CHI politika: šta je uključeno u besplatnu uslugu? Teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja, kojim se utvrđuju standardi i troškovi pružanja zdravstvene zaštite, predviđen je važećim teritorijalnim programom ZZZ sistema.

Ažurirano 13.1.2020

Vrste kvaliteta i uslova za pružanje medicinske zaštite utvrđeni su Teritorijalnim programom državnih garancija besplatne medicinske zaštite za građane grada Moskve za 2020. i za planski period 2021. i 2022.

Teritorijalni program obaveznog medicinskog

osiguranje grada Moskve

(Izvod iz Uredbe Vlade Moskve od 24. decembra 2019. br. 1822-PP)

4.1. Razvoj sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja u gradu Moskvi sprovodi Fond obaveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve u sklopu implementacije zakona Ruske Federacije o obaveznom zdravstvenom osiguranju, koji predviđa implementaciju seta mjere u cilju unapređenja socio-ekonomske efikasnosti sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja, obezbjeđenja ciljanog i racionalnog korištenja sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.zdravstvenog osiguranja, modernizacije, razvoja i obezbjeđenja nesmetanog funkcionisanja informacionog sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja kroz korištenje savremene informacione tehnologije, hardver, softver i telekomunikacije obezbeđujući personalizovano računovodstvo informacija o pruženoj medicinskoj nezi i zaštitu ličnih podataka.

4.2. U cilju kreiranja organizacionih mjera u cilju osiguranja, u slučaju osiguranog slučaja, garancija besplatnog pružanja zdravstvene zaštite građanima na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući i blagovremenost pružanja ove medicinske zaštite, u gradu Moskva:

4.2.1. Prihvatanje relevantnih prijava na papiru i izdavanje polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja na takve prijave, pored osiguravajućih zdravstvenih organizacija koje djeluju u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja u gradu Moskvi, obavlja i Državna budžetska institucija grada. Moskve "Multifunkcionalni centri za pružanje javnih usluga u gradu Moskvi" na osnovu relevantnog sporazuma između navedenog
ustanove i Fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve i uzimajući u obzir ugovore koje je ova institucija zaključila sa osiguravajućim medicinskim organizacijama koje rade u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja u gradu Moskvi.

4.2.2. Podnošenje relevantnih prijava u elektronskom obliku moguće je korišćenjem podsistema „lični račun“ državnog informacionog sistema „Portal državnih i opštinskih usluga (funkcija) grada
Moskva" ili putem ličnog računa osobe osigurane po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja, na službenoj web stranici Moskovskog gradskog fonda za obavezno zdravstveno osiguranje, uz naknadno izdavanje polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja na takve zahtjeve od strane Državne proračunske institucije grada. Moskve „Multifunkcionalni centri
pružanje javnih usluga grada Moskve" na osnovu sporazuma navedenog u tački 4.2.1 Teritorijalnog programa, ili od strane zdravstvene organizacije osiguranja, u zavisnosti od mjesta prijema polise obaveznog zdravstvenog osiguranja, koju odabere lice osigurano iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, prilikom podnošenja odgovarajuće prijave.

4.3. Teritorijalni program ZZZ, kao sastavni dio Teritorijalnog programa, stvara jedinstven mehanizam za ostvarivanje prava građana iz reda osiguranika obaveznog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: osiguranici ZZZ) na dobijanje besplatne zdravstvene zaštite u trošak obaveznog zdravstvenog osiguranja.

4.4. Svrha realizacije Programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja je da se osiguranicima obaveznog zdravstvenog osiguranja, u okviru osnovnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, obezbijedi besplatna zdravstvena zaštita garantovanog obima i odgovarajućeg kvaliteta u zdravstvenim organizacijama uključenim u Registar medicinskih organizacija koje djeluju u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja.

4.5. U okviru Programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja za osiguranike obaveznog zdravstvenog osiguranja:

4.5.1. Pruža se u medicinskim organizacijama koje učestvuju u implementaciji programa Teritorijalne zdravstvene zaštite, primarne zdravstvene zaštite, uključujući preventivnu zaštitu, hitne pomoći, uključujući specijalizirane ambulante, medicinske njege i medicinske evakuacije (sa izuzetkom evakuacije zračnim kolima), specijalizirane, uključujući visoko- tehničku medicinsku njegu, čije su vrste uključene u Odjeljku I Dodatka 12 Teritorijalnog programa, za bolesti i stanja navedena u Odjeljku 3 Teritorijalnog programa (osim spolno prenosivih bolesti uzrokovanih virusom ljudske imunodeficijencije, stečene imunodeficijencije sindrom, tuberkuloza, mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja).

