Полный разрыв спинного мозга в шейном отделе. Все о травмах спинного мозга — какие бывают и как их лечить

8735 0

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на три группы:

1) повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга;

2) повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функции проводимости спинного мозга;

3) закрытые повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

Повреждения позвоночника встречаются в виде переломов тел, дужек, отростков; вывихов, переломо-вывихов; разрывов связочного аппарата, повреждений межпозвонковых дисков. Поражения спинного мозга могут быть в виде сдавления мозга и его корешков эпидуральной гематомой или костными отломками, сотрясения или ушиба мозгового вещества, разрыва спинного мозга и его корешков, субарахноидального кровоизлияния и кровоизлияния в мозговое вещество (гематомиелия).

Ушиб спинного мозга характеризуется нарушением функции проводящих путей и проявляется параличом и потерей чувствительности ниже уровня повреждения, задержкой мочеиспускания и дефекации. Все явления развиваются сразу после травмы и держатся в течение 3-4 недель. В этом периоде могут развиваться пневмония, пролежни, восходящий цистопиелонефрит и уросепсис.

Сдавление спинного мозга может быть острым (наступает в момент травмы), ранним (спустя часы или дни после травмы) и поздним (спустя месяцы или годы после травмы).

Сдавления по локализации различают: задние (дужкой сломанного позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), передние (телом сломанного или смещенного позвонка, выпавшим межпозвонковым диском), внутреннее (отеком мозга, внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения).

Сдавление может быть с полным нарушением проходимости ликворопроводящих путей и функции проводим¬сти спинного мозга, с частичным нарушением проходимости ликворопроводящих путей, а по характеру развития - остро прогрессирующим и хроническим.

Диагностика синдрома сдавления спинного мозга основывается на данных неврологического осмотра, обзорных спондилограмм и специальных методов исследования, включающих оценку проходимости субарахноидального пространства при люмбальной пункции с проведением ликвородинамических проб, позитивной миелографии с водорастворимыми контрастными веществами, либо пневмомиелографии. Синдром сдавления спинного мозга характеризуется блоком субарахноидального пространства, нарастанием неврологических расстройств. Особенно опасен восходящий отек при травме шейного отдела спинного мозга.

При сдавлении спинного мозга задними структурами позвонков применяется декомпрессивная ламинэктомия 2–3 дужек. Сроки ее проведения при закрытых травмах позвоночника:

• неотложная ламинэктомия — в течение первых 48 ч после травмы;
• ранняя ламинэктомия - первая неделя после травмы;
• поздняя ламинэктомия - 2-4-я недели.

При сдавлении передних структур спинного мозга смещенными в просвет позвоночного канала костными фрагментами, поврежденными межпозвонковыми дисками применяется операция - передняя декомпрессия спинного мозга (удаление костных фрагментов и разрушенных межпозвонковых дисков передним доступом) с последующим передним корпородезом костным аутотрансплантатом.

Переломы позвонков без поражения спинного мозга лечат либо консервативно: поясничного и грудного отделов - вытяжением лямками за подмышечные области на кровати со щитом, применением валиков для репозиции позвонков в постели; шейного отдела - скелетным вытяжением за теменные бугры и скуловые кости, либо оперативно, с целью восстановления конфигурации позвоночного канала и стабилизации позвоночника: выполняется репозиция позвонков, удаление костных отломков и фиксация позвоночника металлоконструкциями.

При травмах спинного мозга без повреждения позвоночника проводится консервативное лечение.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делятся:

• по виду ранящего снаряда - на пулевые и осколочные;
• по характеру раневого канала - на сквозные, слепые, касательные;
• по отношению к позвоночному каналу - на проникающие, непроникающие, паравертебральные;
• по уровню - на шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы; выделяются также изолированные, сочетанные (с повреждением других органов), множественные и комбинированные ранения.

Проникающими ранениями позвоночника называют повреждения, при которых разрушается, главным образом, костное кольцо позвоночного канала и твердая мозговая оболочка.

В остром периоде повреждения спинного мозга развивается спинальный шок, проявляющийся угнетением всех функций спинного мозга ниже места повреждения. При этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышечный тонус, нарушаются чувствительность, функция тазовых органов (по типу острой задержки). Состояние спинального шока продолжается 2–4 недели и поддерживается очагами раздражения спинного мозга: инородными телами (металлическими осколками, костными отломками, обрывками связок), участками травматических и циркулярных некрозов.

Чем тяжелее травма спинного мозга, тем позже восстанавливается его рефлекторная деятельность. При оценке степени повреждения спинного мозга различают следующие клинические синдромы:

Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга; характеризуется тетра- и параплегией, тетра- и параанестезией, нарушением функции тазовых органов, прогрессирующим развитием пролежней, геморрагическим циститом, быстро наступающей кахексией, отеком нижних конечностей;

Синдром частичного повреждения спинного мозга - в остром периоде характеризуется различной выраженностью симптомов - от сохранения движения в конечностях с незначительной разницей в рефлексах, до параличей с нарушением функции тазовых органов. Верхняя граница нарушений чувствительности обычно нестойкая и может измениться в зависимости от нарушения кровообращения, отека мозга и др.;

Синдром сдавления спинного мозга при огнестрельных ранениях - в раннем периоде возникает чаще всего вследствие давления на вещество мозга ранящим снарядом, костными отломками, смещенными позвонками, а также вследствие образования субдуральных и эпидуральных гематом;

Периневральный корешковый синдром положения наблюдается при слепом ранении позвоночника в области конского хвоста с субдуральным расположением инородного тела. Синдром выражается сочетанием болевых ощущений и пузырных расстройств: в вертикальном положении боли в промежности усиливаются, а опорожнение мочевого пузыря более затруднено, чем в положении лежа.

Повреждения верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга характеризуются тяжелым состоянием с выраженным нарушением дыхания (вследствие паралича мышц шеи и грудной стенки). Нередко такие повреждения сопровождаются стволовыми симптомами: утратой сознания, расстройством глотания и нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы за счет восходящего отека.

Повреждения нижнешейного отдела позвоночника сопровождаются расстройством дыхания, высоким параличом (тетраплегия), нарушением чувствительности ниже уровня ключицы и нередко симптомом Горнера (сужение зрачка, глазной щели и некоторое западение глазного яблока).

При повреждении грудного отдела спинного мозга развивается параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов и расстройство чувствительности от уровня поражения (пятый грудной сегмент соответствует уровню сосков, седьмой - реберной дуге, десятый - линии расположения пупка, двенадцатый - паховым складкам). Повреждение поясничного отдела спинного мозга, сегменты которого располагаются на уровне I Х-ХI грудных позвонков, сопровождается параплегией, нарушением функции тазовых органов (по типу недержания) и расстройством чувствительности книзу от паховых складок.

При поражении эпиконуса и корешков начального отдела конского хвоста наступает вялый паралич мышц голеней, стоп, ягодиц, а расстройства чувствительности определяются на коже нижних конечностей и в области промежности.

Ранения нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника сопровождаются повреждением корешков конского хвоста и клинически характеризуются вялым параличом нижних конечностей, корешковыми болями и недержанием мочи.

Указания по военно-полевой хирургии

Одной из тяжелейших патологий спины является разрыв спинного мозга. Он может приводить к потере чувствительности конечностей и даже смерти пациента. Прогноз дальнейшей жизни для пострадавшего от травмы спины зависит от степени повреждения нервных волокон и эффективности подобранного лечения.

Разрыв спинного мозга — тяжелая травма нервных волокон, при которой наблюдается нарушение их целостности и последующий некроз тканей.

Возникает при высоких компрессионных нагрузках, проникающих ранениях, повышенных механических нагрузках на позвоночник. Степень повреждения спинного мозга может быть различна. Чаще наблюдаются частичные его разрывы, при которых возможно полное выздоровление пациента. Реже встречаются полные разрывы. Пациенты нередко интересуются — можно ли восстановить функции внутренних органов и конечностей ниже уровня разрыва нервных волокон. К сожалению, нынешний уровень развития медицины не дает возможности это сделать.

Последствия повреждения спинного мозга непредсказуемы. Может наблюдаться частичный либо полный паралич, нарушения в работе некоторых органов, искривления спины . При этом больной может все время сохранять ясность сознания.

Причины

Факторами, провоцирующими травмы спины, могут быть:

• Травмы, полученные при ДТП. Чаще наблюдаются у пешеходов или мотоциклистов, поскольку у них спина не защищена твердой спинкой сидения.
• Повреждения, полученные при падении человека с высоты, включая падения с мостов или других конструкций, прыжки в воду .
• Бытовые травмы. К их числу относят падения с лестницы, ножевые, огнестрельные ранения. У людей пожилого возраста разрывы мозга могут происходить даже в результате падения с высоты собственного роста.

Также серьезные повреждения спины могут быть получены ребенком во время естественных родов или же при кесаревом сечении.

Симптомы

Основным проявлением тяжелой травмы спины является спинальный шок . При нем у человека мозг отключается от органов, наступает оцепенение. В этот период любое передвижение больного может привести к ухудшению состояния и смерти.

Если пациенту удалось пережить спинальный шок, полученный при кесаревом сечении или травмах, у него могут появиться такие симптомы:

В тяжелых случаях возможна остановка дыхания или сердца.

Мнение эксперта

Боли и хруст в спине и суставах со временем могут привести к страшным последствиям - локальное или полное ограничение движений в суставе и позвоночнике вплоть до инвалидности. Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить суставы пользуются натуральным средством, которое рекомендует ортопед Бубновский...Читать подробнее»

Диагностика

Чтобы установить разрыв спинного мозга, больному нужно пройти ряд исследований, среди которых:

Также для выявления степени компрессии нервных волокон применяют миелографию. Дополнительные исследования пациенту назначают в зависимости от наличия сопутствующих повреждений организма, острых и хронических заболеваний.

Оказание первой помощи

При подозрении на перелом позвонков и разрывы нервных волокон в шейном отделе, грудном или же поясничном, пострадавшему надо оказать первую помощь до приезда скорой:

1. Положить пострадавшего на твердую ровную поверхность. В холодное время года рекомендуется накрыть пациента одеялом.
2. Повернуть голову пострадавшего в бок. Это необходимо, дабы пациент не подавился рвотными массами.
3. Вызвать неотложную помощь. Поставить врача в известность о повреждениях спины.
4. По возможности нужно надеть на шею пациента ватно-марлевый воротник для дополнительной поддержки позвоночника.

