Исследования слезного аппарата: тест Ширмера и проба Норна. Исследование слезной пленки Исследование слезопродукции

Методы исследования слезопродукции

Комплексное обследование слезопродуцирующего аппарата глаза включает оценку стабильности прероговичной слёзной плёнки и измерение секреции слёзной жидкости (суммарной, а также при необходимости основной и рефлекторной).

Определить время стабильности прероговичной слёзной плёнки.

Определить суммарное количество секретирующейся слёзной жидкости.

Определить количество основной (осуществляемой дополнительными слёзными железами) секреции слёзной жидкости.

Показания

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него при нормальных значениях пробы Ширмера.

Противопоказания

Аналогичны таковым при постановке пробы Ширмера.

Подготовка

Тест-полоску подготавливают, как при постановке пробы Ширмера. В конъюнктивальную полость закапывают глазные капли с анестетиком.

Методика

После закапывания раствора анестетика из нижнего конъюнктивального свода аккуратно впитывают слезу и остатки препарата ватным тампоном. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин (как при проведении пробы Ширмера) помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают получаемый результат.

Интерпретация

В норме за 5 мин смачивается не менее 10 мм тестовой полоски. Меньшие величины пробы свидетельствуют о снижении основной слезопродукции.

Поскольку проба по Ширмеру позволяет оценить объём общей, а по Джонес - основной слезопродукции, разность их результатов характеризует количество рефлекторно выделившейся слезы (в норме - не менее 5 мм). Однако "резерв" её значительно выше этой величины, так как используемый в рассмотренных пробах раздражитель (фильтровальная бумага) является далеко не самым сильным.

Операционные характеристики

Чувствительность обеих проб (по Ширмеру и по Джонес) удовлетворильная. Ложноотрицательные результаты пробы связаны с избыточным раздражением роговицы при неправильном размещении полоски.

Специфичность обеих проб весьма высока (при условии, если соблюдена методика их постановки).

Факторы, влияющие на результат

Ошибочные результаты рассмотренных проб могут быть вызваны неправильным расположением тестовой полоски, а именно контактом её с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века. Вследствие этого происходит избыточная стимуляция рефлекторного слезоотделения и ложноотрицательный результат проб. По той же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Однако, наибольшее число ошибочных заключений при постановке рассматриваемых проб связано с ненадлежащим качеством фильтровальной бумаги для приготовления тестовой полоски, поэтому предпочтительно использование их стандартных фирменных наборов (см. рис. 8-2).

Осложнения

Не отмечено (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

Альтернативные методы

Методика измерения слезопродукции с помощью тестовой нити основана на определении времени, необходимого для смачивания отрезка гидрофильной (поливиноловой, хлопчатобумажной и т.п.) нити, помещённой одним концом за нижнее веко обследуемого (как при постановке пробы по Ширмеру). Результат пробы зависит от материала и толщины использованной тестовой нити. Метод позволяет оценить как суммарную слезопродукцию, так и её основные компоненты.

Лактоферриновый тест направлен на измерение концентрации лактоферрина в слезе (он вырабатывается слёзными железами). Об уменьшении слезопродукции свидетельствует уменьшение концентрации в слезе исследуемого белка до 0,92 мг/мл и ниже. Разработана упрощённая методика определения лактоферрина в слезе с использованием портативного анализатора Lactoplate. Метод призван оценить количество основной слезопродукции.

Проба с разведением флуоресцеина натрия основана на флюорофотометрическом наблюдении за убыванием концентрации красителя в конъюнктивальной полости по мере его «разбавления» постоянно секретирующейся слезой. Проба позволяет оценить количество основной слезопродукции.

Методика оценки высоты слёзного мениска. С помощью щелевой лампы (с тонкой щелью) оценивают соотношение вертикальной и горизонтальной составляющих нижнего слёзного мениска в зоне прилегания свободного края нижнего века к роговице. В норме высота слёзного мениска в 2 раза превышает его основание. Если рассматриваемое соотношение изменяется в пользу вертикальной составляющей, диагностируют слезостояние, если горизонтальной снижение слезопродукции. Проба служит для измерения объёма жидкости, находящейся в момент исследования в конъюнктивальной полости, что косвенно позволяет оценить основную слезопродукцию.

