Резиновый дренаж. Дренирование гнойных очагов

Определение понятия дренирования ран

Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса.

Показания к дренированию

Необходимость обеспечения оттока отделяемого во внешнюю среду при наличии местного гнойно-воспалительного очага или условий, способствующих развитию гнойно-воспалительного процесса в ране, а также необходимость эвакуации локализованных скоплений крови, желчи, лимфы, транссудата и пр., и контроля над течением раневого процесса, в том числе при высоком риске послеоперационных кровотечений.

Виды дренажей

Дренажами могут служить полоски латексной резины, резиновые, стеклянные, хлорвиниловые, силиконовые, тефлоновые, фторопластовые трубки. Часто использовавшееся ранее дренирование раны марлевыми дренажами в настоящее время не рекомендуется из-за очень быстрого прекращения их функционирования (4-6 часов). Недостатком резиновых дренажей является быстрое отграничение фибрином и спаечным процессом от полости, в которой они установлены. В настоящее время часто используются сложные дренажи: многопросветные, Т-образные, веерные, резиново-марлевые ("сигарные"), дренажи с манжетами и пр. Общие требования - дренаж должен быть мягким, гладким, прочным, желательно прозрачным и выполненным из рентгеноконтрастного материала.

Виды и способы дренирования ран

Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи (тонкая трубка, заполненная марлей). Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.

Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом.
Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-про-мывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.

Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным.
Техника дренирования изучается во время занятия в палатах, перевязочных и операционных при разборе лечения больных с первичными и вторичными гнойными ранами.

Осложнения дренирования

Осложнениями дренирования являются обтурация и выпадение дренажа, нарушение герметичности дренируемой раневой полости, сдавление и повреждение органов и тканей, микробная контаминация через дренажные трубки.

ДРЕНИРОВАНИЕ - метод, направленный на обеспечение оттока отделяемого из ран, создание условий, неблагоприятных для развития м/о, а также обеспечения контроля над течением местного процесса

Полноценное дренирование раны должно обеспечить эффективный отток раневого экссудата и удаление тканевого детрита.

Оптимальным методом является активное дренирование трубчатым дренажем с промыванием раны растворами антибактериальных препаратов (длительный проточный дренаж). Такое дренирование обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, микробов и тканевого детрита, создает условия для действия антибактериального раствора на микрофлору в процессе всего промывания.

Лучше использовать полихролвиниловые или силиконовые трубки, которые очень редко вызывают воспалительные изменения в зоне контакта с тканями.

Дренажная трубка вводится в рану через отдельный прокол кожи вблизи края раны, помешается строго по дну гнойной полости и выводится через самый низкий (в положении лежа) участок гнойного очага также через прокол кожи. Диаметр дренажа избирается в зависимости от размеров полости раны - от 2 до 15 мм. Отверстия на боковых поверхностях дренажа наносят в ходе операции в соответствии с размером и конфигурацией полости раны. Наиболее удобны для этой цели трубки от одноразовой системы переливания крови. При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все этажи раны (устанавливать дренажные трубки в подкожной клетчатке, межмышечных и параоссольных пространствах). При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость.

Дренирование целесообразно проводить в течение всей фазы воспаления (то есть 5-12 дней).

Промывание раны через дренажи проводится в течение 6-10 часов, один-два раза в сутки, а в наиболее тяжелых случаях и круглосуточно, при этом расходуется 2-5 и более литров раствора.

Промывание раны можно проводить «проточным» способом или с применением аспирационных аппаратов. Удобно применять проточный метод с помощью обычной системы для переливания крови, в которую вкладывается приводящий конец дренажа, а отводящий опускается в банку для сбора промывных вод, расположенную ниже кровати.

Для промывания раны можно использовать растворы фурацилина (1:5000), борной кислоты (3% раствор), 0,1% раствор диоксидина, фурагина, хлоргексидина, протеолитических ферментов и др.

После окончания промывания дренажи зажимать не следует во избежание задержки экссудата. Оба конца необходимо опустить в банку с антисептиком. Асептическое хранение дренажей очень важно с точки зрения предупреждения внутригоспитального инфицирования.

Удаление дренажей производится на 7-14 день после хирургической обработки. Надо ориентироваться на клинику раневого процесса, характер отделяемого из раны, результаты бактериологических анализов.

Дренаж может забиться сгустком крови, фибрина, гноя. Это легко устраняется промыванием дренажа шприцем Жане или его сменой.

Активное дренирование позволяет значительно лучше, чем способы, рассчитанные на пассивный отток отделяемого, обеспечить хорошее очищение раны и снижение ее бактериальной обсемененности в ходе лечения.

В случае раннего закрытия раны швами активное дренирование позволяет постоянно контролировать зашитую рану, что принципиально отличает такой метод от глухого шва раны.

Раннее закрытие раны

Наложение швов или кожная пластика раны значительно сокращает сроки заживления раны, обеспечивает лучший функциональный и косметический результаты, снижает опасность внутригоспитального инфицирования.

В основе успешного наложения швов на гнойную рану лежит адекватное дренирование и промывание раны через дренажи.

Виды швов на гнойную рану

1. Первичный отсроченный шов - накладывается в течение первых 4-5 дней после хирургической обработки до появления в ране грануляций.

2. Ранний вторичный шов - накладывается на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани (в течение второй недели после хирургической обработки).

3. Поздний вторичный шов - накладывается на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. В этом случае закрытие раны возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани (3-4 неделя после ранения).

При наложении швов должен соблюдаться принцип хорошей адаптации краев раны, в ней нельзя оставлять недренируемые полости и карманы.

Изложенным требованиям в полной мере отвечает обычный узловой шов, проведенный через все слои раны и под дном ее. При глубокой ране наложение простого узлового шва технически затруднено, и проведение нити через стенки раны осуществляется отдельными стежками. Такой шов именуется узловым многоэтажным.

Послойное ушивание гнойной раны в большинстве случаев является противопоказанным, так как, при этом в ране образуется несколько полостей, что при заведомом инфицировании резко повышает опасность нагноения. Однако в отдельных случаях при обширных глубоких ранах исключается возможность иного способа закрытия. Тогда необходимо выполнить дренирование раны также послойно, проводя дренажные трубки через каждый зашиваемый этаж.

Для профилактики прорезывания швов показано использование трубок-амортизаторов. Показанием к наложению швов на гнойную рану после вскрытия гнойного очага

являются:

1) полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей;

2) отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны;

3) возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного натяжения. Непременным условием для наложения швов на гнойную рану являются ак-

тивное дренирование с промыванием и рациональная антибактериальная терапия, направленная на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

Местное медикаментозное лечение гнойных ран

Медикаментозные средства применяют строго в соответствии с фазой течения раневого процесса.

Применение медикаментозных средств местно преследует следующие цели:

- ускорение фазы воспаления - очищение раны;

Подавление микрофлоры и создание неблагоприятных условия для ее развития;

- создание благоприятных условий для регенерации тканей и эпителизации ее. Лекарственные средства, применяемые в первой фазе раневого процесса, дол-

жны обладать выраженным осмотическим, неполитическим, антибактериальным и, по возможности, обезболивающим действием.

Наиболее часто применяемый 10% раствор хлорида натрия обладает недостаточной осмотической активностью. Длительность действия препарата не превышает 3-4 часов, что диктует в обязательном порядке выполнять повторные перевязки через эти промежутки времени либо вводить препарат в рану через дренаж.

Традиционными препаратами при местном лечении гнойных ран являются растворы антисептиков, которые доступны, просты в использовании и дешевы (метиленовый синий, риванол, раствор борной кислоты, перекись водорода, раствор фурацилина, слабые растворы марганцовокислого калия и т. д.)- Но эти препараты не обеспечивают антибактериальной активности в отношении большинства возбудителей.

Необходимую антибактериальную активность имеют современные антисептики" - йодопирон, диоксидин.

Йодопирон представляет собой соединение йода с поливинилпирролидоном и йодидом калия, содержащее 6-8% активного йода. Препарат оказывает бактерицидное действие на патогенные стафилококки, кишечную палочку, протей. Для обработки рук хирурга используют 0,1% раствор (по активному йоду), а для лечения гнойных ран - 0,5-1% раствор. Этими растворами либо промывают раны и полости с помощью дренажей, либо раны заполняют марлей, обильно пропитанной раствором йодопирона. Перевязки производят 2 раза в день до полного очищения ран (5-7 дней).

Диоксидин (1,4-диокись 2,3-диоксиметилхиноксалин) обладает широким спектром действия в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной микробной флоры. Для лечения ран применяются ОД-1% раствор. Методика применения препарата аналогична йодопирону.

