Menopausi sündroomi kliiniku diagnoosimise ravi. N95.1 Menopausi ja menopausi seisundid naistel

Menopaus on keha loomulik närbumise protsess. Menopausi normaalne vanus on 49-53 aastat. Naiste menopausi sündroomil on palju ilminguid. Märkide kogumit uurib günekoloogia teadus.

Menopausi sündroom viitab vegetatiivse-veresoonkonna, metabool-endokriinsete ja vaimsete häiretele, mis tekivad munasarjade hormonaalse funktsiooni hääbumise taustal. Vanust, mil menopaus algab, mõjutavad:

• geneetiline eelsoodumus;
• keskkonnategurid;
• suitsetamine;
• sündide arv ajaloos;
• närvilised šokid;
• kaasuvad haigused (suhkurtõbi, rasvumine, kroonilised haigused);
• teatud ravimite võtmine (keemiaravi, hormonaalne ravi);
• menstruatsiooni alguse vanus.

Vastsündinud tüdruku munasarjad sisaldavad umbes 40 muna. Ebasoodsate keskkonnategurite mõjul toimub nende surm. Sünnitus ja imetamine, vastupidi, säilitavad keha loodusvarasid.

Menopausi sündroomi kerge vorm

Menopausi sündroomi kergete hoogude esinemissagedus on 40–60%. Esineb praktiliselt tervetel naistel. Sellesse rühma kuuluvad patoloogiline kaebuste kompleks:

• kuumahood peas ja kaelas;
• peavalu;
• pearinglus;
• higistamine;
• emotsionaalne ebastabiilsus;
• unehäired.

Nende sümptomite ilmnemine on klassikaline menopausi sündroomi tunnus. Kõige sagedamini algab kerge menopausi vorm kuumahoogudega peas. Kuumahood kestavad mõnest sekundist mitme minutini. Rünnakute arv on 4-10 päevas.

Menopausi sündroomi raske vorm

Menopausi sündroomi raske vormi sümptomid ilmnevad 30% juhtudest. Seda tüüpi menopausi iseloomustab tõsine hormonaalne ammendumine, mis viib menstruatsiooni järsu katkemiseni.

Kui see seisund esineb hüpertensiooni ja ateroskleroosi taustal, on vegetatiivsed sümptomid palju rohkem väljendunud. Neid on kehas teravalt tunda, millega kaasneb tuikav peavalu, tinnitus, tugev higistamine ja valu südame piirkonnas. Menopaus tähendab mälu- ja unehäirete vähenemist: unisus kattub unetusega.

Menopausi sündroomi vegetatiivse rünnaku ajal tõuseb vererõhk ja pulss kiireneb. Võib tekkida hüpertensiivne kriis. Pärast hormonaalse vabanemise lõppu jääb rõhk tavapärasele tasemele.

Kliiniline pilt

Menopausi sündroomi esimesi ilminguid täheldatakse juba premenopausis. Need algavad menstruaaltsükli düsfunktsiooni ajal. Kõige sagedamini esitatakse vegetatiivselt, kuumahoogude kujul. See on tingitud veresoonkonna hormonaalse mõju puudumisest, ainevahetuse muutustest ja organismi kohanemisest uue eluetapiga.

Vere hormonaalse stabiilsuse rikkumine põhjustab elundipuudulikkust. Aju valib välja need bioloogiliselt aktiivsed ained, mis aitavad üldist seisundit stabiliseerida. Menopausi sündroomi kliinikut iseloomustavad:

• autonoomse regulatsiooni rikkumine (ärevustunne, südame vajumise tunne);
• hüperventilatsiooni sündroom (õhupuudus, õhupuuduse tunne);
• urogenitaalsüsteemi häired (uriinipidamatus, atroofiline vulvovaginiit);
• naha trofismi aeglustumine (küüned rabedad, kortsud).

Menopausi sümptomid kestavad 1–2 aastat, kuid võivad kesta kauem. Kõik sõltub organismi võimest kiiresti kohaneda uute tingimustega ja kaasuvate haiguste raskusastmest.

Atroofiline vaginiit

Menopausi sündroomi ajal östrogeeni hulga vähenemise taustal aeglustub tupe limaskesta kaitsvate rakkude süntees. Sellest lähtuvalt väheneb laktobatsillide arv. Toimub. Tupe lima muutub happelisest neutraalseks. Aktiveerub soolefloora, streptokokkide ja stafülokokkide kasv, mis võib väljenduda põletikulise reaktsioonina. Areneb püsiv atroofiline vulvovaginiit.

Atroofilised muutused vaagna sidemetes

Püsiv menopaus tekib hormonaalse puudulikkuse taustal. Reproduktiivorganites toimuvad funktsionaalsed muutused. Emaka ja lisandite suurus väheneb. Munajuhad arenevad vastupidiselt: nad muutuvad õhemaks, kaotavad ripsmed ja ahenevad.

Vaagna ligamentoosne aparaat koosneb sidekoest. Hormonaalse mõju puudumisel väheneb lihaste ja kudede toonus. Sidemed nõrgenevad, venivad ja ei suuda enam oma funktsiooni täita. Täheldatakse suguelundite prolapsi.

Naha normaalse toitumise rikkumine

Suguhormoonid mängivad metaboolsetes protsessides võtmerolli. Rakkude jagunemise protsess aeglustub. Mutatsioonid kogunevad, kollageeni hulk väheneb, mis on väga tüüpiline menopausi sündroomile. Toimub naha järkjärguline vananemine. Ilmuvad esimesed kortsud. Seal on kuiv nahk, juuksed ja haprad küüned.

Hormonaalse tasakaalustamatuse ja meessuguhormoonide suhtelise suurenemise tõttu ilmub näole, reitele ja kõhule karvakasv.

Osteoporoos ja südame-veresoonkonna häired

Menopausi hiliste tüsistuste hulka kuuluvad ka südame-veresoonkonna süsteemi häired. Need võivad ilmneda 3-7 aastat pärast menstruatsiooni lõppu.

Osteoporoos on süsteemne luuhaigus, mida iseloomustab luu tugevuse vähenemine. Protsessi põhjustab östrogeenisisalduse vähenemine, mis viib luukoe metaboolse puudulikkuseni.

Hormonaalse püsivuse rikkumine suurendab tundlikkust paratüreoidhormooni suhtes, mis põhjustab kaltsiumi imendumise vähenemist soolestikust ja luude hävimist. See kiirendab luurakkude hävimist.

Seisund väljendub luude hapruses ja patoloogilistes murdudes. Jäsemetes on külmatunne, perioodiline tuimus, naha alla pugemine.

Vasovegetatiivsed ilmingud on põhjustatud östradiooli puudusest. Hormonaalsed häired põhjustavad muutusi veresoonte toonuse, meeleolu ja emotsionaalse rahu eest vastutavate ainete vabanemises ajus. Hormoonide vabanemise tipphetkel on tunda südamepekslemist, südametegevuse katkemist, rinnaku taga tekkivat survevalu ja rõhukõikumisi. Selle seisundiga kaasneb närviimpulsside juhtivuse aeglustumine.

Menopausi diagnoosimine

Menopausi sündroomi diagnoosimine ei ole eriti keeruline. Kõigepealt viib arst läbi küsitluse, selgitab välja kaebuste tekkimise aja ja iseloomu.

Seejärel on suguelundite orgaanilise patoloogia välistamiseks vajalik günekoloogiline läbivaatus. Pärast uuringut saadetakse patsient vereanalüüsile, mis määrab hormonaalse taseme.

Kombineeritud kliiniline ja laboratoorne diagnostika võimaldab teha õige järelduse. Naised, kes kannatavad vanusest tulenevalt vegetatiivsete ja veresoonte häirete all, on registreeritud günekoloogi vastuvõtule.

Ravi

Menopausi saabudes pöörake ennekõike tähelepanu toitumisele ja toitumise olemusele, samuti söödud toidu kalorisisaldusele. Tuleb meeles pidada, et östrogeeni vabastamise funktsiooni võtab üle rasvkude. Seetõttu on seda rohkem. Kõrge kalorsusega dieediga suureneb rasvade ladestumise oht puusadele, kõhule ja kaelale.

Peaksite piirama rasvase kala ja liha tarbimist. Eelistada tuleks madala kalorsusega dieete. Keha loomuliku mikrofloora säilitamiseks on vaja suurendada fermenteeritud piimatoodete tarbimist.

Värsketest köögiviljadest valmistatud salatid koos väikese koguse taimeõliga normaliseerivad soolestiku motoorikat. Õli sisaldab rasvlahustuvaid vitamiine A ja E, mis kaitsevad kahjulike keskkonnategurite eest.

Menopausi sündroomi ravi põhineb järgmiste ravimirühmade kasutamisel:

• vitamiinid (Menopace);
• kaltsium (kaltsiumglükonaat, Kalcemin);
• magneesiumipreparaadid (Magnicum, Magne B6);
• metaboolsed ravimid (Riboxin, Pentoxifylline);
• rahustid (Valerian, Sedavit, Novopassit);
• homöopaatilised ravimid (Remens, Klimadinon, Qi-klim);
• hormoonasendusravi (Femoston, Gestagens).

70% juhtudest leevendub menopausi sündroom ilma hormoonravi kasutamata. Kuid menopausi raskete vormide ja pikaajaliste tagajärgede korral on need lihtsalt vajalikud. Raviplaan valitakse individuaalselt, sõltuvalt sellest, kuidas patoloogiline protsess avaldub.

