Нарушение психической активности диагностируется данной пробой. Методика нейропсихологического исследования и интерпретация результатов

Нами было обследовано 10 детей в возрасте от 7 до 10 лет, с выставленным диагнозом РДА которые наблюдались в Краевом психоневрологическом диспансере и в течение года проходили начальный коррекционный курс у психолога на кафедре клинической психологии ППФ КРАСГУ.

Необходимость начальной коррекционной работы до проведения обследования аутичных детей продиктована тем, что затрудненность коммуникативного контакта с такими детьми может давать искажение результатов проводимых проб. Детский аутизм это такая аномалия психического развития, при которой затруднено формирование эмоциональных контактов, характерно нарушение общения, а, следовательно, взаимодействия с окружающим миром и людьми, поэтому начальный коррекционный курс предполагал работу по установлению более полноценного эмоционального контакта с аутичными детьми, что в дальнейшем позволило провести диагностическое нейропсихологическое обследование наиболее эффективно.

Каждый ребенок проходил нейропсихологическое обследование на предмет выявления нейропсихологического статуса.

Все дети, участвующие в нейропсихологическом исследовании, не имеют органического нарушения головного мозга и по классификации О.С.Никольской могут быть отнесены ко 2 - 3 группе заболевания.

Методики нейропсихологического исследования

Нейропсихологическая диагностика, включающая в себя комплекс нейропсихологических проб и заданий, является специальным разделом психологической диагностики, на основе которой принимаются топико-диагностические решения.

Нейропсихологическая диагностика осуществляется на многомерной, индивидуально-факторной основе, при которой необходимо учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность) качественных и количественных подходов. Являясь многомерным и много аспектным, нейропсихологическое исследование заключается в оценке состояния ВПФ, особенностей функциональной асимметрии полушарий и познавательных процессов.

Нейропсихологическое исследование предполагает оценку право-леворукости и доминантности полушарий по речи. Считается, что окончательный тип доминантности устанавливается в онтогенезе к 3-5 годам - это своеобразный рубеж, после которого возможность компенсации нарушенных функций за счет здорового полушария резко снижается (Симерницкая Э.Г., 1985).

В процессе исследования полученные данные уточняются, и окончательное решение о специфике полушарной асимметрии принимается на основе интеграции всех доступных анализу источников информации (анамнез, опрос, пробы и т.п.).

Оценка речевого статуса является важнейшей предпосылкой коммуникативной деятельности. При анализе учитывается способность ребенка понимать задание, мимика, жесты, характер ответов: их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота и др.

Исследование моторики позволяют получить комплексную характеристику двигательного анализатора в целом.

Специфика нейропсихологической диагностики в детском возрасте заключается в том, что оценка результатов выполнения какого-либо задания требует знания возрастных нормативов его выполнения. Кроме этого, должна учитываться возрастная доступность самой процедуры тестирования. Обычно, чем младше ребенок, тем явственнее на результатах выполнения задания сказываются общепсихологические факторы и, в том числе, интеллектуальная зрелость.

Нейропсихологическому исследованию предшествует знакомство с историей болезни, краткая беседа с родителями для получения предварительной информации о речевом статусе ребенка, о право-леворукости, его эмоционально-эксперссивных особенностях, уровне осознания болезни, отношения к ней.

Темп предъявления проб и заданий - индивидуальный; учитывается длительность латентного периода перед выполнением пробы, затруднения при включении в действие и необходимость дополнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произвольного внимания, его истощаемость и т.д.

Результаты нейропсихологического исследования фиксируются в протоколе обследования, рисунках.

Успешность выполнения каждого задания условно ранжирована по 4-х бальной системе - 0, 1, 2, 3 при этом оценки:

· 0 - отсутствие ошибок или ошибки «неспецифические» для той или иной пробы;

· 1 - слабо выраженные нарушения;

· 2 - нарушения средней степени;

· 3 - грубые расстройства.

Нейропсихологическое обследование проводилось при помощи луриевских методов нейропсихологической диагностики, в исследовании применялись следующие методики:

Оценка латеральной организации функций.

1. Луриевские пробы

Переплетение пальцев

«Поза Наполеона»

Аплодирование

Кулак на кулак

Нога на ногу

2. Зрительная асимметрия

Прицеливание

Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса.

1. Предметный гнозис

Узнавание реальных изображений

Узнавание перечеркнутых изображений

Узнавание наложенных изображений

Узнавание недорисованных изображений

2. Цветовой гнозис

Идентификация цвета

3. Зрительно-пространственный гнозис.

Самостоятельный рисунок (куб)

Фигура Тейлора

Исследование соматосенсорного гнозиса.

Проба на локализацию прикосновения

Проба на дискриминацию

Исследование слухомоторных координаций и слухового гнозиса.

Воспроизведение ритмов по образцу

Узнавание бытовых шумов

Исследование движений.

Пробы Хеда

Динамический праксис (ладонь-кулак-ребро)

Реципрокная координация (оценивается ритмичность, синхронность движений)

Воспроизведение позы пальцев (праксис поз)

Условные реакции

Исследование конвергенции

Исследование речи.

1. Автоматизированная речь

Цифровой ряд от 1 до 10

Дни недели с понедельника по воскресенье

2. Дезавтоматизированная речь

Цифровой ряд от 10 до 1

Дни недели с воскресенья по понедельник

3. Отраженная речь

Повторение слогов «би - ба - бо»

Дифференцирование близких по звучанию фонем (выбор по речевой инструкции)

Повторение слов: полковник, поклонник, половник; кораблестроение, кораблекрушение; Монголия, магнолия

Повторение скороговорок

4. Понимание логико-грамматических конструкций

Понимание предлогов (отношения между предметами, выраженных предлогом)

Понимание инвертированных конструкций (осень перед зимой, весна после лета и т. д.)

5. Спонтанная развернутая речь

Рассказ по сюжетной картинке

Исследование памяти.

Методика заучивания 10-ти слов

Проба на интерференцию (2 группы по три слова)

Исследование внимания.

Корректурная проба (буквенные пробы Анфимова)

Исследование активационного фона

Таблица Шульте (цифровая проба)

Исследование системы счета.

Выполнение простых счетных операций

Понимание строения разрядного числа

Исследование когнитивных процессов.

Понимание рассказов

Понимание смысла сюжетных картин

Понимание смысла пословиц

«Исключение лишнего» (предметный вариант)

Данные о выполнении проб каждым обследуемым ребенком занесены в протоколы нейропсихологического обследования (см. Приложение 1).

В схему нейропсихологического исследования, разработанную А.Р.Лурия, входят патопсихологические методики на исследование внимания, памяти, мышления, которые могут быть полезны для уточнения особенностей нарушения психической деятельности. (2)

В данной работе использовались патопсихологические методики:

1. Таблица Р.Шульте. Это модификация методики Э. Крепелина (1895г.) для исследования утомляемости и работоспособности (задача произвести сложение в столбцах, состоящих лишь из двух цифр). Для проведения опыта необходим специальный бланк. Испытуемому дается инструкция - складывать пары однозначных цифр, напечатанных одна под другой, и под ними записывать результат сложения. При этом его предупреждают о том, что каждые 15 секунд будет звучать команда «Стоп!», после которой он должен продолжать сложение уже в следующей строчке. При обработке результатов подсчитывается количество сложений и допущенных ошибок за каждые 15 секунд и строится график работоспособности, который отражает равномерность и темп выполнения задания, выявляет наличие истощаемости, врабатываемости, расстройства внимания.

2. Буквенные таблицы В.Я.Анфимова - это методика, направленная на выявление уровня работоспособности и концентрации внимания (задача вычеркивать буквы «Х» и «И», и подчеркивать во второй части работы ВХ и ЕИ по команде инструктора). Задание выполняется на специальном бланке, рассчитано на 4 минуты и состоит из 2-х частей. При обработке данных подсчитывается общее количество просмотренных ребенком знаков - это количественный показатель работоспособности, а также устанавливаются качественные показатели работоспособности, выявляются общие ошибки и ошибки на дифференцировку.

Как показал опыт работы специалистов, нейропсихологический метод, являются наиболее адекватными для диагностики уровня развития высших психических функций, кроме того, нейропсихологические методики позволяют сделать не только количественный, но и качественный анализ функционирования высших корковых структур головного мозга, а также использование Луриевских методик, позволяет увидеть, какой именно фактор поврежден.

Включенные в методику пробы дают возможность получить данные о степени функциональной сформированности исследуемых структур, а, так же, прогнозировать их дальнейшее развитие.

Если ребенок плохо справляется с указанными выше заданиями, следует уточнить структуру нарушений познавательной деятельности. Это чрезвычайно важно потому, что в зависимости от степени нарушений и их качественного своеобразия подбирают методы индивидуальной психолого-педагогической коррекции и решают вопрос о прогнозе развития ребенка. Необходимо использовать методы нейро-психологической диагностики в случае резкой неравномерности показателей успешности функционирования познавательной сферы. Если ребенок с нормально развитым интеллектом не может овладеть навыками чтения, письма, счета (дислексия, дисграфия, дискалькулия); если ребенок при нормальном зрении и интеллекте не в состоянии произвести зрительный синтез (симультанная агнозия), что проявляется в невозможности охватить изображение целиком, понять связи и отношения между деталями рисунка, уловить его смысл и значение; если ребенок 4–7 лет, хорошо понимая обращенную к нему речь, не может говорить (при внешне нормальном строении речевого аппарата) и объясняется жестами либо нечленораздельными звуками (моторная алалия) – все это свидетельствует о парциальных нарушениях высших психических функций. Различные виды нарушений психического развития в значительном большинстве случаев связаны с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза и вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.

Трудности в обучении детей часто обусловлены не только парциальными нарушениями специфических психических функций (восприятие, праксис, речь, память), которые обеспечивают овладение элементарными школьными навыками, но и общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-подкорковых функциональных отношений. Это могут быть расстройства общей нейродинамики (что проявляется в повышенной истощаемости, нарушении темпа и подвижности психических процессов, нарушении работоспособности по астеническому типу) либо нарушения произвольности и целенаправленности познавательной деятельности (отсутствие или нестойкость познавательных мотивов, неустойчивость произвольного внимания и контроля, трудности планирования заданной психической операции).

Здесь мы приводим сокращенный вариант нейропсихологической методики И.Ф. Марковской (Практикум по патопсихологии, 1987, с. 136–156), предназначенной для исследования нарушений психического развития у детей, начиная с 7 лет. Возможность сокращения методики обусловлена тем, что школьный психолог обычно не сталкивается с необходимостью диагностики грубой патологии психического развития детей, поскольку до 7 лет эти дети уже и так находятся под наблюдением психиатров, дефектологов, логопедов. В связи с этим мы не приводим предназначенные для таких детей задания и параметры их оценки. Разработанная И.Ф. Марковской пятибалльная шкала оценок сочетает характеристики нейродинамических и регуляторных расстройств, а также восприимчивость ребенка к помощи психолога, содержание и эффективность вспомогательных мероприятий:

5 баллов – задание выполняется правильно. Значит, нейродинамические нарушения отсутствуют.

4 балла– задание выполняется правильно, но замедленно; при затруднениях ребенок сам находит способы их преодоления (например, обводит изображение пальцем, сопровождает действие проговариванием и т. п.). Это свидетельствует о нейродинамических нарушениях легкой степени.