Среди медикаментозных средств, с эффектом применяемых в первую фазу раневого процесса, следует отметить и поверхностно-активные вещества - детергенты. Они обладают антибактериальным действием, ингибируют ферменты стафилококков, повышают чувствительность микрофлоры ран к антибиотикам, усиливают фагоцитоз. Детергенты способны проникать в мертвый субстрат раны и ускорять его отторжение. Наиболее простыми детергентами являются 10% растворы отечественных стиральных порошков в новокаине либо смесь 10% детергентно-но- вокаинового раствора с 3% раствором перекиси водорода в равных пропорциях.

Перечисленным требованиям наилучшим образом отвечают и препараты на воднорастворимой основе - мазь сульфамилон (папалтан), фурацин, бутадионовая мазь, левосин, левомеколь, 5% диксидиновая мазь, 10% мазь люренида ацетата. Эти мази имеют гидрофильную (водорастворимую) основу - полиэтиленоксидный гель. Он растворяет гидрофильные и гидрофобные вещества, адсорбирует раневой экссудат, хорошо наносится на раневую поверхность, слизистые, кожу, хорошо смывается холодной водой. Их принципиальным отличием является высокая осмотическая активность, обеспечивающая мази необходимое дегидратирующее действие на ткани в очаге воспаления. Так 5% диоксидиновая мазь превышает осмотическую активность гипертонического раствора в 10- 15 раз. Полиэтиленгликоли усиливают активность антибиотиков, антисептиков, входящих в состав мази, образуя с ними комплексное соединение; улучшают высвобождение лекарств, обеспечивающих их проведение в глубину тканей, где гнездятся микробы.

Мази на водорастворимой основе способны ликвидировать перифокальную воспалительную реакцию и обеспечить очищение раны от гной но-некротических масс. Число микробов в ране на. 1 г ткани в течение 2-3 суток снижается ниже «критического уровня» (105 ).

Методика применения мазей на водорастворимой основе обычная: полость гнойных ран после хирургической обработки рыхло заполняется тампонами, пропитанными мазью; перевязки производят 1 раз в сутки.

Для уменьшения некротического действия в первой фазе раневого процесса с успехом могут быть применены протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин). Обычно эти препараты, выпускаемые во флаконах, растворяют в гипертоническом растворе и наносят на рану или смачивают ими салфетки. Однако следует помнить, что в течение первой фазы в ране обычно имеется избыток своих протеолитических ферментов, освобождающихся из лейкоцитов, поврежденных гибнущих тканей и микробов. Поэтому протеолитические ферменты более целесообразно применять при вторичном некрозе в конце первой фазы заживления раны. Общим недостатком этих препаратов является то, что они быстро (через 15-30 минут) теряют свою активность и не оказывают лизирующего действия на коллаген, поэтому полного очищения раны добиться с их помощью практически невозможно. Более перспективным с этой точки зрения является применение коллагеназ. Это мазь «Ируксол» (Югославия).

Вместе с тем ошибкой в первой фазе раневого процесса можно считать использование мазей на жировой основе (мазь Вишневского, синтомициновая и стрептоминициновая эмульсии). Это обусловлено гидрофобностью их основы, не позволяющей поглощать раневое отделяемое, что ухудшает возможность очищения ран от гноя и некротических масс и задерживает процессы репарации. Тем не менее хирурги часто используют в первой фазе раневого процесса мази с антибиотиками (синтомициновая, тетрациклиновая, неомициновая, эритромициновая и др.), приготовленные на вазелиноланолиновой основе, которая высоко гадрофобна и нарушает отток из раны. Такая основа, кроме того, не обеспечивает достаточного освобождения антибактериальных средств из композиции и не способствует проведению их в глубь тканей, где гнездятся микробы, что подтверждается кратковременным антимикробным эффектом в ране.

Наиболее оправданным является использование препаратов на мазевой основе во второй фазе раневого процесса. Хорошее впечатление в этот период оставляют винилин, полимерол, вильназан. Рост грануляций и эпителизацию стимулируют облепиховое масло, сок или масло коланхоэ.

Широкое распространение приобрели и мази на основе пиримидиновых производных - метилурацил в форме 10% мази или 0,8% раствора в аппликациях.

В заключении этого раздела еще раз хотим обратить внимание, что показанием

к медикаментозному лечению ран являются:

- инфицированные и гнойные раны, которые нельзя после хирургической обработки закрыть швами;

- гранулирующие раны небольших размеров, не подлежащие закрытию швами. Применение медикаментозных средств (в рану) преследует следующие цели:

- удаление гнойного экссудата, содержащихся в нем микробов, ферментов, продуктов распада клеточных элементов;

- ускорение фазы воспаления - очищения раны;

- создание благоприятных условий сферы для регенерации тканей и эпителизации ее;

- подавление микрофлоры и создание неблагоприятных условий для ее развития. Объективными критериями оценки эффективности медикаментозных средств,

помимо клинических данных, служат показатели цитологического и бактериологического исследований отделяемого и кусочков ткани из раны, определение минимальной подавляющей концентрации антибиотиков и числа микробов в тканях раны и т. п. Только на основании точных методов исследования можно объективно доказать эффективность примененного средства при лечении ран.

		Таблица 8.1
	МЕСТНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ
Фаза раневого		Средства
процесса
	ОТТОРЖЕНИЕ НЕКРОЗА	10% растюр (гипертонический) NaCI.
		Мази на водорастворимой основе
		(полиэтиленгликоль): левосин,
		5% диоксидиновая и др.
I фаза - воспа		Иммобилизированные протеолитиче-
		ские ферменты: профезим и др. Про-
		теолитические ферменты: трипсин,
		химотрипсин, террилитин и ирук-
	ПОДАВЛЕНИЕ ИНФЕКЦИИ	Антисептики и химиопрепараты: бор-
		ная кислота, сульфамилон, диокси-
		дин, фурагин, йодопирон, хлорге-
		Антибиотики: полимиксин М.
		Электрофорез и ноюкаиновая блока-
		да области раны с антибиотиками.
		Многокомпонентные мази на водо-
		растворимой основе.
	ЭВАКУАЦИЯ РАНЕВОГО	Дренирование с промыванием и ас-
	ОТДЕЛЯЕМОГО	пирацией.
		Гипертонические растворы.
	РОСТ ГРАНУЛЯЦИЙ	Комбутек, альгипор.
		Индифферентные мази.
II фаза - реге-		Мазь Вишневского.
		Мази с антибиотиками: синтомици-
		новая, эритромициновая.
	ПОДАВЛЕНИЕ ИНФЕКЦИИ	Аэрозоли с антибиотиками: легра-
		золь, левовинизоль, тегралезоль,
		оксициклозоль и др.
III фаза - ор-		Солкосерил, индифферентные мази
ганизация рубщ
и эпителизаиия

Примечание.

1. В I фазе показаны ежедневные перевязки, растворы ферментов и NaCI должны вводиться в раны 3-4 раза в день.

2. Во II фазе перевязки с мазями, комбутеком, альгипором - ежедневно или через день.

Что такое дренаж? Ответ на поставленный вопрос вы найдете в материалах данной статьи. Кроме того, мы поведаем вам о том, как осуществляется такой метод в

медицинской практике и для чего он необходим.

Общие сведения

Дренаж в медицине - это лечебный метод, который заключается в том, чтобы выводить наружу содержимое ран, полых органов, гнойников, а также патологических или естественных полостей тела.

Полноценное и правильное дренирование способно обеспечить достаточный отток экссудата и создать наилучшие условия для быстрейшего отторжения погибших тканей с переходом процесса заживления в регенерационную фазу.

Дренаж в медицине практически не имеет никаких противопоказаний. Кстати, такой метод имеет еще одно неоспоримое достоинство в процессе гнойной антибактериальной или хирургической терапии, которое заключается в возможности целенаправленной борьбы с инфекцией ран.

Условия эффективного дренажа

Чтобы произвести эффективный дренаж (в медицине), специалисты определяют его характер, выбирают оптимальный для каждого случая способ дренирования, а также использование медикаментозных средств для промывки полостей (соответственно микрофлоре). Немаловажную роль в такой практике играет исправное содержание дренажной системы и соблюдение правил асептики.

При помощи чего осуществляется?

Дренаж в медицине осуществляется при помощи стеклянных, резиновых или же пластиковых трубок различных диаметров и размеров. Кроме этого, иногда требуются перчаточные выпускники, специально изготовленные пластмассовые полосы, марлевые тампоны, а также катетеры и мягкие зонды, которые вводятся в дренируемую полость или рану.

Как производится?

