Kardiospasmi operatsioonid. Achalasia cardia II-III staadiumi kirurgilise ravi kaasaegne tehnoloogia

⁰

Leiutis käsitleb meditsiini, kirurgilist gastroenteroloogiat, mida saab kasutada südame achalasia ravis. Söögitoru kõhu- ja intrahiatussed osad, kardia, mao väiksem kumerus ja põhjaosa mobiliseeritakse vaguse närvide tüvede ja põhiharude säilitamisega. Moodustub anatoomiliselt terviklik kardia. Tehke pikisuunaline esophagocardiomyotomy. Söögitoru lihaskihi defekt asendub maopõhja eesseinaga. Maopõhja eesmised ja tagumised seinad on õmmeldud müotoomilise sisselõike servade külge. Meetod võimaldab salvestada söögitoru ja kardia funktsioone. 11 haige.

Leiutis käsitleb meditsiini ja seda saab kasutada kirurgilises gastroenteroloogias söögitoru akalaasia ravis. Söögitoru achalasia on söögitoru kogu silelihaste krooniline neutromuskulaarne haigus, mis on põhjustatud mitmel põhjusel ja millel on staadiumis retsidiveeruv kulg, mis väljendub kardia reflektoorse avanemise puudumises neelamise ajal, samuti laienemises, söögitoru ülesvoolu osade kuju muutus, selle tooni ja peristaltilise aktiivsuse rikkumine. Kuni viimase ajani on selle haiguse etioloogia ja patogenees jäänud suures osas ebaselgeks, diagnoosimine nõuab spetsiaalseid uuringuid ja puudub ühtne seisukoht ravimeetodi osas. Ulatuslikus kirjanduses nimetatakse seda haigust kardiospasmiks, frenospasmiks, chiatospasmiks, idiopaatiliseks (kartiotooniliseks) söögitoru laienemiseks, megaösofagiks jne. Seda patoloogiat kirjeldas esmakordselt Thomas Willis (1636), Hoffman (1733) andis sellele nimetuse dysphagia spasmodica. , kodumaises kirjanduses on see tuntud Eck V.E kirjelduse järgi. (1854). Kirjanduses on väidetud, et söögitoru akalaasiaga patsiente on kirurgilise gastroenteroloogia osakonnas 1% kõigist patsientidest, 4,5% neelamishäiretega patsientidest, 17% kõigist söögitoru erinevate haigustega uuritud patsientidest, keskmiselt alates aastast 3,1 kuni 20%. Söögitoru achalasia ravimeetodid põhjustavad kirjanduses ulatuslikku arutelu. See on peamiselt tingitud asjaolust, et puudub patogeneetiline ravi. Selle haiguse kaasaegne ravi on suunatud peamiselt funktsionaalse barjääri kõrvaldamisele söögitoru alumise sulgurlihase lõdvestamata kujul ning seda saab läbi viia kirurgiliselt laiendajate ja mõnel juhul ka ravimite abil. Kui reaalse haiguse farmakoteraapia on puhtalt abistava tähtsusega, siis pole kahe esimese meetodi eelise küsimus veel lahendatud. Tuleb märkida, et kõigi kirurgiliste sekkumiste tõhusus, hoolimata paljudest kavandatud modifikatsioonidest (umbes 50), ei olnud operatsioonijärgsel perioodil tüsistuste tekke osas piisavalt kõrge (refluksösofagiit, söögitoru peptilised haavandid, striktuurid), samuti haiguse kordumist. Kõik need tüsistused kahjustavad oluliselt opereeritud patsientide elukvaliteeti, põhjustavad puude, sagedase puude ja nõuavad korduvaid keerulisi operatsioone. Rahulolematus söögitoru akalaasia kirurgilise ravi tulemustega on põhjuseks, miks otsitakse pidevalt uusi söögitoru akalaasia kirurgilise ravi meetodeid. Seega on söögitoru akalaasia kirurgilise ravi uute meetodite väljatöötamine ja laialdane kasutuselevõtt tänapäevase gastroenteroloogia pakiline probleem. Tuntud meetod söögitoru achalasia kirurgiliseks raviks. Heller E. (1913) (Mitt. Grenzgeb.med. Chir., 1913, 27, 141) viis läbi esimese ekstramukoosse söögitoru-kardiomüotoomia. Operatsiooni olemus seisneb selles, et söögitoru kitsendatud osa mobiliseeritakse kõhu kaudu ja langetatakse kõhuõõnde. Pärast seda lõigatakse söögitoru kitsendatud segmendi lihasmembraan pikisuunas mööda eesmist ja tagumist seina kuni limaskestani. Hollandi kirurg De Bruin-Groeneveldt (1918), muutes veidi Gelleri operatsiooni, soovitas lahata ainult söögitoru eesmist seina ja südamelihast. Sellisel kujul hakkasid seda kasutama erinevate riikide kirurgid mitte ainult kõhu kaudu, vaid ka transtorakaalselt. Gelleri operatsioon hõlmab söögitoru dissekteeritud lihaste servade lahknemist, limaskesta prolapsi ja söögitoru ahenenud valendiku laienemist. Efektiivsuse tagamiseks on vajalik kõigi ringikujuliste lihaskiudude täielik ristumine. Operatsiooni efektiivsus on üsna kõrge - häid ja suurepäraseid tulemusi saavutatakse 79 - 91%. Suremus on koondandmetel 0,7 - 1,5%. Paljud retsidiivid (36 - 50%) ja 9 - 14% -l ei esine mingit mõju, erinevad tüsistused kohesel ja pikaajalisel perioodil pärast Helleri operatsiooni on seotud südamelihaste mittetäieliku dissektsiooniga, kuna kardetakse kahjustada südame limaskesta. söögitoru. Retsidiiv ilmneb armi tekkimise tõttu lõigatud lihaste servade vahel koos nende toonuse taastamisega. Üsna sageli tekib pärast operatsiooni kardia puudulikkus, millele järgneb refluksösofagiidi ja söögitoru peptiliste kitsenduste teke. Mõned autorid peavad refluksösofagiiti Helleri operatsiooni sagedaseks ja raskeks komplikatsiooniks ning leiavad seda 14–37% patsientidest. Võimalikud on ka muud tüsistused - söögitoru limaskesta kahjustusest tingitud kõhukelmepõletik, divertikulite moodustumine, verejooks söögitoru peptiliste haavandite ja selle tsikatritiaalse stenoosi tõttu. Prototüüp oli operatsioon, mille pakkus välja Tšernousov A.F. et al. (Surgery, 1986, N 12, lk 14–19). Autorid töötasid välja refluksivastase kardioplastilise kirurgia: kardiomüotoomia kombinatsioonis PWV-ga ja kardia korrigeerimine. Samal ajal viiakse läbi mao väiksema kumeruse kiht-kihiline skeletiseerimine, alustades Latergeri eesmise närvi viimase haru antrumi sisenemiskohast veidi proksimaalselt. Pärast söögitoru hoidjale võtmist mobiliseeritakse selle kõhu- ja intrahiatuse segmendid. Seejärel mobiliseeritakse mao kardia ja silmapõhja kuni põrnani. Sel juhul eraldatakse vaguse närvid söögitorust ettevaatlikult. Mõnel juhul seotakse mao põhja suurema liikuvuse tekitamiseks 1-2 lühikest arterit. Pärast SPV ja kardiomüotoomia läbiviimist kaetakse söögitoru lihasdefekt kogu maopõhja eesseina pikkuses eraldi katkestatud õmblustega. Peritonealiseerige mao väiksem kumerus. Seejärel, rakendades 2–3 õmblust mao eesmise ja tagumise seina vahele koos söögitoru lihasmembraani kinnijäämisega, moodustatakse kõhu söögitoru 2 cm (mitte enam) ulatuses fundoplikatsioonimansett. Maopõhja tagumine sein kinnitatakse täiendavalt kahe katkestatud õmblusega söögitoru parema tagumise seina külge nii, et kogu söögitoru mobiliseeritud osa on pool ümbermõõdust "mähitud" mao põhja seintega. koonuse kujul lahknev. Sellise mittetäieliku fundoplikatsiooni otstarbekust selgitavad autorid sellega, et söögitoru-kardiomüotoomia tasemel teostatud erinevat tüüpi esophagofundorrhaphy (lihtne pikisuunaline ehk 1/2 söögitoru ümbermõõdust) ei garanteeri gastroösofageaalse refluksi tekkimist. Samas tekitab refluksösofagiidi kirurgilises ravis laialdaselt kasutatav klassikaline Nisseni fundoplikatsioon liiga tugeva klapi sulgumise, millest on raske üle saada funktsionaalselt defektse söögitoru motoorika puhul ahalasia korral. Söögitoru akalaasia 4. staadiumis koos distaalse söögitoru pikenemise ja S-kujulise kõverusega teevad autorid hea tühjenemise saavutamiseks ettepaneku söögitoru deformeerunud segmenti sirgendada selle suprafreenilise painde transabdominaalse mobiliseerimisega koos kõhuõõnde taandumisega ja fikseerimisega. kardiast maksa ümmarguse sideme külge. Ülihappesuse korral, mis Tšernousov A.F. sõnul esineb 80% patsientidest, teostab autor SPV-d, SPV näidustuste puudumisel skeletiseerib mao kihiti ainult selle südameosa piirkonnas. Prototüübi eelised: selle meetodi puhul tänu väiksema kõveruse, kardia, maopõhja skeletiseerimisele ja söögitoru kõhu- ja intrahiatuse segmendi mobiliseerimisele, samuti tervete (tervete) tüvede ja peamiste harude eemaldamise tõttu. vagusnärve operatsioonipiirkonnast, luuakse soodsad tingimused põhjalikumaks (täpsemaks) sooritamiseks esophagocardiomyotomy ja areflux cardia tekkeks. Puudused: söögitoru ja kardia sidemete aparaat ei taastata, mis toob kaasa söögitoru ja mao kardiaalse osa nihkumise mediastiinumi koos südamepuudulikkuse ja POD-i libisevate songade moodustumisega; 25% juhtudest esineb esophagocardiogastroplasty laieneva mehhanismi puudumise tõttu haiguse retsidiiv; ebatäieliku fundoplikatsiooni tõttu areneb refluksösofagiit 16,7% juhtudest (rindkere ja kardiovaskulaarne. hir., 1994, N 6, lk. 73). Eesmärk: söögitoru ja südame kahjustatud funktsioonide loomuliku säilitamine