Сочетанное действие высокой частоты и небулайзерной терапии. Небулайзерная терапия и ее особенности

⁰

Для цитирования: Авдеев С.Н. Современные возможности небулайзерной терапии: принципы работы и новые технические решения // РМЖ. Медицинское обозрение. 2013. №19. С. 945

Введение Эффективность терапии заболеваний легких зависит не только от правильного выбора лекарственного препарата, но и от способа его доставки в организм пациента. Ингаляционный путь введения медицинских аэрозолей является наиболее эффективным способом доставки лекарственных препаратов при заболеваниях легких: препарат направляется непосредственно к месту своего действия - в дыхательные пути больного . Залогом успешной ингаляционной терапии являются не только свойства препарата (его химическая структура), но и такие факторы, как выбор оптимальной системы его доставки и обучение пациента ингаляционной технике .

Эффективность терапии заболеваний легких зависит не только от правильного выбора лекарственного препарата, но и от способа его доставки в организм пациента. Ингаляционный путь введения медицинских аэрозолей является наиболее эффективным способом доставки лекарственных препаратов при заболеваниях легких: препарат направляется непосредственно к месту своего действия - в дыхательные пути больного . Залогом успешной ингаляционной терапии являются не только свойства препарата (его химическая структура), но и такие факторы, как выбор оптимальной системы его доставки и обучение пациента ингаляционной технике .
Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным, доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания. К основным типам систем доставки относятся: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ), жидкостные ингаляторы (soft mist inhalers) и небулайзеры . Каждое из этих средств доставки имеет свои достоинства и недостатки (табл. 1).
Небулайзеры используются в клинической практике более 100 лет. Термин «небулайзер» (от лат. nebula - туман, облачко) впервые был употреблен в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей» . Небулайзеры позволяют провести ингаляцию лекарственного вещества во время спокойного дыхания пациента, таким образом решая проблемы координации «больной - ингалятор» . Данные приборы могут быть использованы у наиболее тяжелых больных, не способных применять другие виды ингаляторов, а также у пациентов «крайних» возрастных групп - детей и пожилых . При помощи небулайзеров возможна доставка в дыхательные пути больного разнообразных препаратов, а при необходимости - их высоких доз.
Как из видно из таблицы 2 (рекомендации European Respiratory Society и International Society for Aerosols in Medicine, 2011), небулайзеры могут быть использованы у пациентов с плохой и хорошей координацией вдоха с активацией ингалятора, независимо от величины создаваемого инспираторного потока .
Показания к применению
небулайзеров
Абсолютных показаний к применению небулайзеров немного. Они должны использоваться, когда :
1) лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов, т.к. существует достаточно много лекарственных препаратов, для которых не создано портативных ингаляторов (ДАИ и ДПИ): антибиотики, муколитики, препараты сурфактанта, простаноиды и др.;
2) необходима доставка препарата в альвеолы (например, препараты сурфактанта при остром респираторном дистресс-синдроме);
3) тяжесть состояния пациента или его физическое состояние не позволяют правильно использовать портативные ингаляторы. Данное показание является наиболее важным и значимым при выборе ингаляционной техники. Несмотря на известные достоинства дозированных ингаляторов (ДИ) - малые размеры, более низкая стоимость, быстрота использования, их применение требует четкой координации между вдохом больного и высвобождением лекарственного препарата, а также форсированного маневра. Пожилой возраст больного часто может быть препятствием для правильного использования всех видов ингаляционной техники, кроме небулайзера. Небулайзер является также единственно возможным средством доставки аэрозольных препаратов у детей до 3 лет.
К объективным критериям, требующим назначения ингаляций при помощи небулайзеров, относят: снижение инспираторной жизненной емкости менее 10,5 мл/кг веса (например, < 730 мл у больного массой 70 кг); инспираторный поток больного менее 30 л/мин; неспособность задержки дыхания более 4 с, кроме того, использование небулайзеров показано больным с двигательными расстройствами, нарушением уровня сознания .
Все остальные показания являются относительными (т.е. в данных ситуациях небулайзер можно заменить другими ингаляционными системами):
1) необходимость использования большой дозы препарата. Дозы лекарственных препаратов могут зависеть от функциональной тяжести заболевания. Максимальный ответ на ингаляционные лекарственные препараты при тяжелой бронхиальной обструкции может быть достигнут только при использовании высоких доз препаратов . Причинами такого физиологического ответа при тяжелой степени бронхиальной обструкции могут быть наличие анатомических препятствий (секрет, спазм, отек слизистой и другие нарушения) для доступа препарата к рецепторам и, возможно, потребность в большей пропорции доступных рецепторов для достижения максимального ответа;
2) предпочтение пациента, что выражается в том, что многие больные во время обострения заболевания предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют в привычной, домашней среде;
3) практическое удобство. Несмотря на то, что эффективность ингаляционной техники при использовании ДИ со спейсером и небулайзера приблизительно одинакова во многих ситуациях, применение небулайзеров является более простым методом терапии, не требует обу-чения пациента дыхательному маневру и контроля врача за техникой ингаляции. В случае использования небулайзера врач может быть уверен в том, что больной получает точную дозу лекарственного препарата.
Также следует напомнить о других достоинствах небулайзера по сравнению с прочими средствами доставки - в случае необходимости во время ингаляции возможно использование кислорода.
Доставка препарата в дыхательные пути зависит от множества факторов, важнейшим из которых является размер частиц лекарственного аэрозоля. Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом (рис. 1):
. более 10 мкм − осаждение в ротоглотке;
. 5-10 мкм − осаждение в ротоглотке, гортани и трахее;
. 2-5 мкм − осаждение в нижних дыхательных путях;
. 0,5-2 мкм − осаждение в альвеолах;
. менее 0,5 мкм − не осаждаются в легких .
Эффективность продукции аэрозоля, его свойства и доставка в дыхательные пути зависят от типа небулайзера, его конструкционных особенностей, сочетания системы компрессор - небулайзер и др. Однако традиционные небулайзеры не лишены и недостатков, таких как длительное время ингаляции, относительно невысокая легочная депозиция препаратов, возможность контаминации оборудования при неправильном обслуживании и др. (табл. 1).
Принцип работы небулайзеров
В течение многих лет в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, выделяли 2 основных типа небулайзеров: 1) струйные - использующие струю газа (воздух или кислород); 2) ультразвуковые (УЗ) - использующие энергию колебаний пьезокристалла . Относительно недавно (около 3 лет назад) появился новый, третий тип небулайзеров - мембранные, которые благодаря новому принципу работы позволяют преодолеть множество недостатков, связанных с применением традиционных небулайзеров.
Струйные небулайзеры
Принцип работы струйного небулайзера основан на эффекте Бернулли . Воздух или кислород (рабочий газ) входит в камеру небулайзера через узкое отверстие (которое носит название Вентури). На выходе из этого отверстия давление падает, скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры . При встрече жидкости с воздушным потоком, под действием газовой струи она разбивается на мелкие частицы, размеры которых варьируют от 15 до 500 μм - это так называемый «первичный» аэрозоль. В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой», в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль - ультрамелкие частицы размером от 0,5 до 10 μм (около 0,5% от «первичного» аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц «первичного» аэрозоля (около 99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля (рис. 2).
Ультразвуковые небулайзеры
УЗ-небулайзеры для продукции аэрозоля используют энергию высокочастотных колебаний пьезокристалла. Сигнал высокой частоты (1-4 MHz) деформирует кристалл, и вибрация от него передается на поверхность раствора препарата, где происходит формирование «стоячих» волн . При достаточной частоте
УЗ-сигнала на перекрестье этих волн происходит образование «микрофонтана» (гейзера), т.е. образование и высвобождение аэрозоля. Размер частиц обратно пропорционален акустической частоте сигнала 2/3 степени. Частицы большего диаметра высвобождаются на вершине гейзера, а меньшего - у его основания . Как и в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с «заслонкой», более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие - ингалируются (рис. 3). Продукция аэрозоля в УЗ-небулайзере практически бесшумная и более быстрая по сравнению со струйными . Однако их недостатками являются неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов; как правило, больший остаточный объем; повышение температуры лекарственного раствора во время небулизации и возможность разрушения структуры лекарственного препарата .
Мембранные небулайзеры
Новое поколение небулайзеров имеет принципиально новое устройство работы: они используют вибрирующую мембрану или пластину с множественными микроскопическими отверстиями (сито), через которую пропускается жидкая лекарственная субстанция, что приводит к генерации аэрозоля . Новое поколение небулайзеров имеет несколько названий: мембранные, электронные, небулайзеры с вибрирующим ситом (Vibrating Mesh Nebulizers - VMN) или mesh-небулайзеры.
В этих устройствах частицы «первичного» аэрозоля соответствуют размерам респирабельных частиц (чуть больше диаметра отверстий), поэтому не требуется использование заслонки. Данный тип технологии предполагает использование небольших объемов наполнения и достижение более высоких значений легочной депозиции по сравнению с обычными струйными или УЗ-небулайзерами. Различают 2 типа мембранных небулайзеров: использующие «пассивную» вибрацию мембраны и «активную» .
В небулайзерах, использующих «активную» вибрацию мембраны, сама мембрана подвергается вибрации от пьезоэлектрического кристалла. Поры в мембране имеют коническую форму, при этом самая широкая часть пор находится в контакте с лекарственным препаратом . В небулайзерах данного типа деформация мембраны в сторону жидкого лекарственного вещества приводит к «насасыванию» жидкости в поры мембраны (рис. 4). Деформация мембраны в другую сторону приводит к выбрасыванию частиц аэрозоля в сторону дыхательных путей больного. Принцип «активной» вибрации мембраны используется в небулайзерах AeroNeb Pro и AeroNeb Go (Aerogen) и eFlow (Pari).
В устройствах, в основе которых лежит «пассивная» вибрация мембраны, вибрации трансдьюсера (рожка) воздействуют на жидкое лекарственное вещество и проталкивают его через сито, которое колеблется с частотой рожка (рис. 5) . В отличие от традиционных струйных или УЗ-небулайзеров аэрозоль, который образуется при прохождении жидкого лекарственного вещества через мембрану-сито, не подвергается обратной рециркуляции и может быть сразу доставлен в дыхательные пути больного. Принцип «пассивной» вибрации мембраны используется в
небулайзере OMRON Micro AIR U22 (OMRON Healthcare, Япония) - самый маленький небулайзер в мире .
В отличие от традиционных УЗ-небулайзеров в мембранных небулайзерах энергия колебаний пьезокристалла направлена не на раствор или суспензию, а на вибрирующий элемент, поэтому не происходит согревания и разрушения структуры лекарственного вещества. Благодаря этому мембранные небулайзеры могут быть использованы при ингаляции протеинов, пептидов, инсулина и антибиотиков . В исследовании in vitro Y. Yoshiyama et al. показали, что мембранный небулайзер OMRON U22 способен эффективно производить аэрозоль из суспензии будесонида, при этом выход аэрозоля составляет 70% от дозы препарата .
К потенциальным недостаткам мембранных небулайзеров относится возможность засорения миниатюрных отверстий частицами аэрозоля, особенно при использовании суспензий . Риск засорения отверстий зависит от частоты и условий обработки ингаляторов. Благодаря более высокой эффективности мембранных небулайзеров при их использовании требуется уменьшение стандартных доз и объема наполнения лекарственных препаратов.
Подробные инструкции по использованию струйных и мембранных небулайзеров представлены в таблице 3 .
Новые технические решения
небулайзерной терапии
Среди новых технических решений в области небулайзерных технологий можно отметить и дальнейшее развитие традиционных струйных небулайзеров. Созданы компрессоры, которые благодаря своим небольшим размерам приближают небулайзеры к портативным устройствам доставки (и при этом не уступают более массивным «коллегам» по техническим характеристикам) (рис. 6). Появились новые решения в классе адаптивных устройств доставки − дозиметрических небулайзеров, принципиальным отличием которых является адаптация продукции и высвобождения аэрозоля с дыхательным паттерном больного . Устройство автоматически анализирует инспираторное время и инспираторный поток больного, и затем на основе этого анализа аппарат обеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первых 50% последующего вдоха (рис. 7). Ингаляция продолжается до тех пор, пока не достигается выход точно установленной дозы лекарственного вещества, после чего аппарат подает звуковой сигнал и прекращает ингаляцию. Примером небулайзеров данного типа являются I-nebTM (Philips Respironics, US) и AKITA Inhalation System (Aktivaero GmbH, Germany).
И, наконец, продолжается усовершенствование классических моделей струйных небулайзеров. Нужно помнить, что системы струйных небулайзеров (т.е. небулайзер-компрессор) разных производителей не являются абсолютно идентичными по своей эффективности, и это нужно обязательно учитывать при выборе системы доставки для госпитальной или домашней ингаляционной терапии. На практике сравнение эффективности различных систем небулайзеров представляет собой очень непростую клиническую задачу. Для этого требуется клиническое исследование по оценке эффективности бронхорасширяющих препаратов у пациентов с обструктивными заболеваниями легких. Проведение такого типа исследований намного более трудоемко и ответственно по сравнению со стендовыми и лабораторными исследованиями, по этой причине таких работ сегодня выполняется очень мало. Поэтому заслуживают внимания результаты недавно представленного исследования, посвященного сравнению эффективности двух различных систем струйных небулайзеров.
T. Sukumaran et al. провели рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 60 пациентов с бронхиальной астмой (дети в возрасте от 7 до 13 лет с пиковой (максимальной) скоростью выдоха (ПСВ) менее 70% от должных величин) . Пациенты случайным методом были разделены на 2 группы: первая группа больных (n=30) получала терапию раствором сальбутамола (0,15 мг/кг массы тела, растворенного в 2 мл физиологического раствора) при помощи небулайзера NE-C900 (OMRON Healthcare), а вторая группа − такую же терапию с помощью небулайзера Redimist (RE). Для получения приемлемых показаний ПСВ было выполнено не менее трех маневров с целью оценки данного показателя до ингаляции с сальбутамолом и спустя 15 и 30 мин. после ингаляции.
Исходные показатели ПСВ в обеих группах были одинаковыми. Различия исходного показателя ПСВ и показателя через 15 мин. после ингаляции, а также исходного показателя ПСВ и показателя через 30 мин. после ингаляции были достоверными в обеих группах. Улучшение показателя ПСВ в группе использования небулайзера OMRON NE-C900 было более существенным, чем в группе RE через 15 мин. после ингаляции (р=0,005). Различия по ПСВ между показаниями через 15 и 30 мин. после ингаляции в обеих группах не были статистически значимыми. При сравнении неоднократно измеренных показателей ПСВ метод ANOVA показал постоянство данных и отсутствие существенных различий в изменениях в обеих группах на начальном этапе, спустя 15 и 30 мин. после ингаляции.
Таким образом, данное исследование продемонстрировало, что бронхорасширяющий эффект (выражающийся в улучшении показателей ПСВ) через 15 мин. после ингаляции сальбутамола был более выражен при применении небулайзера OMRON NE-C900, чем при использовании небулайзера Redimist. Данное исследование не только ясно продемонстрировало разницу в эффективности различных систем струйных небулайзеров, что важно с точки зрения выбора оптимальной техники, но и может иметь определенное значение для отечественной медицинской практики, т.к. небулайзер NE-C900 (OMRON Healthcare) (рис. 8) сегодня доступен и на нашем рынке. Небулайзер NE-C900 позиционируется как прибор для использования в т.ч. и в стационарных условиях. С учетом доказанной высокой эффективности в клиническом исследовании и технических особенностей устройства (мощный компрессор с возможностью генерации воздушного потока до 7 л/мин и простая небулайзерная камера, состоящая всего из двух частей) небулайзер OMRON NE-C900 может иметь преимущества при выборе надежных и эффективных устройств доставки.
Принципы обработки и дезинфекции небулайзеров
Процедуры по обработке и дезинфекции небулайзеров, предлагаемые производителями, могут значительно варьировать в зависимости от марки используемого прибора. Между тем представляется очень важным использовать унифицированные правила по обработке небулайзеров .
Согласно рекомендациям Centre for Diseases Control and Prevention (CDC), процедура обработки медицинских инструментов, в т.ч. и небулайзеров, должна включать 4 последовательных этапа: мытье, полоскание, дезинфекцию и сушку . Во время этих процедур персоналу или лицам, проводящим обработку, необходимо соблюдать строгую гигиену рук. Основные рекомендации по обработке небулайзеров, приведенные в разных документах, представлены в таблице 4.