О том, что такое дренаж, вам уже известно. Однако далеко не каждый знает, как осуществляется данная процедура. Следует отметить, что способы ее проведения всегда различны и зависят от вида образовавшихся ранок и используемого приспособления. Так, для лечения глубоких и больших ран используют дренирование марлевыми тампонами. Для этого в гнойную полость вводят квадратный кусок марли, который в центре прошит шелковой нитью. Ее тщательно расправляют, а затем покрывают все стенки и дно раны. Далее полость рыхло тампонируют при помощи марлевых тампонов, заранее вымоченных в хлорида натрия. При этом их рекомендуется менять через каждые 4-6 часов, дабы предупредить повреждение ткани. В завершение марлю следует извлечь из раны, подтянув за шелковую нить.

Другие способы дренирования

Следует особо отметить, что для лечения гнойных полостей марлевые тампоны и резиновые выпускники используются довольно редко. К примеру, последнее приспособление вообще не обладает отсасывающими свойствами. Оно забивается детритом и гноем, покрывается слизью, тем самым вызывая воспалительные процессы в окружающих тканях.

Таким образом, чтобы провести правильный дренаж гнойных ран, специалисты стали использовать специальные трубчатые приспособления. Они могут быть одинарными и множественными, двойными, сложными и пр.

Дренаж после ран) предусматривает использование трубок из силикона. По своим упруго-эластическим свойствам, прозрачности и твердости они занимают промежуточное положение между поливинилхлоридными и латексными приспособлениями. Более того, они значительно их превосходят по биологической инертности. Этот факт позволяет увеличить сроки пребывания дренажей в послеоперационных ранах. Следует также отметить, что они могут многократно подвергаться стерильной обработке при помощи горячего воздуха и автоклавирования.

Требования к дренированию

Данный процесс должен осуществляться с соблюдением всех предписанных правил, а именно:

Опытный хирург знает, как часто судьба больного зависит от гого, насколько точно были установлены показания для тампонирования или дренирования раны, полости, желудочно-кишечного тракта и других органов, а также насколько технически правильно это было осуществлено и проведено во времени.

К сожалению, специальных публикаций, освещающих общие принципы дренирования, почему-то нет, как нет и систематизированных сведений об этом ни в учебниках, ни в руководствах по хирургии. Исходя из этого, мне хотелось бы попытаться обосновать и сформулировать основные постулаты тампонирования и дренирования хирургических ран и полостей, знание которых будет полезным для молодых хирургов.

Поскольку цели, которые ставит перед собой хирург, осуществляя тампонаду или дренирование, совершенно различны, следует отдельно подробно рассмотреть возможности тампона и дренажа, а также определить показания ких применению.

Хотя марлевый тампон и обладает слабым, а главное, кратковременным дренажным свойством, основная цель его применения состоит в другом. Тампоны прежде всего используют для отграничения области оперирования или места катастрофы от остальной полости. Это необходимо, например, в тех случаях, когда предполагается вскрытие гнойника в брюшной или плевральной полости, отграничение хода при формировании свища (при недостаточности культи двенадцатиперстной кишки, ранении желчных протоков, поджелудочной железы).

Поставленный тампон, являющийся для организма инородным телом, вызывает со стороны организма воспалительную реакцию, проявляющуюся отложением фибрина на поверхностях органов, соприкасающихся с тампоном, а затем организацию на его основе молодой соединительной ткани с образованием рыхлых спаек. Понимание этого процесса позволяет хирургу четко ориентироваться в сроках удаления тампона. Уже начиная со вторых суток после операции, выпавший фибрин довольно прочно фиксирует тампон к тем органам, с которыми последний соприкасается. Поэтому удаление тампона на 2–6 сутки после операции является серьезной ошибкой, поскольку не только приводит к разрушению спаек, отграничивающих свободную полость, но и может вызвать разрушение этих органов с образованием кишечных свищей, перитонита или возникновения массивного кровотечения.

В последующие дни реакция организма на инородное тело будет направлена на его изгнание: на 6–7 сутки начинается лизис фибрина, фиксирующего тампон к тканям. Происходит так называемое "ослизнение тампона". Поэтому на 7–8 сутки он может быть сравнительно легко извлечен без травматизации соседствующих органов. Обычно это делают в два этапа. На 7-е сутки тампон подтягивают, на 8-е извлекают. Удаление тампона ни в коем случае нельзя форсировать, а если хирургу при этом приходится применять значительное усилие, извлечение тампона следует еще отложить на 1–3 дня. Не следует забывать перед удалением тампона хорошо обезболить больного.

Для быстрейшей ликвидации полости следует избегать ее тугого тампонирования, систематически извлекать часть тампона, а также контролировать размеры полости путем измерения объема заполняющей ее жидкости во время смены тампона или путем выполнения фистулографии.

Третье показание для тампонады - необходимость гемостаза. В большинстве случаев тампонаду применяют для остановки паренхиматозного или капиллярного кровотечения. Однако в некоторых обстоятельствах тампон используют для остановки кровотечения из более крупных сосудов - особенно вен. Последнее также является вынужденным средством, когда более надежные способы остановки кровотечения использовать не удается или когда при самых тщательных поисках источник кровотечения не обнаруживают.

Как правило, кровотечение может быть остановлено только при тугой тампонаде. Предварительно тампон пропитывают какой-либо гемостатической жидкостью, либо для тампонады используют специальную гемостатическую марлю. Наконец, перед тампонадой к месту кровотечения может быть подведена гемостатическая губка, которую затем там плотно прижимают сверху марлевым тампоном.

Мы в ряде случаев с успехом использовали прием, позволяющий, с одной стороны, усиливать гемостаз, а с другой - в дальнейшем более безопасно извлекать тампон. Он заключается в том, что между кровоточащим участком и тампоном помещали прядь сальника или кусочек мышцы.

Как правило, тампон, установленный с целью гемостаза, должен быть удален через сутки. Лишь в случаях, когда опасность рецидива массивного кровотечения велика, тампон оставляют, но тогда уж до 7–8 дня. Больному перед удалением тампона глательно провести гемостатическую терапию, снизить артериальное или венозное давление, а также приготовиться к хирургической остановке рецидива кровотечения.

Для того, чтобы говорить о показаниях к дренированию, нужно четко представить себе те возможности, которые оно открывает перед хирургом. Прежде всего с помощью дренажа можно осуществить удаление из раны или полости эксудата, крови, подтекающего экскрета (желчь, панкреатический сок, моча, лимфа и пр.).

Дело в том, что любое оперативное вмешательство вызывает ответную реакцию брюшины или плевры, как правило, в виде экссудативного воспаления. Степень воспалительного процесса зависит от таких факторов, как локализация и распространенность вмешательства, травматичность операции и реактивность организма. Практически всегда сразу после хирургического вмешательства имеет место эксудативный плеврит или перитонит. Поначалу они носят серозный характер и обычно протекают асептически. Лишь в тех случаях, когда после вскрытия полого органа по ходу операции произошло массивное бактериальное обсеменение, а хирург не произвел адекватной санации полости, или в случае раннего инфицирования эксудата в результате первичной недостаточности швов анастомоза, перитонит быстро принимает гнойный характер.

Экссудация со стороны плевры происходит интенсивнее, чем со стороны брюшины. Напротив, всасывающие свойства брюшины намного выше, чем плевры. Поэтому небольшой серозный экссудат обычно полностью резорбируется из брюшной полости за несколько дней. Более объемное количество жидкости из плевральной полости рассасывается долго. Отсюда и общепринятая тактика: брюшную полость после плановых операций зашивают наглухо, после торакотомии ставят дренаж минимум на 24 часа. Не дренируют плевральную полость обычно только после пульмонэктомии, поскольку эксудат в этом случае может быть легко удален с помощью пункций.

Первичный дренаж в брюшную полость нужно ставить в тех случаях, когда после операции будет подтекать какой-нибудь экскрет. Например, даже после идеально проведенной операции холецистэктомии с тщательным ушиванием ложа пузыря никогда нельзя гарантировать, что не остался неперевязанным какой-либо небольшой печеночный проток, открывавшийся непосредственно в полость пузыря, или что желчь не будет подтекать из поврежденной ткани печени. И, если я раньше после плановой холецистэктомии редко дренировал брюшную полость, то в последние годы, как правило, оставляю дренаж у ложа пузыря на одни сутки. При этом в выделившемся через дренаж эксудате всегда наблюдалась примесь желчи.

Во-вторых, дренаж служит для борьбы с инфекцией, поскольку условия для развития или прогрессирования инфекции в хорошо дренированной полости всегда неблагоприятные. С другой стороны, дренаж позволяет осуществлять промывание инфицированной полости и вводить в нее лекарственные вещества.