ja maksimaalne taastamine. Söögitoru achalasia kirurgilise ravi vahetute ja pikaajaliste funktsionaalsete tulemuste parandamine. Eesmärgid: 1) töötada välja täppistehnika diafragma söögitoru ava, diafragma pedikulite, prekordiaalse söögitoru stenoosilise segmendi, maopõhja mobiliseerimiseks, tagades mitte ainult tüvede, vaid ka peamiste harude säilimise. vagusnärvid (peamised mao-, maksa-, tsöliaakia), seega ei riku mao ega kõhuorganite parasümpaatilist innervatsiooni; 2) töötada välja täppistehnoloogia pikisuunalise laieneva esophagocardiomyotomy teostamiseks koos dilatatsiooni ja transilluminatsiooniga; 3) töötada välja täppistehnoloogia söögitoru lihaskihi ja kardia defekti plastika tegemiseks mao põhjapõhja eesseinaga vähenenud söögitoru külgmise invaginatsiooni korral ning eesmise ja tagumise seina vahelise kardia korral. maopõhja, st His nurga taastamine ja söögitoru-kardiogastrilise klapi-sfinkteri loomine; 4) töötada välja tehnoloogia vastloodud kardia sidemeaparaadi taastamiseks: söögitoru-diafragmaatilised, diafragmaatilised fundaal- ja kardiodiafragmaatilised sidemed; 5) töötada välja komplekstehnoloogia vastloodud kardia kõigi arefluksikomponentide taastamiseks; 6) välistada haiguse retsidiivi väljakujunemise võimalus; 7) ennetada tüsistuste tekkimist varasel ja hilisel operatsioonijärgsel perioodil; 8) parandada opereeritud patsientide elukvaliteeti. Essents. Pärast söögitoru abdominaalsete ja intrahiatuse segmentide, kardia, mao väiksema kumeruse ja silmapõhja kõrget mobiliseerimist, säilitades samal ajal vaguse närvide tüvesid ja põhiharusid, tekivad söögitoru-freenilised sidemed, moodustub söögitoru-kardio-maoklapp ja tehakse pikisuunaline esophagocardiomyotomy. Seejärel õmmeldakse maopõhja ees- ja tagaseinad müotoomilise sisselõike äärte külge ning söögitoru lihaskihi defekt kaetakse maopõhja eesseinaga. Meetodi dünaamiline rakendamine on näidatud joonisel fig. 1 - 9. Tehke varhne-mediaan laparotoomia. Parema juurdepääsu tagamiseks tehakse haava ava riistvaraline korrigeerimine RSK-10 abil. Operatsioon algab maksa vasaku kolmnurksideme dissektsiooniga, maksa vasak sagar tõmmatakse mediaalselt sisse, mis parandab oluliselt juurdepääsu kõhu söögitorule ja kardiale. Seejärel tehakse diafragma söögitoruava ja selle mõlema jala skeletiseerimine, ristades söögitoru-diafragmaatilise 1, liafragma-südame 2 ja diafragma-fundaalse 3 sidemete. Kardia ja kõhuõõne söögitoru 4 on vähenenud koos kiudude, sidemete aparatuuri, vaguse närvitüvede 5,6 ja nende peamiste harudega. Järgmisena ristatakse mao-põrna sideme proksimaalne osa 1–2 lühikese maosoonega 7 (joonis 1). Mao mobiliseeritud silmapõhja pööratakse ette ja alla, avaneb maopõhja tagumine sein, mis annab laia juurdepääsu diafragma vasakule jalale ja mao-pankrease sidemele, mis eraldub järk-järgult mao seintest. kaks magu põrna väravast kardiani. Söögitoru seinad, kardia ja mao keha proksimaalne osa mobiliseeritakse tagant esimese tagumise põiki vaskulaarse haru ristumiskohaga. 5–6 cm ulatuses mobiliseeritakse söögitoru kõhu- ja intrahiatussed segmendid. Samal ajal lõigatakse lahti vaguse närvide ja söögitoru vahel paiknevad sidekoe sillad, mis annab närvidele suurima liikuvuse. Skeletoniseerige mao keha väiksema kumeruse proksimaalne osa 1–2 põiksoone 8 ristumiskohaga (joonis 1). Söögitorusse sisestatakse paks maosont, mida reeglina ahenevat tsooni läbida ei saa. Mediastiinumist eemaldades väheneb söögitoru nii palju kui võimalik kõhuõõnde. Seejärel hakkavad nad taastama mobilisatsiooni käigus hävinud söögitoru sidemete aparaati. Diafragma söögitoru ava servadele on söögitoru seinad kinnitatud söögitoru-diafragma membraani jääkide, paraesofageaalse koe ja söögitoru seinas sisalduvate neurovaskulaarsete kimpude jaoks. Sel juhul kasutatakse 5 sisseõmmeldud lavsani 8-kujulist õmblust-sidemeid (joon. 2). Õmblusligament N 1 kinnita söögitoru vasak külgsein diafragma vasaku koore külge kella 3 ajal sihverplaadil. Õmblusligament N 2 kinnitab söögitoru vasaku postero-lateraalse seina kella 5 ajal diafragma vasaku koore külge. Söögitoru parempoolne külgpind kinnitatakse õmblus-sidemega N 3 kell 9.00 eesmise vaguse põhitüve alla diafragma parema pedikli külge. Söögitoru parempoolne eesmine-lateraalne pind kinnitatakse õmblus-sidemega N 4 kell 11 eesmise vagusnärvi põhitüve kohal diafragma parema pedikli külge. Sidemete õmblus N 5 fikseerib söögitoru eesseina sihverplaadil kell 12 POD ülemise serva külge. Pärast söögitoru-diafragmaalsete õmbluste-sidemete fikseerimist kaotab söögitoru võime liikuda mediastiinumi. Kardia sulgemisfunktsiooni taastamiseks luuakse söögitoru, kardia ja mao vahel uued anatoomilised suhted esophagocardiogastrilise klapi näol. Esmalt taastage Tema nurk. Selleks kaetakse mao põhi mööda suuremat kõverust läbilõikatud lühikeste maoarterite tasemel nende kändude põhjas õmblus-sidemesse N 1 (joonis 1). 3-4). Sidemete õmblustes N2, 3 ja 4 haaratakse järk-järgult kinni maopõhja tagumine sein, tõmmates selle eelnevalt hoidiku 9 abil välja (joonis 5-6). Seejärel kinnistatakse pärast eelnevat paigaldamist ka maopõhja eesmine sein õmblus-sidemesse N4 nii, et see jääb vabalt söögitoru esipinnale ilma seda muljumata, ja niidid võetakse hoidik (joon. 6). Alles pärast söögitoru ja kardia sideme aparaadi loomist, samuti söögitoru-kardio-maoklapi moodustumist tehakse pikisuunaline esophagocardiomyotomy. Selleks tehakse 10 5–7 cm pikkune müotoomiline sisselõige piki söögitoru esipinda terava skalpelli ja lahkavate kääridega, mis läbib kogu ahenemistsooni üleminekuga mao südameosale 1–1,5 võrra. cm (joon. 6–7). Samal ajal lõigatakse söögitoru alumise sulgurlihase ümmargused lihaskiud submukoosse kihi külge ja lahjendatakse külgedele dissekteeriva sulgurlihase abil, moodustades lihaskihis defekti kuni 1/3 söögitoru ümbermõõdust (joon. . 7). Samal ajal on vaja hoolikalt jälgida müotoomia täielikkust, selgelt eristada vabanenud submukoosset kihti, millel on roosa värv ja nähtava peenelt silmustega veresoonte võrgustik. Selleks tehakse transilluminatsiooni kontrolli all müotoomia. Lihaskiudude täpne kiht-kihiline dissektsioon, submukoosse kihi hoolikas ettevalmistamine võimaldavad vältida söögitoru limaskesta vigastusi selle valendiku avanemisega. Pärast täielikku dissektsiooni ja lahjendamist lihasmembraani sisselõike servade külgedele suunatakse paks maotoru vabalt makku. Seejärel õmmeldakse monoliitse keermega 4/0 atraumaatilise nõelaga, millel on katkenud õmblused 11, maopõhja eesmine sein müotoomilise sisselõike vasaku serva külge ja tagumine sein õmmeldakse paremale (joonis 7). . See disain aitab kaasa dissekteeritud lihase servade pidevale leidmisele diastaasi seisundis, kuna maopõhja mõlema seina elastne tõmbejõud on suunatud vastassuunas. See asjaolu takistab müotoomilise sisselõike servade kokkupuudet, sulandumist ja armistumist. Siduge õmbluskimp N4 (joonis 8). Söögitoru lihaskihi defekt kaetakse väga liikuva maopõhja eesseinaga, mähkides selle üle tekkinud defekti. Selleks kantakse pärast eelnevat paigaldamist, veendudes, et pinget pole, ülevalt alla mitu sõlmelist seromuskulaarset õmblust 12, mis haaravad ühelt poolt maopõhja eesseina ja teiselt poolt tagaseina (joon. 8-9). Maopõhja eesmine sein on haaratud õmblus-sidemesse N5, kinnitades selle lisaks POD-i ülemise serva külge (joonis 1). 