Kohustusliku tervisekindlustuse poliis: mida tasuta teenus sisaldab? Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmi, mis määrab arstiabi osutamise standardid ja maksumuse, näeb ette kehtiv kohustusliku tervisekindlustuse süsteem Territoriaalne kohustusliku tervisekindlustuse programm.

Värskendatud 13.01.2020

Arstiabi kvaliteedi liigid ja osutamise tingimused on määratud Moskva linna kodanikele tasuta arstiabi riikliku garantii territoriaalse programmiga 2020. aastaks ning planeerimisperioodiks 2021 ja 2022

Territoriaalne kohustuslik meditsiiniprogramm

Moskva linnakindlustus

(Väljavõte Moskva valitsuse 24. detsembri 2019. a määrusest nr 1822-PP)

4.1. Kohustusliku tervisekindlustuse süsteemi arendamist Moskva linnas viib läbi Moskva linna kohustusliku tervisekindlustuse fond osana Vene Föderatsiooni kohustuslikku tervisekindlustust käsitlevate õigusaktide rakendamisest, mis näevad ette mitme tervisekindlustuse rakendamise. meetmed, mis on suunatud kohustusliku ravikindlustussüsteemi sotsiaal-majandusliku efektiivsuse tõstmisele, kohustusliku ravikindlustuse rahaliste vahendite sihipärase ja ratsionaalse kasutamise tagamisele ravikindlustus, kohustusliku ravikindlustuse infosüsteemi kaasajastamine, arendamine ja katkematu toimimise tagamine tervisekindlustuse kasutamise kaudu. kaasaegseid infotehnoloogiaid, riistvara, tarkvara ja telekommunikatsiooni, tagades osutatava arstiabi ja isikuandmete kaitse isikustatud teabe salvestamise.

4.2. Korralduslike meetmete loomiseks, mille eesmärk on tagada kindlustusjuhtumi korral kodanikele kohustusliku ravikindlustuse arvelt tasuta arstiabi tagatised, sealhulgas nimetatud arstiabi osutamise õigeaegsus, linnas. Moskva:

4.2.1. Asjakohaste paberkandjal taotluste vastuvõtmist ja nende alusel kohustusliku tervisekindlustuse poliiside väljastamist teostab lisaks Moskva linnas kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas tegutsevatele rka Moskva riigieelarveline asutus. Moskva linn "Moskva linna avalike teenuste osutamise multifunktsionaalsed keskused" vastava lepingu alusel
asutus ja Moskva linna kohustusliku ravikindlustuse fond ning võttes arvesse selle asutuse poolt sõlmitud lepinguid Moskva linnas kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas tegutsevatea.

4.2.2. Asjakohaste taotluste esitamine elektroonilisel kujul on võimalik kasutades riigi infosüsteemi "Linna riigi- ja kommunaalteenuste (funktsioonide) portaal" alamsüsteemi "isiklik konto".
Moskva" või kohustusliku tervisekindlustusega kindlustatud isiku isikliku konto kaudu Moskva linna kohustusliku ravikindlustusfondi ametlikul veebisaidil, millele järgneb Moskva linna riigieelarve asutuse selliste taotluste alusel kohustusliku ravikindlustuse poliiside väljastamine. Multifunktsionaalsed keskused
Moskva linna avalike teenuste osutamine" territoriaalprogrammi punktis 4.2.1 nimetatud lepingu alusel võion, olenevalt kohustusliku ravikindlustuspoliisi kättesaamise kohast, mille valib kohustusliku ravikindlustusega kindlustatud isik vastava avalduse esitamisel.

4.3. Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programm loob territoriaalse programmi lahutamatu osana ühtse mehhanismi, et kohustusliku ravikindlustusega kindlustatute (edaspidi ka kohustusliku ravikindlustusega kindlustatud isikud) hulgast saavad kodanikud kasutada oma õigusi saada tasuta arstiabi. hooldus kohustusliku haigekassa arvelt.

4.4. Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmi elluviimise eesmärk on kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammi raames tagada kohustusliku ravikindlustusega kindlustatud isikutele garanteeritud mahus ja sobiva kvaliteediga tasuta arstiabi meditsiiniasutustes, mis on kantud raviregistrisse. kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas tegutsevad organisatsioonid.