Каждому опытному хирургу на своем примере хорошо известно, что природа организма не переносит наличия свободных полостей, особенно закрытых. Как правило, экссудат, заполняющий полость, быстро инфицируется, образуется абсцесс.

Причем даже условно патогенная инфекция в условиях замкнутой полости сразу становится необычайно вирулентной. Наглядным примером этому может служить бурное развитие острого воспалительного процесса в бронхах дистальнее места обтурации бронха злокачественной опухолью, аденомой или инородным телом.

Возможно, при этом в замкнутой полости в условиях отсутствия кислорода активизируются анаэробы, а возможно также, чтосоздаются условия для повышенной проницаемости токсинов через стенки полости. Не будем более подробно выяснять причины, но с древних времен известно, что замкнутая инфицированная полость должна быть срочно вскрыта: "Ubi pus - ibi evacuo".

Поэтому профилактическая установка дренажа, с одной стороны предохраняет полость от развития в ней инфекции, а в случае развившейся инфекции помогает активно бороться с ней.

Третья функция дренажа - превентивная. С одной стороны, она превентивно-диагностическая, поскольку с его помощью могут быть рано выявлены такие осложнения, как кровотечение, несостоятельность анастомоза желудочно-кишечного тракта или желчных путей, с другой - превентивно-лечебная, поскольку при несостоятельности анастомоза содержимое уже не пойдет в брюшную полость, а будет отходить по дренажу, что спасет больного от возможных тяжелых осложнений.

Сюда примыкает и четвертая функция дренажа - планируемое образование наружного свища паренхиматозного органа. Например, при панкреато-дуоденальной резекции по методике В. А. Мазохи анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой ненакладывают, а заведомо идут на образование наружного панкреатического свища. С этой целью к культе железы сразу подводят дренажную трубку.

В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей дренирование желудочно-кишечного тракта помогает решитьсовсем другие задачи. Наиболее часто хирург дренирует полый орган с целью создать наиболее благоприятные условия для заживления пищеводно-желудочного, желчно-кишечного и других анастомозов. Дренаж помогает ликвидировать внутрикишечную гипертензию, вздутый кишечник спадается, благодаря чему создаются оптимальные условия для восстановления микроциркуляции в области анастомозированных краев сшитых органов.

С помощью дренажа решается не менее важная задача борьбы с гипертензией и метеоризмом при любом виде острой кишечной непроходимости, в том числе и динамической, развивающейся при перитоните. По моему глубокому убеждению, адекватное дренирование желудочно-кишечного тракта здесь является важнейшим делом. При этом обычно одновременно решается и вторая задача дренирования - освобождение желудочно-кишечного тракта от его токсического содержимого.

Третья задача дренирования - организация через него энтерального питания. Наконец, дренаж может быть использован в качестве каркаса при формировании на нем анастомозов небольшого диаметра (холедохо-холедохоанастомоз) с целью предупреждения развития стеноза.

Часто хирургу приходится сочетать тампонирование с дренированием. Это бывает необходимо в тех случаях, когда одновременно требуется и отграничение раны, и создание хорошего оттока. С моей точки зрения, применение с этой целью так называемого сигарного тампона совершенно неоправданно, поскольку дренирующая часть этого тампона (резиновый футляр) находится снаружи, а отграничивающая (марля) - внутри. В результате этого тампон не может ничего отграничить, а дренировать он будет только свободную полость, что в общем-то не нужно.

Для эффективного сочетания тампонады и дренирования дренажные трубки подводят к нужному участку, а тампоны вводят по сторонам кнаружи от них.

Мы пока не избалованы выбором трубок для дренажей. Из имеющегося материала предпочтение следует отдать трубкам из силиконовой резины. Чтобы избежать присасывания трубки, со стороны внутреннего торца ее следует сделать П-образный вырез. Число и места расположения вырезаемых на трубке боковых отверстий зависят от цели дренирования. Так, при дренировании кишечника с целью его опорожнения, на всем протяжении длинной трубки вырезается большое число боковых отверстий. Однако, следует помнить, что слишком большие или частые отверстия могут привести к перегибу трубки вследствие потери ею необходимой ригидности с полным прекращением дренажной функции.

В то же время в большинстве случаев боковые отверстия следует делать только вблизи внутреннего конца трубки. Если трубка перфорирована на значительном протяжении, то это может привести к инфицированию всего канала, в котором она расположена. Наличие перфорационных отверстий на уровне подкожной жировой клетчатки обычно является причиной развития ее флегмоны. Если подобное положение трубки имеет место при дренировании плевральной полости, то разовьется подкожная эмфизема, а то и пневмоторакс (рис. 16).

Рис. 16. Образование подкожной эмфиземы и флегмоны грудной стенки при неправильно установленном дренаже.

Наконец, в тех случаях, когда дренаж проходит через свободную полость, например плевральную, и часть отверстий в нем расположены выше уровня экссудата - он вообще может не функционировать, поскольку будет либо засасывать воздух, либо жидкость, поступившая в дренаж через нижние отверстия, не выходя наружу, будет выливаться обратно через верхние (рис. 17).

Рис. 17. Отсутствие дренажной функции при неправильно установленном дренаже

В тех случаях когда большого количества отделяемого не ожидается, а также при поверхностных ранах, дренажем может послужить полоска, вырезанная из перчаточной резины.

Следующий важный вопрос - это степень необходимого уровня отрицательного давления в дренажной системе. Отрицательное давление может быть создано с помощью стационарной вакуумной системы, электроотсоса, водоструйного отсоса, многобаночной системы, эластической гармошки, резиновой груши или просто за счет гравитации. Естественно, чтобы надежно изолировать вакуумную систему от попадания в нее удаляемого содержимого, между вакуумной системой и дренажем всегда должна находиться емкость - приемник удаляемого содержимого.

Регулирование величины необходимого отрицательного давления дело очень тонкое. Как правило, при небольшом отрицательном давлении создается наилучший отток, поскольку дренажная трубка не присасывается к тканям. Поэтому при дренировании брюшной полости предпочтительнее пользоваться гравитационным дренажом, либо присоединяя к дренажу резиновую грушу или пластмассовую гармошку.

При этом, чтобы избежать присасывания дренажа, грушу периодически отключают на несколько минут, а затем присоединяют вновь.

В тех случаях, когда нужно дренировать негерметичную полость, к дренажу следует присоединить мощную отсасывающую систему, но и здесь следует действовать разумно. Так, после операции резекции легкого при наличии незакрытой раневой поверхности легочной ткани в плевральную полость через множественные бронхиолы будет поступать много воздуха. Чтобы легкое расправилось, этот воздух нужно полностью удалить. Однако слишком высокий вакуум будет препятствовать слипанию стенок мелких бронхиальных свищей, поскольку через них постоянно будет идти сильный поток воздуха. Вот здесь то и потребуется искусство врача, чтобы, регулируя силу вакуума, а также моменты его включения и выключения, добиться слипания стенок бронхиол и в то же время полного расправления легкого.

Чрезмерно сильный вакуум может помешать заживлению раны желчных путей или поджелудочной железы с последующим образованием свища, поскольку он будет поддерживать непрерывный ток желчи или панкреатического сока.

В тех случаях, когда ожидается отхождение значительного количества отделяемого или когда точное место подтекания неизвестно, лучше поставить к подозрительному месту сразу несколько дренажей - «обойму». Пользуясь дренажами, не следует забывать, что дренаж даже из самого ареактивного материала является инородным телом, а также, что возможно развитие пролежня на кишке, желудке и других органах, на которые длительное время дренаж оказывает давление. Поэтому срок пребывания дренажа должен быть максимально ограничен - ни одного лишнего дня он стоять не должен. В тех случаях, когда дренаж удалить нельзя, рекомендуется периодически его заменять на новый.

При замене дренажа нужно быть уверенным, что вам удастся его провести и поставить на старое место. Для этого в нашей к клинике используют пластмассовые или проволочные длинные проводники - направители. Конец проводника мы проводим в дренаж до упора, затем, удерживая проводник на месте, извлекаем дренаж. Проводник обрабатываем антисептиком, насаживаем на него новую дренажную трубку, изнутри обильно смоченную глицерином, и, продвигая ее по проводнику, устанавливаем на нужную глубину. Предварительно определяем эту глубину на основании измерения длины наружной части удаленного старого дренажа. Это расстояние заранее отмеряем на новом дренаже и ставим отметку.

В некоторых случаях, например, при деструктивном панкреатите, когда ожидается отхождение сравнительно больших некротических секвестров, дренаж должен быть достаточно широким, чтобы пропустить эти секвестры или, по крайней мере, обеспечить их отхождение после извлечения дренажа. При отсутствии широкой трубки сальниковую сумку дренируют «обоймами». При этом дренаж следует держать долго, чтобы сформировать достаточно широкий и надежный ход.