9). Seejärel tehakse 2-3 õmblust mao väiksemasse kõverusse. Adhesioonide tekke vältimiseks peritoniseeritakse kirurgilise sekkumise piirkond suurema omentumiga, kinnitades selle mitme õmblusega mao kardia ja POD-i serva külge. Seega luuakse areflux esophagocardiogastric klapp. Samal ajal taastatakse kõik füsioloogilise kardia komponendid ja, mis kõige tähtsam, söögitoru alumise lihase sulgurlihase laia maolihase aasa tõttu, mis sulgeb õmblustega kõhuõõne söögitoru kohal oleva mao silmapõhja eesmised ja tagumised seinad. Seoses sidemete aparaadi taastamisega muutub loodud struktuur disinvaginatsioonile vastupidavaks. Meetodit on Krasnodaris asuva vabariikliku funktsionaalse kirurgilise gastroenteroloogia keskuse (RCSFCG) kliinilistes tingimustes testitud 57 patsiendil. Patsient B., 46-aastane, haiguslugu N 1063. Vastuvõtu kuupäev: 17.10.96. Diagnoos: 2. astme söögitoru akalaasia. Kaebused tahke ja isegi vedela toidu makku viimise raskuse, valu ja täiskõhutunde kohta rinnaku taga, südamepekslemine, kaalulangus viimase aasta jooksul 10 kg võrra, üldine nõrkus, hiljuti söödud toidu röhitsemine ja oksendamine. Anamnes morbi. Ta on olnud haige umbes 10 aastat, kui pärast närvipinget tundis ta esimest korda neelamisraskust. Korduvalt ravil elukohajärgses kirurgiaosakonnas, läbi viidud kardiodilatatsioonikursuseid ilma nähtava paranemiseta. Hiljuti on ta tundnud teravat häiret isegi vedela toidu makku sisenemisel, ilmnenud on tugevad valud rinnus ja üldine nõrkus. Ta suunati RCFC-sse kirurgilisele ravile. Anamnes vitae. Tuberkuloos, Botkini tõbi, veenid; eitab haigust. Allergia ajalugu ei ole koormatud. Objektiivselt. Patsient on õige kehaehitusega, mõõduka toitumisega, seisund rahuldav. Nahk on puhas, perifeersed lümfisõlmed ei ole suurenenud, valutu. Kopsudes vesikulaarne hingamine, vilistav hingamine puudub. Südamehelid on selged, rütmilised. Pulss 80 lööki minutis, A/D 120/80 mm Hg. Keel on niiske, kõht on pehme, valutu kõigis osakondades. Maks ja põrn ei ole laienenud. Shchetkini sümptom on negatiivne. Füsioloogilised funktsioonid on normaalsed. Instrumentaaluuringute tulemused. FGDS-sisu söögitoru tühja kõhuga - suurtes kogustes toiduga segatud lima ja vedelik. Söögitoru luumen on oluliselt laienenud, läbimõõt kuni 4 - 5 cm, keerdunud, S-kujuline. Limaskest on turse, esineb üksikuid erosioone. Kardia ei avane õhuga, endoskoopi on raske läbida, see asub lõikehammastest 42 cm kaugusel, diafragma tasemel. Z-joon on udune. Mao limaskest koos pindmise põletiku sümptomitega fokaalse atroofia taustal. Järeldus. Söögitoru achalasia 2. etapp. Erosiivne ösofagiit. Fokaalne atroofiline gastriit. Söögitoru röntgen: söögitoru kuju on S-kujuline. Läbimõõt on 4 - 5 cm, kontuurid on hägused, ebaühtlased, täitevefektidega, mis on tingitud suurest toidumassi kogusest, peristaltikat ei esine. Distaalse lõigu kitsenemise kuju hiire saba kujul. Kardia läbimõõt on 0,3 - 0,4 cm, ahenemise pikkus kuni 3 cm, neelamise ajal kardia ei avane. Baariumsuspensioon siseneb makku perioodiliselt, 1/3 tühjenemine toimub 10 minutiga, kui söögitoru on sissepääsuni täidetud. Epifreeniline ampull ja mao gaasimull puuduvad, vesi-sifooni test on negatiivne (vt. joon. 10, röntgenograafia 1). Järeldus. Söögitoru achalasia 2. etapp. Laboratoorsete uuringute tulemused. Täielik vereanalüüs: erütrotsüüdid - 5,3 T/l; Hb-176,1 g/l; CPU- 1.0; leukotsüüdid - 5,9 G/l; B-1%; E-2%; P-8%; C-65%; L-20%; M-4%. Ht-0/53, ESR-20 mm/h. Uriini analüüs: värvus-s/w, erikaal-1021, pH-5,0, valk-0,25 g/l, glükoos-abs, erütrotsüüdid-abs, leukotsüüdid-0-1-2v p/z. Biokeemia: glükoos-5,5 mmol/l, bilirubiin-16,7 mmol/l, uurea-5,3 mmol/l, kreatiniin-87,7 µmol/l, keskmised molekulid-205 c.u., Alt-0,07 mmol/(chl), Ast- 0,35 mmol/ (cl), amülaas-12,0 g/(lh), üldvalk-85 g/l. HBsAg-ei tuvastatud, MOP-negatiivne, veregrupp-2(A) Rh-pos. 25.10.96 operatsioon: laparotoomia, superselektiivne proksimaalne vagotoomia, pikisuunaline esophagocardiomyotomy, laiendav esophagocardiogastroplasty, söögitoru ja kardia sideme aparaadi loomine. Juurdepääs – ülemine mediaan laparotoomia koos haava ava riistvaralise korrigeerimisega RSK-10 abil. Maksa vasak kolmnurkne side lõigati lahti, maksa vasak sagar tõmmati mediaalselt sisse. Diafragma söögitoru ava ja selle mõlema jala skeletoniseerimine viidi läbi söögitoru-freenilise, phrenic-südame ja phrenic-fundaalse sidemete ristamise teel. Söögitoru kardia ja kõhuosa viiakse alla koos kiudude, sidemete, vaguse närvide tüvede ja nende peamiste harudega. Järgmisena lõigati maha gastrofreeniline side, mao-põrna sideme proksimaalne osa kahe lühikese mao veresoonega. Mao mobiliseeritud silmapõhja pööratakse ette ja alla. Mao-pankrease side eraldatakse järk-järgult maopõhja seintest põrna väravast südamesse. Mobiliseeriti söögitoru seinad, kardia ja mao keha proksimaalne osa esimese tagumise põiki vaskulaarse haru ristumiskohaga. Tekib stenootilise piirkonna mobiliseerimine söögitoru kõhuõõne ja intrahiatusse osaga 6 cm ulatuses ning mao keha proksimaalse osaga mao väiksema kumeruse 1 põikisuunalise anuma ristumiskohaga. Söögitorusse viidi paks maosont, mida ahenevast tsoonist läbi ei saanud. Söögitoru on maksimaalselt taandatud kõhuõõnde. Taastati mobilisatsiooni käigus hävinud söögitoru sidemete aparaat. Diafragma söögitoru ava servadele on söögitoru seinad kinnitatud söögitoru-diafragma membraani jääkide, paraesofageaalse koe ja söögitoru seinas sisalduvate neurovaskulaarsete kimpude jaoks. Samal ajal kasutati 5 sisseõmmeldud lavsani 8-kujulist õmblust-sidemeid. Õmblus-ligament N1 fikseeris söögitoru vasaku külgseina diafragma vasaku koore külge kella 3 ajal sihverplaadil. Söögitoru vasak eesmine-lateraalne sein fikseeriti kell 5 õmbluse-sidemega N2 diafragma vasaku koore külge. Söögitoru parem külgpind fikseeriti õmblus-sidemega N3 kell 9 eesmise vaguse põhitüve all diafragma parema pedikli külge. Söögitoru parem eesmine-lateraalne pind fikseeriti õmblus-sidemega N4 kell 11 eesmise vagusnärvi põhitüve kohal diafragma parema pedikli külge. Õmblus-ligament N5 fikseeris söögitoru eesseina sihverplaadil kell 12 POD ülemise serva külge. Tema nurk on taastatud. Selleks püüti õmblus-sidemesse N1 mao põhjaosa piki suuremat kumerust transekteeritud lühikeste maoarterite tasemel nende kändude põhjas. Sidemete õmblustes N2, 3 ja 4 võeti järk-järgult kinni maopõhja tagumine sein. Seejärel kinnistatakse pärast eelnevat paigaldamist ka maopõhja eesmine sein õmblus-sidemesse N4 nii, et see lamab vabalt söögitoru esipinnal ilma seda muljumata, niidid võetakse hoidikusse. . Mööda söögitoru esipinda tehti terava skalpelli ja lahkavate kääridega 7 cm pikkune müotoomiline sisselõige, mis läbis kogu ahenemistsooni üleminekuga 1 cm külgede võrra mao südameosale. Lõigatud lihaskihi servad mõlemal küljel võetakse monoliitsetel hoidikutel. Pärast täielikku dissektsiooni ja lahjendamist lihasmembraani sisselõike servade külgedele viidi makku paks maosont. Seejärel õmmeldi monoliitsest niidist 4/0 atraumaatilise nõelaga maopõhja eesmine sein müotoomilise sisselõike vasaku serva külge ja tagumine sein paremale. Söögitoru lihaskihi defekti katab väga liikuv mao põhjapõhja eessein. Selleks, veendudes, et pinget pole, kantakse ülalt alla mitu sõlmelist seroos-lihasõmblust, mis haaravad ühelt poolt maopõhja eesseina ja teiselt poolt tagaseina. Õmbluskimp N4 on seotud. Maopõhja eesmine sein on hõivatud õmblus-sidemesse N5. Seejärel õmmeldi mao väiksem kumerus kolme õmblusega. Adhesioonide tekke vältimiseks on kirurgilise sekkumise piirkond peritoniseeritud suurema omentumiga, mis kinnitatakse mitme õmblusega südame ja kauna serva külge. Hemostaasi kontroll - kuiv. Salvrätikute arv on kõik. Kõhuõõs on kihtidena tihedalt õmmeldud. Operatsioonijärgne periood kulges komplikatsioonideta. Paranemine on esmane. Õmblused eemaldati 10. päeval. Patsient vabastati rahuldavas seisundis 5. novembril 1996. 1 kuu hiljem viidi läbi kontrolluuring. Patsiendi seisund on rahuldav. Kaebused kontrolli ajal ei näita. Vedela ja tahke toidu pääsemine söögitoru kaudu makku on vaba. Retrosternaalsed valud puuduvad.EGD-ga: tühja kõhuga söögitoru ei sisalda vedelikku ja toidujääke. Limaskest on roosakas, kongestiivne ösofagiit puudub. Z-joon on terav, ava all. Gastroösofageaalse refluksi tunnused puuduvad. Söögitoru radiograafia: läbimõõt on oluliselt vähenenud (2,5 - 3 cm), voltide reljeef pole muutunud, esineb selgelt väljendunud tõukejõu esmane söögitoru peristaltika. Kardia avaneb neelamise ajal, kusjuures selle läbimõõt on 1,5-2 cm Baariumisuspensioon liigub makku joaga, selle täielik evakueerimine toimub 0,5 minutiga. Seal on supradiafragmaatiline ampulla, mis tühjendatakse väljahingamisel. Gastroösofageaalset refluksi ei esine isegi Trendelenburgi asendi ja eesmise kõhuseina lihaste pingutamise korral. Tema nurk on terav, maos on gaasimull (vt. joon. 11, radiograafia 2). Seda söögitoru achalasia ravimeetodit saab kasutada haiguse varases staadiumis, kui söögitoru prekordiaalse segmendi limaskestal puuduvad cicatricial-sklerootilised muutused, see võimaldab säästa vaguse tüvesid ja põhiharusid. närve, ei riku mao sekretoorseid ja motoorseid evakueerimisfunktsioone, hoiab ära happelise maosisu tagasivoolu söögitorru ja sellega seotud tüsistuste tekke, takistab haiguse retsidiivi teket, lühendab rehabilitatsiooniperioodi ja parandab oluliselt mao happesuse kvaliteeti. opereeritud patsientide eluiga.