Оценка активной проходимости слезоотводящих путей

8054 0

Для изучения состояния слезных органов используют следующие методы исследования (схема 1):

1. Осмотр слезных точек.

2. Осмотр и пальпация области слезного мешка.

3. Оценка активного слезоотведения.

4. Опенка пассивной проходимости слезных путей.

5. Осмотр слезной железы.

6. Количественная оценка слезопродукции.

7. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в слезные пули.

Схема 1. Методы оценки функционального состояния слезных органов

Проба Ширмера

Из лабораторной фильтровальной бумаги типа «Фильтрак» вырезают две полоски шириной 5 мм и длиной 40 мм. Концы их (5 мм) сгибают под углом 40—45°. Пациенту предлагают посмотреть вверх и одновременно пальцем одной руки оттягивают нижнее веко правого глаза вниз, а другой рукой аккуратно вставляют короткий загнутый конец полоски за его ресничный край в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы. Затем такую же процедуру проводят и на левом глазу.

Тотчас после введения за веки тестовых полосок включают секундомер. По истечении 5 мин их извлекают и с помощью миллиметровой линейки измеряют длину увлажненной части (от места сгиба). В норме она составляет как минимум 15 мм. При использовании фильтровальной бумаги других типов нормативные цифры будут отличаться. В частности, результаты исследований, проведенных В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), показали, что нормальная смачиваемость тестовых полосок, производимых фирмой «Alkon», составляет уже 23±3,1 мм.

Проба Норма

Пациента просят посмотреть вниз и, оттянув пальцем нижнее веко, орошают область лимба на 12 ч одной каплей 0,1-0,2 % раствора флюоресцеина натрия. После этого пациента усаживают за щелевую лампу и до включения ее просят еще раз моргнуть и затем широко открыть глаза. Через окуляры работающей щелевой лампы (предварительно в ее систему необходимо ввести кобальтовый фильтр) сканируют роговицу в горизонтальном направлении. Отмечают время образования в окрашенной слезной пленке первого разрыва. Чаще всего он возникает в нижненаружном квадранте роговицы. В ходе исследований, проведенных В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), доказано, что у здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва слезной пленки составляет 21±2,0 с, а в возрасте 60-80 лет - 11,6±1,9 с.

Оценка функционального состояния слезных путей осуществляется с помощью так называемых цветных проб в сочетании с зондированием слезных канальцев. Исследование комплексное и должно проводиться в строгой последовательности: его начинают с постановки цветной слезоносовой пробы по Весту (характеризует функциональное состояние слезных путей в целом - от слезных точек до выходного отверстия носослезного протока; схема 2). Для этого в глаз закапывают каплю 2 % раствора флюоресцеина и наклоняют голову пациента вниз. Оценка пробы: положительная («+») - краситель выделяется через нос в течение первых 5 мин после закапывания; замедленная («±») - то же самое, но через 6-20 мин; отрицательная («-») - то же самое, но позже чем через 20 мин или краситель в носовом ходе отсутствует. Установление диагноза (например: сужение нижней слезной точки, стеноз и заращение носослезного протока, заращение устья нижнего слезного канальца, хронический гнойный дакриоцистит и т.д.)

Схема 2. Постановка цветной слезоносовой пробы

Если проба оказывается положительной, то исследование на этом заканчивается (слезоотведение не нарушено). В противном случае (проба «±» или «-») необходимо его целенаправленно продолжить, а именно:

• провести осторожное зондирование (после анестезии) слезных канальцев тонким коническим зондом (оценить степень их анатомической проходимости; рис. 3). В норме последний свободно входит в слезный мешок, упираясь затем в прилежащую костную стенку;
• промыть, используя стерильный изотонический раствор натрия хлорида или раствор фурацилина 1:5000, слезные пути через расширенную нижнюю слезную точку. Манипуляция выполняется (после дополнительной анестезии) с помощью шприца, снабженного затупленной канюлей. После введения ее в слезный каналец пациента просят опустить голову и, взяв в руки почкообразный лоток, ставят его под подбородок. Отмечают варианты движения жидкости по слезным путям: проходит в нос свободно или под давлением каплями; не проходит в нос, а возвращается обратно через верхнюю или нижнюю (канюлированную) слезную точку;
• поставить «насосную» пробу Поляка (характеризует функциональное состояние слезных точек, слезных канальцев и слезного мешка). В глаз закапывают 1 каплю 3 % раствора колларгола. Голова пациента остается при этом в обычном положении. Через 2 мин остатки красителя удаляют из конъюнктивального мешка концом ватного шарика и сразу же надавливают пальцем на область слезного мешка. Если из нижней слезной точки появляется «фонтанчик» окрашиваемой жидкости, то проба отрицательная, что свидетельствует о нарушении слезоотведения.

Проба Норна проводится для определения такого показателя, как время разрыва слезной пленки. Это исследование нужно для подтверждения или исключения синдрома сухого глаза, когда происходит недостаточная выработка слез и роговица не получает необходимого увлажнения. Такое патологическое состояние опасно осложнениями, в частности, потерей остроты зрения. Диагностическая процедура осуществляется в условиях поликлиники на новейшем оборудовании.

Исследование слезной пленки: показания и метод проведения

Чрезмерное сидение за ПК и постоянно работающий кондиционер увеличивает риск появления синдрома сухого глаза. При такой патологии часто возникает повреждение поверхностных элементов зрительной системы. Проба Норна требуется тогда, когда у человека нарушается нормальное слезоотделение, то есть количество базальных слез уменьшается. Она осуществляется быстро, не вредя здоровью и без болевых ощущений. В процессе проведения исследования человек должен все время смотреть только вниз. Пробу проводят поэтапно:

1. Нижнее веко следует оттянуть.
2. С помощью небольшого количества раствора натриевой соли флуоресцеина окрашивается слезная поверхность. Кроме того, для изменения цвета применяются специальные полоски, которые размещаются под нижние веко. Держать их в таком состоянии нужно в течение 2-3 секунд. Этого достаточно, чтобы слизистая поверхность изменила свой оттенок на желтый.
3. Для последующих действий при пробе Норна доктор применяет щелевую лампу.
4. Больному потребуется сморгнуть, а затем следует открыть и держать глаза максимально широко.
5. С помощью окуляров прибора осуществляется проверка роговой оболочки. Основной задачей является зафиксировать период, за который целостность прероговичной пленки нарушается.
6. Используемый секундомер выключается тогда, когда разрыв увеличится или от места надрыва пойдут лучи.

Результаты: интерпретация и нормы

После трехкратного проведения исследования на каждом органе доктор вычислит средний показатель, на основании которого и будет сделан определенный вывод.

Проба Норна должна иметь итоги, принятые как норма. Зачастую изменения возникают в нижней части, где толщина пленки минимальна. Для того чтобы получить точный результат, специалист несколько раз подряд проводит такой тест (не менее 3 раз на каждый глаз). Из полученных цифр определяется средний показатель. Норма для каждой группы пациентов различна. Она зависит от возрастной категории, основные показатели представлены в таблице:

В основном специалист делает заключение об изменении стабильности прероговичной слезной пленки, если прорыв возник меньше, чем за 10 с после моргания.

Попробуйте спросить ребенка о том, что такое слеза. Скорее всего, вы выясните, что «слеза - это просто когда мы плачем». Между тем, не всякий взрослый знает: слеза - это далеко не «просто» и, кроме того, слезы в глазах присутствуют всегда, а не только во время плача.

Слезный аппарат человека представляет собой крохотную ирригационно-дренажную систему. В очень ограниченном объеме около передней части глазного яблока слезная жидкость должна как-то производиться, выполнять свои функции и отводиться по неким дренажным путям. Попробуем разобраться, как это происходит.

