Лекция топография передней боковой стенке. Брюшная стенка

Брюшная стенка, расположенная спереди, обладает сложным строением и состоит из множества слоев. Умение определять пораженную область имеет важное диагностическое значение, как и понимание границ брюшной полости и расположение органов, которые в ней находятся.

Области и границы отдела

Области передней брюшной стенки

В медицинской практике для описания симптомов и заболеваний принято делить переднюю брюшную стенку на области. Для этого используется схема, предложенная Тонковым. Проводят горизонтальные линии: через низкие точки десятых ребер и через высшие точки гребешков подвздошных костей. Далее делают горизонтальные линии. С помощью линий создаются границы передней брюшной стенки:

• Эпигастральная. В ней находится подложечный отдел, в который входит левая доля печени, малый сальник и желудок. Также в эпигастральной области находится правый подреберный отдел, которому принадлежит желчный пузырь, правая часть печени, надпеченочный отдел толстого кишечника и двенадцатиперстная кишка. В эпигастральную область входит левый отдел подреберья, в котором находится селезенка и селезеночный изгиб толстого кишечника.
• Мезогастральная. В эту зону входит пупочный отдел с тонким кишечником и желудок, а также поперечноободочная кишка, поджелудочная железа и большой сальник. Также сюда входит правый и левый фланк, в которых расположены правая и левая почка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки.
• Гипогастральная. В этой зоне выделяют надлонную область, в которой находится тонкий кишечник, мочевой пузырь и матка, правый подвздошно-паховый отдел со слепой кишкой и левый подвздошно-паховый отдел с сигмовидной кишкой.

Очертания передней брюшной стенки в профиль существенно отличаются у пациентов. Наиболее правильное положение – когда в эпигастрии есть небольшое западение под реберной дугой, а в мезогастральной присутствуют выстояния вперед. В гипогастральной зоне должно прослеживаться выстояние кпереди с округлением.

Мышцы и слои брюшной стенки

К топографической анатомии также относят слои изучаемого объекта. Брюшная стенка расположена между тазом и диафрагмой, основная ее составляющая – это мышечные слои, выполняющие функцию поддержки органов брюшной полости.

Самая длинная мышца – наружная косая, она расположена ближе всего к поверхности и состоит из плоских мускулов живота. Начинается косая мышца под кожей и подкожным жиром. Также рядом с наружной косой мышцей лежит внутренняя, поперечная и прямая мышца.

Всего выделяют следующие слои передней брюшной стенки:

• кожа – естественные полосы идут вдоль большей части стенки живота;
• поверхностный жировой слой – может быть тонким или толстым, создавая большие складки стенок живота у полных людей;
• поверхностный мембранный слой – очень тонкий соединительный участок;
• наружная, внутренняя и поперечная мышца образуют мышечный слой;
• поперечная фасция – мембранная полоса, проходящая через живот и соединяющаяся с частью диафрагмы сверху и таза снизу;
• жир – прослойка пролегает между брюшиной и поперечной фасцией;
• брюшина – тонкая, гладкая оболочка брюшной полости, покрывающая большую часть внутренних органов.

Подкожная жировая клетчатка охватывает все области живота, но у большинства пациентов почти полностью отсутствует в пупковой зоне.

В поверхностной фасции живота, включая ее глубокие листки, находятся кровеносные сосуды брюшной стенки. Мышечные слои крепятся следующим образом: прямая соединяется с реберной дугой и лобковыми костями в зоне бугорка и сплетения, а парные пирамидальные мышцы начинаются от лобковой кости и направляются вверх, углубляясь в белую линию.

Оба мышечных волокна залегают в фациальном влагалище, которое образуется апоневрозами поперечных и косых мышц. В 5 см под пупком волокна апоневрозов проходят от прямых мышц.