Järeldus

Menopaus on pöördumatu muutus. Aega tagasi keerata on võimatu. Sümptomite klimakteeriv kompleks (sündroom) on üleminek noorelt täiskasvanueasse. Ta ei ole haigus. Siiski peaks ravi jälgima ja kohandama ainult arst. Õigeaegne ravi alustamine aitab vältida tõsiseid tüsistusi.

https://youtu.be/Jl7HsQRkwoY?t=9s

Naise elus eristatakse järgmisi perioode: neonataalsus (10 päeva pärast sündi), lapsepõlv (kuni 8 aastat), puberteet (8-18 aastat), puberteet ehk reproduktiivperiood (kuni umbes 45 aastat) ja menopaus. Viimane kujutab endast loomulikku või füsioloogilist reproduktiivfunktsiooni lakkamise protsessi munasarjade funktsiooni languse tõttu. Keskmise oodatava elueaga 75 aastat moodustab see kolmandiku naise elust. Arvestades pikka kestust, jaguneb see mitmeks perioodiks - premenopaus, menopaus ja postmenopaus.

Premenopaus algab 45,5 – 47,5 aastast ja kestab kuni menopausi- viimane menstruatsioon, mis saabub 50–51 aasta vanuselt. Sel perioodil valmib munasarjades järjest vähem mune. Seetõttu on rasedus sellel perioodil teoreetiliselt võimalik, kuid ebatõenäoline. Menopausi kuupäeva peetakse tõeseks, kui 12 kuu jooksul pole menstruatsiooni. Mõnes riigis peetakse menopausi päevaks 12 kuud pärast viimast menstruatsiooni. Menopausi algusega ei küpse munasarjades olevad munad. Iga naise kehas on menopausi aeg geneetiliselt programmeeritud. Lisaks loomulikule menopausile võib esineda kunstlik, mis on põhjustatud munasarjade funktsiooni kirurgilisest seiskumisest, s.t. nende eemaldamine erinevate haiguste tõttu reproduktiivperioodil.

Järgmiseks menopausijärgne periood kestab kuni surmani. Selle perioodi peamine eristav tunnus on gonadotropiinide (hüpofüüsi poolt toodetud folliikuleid stimuleerivad ja luteiniseerivad hormoonid) kõrge tase munasarjade östrogeeni tootmise järsu vähenemise taustal.

Menopausi periood võib olla asümptomaatiline või sellega kaasneda ilmingute kompleks, mis moodustab klimakteeriline sündroom. See sündroom algab tavaliselt menopausieelsel perioodil ja võib püsida ka postmenopausis. Sündroomi kestus on väga erinev: mitmest kuust kuni 5 aastani (kolmandal patsientidest), 5–10 aastat (pool), üle 10 aasta (harva). Teisisõnu on klimakteeriline sündroom sümptomite kogum, mida täheldatakse menopausi perioodi keerulisel ajal. Selle tüsistusteta versioonis võib täheldada üht või kahte sümptomit, mis ei sega naise töövõimet ja ta ei pöördu arsti poole. Nii näitas üks uuring, et 45–54-aastaste naiste seas oli 84% vähemalt üks klassikaline sümptom, kellest 45% märkis, et üks või kaks menopausi sündroomi ilmingut on nende jaoks tõsine probleem. Tavaliselt ilmnevad menopausi sündroomi ilmingud kõige enam 12 kuu jooksul. enne menopausi, siis järgmise kuue kuu jooksul intensiivsus väheneb. Ligikaudu 80% naistest 8-12 kuu pärast. Pärast menopausi kaovad menopausi sündroomi sümptomid.

Maailma elanikkonna oodatav eluiga pikeneb jätkuvalt; Samal ajal väheneb töövõimeliste inimeste osakaal. Mõnes riigis on naiste oodatav eluiga jõudnud 80 aastani, aastaks 2050 võib see näitaja ületada 100 aastat. Arvestades kaasaegse inimese soovi kõrge elukvaliteedi ja täieliku töövõimega elu järele, saab selgeks, et see probleem ei omanda mitte ainult meditsiinilist ja isiklikku, vaid ka sotsiaalset laadi. Piisab, kui öelda, et 9 naist 10-st võtavad menopausi sündroomi teatud ilmingute leevendamiseks erinevaid ravimeid või alternatiivmeditsiini.

Menopausi sündroomiga seotud häirete ja häirete rühma on mitu:

1.Vegetovaskulaarsed (vasomotoorsed) häired: kuumahood peas, higistamine, külmavärinad, südamepekslemine, valu südames, pearinglus, käte ja jalgade tuimus, peavalu, vererõhu muutused (hüpotensioon või hüpertensioon).

2.Emotsionaalsed ja vaimsed häired: meeleolu kõikumine, unetus, unisus, mälukaotus, pisaravus, ärrituvus, unustamatus, tähelepanematus, hirm, ärevus, depressioon, väsimus koos töövõime langusega, libiido langus, enesetapumõtted ja raskematel juhtudel hallutsinatsioonid.

3.Muutused suguelundites ja kuseteede süsteemis: kuivus, sügelus ja põletustunne tupes, valu seksuaalvahekorra ajal, tupe ja emaka seinte prolaps, sagedane urineerimine, kusepidamatus, valu põies jne.

4.Muutused nahas ja selle derivaatides: kortsud, kuivus, hõrenemine ja juuste väljalangemine, haprad küüned.

5.Hilised metaboolsed ja endokriinsed häired:ülekaalulisus, ateroskleroos, osteoporoos, südame-veresoonkonna haigused, Alzheimeri tõbi.

Allpool on lühikirjeldus nendest menopausi sündroomiga seotud sümptomitest ja haigustest nende vaatlemise järjekorras – varasest kuni hiliseni.

Looded- tüüpiline, varane ja kõige püsivam kaebus, mida patsiendid kirjeldavad kui äkilist kuumatunnet näol ja kaelal, mis levib üle kogu keha ja kestab tavaliselt 1-3 minutit. Tavaliselt kogevad naised kuumahoogu 6 kuud kuni 2 aastat, kuid mõnel jätkub kuumahooge üle 10 aasta. Menopausi sündroomiga patsientide hulgas täheldatakse kuumahooge enam kui 90%. Kuumahoogude sagedust peetakse selle sündroomi raskusastme näitajaks (kerge vorm - kuni 10 korda päevas, mõõdukas - 10–20, raske - üle 20). Kuumahoogudega kaasnevad tavaliselt higistamine, südamepekslemine, ärevus, õhupuudus, pearinglus ja külmavärinad. Sagedamini esinevad need öösel, emotsionaalse stressi ajal, kuuma ilmaga, pärast kuumade jookide, vürtsika toidu, alkoholi joomist ja isegi soojas toas viibimist.

Kõik ülaltoodud sümptomid on seletatavad östrogeeni puudusega ja neid täheldatakse mitmesugustes kombinatsioonides. Suur hulk muutusi on tingitud östrogeeniretseptorite esinemisest paljudes elundites ja kudedes: suguelundites, vaagnapõhjalihastes, piimanäärmetes, südame- ja veresoonte rakkudes, ajus, luudes, kõris, suu limaskestas ja silmades (sidekesta).

Tavaliselt alates 40. eluaastast muutuvad menstruatsioonid pikemaks või lühemaks, väheseks või rikkalikuks, ebaregulaarseks - sagedamini või harvemaks. Harvadel juhtudel ei rikuta menstruatsiooni rütm ja olemus kuni menopausini. Atroofiline vulvovaginiit(või seniilne, seniilne kolpiit) kaasneb kuivus, põletustunne ja kihelus tupes, valu seksuaalvahekorra ajal. Tekib välissuguelundite ja piimanäärmete atroofia. Atroofilised muutused põies ja ureetras põhjustavad stressi kusepidamatust, valu põie piirkonnas (tsüstalgia), valulikku ja sagedast urineerimist. Need muutused urogenitaalsüsteemis kulgevad ilma ravita. Postmenopausis suureneb sugu- ja vaagnaelundite (tupe seinad, emakas, põis, pärasoole) prolapsi ja prolapsi sagedus, mis on seletatav ka östrogeenipuudusega (emaka sidemed ja vaagnapõhjalihased sisaldavad retseptoreid need hormoonid).

Nahk sisaldab suures koguses kollageeni, mille kogus väheneb oluliselt peri- ja postmenopausis perioodil. Tulemusena nahk muutub õhemaks, muutub kuivaks, tekivad kortsud, eriti näole ja kätele.

Östrogeeni vähenemine menopausi ajal suurendab südame-veresoonkonna haiguste riski, mida tõendavad paljud tähelepanekud. Meestel, kelle östrogeenitase on naistega võrreldes väga madal, on enne 50. eluaastat mitu korda suurem tõenäosus haigestuda müokardiinfarkti. 70. eluaastaks on haigestumus mõlemast soost inimeste seas sama.

Osteoporoos kujutab endast tõsist meditsiinilist ja sotsiaalset probleemi. Luutiheduse vähenemine muudab need hapramaks. Haigus on sageli asümptomaatiline ja avaldub alles aastaid enne, kui menopausijärgsel perioodil tekivad luumurrud, tavaliselt puusas, randmes ja selgroolülides.

Arengut Alzheimeri tõbi, mida esineb ligikaudu 15%-l üle 80-aastastest inimestest, kuigi haigus võib alata täiskasvanutel igas vanuses. Alzheimeri tõve korral tekib ajukoore atroofia, kortikaalsete neuronite ja subkortikaalsete struktuuride surm, millega kaasneb järk-järgult arenev mälukaotus, millele järgneb aeglaselt progresseeruv dementsus.