Achalasia on söögitoru motoorse funktsiooni häire, mida iseloomustab söögitoru alumise sulgurlihase (LES) mittetäieliku lõdvestumise kombinatsioon söögitoru keha peristaltika puudumisega. See haigus mõjutab võrdselt mõlemat sugu ja esineb Ameerika Ühendriikides sagedusega 0,5-1 100 000 inimese kohta. Uuringud on näidanud, et paljud pärilikud, degeneratiivsed, autoimmuunsed ja nakkuslikud tegurid võivad mängida rolli ahalasia tekkes, kuid haiguse etioloogia jääb ebaselgeks. Lõppstaadiumis akalaasiaga patsientide patoloogiline uurimine näitas söögitoru põimiku inhibeerivate mitteadrenergiliste, mittekolinergiliste ganglionrakkude kadu, teatud määral närvielementide fibroosi ja põletikulist reaktsiooni, mis koosneb T-lümfotsüütidest, eosinofiilidest ja mastist. rakud. Inhibeerivate elementide kadu ja varjatud gradiendi olemasolu soodustavad järjestikuste kontraktsioonide esinemist, mis põhjustab sulgurlihase ebapiisava lõdvestumise ja söögitoru aperistaltilise seisundi.

Söögitoru achalasia klassikalised kliinilised tunnused on düsfaagia rinnus koos tahke ja vedela toidu järkjärgulise talumatusega. Haiguse algstaadiumis saab sümptomeid ületada teatud võtetega, nagu vedeliku joomine, püsti istumine, käte tõstmine pea kohale, seismine või üles-alla hüppamine. Patsientidel võib tekkida ka seedimata toidu tagasivool, eriti pärast sööki või lamades. Paljud patsiendid kurdavad kõrvetisi, mis on tingitud söögitoru seisakust, mis võib achalasia diagnoosimist veelgi edasi lükata. Pärast düsfaagia ja valu rinnus muude põhjuste välistamist seisneb akalaasia ravi obstruktsiooni kirurgilises eemaldamises ja mao refluksi ärahoidmises söögitorusse.

