Билиодигестивные анастомозы. Билиодигестивные анастомозы (топографо-анатомические, технические и клинические аспекты) Беганская Нина Серафимовна
70. Билиодигестивные анастомозы.
Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:
1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы
Виды билиодигестивных анастомозов:
а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Ф
ормирование
холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
б
.гепатикодуоденоанастомоз
и гепатикоеюноанастомоз
– накладывают при невозможности
использовать для отведения желчи
супрадуоденальный отдел холедоха;
накладывается соустье между общим
печеночным протоком и 12-перстной кишкой
или тощей кишкой. Во избежание забрасывания
кишечного содержимого в желчные пути
приводящий и отводящий отделы тощей
кишки соединяют межкишечным соустьем.
в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3
.
Формируют анастомоз (непрерывный
кетгутовый шов на задние губы анастомоза,
этой же нитью непрерывный шов на передние
губы анастомоза, второй ряд узловых
серозно-мышечных швов на передние губы
анастомоза)
г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой
71. Удаление желчного пузыря.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.
Виды холецистэктомии:
а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки
б) лапароскопическая
Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).
Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.
Техника операции:
3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).
5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.
6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.
7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.
8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.
9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.
10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от шейки:
1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями
2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)
Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).
Показания : недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.
5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.
6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.
7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от дна : хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.
Лапароскопическая холецистэктомия.
Показания:
а. неосложненный хронический калькулезный холецистит
б. острый холецистит
в. холестероз желчного пузыря
г. полипоз желчного пузыря
Противопоказания:
а. рак желчного пузыря
б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря
в. поздние сроки беременности
г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)
Преимущества:
а. снижает травматичность хирургического пособия
б. снижает продолжительность хирургического вмешательства
в. обеспечивает большой косметический эффект
г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения
Ход операции:
1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)
2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки
3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)
4. Препаровка треугольника Кало
5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока
6. Мобилизация желчного пузыря
7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости
8. Извлечение желчного пузыря
9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)
| " |
Создание билиодигестивных анастомозов
показано: 1) при наличии протяженных стриктур терминального отдела холедоха и сфинктера Одди;
2) холедохолитиазе с признаками холангита и возможности рецидива камнеобразования; 3) травмах протоков; 4) опухолевых поражениях протоков (рак большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха) и головки поджелудочной железы.
В зависимости от характера и распространенности патологического процесса проводят следующие операции: холедоходуоденоанастомоз, гепатикодуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, холецистогастроанастомоз и холецистоеюноанастомоз.
Холедоходуоденоанастомоз чаще выполняют по методике Юроша–Ви-ноградова. С этой целью в поперечном направлении рассекают переднюю стенку pars horisantalis superior duodini , к которой подводят часть общего желчного протока и стенку последнего рассекают в продольном направлении. Наложение анастомоза атравматическим шовным материалом (синтетическая нить 4/0–5/0) позволяет создать своеобразный клапан, который предупреждает затекание содержимого 12-перстной кишки в желчевыводящие протоки (рис. 13, а ).
Малоинвазивна и перспективна методика формирования магнитного холедоходуоденоанастомоза, которая сводится к следующему. С помощью эндоскопа в ретродуоденальный отдел холедоха по ранее установленному чрескожному чреспеченочному дренажу вводят магнитную пластину прямоугольной формы (2 ´ 2 ´ 22 мм). Такую же пластину вводят в просвет 12-перстной кишки с помощью дуоденоскопа. Обе магнитные пластины сопоставляются за счет силы их притяжения. Далее с помощью электрокоагулятора делают разрез в просвете пластины, удаляют эндоскопы и устанавливают контрольные фиксирующие дренажи. Через 7–9 суток после выявления сброса контрастного вещества в просвет кишки магниты и контрольный чреспеченочный дренаж удаляют.
Гепатикодуодено- и гепатикоеюноанастомозы образуют соустья соответственно между общим печеночным протоком (реже правым или левым) и 12-перстной либо тощей кишкой. Такие операции, как правило, выполняются при высоких стриктурах холедоха (рис. 13, б ).
Рис. 13. Билиодигестивные анастомозы:
а - холедоходуоденоанастомоз по Юрошу–Виноградову; б - гепатикоеюноанастомоз
Холецистогастроанастомоз - соустье между ЖП и желудком по типу «бок в бок» выполняют у онкологических больных при неоперабельных опухолях головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.