Пупочное кольцо располагается на расстоянии от III до IV позвонка поясничного отдела (в зоне мечевидного отростка). Края пупочного кольца образованы апоневрозом, а пупочная пластинка – неэластичной соединительной тканью. В 2-2,5 от краев брюшина сращивается со стенкой.

Строение передней брюшной стенки изнутри выглядит как поперечная фасция, переходящая к диафрагме и поясничному отделу. Эта фасция относится к соединительным тканям. Между поперечной фасцией и брюшиной находится клетчатка, слой которой увеличивается книзу.

Брюшная стенка – многослойное образование, состоящее из мощных длинных мышечных волокон, тесно переплетающихся друг с другом и отходящих от верхнего отдела ребер до нижнего отдела таза. Соединительные ткани здесь представлены тонкими слоями.

Кровоснабжение брюшной стенки

Снабжение брюшной стенки кровью происходит 2 путями, которые отделены друг от друга: глубокие и поверхностные слои получают кровь из разных источников. Так, кожа и подкожная клетчатка питаются от кожных ветвей артерии, которая отходит от внутренней грудной артерии. Также их питание происходит за счет 7-12 пар межреберных сосудов.

Нижние отделы и подкожный слой получаются питание от подкожных артерий, восходящих в верхнем и медиальном направлении. Дополнительно их питают межреберные, срамная и надчревная артерии.

Глубокие отделы стенки получают кровь из нижней и глубокой надчревной артерии, которые берут начало от подвздошного источника. Самое слабое место, в котором нередко возникают кровотечения, — это пересечение верхней и нижней надчревной артерии. Кровопотери происходят при разрыве этой области.

Иннервация также зависит от отдела брюшной стенки. Верхние зоны обеспечены импульсами 7-12 парами межреберных нервов. Средняя часть иннервируется подвздошно-паховым и подвздошно-подчревными нервами. А за нижние отделы отвечает наружный седалищный нерв.

Возможные патологии и болезни брюшной стенки

На переднюю стенку наложено множество функций, она отвечает не только за поддержку органов, но также за нормальное дыхание. При острых воспалениях брюшной полости ее диапазон движения резко ограничивается или полностью исчезает, за счет чего определяются симптомы раздражения. Асимметрия элемента важная для постановки диагноза при разных заболеваниях.

Пороки развития

Наиболее распространенная врожденная патология брюшной стенки – неполное слияние миотимов. Однако их развитие может продолжаться после рождения, из-за чего неправильное положение кишечника с возрастом изменяется.

Недоразвитые миотимы приводят к формированию врожденного диастаза прямых мышц. Если происходит локальное недоразвитие, то появляется детская пупочная грыжа. Недоразвитость белой линии живота нередко сочетается с нарушениями в мочевом пузыре. С ростом ребенка этот дефект уменьшается.

Еще одна возможная патология – грыжа пупочного канатика. При заболевании наблюдается несостоятельность слоев брюшной стенки, из-за чего вместо полноценной соединительной ткани органы брюшной полости покрываются только полупрозрачной оболочкой. Для лечения требуется хирургическая операция в первые сутки постнатального периода. Из-за разрыва оболочек развивается перитонит. Отсутствие облитерации желточно-кишечного протока приводит к развитию свищей и кист в области пупочной зоны.

Грыжа живота – распространенная патология, возникающая на фоне неправильного развития брюшной стенки. Чаще всего патология формируется при дефектах передней стенки, но может возникнуть из-за недоразвитости заднего отдела.

Повреждения стенки могут быть открытыми и закрытыми (без нарушения кожного покрова). Закрытые патологии чаще всего возникают при тупой травме живота и сочетаются с повреждениями внутренних органов.

Воспалительные болезни

Воспалительные патологии протекают в острой или хронической форме, могут быть следствием других нарушений или первичными источниками процессов:

• фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление;
• заболевания пупка у новорожденных и взрослых;
• омфалит новорожденных – наиболее опасное воспаление пупка, которое может привести к перитониту;
• гнойные осложнения после операций;
• острый аппендицит;
• опухоли кишечника;
• ущемление грыжи.

Туберкулез брюшной стенки – редкое заболевание, относящееся к вторичным нарушениям.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, располагается под внутренней косой мышцей и начинается шестью зубцами от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети lig. inguinalis. Мышечные пучки идут в поперечном направлении, приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию, linea…

Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины. Поперечная фасция живота представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая изнутри прилежит к поперечной мышце живота. Предбрюшинная клетчатка располагается между поперечной фасцией и брюшиной. Она более развита в нижних отделах брюшной стенки и переходит кзади в забрюшинную клетчатку. В области пупка и вдоль…

Топография пахового треугольника (I слой). 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — a. et v. epigastrica superficialis; 3 — anulus inguinalis superficialis; 4 — crus mediale; 5 — crus laterale; 6 — funiculus spermaticus; 7 — n. ilioinguinalis; 8 — a. et v. pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — n….

Топография пахового треугольника (II слой): 1 — апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 — m. obliquus internus ab-dominis; 3 — n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis; 5 — funiculus spermaticus; 6 — a. et v. pudenda externa; 7 — v. saphena magna; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 — m. cremaster; 10 — lig. inguinale….

Топография пахового треугольника (III слой): 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — a. et v. epigastrica inferior; 4 — предбрюшинная клетчатка;5 — m. cre-master ; 6 — funiculus spermaticus; 7 — a. et v. pudenda externa; 8 — v. sa-phena magna; 9 — anulus inguinalis supernciafis; 10 — m….

Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки: 1 — m. rectus abdominis; 2 — lig. interfoveolare; 3 — anulus inguinalis profundus; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. epigastrica inferior; 6 — лимфатические узлы; 7 — lig. lacunare; 8 — a. et v. iliaca externa; 9 — foramen obturatorium; 10 — n. obturatorius;…

Паховый промежуток. А — треугольная форма; Б — щелеобразно-овальная форма: 1 — m. rectus abdominis; 2 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 — mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 — паховый промежуток; 5 — lig. inguinale. Между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей проходит n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus….

Формы надпузырной ямки. А — узкая; Б — широкая: 1 — plica umbilicalis mediana; 2 — plica umbilicalis medialis; 3 — plica umbilicalis lateralis; 4 — fossa inguinalis lateralis; 5 — fossa inguinalis medialis; 6 — fossa supravesicalis; 7 — ductus deferens; 8 — vesica urinaria. Паховый канал. Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал,…

Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу — паховыми связками и верхним краем симфиза. От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей. Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна…

Кровоснабжение поверхностного слоя осуществляется посредством шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке нижнего отдела брюшной стенки разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и наружной срамной артерии. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, ветвь бедренной артерии, пересекает…

Стенки брюшной полости – так в медицинской литературе обозначают набор мышц, аневрозов и фасций, которые служат человеку для удерживания органов брюшной полости и защищать их воздействия внешних факторов.

Стенки брюшной полости разделяют на верхнюю (состоит из диафрагмы – мышца, которая разделяет брюшную и грудную полости и служит для расширения легких) переднюю и заднюю стенки, а также на задние и боковые стенки. Они состоят из кожного покрова, а также из мышц брюшного пресса.

Боковые стенки живота формируют три больших мышцы:
– наружная косая мышца;
– внутренняя косая мышца;
– поперечная мышца;

Передняя стенка состоит из прямой мышцы живота, а также пирамидальной мышцы. Задняя стенка состоит из квадратной мышцы поясницы.

Брюшина – полупрозрачная оболочка из серозной ткани, которая покрывает плоскость внутренних органов, а также внутренние стенки абдоминальной полости. Также брюшина является наиболее глубоким слоем из всех стенок живота.

Передняя стенка

Передняя стенка состоит из нескольких слоев, среди которых: кожа, подкожножировая клетчатка, фасции (соединительные оболочки, покрывающие органы образуют футляры для мышц), предбрюшную клетчатку, а также мышцы и непосредственно саму брюшину.

