Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

Топография червеобразного отростка, варианты его расположения. Способы хирургического лечения воспаления червеобразного отростка

Выполнила

студентка группы Л-418

Грицкова Анна Сергеевна

Проверил преподаватель

Семеняго Станислав Александрович

Гомель 2013

Введение

1. Аппендицит и его причины

2. Осложнения при аппендиците

3. Симптомы аппендицита

4. Диагностика аппендицита

5. Лечение острого аппендицита

6. Лапароскопическая аппендэктомия при лечении неосложненных форм острого аппендицита

7. Состояния, имеющие схожую с аппендицитом симптоматику

Список использованной литературы

Введение

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) является составной частью илеоцекального угла, представляющего собой морфологическое единство четырёх отделов кишечника: слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, начальной части восходящей, ободочной кишки и червеобразного отростка. Все составляющие илеоцекального угла находятся в строгой взаимосвязи, выполняя функцию "внутреннего анализатора", координирующего важнейшую функцию кишечника - проведение химуса из тонкой кишки в толстую [Максименков, 1972].

Важным элементом илеоцекального угла является илеоцекальная (Баугиниева) заслонка (valva ileocaecalis), имеющая довольно сложное строение. Функция илеоцекальной заслонки заключается в осуществлении регуляции перехода кишечного содержимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую.

Илеоцекальный угол располагается в правой подвздошной ямке. Дно слепой кишки проецируется на расстоянии 4-5 см к верху от середины паховой связки, а при наполнении кишки дно её располагается непосредственно над серединой паховой связки или даже опускается в малый таз. Большая вариабельность в топографо-анатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка во многом объясняет то многообразие клинической картины, которое наблюдается при остром аппендиците.

Наиболее частыми и важными в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие [Колесов, 1959]:

1. Высокое или печёночное положение, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается высоко (- на уровне 1 поясничного позвонка), иногда достигая нижней поверхности печени.

2. Низкое или тазовое положение, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного (на уровне 2-3 крестцовых позвонков), то есть опускается в малый таз.

Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки: левостороннее её положение, расположение по средней линии живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и т.д.

По данным Ф.И. Валькера, имеются и некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у малых детей располагаются относительно высоко, а в пожилом возрасте имеют тенденцию спускаться ниже обычного своего положения. Практически очень важно учитывать изменения положения слепой кишки с червеобразным отростком, связанные с беременностью. Начиная с 4-5 месяцев беременности слепая кишка с червеобразным отростком начинает постепенно смещаться по направлению к нижней поверхности печени. После родов илеоцекальный угол возвращается в прежнее положение, приобретая, однако, большую подвижность.

Слепая кишка в 90-96% случаев со всех сторон покрыта брюшиной, то есть располагается интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.

Большое значение имеют карманы брюшины в области илеоцекального угла: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. В этих карманах брюшины могут образовываться внутренние грыжи живота, способные симулировать аппендицит.

Червеобразный отросток у взрослых начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки и представляет собой слепо заканчивающийся отрезок кишечной трубки. Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. В подавляющем большинстве случаев отросток имеет стеблеобразную форму и характеризуется одинаковым диаметром на всём его протяжении. Отсюда и название - червеобразный. Но бывают и варианты. Так, по данным Т.Ф. Лавровой (1960) червеобразный отросток в 17 % случаев сужается по направлению к верхушке и напоминает по своей форме конус. У 15 % людей наблюдается так называемая зародышевая форма, когда отросток является как бы непосредственным продолжением воронкообразно суженной слепой кишки.

Размеры червеобразного отростка варьируют в очень широких пределах от 0,5 до 9 см. Однако описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) [Ростовцев, 1968; Korning, 1939]. Толщина червеобразного отростка в среднем равна 0,5-1 см. Причём, размеры его в значительной мере зависят от возраста человека. Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет. В пожилом и старческом возрасте червеобразный отросток подвергается заметным инволютивным изменениям.

В редких случаях обратного расположения органов брюшной полости червеобразный отросток вместе со слепой кишкой располагается в левой подвздошной области со всеми возможными анатомическими вариантами, встречающимися при его правостороннем положении. Нужно помнить и об изредка встречающихся аномалиях, когда, например, отросток отходит от наружной стенки слепой кишки или от восходящей кишки. Интересно наблюдение И.И. Хомича (1970), в котором дугообразный червеобразный отросток обоими концами открывался в просвет слепой кишки. Возможно и удвоение червеобразного отростка, что, как правило, сочетается с другими множественными пороками развития и уродствами.

Нужно помнить и о возможности врождённого отсутствия червеобразного отростка, что бывает чрезвычайно редко. П.И. Тихонов приводит данные литературы о том, что червеобразный отросток отсутствует у 5-ти из 1.000 человек.

Червеобразный отросток расположен интраперитонеально. Имеет собственную брыжейку - брыжеечку (mesenteriolum), которая обеспечивает его сосудами и нервами.

Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.

Кровоснабжение илеоцекального угла обеспечивается за счёт верхней брыжеечной артерии - a. ileocolica, которая делится на переднюю и заднюю артерии слепой кишки. От a. ileocolica или её ветви отходит собственная артерия червеобразного отростка a. appendicularis, которая имеет рассыпное, магистральное или смешанное строение. Артерия червеобразного отростка проходит в толще брыжеечки отростка, вдоль свободного края её, до конца отростка. Несмотря на небольшой калибр (от 1 до 3 мм), кровотечения из a. appendicularis в послеоперационном периоде бывают чрезвычайно интенсивными, требующими, как правило, релапаротомии.

Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками подвздошно-ободочной вены v. ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную (v. mesentericasuperior).

Иннервация илеоцекального угла осуществляется верхним брыжеечным сплетением, имеющим связь с солнечным сплетением и принимающим участие в иннервации всех органов пищеварения. Илеоцекальный угол называют "узловой станцией" в иннервации органов живота. Идущие отсюда импульсы оказывают влияние на функцию многих органов. Особенность иннервации червеобразного отростка и илеоцекального угла объясняет возникновение при остром аппендиците болей в эпигастрии и распространении их по всему животу.

Лимфоотток из червеобразного отростка и из илеоцекального угла в целом осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии. Всего по ходу этой артерии цепь лимфоузлов (10-20), которая тянется к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов. Топографическая близость брыжеечных и подвздошных лимфоузлов объясняет общность клинической картины при воспалении этих узлов (остром мезоадените) и воспалении червеобразного отростка.