Холецистоеюноанастомоз - анастомоз между ЖП и тонкой кишкой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: практикум / О. П. Большаков, Г. М. Семенов. СПб. : Питер, 2001. 880 с.
2. Бударин, В. Н. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренной хирургии / В. Н. Бударин // Хирургия. 2005. № 5. С. 35–39.
3. Ермаков, Е. А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков: обзор / Е. А. Ермаков, А. Н. Лищен-ко // Хирургия. 2003. № 6. С. 68–74.
4. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии / под ред. акад. Ю. Л. Швеченко. М. : Медицина, 2006. с. 239
5. Основы оперативной хирургии / под ред. С. А. Симбирцева. СПб. : Гиппократ, 2002. 632 с.
6. Островерхов, Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. 4-е изд. доп. Ростов-на-Дону: Феникс, Курск: КПМУ, 1998. 720 с.
7. Рылюк, А. Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости: практ. пособие. / А. Ф. Рылюк. 3-е изд. доп. Минск: Выш. школа, 2003. 418 с.
8. Эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под. ред. А. Е. Борисова. 2-е. изд. СПб. : Скофия-принт, 2006. с. 438.
Анатомия желчного пузыря (В. Ф. Вартанян) ............................................... 3
Анатомия внепеченочных желчных протоков (В. Ф. Вартанян) ................... 5
Пороки развития желчного пузыря и желчных протоков
(П. В. Маркауцан)
............................................................................................. 6
Основные виды операций на желчном пузыре и желчевыводящих
протоках (П. В. Маркауцан, В. Ф. Вартанян)
................................................. 6
Холецистэктомия..................................................................................... 7
Холецистостомия.................................................................................... 9
Холедохотомия..................................................................................... 10
Папиллосфинктеротомия...................................................................... 10
Дренирование желчных протоков....................................................... 11
Билиодигестивные анастомозы............................................................ 13
Литература...................................................................................................... 15
Учебное издание
Вартанян Валентина Филатовна
Маркауцан Павел Викторович
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ
Учебно-методическое пособие
Ответственный за выпуск П. В. Маркауцан
Редактор Н. В. Тишевич
Компьютерная верстка О. Н. Быховцевой
Корректор Ю. В. Киселёва
Подписано в печать 15.06.07. Формат 60´84/16. Бумага писчая «Кюм Люкс».
Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 0,93. Уч.-изд. л. 0,77. Тираж 100 экз. Заказ 645.
Издатель и полиграфическое исполнение –
Показания к формированию соустья между желчевыводя-пщми путями и одним из органов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка) различны. К ним относятся неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие неудаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе). Наложение БДА может быть этапом панкреатодуоденальной резекции, в том числе первым ее этапом при двухмоментной операции.
БДА формируют так же, как и межкишечные анастомозы, по трем вариантам, чаще "бок в бок" или "конец в бок". БДА "конец в конец" иногда накладывают при пластике печеночных и общего желчного протока после его резекции, сшивая общий печеночный проток с трубчатым лоскутом, выкроенным из стенки двенадцатиперстной кишки (по N. Feretis).
Задачи ассистента при формировании БДА в основном сходны с задачами при наложении межкишечных анастомозов, однако техника наложения БДА труднее и деликатнее в связи с небольшим калибром и неподвижностью протоков, их расположением под печенью и в значительной мере определяется характером анастомозируемых органов. Для наложения БДА лучше всего использовать атравмэтические иглы и узловой шов, в том числе однорядный. Некоторые виды БДА (холеци-стоеюно-, холецистогастроанастомоз) могут быть сформированы с помощью аппарата СПТУ, но для этого надо дополнительно вскрыть и затем зашить просвет желудка или кишки, что едва ли всегда целесообразно.
Общая задача ассистента при любом варианте наложения БДА заключается в создании хирургу достаточного пространства для работы под печенью, что достигается смещением окружающих органов, как при холецистэктомии и холедохотомии, и в фиксации перемещенного под печень органа, с которым анастомозируется проток или желчный пузырь, по крайней мере до наложения нескольких первых швов. Ассистент также постоянно осушает операционное поле от изливающейся желчи. Он должен показывать хирургу весь просвет анастомо-зируемых органов для точного планирования мест наложения швов.