В современной хирургии широкое распространение получил метод промывания инфицированных полостей и ран. Промывание фракционным способом можно осуществить и через обычную дренажную трубку. Однако это имеет ряд отрицательных моментов. При отсутствии надлежащей герметизации жидкость начнет оттекать помимо трубки, если же дренаж поставлен в полость герметично, то при введении жидкости давление в полости будет возрастать, что помешает ее спадению с последующей ликвидацией. С другой стороны, даже кратковременная гипертензия в ликвидируемой полости может привести к проникновению инфицированного содержимого в кровоток и вызвать общую неблагоприятную септическую реакцию организма. Наконец, при одной трубке невозможно организовать постоянное промывание полости.

Всех этих неприятностей можно избежать, пользуясь так называемой проточно-дренирующей системой. Эта система состоит из нескольких однопросветных или одной (можно и нескольких) двухпросветных трубок, герметично соединенных с полостью. Присоединив капельницу с промывным раствором к узкому просвету трубки, мы получим хороший отток жидкости через ее широкий просвет.

При отсутствии двухпросветных трубок их можно сделать самим, используя с этой целью обычную дренажную трубку и подключичный катетер. Дренажную трубку следует проколоть толстой иглой, ввести в иглу проводник, затем иглу удалить ипо проводнику ввести подключичный катетер, и наконец проводник удалить (аналогично методике Сельдингера). Катетер, продвигают до тех пор, пока введенный конец его не сравняется с внутренним концом широкой дренажной трубки, и двухпросветная трубка готова.

В некоторых случаях хирурги предпочитают ставить сквозные дренажи, проходящие через всю рану или полость. Обычно такой дренаж имеет множество боковых отверстий. Как правило, сквозные дренажи ставят с целью формирования на них каких-либо анастомозов и профилактики стеноза. Так дренаж, проведенный с этой целью через паренхиму печени, печеночные и желчный протоки и затем через кишку выведенный по Витцелю наружу, держат много месяцев. Вместе с тем сквозным дренажем иногда пользуются с целью лучшего опорожнения и санации полости. В этом случае я рекомендую дренажную трубку посредине туго перевязать лигатурой так, чтобы полностью перекрыть ее просвет. Тогда жидкость, поступая в дренаж, не будет сразу вытекать из его другого конца, а будет вначале орошать полость через отверстия приводящего конца, а затем через отверстия обводящего конца - оттекать наружу.

Как уже упоминалось, повышать давление в полости нежелательно, поэтому даже при капельном введении в нее жидкости, всегда следует контролировать адекватность ее оттока. При отсутствии адекватного оттока следует прежде всего проверить проходимость дренажа, попробовать переменить положение больного или создать в дренаже легкий вакуум.

Легкий вакуум вообще полезен для быстрейшего спадения полости, поэтому даже при постоянном промывании с хорошим оттоком следует периодически промывание прекращать и присоединять дренаж к вакууму. Чем чище будет оттекаемая по ренажу жидкость, тем чаще и дольше следует держать больного на вакууме. В первые дни стенки полости наименее ригидны, поэтому применение вакуума в это время оказывается наиболее эффективным.

Тампоны и дренажи выводят наружу, как правило, через отдельный небольшой разрез кожи. Однако тампоны, поставленные с целью отграничения, почти всегда выводят через основную рану. Если тампонов и дренажей, поставленных в различные места полости или полостей, несколько, то они обязательно должны быть четко маркированы, и эта маркировка описана в протоколе операции, только тогда есть гарантия, что их не перепутают.

Все дренажи, а также рыхло поставленные тампоны прочно фиксируют к коже, лучше швами. Вокруг дренажа, поставленного в плевральную полость, должен лежать ситуационный шов, который затягивают после удаления дренажа. В некоторых случаях, когда важно, чтобы внутренний конец дренажа стоял точно в определенном месте или дренаж не вышел бы самостоятельно из просвета кишки, желудка, протока или другого полого органа, куда он был поставлен, его следует фиксировать там с помощью кетгутового шва.

Хочу думать, что строго придерживаясь изложенных здесь основных принципов тампонирования и дренирования, вам удастся избежать многих осложнений и значительно сократить сроки лечения пациентов.

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Кафедра общей хирургии

Дренирование ран и полостей тела

Преподаватель: доцент Дьяченко М.И

Выполнили Кравченко А.И., Савиных О. Ю.

ДРЕНИРОВАНИЕ И ТАМПОНИРОВАНИЕ РАН И ПОЛОСТЕЙ ТЕЛА

Дренирование (фр. Drainer - дренирование) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров. Введение резиновых или пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов или применяются, так называемые, сигарные дренажи, предложенные Спасокукоцким, состоящие из марлевого тампона, помещенного в палец резиновой перчатки со срезанным концом. Для лучшего оттока содержимого в резиновой оболочке делается несколько отверстий. Применение для дренирования марлевых тампонов, основано на гигроскопических свойствах марли, создающего отток содержимого раны в повязку. Для лечения больших глубоких ран и гнойных полостей Микулич предложил в 1881 году способ дренирования марлевыми тампонами, при котором в рану или гнойную полость вводится квадратный кусок марли, прошитый в центре длинной шелковой нитью. Марлю тщательно расправляют и покрывают ею дно и стенки раны, после чего рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Тампоны меняют периодически не меняя марли, что предупреждает повреждение ткани. При необходимости марлю извлекают подтягиванием за шелковую нить. Гигроскопическое действие марлевого тампона крайне не продолжительно. Уже через 4-6 часа тампон необходимо сменить. Резиновые выпускники не обладают вообще отсасывающими свойствами. Одинарно резиновые дренажи часто забиваются гноем и детритом, покрываются слизью, вызывая воспалительные изменения в окружающих тканях. Следовательно, такие способы дренирования как тампонирование, применения резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок должны быть исключены из лечения гнойных ран. Эти методы приводят к затруднению оттока раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования раневой инфекции.

Наиболее адекватны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи (одинарные и множественные, двойные, сложные, с одиночными или множественными отверстиями). При дренировании хирургических ран предпочтение отдается трубкам из силикона, которые по своим упруго-эластическим характеристикам, твердости и прозрачности занимают промежуточное положение между латексными и поливинилхлоридными трубками. Значительно превосходят последние по биологической инертности, что позволяет увеличить сроки пребывание дренажей в ранах. Они могут быть многократно подвергнуты стерильной обработке автоклавированием и горячем воздухом.

Требование к дренированию:

1. Требование тщательного соблюдения правил асептики (удаление или смена дренажа показана при появлении вокруг него воспалительных изменений, гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, когда дренажи выводятся из раны через здоровые ткани). Возможность проникновения инфекции в глубину раны по просвету дренажа предотвращают двукратной, в течении суток заменой на стерильные, всей переферической части дренажной системы, включая градуирующие сосуды для сбора отделяемого. На их дно, обычно, наливают антисептический раствор (раствор фурацилина, диоцид, риванол).

2. Дренирование должно обеспечивать отток жидкости на протяжении всего срока лечения полости, раны и т.д. Выпадение дренажей может явится серьезным осложнением, отягощающим исход операционного вмешательства. Предупреждение этого достигается тщательным фиксированием дренажа наружным покровом, бинтом, лейкопластом или шелковым швом, лучше всего за резиновую муфту надетую на дренажную трубку в близи кожи.

3. Дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться как в глубине раны, так и вне ее. Расположение дренажей должно быть оптимальным, т.е. отток жидкости не должен быть обусловлен необходимости предания больному вынужденного положения в постели.

4. Дренирование не должно быть причиной каких либо осложнений (болей, повреждений тканей и крупных сосудов).

Техника дренирования.

При любом его способе трубки следует располагать точно на дне гнойной полости, отводя ее через самый низкий участок гнойного очага (в положении лежа), что обеспечивает отток гноя из раны по принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах удобны трубки небольшого диаметра (1-5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большого калибра (10-20мм).

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов, используют один сплошной полихлорвиниловый дренаж или две трубки (рис. 1).

Рис.1. Активный открытый антибактериальный дренаж одной (а) и двумя (б) трубками.

При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и установить трубки в подкожной клетчатке, межмышечном пространстве. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеках и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость (рис. 2).

Рис. 2. Послойное дренирование раны несколькими трубками (а), дренирование раны двумя трубками дополнительно по ходу затека.

Основные виды дренирования:

пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное.

При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий.

При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос (рис. 3).

Рис. 3. Активный антибактериальный дренаж. Длительное промывание раны антибактериальными растворами.