Mitmete uuringute kohaselt vähendab naiste hormoonasendusravi (östrogeenid või nende kombinatsioon progesterooniga) postmenopausis (30-40%) südame isheemiatõve, osteoporoosi ja Alzheimeri tõve tekkeriski.

Menopausi sündroomi diagnoosimine tavaliselt ei tekita raskusi. Mõnel juhul võib osutuda vajalikuks määrata veres folliikuleid stimuleeriv hormoon ning östrogeenid ja kilpnäärmehormoonid (hüpotüreoidism võib põhjustada menopausi sündroomiga sarnaseid sümptomeid). Vähemalt kord aastas on vaja meeles pidada günekoloogilise läbivaatuse tähtsust. Menopausieelsel perioodil ei tohiks rasket emakaverejooksu seostada menopausiga; menopausijärgsel perioodil ei tohiks tupest veritseda. Need võivad ilmneda naiste suguelundite vähieelsete ja pahaloomuliste haiguste korral. Kõigil neil juhtudel, aga ka menstruatsiooni olemuse muutuste korral, peate konsulteerima arstiga. Menstruatsiooni hilinemine menopausieelsel perioodil võib olla tingitud rasedusest, kuid see on haruldane.

Menopausi sündroomi mitteravimiravi

Esiteks, kui ilmnevad menopausi sündroomi ilmingud, ei tohiks te meeleheidet heita. Menopaus ei tähenda elu lõppu, teid ootab kolmandik või pool kogu teie elust. Menopaus ei muuda naiselikkust ja seksuaalsust olematuks. Menopausi sündroomi tõsiste ilmingute korral peate viivitamatult konsulteerima arstiga. Mida varem menopausi sündroomi ravi alustatakse, seda tõhusam see on.

Ravi algab tervisliku eluviisi korraldamisega. Olemasolevate ilmingute intensiivsuse vähendamiseks ja menopausi sündroomiga seotud hiliste häirete riski vähendamiseks on vaja suitsetamisest loobuda (süvendab kõiki menopausi sündroomi ilminguid), tegeleda kehalise kasvatusega või jätkata seda. On tõestatud, et 30 minutit igapäevast treeningut aitab ennetada südame-veresoonkonna haigusi, diabeeti, osteoporoosi, rasvumist ja vähendada stressi. Kuumahoogude vähendamiseks on kasulikud joogatunnid, mille käigus õpitakse oma hingamist kontrollima ja lõõgastuma.

Vaagnapõhjalihaste tugevdamiseks tehke Kegeli harjutusi. Nende olemus seisneb vaheldumisi ani tõstvate lihaste kokkutõmbamises ja lõdvestamises; harjutusi tehakse 3 korda päevas; korduste arv 15–20, lihaskontraktsiooni kestus 5 s. Need harjutused on tõhusad stressipidamatuse kõrvaldamisel.

Toit peaks sisaldama kiudaineid ja kiudaineid (täisteraleib, leib, millele on lisatud kliid, jahvatamata teravili, juurviljad, puuviljad, kaunviljad), taimsed rasvad. Piirata süsivesikuid.

Peate oma une normaliseerima, vältides kofeiini sisaldavaid jooke.

Efektiivsed on füsioteraapia ja vannid (pärl, vaht, hapnik, lämmastik jne).

Menopausi sündroomi ravimite ravi

On tõestatud, et östrogeenid üksi või östrogeenid kombinatsioonis progestageenidega leevendavad vasomotoorseid (vegetatiiv-veresoonkonna), emotsionaalseid ja psüühilisi häireid, samuti suguelundite ja kuseteede sümptomeid. Hormoonasendusravi (HAR) vajavad aga ainult need naised, kelle klimakteeriline sündroom on raske. Selle põhjuseks on selle teraapia tõsised kõrvalmõjud: suurenenud risk rinna- ja emakavähi, insuldi ja veenitromboosi tekkeks. Seetõttu võrrelge enne HAR väljakirjutamist hoolikalt selle kasulikkust võimalike tüsistustega. Patsient peab andma HAR jaoks kirjaliku teadliku nõusoleku. Kindlasti viige läbi tsütoloogiliste määrdumiste uuring, suguelundite ja piimanäärmete ultraheliuuring, määrake vere hüübimisfaktorid (koagulogramm), kolesterooli kontsentratsioon jne Hormonaalsete ravimite arsenal on üsna lai, igal juhul tehakse nende valik individuaalselt. Eemaldatud emakaga naistele määratakse tavaliselt ainult östrogeene, emaka säilimise korral lisatakse neile gestageenid, et vältida hüperplastiliste protsesside ja endomeetriumi vähi teket. Hormonaalsed ravimid määratakse suu kaudu ja parenteraalselt (intramuskulaarselt, transdermaalselt plaastrite ja geelide kujul, tupes suposiitide, tablettide ja kapslite kujul). Östrogeenide paiksel kasutamisel on kõrvaltoimed ebaolulised, seetõttu võib selliseid vorme määrata naistele, kellel on säilinud emakas ilma progestageenide kombinatsioonita. Kombinatsioon progestageeniga on soovitav, kui kasutatakse emakarõngaid, mis vabastavad suures koguses östrogeene. Atroofilise vulvovaginiidi sümptomeid saab kõrvaldada östrogeenide kohaliku (intravaginaalse) kasutamisega kreemide, tablettide ja emakarõngaste kujul. See ravi viib ka mõnede sümptomite kõrvaldamiseni kuseteede süsteemist (vt eespool).

Östrogeeni manustamine menopausijärgsel perioodil vähendab kollageeni lagunemist nahas.

Menopausi sündroomi raviks ja osteoporoosi ennetamiseks on ilmunud uus tõhus ravim tiboloon (Livial), mis on östrogeense, progestogeense ja androgeense toimega sünteetiline steroid-prohormoon. Annuses 2,5 mg / päevas määratakse see naistele 12 kuu pärast. pärast menopausi. Livial ei oma proliferatiivset toimet piimanäärmele ja endomeetriumile, mistõttu võib seda kasutada säilinud emakaga naistel. Uuritakse selle kasutamise võimalust rinnavähiga patsientidel. Kuigi sellel ravimil ei ole palju kõrvaltoimeid, tuleks seda võtta ainult arsti järelevalve all.

Emotsionaalsete ja psüühiliste häirete korral on ette nähtud rahustid (tasepam), antipsühhootikumid (frenoloon), neurometaboolsed stimulandid (aminalon, nootropiil jne), taimsed ravimid (Deprim sisaldab naistepuna ekstrakti). Lisaks on ette nähtud tsinnarisiin, belloid ja bellataminal.

Kuumahoogude kõrvaldamiseks või vähendamiseks kasutatakse antidepressante (serotoniini tagasihaarde inhibiitorid): paroksetiin, sertraliin (Zoloft), fluoksetiin ja venlafaksiini. Sel eesmärgil on ette nähtud krambivastane ravim gabapentiin ja antihüpertensiivne klonidiin (klonidiin).

Osteoporoosi ennetamiseks on õigustatud D-vitamiini võtmine annuses 800 ühikut. ja kaltsiumi kuni 1,5 g päevas. Bisfosfonaatide rühma ravimid (Alendra, Bonefos, Bonviva jt) asendavad osteoporoosi ennetamisel edukalt östrogeene. Selektiivne östrogeeniretseptori modulaator raloksifeen suurendab luumassi ja vähendab kaltsiumi kadu kuseteede kaudu.

See teave on esitatud ainult informatiivsel eesmärgil ja seda ei tohiks kasutada eneseraviks.

Menopausi sündroomi ennetamine ei alga menopausi alguses, vaid palju varem, alates reproduktiivperioodist. See on ennekõike tervislik eluviis ning erinevate haiguste õigeaegne ennetamine ja ravi.