Литература
1. Tashkin D.P. Dosing strategies for aerosol delivery to the airways // Respir Care. 1991. Vol. 36. Р. 977-988.
2. Cochrane M.G., Bala M.V., Downs K.E. et al. Inhaled corticosteroids for asthma therapy. Patient compliance, devices, and inhalation technique // Chest. 2000. Vol. 117. Р. 542-550.
3. Авдеев С.Н. Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 5. С. 255-261.
4. Muers M.F. Overview of nebulizer treatment // Thorax. 1997. Vol. 52 (Suppl. 2). Р. 25-30.
5. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. Р. 228-242.
6. Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies // Eur Respir J. 2011. Vol. 37. Р. 1308-1331.
7. O’Donohue A. and the National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) Consensus Group // Chest. 1996. Vol. 109. Р. 14-20.
8. Douglas J.C., Rafferty P., Fergusson R.J. et al. Nebulised salbutamol without oxygen in acute severe asthma: how effective and how safe? // Thorax. 1985. Vol. 40. Р. 180- 183.
9. Barry P.W., O’Callaghan C. Therapeutic aerosols // Medicine (London). 1995. Vol. 23. Р. 270-273.
10. Dennis J.H. A review of issues relating to nebulizer standards // J Aerosol Med. 1998. Vol. 11. Р. 73-79.
11. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. Р. 228-242.
12. O’Callaghan C., Barry P.W. The science of nebulised drug delivery // Thorax. 1997. Vol. 52 (Suppl 2). Р. 31-44.
13. Swarbrick J., Boylan J.C. Ultrasonic nebulisers. In: Encyclopedia of Pharmaceutical Technology. New York: Marcel Dekker, 1997. Р. 339-351.
14. Dessanges J.F. Nebuliseurs. La Lettre du Pneumologue. 1999, ii: I-II.
15. Nikander K. Drug delivery systems // J Aerosol Med. 1994. Vol. 7 (Suppl 1). Р. 19-24.
16. Dhand R. Nebulizers that use a vibrating mesh or plate with multiple apertures to generate aerosol // Respir Care. 2002. Vol. 47. Р. 1406-1418.
17. Vecellio L. The mesh nebulizer: a recent technical innovation for aerosol delivery // Breathe. 2006. Vol. 2. Р. 253-260.
18. Knoch M., Keller M. The customised electronic nebuliser: a new category of liquid aerosol drug delivery systems // Expert Opin Drug Deliver. 2005. Vol. 2. Р. 377-390.
19. Newman S., Gee-Turner A. The Omron MicroAir vibrating mesh technology nebuliser, a 21st century approach to inhalation therapy // J Appl Therap Research. 2005. Vol. 5. Р. 429-33.
20. Yoshiyama Y., Yazaki T., Arai M. et al. The nebulization of budesonide suspensions by a newly designed mesh nebulizer. In: Dalby R.N., Byron P.R., Peart J. and Farr S.F., eds. Respiratory drug delivery VIII. Raleigh: Davis Horwood, 2002. Р. 487-489.
21. Denyer J. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology: Past, Present and Future // J Aerosol Med. 2010. Vol. 32. Р. 1-10.
22. Sukumaran T., Pawankar R., Ouseph J. Asthma diagnosis and treatment - 1009. A clinical study of NE-C900 (OMRON) nebulizer // World Allergy Organization Journal. 2013. Vol. 6 (Suppl 1). P. 9.
23. Reychler G., Dupont C., Dubus J.C. pour le GAT (Groupe Aérosolthérapie de la SPLF) et le GRAM (Groupe Aérosols et Mucoviscidose de la Société Française de la Mucoviscidose). Hygiène du matériel de nébulisation: enjeux, difficultés et propositions d"amélioration // Rev Mal Respir. 2007. Vol. 24. Р. 1351-1361.
24. Rutala W.A., Weber D.J. Disinfection and sterilization in health care facilities: what clinicians need to know? // Clin Infect Dis. 2004. Vol. 39. Р. 702-709.