Анатомические отделы слезного аппарата и клинические методы оценки их функционального состояния

Различают два основных структурных элемента: слезопродуцирующий и слезоотводящий. Со школьной скамьи мы помним, что «слезы вырабатываются слезной железой», однако это знание является неполным и недостаточным. Дело в том, что состав слезной жидкости весьма сложен и должен быть четко сбалансирован, поскольку она выполняет ряд трудносовместимых функций одновременно: смачивание передней поверхности глазного яблока (что особенно важно для прозрачной роговицы, которая иначе опасно пересыхала бы при взаимодействии с кислородом воздуха), асептическое удаление попавших частиц, минимизация трения при движениях глазного яблока и, вместе с тем, предохранение тканей от переувлажнения и «закисания».

Поэтому в состав слезы входят не только собственно жидкие фракции, но и маслянисто-слизистые, гидрофобные, и за их секрецию отвечают раздельные структурные части слезопродуцирующего отдела. Помимо основной слезной железы, расположенной над глазом со стороны виска, существуют также дополнительные липидные и муциновые железки конъюнктивы, устья которых выходят на внутреннюю, прилегающую к глазу поверхность век.

Смешивание и равномерное распределение различных фракций слезной жидкости по поверхности глазного яблока происходит при моргании, обеспечивая постоянное обновление тонкой, но при этом многослойной слезной пленки, - которая и защищает роговицу, склеру, конъюнктиву от описанных выше проблем. Учитывая подвижность глазного яблока и ненадежность поверхностного натяжения, обновляться пленка должна достаточно часто: в противном случае в ней появляются разрывы (на этих участках ткань высыхает быстрее) и, кроме того, сама пленка быстро испаряется. Поэтому не стоит подавлять естественный мигательный рефлекс и вчитываться в эти строки, как говорится, немигающим взором - не случайно любая система глазной гимнастики для людей, постоянно работающих с компьютером, обязательно предусматривает перерывы с интенсивным морганием.

Уступив место новой порции, отработанная слезная жидкость должна, конечно, куда-то деваться, иначе человек плакал бы сутками напролет. На внутренней стенке века, у переносицы, расположены дренажные входы слезных канальцев, куда и стекает избыточная влага. Попадая в т.н. слезный мешок, через носослезный проток жидкость выводится в назальную полость, где используется для дополнительного смачивания слизистой оболочки носа.

Способы определения показателей общей слезопродукции (тест Ширмера) и стабильности прероговичной слезной пленки (проба Норна)

Тест Ширмера практикуется уже более ста лет. Единственная оснастка, необходимая для такого исследования - узкая полоска хорошо впитывающей бумаги. В современной офтальмологии, разумеется, в этом качестве используется не тетрадная «промокашка», а специально разработанный и выпускаемый промышленным способом асептический материал. Проба заключается в том, что между глазом и нижним веком помещают (ближе к виску) пятимиллимитровый край впитывающей полоски, согнутый под углом около 45 градусов. Место сгиба располагается на краю века, при этом контакта бумаги с роговицей быть не должно. Все, что требуется от пациента - посидеть пять минут с закрытыми глазами. По истечении этого времени полоску извлекают и быстро, - учитывая продолжающееся пропитывание, - измеряют длину уже увлажненного отрезка. Если он короче 15 миллиметров, секреция слезной жидкости недостаточна.

Проба Норна исторически моложе (она была предложена в 1969 г) и несколько сложнее. Используется специальное подсвечивающее вещество, - флюоресцин натрия, - слабый раствор которого закапывают, оттянув нижнее веко, в лимбальную зону. После этого пациенту следует моргнуть, а в дальнейшем воздержаться от моргания усилием воли. В качестве диагностического инструмента применяется щелевая лампа (аппарат, широко используемый для рефрактометрии - диагностики преломляющих свойств глазных сред). В данном случае в систему подсветки помещается кобальтовый фильтр, улучшающий визуализацию флюоресцина. Пациент смотрит в окуляры прибора, пока вертикально-плоский световой поток, направляемый поворотным зеркалом, проходит по поверхности роговой оболочки. Методика позволяет врачу увидеть разрывы в слезной пленке и зафиксировать время их появления. Для обеспечения и поддержания необходимого глазу водного режима пленка после каждого мигательного акта должна оставаться целостной не менее 10 секунд.

Оценка функционального состояния слезоотводящих путей

Дренирование (отвод) слезной жидкости - не менее важный процесс, чем ее секреция. Стандартом содержательной и достаточно достоверной диагностики слезоотводящих путей служат т.н. цветные пробы и, по показаниям, прямое зондирование слезных канальцев.

Цветная проба Веста также относится к традиционным и испытанным диагностическим приемам: через два года она отметит столетний юбилей. Как и в предыдущем методе, для ее проведения необходим раствор флюоресцина натрия, но в несколько большей, двупроцентной концентрации. Закапав раствор, пациента просят наклонить голову книзу на период, общая продолжительность которого может составить 20 мин и более. При нормальном функциональном статусе слезоотводящих путей окрашивающее вещество должно оказаться в носу в первые же пять минут от закапывания (проба положительна). Если этот интервал составляет от 6 до 20 мин, реакция на пробу признается замедленной и, наконец, если флюоресцин не появляется в назальной полости по истечении 20 мин, проба считается отрицательной и свидетельствует о закупорке слезоотводящего тракта.

При положительном результате продолжать исследование проходимости нет смысла. Если же дренирование чем-то затруднено или вовсе блокировано (отрицательная слезно-носовая проба), необходима дополнительная уточняющая диагностика.

Прежде всего, в глаз закапывается анестестик, чтобы исключить дискомфортные ощущения при дальнейших манипуляциях. Алгоритм их таков:

Оценка проходимости слезных канальцев осуществляется с помощью тонкого зонда, который вводится со всеми мерами предосторожности (во избежание травматизации); при анатомической норме зонд должен свободно проникать в слезный мешок вплоть до касания примыкающей костной стенки;

Через нижнюю слезную точку шприцем (с затупленной канюлей вместо иглы) вводят дезинфицирующий раствор фурацилина, или же просто стерильный физраствор. После этого пациент снова должен опустить голову, подставив под подбородок специальную емкость. Ключевое значение имеет путь и характер истечения промывающего жидкости: эвакуируется ли она через нос свободно, выходит редкими каплями либо вообще истекает тем же путем, каким была введена (в некоторых случаях жидкость выходит из другой, верхней слезной точки);

Иногда целесообразно провести дополнительную пробу Поляка, - т.н. «насосную», - которая также служит для диагностики проходимости слезного тракта. Закапывают 3% раствор колларгола (этот препарат-краситель содержит также серебро, известное своими антисептическими свойствами) и выжидают две минуты. Затем конъюнктиву нижнего века тампонируют насухо ватным шариком и сразу после этого надавливают пальцем на зону слезного мешка (создавая давление подобно насосному, что и дало название пробе). При нормальной проходимости канальцев окрашенный колларгол должен извергнуться небольшим фонтанчиком из нижней слезной точки - такой результат считается положительным. Любой другой вариант (жидкость истекает вяло, появляется лишь микроскопическое ее количество или в слезной точке вообще ничего не происходит) свидетельствует о нарушенной или блокированной проходимости и признается отрицательным.

Стоимость диагностики

Теста Ширмера (определение слезопродукции) - 500 руб.

Проба Норна (исследование стабильности слезной пленки) - 500 руб.

Проба Норна берется в случае подозрения на синдром «сухого глаза». Исследование в кратчайшие сроки позволяет установить показатели слезной жидкости, покрывающей органы зрения. Диагностика посредством этого метода проводится только в условиях медицинского учреждения. Подробней о том, что такое проба Норна, читайте в этой статье.

Проба Норна в офтальмологии

Проба Норна — это офтальмологический метод исследования, проводимый для диагностики слезной пленки, которая покрывает всю поверхность роговой оболочки. Данный способ исследования считается незаменимым в офтальмологии при диагностике такого заболевания, как синдром «сухого глаза», для которого характерно нарушение работы слезных желез. Заболевание характеризуется быстрым испарением слезопродукции или же недостаточным процентом ее выработки.