Кожа здесь довольно эластичная и очень тонкая, она легко поддается различным движениям, складкам. Подкожная ткань содержит большое количество жировых отложений. Особенно немало жировых тканей присутствует в нижней части живота.

Передняя стенка снабжена большим количеством нервных окончаний и кровеносных сосудов, также здесь присутствуют лимфатические узлы (органы, которые выполняю функцию фильтра; увеличение узлов означает, что организм подвержен заболеваниям; узлы – это преграда для инфекций, а также рака).

Переднюю брюшную стенку условно разделяют на три области: подчревную, чревную и надчревную.

Задняя стенка

Задняя стенка состоит из нижней грудной части и поясничной части позвоночника, а также из примыкающих к ним мышцами: квадратной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы, широкой мышцы спины, а также с мышцы, которая разгибает позвоночник.

За брюшными стенками находятся следующие органы: желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, а также кишки (тощая, подвздошная, сигмовидная, слепая, аппендикс). В забрюшинном пространстве также лежат: почки, поджелудочная железа, надпочечники, а также мочеточники и двенадцатиперстная кишка.

Мышцы передней стенки живота, особенно у четвероногих приматов, подвержены сильным нагрузкам, которые требуют от мышц определенной силы, и ее можно развивать, выполняя различные упражнения.

Если мышцы передней стенки живота не будут подвержены никаким нагрузкам, то это может привести к ее деформации. Самой распространенной деформацией является ожирение. Оно также может быть вызвано неправильным питанием и расстройствами эндокринной системы организма.

Деформации также могут возникать из-за скопления большого количества жидкости непосредственно в брюшной полости, это заболевание называется асцитом. Так может скопиться более 20 литров жидкости. Это вызывает многие проблемы: в пищеварении, в работе сердца и легких, а также сильные оттеки ног и кашель. Причиной асцита может быть цирроз (75 %) печени или рак.

У беременных женщин и других приматов, передняя стенка зачастую подвержена частым и сильным нагрузкам, она довольно сильно растягивается. Постоянные тренировки позволят уберечь переднюю стенку от различного рода деформаций. Спортивные упражнения, вроде сгибание и разгибание мышц пресса отлично помогут поддерживать мышцы в отличной форме.

Однако нельзя сильно перегружать мышцы передней брюшной полости, так как может проявиться грыжа живота (выхождение органов брюшины из полости в анатомические образования под кожей).

Аневрозы – сухожильные пластинки, которые состоят из плотных, прочных коллагеновых и эластичных волокон. В аневрозах практически полностью отсутствуют кровеносные сосуды, а также нервные окончания. Наиболее значимыми считаются аневрозы именно передней стенки. Аневрозы имеют бело-серебристый цвет, который слегка блестит, всему причиной большое количество коллагена.

По своему строению аневрозы довольно-таки сильно схожи с сухожилиями.

Аневрозы срастаются друг с другом и тем самым формируют так нарекаемую белую линию живота. Белая линия живота – это волокнистая структура, которая расположена прямо на серединной линии позвоночных. Она разделяет правые и левые мышцы живота. Как и другие аневрозы, белая линия живота практически лишена кровеносных сосудов и нервных окончаний. В этой области жир отсутствует полностью.

Поскольку она практически лишена сосудов и нервных окончаний, очень часто поддается хирургическим разрезам при операциях в области брюшной полости.

Под брюшной стенкой следует понимать все стенки, окружающие брюшную полость, т. е. не только спереди и с боков, но и в нижнегрудном отделе, в области таза, поясничных областей, позвоночника и диафрагмы. Однако на практике, говоря о заболеваниях брюшной стенки, всегда имеют в виду лишь передний и боковые отделы ее, состоящие в основном из мышечно-соединительнотканных образований.