Вернуться к номеру

Небулайзерная терапия бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких - расширенные возможности ингаляционной терапии

Бронхиальная астма (БА) и хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) относятся к наиболее распространенным заболеваниям .

Сегодня в контроле БА и ведении пациентов с ХОЗЛ больше внимания уделяется уменьшению симптомов и подчеркивается значимая роль обострений. Течение БА и ХОЗЛ, прогрессирование этой патологии зависит от количества и тяжести обострений (Gina 2006-2011, GOLD-2011) .

Обострение БА — это эпизод прогрессивного нарастания частоты дыхания (острого или под-острого), кашля, свистящего дыхания или заложенности в грудной клетке либо любой комбинации этих симптомов. Обострение определяется уменьшением воздушного потока (ПСВ или ОФВ 1 ). Оно может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Тяжесть обострения может варьировать от легкой степени до жизнеугрожающей .

Согласно руководству GOLD (2011), «обострение ХОЗЛ — острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов, выходящих за пределы обычных суточных колебаний и требующих коррекции плановой медикаментозной терапии». Как правило, изменение схемы базисного лечения происходит за счет увеличения интенсивности бронхолитической терапии, назначения антибактериальных препаратов, использования кортикостероидов, в том числе системных.

Оптимальной ингаляционной техникой доставки препаратов при обострениях БА и ХОЗЛ, особенно тяжелых, являются небулайзеры, позволяющие применить высокоэффективные ингаляционные технологии .

Небулайзеры имеют длительную историю использования — они применяются уже почти 150 лет. Слово «небулайзер» произошло от латинского nebula (туман, облачко) и впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей». Один из первых портативных «аэрозольных аппаратов» был создан J. Sales-Giron в Париже в 1859 г. В это время их применяли для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом.

Под общим термином «небулайзер » подразумевают комбинацию небулайзерной камеры (или собственно небулайзера) и компрессора или ультразвукового генератора.

Различают компрессорный и ультразвуковой небулайзеры.

Компрессорный небулайзер состоит из небулайзерной камеры, в которой происходит генерирование аэрозоля, и электрического компрессора, формирующего воздушный поток.

Ультразвуковые небулайзеры основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом, и состоят из источника ультразвуковых колебаний и небулайзерной камеры. В настоящее время наибольшую распространенность получили компрессорные небулайзеры (из-за возможности применения более широкого спектра лекарственных средств).

Небулайзеры превращают растворы и суспензии в мелкие капли. Растворы состоят из лекарства, растворенного в жидкости, суспензии представляют собой твердые частицы лекарства, взвешенные в жидкости. Преимуществом небулайзеров является их способность диспергировать высокие дозы лекарств, которые невозможно создать при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) и порошковых ингаляторов (ДПИ). Помимо этого, многие небулайзеры снабжены лицевыми масками и могут применяться у детей младше 2 лет, пожилых людей и пациентов с тяжелым поражением легких.

Преимущества небулайзерной терапии

Высокая клиническая эффективность небулайзерной терапии объясняется следующими преимуществами подачи лекарственных препаратов через небулайзер :

— отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

— возможность проведения высокодозной бронхолитической терапии при тяжелом астматическом приступе и обострении ХОЗЛ;

— небольшая фракция препарата, оседающая в полости рта и глотки;

— простота выполнения ингаляции для детей, пожилых и тяжелых больных;

— отсутствие фреона и других пропеллентов;

— возможность включения в контур подачи кислорода или ИВЛ;

— удобство применения, легкая техника ингаляций.

В клинической практике преимуществами небулайзерной терапии являются:

— максимально быстрое купирование приступов удушья и затрудненного дыхания вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;

— возможность использования при жизнеугрожающих симптомах;

— редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы;

— возможность применения на всех этапах оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар, домашняя помощь).

Показания для небулайзерной терапии

Целью небулайзерной терапии является достижение максимального местного лечебного эффекта при отсутствии или минимальных проявлениях системного побочного действия .

Абсолютные показания к небулайзерной терапии:

1. Лекарственное вещество, выпускаемое только в форме для небулизации, которое не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов (препараты сурфактанта, анестетики, муколитики).

2. Необходимость доставки препарата в альвеолы (например, пентамидин при пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом, препараты сурфактанта при синдроме острого повреждения легких).

3. Значительная тяжесть пациента и/или его неспособность использовать другие ингаляторы (пожилые, дети).

Относительные показания к небулайзерной терапии:

1. Недостаточная эффективность базисной терапии и необходимость введения более высоких доз препаратов, которые оказывают бронхолитический эффект.

2. Плановая терапия прогрессирующей БА средней степени тяжести и тяжелого течения, ХОЗЛ средней и тяжелой степеней тяжести заболевания, когда контроль над заболеванием с помощью базисной терапии в стандартных дозах труднодостижим.

3. Невозможность координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного аэрозольного ингалятора.

4. В качестве первого выбора при лечении средней степени тяжести и тяжелого обострения БА, тяжелого затяжного приступа, астматического статуса.

5. В качестве первого выбора в составе комплексной терапии обострения ХОЗЛ (среднетяжелого и тяжелого течения).

6. Значение ОФВ 1 менее 35 % от должных величин у больных с тяжелой хронической бронхообструкцией.

7. Получение хорошего клинического эффекта и прироста ОФВ 1 на 12 % и ПОС выдоха на 15 % через неделю во время пробного курса небулайзерной терапии в стационарных или амбулаторных условиях.

8. Необходимость в увлажнении дыхательных путей одновременно с введением лекарственного средства.

9. Возникновение признаков раздражения дыхательных путей при использовании обычных ДАИ или ДПИ.

10. Предпочтение пациентов (многие больные во время обострения предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют дома).

11. Практическое удобство (простой метод, не требующий контроля врача).

При проведении небулайзерной терапии необходимо знать полный объем небулайзерной камеры: при остаточном объеме менее 1 мл полный объем лекарственного препарата может быть 2,0-2,5 мл, а при остаточном объеме более 1 мл необходимо около 4 мл препарата вместе с растворителем.

Оптимальными техническими параметрами небулайзеров являются:

— дыхательная фракция — не менее 50 %;

— скорость воздушного потока — 6-10 л/мин;

— размер частиц — менее 5 мкм;

— время небулизации — 5-10 мин.

Основу терапии обострений БА и ХОЗЛ составляют бронхолитики и глюкокортикостероиды (ГКС)

Селективные b 2 -агонисты: обладают мощным бронхолитическим эффектом (на протяжении всего бронхиального дерева), который развивается через 5-10 мин и продолжается 4-5 ч. Симпатомиметики обладают следующими терапевтическими эффектами: расслабляют гладкую мускулатуру бронхов на всем протяжении бронхиального дерева, являясь наиболее мощными и быстродействующими бронхолитиками; активируют мукоцилиарный клиренс вследствие привлечения в просвет бронхиального дерева ионов хлора и воды, а также учащения движения ресничек мерцательного эпителия; тормозят секреторную активность тучных клеток; уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов; повышают сократимость диафрагмы; предупреждают бронхоспазм, вызванный аллергенами, холодом и физической нагрузкой.