Частные задачи ассистента при наложении различных видов БДА определяются ключевыми моментами каждой операции.
Холецистогастростомия. Не вводя салфетку, оттесняющую желудок влево, как это обычно делается при операциях на желчных путях, ассистент перемещает переднюю стенку желудка вправо, подведя ее ко дну желчного пузыря, и далее помогает сформировать анастомоз по типу "бок в бок", для чего участок стенки пузыря обычно отсекают, хотя, вообще говоря, каждый анастомоз со дном пузыря можно считать анастомозом "конец в бок".
Холецистодуоденостомия. Операция выполнима при длинном и подвижном желчном пузыре, так как смещаемость двенадцатиперстной кишки, даже мобилизованной по Кохеру, ограничена. Анастомоз "бок в бок" накладывают с верхней горизонтальной или с нисходящей частью кишки, для чего ассистент слегка подает печень с пузырем вниз, заложив под диафрагму большую салфетку, освободив переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и не перемещая желудок.
Холецистоеюностомия. БДА накладывают как с длинной петлей тощей кишки, так и с У-образной петлей. Кишка проводится под печень впереди либо позади поперечной ободочной кишки при достаточно широкой mesocolon. При анастомозе по Ру формирование межкишечного анастомоза "конец в бок" и зашивание наглухо петли кишки, предназначенной для БДА, производят вначале. Формирование же межкишечного соустья по Брауну при использовании длинной петли лучше производить после наложения БДА, отступив от него не менее чем на 10-15 см.
БДД накладывают "бок в бок". При формировании соустья ассистент во время наложения серо-серозных швов перегибаег петлю кишки в виде "двустволки" и, удерживая ее так двумя пальцами, подводит свободным краем к желчному пузырю, оттесняя желудок влево (рис. 95). На эту петлю во время работы с открытым ее просветом можно наложить эластичный жом.
95. Ассистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза
Холедоходуоденостомия. Операция выполняется в двух основных вариантах, при каждом из которых анастомоз формируется "бок в бок".
Супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Иногда для наложения такого соустья целесообразно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Ассистент должен энергично сместить кишку в сторону протока. При наложении заднего ряда швов БДА ассистент отворачивает вниз "наплывающую" на него переднюю стенку кишки. При наложении переднего ряда швов -очень скрупулезно помогает хирургу равномерно сопоставить по длине сшиваемые ткани, с учетом разной их плотности и растяжимости, чтобы не образовался избыток кишечной стенки к концу линии шва, что может привести к несостоятельности соустья.
Трансдуоденальная супрапапиллярная холедоходуоденостомия. Эта довольно трудная операция производится редко, однако она является естественным логическим завершением трансдуоденального извлечения неподвижного камня из ретродуоденального отдела общего желчного протока, если он не вклинен в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Операция начинается с супрадуоденальной холедохотомии, введения бужа и продольной дуоденотомии, производимой на мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишке над бужом, выпячивающим вместе с камнем заднюю стенку кишки в сторону передней (рис. 96).
96. С помощью бужа, введенного в общий желчный проток, ассистент приподнимает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с вклиненным камнем и, выпятив ее через переднюю стенку, показывает хирургу место для дуоденостомии.
После того как ассистент разведет маленькими крючками разрез передней стенки кишки и приподнимет бужом и рукой, подведенной под кишку, заднюю стенку, а хирург рассечет заднюю стенку кишки вместе с передней стенкой общего желчного протока над камнем и извлечет конкремент, ассистент проводит буж в образовавшееся отверстие. Тем самым он дает хирургу возможность увидеть рассеченные ткани и наложить несколько швов по окружности отверстия, соединив стенки протока и кишки анастомозом "бок в бок". Иногда через этот анастомоз вводят в просвет двенадцатиперстной кишки дренаж, конец которого выводят через разрез в стенке общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой наружу. Для этого, надев конец дренажа на головку бужа, выступающего в просвет кишки через анастомоз, ассистент аккуратно извлекает буж и вместе с ним дренаж через супрадуоденальный разрез в стенке протока. Операция завершается зашиванием разреза передней стенки кишки и ушиванием супрадуоденального разреза протока до дренажа либо зашиванием этого разреза наглухо. Впрочем, для страховки БДА может быть установлен дренаж по Вишневскому.