При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5-7 дней промывания число микроорганизмов в 1мл отделяемого всегда становится ниже критического; через 10-12 дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными) (рис. 4).

Рис. 4. Антибактериальный дренаж двухпросветной трубкой с одновременной вакуумной асперацией. 1) двухпросветная дренажная трубка;

а) широкий просвет дренажа; б) внутри дренажный микроирригатор; 2) сосуды с жидкостью для постоянного орошения раны; 3) переходная банка-сборник; 4)виброаспиратор.

Важно, чтобы в ране не было задержки жидкости: количество оттекаемой жидкости должно быть равно количеству введенной. Подобный метод может быть использован при лечении перитонита. В тех случаях, когда дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса) применяют активно аспирирующие дренажи (вакуумные) (рис. 5)

Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жене, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем либо с помощью водоструйного отсоса, или трех баночной системы. Это наиболее эффективный метод, он способствует уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕЗ СВИЩИ И ДРЕНАЖИ

При хирургическом лечении некоторых заболеваний органов брюшной полости оперативное вмешательство завершают наложением свищей на полые органы, а ряд заболеваний может осложняться образованием наружных и внутренних свищей (кишечных, желчных, панкреатических и др.). Для выбора правильной тактики лечения свищей, выявления причин, осложняющих их течение, установления локализации, формы, протяженности, диаметра и направления свищевого хода в клинической практике часто применяют рентгене контрастное исследование - фистулографию.

Быстрое развитие эндоскопической техники, создание гибких тонких фиброскопов позволило производить визуальный осмотр свищевого хода. Этот эндоскопический метод позволяет не только осмотреть стенки свищевого хода. определить его направление и связь с органами или тканями, но и в ряде случаев выявить причину возникновения свища. С помощью современных эндоскопов можно проводить лечебные манипуляции, способствующие заживлению свища.

Аппаратура.

Для выполнения фистулоскопии могут быть использованы фиброскопы с торцевой оптикой, диаметр которых не превышает диаметр свищевого хода. Наиболее часто для этих целей применяют холедоюскопы, бронхоскопы, ангиоскопы. В 1980 г. В.Д. Федоровым и В.П. Стрекаловским предложен фистулоскоп для исследования внутренних и наружных свищей. Этот аппарат создан на основе волоконной оптики, диаметр его рабочей части 3,5 мм, рабочая длина 450 мм. Дистальный конец фистулоскопа изгибается в одной плоскости: вверх до 130°, вниз на 30°. Аппарат имеет канал для подачи жидкости, воздуха и газов, аспирации содержимого из свищей и полостей, а также ряд инструментов для выполнения лечебных манипуля­ций; санации и пломбирования свищевых ходов и полостей, химического прижигания и электрокоагуляции стенок свища, удаления камней, лигатур и др.

Для диагностических и лечебных манипуляций при фистулоскопии можно использовать наборы инструментов к гибким холедохо- и бронхоскопам: щипцы для биопсии, цитологические щеточки, различные виды охватывающих щипцов, катетеры для промывания полостей и их контрастирования, инъекторы и др.

Показания и противопоказания.

Показаниями к выполнению фистулоскопии являются: 1) случаи, когда невозможно провести рентгенологическое исследование или неясна рентгенологическая картина; 2) необходимость получить морфологическую характеристику тканей в зоне свищей (биопсия) и данные о состоянии органов дистальнее и проксимальнее свища (например, состояние и вид гепатоеюноанастомоза при транспепеночном дренаже); 3) необходимость провести лечебные манипуляции под контролем эндоскопа.

Противопоказанием к фистулоско­пии является несоответствие диамет­ров свища и эндоскопа.

Подготовка больных, премедикация и анестезия.

Подготовка больных к фистулоскопии принципиально не отличается от подготовки к другим эндоскопическим исследованиям. Всем больным обязательно производят премедикацию, назначая анальгетики, спазмолитики и седативные препараты.

В зависимости от цели исследования фистулоскопию выполняют в эндоскопическом кабинете или в операционной, оснащенной рентге­нологической аппаратурой с телевизионной установкой. Использование такой аппаратуры облегчает рентгенологический контроль за нахождением дистального конца фиброскопа, позволяет осуществить селективную фистулографию и получить рентгенограмму контрастированного органа или полости, сообщающейся со свищом. Вид обезболивания выбирают в зависимости от цели предстоящего, исследования, возможно применение местного и общего обезболивания.

2.60.Интраоперационная холедохоскопия. Терминальный отдел общего желчного протока.

2.61.Интраоперационная холангиоскопия. Печеночные протоки.

2.62.Интраоперационная холедохоскопия. Камень общего желчного протока.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Впервые дренирование брюшной полости во время лапароскопии применили в 1970 г. при остром панкреатите для проведения пернтонеального диализа у больного с панкреатоюнным перитонитом, а затем стали с успехом применять эту операцию и при других острых заболеваниях (болезнь Крона, аднексит). Аппаратура и инструменты. Дренирование выполняют в условиях пневмоперитонеума, что обеспечивает ­безопасность пункции передней брюшной стенки троакаром.

Троакары для проведения трубок могут быть использованы прямы и изогнутые. Длина их до 100 - 150 мм, внутренний диаметр3 - 10 мм. Диаметр и длина трубок определяются целями дренирования и расстоянием от точки пункции до облает ч действия. Ирригационные трубки могут иметь внутренний диаметр 1 - 2 мм. Если по ним будет оттекать содержимое брюшной полости, то внутренний диаметр должен быть не менее 5-8 мм. На трубках следует обязательно делать перфорационные отверстия для улучшения их дренажных свойств.

Показания и противопоказания.

Показанием к дренированию брюшной полости являются заболевания. при которых не требуется экстренная операция, но есть необходимость в местном применении лекарственных препаратов; 2) нейтрализации биологически активных и токсичных веществ, накапливающихся в брюшной полости; 3) механической очистке брюшной полости. К ним относится большинство острых заболевай,. брюшной полости и малого таза: холецистит, панкреатит, болезнь Крона. аднексит и т.д. Метод применяют в онкологии для проведения внутрибрюшинной химиотерапии и при отравлениях для осуществления перфузии брюшной полости.

Дренирование брюшной полости преследует различные цели: 1) лечебные проведение инфузии лекарственных веществ и перфузии брюшной полости; 2) диагностические - контроль в динамике за характером изменений в области брюшной полости: 3) технические - облегчение выполнения повторных лапароскопий. Цели дренирования определяют и технические особенности операции, в частности выбор диаметра дренажа, их количество, направление расположения в брюшной полости.

Вопрос о противопоказаниях может возникать, на наш взгляд, лишь в тех случаях, когда речь вдет о дренировании с лечебными целями: I) при нарушении целости стенки полых органов; 2) при наличии «хирургического» перитонита, при котором показано экстренное оперативное вмешательство.

Некоторые авторы расширяют круг противопоказаний к лапароскопическому дренированию брюшной полости, считая, что его нельзя применять при перитоните, инсульте и инфаркте миокарда. По нашему мнению, во-первых, перитонит не всегда можно считать противопоказанием к операции. Наоборот, при перитоните, возникшем как следствие острых воспалительных заболеваний гениталий, мы широко и с успехом применяем внутрибрюшинное введение антибиотиков.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ

Несмотря на многочисленность способов наложения свищей на желудок, результаты гастростомин пока нельзя признать удовлетворительными. Летальность после этой операции, которую чаще всего выполняют резко ослабленным больным, составляет в среднем 24.2%

Далеки от желаемых и функциональные исходы гастростомии. Разработанный И.Д. Прудковым (1973) принцип герметизации губовидных свищей заключается в том, что при формировании стомы слизистая оболочка не выворачивается наружу в виде розетки. В краях свищевого отверстия со временем образуется фиброзное кольцо, плотно охватывающее гастростомическую трубку. Герметичность таких свищей достаточно полная, что позволило пренебречь более сложными приемами герметизации и формировать гастростому путем выведении желудочного конуса в прокол брюшной стенки.

Показания и противопоказания.

Лапароскопическая гастростомия (Л ГС) может быть произведена всем больным, которым показана гастроскония как для питания, так и для бужировання пищевода. Поскольку ЛГС малотравматична, ее можно широко применять у больных, находящихся на постельном режиме, при тяжелых заболеваниях мозга и челюстнолиневой травме. Перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости не являются противопоказаниями к ЛГС, хотя при этом нередко приходится завершать операцию лапаротомией.

Противопоказано наложение лапаросконической гастростомы при перитоните и гнойниках брюшной полости, при крайней степени ожирения. Лапароскопическую гастростомию нельзя применять у больных с целью декомпрессии желудка, гак как при этом требуется ввести в свищ толстый дренаж сразу после операции.