Британские клинические рекомендации по ведению больных БА подчеркивают: для взрослых пациентов отсутствуют доказательства того, что при назначении бронхолитиков небулайзеры более предпочтительны или более эффективны, чем спейсеры, однако небулайзеры по-прежнему широко используются, несмотря на то, что применение ДАИ со спейсером дешевле и требует меньших затрат времени .

Обычно в таких случаях применяют однократные дозы сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) 2,5-5 мг. Эффект развивается, как правило, в течение 10-15 мин. Если состояние больного не улучшается, то назначают повторные ингаляции. В ряде случаев b 2 -агонисты применяются в высоких дозах, что объясняется особенностью зависимости «доза — ответ»: чем более выражена бронхиальная обструкция, тем большая доза брохолитика требуется для достижения терапевтического эффекта, так как отек и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей препятствует доставке препарата к рецепторам.

— в первый час проводят три ингаляции сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) по 2,5 мг каждые 20 мин;

— затем ингаляции сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) в той же дозе повторяют каждый час до значимого улучшения состояния (до достижения ПСВ 60-75 % от должного или наилучшего для больного значения). Такие большие дозы b 2 -агонистов при обострении БА объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма .

Небулайзерная терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы, приказ № 128:

— применение растворов бронхолитиков с помощью небулайзера рекомендовано как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах;

— у госпитализированных пациентов вначале — непрерывная терапия через небулайзер, с переходом на интермиттирующую по потребности (GINA 2006);

— ингаляционное применение b 2 -агонистов при тяжелом обострении — в числе мероприятий первой линии. Их назначение показано практически во всех случаях.

Лечение обострений ХОЗЛ остается одной из самых сложных проблем современной общей терапии, и каждое обострение заболевания требует обязательного медицинского вмешательства. Неполная обратимость бронхиальной обструкции и синдром гиперинфляции, характерные для больных ХОЗЛ, являются причиной менее выраженной эффективности бронхолитической терапии больных с обострением ХОЗЛ по сравнению с эффективностью бронходилататоров у больных с БА .

Хотя морфологическим субстратом обострения ХОЗЛ является усиление воспалительного процесса в дыхательных путях, преимущественно на уровне периферических бронхов, бронходилататоры являются препаратами первой линии в лечении обострения .

Во всех случаях обострения ХОЗЛ, независимо от его тяжести и причин, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивается их доза и/или кратность приема (уровень доказательности А).

Как правило, дозирование b 2 -агонистов осуществляется эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов.

Схема терапии при ведении больных с обострениями ХОЗЛ:

— при назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 0,1 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4-6 ч в течение первых 24-48 ч терапии или до стабилизации клинической картины. Ответ на ингаляционный b 2 -агонист наблюдается обычно в течение 10-15 мин;

— если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции;

— при тяжелом обострении ХОЗЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена — возможно назначение препаратов каждые 30-60 мин до достижения клинического эффекта. Такие большие дозы b 2 -агонистов при обострении ХОЗЛ по сравнению с периодом стабильного течения заболевания объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма .

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено побочными эффектами, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частым осложнением при терапии b 2 -агонистами является триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является b 2 -индуцированная вазодилатация. Существенный неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО 2 < 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b 2 -агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом .

— взрослым пациентам назначают эквивалент 2,5-5 мг сальбутамола (уровень доказательности В) ;

— небулайзерная терапия может быть проведена повторно через несколько минут, если ответ на первую дозу был недостаточным, и может продолжаться до стабилизации состояния больного (уровень доказательности В) ;

— в отличие от стабильного ХОЗЛ и обострения астмы, при обострении ХОЗЛ добавление антихолинергической терапии к b 2 -агонисту не дает дополнительных преимуществ (уровень доказательности А) .

Противовоспалительные препараты (ГКС)

Группа противовоспалительных препаратов включает ингаляционные кортикостероиды (ГКС) и препараты кромоглициевой кислоты. ГКС обладают выраженным противовоспалительным действием, благодаря чему оказывают следующие терапевтические эффекты: улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам и неспецифическим раздражителям, уменьшают выраженность клинических симптомов БА, повышают качество жизни больных, предупреждают обострения БА, снижают вероятность госпитализации больных, уменьшают летальность от БА, предупреждают развитие необратимых изменений дыхательных путей. Небулизация ГКС возможна только с помощью компрессорных небулайзеров, так как в ультразвуковых генераторах происходит разрушение препарата.

По данным исследований, назначение системных ГКС при обострении БА приводит к уменьшению обструкции, снижает уровень госпитализации и риск рецидивов обострения БА после выписки из стационара. Однако показано, что эффект системных ГКС наступает не ранее чем через 6-12 ч, а частые курсы терапии могут привести к развитию таких системных осложнений, как гипергликемия, остеопороз, супрессия функции надпочечников.

В некоторых исследованиях было показано, что эффективность назначения высоких доз ингаляционных ГКС посредством дозированного аэрозольного ингалятора и спейсера при обострении сравнима с приемом пероральных или парентеральных стероидов, при этом лечебное действие развивается быстрее. Однако прием ингаляционных ГКС при обострении может быть малоэффективен из-за выраженной бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, которые не позволяют создать достаточный инспираторный поток и обеспечить доставку лекарственного средства в дистальные отделы бронхиального дерева .

Результаты многочисленных контролируемых исследований с достаточно высоким уровнем доказательности продемонстрировали, что терапия тяжелых обострений астмы небулизированным флютиказоном (2-4 мг/сут) сравнима с системными стероидами (40 мг преднизолона) по действию на функциональные параметры (ПСВ, ОФВ 1 , SaO 2 , РаO 2), а по влиянию на клинические показатели (выраженность одышки и свистящего дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц) и риску развития побочных эффектов превосходит их .

Эффективность и безопасность применения небулизированного флютиказона пропионата (ФП) и перорального преднизолона (ПП) при тяжелом обострении БА была изучена под руководством проф. С.С. Солдатченко (www.health-ua.org/article/urgent/97.html). Проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали 47 больных с тяжелой бронхиальной астмой (ОФВ 1 < 30 % или ПОС < 60 %) в возрасте от 30 до 59 лет. 1-я группа (n = 23) получала перорально преднизолон в дозе 40 мг/сут, 2-я группа (n = 24) — небулизированную суспензию Фликсотид по 1-2 мг 2 раза/сут через компрессорный ингалятор Pari Master с небулайзером LL. На основании проведенного исследования были сделаны следующие выводы: терапия ФП и ПП привела к сходным изменениям ОФВ 1 ; у больных, принимавших ФП, имело место достоверно более быстрое уменьшение одышки (по шкале Борга, р < 0,05 после второго дня).

Дозирование небулизированного флютиказона пропионата (Фликсотид™ Небулы™):

— взрослые и подростки старше 16 лет: 0,5-2,0 мг два раза в день;

— дети и подростки 4-16 лет: 1,0 мг два раза в день;

— начальная доза небулизированного флютиказона пропионата (Фликсотид™ Небулы™) должна соответствовать тяжести заболевания. В дальнейшем дозировка должна быть подобрана на таком уровне, который обеспечивает контроль заболевания, или до минимальной эффективной дозы в зависимости от индивидуального эффекта;

Подходы к назначению ГКС при обострении ХОЗЛ претерпели значительные изменения в последние 5 лет. Если ранее рекомендации к их приему были основаны больше на мнении экспертов, чем на строгих научных доказательствах, то к настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОЗЛ считается доказанной. Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОЗЛ является умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов -ИЛ-6, то есть воспалительный ответ, который может быть подавлен кортикостероидами, в то время как при стабильном течении ХОЗЛ в развитии воспаления принимают участие другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 Т-лимфоциты) и цитокины -(ИЛ-8, TNF-a), что объясняет невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания .

На основе ряда рандомизированных контролируемых исследований можно сделать следующие выводы.

1. Терапия ГКС должна назначаться всем госпитализированным больным с обострением ХОЗЛ.

2. Внутривенные и пероральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3-5-му дню терапии и снижают риск неудач терапии.

3. Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2 нед.

4. Средних доз ГКС (эквивалент 30-40 мг преднизолона per os ) достаточно для достижения положительного клинического эффекта.

Однако существуют определенные опасения при назначении системных ГКС больным ХОЗЛ: среди данных больных очень высока доля пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь), и терапия ГКС даже на протяжении короткого срока может привести к развитию серьезных побочных эффектов. В исследовании SCOPE у больных, принимавших ГКС, довольно часто наблюдались побочные реакции (особенно гипергликемия). Альтернативой системным ГКС при обострении ХОЗЛ может служить небулизированный кортикостероид, который обладает более безопасным клиническим профилем .

Выводы

1. Небулайзерная терапия позволяет проводить не только активную бронходилатирующую терапию, но и противовоспалительное лечение.

2. Среди всех методов доставки аэрозоля в дыхательные пути роль небулайзерной терапии возрастает в зависимости от степени тяжести заболевания и становится исключительной при тяжелом и крайне тяжелом течении и в период обострения.

3. Небулайзерная терапия обеспечивает наиболее эффективную доставку лекарственных препаратов, их распределение в дыхательных путях с минимальной зависимостью от степени вентиляционных нарушений.

