Ägeda peritoniidi kirurgiline ravi. Kellele soovitatakse kõhuõõne drenaaži? Operatsioonijärgne kõhu drenaaž
Destruktiivse apenditsiidi korral koos peritoniidi, peritoniidi, obstruktsioonist tingitud soole resektsioonide korral tehakse reeglina kõhuõõne drenaaž. Selleks, et operatsioonijärgne haav paraneks tüsistusteta, ei toimu drenaaž läbi selle, vaid kirurgilise haava kõrval asuva täiendava sisselõike kaudu. Raskete peritoniidi vormide korral viiakse mõnikord kõhuõõnde neli dreeni (paremasse ja vasakusse hüpohondriumisse ning vasakust ja paremast niudepiirkonnast väikese vaagna põhja). Ülemisi dreenisid kasutatakse antibiootikumide lahuste manustamiseks või kõhuõõne pesemiseks esimesel päeval pärast operatsiooni; alumised on ka antibiootikumide lahuste sisseviimiseks ja väikesesse vaagnasse koguneva vedeliku eemaldamiseks. Ühegi äravoolumeetodi puhul ärge kunagi siduge äravoolutorusid kinni ega jätke neid sidemetesse. Drenaažid tuleb ühendada anumatega, mis asuvad patsiendi all, et tekitada kerge alarõhk, mis aitab kaasa vedeliku paremale evakueerimisele kõhuõõnde. 0,5-0,7 cm läbimõõduga dreenide kaudu voolab kõhuõõne sisu halvemini kui 0,3-0,4 cm siseläbimõõduga dreenide kaudu.Enim levinud on kummist drenaažitorud. Kuid nagu kogemus on näidanud, lakkavad nad kiiresti toimimast, kuna võõrkehad piiritlevad fibriin, adhesioonid, soolestiku silmused ja omentum. Viimasel kümnendil on laialt levinud sünteetilistest materjalidest (polüetüleen, polüvinüülkloriid) drenaažitorud, mille kaudu võib vedeliku väljavool kõhuõõnest jätkuda 4-6 päeva. Vastsündinute kõhuõõne tühjendamisel lõigatakse toru otsast küljelt välja 1-2 külgmist auku, vanematel lastel - kuni 5-7 külgmist auku.
Praegu on välja pakutud veel üks kõhuõõne äravoolu meetod, mida nimetatakse "aspiratsiooniks" [Generalov AI et al., 1979]. Selle meetodi puhul sisestatakse pidev PVC-kateeter, mis on ainult umbes 1–1,5 m pikkune, nagu tavaliselt, läbi eraldi sisselõike, mis on ligikaudu 1,5–2 cm mediaalselt ülemise niudelüli. Kõhuseina punktsioon tehakse kaldsuunas, et kateeter ei painduks. Kateetri ots koos täiendavate külgmiste aukudega asetatakse väikese vaagna põhja. Kateeter peaks olema kontaktis niudeluu sisepinnaga. Väljas on õigem kinnitada 2-3 kleeplindi ribaga kaenla poole. Kateetri nihkumise vältimiseks kinnitatakse sellele tihedalt liibuv hülss, mis kinnitatakse naha külge ajutise õmblusega kateetri kõhuseina sisenemise kohas. Lisaks pikendatakse lühikese toruga kateeter sarnase läbimõõduga ja langetatakse anumasse, mis asub patsiendi tasemest 60-70 cm allpool.
Kui kateeter on õigesti paigutatud ja töötab hästi, saab seda kasutada vedeliku eemaldamiseks kõhuõõnest loputamise ajal.
Õe ülesanne on hoolikalt jälgida dreenide tööd mis tahes kõhuõõne äravoolu korral. See on väga oluline postoperatiivsete tüsistuste tekkeks. Kui drenaažid ei toimi piisavalt hästi, siis koguneb kõhuõõnde vedelik, mis nakatumisel on aluseks interloop-, subdiafragmaatiliste, subhepaatiliste abstsesside ja väikese vaagna abstsesside tekkele. Samal ajal võib kõhuõõnes olev vedelik põhjustada kirurgilise haava servade lahknemist. Kui vedelik ei voola esimesel päeval pärast äravooluoperatsiooni, tähendab see, et see on kas painutatud või fibriiniga ummistunud. Edasise ravi määramisel on suur tähtsus drenaaži kaudu voolava vedeliku olemusel (läbipaistev, hägune, verega segunenud, mädane).
24845 -1
Laste ägeda apenditsiidi kirurgiline taktika ei erine põhimõtteliselt palju täiskasvanute omast. Siiski on lapsepõlves esineva pimesoolepõletiku erinevate vormide kirurgilisel ravil mitmeid tunnuseid. Need tunnused ilmnevad kõige enam lapse esimestel eluaastatel. Patsiente opereeritakse erakorraliselt. Operatsiooni saab edasi lükata ainult tiheda infiltraadi olemasolul, mis esineb vanematel lastel. Varajase vanuserühma lastel on infiltraadid alati abstsessi moodustumise seisundis ja vajavad kiiret kirurgilist sekkumist.
Apenditsiidi keeruliste vormidega patsiendid vajavad tekkinud ainevahetushäirete korrigeerimiseks spetsiaalset operatsioonieelset ettevalmistust. Kohe operatsiooni ei tasu teha ka ebaselgetel juhtudel, kui diagnoosi täpsustamiseks ja tarbetu kirurgilise sekkumise vältimiseks kulub patsiendi läbivaatuseks ja jälgimiseks mitu tundi.
Preoperatiivne ettevalmistus
Kohene kirurgiline sekkumine peritoniidi korral keha sisekeskkonna oluliste häirete korral on tõsine viga. Need nihked võivad operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil süveneda kirurgilise trauma, anesteesiavigade ja patoloogilise protsessi edasise progresseerumise mõjul.Operatsioonieelse ettevalmistuse eesmärk on vähendada hemodünaamilisi häireid, CBS-i ja vee-mineraalide ainevahetust. Operatsioonieelse ettevalmistuse aluseks on võitlus dehüdratsiooniga. Dehüdratsiooni astet saab määrata järgmise valemiga, kasutades hematokriti (E.K. Tsybulkin).
Üle 3-aastastele lastele:
Kus P on keha mass.
Alla 3-aastastele lastele:
Infusioonravi läbiviimisel määratakse kõigepealt hemodünaamilise ja detoksifitseeriva toimega lahused (hemodez, reopoliglükiin, polüglukiin, albumiin, Ringeri lahus, vereplasma). Infusioonravi maht ja kvaliteet sõltuvad peritoniidi raskusastmest, hemodünaamiliste häirete iseloomust ja patsiendi vanusest.
Kogu operatsioonieelsete meetmete kompleks tuleks läbi viia üsna lühikese aja jooksul (mitte rohkem kui 2-3 tundi).
Ratsionaalne antibiootikumravi on väga oluline. 30 minutit enne operatsiooni manustatakse intravenoosselt laia toimespektriga antibiootikumi (eelistatavalt amoksitsilliin/klavulanaat). Pärast operatsiooni viiakse läbi kombineeritud antibiootikumravi (3. põlvkonna tsefalosporiin + aminoglükosiid + metronidasool). Sondimine ja maoloputus aitab vähendada joobeseisundit, parandada hingamist ja vältida aspiratsiooni. Lisaks nendele meetmetele, eriti väikelaste puhul, mängib olulist rolli võitlus hüpertermia, kopsupõletiku, kopsuturse ja krampide vastu.
Kirurgiline sekkumine algab siis, kui hemodünaamika, CBS, vee-mineraalide metabolismi protsessid on stabiliseerunud ja kehatemperatuur ei ületa subfebriili arve.
Anesteesia
Kõigis vanuserühmades laste anesteesia peaks olema ainult üldine (intubatsioonanesteesia kunstliku kopsuventilatsiooniga). On vajalik, et anestesioloog looks patsiendiga hea kontakti, sisendaks temas enesekindlust ja vähendaks seeläbi lapse hirmu operatsiooni ees. Premedikatsioonina süstitakse lastele 30-40 minutit enne operatsiooni intramuskulaarselt 0,1% atropiini lahust kiirusega 0,01 mg/kg, Relanium 0,5%. -0,35 mg/kg lastel vanuses 1-3 aastat, 0,3 mg/kg lastel vanuses 4-8 aastat ja 0,2-0,3 mg/kg vanematel patsientidel. Diferentseerumine on tingitud noorema vanuserühma patsientide nõrgemast tundlikkusest ataraktika suhtes. Allergilise anamneesi olemasolul lisatakse premedikatsiooni difenhüdramiin või suprastiin - 0,3-0,5 mg / kg.Traditsiooniliselt kasutatakse lastekliinikutes laialdaselt inhalatsioonianesteesiat, kasutades halotaani (halotaan, narkotaan). See halogeenitud anesteetikum on nii populaarne tänu kiirele üldanesteesia sissejuhamisele ja kiirele ärkamisele, tagades anesteesia piisava sügavuse ja kontrolli. Kaasaegsetest ja taskukohastest anesteesiaravimitest saab halotaanile alternatiivsete ravimitena kasutada diprivaani ja midasolaami, millel ei ole väljendunud kõrvaltoimeid. Kõigil patsientidel pärast hingetoru intubatsiooni soovitatakse paigaldada sond makku ja kateteriseerida põis.
Infusioonravi viiakse läbi peamiselt kristalloidlahustega. Vajadusel kasutatakse üherühmalist külmutatud plasmat, plasmaprotektoreid (reopolüglütsiin, polüglütsiin), polüioonseid kristalloidlahuseid, 5-10% glükoosilahuseid. Hemoglobiinisisaldusega alla 100 g/l ja hematokritiga alla 30%. soovitatav on ühe rühma punaste vereliblede transfusioon. Olenemata valitud anesteetikumist määratakse infusioonravi maht ja kiirus kiirusega 8-10 ml/kg/h.
Operatsiooni ajal ja varasel postoperatiivsel perioodil vajab patsient jälgimist, sealhulgas kontrolli: südametoonid, EKG, pulsisagedus, vererõhk, hingamissagedus, MOB, hingamisteede rõhk, P 0, S 0, ETC 02 ja veregaasid.
Operatiivne juurdepääs pimesoolele
Pimesoole eemaldamiseks lastekirurgias kasutatakse kõige laialdasemalt järgmisi lähenemisviise: Mac-Burney-Volkovich-Dyakonov, Lenander ja harvem põiki Sprengel (joonis 13). Vanemate laste raske kaugelearenenud peritoniidi korral kasutatakse ka mediaanset laparotoomiat.
Joonis 13. Operatiivsed lähenemisviisid pimesoole eemaldamiseks lastel:
a) McBurney juurdepääs väikelastele; b) McBurney juurdepääs vanematel lastel; c) Lenanderi juurdepääs; d) Sprengeli põikjuurdepääs
Lenanderi lähenemist kasutatakse tavaliselt juhtudel, kui ägeda kirurgilise haiguse diagnoos ei ole täiesti selge ja vajalik on kõhuõõne organite laiem revisjon.
Mõned lastekirurgid kasutavad Sprengeli põiksuunalist lähenemist, arvates, et see loob operatsioonide tegemisel mugavuse. Kuid enamik kirurge usub, et McBurney lähenemine on kõige mugavam ja sobivam. See võimaldab mitte ainult teostada apendektoomiat protsessi ebatüüpilise asukohaga (vaagna-, mediaalne, retrotsekaal), vaid ka operatsiooniplaani muutumise korral (tüdrukute suguelundite haigused, sapipõie patoloogia jne) teist kirurgilist sekkumist. ). Sellises olukorras on vaja ainult vastavalt tuvastatud patoloogiale laiendada kaldus sisselõiget paremas niudepiirkonnas.
Mac-Burney-Volkovich-Dyakonov juurdepääs
Lastel peaks sisselõike projektsioon asetsema parempoolses niudepiirkonnas paralleelselt puparti sidemega, nagu täiskasvanutel tavaks, kuid taandudes samal kaugusel naba ja niudetiiva eesmist ülemist lülisammast ühendavast joonest ja allapoole. väikelastel pimesoole kõrgem asukoht, tuleks sisselõige teha 3-4 cm kõrgemale. Lõike pikkus peaks olema vähemalt 6-8 cm, mis võimaldab pimesoolepõletiku erinevate vormide korral ja mis tahes protsessi asukohas teha pimesoole eemaldamist ilma suuremate raskusteta.Kogemused on näidanud, et lastel on apendektoomia ligatuurmeetodil (ilma kännu kastmiseta rahakoti-nööriõmblusesse) igati õigustatud - kui kõige lihtsam, tehniliselt lihtsalt teostatav ja pimesoole mitte vigastav. Lisaks ei ole ligatuurimeetod ohtlikum kui sukelmeetodil, kuid sellel on mitmeid eeliseid: see kiirendab operatsiooniaega ja vähendab umbsoole seina perforatsiooni ohtu rahakoti nööriga õmbluse paigaldamisel. Viimane asjaolu on eriti oluline väikelastel, kelle sooleseinad on õhukesed. Samuti on oluline vältida ileotsekaalse klapi (baugini klapi) deformatsiooni ohtu, mis väikelastel asub protsessi põhja lähedal: rahakoti nööriga õmbluse paigaldamisel võib tekkida selle puudulikkus või stenoos.
Apendektoomia ligatuurmeetod
Pärast protsessi soolestiku ligeerimist katgutiga kantakse selle alusele Kocheri klamber. Teine klamber paigaldatakse 0,5 cm kinnituskohast kõrgemale. Mööda esimesest kinnitusest moodustatud soont seotakse protsess tihedalt nailonligatuuriga (nailon nr 4-5) või mõne muu mitteimava materjaliga. Pärast seda lõigatakse protsess skalpelliga otse mööda teise klambri alumist serva. Kännu limaskesta töödeldakse hoolikalt 5% alkoholijoodi tinktuuri lahusega (joonis 14). Keerme otsad lõigatakse sõlmest 0,5 cm kaugusele ja pimesoole känd koos pimesoole kupliga sukeldatakse kõhuõõnde.
Joonis 14. Apendektoomia ligatuurmeetod:
a) pimesoole ligatuuri alambaasi hoidmine; b) mesenteeria ligeerimine ja lõikumine;
c) pimesoole ligeerimine ja äralõikamine; d) pimesoole kännu töötlemine 5% joodilahusega
Apendektoomia ligatuurimeetodit kasutavad lastekirurgid 85% patsientidest. Selle meetodi vastunäidustuseks on väljendunud põletikulised muutused protsessi aluses. Selliste muutuste, aga ka peritoniidiga gangrenoosse-perforatiivse pimesoolepõletiku kaugelearenenud vormide korral peame sobivamaks sukeldatavat meetodit (pimesoole känd sukeldatakse ainult rahakoti-nööri õmblusesse). Lastel ei ole vaja sukeldatava meetodi näidustusi laiendada, kuna see suurendab ülalnimetatud tüsistuste riski.
Kirurgilise sekkumise lõpetamise küsimused ägeda apenditsiidi tüsistusteta vormides on kõige vähem vaieldavad. Kõhuõõs on tihedalt õmmeldud. Erandiks on:
A) periapendikulaarne abstsess;
b) protsessi kännu maksejõuetuse oht umbsoole kupli põletikuliste muutuste tõttu;
c) verejooks operatsiooni käigus hävinud adhesioonidest, mida ligeerimisega ei olnud võimalik peatada. Sellises olukorras tuuakse protsessivoodile marlitampoon.
Peritoniidi kirurgiline sekkumine viiakse läbi selleks, et kõrvaldada kõhuõõne esmane fookus, kanalisatsioon ja drenaaž. Appendikulaarse peritoniidi peamine juurdepääs on Mac-Burney-Volkovich-Dyakonovi järgi lai juurdepääs. Keskmine laparotoomia tehakse kaugelearenenud peritoniidiga vanematel kui 3-aastastel lastel.
Pärast pimesoole eemaldamist ja põhjalikku desinfitseerimist (loputamine isotoonilise naatriumkloriidi lahuse või furatsiliini lahusega) õmmeldakse kõhuõõs tihedalt kõhuõõne kõigi peritoniidi vormide korral, jättes väikesesse vaagnasse silikoondrenaaž või polüetüleentoru ühekordselt kasutatavast vereülekandesüsteemist. (drenaaž vastavalt AI Generalovile). Drenaaž viiakse läbi täiendava torkelõike kaudu paremas niudepiirkonnas, mis on veidi ülalpool ja külgsuunas "appendikulaarsest" sisselõikest.
Selle õigeks fikseerimiseks torgatakse kõhuseina viltu (45° nurga all), misjärel asetatakse drenaaž paremasse lateraalkanalisse ja maksimaalselt väikese vaagna põhja (poistel pärasoole vahele). ja põis; tüdrukutel pärasoole ja emaka vahel). Väikeses vaagnas paikneva toru lõigu aukude läbimõõt ei tohiks ületada 0,5 cm Väiksemate aukude korral ummistub drenaaž kiiresti ning suuremate aukude korral on võimalik sooleseina ja rasvasuspensioonide imemine. Nahale kinnitatakse drenaažitoru õmblustega (joonis 15).
Joonis 15 Kõhu drenaaž
Postoperatiivne ravi
Pärast operatsiooni asetatakse patsient voodisse kõrgendatud asendisse, tõstes peaotsa 30° nurga all. mis hõlbustab lapse hingamist ja soodustab eksudaadi väljavoolu alakõhtu. Painutatud põlvede alla asetatakse rull, et laps alla ei libiseks.Äärmiselt oluline on kontrollida südametegevust (pulss, vererõhk, EKG), hingamist, vere valkude koostist, hüdroioonide tasakaalu, vere happe-aluse tasakaalu. Esimese 2-3 päeva jooksul, 2-4 tunni pärast jälgitakse kehatemperatuuri, pulssi, vererõhku ja hingamissagedust. Mõõdetakse purjus ja parenteraalselt manustatud ning uriini ja oksendamisega eritunud vedeliku kogust.
Äärmiselt olulised kõhuõõne põletikulise protsessi kulgemise näitajad lisaks üldisele seisundile (reaktsioon keskkonnale, söögiisu, seedetrakti talitluse normaliseerumine) on temperatuurireaktsiooni dünaamika ja pilt. perifeerne veri. Terapeutiliste meetmete kompleks koosneb järgmistest punktidest:
- võitlus toksikoosi ja infektsioonide vastu;
- hemodünaamiliste häirete ja hüpovoleemia kõrvaldamine;
- hüdroioonsete ja metaboolsete nihete korrigeerimine;
- aneemia ja hüpoproteineemia kõrvaldamine.
Hingamispuudulikkuse ennetamine ja ravi on hädavajalik kogu vahetu operatsioonijärgse perioodi jooksul. Vastavalt näidustustele tehakse trahheobronhiaalpuu kateteriseerimine, millele järgneb lima imemine ja antibiootikumide manustamine. See võimaldab vältida atelektaaside ja sellest tulenevalt kopsupõletiku teket.
Varasel postoperatiivsel perioodil võivad tekkida homöostaasi häired kirurgilise trauma ja käimasoleva põletikulise protsessi tõttu. Peamised neist on hemodünaamika, CBS-i ja vee-soola tasakaalu rikkumine. Rohkem kui 1/3 difuusse peritoniidiga patsientidest on sarnased häired raske metaboolse atsidoosi sümptomitega. Äärmiselt harva, peritoniidi väga raskete vormide korral, täheldatakse nähtusi ja metaboolset alkaloosi. Hemodünaamiliste muutuste ja metaboolse atsidoosi korrigeerimine ei erine preoperatiivsel perioodil läbiviidud ravist ja saavutatakse plasma, dekstraanide, 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse intravenoosse manustamisega.
Metaboolset alkaloosi korrigeeritakse 7,5% kaaliumkloriidi lahuse intravenoosse manustamisega keskmiselt 8–10 ml (0,5 ml/kg) lahjenduse kohta.
Operatsioonijärgsel perioodil tekkinud respiratoorse atsidoos elimineeritakse doseeritud hapnikravi ja sondi abil maosisu evakueerimisega. Vee-soola ainevahetuse häirete korrigeerimine ei erine enne operatsiooni läbiviidud korrigeerimisest.
Peritoniidi ravi edukus sõltub suuresti antibiootikumide ratsionaalsest kasutamisest Näidatakse laia toimespektriga antibiootikume. Neid muudetakse sõltuvalt mikrofloora tundlikkusest.
Operatsioonijärgse perioodi oluline lüli peritoniidiga patsientidel on soolefunktsiooni normaliseerimine. Raske peritoniidi korral kestab soole parees sageli mitu päeva. Operatsioonijärgse pareesi vastu võitlemiseks kasutatakse korduvaid hüpertoonseid klistiire, subkutaanselt määratakse peristaltikat stimuleerivad ained (0,05% prozeriini lahus, 0,1 ml 1 eluaasta kohta), hüpertoonilised glükoosilahused kantakse veeni (10-20 ml 40% lahust). , 10%. naatriumkloriidi lahus (2 ml 1 eluaasta kohta) ja kaaliumkloriidi lahused. Viimase infusioon viiakse läbi glükoosilahuse tilgutiga. Kaaliumkloriidi ohutuim kontsentratsioon on 1% lahus. On vaja jälgida väljaheite regulaarsust: kui see hilineb, tehakse puhastavaid klistiire üks kord iga 2 päeva järel.
Võttes arvesse kõhuõõne infiltraatide ja abstsesside moodustumise võimalust operatsioonijärgsel perioodil, on vaja kontrollida temperatuuri reaktsiooni, leukotsüütide sisaldust perifeerses veres.
Kõigil patsientidel on isegi kaebuste puudumisel soovitav perioodiliselt läbi viia pärasoole digitaalne uuring vaagnainfiltraadi või abstsessi õigeaegseks tuvastamiseks, kuna antibiootikumide kasutamine silub nende kliinilisi ilminguid.
Peritoniidi ravi lastel, eriti väikelastel, on ülesanne, mis nõuab individuaalset lähenemist, võttes arvesse paljusid tegureid. Selle tõsise haiguse korral võib olla efektiivne ainult massiivne kompleksteraapia.
Apendikulaarsete infiltraatide korral, mitte ainult esimese 3 eluaasta lastel, vaid ka vanemas eas, peaks kirurgiline taktika olema aktiivne, kuna nad on reeglina abstsessi staadiumis.
Abstsesseerivate infiltraatide ja piiritletud abstsesside korral peaks kirurgiline sekkumine seisnema nende avamises, mäda aspiratsioonis ja apendektoomias. kui pimesool on kergesti eemaldatav ilma adhesioone purustamata. põletikulise protsessi piiramine. Vastasel juhul tuleks kasutada ainult abstsessi tühjendamist ilma pimesoole eemaldamata. Apendektoomia tehakse plaanipäraselt 3-4 kuu pärast.
Laste üldine suremus ägedasse pimesoolepõletikku on viimastel aastakümnetel püsinud stabiilsena ja on 0,2-0,3%, kuid noorema vanuserühma laste seas on selle näitajad keskmisest kordades kõrgemad.
Tänapäeva põhiülesanne on parandada laste ägeda pimesoolepõletiku õigeaegset ja täpset diagnoosimist, eriti nooremas vanuserühmas. Selle probleemi tegelikule lahendamisele viitab laparoskoopia laiem kasutamine.
Mis puutub traditsioonilistesse ägeda pimesoolepõletiku ravimeetoditesse, siis. kuigi need on olnud standardid juba mitu aastakümmet, pole need ka veatud. Nende hulka kuuluvad: meetodi invasiivsus, suhteliselt suur hulk kirurgilise haava ja põletikuliste protsesside tüsistusi, kõhuõõne operatsioonijärgsed adhesioonid. Viimaste aastate välis- ja kodumaises kirjanduses on olnud teateid laparoskoopilise apendektoomia edukast läbiviimisest.
Laparoskoopilise apendektoomia tehnika rakendamise tulemused näitasid, et sellel on traditsioonilise ees mitmeid eeliseid. See operatsioon on vähem traumaatiline, operatsioonijärgsete tüsistuste sagedus on väiksem ja hea kosmeetiline efekt.
DG Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresenski, A. F. Dronov
Kui kõhu eesseina paksus sellist diagnostilist punktsiooni ei võimalda, kasutatakse torke nõela Chiba 18 G. Reeglina viiakse nõel sondi küljele, et selle manipulatsioonidest oleks maksimaalne ülevaade kõhu eesseina läbimise kõigil etappidel. Kuid mõnel juhul, kui soolestiku silmused on fikseeritud vedeliku kogunemise küljel, on võimalik anduri keskosa punktsioon; see nõuab teatud oskusi, kuna vaatenurk on palju väiksem.
Juhtudel, kui on näidustusi kõhuõõne äravooluks, lastakse nõelakanalist läbi pehme või kõva juht, nõel eemaldatakse, vajadusel tehakse torkekanal bougienage ning seejärel tühjendatakse kõik saadaolevad modifikatsioonid ja soovitud läbimõõt. on paigaldatud (Seldingeri tehnika). Kõiki neid toiminguid saab läbi viia ainult ultraheli juhtimisel ilma fluoroskoopiat kasutamata.
Seldingeri tehnika on hea selle poolest, et aitab ohutult ära voolata ka väga väikseid vedelikukihte kõhuõõnes, mis asuvad maksa all või soolesilmuste vahel (näiteks pärast operatsiooni sapi lekkimisega).
Kui vedeliku kiht on piisavalt suur ja kõhuõõne äravooluks on juba viiteid, on parem kasutada üheetapilise sekkumise jaoks stiili-kateetri kompleksi. Drenaažiks võib kasutada mistahes modifikatsiooniga 8-12 Fr läbimõõduga stiilikateetreid. Ultraheli (ultraheli) abil valitakse kõhuõõnes vedelikukihi suurima paksusega koht (reeglina on see hüpogastriumi piirkond) ja viiakse läbi kohalik infiltratsioonianesteesia. Pärast naha ja nahaaluse koe dissektsiooni kitsa skalpelliga 3-4 mm laiuseks pideva ultraheli kontrolli all, sisestatakse stiiilikateeter.
Kõhukelme augustamise hetkega kaasneb "ebaõnnestumise" tunne, ultrahelimonitori ekraanil määratakse stiilse ots ereda signaali kujul. Esiteks peate eemaldama stileti ja veenduma, et vedelik voolab läbi sisemise kanali. Kui vedelik on passiivne või seda ei saadud aspiratsiooni ajal (kõhukelme ei olnud võimalik läbistada), tuleb stilett uuesti sisestada ja punktsiooni korrata. Pärast vedeliku kogumist eemaldatakse jäik sisemine kanüül, kui see voolab sissepoole. Drenaaž kinnitatakse U-kujulise õmblusega ja paigaldatakse passiivsele väljavoolule.
Nii on võimalik paigaldada kõhuõõnde - kõikidesse ultraheli käigus nähtavatesse vedelikukogumitesse - nii palju dreenisid kui vaja, et hiljem teostada läbivoolupesu ning suuta kontrollida väljavoolu kogust ja iseloomu. Paljudel juhtudel väldib see taktika kõhuõõne täiendavat läbivaatamist laparotoomia või laparoskoopilise meetodi abil.
Tüsistused
Nõuetekohaselt jälgitud drenaažitehnikaga pole praktiliselt mingeid komplikatsioone. Harvadel juhtudel võib kõhu eesseina mis tahes vaskulaarse haru trauma, mille tagajärjeks on hemoperitoneum; jätkuva verejooksu korral näidatakse patsiendile kõhuõõne läbivaatamist, parem - laparoskoopiliselt. Soolestiku vigastus on ebatõenäoline, kuna astsiidi korral asetsevad soolestiku aasad vabalt ja nihkuvad kergesti, kui ultrahelisond surub kõhu eesseina kokku.
103. Kõhuõõne drenaaži põhimõtted ja tehnika. Liigeste äravool. Drenaaž-mikroirrigaatorid ravimite sissetoomiseks.
Drenaaž võib olla passiivne, mis põhineb sisu iseseisval väljavoolul, ja aktiivne, kui väljavool toimub äravoolusüsteemis tekkiva vaakumi mõjul.
Drenaažidesse tuleks suhtuda nagu kindlustusse – need on odavad ja kergesti paigaldatavad operatsiooni ajal, kuid tüsistuste tekkimisel lähevad need väga kalliks. Anastomootilise õmblusliini lähedale asetatud dreen aitab vältida lekkivat peritoniiti ja välise fistuli teket ilma operatsioonita. Drenaaž, mille kaudu tühjenemist ei toimu, tuleks eemaldada, kuna see toimib ainult infektsiooni sissepääsu väravana. Kui drenaaž töötab, on parem see eemaldada, pingutades seda järk-järgult, nii et äravoolukanal paraneb seestpoolt. Kui drenaaž on abstsessi õõnsuses, ei saa te seda eemaldada enne, kui see õõnsus sulgub. Sel juhul on soovitatav pidev aspiratsioon. Drenaažid, mis on paigaldatud kaitseks õmbluse purunemise eest, võivad säilida 7–10 päeva.
Drenaaž viiakse läbi nii operatsiooni käigus leitud sisu evakueerimiseks kui ka profülaktilistel eesmärkidel (nn kontrolldrenaaži paigaldamine). Viimasel juhul asetatakse drenaažitoru ots maole, soolele või mõnele muule siseorganile asetatud õmbluste lähedusse. Õmbluste rikke korral vabaneb õõnesorgani sisu drenaaži kaudu väljapoole. Usaldusväärne äravool ja protsessi piiritlemine võimaldavad teha ilma korduva kirurgilise sekkumiseta.
Kõhuõõne tühjendamisel tuleb olla ettevaatlik, kuna drenaažis (300 mm veesammas) esinev märkimisväärne vähenemine võib põhjustada vereringehäireid ja sooleseina perforatsiooni. Kõhuõõne sisu aspireerimiseks mõeldud drenaaž eemaldatakse 3.-8. päeval.
Väljavooluks paigutatud drenaažid eemaldatakse alles pärast patoloogilise sisu vabanemise lõpetamist.
Õmbluste piirkonda paigutatud kontrolldrenaažid eemaldatakse 7.-8. päeval, kui selgub, et õmbluste lahknemist pole toimunud.
Mõnel juhul jätab kirurg pehmetesse kudedesse ja kehaõõnsustesse ravimite - antibiootikumide või antiseptikumide - sisseviimiseks mikroirrigaatorid või kanalisatsioonitorud.
Mikroniisutusseadmed on polümeersetest materjalidest valmistatud pehmed torud läbimõõduga 1–5 mm, mille välisotsad on seotud siidniidiga. Ravimeid manustatakse läbi nende torude nõelaga punktsiooni, järgides hoolikalt aseptika reegleid. Antibiootikumide kasutuselevõttu irrigaatorites jätkatakse kuni põletikulise protsessi taandumiseni, misjärel irrigaatorid eemaldatakse.
Drenaažitorud, mis on ette nähtud patoloogilise sisu väljavooluks pleura-, kõhu- ja retroperitoneaalsetest õõnsustest, on valmistatud elastsetest materjalidest.
104. Õõnesorganite äravool. Näidustused Seedetrakti ja pärasoole sondid.
Erinevalt kõhu- ja pleuraõõne äravoolust lahendab seedetrakti drenaaž järgmised probleemid:
luuakse soodsad tingimused anastomooside paranemiseks, elimineeritakse intraintestinaalne hüpertensioon - taastub mikrotsirkulatsioon.
seedetrakti vabastamine mürgisest sisust, enteraalse toitumise korraldamine selle kaudu. Pikad sooletorud asetatakse enne operatsiooni või selle ajal, et dekompresseerida laienenud ja ülekoormatud peensoolt, korduvat soolesulgust ja peritoneaalset kartsinomatoosi. Nendel eesmärkidel kasutatakse Miller-Abbotti, Cantori, Johnstoni või Baker-Nelsoni sonde. Sondid paigaldatakse ainult säilinud peristaltikaga. Aspiratsioon läbi pika soolesondi toimub katkendlikul režiimil väikese vaakumiga. Läbilaskvuse säilitamiseks pestakse sondi perioodiliselt. Pikka sondi ei saa korraga eemaldada. Iga tund eemaldatakse need 15 cm võrra ja alles siis, kui sondi ots jõuab makku, eemaldatakse see täielikult.
Õõnesorganite äravool
Aktiivne drenaaž seisneb mao sisu väljapumpamises sondi välimisse otsa asetatud suure 200 cm3 mahuga süstlaga (Janeti süstal) või spetsiaalse imemise abil.
Kliinilises praktikas on üsna sageli vaja kasutada erinevaid torusid - sondid, kateetrid õõnsatesse organitesse, et sisu evakueerida terapeutilistel või diagnostilistel eesmärkidel. Reeglina tehakse sondeerimist looduslike avade kaudu: suu, ninakäigud, pärak, kusiti jne, harvemini tehakse sondeerimist tehisfistulite kaudu.
Sondmist alustades on vaja selgelt mõista manipuleerimise eesmärke, anatoomilist ehitust ja elundi funktsioneerimise iseärasusi, ette näha võimalikke tüsistusi ja osata neid ravida. Erilist tähelepanu tuleks pöörata antiseptikumide reeglite laitmatule järgimisele. Manipulatsiooni läbiviimisel tuleks püüda tekitada patsiendile võimalikult vähe valu, mõnel juhul kasutada isegi täiendavat anesteesiat.
Klistiir. See on terapeutiline või diagnostiline toime, mis seisneb vedela aine retrograadses sisseviimises käärsoolde.
Gaasi eemaldamine soolestikust. Atooniaga, soole sisselõikega, koguneb selle luumenisse suur hulk gaase, mis moodustuvad käimasolevate lagunemis- ja käärimisprotsesside tulemusena. Kõige sagedamini esineb see peritoniidi korral ja pärast kõhuõõneoperatsiooni. Liigne gaaside kogunemine põhjustab valu, raskendab hingamist ja enesetunnet. 08d.ru Tavalistes tingimustes väljuvad gaasid peristaltika toimel päraku kaudu. Pärast operatsioone tekib sulgurlihaste spasm ja soolemotoorika on häiritud, mis takistab gaaside läbipääsu. Kummist toru sisestamisel pärakusse väljuvad gaasid suurenenud soolesisese rõhu tõttu isegi peristaltika puudumisel. Gaasitoru asetatakse tavaliselt pärast lahtistavat klistiiri või glütseriiniga mikroklüsterit.
Kusepõie kateteriseerimine. Kateetri sisestamine ureetrasse (ureetra) viiakse läbi:
uriini evakueerimine, rikkudes iseseisvat urineerimist;
põie pesemine;
uriini võtmine põiest laboratoorsete uuringute jaoks.
kateteriseerimine vastunäidustatudägeda ureetra põletikuga (põie vältimatu infektsioon), kusiti kahjustusega, põie sulgurlihase spasmiga. Kateteriseerimiseks kasutatakse pehmeid (kummist või plastist) ja kõvasid (metallist) kateetreid.
Mao torud:
Kasutatakse sisu aspireerimiseks ja maoloputuseks, samuti enteraalseks toitmiseks.
Suurenenud külgmised avad tagavad vedeliku tõhusa läbipääsu.
Pakutakse sonde koos juhiga (mandriin).
Rektaalsed sondid:
Neid kasutatakse gaasi väljalasketoruna, samuti ravimite sisseviimiseks ja pärasoole äravooluks. Suurenenud külgmised avad tagavad vedeliku tõhusa läbipääsu.
Valendik ei kattu keerates.
Spetsiaalselt töödeldud pind vähendab määrdeainete vajadust.
Värvilised lehtriühendused võimaldavad kiiresti tuvastada toote läbimõõdu ja neid saab kasutada kõigi standardsete adapteritega.
Materjalid: torud: meditsiiniline PVC, ftalaatide vaba.
Euroopa kirurgia- ja onkoloogiakliinikus ravitakse raskeid somaatiliste ja vähihaigustega patsiente. Iga patsient saab parimat arstiabi Lääne standardite tasemel ja isegi kui probleemi radikaalselt lahendada pole võimalik, tehakse kõik võimalik inimese heaolu parandamiseks ja eluea pikendamiseks.
Paljude haiguste üks tõsiseid tüsistusi on astsiit, mis mõnikord on konservatiivse ravi suhtes väga vastupidav ja sel juhul on vaja kasutada invasiivseid manipuleerimisi.
Astsiit kutsub esile tõsise hingamispuudulikkuse ja valu kõhuõõnes ning seetõttu tuleb see utiliseerida.
Euroopa kliiniku arstid on omandanud kõige kaasaegsemad astsiidi ravimeetodid ja siia saabuvad inimesed võivad loota oma seisundi kiirele normaliseerumisele mitte ainult seoses põhihaigusega, vaid ka kõigi olemasolevate tüsistustega.
Astsiidi moodustumine
Terve inimese kõhuõõnes on väike kogus vedelikku, kuid see eemaldatakse pidevalt lümfisüsteemi kaudu. Kui astsiidi maht ei ületa 500 ml, siis subjektiivselt ei tunneta seda kuidagi. Paljude haiguste puhul on selle tootmine nii intensiivne, et vedeliku kogus võib ületada 10 liitrit. Siis räägitakse pingelisest astsiidist.
Selline astsiit võib tekkida südamepuudulikkuse korral, kui südamel on raskusi olemasoleva veremahu pumpamisega, näiteks infarktijärgse kardioskleroosi või müokardiidi taustal.
Sellises olukorras on ravis rõhk müokardi töö stimuleerimisel südameglükosiidide kaudu ja venoosse tagasivoolu vähendamisel, mis on võimalik nitraatide, diureetikumide, AKE inhibiitorite jne määramisega.
Tsirroosist tingitud portaalhüpertensioon põhjustab paratamatult astsiiti. Maksa strooma sünnib uuesti, sellesse tekivad sidekoe kasvud ja see viib värativeeni süsteemi rikkumiseni. Eelistatakse põhihaiguse ravi ja tehakse kõhuõõne punktsioone, diureetikume antakse vererõhu kontrolli all.
Mõnikord võivad neeruhäired põhjustada ka astsiiti. Peamine arengumehhanism on sel juhul seotud valgu kadu ja onkootilise rõhu muutustega vereringes. Neerupatoloogiat tuleb ravida.
Peritoneaalne kartsinomatoos ja muud tüüpi vähid kõhuõõnes võivad provotseerida efusiooni moodustumist, mis mõnikord ulatub väga suure mahuni.
Konservatiivne ravi annab ainult protsessi aeglustumise ja ajutise leevenduse. Vähist vabanemiseks on vajalik kirurgiline operatsioon ja kui patsient ei ole operatiivne, siis tehakse tekkinud vedeliku eemaldamiseks kõhuseina punktsioon.
Onkoloogilist protsessi saab lisaks kirurgilisele operatsioonile mõjutada kiiritamine ja keemiaravi.
Astsiidi invasiivsed ravimeetodid
Kõhuõõne punktsioon viiakse tavaliselt läbi suure astsiidivedeliku kogunemisega. Protseduur viiakse tavaliselt läbi raviruumis. Seda viib läbi raviarst ja abistab õde.
Kõhu eesseina punktsiooni ei tehta tugeva kleepumisprotsessi, puhitus, vigastuste ja kõhuõõne mäda-põletikuliste reaktsioonide korral. Manipuleerimine ise toimub metallist troakaari abil, mis koosneb stiletist ja ventiiliga torust.
Selliseid seadmeid on palju erinevaid disainilahendusi, kuid põhiidee on see, et stilett sisestatakse torusse ja pärast kõhuõõnde tungimist eemaldatakse stilett ja toru proksimaalne väljapääs suhtleb kõhuõõnde.
Kavandatava punktsiooni piirkonda infiltreeritakse kõigepealt 1% novokaiini või 2% lidokaiini. Pärast anesteesia toimimist tehakse nahale väike sisselõige ja nahaalune aponeuroos 2-3 cm nabast allapoole. Seejärel paigaldatakse sellesse kohta troakaar ja tehakse kõhu eesseina punktsioon.
Kui stilett jõuab kõhuõõnde, eemaldatakse see ja toru liigutatakse veel 2-3 cm edasi, et see ei toetuks protseduuri ajal pehmete kudede vastu.
Pärast seda avatakse torul klapp ja astsiidivedelik tühjendatakse. Osa sellest saadetakse laboritesse setete tsütoloogiliseks analüüsiks. Vedelikust väljumise protsess viiakse läbi väga ettevaatlikult ja aeglaselt.
Suure astsiidi korral ei eemaldata 5 minutiga rohkem kui üks liiter, et mitte põhjustada kõhusiseste veresoonte tõsist dekompressiooni ja teadvusekaotust.
Samaaegselt astsiidi sisu vabanemisega pigistab arsti assistent pika rätikuga kõhu välispinda, et kompenseerida kõhusisese rõhu kaotust.
Patsient (kui tervis lubab) veedab kogu protseduuri istuvas asendis, kergelt ettepoole kallutades, mis võimaldab sisu tõhusamalt eemaldada. Sel juhul saab assistent teda toetada tagantpoolt õlgadest või venitatud rätiku abil.
Laparotsenteesi võimalikud tüsistused
Õhu imemist kõhuõõnde on võimatu lubada, kuna see kutsub esile mediastiinumi emfüseemi, mille puhul gaas imbub kõhu- ja rindkere koesse.
Selle protseduuri teine tüsistus on erineva kaliibriga veresoonte traumatiseerimine, soolte kahjustus, peritoniit, kõhuseina flegmoon.
Kui patsient ei saa istuda, tehakse punktsioon lamavas või küliliasendis.
Ühe protseduuri jaoks on keelatud eemaldada rohkem kui 10 liitrit vedelikku.
Laparotsentees ei ole alati efektiivne ja seda tehakse sageli ultraheli juhtimisel. Mõnikord paigaldatakse astsiidivedeliku kiire uuesti moodustumise korral äravool, mis on ühendatud trokaari proksimaalse toruga ja mõnda aega võib vedelik jätkata väljumist.
Drenaažil on klamber, mis ei lase õhul sisse imeda, kui vedelik välja ei voola.
Drenaaž on 25 cm pikkune ja kulgeb kõhuõõne külgmises kanalis, laskudes väikesesse vaagnasse, mis võimaldab eemaldada maksimaalse mahu astsiidieritist.
Redoni süsteemi kasutamine astsiidi korral
Läänes kasutatakse nn Redoni süsteemi, mis tegelikult on ka reguleeritava ventiiliga drenaaž vedeliku väljumiseks.
Sellise süsteemi eesmärk on aidata patsiente, kellel on pidev astsiidivedeliku moodustumine mitteoperatiivse vähi korral, mis tekitab efusiooni.
Drenaaži paigaldamine on tehniliselt sarnane punktsiooniga. Samuti tehakse ultraheli kontrolli all sisselõige kõhule ja punktsioon kõhu eesseinale.
Seejärel paigaldatakse plastikust drenaaž ise, mille välimine ots kinnitatakse õmbluste ja kleeplindiga naha külge. Naha välimises otsas on kraan, mis võimaldab vedeliku välja voolata ja sulgeda, kui vedelikku pole - kõhuõõne tihendamiseks.
Astsiidi aspiratsioon operatsiooni ajal