3 балла– задание выполняется вначале правильно, но при истощаемости возникают неспецифические ошибки, легкая дезавтоматизация двигательного стереотипа либо другого навыка, что означает нестойкость контроля при реализации все же сохранной программы заданной операции. Оптимальная мера помощи психолога состоит в организации внимания ребенка и эмоциональном подкреплении. Это свидетельствует о средней степени нейродинамических нарушений.

2 балла – наличие регуляторных расстройств: утрата программы действий, упрощение или искажение ее содержательной стороны, соскальзывание на программу предыдущего задания, специфические ошибки (персеверация, стойкие эхопракции). Обязательна существенная помощь психолога в виде поэтапного формирования действий (расчленение программы на составляющие ее элементы, отработка программы в речевом плане, включение речевых команд в процесс практической реализации усвоенной программы), что приводит к нестойкой коррекции ошибок и ребенок часто отказывается выполнять задание, видя свой постоянный неуспех. Это свидетельствует о грубых нейро-динамических нарушениях.

1 балл – выполнение задания недоступно, помощь психолога неэффективна. Это свидетельствует о крайней степени грубых нарушений нейродинамики, первичных нарушениях структуры заданной операции (при отсутствии связи с явлениями истощаемости общей нейродинамики).

Выполнение определенных заданий на 1 и 2 балла говорит о наличии специфических парциальных нарушений соответствующих зон высших корковых функций. Эти же баллы позволяют предполагать и выраженные нарушения- процессов программирования, однако окончательный вывод об этом"возможен лишь в конце полного системного анализа результатов нейропсихологического исследования. Обычно последнее проводится (в зависимости от работоспособности ребенка) в 1–3 сеанса продолжительностью около 1 часа. Мы предлагаем применять задания из методики И.Ф. Марковской в нашей модификации в ходе патопсихологического обследования. Дело в том, что многие задания в обоих типах исследований совпадают, однако интерпретация результатов в рамках нейропсихологической диагностики более информативна. Приводя оценку результатов по каждому заданию, мы даем характеристику действий ребенка, соответствующую 4, 3 и 2 баллам.

Исследование зрительного гнозиса. Если ребенок не понимает смысла сюжетных картинок, не может выполнить задания методики «установление последовательности событий, изображенных на рисунках», но при этом показывает хорошие результаты в заданиях на обобщение, абстрагирование, аналогии, то правомерно предположить не умственное недоразвитие, а нарушение зрительного гнозиса. Для проверки этого предположения ребенку предлагают задания на исследование зрительного восприятия (см. 2.3), добавив еще 5 картинок, где изображения «зашумлены» крапом (Атлас... 1980, с. 7).

Оценка результатов: 4 балла – правильно узнает предметы, но при рассмотрении «зашумленных» и наложенных друг на друга изображений сам прибегает к вспомогательным приемам: обводит контуры пальцем, комментирует предположения словами; 3 балла – самостоятельно узнает только контурные изображения, использует вспомогательные приемы только после подсказки психолога, но и тогда иногда ошибается; 2 балла – несмотря на помощь психолога, все время допускает ошибки в ходе выполнения заданий (доступно только узнавание контурных изображений).

Исследование движений и действий. Для выяснения вопроса о наличии нарушений сенсомоторного развития ребенка применяются следующие методики.

1. Перебор пальцев – поочередные прикосновения большим пальцем к II, III, IV и V пальцам (5 серий движений), которые должны производиться одновременно обеими руками сначала в медленном темпе (2–3 серии движений в 5 секунд), а потом в максимально быстром (5–7 серий движений в 5 секунд). При затруднениях психолог оказывает помощь в виде включения игрового компонента и речевых команд.

Оценка результатов 4 балла – выполнение правильно, но в несколько замедленном темпе; 3 балла – дезавтоматизация процессов на истощении; 2 балла – явления персерваторности на истощении.

2. Реципрокная координация движений (проба Озерецкого) проверяется в ходе одновременного и поочередного сжимания и разжимания кистей. Вначале психолог показывает, как следует производить движения руками. Если ребенок не может повторить движений, повторный показ сопровождается инструкцией: «Положи обе руки на стол – вот так. Одну сожми в кулак, а другая пусть пока лежит спокойно. Теперь положи руки вот так. Продолжай движения вместе со мной». Если ребенок все равно не справляется с заданием, вводится дополнительная помощь – предлагается ситуация игры с включением речевых команд («Командуй: раз, два, раз, два и т. д.»).

Оценка результатов: 4 балла – движения координированные, плавные, но замедленные; 3 балла – дезавтоматизация и нарушение координации на истощении; 2 балла – стойкое нарушение координации, изолированность или аллированность движений. Проба Озерецкого «ладонь–ребро-кулак»1 представляет усложненный вариант предыдущего задания. Испытуемому предлагают попеременно ударять по столу ладонью, ребром ладони и кулаком в нарастающем темпе. Виды помощи и оценка результатов проводятся аналогично предыдущему заданию.

3. Графические пробы. Ребенку предлагают, не отрывая карандаш от бумаги, воспроизвести графические ряды из одного или двух сменяющихся звеньев:

Сначала ребенку предлагают работать по наглядному образцу, а при затруднениях помогают включением речевой инструкции, например: «Рисуй и подсказывай себе: башня–крыша, башня–крыша и т. д.».

Оценка результатов: 4 балла – замедление, отрыв карандаша от бумаги; 3 балла – при сохранности топологической схемы выраженная истощаемость, нарушение плавности, преувеличение или преуменьшение рисунка; 2 балла – утрата топологической схемы в конце графического ряда.

4. Конструктивный праксис исследуется уже в ходе патопсихологического обследования с помощью складывания разрезных картинок (в баллах не оценивается) и «Кубиков Кооса». При затруднениях в складывании кубиков применяются два вида помощи: 1) незначительная организующая

(«Посмотри внимательно, где белые уголки?» или «Этот узор похож на домик», или «Ты правильно выбрал кубики, теперь сложи из них бабочку»); 2) массивная планирующая помощь: расчленение узора на 2 симметричные части, наложение «сетки», делящей узор на 4 квадрата.

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но замедленное, путем проб и ошибок; 3 балла – при правильном выборе кубиков затруднения в их расположении, однако для исправления ошибок достаточно оказания незначительной организующей помощи; 2 балла – принцип действия усваивается после массивной планирующей помощи.

Дополнительно применяются такие задания:

а) рисование без опоры на образец «домика», «елочки», «человечка», «ромашки» – в баллах не оценивается;

б) складывание из палочек пространственно организованных структур в двух вариантах: копирование простое, т. е. когда экспериментатор складывает образец, сидя рядом с ребенком; копирование с «перешифровкой», «перевертыванием» на 180е, когда экспериментатор складывает образец, сидя напротив. При затруднениях задание выполняется после предварительного обучения.

Оценка результатов: 4 балла – копирование простое правильно, с «перевертыванием» – длительный поиск; 3 балла– копирование простое правильно, с «перевертыванием» – часто встречается «зеркальное» изображение; 2 балла – во всех заданиях с «перевертыванием» отмечаются зеркальность либо другие грубые нарушения.

5. Слухомоторная координация. Ребенку предлагают прослушать выстукивание ритмической группы (руки психолога при этом скрыты экраном или листом бумаги) и повторить ее. Инструкция: «Постучи вот так». Ритмические группы дают простые (......,.........) и сложные, с акцентами . Интервал между группами 1–1,5 секунды. При затруднениях оказывают помощь в виде эмоционального стимулирования (дают игровой вариант: «Ты т-барабанщик. Ну-ка, постучи, как я») и дополнительную помощь в виде речевых команд («Ударяй и приговаривай: раз, два – тук, тук, тук и т. д.»).

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но замедленное; 3 балла – дезавтоматизация на истощении при сохранении ритмической схемы, однако помощь значительна улучшает результат; 2 балла – появление персевераций на истощении, помощь малоэффективна.

Анализ выполнения приведенных выше графических проб и ритмических последовательностей позволяет судить о наличии нарушений регуляции произвольных действий (планирование и контроль). Показатели нарушения произвольной регуляции: инертное и бесконтрольное повторение одного и двух звеньев графического ряда: невозможность переключения с предыдущего ритмического образца, беспорядочный стук.

В качестве специального задания на выявление наруше-4шйлрщзврльнойрегуляции действий ребенку предлагают следующую инструкцию: «Если я покажу тебе палец, то ты мне ~- кулак, а если я покажу кулак, то ты мне – палец». Вначале психолог предъявляет сигналы поочередно, затем он меняет порядок предъявления. Это позволяет увидеть, способен ли ребенок преодолеть стереотип и подчинить свои действия инструкции.

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но замедленное; 3 балла – после первых 4-5 серий при истощении появляются эхопраксии либо в первых сериях движений преобладают эхопраксии, а затем серия правильных ответов, ошибки ребенок самостоятельно замечает и исправляет; 2 балла – стойкие эхопраксии, ребенок не всегда замечает ошибки.

Исследование речевых функций начинается еще при патопсихологическом обследовании. Если при составлении рассказа по сюжетной картинке ребенок испытывает затруднения, оценка результатов проводится так:

4 балла – ограниченность словарного запаса, редкие аграмматизмы; 3 балла – бедность словарного запаса, в речи чаще встречаются аграмматизмы, нестойкие литеральные парафразии, амнезия слов; 2 балла – крайняя бедность словарного запаса, стойкие аграмматизмы, литеральные парафразии, амнезия слов с вербальными заменами.

Оценивая пассивную речь, предъявляют задания на понимание логико-грамматических конструкций: флективных («Покажи ключом карандаш», «Покажи ключ карандашом»); сравнительных («Оля выше Кати, но ниже Лены. Как их поставить по росту, кто за кем будет?»); предложных («Нарисуй крест под кружком», «Нарисуй круг под крестом», «Послушай и скажи, что я сделал сначала, а что потом – я позавтракал после того, как прочел газету»); сложных вы- | ражений с чередованием активных и пассивных конструкций («Колю ударил Петя. Кто драчун?», «Мальчик бежит за собакой. Кто бежит первым?», «Ваню нарисовал Петя. Петю нарисовал Ваня. Ваня нарисован Петей. Ваней нарисован Петя» и т. д.).

Оценка результатов: 4 балла – незначительные затруднения в сложных заданиях, преодолеваемые при самостоятельном повторении инструкции; 3 балла– выраженные трудности, даже после проговаривания инструкции; 2 балла – ошибки во всех сложных заданиях; в более легких – нестойкие затруднения, преодолеваемые при повторении инструкции психологом.

Экспрессивная речь (кинестетические и кинетические основы речевого акта) исследуется с помощью следующих заданий.

1. Оральный праксис. праксис губ (вытянуть губы трубочкой, показать зубы), языка (высунуть, убрать, сместить), щек (надуть, втянуть), лицевой мускулатуры (поднять брови, потом нахмурить), условные оральные движения (посвистеть, пощелкать языком и т. д.), переключение одной оральной позы на другую.

2. Повторная речь: повторение отдельных звуков (а, о, и, у, б, д, к, х, с, л); дизъюнктивных пар (б–н, к–с, м–р), оппозиционных пар (б-п, п-б, д-т, т-д); коррелирующих пар (г–к, к–г, р-л, л–р), слов (дом, кино, полковник, кооператив, кораблекрушение).