При обследовании каждого больного следует учитывать ряд характерных особенностей передней брюшной стенки, которые оказывают влияние на конфигурацию формы живота. Последняя зависит от пола, того или иного типа телосложения, от отложения жира и от ряда случайных моментов. При удовлетворительном или чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки очертания мышечных слоев обычно контурируются нечетко, или почти вовсе незаметны. У лиц с очень слабым развитием подкожного жира, особенно если у них хорошо развита мускулатура, на передней брюшной стенке бывают видны характерно расположенные линейные борозды. Это так называемая белая линия (от мечевидного отростка до симфиза), в виде вертикально идущих борозд по краям прямых мышц, соответственно расположению так называемой полулунной спигелиевой линии и в виде 2 зигзагообразных линий-борозд, расположенных с обеих сторон в латеральных отделах стенки на границе перехода брюшной стенки в грудную. Эти последние линии-борозды обусловлены переплетением пучков наружной косой мышцы и передней зубчатой. На территории расположения обеих прямых мышц можно видеть индивидуально выраженные то 2, то 3 косо-поперечные или зигзагообразные втянутые линии-борозды на месте расположения сухожильных перемычек,

В боковых отделах туловища у нетучных и мускулистых пациентов брюшная стенка обычно образует с обеих сторон симметричные поясничные выемки. Четкость их контуров зависит от тонуса боковых мышц брюшной стенки, особенно поперечной, от наличия или отсутствия диастаза прямых мышц и от степени отложения подкожной жировой клетчатки в поясничных областях.

Важным свойством передней брюшной стенки является ее постоянное участие в дыхательных движениях. В норме это участие бывает отчетливым, при патологических условиях - в значительной степени изменяется. У мужчин эти дыхательные движения отчетливы, у женщин, в силу присущего им грудного типа дыхания, они нередко почти незаметны.

Области передней брюшной стенки

Для удобства исследования и описания принято условно делить переднюю брюшную стенку на несколько отделов. Наиболее удовлетворительной для практических целей является видоизмененная схема Тонкова. По этой схеме проводят горизонтальные линии: одну через наиболее низкие точки десятых ребер, вторую - через наивысшие точки гребешков подвздошных костей. Эти 2 линии очерчивают границы 3 горизонтально расположенных областей передней брюшной стенки: эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной.

Две другие, теперь уже вертикальные, линии проводят по краям прямых мышц от ребер до бугорков лонной кости. Благодаря этим линиям в каждой из упомянутых горизонтально расположенных областей очерчиваются по 3 отдела. Правильнее называть их именно отделами упомянутых областей.

Таким образом, в эпигастральной области передней брюшной стенки следует различать подложечный отдел (зона расположения левой доли печени, желудка, малого сальника), правый подреберный отдел (зона расположения желчного пузыря, правой доли печени, печеночного изгиба толстой кишки и двенадцатиперстной кишки) и левый подреберный отдел (зона расположения селезенки, селезеночного изгиба толстой кишки).

В мезогастральной области передней брюшной стенки вертикальные линии ограничивают пупочный отдел (зона расположения петель тонких кишок, большой кривизны желудка, поперечноободочной кишки, большого сальника, поджелудочной железы), правый фланк (зона расположения восходящей толстой кишки, части тонких кишок, правой почки с мочеточником) и левый фланк (зона расположения нисходящей толстой кишки, части тонких кишок и левой почки с мочеточником).

Наконец, в гипогастральной области передней брюшной стенки будут очерчены: надлонный отдел (зона расположения петель тонких кишок, мочевого пузыря, матки), правый подвздошно-паховый отдел (зона расположения слепой кишки с аппендиксом) и левый подвздошно-паховый отдел (зона расположения сигмовидной кишки).

При осмотре передней брюшной стенки в профиль очертания ее передней границы могут оказаться весьма различными. Наиболее правильными следует считать такие очертания, когда в эпигастральной области заметно чуть легкое западение глубже реберной дуги, в мезогастральной области намечается незначительное выстояние кпереди, а в гипогастральной - отчетливое выстояние кпереди с заметным округлением и даже с некоторой тенденцией к нависанию.

