Patsiendi vabatahtlik nõusolek raviga. Patsiendi teadlik nõusolek Patsiendi teadlik nõusolek raviks

„Patsiendi teadlik nõusolek on iga meditsiinilise sekkumise vältimatu tingimus” (Deklaratsioon patsiendi õiguste tagamise poliitika kohta Euroopas, 1994).

Reegli eesmärk ja olemus:

Tagada austus patsiendi või subjekti kui autonoomse isiku vastu;

Minimeerige patsiendile või uuritavale moraalse või materiaalse kahju tekitamise võimalus;

Meditsiinitöötajate vastutustunde suurendamine patsientide või katsealuste moraalse ja füüsilise heaolu eest.

Teadliku nõusoleku reegel on loodud selleks, et tagada patsientide või biomeditsiinilistes katsetes osalejate kui üksikisikute austus ning loomulikult minimeerida ebaausate või vastutustundetute tegude tõttu ohtu nende tervisele, sotsiaalpsühholoogilisele heaolule ja moraalsetele väärtustele. spetsialistidest.

Kirurgia, keemiaravi, pikaajaline haiglaravi ja paljud muud tüüpi meditsiinilised sekkumised võivad tõsiselt mõjutada inimese võimet oma eluplaane ellu viia. Teadliku nõusoleku reegli rakendamine tagab patsiendi aktiivse osalemise ravimeetodite valikul, mis on optimaalsed mitte ainult meditsiinilisest aspektist, vaid ka inimese enda eluväärtuste seisukohalt.

Selle reegli kohaselt peab igasugune meditsiiniline sekkumine (sealhulgas isiku kaasamine biomeditsiinilisse uuringusse uuritava isikuna) kohustusliku tingimusena sisaldama eriprotseduuri patsiendi või uuritava vabatahtliku nõusoleku saamiseks, mis põhineb piisaval teabel uuringus osalejalt. kavandatava sekkumise eesmärgid, selle kestus, eeldatavad positiivsed tagajärjed patsiendile või uuritavale, võimalik ebamugavustunne (iiveldus, oksendamine, valu, sügelus jne), oht elule, füüsiline ja/või sotsiaalpsühholoogiline heaolu.

Samuti on vaja patsienti teavitada alternatiivsete ravimeetodite kättesaadavusest ja nende võrdlevast efektiivsusest. Teavitamise oluline element peaks olema teave patsientide ja uuritavate õiguste kohta antud meditsiinilis-profülaktilises või uurimisasutuses ning nende kaitsmise kohta juhtudel, kui neid ühel või teisel viisil rikutakse.

Mis on eesmärgid teadliku nõusoleku reegli rakendamine meditsiinipraktikas ja biomeditsiinilistes uuringutes?

Beechampi ja Childresi sõnul on neid kolm:

1. Tagada austus patsiendi või katsealuse vastu biomeditsiinilistes uuringutes autonoomse isikuna, kellel on õigus teostada vaba valikut ja kontrollida oma kehaga kõiki ravi või teadusliku uurimistöö käigus tehtavaid protseduure või toiminguid.

2. Minimeerige moraalse või materiaalse kahju tekkimise võimalus, mida võib patsiendile põhjustada hoolimatu kohtlemine või katsetamine.

3. Luua tingimused, mis soodustavad meditsiinitöötajate ja teadlaste vastutustunde suurendamist patsientide ja uuritavate moraalse ja füüsilise heaolu eest.

Samuti tuleb märkida teadliku nõusoleku saamise tähtsust sotsiaalpsühholoogiliseks kohanemiseks uute elutingimustega, mis võivad tekkida meditsiinilise sekkumise tulemusena.

Praktikas kujuneb tõepoolest välja loomuliku ebavõrdsuse olukord arsti ja patsiendi vahel. Patsient, kellel puuduvad meditsiinilised eriteadmised, usaldab oma elu arstile. Kuid arst ise pole meditsiiniliste vigade eest kaitstud. Patsiendi õiguskaitse kaotab selle ebavõrdsuse ning vabatahtliku teadliku nõusoleku põhimõte kehtestab uued normid arsti ja patsiendi suhetele. Patsientidelt ja kliinilistes uuringutes või biomeditsiinilistes uuringutes osalevatelt isikutelt teadliku nõusoleku saamise reegel on nüüdseks muutunud aktsepteeritud normiks.

Vene Föderatsiooni põhiseaduse 2. peatüki artiklis 21 on kirjas järgmine säte: " Kellelegi ei tohi teha meditsiinilisi, teaduslikke ega muid teste ilma vabatahtliku nõusolekuta.. Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide alustes on see säte sätestatud artiklites 43 ja 32. Artiklis 43 on sätestatud: "Isiku kui objektiga seotud biomeditsiinilise uuringu võib läbi viia alles pärast kodaniku kirjaliku nõusoleku saamist. Biomeditsiinilises uuringus osalema kodanikku ei saa sundida. Biomeditsiinilise uuringu jaoks nõusoleku saamisel tuleb kodanikule anda teavet uuringu eesmärkide, meetodite, kõrvalmõjude, võimaliku riski, kestuse ja oodatavate tulemuste kohta. Kodanikul on õigus keelduda uuringus osalemisest igal etapil".

Artiklis 32 laiendatakse teadliku nõusoleku põhimõtet meditsiinilistele sekkumistele: "Meditsiinilise sekkumise vajalik eeldus on kodaniku teadlik vabatahtlik nõusolek." Alaealiste (alla 15-aastaste) või teovõimetute isikute nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks saadakse nende seaduslikelt esindajatelt. Erakorralistel juhtudel, kui patsiendi seisund ei võimalda tal oma tahet väljendada, otsustab meditsiinilise sekkumise küsimuse kas eriarstide konsiilium või vastutav (valve)arst, millele järgneb teavitamine raviasutuse juhtkonnast.

Vabatahtliku teadliku nõusoleku kontseptsioon seab ühelt poolt arsti kohustuse patsienti teavitada, samuti austada patsiendi privaatsust, olla aus ja hoida meditsiinisaladust, kuid teisest küljest kohustab see põhimõte arsti aktsepteerima patsiendi seisundit. patsiendi subjektiivne otsus täitmiseks. Patsiendi ebakompetentsus võib muuta selle arsti-patsiendi suhte mudeli steriilseks ja patsiendile endale isegi kahjulikuks, samuti tekitada võõrandumist patsiendi ja arsti vahel.

Vabatahtliku teadliku nõusoleku positiivne omadus on see, et see on suunatud patsiendi kaitsmisele arsti ja teadlase katse- ja testimiskavatsuste eest, moraalse või materiaalse kahju tekitamise riski vähendamine. Samas on olukorras, kus kahju on tekkinud, kuigi arsti ja patsiendi vahel on antud vabatahtlik teadlik nõusolek, see on arsti kaitsevorm, mis nõrgendab patsiendi õiguslikku positsiooni.