Публікується за сприяння

ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютикалс Україна»

FXTD/10/UA/11.10.2012/6700

Список литературы

1. Дубынина В.П. Небулайзерная терапия острых и хронических заболеваний дыхательных путей. — М., 2011. — 44 с.

2. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. — Київ. — 2007.

3. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers // Eur .Respir. J. — 2001. — 18. — 228-242.

4. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Туманов А.Н., Полянская М.А. Применение небулайзеров в клинической прак-тике. Метод. пособие для врачей / Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, А.Н. Туманов, М.А. Полянская // К., 2006. — С. 8-23.

5. Юдина Л.В. Небулайзерная терапия обострений бронхиальной астмы — альтернатива системным кортикостероидам / Л.В. Юдина // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. — 2008. — № 1. — С. 42-46.

6. Mark L.L. Comparison of short courses of oral prednisolone and fluticasone propionate in the treatment of adults with acute exacerbations of asthma in primary care / L.L. Mark, C. Stevenson, T. Maslen // Thorax. — 1996. — № 51. — P. 1087-1092.

7. Mason N. Небулайзеры и спейсеры для ингаляций бронхолитиков у больных бронхиальной астмой в отделении неотложной помощи / N. Mason, N. Roberts, N. Yard et al. // Научное обозрение респираторной медицины. — 2009. — № 1. — С. 17-18.

8. Gustavo J., Rodrigo, Hall J.B. Acute asthma in adults: a review // Chest. — 2004, Mar. — 125(3). — 1081-102.

Небулайзерная терапия – это лечение ингаляциями через специальные устройства. Применяется при болезнях органов дыхательных путей. Для осуществления процедуры используется небулайзер. Название произошло от латинского "nebula", означает облако. Основное предназначение прибора – превращение жидкого лекарства в аэрозоль, с последующей его доставкой его в нижние дыхательные пути. Небулайзерная терапия приобрела большую популярность в прошлом столетии. Процедуры разрешается делать самостоятельно дома.

Цель

Главное предназначение ингаляций – транспортировка медикаментов в нижние органы дыхания. Устройство распыляет лекарство до аэрозольных частичек разной величины. Более крупные оседают на поверхности ротовой, носовой полости, мелкие проникают в бронхи, легкие. Поскольку препарат действует местно, минуя пищеварительный тракт, снижается вероятность побочных эффектов.

Некоторые лекарства при попадании в органы ЖКТ абсорбируются не полностью, поэтому эффективность снижается. Ингаляционная небулайзерная терапия применяется, когда другие методы неэффективны.

Цели

улучшение функционирования дыхательной системы;
устранение бронхоспазма;
уменьшение отечности;
обеззараживание тканей;
купирование воспаления;
снижение активности гистамина, устранение сильной аллергической реакции;
улучшение микроциркуляции в тканях;
стимулирование местного иммунитета.

Для осуществления процедуры используются разные виды небулайзеров. Наиболее распространенными являются компрессорные устройства. Ультразвуковые ингаляторы удобны в применении, но имеют ограниченный спектр действия. Работают не со всеми медикаментами. Мэш-небулайзеры считаются самыми лучшими, но стоят они дорого. Не все могут себе позволить дорогостоящий прибор.

Преимущества небулайзерной терапии

Ингаляции через небулайзер считаются самыми эффективными при болезнях нижних органов дыхания. Преимуществ множество:

возможность применения детям практически с рождения;
не требуется синхронизация вдоха с впрыскиванием активных компонентов;
высокая эффективность, быстрый терапевтический результат;
простота применения;
возможность проведения в домашних условиях;
широкий спектр медикаментов;
экологическая безопасность;
снижение побочных эффектов;
малый перечень противопоказаний.

Небулайзер – единственное устройство, позволяющее доставлять медикаменты в альвеолы. Что такое небулайзерная терапия широким массам населения стало известно в конце прошлого столетия, когда ингаляторы начали продаваться в открытом доступе в сети аптек.

Показания и противопоказания

Существуют абсолютные показания, когда устройства должны использоваться обязательно, относительные – когда больной может выбирать методы лечения из нескольких предложенных.

Абсолютные показания

лекарственное средство не может быть доставлено в органы дыхания другим способом;
требуется инспираторный поток меньше 30 л за минуту;
больной неспособен затаить дыхание на 4 секунды;
человек не может пользоваться портативным ингалятором;
нарушено сознание.

Относительные

используется большая дозировка;
личные предпочтения пациента;
простата применения, удобство;
имеются хронические болезни ЖКТ, при которых прием лекарств в виде таблеток, сиропов нежелательный.

Небулайзерная терапия у детей, взрослых назначается при:

ХОБЛ;
астме;
дистресс-синдроме;
муковисцидозе;
первичной легочной гипертензии;
ВИЧ-инфекции;
пневмонии;
сложных бронхитах, ларингитах, ларинготрахеитах;
туберкулезе;
хроническом синусите, гайморите;
бронхолегочной дисплазие новорожденных;
идиопатическом альвеолите;
бронхиолите.

Основные противопоказания

склонность к кровотечениям;
тяжелые патологии сердца;
индивидуальная непереносимость.

Кроме этого, не рекомендуется дышать лекарствами при склонности к носовым кровотечениям, высокой температуре тела более 37,6 градусов Цельсия.

Видео

Алгоритм действий

Ингаляции проводят в лечебных, профилактических целях. Во втором случае использовать небулайзер разрешается в любой момент, как только возникнет острая необходимость.

Правила

делают ингаляцию через 60 минут после еды;
по завершению в течение 2-х часов нельзя выходить на улицу в любую погоду;
60 минут после ингаляции запрещается пить, употреблять пищу, разговаривать при лечении болезней горла;
до лечения не следует использовать антисептики, употреблять отхаркивающие средства.

Раствор готовят непосредственно перед применением. Иногда допускается хранение лекарства в течение суток в холодильнике. Медикаменты разводят физраствором либо используют в чистом виде. Для определения точного количества средства используют шприц. В емкость ингалятора заливают не больше 5 мл медикамента.

Техника проведения небулайзерной терапии

С помощью компрессорных устройств нужно следовать следующему алгоритму:

принять удобную позу;
держать ингалятор нужно вертикально, при изменении угла наклона снижается эффективность процедуры;
при болезнях горла, бронхов, трахей надо использовать мундштук, вдыхать через рот;
заболевания носа лечат дыхательными процедурами с использованием канюль;
если применение мундштука, канюль является невозможным, пользуются маской;
воздух при вдохе задерживают на 2 секунды, затем выдыхают, маленьким детям нужно просто ровно дышать;
глубокое, частое дыхание провоцирует головокружение, если ингаляции нужно делать дольше 2 минут, делают перерывы на 15 секунд;
максимальная продолжительность ингаляций для детей – 5 минут, взрослых – 15 минут;
дыхательные процедуры делают до тех пор, пока в камере ингалятора не останется лекарства;
после применения антибиотиков, гормональных средств следует прополоскать рот водой либо содовым раствором.

Препараты для небулайзерной терапии

Специалисты назначают медикаменты с разным механизмом действия:

бронхолитики;
муколитики;
противовоспалительные средства;
антисептики;
антибиотики;
иммуностимуляторы;
протеолитические ферменты;
увлажняющие средства.

В некоторых случаях разрешается смешивать в камере устройства лекарственные препараты для небулайзерной терапии с разным механизмом действия.

Применение в педиатрии

В детском возрасте наиболее часто ингаляции прописывают при сложных формах бронхитов, ларинготрахеитов от кашля. Показанием является скопление жидкости в бронхах, легких, затруднение ее выведения, сильный кашлевый приступ, бронхоспазм. В обязательном порядке небулайзерная терапия в педиатрии применяется при бронхиальной астме. При болезнях дыхательной системы назначают комплексное лечение с препаратами разного действия.

От кашля назначают муколитики, бронхолитики, антибактериальные препараты. При фарингите прописывают антибиотики. Для купирования воспалительного процесса, устранения отека назначают гормональные средства. Чаще всего в педиатрии используется:

Вентолин ;
Пульмикорт ;
Лазолван;
Декасан;
Муколван;
физраствор.

Лечение ингаляциями при различных заболеваниях

Алгоритм проведения дыхательной процедуры идентичен. При болезнях горла, нижних дыхательных путей используют мундштук, носа – канюли либо маску. Длительность, частота процедур зависит от применяемого лекарства.

Наименование заболевания	Проведение процедур	Препараты
Бронхит	Назначают при сложных формах болезни, когда добиться желаемого эффекта таблетками, сиропами нельзя. Курс лечения 3-10 дней, в зависимости от клинической картины.	Лазолван, Амброксол, Муколван, Пульмикорт, Вентолин, Декасан, Физраствор.
Насморк	Ингаляционная терапия через небулайзер осуществляется только при сложных, хронических формах синуситов, гайморитов. При обычном рините следует применять паровые ингаляторы. Запрещается делать ингаляции любым способом при гнойных образованиях.	Интерферон, физраствор, Муколван, Полидекса, Циклоферон.
Аденоиды	Небулайзерная терапия назначается в случаях, когда другие методы лечения не дают должного результата.	Лазолван, Деринат, Флуимицил-антибиотик; Физраствор, Пульмикорт.
Бронхиальная астма	Ингаляции через компрессорный небулайзер назначают при необходимости введения высоких доз препарата либо для профилактики приступов. В остальных случаях применяются портативные ингаляторы-баллончики.	Фенотерол, Сальбутамол, Ипратропиум Бромид, Флуимицил, Лазолван, Гентамицин, Диоксидин, Будесонид, Ротокан, Лидокаин, др.
ХОБЛ	Небулайзерную терапию осуществляют для устранения симптомов дыхательной недостаточности, кашля, профилактики возникновения.	Применяют препараты аналогичные тем, что приписывают при астме. Выбор медикаментов зависит от клинической картины, частоты рецидивов.

Небулайзерная терапия приводит к осложнениям, появлению побочных эффектов, если осуществляется неправильно . Нежелательные последствия возникают при передозировке препаратами, длительном лечении, игнорировании противопоказаний, неправильном подборе лекарств. Дыхательные процедуры через компрессорные ингаляторы не проводят при обычной простуде, легком течении вирусных заболеваний.

Дистресс-синдром взрослых и детей
Производят ингаляции препаратов сурфактанта.

Первичная лёгочная гипертензия
Ингаляционное введение илопроста (стабильного аналога простациклина) при помощи небулайзера от 6 до 12 раз в сутки является эффективным методом терапии первичной легочной гипертензии. Такое лечение приводит к улучшению гемодинамики, повышению физической работоспособности, и, возможно, улучшению прогноза.

Острые респираторные заболевания.
Пневмонии.
Бронхоэктатическая болезнь.
Бронхолёгочная дисплазия у новорожденных.
Вирусный бронхиолит.
Туберкулез органов дыхания.
Хронические синуситы.
Идиопатическим фиброзирующий альвеолит.
Посттрансплантационный облитерирующий бронхиолит.

При паллиативной терапии, задачами которой является облегчение симптомов и страданий терминальных больных, ингаляционная терапия применяется для уменьшения рефрактерного кашля (лидокаин), инкурабельной одышки (морфин, фентанил), задержки бронхиального секрета (физиологический солевой раствор), бронхиальной обструкции (бронхолитики).

Перспективными направлениями использования небулайзеров являются такие области медицины, как генная терапия (в виде аэрозоля вводят вектор гена - аденовирус или липосомы), введение некоторых вакцин (например, противокоревой), терапия после трансплантации комплекса сердце-легкие (стероиды, противовирусные препараты), эндокринология (введение инсулина и гормона роста).

Противопоказания
- Легочные кровотечения и спонтанный пневмоторакс на фоне буллёзной эмфиземы лёгких.
- Сердечная аритмия и сердечная недостаточность.
- Индивидуальная непереносимость ингаляционной формы медикаментов.

Факторы, определяющие эффективность использования небулайзеров
Условно все факторы, оказывающие влияние на продукцию аэрозоля, его качество и депозицию в дыхательных путях пациента, т.е. определяющие эффективность небулайзерной техники, можно разделить на три большие группы:
- Факторы, связанные с ингаляционным устройством
  Задачей ингаляционной терапии при помощи небулайзера является продукция аэрозоля с высокой пропорцией (> 50 %) респирабельных частиц (менее 5 мкм) в течение довольно короткого временного интервала (обычно 10-15 мин).
  Эффективность продукции аэрозоля, свойства аэрозоля и его доставка в дыхательные пути зависят от:
  - Типа небулайзера, его конструкционных особенностей
    Несмотря на сходный дизайн и конструкцию, небулайзеры различных моделей могут иметь значительные различия. При сравнении 17 типов струйных небулайзеров было показано, что различия в выходе аэрозоля достигали 2-х раз (0,98-1,86 мл), в величине респирабельной фракции аэрозоля - 3,5 раз (22-72%), а в скорости доставки частиц респирабельной фракции препаратов - 9 раз (0,03-0,29 мл/мин). В другом исследовании средняя депозиция препарата в легких различалась в 5 раз, а средняя орофарингеальная депозиция - в 17 раз.
    
    Основным фактором, определяющим депозицию частиц в дыхательных путях, является размер частиц аэрозоля. Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом:
    - Более 10 мкм - осаждение в ротоглотке.
    - 5-10 мкм - осаждение в ротоглотке, гортани и трахее.
    - 2-5 мкм - осаждение в нижних дыхательных путях.
    - 0,5-2 мкм - осаждение в альвеолах.
    - Менее 0,5 мкм - не осаждаются в легких.
    В целом, чем меньше размер частиц, тем более дистально происходит их депозиция: при размере частиц 10 мкм отложение аэрозоля в ротоглотке равно 60 %, а при 1 мкм - приближается к нулю. Частицы размерами 6-7 мкм осаждаются в центральных дыхательных путях, в то время как оптимальные размеры для депозиции в периферических дыхательных путях - 2-3 мкм.
    
    Кроме того, эффективность небулайзерной терапии зависит от типа небулайзера. Например, при применении ультразвуковых небулайзеров мало эффективно использование лекарственных средств в виде суспензий и вязких растворов, а термочувствительные лекарственные препараты могут разрушаться в связи с нагреванием в ультразвуковых небулайзерах. Обычные (конвекционные) компрессорные небулайзеры для достижения адекватного выхода аэрозоля требуют относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин). У больных с муковисцидозом было показано, что небулайзеры Вентури по сравнению с обычными позволяли добиться вдвое большей депозиции препарата в дыхательных путях: 19% против 9%.
  - Остаточного объема и объём наполнения
    Препарат нельзя использовать полностью, так как часть его остается в так называемом мертвом пространстве небулайзера, даже если камера почти полностью осушена.
    
    Остаточный объем зависит от конструкции небулайзера (ультразвуковые небулайзеры имеют больший остаточный объём), и обычно находится в пределах от 0,5 до 1,5 мл. Остаточный объем не зависит от объема наполнения, однако на основе величины остаточного объема даются рекомендации о количестве раствора, добавляемого в камеру небулайзера. Большинство современных небулайзеров имеют остаточный объем менее 1 мл, для них объем наполнения должен быть не менее 2 мл. Остаточный объем может быть снижен путем легкого поколачивания камеры небулайзера к концу процедуры, при этом происходит возвращение крупных капель раствора со стенок камеры в рабочую зону, где они вновь подвергаются небулизации.
    
    Объем наполнения также влияет на выход аэрозоля, например, при остаточном объеме 1 мл и объеме наполнения 2 мл может быть преобразовано в аэрозоль не более 50% препарата (1 мл раствора останется в камере), а при том же остаточном объеме и объеме наполнения 4 мл может быть доставлено в дыхательные пути до 75% препарата. Однако при остаточном объеме 0,5 мл повышение объема наполнения от 2,5 до 4 мл приводит к повышению выхода препарата лишь на 12%, а время ингаляции повышается на 70%. Чем выше выбранный исходный объем раствора, тем большая доля препарата может быть ингалирована. Однако при этом время небулизации также увеличивается, что может значительно снизить комплайенс больных к терапии.
  - Величины потока рабочего газа
    Поток рабочего газа для большинства современных небулайзеров находится в пределах 4-8 л/мин. Повышение потока приводит к линейному снижению размера частиц аэрозоля, а также к повышению выхода аэрозоля и снижению времени ингаляции. Небулайзер обладает известным сопротивлением потоку, поэтому, чтобы адекватно сравнивать компрессоры между собой, поток должен измеряться на выходе небулайзера. Этот "динамический" поток и является истинным параметром, определяющим размер частиц и время небулизации.
  - Времени небулизации
    Выход препарата отличается от выхода раствора вследствие испарения - к концу ингаляции раствор препарата в небулайзере концентрируется. Поэтому раннее прекращение ингаляции (например, в момент "разбрызгивания" (момент, когда процесс образования аэрозоля становится прерывистым) или раньше) может значительно снизить величину доставки препарата.
    Существует несколько способов определения времени небулизации:
    - "Общее время небулизации" - время от начала ингаляции до полного осушения камеры небулайзера;
    - "Время разбрызгивания" - время начала разбрызгивания, шипения небулайзера, то есть точки, когда пузырьки воздуха начинают попадать в рабочую зону, и процесс образования аэрозоля становится прерывистым;
    - "Клиническое время небулизации" - время, среднее между "общим" и "временем разбрызгивания", то есть то время, в которое больной обычно прекращает ингаляцию.
    Слишком длительное время ингаляции (более 10 мин) может снизить комплайенс больного к терапии. Рационально рекомендовать пациенту проводить ингаляцию в течение фиксированного времени, исходя из вида небулайзера, компрессора, объема наполнения и вида лекарственного препарата.
  - Старения небулайзера
    С течением времени свойства компрессорного (струйного) небулайзера могут значительно меняться, в частности, возможно изнашивание и расширение отверстия Вентури, что приводит к уменьшению "рабочего" давления, снижению скорости воздушной струи и повышению диаметра частиц аэрозоля. Мойка небулайзера также может вести к более быстрому "старению" небулайзера, а при редкой чистке камеры, выходное отверстие может блокироваться кристаллами препаратов, приводя к снижению выхода аэрозоля. При отсутствии обработки (чистки, мойки) небулайзера качество продукции аэрозоля уменьшается, в среднем, после 40 ингаляций.
    