4.5.2. Poduzimaju se preventivne mjere, uključujući klinički pregled, dispanzersko posmatranje bolesti i stanja navedenih u Odjeljku 3 Teritorijalnog programa (osim spolno prenosivih bolesti uzrokovanih virusom humane imunodeficijencije, sindroma stečene imunodeficijencije, tuberkuloze, mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja) , te preventivni zdravstveni pregledi pojedinih kategorija građana iz tačke 3. Teritorijalnog programa, kao i mjere medicinske rehabilitacije koje se sprovode u medicinskim organizacijama na ambulantnoj i stacionarnoj osnovi iu dnevnoj bolnici, mjere za provođenje zamjene bubrega terapija, mjere za korištenje potpomognutih reproduktivnih tehnologija (uključujući vantjelesnu oplodnju), uključujući nabavku lijekova u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije.

4.5.3. Preventivni zdravstveni pregledi (pregledi) maloljetnika obavljaju se radi dobijanja dozvole za bavljenje fizičkom kulturom i sportom, uključujući i rekreativne aktivnosti, izdate u obliku potvrde o odsustvu (prisustvu) medicinskih kontraindikacija za te aktivnosti.

4.5.4. Registracija i izdavanje potvrde o odsustvu (prisustvu) medicinskih kontraindikacija za fizičku kulturu, uključujući i rekreativne aktivnosti, za određene kategorije građana iz tačke 3. Teritorijalnog programa, na osnovu rezultata lekarskih pregleda i preventivnih lekarskih pregleda.

4.5.5. Audiološki skrining se provodi za novorođenčad i djecu prve godine života.

4.6. U okviru Programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, medicinski indikovano liječenje neplodnosti provodi se uz pomoć potpomognutih reproduktivnih tehnologija, uključujući vantjelesnu oplodnju, kao i nadomjesnu terapiju bubrega:

4.6.1. Osobe osigurane u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja u gradu Moskvi, prema uputstvima nadležnih komisija za odabir pacijenata koje je formiralo Ministarstvo zdravlja grada Moskve, u okviru zdravstvene zaštite koju je ustanovila Komisija za razvoj teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve.

4.6.2. Osobe osigurane po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja u drugim konstitutivnim entitetima Ruske Federacije, po nalogu nadležnih komisija koje osnivaju organi izvršne vlasti u oblasti zdravstvene zaštite konstitutivnih subjekata Ruske Federacije, ili po žalbama (predstavkama) organa izvršne vlasti ili teritorijalni fondovi obaveznog zdravstvenog osiguranja konstitutivnih entiteta Ruske Federacije sa naknadnim obračunima između Fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve i teritorijalnih fondova obaveznog zdravstvenog osiguranja konstitutivnih entiteta Ruske Federacije, u kojima su navedena lica izdata prinudnom polise zdravstvenog osiguranja.

4.7. U okviru Programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja za osobe osigurane po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja u gradu Moskvi:

4.7.1. Za maligne novotvorine, uz osnovni program obaveznog zdravstvenog osiguranja (Prilog 13 Teritorijalnog programa) pruža se visokotehnološka medicinska njega u medicinskim organizacijama navedenim u Odjeljku 1 Priloga 14 Teritorijalnog programa.

4.7.2. Prenatalna (prenatalna) dijagnostika smetnji u razvoju djeteta, koja nije utvrđena osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja, provodi se za trudnice u zdravstvenim organizacijama navedenim u tački 2. Priloga 14. Teritorijalnog programa, prema listi usluge takve dijagnostike, odobrene Tarifnim ugovorom za plaćanje medicinske njege koju pruža Teritorijalni CHI program.

4.7.3. Liječenje onkoloških bolesti koje prevladavaju u strukturi morbiditeta u gradu Moskvi odvija se u dnevnoj bolnici i stacionarnim uslovima, uz obezbjeđivanje lijekova predviđenih režimom liječenja, utvrđenim u skladu sa kliničkom preporukom (medicinska metodologija). ) za liječenje onkoloških bolesti.

4.7.4. Sprovodi se uz učešće medicinskih organizacija državnog sistema zdravstvene zaštite grada Moskve, pružajući primarnu zdravstvenu zaštitu, kao deo osnovnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, lekarski pregled lica koja se nalaze u stacionarnim organizacijama socijalne zaštite i u prisutnost hroničnih bolesti, vrši se dispanzersko praćenje ovih osoba.

4.7.5. Hospitalizacija osoba koje se nalaze u stacionarnim organizacijama socijalne zaštite obavlja se u medicinskim organizacijama državnog zdravstvenog sistema grada Moskve, koje pružaju specijalizovanu medicinsku negu u stacionarnim uslovima, radi pružanja specijalizovane, uključujući i visokotehnološke, medicinske nege u slučaju otkrivanja kod takvih osoba u sklopu medicinskog pregleda ili prilikom obavljanja dispanzerskog nadzora bolesti i stanja koja su indikacija za pružanje specijalističke, uključujući i visokotehnološke, medicinske njege u bolnici.

Polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja omogućava pristup besplatnim zdravstvenim uslugama. Ali da li svi znaju koje mogućnosti pruža politika CHI, šta je uključeno u besplatnu uslugu, koje vrste pregleda i operacija se mogu obaviti?

Zakonski akti koji regulišu sistem ZZZ

Besplatne zdravstvene usluge pružaju se u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja. Sistem CHI garantuje građanima jednaka prava na dobijanje medicinskih usluga. To je regulisano brojnim zakonskim aktima:

• Zakon br. 326-FZ "O obaveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji";
• Uredba Vlade broj 1403 „O programu državnih garancija besplatnog pružanja zdravstvene zaštite građanima za 2017. godinu i za planski period 2018. i 2019. godine“, koja sadrži osnovni program obaveznog zdravstvenog osiguranja. Ovaj dokument posebno objašnjava šta je uključeno u CHI u 2017;
• niz drugih akata koji građanima omogućavaju da dobiju minimalni zagarantovani obim usluga.

Ko ima pravo na besplatnu medicinsku negu?

Policu obaveznog zdravstvenog osiguranja mogu dobiti i Rusi (neograničeno) i lica bez državljanstva Ruske Federacije (sa ograničenim rokom važenja). Prisustvo ovog dokumenta znači da je pacijent pod zaštitom osiguravajućeg društva sa kojim je sklopio ugovor.

Medicinsku njegu pruža zdravstvena organizacija (u sistemu ZZZ učestvuju i javne i privatne ustanove) kojoj je pacijent vezan. Istovremeno, on ima pravo promijeniti ambulantu i ljekara jednom godišnje i neograničen broj puta - prilikom preseljenja u drugo mjesto stanovanja. Jednom godišnje dozvoljena je promjena osiguravača, to se mora učiniti najkasnije do 1. novembra.

Spisak usluga u okviru politike CHI

Koje vrste medicinske zaštite su dostupne po polisi, da li uključuje visokotehnološke dijagnostičke metode, da li je magnetna rezonanca uključena u listu besplatnih usluga obaveznog zdravstvenog osiguranja?
Zakonom su predviđeni sljedeći oblici medicinske pomoći:

• hitna pomoć (hitna pomoć);
• ambulantno, uključujući preglede (osnovna lista uključuje magnetnu rezonancu, ultrazvuk i endoskopske metode (gastroskopija, kolonoskopija itd.);
• stacionarno:

- u slučajevima pogoršanja bolesti;
– u smjeru liječenja i operacija (među dostupnim uslugama su kemoterapija, uklanjanje adenoma prostate, liječenje bolesti u ginekologiji itd.);
– medicinske usluge za trudnice, kao i porođaj, oporavak nakon njih, pobačaji;
- kada je potrebna intenzivna njega (za trovanja, teške povrede);

• visoka tehnologija;
• palijativno.

Posljednja stavka o teškoj bolesti dodata je 2017. godine. Ukupno, osnovna lista obuhvata oko 20 slučajeva za koje je dostupna besplatna medicinska pomoć.

Da li je dozvoljeno obavljati terapeutsku masažu, uklanjati papilome, bradavice - da li politika CHI predviđa takve postupke, šta je uključeno u program? Besplatni tečaj masaže omogućit će postojanje indikacija za postupak. Što se tiče oštećenja kože, operacija će se obaviti besplatno ako izraslina krvari ili je oštećena, odnosno postoji opasnost po život i zdravlje pacijenta.

U okviru CHI sistema postoje osnovni i teritorijalni programi: prvi se primjenjuje u cijeloj zemlji, a ostali - unutar određenog subjekta Ruske Federacije. Lista usluga za regionalne programe je šira. Neki od njih pružaju besplatne testove na klamidiju i spermogram, neki testove na alergije (takve vrste pregleda, na primjer, provode se prema politici MHI u Moskvi, u Moskovskoj regiji i u Sankt Peterburgu).

S vremena na vrijeme mediji izvještavaju o javnim inicijativama za dodavanje ili uklanjanje ove ili one usluge sa liste. Na primjer, raspravljalo se o ranijim prijedlozima da se abortusi izuzmu iz sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja i da se u njega uključi rad nutricioniste, ali oni nisu odraženi u zakonskim aktima.

Stomatološke usluge prema politici MHI

Da li je besplatna stomatologija dostupna u skladu sa politikom CHI? Ovo pitanje zanima mnoge, jer usluge stomatologa, kao što znate, nisu jeftine. Dakle, koje mogućnosti stomatologija pruža u okviru CHI politike, šta je uključeno u besplatnu uslugu?
Posetioca klinike koja učestvuje u CHI sistemu očekuje:

• za prijem, pregled i konsultacije;
• za prevenciju i liječenje upala usne šupljine;
• za plombiranje zuba;
• za hirurške intervencije (vađenje zuba, otvaranje apscesa itd.);
• za rendgenski pregled.

Treba imati na umu da postoje i ograničenja za usluge stomatologa. Na primjer, punjenje neće zahtijevati plaćanje naknade ako se tokom tretmana koristi cementni materijal. Ali svjetlosni pečat neće biti instaliran besplatno.

Zasebne usluge su moguće uz uputnicu, na primjer, hirurg će izvršiti rezanje frenuluma jezika uz predočenje potvrde od ortodonta.

Kako mogu saznati da li je usluga uključena u CHI program?

Informacije o uslugama koje se pružaju besplatno sadržane su u regulatornim dokumentima usvojenim u određenom predmetu. Detaljnu listu daju i zdravstvene ustanove i osiguravajuća društva koja posluju u sistemu ZZZ.
Na zvaničnom sajtu zdravstvene zaštite u 2018. godini ne postoji spisak usluga obaveznog zdravstvenog osiguranja, ali sa resursa Ministarstva zdravlja možete otići na sajt Fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja, gde su svi propisi koji se odnose na obavezno zdravstveno osiguranje. sistem zdravstvenog osiguranja su objavljeni.

Teritorijalni CHI program djeluje u okviru jednog regiona Ruske Federacije, a pri njegovoj izradi poštuju se sve odredbe federalnog programa državnih garancija.

Reći ćemo vam kako se formiraju teritorijalni CHI programi, kako je to regulirano i koje karakteristike se moraju uzeti u obzir pri njihovom sastavljanju.

↯ Više članaka u časopisu

Glavna stvar u članku

Teritorijalni program

Teritorijalni CHI program formira svaki region Ruske Federacije na osnovu postupka koji ovaj region samostalno utvrđuje i koji je sadržan u relevantnom zakonu.

Programi državnih garancija regiona u roku od 14 dana od dana potpisivanja moraju biti objavljeni na Internetu.

Sredstva u okviru teritorijalnog programa

Teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja, kojim se utvrđuju standardi i troškovi pružanja zdravstvene zaštite, predviđen je postojećim sistemom obaveznog zdravstvenog osiguranja.

U skladu sa ovim sistemom, medicinske ustanove dobijaju novac potrošen na zdravstvenu zaštitu od osiguravajućih društava. Istovremeno, teritorijalnim programom precizirani su kriterijumi koje mora ispuniti medicinska njega, a koje se moraju poštovati.

Osnova za interakciju sa osiguravajućim društvom je ugovor o plaćanju i pružanju medicinskih usluga. Standardni obrazac takvog sporazuma odobren je naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 1355n od 24. decembra 2012. godine.

Godinu dana odobravaju se obima medicinske njege kojima se vode medicinske ustanove. Ove količine se raščlanjuju po kvartalima i mogu se naknadno prilagoditi.

Ako se poštuje odobrena procedura, da li se obuka zdravstvenih radnika može platiti na teret FZO? Kakva je procedura i šta treba učiniti - reći ćemo u video zapisu.

Vrste finansiranja

Program se zasniva na principu finansiranja zdravstvene zaštite po glavi stanovnika. Kada osiguravajuća društva plaćaju već pruženu medicinsku negu, uzimaju u obzir koliko je osiguranika vezano za svaku zdravstvenu ustanovu.

Osim toga, uzima se u obzir koliko je novca potrošeno na različite vrste medicinskih usluga, na osnovu lista troškova koji su uključeni u teritorijalni program ZZZ.

Kako napraviti kalkulacije finansijske sigurnosti detaljno je opisano u metodološkim preporukama - pismu Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 11-8 / 10 / 2-8266 i FFOMS br. 12578 / 26 / od 22.12.2016.

Pravila odobrena naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije br. 158n od 28.0.2011. govore koje pokazatelje uzimaju u obzir osiguravajuća društva pri određivanju iznosa pokrića za ambulantne medicinske ustanove:

1. Broj ljudi koji su priključeni zdravstvenoj ustanovi.
2. Indikatori tarifa koje se primjenjuju prilikom plaćanja zdravstvene zaštite.



Informacije teritorijalnim fondovima obaveznog zdravstvenog osiguranja

Medicinske ustanove moraju se pridržavati teritorijalnog programa. Organizacije također moraju osigurati osiguravajućim kompanijama sljedeće informacije:

• podatke o broju osiguranih pacijenata koji su odabrali zdravstvenu ustanovu za pružanje ambulantnih zdravstvenih usluga;
• spisak pridruženih pacijenata u ambulantnoj medicinskoj ustanovi. Ovo je neophodno za dalje sklapanje sporazuma o pružanju medicinske zaštite u sistemu ZZZ. Osim toga, ubuduće se ove liste mijenjaju na osnovu akata pomirenja.

Takođe, ovi podaci se dostavljaju teritorijalnom fondu u rokovima koje utvrdi komisija za formiranje teritorijalnog programa. Više o tome stoji u pismu Ministarstva zdravlja Ruske Federacije broj 11-9/10/2-5718 od 25. decembra 2012. godine.

Za dobijanje potrebnih sredstava, zdravstvena ustanova mora svakog mjeseca, do 10. dana, podnositi zahtjev osiguravajućem društvu za avans, navodeći iznos akontacije i period za koji je predviđen.

Forma takve prijave je odobrena pismom FFOMS Metodoloških preporuka br. 9161 / 30-1 / od 30.12.2011.

Visina akontacije je ograničena - ne više od 50% iznosa sredstava koja se mjesečno daju zdravstvenim ustanovama kao plaćanje za pruženu medicinsku njegu.

Postoje dva izuzetka od ovog pravila:

1. Moguće je povećanje akontacije za 20% u odnosu na početnu u 2. i 3. kvartalu.
2. Akontaciju možete povećati do 95% mjesečnog iznosa sredstava u decembru.

Program predviđa slanje sljedećih dokumenata osiguravajućem društvu radi plaćanja medicinske njege:

• medicinski računi;
• registre računa u odobrenom obliku.

Ukoliko ovi dokumenti nisu dostavljeni, odnosno dostavljeni, ali ne odgovaraju stvarnosti, zdravstvenoj ustanovi će biti primijenjene različite sankcije. Dakle, bez ove dokumentacije medicinska pomoć se ne može platiti.

Računi i registri faktura

Kao što je već pomenuto, registri računa i fakture za plaćanje su najvažniji dokumenti koji omogućavaju zdravstvenim ustanovama da dobiju sredstva kao plaćanje za pruženu medicinsku negu.

Oni označavaju ukupan obim pruženih medicinskih usluga po vrstama, kao i odobrene tarife za ove jedinice.

Dostavljeni registri računa glavni su razlog za inspekcijske preglede organizacija zdravstvenog osiguranja u odnosu na zdravstvene ustanove.

Kontrolu sprovode osiguravajuće organizacije u skladu sa Federalnim zakonom "O obaveznom zdravstvenom osiguranju". Ukoliko se tokom kontrole otkriju greške u ovim dokumentima, zdravstvenoj ustanovi mogu biti primijenjene novčane sankcije.

Dakle, ukoliko bilo koju uslugu nije trebalo platiti zdravstvenoj ustanovi, ili pružiti preko norme, iznos za njihovo pružanje će se odbiti od ukupnog iznosa sredstava.

Visine sankcija se obračunavaju prema jedinstvenim metodama i formulama koje su odobrili Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja i FFOMS.

Međutim, program obaveznog zdravstvenog osiguranja takođe omogućava zdravstvenim ustanovama da finaliziraju odbijene fakture i ponovo ih predaju osiguravajućoj organizaciji. Za to se daje rok od 25 radnih dana od dana prijema akta od zdravstvene ustanove.

Ukoliko se stvarni obim medicinske pomoći pokaže više od navedenog u fakturama za plaćanje, narednog mjeseca će se akontacija za zdravstvenu ustanovu od osiguravajućeg društva umanjivati ​​za iznos viška.

Postoje izuzeci od ove situacije:

• visoka incidencija pacijenata;
• povećanje tarifa za plaćanje zdravstvene zaštite;
• promjena broja osiguranika;
• promjena spola, starosti i strukturnog sastava osiguranika.

Teritorijalni CHI program omogućava medicinskim ustanovama da troše novac dobijen od osiguravajućih organizacija samo na one stavke koje su direktno povezane s procesom pružanja medicinske njege. To proizilazi iz brojnih objašnjenja FFOMS-a i saveznog programa državnih garancija.

Da li je sav potrošni materijal uključen u teritorijalne programe

Da li teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja obuhvata sav onaj potrošni materijal koji je naznačen u osnovnom dijelu programa? Na primjer, kompozit za plombe - hoće li biti uključen u regionalni program?

Važećim programom državnih garancija, odobrenim za period do 2019. godine, definisana je lista medicinskih usluga koje pacijenti mogu dobiti besplatno.

Program je sastavljen uzimajući u obzir postojeće medicinske standarde i procedure, uzimaju se u obzir i stope morbiditeta i mortaliteta, kao i spolne i starosne karakteristike pacijenata itd.

Osnovni program uključuje:

1. Obim medicinske njege izračunat po pacijentu.
2. Trošak pružanja jedne medicinske usluge.
3. Norme medicinske pomoći za jedno osigurano lice.
4. Kriterijumi za kvalitet i dostupnost zdravstvene zaštite na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja.
5. Zahtjevi koje regionalni programi moraju ispuniti.

Na osnovu toga, osnovni dio CHI programa ne sadrži ograničenja u korištenju potrošnog materijala koji se koristi u pružanju raznih besplatnih medicinskih usluga za pacijente.

Mogućnost građana da dobiju besplatnu zdravstvenu zaštitu zavisi od sadržaja osnovnog i teritorijalnog sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja. Upravo u njima je utvrđena lista konkretnih vrsta pomoći, usluga i procedura na koje osiguranici mogu računati. U ovom članku ćemo razmotriti koje su razlike između ovih CHI programa, koje su karakteristike teritorijalnog programa, te ko i zašto se razvija.

Razlika između teritorijalnog programa i osnovnog

Osnovni paket ZZZ sadrži detaljnu listu bolesti i tegoba vezanih za broj osiguranih slučajeva, klasifikaciju vrsta i standarda za iznos pružene pomoći, princip obračuna tarife, načine plaćanja itd. Djeluje na cijeloj teritoriji Ruske Federacije. To znači da ako se, na primjer, stanovnik Moskve osjeća loše tokom svog putovanja u Novosibirsk i obrati se lokalnoj klinici, tada će mu biti pružena medicinska pomoć u skladu sa osnovnim planom.

Teritorijalni program se, pak, odnosi samo na određenu regiju i pruža mogućnost korištenja usluga uključenih u njega samo stanovnicima ove regije. Dokument sadrži sljedeće stavke:

• Spisak osiguranih slučajeva i postupak pružanja medicinske zaštite (obavezno će sadržavati čitav spisak iz osnovnog programa, ali mogu biti uključene i dodatne odredbe);
• Finansijski obračun troškova pruženih usluga srazmjerno jednom osiguraniku;
• Indikatori dostupnosti i kvaliteta medicinske zaštite u regionu.

Dakle, glavna razlika između ovih sistema zdravstvenog osiguranja zasniva se na teritorijalnoj osnovi i listi vrsta medicinskih usluga. Ipak, teritorijalni dio obaveznog zdravstvenog osiguranja dužan je da poštuje opšte principe i uslove osnovnog sistema i sadrži sva prava koja su građanima zagarantovana.

Osnovna svrha regionalnih programa je formiranje proširene liste područja medicinske pomoći koja je dostupna stanovnicima određenog subjekta Ruske Federacije, kao i tarifni indikatori i postupak za njeno pružanje. Dakle, sadržaj regionalnih lista zdravstvene zaštite može značajno varirati u zavisnosti od regiona.

Koje funkcije obavlja?

Osnovna svrha teritorijalnog programa je razvoj zdravstvenog sistema u određenom regionu, uzimajući u obzir njegove specifičnosti i karakteristike. Stvar je u tome da je Ruska Federacija veoma velika država sa različitim životnim standardom, klimom, prirodom i brojem medicinskih radnika u svakoj regiji. Stoga, za potpuno funkcioniranje zdravstvenog sektora, usluge osiguranja moraju biti prilagođene karakteristikama subjekta Ruske Federacije. Na primjer, određena bolest može biti gotovo nepostojeća u većem dijelu države, pa stoga nije uključena u opću politiku. Međutim, u jednoj određenoj regiji epidemije bolesti su stalne, pa će kao rezultat toga odgovarajući osigurani slučaj biti uključen u teritorijalni program.

Isto važi i za sferu finansiranja zdravstvenog osiguranja - u različitim regionima se razlikuje starosni i polni sastav osiguranika, broj zdravstvenih ustanova i obračun usluga. Istovremeno, ako je za identičan (u odnosu na osnovni program) osigurani slučaj finansijska podrška jako precijenjena, onda dokument treba sadržavati detaljnu listu oblasti za koje se planira izdvojiti dodatna sredstva.

Postupak izrade i odobravanja teritorijalnog programa ZZZ

Naknada medicinskim ustanovama za troškove pružene medicinske pomoći vrši se prema pravilima i tarifama propisanim u teritorijalnom dijelu programa ZZZ. Finansiranje se vrši na teret budžetskih sredstava Teritorijalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja, koji se formira na sljedeće načine:

• Zbog doprinosa koje poslodavci plaćaju za zaposlene;
• Zbog doprinosa koje plaća subjekt Ruske Federacije za neradna lica;
• Zbog subvencija iz federalnog i regionalnog budžeta, usmjerenih na izjednačavanje uslova za finansiranje TFOMS-a različitih subjekata Ruske Federacije.

Razvoj dizajna teritorijalnog dijela CHI programa provodi se nezavisno u svakom subjektu Ruske Federacije stvaranjem posebne komisije. Mora uključivati:

• Službenici vlasti u regionu;
• Predstavnici TFOMS-a;
• Službenici zdravstvenih ustanova;
• Osiguravajuća društva.

Priprema regionalnog programa vrši se na osnovu podataka iz godišnjeg praćenja obima i kvaliteta zdravstvene zaštite, koje sprovode organi vlasti konstitutivnih entiteta Ruske Federacije radi osiguranja zaštite javnog zdravlja. Ovlašćenje za odobravanje teritorijalnog CHI programa je u nadležnosti izvršnih organa regiona, a njegova izmjena je dozvoljena u slučajevima kada je potrebno izmijeniti jedan ili više kriterijuma.

1. Teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja sastavni je dio teritorijalnog programa državnih garancija besplatnog pružanja zdravstvene zaštite građanima, odobrenog na način utvrđen zakonodavstvom konstitutivnog entiteta Ruske Federacije. Teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja formira se u skladu sa uslovima utvrđenim osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja.

2. Teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja obuhvata vrste i uslove za pružanje zdravstvene zaštite (uključujući listu vrsta visokotehnološke medicinske zaštite koja između ostalog sadrži i metode lečenja), spisak osiguranih slučajeva. utvrđuje se osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja, a utvrđuje, uzimajući u obzir strukturu morbiditeta u konstitutivnom entitetu Ruske Federacije, vrijednosti normi za obim pružene zdravstvene zaštite po osiguranom licu, norme za materijalno troškovi po jedinici pružene zdravstvene zaštite po osiguranom licu, te normativi za finansijsku podršku teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja po jednom osiguranom licu. Vrijednosti normativa finansijskih troškova navedenih u ovom dijelu po jedinici obima medicinske zaštite po jednom osiguraniku utvrđuju se i prema listi vrsta visokotehnološke medicinske zaštite koja, između ostalog, uključuje i metode liječenja. .

3. Standard finansijskog obezbjeđenja teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja može premašiti standard finansijskog obezbjeđenja osnovnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja utvrđen osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju uspostavljanja dodatnog iznosa osiguranja za osiguranih slučajeva utvrđenih osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i u slučaju utvrđivanja liste osiguranih slučajeva, vrsta i uslova zdravstvene zaštite pored onih utvrđenih osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja.

4. Finansijska podrška teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja u slučajevima navedenim u dijelu 3. ovog člana vrši se na teret uplata konstitutivnih subjekata Ruske Federacije uplaćenih u budžet teritorijalnog fonda, u iznosu razlike između standarda finansijske podrške teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja i standarda finansijske podrške osnovnih programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, uzimajući u obzir broj osiguranika na teritoriji subjekta Ruske Federacije .

5. U slučaju da se za osigurane slučajeve utvrđene osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuje dodatni iznos osiguranja, teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja mora da sadrži spisak smernica za korišćenje sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

6. Teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja u okviru implementacije osnovnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuje na teritoriji subjekta Ruske Federacije načine plaćanja zdravstvene zaštite koja se pruža osiguranicima obaveznog zdravstvenog osiguranja, strukturu tarife za plaćanje zdravstvene zaštite, sadrži registar medicinskih organizacija koje učestvuju u realizaciji teritorijalnih programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, utvrđuje uslove za pružanje zdravstvene zaštite u njima, kao i ciljne vrednosti kriterijumima dostupnosti i kvaliteta medicinske zaštite.

7. Teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja može sadržati spisak osiguranih slučajeva, vrsta i uslova za pružanje zdravstvene zaštite pored onih utvrđenih osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja, pod uslovom da su ispunjeni uslovi utvrđeni osnovnim programom zdravstvenog osiguranja. obavezno zdravstveno osiguranje.

8. Kada se teritorijalnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuje lista osiguranih slučajeva, vrsta i uslova za pružanje zdravstvene zaštite, pored onih utvrđenih osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja, mora se i teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja obuhvataju vrijednosti ​​standarda za obim zdravstvene zaštite po jednom osiguranom licu, normative finansijskih troškova po jedinici obima medicinske zaštite po jednom osiguraniku, vrijednost standarda materijalne sigurnosti po jednom osiguraniku, način plaćanja zdravstvene zaštite koja se pruža osiguranicima po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja, struktura tarife za plaćanje zdravstvene zaštite, registar medicinskih organizacija koje učestvuju u sprovođenju teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, uslovi za pružanje medicinska njega u takvim medicinskim organizacijama.

9. U cilju izrade nacrta teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja u konstitutivnom entitetu Ruske Federacije, formira se komisija za izradu teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, koja uključuje predstavnike izvršne vlasti konstitutivnog entiteta Ruska Federacija ovlaštena od najvišeg izvršnog organa konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, teritorijalnog fonda, osiguravajućih zdravstvenih organizacija i medicinskih organizacija, predstavnika medicinskih profesionalnih neprofitnih organizacija ili njihovih udruženja (sindikata) i sindikata medicinskih radnika ili njihovih udruženja (udruženja) koja djeluju na teritoriji subjekta Ruske Federacije na ravnopravnoj osnovi. Komisija za izradu teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja obrazuje se i obavlja svoje poslove u skladu sa odredbom koja je prilog pravilnika o obaveznom zdravstvenom osiguranju.

(pogledajte tekst u prethodnom izdanju)

10. Obim zdravstvene zaštite predviđene teritorijalnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja raspoređuje se odlukom komisije iz stava 9. ovog člana između osiguravajućih zdravstvenih organizacija i između medicinskih organizacija na osnovu broja, pola i starosti osiguranika. lica, broj osiguranika pri zdravstvenim organizacijama koje pružaju vanbolničku negu, kao i potrebe osiguranika za medicinskom njegom. Obim medicinske njege predviđene teritorijalnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, u kojem su osiguranim osobama izdata polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja, uključuje obim medicinske pomoći pružene ovim osiguranicima izvan teritorije ovog konstitutivnog entiteta Ruske Federacije.