Послеоперационный период.

Кормить больных через ниппельную трубку можно уже в день наложения

Свища, подниматься с постели им мешают на следующий день послерации. Чтобы ближайший послерацнонный период протекал гладко необходимо строго соблюдать несложные правила ухода за свищом. Основной задачей в это время является создание оптимальных условий для срастания стенки желудка с тканями брюшной стенки. Достигают этою, используя мягкую ниппельную трубку, которая должна заходиться в свище не менее 12-14 дней. Примерно столько же времени не снимаются швы в месте гастростомии. В период формирования краев свищевого отверстия нередко происходит небольшое подтекание желудочного содержимого вдоль трубки или отмечается мокнутие в результате прорезывания швов. Уход за стомой должен осуществляться без применения повязок, обычно больные сами производят туалет кожи вокруг свища. После того как края свищевого отверстия сформируются ниппельную трубку необходимо заменить на более толстую. Сформированным свищом можно пользоваться, периодически производя его интубацию, или следует постоянно носить гастростомическую трубку.

Неудачи, опасность и осложнения

Наложение свища может оказаться затруднительным при обширном спаечном процессе в брюшной полости. В подобных случаях приходится прибегать к наложению гастростомии путем ланаротомии или отказаться от наложения свища на желудок и выполнить лапароскопическую еюностомию. ЛГС простое но технике выполнения вмешательство и осложнения обычно обусловлены неопытностью врача, производящего лапароскопию или нарушением разработанных правил послеоперационного уходу за свищом. К ошибкам, которые могут отмечаться при выполнении вмешательства, следует от­нести наложение свища на малоподвижный участок желудка, например на область привратника или малой кривизны, а также попытку наложить свищ на патологически измененный участок желудочной стенки при ожоге или опухоли.

Из местных осложнений гастростомии наибольшую опасность в ближайшем послеоперационном пе­риоде представляет преждевременное извлечение ниппельной трубки из свища. Интубация свища в момент, когда еще не наступило хорошее сращение слизистой оболочки с кожей приводит к созданию ложною хода в брюшную полость. Распознается это осложнение по резким болям в животе, появляющимся при попытке кормления. В таких случаях показана экстренная лапаротомия.

К серьезным местным осложнениям гастростомии относится и нагноение подкожной клетчатки вокруг свища. Дренировать гнойный очаг в этих случаях лучше дугообразным небольшим разрезом кожи, который проводят параллельно краю свища и отступя от него не менее чем на 2 см. Таким путем удается избежать увеличения наружного свищевого отверстия и сохранить герметичность стомы.

Недостаточная герметичность стомы не является серьезным ослож­нением, так как ее всегда удается устранить введением более толстой трубки, после того как сформируются края свищевого отверстия. Не следует считать осложнением и заращение гастростомы в случаях, когда больной перестает, пользовался ею в более поздние сроки после операции. Свищ при этом бывает закрыт тонким кожным рубцом, восстановить его можно, проколов рубец концом закрытого кровоостанавливающего зажима и введя гастростомическую трубку.

Наблюдения за 142 больными в отдаленные сроки после операции показали, что герметичность свища у всех сохранилась, причем большая часть больных предпочитают постоянно носить трубку. Оперативное закрытие свита производят внебрюшинно, производя небольшой, разрез, не углубляющийся за апоневроз.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОЛОНОСТОМИЯ

Лапароскопическая колоностомия (ЛКС) разработана и впервые приме­нена в клинике в 1973 г.

Показания и противопоказания

ЛКС применяют во всех случаях, когда необходима колостомия. ЛКС не производят больным, которым противопоказана лапароскопия.

Методика.

Выполняют диагностическую лапароскопию, уточняют показания к колостомии и намечают участок толстой кишки для наложения свища. Наиболее удобно формировать стому на слепой кишке, поэтому ниже приводится описание техники лапароскопической цекостомии. На коже брюшной стенки над слепой кишкой под контролем лапароскопа определяют место разреза. Косым послойным разрезом вскрывают брюшную полость. Длина разреза зависит от толщины брюшной стенки и составляет в среднем 4 - 6 см. Узловыми шелковыми швами сшивают париетальную брюшину с краями апоневроза наружной косой мышцы по всей окружности раны, концы нитей оставляют несрезанными. Пол контролем лапароскопа с помощью хирургического зажима захватывают стенку кишки и выводят ее наружу фиксируя в ране с помощью тех же нитей таким образом, чтобы оказалась вшитой площадка размером 4х2 см. Затем на стенку кишки свободно укладывают крепкую нить. концы которой выводят наружу в углах раны брюшной стенки. Поверх уложенной нити отдельными шелковыми швами сшивают края апоневроза наружной косой мышцы и накладывают швы на кожу. В результате такой операции стенка кишки оказывается фиксированной к нижней поверхности сшитых краев апоневроза.

Если возникает необходимость в декомпрессии толстой кишки, то свищ создают следующим образом. По ходу операционного рубца рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, ориентируясь на заранее уложенную нить; вскрывают кишку и в ее просвет вводят толстую дренаж­ную трубку, которую фиксируют кисетным швом. После удаления трубки такая цекостома закрывается самостоятельно. Аналогично свищ может быть наложен и на другом достаточно подвижном участке кишки. В том случае, если нет необходимости в раскрытии свища, нить удаляют. Раскрывать превентивную колостому приходится примерно у половины больных на разных этапах лечения. Перед выполнением основной операции поводом для раскрытия стомы служит неликвидированная кишечная непроходимость. В момент выполнения основного вмешательства сразу после наложения анастомоза цекостому раскрывают при резком ожирении внутренних органов, тюхой подготовке кишечника, возникшем у хирурга сомнении в надежности наложенных швов анастомоза. В послеоперационном периоде показанием к раскрытию колостомы служат затянувшийся до 3 - 4 сут парез кишечника, появление инфильтрата в области анастомоза и даже подозрение на него. Очень важно, чтобы раскрытие свища производили своевременно, в ранние сроки после появления первых признаков неблагополучия в области анастомоза.

Послеоперационный период.

После первого этапа ЛКС подниматься с постели и принимать пищу больным разрешают на следующий день. При раскрытии колостомы вначале достаточно хорошо функционирует колостомическая трубка, что облегчает уход за больными. Если содержимое кишечника перестает отходить по трубке, то ее следует удалить, после чего содержимое будет выходить самотеком в лоток или его удаляют с помощью электроотсоса. Сформированный таким образом свищ по своему устройству является трубчатым и имеет тенденцию к закрытию. В тех случаях, когда свищ начинает функционировать хуже, прежде чем в нем отпадает необходимость, приходится периодически расширять свищевой канал пальцем.

Неудачи, ошибки и осложнения.

В момент наложения свища очень важно проследить за тем чтобы кишка была подшита к брюшной стенке без натяжения. Ошибкой следует считать подшивание слишком маленькою участка стенки толстой кишки. На 47 ЛКС мы наблюдали только одно осложнение - подкожную флегмону брюшной стенки, Благодаря применению ЛКС летальных исходов, обусловленных несостоятельностью швов анастомозов, после резекции толстой кишки не было. Более отдаленные результаты ЛКС вполне благоприятные: из 47 оперированных превентивная цекостома была раскрыта у 22, у всех больных свищи закрылись самостоятельно в сроки от 1 до 2,5 мес. При нераскрытых превентивных цекостомах возникновения грыж брюшной стенки на месте подшитой кишки не наблюдали.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы, особенно осложненными желтухой и холангитом, находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных, обусловленного желчной гипертензией, холемией. псченочно-ночечной недостаточностью.

Наряду с прогрессом в диагностике заболеваний в последние годы достиг­нуты значительные успехи в разработке новых способов предоперационной подготовки и лечения больных. Среди них важное место занимают различные методы дренирования желчного пузыря и желчных протоков, которое выполняют под контролем лапароскопа и дуоденоскопа: чреспеченочное (антеградное) и чрес капиллярное (ретроградное) наружное дренирование, а также внутреннее дренирование эндопротезирование.

Достоинствами этих эндоскопических операций являются, во-первых, получение обширной диагностической информации об изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной области, имеющей большое значение для определения прогноза болезни и выбора тактики лечения, и, во-вторых, визуальный контроль за ходом операций, который позволяет предупредить осложнения или произвести их своевременную коррекцию.

Аппаратура и инструменты.

При ретроградном наружном дренировании можно установить дренаж большого диаметра (до 3 мм), используя специальный инструментарий: эндопротезы, рентгеноконтрастные катетеры, мандрены, троакары, иглы и т.д. Их размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченоное, чрезназальное, чреспаниллярное).