    Выделяют класс "прочных" (durable) небулайзеров, срок службы которых может достигать 12 месяцев при регулярном использовании (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream и др.), однако их стоимость на порядок выше небулайзеров с меньшим сроком службы.
  - Сочетания системы компрессор-небулайзер
    Каждый компрессор и каждый небулайзер имеют свои собственные характеристики, поэтому случайная комбинация любого компрессора с любым небулайзером не гарантирует оптимальных рабочих качеств небулайзерной системы и максимального эффекта. Так, например, при комбинации одного и того же небулайзера (Cirrus) с 6 разными компрессорами при использовании 2 из них размеры частиц аэрозоля и "динамический" поток находились за пределами рекомендуемых границ.
    Примеры некоторых оптимальных комбинаций небулайзер-компрессор:
    - Pari LC Plus + Pari Boy.
    - Intersurgical Cirrus + Novair II.
    - Ventstream + Medic-Aid CR60.
    - Hudson T Up-draft II + DeVilbiss Pulmo-Aide.
  - Температуры раствора
    Температура раствора во время ингаляции при использовании струйного небулайзера может снижаться на 10 °С и более, что может повысить вязкость раствора и уменьшить выход аэрозоля. Для оптимизации условий небулизации некоторые модели небулайзеров используют систему подогрева для повышения температуры раствора до температуры тела (Paritherm).
- Факторы, связанные с пациентом На депозицию аэрозоля могут влиять такие факторы, как:
  - Дыхательный паттерн
    Основными компонентами дыхательного паттерна (цикла), влияющими на депозицию частиц аэрозоля, являются дыхательный объем, инспираторный поток и инспираторная фракция - соотношение времени вдоха к общей длительности дыхательного цикла. Средняя инспираторная фракция у здорового человека составляет 0,4-0,41, у больных с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - 0,34-0,36.
    
    При использовании обычного небулайзера генерация аэрозоля происходит на протяжении всего дыхательного цикла, а его доставка в дыхательные пути возможна лишь во время вдоха, то есть прямо пропорциональна инспираторной фракции.
    
    Быстрый вдох и подача струи аэрозоля в струю воздушного потока в середине и конце вдоха повышает центральную депозицию. В противоположность этому, медленный вдох, ингаляция аэрозоля в начале вдоха и задержка дыхания в конце вдоха повышает периферическую (легочную) депозицию. Повышение минутной вентиляции также увеличивает отложение частиц аэрозоля в легких, однако оно может также и снизиться из-за повышения инспираторного потока.
    
    Особая проблема у детей - нерегулярный дыхательный паттерн, связанный с диспное, кашлем, плачем и т.д., что делает непредсказуемой доставку аэрозоля.
  - Дыхание через нос или рот
    Ингаляция при помощи небулайзера проводится через загубник или лицевую маску. Оба типа интерфейса считаются эффективными, однако носовое дыхание может существенно снизить депозицию аэрозоля при дыхании через маску. Маска приблизительно вдвое уменьшает доставку аэрозоля в легкие, кроме того, при расстоянии маски от лица 1 см депозиция аэрозоля падает более чем в 2 раза, а при отдалении на 2 см - на 85%.
    
    Вследствие узкого поперечного сечения, крутого изменения направлений воздушного потока и наличия волосков нос создает идеальные условия для инерционного столкновения частиц и является прекрасным фильтром для большинства частиц размерами более 10 мкм. Носовая депозиция увеличивается с возрастом: у детей в возрасте 8 лет в носовой полости осаждается около 13% аэрозоля, у детей 13 лет - 16%, а у взрослых (средний возраст 36 лет) - 22%.
    
    Учитывая эти данные, рекомендовано более широкое использование загубников, а лицевые маски играют основную роль у детей и при интенсивной терапии. Чтобы избежать попадания препарата в глаза при использовании маски, рекомендуется по возможности использовать загубники при ингаляциях кортикостероидов, антибиотиков, антихолинергических препаратов (описаны случаи обострения глаукомы).
  - Геометрия дыхательных путей
    У разных людей имеются значительные различия в геометрии дыхательных путей.
    
    Центральная (трахеобронхиальная) депозиция выше у пациентов с меньшим диаметром проводящих дыхательных путей. Сужение просвета дыхательных путей вследствие любой причины может отражаться на распределении частиц в легких. При большинстве бронхообструктивных заболеваний отмечается повышение центральной и снижение периферической депозиции. Например, у больных муковисцидозом доставка к трахеобронхиальным отделам увеличивается на 200-300%, а легочная периферическая депозиция р-ДНКазы прямо пропорциональна показателю ОФВ 1 . Подобный феномен наблюдается при ХОБЛ и бронхиальной астме. У больных ХОБЛ периферическая депозиция аэрозоля была тем меньше, чем более выражена бронхиальная обструкция.
    
    Ингаляция тербуталина с преимущественным распределением в центральных или периферических отделах дыхательных путей приводит к одинаковому бронхорасширяющему эффекту.
  - Позиция тела
    У больных ВИЧ, получающих регулярные ингаляции пентамидина для профилактики инфекции Pneumocystis carini, пневмоцистные пневмонии все-таки могут развиваться в верхних зонах легких, так как при спокойном дыхании в положении сидя только небольшая часть аэрозоля достигает этих отделов.
- Факторы, связанные с лекарственным препаратом
  Чаще всего в клинической практике для ингаляции при помощи небулайзеров используются растворы лекарственных веществ, однако иногда лекарственные препараты для ингаляций могут быть в виде суспензий. Принцип генерации аэрозоля из суспензий имеет значительные отличия. Суспензия состоит из нерастворимых твердых частичек, взвешенных в воде. При небулизации суспензии каждая частичка аэрозоля является потенциальным носителем твёрдой частицы, поэтому очень важно, чтобы размер частиц суспензии не превышал размер частиц аэрозоля. Средний диаметр частиц суспензии будесонида ( Пульмикорта) составляет около 3 мкм. Ультразвуковой небулайзер малоэффективен для доставки лекарственных суспензий.
  
  Вязкость и поверхностное натяжение влияют на выход аэрозоля и его характеристики. Изменение данных параметров происходит при добавлении в лекарственные формы веществ, повышающих растворение основного вещества - ко-растворителей (например, пропиленгликоля). Повышение концентрации пропиленгликоля приводит к снижению поверхностного натяжения и увеличению выхода аэрозоля, но при этом происходит и повышение вязкости, что оказывает противоположный эффект - снижение выхода аэрозоля. Улучшить свойства аэрозоля позволяет оптимальное содержание ко-растворителей.
  
  При назначении ингаляционных антибиотиков больным с хроническими заболеваниями легких наилучшая депозиция достигается небулайзерами, производящими очень малые частицы. Растворы антибиотиков имеют очень высокую вязкость, поэтому надо использовать мощные компрессоры и небулайзеры, активируемые вдохом.
  
  Осмолярность аэрозоля влияет на его депозицию. При прохождении через увлажненные дыхательные пути может происходить увеличение размеров частиц гипертонического аэрозоля и уменьшение - гипотонического.

Правила подготовки и проведения ингаляций
- Подготовка к проведению ингаляции
  Ингаляции проводят через 1-1,5 часа после приема пищи или физической нагрузки. До и после ингаляций запрещается курение. Перед ингаляцией нельзя применять отхаркивающие средства, полоскать горло растворами антисептических средств.
- Приготовление раствора для ингаляции
  Растворы для ингаляций должны быть приготовлены на основе физиологического раствора (0,9% хлорида натрия) с соблюдением правил антисептики. Запрещается использовать для этих целей водопроводную, кипяченую, дистиллированную воду, а также гипо- и гипертонические растворы.
  
  Для заполнения небулайзеров ингаляционным раствором идеально подходят шприцы, возможно использование пипеток. Рекомендуется использовать объем наполнения небулайзера 2-4 мл. Ёмкость для приготовления раствора предварительно дезинфицируется путем кипячения.
  
  Приготовленный раствор хранить в холодильнике не более 1 суток, если иное не предусмотрено аннотацией к применению препарата. Перед началом ингаляции приготовленный раствор рекомендуется подогреть на водяной бане до температуры не менее +20С°. Отвары и настои трав можно применять только после тщательной фильтрации.
- Проведение ингаляции
  - Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути.
  - При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов следует вдыхать аэрозоль через рот. После глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску.
  - При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения.
  - Так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15-30 сек.
  - Продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин), в конце ингаляции - слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата.
  - После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот. Рекомендуется прополоскать рот и горло кипяченой водой комнатной температуры.
  - После ингаляции промывать небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.

Препараты, используемые для небулайзерной терапии
- Бронхолитики Селективные агонисты β-2-адренорецепторов короткого действия:
  М-холиноблокаторы:
  - Ипратропия бромид (Атровент) р/р для ингаляций 0,25 мг/мл
  Комбинированные бронхолитики:
  - Фенотерол/Ипратропия бромид (Беродуал) р/р для ингаляций 0,5/0,25 мг/мл
  - Небулайзерная бронхолитическая терапия при бронхиальной астме
    - Взрослые и дети старше 18 мес.: хронический бронхоспазм, не поддающийся коррекции комбинированной терапией, и обострение астмы тяжелого течения - по 2,5 мг до 4 раз в течение дня (разовая доза может быть увеличена до 5 мг).
      
      Для лечения тяжелой обструкции дыхательных путей взрослым можно назначить до 40 мг/сут (разовая доза не более 5мг) под строгим медицинским контролем в условиях стационара.
    - Взрослым и детям старше 12 лет, для купирования приступа бронхиальной астмы - 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель). В тяжелых случаях - 1-1,25 мл (1-1,25 мг - 20-25 капель). В исключительно тяжелых случаях (под наблюдением врача) - 2 мл (2 мг - 40 капель). Профилактика астмы физического усилия и симптоматическое лечение бронхиальной астмы - по 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель) до 4 раз в день.
      
      Детям 6-12 лет (масса тела 22-36 кг) для купирования приступа бронхиальной астмы - 0,25-0,5 мл (0,25-0,5 мг - 5-10 капель). В тяжелых случаях - 1 мл (1 мг - 20 капель). В исключительно тяжелых случаях (под наблюдением врача) - 1,5 мл (1,5 мг - 30 капель). Профилактика астмы физического усилия и симптоматическое лечение бронхиальной астмы и других состояний с обратимым сужением дыхательных путей - по 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель) до 4 раз в день.
      
      Детям до 6 лет (масса тела менее 22 кг) (только под наблюдением врача) - около 50 мкг/кг на прием (0,25-1 мг - 5-20 капель) до 3 раз в день.
    - Взрослые - лечение обострений - 2,0 мл (0,5 мг, 40 капель), возможно в сочетании с β 2 -агонистами, поддерживающая терапия - 2,0 мл 3-4 раза в день.
      
      Дети 6-12 лет - по 1 мл (20 капель) 3-4 раза/сут.
      
      Дети до 6 лет - по 0,4-1 мл (8-20 капель) до 3 раз в день под наблюдением врача.
    - Ингаляции через небулайзер ипратропия бромида/фенотерола (комбинированный препарат)
      Взрослые - от 1 до 4 мл (20-80 капель) 3-6 раз в сутки с интервалами не менее 2 час.
      
      Дети 6-14 лет -по 0,5-1 мл (10-20 капель) до 4 раза/сут. При тяжелых приступах возможно назначение 2-3 мл (40-60 капель) под наблюдением врача.
      
      Дети до 6 лет - по 0,05мл(1 капля) / кг массы тела до 3 раз в сут под наблюдением врача.
  - Небулайзерная бронхолитическая терапия при ХОБЛ
    - Ингаляции через небулайзер сальбутамола
      По 2,5 мг до 4 раз в течение дня (разовая доза может быть увеличена до 5 мг). Для лечения тяжелой обструкции дыхательных путей взрослым можно назначить до 40 мг/сут под строгим медицинским контролем в условиях стационара.
      
      Раствор предназначен для применения в неразведенном виде, однако при необходимости длительного введения раствора сальбутамола (более 10 мин) препарат можно развести стерильным физиологическим раствором.
    - Ингаляции через небулайзер фенотерола
      Симптоматическое лечение хронической обструктивной болезни легких - по 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель) до 4 раз в день.
      
      Рекомендованную дозу непосредственно перед применением разводят физиологическим раствором до объема 3-4 мл. Доза зависит от способа ингаляции и качества распыления. В случае необходимости повторные ингаляции проводятся с интервалом не менее 4 ч.
    - Ингаляции через небулайзер ипратропия бромида
      По 0,5 мг (40 капель) 3-4 раза в день через небулайзер.
      Небулайзерная муколитическая терапия при ХОБЛ
      - Ингаляции ацетилцистеина через небулайзер
        Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения рекомендуется назначение ацетилцистеина, который обладает антиоксидантным эффектом. Обычно по 300 мг х 1-2 раза в день в течение 5-10 дней или более длительными курсами.
        
        Частота принятия и величина дозы могут быть изменены врачом в зависимости от состояния больного и терапевтического воздействия. Детям и взрослым одна и та же дозировка.
      - Ингаляции амброксола через небулайзер
        Взрослым и детям старше 6 лет - 1-2 ингаляции по 2-3 мл раствора ежедневно.
        
        Детям до 6 лет - 1-2 ингаляции по 2 мл раствора ежедневно.
        
        Препарат смешивается с физиологическим раствором, его можно развести в соотношении 1:1 для достижения оптимального увлажнения воздуха в респираторе.
        
        Начальный курс лечения - не менее 4 нед. Общая длительность терапии определяется лечащим врачом. Ингаляцию проводят с помощью небулайзера через лицевую маску или мундштук.
      - Ингаляции будесонида через небулайзер
        Доза препарата подбирается индивидуально. В случае если рекомендуемая доза не превышает 1 мг/сут, всю дозу препарата можно принять за 1 раз (единовременно). В случае более высокой дозы рекомендуется ее разделить на 2 приема.
        Взрослые/пожилые пациенты - 1-2 мг в сутки.
        
        Дети от 6 мес и старше - 0,25-0,5 мг/сут. При необходимости доза может быть увеличена до 1 мг/сут.
        Доза при поддерживающем лечении:
        Взрослые - 0,5-4 мг в сутки. В случае тяжелых обострений доза может быть увеличена.
        
        Дети от 6 мес и старше - 0,25-2 мг в сутки.
  - Протеолитические ферменты
    - Трипсин кристаллический амп. 0,005г, 0,01г
    - Рибонуклеаза амп., фл. 10г
    - Дезоксирибонуклеаза амп., фл. 10 г
  - Иммуномодуляторы
  - Увлажнители слизистой оболочки органов дыхания
    - Минеральные воды (Боржоми)
    - Натрия гидрокарбонат раствор 0,5-2%

Секреты небулайзерной терапии

Является одним из самых действенных способов лечения заболеваний дыхательной системы.

Еще не так давно по причине большой стоимости и сложности эксплуатации оборудования она проводилась только в лечебных организациях. Сейчас появилась возможность , которые характеризуются доступной ценой и простотой эксплуатации, благодаря чему данная терапия стала широко применяться в домашних условиях.

Каковы показания к проведению небулайзерной терапии?

Список показаний к назначению небулайзерной терапии очень широк: от ринита и ОРВИ до таких заболеваний, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма.

Что такое небулайзер?

Особый прибор, который разбивает жидкое лекарственное средство на микрочастицы, преобразуя его таким образом в аэрозоль для ингаляций. Средний размер микрочастиц обычно составляет около 5 микрометров (один микрометр равен тысячной доле миллиметра).

В чем отличие небулайзера от ингалятора?

В обыденной речи названия и «ингалятор» нередко употребляются как равнозначные. Строго говоря, к небулайзерам не относят паровые ингаляторы, которые нагревают, а не распыляют раствор препарата.

Какие типы небулайзеров представлены на рынке?

Сейчас можно . Наиболее универсальными, а также оптимальными по соотношению цены и качества являются компрессорные ингаляторы. Разбиение препарата на микрочастицы происходит за счет струи сжатого воздуха, которая создается встроенным компрессором.

Основное достоинство компрессорных ингаляторов - возможность применения широкой номенклатуры лекарственных препаратов. Это выгодно отличает их от ультразвуковых небулайзеров. Дело в том, что под воздействием ультразвука молекулы некоторых препаратов разрушаются, что приводит к утрате терапевтических свойств лекарства.

Из их недостатков можно выделить относительно значительный создаваемый шум, который, тем не менее, не превышает санитарных норм и в большинстве случаев не создает дискомфорта.

Целью данного метода лечения является доставка в дыхательную систему необходимого количества лекарственного средства в виде аэрозоля за небольшое время. Непрерывное поступление аэрозоля обеспечивает возможность за несколько минут создать высокую концентрацию препарата в отделах дыхательной системы.

Преимущества данного способа лечения заболеваний:

При правильном применении и назначении лекарственного препарата - низкие риски появления побочных эффектов.
Доставка лекарственного средства непосредственно к очагу заболевания, поэтому обеспечивается быстрый терапевтический эффект.
При использовании небулайзеров не возникает опасность появления термических ожогов слизистых оболочек. Это достигается благодаря тому, что лекарственный препарат при формировании аэрозоля не подвергается нагреву (в отличие от паровых ингаляторов).
Не возникает необходимости согласования дыхательных движений с управлением аппаратом (например, активации дозатора распылителя), поэтому небулайзер может использоваться для терапии заболеваний дыхательной системы даже у младенцев.
В дыхательные пути не попадают растворители и обеспечивающие давление газы (в отличие от дозирующих аэрозольных распылителей).
Обеспечивается возможность достаточно точной установки дозы и, при необходимости, использование высоких дозировок лекарств.

Какие лекарственные средства можно применять с небулайзерами?

Рекомендовано использовать специально разработанные для растворы. Не рекомендуется использовать любые средства, в состав которых входят эфирные масла, а также растворы, которые включают взвешенные частицы - например, отвары, настойки трав и тому подобные.

Перед использованием лекарственных средств и выполнения процедур обязательно посоветуйтесь с врачом. Только специалист может верно подобрать подходящее лекарственное средство и его дозировку.