4.5. Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmi raames on kohustusliku ravikindlustusega kindlustatud isikud:

4.5.1. Pakutakse territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi rakendamises osalevates meditsiiniorganisatsioonides esmatasandi tervishoiu, sealhulgas ennetava abi, kiirabi, sealhulgas erikiirabi, arstiabi ja meditsiinilise evakueerimise (välja arvatud sanitaarlennunduse evakueerimine), spetsialiseerunud, sealhulgas kõrgetasemelist abi. tehniline arstiabi , mille liigid on loetletud territoriaalprogrammi lisa 12 I jaotises, territoriaalprogrammi jaotises 3 nimetatud haiguste ja seisundite puhul (välja arvatud inimese immuunpuudulikkuse viiruse põhjustatud sugulisel teel levivad haigused, omandatud immuunpuudulikkus sündroom, tuberkuloos, psüühikahäired ja käitumishäired).

4.5.2. Tehakse ennetusmeetmeid, sealhulgas kliiniline läbivaatus, kliiniline vaatlus territoriaalprogrammi punktis 3 nimetatud haiguste ja seisundite suhtes (välja arvatud inimese immuunpuudulikkuse viiruse põhjustatud suguhaigused, omandatud immuunpuudulikkuse sündroom, tuberkuloos, psüühikahäired ja käitumishäired ) ja territoriaalprogrammi punktis 3 nimetatud teatud kategooriate kodanike ennetavad tervisekontrollid, samuti meditsiinilistes organisatsioonides ambulatoorselt ja statsionaarselt ning päevahaiglas läbiviidavad meditsiinilise rehabilitatsiooni meetmed, neeruasendusravi meetmed. ravi, meetmed kunstliku viljastamise tehnoloogiate kasutamiseks (sealhulgas kehaväline viljastamine), sealhulgas ravimite pakkumine vastavalt Vene Föderatsiooni õigusaktidele.

4.5.3. Alaealiste ennetav tervisekontroll (läbivaatus) viiakse läbi selleks, et saada luba kehalise kasvatuse ja spordiga, sealhulgas harrastustegevusega tegelemiseks, väljastatakse tõenditena sellise tegevuse meditsiiniliste vastunäidustuste puudumise (olemasolu) kohta.

4.5.4. Kehalise kasvatuse, sealhulgas harrastustegevuse, meditsiiniliste vastunäidustuste puudumist (olemasolu) kinnitavate tõendite registreerimine ja väljastamine toimub territoriaalprogrammi jaotises 3 nimetatud teatud kategooriate kodanike jaoks, tuginedes tervisekontrolli ja ennetava meditsiini tulemustele. uuringud.

4.5.5. Vastsündinutele ja lastele viiakse läbi audioloogiline sõeluuring esimesel eluaastal.

4.6. Territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi raames toimub meditsiinilistel põhjustel viljatusravi kunstliku viljastamise tehnoloogiate abil, sh kehaväline viljastamine, samuti neeruasendusravi:

4.6.1. Moskva linnas kohustusliku tervisekindlustuse alusel kindlustatud isikud, Moskva tervishoiuosakonna poolt loodud asjakohaste patsientide valikukomisjonide juhtimisel kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse programmi väljatöötamise komisjoni poolt moodustatud arstiabi raames Moskva linnast.

4.6.2. Isikud, kes on kindlustatud kohustusliku tervisekindlustusega teistes Vene Föderatsiooni moodustavates üksustes vastavalt Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste tervishoiu valdkonnas täitevvõimuorganite poolt moodustatud asjakohaste komisjonide juhistele või täitevasutuste kaebustele (petitsioonidele). või Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalsed fondid koos hilisemate arveldustega Moskva linna kohustusliku ravikindlustuse fondi ja Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste territoriaalsete kohustusliku tervisekindlustuse fondide vahel, milles kohustusliku tervisekindlustuse poliisid väljastati märgitud isikutele.

4.7. Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmi raames on Moskva linnas kohustusliku tervisekindlustusega kindlustatud isikud:

4.7.1. Pahaloomuliste kasvajate korral osutatakse kõrgtehnoloogilist arstiabi lisaks kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammile (Territoriaalprogrammi lisa 13) territoriaalprogrammi lisa 14 punktis 1 nimetatud meditsiiniasutustes.

4.7.2. Kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammiga määramata lapse arenguhäirete sünnieelne (annataalne) diagnoosimine toimub rasedatele territoriaalprogrammi lisa 14 punktis 2 nimetatud meditsiiniasutustes vastavalt selliste diagnostikateenuste loetelule, mille on kinnitanud. Tariifileping territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi raames osutatud arstiabi maksmiseks.

4.7.3. Moskva linna haigestumuse struktuuris ülekaalus olevate onkoloogiliste haiguste ravi toimub päevahaiglas ja statsionaarsetes tingimustes ravimitega, mis on ette nähtud raviskeemiga, mis määratakse vastavalt kliinilisele soovitusele (meditsiiniline metoodika) onkoloogiliste haiguste ravi.