ANATOOMIA ARUTELU

Söögitoru on 25 cm pikkune lihaseline toru, millel puudub seroosne kiht ja mis on vooderdatud lameepiteeliga. Söögitoru lihaseina ülemised 5% moodustavad vöötlihased, keskmised 35-40% on vööt- ja silelihaste kombinatsioon ning alumised 50-60% ainult silelihased. Söögitoru sisemine lihaskiht on ümmargune, ulatudes söögitoru ülemisest sulgurlihasest alumise söögitoru sulgurlihaseni. Lihaste välimine kiht on pikisuunaline, alustades allapoole neelulihast, millest see kulgeb ühes suunas kogu söögitoru ulatuses.

Söögitoru verevarustus on segmentaalne ja sellel on piiratud arv tagatisi, mis viitab devaskularisatsiooni ja isheemia võimalusele. Laparoskoopilise kirurgi jaoks on suur tähtsus, et rindkere söögitoru varustatakse verega aordist, roietevahelistest ja bronhiaalarteritest, lühike kõhuosa aga vasakust mao-, lühikesest mao- ja vasakpoolsest alumisest freniarterist.

KLIINILINE PILT JA DIAGNOOSI ALGESTAADID

Achalasiaga patsientide sümptomid progresseeruvad tavaliselt pika aja jooksul, enne kui nad pöörduvad arsti poole. Sümptomite keskmine kestus on ligikaudu 2 aastat või rohkem, kui sümptomid jäljendavad gastroösofageaalset reflukshaigust või muid toitumishäireid. Kui kahtlustatakse achalasiat, tuleb teha esmane diagnostika, mis koosneb põhjalikust füüsilisest läbivaatusest ja perekonna anamneesist achalasia sümptomitest, kuna on tõendeid perekondliku eelsoodumuse kohta achalasia tekkeks. Achalasia diagnoosimise "kuldstandardiks" on söögitoru manomeetriline uuring, söögitoru düsfaagiaga patsiendi hindamisel on olulised ka teised diagnostilised meetodid, nagu baariumiuuring ja fibroösofagogastroduodenoskoopia (FEGDS).

VISUALISEERIMISMEETODID

Baariumösofagograafia akalaasia korral võib paljastada minimaalse LES-i ava koos iseloomuliku linnunoka mustriga ja kaugelearenenud juhtudel söögitoru erineva laienemise ja käänulisuse astmega. Fluoroskoopia abil saab tuvastada peristaltiliste lainete nõrkust või puudumist, mis on achalasia tunnus. Söögitoru CT ehk ultraheliuuring aitab eristada achalasiat pseudoahalaasiast ja määrata kasvaja staadiumi, kuid ilmse achalasia korral pole seda vaja Endoskoopiline uuring

Endoskoopiat tuleb kaaluda kõigil achalasiaga patsientidel. Kasvajaga seotud pseudoahalaasia esineb 5% juhtudest ja selle kliiniline pilt võib olla identne achalasiaga. Endoskoopiline uuring võimaldab teha nende seisundite diferentsiaaldiagnoosi, samuti välistab distaalse söögitoru seeninfektsioon, mis vajab enne ravi. Toidumasside peetus on tavaline ja seda saab kinnitada ka endoskoopilise uuringuga.

Manomeetria

Manomeetria on kõige tundlikum ja spetsiifilisem meetod achalasia diagnoosimiseks, kuna see paljastab söögitoru funktsionaalse patoloogia. Samuti võimaldab meetod eristada achalasiat teistest söögitoru funktsionaalsetest haigustest, millel on sarnased kliinilised sümptomid: sklerodermia, hea- ja pahaloomulised kasvajad ning striktuurid. Klassikaline manomeetriliste tunnuste kolmik: peristaltika nõrkus või puudumine, söögitoru alumise sulgurlihase kõrgenenud rõhk puhkeolekus ja söögitoru alumise sulgurlihase ebapiisav lõdvestumine vastuseks neelamisele. Neid kolme tunnust, eriti söögitoru alumise sulgurlihase hüpertensiooni, ei esine kõigil patsientidel. Achalasia puhul on söögitoru alumise sulgurlihase võimetus lõõgastuda patognoomiline.

Laparoskoopilise kirurgia tehnika söögitoru achalasia ravis Pärast teadliku nõusoleku saamist Helleri müotoomiaks koos fundoplikatsiooniga viiakse patsient operatsioonituppa, kus ta asetatakse selili operatsioonilauale. Kui kirurg eelistab opereerida patsiendi jalgadevahelises asendis, asetatakse jalad alustele, kuid käesoleva väljaande autorid eelistavad lihtsa asendi ja hea nähtavuse tõttu selili.