Холедохоеюностомия и гепатикоеюносто-мия "бок в бок". В зависимости от выбранного участка протока операция носит различное наименование. БДА формируется с длинной или односторонне пересеченной У-образ-ной петлей тощей кишки по Ру. Таким же приемом, как при холецистоеюностомии, ассистент подводит петлю к печеночно-двенадцатиперстной связке и располагает ее изгиб справа от наружного края протока. Он помогает хирургу сформировать анастомоз аналогично тому, как это делается им при супра-дуоденальной холедоходуоденостомии.
Наложение межкитечных анастомозов осуществляется в том же порядке, что и при холецистоеюностомии.
Гепатикоеюностомия "конец в бок". Операция производится после того как печеночный проток по тем или иным причинам пересечен поперек. Существуют разные приемы формирования такого анастомоза. Для него также используют длинную или У-образную петлю тощей кишки. Независимо от методики такой анастомоз обычно формируют на дренаже. Технические трудности обусловлены необходимостью оперировать высоко в воротах печени и небольшим диаметром соустья. При этой операции ассистент должен все время оттеснять печень зеркалом под диафрагму, обеспечивая хирургу видимость всего просвета общего печеночного протока или области слияния правого и левого протоков. При этом он держит кишечную петлю так же, как и при боковом анастомозе, в виде "двустволки".
Для точного сопоставления краев соустья вначале накладывают по концам разреза кишечной стенки два шва, проведя их также через противоположные стенки протока, и ассистент подтягивает эти нити, как держалки. Дальнейшие швы на заднюю и переднюю стенки соустья накладывают между ними. Дренаж вводят после формирования заднего ряда швов. Дополнительными одиночными швами либо иивагинируют
БДА в просвет кишки, либо подшивают кишку к поверхностным тканям печеночно-двенадцатиперстной связки в воротах печени. Для этого ассистент как бы "насаживает" кишку на анастомоз, обхватив ее I и II пальцами, как кольцом.
Если отрезок протока очень короткий или практически отсутствует, а в ткани печени удается разыскать только его просвет (в таком случае речь идет о гепатоеюностомии), то анастомоз формируют через вскрытый тгоосвет кишки (трансеюнально), проделав предварительно на одной боковой ее стенке небольшое отверстие для будущего соустья, а на противоположной - достаточно широкий продольный разрез для доступа. Предварительно накладывают 2-3 провизорных шва-держалки на края протока.
Задача ассистента при этой операции заключается в следующем.
Подведя кишку к печени той стенкой, с которой будет накладываться соустье, он проводит зажим через большое отверстие, а далее насквозь через кишку, через малое отверстие, и захватывает его концом обе нити одного из провизорных швов, которые ему подает хирург. Выведя нити из кишки на себя, фиксирует их москитным зажимом. Таким же приемом он протягивает через просвет кишки остальные держалки. При их подтягивании кишка ложится на поверхность печени, к которой хирург подшивает ее за капсулу печени, а ассистент слегка прижимает при этом кишечную стенку к печени тупфером изнутри просвета.
Далее ассистент небольшими тупыми крючками разводит края разреза кишки, а хирург разводит держалки в радиальном направлении, развертывая просвет протока в просвете кишки, и передает держалки ассистенту. Швы анастомоза накладывают изнутри просвета кишки между держалками. Таким образом формируют анастомоз по всей окружности, но здесь надо избежать путаницы в нитях, для чего ассистент должен приложить немало усилий.
После формирования анастомоза, установки и фиксации дренажа ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки кишки.
| |
1. Нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. Опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы
Виды билиодигестивных анастомозов:
А.Холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. Поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
Б.гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.
В.Холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)
Г.Холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой
Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).
При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде.
Рисунок 23 – А – Холецистодуоденостомия; Б – Холецистоеюностомия
с межкишечным соустьем по Брауну
Рисунок 24 – А – Холедохоеюностомия на выключенной по Ру петле,
Б – Гепатикоеюностомия
Таким образом, тактика лечения механической желтухи заключается в следующем: на первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2–3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или ЧЧХС). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ, через наружный дренаж).
Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов).
По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей.
Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях
Холедохолитиаз:
ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.
Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.
При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).
Стриктуры протоков:
ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)
ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)
ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)
Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):
ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления
ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления
Опухоль:
ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли
ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья
