Šta uzrokuje GERB? Simptomi nekomplikovanog GERB-a Komplikacije GERB-a Kako se leči GERB? Odgovarajući pristup liječenju GERB-a Ko ima pravo na operaciju GERB-a? Neriješeni problemi povezani sa GERB-om

Kako se dijagnosticira GERB?

1) Simptomi i odgovor na liječenje

Uobičajeni znak GERB-a je prisustvo karakterističnog simptoma, žgaravice. U većini slučajeva žgaravica se opisuje kao peckanje u predjelu grudi, koje se javlja uglavnom nakon jela, a često se pogoršava kada je osoba u horizontalnom položaju. Kako bi potvrdili dijagnozu, stručnjaci često liječe pacijente lijekovima za suzbijanje proizvodnje želučane kiseline. Ako se žgaravica smanji, tada se dijagnoza GERB-a može smatrati potvrđenom.

Međutim, postoje problemi sa ovim pristupom, prvenstveno zbog toga što ovaj pristup ne uključuje dijagnostičke studije. Pacijenti čije stanje veoma liči na stanje pacijenta sa GERB-om, kao što su čir na dvanaestopalačnom crevu ili čir na želucu, takođe mogu imati reakciju na takav tretman. U ovoj situaciji treba isključiti peptički ulkus. Na primjer, infekcija Helicobacter pylori ili nesteroidnim protuupalnim lijekovima (kao što je ibuprofen) može uzrokovati čireve, a pacijente s ovim stanjem treba liječiti drugačije od onih s GERB-om.

Štaviše, kao i kod bilo koje vrste liječenja, postoji 20% placebo efekta, što znači da će 20% pacijenata odgovoriti na bilo koji lijek ili liječenje. To znači da se kod 20% pacijenata čiji su simptomi uzrokovani drugim bolestima simptomi popravljaju nakon liječenja GERB-a. Stoga, na osnovu njihovog odgovora na liječenje, takvi pacijenti će nastaviti liječenje GERB-a čak i ako nemaju GERB. Štoviše, uzrok takvih simptoma se neće pojaviti u budućnosti.

2) Endoskopija

Endoskopija gornjeg gastrointestinalnog trakta (ezofagogastroduodenoskopija ili EFGDS) je uobičajen način dijagnosticiranja GERB-a. EFGDS je procedura u kojoj pacijent proguta epruvetu sa optičkim sistemom za posmatranje. Kako cijev napreduje prema donjem dijelu gastrointestinalnog trakta, može se pregledati sluznica jednjaka, želuca i duodenuma.

Kod većine pacijenata sa simptomima refluksa jednjak je potpuno normalan. Stoga, za većinu pacijenata, endoskopija neće pomoći u dijagnozi GERB-a. Međutim, ponekad sluznica jednjaka izgleda upaljeno (prisustvo ezofagitisa). Osim toga, ako postoje erozije (plitke pukotine u sluznici jednjaka) ili čirevi (dublje razdere), dijagnoza GERB-a se može postaviti sa sigurnošću. Endoskopija također može otkriti neke komplikacije GERB-a, posebno čireve, stenozu i Barrettov jednjak. Takođe možete uraditi biopsiju.

Konačno, mogu se identificirati i druge patologije koje mogu uzrokovati simptome slične GERB-u (npr. čir, upala, rak želuca ili dvanaestopalačnog crijeva).

3) Biopsija

Biopsija jednjaka, koja se uzima endoskopom, smatra se vrlo informativnom u dijagnozi GERB-a. Biopsija je važna u dijagnosticiranju kancerogenih tumora ili identificiranju slučajeva upale jednjaka koja nije povezana s refluksom kiseline, kao što su infekcije jednjaka. Štoviše, biopsija je jedini način da se otkriju ćelijske promjene u Barrettovom jednjaku. Nedavno je predloženo da čak i kod pacijenata sa GERB-om čiji jednjak na prvi pogled izgleda normalno, biopsija će pokazati ćelijske promjene.

4) rendgenske studije

Prije pojave endoskopije, rendgenski snimak jednjaka (koji se naziva ezofagogram) bio je jedini način za dijagnosticiranje GERB-a. Pacijentima se daje barijum (kontrastni materijal), a zatim se radi rendgenski snimak jednjaka ispunjenog barijumom. Problem sa ezofagogramom bio je u tome što je to bio nereagirajući test u dijagnozi GERB-a. To znači da ezofagogram kod mnogih pacijenata nije mogao otkriti znakove GERB-a, jer je sluznica jednjaka kod takvih pacijenata bila blago oštećena ili uopće nije oštećena. Rendgenski snimci su otkrili samo rijetke komplikacije GERB-a, kao što su čirevi i stenoze. S vremenom su rendgenski zraci napušteni i prestali se koristiti u dijagnostici GERB-a, unatoč činjenici da se i dalje, uz endoskopiju, mogu koristiti u otkrivanju komplikacija.

Gastroezofagealna refluksna bolest je patološki proces koji je posljedica pogoršanja motoričke funkcije gornjeg gastrointestinalnog trakta. Nastaje kao posljedica refluksa - redovno ponavljanog refluksa sadržaja želuca ili dvanaestopalačnog crijeva u jednjak, što rezultira oštećenjem sluznice jednjaka, te oštećenjem organa koji se nalaze iznad (larinks, ždrijelo, dušnik, bronhi) takođe može doći. Šta je ovo bolest, koji su uzroci i simptomi, kao i liječenje GERB-a - razmotrit ćemo u ovom članku.

GERB - šta je to?

GERB (gastroezofagealna refluksna bolest) je refluks sadržaja želuca (gastrointestinalnog) u lumen jednjaka. Refluks se naziva fiziološkim ako se pojavi odmah nakon jela i ne uzrokuje očitu nelagodu osobi. Ovo je normalna fiziološka pojava, ako se javlja povremeno nakon jela i nije praćena neugodnim subjektivnim osjećajima.

Ali ako ima mnogo takvih gipsa i oni su popraćeni upalom ili oštećenjem sluznice jednjaka, ekstraezofagealnim simptomima, onda je to već bolest.

GERB se javlja u svim starosnim grupama, kod oba pola, uključujući i djecu; incidencija raste s godinama.

Klasifikacija

Postoje dva glavna oblika gastroezofagealne refluksne bolesti:

• neerozivna (endoskopski negativna) refluksna bolest (NERD) - javlja se u 70% slučajeva;
• (RE) - učestalost javljanja je oko 30% od ukupnog broja dijagnoza GERB-a.

Stručnjaci razlikuju četiri stepena ezofagealnog refluksa:

1. Linearni poraz- na njenoj površini postoje odvojena područja upale sluznice i žarišta erozije.
2. Drain poraz- negativni proces se širi na veliku površinu zbog spajanja nekoliko žarišta u kontinuirana upaljena područja, ali nije cijelo područje sluznice još uvijek prekriveno lezijom.
3. Cirkularna lezija- zone upale i žarišta erozije pokrivaju cijelu unutrašnju površinu jednjaka.
4. Stenozirajuća lezija- na pozadini potpune lezije unutrašnje površine jednjaka već se javljaju komplikacije.

Razlozi

Glavni patogenetski supstrat za nastanak gastroezofagealne refluksne bolesti je zapravo gastroezofagealni refluks, odnosno retrogradni refluks želudačnog sadržaja u jednjak. Refluks se najčešće razvija zbog nesolventnosti sfinktera koji se nalazi na granici jednjaka i želuca.

Sljedeći faktori doprinose razvoju bolesti:

• Smanjenje funkcionalne sposobnosti donjeg sfinktera jednjaka (na primjer, zbog destrukturiranja jednjaka s hernijom ezofagealnog dijela dijafragme);
• Štetna svojstva gastrointestinalnog sadržaja (zbog sadržaja hlorovodonične kiseline, kao i pepsina, žučnih kiselina);
• kršenja otpuštanja želuca;
• Povećan intraabdominalni pritisak;
• Trudnoća;
• Pušenje;
• Prekomjerna težina;
• Smanjen klirens jednjaka (na primjer, zbog smanjenja neutralizirajućeg učinka sline, kao i bikarbonata sluzi jednjaka);
• Uzimanje lijekova koji smanjuju tonus glatkih mišića (blokatori kalcijumskih kanala, beta-adrenergički agonisti, spazmolitici, nitrati, M-antiholinergici, preparati enzima koji sadrže žuč).

Faktori koji doprinose razvoju GERB-a su:

• kršenje motoričkih funkcija gornjeg probavnog trakta,
• hiperkiselina stanja,
• smanjena zaštitna funkcija mukozne membrane jednjaka.

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti

Kada uđe u jednjak, sadržaj želuca (hrana, hlorovodonična kiselina, probavni enzimi) iritira sluznicu, što dovodi do razvoja upale.

Glavni simptomi gastroezofagealnog refluksa su sljedeći:

• žgaravica;
• podrigivanje kiseline i gasa;
• akutna upala grla;
• nelagodnost u stomaku;
• pritisak koji se javlja nakon jela, koji se povećava nakon jedenja hrane koja potiče proizvodnju žuči i kiseline.

Osim toga, kiselina iz želuca, ulazeći u jednjak, negativno utječe na lokalni imunitet tkiva, a utječe ne samo na jednjak, već i na nazofarinks. Osoba koja boluje od GERB-a često se žali na hronični faringitis.

GERB se često javlja s atipičnim kliničkim manifestacijama:

• bol u grudima (obično nakon jela, pojačan savijanjem),
• težina u stomaku nakon jela,
• hipersalivacija (pojačana salivacija) tokom spavanja,
• zadah,
• promuklost.

Simptomi se javljaju i intenziviraju nakon jela, fizičke aktivnosti, u horizontalnom položaju, a smanjuju se u vertikalnom položaju, nakon uzimanja alkalnih mineralnih voda.

Znakovi GERB-a sa ezofagitisom

Refluksna bolest u jednjaku može uzrokovati sljedeće reakcije u njemu:

• upalni proces,
• oštećenje zidova u obliku čireva,
• modifikacija sloja obloge u kontaktu s refluksatom u oblik neuobičajen za zdrav organ;
• suženje donjeg dela jednjaka.

Ako se gore navedeni simptomi javljaju više od 2 puta sedmično tokom 2 mjeseca, potrebno je konsultovati ljekara radi pregleda.

GERB kod djece

Glavni razlog za razvoj refluksne bolesti kod djece je nezrelost donjeg sfinktera, koji onemogućava evakuaciju hrane iz želuca natrag u jednjak.

Ostali faktori koji doprinose razvoju GERB-a u djetinjstvu uključuju:

• funkcionalna insuficijencija jednjaka;
• sužavanje prolaza izlaznog trakta želuca;
• period oporavka nakon operacije na jednjaku;
• operacija resekcije želuca;
• posljedice teških ozljeda;
• onkološki procesi;
• težak porođaj;
• visok intrakranijalni pritisak.

Uobičajeni simptomi GERB-a kod djeteta su sljedeći:

• često pljuvanje ili podrigivanje;
• slab apetit;
• bol u stomaku;
• dijete je pretjerano nestašno tokom hranjenja;
• često povraćanje ili povraćanje;
• štucanje
• otežano disanje;
• čest kašalj, posebno noću.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti kod djece ovisi o simptomima, dobi i cjelokupnom zdravstvenom stanju. Kako bi spriječili razvoj ove bolesti kod djeteta, roditelji bi trebali pažljivo pratiti njegovu prehranu.

Komplikacije

Gastroezofagealna refluksna bolest može uzrokovati sljedeće komplikacije u tijelu:

• striktura jednjaka;
• ulcerativne lezije sluznice jednjaka;
• krvarenje;
• formiranje Barrettovog sindroma - potpuna zamjena (metaplazija) slojevitog skvamoznog epitela jednjaka cilindričnim epitelom želuca (rizik od raka jednjaka s metaplazijom epitela povećava se 30-40 puta);
• maligna degeneracija ezofagitisa.

Dijagnostika

Pored opisanih dijagnostičkih metoda, važno je posjetiti sljedeće specijaliste:

• kardiolog;
• pulmolog;
• otorinolaringolog;
• kirurga, njegova konzultacija je neophodna u slučaju neefikasnosti tekućeg liječenja, prisutnosti velikih dijafragmalnih kila, u nastanku komplikacija.

Za dijagnozu gastroezofagealnog refluksa koriste se sljedeće metode:

• endoskopski pregled jednjaka, koji vam omogućuje da identificirate upalne promjene, erozije, čireve i druge patologije;
• dnevno praćenje kiselosti (pH) u donjem dijelu jednjaka. Normalni nivo pH bi trebao biti između 4 i 7, promjena dokaza može ukazivati ​​na uzrok razvoja bolesti;
• radiografija - omogućava vam da otkrijete čireve, erozije itd .;
• manometrijska studija sfinktera jednjaka - izvedena za procjenu njihovog tonusa;
• scintigrafija pomoću radioaktivnih supstanci - radi se za procjenu klirensa jednjaka;
• biopsija - izvodi se ako se sumnja na Barrettov jednjak;
• EKG i dnevno praćenje EKG-a; ultrazvučni pregled trbušnih organa.

Naravno, ne koriste se sve metode za tačnu dijagnozu. Najčešće su doktoru potrebni samo podaci dobijeni tokom pregleda i ispitivanja pacijenta, kao i zaključak FEGDS-a.

Liječenje refluksne bolesti

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti može biti medicinsko ili kirurško. Bez obzira na stadijum i težinu GERB-a, tokom terapije potrebno je stalno pridržavati se određenih pravila:

1. Nemojte ležati niti se naginjati naprijed nakon jela.
2. Nemojte nositi usku odjeću, korzete, uske pojaseve, zavoje - to dovodi do povećanja intraabdominalnog pritiska.
3. Spavajte na krevetu sa dijelom gdje je podignuta glava.
4. Ne jedite noću, izbegavajte obilne obroke, nemojte jesti prevruću hranu.
5. Ostavite alkohol i pušenje.
6. Ograničite konzumaciju masti, čokolade, kafe i citrusnog voća, jer oni iritiraju i smanjuju LES pritisak.
7. Smršavite ako ste gojazni.
8. Odbijte da uzimate lekove koji izazivaju refluks. To uključuje antispazmodike, β-blokatore, prostaglandine, antiholinergike, sredstva za smirenje, nitrate, sedative, inhibitore kalcijumskih kanala.

Lijekovi za GERB

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti provodi gastroenterolog. Terapija traje od 5 do 8 nedelja (ponekad tok lečenja doseže i do 26 nedelja), sprovodi se korišćenjem sledećih grupa lekova:

1. Antisekretorni agensi (antacidi) imaju funkciju smanjenja negativnog djelovanja klorovodične kiseline na površinu jednjaka. Najčešći su: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Kao prokinetik koristite motilium. Tok liječenja kataralnog ili endoskopski negativnog ezofagitisa traje oko 4 sedmice, erozivnog ezofagitisa 6-8 sedmica, ako nema efekta, liječenje se može nastaviti do 12 sedmica ili duže.
3. Uzimanje vitaminskih preparata, uključujući vitamin B5 i U u cilju obnavljanja sluzokože jednjaka i opšteg jačanja organizma.

GERB takođe može biti izazvan neuravnoteženom ishranom. Stoga liječenje lijekovima mora biti podržano kompetentnom prehranom.

Uz pravovremeno otkrivanje i pridržavanje preporuka o načinu života (nemedikamentne mjere za liječenje GERB-a), prognoza je povoljna. U slučaju dugotrajnog, često rekurentnog toka s redovitim refluksima, razvojem komplikacija i formiranjem Barrettovog jednjaka, prognoza se značajno pogoršava.

Kriterij za oporavak je nestanak kliničkih simptoma i endoskopskih podataka. Da bi se spriječile komplikacije i recidivi bolesti, kako bi se kontrolirala efikasnost liječenja, potrebno je redovno posjećivati ​​ljekara, terapeuta ili gastroenterologa, najmanje jednom u 6 mjeseci, posebno u jesen i proljeće, podvrgnuti pregledima.

Hirurško liječenje (operacija)

Postoje različite metode kirurškog liječenja bolesti, ali općenito njihova suština je obnavljanje prirodne barijere između jednjaka i želuca.

Indikacije za hirurško liječenje su sljedeće:

• komplikacije GERB-a (ponovljena krvarenja, strikture);
• neučinkovitost konzervativne terapije; česta aspiraciona pneumonija;
• dijagnosticiranje Barrettovog sindroma s displazijom visokog stupnja;
• potreba za mladim pacijentima sa GERB-om u dugotrajnoj antirefluks terapiji.

Dijeta za GERB

Dijeta kod gastroezofagealne refluksne bolesti jedno je od glavnih područja efikasnog liječenja. Bolesnici koji boluju od ezofagitisa trebaju se pridržavati sljedećih prehrambenih preporuka:

1. Izbacite masnu hranu iz ishrane.
2. Da biste održali zdravlje, isključite prženu i začinjenu hranu.
3. U slučaju bolesti ne preporučuje se piti kafu, jak čaj na prazan želudac.
4. Ljudima sklonim bolestima jednjaka ne preporučuje se jesti čokoladu, paradajz, luk, češnjak, mentu: ovi proizvodi smanjuju tonus donjeg sfinktera.

Dakle, približna dnevna ishrana bolesnika sa GERB-om je sljedeća (pogledajte jelovnik za dan):

Neki liječnici smatraju da su pacijentima kod kojih je dijagnosticirana gastroezofagealna refluksna bolest važnija pravila ishrane i zdrav način života od proizvoda od kojih je sastavljen jelovnik. Takođe treba da zapamtite da svojoj prehrani morate pristupiti uzimajući u obzir svoja osećanja.

Narodni lijekovi

Alternativna medicina uključuje veliki broj recepata, a izbor određenog ovisi o individualnim karakteristikama ljudskog tijela. Ali narodni lijekovi ne mogu djelovati kao zasebna terapija, već su uključeni u opći kompleks terapijskih mjera.

1. Ulje krkavine ili šipka: uzimati po jednu kašičicu do tri puta dnevno;
2. Kućni komplet prve pomoći za bolesnika s refluksnom bolešću treba da sadrži sljedeće osušene biljke: brezovu koru, matičnjak, sjemenke lana, origano, kantarion. Uvarak možete pripremiti tako što par kašika začinskog bilja prelijete kipućom vodom u termosicu i odstoji najmanje sat vremena ili tako što u kipuću vodu dodate šaku ljekovite biljke, maknite šerpu sa šporeta, poklopite poklopac i ostavite da prokuha.
3. Isjeckano lišće platana(2 supene kašike), gospina trava (1 kašika) Stavite u emajliranu posudu, prelijte kipućom vodom (500 ml). Nakon pola sata, čaj je spreman za piće. Napitak možete piti dugo, pola čaše ujutru.
4. Liječenje GERB-a narodnim lijekovima uključuje ne samo biljnu terapiju, već i korištenje mineralnih voda. Treba ih koristiti u završnoj fazi borbe protiv bolesti ili tokom remisija kako bi se konsolidirali rezultati.

Prevencija

Kako se nikada ne biste suočili s neugodnom bolešću, važno je uvijek paziti na prehranu: nemojte se prejedati, ograničiti upotrebu štetnih namirnica, pratiti tjelesnu težinu.

Ako su ovi zahtjevi ispunjeni, rizik od GERB-a će biti minimiziran. Pravovremena dijagnoza i sistematski tretman mogu spriječiti napredovanje bolesti i razvoj po život opasnih komplikacija.

Catad_tema Gorušica i GERB - Članci

Gastroezofagealna refluksna bolest: dijagnoza, terapija i prevencija

A. V. Kalinjin
Državni institut za postdiplomsko medicinsko obrazovanje Ministarstva odbrane Ruske Federacije, Moskva

ESSAY

Gastroezofagealna refluksna bolest: dijagnoza, terapija i prevencija

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je česta bolest. Do relativno nedavno, GERB se praktičarima činilo kao bezopasna bolest sa karakterističnim simptomom – žgaravicom. U posljednjoj deceniji GERB je u zoni povećane pažnje zbog jasnog trenda povećanja učestalosti teškog refluksnog ezofagitisa i porasta karcinoma distalnog jednjaka na pozadini „Barrettovog jednjaka“. Utvrđena povezanost sa GERB-om plućnih bolesti, posebno bronhijalne astme, omogućava novi pristup njihovom liječenju. Usvajanje nove klasifikacije refluksnog ezofagitisa doprinijelo je ujednačavanju endoskopskih zaključaka. Uvođenje dnevne pH-metrije omogućilo je dijagnosticiranje bolesti čak iu endoskopski negativnom stadijumu. Široka upotreba u kliničkoj praksi novih lijekova (blokatori H2-receptora, PPI, prokinetici) značajno je proširila mogućnosti liječenja GERB-a, uklj. i to u njegovom teškom toku. Čisti S-izomer omeprazola, esomeprazol (Nexium), smatra se obećavajućim agensom za liječenje i prevenciju GERB-a.

U posljednjoj deceniji, gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) privlači sve veću pažnju zbog sljedećih okolnosti. U razvijenim zemljama svijeta postoji jasan trend porasta incidencije GERB-a. Žgaravica, kardinalni simptom GERB-a, javlja se kod 20-40% odraslih u Evropi i Sjedinjenim Državama. Vrijednost GERB-a određena je ne samo njegovom prevalencijom, već i težinom toka. U posljednjih deset godina, teški refluksni ezofagitis (RE) postao je 2-3 puta češći. 10-20% pacijenata sa RE razvije patološko stanje opisano kao "Barrettov jednjak" (BE) i predstavlja prekanceroznu bolest. Takođe je utvrđeno da GERB zauzima značajno mjesto u genezi niza ORL i plućnih bolesti.

Ostvaren je značajan napredak u dijagnostici i liječenju GERB-a. Uvođenje dnevne pH-metrije omogućilo je dijagnosticiranje bolesti čak iu endoskopski negativnom stadijumu. Široka upotreba novih lijekova u kliničkoj praksi (blokatori H2-reneptora, inhibitori protonske pumpe - PPI, prokinetici) značajno je proširila mogućnosti liječenja čak i teških oblika GERB-a. Razvijene su jasne indikacije za hirurško liječenje RE.

Istovremeno, praktičari i sami pacijenti potcjenjuju značaj ove bolesti. Pacijenti se u najvećem broju slučajeva kasno obraćaju ljekaru za medicinsku pomoć, a čak se i kod izraženih simptoma liječe sami. Doktori su, pak, slabo svjesni ove bolesti, potcjenjuju njene posljedice i neracionalno provode RE terapiju. Izuzetno je rijetko dijagnosticirati tako ozbiljnu komplikaciju kao što je PB.

Definicija pojma "gastroezofagealna refluksna bolest"

Pokušaji da se definiše koncept "gastroezofagealne refluksne bolesti" suočavaju se sa značajnim poteškoćama:

• kod praktički zdravih osoba opaža se refluks želučanog sadržaja u jednjak;
• dovoljno dugo zakiseljavanje distalnog jednjaka možda neće biti praćeno kliničkim simptomima i morfološkim znacima ezofagitisa;
• često uz teške simptome GERB-a, nema upalnih promjena u jednjaku.