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но в замедленном темпе; 3 балла – затруднения при проговаривании сложной слоговой структуры (без ее искажения), при переключении с одной оральной позы на другую легкое напряжение мышц языка, губ, лица и шеи; 2 балла – искажение слов со сложной слоговой структурой, при переключении с одной оральной позы на другую, выраженное напряжение мышц, гиперкинезы, синкинезии.

Фонематический слух проверяется дополнительно при затруднениях в выполнении приведённых выше аналогичных заданий. Ребенку предлагают повторить за психологом серии из трех звуков или простых слогов: а–о–у, у–а–и, б-р-к, б-п-б, д-т-д, би-ба-бо, ба-би-бо и т. д.

Оценка результатов: 4 балла– единичные ошибки при серийном предъявлении акустически и артикулярно близких фонем; 3 балла – много ошибок в тех же заданиях; 2 балла – затруднения при различении пар оппозиционных и коррелирующих фонем.

На основании полученных результатов можно составить индивидуальный «профиль» нейропсихологических характеристик ребенка: интенсивность (тяжесть) и экстенсивность (распространенность) нарушений психических функций; определение ведущего фактора, препятствующего выполнению заданий, а значит, и усвоению школьных навыков. Например, если ребенок по всем заданиям получает оценки 4–3, то ведущим фактором является нарушение нейродинамики (т. е. истощаемость, сниженная работоспособность, нарушение темпа и подвижности нервных процессов); если большинство заданий ребенок выполняет на 4–5, а только по некоторым (даже одному) имеет 2, то это говорит о наличии парциальных нарушений корковых функций; если по всем заданиям ребенок получает не более 3 баллов, то это свидетельствует о серьезных нарушениях высших форм регуляции (программирование целостных действий и контроль над их выполнением).

Контрольные вопросы

1. Как применяется метод беседы в работе с детьми?

2. Как проводить патопсихологическое обследование, если ребенок молчит? В каких случаях это бывает?

3. Какие вы знаете методики для изучения внимания и работоспособности9

4. Какие методики применяются при исследовании памяти?

5. В чем различие между нарушениями процесса мышления и снижением уровня интеллекта? Какими методиками эти нарушения можно определить?

6. С какой целью применяется нейропсихологическое обследование?

7. Почему при исследовании психики детей им можно оказывать помощь в выполнении заданий9 Что такое «зона ближайшего разви тия»?

Атлас для экспериментального исследования отклонений в психической деятельности человека / Под ред И.А.Полищука, А.Е.Видренко. Киев, 1980.

Блейхер В М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976.

Блейхер В.М., КрукИ В. Патопсихологическая диагностика. Киев, 1986.

Диагностическая и коррекционная работа школьного психолога // Сб. науч.тр. / Под ред. И.В.Дубровиной. М., 1987.

Диагностика психического развития / Б. Банаштан и др. Прага, 1978.

Короленко Ц.П., Фролов Г.В. Воображение в норме и патологии. Новосибирск, 1975.

Лучшие психологические тесты для профотбора и профориентации / Под ред. А.Ф. Кудряшова. Петрозаводск, 1992.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б.В. Зейгарник, В.Р. Николаевой, В.В. Лебединского. М., 1987.

Рабочая книга школьного психолога/Под ред. И.В Дубровиной. М., 1991.

Стадненко Н.М. u dp Диагностика отклонений в умственном развитии учащихся: Пособие для учителя. Киев, 1991.

Херсонский Б Г. Метод пиктограмм в психодиагностике психических заболеваний. Киев, 1988.

Экспериментально-психологическое исследование детей в период пред-школьной диспансеризации / Под ред. С.Я. Рубинштейн. М., 1982.

Настоящие методические рекомендации разработаны Всероссийским центром по детской неврологии. В них приводится несколько сокращенная (по сравнению с общепринятой методикой А. Р. Лурия) схема нейропсихологического исследования, направленная на обследование детей преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста.
Схема включает основные пробы и тесты, выявлявшие нарушения функций праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления; в специальной формализованной таблице представлены возможные варианты отклонений в заполнении проб ребенком, а также их нейропсихологическая трактовка и связь с дисфункцией определенных мозговых структур.
Высокая диагностическая эффективность предлагаемой адаптивной схемы нейропсихологического исследования получила подтверждение при углубленном диспансерном обследовании детей детских садов и детского дома общего профиля. Функциональные отклонения, определяемые при нейропсихологическом исследовании, позволяют выбрать метод направленного коррекционно-восстановительного обучения.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ. БЕСЕДА.

Исследование проводится в отдельной комнате, за столом. Ребенка усаживают напротив, исследователя. В комнате не должно быть посторонних людей, ярких плакатов и игрушек, которые отвлекали бы внимание ребенка от работы. Для исследования должны быть заготовлены специальные картинки для определения зрительного восприятия, набор предметов для исследования тактильного восприятия, а также чистые листы бумаги, ручка, карандаш.
Подготовка к нейропсихологическому обследованию начинается с предварительной беседы, в ходе которой исследователь должен расположить ребенка к себе, вызвать его доверие. Во время беседы оцениваются личностные особенности ребенка, адекватность его поведения, критичность, отношение к членам семьи, друзьям, воспитателям в детском саду, учителям в школе.
Затем предъявляются ребенку ряд заданий на выявление явных или скрытых признаков левшества, моторного или сенсорного доминирования: определение "ведущей" руки в быту, "ведущей" ноги, "ведущих" глаза, уха.
В результате определяется своеобразный коэффициент левшества - в виде дроби, в числителе которой проставляется количество проб, выявивших левшество, а в знаменателе общее число проведенных проб.
Обычно проводится не менее 11 проб:
1 - 4 "ведущая" рука в быту (при письме, при пользовании ложкой, зубной щеткой, расческой);
5 - перекрест пальцев обеих рук (при праворукости правый большой палец располагается сверху);
6 - перекрест рук на груди (при праворукости правая рука сверху);
7 - аплодирование (при праворукости правая рука сверху и активнее);
8 - "ведущая" рука при игре с мячом;
9 - предпочтение стороны при подпрыгивании на одной ноге;
10 - предпочтение одного глаза при пользовании "подзорной трубой", свернутой из листа бумаги;
11 - предпочтение уха при прослушивании тикания часов.

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Объективное исследование проводится строго по прилагаемой схеме (Приложение 1), все наблюдения в процессе проведения проб заносятся в протокол. В случае невозможности проведения исследования (при истощении внимания ребенка, плохом его самочувствии и т. п.), в протоколе необходимо указать номера пропущенных проб. Предъявление заданий ведется по списку проб, представленных в таблице, где дается перечень исследуемых психических функций, номера относящихся к каждой из них проб, а так же краткие инструкции по их применению. Исследователь должен убедиться в том, что задание понято ребенком и в случае неправильного выполнения - повторить инструкцию.
Приложение 1 включает исследование 67 проб, которые отнесены в 14 групп в соответствии с исследуемой функцией. Кинестетическая основа движений исследуется с помощью проб на воспроизведение различных положений пальцев руки и включает выполнение задания по зрительному образцу (пробы 1-6), по тактильному образцу (пробы 7-9), а также воспроизведение позы с одной руки на другую (пробы 11 - 14). Исследование пространственного праксиса проводится с помощью проб с 15 по 21, при которых ребенок воспроизводит определенное положение руки по отношению к различным частям тела, а динамического праксиса (пробы 22-27) включают пробы на смену трех положений кисти, рисования заданного узора правой рукой; самостоятельное значение имеет проба на реципрокную координацию движений.
Слухо-моторная координация исследуется с помощью проб 28-36 и включает оценку ритмов, воспроизведение их по слуховому образцу или устной инструкции.
Стереогноз исследуется с помощью проб 37-38, а зрительный гнозис - 39-42. Исследованию сенсорной, моторной, номинативной функции речи посвящены 43-47 пробы. С помощью проб 48-51 исследуется слухо-речевая память, а при проведении проб 56-57-зрительная. Отдельно проводятся пробы, соответствующие исследованию рисования (52-54), чтения (58), письма (59-64), счета (65). В завершении исследования ребенку предлагаются простейшие задачи (66-67). Следует обратить внимание, что пробы 35-36, а также с 58 по 67 предназначены для детей школьного возраста, хотя их исследование у детей 5-6-летнего возраста может быть полезным в плане определения их развития и готовности к школе.

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ. ТОПИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ.

Анализ результатов неиропсихологического исследования представляет определенные трудности. Для упрощения задачи исследователя разработана специальная формализованная схема (Приложение 2), в которой, на основании опыта неиропсихологического обследования детей, приводятся наиболее значимые нарушения проб, а также их психофизиологическая трактовка и возможная локализация функциональной недостаточности в коре больших полушарий. Учитывая направленность серии проб на исследование определенной функции, выявленные нарушения носят суммарный характер, обобщая результаты исследований не отдельной пробы, а отдельной функции.
o Так, нарушения кинестетического праксиса (пробы 1 - 14) могут иметь 6 вариантов с 1.1. до 1.6. (в нумерации - нарушений принят код, в котором первая цифра соответствует номеру функций, вторая - нарушению, а третья - выполнению пробы правой или левой рукой). В зависимости от характера нарушения функций варьируется психофизиологическая оценка: например, нарушения кинестетического праксиса могут быть обусловлены нарушением кинестетической основы движений, oодносторонней пространственной агнозией, нарушением межполушарного взаимодействия, инертностью движений. В соответствии с психологической оценкой локализация церебральной дисфункции может существенно различаться, обнаруживая заинтересованность правого или левого полушария, межполушарных комиссур, лобной, височной, теменной и затылочной долей или их сочетайте поражение.
Таким образом, интерпретация результатов ненропсихологического исследования строится не только на констатации, но и на квалификации симптомов нейропсихологических процессов. Она определяет необходимость выделения основного дефекта, лежащего в основе этого нарушения, который приводит к появлению комплекса симптомов, составленного из внешне разнородных, но на самом деле внутренне связанных друг с другом проявлений. Уже результаты исследования первой функции (кинестетический праксис) позволяют обозначить определенную "территорию" дисфункции в мозге, oтак же
При постановке топического диагноза исследователь может использовать Приложение 3, где сведены цифровые коды нарушений всех исследованных функций, распределенные в зависимости от локализации поражений в левом или правом полушарии мозга.
Исследователь должен подчеркнуть те нарушения, которые он выявил в процессе индивидуального исследованиями, таким образом, определить топический даагноз. Вместе с тем, следует учитывать, что приведенные в Приложении 3 локальные нейропсихологические синдромы являются ключевым ориентиром для оценки выявленных расстройств, но в конкретных случаях могут варьироваться в зависимости от ряда факторов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предложенная схема адаптированного нейропсихологического исследования может повысить диагностические возможности, однако результаты этих исследований не должны абсолютироваться и оцениваться без учета общих характеристик состояния здоровья дошкольника и младшего школьника.
Выявленные с помощью нейропсихологического обследования отклонения значительно обогащают представление о минимальной мозговой дисфункции (ММД), учитывая преимущественную локализацию и психофизиологическую характеристику функционального дефицита, что позволяет определить основные направления корригирующих мероприятий в каждом конкретном случае.
При более глубоком локальном психологическом синдроме функциональный дефицит может быть обусловлен различными органическими поражениями мозга (аномалии развития, последствия перинатального поражения ЦНС, наследственно-дегенеративные, воспалительные или опухолевые процессы и др.). В этих случаях ребенок нуждается в дополнительном обследовании.