Апоневрозы боковых мышц, как известно, окружают спереди и сзади прямые мышцы в виде футляра, называемого влагалищем прямых мышц (vagina m. recti abdominis) и простирающегося вверх почти до мечевидного отростка (правильнее - до линии Генке), вниз - на несколько сантиметров ниже пупка до полукружных (дуговидных) линий Дугласа (linea arcuata - Douglasii). Книзу эти апоневрозы уже перестают играть роль футляра прямых мышц, так как их задняя пластина, до этого обхватывающая каждую прямую мышцу сзади, теперь отсутствует и оказывается слившейся с передней пластиной; вместе с нею она располагается теперь лишь по передней поверхности прямых мышц. Таким образом, ниже линий Дугласа прямые мышцы сзади не имеют влагалища из апоневрозов боковых растягивающих мышц. На этом протяжении белая линия и прямые мышцы почти не испытывают растягивания и потому диастаз прямых мышц ниже линий Дугласа почти никогда не встречается. Возникающие травматические гематомы прямых мышц, распространяясь позади них, обычно имеют тенденцию оставаться надолго ограниченными задним листком влагалища, сохраняют более очерченные границы и слабо раздражают париетальный листок брюшины. Наоборот, те же гематомы при расположении их в прямой мышце или позади нее имеют тенденцию приобретать расплывчатые очертания, интенсивно растекаются по предбрюшинной клетчатке вверх, в стороны, впереди мочевого пузыря в клетчатку предпузырного ретциевого пространства - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) и сопровождаются более выраженными признаками раздражения париетального листка брюшины. То же относится и к течению различных нагноительных или иных воспалительных процессов.

Если продольное чревосечение производится на протяжении белой линии от мечевидного отростка до линий Дугласа, всегда более выражено зияние операционной раны. Это зависит от того, что здесь столбы прямых мышц испытывают мощное растяжение под влиянием боковой тяги, осуществляемой обеими пластинами апоневрозов боковых мышц. При чревосечении ниже линий Дугласа такое зияние не получается. Поэтому зашивание раны передней брюшной стенки после продольного чревосечения по средней линии встречает большие трудности, когда оно производится выше линий Дугласа, и исключительно легко осуществляется в гипогастральной области, ибо на этом уровне заднего листка влагалища уже нет прямых мышц, и растягивающее влияние боковых мышц становится ничтожным. По той же причине все поперечные разрезы для чревосечения можно шить очень легко.

Для предотвращения травмирования сосудов и нервов и с целью адекватного закрытия раны для профилактики расхождения

Швов необходимо хорошо знать анатомию передней брюшной стенки. С главного конца передняя брюшная стенка ограничивается краем ребер и мечевидным отростком грудины, латерально - гребнями подвздошных костей, каудально - паховыми связками, лобковым повышением и верхним краем симфиза. Основные анатомические структуры передней брюшной стенки - это кожа, подкожная жировая ткань, мышцы, фасции, нервы, а также сосуды всех этих структур. Многочисленные факторы, а именно: возраст, мышечный тонус, ожирение, внутрибрюшное патология, предыдущие беременности, конституция - могут изменять анатомию передней брюшной стенки.

Кожа. Содержит маленькие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Любой разрез брюшной стенки, особенно поперечный, может нарушать чувствительность кожи. Кроме того, в связи с развитым лимфатическим дренажем нижнего отдела абдоминальной стенки в паховые и клубу лимфатические узлы поперечный надлобковый разрез может нарушать лимфатический отток, что приводит к временному отека, который продолжается до восстановления коллатерального лимфопостачання. Линии растяжения кожи (Лангера) почти поперечными Вертикальные рубцы имеют тенденцию натягиваться, тогда как горизонтальные - со временем становятся более косметическими.