Kao samostalna nozološka jedinica, GERB je zvanično prepoznat u materijalima o dijagnostici i liječenju ove bolesti, usvojenim u oktobru 1997. godine na interdisciplinarnom kongresu gastroenterologa i endoskopista u Genvalu (Belgija). Predloženo je da se napravi razlika između endoskopski pozitivnog i endoskopski negativnog GERB-a. Posljednja definicija pokriva one slučajeve u kojima pacijent s manifestacijama bolesti koje zadovoljavaju kliničke kriterije za GERB nema oštećenja sluznice jednjaka. Dakle, GERB nije sinonim za refluksni ezofagitis, pojam je širi i uključuje kako oblike sa oštećenjem sluznice jednjaka, tako i slučajeve (više od 70%) sa tipičnim simptomima GERB-a, kod kojih nema vidljivih promjena na jednjaku. sluznice tokom endoskopskog pregleda.

Većina kliničara i istraživača koristi termin GERB za označavanje hronične relapsirajuće bolesti uzrokovane spontanim, redovno ponavljajućim retrogradnim ulaskom želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja distalnog jednjaka i/ili pojave karakterističnih simptoma. (žgaravica, retrosternalni bol, disfagija).

Epidemiologija

Prava prevalencija GERB-a je malo proučavana. To je zbog velike varijabilnosti kliničkih manifestacija – od epizodične žgaravice, u kojoj pacijenti rijetko odlaze kod liječnika, do jasnih znakova komplikovane RE koji zahtijevaju bolničko liječenje.

Kao što je već navedeno, među odraslom populacijom Europe i Sjedinjenih Država, žgaravica, kardinalni simptom GERB-a, javlja se u 20-40% populacije, ali samo 2% se liječi od RE. RE se otkriva kod 6-12% osoba koje su podvrgnute endoskopskom pregledu.

Etiologija i patogeneza

GERB je multifaktorska bolest. Uobičajeno je izdvojiti niz faktora koji predisponiraju njenom razvoju: stres; rad nagiba, gojaznost, trudnoća, pušenje, hijatalna kila, određeni lekovi (antagonisti kalcijuma, antiholinergici, B-blokatori itd.), nutritivni faktori (masnoće, čokolada, kafa, voćni sokovi, alkohol, akutna hrana).

Neposredni uzrok RE je produženi kontakt sadržaja želuca (hlorovodonična kiselina, pepsin) ili duodenuma (žučne kiseline, lizolecitin) sa sluznicom jednjaka.

Postoje sljedeći razlozi koji dovode do razvoja GERB-a:

• insuficijencija mehanizma za zaključavanje kardije;
• refluks želučanog i duodenalnog sadržaja u jednjak;
• smanjen klirens jednjaka;
• smanjenje otpornosti sluznice jednjaka.

Nedostatak mehanizma za zaključavanje kardije.

Budući da je pritisak u želucu veći nego u grudnoj šupljini, refluks želudačnog sadržaja u jednjak morao bi biti stalna pojava. Međutim, zbog mehanizma zaključavanja kardije, retko se javlja, na kratko (manje od 5 minuta), pa se stoga ne smatra patologijom. Normalan pH u jednjaku je 5,5-7,0. Refluks jednjaka treba smatrati patološkim ako ukupan broj njegovih epizoda u toku dana prelazi 50 ili ukupno vrijeme intraezofagealnog smanjenja pH vrijednosti<4 в течение суток превышает 4 ч.

Mehanizmi koji podržavaju konzistentnost funkcije ezofagealno-želudačnog spoja (mehanizam za zaključavanje kardije) uključuju:

• donji ezofagealni sfinkter (LES);
• dijafragmatično-ezofagealni ligament;
• mukozna "utičnica";
• akutni Hisov ugao, formirajući Gubarev zalistak;
• intraabdominalna lokacija donjeg sfinktera jednjaka;
• kružna mišićna vlakna kardije želuca.

Pojava gastroezofagealnog refluksa rezultat je relativne ili apsolutne insuficijencije mehanizma za zaključavanje kardije. Značajno povećanje intragastričnog pritiska uz očuvan mehanizam zaključavanja dovodi do relativne insuficijencije kardije. Na primjer, intenzivna kontrakcija antruma želuca može uzrokovati gastroezofagealni refluks čak i kod osoba s normalnom funkcijom donjeg ezofagealnog sfinktera. Javlja se relativna insuficijencija srčanog zaliska, prema A.L. Grebenev i V.M. Nechaeva (1995), kod 9-13% pacijenata sa GERB-om. Mnogo češće postoji apsolutna srčana insuficijencija povezana s kršenjem mehanizma zaključavanja srca.

Glavna uloga u mehanizmu zaključavanja je dodijeljena stanju LES-a. Kod zdravih osoba, pritisak u ovoj zoni je 20,8 + 3 mm Hg. Art. Kod pacijenata sa GERB-om se smanjuje na 8,9 + 2,3 mm Hg. Art.

Tonus LES-a je pod uticajem značajnog broja egzogenih i endogenih faktora. Pritisak u njemu opada pod uticajem niza gastrointestinalnih hormona: glukagona, somatostatina, holecistokinina, sekretina, vazoaktivnog crevnog peptida, enkefalina. Neki od široko rasprostranjenih lijekova djeluju i depresivno na opturatornu funkciju kardije (holinergičke supstance, sedativi i hipnotici, b-blokatori, nitrati itd.). Konačno, tonus LES-a smanjuju neke namirnice: masti, čokolada, citrusi, paradajz, kao i alkohol i duvan.

Direktno oštećenje mišićnog tkiva LES-a (hirurške intervencije, produženo prisustvo nazogastrične sonde, bužinaža jednjaka, skleroderma) također može dovesti do gastroezofagealnog refluksa.

Drugi važan element mehanizma zaključavanja kardije je Hisov ugao. Predstavlja ugao prelaza jednog bočnog zida jednjaka u veću krivinu želuca, dok drugi bočni zid glatko u manju krivinu. Zračni mjehurić želuca i intragastrični pritisak doprinose činjenici da se nabori sluznice koja formira ugao Hisa, čvrsto priliježu uz desni zid, čime se sprječava izbacivanje sadržaja želuca u jednjak (Gubarev zalistak ).

Često se kod pacijenata sa hijatalnom hernijom opaža retrogradni ulazak želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak. Hernija se nalazi kod 50% pacijenata starijih od 50 godina, a kod 63-84% ovih pacijenata znaci RE se utvrđuju endoskopski.

Refluks s hernijom otvora dijafragme jednjaka nastaje iz više razloga:

• distopija želuca u grudnu šupljinu dovodi do nestanka His ugla i poremećaja valvularnog mehanizma kardije (Gubarev zalistak);
• prisutnost kile eliminira efekat zaključavanja nogu dijafragme u odnosu na kardiju;
• lokalizacija LES-a u trbušnoj šupljini podrazumijeva utjecaj na nju pozitivnog intraabdominalnog tlaka, koji u velikoj mjeri potencira mehanizam zaključavanja kardije.

Uloga refluksa želudačnog i duodenalnog sadržaja u GERB-u.

Postoji pozitivna veza između vjerovatnoće RE i nivoa acidifikacije jednjaka. Studije na životinjama pokazale su štetno djelovanje jona vodika i pepsina, kao i žučnih kiselina i tripsina, na zaštitnu mukoznu barijeru jednjaka. Međutim, vodeća se uloga ne daje apsolutnim pokazateljima agresivnih komponenti želučanog i duodenalnog sadržaja koji ulaze u jednjak, već smanjenju klirensa i otpornosti sluznice jednjaka.

Čišćenje i otpor sluznice jednjaka.

Jednjak je opremljen efikasnim mehanizmom za uklanjanje pomaka intraezofagealnog pH nivoa na kiselu stranu. Ovaj zaštitni mehanizam se naziva klirens jednjaka i definiše se kao brzina smanjenja hemijskog stimulusa iz šupljine jednjaka. Čišćenje jednjaka osigurava aktivna peristaltika organa, kao i alkalizirajuća svojstva pljuvačke i sluzi. Kod GERB-a dolazi do usporavanja klirensa jednjaka, prvenstveno povezanog sa slabljenjem peristaltike jednjaka i antirefluksne barijere.

Otpor sluznice jednjaka nastaje zbog preepitelnih, epitelnih i postepitelnih faktora. Oštećenje epitela počinje kada vodikovi joni i pepsin ili žučne kiseline prevladaju vodeni sloj koji okružuje sluznicu, zaštitni sloj preepitelne sluzi i aktivno lučenje bikarbonata. Ćelijska otpornost na jone vodonika zavisi od normalnog nivoa intracelularnog pH (7,3-7,4). Do nekroze dolazi kada se ovaj mehanizam iscrpi, a dolazi do smrti ćelija usled njihovog oštrog zakiseljavanja. Formiranju malih površinskih ulceracija suprotstavlja se povećanje staničnog prometa zbog povećane reprodukcije bazalnih stanica sluznice jednjaka. Snabdijevanje sluzokože krvlju je efikasan postepitelni odbrambeni mehanizam protiv agresije kiseline.

Klasifikacija

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije, GERB je klasifikovan pod K21 i dalje se dijeli na GERB sa ezofagitisom (K21.0) i bez ezofagitisa (K21.1).

Za klasifikaciju GERB-a, težina RE je od fundamentalnog značaja.

Godine 1994. u Los Angelesu je usvojena klasifikacija koja je razlikovala endoskopski pozitivne i endoskopski negativne faze GERB-a. Termin "oštećenje sluzokože jednjaka" zamijenio je pojmove "ulceracija" i "erozija". Jedna od prednosti ove klasifikacije je njena relativna jednostavnost upotrebe u svakodnevnoj praksi. Kod evaluacije rezultata endoskopskog pregleda preporučena je upotreba losanđeleske klasifikacije RE (Tabela 1).

Los Angeles klasifikacija ne daje karakteristike RE komplikacija (čirevi, strikture, metaplazija). Klasifikacija Savary-Miller-a (1978) koju su modificirali Carisson et al., sada se više koristi. (1996) prikazano u tabeli 2.

Zanimljiva je nova klinička i endoskopska klasifikacija, koja GERB dijeli u tri grupe:

• neerozivan, najčešći oblik (60% svih slučajeva GERB-a), koji uključuje GERB bez znakova ezofagitisa i kataralnog RE;
• erozivni i ulcerativni oblik (34%), uključujući njegove komplikacije: čir i strikturu jednjaka;
• Baretov jednjak (6%) - metaplazija slojevitog skvamoznog epitela u cilindrični epitel u distalnom dijelu kao rezultat GERB-a (izolacija ovog BE je zbog činjenice da se ovaj oblik metaplazije smatra prekanceroznim stanjem).

Klinika i dijagnostika

Prva faza dijagnoze je ispitivanje pacijenta. Među simptomima GERB-a primarni su značaj žgaravica, kiselo podrigivanje, peckanje u epigastrijumu i iza grudne kosti, koji se često javljaju nakon jela, kada je tijelo nagnuto naprijed ili noću. Druga najčešća manifestacija ove bolesti je retrosternalna bol, koja zrači u interskapularnu regiju, vrat, donju vilicu, lijevu polovinu grudnog koša i može oponašati anginu pektoris. Za diferencijalnu dijagnozu nastanka bola važno je šta ih provocira i zaustavlja. Bol jednjaka karakterizira povezanost s unosom hrane, položajem tijela i ublažavanjem uzimanjem alkalne mineralne vode i sode.

Ekstraezofagealne manifestacije bolesti uključuju plućne (kašalj, otežano disanje, često se javljaju u ležećem položaju), otorinolaringološke (promuklost, suhoća u grlu) i želučane (brza sitost, nadutost, mučnina, povraćanje) simptome.

Rendgenskim pregledom jednjaka može se otkriti ulazak kontrasta iz želuca u jednjak, otkriti kila ezofagusnog otvora dijafragme, čirevi, strikture i tumori jednjaka.

Za bolje otkrivanje gastroezofagealnog refluksa i hijatalne kile potrebno je provesti polipozicijsku studiju sa pacijentom koji se naginje naprijed uz napinjanje i kašalj, kao i ležeći na leđima uz spuštanje glavnog kraja trupa.

Pouzdanija metoda za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa je dnevna (24-satna) pH-metrija jednjaka, koja omogućava procjenu učestalosti, trajanja i težine refluksa, utjecaja položaja tijela, unosa hrane i lijekova na njega. Proučavanje dnevnih promjena pH vrijednosti i klirensa jednjaka omogućava vam da identificirate slučajeve refluksa prije razvoja ezofagitisa.

Poslednjih godina, scintigrafija jednjaka sa radioaktivnim izotopom tehnecijuma koristi se za procenu klirensa jednjaka. Kašnjenje primljenog izotopa u jednjaku duže od 10 minuta ukazuje na usporavanje klirensa jednjaka.

Ezofagomanometrija - mjerenje pritiska u jednjaku uz pomoć posebnih balon sondi - može dati vrijedne informacije o smanjenju tlaka u području LES-a, poremećajima peristaltike i tonusu jednjaka. Međutim, ova metoda se rijetko koristi u kliničkoj praksi.

Glavna dijagnostička metoda za RE je endoskopska. Uz pomoć endoskopije moguće je dobiti potvrdu o prisutnosti RE i procijeniti njegovu težinu, pratiti zacjeljivanje oštećenja sluznice jednjaka.

Biopsija jednjaka sa naknadnim histološkim pregledom radi se uglavnom kako bi se potvrdilo prisustvo BE sa karakterističnom endoskopskom slikom, jer se BE može potvrditi samo histološki.

Komplikacije refluksnog ezofagitisa

Peptički ulkusi jednjaka uočeni su kod 2-7% pacijenata sa GERB-om, u 15% slučajeva ulkusi su komplicirani perforacijom, najčešće u medijastinumu. Akutni i kronični gubitak krvi različitog stupnja javlja se u gotovo svih bolesnika s peptičkim ulkusom jednjaka, a kod polovine njih se javlja teško krvarenje.

Tabela 1.
Los Angeles RE klasifikacija

RE ozbiljnost	Karakteristike promjena
Ocjena A	Jedna ili više lezija sluznice jednjaka dužine ne veće od 5 mm, ograničene na jedan mukozni nabor
Razred B	Jedna ili više lezija sluznice jednjaka dužine veće od 5 mm, ograničenih naborima sluzokože, a lezije se ne protežu između dva nabora
Razred C	Jedna ili više lezija sluzokože jednjaka dužine veće od 5 mm, ograničene mukoznim naborima, s lezijama koje se protežu između dva nabora, ali pokrivaju manje od 75% obima jednjaka
Ocjena D	Oštećenje sluzokože jednjaka, koje pokriva 75% ili više njegovog obima

Tabela 2.
RE klasifikacija prema Savary-Miller-u koju su modificirali Carisson et al.

Stenoza jednjaka čini bolest stabilnijom: disfagija napreduje, tjelesna težina se smanjuje. Strikture jednjaka se javljaju kod oko 10% pacijenata sa GERB-om. Klinički simptomi stenoze (disfagije) javljaju se kada se lumen jednjaka suzi na 2 cm.

Ozbiljna komplikacija GERB-a je Baretov jednjak, koji naglo (30-40 puta) povećava rizik od raka. PB se otkriva tokom endoskopije kod 8-20% pacijenata sa GERB-om. Prevalencija PB u općoj populaciji je znatno niža i iznosi 350 na 100.000 stanovnika. Prema patološkoj statistici, na svaki poznati slučaj dolazi 20 neprepoznatih slučajeva. Uzrok BE je refluks želudačnog sadržaja, pa se BE smatra jednom od manifestacija GERB-a.

Mehanizam nastanka PB može se predstaviti na sljedeći način. Kod RE prvo se oštećuju površinski slojevi epitela, a zatim može nastati defekt sluznice. Oštećenje stimulira lokalnu proizvodnju faktora rasta, što dovodi do povećane proliferacije i metaplazije epitela.

Klinički, PB se manifestira općim simptomima RE i njegovim komplikacijama. Kod endoskopskog pregleda na BE treba posumnjati kada se svijetlocrveni metaplastični epitel u obliku prstastih izbočina izdiže iznad Z-linije (anatomski prijelaz jednjaka u kardiju), istiskujući blijedoružičasti skvamozni epitel karakterističan za jednjak. Ponekad višestruke mrlje skvamoznog epitela mogu perzistirati u metaplastičnoj sluznici - to je takozvani "tip otočića" metaplazije. Sluzokoža gornjih dijelova možda neće biti promijenjena ili se može primijetiti ezofagitis različite težine.

Rice. jedan
Dijagnoza atipičnog GERB-a s plućnim manifestacijama

Endoskopski se razlikuju dva tipa PB:

• kratki segment PB - prevalencija metaplazije je manja od 3 cm;
• dugačak segment PB - prevalencija metaplazije je veća od 3 cm.

U histološkoj studiji PB, na mjestu slojevitog skvamoznog epitela nalaze se elementi tri tipa žlijezda: neki su slični fundiku, drugi srčanom, a treći crijevnom. Visok rizik od maligne transformacije povezan je s crijevnim epitelom u PB. Trenutno gotovo svi istraživači vjeruju da je o PB moguće govoriti samo u prisustvu crijevnog epitela, čiji su marker peharaste ćelije (specijalizirani tip crijevnog epitela).

Procjena stepena metaplastične epitelne displazije u BE i njena diferencijacija od maligne transformacije su teški zadaci. Konačan sud o malignitetu u dijagnostički teškim slučajevima može se donijeti nakon otkrivanja mutacije tumor-supresivnog gena p53.

Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a

Mogu se razlikovati sljedeći sindromi ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a.

1. Orofaringealni simptomi uključuju upalu nazofarinksa i sublingvalnog krajnika, razvoj erozije zubne cakline, karijes, parodontitis, faringitis, osjećaj knedle u grlu.
2. Otorinolaringološki simptomi se manifestuju laringitisom, čirevima, granulomima i polipima glasnih nabora, upalom srednjeg uha, otalgijom i rinitisom.
3. Bronhopulmonalne simptome karakterišu hronični rekurentni bronhitis, razvoj bronhiektazija, aspiraciona pneumonija, apscesi pluća, paroksizmalna apneja u snu i napadi paroksizmalnog kašlja, kao i bronhijalna astma.
4. Bol u grudima povezan sa srčanim oboljenjima, manifestuje se refleksnom anginom sa refluksom želudačnog sadržaja u jednjak.
5. Bol u grudima koji nije povezan sa srčanim oboljenjima (nekardijalni bol u grudima) je česta komplikacija GERB-a koja zahtijeva adekvatnu terapiju zasnovanu na temeljnoj diferencijalnoj dijagnozi sa srčanim bolom.

Uspostavljanje veze između bronhopulmonalnih bolesti i GERB-a ima veliku kliničku vrijednost, jer omogućava novi pristup njihovom liječenju.

Slika 1 prikazuje algoritam za dijagnosticiranje atipičnog GERB-a s plućnim manifestacijama koji je predložilo Američko gastroenterološko udruženje. Zasnovan je na probnom liječenju IPP-ima, a ako se postigne pozitivan učinak, onda se povezanost kronične respiratorne bolesti sa GERB-om smatra dokazanom. Daljnji tretman treba da bude usmeren na sprečavanje refluksa želudačnog sadržaja u jednjak i daljeg ulaska refluksata u bronhopulmonalni sistem.

Velike poteškoće mogu nastati u diferencijalnoj dijagnozi retrosternalne boli udružene sa srčanim oboljenjima (angina pektoris, kardialgija) i drugim bolestima koje uzrokuju retrosternalnu bol. Algoritam diferencijalne dijagnoze prikazan je na slici 2. 24-časovno praćenje pH vrednosti jednjaka može pomoći u prepoznavanju retrosternalnog bola povezanog sa GERB-om (Slika 3).

Tretman

Cilj liječenja GERB-a je otklanjanje tegoba, poboljšanje kvalitete života, suzbijanje refluksa, liječenje ezofagitisa, sprječavanje ili otklanjanje komplikacija. Liječenje GERB-a je češće konzervativno nego kirurško.

Konzervativni tretman uključuje:

• preporuke za pridržavanje određenog načina života i prehrane;
• terapija lijekovima: antacidi, antisekretorni lijekovi (blokatori H2-receptora i inhibitori protonske pumpe), prokinetici.

Razvijena su sljedeća osnovna pravila koja se pacijent mora stalno pridržavati, bez obzira na težinu RE:

• nakon jela izbjegavajte saginjanje naprijed i ne lezite;
• spavati sa podignutom glavom kreveta;
• nemojte nositi usku odjeću i uske pojaseve, korzete, zavoje, što dovodi do povećanja intraabdominalnog tlaka;
• izbegavajte velike obroke; ne jesti noću; ograničiti konzumaciju namirnica koje uzrokuju smanjenje LES pritiska i imaju nadražujuće dejstvo (masti, alkohol, kafa, čokolada, agrumi);
• prestani pušiti;
• smanjiti tjelesnu težinu kod gojaznosti;
• izbjegavati uzimanje lijekova koji uzrokuju refluks (antiholinergici, antispazmodici, sedativi, sredstva za smirenje, inhibitori kalcijumskih kanala, p-blokatori, teofilin, prostaglandini, nitrati).

Antacidi.

Cilj antacidne terapije je smanjenje kiselinsko-proteolitičke agresije želučanog soka. Povećanjem intragastrične pH vrijednosti, ovi lijekovi eliminiraju patogeni učinak hlorovodonične kiseline i pepsina na sluznicu jednjaka. Arsenal modernih antacida dostigao je impresivnu veličinu. Trenutno se proizvode, po pravilu, u obliku složenih preparata, koji se baziraju na aluminijum hidroksidu, magnezijum hidroksidu ili magnezijum bikarbonatu, koji se ne apsorbuju u gastrointestinalnom traktu. Antacidi se propisuju 3 puta dnevno 40-60 minuta nakon jela, kada se najčešće javlja žgaravica, i noću. Preporučuje se pridržavati se sljedećeg pravila: svaki napad boli i žgaravice treba prekinuti, jer ovi simptomi ukazuju na progresivno oštećenje sluznice jednjaka.

Antisekretorni lijekovi.

Antisekretorna terapija GERB-a provodi se kako bi se smanjio štetni učinak kiselog želučanog sadržaja na sluznicu jednjaka kod gastroezofagealnog refluksa. Blokatori H2-receptora (ranitidin, famotidin) našli su široku primenu u EC. Pri upotrebi ovih lijekova značajno se smanjuje agresivnost izbačenog želučanog sadržaja, što doprinosi ublažavanju upalnog i erozivno-ulcerativnog procesa u sluznici jednjaka. Ranitidin se propisuje jednom noću u dnevnoj dozi od 300 mg ili 150 mg 2 puta dnevno; famotidin se koristi jednom u dozi od 40 mg ili 20 mg 2 puta dnevno.

Rice. 2.
Diferencijalna dijagnoza retrosternalne boli

Rice. 3.
Epizode ponavljajućeg bola u grudima koreliraju s epizodama refluksa s pH<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

Posljednjih godina pojavili su se fundamentalno novi antisekretorni lijekovi - inhibitori H +, K + -ATPaze(PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Inhibicijom protonske pumpe obezbjeđuju izraženu i dugotrajnu supresiju lučenja želučane kiseline. IPP su posebno efikasni kod peptičkog erozivno-ulceroznog ezofagitisa, obezbeđujući zarastanje zahvaćenih područja u 90-96% slučajeva nakon 6-8 nedelja lečenja.

Omeprazol je u našoj zemlji našao najširu primenu. U pogledu antisekretornog efekta, ovaj lijek je bolji od blokatora H2 receptora. Doziranje omeprazola: 20 mg 2 puta dnevno ili 40 mg uveče.

Posljednjih godina novi PPI, rabeprazol i esomeprazol (Nexium), naširoko se koriste u kliničkoj praksi.

Rabeprazol se brže od ostalih PPI pretvara u aktivni (sulfanilamidni) oblik. Zbog toga se već prvog dana uzimanja rabeprazola smanjuje ili potpuno nestaje takva klinička manifestacija GERB-a kao što je žgaravica.

Od velikog interesa je novi PPI - esomeprazol (Nexium), koji je proizvod posebne tehnologije. Kao što je poznato, stereoizomeri (supstance čiji molekuli imaju isti slijed hemijskih veza atoma, ali različit raspored ovih atoma jedan u odnosu na drugi u prostoru) mogu se razlikovati po biološkoj aktivnosti. Parovi optičkih izomera koji su jedni drugima zrcalne slike) označeni su kao R (od latinskog rectus - ravno ili rota dexterior - desni kotač, u smjeru kazaljke na satu) i S (zlokoban - lijevo ili suprotno od kazaljke na satu).

Esomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazola i trenutno je prvi i jedini PPI koji je čisti optički izomer. Poznato je da su S-izomeri drugih PPI superiorniji u farmakokinetičkim parametrima u odnosu na njihove R-izomere i, shodno tome, racemske mješavine, koje su trenutno postojeći lijekovi u ovoj grupi (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Do sada je samo omeprazol bio u stanju da stvori stabilan S-izomer. Istraživanja na zdravim dobrovoljcima pokazala su da je esomeprazol optički stabilan u bilo kojem obliku doziranja - kako za oralnu tako i za intravensku primjenu.

Klirens esomeprazola je manji od klirensa omeprazola i R-izomera. Posljedica toga je veća bioraspoloživost esomeprazola u odnosu na omeprazol. Drugim riječima, veliki dio svake doze esomeprazola ostaje u krvotoku nakon prvog metabolizma. Tako se povećava količina lijeka koji inhibira protonsku pumpu parijetalne ćelije želuca.

Antisekretorni efekat esomeprazola zavisi od doze i povećava se tokom prvih dana primene [11]. Djelovanje esomeprazola se javlja 1 sat nakon oralne primjene u dozi od 20 ili 40 mg. Dnevnom primjenom lijeka tijekom 5 dana u dozi od 20 mg 1 put dnevno, prosječna maksimalna koncentracija kiseline nakon stimulacije pentagastrinom se smanjuje za 90% (mjerenje je obavljeno 6-7 sati nakon posljednje doze lijeka ). Kod pacijenata sa simptomatskim GERB-om, intragastrični pH nivo tokom dnevnog praćenja nakon 5 dana uzimanja esomeprazola u dozama od 20 i 40 mg ostao je iznad 4 u proseku 13 odnosno 17 sati. Među pacijentima koji su uzimali 20 mg esomeprazola dnevno, održavanje pH nivoa iznad 4 tokom 8, 12 i 16 sati postignuto je u 76%, 54% i 24% slučajeva. Za 40 mg esomeprazola ovaj omjer je bio 97%, 92% i 56%, respektivno (p<0,0001) .

Važna komponenta koja osigurava visoku stabilnost antisekretornog djelovanja esomeprazola je njegov izuzetno predvidljiv metabolizam. Esomeprazol pruža 2 puta veću stabilnost takvog pokazatelja kao što je individualna varijabilnost u supresiji želučane sekrecije stimulirane pentagastrinom nego omeprazol u ekvivalentnoj dozi.

Efikasnost esomeprazola kod GERB-a proučavana je u nekoliko randomiziranih, dvostruko slijepih, multicentričnih studija. U dvije velike studije koje su uključivale više od 4000 pacijenata sa GERB-om koji nisu inficirani H. pylori, esomeprazol u dnevnim dozama od 20 ili 40 mg bio je značajno efikasniji u liječenju erozivnog ezofagitisa od omeprazola u dozi od 20 mg. U obje studije, esomeprazol je bio značajno bolji od omeprazola nakon 4 i 8 sedmica liječenja.

Potpuno ublažavanje žgaravice (izostanak 7 uzastopnih dana) u grupi od 1960 pacijenata sa GERB-om postignuto je i sa esomeprazolom od 40 mg/dan kod više pacijenata nego sa omeprazolom, kao prvog dana doziranja (30% prema 22% , R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazol je također proučavan kao lijek za održavanje GERB-a. Dvije dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije koje su uključivale više od 300 pacijenata sa GERB-om sa izliječenim ezofagitisom procijenile su tri doze esomeprazola (10, 20 i 40 mg/dan) davane tokom 6 mjeseci.

U svim ispitivanim dozama, esomeprazol je bio značajno bolji od placeba, ali je utvrđeno da je najbolji omjer doza/učinkovitost za terapiju održavanja 20 mg/dan. Objavljeni su podaci o efikasnosti doze održavanja esomeprazola od 40 mg/dan, primijenjene na 808 pacijenata sa GERB-om: remisija nakon 6 i 12 mjeseci održana je kod 93% odnosno 89,4% pacijenata.

Jedinstvena svojstva esomeprazola omogućila su potpuno novi pristup dugotrajnom liječenju GERB-a - terapija na zahtjev, čija je efikasnost proučavana u dvije 6-mjesečne slijepe, placebom kontrolirane studije, koje su uključivale 721 i 342 pacijenta sa GERB, respektivno. Esomeprazol se koristio u dozama od 40 mg i 20 mg. U slučaju pojave simptoma bolesti, pacijentima je bilo dozvoljeno da koriste ne više od jedne doze (tablete) dnevno, a ako simptomi ne prestanu, dozvoljeno im je da uzimaju antacide. Sumirajući, pokazalo se da su pacijenti u prosjeku uzimali esomeprazol (bez obzira na dozu) 1 put u 3 dana, dok je neadekvatnu kontrolu simptoma (žgaravica) primijetilo samo 9% pacijenata koji su primali 40 mg esomeprazola, 5 % - 20 mg i 36 % - placebo (str<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Dakle, kliničke studije uvjerljivo ukazuju da je esomeprazol obećavajući lijek za GERB, kako u njegovim najtežim oblicima (erozivni ezofagitis), tako i kod neerozivne refluksne bolesti.

Prokinetika.

Predstavnici ove grupe lekovitih supstanci imaju antirefluksno dejstvo, a takođe pospešuju oslobađanje acetilholina u gastrointestinalnom traktu, stimulišući pokretljivost želuca, tankog creva i jednjaka. Povećavaju tonus LES-a, ubrzavaju evakuaciju iz želuca, pozitivno utiču na klirens jednjaka i smanjuju gastroezofagealni refluks.

Domperidon, koji je antagonist perifernog dopaminskog receptora, obično se koristi kao prokinetik u EC. Domperidon se propisuje 10 mg (1 tableta) 3 puta dnevno 15-20 minuta prije jela.

Kod EK uzrokovanog refluksom duodenalnog sadržaja (prvenstveno žučnih kiselina) u jednjak, što se obično javlja kod kolelitijaze, dobar efekat se postiže uzimanjem netoksične ursode-oksiholne žučne kiseline u dozi od 5 mg/kg dnevno za 6-8 meseci.

Izbor taktike liječenja.

Prilikom odabira liječenja GERB-a u fazi erozivno-ulcerativne RE, treba imati na umu da u ovim slučajevima terapija nije lak zadatak. Zacjeljivanje defekta sluzokože se u prosjeku događa:

• 3-4 sedmice za čir na dvanaestopalačnom crijevu;
• 4-6 sedmica sa čirom na želucu;
• 8-12 sedmica sa erozivnim i ulceroznim lezijama jednjaka.

Trenutno je razvijena fazna shema liječenja ovisno o težini RE. Prema ovoj shemi, preporučuje se početak liječenja punom dozom PPI već u EC stepenu 0 i I, iako je dozvoljena i upotreba H2-blokatora u kombinaciji sa prokineticima (slika 4).

Režim liječenja pacijenata sa teškom EK (II-III stadijum) prikazan je na slici 5. Posebnost ovog režima su duži ciklusi liječenja i imenovanje (ako je potrebno) visokih doza PPI. U nedostatku efekta konzervativnog liječenja kod pacijenata ove kategorije, često je potrebno postaviti pitanje antirefluksne operacije. O svrsishodnosti hirurškog liječenja treba razgovarati iu slučaju RE komplikacija koje nisu podložne terapiji lijekovima.

Operacija.

Cilj operacija koje imaju za cilj eliminaciju refluksa je vraćanje normalne funkcije kardije.

Indikacije za hirurško lečenje: 1) neuspeh konzervativnog lečenja; 2) komplikacije GERB-a (strikture, ponovljena krvarenja); 3) česta aspiraciona pneumonija; 4) PB (zbog opasnosti od maligniteta). Posebno često, indikacije za operaciju se javljaju kada se GERB kombinira s hernijom otvora jednjaka dijafragme.

Glavna vrsta operacije za refluksni ezofagitis je Nissen fundoplikacija. Trenutno se razvijaju i implementiraju metode fundoplikacije koje se izvode putem laparoskopa. Prednosti laparoskopske fundoplikacije su značajno niže stope postoperativnog mortaliteta i brza rehabilitacija pacijenata.

Trenutno se u PB koriste sljedeće endoskopske tehnike za utjecaj na žarišta nepotpune intestinalne metaplazije i teške epitelne displazije:

• lasersko uništavanje, koagulacija argon plazmom;
• multipolarna elektrokoagulacija;
• fotodinamička destrukcija (fotosenzibilizirajući lijekovi se daju 48-72 sata prije zahvata, a zatim se tretiraju laserom);
• endoskopska lokalna resekcija sluznice jednjaka.

Sve gore navedene metode utjecaja na žarišta metaplazije koriste se u pozadini upotrebe IPP-a koji suzbijaju sekreciju i prokinetika koji smanjuju gastroezofagealni refluks.

Prevencija i medicinski pregledi

Zbog raširene pojave GERB-a, koji dovodi do smanjenja kvalitete života, te rizika od komplikacija kod težih oblika RE, prevencija ove bolesti je vrlo hitan zadatak.

Cilj primarne prevencije GERB-a je spriječiti razvoj bolesti. Primarna prevencija uključuje sljedeće preporuke:

• održavanje zdravog načina života (prestanak pušenja i pijenje jakih alkoholnih pića);
• racionalna prehrana (izbjegavajte velike obroke, ne jedite noću, ograničite konzumaciju vrlo začinjene i vruće hrane;
• gubitak težine kod gojaznosti;
• samo prema strogim indikacijama uzimati lekove koji izazivaju refluks (antiholinergici, antispazmodici, sedativi, sredstva za smirenje, inhibitori kalcijumskih kanala, b-blokatori, prostaglandini, nitrati) i oštećuju sluznicu (nesteroidni antiinflamatorni lekovi).

Rice. četiri.
Izbor tretmana za pacijente s endoskopski negativnim ili blagim (0-1) stupnjem refluksnog ezofagitisa

Rice. 5.
Izbor terapije za pacijente sa teškim (II-III) stepenom refluksnog ezofagitisa

Cilj sekundarne prevencije GERB-a je smanjenje učestalosti recidiva i sprečavanje progresije bolesti. Obavezna komponenta sekundarne prevencije je poštovanje gore navedenih preporuka za primarnu prevenciju. Sekundarna prevencija droga u velikoj mjeri ovisi o težini RE.

"Terapija na zahtjev" se koristi za prevenciju egzacerbacija u odsustvu ezofagitisa ili blagog ezofagitisa (RE 0-1 stepen). Svaki napad boli i žgaravice treba prekinuti, jer je to signal patološkog zakiseljavanja jednjaka, što doprinosi progresivnom oštećenju njegove sluzokože. Teški ezofagitis (posebno EC III-IV stepen) zahtijeva dugotrajnu, ponekad trajnu terapiju održavanja PPI ili blokatorima H 2 receptora u kombinaciji sa prokineticima.

Kriterijumi za uspješnu sekundarnu prevenciju smatraju se smanjenjem broja egzacerbacija bolesti, izostankom progresije, smanjenjem težine RE i prevencijom komplikacija.

Bolesnici sa GERB-om u prisustvu endoskopskih znakova RE-a trebaju dispanzersko praćenje uz endoskopsku kontrolu najmanje jednom u 2-3 godine.

Posebnu grupu treba izdvojiti za pacijente sa dijagnozom PB. Endoskopsku kontrolu sa ciljanom biopsijom sluznice jednjaka iz područja vizualno izmijenjenog epitela poželjno je provoditi jednom godišnje (ali najmanje jednom godišnje), ukoliko u prethodnom istraživanju nije bilo displazije. Kada se ovo drugo otkrije, endoskopsku kontrolu treba provoditi češće kako se ne bi propustio trenutak maligniteta. Prisustvo displazije niskog stepena u BE zahtijeva endoskopiju sa biopsijom svakih 6 mjeseci, a teška displazija nakon 3 mjeseca. Kod pacijenata s potvrđenom teškom displazijom, potrebno je razmotriti hirurško liječenje.

LITERATURA
1. Dean BB, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], O čovjeku 11. Teret bolesti gastroezofagealne refluksne bolesti: utjecaj na produktivnost rada. Aliment Pharmacol Ther2003 May 15;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti u općoj praksi. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti kod odraslih. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas P.I. Gastroezofagealna refluksna bolest. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroezofagealna refluksna bolest i poremećaji motiliteta. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti. Drugs Today (Bare) 2003;39(suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Farmakokinetičke razlike između enantiomera lansoprazola kod pacova. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8 Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselektivna farmakokinetika pantoprazola, inhibitora protonske pumpe, kod ekstenzivnih i loših metabolizatora S-mefenitoina. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Stereoselektivni metabolizam CYP enzima ljudske jetre supstituiranog benzimidazola. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmakokinetika esomeprazola nakon oralne primjene
i intravenozno davanje pojedinačnih i ponovljenih doza zdravim subjektima. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Farmakokinetika i farmakodinamika esomeprazola, S-izomera omeprazola. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazol pruža poboljšanu kontrolu kiseline u odnosu na omeprazol kod pacijenata sa simptomima gastro-ezopagealne refluksne bolesti. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmakokinetika (PK) i odnos doza-odgovor esomeprazola (E). Gastroenterology 2000: 118 (suppl. 2): A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazol poboljšava zacjeljivanje i rješavanje simptoma u usporedbi s omeprazolom kod pacijenata s refluksnim ezofagitisom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. The Esomeprazole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Djelotvornost i sigurnost esomeprazola u usporedbi s omeprazolom kod pacijenata sa GERB-om s erozivnim ezofagitisom: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Noćna žgaravica je rijetka kod pacijenata s erozivnim ezofagitisom koji se liječe esomeprazolom. Gastroenterologija 2001:120:sažetak 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relativna efikasnost inhibitora želučane protonske pumpe: njihova
kliničke i farmakološke osnove. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazol jednom dnevno tokom 6 mjeseci je efikasna terapija za održavanje izliječenog erozivnog ezofagitisa i za kontrolu simptoma gastroezofagealne refluksne bolesti: randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija djelotvornosti i sigurnosti. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Novi inhibitor protonske pumpe esomeprazol je efikasan kao terapija održavanja kod pacijenata sa GERB-om sa izliječenim erozivnim ezofagitisom: 6-mjesečna, randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija efikasnosti i sigurnosti. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Sigurnost i efikasnost dugotrajne terapije esomeprasolom kod pacijenata sa izliječenim erozivnim ezofagitisom. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazol 40mg i 20mg je efikasan u lomg-tenn tretmanu pacijenata sa endoskopski negativnim GERB-om: placebom kontrolirano ispitivanje terapije na zahtjev u trajanju od 6 mjeseci. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazol 20 mg održava kontrolu simptoma kod endoskopski negativnog gastro-ezofagealnog refluksa: kontrolirano ispitivanje terapije "na zahtjev" u trajanju od 6 mjeseci. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je česta, ali se rijetko otkriva i stoga se ne liječi ili se samoliječi i neispravno liječi, što je nepoželjno jer GERB obično dobro reagira na liječenje.

GERB se liječi postepeno. Ljekar će vam pomoći da odaberete pravi način liječenja. Ako je bolest blaga, pacijent će morati samo slijediti određenu dijetu i odustati od određenih aktivnosti i uzimanja lijekova bez recepta. U slučajevima kada su simptomi uporniji (svakodnevna žgaravica, simptomi koji se javljaju noću), mogu biti potrebni lijekovi na recept. Operacija je razumna alternativa trajnim lijekovima, posebno ako je bolest stečena u ranoj dobi.

Operacija je također indikovana ako lijekovi ne djeluju. Međutim, danas postoji nova generacija lijekova koji mogu efikasno kontrolirati gastroezofagealni refluks.

Ako nakon uzimanja jakih lijekova simptomi i dalje izazivaju nelagodu, GERB najvjerovatnije nije uzrok ovih simptoma. Mnogi gastroenterolozi i kirurzi ne preporučuju operaciju u ovoj situaciji, jer se simptomi i dalje pojavljuju nakon nje.

Promjene u načinu života.

Liječenje gastroezofagealnog refluksa počinje promjenom načina života. Prvo morate razumjeti šta utiče na pojavu simptoma.

Ako imate simptome GERB-a, isprobajte sljedeće savjete:

• Izbjegavajte hranu i pića koja stimuliraju opuštanje donjeg sfinktera jednjaka, kao što su hrana s okusom mente, čokolada i alkohol.
• Smršavite ako imate višak kilograma. Gojaznost može doprinijeti GERB-u. Budući da višak kilograma povećava pritisak na želudac i donji sfinkter jednjaka, dolazi do refluksa kiseline.
• Nemojte ležati najmanje dva ili tri sata nakon jela. Nakon jela dobro je prošetati. Ovo ne samo da sprečava pojavu simptoma GERB-a, već i sagoreva dodatne kalorije.
• Izbjegavajte poznate uzročnike GERB-a. Izbjegavajte masnu ili prženu hranu (pržena piletina), kremaste umake, majonez ili sladoled. Ostale namirnice koje mogu izazvati komplikacije su kafa, čaj, gazirani sokovi, paradajz i agrumi. Nakon konzumiranja takve hrane, donji sfinkter jednjaka se opušta i sadržaj želuca se izbacuje u jednjak ili dolazi do iritacije sluznice jednjaka.
• Prestati pušiti. Pušenje remeti probavni sistem i, prema nekim studijama, opušta donji sfinkter jednjaka. Pušenje također smanjuje količinu bikarbonata u pljuvački i smanjuje njenu sposobnost da zaštiti jednjak od želučane kiseline. Neke vrste nikotinske zamjenske terapije (nikotinski flaster, nikotinska žvakaća guma) mogu uzrokovati probavne smetnje, bolove u želucu i povraćanje. Razgovarajte sa svojim ljekarom o mogućim nuspojavama ovih proizvoda prije upotrebe.
• Izbjegavajte nošenje odjeće koja vrši pritisak na vaš stomak, kao što su kaiševi, uske farmerke i elastične pojaseve, koji vrše pritisak na vaš stomak i donji sfinkter jednjaka.
• Podignite uzglavlje kreveta 15-20 cm ili upotrijebite klinasti jastuk da silom gravitacije potisnete kiselinu u želudac.
• Nemojte se saginjati nakon jela. Ako trebate nešto podići s poda, bolje je da čučnete na polusavijenim koljenima i pokušajte da se ne savijate u struku. Nemojte vježbati nakon jela.
• Provjerite lijekove koje uzimate. Neki lijekovi mogu pogoršati simptome. Ovi lijekovi uključuju teofilin, blokatore kalcijevih kanala, alfa i beta blokatore, antiholinergike koji mogu biti prisutni u lijekovima koji se koriste za liječenje Parkinsonove bolesti, astme i neke lijekove za prehladu i kašalj koji se izdaju bez recepta. Ako mislite da lek koji uzimate utiče na vaše simptome, razgovarajte sa svojim lekarom o alternativama. Ne prekidajte propisanu terapiju bez konsultacije sa lekarom.

Medicinski tretman gastroezofagealnog refluksa.

Vaš ljekar može propisati lijekove za GERB. Pošto je GERB često hronično stanje, moraćete da uzimate lekove do kraja života. U nekim slučajevima nije potrebno dugotrajno liječenje.

Budite strpljivi, potrebno je vrijeme da se pronađe pravi lijek i doza. Ako simptomi ne nestanu ni nakon uzimanja lijekova, ili ako se ponovo pojave odmah nakon završetka kursa, obratite se svom ljekaru. Ako se simptomi GERB-a pojave tokom trudnoće, obratite se svom akušeru prije nego počnete uzimati lijekove.

Ispod su informacije o lijekovima koji se obično propisuju za liječenje GERB-a:

Antacidi dostupni bez recepta.

Takvi lijekovi pomažu kod blagih i rijetkih simptoma. Njihovo djelovanje je neutralizacija želučane kiseline. Najčešće, antacidi brzo djeluju i mogu se uzimati po potrebi. Budući da ne traju dugo, ne sprečavaju žgaravicu i manje su efikasni za simptome koji se često javljaju.

Većina antacida sadrži kalcijum karbonat (Maalox) ili magnezijum hidroksid. Natrijum bikarbonat, ili soda bikarbona, pomaže kod žgaravice i probavne smetnje. Treba ga pomiješati sa najmanje 120 ml vode i uzimati jedan do dva sata nakon jela kako ne bi preopteretili pun želudac. Razgovarajte sa svojim ljekarom o potrebi za ovim tretmanom. Ne koristite ovu metodu duže od dvije sedmice i koristite je samo u ekstremnim slučajevima, jer soda može dovesti do metaboličkih poremećaja i erozije. Pre upotrebe kod dece mlađe od 12 godina, posavetujte se sa lekarom.

Druga vrsta antacida sadrži alginat ili alginsku kiselinu (na primjer, Gaviscon Gaviscon). Prednost takvog antacida je u tome što ne dozvoljava tečnosti da se vrati u jednjak.

Antacidi mogu ometati sposobnost tijela da apsorbira druge lijekove, pa ako uzimate druge lijekove, provjerite sa svojim ljekarom prije uzimanja antacida.

U idealnom slučaju, trebali biste uzimati antacide najmanje 2-4 sata nakon uzimanja drugih lijekova kako biste smanjili mogućnost da se ne apsorbiraju. Osobe sa visokim krvnim pritiskom treba da izbegavaju uzimanje antacida sa visokim sadržajem natrijuma (Gaviscon).

Konačno, antacidi nisu pouzdan tretman za erozivni ezofagitis, bolest koja se mora liječiti drugim lijekovima.

Lijekovi protiv čira.

Ovi lijekovi smanjuju količinu kiseline koju proizvodi želudac i dostupni su sa ili bez recepta. Obično se isti lijekovi izdaju na recept, ali u većoj dozi. Oni mogu pomoći onima kojima ne pomažu lijekovi koji se izdaju bez recepta. Većina pacijenata postaje bolje ako uzimaju lijekove protiv čira i mijenjaju način života.

Postoje dvije vrste ovih lijekova: H2 blokatori i inhibitori protonske pumpe. Najvjerovatnije će u početku liječnik preporučiti uzimanje lijeka u standardnoj dozi nekoliko sedmica, a zatim će, ako se ne postigne željeni učinak, propisati lijek s većom dozom.

Tradicionalni H2 blokatori uključuju:

• nizatidin ("Axid AR" Axid AR)
• famotidin (Pepcid AC)
• cimetidin ("Tagamet HB" Tagamet HB)
• ranitidin (Zantac 75)

Pepcid Complete je kombinacija famotidina, kalcijum karbonata i magnezijum hidroksida koji se nalazi u antacidima.

Inhibitori protonske pumpe također smanjuju kiselost, ali su snažniji od H2 blokatora. Inhibitori protonske pumpe najčešće se propisuju za liječenje žgaravice i refluksa kiseline.

Ovi lijekovi blokiraju lučenje kiseline stanicama želučane sluznice i značajno smanjuju količinu želučane kiseline. Ne djeluju tako brzo kao antacidi, ali mogu satima ublažiti simptome refluksa.

Ovi lijekovi se također koriste za liječenje upale jednjaka (ezofagitis) i erozije jednjaka. Istraživanja su pokazala da se većina pacijenata s ezofagitisom koji su uzimali ove lijekove oporavila nakon 6-8 sedmica. Vjerovatno će Vaš ljekar ponovo procijeniti Vaše zdravlje nakon 8 sedmica uzimanja inhibitora protonske pumpe i, prema rezultatima, smanjiti dozu ili prekinuti liječenje. Ako se simptomi ne vrate u roku od tri mjeseca, trebate samo povremeno uzimati lijekove. Tradicionalni inhibitori protonske pumpe uključuju:

• lansoprazol (Prevacid)
• omeprazol (Prilosec, Prilosec)
• rabeprazol (AcipHex, AcipHex)
• pantoprazol ("Protonix" Protonix)
• esomeprazol (Nexium, Nexium)
• omeprazol + natrijum bikarbonat (Zegerid)
• dekslansoprazol (deksilant)

Osobe sa oboljenjem jetre treba da se posavetuju sa svojim lekarom pre uzimanja ovih lekova.

Prokinetika.

Prokinetici, poput metoklopramida (Cerucal, Raglan, Metozolv), povećavaju tonus donjeg sfinktera jednjaka, tako da kiselina ne ulazi u jednjak. Oni također donekle pojačavaju kontrakcije jednjaka i želuca, tako da se želudac brže prazni. Ovi lijekovi se mogu koristiti kao dodatni tretman za osobe sa GERB-om.

Hirurško liječenje gastroezofagealnog refluksa.

Operacija je alternativa konzervativnom liječenju GERB-a. Operacija se najčešće izvodi na mladim pacijentima (jer bi im inače bilo potrebno dugotrajno liječenje) s tipičnim simptomima GERB-a (žgaravica i podrigivanje) kojima lijekovi pomažu, ali traže alternativu svakodnevnim lijekovima.

Pacijentima s atipičnim simptomima ili pacijentima koji ne reaguju na liječenje, operacija je indikovana samo kada nema sumnje u dijagnozu GERB-a i ako je veza između simptoma i refluksa potvrđena rezultatima pregleda.

U većini slučajeva koristi se fundoplikacija. Prilikom ove operacije gornji dio želuca se obavija oko donjeg ezofagealnog sfinktera, čime se povećava njegov tonus. Danas se obično koriste minimalno invazivne (laparoskopske) tehnike umjesto tradicionalne "otvorene" operacije. Jedna od prednosti fundoplikacije je da se hijatalna kila može popraviti i tokom operacije.

Operacija nije uvijek efikasna, a nakon operacije neki pacijenti i dalje moraju uzimati lijekove. Rezultati ove operacije su obično pozitivni, ali se i dalje mogu javiti komplikacije poput otežanog gutanja, nadimanja i plinova, otežanog oporavka nakon operacije, te proljeva koji nastaje zbog oštećenja nervnih završetaka koji se nalaze uz želudac i crijeva.

Prevencija gastroezofagealnog refluksa.

Prije svega, potrebno je obratiti pažnju na način života i izbjegavati aktivnosti koje mogu izazvati nastanak bolesti.

Zapamtite da se GERB događa kada se želučana kiselina vrati u jednjak, dugu mišićnu cijev koja povezuje grlo sa želucem.

Kako bi donji sfinkter jednjaka pravilno funkcionirao, slijedite ove smjernice:

• Izbjegavajte saginjanje i druge fizičke vježbe koje povećavaju pritisak na trbušnu šupljinu. Ne vježbajte na pun stomak.
• Nemojte nositi odjeću koja je uska oko struka, kao što su elastični pojasevi i kaiševi, koji mogu povećati pritisak na stomak.
• Ne ostavljajte kutiju za hranu. Ako nakon obilnog obroka legnete na leđa, sadržaj želuca će lakše proći u jednjak. Iz sličnog razloga nemojte jesti prije spavanja. Uzglavlje kreveta treba da se podigne za 15-20 cm kako bi gravitacija zadržala kiselinu u želucu tamo gdje bi trebala biti dok spavate.
• Nemojte se prejedati. Zbog činjenice da se u želucu nalazi velika količina hrane, povećava se pritisak na donji sfinkter jednjaka, zbog čega se otvara.

Kako bi donji sfinkter i jednjak pravilno funkcionirali, slijedite ove savjete:

• Prestanite pušiti i nemojte koristiti proizvode koji sadrže duhan. Pušenje opušta donji sfinkter jednjaka, smanjuje količinu pljuvačke koja neutralizira kiselinu u ustima i grlu i oštećuje jednjak.
• Izbjegavajte hranu koja pogoršava simptome, kao što su umaci od paradajza, mente, citrusi, luk, kafa, pržena hrana i gazirani sokovi.
• Nemojte piti alkoholna pića. Alkohol uzrokuje opuštanje donjeg sfinktera jednjaka, a jednjak se može početi neravnomjerno kontrahirati, uzrokujući refluks kiseline u jednjak i izazivanje žgaravice.
• Provjerite lijekove koje uzimate. Neki lijekovi mogu pogoršati simptome. Ne prekidajte propisanu terapiju bez konsultacije sa lekarom. Lijekovi koji imaju ovaj učinak uključuju lijekove za astmu i emfizem (kao što je teofilin), antiholinergike za Parkinsonovu bolest i astmu, koji se ponekad nalaze u lijekovima bez recepta, neki blokatori kalcijumskih kanala, alfa blokatori i beta-blokatori za liječenje srčanih bolesti ili visok krvni pritisak, neki lekovi koji utiču na nervni sistem, suplementi gvožđa.

Dok neki lijekovi pogoršavaju simptome GERB-a, drugi mogu uzrokovati ezofagitis uzrokovan lijekovima, stanje koje uzrokuje iste simptome kao GERB, ali nije posljedica refluksa. Ezofagitis lijekova nastaje kada se pilula proguta, ali ne stigne do želuca jer se zalijepi za zid jednjaka. Zbog toga dolazi do nagrizanja sluzokože jednjaka, javlja se bol u grudima, čirevi jednjaka i bolovi pri gutanju. Lijekovi koji uzrokuju ezofagitis uzrokovan lijekovima uključuju aspirin, nehormonske protuupalne lijekove (NSAID) kao što su ibuprofen (Mortin Motrin, Aleve Aleve), alendronat (Fosamax Fosamax), kalij, i neke antibiotike (posebno tetraciklin i doksiciklin).

Detaljnije informacije o simptomima gastroezofagealne refluksne bolesti možete dobiti od gastroenterologa klinike Health 365 u Jekaterinburgu.

Odobreno zapisnikom sa sastanka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan br. 23 od 12.12.2013.

GASTROEZOFAGEALNA REFLUKSNA BOLEST

1. Naziv protokola: Gastroezofagealna refluksna bolest

2. Šifra protokola:

3. ICD kodovi:

To 21.9 Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa

To 21.0 Gastroezofagealni refluks sa ezofagitisom

4. Skraćenice koje se koriste u protokolu:

GERB - gastroezofagealna refluksna bolest; NERD, endoskopski negativna refluksna bolest; GER - gastroezofagealni refluks; EGDS - ezofagogastroduodenoskopija; VEM - biciklistička ergometrija; PPI su inhibitori protonske pumpe.

5. Datum izrade protokola: april 2013. godine

8. Indikacija odsustva sukoba interesa: izrađivač protokola potvrđuje odsustvo sukoba interesa povezanog s preferencijalnim stavom prema određenoj grupi lijekova, metodama pregleda ili liječenja pacijenata s GERB-om

9. Definicija:

GERB je bolest koju karakterizira razvoj upalnih procesa

promjene na sluznici distalnog jednjaka i/ili karakteristični klinički simptomi zbog ponovljenog refluksa želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak.

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

10. GERB klasifikacija*:

neerozivna refluksna bolest (60-65% slučajeva) refluksni ezofagitis (30-35 slučajeva)

Komplikacije GERB-a:

peptički ulkus, peptička striktura, krvarenje jednjaka, Baretov jednjak, adenokarcinom jednjaka

*Trenutno se koristi modificirana Savary-Miller ili Los Angeles klasifikacija ezofagitisa.

Modificirana klasifikacija ezofagitisa prema Savary-Milleru

Stepeni Endoskopska slika težine

	Jedan ili više izoliranih ovalnih ili linearnih
	erozije se nalaze samo na jednom uzdužnom pregibu
	sluzokože jednjaka.
	Višestruke erozije koje se mogu spojiti i
	biti smješteni na više od jednog uzdužnog nabora, ali ne
	kružno.
	Erozije su raspoređene kružno (na upaljenom
	sluzokože).
	Hronične lezije sluznice: jedna ili
	višestruki ulkusi, jedna ili više striktura i/ili kratki
	jednjak. Dodatni mogu, ali i ne moraju biti
	promjene karakteristične za I-III težinu ezofagitisa.
	Karakterizira specijalizirana
	stubast epitel (Barrettov jednjak),
	koji se proteže od Z-linije, raznih oblika i
	dužina. Može se kombinirati sa bilo kojim promjenama
	sluznica jednjaka, karakteristična za I-IV
	ozbiljnost ezofagitisa.
Klasifikacija refluksa - ezofagitisa (Los Angeles, 1994.)
		Endoskopska slika
ezofagitis
		ili ulceracija) dužine kraće od 5 mm, ograničene
		Jedna (ili više) lezija sluznice (erozija
		ili ulceracija) duže od 5 mm, ograničeno
		izvan mukoznog nabora
		Lezija sluzokože se proteže na 2 i
		više mukoznih nabora, ali zauzima manje od 75%
		obim jednjaka
		Oštećenje sluzokože se proteže do 75%
		i veći obim jednjaka

11. Indikacije za hospitalizaciju:

1) antirefluksno lečenje u slučaju komplikovanog toka bolesti i neefikasnosti adekvatne terapije lekovima; 2) endoskopska ili hirurška intervencija (fundoplikacija) u

u slučaju neefikasnosti adekvatne terapije lekovima, u prisustvu komplikacija ezofagitisa: čireva, strikture, Baretovog jednjaka, krvarenja

12. Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:

EGDS (biopsija sluzokože jednjaka kod komplikovanog GERB-a), rendgenski snimak grudnog koša, jednjaka i želuca (polipozicijski),

EKG, ultrazvuk abdomena,

U bolnici: 24-satna pH-metrija jednjaka i želuca, intraezofagealna manometrija.

13. Dijagnostički kriterijumi:

13.1. Pritužbe i anamneza:

žgaravica (osjećaj pečenja različitog intenziteta iza grudne kosti u donjoj trećini jednjaka i/ili u epigastričnoj regiji), najmanje kod 75% pacijenata, kiselo podrigivanje nakon jela, regurgitacija hrane (regurgitacija), disfagija i odinofagija(bol pri gutanju) nestabilan (sa oticanjem sluzokože donje trećine jednjaka) ili uporan (sa razvojem strikture), bol u prsima(karakteriše ih povezanost sa unosom hrane, položajem tela i njihovo zaustavljanje uzimanjem antacida).

Ekstraezofagealni simptomi GERB-a:

bronhopulmonalni - kašalj, napadi astme; otorinolaringološki - promuklost glasa, simptomi faringitisa; dentalni- karijes, erozija zubne cakline)

Test inhibitora protonske pumpe - ublažavanje kliničkih simptoma (žgaravica) tokom uzimanja inhibitora protonske pumpe. Ima senzitivnost i specifičnost za dijagnozu GERB-a, uključujući i one sa ekstraezofagealnim manifestacijama.

13.2. Pregled:

Nema fizičkih simptoma patognomoničnih za GERB.

13.3. Laboratorijsko istraživanje:

Ne postoje laboratorijski znakovi patognomonični za GERB.

13.4. Instrumentalna istraživanja: obavezno (jednokratno):

Ezofagogastroduodenoskopija -1) diferencijacija neerozivne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa, identifikacija komplikacija; 2) biopsija sluzokože jednjaka kod komplikovanog GERB-a - čirevi, strikture, Baretov jednjak; 3) EGDS u dinamici (kod neerozivne refluksne bolesti može se izostaviti) sa biopsijom sluzokože jednjaka kod komplikovanog GERB-a (čirevi, strikture, Barrettov jednjak).

Rendgenski pregled jednjaka i želuca (polipozicijski) (obavezno u prisustvu disfagije) - identifikacija funkcionalne i organske patologije jednjaka (strikture, čirevi i tumori, hijatalna kila).

Dodatne instrumentalne studije:

24-satna intraezofagealna pH-metrija (procjena ukupnog vremena refluksa, pH jednjaka i želuca, ekstraezofagealne manifestacije); Intraezofagealna manometrija - procjena funkcioniranja donjeg ezofagealnog sfinktera, motoričke funkcije jednjaka;

Ultrazvuk trbušnih organa - za identifikaciju popratne patologije; EKG i VEM - za diferencijalnu dijagnozu sa koronarnom bolešću.

13.5. Indikacije za savjet stručnjaka:

Neizvjesnost dijagnoze, prisutnost atipičnih ili ekstraezofagealnih simptoma, sumnja na komplikacije (čirevi, strikture, krvarenje, Barrettov jednjak).

Konsultacije sa kardiologom (za retrosternalne bolove, intenzivan PPI), pulmologom, otorinolaringologom.

13.6. Diferencijalna dijagnoza:

Uz tipičnu kliničku sliku bolesti, diferencijalna dijagnoza nije teška. Sa ekstraezofagealnim simptomima, razlikovati GERB od koronarne arterijske bolesti, bronhopulmonalne patologije (bronhijalna astma itd.). Za diferencijalnu dijagnozu GERB-a sa ezofagitisom različite etiologije i tumorima - histološki pregled biopsijskih uzoraka.

14. Ciljevi tretmana:

Ublažavanje kliničkih simptoma. Zacjeljivanje erozije. Prevencija ili otklanjanje komplikacija. Poboljšanje kvaliteta života. Prevencija recidiva

15. Taktike tretmana:

15.1. Tretman bez lijekova: je implementacija preporuka za promjenu načina života i ishrane (antirefluksne mjere), čijoj primjeni treba dati poseban značaj u liječenju GERB-a:

Izbjegavajte velike obroke; - Nakon jela, izbjegavajte saginjanje naprijed i horizontalno

odredbe; posljednji obrok najkasnije 3 sata prije spavanja; - Ograničite unos hrane koja smanjuje donji pritisak u jednjaku

sfinkter i nadražuju sluzokožu jednjaka: bogate mastima (punomasno mlijeko, krema od kolača, kolača), masne ribe i mesa, alkohol, kafa, jaki čaj, čokolada, agrumi, paradajz, luk, bijeli luk, pržena hrana; odustati od gaziranih pića; - Spavajte sa podignutom glavom kreveta;

Isključite opterećenja koja povećavaju intraabdominalni pritisak - ne nosite usku odjeću i uske pojaseve, korzete, ne dižite utege veće od 8-10 kg na obje ruke, izbjegavajte fizički napor povezan s prenaprezanjem trbušne prese; - Prestani pušiti; održavati normalnu tjelesnu težinu;

Ako je moguće, suzdržati se od uzimanja lekova koji doprinose nastanku GERB-a (sedativi i sredstva za smirenje, inhibitori kalcijumskih kanala, α- ili β-blokatori, teofilin, prostaglandini, nitrati) i oštećenju sluzokože jednjaka i želuca (NSAID, kortikosteroidi, i preparati kalijuma).

15.2. Liječenje: provodi se ovisno o težini GERB-a i uključuje prokinetičke, antisekretorne i antacidne agense.

Cilj prokinetičke terapije– povećan tonus donjeg sfinktera jednjaka, stimulacija pražnjenja želuca, poboljšana koordinacija

rad probavnog sistema. Najefikasniji su kao dio kompleksne terapije antisekretornim lijekovima. Iskustvo pokazuje da je bolje koristiti novu klasu prokinetički lijekovi - itoprid (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.

Svrha antisekretorne terapije- smanjenje agresije kiselog želudačnog sadržaja na sluznicu kod GER-a. Lijekovi izbora su PPI. Za NERD, jedanput dnevno PPI (omeprazol 20 mg ili lansoprazol 30 mg ili pantoprazol 40 mg ili esomeprazol 20 mg prije doručka) trajanje liječenja 4-6 sedmica. Terapija održavanja u standardnoj ili polovičnoj dozi u režimu "na zahtjev" za žgaravicu (u prosjeku 1 put u 3 dana).

At GERB bez ezofagitisa dovoljno je provesti dijetetske i režimske mjere, imenovanje antacida i alginata.

Kod erozivnih oblika, terapija u zavisnosti od stadijuma bolesti: 1 st. - pojedinačna erozija: PPI - 4 nedelje

2-3 st. - višestruke erozije: PPI - 8 sedmica. Nanesite 20 mg omeprazola, ili 30 mg lansoprazola, ili 40 mg pantoprazola, ili 40 mg esomeprazola. Uz nedovoljno brzu dinamiku zacjeljivanja erozije ili s ekstraezofagealnim manifestacijama GERB-a, treba propisati dvostruku dozu PPI i produžiti trajanje liječenja (do 12 sedmica ili više). Potporna terapija PPI za erozivne oblike u standardnoj ili polovičnoj dozi, 6-7 mjeseci.

Antacidi i alginati(najbolje u obliku gela i vrećice) može se koristiti kao lijek za ublažavanje rijetke žgaravice (propisuje se 40-60 minuta nakon obroka, kada se najčešće javljaju žgaravica i bol u grudima, kao i noću), ali prednost treba dati uzimanju IPP-a na zahtjev.

Kriterijumi za efikasnost lečenja- trajno otklanjanje simptoma. Ukoliko nema efekta od terapije u navedenim stadijumima GERB-a, kao iu stadijumima 4-5 (identifikacija Barretovog jednjaka sa epitelnom displazijom), pacijente treba uputiti u ustanove u kojima se pruža visokospecijalizovana nega za gastroenterološke bolesnike.

Ako je pacijent odgovorio na terapiju, preporučuje se slijediti strategiju korak down & stop: smanjiti dozu PPI za pola i postupno nastaviti sa smanjivanjem doze sve dok se terapija lijekom ne prekine (trajanje tečaja nije striktno fiksirano) .

Ako se kliničke manifestacije refluksa ponove nakon prestanka liječenja lijekovima, liječnik opće prakse može preporučiti pacijentu

nastaviti uzimati lijekove u najnižoj efektivnoj dozi (trajanje terapije održavanja također nije regulirano). Ukoliko je terapija neefikasna, pacijenti nisu zadovoljni rezultatima drugog stepena liječenja, potrebno je pacijenta uputiti gastroenterologu. Savremeni algoritam za liječenje GERB-a naglašava potrebu hitnog upućivanja pacijenta sa "alarmantnim" simptomima direktno gastroenterologu, zaobilazeći fazu pregleda i liječenja kod liječnika opće prakse. “Upozoravajući” simptomi uključuju: disfagiju, gastrointestinalno krvarenje, česte mučnine i gubitak težine, anemiju, dispneju, bol u grudima.

15.3. Ostale vrste tretmana: Kod refluksnog ezofagitisa uzrokovanog bilijarnim refluksom (žučne kiseline), uzimanje ursodeoksiholne kiseline 250-500 mg dnevno (noću), ili Pepsana-R 1 kapsula ili vrećica 2-3 puta dnevno prije jela. U tom slučaju, preporučljivo je kombinirati lijek s prokineticima u uobičajenoj dozi. Pepsan-R, lijek koji kombinira svojstva antacida, protuupalnog lijeka i sredstva protiv pjene. Glavni aktivni sastojci ovog lijeka su gvajazulen (tvar biljnog porijekla) i dimetikon. Pepsan-R smanjuje intraabdominalni pritisak i poboljšava funkciju donjeg ezofagealnog sfinktera, nema sistemsko dejstvo, što omogućava primenu kod trudnica i dojilja sa žgaravicom, kao i kod starijih osoba. Osim toga, može se koristiti i za NERD, kao i za oblike bolesti refraktorne na antisekretornu terapiju (monoterapija ili kombinacija sa PPI).

15.4. Hirurška intervencija:

Indikacije: neefikasnost adekvatne terapije lekovima; komplikacije GERB-a (striktura jednjaka); Barrettov jednjak sa epitelnom displazijom (obavezni prekancerom). Operacija koja ima za cilj eliminaciju refluksa je fundoplikacija, uključujući endoskopsku

15.5. Preventivne radnje:aktivnosti protiv refluksa

antisekretorna terapija, obavezna terapija održavanja, dinamičko praćenje pacijenta radi praćenja (endoskopski sa biopsijom ako je indicirano) komplikacija, otkrivanje Barrettovog jednjaka.

15.6. Dalje upravljanje:

dinamičko praćenje pacijenata radi praćenja komplikacija, identifikacije Barrettovog jednjaka i kontrole simptoma lijekovima. Intestinalna metaplazija epitela je morfološki supstrat Barrettovog jednjaka. Njegovi faktori rizika: žgaravica više od 2 puta sedmično, trajanje simptoma duže od 5 godina. Kada se postavi dijagnoza Baretovog jednjaka, radi otkrivanja displazije i adenokarcinoma jednjaka, nakon 3, 6 mjeseci treba provesti kontrolne endoskopske i histološke studije, a zatim jednom godišnje uz terapiju održavanja PPI. Sa progresijom displazije, pitanje hirurškog lečenja (endoskopskog ili hirurškog) rešava se u visokom stepenu u specijalizovanoj ustanovi republičkog nivoa.

16. Pokazatelji efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda:

Ublažavanje kliničkih simptoma. Zacjeljivanje erozije.

Prevencija ili otklanjanje komplikacija. Poboljšanje kvaliteta života.

III ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA:

Kriterijumi evaluacije za praćenje i reviziju efektivnosti implementacije protokola : usklađenost sa dijagnostičkim kriterijumima za GERB, pridržavanje preporučene antirefluksne i antisekretorne terapije, smanjenje komplikacija.

17. Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:

Bektaeva R.R., doktor medicinskih nauka, profesor 18. Recenzenti: Iskakov B.S., doktor medicinskih nauka. profesor (KazNMU nazvan po S.D. Asfendiyarovu)

19. Indikacija uslova za reviziju protokola:ovaj protokol podliježe reviziji nakon 4 godine. U slučaju novih podataka zasnovanih na dokazima, protokol se može revidirati ranije

20. Spisak korišćene literature:

1. Gastroenterologija. Nacionalno vodstvo / uredio V.T. Ivaškina, T.L. Lapina - M. GEOTAR-Media, 2012, - 480 str.

2. Dijagnostika i liječenje bolesti zavisnih od kiseline i Helicobacter-a. Ed. R. R. Bektaeva, R. T. Agzamova, Astana, 2005. - 80 str.

3. S. P. L. Travis. Gastroenterologija: Per. sa engleskog. / Ed.

S.P.L. Travis i drugi - M.: Med lit., 2002. - 640 str.

4. Priručnik za gastroenterologiju: dijagnostika i terapija. Četvrto izdanje. /Canan Avunduk–4. izd., 2008. - 515 str.

5. Praktični priručnik za gastroezofgealnu refluksnu bolest /Urednici Marcelo F. Vela, Joel E. Richter i Jonh E. Pandolfino, 2013.–RC 815.7.M368