4.7.4. Moskva riikliku tervishoiusüsteemi esmatasandi arstiabi osutavate meditsiiniorganisatsioonide kaasamisel tehakse statsionaarsetes sotsiaalteenuste organisatsioonides viibivate isikute kliiniline läbivaatus kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammi raames ja krooniliste haiguste esinemisel. , viiakse läbi nende isikute ambulatoorset jälgimist.

4.7.5. Statsionaarsetes sotsiaalteenuste organisatsioonides asuvate isikute hospitaliseerimine toimub Moskva linna riikliku tervishoiusüsteemi meditsiinilistes organisatsioonides, mis pakuvad statsionaarsetes tingimustes eriarstiabi, et pakkuda spetsialiseeritud, sealhulgas kõrgtehnoloogilist arstiabi, kui see on vajalik. isikud tuvastatakse arstliku läbivaatuse käigus või selliste haiguste ja seisundite dispansiivse vaatluse käigus, mis on näidustatud spetsialiseeritud, sealhulgas kõrgtehnoloogilise arstiabi osutamiseks haiglas.

Kohustusliku ravikindlustuspoliis tagab juurdepääsu tasuta tervishoiuteenustele. Kuid kas kõik teavad, milliseid võimalusi pakub kohustuslik ravikindlustus, mida tasuta teenus sisaldab, milliseid uuringuid ja operatsioone saab teha?

Kohustusliku ravikindlustuse süsteemi reguleerivad õigusaktid

Tasuta tervishoiuteenuseid osutatakse kohustusliku ravikindlustuse osana. Kohustusliku ravikindlustuse süsteem tagab kodanikele võrdsed õigused saada raviteenuseid. Seda reguleerivad mitmed õigusaktid:

• seadus nr 326-FZ "Kohustusliku tervisekindlustuse kohta Vene Föderatsioonis";
• Valitsuse määrus nr 1403 „Kodanikele tasuta arstiabi riikliku tagamise programm 2017. aastaks ning planeerimisperioodiks 2018 ja 2019“, mis sisaldab kohustusliku tervisekindlustuse põhiprogrammi. See dokument selgitab eelkõige, mis kuulub kohustusliku tervisekindlustuse alla 2017. aastal;
• mitmed muud seadused, mis võimaldavad kodanikel saada minimaalset garanteeritud teenuste mahtu.

Kellel on õigus tasuta tervishoiule?

Kohustusliku tervisekindlustuse poliisi võivad saada nii venelased (määramata ajaks) kui ka Venemaa kodakondsuseta isikud (piiratud kehtivusajaga). Selle dokumendi olemasolu tähendab, et patsient on selle kindlustusseltsi kaitse all, kellega ta on lepingu sõlminud.

Arstiabi osutab tervishoiuorganisatsioon (kohustusliku ravikindlustuse süsteemis osalevad nii riiklikud kui ka eraasutused), kellega patsient on seotud. Samas on tal õigus vahetada kliinikut ja raviarsti kord aastas ning teise elukohta kolimisel piiramatu arv kordi. Kord aastas on lubatud kindlustusandjat vahetada, seda tuleb teha hiljemalt 1. novembril.

Kohustusliku ravikindlustuspoliisi teenuste loetelu

Mis liiki arstiabi on poliisi alusel saadaval, kas see sisaldab kõrgtehnoloogilisi diagnostikameetodeid, kas MRT on kohustusliku tervisekindlustuse tasuta teenuste nimekirjas?
Seadus näeb ette järgmised arstiabi vormid:

• hädaabi (kiirabi);
• ambulatoorne, sh uuringud (põhinimekirjas on MRI, ultraheli ja endoskoopilised meetodid (gastroskoopia, kolonoskoopia jne);
• statsionaarne:

- haiguste ägenemise korral;
— saatekiri ravile ja operatsioonidele (saadavate teenuste hulka kuuluvad keemiaravi, eesnäärme adenoomi eemaldamine, günekoloogiliste haiguste ravi jne);
— rasedate meditsiiniteenused, samuti sünnitus, taastumine pärast seda, abordid;
- kui on vaja intensiivravi (mürgistuse, raskete vigastuste korral);

• kõrgtehnoloogiline;
• leevendav.

Viimane punkt raskete haiguste kohta lisati 2017. aastal. Kokku on põhinimekirjas umbes 20 juhtumit, mille puhul on tasuta arstiabi.

Kas on lubatud teha ravimassaaži, eemaldada papilloomid, tüükad - kas sellised protseduurid on ette nähtud programmis sisalduva kohustusliku tervisekindlustuse poliisiga? Protseduuri näidustuste olemasolu võimaldab teil läbida tasuta massaažikursuse. Mis puudutab nahadefekte, siis operatsioon tehakse tasuta, kui väljakasv on veritsenud või kahjustunud ehk on oht patsiendi elule ja tervisele.

Kohustusliku tervisekindlustuse süsteemi raames on olemas põhi- ja territoriaalsed programmid: esimest rakendatakse kogu riigis, ülejäänud - Vene Föderatsiooni konkreetse teema raames. Piirkondlike programmide teenuste loetelu on laiem. Mõned neist pakuvad tasuta klamüüdia ja spermogrammi analüüse, mõned allergiatestid (sellist tüüpi uuringuid tehakse näiteks Moskvas, Moskva oblastis ja Peterburis kohustusliku tervisekindlustuse poliisi alusel).

Aeg-ajalt kajastab meedia avalikke algatusi selle või teise teenuse nimekirja lisamiseks või sealt eemaldamiseks. Nii arutati varem ettepanekuid jätta kohustuslik ravikindlustuse süsteemist välja abort ja lülitada sinna toitumisnõustaja töö, kuid need ei kajastunud seadusandlikes aktides.

Hambaraviteenused kohustusliku tervisekindlustuspoliisi alusel

Kas kohustusliku tervisekindlustuspoliisi alusel on saadaval tasuta hambaravi? See küsimus huvitab paljusid, kuna hambaraviteenused, nagu teate, pole odavad. Milliseid võimalusi pakub hambaravi kohustusliku tervisekindlustuse poliisi raames ja mida tasuta teenus sisaldab?
Kohustusliku tervisekindlustuse süsteemis osalev kliiniku külastaja võib loota:

• vastuvõtuks, läbivaatuseks ja konsultatsiooniks;
• suuõõne põletiku ennetamiseks ja raviks;
• hammaste täidiseks;
• kirurgiliseks sekkumiseks (hamba eemaldamine, abstsessi avamine jne);
• röntgenuuringu jaoks.

Pidage meeles, et ka hambaraviteenustele kehtivad piirangud. Näiteks ei pea täitmine maksma, kui töötlemise ajal kasutatakse tsemendimaterjali. Kuid nad ei paigalda kerget tihendit tasuta.

Teatud teenused on võimalikud saatekirjaga, näiteks teeb kirurg ortodondi tõendi esitamisel keele frenulumi trimmimist.

Kuidas teada saada, kas teenus kuulub kohustusliku tervisekindlustuse programmi?

Teave tasuta pakutavate teenuste kohta sisaldub konkreetses teemas vastu võetud regulatiivdokumentides. Täpsema nimekirja annavad ka kohustusliku ravikindlustuse süsteemis tegutsevad tervishoiuasutused ja kindlustusseltsid.
2018. aasta tervishoiu ametlikul veebisaidil kohustusliku ravikindlustuse teenuste loetelu puudub, kuid Tervishoiuministeeriumi ressursist saate minna kohustusliku ravikindlustuse veebisaidile, kus on väljas kõik kohustusliku ravikindlustuse süsteemiga seotud määrused.

Territoriaalne kohustuslik tervisekindlustusprogramm toimib ühes Vene Föderatsiooni piirkonnas ja selle koostamisel järgitakse kõiki föderaalriigi garantiiprogrammi sätteid.

Räägime teile, kuidas territoriaalsed kohustusliku ravikindlustuse programmid moodustuvad, kuidas see on reguleeritud ja milliseid tunnuseid tuleb nende koostamisel arvestada.

↯ Veel artikleid ajakirjas

Peamine asi artiklis

Territoriaalne programm

Territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi koostab iga Vene Föderatsiooni piirkond selle piirkonna poolt iseseisvalt kindlaks määratud ja vastavas seaduses sätestatud korras.

Piirkondlikud riigigarantii programmid tuleb avaldada Internetis 14 päeva jooksul alates allkirjastamise kuupäevast.

Vahendid territoriaalprogrammi raames

Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmi, mis määrab arstiabi osutamise standardid ja maksumuse, näeb ette kehtiv kohustusliku tervisekindlustuse süsteem.

Selle süsteemi kohaselt saavad raviasutused arstiabile kulutatud raha kindlustusseltsidelt. Samas on territoriaalprogrammis määratud kriteeriumid, millele arstiabi peab vastama ja millest tuleb kinni pidada.

Kindlustusseltsiga suhtlemise aluseks on raviteenuste tasumise ja osutamise leping. Sellise lepingu tüüpvorm kiideti heaks Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 24. detsembri 2012. aasta korraldusega nr 1355n.

Aastaks kinnitatakse raviasutusi suunav arstiabi maht. Need mahud jaotatakse kvartalite kaupa ja neid võib hiljem kohandada.

Kas kinnitatud korra järgimisel saab tervishoiutöötajate koolituse eest tasuda kohustusliku ravikindlustusfondi arvelt? Mis on protseduur ja mida tuleb teha - me ütleme teile videomärkuses.

Finantseerimise liigid

Programm põhineb arstiabi rahastamise põhimõttel elaniku kohta. Kui kindlustusseltsid maksavad juba osutatud arstiabi eest, võtavad nad arvesse, kui palju kindlustatuid on iga raviasutusega seotud.

Lisaks võtab see territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmis sisalduvate kulude loendite alusel arvesse, kui palju raha kulutati erinevat tüüpi meditsiiniteenustele.

Rahalise toetuse arvutamist kirjeldatakse üksikasjalikult metoodilistes soovitustes - Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 22. detsembri kirjas nr 11-8/10/2-8266 ja FFOMS nr 12578/26/i. 2016. aasta.

Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 00.28.2011 korraldusega nr 158n kinnitatud eeskirjad kirjeldavad, milliseid näitajaid võtavad kindlustusseltsid arvesse ambulatoorsete raviasutuste eraldise suuruse määramisel:

1. Inimeste arv, kes on seotud raviasutusega.
2. Arstiabi eest tasumisel kasutatavate tariifide näitajad.



Teave territoriaalsete kohustuslike ravikindlustusfondide kohta

Raviasutused peavad järgima territoriaalset programmi. Organisatsioonid peavad kindlustusseltsidele saatma ka järgmise teabe:

• andmed ambulatoorse raviteenuse saamiseks raviasutuse valinud ravikindlustatud patsientide arvu kohta;
• ambulatoorsesse raviasutusse määratud patsientide nimekiri. See on vajalik kohustusliku ravikindlustuse süsteemis arstiabi eest tasumise lepingu edasiseks sõlmimiseks. Lisaks muudetakse neid loendeid hiljem vastavusaruannete alusel.

Samuti esitatakse need andmed territoriaalfondile territoriaalprogrammi moodustamise komisjoni poolt kehtestatud tähtaegadel. See on täpsemalt öeldud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 25. detsembri 2012. aasta kirjas nr 11-9/10/2-5718.

Vajalike rahaliste vahendite saamiseks peab raviasutus esitama kindlustusseltsile iga kuu enne 10. kuupäeva ettemaksu avalduse, näidates ära ettemaksu suuruse ja perioodi, milleks seda tehakse.

Sellise taotluse vorm on kinnitatud föderaalse kohustusliku ravikindlustusfondi metoodiliste soovitustega 30. detsembri 2011. aasta kirjaga nr 9161/30-1/i.

Ettemakse suurus on piiratud - mitte rohkem kui 50% vahendite summast, mis antakse igakuiselt raviasutustele osutatud arstiabi eest tasumiseks.

Sellest reeglist on kaks erandit:

1. Ettemaksu saate 2. ja 3. kvartalis esialgsest 20% võrra suurendada.
2. Detsembris saate ettemaksu suurendada 95%-ni igakuisest rahasummast.

Programm näeb ette arstiabi eest tasumiseks kindlustusseltsile järgmiste dokumentide saatmise:

• arstiabi arved;
• kontoregistrid kinnitatud kujul.

Kui neid dokumente ei esitata või esitatakse, kuid need ei vasta tegelikkusele, rakendatakse raviasutusele erinevaid sanktsioone. Seetõttu ei saa ilma selle dokumentatsioonita arstiabi eest tasuda.

Arved ja arveregistrid

Nagu eelpool mainitud, on kontoregistrid ja maksearved kõige olulisemad dokumendid, mis võimaldavad raviasutustel saadud arstiabi eest raha saada.

Need näitavad osutatavate meditsiiniteenuste kogumahtu liikide kaupa, samuti nende üksuste heakskiidetud tariife.

Esitatud kontode registrid on ravikindlustusasutuste kontrollimise peamine põhjus seoses raviasutustega.

Kontrolli teostavad kindlustusorganisatsioonid vastavalt föderaalseadusele "Kohustusliku tervisekindlustuse kohta". Kui kontrolli käigus tuvastatakse neis dokumentides vigu, võidakse raviasutusele kohaldada rahalisi sanktsioone.

Seega, kui raviasutus ei oleks pidanud mõne teenuse eest tasuma või neid osutati üle normi, arvestatakse nende osutamise summa raha kogusummast maha.

Sanktsioonide suurus arvutatakse ühtsete meetodite ja valemite järgi, mille on heaks kiitnud tervishoiu- ja sotsiaalarenguministeerium ning föderaalne kohustuslik tervisekindlustusfond.

Kohustusliku tervisekindlustuse programm võimaldab aga raviasutustel ka tagasilükatud arveid lõplikult vormistada ja kindlustusorganisatsioonile uuesti esitada. Selleks antakse 25 tööpäeva periood alates raviasutusest tõendi saamise päevast.

Kui arstiabi tegelik maht osutub tasumiseks arvetel märgitust suuremaks, vähendatakse järgmisel kuul kindlustusseltsi raviasutuse ettemaksu ülejäägi võrra.

Selles olukorras on erandeid:

• patsiendi haigestumuse kõrge tase;
• arstiabi tariifide tõus;
• kindlustatute arvu muutus;
• muutused kindlustatute soos, vanuses ja struktuurilises koosseisus.

Kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalne programm võimaldab raviasutustel kulutada kindlustusorganisatsioonidelt saadud raha ainult nendele esemetele, mis on otseselt seotud arstiabi osutamise protsessiga. See tuleneb föderaalse kohustusliku ravikindlustusfondi ja föderaalriigi garantiiprogrammi arvukatest selgitustest.

Kas kõik tarbekaubad on kaasatud territoriaalsetesse programmidesse?

Kas territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi alla kuuluvad kõik need tarbekaubad, mis on programmi põhiosas märgitud? Näiteks komposiit täidisteks – kas see läheb piirkondlikku programmi?

Kehtiv riigigarantii programm, mis on kinnitatud perioodiks kuni 2019. aastani, määrab kindlaks nende raviteenuste loetelu, mida patsiendid saavad tasuta saada.

Programmi koostamisel võetakse arvesse kehtivaid meditsiinistandardeid ja protseduure, samuti võetakse arvesse haigestumuse ja suremuse näitajaid, patsientide soo ja vanuse tunnuseid jne.

Põhiprogramm sisaldab:

1. Arvestusliku arstiabi mahud patsiendi kohta.
2. Ühe raviteenuse osutamise kulud.
3. Ravikindlustuse standardid kindlustatu kohta.
4. Kohustusliku ravikindlustuse vahendite arvelt arstiabi kvaliteedi ja kättesaadavuse kriteeriumid.
5. Nõuded, millele piirkondlikud programmid peavad vastama.

Sellest lähtuvalt ei sisalda kohustusliku tervisekindlustuse programmi põhiosa piiranguid kulumaterjalide kasutamisele, mida kasutatakse erinevate raviteenuste osutamisel patsientidele tasuta.

Kodanike võimalus saada tasuta arstiabi sõltub põhi- ja territoriaalse kohustusliku ravikindlustussüsteemi sisust. Need sisaldavad loetelu konkreetsetest abiliikidest, teenustest ja protseduuridest, millele kindlustatud isikud võivad loota. Käesolevas artiklis vaatleme, millised erinevused on nende kohustusliku tervisekindlustuse programmide vahel, millised on territoriaalse programmi omadused ning kes ja miks seda arendavad.

Territoriaalse programmi ja põhiprogrammi erinevus

Kohustusliku tervisekindlustuse põhipakett sisaldab üksikasjalikku loetelu haigustest ja vaevustest, mis liigitatakse kindlustusjuhtumiteks, liikide klassifikatsiooni ja antava abi mahu standardeid, tariifi arvutamise põhimõtet, makseviise jne. See tegutseb kogu Vene Föderatsioonis. See tähendab, et kui näiteks Moskva elanik tundis Novosibirski reisil end halvasti ja läks kohalikku kliinikusse, siis arstiabi osutatakse talle täpselt põhiplaani kohaselt.

Territoriaalne programm kehtib omakorda ainult konkreetse piirkonna kohta ja annab võimaluse kasutada selles sisalduvaid teenuseid ainult selle piirkonna elanikele. Dokument sisaldab järgmisi punkte:

• Kindlustusjuhtumite loetelu ja arstiabi osutamise kord (see sisaldab tingimata kogu nimekirja põhiprogrammist, kuid võib sisaldada täiendavaid sätteid);
• Proportsionaalselt ühele kindlustatule osutatavate teenuste maksumuse finantsarvutused;
• Piirkonnas osutatava arstiabi kättesaadavuse ja kvaliteedi näitajad.

Seega on nende ravikindlustussüsteemide peamine erinevus territoriaalsuse ja raviteenuste liikide loetelu alusel. Sellest hoolimata peab kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalne osa vastama põhisüsteemi üldpõhimõtetele ja tingimustele ning sisaldama kõiki kodanikele tagatud õigusi.

Piirkondlike programmide põhieesmärk on Vene Föderatsiooni konkreetse üksuse elanikele saadaolevate meditsiiniabi valdkondade laiendatud loetelu, samuti tariifinäitajate ja selle osutamise korra koostamine. Seetõttu võib piirkondlike arstiabi nimekirjade sisu erinevates piirkondades oluliselt erineda.

Milliseid funktsioone see täidab?

Territoriaalprogrammi põhieesmärk on tervishoiusüsteemi arendamine konkreetses piirkonnas, arvestades selle eripära ja eripärasid. Asi on selles, et Vene Föderatsioon on väga suur riik, kus igas piirkonnas on erinev elatustase, kliima, loodus ja meditsiinitöötajate arv. Seetõttu tuleb tervishoiusektori täielikuks toimimiseks kohandada kindlustusteenused Venemaa Föderatsiooni moodustava üksuse omadustega. Näiteks võib teatud haigus olla enamikus osariigis ennekuulmatu ja seetõttu ei kuulu see üldisesse poliitikasse. Ühes konkreetses piirkonnas on haigusepideemiad aga pidevad ja selle tulemusena lülitatakse vastav kindlustusjuhtum territoriaalsesse programmi.

Sama kehtib ka ravikindlustuse rahastamise kohta - piirkonniti on kindlustatute sooline ja vanuseline koosseis, raviasutuste arv ja osutatavate teenuste tariifid erinevad. Veelgi enam, kui identse (võrreldes põhiprogrammiga) kindlustusjuhtumi puhul on rahaline toetus oluliselt üle hinnatud, tuleks dokumendis üksikasjalikult kirjeldada valdkondi, mille jaoks on plaanis eraldada lisaraha.

Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmi väljatöötamise ja kinnitamise kord

Meditsiiniasutustele osutatava arstiabi maksumuse hüvitamine toimub vastavalt kohustusliku tervisekindlustuse programmi territoriaalses osas reguleeritud reeglitele ja tariifidele. Rahastamine toimub Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse fondi eelarvevahenditest, mis moodustatakse järgmistel viisidel:

• Tööandjate poolt töötajate eest tasutud sissemaksete kaudu;
• Vene Föderatsiooni moodustava üksuse poolt mittetöötavate isikute eest tasutud sissemaksete arvelt;
• Föderaal- ja piirkondlikest eelarvetest saadavate toetuste tõttu, mille eesmärk on võrdsustada Venemaa Föderatsiooni erinevate üksuste TFOMS-i rahastamise tingimusi.

Kohustusliku tervisekindlustuse programmi territoriaalse osa väljatöötamine toimub igas Vene Föderatsiooni moodustavas üksuses eraldi, luues spetsiaalse komisjoni. See peab sisaldama:

• Piirkondlike ametiasutuste ametnikud;
• TFOMSi esindajad;
• raviasutuste ametnikud;
• Kindlustusfirmad.

Piirkondliku programmi koostamine toimub Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste ametiasutuste poolt rahvatervise kaitse tagamiseks iga-aastasest arstiabi mahu ja kvaliteedi järelevalvest saadud teabe põhjal. Territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi kinnitamise pädevus kuulub piirkondlike täitevorganite pädevusse ning selle muutmine on lubatud juhtudel, kui on vaja muuta ühte või mitut kriteeriumi.

1. Kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalne programm on kodanikele tasuta arstiabi riiklike garantiide territoriaalse programmi lahutamatu osa, mis on kinnitatud Vene Föderatsiooni moodustava üksuse õigusaktidega kehtestatud viisil. Territoriaalne kohustusliku ravikindlustuse programm moodustatakse vastavalt kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammiga kehtestatud nõuetele.

2. Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programm sisaldab arstiabi liike ja tingimusi (sh kõrgtehnoloogilise arstiabi liikide loetelu, mis sisaldab ravimeetodeid), kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammiga kehtestatud kindlustusjuhtumite loetelu ning määrab selle kindlaks, võttes arvesse haigestumuse struktuuri Vene Föderatsiooni moodustavas üksuses, ühe kindlustatud isiku kohta osutatava arstiabi mahu standardite väärtusi, ühe kindlustatud isiku kohta osutatava arstiabi mahuühiku finantskulude standardeid. ja territoriaalse kohustusliku ravikindlustusprogrammi rahalise toetamise normid ühe kindlustatu kohta. Selles osas nimetatud rahaliste kulude standardite väärtused arstiabi mahuühiku kohta kindlustatud isiku kohta määratakse samuti vastavalt kõrgtehnoloogilise arstiabi liikide loetelule, mis sisaldab ka ravimeetodeid.

3. Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmi rahalise toetuse standard võib kindlustusjuhtumite kindlustuskaitse täiendava mahu kehtestamise korral ületada kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammiga kehtestatud kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammi rahalise toetuse normi. kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammiga kehtestatud, samuti loetelu kindlustuse kehtestamise korral arstiabi liigid ja tingimused lisaks kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammiga kehtestatule.

4. Territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi rahaline toetus käesoleva artikli 3. osas nimetatud juhtudel toimub Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste maksete kaudu, mis makstakse territoriaalse fondi eelarvesse, summas, mis vastab territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi rahalise toetuse standard ja kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammide rahalise toetuse standard, võttes arvesse kindlustatud isikute arvu Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territooriumil.

5. Kui kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammiga kehtestatud kindlustusjuhtumitele kehtestatakse täiendav kindlustuskaitse maht, tuleb territoriaalses kohustusliku ravikindlustuse programmis esitada kohustusliku ravikindlustuse raha kasutamise valdkondade loetelu.

6. Territoriaalne kohustusliku tervisekindlustuse programm määrab kohustusliku tervisekindlustuse põhiprogrammi rakendamise osana kindlaks Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territooriumil kohustusliku tervisekindlustuse alusel kindlustatud isikutele osutatud arstiabi eest maksmise viisid, arstiabi maksmise tariifi struktuur, sisaldab territoriaalsete kohustusliku tervisekindlustuse programmide rakendamises osalevate meditsiiniorganisatsioonide registrit, määrab neis arstiabi osutamise tingimused, samuti kriteeriumide sihtväärtused arstiabi kättesaadavuse ja kvaliteedi eest.

7. Territoriaalne kohustusliku ravikindlustuse programm võib sisaldada kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammiga kehtestatud nõuete kohaselt lisaks kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammiga kehtestatule kindlustusjuhtumite, -liikide ja -tingimuste loetelu.

8. Kui territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmiga kehtestatakse kindlustusjuhtumite loetelu, liikide ja arstiabi osutamise tingimused, peab territoriaalne kohustusliku ravikindlustuse programm sisaldama lisaks kohustusliku ravikindlustuse põhiprogrammiga kehtestatule ka väärtusi. ühe kindlustatu kohta osutatava arstiabi mahu standarditest, rahaliste kulude normidest ühe kindlustatu kohta osutatava arstiabi mahuühiku kohta, rahalise toetuse normi väärtusest ühe kindlustatu kohta, kindlustatud isikutele kohustusliku ravikindlustuse alusel osutatava arstiabi eest tasumine, arstiabi maksmise tariifi struktuur, territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmi rakendamises osalevate meditsiiniorganisatsioonide register, sellistes meditsiiniorganisatsioonides arstiabi osutamise tingimused.

9. Vene Föderatsiooni moodustavas üksuses territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi kavandi väljatöötamiseks luuakse territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi väljatöötamiseks komisjon, kuhu kuuluvad Vene Föderatsiooni moodustava üksuse täitevorgani volitatud esindajad. Vene Föderatsiooni moodustava üksuse kõrgeima riigivõimu täitevorgani, territoriaalse fondi, kindlustus-meditsiiniorganisatsioonide ja meditsiiniorganisatsioonide, meditsiinitöötajate mittetulundusühingute või nende ühenduste (liitude) ja meditsiinitöötajate ametiühingute või nende ühenduste esindajad. ühingud (ühendused), mis tegutsevad Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territooriumil pariteedi alusel. Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmi väljatöötamise komisjon moodustatakse ja teostab oma tegevust vastavalt määrustele, mis on kohustusliku ravikindlustuse eeskirja lisana.

(vt eelmise väljaande teksti)

10. Territoriaalse kohustusliku ravikindlustuse programmiga kehtestatud arstiabi mahud jaotatakse käesoleva artikli 9. osas nimetatud komisjoni otsusel ravikindlustusorganisatsioonide vahel ning ravikindlustusorganisatsioonide vahel, lähtudes kindlustatud isikute arvust, soost ja vanusest. ambulatoorset abi osutavate meditsiiniorganisatsioonidega seotud kindlustatute arv, samuti kindlustatud isikute meditsiinilised vajadused. Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi raames osutatava arstiabi mahud, mille raames kindlustatud isikutele väljastati kohustusliku tervisekindlustuse poliis, sisaldavad neile kindlustatud isikutele väljaspool riigi territooriumi osutatud arstiabi mahtu. see Vene Föderatsiooni moodustav üksus.