Мышцы и фасции. Две группы мышц образуют мускулатуру передней брюшной стенки. К так называемым плоских мышц относятся внешний и внутренний косые и поперечный мышцы. их волокна направляются поперечно или диагонально. Вторая группа состоит из прямых и пирамидальных мышц, которые имеют вертикальные волокна. Прямые мышцы с их тонкой фасцией участвуют в хождении и стоянии. Парные пирамидальные мышцы начинаются от костного гребня лобкового симфиза и заканчиваются в нижней части белой линии живота (linea alba). Сохранение этих мышц не является необходимым в случае хирургического вмешательства в этой области.

Наружная косая мышца и его апоневроз формируют наиболее поверхностный слой плоских мышц. Волокна этой мышцы берут начало от нижнего края восьмого ребра и проходят сверху поперечно, а затем направляются в косом направлении вниз. Часть этих мышц дает начало широкому фиброзном апоневроза, который проходит впереди прямой мышцы. Следующий, внутренний косая мышца, берет начало от гребня подвздошной кости, тораколюмбальнои фасции и паховой связки. Средняя часть этой мышцы проходит вверх в косом направлении и дает начало апоневроза внутренней косой мышцы. У латерального края прямой мышцы апоневроз расщепляется, формируя футляр вокруг прямой мышцы и снова сливается вокруг его медиального края, участвуя в формировании linea alba.

Третий «плоский» мышцу, поперечный, берет начало от нижней части хряща шестого ребра, тораколюмбальнои фасции и внутренней части гребня подвздошной кости и действительно идет поперечно. Выше середины расстояния между пупком и симфизом апоневроз этой мышцы проходит по прямой мышцей, входя в задний листок его футляра. Ниже этой точки апоневроз размещается впереди прямой мышцы и участвует в формировании переднего листа футляра прямой мышцы. Медиально от прямой мышцы фасции всех трех плоских мышц соединяются и входят в белую линию.

Нижний край верхней части апоневроза поперечной мышцы, размещается позади прямой мышцы, формирует аркуатных линию с верхушкой наверху. Во аркуатных линией, на уровне верхних передних подвздошных остей, задний листок футляра прямой мышцы отсутствует. Следовательно, при отсутствии адекватного сопоставления и ушивание краев передней брюшной стенки это место является наиболее уязвимым для возникновения грыжи.

Прямые мышцы живота берут начало от лобкового гребня, идут вверх к хрящей пятого, шестого и седьмого ребер и мечевидного отростка. Их верхняя часть втрое шире, чем нижняя. Она содержит три-четыре фиброзных включения - поперечные линии (linea transversa). Одна из них проходит на уровне пупка, а остальные - конечно середине расстояния между пупком и первой линией. Важно, что эти фиброзные включения плотно прилегают к переднему листа футляра прямой мышцы, благодаря чему ограничивается ретракция прямых мышц при их пересечении, том> нет необходимости их сопоставлять. Как уже отмечалось, прямые мышцы включены в апоневротический футляр, образуется фасциями трех плоских мышц Пирамидальные треугольные мышцы обычно локализуются впереди прямых. Средняя часть этих мышц имеет аваскулярный пространство, что облегчает их рассеченными ния для доступа в пространство Ретциуса.

Кровоснабжение. Верхняя часть передней брюшной стенки имеет обильное кровоснабжение с басейниь верхней эпигастральной, мышечно-диафрагмальной глубокой, огибающей подвздошную кость и нижней эпигастральной артерий. Средний отдел абдоминальной стенки получает кровь из эпигастральной артерий, латеральная ее часть - с мышечно-диафрагмальной и глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. Люмбарн: и межреберные артерии также участвуют в кровоснабжении передней брюшной стенки. В связи с многочисленными анастомозами отсутствие кровоснабжения редко является осложнением абдоминальных разрезов (1.2). Относительно бедна кровеносные сосуды только белая линия. Следовательно, в случае использования вертикальных разрезов заживления раны передней брюшной стенки может быть длительным, поэтому надежные швы необходимы для профилактики эвисцерации и послеоперационных грыж.

При вскрытии передней брюшной стенки могут повреждаться эпигастральные сосуды, особенно в случае пересечения мышц. При екстраперитонеальному доступе могут травмироваться глубокая, огибающая подвздошную кость, или мышечно-диафрагмальная артерии. Кроме того, нижняя эпигастральная и глубокая, огибающая подвздошную кость, артерии могут быть повреждены при неправильном выборе мест ввода троакаров.

Верхняя эпигастральная артерия является продолжением внутренней грудной артерии. Она входит в футляр прямой мышцы по хрящом седьмого ребра и спускается позади прямой мышцы. Имеет многочисленные ветви к прямой мышцы и анастомозы с нижней эпигастральной артерией. В верхней части живота, выше пупка, главная бранша этой артерии проходит преимущественно кзади от средней части прямой мышцы. Нижняя эпигастральная артерия происходит от наружной подвздошной артерии около середины паховой складки и поднимается в краниальном направлении задньолатеральнои части прямой мышцы, где анастомозирует с верхней эпигастральной артерией. Итак, чем ниже выполняется поперечный разрез, тем более латерально идут нижние эпигастральные артерии. Вены проходят в непосредственной близости от одноименных артерий. Если нижние эпигастральные артерии повреждаются ниже аркуатных линии, кровотечение может происходить в нижньолатеральному направления в ретроперитонеальный пространство, призводя- или к образованию обширной гематомы и возникновения симптомов острого живота.

Мышечно-диафрагмальная артерия происходит от внутренней грудной. Она проходит вдоль реберного края позади хрящей и анастомозирует с глубокой, огибающей подвздошную кость, артерии (ветвью наружной подвздошной артерии) почти на том же уровне, что и нижняя эпигастральная артерия. Глубокая, огибающая подвздошную кость, артерия следует за паховой связкой вдоль гребня подвздошной кости, иногда отдавая веточки к поперечной мышцы, и размещается между ним и внутренним косым мышцей. Перед анастомозом с мышечно-диафрагмальной артерией она является относительно большой, что следует учитывать при пересечении этих мышц в латеральном направлении.

Иннервация. Нервы, иннервирующие переднюю брюшную стенку, можно легко повредить при любом сечении. Передняя брюшная стенка иннервируется Торакоабдоминальные, подвздошно-подчревное, подвздошно-паховым нервами. Торакоабдоминальные нервы, которые являются 7-11-м межреберных нервов, оставляют межреберье и проходят каудально и кпереди между поперечным и внутренним косым мышцами, иннервирующие их и наружная косая мышца, входят в фасциальный футляр прямой мышцы, иннервируют его и кожу над ним. Большинство нервов имеют несколько стволов. Остальные нервов передней абдоминальной стенки содержат волокна от последних двух-трех межреберных нервов. Если вскрытие проводится латерально от средней линии, особенно поперечный, то нередко повреждаются нервы.

Вертикальный разрез, особенно проведен латерально от прямой мышцы или через мышцу, приводит к денервации подлежащих тканей в зависимости от длины сечения. Это иногда может вызвать атонии или атрофию мышцы. Подвздошно-подчревные и подвздошно-паховые нервы выполняют сенсорную функцию (1.4), поэтому их повреждение может привести к изменению чувствительности кожи над лобком, больших половых губ. Эти нервы происходят от первого поясничного нервного узла. Хотя они находятся на расстоянии между внутренним косым и поперечным мышцами, однако не попадают в футляр прямой мышцы Оба нервы иннервируют нижние волокна внутренней косой и поперечной мышц. Если нервы повреждаются на уровне передневерхнего подвздошной ости, эти мышечные волокна денервуються, что может стать причиной образования паховой грыжи.