У 3% женщин для червеобразного отростка и правых придатков матки имеются общие лимфатические (а иногда кровеносные) сосуды и нервы. В таких случаях воспалительные изменения легко переходят с одного органа на другой, и дифференциальная диагностика между заболеваниями червеобразного отростка и женских половых внутренних органов справа бывает чрезвычайно трудной.

Различают пять основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: нисходящее (каудальное); боковое (латеральное); внутреннее (медиальное); переднее (вентральное); заднее (ретроцекальное).

При нисходящем, наиболее частом расположении, червеобразный отросток, направляясь в сторону малого таза, в той или иной мере соприкасается с его органами. При боковом расположении отросток лежит снаружи от слепой кишки. Верхушка его направлена в сторону пупартовой связки. Медиальное расположение также наблюдается часто. В этих случаях он залегает с медиальной стороны от слепой кишки, располагаясь между петлями тонкой кишки, что создаёт благоприятные условия для большой распространённости воспалительного процесса по брюшной полости и возникновению лигитивных абсцессов. Переднее положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки, встречается редко. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов. Некоторые хирурги выделяют восходящий тип расположения отростка. Здесь возможны два варианта. Или весь илеоцекальный угол расположен высоко, под печенью, тогда правомочен термин - подпечёночное расположение червеобразного отростка. Или, что бывает чаще, в сторону печени направлена верхушка ретроцекально расположенного червеобразного отростка. При ретроцекальном расположении отростка, которое наблюдается у 2-5% больных, характерны два варианта его залегания по отношению к брюшине: в одних случаях отросток, будучи покрытым брюшиной, лежит позади слепой кишки в подвздошной ямке, в других - он высвобождается из листка брюшины и залегает внебрюшинно. Это расположение отростка называетсяретроцекальным ретроперитонеальным. Следует считать данный вариант самым коварным, особенно при гнойных, деструктивных аппендицитах, так как при отсутствии брюшинного покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие забрюшинные флегмоны.

1. Аппендицит и его причины

Термин "аппендицит" предполагает наличие воспаления червеобразного отростка. Считается, что аппендицит возникает при закупорке отверстия, соединяющего просвет аппендикса с просветом слепой кишки. Эту закупорку связывают с загустением отделяемой слизи или с поступлением в просвет червеобразного отростка каловых масс из слепой кишки. Слизь или каловые массы, находясь в просвете аппендикса уплотняются, и преобретают камневидную консистенцию. Эти массы носят название фекалитов. Именно они приводят к закупорке отверстия соединяющего аппендикс с толстым кишечником. Некоторые исследователи считают, что развитие воспаления в лимфатической (лимфоидной) ткани может привести к отеку тканей аппендикса в области основания (место перехода в слепую кишку) и блокировать его. После возникновения блокировки, в просвете "выключенного" червеобразного отростка происходит рост и размножение кишечных бактерий, которые при достижении определенного количественного уровня, начинают внедряться в стенку отростка. В ответ на это повреждение развивается воспалительная реакция. Если воспаление и инфекция распространяется на всю толщину стенки аппендикса, то это может привести к разрыву червеобразного отростка и распространению инфекции в животе (брюшной полости). Это состояние носит название перитонита. Если распространение инфекции ограничивается в пределах небольшой анатомической области (например, в правых нижних отделах живота), то формируется так называемый периаппендикуряный абсцесс.

Иногда, организм самостоятельно справляется с воспалением в червеобразном отростке без хирургического лечения. Однако встречается это очень редко. Признаки воспаления и боль проходят, особенно это часто встречается у пожилых пациентов и пациентов, принимающих антибиотики. В таком случае формируется периаппендикулярный инфильтрат, характеризующийся наличием объемного образования в правых нижних отделах живота. У пациентов старческого и преклонного возраста часто приходится проводить дифференциальную диагностику данного состояния с раком слепой кишки.

2. Осложнения при аппендиците

Самое частое осложнение аппендицита - перфорация. Перфорация может привести к формированию периаппендикулярного абсцесса (скопление инфицированного гноя) или развитию распространенного перитонита (инфекция брюшной полости и полости малого таза). Ведущей причиной перфорации, как правило, является задержка с установлением точного диагноза и проведением хирургического лечения. Так, например, известно, что риск развития перфорации аппендикса через 36 часов после появления первых признаков заболевания составляет приблизительно 15 %. Поэтому, как только хирург установил диагноз острого аппендицита, необходимо немедленно выполнить аппендэктомию.

Самым грозным осложнением аппендицита, которого стоит больше всего бояться, является сепсис, состояние, при котором бактерии поступают в кровеносное русло и с током крови попадают в разные органы и ткани, вызывая их поражение. Развитие этого состояния сопровождается высокими цифрами летальности, к счастью при аппендиците возникает оно очень редко, но, тем не менее, забывать об этом нельзя.

3. Симптомы аппендицита

Ведущим признаком аппендицита является абдоминальная боль или боль в животе. Сначала боль носит нечеткий, диффузный характер, т.е. не локализуется (находится) в одной конкретной точке живота (обычно наличие такой нелокализованной боли характерно для патологии тонкой кишки или толстого кишечника, включая аппендикс). При расспросе пациента, он не в состоянии четко указать на какое-то конкретное место в животе и, как правило, показывает на место болевых ощущений круговыми движениями руки в области пупка. Вторым, наиболее рано возникающим признаком аппендицита, является потеря аппетита, иногда даже прогрессирующего до развития таких диспепсических явлений, как тошнота и рвота. Эти симптомы могут возникнуть и позднее при развитии явлений кишечной непроходимости.

По мере распространения воспалительных явлений в самом червеобразном отростке, они могут перейти на его внешнюю оболочку, представляющую собой тонкую мембрану, иначе называемую брюшиной. Как только воспаление переходит на брюшину, боли приобретают четкий, локализованный в определенной области живота характер. Типичным месторасположением боли является точка, находящаяся посередине линии, проведенной между правой верхней остью подвздошной кости и лобком. Эта точка в честь доктора Чарльза МакБурнея, впервые описавщего данную локализацию болей при аппендиците, носит его имя, а именно имя точки МакБурнея. Если происходит перфорация (возникновение патологического отверстия, сообщения с брюшной полостью) или разрыв аппендикса и распространение инфекционного процесса за пределы правой подвздошной области по всему животу, то боль становиться разлитой и локализуется сразу в нескольких областях живота. Это состояние уже носит название перитонита.

4. Диагностика аппендицита

Диагностика аппендицита, как правило, начинается со сбора врачом-хирургом полного анамнеза (истории) заболевания и физикального обследования. У пациентов довольно часто определяется повышение температуры тела, а в месте расположения червеобразного отростка при пальпации (исследовании пальцами) определяется усиление болей. Когда происходит распространение воспаления по брюшине или появление в области расположения отростка воспалительной жидкости, появляются признаки так называемого раздражения брюшины. Наиболее простым способом выявления признаком раздражения брюшины является резкое отпускание руки после надавливания в области расположения аппендикса, в результате чего возникает усиление болей в этой области, за счет вызванного таким способом соприкосновения воспаленных листков брюшины. Этот симптом носит название симптома Щеткина - Блюмберга.

Увеличение лейкоцитов (белых клеток крови) или лейкоцитоз в крови характерен для развития какого-либо патологического инфекционного процесса в организме. На начальных стадиях развития аппендицита, когда инфекция носит локальный характер, лейкоцитоза может и не быть. При распространении воспалительного процесса в крови может появиться умеренный лейкоцитоз. Однако аппендицит не единственное состояние, которое характеризуется увеличением уровня лейкоцитов в крови. Это состояние характерно для любого инфекционно-воспалительного процесса независимо от его локализации.

Клинический анализ мочи - микроскопическое исследование мочи, которое позволяет выявить наличие эритроцитов (красных клеток крови) и лейкоцитов, а также бактерий образце мочи. Этот анализ может быть ненормальным при наличии явлений воспаления или камней (конкрементов) в мочевыводящих путях, например в почках или мочевом пузыре. При расположении аппендицита в непосредственной близости с мочеточником или мочевым пузырем в анализе мочи могут быть выявлены признаки отклонения от нормы. Его проведение также позволяет отдифференцировать (отличить) патологию мочевыводящих путей от аппендицита.

Проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости в редких случаях позволяет определить наличие так называемых фекалитов, которые могут являться причиной аппендицита. Особенно их выявление характерно для детей. Основной же функцией рентгенологического исследования является проведение дифференциальной диагностики при другой патологии живота, имеющей схожую симптоматику.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - абсолютно безболезненная и достаточно информативная процедура, которая позволяет с помощью ультразвуковых волн воссоздать картину органов брюшной полости и выявить их изменения при патологии. Однако ультразвуковое исследование позволяет выявить признаки воспаления аппендикса или образования периаппендикулярного абсцесса лишь в 50 % случаев. В остальных случаях врачам приходится полагаться на клиническую картину и результаты других методов дообследования. Важной положительной чертой ультразвука является возможность с его помощью провести диагностику другой патологии органов брюшной полости и малого таза, например, исключить патологию яичников, маточных труб и матки, которая иногда имеет схожую с аппендицитом клинику.

Рентгенологическое исследование толстого кишечника с барием - рентгенологическое исследование, в ходе которого раствор бария вводится в толстый кишечник через задний проход (анус) с помощью клизмы, что позволяет воссоздать картину внутреннего строения и функционирования тостой кишки. В диагностике аппендицита этот метод имеет второстепенное строение, и в настоящее время используется редко, но позволяет отдифференцировать другую патологию со стороны кишечника, например болезнь Крона.

В настоящее время в диагностике различных патологических состояний у пациентов, за исключением беременных, все чаще используется компьютерная томография (КТ) или КТ-сканирование предполагаемого в процессе дообследования места патологии. Так при аппендиците она позволяет диагностировать воспалительные изменения червеобразного отростка и периаппендикулярных тканей (например, абсцесс отростка) и исключить остальную патологию в области живота, подобную аппендициту.

5. Лечение острого аппендицита

Срочная операция показан во всех случаях, когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии).

Предоперационная подготовка кратковременная и включает:

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Опорожнение желудка (если после последнего приема пищи прошло менее 4-6 часов).

3. Подготовку операционного поля.

4. Премедикацию.

Аппендэктомия может быть выполнена с использоваением местной анестезии; регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания. Последнее является предпочтительным.

Аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство, состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и этапа завершения операции.

Во всех случаях острого аппендицита со строго локализованной клиникой в правой подвздошной ямке показан разрез Волковича-Дьяконова. С его помощью создаются оптимальные условия при типичном расположении слепой кишки и при других расположениях червеобразного отростка. Оперативный доступ это косой разрез в правой подзвдошной области, проходящий через точку Мак-Бурнея перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подзвдошной кости.

При операции рассекаем:

2. подкожную клетчатку;

3. поверхностную фасцию;

4. апоневроз наружной косой мышцы;

5. внутреннюю косую мышцу

6. поперечную мышцу живота; лапаротомия.

7. поперечную фасцию;

8. предбрюшинную жировую клетчатку;

9. париетальную брюшину.

При расположении червеообразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза, требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы.

Реже применяются разрез Ленандера по наружному краю правой прямой мышцы живота и поперечный разрез Шпренгеля. Параректальный разрез Ленандера применяется в случаях неясной диагностики. Его можно продлить анатомично и быстро книзу и кверху. Но при ретроцекальном расположении отростка, а также при локальных периаппендикулярных гнойниках разрез Ленандера менее удобен.

При трудном диагнозе (когда нельзя исключить другое заболевание органов брюшной полости) и при разлитом перитоните необходима срединная лапаратомия, чтобы кроме аппендкэтомии произвести также тщательную санацию и адекватное дренирование брюшной полости.

В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия, которая выполняется по специальной технологии.

Техника аппендэктомии принципиально одинакова при различных формах воспаления червеобразного отростка, но каждая из них привносит свои в ход операции свои особенности и целый ряд дополнительных технических приёмов. При простом (катаральном) аппендиците, прежде чем производить аппендэктомию, необходимо убедиться, что видимые морфологические изменения соответствуют клинической картине заболевания и не являются вторичными. При флегмонозном аппендиците, удалив выпот из правой подвздошной ямки, нужно убедиться, что процесс в брюшной полости отграничен, для чего с помощью тупфера хирург обследует правый боковой канал, правый брыжеечный синус и полость малого таза. Если из этих пространств нижнего этажа брюшной полости поступает мутный выпот, следует думать о диффузном или общем перитоните. Приступая к аппендэктомии гангренозного отростка, необходимо тщательно отграничить зону илеоцекального угла от остальных отделов брюшной полости с помощью широких марлевых салфеток. Если имеется перфоративное отверстие, то червеобразный отросток нужно тщательно обернуть влажной салфеткой, предупредив поступление кишечного содержимого в брюшную полость. Операция в условиях аппендикулярного инфильтрата чревата многими опасностями. Здесь нужно проявить особую мудрость. Именно в этих условиях чрезмерная хирургическая активность приводит к целому ряду серьёзных осложнений и росту летальности (разлитой перитонит, сепсис, кишечные свищи, тромбоэмболии, кровотечения).

Ретроградное удаление червеобразного отростка применяется в тех случаях, когда и слепую кишку и червеобразный отросток из-за сращений и воспалительной инфильтрации тканей вывести в рану не удаётся.

Удаление воспаленного червеобразного отростка производится типичным или ретроградным путем. Типичная аппендэктомия начинается с тщательной перевязки (обычно - с прошиванием) и пересечения порций брыжеечки отростка. После завершения мобилизации червеобразного отростка вокруг его основании на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов. Затем на основание отростка накладывется кетгутовая лигатура и дистальнее нее - зажим. Между лигатурой и зажимом отросток пересекается и удаляется. Культя его обрабатывается антисептиком и погружается кисетным швом. Дополнительную сверху накладывается Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.

Перевязка брыжейки, наложение кисетного шва и обработку культи червеобразного отростка наиболее ответственные этапы аппендэктомии. Здесь спешить нельзя. Всё нужно сделать тщательно и надёжно. Именно от этих этапов операции зависит возникновение таких грозных осложнений, как послеоперационные кровотечения в брюшную полость, послеоперационный перитонит, кишечный свищ, абсцесс брюшной полости и т.д.

6. Лапароскопическая аппендэктомия при лечении неосложненных форм острого аппендицита

аппендицит симптоматика лапароскопический аппендэктомия

Наиболее удобным способом лапароскопической аппендэктомии являются следующий метод обезболивания - общий наркоз. Хирургу помогает один ассистент. В том случае, если операционная видеосистема оснащена одним монитором, хирург и ассистент располагаются слева от больного, при наличии двух мониторов, хирург располагается справа - ассистент справа от больного, что более удобно.

Первый троакар, диаметром 10-мм для лапароскопа, вводится в брюшную полость через разрез кожи по нижнему контуру пупка. Накладывается пневмоперитонеум 10 мм рт. ст.

При таком внутрибрюшном давлении вероятность возникновения во время операции и в послеоперационном периоде специфических осложнений (нарушения сердечного ритма и гемодинамики, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, "плече-лопаточный синдром") сводится к минимуму.

В брюшную полость вводится лапароскоп и осуществляется диагностическая лапароскопия Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем приступать к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции исходя из характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга. Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода.

Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье 10-мм троакара для работы зажимом Бебкокка, клипапликатором, если будут использоваться сшивающие аппараты, то в этой точке вводится 12-мм троакар; в левой подвздошной области - 5-мм троакар для биполярного зажима, ножниц; в зависимости от расположения червеобразного отростка еще один 5-мм троакар устанавливается в правой подвздошной или надлобковой области для вспомогательной работы зажимами.

Если у больного ранее были выполнены операции через срединный лапаротонный доступ, го для введения первого троакара и лапароскопа лучше использовать точку в правом подреберье. При этом для уменьшения опасности повреждения кишечника, перед операцией необходимо произвести УЗИ кишечника, для определения мест фиксации кишечных петель к передней брюшной стенки. Для наложения пневмоперитонеума мы не пользуемся иглой Veress, изначально вводя в брюшную полость троакар. Это не привело к увеличению осложнений, связанных с повреждением внутренних органов. В тоже время позволило полностью исключить такое досадное осложнение как пневмотизация большого сальника и предбрюшинной клетчатки.

Для пункции брюшной полости первым троакаром инструментом выбора являются троакарары, позволяющие контролировать продвижение стилета (Visiport) или обладающие специальной зашитой стилета Возможно введение обычного троакара по методу Hassen. Введя лапароскоп осматривают брюшную полость, оценивают выраженность спаечного процесса и определяют возможность выполнения операции лапароскопическим способом. Последующие троакары вводят в местах, свободных от висцеропариетальных сращений. Лапароскоп располагают в точке, позволяющей обеспечить максимальный обзор правой подвздошной ямки и аппендикса, реже - ножницами или коагулятором. В тех случаях, когда не требуется выделения червеобразного отростка из спаек, он имеет доступную обзору длинную брыжеечку, от введения последнего троакара можно отказаться.

Смещая купол слепой кишки, отводя большой сальник инструментами, в поле зрения выводится основание червеобразного отростка. Зажимом Бебкокка червеобразный отросток захватывается за основание таким образом, чтобы смыкающиеся поверхности браншей инструмента располагались у брыжеечной части отростка, а сам отросток - в желобоватой части зажима. Такая фиксация отростка позволяет обеспечить достаточно интенсивную тракцию отростка без повреждения его стенки и ткани брыжеечки.

Фиксировав основание зажимом, отросток подтягивают в направлении к печени и передней брюшной стенке. За счет этого, как правило, становится хорошо видна брыжеечка отростка. Мягкий зажим, введенный через порт троакара в правой подвздошной области, накладывают на верхушку отростка или край брыжеечки в области верхушки. При этом наложение зажима не должно приводить к прорезыванию тканей. Далее, за счет натяжения зажимами в противоположные стороны и смещения к передней брюшной стенке, червеобразный отросток располагают в стороне от прилежащих органов, чтобы была возможность безопасно работать коагулятором и ножницами.

После того, как обеспечена возможность безопасной работы, приступают к коагуляиии и пересечению брыжеечки. При этом необходимо использовать только биполярную коагуляцию, которая обеспечивает надежный гемостатический эффект. Работа монополярным коагулятором на брыжеечке отростка крайне нежелательна, так как не только не обеспечивает надежного гемостаза, но и значительно опаснее в плане термического поражения органов. Коагуляцию начинают со свободного края брыжеечки ближе к отростку, чтобы уменьшить вероятность термического поражения органов и крупных сосудов илеоцекальной области.

Для обеспечения надежного гемостаза в процессе коагуляции бранши коагуляиионного зажима слегка разводят и сводят, как бы пережевывая ткань. Коагуляцию прекращают после образования в области браншей зажима струпа черного цвета, выходящего за бранши зажима на 2-3 мм.

Если имеется выраженная воспалительная инфильтрация брыжеечки, то кончиком биполярного зажима ее ткань расслаивается и коагулируется порциями. Пересечение коагулированных тканей осуществляется в средней части коагуляционного струпа, ближе к стенке червеобразного отростка.

Иногда в процессе мобилизации брыжеечки оказывается, что основной ствол a. appendicularis располагается в непосредственной близости от стенки слепой кишки или основания червеобразного отростка. В такой ситуации артерию следует клипировать, а не коагулировать, так как при коагуляции возможно термическое повреждение как стенки слепой кишки, так и основания отростка. Клипса при этом должна накладываться не на "голый" ствол сосуда, а так чтобы, артерия была сдавлена в массе ткани брыжеечки, что предупреждает "соскальзывание" клипсы.

Если червеобразный отросток имеет мобильную брыжеечку, его расположение в брюшной полости (ретроцекальное, "тазовое", "подпеченочное", медиальное) не усложняет операции и не требует от хирурга свершения "технических подвигов". В тоже время при короткой брыжеечке, когда подвижность отростка резко уменьшается, оперировать бывает значительно труднее не зависимо от его расположения, поскольку при коагуляции появляется опасность термического поражения прилежащего органа. Зона термического поражения тканей распространяется не менее 3-5 мм от видимой границы коагуляции. Иногда по этой причине приходится отказываться от лапароскопического выполнения операции.

Завершая обработку брыжеечки червеобразного отростка, приблизившись к стенке купола слепой кишки, необходимо убедиться, что отросток был выделен полностью и перед глазами хирурга действительно располагается основание отростка. При выраженных инфильтративных изменениях тканей это бывает не всегда просто. В начале нашей работы (в то время мы производили аппендэктомию по методике К. Semm), был случай, когда мы клипировали отросток, считая, что достигли его основания. Заметить ошибку удалось лишь после того, как, наложив кисетный шов, не удалось погрузить "основание" в купол слепой кишки. После дополнительной мобилизации было установлено, что мы "не дошли" до основания около 1 см.

Для того чтобы избежать оставления длинной культи червеобразного отростка, во-первых, необходимо помнить о возможности такой технической ошибки. Достигнув основания, следует проследить стенку слепой кишки по его периметру и убедиться, что по брыжеечному краю отростка не осталось жировой клетчатки. Артерия червеобразного отростка не может служить надежным ориентиром при определении основания отростка, поскольку ее основной ствол далеко не всегда располагается в непосредственной близости от основания.

Убедившись в том. что червеобразный отросток выделен полностью, его основание пристеночно со слепой кишкой отдавливается зажимом для более надежного последующего наложения эндопетель или клипс.

Далее, на отжатое зажимом место, накладывается клипса или эндопетля. Выше на 1-2 мм, в зависимости от степени воспалительной инфильтрации стенки отростка, накладывается вторая эндопетля или клипса. При использовании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка.

Третья эндопетля или клипса накладывается на расстоянии 3-5 мм от второй и отросток пересекается между ними, а его культи (дистальная и проксимальная) обрабатываются раствором йода. Если червеобразный отросток резко инфильтрирован, то его культя на куполе слепой кишки бывает большой, а слизистая пролабирует за пределы стенок. В таких случаях целесообразно ее коагулировать кратковременным прикосновением биполярного зажима, дабы избежать "отжигания" лигатур или клипс на культе червеобразного отростка. Избыточная коагуляция в области культи, особенно если она была клипирована (за счет нагревания металла), может привести к несостоятельности за счет термического поражения тканей в области лигатур или клипс.

Операция значительно упрощается, если при обработке брыжеечки и основания отростка использовать сшивающие аппараты. Единственным недостатком этого способа выполнения операции является существенное увеличение ее стоимости. Аппендэктомия производится следующим образом червеобразный отросток поднимается зажимом, наложенным на его верхушку, и брыжеечка прошивается и пересекается аппаратом EndoGIA-30 с белой кассетой. Если брыжеечка деформирована, имеет сложную конфигурацию и не может быть прошита одним аппаратом, целесообразнее ее коагулировать, а не использовать несколько аппаратов. На основание червеобразного отростка, пристеночно с куполом слепой кишки, накладывается аппарат EndoGIA-ЗО с синей кассетой, основание прошивается и пересекается. Использование сшивающего аппарата при обработке культи червеобразного отростка чрезвычайно эффективно при наличии перфорации стенки в области основания. В таких случаях следует произвести "аппаратную" резекцию купола слепой кишки с основанием отростка. Высокая надежность аппаратного швами гарантирует возникновение каких-либо осложнений.

Независимо от способа извлечения червеобразного отростка из брюшной полости, необходимо исключить его контакт с тканями раневого канала по месту стояния порта.

Неправильное извлечение червеобразного отростка из брюшной полости: а) контейнер поврежден инструментом и через дефект его стенки может произойти инфицирование стенок раневого канала; б) червеобразный отросток не вошел полностью в порт троакара и удаляется таким образом из брюшной полости; в) правильное удаление отростка в контейнере

После извлечения отростка в обязательном порядке производится осмотр области операции для проверки надежности гемостаза и качества обработки культи отростка. Кожные ранки ушиваются, после чего в раневые каналы вводится раствор диоксидина для профилактики раневой инфекции.

В настоящее время следует придерживаться следующей тактики хирургического Лечения неосложненных форм острого аппендицита

Лапароскопическая аппендэктомия абсолютно показана: 1 - в случаях, когда диагноз острого аппендицита устанавливается в процессе диагностической лапароскопии; 2 - у больных с повышенным риском раневых инфекционных осложнений (пациенты страдающие сахарным диабетом, ожирением и другие предрасполагаюшие факторы).

Лапароскопическая аппендэктомия целесообразна в случаях, когда:

1) предполагается атипичное расположение червеобразного отростка;

2) у женщин фертильного возраста;

3) в случаях, когда больные просят выполнить операцию этим методом.

Абсолютным противопоказанием к лапароскопическому способу выполнения аппендэктомии являются сопутствующие заболевания, не позволяющие повышать внутрибрюшное давление, наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Учитывая тенденции в развитии эндохирургических способов оперирования, в ближайшем будущем лапароскопическая аппендэктомия станет операцией выбора.

7. Состояния, имеющие схожую с аппендицитом симптоматику

Хирург, обследующий пациента с подозрением на острый аппендицит, всегда насторожен в отношении поиска патологии, схожей по клинической картине с аппендицитом. Среди таких заболеваний следует выделить следующие:

Дивертикулит Меккеля. Дивертикул Меккеля - маленький отросток тощей кишки, расположенный в 60-100 см от илеоцекального угла (места соединения тонкого и толстого кишечника) и, как правило, также находящийся в правых нижних отделах живота. Он также может стать воспаленным, тогда такое состояние носит название дивертикулита, или перфорировать в свободную брюшную полость. Единственным способом лечения является хирургический, а именно удаление дивертикула, иногда даже с резекцией участка кишки.

Воспалительные заболевания органов малого таза. Правые маточные (фаллопиевы) трубы и яичник находятся в непосредственной близости с червеобразным отростком. Ведущие активную половую жизнь женщины склонны к возникновению инфекции маточных труб и яичников. Чаще данная патология лечится с использованием антибактериальной терапии, к хирургическому лечению прибегают очень редко.

Воспалительные заболевания органов, расположенных в правых верхних отделах живота. Выпотная жидкость из правых верхних отделов живота, при воспалении органов, расположенных в этой области, может перемещаться (стекать) в нижние отделы, по сути, симулируя воспаление там и клиническую картину острого аппендицита. Такого плана выпот может образовываться при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, заболеваниях желчного пузыря, или воспалительном поражении печени, например, при абсцессе печени.

Дивертикулит правых отделов толстого кишечника. Чаще дивертикулы находят в левых отделах толстого кишечника, однако возможно их образование и на слепой и восходящей ободочной кишке (правые отделы толстой кишки). При воспалении этих дивертикулов клиника мало, чем отличается от проявлений острого аппендицита.

Патология почек. В некоторых ситуациях правая почка расположена достаточно близко к червеобразному отростку, и при воспалительной патологии (например, при абсцессе или пиелонефрите почки) может также симулировать аппендицит.

Список использованной литературы

1. Арсений А.К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев, 1978г.

2. Дехтярь Е.Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 1971г.

3. Колесов В.И. "Клиника и лечение острого аппендицита", Ленинград, 1972г.

4. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., "Осложнения аппендицита", Киев, 1974г.

5. Русанов А.А. "Аппендицит" Ленинград, 1979г.

6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. "Лапароскопическая аппендэктомия"., Санкт-Петербург, 1994г.

7. Утешев Н.С. и др. "Острый аппендицит", Москва, 1975г

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Распространенность воспаления червеобразного отростка слепой кишки, варианты расположения аппендикса, этиология и патогенез острого аппендицита. Методы хирургического лечения и возможные послеоперационный осложнения. Лапароскопическая аппендэктомия.

презентация , добавлен 16.05.2016


Топография толстой кишки. Синтопия слепой кишки. Положение основания червеобразного отростка в брюшной полости, его воспаление как причина иррадиации болей в бедро. Диагностика острого аппендицита. Пути распространения перитонита при гнойном аппендиците.

презентация , добавлен 03.02.2016


Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка. План диагностической программы при остром аппендиците, основные клинические симптомы больного. Осложнения послеоперационного периода.

презентация , добавлен 13.04.2014


Анатомия червеобразного отростка: проекция, положение, синтопия. Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Кровоснабжение илеоцекального угла, его иннервация. Функции аппендикса, его влияние на формирование скелета.

презентация , добавлен 01.06.2015


Ретроградное удаление червеобразного отростка. Последовательность и этапы проведения хирургической операции. Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка.

презентация , добавлен 24.03.2014


Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.

презентация , добавлен 19.12.2016


Анатомия илеоцекальной зоны и червеобразного отростка. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным отростком в брюшной полости. Кровоснабжение червеобразного отростка, его воспаление. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита.

презентация , добавлен 28.03.2016


Острый аппендицит как воспаление червеобразного отростка слепой кишки, предпосылки развития данного заболевания, факторы риска и оценка распространенности. Этиология и патогенез аппендицита, варианты его расположения, классификация и разновидности.

презентация , добавлен 18.05.2015


Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Варианты расположения аппендикса. Основные механизмы развития воспаления в червеобразном отростке. Основные формы острого аппендицита. Локализация боли в начале заболевания. Тошнота и температурная реакция.

презентация , добавлен 04.02.2015


Определение и распространенность острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis , является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр - около 8 мм.

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже - между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).

Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса , - отросток направлен вниз, в полость малого таза;

2) медиальное положение аппендикса - отросток лежит параллельно подвздошной кишке;

3) латеральное положение аппендикса - отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);

4) переднее положение аппендикса - отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса , - отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

6) ретроцекальное положение аппендикса - отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-ально. В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus.

Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците. Нередко

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошно-ободочной артерией, конечной ветвью верхней брыжеечной артерии. A. ileocolica идет в забрюшинной клетчатке до илеоцекального угла, где делится на ветви, снабжающие конечный отдел подвздошной кишки, начальную часть восходящей ободочной (восходящая ветвь), слепую кишку и червеобразный отросток. Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит в толще его брыжейки до конца отростка.

Вены слепой кишки и червеобразного отростка образуют v. ileocolica, впадающую в верхнюю брыжеечную вену.

Отток лимфы от слепой кишки и червеобразного отростка.

Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Это nodi рге-caecales, retrocaecales и appendiculares, располагающиеся соответственно у передней и задней стенки кишки и около червеобразного отростка. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.

Оперативные доступы и техника аппендэктомии.

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

Техника выполнения аппендэктомии:

А. Оперативный доступ

На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

Узнавать, где находится аппендикс, люди начинают при подозрении у себя или близких на его воспаление (аппендицит). В переводе с латыни это анатомическое образование кишечника называется червеобразным отростком.

Организм человека устроен очень гармонично и рационально. Ничего лишнего в нем нет. Поэтому мнение о специальном вырезании неповрежденного аппендикса с целью оздоровления оставим дилетантам, не желающим знать анатомию и физиологию своего тела. Зачем нужен аппендикс мы постараемся понять, узнав полнее о его строении и возможностях.

Как найти аппендикс?

Червеобразный отросток отходит от нижней части слепой кишки на 2–3 см ниже места слияния трех продольных мышечных пучков (лент). Аппендикс выглядит в норме как розовый блестящий тяж. Имеет трубчатое строение. Длина аппендикса колеблется от 2 см до 25, а толщина составляет 0,4–0,8 см.

Типы отхождения от слепой кишки:

• кишка суживается воронкообразно и плавно переходит в аппендикс;
• кишка резко сужается и искривляется до перехода;
• отросток отходит от купола кишки, хотя его основание смещается назад;
• отходит назад и вниз от места впадения подвздошной кишки.

Различают основание, тело и верхушку отростка. По форме отросток может быть:

• зародышевым - подчеркивается продолжение слепой кишки;
• стеблеобразным - имеет одинаковую толщину по всей длине;
• конусовидным - диаметр у основания шире, чем у верхушки.

Самая большая сложность диагностики аппендицита связана с разнообразным расположением тела и верхушки отростка. Эта особенность вызывает диагностические ошибки, дает возможность воспалению маскироваться под симптомы других заболеваний соседних органов.

Кроме точки Мак-Бурнея, существует много рекомендаций разных авторов, которыми могут пользоваться хирурги

Для врачей ориентиром на животе человека служит точка МакБурнея. Ее можно определить, если мысленно провести прямую линию от пупка до верхнего отростка подвздошной кости справа (или слева при редкой особенности - зеркальном отражении органов). Далее расстояние нужно разделить на 3 равные части.

Нужную точку проекции основания червеобразного отростка можно найти в месте соединения наружной и средней частей. Это только единичный пример проекции аппендикса.

Расположение аппендикса

Изучение топографической анатомии обязывает врачей знать не только с какой стороны находится аппендикс, но и предусмотреть варианты его нормального расположения.

Основных положений червеобразного отростка различают 8:

• тазовое или нисходящее (половина случаев по частоте выявления) - свободно свисающий конец достигает органов малого таза, у женщин может «припаяться» к правому яичнику, у мужчин контактирует с мочеточником (64%);
• восходящее (подпеченочное) - встречается редко;
• переднее в подвздошной ямке справа - редкое явление;
• срединное (0,5%) - верхушка оттянута в область крестца;
• латеральное (1%) - снаружи от слепой кишки;
• внутрибрюшинное или забрюшинное - отросток располагается кзади от слепой кишки (другое название - ретроцекальное, наблюдается в 32% случаев);
• внебрюшинное или ретроперитонеальное (2%);
• интрамуральное - отросток сращен с задней стенкой слепой кишки, может располагаться в ее слоях.

Итак, на вопросы «с какой стороны находится аппендикс» и «в каком боку искать аппендикс» мы ответим с большой долей вероятности - справа. Потому что левостороннее положение отростка - большая редкость.

Подвижность и перемещение свободного конца сопровождаются при аппендиците болями различного характера. В 70% случаев аппендикс освобожден от спаек по всей своей длине. Но у 30% людей он фиксируется разными сращениями.

Позиции определяются отклонением тела отростка

Как устроен аппендикс?

Аппендикс имеет собственную брыжейку в форме треугольника между слепой и подвздошными кишками. В ней залегает жировая ткань, проходят сосуды, нервные ветки. У основания отростка брюшина образует складчатые карманы. Они важны в плане ограничения воспалительного процесса.

Стенка аппендикса образована тремя слоями или оболочками:

• серозной - представляющей продолжение единого листка брюшины с подвздошной и слепой кишкой;
• субсерозной - состоит из жировой ткани, в ней заложено нервное сплетение;
• мышечной;
• слизистой.

Мышечная оболочка, в свою очередь, состоит:

• из наружного слоя с продольным направлением волокон;
• внутреннего - мышцы идут циркулярно.

Подслизистый слой образован крестообразными эластическими и коллагеновыми волокнами и лимфатическими фолликулами. У взрослого человека на см 2 площади приходится до 80 фолликулов диаметром от 0,5 до 1,5 мм. Слизистая оболочка формирует складки и выросты (крипты).

В глубине находятся секретирующие клетки Кульчицкого, которые производят серотонин. Эпителий относится по строению к призматическому однорядному. Между ним располагаются бокаловидные клетки, выделяющие слизь.

С просветом слепой кишки аппендикс сообщается своим отверстием устья. Здесь его прикрывает собственный клапан Герлаха, образованный складкой слизистой. Он хорошо выражен только к девятилетнему возрасту ребенка.

Особенности кровоснабжения и иннервации

Кровоснабжения аппендикса возможно четырьмя вариантами:

• единственной артерией, которая питает только червеобразный отросток (без соседнего участка слепой кишки), встречается в половине случаев;
• более, чем одним сосудом, наблюдается в ¼ людей;
• отросток и прилежащий отдел слепой кишки получают кровь вместе от задней артерии, обнаружен у ¼ пациентов;
• артериальная ветка заходит петлей - встречается редко.

Практическое значение изучения кровоснабжения видно на примере наложения лигатур (швов) при удалении аппендикса. Неправильный учет совместного кровоснабжения может вызвать некроз прилегающего участка слепой кишки и несостоятельность швов.

Фото удаленного аппендикса достаточно красноречиво свидетельствует о его воспалении

Отток венозной крови идет через верхнюю брыжеечную вену в воротную. Следует обратить внимание на коллатеральные связи с почечными венами, мочеточниковыми, сосудистой сетью забрюшинного пространства.

Лимфатические капилляры отходят от оснований крипт и соединяются с подслизистыми сосудами. Проникают сквозь мышечную оболочку в узлы брыжейки. Особенно тесными связями соединены сосуды слепой кишки, желудка, двенадцатиперстной кишки, правой почки. Это имеет значение в распространении гнойных осложнений в виде тромбофлебита, абсцессов, флегмоны.

Нервные волокна к червеобразному отростку поступают из верхнего брыжеечного и солнечного сплетения. Поэтому боль при аппендиците может носить распространенный характер.

Для чего необходим аппендикс?

Функции аппендикса достаточно изучены. В организме человека червеобразный отросток занимается:

• продуцированием слизи, серотонина, некоторых ферментов, за сутки в полости аппендикса образуется от 3 до 5 мл щелочного секрета, содержащего биоактивные вещества;
• синтезом иммуноглобулинов и антител, контролем за антигенными свойствами продуктов пищи с обратной сигнализацией в высшие центры, принимает участие в реакции отторжения органов при несовместимой трансплантации;
• выработкой полезных кишечных бактерий, задерживает бактерии гниения, уничтожает токсины;
• продуцированием лимфоцитов (максимально в период от 11 до 16 лет), некоторые ученые даже предлагали называть отросток «миндалиной», а аппендицит - «ангиной», его приравнивают к резервному органу, который при чрезвычайных условиях может взять на себя выработку защитных клеток крови;
• участием в пищеварении за счет переваривания клетчатки, разложения крахмала, применяется термин «вторая слюнная и поджелудочная железа»;
• выполнением дополнительной клапанной функции в илеоцекальном углу;
• усилением своим секретом моторики кишечника, предупреждением копростаза.

Лимфоциты - клетки киллеры в реакции антиген-антитело

Определена роль аппендикса человека в формировании иммунитета, защитной реакции. Доказано, что люди без аппендикса чаще страдают от инфекций, более подвержены раковым опухолям.

Мышечный слой помогает очистить внутренность отростка от застойного содержимого (каловых камней, инородных тел, гельминтов). Если аппендикс не имеет полости за счет перекрытия спаечным процессом, то скопление содержимого чревато нагноением и разрывом.

Каким болезням подвержен аппендикс?

Согласно Международной статистической классификации, все заболевания червеобразного отростка отнесены к группе органов пищеварения и входят в код K35–K38.

В них включены:

• разные формы аппендицита - воспаления;
• гиперплазия;
• аппендикулярные камни;
• дивертикул;
• свищ;
• инвагинация.

Другие классификации к заболеваниям отростка еще относят:

• опухолевые образования;
• ущемление в грыже;
• травмы;
• кисты;
• инородные тела;
• эндометриоз.

Червеобразный отросток - пример рудиментарного органа

Появление аппендикса в организме человека служит доказательством связи происхождения с животным миром. Подобные органы называют рудиментарными, поскольку у человека они выполняют гораздо меньше функций, чем у животных. У растительноядных животных аппендикс важен для участия в пищеварении. Например, у верблюда он достигает в длине более метра.

У человека такие органы закладываются на эмбриональной стадии развития плода и в какой-то момент останавливаются в развитии. Примерами служат:

• зубы мудрости (когда-то они были нужны для разгрызания жесткой пищи);
• мышцы ушей и еще до сотни признаков.

В результате эволюции человек не просто копировал функции животных, но и совершенствовал их. Аппендикс превратился в полезный рудимент.

Один из элементов слепой кишки - червеобразный отросток - важный орган в иммунной системе желудочно-кишечного тракта. Имеет индивидуальные особенности расположения справой стороны брюшной полости. Ранее медики удаляли отросток за ненадобностью, но после этого было выявлено ухудшения умственных способностей и иммунитета у детей и такие манипуляции прекратили. Аппендикс регулирует микрофлору кишечника и способствует уничтожению патогенных организмов. При воспалении отростка диагностируют аппендицит, что сопровождается сильной болью и требует немедленного вырезания. Самолечение и игнорирование болезни недопустимо.

Аппендикс – атавизм кишечника, который не играет особой роли в пищеварении, но при воспалении очень опасен.

Что такое аппендикс?

Червеобразный отросток придатка слепой кишки в кишечнике - аппендикс. Отросток слепой кишки продолговатой формы и располагается на заднебоковой стене слепой кишки. Размеры аппендикса у человека составляют около 7-10 см в длину и 1 см в диаметре. Он отходит от кишечника до малого таза. Находится аппендицит с правой стороны в боку, но варианты расположения согласно остальным органам в организме индивидуальны. Воспаление червеобразного отростка называют аппендицитом. За период эволюции человека анатомия аппендикса менялась. Ранее он был функциональным органом пищеварительной системы.

Возможно атипичное расположение червеобразного отростка. В таком случае симптоматика от воспаления может отличаться от основных показателей. Зона, граничащая с кишкой, состоит складок (клетки слизистой оболочки). Многие годы медицина считала аппендикс ненужным и бесполезным органом. Его значение и роль не было установлено, поэтому его удаляли. Внутри аппендикса находится множество островков лимфоидной ткани, что является составляющим элементом иммунной системы организма.

Где находится и варианты расположения в организме?

Наиболее распространенным считается тазовое расположение аппендикса

Червеобразный отросток имеет тазовое расположение. Место локализации - подвздошная область ямки с правой стороны. Бывает, что он расположен в другом месте: выше или ниже указанной области. В забрюшнной полости размещается редко. Зависимо от индивидуальных особенностей строения организма размещение аппендикса у пациента различное. Топография червеобразного отростка приведена в таблице ниже.

Тазовое положение ― самое распространенное, встречается практически у каждого второго человека. При патологии аппендикса в таком положении у женщин симптомы заболевания путают с гинекологическими проблемами. Находясь в забрюшинной полости, отросток тяжело подается осмотру.

Выполняемые функции

Отросток прямой кишки - полезный орган брюшной полости. Основная функция - помощь иммунной системе в защите от негативных микроорганизмов. Функции его работы связанные с пищеварительной системой и влияют на умственные способности у детей. Если в желудочно-кишечном тракте по каким-то причинам вымываются полезные бактерии - функцию восстановления микрофлоры выполняет аппендикс совместно со слепой кишкой. Вследствие этого предотвращается дисбактериоз. Медицина расходится в понятии, какой вес занимает отросток кишки и зачем он нужен, но точно установлено, что при удалении отростка у ребенка уменьшается коэффициент запоминания информации, восприятия и появляются проблемы с пищеварительной системой. Это связано с отсутствием необходимых микроорганизмов, продуцируемых червеобразным отростком.

Заболевания и их лечение

При воспалении аппендикса появляется тошнота и повышается температура тела

На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка. Этот участок называется илеоцекальным от-делом (углом). Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальную заслонку.

Со слепой кишкой конечный отдел подвздошной кишки чаще всего (в 87 % случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже - под прямым уг-лом, подходя с медиальной стороны и горизонтально.

Проникая в полость слепой кишки, стенки подвздошной и слепой кишки, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis) . В заслонке различают верхнюю и нижнюю губы, выступаю-щие в полость слепой кишки на 1–1,5 см. Между губами располагается от-верстие (ostium ileocaecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenu-lum valvae ileocaecalis) .

В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль иле-оцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого тол-стой кишки в тонкую.

В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздош-ной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезопери-тонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксиро-ван к задней брюшной стенке.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) отходит, чаще всего, от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6–5 см. Длина его колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто равна 8–10 см.

Проекция, положение, синтопия

Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бурнея).

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюш-ной полости:

1) нисходящее или тазовое - отросток направлен вниз, в полость ма-лого таза;

2) восходящее или подпеченочное - отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

3) медиальное - отросток лежит среди петель тонкой кишки;

4) латеральное - отросток находится в правом боковом канале;

5) переднее - отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

6) ретроцекальное - отросток находится позади слепой кишки внут-рибрюшинно;

7) ретроперитонеальное - отросток лежит позади слепой кишки в за-брюшинной клетчатке;

8) интрамуральное - отросток лежит в толще стенки слепой кишки.

Брюшинный покров, брыжейка

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку (mesoappendix) , которая, в большинстве случаев, представля-ет собой дупликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжей-ки фиксирована к червеобразному отростку, другая - к слепой кишке и ко-нечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основ-ные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется аппенди-кулярной артерией из подвздошно-ободочной артерии (конечная ветвь верхней брыжеечной артерии).

Венозный отток осуществляется в подвздошно-ободочную вену.

Лимфоотток

Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов червеобраз-ного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.

Иннервация осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплете-ния, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.