14.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Практическая направленность нейропсихологии во многом лежит в русле способности адекватно качественно и количественно отражать возможные нервно-психические расстройства, вызванные различными поражениями головного мозга, либо на основании зафиксированных изменений со стороны психических функций вероятностно прогнозировать кортикальную или субкортикальную локализацию очага поражения. По отношению к детскому возрасту практическая проблематика часто смещается в сторону оценки функциональной недостаточности отдельных систем развивающегося мозга (ЗПР), специфики их гетерохронного становления, учета зоны ближайшего развития, что позволяет неиропсихологу на этой основе давать аргументированное заключение, например, о готовности ребенка к школе, необходимости тех или иных коррекционных или реабилитационных мероприятий, лучшем построении учебных программ в общих и специализированных образовательных учреждениях и т. п.

Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Ж. М. Глозман):

□ постановка топического диагноза поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;

□ дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения;

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

□ описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в луриевском понимании термина), первичного дефекта и его системного влияния;

□ определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дезадаптации, школьной неуспеваемости и др.;

□ оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.;

□ разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий;

□ разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.

Подобные задачи могут эффективно решаться только при владении конкретными методами и приемами, избирательно чувствительными к многочисленным формам когнитивных, мнестических, аффективно-мотивационных, двигательных и личностных расстройств, порожденных локальными поражениями мозговой ткани. Правильное толкование получаемых в результате нейропсихологической диагностики качественных и количественных показателей предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейро-психологических факторов, обобщенно репрезентирующих основную смысловую нагрузку в работе тех или иных функциональных систем мозга или нейронных ансамблей. Принципы динамической системной локализации функций и полимодальность феноменологии психических расстройств при локальных поражениях мозга являются обязательными теоретическими предпосылками как при общем подходе к любому клиническому случаю, так и при интерпретации конкретного болезненного проявления.

В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы в батарею или отбираться «штучно» под оценку узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время), или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная А. Р. Лурия в

логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта предложенная схема кратко включает:

□ формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);

□ общее описание психического статуса больного - состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;

□ исследования произвольного и непроизвольного внимания; Q исследования эмоциональных реакций;

□ исследования зрительного гнозиса;

□ исследования соматосенсорного гнозиса;

□ исследования слухового гнозиса;

Q исследования движений и действий;

□ исследования речи;

□ исследование письма;

□ исследования чтения; Q исследования памяти;

□ исследование системы счета;

□ исследование интеллектуальных процессов.

Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям. Получив мировое признание, этот комплекс в дальнейшем подвергался попыткам изменений и пересмотров, из версий которых наиболее известна нейропсихологическая батарея Лурия - Небраска, критикуемая за известную вульгаризацию исходных теоретических посылок и концептуальных принципов А. Р. Лурия, а также в связи с избыточной формализацией количественного подхода по отношению к регистрируемым изменениям со стороны психики.

За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон; Ж. М. Глозман). Появились попытки разработать комплексные методики нейропсихологического исследования детей (Л. С. Цветкова; Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова).

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

Разработанные в соответствии с упомянутыми принципами комплексы стандартизованных методик обычно рассматриваются как целостные, логически упорядоченные психометрические батареи. Вместе с тем данное обстоятельство не является препятствием для комбинирования приемов, заимствованных из различных источников, если это отвечает конкретным диагностическим целям.

В последние годы одним из ведущих направлений в совершенствовании нейропсихологического диагностического инструментария становится количественный подход, построенный на шкальных оценках, при котором в роли критериев выступают в различной степени детализированные балльные градации выполнения проб. При этом в качестве признака ухудшения оценки выступают либо действительно доступные для точного измерения количественные параметры (например, время выполнения пробы или число допущенных ошибок), либо качественные признаки, присутствие которых характеризуется экспертами как более тяжелое последствие поражения мозга. В последнем случае, поскольку речь идет либо о совокупном, либо об индивидуальном клиническом опыте, для критики всегда остается открытым вопрос об адекватности приурочивания данного балла данному качественному признаку.

По мнению Л. И. Вассермана и соавт., основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач, должны состоять в следующем.

Избирательная надежность и валидность в отношении тех ВПФ, характеристика нарушений которых позволяет оценить их значение в динамике лечения. Это требование позволяет минимизировать количество самих проб.

Доступность для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому, что предполагает стандартизацию проб на нормативной выборке с учетом образовательного и культурного уровня лиц, из которых она состоит.

Включение в набор проб, отражающих не только выраженные и средние по тяжести нарушения ВПФ, но и слабовыраженные, не обнаруживаемые при обычном клинико-психологическом исследовании (с помощью сенсибилизированных приемов).

Пригодность для сравнительной характеристики нарушений ВПФ в их динамике, в процессе лечения и реабилитации, что достигается стандартизацией процедуры исследования.

Согласованность качественного, структурного анализа регистрируемого синдрома с количественной оценкой выраженности расстройств высших корковых функций.

Возможность привлечения для целей нейропсихологической диагностики патопсихологических и тестовых методик, не включаемых в стандартный набор.

Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия - ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем сти-мульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме и т. п.

Помимо подобных специфических для нейропсихологической диагностики требований, на нее, как на именно психологическую диагностику, распро-

ГЛАВА 14. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

страняется и система правил отношения к испытуемому или пациенту как объекту исследования: индивидуальность подхода, всесторонность и целостность охвата исследуемых процессов, функций и состояний, оптимальность выбора стратегии исследования, приверженность этическим нормам и др. Например, обследование детей должно начинаться с оценки игровой деятельности и проводиться с учетом возрастных особенностей и интересов ребенка, в некоторых случаях должны приниматься в расчет национальные особенности и этническая специфика культуры испытуемого.

14.2. ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Ниже предлагаются образцы известных нейропсихологических диагностических процедур, способных оценить различные аспекты связи между возможными отклонениями психических функций и вариантами их системной динамической локализации в головном мозгу человека. Предлагаемые ниже краткие перечни методик не могут рассматриваться как исследовательская батарея, а лишь как иллюстрация к ряду направлений нейропсихологической диагностики.

Общее описание больного (по Ж. М. Глозман)

В ходе стандартизованной беседы с больным оценивается состояние трех областей психического функционирования: ориентировки в месте, времени, деталях своего анамнеза; критичность; адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируется наличие или отсутствие следующих симптомов:

□ нарушение ориентировки во времени;

□ нарушение ориентировки в месте нахождения;

□ дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических данных;

□ конфабуляции;

□ полевое поведение;

□ негативизм;

□ резонерство;

□ нарушение чувства дистанции;

□ расторможенность, общее возбуждение;

□ пуэльрильность, манерность;

□ навязчивость;

□ отсутствие активных жалоб;

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

□ отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория;

□ эмоциональная лабильность;

□ насильственные эмоциональные реакции: плач, смех;

□ эмоциональная притупленность, безразличие;

□ напряженность, растерянность, тревожность.

Зрительный гнозис

Исследования этой функции предполагают дифференцированный подход к характеру стимульного материала, способного вероятностно отражать различные варианты локализации коркового очага поражения. Самым общим признаком «заинтересованности» функциональных структур, ориентированных на сложные формы обработки визуальных стимулов, становятся дефекты узнавания реальных предметов и их изображений. Сенсибилизированным вариантом таких проб является опознание наложенных очертаний предметов в различных модификациях картинок Поппельрейтера, вычленение изображений из зашумленного фона (при этом плотность «шума» может произвольно меняться) либо узнавание предметов с недостающими деталями. Индикатором различной глубины зрительной предметной агнозии может стать не только полное неузнавание реальных предметов или их изображений, но и фрагментарность их восприятия, либо попытки дополнить целое по догадке.

Специальными задачами в нейропсихологической диагностике зрительного гнозиса являются:

□ выявление цветовой агнозии: для более грубых расстройств - идентификация чистых цветов (красный, синий, желтый и т. д.), для чего могут использоваться небольшие наборы окрашенных карточек (5-8, например, из методики Люшера, цветные карандаши и т. п.); для диагностики менее выраженных вариантов цветовой агнозии - специальные наборы цветных карточек (например, фрагменты из альбомов колеров), позволяющие по инструкции подбирать оттенки к чистым тонам, либо классифицировать цвета по оттенкам, либо корректно называть редко встречаемые цвета;

□ исключение или подтверждение лицевой агнозии - узнавание знакомых и незнакомых лиц, для чего используются комплекты небольших по размеру портретов выдающихся и общеизвестных отечественных писателей (Толстой, Гоголь и др.), а также фотографии или двухцветные портреты неизвестных испытуемому лиц, предъявляемые ему как эталоны для запоминания и дальнейшего опознания среди ранее не предъявлявшихся сходных по стилевому оформлению образцов. Время предъявления эталонов может варьироваться, повышая или понижая чувствительность данной пробы;

□ исключение или подтверждение оптико-пространственной агнозии (способности ориентироваться в пространстве с опорой на зрительный анализатор) с помощью пробы, узнавание времени на «схематических

часах без цифр», «слепых» компасов, на изображениях которых произвольно обозначена лишь одна часть света (например, юго-восток - ЮВ) и стрелка, направление которой требует идентификации, узнавание повернутого или перевернутого изображения бытового предмета. Исследования этого качества гностических функций может начинаться с предложения больному сориентироваться в том реальном пространстве, где он сейчас находится (нарисовать план отделения или квартиры, рассказать, как из данного кабинета добраться до выхода, и т. п.), просьбы указать, какой из видимых предметов находится ближе или дальше. К этой же группе методов относится рисование по инструкции простых геометрических фигур, связанных пространственными отношениями («кружок слева от квадрата» и т. п.).

Помимо вышеописанных, исследования зрительной памяти могут предполагать исключение вербального фактора, мнемотехнически улучшающего результаты пробы. Для подобной цели служат наборы невербализуемых или полувербализуемых графических изображений (разнообразно ломаные кривые, амебовидные фигуры и т. п.), предъявляемых испытуемому для запоминания и дальнейшего узнавания среди других изображений того же набора. Явное ослабление операций подобного рода свидетельствует о расстройствах функционирования височно-теменных отделов правого полушария (у правшей). При этом патология специфических, в данном случае зрительных мне-стических функций рассматривается как составная часть гностических расстройств, хотя формально могла бы быть представлена в разделе исследований патологии памяти.

Сходные классификационные противоречия могут возникнуть и при исследовании такого сложного с точки зрения нейропсихологической организации расстройства, как агностическая алексия или буквенная агнозия, в структуре которой присутствуют и зрительный, и речевой компоненты. К числу распространенных проб, направленных на их диагностику, относятся узнавание букв при их автономном предъявлении и простые тексты, включающие буквы разных смешанных начертаний (по кеглю, наклону, прописные и строчные, с меняющейся жирностью, с засечками и без и т. п.).

Неузнавание или смешение цифр, отражающие повреждения оптико-гностического характера, могут характеризоваться как одна из предпосылок акаль-кулии, вызванной поражением затылочно-теменных отделов левого полушария.

Роль симультанного фактора в зрительном восприятии может быть оценена с помощью узнавания и понимания содержания сюжетной картины, для чего больному необходимо установить смысловые связи между всеми ее компонентами и путем уже мыслительных операций вербализировать их общий смысл. Как правило, в качестве стимульного материала больным предлагаются копии известных живописных работ отечественных авторов, условные и даже схематичные сюжетные рисунки. Другим вариантом стимульного материала являются серии картин, объединенных общим сюжетом, что требует от

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

пациента более активной мыслительной работы по восстановлению субъективно оправданного и объяснимого хода событий, заданного данной серией. Сложности с формированием зрительных представлений, то есть вызовом образов, хранящихся в долговременной специфической памяти, также могут служить основой для суждения о дефекте зрительного гнозиса. Для подобных целей больному или испытуемому обычно предлагают представить и описать несколько предметов, часто встречающихся в обыденной жизни (например, телефон, стул, огурец или другие).

Акустический гнозис

Исследования этой функции, помимо относительно простых проб на запоминание и воспроизведение различных ритмических структур, настукиваемых ладонями или карандашом по столу (данная проба не может использоваться, если у больного уже зарегистрированы персеверации, не связанные со «специфическими» нарушениями), предполагают наличие звуковоспроизводящей техники, обычно магнитофона, на котором могут быть записаны сложные акустические раздражители (шум проезжающей машины, льющейся воды, голоса животных и птиц и т. п.), либо широко известные и узнаваемые в норме мелодии (первые фразы песен). Пробы на вопроизведения звуковых ритмов могут также рассматриваться и как примеры исследования сукцессивно-го фактора.

Значительную роль при диагностике аритмии, слуховой агнозии или аму-зии играет сохранность слухового внимания, дефекты которого могут приводить к быстрой утрате или перепутыванию предъявленных образцов, к потере смысла и значения предметных звуков. Исследования звуковысотной чувствительности возможны лишь с использованием специальной аппаратуры.

Сомато-сенсорный гнозис

Благодаря чрезвычайно сложной и полимодальной организации кожно-кинестетического анализатора, для диагностики расстройств со стороныего коркового звена могут использоваться различные приемы, направленность которых обусловлена спецификой возможных клинических проявлений - как со стороны различных качественных составляющих симптомов и синдромов, так и с позиции высоты очага поражения теменных долей.

Для установления самой распространенной формы расстройства сомато-сенсорного гнозиса - тактильной агнозии - применяются пробы на ощупывание плоских и объемных предметов с закрытыми глазами. В качестве стимулов могут использоваться самые разные подручные материалы - ключ, очки, небольшие игрушки, специально вырезанные из фанеры или плотного картона профили легко опознаваемых на ощупь геометрических фигур (квадрата, круга, звезды) и т. п. Предпочтительно в наборах предъявляемых для этих

ГЛАВА 14. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

целей предметов иметь такие, которые для здорового человека заметно отличаются по характеру (текстуре) своей поверхности.

Для анализа более простых компонентов соматосенсорного гнозиса используются прикосновения к различным частям тела с просьбой к больному определить место прикосновения или дистанцию между точками двух одновременных касаний (для проведения второго варианта пробы обычно пользуются специальным циркулем, позволяющим количественно оценивать индивидуальные пороговые показатели и сравнивать их с нормативными данными для конкретного участка тела). Если человек имеет тенденцию игнорировать одно из двух одновременных касаний к симметричным точкам на двух руках, то это может свидетельствовать о расстройствах тактильного симультанного синтеза или расстройствах соответствующего специфического внимания.

Если в процессе клинического обследования, беседы или просьб к больному показать части собственного тела или описать их расположение в пространстве с закрытыми глазами выясняется, что подобная задача для него невыполнима (это обычно имеет отношение к левой половине тела), то можно говорить о признаках аутотопагнозии, вызываемой поражением правой верхнетеменной доли мозга.

Память

Нейропсихологические методы исследования памяти предполагают две конечные задачи их применения: выявление расстройств специфической и неспецифической памяти. Если первые эффективно оцениваются при пробах, оперирующих соответствующим анализатору качеством раздражителя (зрительные, акустические, тактильные и др.), то в отношении второго слоя мнестических процессов такой определенности нет и их оценка может производиться по совокупным результатам нескольких проб, не оставляющих сомнения в уровне поражения функциональных структур мозга. В любом случае предъявление материала для запоминания будет опосредоваться работой одного или нескольких анализаторных систем.

Помимо информации, черпаемой из беседы с больным, часто встречаемых и разнохарактерных жалоб на расстройства памяти (например, по типу Корса-ковского синдрома), количественная оценка последних обычно производится с помощью тестов на кратковременное или долговременное произвольное запоминание: возрастающих числовых рядов, наборов слов, бессмысленных слогов, фигур или предметов, небольших рассказов, ритмов или музыкальных отрывков, серий движений и т. п. Некоторые из этих проб могут проводиться как в зрительном, так и вербально-акустическом вариантах.

Расстройства мотивационного компонента памяти, связанные с поражениями мозга, хуже поддаются инструментальной фиксации, и их анализ строится на материале наблюдений за поведением человека (например, за количеством незавершенных действий, соотнесением намерений с результатами и т. п.). Необходимо иметь в виду, что при изучении данного компонента пси-

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

хической деятельности взаимопроникающие расстройства памяти и расстройства внимания плохо дифференцируются друг от друга.

Воспроизведение запомненного материала может сопровождаться феноменами, дающими экспериментатору дополнительную информацию о степени и характере поражения мозга. К их числу относятся персеверации, замены забытых элементов по внешнему (в том числе акустическому) сходству или по смысловой близости, трудности воспроизведения последовательностей и т. п. Исследования непроизвольной памяти, роль и значение которой особенно высоки в детском возрасте, для формализованной оценки требуют более тонкой организации диагностического эксперимента, одним из разновидностей которого является такой, когда воспроизвести испытуемому предлагается не тот фрагмент стимульного материала, который оговаривался в инструкции.

Внимание

Самыми распространенными методами исследования внимания, принятыми как в общей психологии, так и в нейропсихологии, являются две бланковые методики: счет по Крепелину (сложение пар вертикально расположенных цифр, принципиальная возможность которого должна быть подтверждена сохранностью калькуляционных функций) и разные варианты корректурных проб - с разорванными в разных направлениях кольцами (Ландольдта), цифрами, буквами, геометрическими фигурами или профильными фигурками животных (для детей). Общими для них является однообразие выполняемых операций, способное относительно быстро вызывать утомление и провоцировать отвлечения на посторонние раздражители, а в некоторых случаях и проявления астениза-ции. Исследованные с их помощью темп работы, колебания устойчивости, снижение объема и нарушения переключаемости внимания позволяют получить общую картину рассматриваемого психического процесса, выраженную в количественных критериях. Ценную информацию несут в себе кривые продуктивности, которые можно построить для произвольно заданных временных отрезков работы с методиками (обычно 30 или 60 с).

Таблицы Шульте («отыскивание чисел») представляют более сложную по затребованным психическим процессам методику. В ней, помимо внимания, известную роль играет характер сенсомоторных реакций и ориентировочно-поисковых движений взора, функциональное исполнение которых требует согласованной работы многих зон мозга. Поэтому, кроме формальной фиксации времени работы с каждой таблицей и числа допускаемых ошибок, от экспериментатора требуется собственное внимательное наблюдение за стилем работы больного с методикой - наличием неожиданных пауз, эмоциональными реакциями, возможностями улучшения деятельности с помощью громкой речи и т. п., а также учет внешних мотивов или отсутствие таковых.

Для анализа модально-специфических нарушений внимания, отличающихся от гностических расстройств, традиционно используются пробы с двойной стимуляцией, то есть одновременным предъявлением двух зрительных, двух слу-

ГЛАВА 14. МЕТОДЫ Н ЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ховых или двух тактильных стимулов (Е. Д. Хомская), при этом один из стимулов игнорируется, чего не происходит при сукцессивном их предъявлении.

В последние годы среди методов исследования внимания определенное место начали занимать их компьютерные варианты, расширяющие возможности предъявления стимулов и приравнивая процедуру эксперимента к аппаратурной.

Инструментальное исследование эмоций на психологическом уровне в силу их исключительной субъективности - это одна из наиболее сложных диагностических процедур. Как правило, предметом исследования является адекватность эмоционального реагирования на небезразличные стимулы, хорошо дифференцируемые по знаку здоровыми испытуемыми. В качестве непосредственного материала, предъявляемого больным, могут выступать фотографии или рисунки лиц с положительной или отрицательной мимикой, сюжетные картинки, в которых очевидно присутствует известный аффективный фон или в которых эмоциональные роли персонажей достаточно определены. Источником оценки эмоциональной адекватности могут стать и стимульные материалы проективных процедур, например таких, как Тематический Апперцептивный Тест (ТАТ).

Кроме вербальной характеристики изображенных эмоций, испытуемому может быть предложено идентифицировать свое состояние с одним из персонажей или портретов, с заранее записанными на магнитофон эмоционально окрашенными фразами. В некоторых исследовательских работах, посвященных нейропсихологии эмоций, используется показатель времени реагирования на эмоционально значимые слова какой-либо ассоциацией или продуктивность запоминания эмоционально значимых слов. Специальное направление в диагностике эмоций представляют дифференцировочные приемы, позволяющие уточнять связь нарушений аффективного реагирования с латерали-зацией очага поражения в коре одного из полушарий.

Мышление

Разнообразие диагностических приемов, оценивающих расстройства мышления при мозговых поражениях, определяется многогранностью аспектов самого «интеллектуального» из гностических процессов, большим числом его форм и составляющих операций. Часто доминирование в стимульном материале образных или вербально-логических компонентов является определяющим обстоятельством для суждения об эффективности функционирования правого или левого полушария либо их взаимодействия.

Традиционными пробами, оценивающими качественные и количественные стороны мыслительной деятельности, являются: классификация поня-

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

тий или образов, стратегия которой своими предпосылками уходит в доминантность левой или правой гемисферы; исключение (лишнего) понятия или образа, для чего необходима операция поиска обобщающего фактора для части предъявляемых в задании стимулов; поиск аналогий, предусматривающий необходимость установления логических связей между предлагаемыми парами понятий; понимание смысла рассказов, сюжетных картин, переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, морали басен и юмора. Результаты по последней серии заданий, помимо мозговой организации собственно мыслительных операций, несут на себе отпечаток зависимости от уровня образования, особенностей воспитания и социального опыта, который должен учитываться еще до начала обследования. В том же ряду нужно интерпретировать и понимание больным логики последовательных событий, устанавливаемых по упорядочиванию целостной серии сюжетных картин.

Калькуляционная функция в силу своей специфичности в ряду мыслительных операций занимает особое место. Ее инструментальная реализация может быть представлена как простыми арифметическими примерами, так и достаточно сложными математическими задачами с развернутой структурой условий.

В течение процесса исследования мыслительной деятельности нейропсихо-лог должен, помимо количественных параметров, анализировать и качественные стороны исполнения пробы - наличие персевераций при выполнении счетных операций, необходимость внешней стимуляции при аспонтанности в интеллектуальной деятельности, невозможность организации исполнения заданий теста именно как программы и др.

Являясь во многом отражением мыслительных процессов, речь по своей реализации обусловлена работой многих мозговых механизмов, каждое звено которых несет в себе относительно самостоятельную нагрузку. В силу этого обстоятельства внешне схожие проявления речевых расстройств (в частности, афазий) могут быть последствием повреждения разных функциональных систем мозга.

Дифференциально-диагностическими приемами, значение результатов по которым может сыграть роль в отнесении фиксируемых симптомов к синдрому той или иной формы афазии, являются следующие: характеристика спонтанной речи, которая может определяться в диалогическом исследовании по серии стандартных вопросов (цель - оценка речевой активности, снижение которой возможно, например, при динамической афазии); называние предметов или предметных изображений, забывание которых (но не искажение звукового состава слова) вероятно при амнестической афазии; пробы на автоматизированную речь (проговаривание таких «шаблонов», как числовые ряды, дни недели, месяцы и т. п.), имеющие значение при грубой афферентной моторной афазии; пробы на понимание значения слов (исключение от-

ГЛАВА 14. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

чуждения смысла слов), выявленные дефекты которого могут свидетельствовать о признаках рецептивной афазии; пробы, включающие сложные обороты речи, отражающие различные варианты пространственно-временных и других отношений между представленными в фразе понятиями (родительного падежа, раньше/позже, над/под, инвертированных конструкций и др.), непонимание которых типично для семантической афазии.

К числу психических актов, в структуре которых речь играет ведущую роль, относятся письмо и чтение. К обнаруживаемым в их рам-ках расстройствам относятся графические и алексические ошибки, выявляемые при соответствующих пробах, литеральные или вербальные параграфии, чтение по «догадке», паралексии, перескакивание взора с одного участка текста на другой или игнорирование одной половины поля зрения (текста). Как уже указывалось выше, одной из чувствительных проб по оценке способности обрабатывать письменную речевую информацию является проба на чтение текста (или классификация букв), написанного разными шрифтами. Важной дифференцирующей процедурой для анализа способности больного на вербальном уровне принципиально понимать (но не акустически исполнять понимаемое) является раскладывание подписей под сюжетными картинками. Широко используются письмо под диктовку и называние показываемых предметов.

Ни одна из нейропсихологических проб на речевые расстройства, вырванная из контекста всего комплекса исследований, не может служить основанием для постановки того или иного диагноза.

Полный перечень приемов исследования речевой функции, сведенный к специальной оценочной шкале, равно как и количественно оцениваемые паттерны симптомов с оценкой в баллах для различных форм афазий, приводятся Л. И. Вассерманом и соавт. (1997). Количественные критерии для конкретных речевых проб разработаны Ж. М. Глозман (1999).

Праксис и конструктивные действия

Двигательная или поведенческая активность человека является итоговым эффектом всех протекающих в мозгу и организме человека психических процессов. Поэтому в широком смысле любое систематическое отклонение от нормы в действиях или поведении может интерпретироваться как нарушение функционирования какого-то звена центральной или периферической нервной системы. Одновременно это порождает бесконечное многообразие симптоматических проявлений, включение которых в психотический, невротический, неврологический или иной контекст ставит перед исследователем задачу дифференцирования случайного и типичного, специфичного для той или иной нозологической формы или дисперсного в широком слое патологии. В нейропсихологическом отношении речь, как правило, идет о способах сведения регистрируемой двигательной или поведенческой патологии к той или иной форме апраксий.

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

Самый общий праксис позы может быть подвергнут оценке с помощью повторения больным поз тела и конечностей, которые принимает исследователь (в динамике это пробы Хэда на пространственную организацию движений), либо с помощью повторения поз пальцев руки. Реципрокная координация рук устанавливается пробой Озерецкого: одновременным постукиванием по столу правой - сжатой в кулак и левой - раскрытой ладонью, а затем - наоборот. Недостаточность фактора сукцессивности может быть замечена при предложении больному повторять серийные движения типа «кулак - ребро - ладонь».

11291 0

ПРЕДПОСЫЛКИ

Нейропсихологическое исследование направлено на разностороннюю оценку состояния высших психических функций: различных видов праксиса и гнозиса, речи и счета, внимания и памяти, пространственных функций и мышления. Место нейропсихологического исследования в клинико-инструментальном диагностическом комплексе определяется тем, что качество жизни и социальная реадаптация больных, перенесших ЧМТ, в решающей степени зависит от сохранности психической сферы.

Нейропсихологическое исследование основано на концепции А.Р. Лурия, рассматривающего психические функции как сложные функциональные системы, состоящие из иерархически связанных между собой звеньев. Такая методологическая предпосылка позволила А.Р. Лурии сформулировать теорию мозговой системной динамической локализации высших психических функций. Согласно ей всякая психическая функция обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых зон, каждая из которых вносит свой специфический вклад в реализацию определенного звена в составе функциональной системы.

Аномальное функционирование отдельных участков мозга вследствие его травматического поражения может приводить к дефициту в психических процессах, затрагивая различные уровни и звенья их обеспечения. На этих теоретических представлениях базируется метод синдромного анализа нарушений высших психических функций при локальных поражениях головного мозга. Еще в годы Великой Отечественной Войны А.Р. Лурией были заложены основы применения его у больных, перенесших ЧМТ, с целью топической диагности поражения головного мозга и разработки методов восстановления нарушенных функций.

Применение нейропсихологического метода позволяет решать в нейротравматологии следующие основные задачи.
Одной из первых и главных задач нейропсихологии в нейрохирургической клинике являлась топическая диагностика в клинике локальных поражений мозга. В этом смысле нейропсихологию можно назвать — «неврологией высших психических функций». Почти две трети коры больших полушарий (вторичные и третичные зоны) с точки зрения классической неврологии, изучающей относительно элементарные чувствительные и двигательные функции, являются «немыми», так как их поражение не ведет к каким-либо нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса и движений. В то же время поражения этих зон приводят к нарушениям различных форм восприятия, памяти, речи, мышления, произвольных движений и т.д. Разработанные А.Р. Лурией и его последователями методы изучения этих нарушений в клинике локальных поражений головного мозга получили широкую известность как «луриевские методы диагностики», высокая точность которых подтверждена многолетней практикой.

Внедрение в широкую клиническую практику современных достижений в сфере диагностической техники, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография в некоторой мере снизило значение нейропсихологического исследования в определении локализации травматического поражения. Тем не менее оно может успешно использоваться для целей топической диагностики и в наше время. С помощью нейропсихологического исследования задачи топической диагностики ЧМТ могут быть существенно расширены. Высокая чувствительность метода позволяет выявлять не только дефекты, обусловленные деструкцией мозгового вещества, но и тонкие, негрубо выраженные изменения, связанные со снижением функционального состояния разных мозговых структур. Сопоставления нейропсихологических данных с результатами ОФЕКТ показывают их значительную взаимную корреляцию: наличие нейропсихологических признаков дисфункции тех отделов мозга, в которых по данным радиологических методик имелось снижение мозгового кровотока и метаболизма.

Принимая во внимание, что конечной целью всех лечебных и реабилитационных мероприятий в нейротравматологической клинике является наиболее полное восстановление физического и психического потенциала больного, главной задачей нейропсихологического исследования является тщательное и подробное описание имеющихся нарушений психической деятельности и их динамики. Основное значение при этом приобретает качественный анализ обнаруженных нарушений, направленный на выявление главного фактора, лежащего в основе дефицитарности того или иного психического процесса, т.е. — квалификацию дефектов.

Травматическое поражение мозга приводит к нарушению работы отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психические процессы страдают не глобально, а избирательно, в пределах отдельных составляющих. Важно подчеркнуть, что при этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Следуя принципу квалификации дефекта (т.е. уточнения механизмов нарушения функции) и принципу выделения первичных и вторичных симптомов нейропсихолог получает информацию о дефектных и сохранных звеньях функциональной системы. Эта информация является базовой для разработки реабилитационных программ, направленных на восстановление после ЧМТ с опорой на сохранные звенья в структуре пострадавшей функции.

Дополнение метода синдромного качественного анализа современными способами количественной обработки полученных данных позволило существенно расширить рамки применения нейропсихологического метода в клинике черепно-мозговой травмы. Стандартизированная методика нейропсихологического исследования со специально разработанной системой количественной оценки с успехом служит точным и чувствительным инструментом оценки эффективности хирургического лечения, фармакотерапии и реабилитационных мероприятий.

Так, сопоставление результатов нейропсихологического исследования до и после проведения шунтирующих операций по поводу посттравматической гидроцефалии дает возможность судить об их эффекте в отношении дефектов психической сферы, часто выступающих на первый план у больных. С помощью нейропсихологического метода были проанализированы факторы, влияющие на успешность оперативного вмешательста (закрытого наружного дренирования полости гематомы) у больных с хроническими посттравматическими субдуральными гематомами.

Особенно плодотворным оказывается применение количественного нейропсихологического подхода к оценке сравнительной эффективности медикаментозной терапии и направленного фармакологического воздействия на психические дефекты.

Успехи нейропсихофармакологии последних лет привели к значительному росту роли нейротропных препаратов в системе реабилитации больных, перенесших ЧМТ. Разнообразие имеющихся в наличии средств делает трудной проблему адекватного выбора. Накопленные к настоящему времени данные показывают, что различные препараты могут избирательно воздействовать на те или иные составляющие в структуре и динамике психических функций и, соответственно, на различные образования мозга. В клиническом аспекте важно учитывать возможность разнонаправленного действия одного и того же препарата на разные параметры в пределах одной функции. Анализ действия более 10 нейротропных агентов с использованием стандартизированной методики нейропсихологического исследования с системой количественной оценки показал, что каждый из них характеризуется определенным спектром воздействий на состояние психических процессов у больных с черепно-мозговой травмой.

По типу влияния на высшие психические функции психофармакологические средства можно разделить на 3 основные группы:
1) неспецифического действия — положительно воздействующие на все параметры психических процессов; указанным типом действия обладает ноотропил;

2) избирательно улучшающие протекание определенных видов психической деятельности или отдельных их компонентов; в качестве примера можно привести 2 препарата — амиридин и L-глутамино-вую кислоту, положительное действие которых достигает максимума в отношении компонентов высших психических функций, в обеспечении которых ведущая роль принадлежит соответственно левому и правому полушариям головного мозга;

3) разнонаправленно влияющие на различные составляющие психических функций, избирательно улучшая состояние одних и в то же самое время усугубляя дефектность других; представителем этой группы является бемитил, спектр действия которого представляет собой «мозаичный» набор положительных и отрицательных эффектов, затрагивающих лишь отдельные звенья некоторых видов психической деятельности.

Проведенные исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия оказывается максимально эффективной в тех случаях, когда «нейропсихологический спектр» используемого препарата соответствует структуре нейропсихологического синдрома больного. Т.о., при назначении нейротропных средств с целью коррекции дефектов высших психических функций необходимо проведение нейропсихологического обследования для уточнения структуры нарушений и выбора наиболее адекватного синдрому больного препарата.

МЕТОДИКА

Нейропсихологическое исследование проводят при той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая обеспечивает возможность достаточно развернутого и продолжительного контакта с больным. Оптимальный промежуток между нейропсихологическими обследованиями больных, наблюдаемых в динамике, — 5—10 сут в остром периоде и 3—6 мес в отдаленном.

Сведения об общем состоянии больного психолог получает при тщательном ознакомлении с историей его болезни, которому в клинической практике школы А.Р. Лурии отводится специальное место. Объективные данные дают много информации, необходимой для организации нейропсихологического обследования и выбора методик, адекватных состоянию двигательных и рецепторных систем. К тактическим задачам построения нейропсихологического обследования относятся выбор более или менее сенсибилизированных проб или создание специальных условий. К способам сенсибилизации условий эксперимента относятся увеличение темпа подачи стимулов и инструкций, увеличение объема стимульного материала, предъявление его в зашумленных условиях.

Необходимо подчеркнуть, что обследование больного должно быть щадящим по отношению к нему. В этом смысле не каждый больной должен и может проходить через полное и тщательное изучение всех психических функций. Отбор методик, выбор симптомов нарушений психических процессов для последующей их психологической квалификации определяется состоянием больного, сроком, прошедшим с момента травмы, данными объективного анамнеза. Тяжелое состояние больного служит показанием к дозированному проведению обследования, использованию перерывов, проведение обследования в течение двух-трех дней.

Нейропсихологическое обследование начинается с предварительной беседы с больным в целях составления общей характеристики его состояния, после чего проводится экспериментальное исследование различных видов психической деятельности. Оно включает оценку уровня активности больного, его способности ориентироваться в месте, времени, личной ситуации, особенностей эмоционально-личностного статуса, адекватности ситуации исследования, направленности на выполнение предлагаемых заданий, способности усваивать и удерживать тестовую программу, степени истощаемости, критичности по отношению к результатам собственной деятельности — возможности коррекции допускаемых ошибок.

С помощью специальных экспериментальных проб уточняется состояние высших двигательных функций (кинетического, динамического и пространственного праксиса); гнозиса (зрительного, слухового, тактильного, зрительно-пространственного); внимания; речи, письма, чтения; счетных операций. различных видов конструктивной деятельности (самостоятельного рисунка, копирования и др.); самых различных аспектов мнестической функции; мышления (осмысление сюжетных картин, способность к осуществлению обобщений и аналогий, решению задач и др.).

В зависимости от основной цели проводимого исследования полученные данные подвергают качественному синдромному анализу с выделением факторов, лежащих в основе дефицитарности и функциональных перестроек, и количественный анализ полученных данных.

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА

Многообразие первичных, возникающих в момент травмы структурных изменений мозговой ткани, сопутствующих патофизиологических реакций, интра- и экстракраниальных осложнений определяют сложность и чрезвычайную вариабельность нейропсихологических синдромов при черепно-мозговой травме. Тем не менее, можно в общих чертах представить характер нарушений высших психических функций у данного контингента нейрохирургических больных.

Нейропсихологическая картина при ЧМТ имеет свои особенности. В остром периоде травмы, как правило, на первый план выступают неспецифические нарушения нормального протекания психических процессов, проявляющиеся в замедлении темпа всех видов деятельности, повышенной истощаемости, недостаточности мотивационной сферы. Степень выраженности подобных нарушений определяется тяжестью травмы. Описанные изменения фоновых компонентов психической активности больного при ЧМТ часто затрудняют идентификацию дефектов, вызванных очаговыми травматическими поражениями.

По мере активизации компенсаторных механизмов мозга дифференцируются и становятся максимально отчетливыми нейропсихологические синдромы очагового характера. При преимущественной заинтересованности задних отделов полушарий (разумеется, с учетом, праворукий или леворукий больной) имеют место афазии, апраксии, агнозии, нарушения памяти модально-специфического характера, расстройства пространственного компонента различных видов психической деятельности, которые могут встречаться как изолированно, так и в самых разнообразных сочетаниях друг с другом.

Нейропсихологическая картина при преимущественном поражении левого и правого полушарий имеет свои отличительные особенности. В тех случаях, когда очаги травматического поражения мозга локализуются в левом (у правшей) полушарии, часто возникают синдромы речевых нарушений.

При вовлечении в патологический процесс теменной доли имеет место афферентная моторная афазия, обусловленная нарушением кинестетической основы речевой функции. Она проявляется в трудностях дифференциации звуков, близких по артикуляции, при произношении и восприятии обращенной к больному речи, что отражается на самостоятельной речи, письме, чтении.

Локализация очага в нижних отделах премоторной области приводит к возникновению эфферентной моторной афазии — нарушению кинетического звена организации речевого акта. В результате возникающих при этом трудностей переключения с одной артикулемы (слога, слова) на другую наблюдаются речевые персеверации.

Следствием поражения верхних отделов височной доли является сенсорная афазия, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха. Центральный симптом — нарушение понимания обращенной к больному речи. Феноменология сенсорной афазии включает также расстройства активной спонтанной речи (в грубых случаях речь больного превращается в «словесный салат»), чтения, письма.

Если травматическое поражение захватывает средние отделы височной доли, речевой дефицит принимает форму акустико-мнестической афазии. Основные симптомы: нарушение называния, сужение объема слухоречевой памяти, трудности подбора слов в спонтанной речи, вербальные парафазии.

С поражением теменно-височно-затылочной области связаны амнестическая афазия, т.е. трудности номинации, и семантическая афазия, представляющая собой расстройство понимания логико-грамматических речевых конструкций, отражающих пространственные или «квазипространственные» отношения между объектами.

При ЧМТ редко встречаются изолированные формы афазий. Как правило, нарушения носят комплексный характер и включают в себя элементы разных видов речевой недостаточности. Степень выраженности речевых расстройств зависит от тяжести ЧМТ. В отдельных случаях она может достигать тотальной афазии: полного отсутствия речевой продукции в сочетании с непониманием обращенной речи.

Травматическое поражение правого полушария приводит к формированию специфических нейропсихологических синдромов, наиболее характерными из которых являются следующие. Синдром одностороннего пространственного игнорирования представляет собой затруднения или полную невозможность восприятия стимулов, поступающих в левую половину перцептивного поля. Этот феномен может как ограничиваться рамками одной модальности (слухоречевой, зрительной, кинестетической, тактильной), так и охватывать всю сенсорную сферу. Нарушения могут проявляться при этом не только в дефектах восприятия, но и различных видах активной деятельности больного: движениях, рисунке, конструктивном праксисе и т.д. Другим, характерным для поражения задних отделов правого полушария, соматосенсорным расстройством является нарушение схемы тела — дефект узнавания частей собственного тела, их расположения по отношению друг к другу.

Некоторые формы зрительных агнозий встречаются преимущественно при расположении очагов травматического поражения в правом полушарии. К ним относятся лицевая агнозия (особое нарушение зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения) и симультанная агнозия (резкое сужение объема зрительного восприятия, при грубой выраженности до 1 объекта). И, наконец, хорошо известный феномен «анозогнозии», т.е. невосприятия, игнорирования собственных дефектов, специфичен для правополушарных повреждений мозга. Широко распространенным в клинике ЧМТ является вовлечение в патологический процесс передних отделов обоих полушарий головного мозга, что приводит к нарушению программирования и контроля психической деятельности в целом (аспонтанность, инертность, снижение критики к своему состоянию).

Характерные особенности нейропсихологических синдромов при ЧМТ: их многоочаговость, сочетание нарушений, типичных для поражения как правого, так и левого полушарий мозга, нередкая обратимость расстройств высшей психической деятельности.

Проведенными нейропсихологическими исследованиями установлено, что структура нейропсихологических синдромов изменяется с течением времени и зависит от периода черепно-мозговой травмы. Для наглядности данных изменений можно условно разделить нейропсихологические симптомы на три основные группы:

I группа — неспецифическое снижение психической активности в целом, представленное явлениями аспонтанности, инактивности, патологической истощаемости, инертности, заторможенности или импульсивности. Они проявляются в виде отсутствия или угнетения спонтанной активности, трудности включения в выполнение экспериментальных заданий и переключения с одной формы деятельности на другую, снижения продуктивности всех видов психической деятельности.

II группа — представлена расстройствами сознания по типу нарушения ориентировки в месте, времени, собственной личности, ситуации, а также эмоционально-личностными дефектами, включая нарушения мотивационной сферы.

III группа — включает специфические нарушения когнитивных функций: первичные дефекты внимания, праксиса, гнозиса, речевых процессов, зрительно-пространственных синтезов, памяти, мышления.

В остром периоде черепно-мозговой травмы симптомы неспецифического снижения общей психической активности, обусловленные стволовыми и подкорковыми поражениями, как правило, выступают на первый план. Обычно они сочетаются с расстройствами сознания по типу дезориентировки и амнестической спутанности. Наиболее актуальными в этот период являются нейротропные препараты, обеспечивающие неспецифическую активацию, повышающую энергетический уровень протекания психических процессов.

Промежуточный период черепно-мозговой травмы характеризуется уменьшением доли нарушений фоновых компонентов психической деятельности и формированием нейропсихологических синдромов, характерных для локальных поражений коры больших полушарий с более отчетливым проявлением афазий, апраксий, агнозий, оптико-пространственных, мнестических и интеллектуальных дефектов. В этом периоде могут наиболее ярко и отчетливо выступать эмоционально-личностные изменения. Конкретная структура нейропсихологического синдрома определяется тяжестью травмы и локализацией основного очага поражения мозга. Максимально эффективными в этом периоде становятся препараты, обладающие более избирательным действием на высшие психические функции.

И, наконец, в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы несостоятельность больных обусловлена редуцированными нейропсихологическими синдромами, имеющими очень специфическую структуру и требующими очень избирательной коррекции. Этим определяется выбор нейротропных агентов максимально избирательного действия.

Степень выраженности и качественный характер нейропсихологических синдромов зависит от возрастных и индивидуальных особенностей больных. Тем не менее, форма и преимущественная локализация поражения в значительной степени основные черты картины нарушений высших психических функций и закономерности ее развития во времени.

К наиболее грубым и устойчивым дефектам высших психических функций приводят поражения мозга диффузного характера. Прежде всего, такие больные в течение длительного времени находятся в тяжелом состоянии в связи с утратой сознания и нарушений витальных функций, что значительно отодвигает сроки нейропсихологического исследования от момента травмы. В отдельных случаях контакт с больным на протяжении всего периода наблюдения так и не расширяется настолько, чтобы стало возможным развернутое обследование. Наиболее грубо и ярко при исследовании выступают неспецифические нарушения психической активности: больные аспонтанны, инактивны, адинамичны, замедленны, демонстрируют выраженную инертность и истощаемость психических процессов.

На этом фоне обнаруживаются разнообразные эмоционально-линостные и мотивационные изменения. Дефекты высших двигательных, перцептивных функций, речи, зрительно-пространственной сферы, внимания, памяти, мышления долгое время остаются долгое время размытыми, что затруднят их дифференцированную оценку. Лишь при наличии массивных направленных реабилитационных мероприятий отмеченные дефекты в некоторой, часто незначительной степени поддаются обратному развитию. Больные с данной формой травматического поражения остаются в ряде случаев глубокими инвалидами.

Клиническое наблюдение № 1. Больная М., 16 лет.
Диагноз: Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Диффузное поражение мозга тяжелой степени /ДАП/.
Кома после травмы длилась 4 суток, динамика выхода из комы характеризовалась ундуляциями сознания: глубокое оглушение — 2 суток, сопор с эпизодами двигательного возбуждения — 5суток, вегетативное состояние — 5 суток, эпизодическое выполнение элементарных инструкций — 4 суток, сопор — глубокое оглушение — 4 суток. На 25-е сутки появилась фиксация взора, слежение, понимание обращенной речи, выполнение инструкций, на 26-е сутки появилась речевая продукция.

Лишь на 34-е сутки после травмы больная стала доступной вербальному контакту, который, однако, резко ограничен грубейшими нарушениями фоновых компонентов психической деятельности по типу аспонтанности, повышенной истощаемости и патологической инертности психических процессов. Последняя отчетливо выступает в персеверациях в двигательной сфере, речи, письме и графических пробах (рис. 8—1). К перечисленным дефектам присоединяются выраженные мотивационные изменения, вследствие которыху больной практически не удается сформировать направленность на выполнение тестовых заданий.

Больная полностью дезориентирована в месте, времени, личной ситуации, выявляются конфабуляции. Усугубляет картину недостаточность речевой сферы: имеются признаки нарушения понимания обращенной речи, элементы «отчуждения смысла слова», речь больной «загрязнена» литеральными и вербальными парафазиями, эхолалиями, персеверациями. Указанные нарушения делают невозможным как проведение нейропсихологического обследования, так и интерпретацию полученных результатов.

Через 10дней на 44 сутки после травмы становится возможным развернутое нейропсихологическое исследование. Больная по-прежнему полностью дезориентирована в месте, времени, личной ситуации, остаются конфабуляции. Полностью отсутствует критика к своему состоянию и переживание болезни. Сохраняются, правда, в меньшей степени явления повышенной истощаемости и инертности психических процессов. Затруднено включение в тестовые задания, усвоение и удержание программы, снижена критика кдопускаемым ошибкам.

На этом фоне экспериментальное нейропсихологическое исследование выявляет:
двустороннюю диспраксию позы, нарушения пространственного праксиса; при сохранности сложных видов тактильной чувствительности — элементы игнорирования тактильных стимулов на левой руке; нарушение невербального слухового гнозиса в виде стойкой переоценки простых единичных и серийных ритмов, а также трудностей воспроизведения акцентированных ритмических структур по слуховому образцу; нарушение зрительного гнозиса, проявляющееся в дефектах узнавания предметных изображений в сенсибилизированных условиях, ошибочных трактовках сюжетных картин, кроме того выявляется отчетливая тенденция к игнорированию левой половины зрительного поля; нарушение оптико-пространственного гнозиса: ошибочная ориентировка в схематических часах и географической карте, графической деятельности (рис. 8—1); комплекс речевых расстройств, включающий недостаточность сенсорного компонента речевой функции и элементы эфферентной моторной афазии, и проявляющийся в устной речи, письме и чтении;

Грубейшие нарушения счетных операций, достигающие степени акалькулии; грубейшие модально-неспецифические расстройства памяти, нарушение запечатления текущих событий, дефицитарность актуализации знаний, упроченных до травмы; комплексные нарушения вербальной и зрительной памяти: сужение объема как непосредственного, так и отсроченного воспроизведения с нарушением его избирательности; обращают на себя внимание контаминации и привнесения, а также конфабуляторный оттенок в пересказе смыслового отрывка;

Выраженные дефекты различных аспектов интеллектуальной деятельности. По прошествии еще 10 дней на 55 сутки после травмы отмечается дальнейшее восстановление высших психических функций. До сих пор сохраняются такие нарушения фоновых компонентов протекания психических процессов, как повышенная истощаемость и инертность. Восстановилась ориентировка в собственной личности, появилась неполная и неустойчивая ориентировка в месте, ситуации, вместе с тем, ориентировка во времени остается грубо нарушенной. Больная по-прежнему некритична к своему состоянию.

Поведение в ситуации исследование стало более адекватным, уменьшились трудности усвоения и удержания программы, появилась некоторая заинтересованность в результатах. Зарегистрированы следущие объективные изменения:
— в двигательной сфере остаются легкая недостаточность праксиса позы на левой руке и элементы импульсивности и зеркальности при выполнении проб на пространственный праксис; уменьшилась тенденция к игнорированию тактильных стимулов на левой руке; переоценка простых ритмов отмечается в единичных случаях и может быть откорректирована при подсказке, однако, следует отметить инертность при воспроизведении ритмических структур по слуховому образцу; нарушения зрительного восприятия сохраняются; в некоторой степени регрессировали дефекты зрительно-пространственного гнозиса; в речевой сфере — отчетливая положительная динамика: почти нет парафазий, «амнестических западений» при назывании, трудностей понимания обращенной речи; восстановились письмо (рис. 8—1), буквенный гнозис; нарушения памяти по-прежнему остаются очень грубыми, можно отметить лишь некоторое восстановление памяти на текущие события и облегчение актуализации упроченных знаний.

Рис. 8 — 1. Образцы письма и графической деятельности больной М. А — на 34 сутки после травмы. Б — на 44 сутки после травмы. В — на 55 сутки после травмы.

Следует отметить, что приведенная динамика состояния высших психических функций наблюдалась на фоне массивного медикаментозного лечения с применением направленных нейротропных воздействий.

Катамнестическое наблюдение показало, что ориентировка у данной больной восстановилась только через 4 месяца после травмы, а значительная часть отмеченных нарушений высших психических функций сохранялась и через год после травмы.
Менее травматичными в отношении психической деятельности оказались очаговые поражения. Больные с преимущественно корковой локализацией локализацией очага в относительно короткие сроки после травмы достигают той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая делает их доступными для нейропсихологического исследования. У них быстро восстанавливаются все виды ориентировки, фоновые и нейродинамические параметры протекания психических процессов. Эмоционально-личностные нарушения редко бывают выраженными и стойкими.

Выявленные дефекты, как правило, не имеют общего глобального характера, а избирательно затрагивают отдельные звенья высших психических функций. Указанные симптомы в целом обратимы, и к моменту выписки в большинстве случаев в значительной мере регрессируют. Катамнестическое наблюдение (через 1, 2 и более лет после травмы) показывает, что дефекты высших психических функций, возникающие вследствие этой формы травматического поражения мозга, хорошо поддаются обратному развитию и почти полностью компенсируются. Остаются стертые следы имевшихся ранее нарушений очагового характера на фоне легкой астенической симптоматики.

Однако, при подкорковом или корково-подкорковом расположении очага и в тех случаях, когда ушиб мозга сопровождается отеком или внутричерепной гематомой, усугубляющими клиническую картину черепно-мозговой травмы, очаговая нейропсихологическая симптоматика бывает более выраженной и менее эффективно регрессирует в остром периоде. Нарушения могут отличаться более устойчивым характером и сохранять заметную степень выраженоости через год и более после травмы.

Клиническое наблюдение № 2. Больной Г., 17лет.
Диагноз: Тяжелая закрытая ЧМТ. Тяж. Ушиб головного мозга. Эпидуральная гематома в лобнобазальной области слева. Перелом височной кости с переходом на основание.

Произведена операция: Удаление острой ЭДГ (80,0) лобно-височно-базальной области слева. 3 суток после операции находился в коматозном состоянии. На 4 сутки вышел из комы, в тот же день стал выполнять простые инструкции. Заговорил на 8 сутки. Примерно неделю был дезориентирован в месте и времени, конфабулировал, не запоминал текущие события, периодически был возбужден.

На 15 сутки после травмы больной контактен, доступен нейропсихологическому исследованию в полном объеме. Ориентирован в месте, личной ситуации, времени (отмечается лишь незначительная неточность в оценке временных интервалов). Без грубых эмоционально-личностных изменений. Следует, тем не менее, отметить, что в ситуации исследования не полностью адекватен: не соблюдает дистанцию в общении с врачом. Критика к своему состоянию снижена. В экспериментальное исследование включается без труда, программу усваивает, удерживает, но довольно быстро истощается. На фоне истощения проявляются признаки инактивности, инертности.

Экспериментальное исследование выявляет следующие нейропсихологические симптомы:
— легкая недостаточность кинестетического праксиса на правой руке (в пробах на перенос поз по кинестетическому образцу с закрытыми глазами), отставание правой руки при реципрокной координации рук, негрубые нарушения пространственного праксиса;
— выраженные нарушения тактильного гнозиса (чувства Ферстера) на обеих руках;
— негрубые нарушения слухового гнозиса по типу переоценки простых единичных ритмов, структуры акцентированных ритмов по слуховому образцу;
— зрительный гнозис без нарушений;
— в речевой сфере — единичные затруднения при номинации, облегчаемые подсказкой;
— оптико-пространственный функции относительно сохранны, можно отметить только легкую тенденцию к зеркальности, проявляющуюся в сенсибилизированных условиях и недостаточность пространственного компонента рисунка (рис. 8—2);
— грубые мнестические нарушения, отчетливо проявляющиеся на клиническом уровне, прежде всего в трудностях запечатления текущей информации(в течение получаса больной не может удержать имени и отчества врача, на фоне истощения не запоминает не только предъявленных слов, но и самого факта их предъявления); экспериментально выявляются комплексные полимодальные мнестичекие расстройства — сужение объема и порядка воспроизведения стимулов с грубыми нарушениями избирательности в виде привнесений и контаминаций, дефект прочности;
— выраженные дефекты мышления, преимущественно его вербально-логического звена.

Через 2,5 месяца после травмы наблюдается значительная положительная динамика в состоянии больного. Полностью регрессировали нарушения фоновых компонентов психической деятельности. В эмоционально-личностной сфере остается некоторая облегченность в оценке своего состояния. На рисунке 8—2 представлены образцы письма и графическое деятельности.

Полностью восстановились двигательные, гностические, речевые и зрительно-пространственные функции. Сохраняются негрубые мнестические нарушения в виде снижения вербальной памяти в звене отсроченного воспроизведения, а также очень легкая интеллектуальная недостаточность (тенденция к ситуативности мышления).

Нейропсихологическое исследование больных с сотрясением мозга и легкими ушибами выявило у них значительную сохранность высших психических функций. При этом, тем не менее, почти все больные обнаруживают все же дефицитарность в той или иной сфере психической деятельности, чаще всего в виде снижения нейродинамических показателей протекания отдельных ее составляющих. Наиболее уязвимыми у данного контингента больных оказываются психические процессы, имеющие самую сложную психологическую структуру и мозговую организацию — оптико-пространственная и мнестическая функции.

Рис. 8 — 2. Образцы письма и графической деятельности больного Г. А — на 15 сутки после травмы. Б — через 2,5 месяца после травмы.

Рис. 8 — 3. Образцы письма и графической деятельности больного С. на 7 сутки после травмы.

Клиническое наблюдение № 3. Больной С., 34 года.
Диагноз: Легкая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб мозга легкой степени.

Непродолжительная утрата сознания сразу после травмы (несколько минут). На 7 сутки доступен полному развернутому нейропсихологическому исследованию. Больной контактен, полностью адекватен в ситуации исследования.

Эмоционально-личностно не изменен. Однако, следует отметить легкую облегченность в оценке собственного состояния. Все виды ориентировки сохранны. Легко усваивает и удерживает программу, проявляет заинтересованность в результатах, к ошибкам, допускаемым входе обследования критичен. Умеренно истощается к концу исследования.

Экспериментальное исследование выявляет:
— легкая импульсивность в двигательных пробах;
— негрубое двустороннее снижение тактильного гнозиса;
— незначительная недостаточность мнестической функции в виде негрубых нарушений вербальной памяти в звене отсроченного воспроизведения.

Остальные высшие психические функции не обнаруживают отклонений от нормативных показателей. Образцы письма и графическое деятельности представлены на рисунке 8—3.

Указанные нарушения полностью регрессировали к моменту выписки больного из стационара.

Таким образом, нейропсихологическое исследование существенно обогащает диагностический комплекс, применяемый в клинике черепно-мозговой травмы. Использование нейропсихологического метода для разработки реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности в посттравматическом восстановлении высших психических значительно расширяет сферу его применения.