6 С;

е) интраоперационная реинфузия крови, собранной во время операции из операционной раны и полостей излившейся крови, и реинфузия дренажной крови не проводится при ее бактериальном загрязнении;

ж) перед трансфузией (переливанием) аутологичной крови и ее компонентов врачом, проводящим трансфузию (переливание) аутологичной крови и (или) ее компонентов, выполняется проба на их совместимость с реципиентом и биологическая проба, как и в случае применения компонентов аллогенной крови.

XIV. Посттрансфузионные реакции и осложнения

88. Выявление и учет реакций и осложнений, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, ведутся как в текущий период времени после проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, так и спустя неопределенный период времени - несколько месяцев, а при повторной трансфузии - лет после ее проведения.

Основные виды реакций и осложнений, возникающих у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, указаны в таблице, приведенной в приложении N 4 к настоящим Правилам.

89. При выявлении реакций и осложнений, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, заведующий трансфузиологическим отделением или трансфузиологическим кабинетом организации, либо врач-трансфузиолог, назначенный приказом руководителя организации:

а) организует и обеспечивает оказание реципиенту экстренной медицинской помощи;

б) незамедлительно направляет руководителю организации, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее компоненты, уведомление о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентами, по рекомендуемому образцу, приведенному в приложении N 5 к настоящим Правилам;

в) передает оставшуюся часть перелитой донорской крови и (или) ее компонентов, а также образцы крови реципиента, взятые до и после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в организацию, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее резус-принадлежности донорской крови и (или) ее компонентов, а также для исследования на наличие антиэритроцитарных антител и маркеров гемотрансмиссивных инфекций;

г) осуществляет анализ действий медицинских работников организации, в которой осуществлялась трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, в результате которой возникла реакция или осложнение.

XV. Формирование запаса донорской крови и (или) ее компонентов

90. Формирование запаса донорской крови и (или) ее компонентов осуществляется в соответствии с порядком, устанавливаемым в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force (J. Duguid, Chairman): D. F. O’Shaughnessy (Convenor, Task Force nominee),1,* C. Atterbury (RCN nominee),2 P. Bolton Maggs (RCPCH nominee),3 M. Murphy (Task Force nominee),4 D. Thomas (RCA nominee),5 S. Yates (representing Biomedical Scientists)6 and L. M. Williamson (Task Force nominee)7

1Southampton University Hospitals, Southampton, 2Queen Elizabeth Hospital, Kings Lynn, 3Central Manchester and Manchester Children’s University Hospitals, Manchester, 4NBS Oxford, Oxford, 5Morriston Hospital, Swansea, 6Blood Transfusion Laboratories, Southampton University Hospitals, Southampton, and 7NBS Cambridge, Cambridge, UK

  Показания для переливания свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата и криосупернатантной плазмы очень ограничены. Они могут вызвать непредсказуемые неблагоприятные эффекты. Риск передачи инфекции примерно такой же как, и при трансфузии других компонентов крови если не используется патоген-редуцированная плазма (ПРП). Среди специфических неблагоприятных реакций можно назвать аллергические реакции и анафилаксию, связанное с трансфузией острое повреждение легкого и гемолиз из-за введения антител к антигенам группы крови, особенно A и B. СЗП не показана при диссеминированном внутрисосудистом свертывании без кровотечения, рекомендуется как плазмозамещающая обменная среда только при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (криосупернатант является в этом случае возможной альтернативой), никогда не должна использоваться для лечения передозировки варфарина при отсутствии серьезного кровотечения, и имеет только очень ограниченное значение для профилактики перед биопсией печени. Использование СЗП и криопреципитата при хирургическом или травматическом кровотечении должно быть основано на данных исследований коагуляции, которые могут включать прикроватные тесты. СЗП не показана, при лечении дефицита витамина K у новорождённых или пациентов в отделениях интенсивной терапии. ПРП может использоваться как альтернатива СЗП. В Великобритании, Министерством здравоохранения ПРП из стран в которых редко встречается коровья спонгиформная энцефалопатия рекомендуется для трансфузии детям, рожденным после 1 января 1996. Коммерческий препарат ПРП от доноров из США (Octaplas) лицензирован и доступен в Великобритании. СЗП должна оттаиваться при помощи техники, которая не несет риска бактериального загрязнения. Пластиковые пакеты, содержащие любой из продуктов плазмы ломки в замороженном состоянии, и с ними необходимо обращаться аккуратно.

Ключевые слова: свеже-замороженная плазма, клиническое использование, гайдлайн.

Клинические показания для использования свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата и криосупернатанта (см. Секцию 10),

Дефицит одного фактора свертывания (Секция 10.1)

  Свежезамороженная плазма должна использоваться, для возмещения наследственного дефицита факторов свертываемости только в тех случаях, когда нет доступного фракционированного вирус-безопасного продукта. В настоящее время это, в основном, относится к фактору (F) V.

Множественный дефицит факторов свертывания (Секция 10.2); диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) (Секции 10.3 и 10.4)

  Свежезамороженная плазма и тромбоциты показаны, когда есть подтвержденный многофакторный дефицит коагуляции, ассоциированный с тяжелым кровотечением и/или ДВС.
  Криопреципитат может быть показан, если уровень фибриногена плазмы - меньше 1 г/л, хотя нет никакого установленного порога для клинически значимой гипофибриногенемии. Свежезамороженная плазма не показана при ДВС без признаков кровотечения. Нет никаких доказательств, что профилактический режим замещения предотвращает ДВС или уменьшают потребность в дальнейшей трансфузии.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) (Секция 10.5)

  Ежедневное замещение одного объема плазмы должно быть начато при появлении признаков (степень рекомендации А, уровень доказательности Ib), и идеально в пределах 24 ч (степень рекомендации С, уровень доказательности IV). Ежедневное замещение плазмы должно продолжаться как минимум 2 дня после достижения ремиссии (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

Устранение эффектов варфарина (Секция 10.6)

  Чрезмерная антикоагуляция, вызванная варфарином, должна вестись согласно гайдлайну Британского Комитета по Стандартам в Гематологии (BCSH, 1998). СЗП оказывает только частичный эффект и не является оптимальным лечением, поэтому никогда не должна использоваться для устранения чрезмерной антикоагуляции, вызванной варфарином при отсутствии тяжелого кровотечения (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

Дефицит витамина К в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) (Секция 10.7)

  Свежезамороженная плазма не должна использоваться для коррекции повышенного времени свертывания у пациентов ОРИТ; оно должно корригироваться витамином K (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

Заболевания печени (Секция 10.8)

  Есть сторонники назначения свежезамороженной плазмы для предотвращения кровотечения у пациентов с заболеваниями печени и длительным протромбиновым временем (ПТВ), хотя ответ может быть непредсказуем и полная нормализация дефекта гемостаза не всегда происходит.
  Если назначается СЗП, тесты коагуляции должны быть повторены после инфузии, для принятия дальнейших решений.
  Нет никаких доказательств, подтверждающих практику, имеющуюся во многих специализированных отделениях, проведения биопсии печени только если ПТВ имеет значения в пределах 4 с по сравнению с контролем (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

Хирургическое кровотечение и массивная трансфузия (Секция 10.9)

  То, назначать ли и в каком количестве СЗП при массивной кровопотере, должно быть основано на данных временных тестов коагуляции, включая прикроватные тесты. СЗП никогда не должна использоваться для возмещения объема у взрослых или детей (степень рекомендации B, уровень доказательности IIb).

Использование СЗП в педиатрии (Секция 11.0) (см. BCSH, 2004),

  Дети, рожденные после 1 января 1996 должны получать только патоген-редуцированную СЗП (PRFFP) (см. Секцию 3).
  В случае кровотечения, связанного с геморрагической болезнью новорожденных (ГБН), показано назначение СЗП 10-20 мл/кг также, как и внутривенное введение витамина K. Концентрат протромбинового комплекса (PCC) мог бы в данном случае также восполнить дефицит, но в данной ситуации нет никаких данных, чтобы обозначить дозировку (степень рекомендаций, уровень доказательности IV).
  Новорождённые с коагулопатией, у которых имеется кровотечение или кому необходимо выполнить инвазивные процедуры, должны получить СЗП и витамин K (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Нормализация увеличенного времени свертывания мало предсказуема и должна контролироваться после назначения препаратов.
  Рутинное назначение СЗП для того, чтобы предотвратить перивентрикулярное кровоизлияние (PVH) у недоношенных новорожденных не показано (степень рекомендации А, уровень доказательности IIb).
  Свежезамороженная плазма не показана при полицитемии у детей. Нет никаких определенных данных, чтобы поддержать клинические решения относительно использования СЗП с низкой анти-T активностью у новорождённых с Т активацией.

Выбор СЗП

  Свежезамороженная плазма, изготавливается из порций цельной крови (восстановленная СЗП) и путем плазмафереза. Оба метода эквивалентны по терапевтическому эффекту на гемостаз, и побочным эффектам (степень рекомендации А, уровень доказательности I).
  Риск передачи инфекции достаточно мал (см. Секцию 9.5); клиническая выгода, ожидаемая при использовании СЗП, должна быть оценена в сравнении с возможностью осложнений и возможной передачей инфекции (степень рекомендации B, уровень доказательности II/III).
  Пациентам, которым вероятна трансфузия значительного количества СЗП нужно рассмотреть возможность поведения вакцинации против гепатитов A и B (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Кроме того, пациенты которым вероятно назначение больших объемов или повторное назначение СЗП, возможно будет целесообразно назначение продуктов с уменьшенным риском передачи инфекции, таких как патоген-редуцированная плазма (ПРП). К таким пациентам относятся больные с врожденными дефицитами факторов свертываемости, если не доступно никаких патоген-редуцированных концентратов и пациенты, подвергающиеся интенсивному обмену плазмы, например при ТТП (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
  Доступны два типа ПРП – обработанная метиленовым синим и светом СЗП (MBFFP) и обработанная сольвент-детергентом СЗП (SDFFP). Каждый тип имеет определенные потенциальные недостатки, которые могут влиять на клиническое решение относительно их использования (см. Секцию 3). Кроме того, даже через ПРП возможна передача вируса гепатита А (HAV) или парвовируса B19.
  Статус группы крови (см. Таблица I). Пациентам с группой 0 можно переливать только СЗП 0 группы. Первым выбором для переливания пациентам групп A, B, или AB, должна быть СЗП той же группы AB0. Если это не возможно, возможно переливание СЗП других групп если в ней не имеется высокого титра анти-A или анти-B антител (степень рекомендации B, уровень доказательности III).
  У младенцев или новорождённых не 0 группы с большей вероятностью может развиться гемолиз при переливании СЗП 0 группы из-за относительно больших переливаемых объемов (степень рекомендации B, уровень доказательности III).

Таблица I. Принципы выбора свежезамороженной плазмы в соответствии с группой крови донора и реципиента (AB0).

Группа реципиента	0	A	B	AB
(a) положительный тест на высокий титр (ВТ) или не проверенные на ВТ порции*
1-й выбор	0	A	B	AB
2-й выбор	A	AB	AB	A**
3-й выбор	B	B	A**	B**
4-й выбор	AB	-	-	-
(b) ВТ отрицательные порции***
1-ый выбор	0	A	B	AB
2-ой выбор	A	B	A	A
3-ий выбор	B	AB	AB	B
4-ый выбор	AB	-	-	-

*Плазму 0 группы должны получать только реципиенты 0 группы. Плазма группы AB не содержит гемолизинов, но часто в ограничена в поставке.
** Только для использования в чрезвычайных ситуациях у взрослых.
***Плазму 0 группы должны получать только реципиенты 0 группы.

Использование СЗП, криопреципитата и криосупернатанта

  Процедура оттаивания любого из этих продуктов должна быть отлажена таким образом, чтобы избежать бактериальной контаминации.
  После размораживания, в том случае ели пациенту не требуется возмещение фактора FVIII, СЗП и криосупернатант, могут сохраняться при температуре 4° C в специальном рефрижераторе для хранения крови перед введением пациенту до 24 ч (степень рекомендации B, уровень доказательности III).

Цель этого гайдлайна

  Цель этого гайдлайна состоит в том, чтобы помочь клиницистам принимать решения о переливании СЗП. Многие из общепринятых и часто преподаваемых показаний для трансфузии СЗП не поддержаны убедительными доказательствами клинической выгоды. Наиболее надежный способ избежать риска для пациентов, связанного с переливанием СЗП - избегать необоснованного использования или бездоказательных клинических показаний (Cohen, 1993). Этот гайдлайн ориентирован на весь клинический персонал, участвующий в ведении неотложных больных, включая клинических гематологов, педиатров, хирургов, анестезиологов, врачей, участвующих в переливании крови, исследователей и медсестер.

Методы

  Этот гайдлайн основан на литературном поиске литературы в MedLine, используя соответствующие ключевые слова (включая: плазма, плазма + рандомизированный, плазма + исследование, плазма + терапия, плазма + печень, плазма + сердечная хирургия, плазма + хирургическое кровотечение, плазма + размораживание и плазма + хранение). Все эти поиски были повторены с заменой слова плазма на криопреципитат или криосупернатант. Проект систематического обзора (Stanworth и другие, 2004) также консультировался. Настоящий гайдлайн рецензировался, в том числе, Колледжем Американских Патологов (1994) и несколько раз переиздавался BCSH (1988, 1990a, b, 1992, 1994, 1998, 1999, 2003, 2004). Градация доказательности и уровней рекомендации происходила с использованием критериев американского Agency for Health Care Policy and Research (см. Приложение A).

1. Введение

1.1. Историческое и текущее использование СЗП

  Свежезамороженная плазма стала доступна с 1941 и первоначально часто использовалась в качестве возмещения объема. С появлением альбумина и гидроксиэтил-крахмала, а также лучшего понимания, что СЗП не показана для возмещения объема, ее теперь обычно используют в случаях продолжающегося кровотечения или профилактики кровотечения у пациентов с коагулопатией, которым необходимо выполнение агрессивных процедур. Ее использование было расширено на пациентов с коагулопатией без кровотечения (например, в ОРИТ).
  Использование СЗП в практике больниц повысилось более чем на 20 % за последние несколько лет, и на 5-9 % только в прошлом году. Вопрос был поставлен об уместности ее клинического использования. Британская трансфузионная служба выпустила 365 547 единиц СЗП и 94 114 единиц криопреципитата за 1999–2000 годы; 374 760 единиц СЗП и 95 456 единиц криопреципитата за 2000–2001 годы; и 385 236 единиц СЗП и 88 253 единиц криопреципитата за 2001–2002 годы [Серьезные Опасности Переливания (SHOT), 2001, 2002, 2003]. По данным переписи в Великобритании в 2001 полное население составляло 58 789 194.
  Ранее показания для использования СЗП, были опубликованы BCSH в 1992. Три проверки в Лондоне и Оксфорде в 1993 – 2000 годах показали, что 34 % переливаний проводились по показаниям не указанным в гайдлайне (Eagleton и другие, 2000). Подобная неопубликованная поверка, с сопоставимыми результатами, проводилась в Уэссекской Области в 1998 году, и Stainsby и Burrowes-King (2001) описали первую фазу национальной ревизии в Англии как неутешительную относительно политики и стратегии использования компонентов плазмы. Несмотря на ограничительную политику для производства СЗП в банках крови и плазмы, несоответствующее использование (19% в Оксфорде, и 15% в Саутгемптоне в 2000) вызывает беспокойство (O’Shaughnessy, 2000).

1.2. Проблемы вариантной болезни Крейтцфельда–Якоба (vCJD) и использования не британской плазмы (см. положение по vCJD в библиотеке документов британской трансфузионной службы; http://www.transfusionguidelines.org.uk)

  В 1996, были описаны первые случаи vCJD, новой и быстро прогрессирующей спонгиформной энцефалопатии (Will и другие, 1996). На тот момент, заболевание отмечалось только в Великобритании и последовало за эпидемией коровьей спонгиформной энцефалопатии (BSE), во время которой заболели 200 000 голов рогатого скота, и которая привела к забою 750 000 животных. К 1 декабря 2003, было отмечено 143 случая установленной или вероятной vCJD. Она неизлечима и приводит к фатальному исходу в течение нескольких месяцев после появления первых признаков, хотя интересны два случая, в которых пациентов лечили полисульфатом пентосана (Dyer, 2003). Прион vCJD демонстрирует афинность к лимфатической ткани и обнаруживается в тонзиллярной ткани зараженных людей и в аппендиксе пациента без симптомов заболевания за несколько месяцев, перед очевидным началом болезни (Hilton и другие, 2002). Эксперименты на животных показали возможность передачи инфекционного агента приона через плазму и светлый слой кровяного сгустка так же как через цельную кровь (Houston и другие, 2000; Hunter и другие, 2002). Это свидетельство, наряду с другими, показало, что вероятно перенос приона с периферии до мозга происходит благодаря B лимфоцитам, что привело к повсеместному введению процесса очистки крови от лейкоцитов в Великобритании, завершенной к ноябрю 1999 (Det Norske Veritas, 1999; Murphy, 1999).
  Последующий анализ распределения нормального клеточного приона (PrPc) показал, что плазма - основной источник (68%) и только 26% представлены на тромбоцитах, а также следовые количества на эритроцитах и лейкоцитах (MacGregor и другие, 1999). Поскольку механизм инфекции, по всей видимости, включает изменение нормального клеточного PrPc в PrPsc, и поскольку исключение британских доноров из процесса производства всех продуктов крови не было ни выполнимо, ни приемлемо, казалось благоразумным не использовать британскую плазму для процесса фракционирования, в то же время, привлекая британских доноров для получения клеточных продуктов и отдельных порций СЗП (Turner & Ironside, 1998). По этим же причинам, плазму в Великобританию в основном завозят из США и Германии с 1998.
  Риск передачи vCJD с кровью или продуктами крови мог быть значителен. Пятнадцать человек, у которых позже развилась vCJD, возможно, сдали кровь в Великобритании. В декабре 2003, британское Министерство здравоохранения сообщило о первом случае возможной передачи vCJD через трансфузию (Pincock, 2004). В 2002, Министерство Здравоохранения Великобритании выпустило рекомендацию, чтобы СЗП для новорождённых и детей, рожденных после 1 января 1996, получать из областей, где BSE и vCJD имеют низкую эндемичность. Риск заражения через трансфузию может быть даже выше чем через употребление зараженного мяса. Некоторые доноры, будучи в стадии инкубационного периода, могут какое-то время не проявлять никаких признаков vCJD. Это положение сохранится, пока не будет более точных данных, показывающих масштаб эпидемии vCJD среди взрослого населения Великобритании.
  Хотя источник материала для производства СЗП получается от доноров, проживающих в областях, где BSE и vCJD имеют низкую эндемичность, существует риск передачи других инфекций (например, если распространенность болезней с трансмиссивной передачей, вызванных известными организмами, относительно высока). Однако большинство этих возбудителей может быть эффективно инактивированно в плазме в процессе процедур редуцирования патогенов. Хотя эти процедуры не инактивируют прионы, применяя их к импортированной плазме, полный риск передачи инфекции (включая vCJD) через указанные продуты будет снижен. В настоящее время существуют две лицензированные процедуры для инактивации патогенов в СЗП; MBFFP (в настоящее время применяется в UKBTS), и SDFFP (коммерческий препарат – ‘Octaplas’). Поскольку процесс метиленовый синий + свет был разработан в UKBTS, ограниченные поставки СЗП британского происхождения, обработанной этим способом, уже доступны. UKBTS планирует в ближайшее время наладить производство MBFFP поученную от доноров-мужчин в Соединенных Штатах. С 1998, Octaplas для использования в Великобритании производится компанией Octapharma от доноров из Соединенных Штатов.
  Возможно, PRFFP полученная от доноров не из Великобритании, которым не проводилась ранее трансфузия должна использоваться везде, где возможно (см. Секции 1.3 и 9.2 относительно выбора в качестве доноров мужчин, которым не проводилась трансфузия). Есть очевидные трудности в установлении года рождения пациента после, которого может использоваться доступная СЗП только микробиологически безопасная, особенно если много пациентов (например, взрослые) исключены. Хотя расширение использования ПРП, полученной от не британских доноров, на всех реципиентов заслуживает внимательного рассмотрения, главное ограничение на настоящий момент – это стоимость продукта. Настоящий гайдлайн не запрещает ни использование не патоген-редуцированную СЗП от британских доноров, ни использование ПРП для пациентов старшего возраста, хотя никаких определенных условий не установлено для такой позиции. К настоящему времени риск передачи патогена через СЗП от британских доноров достаточно низок (см. Секцию 9.4).
  Эти проблемы еще раз подчеркивают, что любые продукты крови необходимо использовать строго по определенным показаниям.

1.3. Проблема ассоциированного с трансфузией острого повреждения легкого (TRALI) и использование плазмы от доноров мужчин (см. Секцию 9.2),

  Связанное с трансфузией острое повреждение легкого в значительной, но не исключительной, степени, связано с присутствием лейкоцитарных аллоантител в плазме донора. Такие антитела наиболее часто обнаруживаются у женщин после беременности, и не присутствуют в плазме мужчин, если им не проводилась ранее гемотрансфузия. Даже в случае имеющихся в анамнезе переливаний компонентов крови, у мужчин такие антитела, по всей видимости, менее активны, чем у женщин, которые были беременны. Использование в качестве источника для производства СЗП плазмы мужчин, по всей видимости, должно уменьшить частоту развития TRALI.

2. Спецификации, подготовка, хранение и работа со СЗП и криопреципитатом

2.1. СЗП

  В Великобритании, СЗП производится либо с помощью центрифугирования цельной крови, либо с помощью афереза из материала сданного предварительно проверенными донорами. Текущие гайдлайны (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) определяют требования для мониторинга качества, включая уровень тромбоцитов и лейкоцитов, и указывают, что СЗП должна быть быстро заморожена до температуры, при которой поддерживается активность неустойчивых факторов коагуляции. Материал от доноров, сдающих кровь в первый раз не может использоваться для производства СЗП.
  СЗП, приготовленная из порций цельной крови и с помощью плазмафереза может отличаться только по количеству плазмы в пакете. Объем может изменяться от 180 до 400 мл. Процедуры для оттаивания СЗП должны быть отлажены таким образом, чтобы избежать бактериального загрязнения (см. Секцию 6.1).

  Эти значения были определены в лабораториях патологии университетского госпиталя Саутгемптона. Высокие уровни натрия, глюкозы, цитрата и фосфата связаны с использованием консервирующей антикоагулянтной смеси, с этим также связан низкий уровень ионизированного кальция.
  Заготовленная плазма быстро замораживается до -30градусов C, рекомендованной температуры для хранения. Интервал между забором и заморозкой не определен в текущих руководствах (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002).
  Замороженные пластиковые пакеты, содержащие СЗП, становятся относительно ломкими и с ними необходимо обращаться осторожно.
  Сразу же после оттаивания, в стандартной СЗП должно содержаться не менее 70 МЕ/мл FVIII, по меньшей мере, в 75 % пакетов. Это требование было снижено для ПРП (см. Секцию 3, и Таблицу III).
  Пакеты должны быть осмотрены непосредственно перед инфузией. Если в них наблюдаются какие-либо неожиданные изменения, например образование хлопьев, изменение цвета или очевидные дефекты упаковки, необходимо воздержаться от переливания или наблюдать за этими пакетами некоторое время для принятия решения в дальнейшем. Прочие детали требований контроля качества также указаны в гайдлайнах (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002).

Рекомендация
  Свежезамороженная плазма, изготовленная с помощью центрифугирования единиц цельной крови и с помощью плазмафереза терапевтически эквивалентна по влиянию на гемостаз, и профилю побочных эффектов (степень рекомендации А, уровень доказательности I).

2.2. Криопреципитат и криосупернатант (‘крио-обедненная плазма’)

  Текущие гайдлайны (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) определяют криопреципитат как криоглобулиновую фракцию плазмы, полученную при оттаивании одной порции СЗП при 4 ± 2° C; в то время как плазма остающаяся после подготовки криопреципитата (также называемая крио-обедненная плазма или криосупернатант) - это супернатантная плазма, удаленная во время изготовления криопреципитата. Осаждаемые криопротеины богаты FVIII, фактором фон Виллебранда (VWF), FXIII, фибронектином и фибриногеном. После центрифугирования, криопротеины отделяются и повторно ресуспендируются в меньшем объеме плазмы. Хотя гайдлайн не устанавливает никаких ограничений, большинство британских центров крови готовит криопреципитат в объемах 20-40 мл. Спецификация криопреципитата требует, чтобы 75% пакетов содержали по меньшей мере 140 мг фибриногена и 70 МЕ/мл FVIII. При этом нужно отметить, что с помощью двух или трех пакетов СЗП можно возместить большее количество фибриногена, чем с помощью меньшего количества криопреципитата.
  Плазменный криосупернатант обеднен FVIII и фибриногеном. Концентрация FVIII может быть около 0,11 МЕ/мл. Из криосупернатанта удаляется только меньшая часть фибриногена, при этом, сохраняется до 70% (Shehata и другие, 2001). В криосупернатанте снижено содержание мультимеров VWF высокой молекулярной массы (HMW), но содержатся VWF металлопротеиназы.

3. Патоген-редуцированная плазма (PRFFP и ПРП)

  Британское министерство здравоохранения рекомендовало, чтобы СЗП, назначаемая новорождённым и детям, рожденным после 1 января 1996 была получена из областей, в которых не отмечалось случаев BSE и была подвергнута процедурам редуцирования патогенов. Старшие пациенты, ранее получавшие компоненты крови, которым необходимо переливание значительного объема СЗП (например в случае плазмозамещения при ТТП) могут также извлечь выгоду, если используется ПРП. Однако в подобных случаях сложно предсказать вероятный масштаб потребности. Для снижения риска развития у реципиента TRALI, доноры должны быть преимущественно мужчинами (см. Секцию 9.3).

3.1. Методы изготовления ПРП: контроль качества

  Существует два метода инактивирования патогенов в плазме для клинического использования: обработка метиленовым синим и светом (MBFFP); и сольвент детергентом (SDFFP). Принципиальные особенности этих продуктов показаны в Таблице III (изменено из Williamson, 2001).

3.1.1. MBFFP. Переливание крови в Великобритании

  Национальный Институт Биологических Стандартов и Контроля (2002) определяет MBFFP, в котором патоген-редуцирующий метиленовый синий метилен не удален (продукт содержит около 1,0 мкмоль метиленового синего), и СЗП, обработанную метиленовым синим, который затем удаляется (продукт содержит не более 0,30 мкмоль метиленового синего). Последний препарат обычно более предпочтителен. MBFFP, полученная от британских доноров группы AB доступна для детей и новорождённых.

Таблица III. Сравнение стандартной свежезамороженной плазмы (СЗП) с обработанной метиленовым синим СЗП и обработанной сольвент детергентом СЗП.
	Стандартная СЗП	MBFFP*	SDFFP
Источник	Британские доноры, предварительно тестированные на наличие вирусов. Формат одной порции.	Доноры волонтеры из США, только мужчины. Формат одной порции.	Не британские доноры; партии до 380 л (600–1500 идентичных по AB0 порций)
Тесты доноров
Серология	ВИЧ, HBV, HCV, HTLV	ВИЧ, HBV, HCV, HTLV	ВИЧ, HBV, HCV, HTLV
Геномные	HCV	HCV, ВИЧ	HAV, HCV, B19, ВИЧ, HBV
Риск передачи вирусов
ВИЧ 1 + 2	1:10 миллионов	Не было сообщений о доказанных случаев до настоящего времени для ВИЧ, HBV, HCV (одна возможная передача HCV)	До настоящего времени, не было сообщений о передаче ВИЧ, HBV, HCV через SDFFP или сольвент детергент обработанные продукты плазмы
Гепатит C	1:50 миллионов
Гепатит B	1:1,2 миллионов
Гепатит А	Редкие случаи		Ни сообщалось
Парвовирус B19	Редкие случаи	Не больше чем для стандартного СЗП. Ни одного сообщения до настоящего времени.	Изъятия партии из-за возможного Содержания B19. Сероконверсия у пациентов не больше чем для необработанной СЗП.
Объем	180-300 мл + 50 мл педиатрическая порция.	235-305 мл + 50 мл педиатрическая порция.	200 мл; нет педиатрической порции.
Содержание факторов свертывания	Варьирует между порциями. 75% доз > 0,7 МЕ/мл FVIII	Варьирует между порциями. 75% доз > 0,5 МЕ/мл FVIII; все другие факторы > 0,5 МЕ/мл; нет снижения содержания АТ III, протеина C, протеина S. Не происходит активация факторов свертывания и активации комплемента. Постоянное в пределах партии.	Все факторы > 0,5 МЕ/мл.
Криопреципитат/криосупернатант	Доступны	Могут быть доступными	Не доступны
Остаточные добавки	нет	Не содержат более 0,3 мкмоль/л метиленового синего. При таком уровне не отмечалось и не предсказывалось никакой токсичности даже у недоношенных новорождённых.
Аллергические реакции	Могут быть уменьшены с помощью удаления лейкоцитов	Реакции, связанные с клетками вероятно снижены.	Вероятно менее часты чем при использовании СЗП.
Умеренные	1%	Нет данных
Тяжелые	0,1%	Нет данных
Неблагоприятные реакции связанные с антителами		Такие же как при использовании стандартной СЗП	Формирование партий уменьшает риск.
эритроциты	Тестируется на высокий титр анти-А, B	Не проверяется на высокий титр анти-А, B	Высокий титр анти-А, B не является проблемой при формировании партий продукта.
TRALI	> 20 случаев в год (SHOT)	Не сообщалось до настоящего времени.	Сообщалось только об одном возможном случае TRALI
Тромбоцитопения	Очень редко
Содержание клеток	Снижено содержание лейкоцитов	Снижено содержание	Не содержит клеток или фрагментов клеток
Лицензирование продукта	Не требуется	Медицинский препарат; маркировка CE	Лицензированный, поставляемый партиями продукт
Показания		Такие же как и для СЗП	Такие же, как и для СЗП
Использование к настоящему времени	300 000 единиц в год в Великобритании	> 1 000 000 единиц в Европе	3 000 000 единиц в Европе

TRALI, связанное с переливанием острое повреждение легкого; SDFFP, СЗП обработанная сольвент детергентом; АТ III, антитромбин III.
*См также Garwood и другие (2003).
** TNBP, три - (N-бутил) - фосфат.

  Ко времени написания (декабрь2003) поставка различных типов MBFFP производилась в различных регионов Великобритании, и не было доступно небританской плазмы. Хотя заготовка СЗП от доноров мужчин, может уменьшить риск развития TRALI, такое разделение не везде доступно. MBFFP, полученная от доноров мужчин группы AB иногда доступна в пакетах, содержащих 50-75 мл. В течение 2004 будет налажена поставка плазмы полученной от доноров из регионов с низкой частотой встречаемости BSE и патоген-редуцированная с помощью MB процесса для детей, рожденных после 1996.

3.1.2. SDFFP.

  Более ранние материалы, такие как ‘Octaplas’, используемые Solheim и другими (2000), были изготовлены партиями по 400 - 1200 доз. Более поздние партии получены от 2500 объединенных единиц оттаявшей СЗП. В SDFFP снижено содержание HMW-VWF и снижена активность протеина S. "Octaplas", лицензируется и доступен для заказа. Продукт должен быть совместим с пациентом по группе AB0.

3.1.3. Патоген-редуцированные криопреципитат и криосупернатант

  в настоящее время не доступны в Великобритании.

3.1.4. Контроль качества.

  Текущий гайдлайн (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) определяет, что, в дополнение к особенностям, описанным в Секции 2.1, MBFFP должна содержать по меньшей мере 0,50 МЕ/мл FVIII. В отличие от стандартной СЗП (0,70 IU/мл FVIII).

3.2. Эффективность и безопасность

  Каждый тип СЗП имеет спектр потенциальных неблагоприятных эффектов; решение относительно использования того или иного типа может зависеть от определенных клинических обстоятельств и доступности препарата.

3.2.1. MBFFP и SDFFP.

  Оба метода редуцирования патогенов вызывают некоторую потерю факторов свертывания. MBFFP имеет относительно низкую активность FVIII и фибриногена (Atance и другие, 2001). Эти авторы также полагают, что продукт имеет меньшую клиническую эффективность. В SDFFP снижена активность VWF и FVIII. В ней также снижена функциональная активность протеина S (Jain и другие, 2003; Yarranton и другие, 2003).

3.2.2. MBFFP

  Вирусная безопасность. Был один возможный, но не доказанный случай передачи HCV через пакет MBFFP от одного донора (Pamphilon, 2000). Однако продукт одного донора не несет такого риска как при объединении в партию, при котором 1 порция, инфицированная HCV или другими неинактивированными организмами может вызвать заражение многих реципиентов.
  Токсикологическая безопасность. Дозы метиленового синего намного большие, чем те которые присутствуют в MBFFP, хорошо известны как метод лечения метгемоглобинемии (Mansouri и Lurie, 1993). Нет никаких оснований для особой осторожности у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (степень рекомендации А, уровень доказательности I).

3.2.3. SDFFP.

  Материалы от различных изготовителей могут отличаться в деталях и иметь различные профили эффективности и безопасности (Solheim и Hellstern, 2003). Сниженная активность протеина S ассоциирована с возможностью развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Yarranton и другие (2003) сообщают о восьми эпизодах у семи из 68 пациентов с TTP получавших плазмозамещение. Jain и другие (2003) сообщали о связи SDFFP с тромбоэмболическими осложнениями у пациентов, подвергающихся трансплантации печени. Беспокойство также вызвает возможность передачи вирусов не покрытых липидами через PRFFP. В США, были изъяты партии из-за возможного содержания парвовируса B19. Поставщики теперь определяют уровни антител к HAV и B19 при изготовлении препарата, и могут также проводить геномные тесты на наличие B19. Исследования пациентов получавших SDFFP по сравнению с обычной СЗП, не показали увеличения частоты передачи, вирусов не покрытых липидами, но число исследованных пациентов является еще небольшим.

Рекомендация
  Любому пациенту, которому назначается ПРП, необходимо взвесить риск передачи HAV и парвовируса B19 их возможные осложнения против вероятной клинической выгоды (степень рекомендации, В уровень доказательности II/III).

4. Выбор СЗП по группе крови

Следующие рекомендации были обновлены из предыдущих гайдлайнов.

4.1. Совместимость крови по группе AB0 (см. Таблица I),

  Плазма группы 0 более вероятно будет содержать высокие титры антител AB0, чем плазма доноров группы A или B, хотя активность широко варьирует между донорами. Британская служба крови проверяет всех доноров на наличие высокого титра антител. Дозы с низким титром, отмечены, как имеющие низкий риск развития AB0 ассоциированного гемолиза. Хотя за первые 5 лет использования схемы SHOT не было ни одного сообщения об ассоциированном с AB0 гемолизом, в 2000 году три пациента с группой крови A, которые получили восстановленные, пулированные тромбоциты, разведенные в плазме имели гемолитические реакции; для одного из них тромбоциты были получены аферезом, а в плазме не содержалось высокого титра гемолизинов согласно критериям теста.
  Ели не доступна свежезамороженная плазма той же группы AB0 как и у реципента, плазма другой группы должна использоваться только в том случае если не содержит высокого титра анти-A и анти-B антител; предпочтительно использовать СЗП группы А для пациентов группы B и наоборот если не доступна идентичная по AB0 плазма. Однако даже при отрицательном тесте in vitro, гемолиз всегда может произойти в организме, особенно если используются большие объемы. Клиницисты и персонал банка крови и плазмы больницы должны помнить, что гемолиз может произойти при переливании несовместимой по AB0 СЗП. Это также относится к плазме группы A назначаемой пациентам группы B и наоборот, даже если материал был проверен и маркирован как не содержащий высокого титра антител, согласно протоколу.
  СЗП группы AB может использоваться в критической ситуации если группа крови AB0 пациента не известна, но, вероятно, она будет доступна только в ограниченных количествах.

Рекомендация
  Относительно групп крови AB0, первый выбор для назначения - СЗП той же самой группы как и у пациента. Если таковая не доступна, СЗП другой группы по AB0 также можно использовать, если по данным тестов, она не обладает анти-A, или анти-B активностью выше порога установленного для «высокого титра». СЗП группы 0 нужно назначать только донорам группы 0 (степень рекомендации B, уровень доказательности III).

  Назначаемая младенцам и новорождённым плазма не должна содержать клинически значимого количества нерегулярных антител группы крови. СЗП от доноров группы AB не содержит ни анти-A ни анти-B антител, и часто является предпочтитительной.

Рекомендация
  СЗП 0 группы не должна использоваться у младенцев или новорождённых не 0 группы, потому что относительно большие требуемые объемы могут привести к пассивному имунному гемолизу (степень рекомендации B, уровень доказательности III).

4.2. Совместимость группы крови по Rh

  Хотя СЗП и MBFFP могут содержать некоторое количество стромы эритроцитов, сенситизация после назначения Rh D положительной СЗП Rh D отрицательным пациентам маловероятна, поскольку строма менее иммуногена, чем неповрежденные эритроциты (Mollison, 1972). 10-ое издание гайдлайна Совета Европы не требует, чтобы пакеты СЗП были маркированы согласно их группе Rh (Council of Europe, 2004).

Рекомендация
  Свежезамороженную плазму, MBFFP и SDFFP любой группы Rh можно назначать независимо от группы Rh реципиента. Никакой анти-D профилактики не требуется, если Rh D отрицательные пациенты получают Rh D-положительную СЗП (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

5. Дозировка

  Объем СЗП в каждом пакете указан на ярлыке и может изменяться от 180 до 400 мл. Традиционная дозировка 10-15 мл плазмы на кг массы тела, вероятно, может быть превышена при массивном кровотечении (Hellstern и Haubelt, 2002). Поэтому дозировка зависит от клинической ситуации и данных мониторинга.

6. Размораживание и хранение растаявшего продукта

  Замороженные пластмассовые контейнеры ломки и уязвимы, особенно по швам и линиям выхода, которые можно легко повредить.

6.1. Оттаивание СЗП, криопреципитата и криосупернатанта

  Замороженные продукты плазмы должны оттаиваться при температуре 37° C (если оттаивать при 4° C, сформируется криопреципитат).
  Есть несколько способов, которыми это может быть достигнуто, самый обычный из которых – это рециркулирующая водная ванна. Процесс несет риск бактериального загрязнения и должно проводиться согласно протоколу контроля стерильности. Сухие системы нагрева, которые предотвращают денатурацию белков плазмы, являются предпочтительными.

6.1.1. Сухие печи (инкубатор с температурным контролем, и вентилятором).

  Они могут иметь более низкий потенциал контаминации пакетов СЗП микроорганизмами, хотя они имеют обычно ограниченную вместимость. Время для оттаивания СЗП обычно составляет 10 минут для 2 пакетов.

6.1.2. Микроволновые печи.

  Хотя они размораживают за 2–3 минуты, они имеют ряд недостатков, такие как высокая стоимость и ограниченная вместимость. Есть также проблемы, связанные с образованием «горячих участков» в пакетах и потенциальным содержанием в пакете воздушных участков, вызывающих увеличение объема при нагревании.

6.1.3. Водяные ванны.

  При оттаивании важно поместить пакет СЗП в герметичный целлофановый пакет, чтобы защитить от бактериального загрязнения. После оттаивания внешний пакет должен быть снят с первого и упаковку необходимо осмотреть на наличие утечки или повреждения. Поврежденные пакеты не должны использоваться. Водные ванны для оттаивания СЗП должны использоваться только с этой целью. Их необходимо регулярно мыть (по крайней мере один раз в день) и заполнены они должны быть чистой, лабораторного уровня водой. Процессы использования и обслуживания ванн должны быть описаны определенными стандартными рабочими инструкциями. Весь процесс обслуживания должен быть запротоколирован. Среднее время оттаивания 2 пакетов - 20 мин..

6.2. Хранение после размораживания

  Оттаявшая плазма и криосупернатант должны сохраняться при температуре 4° C, если возникла какая-нибудь задержка с переливанием. Текущий британский гайдлайн (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002), требует переливания в течение 4 часов; в то же время, американская ассоциация банков крови и плазмы (2002) позволяет задержку переливания до 24 часов. Активность FVIII в СЗП уменьшается после 24 часов хранения при 4° C на 28 %, но все другие факторы остаются стабильными в течение 5 дней (см. Таблица IV). Shehata и другие (2001) показали, что хранение СЗП в течение 72 часов после оттаивания приводит к снижению активности FVIII приблизительно на 40%, хотя активность FVIII и содержание фибриногена все равно остается существенно выше чем в криосупернатанте. Активность FII и FV в СЗП сохраняется в течение 72 часов после размораживания. Эти авторы рекомендовали, что СЗП, хранившаяся 72 часа после размораживания, может использоваться как криосупернатантная плазма если не требуется возмещение FVIII. Другая проблема связана с безопасностью контаминации микроорганизмами, которая может произойти во время размораживания, особенно если используется водная ванна. Использование надлежащих протоколов и документации, а также методов размораживания, которое не связано с погружением в воду, уменьшают этот риск. Таким образом, для рекомендации хранения после оттаивания более 24 часов необходимы дальнейшие исследования.

Рекомендация
  После размораживания если не требуется возмещение FVIII, СЗП и криосупернатант, могут храниться при 4° C в специальном рефрижераторе для хранения крови до назначения пациенту в течение 24 часов (степень рекомендации B, уровень доказательности III).

Таблица IV. Содержание факторов гемостаза в оттаявшей свежезамороженной плазме (СЗП), и после хранения при 4° C. Содержание в типичной единице 300 мл (МЕ/мл), кроме фибриногена (г/л).
	Уровни сразу после оттаивания	Уровни к 24 часам	Уровни к 5 дню
Фибриноген	2,67	2,25	2,25
FII	80	80	80
FV	80	75	66
FVII	90	80	72
FVIII	92	51	41
FIX	100
FX	85	85	80
FXI	100
FXII	83
Антитромбин III	100
VWF	80*

Эти значения были определены в Лабораториях Диагностики Патологии университета Саутгемптона. Протеин C и уровни антитромбина находится в нормальном диапазоне.
*При некотором снижении содержания HMW мультимеров, особенно если обработано SD.

7. Контроль получения и переливания

  Необходимо следовать рекомендациям гайдлайна BCSH для назначения компонентов крови и крови и ведения пациентов, которым проводилась трансфузия (BCSH, 1990b, 1994, 1999). Как и все компоненты крови, СЗП нужно вводить взрослым и детям, только через фильтр 170–200 lm, как предусмотрено в стандартных предоставляемых наборах.
  Свежезамороженная плазма и криопреципитат должны выдаваться из банк крови и плазмы больницы, по тем же самым критериям, что и эритроциты с тромбоцитами. Необходимо также внимательно относиться к тому, чтобы образцы крови были набраны от того, которого нужно пациента, к заполнению формы запроса или предписания, и к проведению и документированию переливания. Больницы должны иметь политику для обращения с СЗП, которая соответствовала бы настоящему гайдлайну.

8. Ответ на переливание СЗП

  Ответ необходимо контролировать, поскольку от него будет зависеть дальнейшее лечение. Если СЗП назначается в связи с кровотечением, клинический ответ может вполне быть лучшим признаком эффективности переливания. Если СЗП назначается, для коррекции параметров коагуляции, должна быть зарегистрирована степень коррекции. Мониторинг может заключаться в измерении коагуляционной активности с помощью традиционной лабораторной техники или с по мощью различных прикроватных тестов; выбранные методы должны быть своевременными и соответствовать клинической ситуации.

9. Неблагоприятные эффекты

9.1. Аллергия

  Об аллергии, проявляющейся в крапивнице сообщается в 1-3% случаев переливаний, однако анафилаксия случается редко (Bjerrum и Jersild, 1971; Sandler и другие, 1995). За первые 6 лет схемы SHOT, сообщалось о 23 аллергических и 25 анафилактических реакций на СЗП, и одной острой реакции, в которую были вовлечены антитела IgA. Для пациентов, с доказанной чувствительностью к IgA, IgA-дефицитная плазма является доступной по запросу. Пациентов, у которых возникли тяжелые побочные эффекты после трансфузии нужно вести согласно McClelland (2001).

9.2. TRALI

  Связанное с переливанием острое повреждение легкого клинически проявляется как тяжелый респираторный дистресс, с гипоксией, легочным отеком, инфильтратами или затемнениями на рентгенограмме грудной клетки, и иногда лихорадкой и гипотонией, которое обычно развивается в течение 4 часов после переливания (Kopto и Holland, 1999). Его нельзя клинически отличить от респираторного дистресс синдрома взрослых или других форм острого повреждения легких (Popovsky и другие, 1992; Murphy, 2001; Palfi и другие, 2001). Симптомы обычно улучшаются после нескольких дней, хотя признаки болезни могут сохраняться, по крайней мере, до 7 дней.
  С 1996, схема SHOT получила сообщения о TRALI у 109 реципиентов трансфузии, из которых 30% умерли – в основном из-за комплекса причин. За 15-месячный период 2001–2002, СЗП была составным компонентом в 12 из 22 случаев TRALI. Из этих пациентов, один (который получал только СЗП) умер.
  Согласно некоторым авторам, TRALI развивается в два этапа (Silliman и другие, 2003). Сначала, предрасполагающие условия, такие как операция или активная инфекция, вызывают выброс цитокинов и стимулирует тропность нейтрофилов к сосудистому эндотелию, особенно в легочных капиллярах. Второй этап - то, что липиды и цитокины, а также человеческие лейкоцитарные антигены или гранулоцитарные аллоантитела (обнаруживаемые у 80% доноров в некоторых сериях, большинство которых - женщины, которые были беременны) вызывают дальнейшую активацию нейтрофилов и легочное повреждение.
  Если аллоантитела к лейкоцитам важны при TRALI, частоту его развития можно было бы уменьшить при использовании СЗП от доноров мужчин. Планы относительно того, чтобы ускорить такое разделение в областях Великобритании, могут быть поддержаны дальнейшими исследованиями, но пока это еще недоказанная гипотеза. Не сообщалось ни об одном доказанном случае TRALI при использовании SDFFP. Это может быть связано с тем, что в процессе объединения разводится любая единица с высоким титром аллоантител.

9.3. Осложнения, связанные с истощением лейкоцитов

  Есть немного сообщений об осложнениях. Были сообщения из США, о развитии синдрома красных глаз (форма аллергического конъюнктивита) после трансфузии эритроцитов, через определенный тип лейко-фильтров из одной специфической партии. Гипотония случается после прикроватной фильтрации клеточных продуктов у пациентов, получающих антагонисты ангиотензин-превращающего фермента, но такого не происходит при предварительной фильтрации, потому что брадикинин быстро разлагается в нормальной плазме. Хотя прикроватная фильтрация больше не производится в Великобритании, это напоминание о том, чтобы сообщать о любом осложнении, включая синдром красных глаз, по схеме SHOT (Williamson, 2001).

9.4. Инфекция

  Процесс замораживания инактивирует бактерии. Бактериальное загрязнение и рост с продукцией эндотоксина до замораживания маловероятен, о нем не сообщалось в Великобритании за прошедшие 5 лет (Sazama, 1994; SHOT, 2001, 2002, 2003). Удаление клеточных компонентов также приводит к удалению внутриклеточных бактерий, большинства простейших (кроме Tryponasoma cruzi) и связанных с клетками вирусов. Таким образом, о передаче малярии, цитомегаловируса и Т-лимфотропного вируса человека не сообщалось при использовании СЗП. Однако замораживание не инактивирует свободные вирусы, например вирусы гепатита A, B и C, человеческий вирус иммунно-дефицита (ВИЧ) 1 + 2, и парвовирус B19 (Pamphilon, 2000). С учетом исключения новых доноров для производства СЗП и тестов на геном HCV (Garwood и другие, 2003; R. Eglin и K. Davison, персональная связь), предполагаемый остаточный риск того, что единица СЗП могла бы содержать следующие вирусы составляет: 1,0 на 10 миллионов для ВИЧ 1 + 2; 0,2 на 10 миллионов для гепатита C, и 0,83 на 10 миллионов для гепатита B. Однако необходимо рассмотреть возможность вакцинации против гепатита A и B для пациентов, которым часто проводится трансфузия. Нужно отметить, что вакцина против гепатита A не лицензирована для детей младше 2 лет.

Рекомендация
  Пациентам, которым вероятно многократное назначение единиц СЗП, например при врожденной коагулопатии, нужно рассмотреть возможность проведения прививки против гепатита A и B (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

9.5. Болезнь трансплантант против хозяина (GvHD)

  Не было никаких сообщений о случаях связанной с использованием СЗП GvHD. СЗП не нужно облучать.

9.6. ВТЭ

  См. Секцию 3.2.3 (ВТЭ, связанная с использованием SDFFP при плазмозамещении по поводу TTP).

9.7. Сообщения о неблагоприятных реакциях

  Поскольку как SDFFP, так и MBFFP - новые продукты в Великобритании, очень важно сообщать о неожиданных проблемах. Для SDFFP применяется «Желтая карта» системы Агентства Контроля Лекарств для реакций препарата. Неблагоприятные реакции на MBFFP должны быть обсуждены немедленно с центром поставки крови. О неблагоприятных реакциях на MBFFP или на SDFFP, так же как на криопреципитат и криосупернатант, нужно сообщать в офис SHOT (детали в Приложении B).

10. Клинические показания для использования СЗП, криопреципитата и криосупернатанта

10.1. Дефицит одного фактора

  Свежезамороженная плазма должна использоваться для возмещения дефицита одного фактора свертываемости только в тех случаях, когда не доступно никакого фракционированного вирус-безопасного продукта. В настоящее время, это преимущественно относится к FV. СЗП должна также использоваться, а не концентрат FXI, у пациентов с врожденным дефицитом FXI, если есть беспокойство о потенциальной тромбогенности FXI, например, в течение околородового периода (см. рекомендацию в Секции 3.2.3). Больше информации об индивидуальных концентратах факторов свертываемости и их использовании можно найти в материалах британской организации центров гемофилии (1997, 2003). ПРП рекомендуется для детей, рожденных после 1 января 1996, и есть случаи, когда рассматривают возможность использования ПРП (Секция 3), для пациентов всех возрастов.

10.2. Множественный дефицит факторов свертывания

  Свежезамороженная плазма показана, когда есть многофакторный дефицит, связанный с тяжелым кровотечением и/или ДВС, как показано в следующих параграфах.

10.3. Гипофибриногенемия

  Самое частое показание для использования криопреципитата – с целью увеличения уровней фибриногена при дисфибриногенемии и приобретенной гипофибриногенемии, развивающейся при массивном переливании и ДВС. Назначение обычно показано, если уровень фибриногена в плазме меньше 1 г/л, хотя нет никакого абсолютного порогового значения для того, чтобы диагностировать клинически значимую гипофибриногенемия. Результаты измерения уровня фибриногена варьируют в зависимости от используемого метода. Патоген-редуцированный концентрат фибриногена более высокой степени очистки находится в разработке, но еще доступен. 10.4. ДВС (см. Секцию 10.9.2),   Диссеминированное внутрисосудистое свертывание происходит, когда септицемия, массивная кровопотеря, тяжелое повреждение сосудистого русла или токсины (такие как змеиный яд, амниотическая жидкость, панкреатические ферменты) запускают механизмы гемостаза. Он может быть клинически компенсирован и проявляться только по данным лабораторных исседований. Однако триггер может вызвать декомпенсацию, что приводит к значимому капиллярному кровотечению так же как и к микроангиопатическому тромбозу. Все факторы коагуляции исчерпаемы, но особенно фибриноген и FV, FVIII и FXIII. Устранение основной причины - краеугольный камень лечения ДВС. Хотя трансфузионная поддержка может быть необходима, нет никакого консенсуса относительно оптимального лечения. Если пациент кровоточит, показана комбинация СЗП, тромбоцитов и криопреципитата. Однако, если нет кровотечения, продукты крови не показаны, независимо от данных результатов лабораторных испытаний, и нет никаких доказательных данных для профилактического ведения тромбоцитов или плазмы (Levi и ten Cate, 1999).

10.5. TTP (Machin, 1984; BCSH, 2003)

  Большинство пациентов с TTP имеют нормальные или почти нормальные значения тестов коагуляции, хотя у некоторых пациентов они могут быть подобными тем, что наблюдаются при ДВС – низкое количество тромбоцитов, изменения ПТВ и активированного частичного тромбопластинового времени (AПТВT). Неврологические отклонения развиваются поздно, и указывают на серьезное ухудшение, требующее немедленного вмешательства. Furlan и другие (1998) демонстрировали, что у большинства пациентов имеется дефицит активного фермента металлопротеиназы, приводящий к накоплению HMW-VWF, который приводит к излишней активации и потреблению тромбоцитов.
  Основным методом ведения острой TTP является ежедневное замещение плазмы (Evans и другие, 1999). До введения этого метода, уровень смертности составлял свыше 90 %. С началом переливания плазмы для лечения смертность снизилась до 37 %, а с введением метода замещения плазмы, смертности еще более снизилась до 22 %. Все формы СЗП содержат недостающий фермент, но СЗП с дефицитом HMW-VWF, а именно, SDFFP (Harrison и другие, 1996) или криосупернатант (крио-обедненная СЗП) могут быть предпочтительны. Это утверждение основано на исследовании, использовавшем исторический контроль (Rock и другие, 1996). В настоящее время эта проблема является предметом канадского рандомизированного исследования, сравнивающего криосупернатант против SDFFP. Данные, полученные Zeigler и другими (2001) несколько отличаются.
  СЗП, обработанная метиленовым синим и светом также эффективна в этой ситуации, но может требовать большего количества процедур замещения плазмы (De la Rubia и другие, 2001). Хотя никаких рандомизированных исследований по сравнению продуктов, обработанных SD и MB не проводилось, в данном случае, De la Rubia и другие (2001) предположили, что MBFFP был менее эффективен чем SD СЗП (степень рекомендации C, уровень доказательности III). SDFFP был ассоциирован с развитием ВТЭ при использовании в качестве среды для плазмозамещения при TTP. MB криосупернатант может быть более эффективен, чем стандартная СЗП для лечения TTP (степень рекомендации C, уровень доказательности III), но ко времени написания не был еще доступен для рутинного использования в Великобритании.
  Хотя плазмозамещение с помощью СЗП несомненно эффективно, оптимальный режим еще не был определен, но текущая рекомендация – использовать по меньшей мере 1,0 замещение объема плазмы каждый день по крайней мере до 2 дня после достижения ремиссии (критерии – нормальный неврологический статус, количество тромбоцитов более 150 х 10^9/л, нормальный уровень лактат дегидрогеназы и повышение концентрации гемоглобина).

Рекомендация
  Ежедневные процедуры одного замещения объема плазмы должны идеально быть начаты сразу же при появлении (степень рекомендации A, уровень доказательности Ib), и предпочтительно - в пределах 24 часов после появления (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Ежедневное плазмозамещение должно продолжаться как минимума 2 дня после достижения ремиссии (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

10.6. Устранение эффекта варфарина (см. BCSH, 1990b; BCSH, 1998; Baglin, 1998; Makris и Уотсон, 2001)

  Варфарин достигает своего антикоагулянтного эффекта путем ингибирования витамин K-зависимого карбоксилирования FII, FVII, FIX и FX. Таким образом, возникает функциональный дефицит этих прокоагулянтов так же как антикоагулянтов протеинов C и S. Антикоагулянтные эффекты варфарина могут быть продемонстрированы увеличением продолжительности ПТ, международного нормализованного отношения (МНО). Целевое МНОs для различных тромботических показаний приводятся в BCSH (1998).
  Гиперантикоагуляция из-за чрезмерных эффектов варфарина может полностью исчезнуть в течение нескольких измерений. От самых умеренных до самых тяжелых обстоятельств они устраняются: отменой варфарина, назначением витамина K внутрь или парентерально (например 5 мг медленной внутривенной инъекции; степень рекомендации B, уровень доказательности III); переливанием СЗП, или переливанием PCC (FII, FVII, FIX и FX, или раздельное введение FII, FIX, концентрата FX и концентрата FVII). PCC (50 единиц/кг) предпочтителен по сравнению с СЗП. Подробности были опубликованы ранее (BCSH, 1998; Makris и Watson, 2001). Makris и другие (1997) показали, что СЗП содержит недостаточную концентрацию факторов связанных с витамином K (особенно FIX), для того, чтобы полностью устранить эфеекты варфарина. Это поддерживает мнение, что СЗП не является в таких случаях оптимальным средством. Гайдлайн BCSH по оральным антикоагулянтам (BCSH, 1998) рекомендуют СЗП (15 мл/кг), только если есть явное кровотечение у пациентов на варфарине, если PCC не доступен. Одновременное внутривенное назначение витамина K (5 мг) также рекомендуется, хотя они отмечают, что уровни отдельных факторов скорее всего будут оставаться меньше 20 %.

Рекомендация
  Свежезамороженная плазма не должна использоваться для устранения антикоагулянтных эффектов варфарина, если нет признаков тяжелого кровотечения (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

10.7. Политика использования витамина К в ОРИТ

  Многие пациенты в ОРИТ имеют недостаточность витамина K, особенно если им назначается парентеральное питание, которое имеет ограничение липидного компонента. Это может привести к увеличению продолжительности ПТВ, которое обычно корригируется назначением внутрь или парентерально витамина К; потребление витамина K должно быть поддержано. СЗП не является методом лечения для того, чтобы исправить неадекватное употребление витамина K, даже если имеется увеличение продолжительности времени свертывания, и возможно проведение агрессивных процедур, таких как биопсия печени.

Рекомендация
  Пациенты отделений интенсивной терапии должны рутинно получать витамин K; 10 мг трижды в неделю для взрослых и 0,3 мг на кг для детей (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

10.8. Болезни печени

  У пациентов с заболеваниями печени отмечаются разнообразные отклонения свертывающей системы. Уровень отклонения показателей гемостаза коррелирует со степенью повреждения паренхимы. Снижение синтеза факторов свертываемости, отражающееся в увеличении продолжительности ПТВ, может предрасполагать к кровотечению, которое может быть усилено дисфибриногенемией, тромбоцитопенией и активацией фибринолиза. Однако, кровотечение редко происходит без запускающего фактора, такого как операция, биопсия печени, или разрыва варикозных вен.
  До сих пор есть сторонники использования свежезамороженной плазмы для предотвращения кровотечения у пациентов с заболеваниями печени и увеличением ПТВ, хотя полная нормализация гемостаза не всегда происходит (Williamson и другие, 1999). Рутинное использование СЗП при этих обстоятельствах, поэтому сомнительно. Количество тромбоцитов и их функциональная активность, так же как целостность сосудов, могут быть более важными в этой ситуации. Хотя было показано, что PCCs может существенно корригировать отклонения факторов гемостаза при заболеваниях печени (Green и другие, 1975; Mannucci и другие, 1976), использование его, даже доступного позже менее тромбогенного препарата, не рекомендуется ввиду высокого риска развития ДВС. По подобным причинам, по возможности, также желательно избегать назначения SDFFP в этой ситуации ввиду относительного истощения протеина S.
  Во многих специализированных отделениях производят биопсию печени, только если ПТВ не более чем на 4 секунды выше верхней границы нормального диапазона. Нет никакого доказательств, доказывающих такой подход. Другие тесты, такие как AПТВT и тромбиновое времени, обычно не помогают принятию решения. Ответ на СЗП при заболеваниях печени непредсказуем. Если СЗП назначается, необходимо повторить, тесты коагуляции как только инфузия закончена, они должны помочь дальнейшему принятию решения. Достоинства различных режимов инфузии, например 5 мл/кг/час против непостоянных болюсов, не изучались. В данной области необходимо проведение дальнейших исследований. Нужны дальнейшие работы по изучению роли, если таковая вообще есть, СЗП у пациентов с заболеваниями печени, чтобы корригировать тенденцию к кровоточивости до биопсии.

Рекомендация
  Доступные данные показывают, что пациенты с заболеваниями печени и увеличением ПТВ больше чем на 4 секунды по сравнению с контролем вряд ли извлекут выгоду из назначения СЗП (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

10.9. Хирургическое кровотечение

  Возникало много дебатов о ведении массивного кровотечения, возникающего во время или после операции. Goodnough (1999) описал много вариантов использования компонентов крови, включая СЗП. Недавние продвижения в понимании механизмов свертывания также привели к пересмотру значения традиционных тестов коагуляции (ПТВ, AПТВT, TT) и прикроватных тестов, таких как тромбоэластограмма (ТЭГ) (Shore -Lesserson и другие, 1999).

10.9.1. Операции по шунтированию коронарных артерии (CABG).

  Пациентов, подвергающихся операциям CABG сильно гепаринизируют, чтобы не происходило тромбирования шунта. Они получают 25000 – 30000 единиц гепарина. Их гемостаз обычно контролируется по активизированному времени свертывания (АКТ), и в конце операции гепарин полностью инактивируется протамином. Продолжающееся после операции кровотечение может потребовать введения большего количества протамина (Bull и другие, 1975). В прошлом потребность в переливании крови была высока, но с улучшением средства обслуживания и техники, использование продуктов крови снизилось, и многим пациентам, подвергающимся операции теперь не требуется переливание. Недавно разработанные прикроватные тесты коагуляции, позволили хирургам и анестезиологам лечить нехирургические причины, без переливания продуктов крови. Эти методы включают ТЭГ, которая используется в нескольких Кардиологических центрах Великобритании; Sonoclot (Hett и другие, 1995); Plateletworks (Lakkis и другие, 2001); и Platelet Function Analyser 100 (Wuillemin и другие, 2002). Использование фармакологических препаратов (таких как транексамовая кислота и апротинин), используемых профилактически или с целью лечения установленного кровотечения при подозрении на чрезмерную активацию фибринолиза, сопровождается еще большим сокращением использования продуктов крови (Horrow и другие, 1990; Hunt, 1991; Laupacis и другие, 1997; Peters и Noble, 1998).

10.9.2. Массивная трансфузия.

  Может быть определена как полная замена объема крови пациента консервированной кровью менее чем за 24 часа, хотя существуют альтернативные определения, с другими временными интервалами (такие как 50%-ая потеря объема крови в течение 3 часов, или потеря 150 мл/минуту) и могут быть более полезным для клинического использования (Stainsby и другие, 2000). Более ранние гайдлайны и репорты сообщали, что раннее адекватное устранение шока является ключевым моментом в предотвращении коагулопатии, но режимы профилактического возмещения плазмы ни предотвращают процесс, ни уменьшают потребности в трансфузии (Harke и Rahman, 1980; Mannucci и другие, 1982; Ciavarella и другие, 1987; Carson и другие, 1988; Hewitt и Machin, 1990). Как и большинство этих сообщений, последний гайдлайн BCSH по ведению обширного кровотечения (BCSH, 1988) были выпущены, когда наиболее часто переливаемыми препаратами эритроцитов были ‘упакованные клетки’ или цельная кровь. Они содержали 150-300 мл донорской плазмы, в то время как в настоящее время, препараты в Великобритании, за исключением эритроцитов для обменного переливания, повторно ресуспендируются в добавляемом растворе и содержат только остаточные количества плазмы, приблизительно 30 мл. В BCSH (1988) указывается, что истощение факторов свертывания не частое явление при массивной кровопотере при отсутствии ДВС, которое если происходит, скорее всего, является отсроченным последствием шока. В этой ситуации они сдержанно относятся к назначению СЗП, заявляя, что, хотя теоретически отклонение ПТВ или APПТВ должно быть показанием для назначения СЗП, все еще недостаточно объективных клинических доказательств, что это имеет клиническую выгоду. Эта ситуация существенно не изменилась. Ciavarella и другие (1987) нашли, что использование режима возмещения для использования продуктов крови, включая СЗП, при массивном кровотечении было не более эффективно чем политика возмещения на основании своевременных тестов коагуляции и клинических признаков. Они также установили, что количество тромбоцитов значительно коррелирует с развитием капиллярного кровотечения и рекомендовали трансфузию тромбоцитов, если их уровень снижается ниже 50 х 109/л. Позже Hiippala и другие (1995) нашли, что клинически значимый дефицит фибриногена развивается после потери приблизительно 150 % объема крови – ранее чем любые другие отклонения гемостаза – когда для возмещения кровопотери используются бедные плазмой концентраты красных клеток; и Stainsby и Burrowes- King (2001) заявили, что использование СЗП при массивной трансфузии (и сердечной хирургии) должно быть основано на данных тестов коагуляции, и если быстрый благоприятный эффект не может быть достигнут заслуживает внимания использование прикроватных тестов. В своих комментариях относительно массивной кровопотери (которые дают шаблонный гайдлайн), Stainsby и другие (2000) рекомендовали при продолжающемся кровотечении продолжилось после переливания больших объемов (кристаллоидсуспендированных) эритроцитов и тромбоцитов, СЗП и криопреципитат можно назначать таким образом, чтобы соотношения ПТВ и AПТВT были сокращены до 1,5, и концентрация фибриногена по крайней мере до 1,0 г/л в полученной плазме.

Рекомендация
  То, должна ли и в каких количествах использоваться СЗП для лечения пациента с явной кровопотерей должно быть основано на данных своевременных тестов коагуляции (включая прикроватные тесты). Режим профилактического не должен использоваться (степень рекомендации B, уровень доказательности IIb).

11. Использование СЗП в педиатрии (см. BCSH, 2004),

  Дети, рожденные после 1 января 1996 должны получать только ПРП (см. Секцию 3). MBFFP доступна в маленьких пакетах. SDFFP использовался у новорождённых и младенцев, и ни о какой краткосрочной токсичности не сообщалось, но клинический опыт ограничен. С начала 2004, MBFFP из Северной Америки, используемый для детей, должен быть доступным. Самые частые причины кровотечения у новорожденных - это дефицит витамина K и наследственный дефицит факторов свертываемости. Недоношенность может предрасположить к более длительному времени свертывания, но самостоятельно не является показанием для СЗП. Необходимо отметить, что нормальное время свертываемости крови младенцев дольше, чем у взрослых. У недоношенных младенцев (в связи со снижением синтеза белка в печени) оно может быть еще более длинными даже при отсутствии какой-либо патологии (Male и другие, 1999).

11.1. Наследственный дефицит факторов свертывания

  См. Секцию 10.1.

11.2. Геморрагическая болезнь новорожденных (HDN)

  Профилактика HDN витамином K стала рутинной практикой во многих странах с 1960-ых. Без такой профилактики, у одного на 200 – 400 живых новорожденных развивается HDN (Zipursky, 1998). Определенные как в младенцы высокого риска, являются недоношенные, имеющие заболевания печени или рожденные матерями, принимающими антиконвульсанты, изониазид или варфарине (Министерство Department of Health, 1998). Ранняя HDN (в пределах 24 часов) и классическая HDN (2–5 дней) обычно протекают тяжело, в то время как поздняя HDN (2–12 недель) часто не так серьезна.

11.2.1. Ведение острого кровотечения. СЗП

Рекомендация
  Если происходит кровотечение, связанное с HDN, СЗП (10-20 мл/кг) показана, так же как и внутривенное введение витамина K (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

PCC (см. Секцию 10.6).

  В настоящее время эти препараты доступны для использования только в центрах с большими педиатрическими ОРИТ и не доступны для большинства педиатров. Пока еще нет никаких данных, чтобы установить дозировку для их использования, но их нужно иметь в виду при лечении тяжелого HDN из-за возможно быстрого устранения коагулопатии. Во всех больницах неотложной помощи должен быть доступ к PCCs.

Рекомендация
  Хотя дефект коагуляции при HDN может быть полностью устранен PCC, нет никаких данных, чтобы установить дозировку в этой ситуации (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

11.3. Новорождённые с коагулопатией и кровотечением, или риском кровотечения из-за использования агрессивных процедур

  Свежезамороженная плазма показана больным младенцам с гипоксией (респираторный дистресс), гипотония, сепсис или нарушениями в печени, связанными со значимой коагулопатией и кровотечением, или тем, кто подвергается риску кровотечения из-за агрессивных процедур и существенной коагулопатии.

Рекомендация
  Новорождённые со значимой коагулопатией, и риском кровотечения или тем, которым собираются проводить агрессивные процедуры, должны получить приблизительно 15 мл/кг СЗП так же как и витамин K (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Сокращение длительности времени свертывания непредсказуемо и должно контролироваться после назначения.

11.4. Профилактика внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенных младенцев

  Исследование Neonatal Nursing Initiative Trial Group (1996) показало, что нет никакого доказательства того, что рутинное раннее назначение СЗП или какой-либо другой формы расширения внутрисосудистого объема влияет на риск смерти или неврологических нарушений у младенцев, рожденных более, чем за 8 недель до срока.

11.5. Полицитемия у младенцев

  Нет никаких показаний для использования СЗП в этой ситуации.

11.6. Т антигенная активация красными клетками

  T активация может произойти при экспозиции скрытым антигеном ‘T’ на клеточной стенке эритроцитов новорожденных если пациент инфицирован клостридиями, стрептококком или пневмококком в таких условиях, как некротизирующий энтероколит (NEC). Антитела "Anti-T" встречаются фактически во всей донорской плазме, но клиническое значение Т-активации относительно политики переливания не ясно. Идут дебаты между центрами переливания относительно того, вызывает ли фактически переливание плазмы гемолиз (Eder и Manno, 2001). Если бы клинически значимый гемолиз происходит в этой ситуации, логически, подход заключался бы в том, чтобы ограничить переливание плазмы, только той в которой содержится низкий титр anti-T, что не является обычным. Этот подход имеет защитников, но требует идентифицирования низкого титра анти-T антител.
  T активация связана с существенной заболеваемостью и смертностью, и встречается примерно в 27 % случаев у отобранных младенцев с NEC, требующим оперативного лечения, в отличие от 11 % в случаях, когда операция не была показана и только до 1 % у прочих нормальных младенцев. Существуют подтипы (T, Th, Tk, Tx, и т.д.), который могут быть или нет связаны с различными инфекциями; но Eder и Manno (2001) утверждают, что дифференцирование типов Т активации, возможно, не имеет практического значения или клинической пользы, а Osborn и другие (1999) нашли, что клиническое течение NEC у младенцев с T-активированными клетками не отличалось от тех у кого развивалось Tk-активация клеток. Кроме того, гемолиз редко следует за переливанием даже у критически больных детей с NEC и активацией T, а если гемолиз происходит, он возможно не является иммунным. Определенных данных, чтобы поддержать клинические решения при этих обстоятельствах недостаточно.
  Рандомизированные контролируемые исследования по скринингу T-активации у пациентов риска и обеспечению низкого титра анти-T компонентов плазмы, могут предоставить определенные данные, на которых были бы основаны рекомендации (Eder и Manno, 2001), но такие продукты, могут быть не очень доступными, а задержка переливания стандартных продуктов крови, может быть более опасной для пациента.

Рекомендации
  При отсутствии определенных данных, каждое клиническое отделение должно сформулировать свою собственную политику и протоколы для исследования любого неожиданного гемолиза, связанного с переливанием плазмы у ребенка с NEC или подобной инфекцией. Стратегия селективного тестирования и протокол для проведения трансфузии могут также требоваться в таких случаях (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
  Если есть высокое подозрение на T-активированный гемолиз, может быть показано обменное переливание с использованием продуктов плазмы и эритроцитовс низким титром анти-T. В этой ситуации, (отмытые/ресуспендированные) концентрат тромбоцитов с низким титром анти-T может быть также показан (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Нужно принять во внимание, что избегая переливания содержащих плазму компонентов крови у младенцев с Т-активированными красными клетками может быть неправильной тактикой для пациентов которые требуют коррекции гемостаза (степень рекомендации B, уровень доказательности II/III).

12. Дополнительные указания для пациентов, которые по различным причинам отказываются от трансфузии

  Это относится, в том числе, к «Свидетелям Иеговы», которые обычно отказываются от плазмы (СЗП), но иногда соглашаются на введение фракций крови (таких как концентрат факторов свертывания, даже если они не являются рекомбинантными и содержат донорский альбумин как транспортное средство). Каждая больница должна иметь дополнительные протоколы согласия (отказа), которые все такие пациенты, поступающие в госпиталь должны подписать до того как будет принято решение об использовании тех или иных продуктов.

13. Никаких показаний для использования СЗП

13.1. Гиповолемия

  Свежезамороженная плазма никогда не должна использоваться в качестве простого возмещения объема у взрослых или детей. Кристаллоиды более безопасны, более дешевы и с более доступны.

13.2. Плазменный обмен (за исключением TTP)

  Хотя использование жидкостей для замены без плазмы приводит к прогрессивному снижению факторов коагуляции, иммуноглобулинов, комплемента и фибронектина; кровотечение и/или инфекции обычно не развиваются. В редких случаях если кровотечение происходит, желательно проверить количество тромбоцитов перед назначением СЗП. Может возникнуть проблема с низкими уровнями псевдохолинэстеразы как результат многократного плазмозамещения с использованием солевых растворов/альбумина если пациент в нуждается в дальнейшев проведении анестезии. Это может быть исправлено с помощью СЗП, хотя альтернативные препараты которые могут использоваться доступны и известны.

13.3. Коррекция увеличенного МНО при отсутствии кровотечения

  Нет никаких данных, оправдывающих использование СЗП для устранения увеличенного МНО при отсутствии кровотечения.

Правовая оговорка
  При том, что рекомендации и информация в этом гайдлайне, как полагают, являются верными и точными ко времени издания, ни авторы, ни издатели не могут принять никакой юридической ответственности, а также ответственности за любые упущения или ошибки, которые могут быть сделаны.

Ссылки

American Association of Blood Banks (2002) In: Blood Transfusion Therapy: A Physician’s Handbook, 7th edn (ed. by D.J. Triulzi). American Association of Blood Banks, Bethesda, MD.

Atance, R., Pereira, A. & Ramirez, B. (2001) Transfusing methylene blue – photoinactivated plasma instead of FFP is associated with an increased demand for plasma and cryoprecipitate. Transfusion, 41, 1548–1552.

Baglin, T. (1998) Management of warfarin (coumarin) overdose. Blood Review, 12, 91–98.

BCSH (1988) Guidelines for transfusion for massive blood loss. Clinical Laboratory Haematology, 10, 265–273.

BCSH (1990a) Guidelines on hospital blood bank documentations and procedures. Journal of Clinical Laboratory and Haematology, 12, 209–220.

BCSH (1990b) Guidelines on oral anticoagulation: second edition. Journal of Clinical Pathology, 43, 177–183.

BCSH (1992) Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfusion Medicine, 2, 57–63.

BCSH (1994) Guidelines for administration of blood products, transfusion of infants and neonates. Transfusion Medicine, 4, 63–69.

BCSH (1998) Guidelines on oral anticoagulation: third edition. British Journal of Haematology, 101, 374–385.

BCSH (1999) Guidelines for administration of blood products, and management of transfused patients. Transfusion Medicine, 9, 227–238.

BCSH (2003) Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias. British Journal of Haematology, 120, 556–573.

BCSH (2004) Guidelines on the transfusion of neonates and older children. British Journal of Haematology, 124, 433–453.

Bjerrum, O.S. & Jersild, C. (1971) Class specific anti-IgA associated with severe anaphylactic transfusion reactions in a patient with pernicious anaemia. Vox Sanguinis, 21, 411–424.

Bull, B.S., Huse, W.M., Brauer, F.S. & Korpman, R.A. (1975) Heparin therapy during extracorporeal circulation: II. The use of a dose-response curve to individualize heparin and protamine dosage. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 69, 686–689.

Carson, J.L., Poses, R.M., Spence, R.K. & Bonavita, G. (1988) Severity of anaemia and operative mortality and morbidity. Lancet, 331, 727–729.

Ciavarella, D., Reed, R.L., Counts, R.B., Pavlin, E., Baron, L., Heimbach, D.M. & Carrico, J. (1987) Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. British Journal of Haematology, 67, 365–368.

Cohen, H. (1993) Avoiding the use of FFP. British Medical Journal, 307, 395–396.

College of American Pathologists Practice Guidelines Development Task Force (1994) Practice parameters for the usage of FFP, cryo and platelets. Journal of the American Medical Association, 271, 777–781.

Council of Europe (2004) Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components, 10th edn. Council of Europe Publishing, Strasbourg.

De la Rubia, J., Arriaga, F., Linares, D., Larrea, L., Carpio, N., Marty, M.L. & Sanz, M.A. (2001) Role of methylene blue treated of fresh frozen plasma in the response to plasma exchange in patients with thrombotic thrombocytopic purpura. British Journal of Haematology, 114, 721–723.

Department of Health (1998) Vitamin K for New Born Babies. PL/CMO/98/3, PL/CMO/98/4. Department of Health, London.

Det Norske Veritas (1999) Assessment of the Risk of Exposure to vCJD Infectivity in Blood and Blood Products. A Report to Spongiform Encephalopathy Advisory Committee. Det Norske Veritas, London.

Dyer, C. (2003) Second vCJD patient to receive experimental treatment. British Medical Journal, 273, 886.

Eagleton, H., Benjamin, S. & Murphy, M.F. (2000) Audits of appropriate use of FFP. Bloods Matters, 4, 5–8.

Eder, A.F. & Manno, C.S. (2001) Does red cell T activation matter? British Journal of Haematology, 114, 25–30.

vans, G., Llewelyn, C., Luddington, R., Baglin, T.P. & Williamson, L.M. (1999) Solvent/detergent fresh frozen plasma as primary treatment of acute thrombotic thrombocytopenic purpura. Clinical and Laboratory Haematology, 21, 119–123.

Food Standards Agency (2003) OTM Rule Review: Core Stakeholder Group Report. WWW document. URL: http://www.foodstandards.gov.uk.

Furlan,M.,Robles, R.,Galbusera,M., Remuzzi,G.,Kyrle,P.A., Brenner,B., Krause, M., Scharrer, I., Aumann, V., Mittler, U., Solenthaler, M. & Lammle, B. (1998) Von Willebrand factor cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the haemolytic uraemic syndrome. New England Journal of Medicine, 339, 1578.

Garwood, M., Cardigan, R.A., Drummond, O., Hornsey, V., Turner, C.P., Young, D., Williamson, L.M. & Prowse, C.V. (2003) The effect of methylene blue photoinactivation and methylene blue removal on the quality of fresh-frozen plasma. Transfusion, 43, 1238–1247.

Goodnough, L.T. (1999) Transfusion Medicine 2nd of 2 parts. New England Journal of Medicine, 340, 525–533.

Green, G., Dymock, I.W., Poller, L. & Thomson, J.M. (1975) Use of factor VII-rich prothromin complex concentrate in liver disease. Lancet, 1, 1311–1314.

Harke, H. & Rahman, S. (1980) Haemostatic disorders in massive transfusion. Biblioteca Haematologica, 46, 179–188.

Harrison, C.N. Lawrie, A.S., Iqbal, A., Hunter, A. & Machin, S.J. (1996) Plasma exchange with solvent/detergent plasma of resistant thrombotic thrombocytopenic purpura. British Journal of Haematology, 94, 756–758.

Hellstern, P. & Haubelt, H. (2002) Indications for plasma in massive transfusion. Thrombosis Research, 107(Suppl. 1), S19–S22.

Hett, D.A., Walker, D., Pilkington, S.N. & Smith, D.C. (1995) Sonoclot analysis. British Journal of Anaesthesia, 75, 771–776.

Hewitt, P.E. & Machin, S.J. (1990) Massive blood transfusion. British Medical Journal, 300, 107–109.

Hiippala, S.T., Myllyla, G. & Vahtera, E.M. (1995) Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesthesia and Analgesia, 81, 360–365.

Hilton, D.A., Ghani, A.C., Conyers, L., Edwards, P., McCardle, L., Penney, M., Ritchie, D. & Ironside, J.W. (2002) Accumulation of prion protein in tonsil and appendix: review of tissue samples. British Medical Journal, 325, 633–634.

Horrow, J.C., Hlavecek, J., Strong, M.D., Collier, W., Brodsky, I., Goldman, S.M. & Goel, I.P. (1990) Prophylactic tranexamic acid decreases bleeding after cardiac operations. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 99, 70–74.

Houston, F., Foster, J.D., Chong, A., Hunter, N. & Bostock, C.J. (2000) Transmission of BSE by blood transfusion in sheep. Lancet, 356, 999–1000.

Hunt, B.J. (1991) Modifying periperative blood loss. Blood Reviews, 5, 168–176.

Hunter, N., Foster, J., Chong, A., McCutcheon, S., Parnham, D., Eaton, S., MacKenzie, C. & Houston, F. (2002) Transmission of prion diseases by blood transfusion. Journal of General Virology, 83, 2897–2905.

Jain, N., Kirschbaum, N., Gaines, A., Coignard, B., Jarvis, W. & Silverman, T. (2003) Pulmonary embolism in liver transplant setting associated with the use of solvent detergent plasma. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 1(Suppl. 1), abstract no. OC159.

Kopto, P.M. & Holland, P.V. (1999) Transfusion related acute lung injury. British Journal of Haematology, 105, 322–329.

Lakkis, N.M., George, S., Thomas, E., Ali, M., Guyer, K. & Carville, D. (2001) Use of ICHOR-platelet works to assess platelet function in patients treated with GP IIb/IIIa inhibitors. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 53, 346–351.

Laupacis, A. & Fergusson, D. for the International Study of PeriOperative Transfusion (ISPOT) Investigators (1997) Drugs to minimize perioperative blood loss in cardiac surgery: meta-analyses using perioperative blood transfusion as the outcome. Anaesthesth and Analgesia, 85, 1258–1267.

Levi, M. & ten Cate, H. (1999) Disseminated intravascular coagulation. New England Journal of Medicine, 341, 586–592.

MacGregor, I., Hope, J., Barnard, G., Kirby, L., Drummond, O., Pepper, D., Hornsey, V., Barclay, R., Bessos, H., Turner, M. & Prowse, C. (1999) Application of a time-resolved fluoroimmunoassay for the analysis of normal prion protein in human blood and its components. Vox Sanguinis, 77, 88–96.

Machin, S.J. (1984) Thrombotic thrombocytopenia purpura. British Journal of Haematology, 56, 191–197.

Makris, M. & Watson, H.G. (2001) The management of coumarin induced over anticoagulation. British Journal of Haematology, 114, 271–280.

Makris, M., Greaves, M., Phillips, W.S., Kitchen, S., Rosendaal, F.R. & Preston, F.E. (1997) Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Thrombosis and Haemostasis, 77, 477–480.

Male, C., Johnston, M., Sparling, C., Brooker, L., Andrew, M. & Massicotte, P. (1999) The influence of developmental haemostasis on the laboratory diagnosis and management of haemostatic disorders during infancy and childhood. Clinics in Laboratory Medicine, 19, 39–69.

Mannucci, P.M., Franchi, F. & Diaguardi, N. (1976) Correction of abnormal coagulation in chronic liver disease by combined use of fresh frozen plasma and prothrombin complex concentrates. Lancet, 2, 542–545.

Mannucci, P.M., Federici, A.B. & Sirchia, G. (1982) Haemostasis testing during massive blood replacement. A study of 127 cases. Vox Sanguinis, 42, 113–123.

Mansouri, A. & Lurie, A.A. (1993) Consise review: methaemoglobinaemia. American Journal of Haematology, 42, 7–12.

McClelland, D.B.L. (ed.) (2001) The Handbook of Transfusion Medicine, 3rd edn. HMSO, London. http://www.thestationeryoffice.co.uk/nbs/handbook2001/index.htm.

Mollison, P.L. (1972) Blood Transfusion in Clinical Medicine, 5th edn. Blackwell Scientific Publications, Oxford, p. 188.

Murphy, M.F. (1999) NV CJD, the risk of transmission by blood transfusion and potential benefit of leucocyte reduction of blood components. Transfusion Medicine Reviews, 13, 75–83.

Murphy, M.E. (2001) Febrile reactions and TRALI. In: Practical Transfusion Medicine (ed. by Murphy, M.F. & Pamphilon, D.H.), pp. 157–163. Blackwell Science, Oxford.

Northern Neonatal Nursing Initiative Trial Group (1996) Randomised trial of prophylactic early fresh-frozen plasma or gelatin or glucose in preterm babies: outcome at 2 years. Lancet, 348, 229–232.

O’Shaughnessy, D.F. (2000) Communication theory in the setting of blood transfusion in a DGH, MBA thesis. Oxford Brookes University.

Osborn, D.A., Lui, K., Pussell, P., Jana, A.K., Desai, A.S. & Cole, M. (1999) T and Tk antigen activation in necrotising enterocolitis: manifestations, severity of illness and effectiveness of testing. Archives of Diseases in Childhood, Fetal and Neonatal Edition, 80, 192F–197F.

Palfi, M., Berg, S., Ernerudh, J. & Berlin, G. (2001) A randomized controlled trial of transfusion related acute lung injury: is plasma from multiparous blood donors dangerous? Transfusion, 41, 317–322.

Pamphilon, D.H. (2000) Viral inactivation of FFP. British Journal of Haematology, 109, 680–693.

Peters, D.C. & Noble, S. (1998) Aprotinin: an update of its pharmacology of therapeutic use in open heart surgery and coronary artery bypass surgery. Drugs, 57, 233–260.

Pincock, S. (2004) Patient’s death from vCJD may be linked to blood transfusion. Lancet, 363, 43.

Popovsky, M.A., Chaplin, Jr, H.C. & Moore, S.B. (1992) Transfusion related acute lung injury a neglected, serious complication of haemotherapy. Transfusion, 32, 589–592.

Rock, G., Shumak, K.H., Sutton, D.M.C., Buskard, N.A., Nair, R.C., Michelson, A.D. & Members of the Canadian Apheresis Group (1996) Cryosupernatant as repalcement fluid for plasma exchange in the thrombotic thrombocytopenic purpura. British Journal of Haematology, 39, 1227–1234.

Sandler, G.S., Mallory, D., Malamui, D. & Eckrich, R. (1995) IgA anaphylactic transfusion reactions. Transfusion Medicine Reviews, 9, 1–8.

Sazama, K. (1994) Bacteria in blood for transfusion: a review. Archives of Pathology Laboratory Medicine, 118, 350–365.

Serious Hazards of Transfusion (2001) Annual Report 1999–2000. ISBN 0 9532 789 3 X.

Serious Hazards of Transfusion (2002) Annual Report 2000–2001. ISBN 0 9532 789 4 8.

Serious Hazards of Transfusion (2003) Annual Report 2001–2002. ISBN 0 9532 789 5 6.

Shehata, N., Blajchman, M. & Heddle, N. (2001) Coagulation factors in FFP and cryosupernatant. Transfusion Medicine, 11, 391–401.

Shore-Lesserson, L., Manspeizer, H.E., DePerio, M., Francis, S., Vela-Cantos, F. & Ergin, M.A. (1999) Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. Anaesthesia and Analgesia, 88, 312–319.

Silliman, C.C., Boshkov, L.K., Mehdizadehkashi, Z. Elzi, D.J., Dickey, W.O., Podlosky, L. Clarke, G. & Ambruso, D.R. (2003) Transfusionrelated acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood, 101, 454–462.

Solheim, B.G. & Hellstern, P. (2003) Composition, efficacy, and safety of S/D-treated plasma (letter). Transfusion, 43, 1176–1178.

Solheim, B.G., Rollag, H., Svennevig, J., Arafa, O., Fosse, E. & Bergerud, U. (2000) Viral Safety of solvent/detergent treated plasma. Transfusion, 40, 84–90.

Stainsby, D. & Burrowes-King, V. (2001) A National Audit of the Use of Fresh Frozen Plasma. NBS. WWW docment. URL: http://www.nbsweb/med/ca/pf/ffprep.pdf

Stainsby, D., MacLennan, S. & Hamilton, P.J. (2000) Commentary. Management of massive blood loss: a template guideline. British Journal of Anaesthesia, 85, 487–491.

Stanworth, S.J., Brunskill, S.J., Hyde, C.J., McClelland, D.B.L. & Murphy, M.F. (2004) Is FFP clinically effective? A systematic review of randomised controlled trials. British Journal of Haematology, in press.

Turner, M.L. & Ironside, J.W. (1998) New variant CJD: the risk of transmission via blood products. Blood Reviews, 12, 255–268.

United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control (2002) Guidelines for the Blood Transfusion Services in the United Kingdom, 6th edn. TSO. WWW document. URL: http://www.thestationeryoffice.com.nbs/rdbk2001/guidelines.htm and http://www.transfusionguidelines.org.uk.

United Kingdom Haemophilia Centre Directors’ Organisation (1997) Guidelines on therapeutic products to treat haemophilia and other hereditary coagulation disorders. Haemophilia, 3, 63–77.

United Kingdom Haemophilia Centre Directors’ Organisation (2003) Guidelines on the selection and use of therapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding disorders. Haemophilia, 9, 1–23.

Will, R.G., Ironside, J.W., Zeider, M., Cousens, S.N., Estiberio, K., Alperovitch, A., Poser, S., Pocchiari, M., Hofman, A. & Smith, P.G. (1996) A new variant of Creutzfeldt–Jakob disease in the UK. Lancet, 347, 921–925.

Williamson, L.M. (2001) Storage of blood components. In: Practical Transfusion Medicine (ed. by M.F. Murphy & D.H. Pamphilon), pp. 231–243. Blackwell Science, Oxford.

Williamson, L.M., Llewelyn, C.A., Fisher, N.F., Allain, J.-P., Bellamy, M.C., Baglin, T.P., Freeman, J., Klinck, J.K., Ala, F.A., Smith, N., Neuberger, J. & Wreghitt, T.G. (1999) A randomised trial of solvent/detergent and standard fresh frozen plasma in the coagulopathy of liver disease and liver transplantation. Transfusion, 39, 1227–1234.

Wuillemin, W.A., Gasser, K.M., Zeerleder, S.S. & Lammle, B. (2002) Evaluation of a platelet function analyser (PFA 100) in patients with a bleeding tendency. Swiss Medical Weekly, 132, 443–448.

Yarranton, H., Cohen, H., Pavord, S.R., Benjamin, S., Hagger, D. & Machin, S.J. (2003) Venous thromboembolism associated with the management of acute thrombotic thrombocytopenic purpura. British Journal of Haematology, 121, 778–785.

Zeigler, Z.R., Shadduck, R.K., Gryn, J.F., Rintels, P.B., George, J.N., Besa, E.C., Bodensteiner, D., Silver, B., Kramer, B.E. & The North American TTP Group (2001) Cryoprecipitate poor plasma does not improve early response in primary adult thrombotic thrombocytopenic purpura. Journal of Clinical Apheresis, 16, 19–22. Zipursky, A. (1998) Prevention of vitamin K deficiency. Bleeding in newborns. British Journal of Haematology, 104, 430–437.

Приложение A

 Определения уровней доказательности и степеней рекомендации, используемых в этом гайдлайне взяты из американского Агентства по Политике в Здравоохранении и Исследованиях и приведены ниже.

Позиции доказательности

Ia Доказательство, полученное из меита-анализа рандомизированных контролируемых исследований.
Ib Доказательство, полученное по крайней мере из одного рандомизированного контролируемого исследования.
IIa Доказательство, полученное по крайней мере из одного контролируемого исследования с хорошим дизайном без рандомизации.
IIb Доказательство, полученное по крайней мере из одного другого типа квазиэкспериментального исследования с хорошим дизайном.
III Доказательство, полученное из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном, таких как сравнительные, корреляционные и социологические исследования.
IV Доказательства, полученные из сообщений комитета экспертов и мнения и/или клинических наблюдений авторитетных специалистов. A Требует по крайней мере одно рандомизированное контролируемое исследование хорошего качества и последовательности, обращенное к определенным рекомендациям (уровни доказательности Ia, Ib).
B Требует доступных хорошо выполненных клинических исследований, но нет никаких рандомизированных клинических исследований относительно рекомендаций (уровни доказательности IIa, IIb, III).
C Требует свидетельства, полученного от сообщений комитета экспертов и мнения и/или клинических наблюдений авторитетных специалистов. Указывает на отсутствие непосредственно применимых к данной рекомендации клинических исследований хорошего качества (уровень свидетельства IV).

Перевод и web-дизайн -

Свежезамороженная плазма (СЗП) относится к группе корректоров коагуляционного гемостаза. В ней содержится альбумин, факторы свертывания, фибринолиза, комплемента, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз.

Главная цель применения СЗП - восполнить дефицит факторов свертывания крови. Единственным признанным Американским и Европейским обществами трансфузионной медицины показанием к переливанию СЗП является наличие клинически значимого дефицита факторов свертывания крови.

В соответствии с вышеприведенным приказом показаниями к трансфузии СЗП является:

Острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

Снижение концентрации фибриногена до 0,8 г/л;

Снижение протромбинового индекса менее 60%;

Удлинение ТВ или АЧТВ более чем в 1,8 раза от контроля.

Доза СЗП определяется выраженностью указанных расстройств. Разовая доза составляет, как правило, 10-20 мл/кг.

Тромбоцитарный концентрат

Тромбоцитарный концентрат (ТК) представляет собой суспензию жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме.

Главная цель применения ТК - предупредить возможное нарушение свертывания крови при тяжелой и особенно крайне тяжелой степени тяжести кровопотери.

Показаниями к назначению ТК является снижение числа тромбоцитов менее 50×10 9 /л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы.

Условная единица измерения ТК - 1 доза, приготовленная из 500 мл консервированной крови. Содержит 55 млрд тромбоцитов в 50-70 мл плазмы. Обычно назначают 1 дозу КТ на 10 кг массы больного.

Примечание. ТК имеет небольшой срок хранения (3-5 суток), поэтому в большинстве случаев службы переливания крови не имеют его дежурного запаса.

Раствор альбумина

Основная физиологическая роль альбумина, концентрация которого в плазме составляет от 35 до 50 г/л, состоит в поддержании онкотического давления плазмы и обеспечении транспортной функции крови (В. Городецкий, 2003).

Раствор альбумина человека представляет собой препарат плазмы. Альбумины на 80% обеспечивают коллоидно-онкотическое (КОД) давление плазмы, равное 28 мм рт.ст.

Главная цель применения раствора альбумина человека - нормализовать коллоидно-онкотическое давление крови.

Показаниями к трансфузии раствора альбумина являются снижение общего белка менее 52 г/л и снижение содержания альбумина менее 27 г/л.

Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей, наиболее показано применение 5% раствора. Разовая доза составляет 200-400 мл.

Плазмозаменители

К плазмозаменителям относятся синтетические коллоидные и кристаллоидные объемозамещающие растворы: растворы желатина, декстраны, растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), растворы полиэтиленгликоля, солевые растворы и растворы сахаров.

Главная цель применения плазмозаменителей при острой кровопотере - восполнить дефицит ОЦК.

Фармакологические свойства плазмозаменителей представлены в табл. 18-3. Одним из важнейших показателей плазмозаменителей является волемический эффект - отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида. Волемический эффект более 100% указывает на переход жидкости из интерстиция в сосудистое русло, менее 100% - на обратный процесс.

Механизм действия любых коллоидов, без учета их специфических свойств, заключается в следующем: происходит улучшение реологических свойств крови за счет гемодилюции, в связи с уменьшением ее относительной вязкости, повышением КОД, дезагрегацией эритроцитов. Каждые 500 мл коллоидов, введенные в/в в течение 15 мин, снижают гематокрит на 4-6%. При гемодилюционном снижении гематокрита менее 28% может развиться гемодилюционная коагулопатия (Барышев Б.А., 2003).

Растворы желатина. Желатина является высокомолекулярным водорастворимым веществом животного происхождения. В сравнении с другими белками не обладает специфичностью, что делает возможным использовать его в качестве кровезаменителя.

К препаратам, созданным на основе желатина, относятся Желатиноль, Модежель, Гелофузин (модифицированный (сукцинилированный) желатин). В сравнительном аспекте первые два препарата обладают более низким волемическим эффектом (Желатиноль 60%, Модежель 40-60%), поэтому их чаще применяют в качестве плазмозамещающих средств при геморрагиях, операционном и травматическом шоке I и II степени, для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.

Гелофузин [модифицированный (сукцинилированный) желатин] не оказывает ингибирующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз, обладает 100% волемическим эффектом длительностью волемического эффекта 3-4 ч. Разрешенная максимальная суточная доза данного препарата до 200 мл/кг/24 ч, что позволяет использовать его при массивных кровотечениях в объеме до 10-15 л в сутки, а это в конечном итоге приводит к значительному увеличению ОЦК и СВ.

Гелофузин понижает вязкость крови, это улучшает микроциркуляцию и кислородно-транспортную функцию крови (необходимо следить, чтобы Ht не стал менее 25% и у пожилых менее 30%). Благодаря коллоидно-онкотическому давлению гелофузина, равному 33,3 мм рт.ст., на фоне его применения снижается развитие интерстициальных отеков, он не накапливается в тканях, обладает выраженным детоксикационным эффектом.

Гелофузин выводится 95% почками и 5% кишечником, не оказывает отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз, допускается использование при почечной недостаточности.

Таблица 18 -3. Фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля (цит. по Б.А. Барышев, 2001)

Окончание табл. 18-3

Примечание.

* - молекулярная масса, килодальтон;

** - молекулярная масса, килодальтон/степень замещения.

Отмечается двухкратная экономическая выгода гелофузина при аналогичном влиянии на показатели гемодинамики в сравнении с растворами гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Он улучшает микроциркуляцию тканей эффективней, чем препараты ГЭК.

Примечание. 1. При введении 2000-3000 мл гелофузина необходим контроль уровня белка крови. При его снижении ниже 52 г/л требуется проведение коррекции растворами альбумина.

Растворы декстранов. Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), состоящими из полимеров глюкозы. Известны декстраны со средней молекулярной массой 60 000-70 000 Да (полиглюкин, полифер), и с низкой молекулярной массой 40 000 Да (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс). Среднемолекулярные декстраны нормализуют главным образом показатели макроциркуляции, низкомелекулярные - микроциркуляции.

Примечания.

Полифер - раствор 6% полиглюкина + 0,015 - 0,020% связанного железа.

Реоглюман - раствор 10% реополиглюкина + 5% раствор маннитола и 0,9% раствора натрия хлорида.

Среднемолекулярные декстраны (полиглюкин, полифер, зарубежные аналоги: макродекс, интрадекс и другие) являются оптимальными плазмозаменителями для лечения острой кровопотери. Они обладают 120% волемическим эффектом и продолжительностью действия 4-6 ч. Благодаря большой молекулярной массе (60 000-70 000 Да) и высокому коллоидно-осмотическому давлению (КОД) полиглюкин в сосудистом русле притягивает к себе воду и образует стойкое и длительное увеличение ОЦК.

За счет выраженного волемического эффекта полиглюкин эффективно повышает ОЦК, АД, УОС, СВ. Препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Разрешенная безопасная максимальная доза полиглюкина - 20 мл/кг/24 ч, суточная - 1500 мл. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый синдром (повреждение легких, почек, гипокоагуляция), возникновение интерстициальной гипергидратации. Продолжительность клинического эффекта - 4-6 ч. Из организма полиглюкин выводится преимущественно почками.

При использовании полиглюкина всегда следует помнить о его волемическом эффекте (120%). При быстром в/в введении полиглюкина возможно формирование перегрузки сосудистой системы за счет осмотического эффекта препарата и форсированного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства, поэтому использование данного декстрана должно сочетаться с инфузиями кристаллоидных растворов.

Растворы декстранов занимают первое место среди плазмозаменителей по ингибирующему воздействию на первичный и вторичный гемостаз, что в конечном итоге может вызвать нарушения в системе свертывания крови. Введение декстранов может сопровождаться аллергическими и анафилактическими реакциями и нарушением реологических свойств крови.

Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), полученными из амилопектинового крахмала, и состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. В зависимости от средней молекулярной массы, которая колеблется от 200 000 до 450 000 Да, растворы ГЭК подразделяются на две фармакологические группы: пентакрахмалы и гетакрахмалы.

К пентакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 200 000 Да и степенью замещения 0,4 (ГЭК 130/0,4, например, волювен), степенью замещения 0,5 (ГЭК 200/05, например, ХАЕС - стерил - 6% и 10%, Гемохес - 6% и 10%, Рефортан - 6% и Рефортан плюс - 10%, Инфукол ГЭК - 6% и 10%).

К гетакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 450 000 Да и степенью замещения 0,6-0,8 (ГЭК 450/0,7, например стабизол). Растворы ГЭК 450/0,7, в сравнительном аспекте с ГЭК 130/0,4 и ГЭК 200/05 обладают способностью более долго удерживать воду в сосудистом русле.

Растворы ГЭК нормализуют нарушенную гемодинамику за счет увеличения ОЦК, АД, УОС, СВ; наступающая на фоне их применения гемодилюция улучшает реологические свойства крови за счет снижения Ht, снижается агрегация тромбоцитов, в конечном итоге улучшается доставка и потребление тканями кислорода. Они не высвобождают гистамин, аллергические реакции редки, нет риска инфекции.

Растворы ГЭК оказывают ингибирующее воздействие на первичный и вторичный гемостаз. Продолжительность волемического эффекта растворов ГЭК и максимально безопасные суточные дозы представлены в табл. 18-3.

Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат, лактасол и др.). Изотонический раствор хлорида натрия был первым препаратом, использованным для лечения кровопотери и дегидратации. Главная цель применения кристаллоидов при лечении острой кровопотери - восполнение дефицита объема интерстициального пространства, а не сосудистого русла.

Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенных в/в в течение 15 мин, вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 мин 80% перемещается в интерстиций, а 20% воды остается в сосудистом русле, т.е. волемический эффект снижается со 100% до 20% (цит. по Б.А. Барышев, 2003).

Через 3 ч от начала введения изотонический раствор полностью уходит из сосудистого русла. Могут возникнуть отрицательные эффекты при использовании больших объемов солевых растворов: гипергидратация, периферические отеки, отек легких. Введение больших количеств изотонического раствора может вызвать формирование гиперхлоремического ацидоза и повышенное выведения калия из организма.

Растворы сахаров. Включение растворов глюкозы или других растворов сахаров (например, глюкостерил) в протокол инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере целесообразно только для профилактики и лечения гипогликемии.

Поддержка внутрисосудистого объема растворами глюкозы неэффективна, а гипергликемия увеличивает неврологический дефицит, способствуя ишемическому повреждению нейронов. Образующаяся свободная вода при метаболизме глюкозы быстро пересекает интерстициальный сектор и проникает в клетки (в том числе головного мозга), вызывая их дополнительную гидратацию.

В критических ситуациях можно использовать струйное в/в введение растворов сахаров для кратковременной коррекции ОЦК.

Плазма свежезамороженная представляет собой один из основных элементов крови, который приготавливается путем быстрого замораживания плазмы после того, как форменные элементы крови были отделены дифференцированным центрифугированием. Плазму свежезамороженную широко применяют при трансфузиях крови, шоках, обильных кровотечениях, ДВС — синдроме и прочих состояниях, которые требуют срочного возмещения или замены плазмы крови пациента.

Свежезамороженная плазма необходимая для трансфузий крови выпускается в пластиковых контейнерах. Одна доза плазмы свежезамороженной соответствует двумстам- двумстам пятидесяти миллилитрам донорской плазмы.

Более того данный препарат широко применяется:

• с целью увеличения ОЦК при шоке,
• в качестве источника иммуноглобулинов в то время когда отсутствует возможность использовать нормальные иммуноглобулины. С данной целью свежезамороженная плазма назначается в 20 мл/кг/мес.;
• в качестве прямого источника компонентов, содержавшихся в плазме при их отсутствии или нехватке. В качестве примера можно привести фактор VIII , наблюдаемый во время гемофилии или ингибитор Cl-эстеразы при наследственном отеке Квинке. Дозы свежезамороженной крови в данных случаях назначаются исключительно индивидуально.
• При передозировке антикоагулянтов непрямого действия.

Стоит отметить, что у свежезамороженной плазмы есть несколько весьма весомых преимуществ даже перед нормальными иммуноглобулинами. Так, в ее состав входят элементы, которые отсутствуют в нормальных иммуноглобулинах, а именно IgA, IgM.

Среди недостатков свежезамороженной плазмы стоит выделить:

• возможность передачи инфекции
• большую перегрузку
• появление риска различных реакций аллергического характера
• появление риска РТПХ, который возникает при трансфузии необлученной свежезамороженной плазмы пациентам с недостаточностью клеточного иммунитета.

Непосредственно перед трансфузией свежезамороженную плазму оттаивают в воде, при температуре от +38 °С. Стоит знать, что в размороженном состоянии плазма не должна храниться более часа.

Исключено повторное замораживание плазмы!

В оттаявшей плазме могут появиться хлопья фибрина, однако это не является препятствием к ее применению при помощи стандартных устройств, предназначенных для внутривенной трансфузии с фильтром.

В идеале, свежезамороженная плазма крови должна соответствовать нескольким стандартам качества, а именно

• количество белка не должно быть ниже 60 г/л,
• количество гемоглобина не должно превышать 0,05 г/л,
• уровень калия не должен превышать 5 ммоль/л.
• Уровень трансамина должен быть в пределах нормы.
• результаты анализов на наличие сифилиса, гепатита В и С, а также ВИЧ должны быть негативными.

Какие особенности необходимо учитывать при переливании плазмы?

• Свежезамороженная плазма крови в обязательном порядке должна быть совместима с кровью реципиента, совпадая по группе крови с кровью донора. Резус фактор не имеет значения, так как в плазме нет клеточных элементов. Но! При трансфузии плазмы в больших количествах (более одного литра) резус-фактор также имеет огромное значение;
• Если речь идет об экстренных случаях, то возможно переливание плазмы IV группы донорской крови пациенту с любой группой крови;
• Строго запрещено переливать кровь нескольким реципиентам из одного контейнера;

При трансфузии плазмы в обязательном порядке необходимо проводить биологическую пробу.

Свежезамороженная плазма (СЗП)

В лечебной практике используются для трансфузий главным образом два вида плазмы – нативная (выделенная из дозы консервированной крови или полученная методом плазмафереза ) и чаще – свежезамороженная плазма. СЗП содержит в своем составе весь комплекс лабильных и стабильных компонентов свертывающей системы, фибринолиза и системы комплемента; белки различной активности (в т.ч. ферменты), жиры, углеводы и соли. На 90% она состоит из воды.

Рекомендации Британского Комитета по стандартизации и решения ряда согласительных конференций по использованию СЗП позволили Krenkel D (1990) сформулировать обоснованные, условные и неподтвержденные показания к применению СЗП в педиатрической практике, которые, по мнению некоторых исследователей , приемлемы и для взрослых больных.

Обоснованные показания :

Лабораторно подтвержденный изолированный дефицит факторов свертывания крови или ингибиторов (АТ -III , протеины C ,S );

Передозировка орального антикоагулянта;

Дефицит витамина К ;

Острый ДВС синдром;

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Сепсис

Совместно с эритроцитарной массой («модифицированная кровь») у больных после операций на открытом сердце с экстракорпоральным кровообращением.

Условные показания (только при наличии кровотечения и лабораторно подтвержденной коагулопатии ):

Массивная трансфузия (замещение);

Тяжелое поражение печени;

Сердечно-легочная хирургия с экстракорпоральным кровообращением (при коагулопатии потребления).

При всех других состояниях трансфузия СЗП не обоснована. К ним относятся:

1. Коррекция гиповолемии .

С целью восстановления ОЦК трансфузия СЗП не показана. В действительности, волемическое действие плазмы весьма незначительно и непродолжительно. Оно уступает даже волемическому действию раствора альбумина и существенно ниже объемзамещающего эффекта коллоидных плазмозаменителей .

2.Белковое парентеральное питание при гипопротеинемических состояниях.

Введение плазмы, наоборот, стимулирует катаболизм белков. С целью нутритивной поддержки необходимо использовать специальные препараты для парентерального или энтерального питания, которые имеются на современном рынке в достаточном количестве.

3. Стимуляция иммунитета. Для этих целей разработаны человеческие иммуноглобулины (исключение - антистафилококковая плазма, в состав которой входят соответствующие АТ).

Интересно, что:

Эффективность СЗП у больных с активным кровотечением и тяжелым заболеванием печени неопределенна. Одна доза плазмы для лечения взрослого больного является гомеопатической и несоответствующей. Если использовать, то необходимы, видимо, большие объемы СЗП, превышающие 5 доз.

Замещение АТ -III может быть полезным при тяжелом ДВС, сочетающемся с низким уровнем АТ-III , но контролированных исследований, доказывающих его эффективность, также нет.

Основные показатели коагулограммы , позволяющие в большей или меньшей степени объективно оценить систему гемостаза, и которые мы используем в нашей клинике, включают:

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Его норма составляет 25-35 сек. Удлинение АЧТВ указывает на тенденцию к гипокоагуляции , что наблюдается при дефиците факторов свертывания крови, а также при избыточной гепаринизации . Укорочение АЧТВ свидетельствует, соответственно, о гиперкоагуляции крови у данного пациента.

ПИ (протромбиновый индекс). Нормальные величины данного показателя 70-100% и его снижение также является признаком дефицита факторов свертывания или передозировки непрямых антикоагулянтов. Необходимо учитывать, что местом синтеза протромбина является печень, поэтому ее патология может существенно влиять на указанный показатель.

Размороженная плазма не подлежит хранению и должна быть использована не позднее 1-2 ч после оттаивания (24 ч по другим источникам), во избежание потерь активности факторов свертывания.

Необходимо подчеркнуть, что при переливании СЗП всегда существует опасность трансфузионной передачи инфекций и вирусов, а также аллергических реакций, вплоть до анафилаксии.