Kõht töödeldakse ja vooderdatakse tavapärasel viisil steriilsetes tingimustes, naba kohal tehakse achalasiaga patsiendil. Achalasia korral puudub söögitoru kehas tõukejõu peristaltika (märkige samaaegsed kontraktsioonid), puhkeolekus on söögitoru alumise sulgurlihase rõhk suurenenud ja söögitoru alumise sulgurlihase lõdvestumine puudub. Keskmine sisselõige 1 cm pikkune koos aponeuroosi dissektsiooniga. Port tuleks asetada umbes 15 cm xiphoid protsessist allapoole. Fastsiast haaratakse kinni Kocheri tangidega ja kõhuõõnde avatakse Hassoni tehnikas. Seejärel paigaldatakse 10-12 mm trokaar, mis kinnitatakse hoidikutega, ja luuakse pneumoperitoneum rõhuga 15 mm Hg. Teise võimalusena võib kasutada Veressi nõela juurdepääsu.

ETTEVALMISTUS

48 tundi enne operatsiooni on patsiendil lubatud juua ainult aspiratsiooniriski minimeerimiseks. Patsiendid ei võta midagi suu kaudu vähemalt 7 tundi enne operatsiooni. Kui söögitoru limaskest sai protseduuri käigus kahjustatud, manustatakse enne sekkumist intravenoosselt laia toimespektriga antibiootikume (nt tsefasoliin). Jälgimiseks asetatakse ureetra kateeter. Avatud operatsioonile üleminekuks on vaja tööriistu.

KASUTAMINE

Gastrokoolilise sideme mobiliseerimine aitab kaasa gastroösofageaalse fistuli dissektsioonile, assistent viib mao alla ja külgsuunas visualiseerimise parandamiseks. Seejärel lõigake diafragma-söögitoru sidemed ettevaatlikult, et mitte kahjustada vaguse närvi ega selle harusid. Dissektsiooni alustamine söögitoru rasvapadja kohal hõlbustab vagusnärvi tuvastamist ja kaitsmist. Tavaliselt ei ole vaja maopõhja mobiliseerida. Minimaalne tagumine dissektsioon võib ennetada operatsioonijärgset refluksi. 30- ja 45-kraadiste laparoskoopide kasutamine parandab visualiseerimist operatsiooni kõikides etappides. Patsient asetatakse Trendelenburgi vastupidisesse asendisse, mis parandab juurdepääsu pausile. Pärast portide paigaldamist tõmmatakse maksa vasakpoolne sagar painduva tõmburi abil sisse. See manööver viiakse läbi, et pääseda juurde gastrohepaatilisele sidemele, mis seejärel tükeldatakse.

Müotoomiat alustatakse mobiliseeritud söögitoru keskmisest kolmandikust eesmise vagusnärvi külgmiselt. Üksikute lihaskiudude tuvastamiseks ja eraldamiseks kasutatakse elektrokirurgilist konksu. Töötamise ajal on vaja elektrokoagulaatori väga madalaid seadistusi - vahemikus 15 kuni 25 vatti. Konks liigutatakse õrnade edasi-tagasi liigutustega ettevaatlikult ümber iga lihaskimbu. Koagulatsiooni tuleb käsitseda ettevaatlikult, vältides kokkupuudet söögitoru pinnaga ja vältige konksu tagumise pinna kasutamist. Dissektsiooni alustamine söögitoru ristmiku kohal hõlbustab protseduuri järgnevaid etappe. Pikisuunalised kiud jagunevad 1/3 või 1/2 söögitoru esipinnast. A - sisselõiget süvendatakse kuni ringikujuliste lihaskiudude tuvastamiseni. B - selles etapis ulatub müotoomia üles ja alla ka elektrokirurgilise konksu abil. Müotoomia pikendatakse võimalikult proksimaalselt enne distaalset tööd. Kiudude ristumiskoht maos muudab selle piirkonna tükeldamise keeruliseks. Täielik müotoomia nõuab söögitoru rasvapadja all olevate kiudude lõikamist. Paralleelselt viiakse läbi intraoperatiivne endoskoopia, et hinnata koheselt müotoomia adekvaatsust ja kinnitada limaskesta terviklikkust protseduuri lõpus. B - müotoomiat kinnitab gastroösofageaalse fistuli silmuslihaste ristumiskoht ja see ulatub mao seinani vähemalt 1,5-2 cm, mis visualiseeritakse samaaegse endoskoopiaga. Lihaskiht mao põhjapiirkonnas on palju õhem ja limaskest kleepub siin tihedamalt lihaskihi külge, mistõttu selle piirkonna lahtilõikamisel suureneb iatrogeense kahjustuse tõenäosus oluliselt.

Pärast müotoomia lõpetamist tehakse fundoplikatsioon. Mõned kirurgid eelistavad osalist tagumist fundoplikatsiooni (Tupe järgi), kuid osalise eesmise fundoplikatsiooni moodustumine (Dohri järgi) väldib söögitoru tagumist dissektsiooni ja pakub müotoomiale täiendavat kaitset. Dor fundoplikatsioon moodustatakse müotoomia servade, maopõhja ja diafragma crura abil eraldi õmblustega. Dor fundoplikatsioon tehakse kolme õmblusega: 1 - õmmeldakse vasak jalg, põhja vasak pind ja ristatud lihaste vasak serv; 2 - õmmeldakse põhja parem pind ja parem jalg; 3 - parem jalg, põhja parem pind ja ristatud lihaste parem serv on ühendatud.

POSTOPERATIIVNE HALDAMINE JA LAPAROSKOOPILISTE FUNDOPLIKATSIOONIDE ÜLDISED TULEMUSED

Pärast operatsiooni jäävad patsiendid kliinikusse tavaliselt ööseks ja kui operatsioonijärgne taastumisperiood on sündmustevaene, lastakse nad koju järgmisel hommikul. Joomine on lubatud kohe pärast operatsiooni, järgmise päeva hommikul määratakse vedel dieet. Patsiente juhendatakse dieeti laiendama, kui seisund seda võimaldab. Käesoleva peatüki peaautori opereeritud achalasia juhtude ülevaates oli haiglas viibimise keskmine kestus 34 tundi Iivelduse ja oksendamise agressiivne juhtimine on oluline, et vältida tekkinud manseti võimalikku rebenemist, kuigi see on haruldane. Patsiendid naasevad kliinikusse uuringutele 2-3 nädalat pärast operatsiooni. Neil soovitatakse teha esimese aasta jooksul pärast operatsiooni ja perioodiliselt kogu elu jooksul seedetrakti ülaosa endoskoopiat, et välistada düsplastilised muutused.