Menopausi sündroomi kliinilised ilmingud võib jagada kolme rühma: neurovegetatiivne, metaboolne-endokriinne ja psühho-emotsionaalne. Enamasti tekivad menopausi sündroomi esimesed nähud otseses seoses menstruatsiooni katkemisega (menopaus) või esimesel aastal pärast menopausi. Sageli eelnevad haiguse algusele erinevat tüüpi stressirohked olukorrad. Menopausi sündroomi nähtused on sageli kevadel (veebruar-märts) või sügisel (september-oktoober) lainelise ja hooajalise iseloomuga.
Kõige tüüpilisemad (90% - 98%) menopausi sündroomi kliinilisele pildile on näo, pea ja keha ülaosa kuumahood, mis kestavad 30 sekundist 1-2 minutini. Suurenenud higistamine kaasneb kuumahoogudega enam kui 80% juhtudest. Neid nähtusi võivad esile kutsuda mis tahes ärritajad, sealhulgas emotsionaalne stress, ilmastikutingimuste muutused jne. Menopausi sündroomile iseloomulikud kuumahood on põhjustatud kesknärvisüsteemi termoregulatsiooni protsessi häiretest ja neid iseloomustab naha temperatuuri tõus kogu kehapinnal ~5°C võrra, perifeersete veresoonte laienemine, südame löögisageduse tõus kuni 130 lööki/min või rohkem.
Hoolimata menopausi sündroomi individuaalsete kliiniliste ilmingute mitmekesisusest, on haiguse kliinilises pildis peamine koht neurovegetatiivsetel ilmingutel.
Paljudele menopausi sündroomiga patsientidele on iseloomulikud järgmised vegetatiivsed häired: punaste laikude ilmnemine kaelal ja rinnal (“vaskulaarne kaelakee”); sagedased tugeva peavalu rünnakud; vererõhu (BP) langus või tõus; hüpertensiooni kriisikursus; kardiopalmus; rünnakud väljendunud psühho-emotsionaalse varjundiga.
66% naistest täheldatakse pärast esimest 0,5–2 aastat pärast menopausi ägedaid vererõhu tõusu episoode, mis esinevad nii puhke- kui ka aktiivses olekus ning mida mõnikord provotseerib emotsionaalne erutus. Nende episoodide vahelisel ajal püsib vererõhk normaalsetes piirides. Mõnel juhul on klimakteerilise sündroomiga patsientide vererõhu kõikumised, mis ületavad normi piire, varem salajase hüpertensiooni esimesed kliinilised ilmingud.
Menopausi sündroomiga patsientide kaebuste hulgas on eriline koht kardiovaskulaarsetel sümptomitel ja seetõttu on sageli vaja välistada stenokardia ja müokardiinfarkt. Valu ilmnemine südame piirkonnas menopausi sündroomi ajal on tingitud südame-veresoonkonna süsteemi suurenenud tundlikkusest tavaliste stiimulite suhtes, mis on tingitud südamelihase ainevahetushäiretest. Peaaegu 1/3 juhtudest on kliimakteriaalne kardiopaatia kombineeritud südame isheemiatõve algstaadiumiga.
Menopausijärgsete immunoloogilise reaktiivsuse muutuste tulemusena võib klimakteriaalse sündroomi kliiniline pilt avalduda järgmisel kujul: urtikaaria, näo turse, vasomotoorne riniit, talumatus mitmete toiduainete suhtes, bronhiaalastma hood, mis ei allu. traditsioonilisele ravile.
Ainevahetus- ja endokriinsete häirete esinemisel mängivad olulist rolli nii üldised muutused ainevahetusprotsessides kui ka mõnede elundite ja kudede suurenenud reaktsioon vanusega seotud östrogeenitaseme langusele.
Urogenitaalsed sümptomid on: häbeme düstroofsed muutused, tupe seinte põletik, tsüstalgia. Urogenitaaltrakti atroofilisi muutusi täheldatakse 80% naistest 4–5 aastat pärast menopausi. Urogenitaalsete häirete hulka kuuluvad sügelus, verejooks või düspareunia, korduvad tupeinfektsioonid, valulik ja tahtmatu urineerimine jne. Toetavate sidemete ja lihaste toonuse kaotus võib põhjustada tupe ja emaka prolapsi ja prolapsi.
Östrogeenist sõltuvad kuded hõlmavad mitte ainult urogenitaalsüsteemi, vaid ka piimanäärmeid, nahka, juukseid ja küüsi. Kõik nad on vastuvõtlikud atroofiale, mis on tingitud kollageenisisalduse vähenemisest menopausi ajal. Koos sellega väheneb naha paksus, väheneb selle elastsus ja östrogeenipuuduse tõttu aeglustub vereringe nahakapillaarides. 15% klimakteerilise sündroomiga patsientidest koos menopausi algusega täheldatakse järgmist: "kuiv" konjunktiviit, larüngiit, suukuivus. Sageli tekivad probleemid kontaktläätsede kasutamisega. Mõnel menopausiga naisel võib tekkida näokarvade suurenemine ja hääle vähenemine. Menopausi ajal täheldatakse ka teatud muutusi kehakaalus: langus 16%; kasv 40%; 44% kehakaalus muutusi ei esinenud.
Osteoporoos menopausijärgsel perioodil on samuti östrogeenipuuduse tagajärg. Mõnel juhul teevad menopausi sündroomiga patsiendid muret ka: öise valuga jäsemetes kaasneb mõnikord külmatunne; lülisamba kahjustused, nagu degeneratsiooni tunnustega artroos; naha paresteesia.
Menopausi ajal on kalduvus suurendada vere hüübimissüsteemi aktiivsust. Seetõttu suureneb trombembooliliste tüsistuste tekkimise oht erinevate provotseerivate tegurite taustal (trauma, kirurgilised sekkumised, infektsioonid, maksahaigused).
Menopausi sündroomiga patsientide psühho-emotsionaalsete häirete hulgas märgitakse: emotsionaalsed ja vaimsed häired; vähenenud mälu ja tähelepanu; jõudluse halvenemine; ärrituvus; emotsionaalne ebastabiilsus. Menopausi sündroomi ajal on mitmeid käitumisvariante: ükskõikne käitumine; seade; aktiivne toimetulek; neurootiline käitumine. 13% patsientidest esineb neurootilisi häireid, mis väljenduvad pisaravoolus, ärrituvushoos, hirmutundes, ärevuses, heli- ja lõhnastiimulite talumatuses. Samas mõjutab naise käitumist oluliselt see, kuidas ta tajub menopausi kui vananemise märki, naisorganismi spetsiifilise bioloogilise funktsiooni lõppemist. 10% patsientidest kogeb depressiooni, mis on menopausi sündroomi üks raskemaid ja raskemini ravitavaid sümptomeid.

Menopaus (menopaus, menopaus)- naise elu füsioloogiline periood, mille jooksul vanusega seotud muutuste taustal kehas domineerivad reproduktiivsüsteemi involutsioonilised protsessid.

Menopausi sündroom- patoloogiline seisund, mis esineb mõnel naisel menopausi ajal ja mida iseloomustavad neuropsüühilised, vegetatiiv-veresoonkonna ja ainevahetushäired.

ICD-10 KOOD
N95.1 Menopaus ja menopaus naistel.

EPIDEMIOLOOGIA

Menopaus tekib keskmiselt 50-aastaselt. Varajane menopaus on menstruatsiooni katkemine enne 45. eluaastat ja enneaegne menopaus (enneaegne munasarjade puudulikkus) on menstruatsiooni katkemine enne 40. eluaastat. 60–80% naistest peri- või varajases postmenopausis kogeb erineva raskusastmega menopausi sündroomi.

KLASSIFIKATSIOON

Menopausi ajal eristatakse järgmisi faase:

• premenopaus - ajavahemik esimeste menopausi sümptomite ilmnemisest kuni viimase iseseisva menstruatsioonini;
• menopaus - viimane iseseisev menstruatsioon munasarjade funktsiooni tõttu (kuupäev määratakse tagasiulatuvalt, nimelt pärast 12-kuulist menstruatsiooni puudumist);
• perimenopaus - periood, mis ühendab premenopaus ja 1. aasta pärast menopausi;
• postmenopaus - algab menopausiga ja lõpeb 65–69-aastaselt; On tavaks eristada varajast (kuni 5 aastat) ja hilist (5 kuni 10 aastat) postmenopausit.

Menopausifaaside ajalised parameetrid on teatud määral meelevaldsed ja individuaalsed, kuid peegeldavad morfofunktsionaalseid muutusi reproduktiivsüsteemi erinevates osades. Nende faaside eristamine on kliinilise praktika jaoks olulisem.

ETIOLOOGIA JA PATOGENEES

Reproduktiivperioodil, mis kestab 30–35 aastat, toimib naise organism tsüklilise kokkupuute tingimustes erineva kontsentratsiooniga naissuguhormoonidega, mis mõjutavad erinevaid elundeid ja kudesid ning osalevad ainevahetusprotsessides. Suguhormoonide jaoks on olemas reproduktiivsed (klassikalised) ja mittereproduktiivsed sihtorganid.

Paljunemine:

• reproduktiivtrakt;
• hüpotalamus ja hüpofüüs;
• piimanääre.

Mittesigimine:

• aju;
• südame-veresoonkonna süsteem;
• lihasluukonna süsteem;
• sidekoe;
• kusiti ja põis;
• nahk ja juuksed;
• käärsool;
• maks.

Kliimakteriaalset perioodi iseloomustab munasarjade funktsiooni järkjärguline vähenemine ja seejärel "väljalülitamine" (menopausijärgse perioodi esimese 1–3 aasta jooksul leitakse munasarjades ainult üksikuid folliikuleid, seejärel kaovad need täielikult). Tekkinud hüpergonadotroopse hüpogonadismi seisundiga (peamiselt östrogeeni puudulikkusega) võivad kaasneda muutused limbilise süsteemi talitluses, neurohormoonide sekretsiooni häired ja sihtorganite kahjustus.

KLIINILINE PILT

Premenopausis võivad menstruaaltsüklid varieeruda regulaarsest ovulatsioonist või anovulatoorsest (lühenenud) kuni menstruatsiooni pikaajalise hilinemiseni ja/või menorraagiani. Perimenopausi ajal on endiselt võimalikud vere östrogeenisisalduse kõikumised, mis võivad kliiniliselt avalduda premenstruatsioonilaadsete aistingutena (piimanäärmete ummistus, raskustunne alakõhus, alaseljas jne) ja/või kuumahoogudena ja muud menopausi sündroomi sümptomid.

Sõltuvalt esinemise olemusest ja ajast eristatakse kolme tüüpi menopausi häireid:

• vara;
• hilinenud (1-2 aastat pärast menopausi);
• hiline (>2-5 aastat menopausi).

Menopausi sündroomi esimesed sümptomid:

• vasomotoorne - kuumahood, külmavärinad, suurenenud higistamine, peavalud, arteriaalne hüpotensioon või hüpertensioon, kiire südametegevus;
• emotsionaalne-vegetatiivne - ärrituvus, unisus, nõrkus, ärevus, depressioon, unustamine,
  tähelepanematus, libiido langus.

1–3 aastat pärast menopausi võivad ilmneda järgmised sümptomid:

• UGR (vt peatükki "Usogenitaalsed häired menopausi ajal");
• naha ja selle lisandite kahjustused (kuivus, rabedad küüned, kortsud, kuivus ja juuste väljalangemine).

Menopausi hilised ilmingud hõlmavad ainevahetushäireid:

• postmenopausaalne metaboolne sündroom (ateroskleroos, arteriaalne hüpertensioon, hüperlipideemia, insuliiniresistentsus);
• neuroloogiline: vähenenud kognitiivne funktsioon, mälu, nägemine, kuulmine;
• luu- ja lihaskond: osteoporoos, artroos.

DIAGNOSTIKA

ANAMNEES

Perekonnas esinenud rinnavähi ja tromboosi risk, varasemad günekoloogilised ja muud operatsioonid, kaasuvad somaatilised haigused ja endokrinopaatiad.

FÜÜSILINE UURIMINE

Antropomeetrilised näitajad, kehamassiindeks, vererõhu mõõtmine, nahauuring, günekoloogiline uuring, piimanäärmete uuring ja palpatsioon.

LABORI- JA INSTRUMENTAALÕURINGUD

Menopausi iseloomustavad järgmised hormonaalsed kriteeriumid:

• madal seerumi östradiooli tase (<80 пмоль/л);
• kõrge FSH tase vereseerumis, LH/FSH indeks<1;
• östradiooli/östooni indeks<1;
• suhteline hüperandrogenism või androgeenidefitsiit;
• madal seerumi SHBG tase;
• madal inhibiini, eriti inhibiini B tase.

Menopausi sündroomi diagnoosi saab määrata iseloomulike sümptomite kompleksi põhjal
östrogeeni puudulikkuse seisundid.

Vajalikud uurimismeetodid ambulatoorses praktikas:

• menopausi sündroomi sümptomite hindamine Kuppermani indeksi abil (tabel 26-1); muude sümptomite raskusastet hinnatakse patsiendi subjektiivsete kaebuste põhjal, seejärel summeeritakse kõigi näitajate hinded;
• emakakaela määrdumise tsütoloogiline uuring (Papanicolaou määrdumine);
• FSH, LH, östrogeenide, prolaktiini, TSH, testosterooni taseme määramine veres;
• biokeemiline vereanalüüs (kreatiniin, ALT, AST, aluseline fosfataas, glükoos, bilirubiin, kolesterool, triglütseriidid);
• vere lipiidide spekter (kolesterool HDL-s, LDL, VLDL, lipoproteiin (a), aterogeenne indeks);
• koagulogramm;
• vererõhu ja pulsitaseme mõõtmine;
• mammograafia;
• transvaginaalne ultraheli (endomeetriumi patoloogia puudumise kriteerium postmenopausis on selle paksus MEC-s 4–5 mm);
• kui ultraheli tulemuste kohaselt on MEC-l endomeetriumi paksenemine üle 5 mm, GPE või endomeetriumi polüüp, MM (tsentripetaalsed või submukoossed sõlmed), on enne HAR väljakirjutamist vaja läbi viia pipelbiopsia (vaakumkuretaaž) või eraldi diagnostiline kuretaaž hüsteroskoopia kontrolli all koos järgneva histoloogilise analüüsiga;
• osteodensitomeetria.

DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA

Menopaus on naise elu füsioloogiline periood ja ei vaja diferentsiaaldiagnostikat. Menopausi sündroomi ebatüüpilise kulgemise korral (üle 5 aasta, rasked ja kriisivormid) tuleb välistada kilpnäärme, neerupealiste, munasarjade, kõhunäärme ja piimanäärmete kasvajad, hüperprolaktineemia ja hüpofüüsi kasvaja, mis toodab gonadotropiine.

Tabel 26-1. Kuppermani menopausi indeks

Sümptomid	Raskusaste
	mitte ühtegi	nõrgalt väljendunud	mõõdukalt väljendunud	raske
Vasomotoorne	0	1	2	3
Paresteesia	0	1	2	3
Unetus	0	1	2	3
Närvilisus	0	1	2	3
Melanhoolia	0	1	2	3
Pearinglus	0	1	2	3
Nõrkus (väsimus)	0	1	2	3
Artralgia ja müalgia	0	1	2	3
Peavalu	0	1	2	3
Kardiopalmus	0	1	2	3
Moodustumine (roomamistunne)	0	1	2	3

DIAGNOOSI SÕNASTAMISE NÄIDE

Postmenopaus (varajane). Menopausi sündroom (raske). UGR.

Postmenopausaalne osteoporoos.

RAVI

RAVI EESMÄRGID

Kuna enamik menopausi haigusi tekib suguhormoonide vaeguse tagajärjel, on hormoonasendusravi määramine, mille eesmärk on asendada (täiendada) suguhormoonide vaeguse all kannatavate naiste munasarjade hormonaalset funktsiooni, patogeneetiliselt põhjendatud. Minimaalse doseerimisrežiimiga on oluline saavutada veres selline optimaalne hormoonide tase, mis reaalselt parandaks üldseisundit, tagaks hiliste ainevahetushäirete ärahoidmise ega põhjustaks kõrvalnähte.

HAR PÕHIPÕHIMÕTTED

• Näidustuste, vastunäidustuste, riskitegurite määramine ja kasu/riski suhte individuaalne hindamine.
• Minimaalsete efektiivsete annuste kasutamine, annuse vähendamine postmenopausis
• Ravimi individuaalne valik.
• Endomeetriumi ja piimanäärmete seisundi vaatlus, iga-aastane jälgimine.
• Spetsiaalse läbivaatuse läbiviimine enne ravi ja iga-aastane jälgimine ravi ajal.
• Kasutades ainult looduslikke östrogeene ja nende analooge; östrogeenide väikeste annuste kasutamine, mis vastab proliferatsiooni varasele faasile noortel naistel.
• Östrogeenide ja progestageenide kohustuslik kombinatsioon (säilinud emakaga), mis takistab GPE arengut.

2004. aastal töötati iga-aastasel "Ema ja lapse" foorumil välja "Hormoonasendusteraapia konsensus", mida soovitasid kasutada kõik günekoloogid, minimeerides veelgi suguhormoonide, eeskätt östrogeenide negatiivset mõju südame-veresoonkonna süsteemile ja riski. kasvajatest. Vastavalt konsensusele tuleb HAR-i määramisel arvestada järgmiste tingimustega:

• enneaegne ja varajane menopaus;
• menopausi sündroomi sümptomite esinemine;
• osteoporoosi ennetamine;
• elukvaliteedi parandamine.

NÄIDUSTUSED HAR KASUTAMISEKS PERIMENOPAUSIS

• Menopausi häirete esinemine (kuumahood, higistamine, unetus, südamepekslemine, nõrkus, ärrituvus, närvilisus, depressiivne meeleolu).
• Atroofilised muutused urogenitaaltraktis, mille tagajärjeks on tupe kuivus, düspareunia, sagedane ja tahtmatu urineerimine. Kui määratakse ravi ainult nende häirete jaoks, on valikravimiks kohalikud väikeses annuses ravimid.
• Osteoporoosi ja luumurdude ennetamine menopausi ajal riskirühma kuuluvatel naistel, olenemata menopausi sümptomite esinemisest.

HAR KASUTAMISE NÄIDUSTUSED POSTMENOPAUSIS

Postmenopausis on tavaks eristada HAR lühi- ja pikaajalisi näidustusi.

• Lühiajalised näidustused - terapeutiline toime vasomotoorsetele, neurovegetatiivsetele, kosmeetilistele, psühholoogilistele ilmingutele.
• Pikaajalised näidustused:
  ♦osteoporoosi, südame isheemiatõve, depressiooni, Alzheimeri tõve ennetamine;
  ♦UGR ja seksuaalhäirete ravi;
  ♦naiste elukvaliteedi parandamine.

Enamikul patsientidest on pikaajalisel HAR-l (3–5 aastat või rohkem) nii terapeutiline kui ka ennetav toime.

Praegu puuduvad usaldusväärsed andmed HAR efektiivsuse kohta menopausijärgses eas naiste kardiovaskulaarsete haiguste ennetamisel.

HAR ABSOLUUTSED VASTUNÄIDUSTUSED

• Varem või kahtlustatav rinnavähk.
• Östrogeenist sõltuva suguelundite vähi (endomeetriumi vähi) olemasolu või kahtlus.
• Teadmata päritoluga verejooks.
• Töötlemata GPE.
• Idiopaatiline või äge venoosne trombemboolia (süvaveenide tromboos, kopsuemboolia)
• Olemasolevad või hiljutised haigused, mis põhinevad arteriaalsel tromboosil (stenokardia, müokardiinfarkt).
• Ravimata hüpertensioon.
• Ägedad maksahaigused.
• Ravimi komponentide talumatus.
• Naha porfüüria (ensümopaatia).

HAR RETSEPTI SUHTELISED VASTUNÄIDUSTUSED

• Endometrioos.
• Migreen.
• Anamneesis venoosne tromboos ja trombemboolia.
• Perekondlik hüpertriglütserideemia.
• sapikivitõbi.
• Epilepsia.
• Suurenenud risk haigestuda rinnavähki.

HAR NÄIDUSTUSTE PIIRANGUD

• Vanus esmasel vastuvõtul üle 65 aasta.
• Kasutage ainult südame-veresoonkonna haiguste või dementsuse ennetamiseks menopausihäirete puudumisel.

Optimaalne aeg hormoonasendusravi alustamiseks, nn ravivõimaluste aken, on perimenopaus.

HAR riskid ja eelised peri- ja varajases postmenopausis:

• ülimadal risk esimese 5 aasta jooksul;
• kaduvväike kardiovaskulaarne risk kuni 60. eluaastani;
• menopausi sümptomite tõhus leevendamine ja elukvaliteedi säilitamine;
• luumassi säilitamine ja luumurdude ennetamine.

ARVIRAVI

HRT-l on kolm peamist viisi:

• monoteraapia östrogeenide või gestageenidega;
• östrogeenide kombinatsioon progestageenidega erinevates režiimides (tsükliline ja pidev);
• östrogeenide ja androgeenide kombinatsioon.

Pikaajalisel kasutamisel tuleb igal konkreetsel juhul kaaluda selle ravi efektiivsust (näiteks osteoporoosist tingitud puusaluumurru riski vähendamine) ja ohutust (rinnavähi või tromboosi tekkerisk).

ÖSTROGEENI MONOTERAAPIA

Parenteraalne manustamine on näidustatud tundlikkuse korral suukaudsete ravimite suhtes, maksa-, kõhunäärmehaiguste, malabsorptsiooni sündroomi, hemostaatilise süsteemi häirete, venoosse tromboosi kõrge riski, hüpertriglütserideemia korral enne östrogeenide (eriti konjugeeritud) suukaudset kasutamist ja selle ajal, hüperinsulineemia, arteriaalse hüpertensioon, suurenenud risk kivide tekkeks sapiteedes, suitsetamine, migreen, insuliiniresistentsuse vähendamiseks ja glükoositaluvuse parandamiseks, HAR järgimise suurendamiseks.

Ravirežiimid:

• östradiool, geel; kanda kõhu- või tuharate nahale 0,5–1,0 mg (Divigel ©) või 0,75–1,5 mg (Estrogel ©) 1 kord päevas pidevalt või
• östradiooli vabastav plaaster; kleepida nahale, 0,05–0,1 mg üks kord nädalas pidevalt;

MONOTERAAPIA GESTAGEENIDEGA

Määratud MM-i ja adenomüoosiga premenopausis naistele, kes ei vaja kirurgilist ravi, düsfunktsionaalse emakaverejooksuga.
Ravirežiimid:

• düdrogesteroon 10–20 mg suu kaudu 1 kord päevas menstruaaltsükli 5. kuni 25. päevani; 10–20 mg 1 kord päevas alates tsükli 11. päevast 2 nädala jooksul;
• levonorgestreel, emakasisene süsteem (Kujuline pulk konteineriga, mis sisaldab 52 mg levonorgestreeli; säilitab levonorgestreeli vabanemise emakaõõnde tasemel 20 mcg/päevas); siseneda üks kord emakaõõnde;
• medroksüprogesteroon 10 mg suu kaudu 1 kord päevas menstruaaltsükli 5. kuni 25. päevani; 10 mg 1 kord päevas menstruaaltsükli 16. kuni 25. päevani;
• progesteroon (mikroniseeritud) 100 mg suu kaudu 3 korda päevas menstruaaltsükli 5. kuni 25. päevani; 100 mg 3 korda päevas menstruaaltsükli 16. kuni 25. päevani; tupes 100 mg 3 korda päevas 5. kuni 25. päevani; 100 mg 3 korda päevas menstruaaltsükli 16. kuni 25. päevani.

KOMBINEERITUD RAVI

Perimenopausis naistele, kellel on säilinud emakas, on näidustatud kombineeritud ravi kahe- või kolmefaasilise östrogeeni progestageeni ravimitega tsüklilises või pidevas režiimis.

• Kahefaasilised östrogeeni progestageeni ravimid tsüklilises režiimis:
  ♦östradiooli 2 mg suu kaudu üks kord päevas 9 päeva jooksul, seejärel östradiooli 2 mg ja levonorgestreeli 0,15 mg suu kaudu üks kord päevas 12 päeva jooksul, seejärel 7 päeva pausi;
  ♦östradiool 2 mg suu kaudu üks kord päevas 11 päeva jooksul, seejärel östradiool 2 mg ja tsüproteroon 1 mg suu kaudu üks kord päevas 10 päeva jooksul, seejärel 7 päeva pikkune paus.
• Kahefaasilised östrogeeni progestageeni ravimid pidevas režiimis:
  ♦17βöstradiool 2 mg suu kaudu üks kord päevas 14 päeva jooksul, seejärel 17 β östradiool 2 mg ja düdrogesteroon 10 mg suukaudselt üks kord päevas 14 päeva jooksul;
  ♦ 17 β-östradiool 1 mg suu kaudu üks kord päevas 14 päeva jooksul, seejärel 17 β östradiool 2 mg ja düdrogesteroon 10 mg suukaudselt üks kord päevas 14 päeva jooksul.
• Pikaajalise östrogeenifaasiga kahefaasilised östrogeeni-progesterooni ravimid pidevas režiimis: östradiool 2 mg suu kaudu üks kord päevas 7 päeva jooksul, seejärel östradiool 2 mg ja medroksüprogesteroon 20 mg suukaudselt üks kord päevas 14 päeva jooksul, seejärel
  platseebot üks kord päevas 7 päeva jooksul.
• Kolmefaasilised östrogeeni progestageeni ravimid pidevas režiimis:
  ♦17βöstradiool 2 mg suu kaudu üks kord päevas 12 päeva jooksul, seejärel 17 β-östradiool 2 mg ja noretisteroon 1 mg suukaudselt üks kord päevas 10 päeva jooksul,
  seejärel 17βöstradiooli 1 mg suu kaudu 1 kord päevas 6 päeva jooksul;
  ♦östradiool 2 mg suu kaudu üks kord päevas 11 päeva jooksul, seejärel östradiool 2 mg ja medroksüprogesteroon 10 mg suukaudselt üks kord päevas 10 päeva jooksul,
  seejärel östradiooli 1 mg suu kaudu üks kord päevas 7 päeva jooksul.

Ravi kombineeritud monofaasiliste östrogeeni-gestageenravimitega pidevas režiimis on näidustatud menopausijärgses eas naistele, kellel on säilinud emakas. Seda hormoonravi režiimi soovitatakse ka naistele, kellel on välissuguelundite endometrioosi või adenomüoosi tõttu hüsterektoomia.

Raske menopausi sündroomi esinemisel pärast endomeetriumivähi ja pahaloomuliste munasarjakasvajate algstaadiumide ravi (ravitud emakakaelavähki, häbeme ja tupe ei loeta hormoonravi vastunäidustuseks), mitte varem kui 1–2 aastat pärast operatsiooni, hormoonravi võib välja kirjutada (onkoloogidega konsulteerides).

Ravirežiimid:

• östradiool 2 mg ja dienogest 2 mg suu kaudu üks kord päevas pidevalt;
• östradiool 2 mg ja medroksüprogesteroon 5 mg või mõlemad pooles annuses suu kaudu üks kord päevas pidevalt;
• 17βöstradiool 1 mg ja düdrogesteroon 5 mg suu kaudu üks kord päevas pidevalt;
• 17βöstradiool 2 mg ja noretisteroon 1 mg suu kaudu 1 kord päevas;
• östradiool 1 mg ja drospirenoon 2 mg suukaudselt üks kord päevas pidevalt.

Alternatiivsed ravimid menopausijärgses eas naistele hõlmavad tibolooni. Tänu ainulaadsele toimemehhanismile on tiboloon eraldatud eraldi teraapiaklassiks - STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator) - koespetsiifiline östrogeense aktiivsuse regulaator, millel on selektiivne östrogeenne, progestogeenne ja androgeenne toime erinevates kudedes. Seda ravimit tuleks eelistada muudele traditsioonilistele ravimitele raske asteenia, postmenopausis naiste seksuaalse düsfunktsiooni korral, samuti väikese MM-i ja endomeetriumi hüperplastiliste protsesside anamneesis. Tibolooni määratakse suu kaudu 2,5 mg üks kord päevas pidevalt.

FÜTOTERAAPIA, RAVI HÖÖMOPAATILISTE RAVIMIGA

Kui HAR-le on vastunäidustusi või naine ei soovi HAR-i võtta, on võimalik välja kirjutada taimseid (fütohormoonid, fütoöstrogeenid) ja homöopaatilisi ravimeid.

Fütoöstrogeenid on östrogeenisarnase toimega mittesteroidsed taimemolekulid. Fütoöstrogeenidel on kolm peamist klassi (mõnes teatmeteoses liigitatakse kumestanid isoflavonoidideks):

• isoflavonoidid - glükosiidide derivaadid; leidub sojaubades, muudes kaunviljades, läätsedes, granaatõunas, datlites, päevalilleseemnetes, kapsas, punases ristikus jne; soolestikus toimub isoflavonoidide hüdrolüüs ja metabolism, mille tulemusena tekivad östrogeense toimega ühendid: formononetiin, deidseiin jne;
• lignaanid - enterodiool ja enterolaktoon - ainevahetusproduktid, mis toimuvad soolestiku mikroorganismide mõjul lähteainetest (sekoisolaritiresinool ja metaanresinool), mis paiknevad peamiselt terade väliskihis, eriti nisu, rukki ja riisi, toidutaimsete kiudude, linaseemnete, pähklite, puuviljad (kirsid, õunad) ja köögiviljad (küüslauk, porgand);
• coumestans - peamine esindaja on kumestrol.

Fütoöstrogeenid jagunevad sõltuvalt lahustuvusest kahte suurde rühma: vees lahustuvad ja rasvlahustuvad.
(fütosteroolid).

Fütohormoonid on taimset päritolu ained, millel on tänu isoflaviinile ravitoime.
struktuur. Neid leidub sellistes taimedes nagu must cohosh, melbrosia ja raponticin. Üks neist ravimitest, mis sisaldab põhikomponendina Cimicifuga racemosa ekstrakti, on klimadinoon ©. See ravim
Taimset ravimit määratakse 30 tilka või 1 tablett 2 korda päevas.*

RAVI EFEKTIIVSUSE HINDAMINE

• Menopausi sündroomi kliiniliste ilmingute raskuse vähendamine.
• Osteoporeetiliste luumurdude riski vähendamine.

RAVI KÕRVALMÕJUD

Pikaajaline kombineeritud HAR (üle 5 aasta) võib suurendada rinnavähi tekkeriski. Seetõttu tuleb östrogeenide suukaudsel manustamisel kasutada gestageenide vaginaalset või emakasisest manustamist. Riskifaktorite olemasolul on võimalikud trombemboolilised tüsistused, eriti esimesel raviaastal. Sellistel juhtudel on näidustatud ravi parenteraalsete ravimitega: östrogeenid plaastri või geeli kujul ja progestageenid vaginaalselt või emakasiseselt.

TEAVE PATSIENDILE

Patsiendile tuleb anda täielikku teavet HAR kasulikkuse ja võimalike riskitegurite kohta, teavet alternatiivsete meetodite kohta östrogeenipuudusest tulenevate varajase leevendamise ja hiliste tüsistuste ravimiseks.

Naine peab mõistma, et menopaus on uue eluetapi algus, mida saab elada sama huvitavalt ja aktiivselt kui varasemaid aastaid. Peate mõistma, et on saabunud aeg end piirata või veel parem täielikult loobuda sellistest halbadest harjumustest nagu suitsetamine ja alkoholi joomine. Pidev liikumine ja tasakaalustatud toitumine aitavad ennetada osteoporoosi ning südame- ja veresoonkonnahaigusi. Ideaalis on hormoonravi ratsionaalne täiendus tervislikule eluviisile. Elujaatav suhtumine ning tähelepanu oma füüsilisele ja vaimsele seisundile on määravad tegurid, et säilitada naise kõrge elukvaliteet pikka aega kuni kõrge eani.

PROGNOOS

HAR üldist positiivset mõju iseloomustavad:

• tüüpiliste menopausi sümptomite vähenemine 90–95% naistest;
• depressiooni raskuse vähendamine;
• UGR-i sümptomite raskuse vähenemine 85% naistest;
• juuste, naha ja lihaste toonuse parandamine;
• puusa- ja lülisambamurdude riski vähendamine 30% võrra;
• vähendades käärsoolevähi esinemissagedust 37%.

BIBLIOGRAAFIA
Menopausi meditsiin / Toim. V.P. Hindaja. - Jaroslavl: Litera, 2006. - 848 lk.
Henderson V.W. 4 Euroopa menopausi kongress / Toim. M. Birkhauser, H. Rosembaum. - Viin: ESKA, 1999. - P. 47–54.
Praktilised soovitused hormoonasendusraviks peri- ja postmenopausis. 16.–17. veebruar 2004 toimunud ekspertide seminari soovitused // Kliimakteeria. - 2004. - Kd 7. - Lk 210–216.
Hormoonasendusravi juhend retsepti väljakirjutajale / Toim. autor M. Whitehead. - N.Y.: The Parthenon Publishing Group, 1998. - 208 lk.
Writing Group for the Women’s Health Initiative Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women.Principal results from the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - Lk 321–333.

– füsioloogiline periood naise elus, mida iseloomustab organismi hormonaalsete muutuste tõttu reproduktiivfunktsiooni langus. See algab 40 aasta pärast ja kestab umbes 10 aastat. See väljendub menstruatsiooni järkjärgulise katkemisena. Võib kaasneda vegetatiivse-veresoonkonna ja endokriinsete häirete kompleks: äkilised verevooluhood keha ülaossa ja näole (“kuumus”), higistamine, pisaravool, ärrituvus, vererõhu kõikumine, suurenenud kuivus. nahk ja limaskestad, unehäired. Võib põhjustada düsfunktsionaalset emakaverejooksu ja tõsiseid neuropsühhiaatrilisi häireid.

Üldine informatsioon

on loomulik etapp naise elus ja seda iseloomustavad vastupidised muutused reproduktiivsüsteemis – lapse kandmise ja menstruaaltsükli funktsioonide katkemine. Sõna "menopaus" pärineb kreekakeelsest sõnast "klimax" - redel, mis väljendab sümboolseid samme, mis viivad konkreetsete naiste funktsioonide õitsengust nende järkjärgulise väljasuremiseni.

Naise elu koosneb mitmest vanuseperioodist, millel on oma anatoomilised ja füsioloogilised omadused:

• vastsündinu periood - kuni 10 päeva;
• lapsepõlveperiood - kuni 8 aastat;
• puberteediperiood - 8 kuni 17-18 aastat;
• puberteediperiood (sigimine või lapse kandmine) - 18 kuni 45 aastat;
• klimakteeriv periood (menopaus), sealhulgas:

1. premenopaus - alates 45 aastast kuni menopausini;
2. menopaus – menstruatsiooni katkemine (49-50 aastat);
3. postmenopaus - menopausi algusest - kuni 65-69 aastat;

• vanadusperiood - alates 70 eluaastast.

Kuna naise keskmine eluiga on 75 aastat, veedab kolmandik tema elust menopausi ajal.

Mõnel naisel on menopausi füsioloogiline kulg ja see ei põhjusta patoloogilisi häireid, teistel põhjustab menopausi patoloogiline kulg menopausi (kliimakteriaalse) sündroomi väljakujunemist. Menopausi sündroom naistel menopausi ajal esineb sagedusega 26–48% ja seda iseloomustab endokriinse, närvi- ja kardiovaskulaarsüsteemi funktsioonide erinevate häirete kompleks, mis sageli häirib naise normaalset talitlust ja töövõimet. Naise keskmise eluea pikenemise ja sotsiaalselt aktiivse käitumise tõttu on menopausi patoloogilise kulgemise küsimused suure sotsiaalse ja meditsiinilise tähtsusega.

Menopausi sündroomi põhjused

Menopausi ajal toimuvad muutused kogu kehas: immuunkaitse väheneb, autoimmuun- ja nakkushaiguste esinemissagedus sageneb, vananemisprotsess edeneb. Kuid naise reproduktiivsüsteem läbib menopausi ajal kõige aktiivsemaid muutusi. Menopausi ajal folliikulite areng munasarjades peatub, munarakkude küpsemine ja ovulatsioon peatub ning intrasekretoorne aktiivsus väheneb. Folliikulid munasarjades asenduvad sidekoega, mis põhjustab skleroosi ja munasarjade suuruse vähenemist.

Hormonaalset pilti menopausi ajal iseloomustab gonadotroopsete hormoonide taseme tõus (folliikuleid stimuleeriv ja luteiniseeriv) ja östrogeeni taseme langus. Menopausijärgse aasta jooksul tõuseb folliikuleid stimuleeriva hormooni tase 13-14 korda, luteiniseeriva hormooni tase 3 korda, millele järgneb kerge langus.

Menopausi ajal on östrogeenihormoonide sünteesi muutusteks östradiooli tootmise lõpetamine ja östrooni ülekaal. Östrogeenidel on bioloogiline toime emakale, piimanäärmetele, kusitile, põiele, tupele, vaagnapõhjalihastele, ajurakkudele, arteritele ja südamele, luudele, nahale, sidekesta limaskestadele, kõrile, suule jne ning nende puudulikkusele menopaus võib nendes kudedes ja elundites põhjustada mitmesuguseid häireid.

Menopausiaegne menopausi sündroom on östrogeenipuuduse ilming ja seda iseloomustavad vegetatiiv-neurootilised, urogenitaalsed häired, düstroofsed muutused nahas, suur risk haigestuda ateroskleroosi ja veresoonte isheemiasse, osteoporoos ja psühholoogilised häired. Naise keskmise eluea pikenemisega menopaus pikeneb ja vastavalt pikeneb östrogeenivaeguse periood, mis suurendab menopausi sündroomi tekke tõenäosust.

Klassifikatsioon

Menopausi sündroom jaguneb oma ilmingute järgi menopausi häirete varajasteks, keskmisteks ja hilisteks ilminguteks. Menopausi häirete varajased ilmingud menopausi ajal on järgmised:

• vasomotoorsed sümptomid - kuumahoogude tunne, peavalud, suurenenud higistamine, külmavärinad, vererõhu kõikumised, südamepekslemine;
• psühho-emotsionaalsed sümptomid - nõrkus, ärevus, ärrituvus, unisus, tähelepanematus, unustamine, depressioon, libiido langus.

Menopausi varased ilmingud hõlmavad premenopaus ja 1-2 aastat postmenopaus. Naistel, kellel on menopausi ajal vasomotoorsed ja psühho-emotsionaalsed sümptomid, ravib sageli hüpertensiooni, südame isheemiatõve terapeut või psühhoneuroloog, kellel on diagnoositud neuroos või depressiivne seisund.

Menopausi häirete keskmise tähtajaga ilmingud menopausi ajal on järgmised:

• urogenitaalsed sümptomid - tupe kuivus, valulik seksuaalvahekord, põletustunne, sügelus, düsuuria (suurenenud urineerimine ja kusepidamatus);
• sümptomid nahalt ja selle lisanditelt - kortsud, rabedad küüned, kuiv nahk ja juuksed, juuste väljalangemine.

Menopausi ajal esinevaid keskmisi ilminguid täheldatakse 2-5 aastat pärast menopausi ja neid iseloomustavad atroofilised muutused nahas ja urogenitaaltraktis. Reeglina ei anna urogenitaal- ja nahasümptomaatiline ravi menopausi ajal soovitud efekti.

Menopausi häirete hilised ilmingud menopausi ajal on järgmised:

• metaboolsed (ainevahetuse) häired - osteoporoos, ateroskleroos, Alzheimeri tõbi, südame-veresoonkonna haigused.

Menopausi hilised ilmingud arenevad 5-10 aastat pärast menopausi algust. Suguhormoonide ebapiisav tase menopausi ajal põhjustab luukoe struktuuri häireid (osteoporoos) ja lipiidide metabolismi (ateroskleroos).

Menopausi sündroomi sümptomid

Menopausi sündroomi kujunemist ja raskust mõjutavad hormonaalsed, keskkonna-, pärilikud tegurid ning naise üldine seisund menopausi ajal.

Vegetatiiv-vaskulaarsed (vasomotoorsed) sümptomid menopausi patoloogilise kulgemise ajal on täheldatud 80% naistest. Neid iseloomustavad äkilised "kuumahood" koos peanaha, näo, kaela, rindkere kapillaaride järsu laienemisega, kohaliku nahatemperatuuri tõusuga 2-5°C ja kehatemperatuuri tõusuga 0,5-1°C võrra. "Kuumahoogudega" kaasneb kuumuse tunne, punetus, higistamine ja südamepekslemine. "Kuumahoogude" seisund kestab 3-5 minutit, kordudes 1 kuni 20 või enam korda päevas, intensiivistub öösel, põhjustades unehäireid. Menopausi ajal esinevaid kergeid vasomotoorseid häireid iseloomustab "kuumahoogude" arv 1 kuni 10 päevas, mõõdukas - 10 kuni 20, raske - 20 või enam kombinatsioonis muude ilmingutega (pearinglus, depressioon, foobiad). , mis viib töövõime languseni.

13% naistest, kellel on menopausi patoloogiline kulg, tekivad astenoneurootilised häired, mis väljenduvad ärrituvuses, pisaravoolus, ärevustundes, hirmus, haistmis- ja kuulmisaistingu talumatuses ning depressioonis. Psühho-emotsionaalsed sümptomid menopausi ajal tekivad enne või vahetult pärast menopausi, samas kui vasomotoorsed sümptomid püsivad umbes 5 aastat pärast menopausi.

Menopausi sündroomi kulg menopausi ajal võib areneda ebatüüpiliste vormide kujul:

• sümpato-neerupealiste kriisid, mida iseloomustab terav peavalu, vererõhu tõus, uriinipeetus, millele järgneb polüuuria;
• müokardi düstroofia, mida iseloomustab pidev valu südames EKG muutuste puudumisel, tavapärase ravi ebaefektiivsus;
• urtikaaria, vasomotoorne riniit, allergia ravimitele ja toiduainetele, mis viitab muutustele organismi immunoloogilistes reaktsioonides jne.

Menopausi kulg langeb naise elus oluliste sündmuste perioodile: laste kasvamine ja abiellumine, töösaavutused, muutused pensionil ja menopausi häired kihistuvad suurenenud emotsionaalse stressi ja sotsiaalsete probleemidega. Peaaegu 50% menopausi patoloogilise kulgemisega naistest on häire raske vorm, 35% häire on mõõdukalt väljendunud ja ainult 15% menopausi sündroom on kergete ilmingutega. Menopausihäirete kerge vorm esineb tavaliselt praktiliselt tervetel naistel, samas kui krooniliste haigustega naised on vastuvõtlikud menopausi sündroomi ebatüüpiliste vormide tekkele, kalduvusele kriisitaolisele kulgemisele, mis häirib patsientide üldist tervist.

Menopausisündroomi teket menopausi ajal soodustavad geneetilised tegurid, endokrinopaatiad, kroonilised haigused, suitsetamine, menstruaaltsükli häired puberteedieas, varajane menopaus, kehaline passiivsus ning naise raseduse ja sünnituse puudumine.

Diagnostika

Menopausi patoloogilise kulgemise diagnoosimine põhineb menopausi lähenemise või lähenemise vanuses ilmnenud patsientide kaebustel. Kaasuvate haiguste ägenemised raskendavad mõnikord menopausi sündroomi diagnoosimist menopausi ajal, raskendades selle kulgu ja põhjustades ebatüüpiliste vormide arengut. Kaasuvate haiguste esinemisel soovitatakse naisel lisaks günekoloogi konsultatsioonile konsulteerida ka teiste spetsialistidega: kardioloog, neuroloog, endokrinoloog.

Menopausi keerulise kulgemise õigeks diagnoosimiseks viiakse läbi folliikuleid stimuleerivate ja luteiniseerivate hormoonide ning östrogeenide taseme uuring veres. Munasarjade funktsionaalse seisundi selgitamiseks menopausi ajal viiakse läbi emaka endomeetriumi kaapimiste histoloogiline analüüs ja aja jooksul tupe määrimise tsütoloogilised uuringud ning joonistatakse basaaltemperatuuri graafik. Anovulatoorsete munasarjade tsüklite tuvastamine võimaldab seostada funktsionaalseid häireid menopausi sündroomiga.

Häirete ravi menopausi ajal

Kaasaegses günekoloogias kasutusele võetud lähenemisviisid menopausi patoloogia ravimisel põhinevad selle ilmingute ja sümptomite vähendamisel. "Kuumahoogude" raskuse ja sageduse vähendamine menopausi patoloogilise kulgemise ajal saavutatakse antidepressantide (venlafaksiin, fluoksetiin, paroksetiin, tsitalpraam, sertraliin jne) määramisega.

Osteoporoosi tekke ennetamiseks ja raviks menopausi ajal kasutatakse mittehormonaalseid biofosfonaate (alendroon- ja risedroonhappeid), mis vähendavad luuhõrenemist ja luumurdude riski. Biofosfonaadid asendavad tõhusalt östrogeenravi osteoporoosi ravis naistel menopausi ajal.

Urogenitaalsete sümptomite ilmnemise vähendamiseks menopausi patoloogilise kulgemise ajal on soovitatav östrogeeni lokaalne (vaginaalne) manustamine kreemi või tablettide kujul. Väikeste östrogeeni annuste vabanemine tupe kudedesse vähendab kuivustunnet, ebamugavustunnet seksuaalvahekorra ajal ja urineerimishäireid.

Kõige tõhusam meetod menopausi sündroomi raviks menopausi ajal on hormonaalne ravi, mille määrab arst individuaalselt. Östrogeeniravimite võtmine kõrvaldab tõhusalt eelkõige "kuumahood" ja ebamugavustunde tupes. Hormoonraviks menopausi patoloogia ravis kasutatakse looduslikke östrogeene (östradioolvaleraat, 17-beeta-östradiool jt) väikestes annustes vahelduvatel kursustel. Endomeetriumi hüperplastiliste protsesside vältimiseks menopausi ajal on näidustatud östrogeenide kombinatsioon gestageenidega või (harvemini) androgeenidega. Müokardiinfarkti ja mammograafia ennetamiseks viiakse läbi hormoonravi ja hormonaalse profülaktika kursusi 5-7 aasta jooksul, emakakaela vooluse määrdumise tsütoloogilist analüüsi, vereanalüüsi parameetrite ja hüübimisfaktorite biokeemilist uuringut (koagulogramm).

Hormoonravi režiim

Hormoonravi režiimi valik sõltub menopausi staadiumist. Premenopausis ei korva hormoonravi mitte ainult östrogeenipuudust, vaid omab ka menstruaaltsüklit normaliseerivat toimet, mistõttu on see ette nähtud tsükliliste kursuste kaupa. Postmenopausis, kui endomeetriumis tekivad atroofilised protsessid, viiakse igakuise verejooksu vältimiseks hormoonravi läbi pideva raviskeemi alusel.

Kui menopausi patoloogiline kulg avaldub ainult urogenitaalsete häirete tõttu, määratakse östrogeenid (östriool) lokaalselt vaginaalsete tablettide, suposiitide ja kreemi kujul. Kuid sel juhul säilib risk muude menopausijärgsete menopausihäirete, sealhulgas osteoporoosi tekkeks.

Süsteemne toime menopausi patoloogilise kulgemise ravis saavutatakse kombineeritud hormoonravi (näiteks tiboloon + östradiool + noretisteroonatsetaat) määramisega. Kombineeritud hormoonravis kombineeritakse hormoone sümptomaatiliste ravimitega (hüpotensiivid, südameravimid, antidepressandid, põie lõdvestajad jne). Kombineeritud ravi menopausi häirete raviks määratakse pärast konsulteerimist spetsialistidega.

Menopausi patoloogilise kulgemise probleemide lahendamine on naiste tervise, ilu, nooruse, sooritusvõime pikendamise ja nende naiste elukvaliteedi tõelise paranemise võti, kes jõuavad oma elu imelisse “sügisesse” aega.