При повреждениях спины категорически запрещено приподнимать корпус человека, тянуть его за руки или ноги, вправлять позвонки самостоятельно, укладывать пострадавшего на мягкую поверхность. Все это может усугубить состояние человека.

Лечение

При поступлении в стационар пациенту вводят высокие дозы сильнодействующих медикаментов, которые смогут поддерживать жизнедеятельность поврежденных нервных волокон. После этого больному назначают хирургическое лечение. Оно предусматривает удаление осколков позвоночника, которые травмируют спинной мозг, а также восстановление кровоснабжения поврежденных тканей. Далее пациенту назначают медикаментозную терапию, направленную на поддержание организма и быструю регенерацию тканей.

После окончания основного курса лечения человек проходит повторную диагностику, включающую МРТ, рентген, общие осмотры, ликвородинамические пробы. На основе результатов этого исследования больному назначают реабилитационную терапию. Она может предусматривать использование медикаментозной терапии, физ. процедур, мануальной терапии , направленной непосредственно на восстановление мышц спины. Если у человека будет отмечена положительная динамика, ему будет назначена лечебная физкультура, плавание и санаторно-курортное лечение .

Немного о секретах

Вы когда-нибудь испытывали постоянные боли в спине и суставах? Судя по тому, что вы читаете эту статью - с остеохондрозом, артрозом и артритом вы уже знакомы лично. Наверняка Вы перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему - ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло... И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! Тем не менее китайская медицина тысячелетиями знает рецепт избавления от данных заболеваний, и он прост и понятен.Читать подробнее»

Полное восстановление после разрыва нервных волокон занимает полтора года и более.

Прогноз

При тяжелых повреждениях спины прогноз для больного напрямую зависит от тяжести поражения мозга, скорости предоставления помощи пациенту и эффективности выбранных методов лечения. Если разрыв волокон неполный и пациенту была грамотно оказана первая помощь, возможно полное восстановление организма.

Ходят ли с разрывом спинного мозга? Если у человека было несущественное повреждение нервных волокон, он прошел полноценное лечение и дальнейшую реабилитацию, то возможно полное восстановление опорно-двигательного аппарата. В таких случаях пострадавший в дальнейшем сможет ходить.

Если же у больного произошел полный разрыв спинного мозга, последствия травмы могут быть крайне тяжелыми. В ряде случаев у пострадавших наступает полный паралич. Смерть у пациентов с травмами спины наступает из-за остановки дыхания или сердечной недостаточности.

Повреждение спинного мозга - это поражение в результате травмы или болезни любой части спинного мозга или нервов позвоночного канала. Эти травмы часто вызывают ухудшение или утрату двигательной или сенсорной функций.

Многие ученые не оставляют мысли о том, что повреждение спинного мозга когда-нибудь будут полностью обратимы. Поэтому по всему миру ведутся исследования в этой области. В тоже время лечение и реабилитационные программы, существующие сегодня, позволяют многим пациентам вновь стать активным членом общества.

Способность контролировать конечности тела после травмы спинного мозга зависит от двух факторов: место повреждения (часть спинного мозга) и степень тяжести травмы. Если спинной мозг поврежден серьезно, разрушены проводящие пути, которые связывают воедино несколько частей спинного мозга, тогда последствия спинальной травмы оказываются катастрофическими.

Тяжесть травмы подразделяют на:

Полное повреждение

Такая травма приводят к потере чувствительности и двигательных функций всех органов и частей тела, находящихся ниже уровня повреждения.

Неполное повреждение

При неполной травме спинного мозга расположенные ниже места поражения органы и конечности сохраняют частичную двигательную активность.

Также травмы спинного мозга могут привести к тетраплегии (она же квадриплегия) - нарушение или потеря функций рук, туловища, ног и функций тазовых органов.

Параплегия - это полный паралич или паралич, затрагивающий часть туловища, ноги и малый таз.

• Лечащий врач проведет ряд тестов, чтобы определить неврологический уровень поражения и тяжесть травмы.
• Признаки и симптомы повреждения спинного мозга (могут проявиться как несколькими или одним из списка):
• потеря двигательных функций,
• потеря чувствительности, в том числе способность ощущать тепло, холод или прикосновение.
• потеря контроля над работой кишечника и мочевого пузыря
• повышенный мышечный тонус или неконтролируемые спазмы
• сексуальная дисфункция и бесплодие
• болевые ощущения или покалывания, вызванные повреждением нервных волокон спинного мозга
• затрудненное дыхания, кашель.

Первые признаки травмы спинного мозга:

• Сильные боли в спине или давление в области шеи и головы
• Слабость, нарушение координации или паралич в любой части тела
• Онемение, покалывание или потеря чувствительности в кистях, пальцах, ступнях или пальцах ног
• Потеря контроля работы кишечника или мочевого пузыря
• Трудности при ходьбе и в поддержании баланса
• Проблемы с респираторной функцией

Когда необходимо обратиться к врачу

Любой, кто получил серьезную травму головы или шеи должен срочно обратиться за медицинской помощью. Врачи проведут оценку и возможного повреждения спинного мозга. При любом подозрении на травму спинного мозга доктора должны провести все надлежащие медицинские процедуры, пока не будет доказано обратное, это важно, потому что:

• Серьезная травма позвоночника не всегда бывает очевидна сразу. Если ее не распознать вовремя, это может привести к более серьезным последствиям.
• Онемение или паралич также могут проявиться не сразу, без своевременной диагностики ситуацию могут ухудшить продолжительное внутреннее кровотечение и отек в или вокруг спинного мозга.
• Время, прошедшее после травмы и оказания медицинской помощи, напрямую влияет на возможные осложнения и последующую реабилитацию пациента.

Как себя вести с человеком, который только что получи травму:

1. Звоните 1719 или в службу скорой помощи ближайшего госпиталя.
2. Положите полотенца с обеих сторон головы и шеи, чтобы закрепить их в неподвижном состоянии и ожидайте скорую помощь.
3. Окажите первую помощь пострадавшему: предпримите меры для остановки кровотечения и обеспечьте комфорт пострадавшему на сколько это возможно, но, не смещая шею или голову.

Поражение спинного мозга возможно в результате повреждения позвонков, связок или дисков позвоночника. Травматическое повреждение спинного мозга может быть связано с внезапным ударом позвоночника, что приводит к перелому, смещению или сдавлению позвонков. Травму спинного мозга также можно получить также в результате выстрела или ножевого ранения. Осложнения обычно происходят в течение нескольких дней или недель после травмы из-за кровотечения, отека, воспаления и скопления жидкости внутри и вокруг спинного мозга.

Нетравматическое повреждение спинного мозга также возможно из-за ряда болезней: артрита, рака, воспаления, инфекции или дисковой дегенерации позвоночника.

Ваш мозг и центральная нервная система

Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга. Спинной мозг, состоящий из мягких тканей в окружении костей (позвонков) проходит вниз от основания головного мозга, состоит из нервных клеток и их отростков и заканчивается немного выше талии. Ниже этой области проходит пучок нервных окончаний под названием «конский хвост».

Нервные отростки спинного мозга отвечают за сообщение между мозгом и телом. Моторные нейроны передают сигналы от мозга, чтобы контролировать движение мышц. Сенсорные участки несут сигналы от частей тела к мозгу для передачи информации о жаре, холоде, давлении, боли и позиции конечностей.

Повреждение нервных волокон

Независимо от причины повреждения спинного мозга, пострадать могут и нервные волокна, проходящие через поврежденную область. Это приводит к ухудшению работы мышц и нервов, расположенных ниже места травмы. Повреждение грудной или поясничной области может сказаться на функционировании мышц туловища, ног и работе внутренних органов (контроль мочевого пузыря и кишечника, сексуальную функцию). А травмы шеи могут повлиять на движения рук и даже возможность дышать.

Распространенные причины повреждения спинного мозга

Наиболее распространенными причинами повреждения спинного мозга в Соединенных Штатах:

Дорожно-транспортные происшествия. ДТП с участием автомобилей и мотоциклов - основная причина травмирования спинного мозга, более 40 % ежегодно.

Падения. Травмы спинного мозга лиц пожилого возраста (после 65 лет), как правило, связаны с падением. В целом, статистика отводит этой причине ¼ часть всех случаев.

Акты насилия. 15 % случаев повреждений спинного мозга наносятся в результате насильственных действий (в т.ч. огнестрельных и ножевых ранений). Данные Национального института неврологических расстройств и инсульта.

Спортивные травмы. Профессиональный спорт несет в себе немало опасностей, как и активных отдых, к примеру, дайвинг на мелководье. 8 % повреждений спины попадают под эту статью.

Алкоголь. Каждая четвертая травма, так или иначе, связана с употреблением алкоголя.

Болезни. Рак, артрит, остеопороз и воспаление спинного мозга может также могут стать причиной поражения этого органа.

Не смотря на то, что получение подобных травм, как правило, происходит по воле несчастного случая, были выявлены ряд факторов, предрасполагающих к риску, такие как:

Гендерный. Статистически пострадавших мужчин в разы больше. В США насчитывается лишь 20% женщин с подобными и повреждениями.

Возраст. Как правило, травмы получают в самом активном возрасте - от 16 до 30 лет. Главной причиной получения травм в этом возрасте остаются происшествия на дороге.

Любовь к риску и экстриму. Что логично, но главное, что в первую очередь травмы получают спортсмены и любители при нарушении техник безопасности.

Болезни костей и суставов. В случае хронического артрита или остеопороза даже небольшая травма спины может оказаться фатальной для пациента.

После травм спинного мозга пациенты сталкиваются с большим числом неприятных последствий, способных в корне изменить их жизни. При получении такого серьезного увечья, на помощь пациенту приходит команда специалистов, включая нейрохирургов, неврологов и врачей реабилитационного центра.

Специалисты Центра реабилитации предложат ряд методов контроля процессов жизнедеятельности (работы мочевого пузыря и кишечника). Разработают специальную диету для улучшения функций органов, что поможет избежать в будущем образований камней в почках, инфекций мочевыводящих путей и почек, ожирения, сахарного диабета и пр. Под контролем опытных физиотерапевтов будет разработана программа физических упражнений для улучшения мышечного тонуса пациента. Вы получите подробные рекомендации об уходе за кожей во избежание пролежней, поддержании работы сердечно-сосудистой и респираторных систем. Специалисты в области урологии и лечения бесплодия также могут быть задействованы в случае необходимости. Врачи научат бороться с болью и депрессией. Мы в состоянии предложить комплексный подход для полной стабилизации состояния пациента.

Медицинские исследования:

Рентгенография. Именно с нее целесообразно начинать исследование. Снимки дают общую картину ситуации, позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы, вывихи тел и отростков позвонков, уточнить уровень повреждения.

Компьютерная томография (КТ). КТ более дает более подробную информацию о поврежденном участке. При сканировании врач получает ряд изображений поперечного сечения и обеспечивает подробное изучение стенок позвоночного канала, его оболочек и нервных корешков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ дает возможность получить изображение спинного мозга на всем протяжении в разных проекциях. И будет очень полезным при выявлении грыжи дисков, сгустков крови и другие масс, способных сжимать спинной мозг.

Через несколько дней после травмы, когда спадет опухлость, врач может провести неврологическое обследование для определения степени тяжести травмы. Оно включает в себя проверку мышечной силы и сенсорной чувствительности.

К сожалению, поражение спинного мозга не может быть полностью излечимо. Но постоянно ведущиеся исследователи дают врачам все больше новых средств и методик для лечения пациентов, которые смогут способствовать регенерации нервных клеток и улучшению функции нервов. В тоже время не нужно забывать о работе, которая ведется в области поддержания активной жизни пациентов после травмы, расширения возможностей и улучшения качества жизни людей с ограниченными способностями.

Оказание скорой медицинской помощи

Оказание своевременной первой медицинской помощи имеет решающее значение для минимизации последствий после любой травмы головы или шеи. Так и лечение травмы спинного мозга часто начинается уже на месте происшествия.

Команда неотложной медицинской помощи по прибытию должна провести иммобилизацию позвоночника, как мягко и быстро, насколько это возможно с использованием жесткого шейного воротника и специальных носилок для транспортировки пострадавшего в больницу.

При получении травмы спинного мозга пациента доставляют в отделение интенсивной терапии. Пациент также может быть доставлен в региональный центр лечения травм позвоночника, где всегда дежурит команда нейрохирургов, хирургов-ортопедов, психологов, медсестер, терапевтов и социальных работников.

Медикаменты. «Метилпреднизолон» (Medrol) применяется в случае получения острой травмы спинного мозга. При лечении «Метилпреднизолоном» в течение первых восьми часов после получении травмы, есть шанс получить умеренный улучшение состояния пациента. Данный препарат уменьшает повреждения нервных клеток и снимает воспаления тканей вокруг места травмы. Однако, это не лекарство от самой травмы спинного мозга.

Иммобилизация. Стабилизация поврежденного позвоночника при транспортировке крайне важна. Для этого в арсенале бригады находятся специальные приспособления для удержания позвоночника и шеи в неподвижном состоянии.

Хирургическое вмешательство. Зачастую врачи вынуждены прибегать к операциям, чтобы удалить фрагменты костей, посторонних предметов, грыжи дисков или закрепить переломом позвонков. Операция также может потребоваться для стабилизации позвоночника, чтобы предотвратить боль или деформацию кости в будущем.

Период госпитализации

После стабилизации больного и проведения первоочередного лечения персонал начинает работу по предотвращению осложнений и сопутствующих проблем. Это может быть ухудшение физического состояния пациента, мышечная контрактура, пролежни, нарушение работы кишечника и мочевого пузыря, респираторные инфекции и кровяные сгустки.

Длительность пребывания в стационаре зависит от тяжести травмы и темпов выздоровления. После выписки пациента направляют в отделение реабилитации.

Реабилитация. Работа с пациентом может начаться на ранних стадиях восстановления. В команде специалистов могут быть задействованы физиотерапевты, специалисты по трудотерапии, специально обученные медсестры, психолог, социальный работник, диетолог и курирующий врач.

На начальных этапах реабилитации врачи как правило работают над сохранением и укреплением функции мышц, задействуя мелкую моторику и обучая адаптивным методам поведения в повседневных делах. Пациенты получают консультации в вопросах последствий травм и предотвращения осложнений. Вам будут даны рекомендации о том, как можно улучшить качество жизни в сложившихся условиях. Пациентов обучают новым навыкам, в т ч использовать специальное оборудование и технологии, которые дают возможность не зависеть от посторонней помощи. Овладев ими, Вы сможете найти для себя возможно новое хобби, участвовать в социальных и спортивных мероприятиях, вернуться в школу или на рабочее место.

Медикаментозное лечение. Пациенту могут быть прописаны медикаменты для контроля последствий травмы спинного мозга. К ним относятся лекарства для контроля боли и мышечных спазмов, а также медикаменты для улучшения контроля работы мочевого пузыря, кишечника и половой функции.

Новые технологии. На сегодняшний день для людей с ограниченными возможностями были придуманы современные средства передвижения, обеспечивающие полную мобильность пациентов. К примеру, современные облегченные кресла-коляски на электрическом приводе. Одни из последних моделей позволяют пациенту самостоятельно подниматься по лестнице и поднимать сидящего до любой необходимой высоты.

Прогнозы и восстановление

Ваш врач не сможет спрогнозировать выздоровление только поступившего пациента. В случае восстановления, если его возможно достичь, потребуется от 1й недели до шести месяцев после травмы. Для другой группы пациентов небольшие улучшения придут после года работы над собой или большего количество времени.

В случае паралича и последующей инвалидности необходимо найти в себе силы, чтобы принять ситуацию и начать другую жизнь, адаптация к которой будет нелегкой и пугающей. Травма спинного мозга повлияет на все аспекты жизни, будь то повседневные дела, работа или отношения.

Восстановление после такого события требует времени, но только Вам выбирать будете ли Вы счастливы в сложившей ситуации, а не травме. Много людей прошли через это и смогли найти в себе силы начать новую полноценную жизнь. Одно из главных составляющих успеха - это качественная медицинская помощь и поддержка близких.

Причины неотложных состояний при спинальных поражениях могут быть травматическими или нетравматическими.

К нетравматитческим причинам относятся:

• Медуллярные процессы:
  • воспаление спинного мозга: миелит, вирусный и аутоиммунный
  • медуллярные опухоли (глиомы, эпендимомы, саркомы, липомы, лимфомы, «капельные» метастазы); паранеопластические миелопатии (например, при бронхиальной карциноме и болезни Ходжкина)
  • лучевая миелопатия в форме острой, от неполной до полной, симптоматики поражения на определенном уровне спинного мозга при дозах облучения от 20 Гр с латентностью от нескольких недель до месяцев и лет
  • сосудистые спинальные синдромы: спинальные ишемии (например, после операций на аорте или расслоения аорты), васкулит, эмболия (например, декомпрессионная болезнь), компрессия сосудов (например, вследствие масс-эффекта) и спинальные артериовенозные мальформации, ангиомы, каверномы или дуральные фистулы (с венозным застоем и застойной ишемией или кровоизлияниями)
  • метаболические миелопатии (с острым и подострым течением); фуникулярный миелоз при дефиците витамина В 12 ; гепатическая миелопатия при печеночной недостаточности
• Экстрамедуллярные процессы:
  • гнойный (бактериальный) спондилодисцит, туберкулезный спондилит (болезнь Потта), микотический спондилит, эпи- или субдуральный абсцесс;
  • хронические воспалительные ревматические заболевания позвоночника, такие как ревматоидный артрит, серонегативная спондилоартропатия (анкилозирующий спондилит), псориатическая артропатия, энтеропатическая артропатия, реактивная спондилоартропатия, болезнь Рейтера;
  • экстрамедуллярные опухоли (невриномы, менингеомы, ангиомы, саркомы) и метастазы (например, при раке бронхов, множественной миеломе [плазмоцитоме]);
  • спинальные субдуральные и эпидуральные кровоизлияния при нарушениях свертываемости крови (антикоагуляция!), состояние после травмы, люмбальная пункция, перидуральный катетер и сосудистые мальформации;
  • дегенеративные заболевания, такие как остеопорозные переломы позвоночника, стенозы спинального канала, грыжи межпозвонковых дисков.

К травматическим причинам относятся:

• Контузии, ущемления спинного мозга
• Травматические кровизлияния
• Перелом/дислокация тела позвонков

Нетравматические повреждения спинного мозга

Воспаление/инфекции спинного мозга

Частыми причинами острого миелита являются, прежде всего, рассеянный склероз и вирусные воспаления; однако более чем в 50% случаев возбудители не обнаруживаются.

Факторами риска спинальной инфекции являются:

• Иммуносупрессия (ВИЧ, иммуносупрессивная медикаментозная терапия)
• Сахарный диабет
• Злоупотребление алкоголем и наркотиками
• Травмы
• Хронические болезни печени и почек.

На фоне системной инфекции (сепсиса, эндокардита), прежде всего в названных группах риска, также могут отмечаться дополнительные спинальные проявления инфекции.

Спинальная ишемия

Спинальные ишемии, по сравнению с церебральными ишемиями, встречаются редко. В этом отношении благоприятное действие оказывает, прежде всего, хорошая коллатерализация кровотока спинного мозга.

В качестве причин спинальной ишемии рассматриваются:

• Артериосклероз
• Аневризма аорты
• Операции на аорте
• Артериальная гипотония
• Закупорка/диссекция позвоночной артерии
• Васкулит
• Коллагеноз
• Эмболическая закупорка сосудов (например, декомпрессионная болезнь у ныряльщиков)
• Спинальные объемные процессы (межпозвоночные диски, опухоль, абсцесс) с компрессией сосудов.

Кроме того, имеются также идиопатические спинальные ишемии.

Опухоли спинного мозга

Согласно анатомической локализации спинальные опухоли/объемные процессы подразделяются на:

• Позвоночные или экстрадуральные опухоли (например, метастазы, лимфомы, множественная миелома, шванномы)
• Опухоли спинного мозга (спинальная астроцитома, эпендимома, интрадуральные метастазы, гидромиелия/сирингомиелия, спинальные арахноидальные кисты).

Кровоизлияние и сосудистые мальформации

В зависимости от компартментов различают:

• Эпидуральную гематому
• Субдуральную гематому
• Спинальное субарахноидальное кровоизлияние
• Гематомиелию.

Спинальные кровоизлияния встречаются редко.

Причинами являются:

• Диагностические/терапевтические мероприятия, такие как люмбальная пункция или перидуральный катетер
• Пероральная антикоагуляция
• Нарушения свертываемости крови
• Мальформации спинальных сосудов
• Травмы
• Опухоли
• Васкулит
• Мануальная терапия
• Редко аневризмы в шейном отделе (позвоночная артерия)

К сосудистым мальформациям относятся:

• Дуральные артериовенозные фистулы
• Артериовенозные мальформации
• Кавернозные мальформации и
• Спинальные ангиомы.

Симптомы и признаки нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническая картина при спинальных неотложных состояниях зависит главным образом от лежащего в ее основе этиопатогенеза и локализации поражения. Такие состояния обычно проявляются острыми или подострыми неврологическими дефицитами, к которым относятся:

• Нарушения сенсибилизации (гипестезии, пар- и дизестезии, гиперпатии) обычно каудальнее повреждения спинного мозга
• Моторные дефициты
• Вегетативные нарушения.

Явления выпадения могут быть латерализованными, но проявляются также в форме острых симптомов поперечного поражения спинного мозга.

Восходящий миелит может приводить к поражению ствола головного мозга с выпадениями черепно-мозговых нервов и дательной недостаточностью, что клинически может соответствовать картине паралича Ландри (= восходящий вялый паралич).

Боли в спине , часто тянущие, колющие или тупые, ощущаются, прежде всего, при экстрамедуллярных воспалительных процессах.

При местном воспалении лихорадка может вначале отсутствовать и развивается только после гематогенной диссеминации.

Спинальные опухоли вначале часто сопровождаются болями в спине, которые усиливаются при перкуссии позвоночника или при нагрузке, неврологические дефициты при этом не обязательно должны присутствовать. Радикулярные боли могут возникать при поражении нервных корешков.

Симптоматика спинальных ишемий развивается на протяжении от минут до часов и охватывает, как правило, бассейн сосуда:

• Синдром передней спинальной артерии: часто радикулярные или опоясывающие боли, вялый тетра- или парапарез, отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства
• Синдром сулько-комиссуральной артерии
• Синдром задней спинномозговой артерии: потеря проприоцепции с атаксией при стоянии и ходьбе, иногда парезы, нарушения функции мочевого пузыря.

Спинальные кровоизлияния характеризуются острыми - часто односторонними или радикулярными - болями в спине, обычно с неполной симптоматикой поперечного поражения спинного мозга.

Вследствие мальформаций спинальных сосудов нередко развиваются медленно прогрессирующие симптомы поперечного поражения спинного мозга, иногда флуктуирующие или приступообразные.

При метаболических нарушениях необходимо, прежде всего, помнить о дефиците витамина В12 с картиной фуникулярного миелоза. Он часто проявляется у пациентов со злокачественной анемией (например, при болезни Крона, целиакии, недоедании, строгом соблюдении вегетарианской диеты) и медленно прогрессирующими моторными дефицитами, например спастическим пара-парезом и нарушениями при ходьбе, а также сенсорными выпадениями (парестезиями, уменьшением вибрационной чувствительности). Дополнительно обычно ухудшаются когнитивные функции (спутанное сознание, психомоторная заторможенность, депрессии, психотическое поведение). Редко, при нарушениях функции печени (преимущественно у пациентов с портосистемным шунтом), развивается гепатическая миелопатия с повреждением пирамидных путей.

Полиомиелит классически протекает в несколько стадий и начинается с лихорадки, за ней следует менингитная стадия вплоть до развития паралитической стадии.

Спинальный сифилис с сухоткой спинного мозга (миелит заднего/бокового канатиков спинного мозга) как поздняя стадия нейросифилиса сопровождается прогрессирующим параличом, нарушениями чувствительности, колющими или режущими болями, потерей рефлексов и нарушениями функции мочевого пузыря.

Миелит при клещевом энцефалите часто связан с «выраженной поперечной симптоматикой» с поражением верхних конечностей, черепно-мозговых нервов и диафрагмы и имеет плохой прогноз.

Оптический нейромиелит (синдром Девика) представляет собой аутоиммунное заболевание, которым страдают преимущественно молодые женщины. Для него характерны признаки острого (поперечного) миелита и неврит зрительного нерва.

Лучевая миелопатия развивается после облучения, как правило, с латентностью от нескольких недель до месяцев и может проявляться острой спинальной симптоматикой (парезы, нарушения чувствительности). На диагноз указывает анамнез, в том числе размер поля облучения.

Диагностика нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническое обследование

Локализацию повреждения устанавливают исследованием чувствительных дерматомов, миотомов и рефлексов растяжения скелетных мышц. В определении уровня локализации помогает исследование вибрационной чувствительности, включая остистые отростки.

Вегетативные нарушения можно определить, например, через тонус анального сфинктера и нарушенное опорожнение мочевого пузыря с образованием остаточной мочи или недержанием. Ограниченные воспаления позвоночника и прилегающих структур часто сопровождаются болью при поколачивании и сжатии.

Симптомы спинального воспаления вначале могут быть совершенно неспецифическими, что существенно затрудняет и замедляет диагностику.

Сложности возникают при дифференцировке обусловленного возбудителем и параинфекционного миелита. В последнем случае часто описывается бессимптомный интервал между предшествовавшей инфекцией и миелитом.

Визуализация

При подозрении на спинальный процесс методом выбора является МРТ как минимум в двух проекциях (сагиттальной+33 аксиальной).

Спинальные ишемии, воспалительные очаги, метаболические изменения и опухоли особенно хорошо визуализируются на Т2-взвешенных изображениях. Воспалительные или отечные изменения, а также опухоли хорошо отображаются в STIR-последовательностях. После введения контрастного вещества в Т1-последовательностях обычно хорошо дифференцируются цветущие воспалительные очаги и опухоли (иногда субтракции исходных Т1 от Т1 после введения контрастного вещества для более точного отграничения контраста). При подозрении на вовлечение костных структур для лучшей дифференцировки целесообразны последовательности Т2 или STIR с жировым насыщением, либо Т1 после введения контрастного вещества.

Спинальные кровоизлияния можно распознать на КТ при неотложной диагностике. Методом выбора в целях лучшей анатомической и этиологической классификации является, однако, МРТ. Кровоизлияния на МРТ отображаются по-разному, в зависимости от их стадии (< 24 часов, 1-3 дня и >3 дней). Если имеются противопоказания к проведению МРТ, то для оценки поражения костей и выяснения вопроса о значимых масс-эффектах при экстрамедуллярных воспалительных процессах выполняется КТ позвоночника с контрастированием.

Для минимизации дозы облучения, получаемой пациентом, уровень поражения целесообразно определять на основании клинической картины.

В редких случаях (функциональная визуализация, интрадуральные объемные процессы с поражением костей) целесообразно выполнить миелографию с постмиелографической компьютерной томографией.

Дегенеративные изменения, переломы и остеолиз тел позвонков часто можно распознать на обычном рентгеновском снимке.

Исследование ликвора

Важную роль играет цитологический, химический, бактериологический и иммунологический анализ ликвора.

Бактериальные воспаления обычно сопровождаются выраженным повышением количества клеток (> 1000 клеток) и общего белка. При подозрении на бактериальную инфекцию необходимо стремиться к выделению возбудителя посредством посева ликвора на флору или методом ПЦР. При признаках системного воспаления бактериальный возбудитель обнаруживают путем посева крови.

При вирусных воспалениях , кроме незначительного или умеренного повышения количества (обычно от 500 до максимально 1000 клеток), обычно отмечается лишь незначительное увеличение уровня белков. На вирусную инфекцию может указывать обнаружение в ликворе специфических антител (IgG и IgM). Образование антител в ликворе можно достоверно подтвердить путем определения индекса авидности специфических антител (AI). Индекс >1,5 вызывает подозрения, а значения > 2 свидетельствуют об образовании антител в центральной нервной системе.
Обнаружение антигенов методом ПЦР является быстрым и надежным методом. Этот метод может, в частности, дать важную информацию в ранней фазе инфекции, когда гуморальный иммунный ответ еще недостаточный. При аутоиммунных воспалениях отмечается незначительный плеоцитоз (< 100 клеток), а также нарушения гематоэнцефалического барьера и повышение уровня белков

При рассеянном склерозе более чем у 80% больных в ликворе обнаруживаются олигоклональные полосы. Оптический нейромиелит более чем у 70% пациентов ассоциируется с наличием в сыворотке специфических антител к аквапорину 4.

Другие диагностические мероприятия

Рутинная лабораторная диагностика , общий анализ крови и С-реактивный белок в случае изолированных воспалительных спинальных процессов помогают не всегда, и нередко в начальной фазе в анализах никаких аномалий не обнаруживается, либо присутствуют лишь незначительные изменения. Тем не менее, повышение уровня С-реактивного белка при бактериальных спинальных воспалениях является неспецифическим признаком, который должен повлечь за собой детальную диагностику.

Возбудителей выявляют методом бактериального посева крови, иногда биопсией (пункция под контролем КТ при абсцессе или дисците) либо внутриоперационным взятием пробы.

Электрофизиологические исследования служат для диагностики функционального повреждения нервной системы и, прежде всего, для оценки прогноза.

Дифференциальная диагностика

Внимание: такое явление в ликворе может иметь место при «блокаде ликвора» (при отсутствии тока ликвора в результате механического смещения спинномозгового канала).

Дифференциальный диагноз нетравматических спинальных повреждений включает:

• Острый полирадикулит (синдром Гийена-Барре): острые «восходящие» сенсомоторные дефициты; дифференцировать миелит удается обычно на основании типичной клеточно-белковой диссоциации в ликворе с повышением общего белка при сохранении нормального количества клеток.
• Гипер- или гипокалиемический паралич;
• Синдромы с полинейропатией: хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия с острым ухудшением, боррелиоз, ВИЧ-инфекция, ЦМВ-инфекция;
• Миопатические синдромы (тяжелая миастения, дискалиемические параличи рабдомиолиз, миозит, гипотиреоз): обычно повышение креатинкиназы, а в динамике - типичная картина на ЭМГ;
• Парасагиттальный кортикальный синдром (например, опухоль серпа мозга);
• Психогенная симптоматика поперечного поражения спинного мозга.

Осложнения неотложных состояний при спинальных поражениях

• Длительные сенсомоторные дефициты (парапарез/параплегия) с повышенным риском
  • тромбоза глубоких вен (профилактика тромбоза)
  • контрактуры
  • спастики
  • пролежней
• При высоких цервикальных повреждениях опасность респираторных нарушений - повышен риск пневмоний, ателектазов
• Автономная дисрефлексия
• Нарушение функции мочевого пузыря, повышен риск инфекций мочевыводящих путей вплоть до уросепсиса
• Нарушения функции кишечника -»опасность чрезмерного вздутия кишечника, паралитическая кишечная непроходимость
• Нарушения температурной регуляции в случае очагов, расположенных на уровне 9-10 грудных позвонков с риском гипертермии
• Повышенная опасность ортостатической гипотензии

Лечение нетравматических повреждений спинного мозга

Воспаление спинного мозга

Кроме специфической терапии, направленной против возбудителя, вначале должны проводиться общие мероприятия, такие какустановка мочевого катетера при нарушениях опорожнения мочевого пузыря, профилактика тромбоза, перемена позиции пациента, своевременная мобилизация, физиотерапия и противоболевая терапия.

Общая терапия: медикаментозная терапия зависит главным образом от этиопатогенеза спинального поражения или от возбудителя. Часто в начальной фазе не удается однозначно установить этиологическую принадлежность или выделить возбудителей, поэтому выбор препаратов осуществляется эмпирически, в зависимости от клинического течения, результатов лабораторной диагностики и исследования ликвора, а также от предполагаемого спектра возбудителей.

Вначале должна проводиться широкая комбинированная антибиотикотерапия с применением воздействующего на ЦНС антибиотика.

В принципе антибиотики или виростатические средства следует применять целенаправленно.

Выбор препаратов происходит в зависимости от результатов исследования бактериологических посевов крови и ликвора или ликворных пункций (необходима ангиограмма!), а также от результатов серологических или иммунологических исследований. В случае подострого или хронического течения заболевания следует, если клиническая ситуация это позволяет, провести вначале целенаправленную диагностику по возможности с изоляцией возбудителя, и при необходимости дифференциальную диагностику.

При бактериальных абсцессах следует дополнительно к антибиотикотерапии (если это возможно с анатомической и функциональной точки зрения) обсудить возможность и принять индивидуальное решение о нейрохирургической санации очага.

Специфическая терапия:

• идиопатический острый поперечный миелит. Рандомизированные исследования с плацебо-контролем, однозначно подтверждающие применение кортизоновой терапии, отсутствуют. По аналогии с лечением других воспалительных заболеваний и на основании клинического опыта часто проводится 3-5-дневная внутривенная кортизоновая терапия метил-преднизолоном в дозе 500-1000 мг. Пациентам с тяжелым клиническим состоянием могут также помочь более агрессивная терапия циклофосфамидом и плазмаферез.
• миелиты, ассоциированные с простым герпесом и герпетическим опоясывающим лишаем: ацикловир.
• ЦМВ-инфекции: ганцикловир. В редких случаях непереносимости ацикловира при инфекциях ВПГ, вируса варицелла-зостер или ЦМВ можно применять также фоскарнет.
• нейроборрелиоз: 2-3-недельный антибиоз цефтриаксоном (1x2 г/день внутривенно) или цефотаксимом (3x2 г/день внутривенно).
• нейросифилис: пенициллин G или цефтриаксон 2-4 г/день внутривенно (длительность терапии зависит от стадии заболевания).
• туберкулез: многомесячная четырехкомпонентная комбинированная терапия рифампицином, изониази-дом, этамбутолом и пиразинамидом.
• спинальные абсцессы при прогредиентных неврологических выпадениях (например, миелопатический сигнал на МРТ) или выраженных признаках объемного процесса требуют срочного оперативного вмешательства.
• спондилиты и спондилодисциты часто лечатся консервативно с помощью иммобилизации и (по возможности целенаправленной) антибиотикотерапии в течение минимум 2-4 недель. К хорошо действующим на ЦНС антибиотикам в случае грамположительных возбудителей относятся, например, фосфомицин, цефтриаксон, цефотаксим,меропенем и линезолид. В случае туберкулезных остеомиелитов показана многомесячная противотуберкулезная комбинированная терапия. При отсутствии эффекта или выраженных симптомах-прежде
  всего, деструкции кости с признаками нестабильности и/или угнетения спинного мозга - может потребоваться оперативная санация с удалением межпозвоночного диска и последующей стабилизацией. Хирургические меры следует обсудить, прежде всего, при компрессии невральных структур.
• - нейросаркоидоз, нейро-Бехчет, красная волчанка: иммуносупрессивная терапия; в зависимости от тяжести заболевания применяются кортизон и, преимущественно при длительной терапии, также метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и циклофосфамид.

Спинальная ишемия

Терапевтические возможности при спинальной ишемии ограниченные. Рекомендации доказательной медицины отсутствуют. На первый план выдвигается восстановление или улучшение спинального кровообращения, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения. В соответствии с этим необходимо, насколько возможно, терапевтически воздействовать на лежащие в основе спинальной ишемии причины.

При окклюзии сосудов следует принять во внимание свертываемость крови (антикоагуляция, гепаринизация). Назначение кортизона ввиду потенциальных побочных действий не рекомендуется.

В начальной фазе основой терапии являются контроль и стабилизация жизненно важных функций, а также предотвращение осложнений (инфекций, пролежней, контрактур и т.д.). В дальнейшем показаны нейрореабилитационные мероприятия.

Опухоли

В случае изолированных объемных процессов с компрессией спинного мозга необходима срочная оперативная декомпрессия. Чем дольше имеется или продолжается повреждение спинного мозга (>24 часов), тем хуже шансы на восстановление. В случае рентгеночувствительных опухолей или метастазов рассматривается возможность облучения.

К другим терапевтическим вариантам, в зависимости от вида опухоли, ее распространенности и клинической симптоматики, относятся консервативная терапия, облучение (в том числе гамма-нож),химиотерапия, термокоагуляция, эмболизация, вертебропластика, а при признаках нестабильности - различные стабилизационные мероприятия. Терапевтические подходы должны обсуждаться междисциплинарно, совместно с неврологами, нейрохирургами/хирургами-травматологами/ ортопедами онкологами (специалистами по лучевой терапии).

При спинальных объемных процессах с образованием отека применяется кортизон (например, 100 мг гидрокортизона в день, согласно стандартам Немецкого общества неврологов 2008 года, альтернативно дексаметазон, например, 3 х 4-8 мг/день). Длительность лечения зависит от клинического течения и/или изменений данных визуализации.

Спинальные кровоизлияния

В зависимости от клинического течения и объемного характера процесса при суб- или эпидуральном спинальном кровоизлиянии может потребоваться оперативное вмешательство (часто декомпрессионная ламинэктомия с аспирацией крови).

При небольших кровоизлияниях без признаков масс-эффекта и с незначительными симптомами вначале оправдана консервативная выжидательная тактика с контролем динамики процесса.

Спинальные сосудистые мальформации хорошо поддаются эндоваскулярной терапии (эмболизация). Прежде всего, часто можно «закупорить» артериовенозные мальформации типа I (=фистулы). Другие артериовенозные мальформации не всегда можно закупорить, но нередко можно уменьшить их размеры.

Прогноз при нетравматических повреждениях спинного мозга

К прогностически неблагоприятным факторам при воспалительных повреждениях спинного мозга относятся:

• Первоначально быстро прогрессирующее течение
• Длительность неврологических выпадений более трех месяцев
• Обнаружение белка 14-3-3 в ликворе как признак нейронального повреждения
• Патологические моторные и сенсорные вызванные потенциалы, а также признаки денервации на ЭМГ.

Примерно у 30-50% пациентов с острым поперечным миелитом отмечается плохой исход с остаточной тяжелой инвалидизацией, при этом прогноз в случае рассеянного склероза лучше, чем у пациентов с другими причинами синдрома поперечного поражения спинного мозга.

Прогноз спондилита/спондилодисцита и спинальных абсцессов зависит от размера и длительности повреждения невральных структур. Решающим фактором является поэтому своевременная диагностика и терапия.

Прогноз спинальной ишемии, ввиду ограниченных терапевтических возможностей, плохой. У большинства пациентов отмечается стойкий неврологический дефицит, зависящий главным образом от типа первичного поражения.

Прогноз при спинальных объемных процессах зависит от вида опухоли, ее распространенности, масштаба и длительности повреждения невральных структур и возможностей или эффекта терапии.

Прогноз спинальных кровоизлияний определяется, в основном, тяжестью и длительностью неврологических дефицитов. При небольших кровоизлияниях и консервативной тактике прогноз в большинстве случаев может быть благоприятным.

Травматическое повреждение спинного мозга

Повреждения позвоночника возникают в результате высокоэнергетического силового воздействия. К обычным причинам относятся:

• Авария на высокой скорости
• Падение с большой высоты и
• Прямое силовое воздействие.

В зависимости от механизма несчастного случая аксиальные силы могут приводить к компрессионным переломам одного или нескольких позвонков, а также к сгибатель-но- разгибательным повреждениям позвоночника с дистракционным и ротационным компонентами.

Примерно до 15-20% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой имеют сопутствующие повреждения шейного отдела позвоночника. Примерно у 15-30% пациентов с политравмой имеются повреждения позвоночника. Принципиально признанным является выделение в позвоночнике передней, средней и задней колонны или столба (трехколонная модель Дениса), причем передняя и средняя колонны позвоночника включают тела позвонков, а задняя - их дорсальные сегменты.

Детальным описанием типа травмы, отражающим функциональные и прогностические критерии, является классификация травм грудного и поясничного отдела позвоночника , согласно которой травмы позвоночника подразделяются на три основных типа А, В и С, где каждая из категорий включает три дальнейших подтипа и три подгруппы. Нестабильность возрастает в направлении от типа А к типу С и в пределах соответствующих подгрупп (от 1-ой к 3-й).

Для травм верхнего шейного отдела позвоночника , ввиду анатомических и биомеханических особенностей, имеется отдельная классификация .

Помимо переломов, при травмах позвоночника возникают следующие повреждения:

• Кровоизлияния в спинной мозг
• Ушибы и отек спинного мозга
• Ишемия спинного мозга (вследствие компрессии или разрыва артерий)
• Разрывы, а также смещения межпозвоночных дисков.

Симптомы и признаки травматических повреждений спинного мозга

Кроме анамнеза (прежде всего механизма несчастного случая), решающую роль для проведения дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий играет клиническая картина. Далее приводятся главные клинические аспекты травматических спинальных повреждений:

• Боли в области перелома при поколачивании, сжатии, движении
• Стабильные переломы обычно малоболезненные; нестабильные переломы часто причиняют более сильные боли с ограничением движений
• Гематома в области перелома
• Деформация позвоночника (например, гиперкифоз)
• Неврологические выпадения: радикулярные боли и/или нарушения чувствительности, симптоматика неполного или полного поперечного поражения спинного мозга, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки у мужчин, иногда приапизм.
• Дыхательная недостаточность при высоких цервикальных параличах (С З-5 иннервируют диафрагму).
• Выпадение ствола мозга/черепно-мозговых нервов при атланто-затылочных дислокациях.
• Редко травматические повреждения позвоночной или базилярной артерий.
• Спинальный шок: транзиторная потеря функций на уровне повреждения спинного мозга с выпадением рефлексов, утратой сенсомоторных функций.
• Нейрогенный шок: развивается преимущественно при повреждениях шейного и грудного отделов позвоночника в форме триады: гипотензия, брадикардия и гипотермия.
• Автономная дисрефлексия в случае очагов в пределах Т6; в результате действия различных ноцицептивных раздражителей (например,тактильного раздражения) ниже уровня очага может развиться избыточная симпатическая реакция с вазоконстрикцией и подъемом систолического давления до 300 мм рт.ст., а также уменьшение периферического кровообращения (бледность кожных покровов). Выше уровня очага в спинном мозге развивается компенсаторная вазодилатация (покраснение кожи и потливость). Ввиду кризов кровяного давления и вазоконстрикции - с риском мозгового кровоизлияния, инфаркта мозга и миокарда, аритмий вплоть до остановки сердца - автономная дисрефлексия представляет собой серьезное осложнение.
• Синдром Броун-Секара: обычно половинное поражение спинного мозга с ипсилатеральным параличом и утратой проприоцепции, а также контралатеральной потерей болевых и температурных ощущений.
• Синдром поражения медуллярного конуса: повреждения крестцового отдела спинного мозга и нервных корешков поясничного отдела с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей при иногда сохраняющихся рефлексах на сакральном уровне (например, бульбокавернозного рефлекса).
• Синдром поражения конского хвоста: повреждение пояснично-крестцовых нервных корешков с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей.

Диагностика травматических повреждений спинного мозга

Для определения уровня и градации степени тяжести травмы спинного мозга можно применять классификацию, разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы.

Каждый пациент с неврологическими дефицитами вследствие травмы нуждается в адекватной и своевременной первичной диагностической визуализации. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой необходимо исследовать шейный отдел позвоночника с верхней частью грудного отдела включительно.

При травмах от легкой до среднетяжелой степени (без неврологического дефицита) на необходимость своевременной визуализации указывают следующие признаки:

• Изменчивое состояние сознания
• Интоксикация
• Боли в области позвоночника
• Дистракционное повреждение.

Важную роль в принятии решения о проведении визуализации играют пожилой возраст пациента и значительные перенесенные или сопутствующие заболевания, а также механизм несчастного случая.

Пациенты с незначительным механизмом травмы и низким риском повреждения нередко не нуждаются в аппаратной диагностике, или же достаточно лишь обычной рентгенографии (по показаниям дополнительно функциональная рентгенография). Как только на основании факторов риска и течения травмы выявляется вероятность повреждения позвоночника, следует, ввиду более высокой чувствительности, первично выполнить КТ позвоночника.

В случае возможного повреждения сосудов дополнительно необходима КТ-ангиография.

МРТ в экстренной диагностике травмы позвоночника уступает КТ, поскольку позволяет лишь ограниченно оценить масштаб повреждения костей. Однако при неврологических дефицитах и неоднозначных результатах КТ следует и в случае экстренной диагностики дополнительно проводить МРТ.

МРТ показана преимущественно в по-дострой фазе и для контроля в динамике невральных повреждений. Кроме того, можно лучше оценить связочный и мышечный компоненты повреждения, а также, при необходимости, очаги в этих компонентах.

В ходе визуализации необходимо получить ответы на следующие вопросы:

• Имеется ли травма вообще?
• Если да, какого вида (перелом, вывих, кровоизлияние, компрессия головного мозга, очаги в связках)?
• Имеется ли нестабильная ситуация?
• Требуется ли оперативное вмешательство?
• Daffner рекомендует проводить оценку травмы позвоночника по следующей схеме:
• Выравнивание и анатомические аномалии: передний и задний край тел позвонков в сагиттальной плоскости, спиноламинарная линия, боковые массы, междужковое и межостистое расстояние;
• Кость - нарушение целостности кости: разрыв кости/линии перелома, компрессия тел позвонков, «костные наплывы», смещенные фрагменты кости;
• Хрящ-аномалии хряща/полости сустава: увеличение расстояний между малыми позвоночными суставами (> 2 мм), междужкового и межостистого расстояний, расширение межпозвонкового пространства;
• Мягкая ткань - аномалии мягкой ткани: кровоизлияния с распространением в ретротрахеальное (< 22 мм) и ретрофарингеальное пространство (>7 мм), паравертебральные гематомы.

При тяжелых повреждениях позвоночника всегда должен проводиться поиск других травм (черепа, грудной клетки, живота, сосудов, конечностей).

Лабораторная диагностика включает гемограмму, коагулограмму, определение уровня электролитов и функциональных показателей почек.

При неврологических выпадениях в подострой фазе необходимо провести дополнительную электрофизиологическую диагностику , чтобы оценить масштаб функциональных повреждений.

Осложнения травм позвоночника и спинного мозга

• Нестабильность позвоночника с вторичными повреждениями спинного мозга
• Повреждения спинного мозга (миелопатия) вследствие компрессии, контузии с различными видами выпадений:
• - полный поперечный паралич (в зависимости от уровня тетра- или параплегия и соответствующие сенсорные дефициты)
• неполный поперечный паралич (парапарез, тетрапарез, сенсорные дефициты)
• При высоком цервикальном поперечном поражении - дыхательная недостаточность
• Сердечно-сосудистые осложнения:
• ортостатическая гипотензия (наиболее выражена в начальной фазе, улучшение в динамике)
• утрата/ослабление суточных колебаний артериального давления
• нарушения сердечного ритма (в случае очагов выше Т6 преимущественно брадикардия в результате выпадения симпатической иннервации и доминирования стимуляции блуждающего нерва)
• Тромбоз глубоких вен и эмболия легких
• Длительные осложнения поперечного паралича:
• арефлексия (диагноз=комбинация из артериальной гипертонии и вазоконстрикции ниже уровня повреждения)
• посттравматическая сирингомиелия: симптомы нередко через месяцы или несколько лет с неврологическими болями выше уровня очага, а также увеличение неврологических дефицитов и спастики, ухудшение функций мочевого пузыря и прямой кишки (диагноз устанавливается с помощью МРТ)
• гетеротопическая оссификация = нейрогенно обусловленное парартикулярное окостенение ниже уровня очага
• спастика
• болезненные контрактуры
• пролежни
• хронические боли
• нарушения мочеиспускания с повышенным процентом инфекций мочевых путей/почек
• повышение риска инфекций (пневмонии, сепсиса)
• нарушение моторики кишечника и опорожнений
• психологические и психиатрические проблемы: стрессовое расстройство, депрессия

Лечение травматических повреждений спинного мозга

В зависимости от масштаба неврологических повреждений и связанной с ними неподвижности, большое значение придается консервативно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям:

• Интенсивный медицинский мониторинг, особенно в начальной фазе для поддержания в норме сердечно-сосудистой и легочной функций;
• При артериальной гипотензии попытка терапии путем адекватного замещения жидкости; в начальной фазе, по показаниям назначение вазопрессоров;
• Профилактика пролежней, тромбозов и пневмонии;
• В зависимости от стабильности и течения болезни раннее проведение мобилизационных и физиотерапевтических мероприятий.

Внимание: автономные нарушения (ортостатическая гипотензия, автономная дисрефлексия) значительно затрудняют мобилизацию.

Показание к оперативному вмешательству (декомпрессии, стабилизации) зависит, прежде всего, от вида травмы. Кроме устранения возможной миелокомпрессии оперативное вмешательство необходимо при нестабильных ситуациях (травмы типов В и С).

Для оперативного вмешательства необходима соответствующая компетенция нейрохирургов, хирургов-травматологов и ортопедов.

При тяжелых травматических компрессиях спинного мозга с неврологической симптоматикой показана срочная оперативная декомпрессия (в пределах первых 8-12 часов). При отсутствии неврологических выпадений или в случае неоперабельности, в зависимости от типа травмы, индивидуально рассматривается возможность консервативной (неинвазивной) тактики лечения, например, с помощью головного HALO-фиксатора при травмах шейного отдела позвоночника.

По-прежнему спорным является назначение метилпреднизолона при спинальной травме. Несмотря на научные указания на эффект в случае раннего начала, критики отмечают, прежде всего, побочные действия (например, повышенную частоту пневмоний и сепсиса) и возможные сопутствующие повреждения (например, черепно-мозговую травму, CRASH-исследование). В случае отека спинного мозга (или ожидаемого отека) можно назначить метилпреднизолон (например, Urbason). В качестве болюса назначают 30 мг/кг массы тела внутривенно и далее длительную инфузию. Если введение осуществляется в течение первых трех часов после травмы, длительная инфузия проводится в течение 24 часов, при начале в период между 3 и 8 часами после травмы - в течение 48 часов.

Терапия автономной дисрефлексии состоит, прежде всего, в устранении провоцирующего раздражителя. Например, закупоренного мочевого катетера, вызвавшего растяжение мочевого пузыря, воспаления кожи, растяжения прямой кишки. При стойкой, несмотря на устранение провоцирующих раздражителей, артериальной гипертонии применяются медикаментозные средства для снижения давления, например нифедипин, нитраты или каптоприл.

Прогноз при травматических повреждениях спинного мозга

Прогноз зависит, главным образом, от места повреждения, от его тяжести и вида (полисегментарное или моносегментарное), а также от первичного неврологического статуса. Кроме клинической картины для выяснения морфологических повреждений необходима МРТ, а для выявления функциональных очагов - дополнительно электрофизиологическая диагностика (вызванные сенсорные и моторные потенциалы, ЭМГ). В зависимости от первичного повреждения возможны полная потеря функций, частичная потеря моторных и сенсорных функций, но также и их полное восстановление. Прогноз при выраженном интрамедуллярном кровоизлиянии, отеке и компрессии спинного мозга плохой.

Стремительный ритм жизни заставляет нас куда-то торопиться, спешить, бежать без оглядки. Но стоит случиться неудачному падению - и спину пронзает острая боль. Неутешительный диагноз из уст врача прерывает нескончаемую спешку. Травма спинного мозга - пугающие слова, но являются ли они приговором?

Что представляет собой травма спинного мозга

Спинной мозг человека надёжно защищён. Он закрыт прочным костным каркасом позвоночника, при этом обильно снабжается питательными веществами через сосудистую сетку. Под влиянием различных факторов - внешних или внутренних - деятельность этой устойчивой системы может быть нарушена. Все изменения, развивающиеся после повреждения спинномозгового вещества, окружающих оболочек, нервов и кровеносных сосудов, известны под обобщающим названием «травма спинного мозга».

Травма спинного мозга может называться спинномозговой или, на латинизированный манер, спинальной. Также существуют термины «позвоночно-спинномозговая травма» и «травматическая болезнь спинного мозга». Если первое понятие обозначает, прежде всего, изменения, возникшие в момент нанесения повреждений, то второе описывает весь комплекс развившихся патологий, в том числе и вторичных.

Подобная патология может затрагивать любой из отделов позвоночника, в котором проходит позвоночный канал со спинным мозгом:

• шейный;
• грудной;
• поясничный.

Спинной мозг подвержен риску травмирования в любой своей точке

Классификация спинальных травм

Существует несколько принципов классификации травм спинного мозга. По характеру повреждений они бывают:

• закрытые - не затрагивающие мягких тканей, расположенных рядом;
• открытые:
  • без проникновения в позвоночный канал;
  • проникающие:
    • касательные;
    • слепые;
    • сквозные.

Немалое значение при дальнейшей терапии имеют факторы, спровоцировавшие повреждение . Соответственно их природе и воздействию, выделяют следующие категории травм:

• изолированные, вызванные точечным механическим влиянием;
• сочетанные, сопровождающиеся повреждением иных тканей организма;
• комбинированные, возникшие под влиянием токсических, термических, волновых факторов.

В зависимости от характера повреждения выбирается тактика лечения

Нозологическая классификация базируется на подробном описании затронутых тканей, типов повреждений и характерных симптомов. В её системе указываются такие разновидности повреждений:

• травмы опорных и защитных компонентов:
  • вывих позвоночника;
  • перелом позвонка;
  • переломовывих;
  • разрыв связок;
  • ушиб позвоночника;
• травмы нервных компонентов:
  • ушиб спинного мозга;
  • сотрясение;
  • контузия;
  • компрессия (сдавление);
    • острая - возникает в краткие сроки;
    • подострая - формируется несколько дней или недель;
    • хроническая - развивается месяцы или годы;
  • разрыв (перерыв) мозга;
  • кровоизлияние:
    • в мозговую ткань (гематомиелия);
    • между оболочками;
  • повреждение крупных сосудов (травматический инфаркт);
  • травмы нервных корешков:
    • защемление;
    • разрыв;
    • ушиб.

Причины и факторы развития

Причины спинномозговых повреждений можно разделить на три категории:

• травматические - разнообразные механические воздействия, провоцирующие разрушение тканей:
  • переломы;
  • вывихи;
  • кровоизлияния;
  • ушибы;
  • сдавливания;
  • сотрясения;
• патологические - изменения в тканях, вызванные болезненными состояниями:
  • опухолями;
  • инфекционными заболеваниями;
  • нарушениями кровообращения;
• врождённые - аномалии внутриутробного развития и наследственные патологии.

Травматические повреждения - наиболее распространённая категория, встречающаяся в 30–50 случаях на 1 миллион жителей. Большая часть травм приходится на трудоспособных мужчин возрастом 20–45 лет.

Опухолевые изменения - частая причина патологических поражений спинного мозга

Характерные симптомы и признаки повреждения различных отделов спинного мозга

Симптомы спинномозговой травмы развиваются не мгновенно, они изменяются со временем. Первичные проявления связаны с разрушением части нервных клеток в момент ранения. Последующая массовая гибель может произойти по ряду причин:

• самоуничтожение (апоптоз) повреждённых тканей;
• кислородное голодание;
• дефицит питательных веществ;
• накопление токсических продуктов распада.

Нарастающие изменения разделяют течение болезни на пять периодов:

1. Острый - до 3 дней после травмы.
2. Ранний - до 3 недель.
3. Промежуточный - до 3 месяцев
4. Поздний - несколько лет после травмы.
5. Резидуальный - отдалённые последствия.

В начальные периоды симптоматика смещена в сторону неврологических симптомов (параличи, потеря чувствительности), на последних этапах - в сторону органических изменений (дистрофия, некроз тканей). Исключениями являются сотрясения, отличающиеся быстрым течением, и вялотекущие хронические заболевания. Причины, локализация и тяжесть травмы оказывают прямое влияние на набор вероятных симптомов .

Потеря чувствительности и двигательной активности напрямую зависит от места травмы

Таблица: симптоматика травм спинного мозга

Тип повреждения	Отдел позвоночника
	Шейный	Грудной	Поясничный
Травмы корешков спинномозговых нервов	резкая боль в области: затылка, лопаток; онемение кожи и мышц; нарушение моторики рук.	боль в спине и межреберье, усиливающаяся при резких движениях; колющая боль, отдающая в сердце.	резкая боль (ишиалгия) в пояснице, ягодицах, бёдрах; онемение и слабость в конечности; у мужчин - нарушение половой функции; нарушен контроль над мочеиспусканием и дефекацией.
Ушиб спинного мозга	отёчность в области шеи; потеря чувствительности шеи, плеч и рук; ослабление моторики шеи и рук; при тяжёлой травме - нарушение зрительного и слухового восприятия, ослабление памяти.	отёк и онемение в точке травмы; боль: в спине; в сердце; нарушение функций: пищеварительной; мочеиспускательной; дыхательной.	лёгкое онемение в месте травмы; болезненность при нахождении в стоячем или сидячем положении; онемение и атрофия нижних конечностей.
Сотрясение	Общие симптомы: нарушение чувствительности в месте травмы; проявления возникают тотчас же после момента травмы, держатся от нескольких часов до нескольких дней.
	слабость и лёгкий паралич рук	затруднение дыхания	лёгкий паралич ног; нарушение мочеиспускания.
Сдавливание	неприятные ощущения в области травмы: потеря чувствительности; боль; жжение - при хроническом течении; мышечная слабость (парез); спазмы; паралич.
Контузия	повторяющаяся слабость мышц; временные параличи; нарушение рефлексов; проявления спинального шока: системные аномалии: повышение или понижение температуры тела; чрезмерная потливость; нарушения в работе внутренних органов, в том числе - сердца; гипертензия; брадикардия. Признаки достигают максимальной выраженности через несколько часов после травмы.
Перелом	спазмы шейных мышц; затруднённые повороты головы; ограничение подвижности и чувствительности тела ниже шеи; парезы; параличи; спинальный шок.	боли: в точке травмы; опоясывающие; в животе; при движениях; нарушение: пищеварения; мочеиспускания; потеря чувствительности и двигательной активности нижних конечностей; спинальный шок.
Вывих	шея неестественно наклонена; боль: головная; в точке травмы; слабость; головокружение; потеря чувствительности; параличи.	боль, отдающая в межреберье; паралич нижних конечностей; парезы; нарушение: пищеварения; дыхательных функций.	боль, отдающая в ноги, ягодицы, живот; парезы или параличи мышц нижних конечностей; потеря чувствительности в нижней части тела.
Полный перерыв спинного мозга	Редкая патология. Признаки: сильная боль в месте травмы; полная необратимая потеря чувствительности и двигательной активности в части тела, расположенной ниже точки перерыва.

Диагностика спинномозговых травм

Диагностика спинномозговых травм начинается с уточнения обстоятельств инцидента. Во время опроса пострадавшего или свидетелей устанавливаются первичные неврологические симптомы:

• двигательная активность в первые минуты после травмы;
• проявления спинального шока;
• параличи.

После доставки в стационар производится подробный внешний осмотр с пальпацией. На этом этапе описываются жалобы пациента:

• интенсивность и расположение болевого синдрома;
• нарушения памяти и восприятия;
• изменение кожной чувствительности.

Пальпация выявляет смещение костей, отёчность тканей, неестественное напряжение мышц, различные деформации. Неврологическое обследование обнаруживает изменения рефлексов.

Для точной диагностики необходимо применение инструментальных методик. К их числу относятся:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• спондилография - рентгенографическое исследование костной ткани. Выполняется в различных проекциях:
  • передней;
  • боковой;
  • косой;
  • через открытый рот;
• миелография - рентгенография с использованием контрастного вещества. Разновидности:
  • восходящая;
  • нисходящая
  • КТ-миелография;
• исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) – позволяет измерить проводимость нервной ткани;
• вертебральная ангиография - методика исследования кровеносных сосудов, питающих мозговую ткань;
• электронейромиография - способ, позволяющий оценить состояние мышц и нервных окончаний:
  • поверхностная;
  • игольчатая;
• люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами - метод изучения состава спинномозговой жидкости.

Метод МРТ позволяет быстро выявить изменения органов и тканей

Применяемые диагностические методики позволяют дифференцировать различные виды спинномозговых травм между собой, в зависимости от их тяжести и причин возникновения. Полученный результат напрямую влияет на тактику дальнейшей терапии.

Лечение

Учитывая исключительную угрозу травм спинного мозга для жизни человека, все меры по спасению пострадавшего строго регламентированы. Лечебные мероприятия производятся усилиями медицинского персонала. Лица без специального образования могут оказать лишь необходимую первую помощь и только при чёткой информированности о выполняемых действиях .

Первая помощь

Даже при слабом подозрении на спинномозговую травму первая помощь оказывается столь же тщательно, как и при доказанном факте повреждения. При худшем сценарии событий наибольший риск для пострадавшего представляют обломки разрушенных позвонков. Смещаясь в движении, костные фрагменты способны необратимо повредить спинной мозг и питающие его сосуды. Чтобы предотвратить такой исход, позвоночник пострадавшего нужно обездвижить (иммобилизировать). Все действия должны выполняться группой из 3–5 человек, действующих бережно и синхронно. Пациента следует помещать на носилки быстро, но плавно, без резких рывков, поднимая над поверхностью лишь на несколько сантиметров.

Следует отметить, что носилки для транспортировки пострадавшего помещаются под него. Переносить неиммобилизированного пациента даже на короткие расстояния строго запрещается.

Способ иммобилизации зависит от точки травмирования. Человека с повреждениями в области шейного отдела кладут на носилки лицом вверх, предварительно фиксируя его шею с помощью:

• круга из мягкой ткани или ваты;
• шины Еланского;
• шины Кендрика;
• воротника Шанца.

Травмы грудного или поясничного отделов вынуждают к транспортировке пострадавшего на щите или жёстких носилках. При этом тело должно находиться в положении лёжа на животе, под голову и плечи помещается плотный валик.

Человек с повреждённым позвоночником может перевозиться в положении лёжа: на животе (а) и на спине (б)

При развитии спинального шока может потребоваться нормализация сердечной деятельности с помощью атропина или дофамина. Сильный болевой синдром предусматривает введение анальгетиков (Кетанов, Промедол, Фентанил). Солевые растворы и их производные (Гемодез, Реополиглюкин) используются при обильных кровотечениях. Антибиотики широкого спектра действия (Ампициллин, Стрептомицин, Цефтриаксон) необходимы для препятствования инфицированию.

В случае необходимости для сохранения жизни пострадавшего на месте происшествия могут проводиться:

• очистка ротовой полости от инородных тел;
• искусственная вентиляция лёгких;
• непрямой массаж сердца.

После оказания неотложной помощи пациента следует незамедлительно доставить в ближайшее нейрохирургическое учреждение. Строжайше запрещается:

• транспортировать пострадавшего в положении сидя или лёжа;
• каким-либо образом воздействовать на место травмы.

Лечение в стационаре при ушибах, сотрясениях и других видах травм

Набор лечебных мероприятий зависит от характера и тяжести травмы. Лёгкие повреждения - ушибы и сотрясения - предусматривают лишь медикаментозную терапию. Прочие виды травм лечатся комбинированно. В некоторых ситуациях, грозящих необратимыми изменениями тканей спинного мозга, требуется экстренное оперативное вмешательство - не позднее 8 часов после момента травмы. К таким случаям относятся:

• деформация позвоночного канала;
• сдавление спинного мозга;
• сдавление магистрального сосуда;
• гематомиелия.

Следует учитывать, что обширные внутренние травмы могут создать угрозу для жизни пациента в процессе операции. Поэтому при наличии следующих патологий немедленное хирургическое вмешательство противопоказано:

• анемия;
• внутреннее кровотечение;
• жировая эмболия;
• недостаточность:
  • печёночная;
  • почечная;
  • сердечно-сосудистая;
• перитонит;
• проникающая травма грудной клетки;
• тяжёлая травма черепа;
• шок:
  • геморрагический;
  • травматический.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение продолжает тактику, начатую при оказании первой помощи: борьбу с болевым синдромом, инфекциями, сердечно-сосудистыми проявлениями. Помимо этого, принимаются меры по сохранению пострадавшей ткани мозга.

1. Метилпреднизолон повышает обмен веществ в нервных клетках, усиливает процессы микроциркуляции.
2. Седуксен и Реланиум снижают чувствительность пострадавших тканей к кислородному голоданию.
3. Сульфат магния позволяет контролировать баланс кальция, следовательно - нормализует прохождение нервных импульсов.
4. Витамин Е выполняет функцию антиоксиданта.
5. Антикоагулянты (Фраксипарин) назначают для профилактики тромбозов, риск возникновения которых повышается при длительной неподвижности конечностей при спинномозговых травмах.
6. Миорелаксанты (Баклофен. Мидокалм) снимают мышечные спазмы.

Фотогалерея лекарств

Баклофен снимает мышечные спазмы Витамин Е является мощным антиоксидантом Метилпреднизолон усиливает процессы микроциркуляции Седуксен снижает чувствительность пострадавших тканей к кислородному голоданию Сульфат магния нормализует прохождение нервных импульсов Фраксипарин назначают для профилактики тромбозов

Декомпрессия при сдавливании спинного мозга

Чаще всего наибольшей угрозой для пострадавшего считается не прямое повреждение спинного мозга, а его сдавливание окружающими тканями. Это явление - компрессия - возникает в момент травмы, усиливаясь в дальнейшем за счёт патологических изменений. Именно снижение давления на спинной мозг (декомпрессия) является первейшей целью терапии. В 80% случаев для этого успешно применяется скелетное вытяжение.

Фиксация с вытяжением позволяет снизить давление на позвоночник

Хирургическая декомпрессия производится путём прямого доступа к позвоночнику:

• переднего (претрахеального) – в случае травмы шейного отдела;
• переднебокового (забрюшинного) – при повреждении поясничных позвонков;
• бокового;
• заднего.

Позвонки могут подвергаться:

• репозиции - сопоставлению костных обломков;
• корнорэктомии - удалению тела позвонка;
• ламинэктомии - удалению дуги или отростков;
• дискэктомии - удалению межпозвоночных дисков.

Одновременно с этим восстанавливается нормальная иннервация и кровоснабжение пострадавшего участка. По завершении этого позвоночник стабилизируется с помощью костного аутотрансплантата или металлического имплантата. Рана закрывается, повреждённый участок неподвижно фиксируется.

Металлические имплантаты стабилизируют позвоночник после хирургического вмешательства

Видео: операция при переломе позвоночника

Реабилитация

Период реабилитации после травмы спинного мозга может продолжаться от нескольких недель до двух лет, в зависимости от масштабов повреждения. Для успешного восстановления необходимо сохранение относительной целостности спинного мозга - при его полном перерыве процесс регенерации невозможен. В остальных случаях рост нервных клеток происходит со скоростью около 1 мм в день. Реабилитационные процедуры преследуют следующие цели:

• повышение микроциркуляции крови в повреждённых участках;
• облегчение доставки медицинских препаратов в очаги регенерации;
• стимуляция клеточного деления;
• препятствование дистрофии мышц;
• улучшение психоэмоционального состояния пациента.

Правильное питание

Основой реабилитации является устойчивый режим и правильное питание. В рационе пациента должны присутствовать:

• хондропротекторы (желе, морская рыба);
• белковые продукты (мясо, печень, яйца);
• растительные жиры (оливковое масло);
• кисломолочные продукты (кефир, творог);
• витамины:
  • А (морковь, тыква, шпинат);
  • В (мясо, молоко, яйца);
  • С (цитрусовые, шиповник);
  • D (морепродукты, кефир, сыр).

ЛФК и массаж

Лечебная физкультура и массаж ориентированы на снятие спазмов, улучшение трофики мышц, активизацию тканевого метаболизма и повышение подвижности позвоночника.

Упражнения должны начинаться пациентом при стабильном его состоянии, сразу же после снятия ограничивающих конструкций (гипса, повязок, скелетного вытяжения). Предварительная рентгенография повреждённого позвоночника - обязательное условие этого этапа.

Нагрузки при ЛФК нарастают ступенчато: первые две недели отличаются минимальными усилиями, последующие четыре - увеличенными, на протяжении последних двух упражнения выполняются стоя.

Примерный комплекс таков:

Массаж - древний и эффективный метод реабилитации при травмах спины. Учитывая чувствительность ослабленного позвоночника, подобные механические воздействия должны выполняться человеком, обладающим знаниями и опытом в области мануальной терапии.

Другие физиотерапевтические методики для восстановления после травмы

Помимо этого, для реабилитации пострадавшего широко применяются разнообразные физиотерапевтические методики:

• гидрокинезотерапия - гимнастика в водной среде;
• иглорефлексотерапия - сочетание техник иглоукалывания с воздействием слабых электрических импульсов;
• ионофорез и электрофорез - способы доставки лекарственных препаратов в ткани напрямую через кожу;
• механотерапия - методы реабилитации, предусматривающие использование тренажёров;
• электронейростимуляция - восстановление проводимости нервов при помощи слабых электрических импульсов.

Водная среда создаёт поддерживающие условия для повреждённого позвоночника, ускоряя тем самым реабилитацию

Психологический дискомфорт, возникающий у пострадавшего из-за вынужденной неподвижности и изоляции, помогает преодолеть эрготерапевт - специалист, сочетающий в себе черты реабилитолога, психолога и педагога. Именно его участие способно вернуть пациенту утраченную надежду и бодрость духа, что само по себе значительно ускоряет выздоровление.

Видео: доктор Бубновский о реабилитации после спинномозговых травм

Прогноз лечения и возможные осложнения

Прогноз лечения полностью зависит от масштаба повреждений. Лёгкие травмы не затрагивают большого количества клеток. Утраченные нервные цепи быстро компенсируются за счёт свободных связей, так что их восстановление происходит быстро и без последствий. Обширные органические повреждения опасны для жизни пострадавшего с первого момента своего существования, а прогноз их лечения неоднозначен либо вовсе неутешителен.

Риск осложнений сильно возрастает без оказания необходимой медицинской помощи в кратчайшие сроки.

Обширное поражение спинного мозга грозит множеством последствий:

• нарушение проводимости нервных волокон из-за разрыва или кровоизлияния (гематомиелии):
  • спинальный шок;
  • нарушение терморегуляции;
  • избыточная потливость;
  • потеря чувствительности;
  • парезы;
  • параличи;
  • некрозы;
  • трофические язвы;
  • геморрагический цистит;
  • твёрдые отёки тканей;
  • половая дисфункция;
  • мышечная атрофия;
• инфекционное поражение спинного мозга:
  • эпидурит;
  • менингомиелит;
  • арахноидит;
  • абсцесс.

Профилактика

Специализированных мер для профилактики травм спинного мозга не существует. Можно просто ограничиться бережным отношением к своему телу, поддержанием его в должной физической форме, избеганием чрезмерных физических нагрузок, ударов, сотрясений, столкновений. Плановые обследования у специалиста-терапевта помогут выявить скрытые патологии, угрожающие здоровью спины.