Kuigi akalaasia raviks kasutatakse muid mittekirurgilisi meetodeid, nagu söögitoru bougienage, botuliintoksiini või nitraatide süstimine, on kirurgiline ravi nende patsientide jaoks jätkuvalt "kuldstandard". Üldarstid võivad aga pühenduda mittekirurgilistele meetoditele ja paljud patsiendid suunatakse kirurgi juurde alles pärast sellist ravi. Mõned autorid on leidnud, et endoskoopilise ravi järgsetel patsientidel esineb sagedamini intra- ja postoperatiivseid tüsistusi ning et operatsioonieelne ravi võib müotoomiat raskendada. Lisaks leiti Euroopa randomiseeritud prospektiivses uuringus, milles võrreldi botuliintoksiini süste Helleri müotoomia ja Dor fundoplikatsiooniga, et kirurgilise rühma patsiendid teatasid pärast operatsiooni paranemisest, kuid ei näidanud erinevust söögitoru alumise sulgurlihase rõhu vähenemises kahe rühma vahel. See lühike järeluuring näitas ka, et sümptomid korduvad sagedamini patsientidel, keda raviti botuliintoksiini süstidega, võrreldes kirurgilise rühmaga. Teises randomiseeritud kontrollitud uuringus, milles võrreldi söögitoru bougienage Helleri müotoomiaga, leiti, et kirurgilisel rühmal kadusid sümptomid peaaegu täielikult, võrreldes 51%-ga bougienage'i rühmas (p

Üldiselt täheldatakse düsfaagia taandumist pärast achalasia kirurgilist ravi enam kui 90% juhtudest ja operatsioonijärgse refluksi sagedus on umbes 10–30%. Hiljutine uuring patsientidel, kellele tehti Helleri müotoomia 30 aasta jooksul, näitas, et operatsioonijärgsel aastal langes puhkesurve oluliselt võrreldes preoperatiivsete väärtustega ning need erinevused jäid aja jooksul stabiilseks. Selles uuringus oli lõdvestumise protsent enne operatsiooni vahemikus 20–79, võrreldes 90 ja 100-ga pärast operatsiooni. Kolmel patsiendil diagnoositi söögitoruvähk 5, 7 ja 15 aastat pärast operatsiooni. 5–10% patsientidest on teatatud intraoperatiivsest komplikatsioonist, nagu söögitoru perforatsioon. Verejooks, haavainfektsioon ja kardiovaskulaarsed tüsistused olid suhteliselt haruldased. Teadmata põhjustel oli selles populatsioonis sageli tuvastamata operatsioonijärgne komplikatsioon hingamispuudulikkus. Autori kliinikus kannatas kuni 7% patsientidest pärast operatsiooni teatud tüüpi hingamishäireid, kuigi muud tüsistused olid harvad. Autori läbiviidud uuringute seerias registreeriti intraoperatiivsed limaskesta kahjustused vähem kui 2% juhtudest.

Kuigi on üldiselt aktsepteeritud, et laparoskoopiline lähenemine tagab distaalse söögitoru ja mao suurepärase visualiseerimise, on Helleri müotoomia pikkuse ja nende patsientide refluksivastase operatsiooni vajaduse osas vaidlusi. Üldkokkuvõttes peaks laparoskoopiline müotoomia parimate tulemuste saavutamiseks hõlmama vähemalt 1,5–3 cm mao pinda. See laiendatud müotoomia hävitab tõhusalt söögitoru alumise sulgurlihase, parandades operatsiooni tulemust.

Video: lemmikud

FUNDOPLIKATSIOON

Kuna söögitoru alumise sulgurlihase hävitamine soodustab maosisu tagasivoolu söögitorusse, täiendatakse Gelleri müotoomiat tavaliselt fundoplikatsiooniga. Tagumise osalise fundoplikatsiooni (Tupe) pooldajad nõustuvad, et see meetod tagab suurepärase takistuse refluksi tekkeks, säilitades samal ajal müotoomia piiride eraldatuse. Seevastu eesmine osaline fundoplikatsioon (Dor) kaitseb müotoomiat, vältides vajadust retroösofageaalse dissektsiooni järele. Publikatsiooni autorite pakutud Dor fundoplikatsiooni tehnika seisneb müotoomia servade kinnitamises pedikulitele, säilitades seeläbi ka müotoomia servade eraldatuse. Väike randomiseeritud uuring näitas, et ahalasiaga patsientidel pärast Tupe fundoplikatsiooni oli operatsioonijärgne refluks vähem kui pärast Dor fundoplikatsiooni. Neid andmeid ei ole aga kinnitanud teised uurijad – nad viisid läbi retrospektiivse ülevaate 51 patsiendist pärast laparoskoopilist Helleri müotoomiat Dori või Tupe fundoplikatsioonidega. Autorid ei täheldanud mõlemas rühmas mingeid erinevusi operatsioonijärgsetes tulemustes. Suuremas uuringus, milles võrreldi Dora ja Tupe fundoplikatsioone, uuriti 78 patsienti operatsioonijärgse düsfaagia või refluksi sümptomite suhtes. Uuring näitas, et rühmade vahel ei olnud erinevusi operatsioonijärgsete sümptomite ja düsfaagia lahenemise arsti hinnangus, patsiendi tulemuste hindamises ega prootonpumba inhibiitorite operatsioonijärgses kasutamises. Praeguseks ei ole kirurgilises kirjanduses avaldatud ühtegi potentsiaalset randomiseeritud kontrollitud uuringut, mis võrdleks neid kahte tehnikat.

Video: Gelleri laparoskoopiline müotoomia söögitoru achalasia II staadiumis.

KOKKUVÕTE

Gelleri müotoomia on achalasiaga patsientide valikravi. Tehnikat saab ohutult läbi viia laparoskoopiliselt heade pikaajaliste tulemustega ning suhteliselt väheste operatsiooni- ja postoperatiivsete tüsistustega. Kuna söögitoru alumise sulgurlihase rebend soodustab reflukshaigust, on vaja protseduuri täiendada osalise fundoplikatsiooniga. Kuni täpsemate andmete saamiseni lähtub fundoplikatsiooni tehnika valikul selle tehnika valdamine kirurgi poolt. Söögitoru düsplastiliste muutuste hindamiseks peavad operatsioonijärgsel perioodil patsiendid läbima rutiinse endoskoopilise läbivaatuse, mis algab aasta pärast operatsiooni.

6342 0

Meie poolt vaadeldud 170 patsiendi hulgast tehti kirurgilist ravi 75 inimesele. (44,1+3,8%). Ülekaalus olid III ja IV staadiumi AP-ga patsiendid (32 inimest kummaski 42,7+5,7%), II staadiumis 11 (14,6+0,2%). I staadiumi AP-ga patsiendid ei läbinud kirurgilist ravi.

Kasutati erinevaid operatiivseid lähenemisviise (tabel 15). Enamik patsiente opereeriti videolaparoskoopiliselt - 50 inimest (66,7+5,4%). Enne videoendoskoopiliste tehnoloogiate kasutuselevõttu meie kliiniku praktikas toimusid operatsioonid traditsioonilistel lähenemistel - torakotoomiat kasutati 4 patsiendil (5,3+0,3%), laparotoomiat 21 (28,0+5,2%) patsiendil. Alates 1997. aastast oleme kõiki AP-ga patsiente opereerinud videolaparoskoopia teel. Olenemata juurdepääsust viidi Helleri esophagocardiomyotomy koos Dor esophagofundoplikatsiooniga, et sulgeda söögitoru seina lihasdefekt ja luua refluksivastane mehhanism.

Tabel 15. AP-s rakendatud operatiivmeetodid

Meie poolt Helleri järgi modifitseeritud videolaparoskoopiline esophagocardiomyotomy koos Dori järgi esophagofundoplikatsiooniga viidi läbi järgmiselt. Anesteesia - üldine, kombineeritud, kopsude kunstliku ventilatsiooniga.

Patsiendi asend operatsioonilaual anesteesia ja laparoportide paigaldamise ajal on horisontaalne, seljal. Pärast kõhuõõne visualiseerimist viidi patsient asendisse, kus operatsioonilaua peaots oli 20-25 kraadi üles tõstetud ja 25-30 kraadi võrra paremale küljele kallutatud. See asend võimaldab teil siseorganeid nihutada ja kirurgilise sekkumise piirkonnas ruumi suurendada. Operatsioonimeeskond koosneb 4 inimesest. Patsiendist paremal on opereeriv kirurg ja opereeriv õde, vasakul - 2 assistenti.