„Sellega seoses tuleb rõhutada, et kaasaegne meditsiin on suurel määral loomade ja inimeste peal läbiviidud uuringute, katsete ja kliiniliste uuringute meditsiin. Tänapäeval pole biomeditsiiniliste eksperimentide eetika sugugi ainult soovide nimekiri. Selliste katsete läbiviimiseks on välja töötatud ja praktikas testitud normid, samuti struktuurid ja mehhanismid, mis võimaldavad nende normide järgimist rangelt kontrollida.

Sellise kontrolli omamoodi "mehhanismiks" on enamikus maailma riikides tänapäeval saanud nn eetikakomiteed, mis on loodud inimeste ja loomadega katseid tegevates teadusasutustes. Praeguseks on välja töötatud ja erinevate rahvusvaheliste organisatsioonide poolt vastu võetud üsna suur hulk regulatiivseid dokumente, mis tegelikult on juhised, millele eetikakomiteede liikmed peaksid oma tegevuses toetuma” (Biomedical Ethics. Artiklite kogumik, toim. .

Acad. V. Pokrovski M. 1997 lk. 9-12). Esiteks on need Nürnbergi koodeks (1947), Helsingi deklaratsioon (vastu võetud Maailma Meditsiiniassamblee 18. istungjärgul 1964), inimõiguste ja väärikuse kaitse konventsioon seoses bioloogia rakendamisega ja Meditsiin: inimõiguste ja biomeditsiini konventsioon” (vastu võetud 1996).

Teadliku nõusoleku reegli üksikasjalikuks arutamiseks on mugav kasutada Beechampi ja Childresi teoreetilist selle põhimõtte jaotust selle koostisosadeks. Sellest vaatenurgast on reegli struktuur järgmine:

1. "Lävi" elemendid (eeltingimused):

a) patsiendi pädevus (otsuse mõistmise ja langetamise mõttes), b) otsuse vabatahtlikkus."

2. Teabeelemendid:

a) olulise teabe edastamise kord, b) soovituste (tegevuskavade) ettepanek, c) mõistmise akt.

3. Nõusoleku elemendid:

a) otsuse tegemine (teatud planeeringu kasuks), b) volitamine (teatud planeeringule).

Pädevus patsient või uuritav on teadliku nõusoleku protseduuris osalemise vajalik eeltingimus.

PÄDEVUS Teadlik nõusolek eeldab otsuse tegemist tegelike olemasolevate ja patsiendile arusaadavate teadmiste tingimustes eelseisva meditsiinilise sekkumise kohta. Põhimõtteliselt on see patsiendi võime teha otsuseid. Loomulikult on kõigil patsientidel meditsiinivaldkonna teadmised erineval tasemel. Tuntud väljendit, et iga patsient on oma haiguse professor, ei saa võtta aluseks konkreetse haiguse, operatsiooni või diagnostilise protseduuri kohta teabe andmise probleemi lahendamisel.

Huvitav on see, et enamiku USA osariikide seadusandlus on võtnud aluseks teadliku nõusoleku võimaluse, mille puhul patsiendile antav teave on üldtunnustatud kliinilise praktika tasemel. Loomulikult muudab see kogu protseduuri standardiseeritumaks, samas on kahtlusi patsientide arusaamises arstist, meditsiinilise eriterminoloogia jms osas. Selles osas võib nõustuda Vrachi artikli autorite arvamusega. ajakirja, kes vastavad küsimusele: : "Sellele küsimusele saab kohe vastata: enamus kas ei saa aru või mõistab valesti." Sellest olukorrast väljapääs võib olla teavitamise standardi rakendamine (iga meditsiinilise sekkumise puhul), mis koosneb kahest plokist: üldine ja konkreetne, et saada teadlikku nõusolekut.

Terapeutilise haiguse näitel peaks üldosa sisaldama teavet patoloogia olemuse, praegu aktsepteeritud diagnostikavõimaluste, ravi põhimõtete, haiguse enda tüsistuste ja selle ravi kohta. Privaatplokk peegeldab individuaalset lähenemist sellele konkreetsele patsiendile ja teabe sisu sõltub patsiendi vanusest, soost, pärilikkusest, muude haiguste esinemisest jne. Arvestades privaatse ploki koostamise keerukust, ei tohiks see loomulikult mahu mõttes oluline olla. Vastasel juhul, nagu igas äris, võib hea idee muutuda probleemiks. Arst ei tohiks kulutada lõviosa oma ajast patsientide teadliku nõusoleku standardi privaatplokkide koostamisele.

Seadus kehtestab üsna lihtsa reegli, mis eeldab kahte seisundit: patsiendi või uuritava pädevus või ebakompetentsus. Püsivõimetuks tunnistatakse alla 15-aastased isikud, samuti ettenähtud korras teovõimetuks tunnistatud kodanikud. Ebapädeva patsiendi teadliku nõusoleku andmise õigus läheb üle tema seaduslikele esindajatele. Seadus väljendab selles mõttes vaid teatud üldtunnustatud moraaliregulatsiooni miinimumi, jättes kõrvale hulga vastuolulisi ja eetilisest seisukohast mitmeti mõistetavaid olukordi.

Eelkõige ei võeta piisavalt arvesse lapse õigusi saada teavet oma füüsilise ja vaimse seisundi kohta ning kontrollida, mis tema kehaga paranemisprotsessis toimub. Muidugi pole alla 15-aastane teismeline piisavalt küps, et ilma täiskasvanute abita oma ravimeetodite osas vastutustundlikke otsuseid teha. Kuid see ei tähenda, et täiskasvanud inimene saaks teda alati otsustusprotsessis täielikult asendada. Kas alaealise patsiendi isiksust saab nii kategooriliselt ignoreerida? Tõenäoliselt tuleks põhjendatumaks pidada diferentseeritud lähenemist, mis sõltuvalt individuaalse arengu tasemest annaks lapsele rohkem või vähem õigusi osaleda oma ravi puudutavate otsuste tegemisel.

Sellised normid sisalduvad eelkõige juba mainitud Euroopa Nõukogu konventsioonis art. 6, mille kohta öeldakse: "Alaealise enda arvamust tuleks käsitleda tegurina, mille tähtsus suureneb koos vanuse ja tema küpsusastmega."

Lisaks ülaltoodud põhimõtetele räägivad mõned allikad:

Patsiendi õigus keelduda meditsiinilisest sekkumisest.Õigus osutada arstiabi ja teha meditsiinilisi uuringuid patsientide ja katsealuste hankimise ebaõnnestumise, nõusoleku tagasivõtmise või raviprotseduurist või uuringus osalemisest keeldumise korral. "Asendusnõusolek" ebakompetentsele patsiendile. Piiratud pädevusega patsientide teadlik nõusolek.

õigluse põhimõte tähendab arsti tegevust üksnes patsiendi huvides, sõltumata soost, rassist, rahvusest, keelest, päritolust, varalisest ja ametlikust staatusest, elukohast, suhtumisest religiooni, veendumustest, kuulumisest erinevatesse avalikesse ühendustesse ja poliitilistesse paaridesse.

Halastuse põhimõte hõlmab aktiivset, vastutulelikku osalemist hädas erinevates oludes, kaastundlikku, hoolivat suhtumist patsiendisse, oskust olla ennastsalgav, et patsienti aidata.

Kõigil meditsiiniorganisatsiooni poole pöördunud isikutel palutakse meditsiinilise sekkumise jaoks täita vabatahtlik teadlik nõusolek. Patsientidele ei ole alati selge, miks nad peavad selle vormi täitma ja allkirjastama, märkides sellele oma isikuandmed. Lisaks ei selgita meditsiinitöötajad alati arusaadavalt, millega täpselt isik, kes allkirjastab meditsiinilise sekkumise vabatahtliku teadliku nõusoleku (VIC), nõustub. Millised õigused annab see dokument raviarstile? See teema on eriti mures alaealiste laste vanemad: sageli pakuvad nad mitte ainult linnaosa lastekliinikus, vaid ka õppeasutuses oma lapsele vabatahtliku meditsiinilise sekkumise nõusoleku täitmist ja allkirjastamist. Kas ma pean allkirjastama DIS-i või on parem keelduda? Miks seda dokumenti vaja on? Millised on meditsiinilise sekkumisega nõustumise ja sellest keeldumise tagajärjed?

Mis on meditsiiniline sekkumine?

Mõiste "meditsiiniline sekkumine" viitab mis tahes tüüpi uuringutele, protseduuridele ja manipulatsioonidele, mida meditsiinitöötajad patsiendiga seoses teevad. Seega kuulub meditsiinilise sekkumise alla ühtviisi nii lihtne tervisekontroll ja küsimused patsiendi kaebuste kohta kui ka doonorelundite siirdamine.

Vorm DIS

Nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks ja sellega koos meditsiinilisest sekkumisest keeldumine või nõusolek teatud tüüpi protseduurideks peab olema kirjalik. Näidisvormid ja nende täitmise kord kinnitati Venemaa Tervishoiuministeeriumi 20. detsembri 2012. aasta korraldusega nr 1177n.

Millist meditsiinilist sekkumist DIS hõlmab?

Vabatahtlik teadlik nõusolek – dokument, mis kinnitab, et austatakse patsiendi õigust saada usaldusväärset, arusaadavat ja täielikku teavet osutatavate meditsiiniteenuste kohta. Patsient (patsiendi esindaja) ja meditsiinitöötaja enne esmatasandi arstiabi osutamist täidavad ja allkirjastavad standardse DIS (tellimuse nr 1177n lisa 2) vastavalt Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi korraldusega kinnitatud loetelule. nr 309n 23. aprillil 2012).

Patsiendi haiguslugu polikliinikus, lapse haigusleht õppeasutuses, tasulise raviteenuse osutamise leping ja muud seda tüüpi teenuse osutamisega seotud dokumendid peavad tingimata sisaldama vabatahtlikku teadlikku nõusolekut meditsiinilise sekkumise kohta.

Tähtis! Enne DIS-vormi täitmist on raviarst (meditsiinitöötaja) kohustatud patsienti kättesaadaval kujul üksikasjalikult teavitama eelseisvast sekkumisest, sealhulgas eelseisvate protseduuride eesmärkidest, meetoditest ja võimalikest tagajärgedest.

Sõlmides koolis või lasteaias vabatahtliku teadliku nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks, annab lapsevanem loa ka ainult seaduses loetletud toimingute tegemiseks. DIS-i mallis on alati üksikasjalik loetelu kavandatavatest protseduuridest, mis tuleb läbi viia vastavalt alaealise lapse vanusele. Juhul, kui lapsevanemal on selles nimekirjas kahtlusi, oleks kasulik enne allkirjastamist kodus rahulikus õhkkonnas DIS vormi uurida. Kui nõusoleku vorm puudutab arstliku läbivaatuse läbiviimist, saab vanem (lapse esindaja) täpsustada kavandatavate protseduuride loetelu Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi kehtivas korralduses nr - ametlikus vaktsineerimiskalendris.

Kuidas õigesti täita: juhend, näidis

Kuidas peaksin täitma vabatahtliku teadliku nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks? DIS-vormi koostavad ja allkirjastavad patsient ja raviarst eranditult enne kõigi manipulatsioonide algust. Täitmise eelduseks on, et kogu info täidab patsient (alaealise patsiendi seaduslik esindaja) oma käega. Erand sellest reeglist on see, kui patsient ei saa tervislikel põhjustel ise vormi täita. Sel juhul teeb seda tema eest meditsiiniorganisatsiooni volitatud töötaja.

Millist teavet tuleks meditsiinilise sekkumise nõusoleku täitmisel esitada? (Näidise täitmiseks vaadake artiklit allpool.)

Vastavalt Venemaa Föderaalse Meditsiini- ja Bioloogiaameti 30. märtsi 2008. aasta korralduse nr 88 lisale ametlikult kinnitatud DIS-vormide täitmise juhendile (edaspidi artiklis juhend) peab patsient märkima vormis:

Teie isikuandmed: täisnimi, registreerimisaadress (elukoht), sünniaasta, andmed passi (isikutunnistuse) kohta.

Meditsiinilisest sekkumisest teavitanud meditsiinitöötaja (arsti) andmed.

Nimekiri isikutest, kellel on lubatud anda teavet patsiendi diagnoosi ja tervisliku seisundi kohta.

DIS-i taotlemisel enne statsionaarset ravi: teave raviasutuse kohta, kuhu on planeeritud haiglaravi.

DIS-i allkirjastamise kuupäev.

Patsiendi lõpetamisel:

Ankeedi alguses (esimesed read) on märgitud vanema (esindaja) isikuandmed ja tema sissekirjutuse (elukoha) aadress ning andmed passi (isikutunnistuse) kohta.

DIS-i tekstis tuleks alla joonida sõnad „kelle seaduslik esindaja ma olen…”.

(Täisnimi, sünniaasta) on märgitud.

Ankeedi teksti lõpus on meditsiinitöötaja (arsti) allkirjaga tõendatud vabatahtlik teadlik nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks.

Nõusolek teatud tüüpi meditsiiniliste protseduuride jaoks

Teatud tüüpi meditsiiniliste sekkumiste puhul on lisaks tavapärasele nõusolekule nõutav DIS. Näiteks alaealise patsiendi patsiendi (tema seadusliku esindaja) vaktsineerimiseks (vaktsineerimiseks) on vaja anda vabatahtlik teadlik nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks (vt näidist allpool artiklis).

Teatud tüüpi meditsiiniliste sekkumiste puhul kehtivad DIS-i puhul sarnased täitmise reeglid. Enne nõusoleku allkirjastamist tuleb patsienti üksikasjalikult teavitada nii protseduurist endast kui ka oodatavatest tagajärgedest. Iga patsiendi või tema seadusliku esindaja täidetud DIS-vorm kleebitakse ka haiguslugu.

Millele peaksite tähelepanu pöörama? Ankeedil peab olema konkreetse protseduuri nimetus, mille läbiviimiseks patsient (esindaja) nõusoleku annab. Üldised nimetused ja fraasid ei ole lubatud. Näiteks vaktsineerimisega nõustumisel peaks DIS näitama mitte ainult protseduuri, vaid ka kasutatava vaktsiini nimetust.

Kas vormile saab lisada lisateavet?

Tüüpvormis DIS-vormil saab jaotise „Lisainfo“ vajadusel täita raviarst, kes kannab sinna andmed patsiendilt DIS-i saamise ja eelseisva meditsiinilise sekkumise kohta.

Tavalisele nõusoleku- või keeldumisvormile täiendava teabe sisestamist seadus ette ei näe, kuid see pole ka keelatud.

Kas nõusolekut või keeldumist on võimalik anda vabas vormis?

Juhend näeb ette ka juhud, kui patsient ei soovi mingil põhjusel kinnitatud vormil DIS-i täita. Sellises olukorras võib meditsiinilise sekkumise vabatahtliku teadliku nõusoleku kirjutada käsitsi või trükkida vabas kirjalikus vormis. Samas on täpsustus, et iseseisvalt DIS-i koostamisel peab patsient siiski järgima kõiki DIS-le kehtestatud õigusaktide meditsiinilise sekkumise nõudeid.

Meditsiiniline sekkumine ilma patsiendi nõusolekuta

Erandjuhtudel lubab seadus vajalikku arstiabi või raviprotseduure osutada ilma DIS-i hankimata:

Kui patsiendi elule ähvardava ohu kõrvaldamiseks on vaja võtta kiireloomulisi meetmeid, kuid samal ajal on ta seisundis, mis ei võimalda tal oma otsust teavitada, ja tema seaduslikud esindajad puuduvad.

Üksikisikutele:

1) olemasolevate haiguste tõttu teistele ohtu kujutamine;

2) kellel on rasked psüühikahäired;

3) toime pandud kuriteod;

4) mille suhtes tehakse kohtupsühhiaatriline ekspertiis.

Kuidas keelduda: meditsiinilise sekkumise keeldumise täitmine

Meditsiinilisest sekkumisest keeldumine on patsiendi (alaealise patsiendi seadusliku esindaja) seaduslik õigus. Keeldumise saab patsient vormistada kas eriblanketil (tellimuse nr 1177n lisa 3), või kirjutades selle käsitsi standardlehele.

Enne selle dokumendi koostamist on raviarst (meditsiinitöötaja) kohustatud patsiendile rääkima kõigist võimalikest tagajärgedest, mis tulenevad meditsiinilisest sekkumisest keeldumise või meditsiiniliste protseduuride "keeldumise" osa allkirjastamisel.

Selleks täidetakse DIS-vormi ülemine "passi" osa samamoodi nagu nõusolek, vastavalt juhistele. Järgmisena tuleks märkida sekkumisega mittenõustumine, dokument, mis tõendab, et keeldumise tagajärjed selgitasid meditsiinitöötajad. Keeldumisvormi standardvormil on raviarstile täitmiseks vajalik osa, kus on kirjas teadliku keeldumise võimalikud tagajärjed.

Patsiendi meditsiinilisest sekkumisest keeldumine kleebitakse tema kaardile või haiglaravist keeldumise korral patsiendi väljakirjutamisdokumentidele.

Kuidas nõusolekus märgitud protseduuridest osaliselt keelduda?

Eraldi on vaja kaaluda olukorda, kui peaks keelduma mitte tervikuna meditsiinilisest sekkumisest, vaid ühest või mitmest protseduurist. Sellises olukorras tuleks see väljastada spetsiaalsel tüüpvormil, kus on märgitud konkreetne protseduur, mida patsient keeldus tegemast (korralduse nr 1177n lisa 3).

Ankeet täidetakse täielikult, vastavalt kehtestatud täitmise järjekorrale ja juhistele. Raviarst näitab sellest protseduurist keeldumise eeldatavaid tagajärgi.

Millises vanuses saab laps iseseisvalt DIT-i allkirjastada?

15-aastaseks saanud isik saab anda teadliku nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks. Kuid sellest reeglist on seaduste ja kehtivate määrustega kehtestatud erandeid. Teatud kategooriate meditsiinilise sekkumise nõusolekule saab alla kirjutada ainult täisealine isik, see tähendab üle 18-aastane kodanik või seadusega ettenähtud korras ennetähtaegselt teovõime saanud isik. Need erandid hõlmavad järgmist:

Nõusolek igasugusteks meditsiinilisteks manipulatsioonideks, mis on seotud elundite või vere annetamisega (doonori eesmärgil äravõtmine) ja doonorelundite siirdamisega patsiendile.

Nõusolek ekspertiisi läbiviimiseks narko- (alkoholi)joobe kahtlusega.

DIS uimastiravi osutamisel narkosõltlasest kodanikule. Samas võib uimastiraviga mitteseotud meditsiiniliseks sekkumiseks nõusoleku anda narkosõltlane alates kuueteistkümnendast eluaastast.

Tähtis! Seaduses ettenähtud viisil teovõimetuks tunnistatud kodanikul ei ole ka õigust iseseisvalt DIS-i väljastada. Meditsiinilise sekkumise nõusoleku või sellest keeldumise üle otsustamiseks peaks ta olema tema seaduslik esindaja.

DIS-i kehtivus

DIS-i rangelt kehtestatud kehtivusaegu seadus ei kehtesta. Ainus definitsioon selles osas on see, et nõusolek kehtib kogu raviperioodi (arstiabi). Praktikas tähendab see, et teadlik nõusolek meditsiinilise sekkumise kohta kehtib seni, kuni patsient on määratud meditsiiniorganisatsiooni. See tähendab, et ta on statsionaarsel, sanatoorsel ravil või täiendava tasulise raviteenuse osutamise korral kogu kliinikuga sõlmitud lepingu kehtivusaja jooksul.

Meditsiiniliseks sekkumiseks teadliku nõusoleku andnud patsiendil on aga õigus see enne kehtivusaja lõppu täielikult või osaliselt tagasi võtta. Meditsiinilisest sekkumisest või osast protseduuridest on vaja keelduda kirjalikult, täites vastava meditsiiniorganisatsiooni vormi või kirjutades vabas vormis avalduse peaarstile. Patsient võib avalduses (loobumisvormis) märkida DIS-i tagasivõtmise põhjuse, kuid see on vabatahtlik tingimus.

Vastutus DIS-välise meditsiinilise sekkumise eest

Patsiendi teavitamine eelseisvatest meditsiinilistest protseduuridest ja nende võimalikest tagajärgedest on kehtiva seadusandlusega kehtestatud meditsiiniorganisatsiooni kohustus ning seda tüüpi teenuse osutamise litsentsi (loa) tingimus. Raviarst või meditsiiniorganisatsioon, kes ei ole nõuetekohaselt andnud vabatahtlikku teadlikku nõusolekut meditsiiniliseks sekkumiseks, on võetud haldusvastutusele vastavalt haldusõiguserikkumiste seadustiku artikli 14 lõikele 1 (punkt 3.4) rahatrahvi või ajutise peatamise näol. ametialane tegevus.

Kui patsiendile osutati lepingu alusel raviteenust tasu eest, siis vastutus Art. Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku punkt 14.8 selle eest, et patsient ei saanud osutatavate teenuste kohta usaldusväärset teavet.

Olukord on palju keerulisem, kui patsiendi tervis või elu on kahjustatud. Kui ohvrile ei antud allkirja vastu täielikku ja usaldusväärset teavet eelseisvate meditsiiniliste protseduuride ja nende võimalike tagajärgede kohta, on patsiendil (või tema lähedastel) õigus saada kahju täielikku hüvitist vastavalt tarbijaõiguste kaitse seadusele. (artikkel 12) ja Vene Föderatsiooni tsiviilseadustik (artikkel 1095). Tuleb märkida, et DIS-i puudumisel saab patsient nõuda saadud kahju hüvitamist, olenemata sellest, kas meditsiiniorganisatsioon on juhtumis süüdi.

VABATAHTLIK TEAVITATUD PATSIENDI NÕUSOLEK RAVIKS
(vanemad, seaduslik esindaja) saada arstiabi Renaissance LLC kliinikus, millel on 19. septembril 2017 väljastatud Moskva tervishoiuministeeriumi väljastatud meditsiiniluba LO-77-01-014853.

Mina, patsiendi täisnimi, elukoht: , pass, väljastatud, üksuse kood, andsin teada, et mul on vaja teha meditsiiniline sekkumine.

Olen teavitatud, et meditsiinilise sekkumise eesmärk on saavutada soodne ravitulemus, ennetada haiguse ebasoodsaid tagajärgi ja tüsistusi.

Mulle selgitati meditsiinilise sekkumise põhietappe ja kulgu, sain aru meditsiinilise sekkumise eesmärkidest ja mul ei ole selle kohta meditsiinitöötajatele küsimusi. Nõustun küsitluse läbi viima pakutud mahus. Andsin infot nii kaasuvate haiguste esinemise kui ka varem läbipõetud haiguste ja operatsioonide kohta.

Tean, et ainuüksi meditsiinilise sekkumise tegemine ei too automaatselt kaasa paranemist. Mõistan, et soovitud tulemuse saavutamiseks on lisaks meditsiinilisele sekkumisele vaja pikaajalist kõrgelt kvalifitseeritud ravi. Ma saan aru, et meditsiinilist sekkumist tehakse minu keha vigastatud või haigetele kudedele, mille paranemisvõime on vähenenud. Tean, et 100% garantiid nii meditsiinilise sekkumise kui ka üldiselt ravi heade tulemuste kohta ei saa anda.

Olen teadlik, et igasugune meditsiiniline sekkumine on seotud terviseriskidega. Mõistan, et meditsiinilise sekkumise ajal või pärast seda võivad tekkida ettenägematud ebasoodsad asjaolud, aga ka tüsistused. Samas võivad arstid seista silmitsi vajadusega oluliselt muuta minu tähelepanu juhitud raviplaani. Vaja võib olla täiendavat meditsiinilist sekkumist ja üldist raviaega võib pikendada. Kirurgilise ravi ajal ei ole välistatud valu mõne manipuleerimise ajal.

Minu tähelepanu on juhitud, et planeeritud meditsiiniline sekkumine ei ole seotud minu elule ähvardava vahetu ohu kõrvaldamisega, seega pole selle vajadus absoluutne. Teisest küljest mõistan, et meditsiinilise sekkumise pikaajaline edasilükkamine või sellest keeldumine põhjustab kahjustatud elundite (kudede, jäsemete, osakondade) struktuuri ja funktsioonide püsivat ja võimalik, et korvamatut kahju, mis lõppkokkuvõttes mõjutab negatiivselt minu tervist ja halvendab mu elukvaliteeti..

Seetõttu, olles teadlik kõigest eelnevast, pöördun osakonna töötajate poole meditsiinilise sekkumise palvega ja kohustun järgima kõiki arstide soovitusi operatsioonijärgsel perioodil.

1992. aasta septembris Marbella linnas (Hispaania) toimunud 44. Maailma Meditsiiniassambleel võeti vastu eripöördumine Maailma Terviseorganisatsiooni kuuluvate riikide riiklikele arstide ühendustele, mis oli pühendatud arstide harimisele patsientidega. Selles juhiti tähelepanu erinevate tegevusvormide arendamise otstarbekusele, mille eesmärk on tagada arsti ja patsiendi võrdsus. Märgiti tungivat vajadust luua haridusprogrammid, mis teavitaksid laiemat avalikkust kaasaegsete ravimeetoditega kaasnevatest riskidest. Tähelepanu juhiti vajadusele töötada välja meditsiinihariduslikud programmid, mis paljastavad teadliku vabatahtliku informeeritud nõusoleku (IDS) olemuse ja õpetavad selle saamise meetodeid.

NSVL tervisekaitseseadustiku alustes kehtis reegel, mis kohustas arsti saama kirurgiliseks operatsiooniks ja kompleksseks diagnostiliseks protseduuriks patsiendi kirjaliku nõusoleku. Alates 1990. aastate esimesest poolest on Venemaa seadusandlust ühtlustatud rahvusvaheliste õigusaktidega, eelkõige patsiendi võtmeõiguse – õiguse teadlikule vabatahtlikule nõusolekule – rakendamisel praktikas. Õigussäte, millega kehtestatakse nõue saada patsiendilt teadlik vabatahtlik nõusolek iga meditsiinilise sekkumise puhul, ilmus Venemaa tervishoiualastes õigusaktides 1993. aastal (aluste aluste artikli 30 punkt 7 ja artikkel 32). Seni ei anna siseriiklik reguleeriv raamistik selgitusi selle kohta, mis on meditsiiniline sekkumine, ega sõnasta ka konkreetseid ideid kuidas tuleks dokumenteerida patsiendi IDS-i saamise fakt. Neile kahele küsimusele tuleb vastata rahvusvahelises õiguses. Definitsioon meditsiiniline sekkumine antud 1994. aastal WHO dokumendis " Patsientide õiguste põhimõtted Euroopas: ühine raamistik)»: m meditsiiniline sekkumine on igasugune läbivaatus, ravi või muu ennetava, diagnostilise, ravi-, rehabilitatsiooni- või uurimistöö, mille teostab arst või muu meditsiinitöötaja seoses konkreetse patsiendiga. Vastus küsimusele, kuidas patsiendi IDS vormistada, tuleneb sellest, mida see nõusolek oma õigusliku olemuse poolest endast kujutab. Ja see on kahepoolne tehing, mille käigus üks pool (meditsiinitöötaja) tulenevalt Art. Põhialuste punktid 30 ja 32 annavad patsiendile vajaliku teabe meditsiinilise sekkumise kohta ning teine ​​pool (patsient) annab oma nõusoleku (või mittenõustumise) selle läbiviimiseks. Alates hetkest, kui patsient teeb positiivse otsuse, on teisel poolel seaduslik õigus teostada meditsiinilist sekkumist. Mis on meditsiiniline sekkumine juriidilisest seisukohast? Sellele küsimusele vastuse saamine on vajalik, kuna ülaltoodud sekkumise definitsioon on kirjeldava ja meditsiinilise (tehnoloogilise) iseloomuga. Juriidilisest vaatenurgast meditsiiniline sekkumine on isiku füüsilise ja (või) vaimse puutumatuse rikkumine, mis tekib keha (psüühika) struktuuri ja (või) talitlusse sekkumise tagajärjel, mille viib läbi seaduse erisubjekt (meditsiin töötaja) meditsiiniliste vahendite abil. Meditsiinilise sekkumise rakendamine ilma isiku nõusolekuta, isegi kui seda teeb meditsiinitöötaja, omab õiguslikke tunnuseid isiku puutumatuse rikkumisest vägivalla näol ja kuulub seega kõigi kaitseõigusnormide alla. , sealhulgas kriminaalkoodeksiga kehtestatud. Kuna kõik füüsiliste isikute tehingud juriidiliste isikutega peavad toimuma kirjalikult (Tsiviilseadustiku artikli 161 nõue), tuleb kirjalikult fikseerida ka asjaolu, et patsient on saanud teadliku vabatahtliku nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks.

Seadusandlus on kehtestanud IDS-i saamise protseduurile järgmised nõuded:

See on igasuguse meditsiinilise sekkumise eeltingimus;

Patsiendi nõusolek tuleb vormistada kirjalikult;

See tuleb hankida enne meditsiinilise sekkumise algust;

See tuleks hankida pärast seda, kui patsiendile on antud kogu teave, mida ta vajab teadliku otsuse tegemiseks;

Tahe (nõusolek) peab olema vabatahtlik (st seda ei saa saada pettekujutelma, pettuse, vägivalla või raskete eluolude kombinatsiooni tulemusena);

Teadliku vabatahtliku nõusoleku andjaks võib olla üle 15-aastane teovõimeline isik. Juhtumid, mis puudutavad IDS-i saamist alla 15-aastaste isikute poolt, isikud, kelle seisund ei võimalda IDS-i anda, samas kui olukord nõuab meditsiinilist sekkumist, samuti patsiendi töövõimetuse juhtumid on seaduses eraldi sätestatud (artikkel 34). põhialuste kohta);

Arstliku abi osutamine (arstlik läbivaatus, haiglaravi, jälgimine ja isoleerimine) ilma kodanike või nende seaduslike esindajate nõusolekuta on lubatud isikutele, kes põevad teisi ohustavaid haigusi, raskete psüühikahäirete all kannatavaid isikuid või isikuid, kes põevad teisi ohtu. on pannud toime sotsiaalselt ohtlikke tegusid Vene Föderatsiooni õigusaktidega ettenähtud alustel ja viisil.

See eeldab teabe hulga selgitamist, mille edastamine patsiendile annab tingimused oma otsuse teadvustamiseks. Põhialuste artikli 31 kohaselt tuleb patsiendile anda teavet:

Eksami tulemuste kohta;

Haiguse esinemise, diagnoosimise ja prognoosi kohta;

Ravi meetodite kohta;

Erinevate ravimeetodite riskist;

Meditsiinilise sekkumise võimalikest võimalustest;

Nende võimalikest positiivsetest ja negatiivsetest tagajärgedest.

Praktikas esinevad vead teadliku vabatahtliku nõusoleku hankimisel vastavad üldiselt tehingute klassikalistele puudustele, st esindavad järgmisi võimalusi:

IDS vormiveaga (patsiendi IDS-i arsti kättesaamise fakti kirjalikult ei fikseeritud);

IDS sisu defektiga (patsiendile antav teave eelseisva meditsiinilise sekkumise kohta ei vasta kehtivate õigusaktidega patsiendi teavitamise nõuetele);

IDS tahtepahega patsient (nõusolek saadi ebaõige teabe või teabe ebaõige tajumise või pettekujutelma, vägivalla, pettuse, ähvarduse või sunniviisiliselt, eluolude keerulise kombinatsiooni tõttu);

IDS subjekti pahega (ebapädev patsient või IDS-i ei saanud meditsiinilise sekkumise läbiviija või see ei saadud patsiendilt, vaid teiselt isikult, kellel pole selleks nõusolekut).

Võimalikud olukorrad, kus on IDS-i andva subjekti eripära, täpsustab seadusandja põhialuste artiklis 32 järgmiselt:

„Juhul, kui kodaniku seisund ei võimalda tal oma tahet väljendada ja meditsiiniline sekkumine on kiireloomuline, otsustab selle kodaniku huvides teostamise küsimuse volikogu ja kui volikogu kokku kutsumine ei ole võimalik. , otse vastutav (valve)arst, millele järgneb raviasutuse ametnike teavitamine.

Nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks alla 15-aastaste isikute ja seadusega ettenähtud viisil õigusvõimetuks tunnistatud kodanike puhul annavad nende seaduslikud esindajad pärast nende teavitamist käesolevate artiklite 31 esimeses osas sätestatud teabest. Põhialused. Seadusjärgsete esindajate puudumisel otsustab meditsiinilise sekkumise konsiilium ja kui konsiilium ei ole võimalik kokku kutsuda - otse vastutav (valve)arst, millele järgneb raviasutuse ametnike ja seaduslike esindajate teavitamine.

Patsientidel IDS-i saamise probleemide arutamisel on kõige sagedamini arutlusel küsimus, kui palju patsiendile (mittespetsialistile) tuleks manustada. meditsiiniline teave saada temalt täieõiguslik IDS.

Tänapäeval on maailmas kolm patsiendi teavitamise mudelit ja viimasel kümnendil on toimunud selge liikumine esimeselt variandilt kolmandale:

"Professionaalne" teavitamise mudel – arst määrab patsiendile antava teabe hulga, keskendudes sellele, kuidas tema kolleegid seda tavaliselt teevad. Selline lähenemine toimib Venemaal võimalikult laialdaselt, mis toob kaasa asjaolu, et samade meditsiiniliste sekkumiste korral erineb patsientidele antava teabe hulk oluliselt, varieerudes selle protseduuri ignoreerimisest kuni üksikasjalike ja hästi vormistatud IDS-i saamise protokollideni.

"Mõistliku teema" mudel. Teavet antakse niivõrd, kuivõrd see tundub piisavana mõistlikule infot vajavale inimesele õige otsuse tegemiseks. Selline lähenemine võimaldab luua üsna universaalseid IDS-protokolle, eriti meditsiiniliste erisekkumiste kontekstis. Venemaal rakendatakse seda mudelit peamiselt spetsialiseeritud kliinikutes.

subjektiivne mudel. See tähendab, et patsiendile antakse teavet konkreetsele inimesele arusaadavas vormis, võttes arvesse tema vanust, intellektuaalset taset, soovi saada teavet. Just sellist lähenemist IDS-i saamisel eeldab seadusandja, sõnastades artiklis. 31 põhinõue ligipääsetava teabe edastamise vormi kohta. See valik muudab aga patsiendile IDS-i hankimise käigus antud tegeliku teabe hulga kirjaliku fikseerimise keeruliseks. Venemaal haruldane. Seda võimalust on raske kontrollida, kuna saadud IDS-i üksikasjalikku kirjalikku fikseerimist ei tehta ja tavaliselt piirdub arst haigusloos mitme tüüpilise fraasiga. Seda CID saamise mudelit maailmas peetakse aga kõige tsiviliseeritumaks.

Kaasaegsed ideed teabe hulga kohta, mida patsiendile IDS-i saamisel tuleks anda, kajastuvad standardimissüsteemi dokumentides (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 3. augusti 1999. aasta korraldus N 303 tööstusstandardi tutvustamine" Patsiendihaldusprotokollid. Üldnõuded "). Vastavalt sellele tööstusstandardile (jaotis 03.02.10 "Patsiendi informeeritud nõusoleku vorm protokolli rakendamise ajal ja lisateave patsiendile ja tema pereliikmetele") ), peaks meditsiinilise sekkumise IDS-i vorm sisaldama teavet:

etioloogia ja patogenees,

diagnostilised meetodid,

ravimeetodid,

rehabilitatsioonimeetodid,

esmase ja sekundaarse ennetamise meetodid,

meditsiinilise sekkumise väljavaated ja tulemused,

võimalikud tüsistused, nende korrigeerimise meetodid ja tulemused,

meditsiinilise sekkumise mõju elukvaliteedile.

Patsiendi teadlik vabatahtlik nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks on üsna keeruline meditsiinilis-õiguslik nähtus, mis peegeldab kõige keerulisemate suhete lepingulisele reguleerimisele ülemineku üldisi protsesse arstiabi valdkonnas. IDS-i saamine ja fikseerimine on eriti oluline seoses meditsiiniliste sekkumiste tehnoloogiate kiire arenguga, millel on nii kõrge terapeutiline ja diagnostiline potentsiaal kui ka iatrogeenne potentsiaal. Sellega seoses suureneb teenuseosutaja kohustuste maht patsiendi ees teabetoetuse valdkonnas tarbija mõistliku ja teadliku otsuse tegemise võimaluse eest. Tuleb märkida, et patsiendi IDS-i saamise protseduuri täielik rakendamine arsti poolt võib anda mitmeid kasulikke mõjusid, kuna see on patsiendile ja arstile positiivne:

terapeutilise koostöö kujundamine arsti ja patsiendi vahel;

ärevus-depressiivsete häirete sagedus;

patsientide põhjendamatute pretensioonide sagedus meditsiiniteenuste kvaliteedi kohta;

patsientide meditsiinilise kirjaoskuse kasv;

tööandja ja välisekspertide teenuste hinnang arsti töö kvaliteedile;

patsientide ja arstide tarbija- ja õiguskultuuri arendamine üldiselt.

Selle osa lõpus tasub anda vastused 5 korduma kippuvale küsimusele "arsti ja patsiendi õiguste" probleemi kohta.

Kviitung teadlik nõustumine ravi tundub ilmselge ja kergesti saavutatav eesmärk. Tegelikkuses juhtub kõik hoopis teisiti. Viimase kolmekümne aasta jooksul on selle eesmärgi saavutamine olnud võib-olla kõige aeganõudvam probleem nii meditsiiniliselt kui ka juriidiliselt. Ideaalis peaks patsient saama võimalikult palju teavet konkreetsete raviplaanide ja eeldatavate positiivsete või negatiivsete tulemuste kohta. See soovitus tundub lihtne, kuid praktikas ei ole alati lihtne kindlaks teha, millist konkreetset teavet tuleks arutada. Siiski on riigi tasandil välja töötatud juhised selle kohta, kui palju teavet arst vajab patsiendiga nõusoleku läbirääkimiseks.

Mitme osariigi seadusandlikud aktid määrata kindlaks, millist teavet tuleb patsiendile anda enne, kui arst teeb invasiivset uuringut või protseduuri või määrab ravikuuri. Arst peaks olema teadlik tema osariigi teadliku nõusoleku seaduses sätestatud nõuetest – nagu loomulikult ka teistest tervisega seotud seadustest – ning olema teadlik seaduse sõnastuse muudatustest või täiendustest. Kõik osariigid postitavad oma seadused Internetis ja igaüks saab kiiresti juurde pääseda ja otsida mis tahes osariigi seaduste andmebaasist.

New Yorgi osariigi seadus nõuab, et arst oleks teadliku nõusoleku küsimustes ennetavam, kohustades arst arutama kavandatava ravi riske ja eeliseid palju üksikasjalikumalt, olenemata sellest, kas patsient soovib lisateavet või mitte. New Yorgi osariik defineerib "teadliku nõusoleku puudumist" kui "professionaalse ravi- või diagnostikateenuse osutaja suutmatust anda sellist teavet saadaolevate alternatiivide ning võimalike mõistlike riskide ja eeliste kohta, mida mõistlik meditsiinitöötaja, hambaarst või ortopeed sarnastel asjaoludel pakuks, seega, et patsient saaks saadud teabe põhjal olukorda hinnata.

Lisaks nõue kogu teabe riski ja positiivsete tulemuste eelavaldamise kohta sätestab seadus ka, et arsti vastu nõude esitamise korral peab hageja tõendama teadliku nõusoleku puudumist. Hageja peab "tõestama, et mõistlikult kaalutletud isik patsiendi nahas ei nõustuks ravi või diagnoosiga, kui tal oleks täielik teave, ja et teadliku nõusoleku puudumine on vigastuse või tervisekahjustuse otsene põhjus." Seadus loetleb edasi, mida saab arst oma kaitseks öelda: risk on laiemale avalikkusele nii hästi teada, et seda polnud vaja selgitada; patsient kinnitas arstile, et on nõus ravile minema, olenemata sellega kaasnevatest riskidest; puudus piisav võimalus nõusoleku saamiseks või arst otsustas, et riskide kohta teabe saamine ei ole patsiendi huvides, kuna selline teave "onks patsiendi seisundile oluline ebasoodne mõju". Selliste juhiste täielik järgimine enne soovitatavat suuremat operatsiooni nõuab üksikasjalikke selgitusi anatoomia, füsioloogia, patoloogia ja operatsioonijärgsete tüsistuste valdkonnast. On selge, et selline teadliku nõusoleku tase on mudel, mida kunagi praktikas ei rakendata. Seega põhineb vastuvõetav kokkulepe mittetäielikul teabel. Isegi arst, kes on läbinud mitmeaastase mittekirurgilise eriala koolituse, ei mõista täielikult kõiki keeruka operatsiooni võimalikke riske.

Artiklis Bitterman annab suurepärase ülevaate sellistest juriidilistest dilemmadest. Nagu eespool märgitud, on nõusolekul neli elementi: see peab kirjeldama patsiendi probleeme, määratlema pakutud lahenduse, selgitama vähem tõhusaid alternatiive ja võtma kokku ravi või ravist keeldumise võimalikud riskid. Kui patsiendi sõbral või pereliikmel palutakse nõusolekuvormile alla kirjutada – kuigi antud juhul ei pruugi nõusolek kehtida –, peab kirurg valima viivitamatu abi ja vigastatud patsiendi kahjustamise ohu vahel. Tegelikult, kui kiireloomuline ravi viibib teadliku nõusoleku saamiseks, võib see olukord iseenesest kaasa tuua juriidilise vastutuse.

Eakad Patsiendid või hooldekodus elavad töövõimetud patsiendid võivad delegeerida otsustusõiguse konkreetsele isikule või neil võivad olla dokumendid, mis näitavad, et ägeda südame- või kopsupuudulikkuse korral ei tohiks kardiopulmonaalset elustada. Kuid isegi need juhised muutuvad kasutuks, kui selline patsient saab ägeda vigastuse ja jõustub uus juhiste komplekt. See kehtib näiteks juhul, kui patsient saab kuulihaava, mis on eluohtlik, kui seda koheselt ei ravita. Vastutav kirurg peab ravima ühest juhtumist tulenevaid eluohtlikke vigastusi; tingimused, mille korral otsustusõigust omava isikuga kohtumine oli vajalik, sellise olukorra puhul ei kehti.

Samamoodi, psühhootiline patsient eluohtliku vigastuse korral tuleb osutada elupäästvat abi, isegi kui patsient keeldub operatsioonist. Muidugi tunneb kirurg end enesekindlamalt, kui haigla jurist teda abistab. Kohtud ei taha nõustuda sellega, et patsienti tegelikult teavitati, kui kohtuvaidluse esemeks on standardkeeles kirjutatud nõusolekuvorm, mille sisu patsiendile ei mõistetud ega selgitatud. Seega otsustas kohus patsiendi puhul, kes pidi enne ravi alustamist kliinikus ravi alustamist sõlmima vahekohtu kokkuleppe, et patsient ei nõustunud vahekohtumenetlusega, kuna kliiniku poliitika seisnes üksnes vastamises patsiendi küsimustele kokkuleppe kohta, ja ei anna seda teavet omal algatusel.

Sarnases olukordi Kui tavapärane oli, et rindkere kirurg andis patsiendile nõu, et iga protseduuriga "on haigestumus ... ja on ka suremus", kuid ei kasutanud nende mõistete selgitamiseks konkreetseid fakte konkreetse protseduuri kohta, otsustas kohus, et kirurg ei andnud oma patsiendile teavet, mis oli piisav tema teadlikuks nõusolekuks perikardi punktsiooniks.

põhimõte" kaudne» seaduslik nõusolek on kohaldatav, kui ravi edasilükkamine ametliku nõusoleku saamiseks võib olla kahjulik, kuigi kohtud ei ole alati üksmeelselt määratlenud, mis on "hädaolukord". Ägedalt vigastatud patsiendi puhul, kellel puudub õigusvõime ravi vastu võtta või sellest keelduda, kuna patsient on alaealine, vaimselt ebakompetentne või kelle huve ei teeni kirurgi ja haigla hinnangul need, kes on määratud esindama tema õigust, siis tuleb valida lahendus, mis aitab pikendada patsiendi eluiga. Igal teadvusel patsiendil on aga seaduslik õigus ravist keelduda. Patsiendi ravist keeldumist eluohtlike seisundite tõttu dokumenteerides peab kirurg teadma, et patsient on pädev ega ole meelemürkide või ebaseaduslike ainete mõju all.

Patsient peab olema teavitatud millised on ravi riskid võrreldes ravist keeldumise riskidega ning see tuleks dokumenteerida. Ideaalis kirjutab patsient alla loobumisvormile, kuigi palju sagedamini keeldub patsient millelegi alla kirjutamast. Kui patsiendi sõbrad või sugulased keelduvad, võib see aidata, kui hiljem tekivad juriidilised probleemid. Seega võib nüri kõhutrauma tõttu soolerebendi kahtlusega patsiendil olla seaduslik õigus operatsioonist keelduda – seni, kuni raskekujuline sepsis ei mõjuta tema võimet teha teadlikke otsuseid; Sel hetkel saab teha operatsiooni, kuid nii sellega seotud kui ka juriidilised riskid on väga suured. Keerulisem olukord tekib siis, kui teadvusel patsient keeldub ravist, näiteks oma seisundi jälgimisest digimonitoriga ja sellele järgnevast operatsioonist, mille eesmärk on kõrvaldada aktiivne välisverejooks noahaavast reiearterisse. Seistes silmitsi sarnase dilemmaga aktiivse verejooksuga täisteadvusel patsiendi puhul, lülitas üks selle peatüki autoritest rõhu säilitamise välja, nii et patsiendil tekkis uuesti verejooksust hemorraagiline šokk; ta viidi koheselt operatsioonituppa ilma täiendava elustamiseta kuni täieliku tuimestamiseni.

See otsus põhines oletus et patsient oleks selleks hetkeks oma elu päästmiseks vajaliku operatsiooni osas oma meelt muutnud. Kõik sarnase episoodiga ravitud patsiendid avaldasid pärast operatsiooni arstile tänu. Juriidilisi komplikatsioone ei tekkinud. Kui tegemist on raskelt vigastatud patsiendiga, kes ei suuda anda täielikku teadlikku nõusolekut, peaks traumameeskond juhinduma “kuldreeglist”, mille kohaselt tuleb patsienti kohelda nii, nagu tahaksid, et teda samadel asjaoludel koheldaks. See põhimõte kehtib saatjata alaealise patsiendi, alaealise patsiendi, keda saadab eestkostja, kes pidevalt takistab patsiendi elu päästmiseks vajalikku ravi ning teovõimetu või hullumeelsusega täiskasvanud isiku suhtes. Patsiendi hullumeelse seisundi puhul ei tohi unustada, et selle põhjuseks võib olla mis tahes ainete kuritarvitamine. Samuti on vangidel õigus keelduda operatsioonist või muust ravist, isegi kui nende muud õigused on vangistuse ajaks peatatud.

Raskem probleem tekib kui patsient seab ohtu ideaalse usulise ravi, keeldudes verest või veretoodetest. Selle peatüki autoritel on olnud võimalus näidata oma lugupidamist selliste uskumuste vastu plaanilise kirurgia puhul, näiteks tehes ühel patsiendil metastaatilise käärsoolevähi anatoomiliselt korrektse maksa resektsiooni operatsioonieelse hemoglobiinisisaldusega 11 g/dl ja splenektoomiat idiopaatilise trombotsütopeenia korral. purpur, mille operatsioonieelne hemoglobiin on 5,5 g/dl ja trombotsüütide arv 10 000/ml teisel patsiendil. Kohtud on traditsiooniliselt toetanud patsiendi õigust ravist keelduda, eriti kui keeldumine põhineb usulistel veendumustel. Seetõttu oli end Jehoova tunnistajaks pidaval patsiendil kohtuotsuse kohaselt õigus vereülekandest keelduda.

Nende järgimine religioossed dogmad ei kehti juhtudel, kui patsient on psühhoaktiivsete ainete mõju all või kui vigastus tekkis enesetapukatse tagajärjel. Kui vigastatud patsient on hull, kuid on teada, et ta kuulub ususekti, mis traditsiooniliselt lükkab tagasi verd ja veretooted, juhitakse sellist patsienti vastavalt tema meditsiinilistele vajadustele. Kui patsiendil on rahakotis kaart selle kohta, et tal on veretooted keelatud, tuleks sellist ravi vältida. Kuigi seadused on osariigiti erinevad, keelavad Michigani seadused näiteks veretoodete kasutamise, kui patsiendil on sarnane kaart, millel on kuupäev ja mis on nõuetekohaselt kinnitatud või allkirjastatud teise allkirjaga.