Эндонротезирование желчных протоков производится специальными протезами, длину и диаметр которых определяют индивидуально после холангиографии, а также и оценки протяженности стеноза и степени окклюзии желчных протоков. Длина стандартных эндопротезов составляет 15 - 20 см, а диаметр - 2-3 мм. Протезы имеют множество отверстий по всей длине.

Показания и противопоказания.

Дренирование желчного пузыря и желчных протоков позволяет:

1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при обструкции ее на различных уровнях; 2) вводить в желчный пузырь и желчные протоки лекарственные препараты; 3) производить промывание всей желчевыводящей системы при сочетанных воспалительных заболеваниях.

При обструкции дистального отдела общего желчного протока и наличии желтухи вид антеградного дренирования (чреспузырный и чреспечепочный) не имеет принципиального значения. Лапароскопическое чреснеченочное дренирование желчных протоков показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей па уровне пузырного протока, при низком уровне обструкции и необходимости длительно производить дре­нирование желчевыводящей системы у неоперабельных больных. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря покачано при остром холе цистите, сочетании острого холецистита и холангита, при котором необходимо местно вводить антибактериальные препараты.

Перспективно одновременное проведение лапароскопического дрени­рования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии при сочетанных острых заболеваниях желчною пузыря, желчных протоков и ВСД (холецистит, холангит, холедохолитиаз и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти операции показаны: 1) липам пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими высокую степень операционного риска, 2) больным, у которых нежелательно проведение хирургического вмешательства в данный момент (например, женщинам в ближайшем послеродовом периоде).

Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической напиллотомии позволяет либо отложить хирургическое вмешательство и оперировать больных в благоприятных для них условиях, либо вообще избежать хирургического лечения у больных с доброкачественной желтухой. Этого достигают, устраняя причины желтухи (стеноз БСД, холедохолитиаз) и ликвидируя воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных протоках путем промывания их растворами антисептиков, которое осуществляют постоянно или дробно в течение суток. Особое значение при злокачественной обструкции общего желчного протока имеет ретроградное внутреннее (эндопротезирован не) и наружное (чрезназальное) дренирование

Варианты эндоскопического дренирования желчевыводящих протоков (схема).

1а - рак общего желчного протока, б - наружное чреспеченочное и чрезназальное дренирование, в - эндопротезирование: Па - рак общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, б - наружное чрезназальное и чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков, в - холецистостомия, эндопротезирование; П1а - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаз, холангит, 6 - эндоскопическая папиллотомия, в - чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков.

КАТЕТЕРИЗАЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЧЕРЕЗ БРОНХОСКОП

Значительная часть внутри легочных абсцессов на определенном этапе начинает дренироваться через один или несколько бронхов, и задача бронхоскопии - улучшить этот дренаж. Бронхоскопический дренаж абсцессов легких занимает прочное место среди других методов их лечения особенно увеличилась роль бронхоскопии после разработки и совершенствования метода направленной катетеризации бронхов с помощью жесткою бронхоскопа под наркозом. Эта методика, которую в настоящее время широко применяют, заключается в следующем. Определив предварительно с помощью оптического телескопа дренирующий полость абсцесса бронх, в него через жесткий дыхательный бронхоскоп под наркозом вводят рентгеноконтрастный катетер с достаточно широким просветом (обычно сердечный катетер № 8 или 9). Введение катетера облегчается при использовании направителей Фриделя или оптического управляемого направителя, выпускаемого фирмой «Storz» (рис. 3.69). Дальнейшее продвижение катетера осуществляют под рентгенологическим контролем. Проведя конец катетера в полость, аспирируют ее содержимое промывают антибактериальными растворами и вводят антибиотики и протеолитические ферменты.

Следует отметить, что при катетеризации абсцессов легкого через бронхоскоп требуются отточенная техника и большая осторожность, но даже при соблюдении этих условий попасть катетером в полость абсцесса и аспирировать его содержимое далеко не всегда удается с первого раза. Дренирующий бронх бывает резко отечен, сужен, и может потребоваться несколько повторных бронхоскопий с прицельным туалетом и анемизацией его слизистой оболочки, инстилляцией антибиотиков и ферментов, прежде чем удастся разблокировать гнойную полость. Нередко санационные бронхоскопии способствуют самопроизвольному опорожнению гнойника через бронхи, поэтому рекомендуют продолжать лечебные бронхоскопии даже при кажущейся неудаче катетеризации, ориентируясь на динамику рентгенологической картины и самочувствие больного.

Направленному введению лекарственных препаратов в дренирующий бронх способствует применение бронхофиброскопа. Наряду с этим существует мнение, что бронхофиброскопия не проводит к успеху при лечении внутрилегочных абсцессов, поскольку провести бронхофиброскоп в полость никогда не удается. Более того. 3. Реаг1е (1979) считает бронхофиброскопию противопока­занной и опасной при абсцессах легкого, приводя в качестве примера описанный О. Наттег и соавт. (1978) случай тяжелого осложнения бронхофнброскопии массивную аспирацию гнойного содержимого абсцесса, развившуюся на фоне местной анестезии и подавленного кашлевого рефлекса. По-видимому, отсутствие надежной методики катетеризационного дренирования внутрилегочных полостей через бронхофиброскоп является причиной отрицательного отношения к ней.

Нами разработана методика лечебной катетеризации соли гарных абсцессов с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией и под наркозом (рис. 3.70). После осмотра трахеобронхиального дерева и выявления устья дренирующего бронха в него под контролем зрения вводят тонкий рентгеноконтрастный провод- пик диаметром 1,0-1.2 мм, длина которого вдвое превышает протяженность канала бронхофиброскопа, Подведя проводник в полость абсцесса и убедившись в этом с помощью рентгеноскопии, бропхофиброскоп извлекают, оставляя проводник на месте. После этою но проводнику в полость абсцесса вводят катетер с достаточно широким просветом (сердечный катетер № 9) и. вынув проводник, приступают к аспирации содержимого полости абсцесса и промыванию ее. Промыв полость и введя в нее антибиотики и ферменты, катетер извлекают и производят бронхофиброскопию, аспирируя содержимое бронхиального дерева.

Использование описанной методики позволило выполнить успешную катетеризацию у 14 (77,8%) из 18 больных, в том числе у 4 больных с неудавшейся попыткой катетеризации абсцесса но Фриделю. При катетеризации с помощью жестких инструментов катетер попал в полость абсцесса у 48 (66,7%) из 72 больных. Относительно небольшой опыт не позволяет делать какие-либо окончательные выводы, однако мы смогли отметить ряд достоинств катетеризации под местной анесте­зией: точность введения катетера под двойным контролем визуальным и рентгенологическим, возможность многоосевого просвечивания больно­го, находящегося в вертикальном положении, сохранение экспекторации, увеличивающей «туалетный» эффект бронхоскопии.

С целью создания в полости абсцесса постоянной концентрации антибиотиков используют методику трансбронхиальной пломбировки абсцессов медленно рассасывающейся массой, содержащей активнодействующие антибактериальные препараты.

Первый опыт введения через бронхоскоп в туберкулезную каверну пломбы с лекарственным веществом был описан R. Voigt(1960) Cпере­менным успехом была проведена пломбировка абсцедирующих полостей у 29 больных с острыми (12) и хроническими (17) абсцессами легких, сообщавшимися с бронхиальной системой. Полости заполняли через катетер, введенный во время бронхоскопии, вспенивающейся и медленно рассасывающейся синтетической массой, содержащей микрокапсулированные антибиотики, подобранные в соответствии с микрофлорой абсцесса.

Эта методика оказалась наиболее эффективной после опорожнения средней но размеру полости абсцесса и стихания в пей острых воспалительных явлений. У 15 больных результаты пломбирования были расценены как хорошие и удовлетворительные. Заполнение полости способствовало прекращению экссудации, а выделяющиеся при рассасывании пломбы антибиотики подавляли патогенную микрофлору, в результате чего больных выписывали с полностью санированной тонкостенной остаточной полостью (ложная киста).

Методика лечебной катетеризации абсцессов легкого с помощью бронхофиброскопа (схема). а - введение проводника в полость абсцесса под визуальным контролем через канал бронхофиброскопа; б - бронхофиброскоп удален, проводник оставлен в полости абсцесса; в - введение катетера по проводнику; г - промывание абсцесса через катетер после удаления провод­ника.

Список литературы:

1. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия.- М.: 1996 г.

2. Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.- М.:1984 г.

3. Савельев В.С. Руководство по клинической эндоскопии. М.: медицина 1985 г.

4. Бурых Н.П. Общие основы техники хирургических операций. М: 1984 г.