Синдром «сухого глаза» — патология, часто встречающаяся у пациентов разного возраста. Особенно подвержены ей люди, много времени проводящие за компьютером или часто использующие современные гаджеты (смартфоны, планшеты). Проба Норна позволяет определить наличие данной патологии. Как диагностическая процедура, она может быть проведена исключительно в условиях офтальмологической клиники посредством специального оборудования.

Методика проведения

Помимо гаджетов, появлению сухости глаз могут способствовать и другие факторы окружающей среды. Например, в отопительный сезон в помещениях снижается процент содержания влаги в воздухе, что также негативно сказывается на состоянии органов зрения. Кроме того, проблема может появиться вследствие несоблюдения правил эксплуатации контактных линз , а также при наличии некоторых зрительных патологий.

Проба Норна берется у людей при недостаточном слезоотделении, то есть в тех случаях, когда количество слез, вырабатываемых в глазах, по определенным причинам снижается. За этим следует ощутимый дискомфорт: появляется сухость глаз, возникает ощущение «песка», рези, болевые ощущения и пр.

Метод исследования посредством пробы Норна считается абсолютно безопасным и безболезненным. В рамках его проведения человек все время должен смотреть вниз.

Как проводится процедура:

Пациент направляет взгляд вниз, нижнее веко оттягивается.

Слезная поверхность искусственно окрашивается с помощью раствора натриевой соли (для цветового изменения могут быть применены полоски, которые врач располагает под нижним веком). По истечении нескольких секунд с момента начала манипуляции слезная жидкость приобретает желтоватый оттенок.

В рамках следующего этапа врачу понадобится специальная щелевая лампа. Пациент, моргнув, должен максимально широко открыть глаза и стараться не закрывать их, чтобы не препятствовать исследованию и получению максимально точных результатов его проведения.

При помощи окуляров специалист изучает слезную пленку. В его задачу входит фиксация момента, когда она начнет деформироваться и появится разрыв. Измерить соответствующий временной отрезок офтальмологу помогает секундомер, который он включает в момент разрыва слезной пленки.

Как правило, специалист не ограничивается разовым взятием пробы слезопродукции. 2-3-кратное повторение всех этапов процедуры позволяет максимально точно оценить полученные результаты, а также свести их к среднестатистическому значению.

Интерпретация результатов

Основной задачей врача, проводящего процедуру по взятию пробы Норна, считается определение среднестатистического времени разрыва поверхности слезной пленки на роговице глаза. Результаты оценивают в соответствием с возрастным фактором.

Так, если человек входит в возрастную группу 16-35 лет, нормальным показателем стабильного разрыва слезной пленки для него будет считаться 21 секунда после последнего моргания. По мере взросления это значение существенно снижается. Например, для пациентов от 60 до 80 лет разрыв поверхности слезной пробы происходит на 11-12 секунде, когда проводится проба, и это абсолютная норма.

Аномальным является показатель в 10 секунд и менее. Таким образом, если врач замечает, что разрыв поверхности происходит за столь короткий временной отрезок, у пациента диагностируется синдром «сухого глаза». Дальнейшим этапом станет определение причины возникновения заболевания и разработка методики его лечения.

Схема терапии синдрома «сухого глаза» может быть разнообразной, но зачастую врач прописывает своему пациенту специальные увлажняющие капли . Также в период восстановления и в целях профилактики больному рекомендовано по возможности отказаться от работы с компьютером. Если гаджеты необходимы человеку для осуществления профессиональной деятельности, специалисты советуют как можно чаще (не реже 1 раза в час) делать перерыв в работе, выполнять комплекс гимнастических упражнений для глаз. Важно ежедневно употреблять достаточное для организма количество влаги, а в период отопительного сезона (или в летние месяцы, когда в домах и офисах работают кондиционеры) — устанавливать в помещении специальные увлажнители воздуха.

Таким образов, проба Норна — это процедура, предполагающая проведение в условиях специально оборудованного помещения. Хоть она считается рядовым методом диагностики, правильно исследовать слезную пленку и определить ее точные характеристики по силам только квалифицированную врачу-офтальмологу.

На сайте Вы сможете приобрести увлажняющие капли для глаз, а также средства контактной коррекции от мировых брендов, например, Acuvue, Air Optix и пр.