Operatsioonilaua peast paremal ja vasakul on kaks videomonitori - üks opereeriva kirurgi vaateväljas, teine assistentide jaoks. (joonis 8).

Joonis 8. Operatiivmeeskonna ülesehitus (selgitus tekstis)

Laparoportide paigutamiseks kasutati 5 punkti (joon. 9). Punkt 1 otse naba kohal keskjoonel, kuhu paigaldati 10 mm port endovideokaamera jaoks. Punkt 2 - mesogastraalses piirkonnas, piki keskklavikulaarset joont paremal 10 mm troakaari jaoks, mille kaudu tehti peamised manipulatsioonid mao südame- ja põhjaosa ning kõhu söögitoruga. Selle punkti asukoht oli individuaalne ja sõltus anatoomilistest iseärasustest - maksa ümarsideme ja maksa vasaku sagara asukohast.

Joonis 9. Laparoportide paigalduskohad Helleri järgi video-laparoskoopilise esophagocardiomyotomy tegemisel koos eesmise hemiesofagofundoplikatsiooniga Dor järgi (selgitus tekstis)

Punkt 3 - xiphoid protsessi all, kus paigaldati maksatõmburi jaoks 5 mm laparoport. Punkt 4 - 2-3 cm allpool vasakut rannikukaare piki keskklavikulaarset joont sisestati 5 mm troakaar, mis töötas dissektorina, aspiraatori-irrigaatorina, nõelahoidjana ja ka pärast operatsiooni kontrolldrenaaži paigaldamiseks. Punkt 5 - kõhu vasakpoolses külgmises piirkonnas piki eesmist aksillaarset joont 5 mm laparoporti jaoks, mille kaudu magu tõmmati Bebcocki tangidega.

Näidatud kohad laparoportide sisseviimiseks - piki ümbermõõtu, tagasid instrumentide võrdsel kaugusel paiknemise kirurgilise sekkumise piirkonna suhtes ja instrumentide mehaanilise interaktsiooni puudumise kõhuõõnes. Operaator kasutas oma töös punktides 2 ja 3 paigaldatud tööriistu, esimene assistent punktides 3 ja 4, teine assistent - 1 ja 5.

Pärast esimese laparoporti paigaldamist loodi pneumokarboksüperitoneum rõhuga 12-14 mm Hg. Operatsiooni alustati kõhuõõne uuringuga, et välistada kõhuõõne kaasuv patoloogia, individuaalsete anatoomiliste iseärasuste hindamisega ja teiste laparoportide paigutusega. Seejärel eraldati kõhu söögitoru eesmine pind ja söögitoru-mao ristmiku piirkond. Selleks viidi läbi mao väiksema kumeruse kiht-kihiline parietaalne mobilisatsioon, alustades a ülemiste harude kohalt. mao sinistra kulgeb sellega risti.

Seejärel lõigati söögitoru-freeniline side söögitoru-mao ristmiku piirkonnas His (söögitoru vasak ribi) nurga suunas. Järgmisena lõigati söögitoru-freeniline side piki vasakut söögitoru ribi kuni diafragmani ja seejärel piki diafragmat kuni parema söögitoru ribini (joonis 10, 13). Seega mobiliseeriti ainult söögitoru eesmine pind ja gastroösofageaalne ristmik, rikkumata söögitoru ja mao anatoomilisi suhteid His nurga piirkonnas ning sidemete struktuure mao põhja ja põrna vahel, hoides seda kinni. algses asendis, mis aitab hiljem kaasa tõmbejõu loomisele söögitoru lahtilõigatud lihaskihi õmblemisel. Need manipulatsioonid viidi läbi ultraheli harmoonilise skalpelli "Ultrasision" või endokirurgilise konksu abil.

Joonis 10. Esophagocardiomyotomy skeem:
1 - söögitoru, söögitoru-mao ristmiku ja mao mobilisatsiooni tsoon,
2- söögitoru limaskest, mis ulatub läbi müotoomia sisselõike,
3 - mao-põrna side,
4 - diafragma-põrna side,
5- põrna-neeru ja põrna-pankrease side

Joonis 11. Esophagocardiomyotoomia skeem: 1- söögitoru limaskest prolapseerub läbi müotoomia sisselõike, 2- maopõhi õmmeldakse müotoomia sisselõike vasakusse serva

Joonis 12. Operatsiooni videofragmendi külmkaader - mobiliseeritakse söögitoru-mao ristmiku piirkond. Nimetused: 1 - kõhu söögitoru, 2 - mao põhi, 3 - diafragma söögitoru ava

Söögitoru esipind ja söögitoru-mao ristmiku piirkond paljastati nii, et nende pinnal ei olnud rasvkudet (joonis 12). Söögitoru kitsendatud segmendi pikkus määrati visuaalselt. Kui söögitoru prestenootiline laienemine paiknes diafragma tasemest kõrgemal, viidi läbi selle sagitaalne dissektsioon, et isoleerida söögitoru ahenemisest vähemalt 1,5-2 cm kõrgemal.

Endokirurgilise konksuga paksul maosondil tehti lõikerežiimis piki söögitoru eesmise poolringi keskjoont eesmine pikisuunaline müotoomia mööda söögitoru kitsendatud segmenti.

1,5–2 cm sellest kõrgemal ja distaalselt mao südameosa submukoosse ja lihasmembraani intiimse sulandumise tsooni, mis vastab söögitoru-mao ristmikule, mille lihased moodustavad kardia ühtse sulgemismehhanismi, koos söögitoru alumise kolmandiku lihastega (joon. 13). Müotoomia läbiviimisel on oluline tehniline punkt kõigi ringikujuliste lihaskiudude täielik ristumine.

Joonis 13. Operatsiooni videofragmendi külmkaader - tehakse esophagocardiomyotomy. Nimetused: 1 - söögitoru tükeldatud lihasmembraani vasak serv, 2 - söögitoru limaskest

Söögitoru vasakut ribi piki limaskesta-alune kiht eraldati söögitoru 5. ümbermõõdu lihasmembraanist (joonis 14), misjärel hakkas limaskest voolama lihaskihi eraldatud servade vahelt (joon. 15).

Joonis 14. Söögitoru dissekteeritud lihasmembraani vasaku serva eraldamine limaskestast viiendal ringil. Nimetused: 1 - söögitoru dissekteeritud lihasmembraani vasak serv, 2 - söögitoru dissekteeritud lihasmembraani parem serv, 3 - söögitoru limaskest, mis ulatub müotoomia sisselõikesse, 4 - söögitoru eraldamine. lihasmembraan limaskestalt endokirurgilise konksu abil

Joonis 15. Operatsiooni videofragmendi külmkaader – tehtud esophagocardiomyotomy lõppvaade. Nimetused: 1 - söögitoru tükeldatud lihasmembraani vasak serv, 2 - söögitoru limaskest, mis prolapseerub müotoomilise sisselõike sisse, 3 - söögitoru tükeldatud lihasmembraani parem serv

See meetod suurendab oluliselt söögitoru läbimõõtu ja takistab selle lihasmembraani tükeldatud servade hilisemat sulgemist. Seda efekti võimendab söögitoru dissekteeritud lihasmembraani vasaku serva tõmbamine mao põhja külge õmmeldes, mis teatud määral jääb fikseerituks tänu anatoomiliste suhete säilimisele His ja nurga piirkonnas. põrnaga, mis on ümbritsevate kehadega sidemeaparaadi olemasolu tõttu veidi nihkunud.

Järgmisena kinnitati lõhestatud lihasmembraani paremasse serva õmblustega pingevaba mao eesmine sein. Selleks õmmeldi alt üles pideva õmblusega mao põhjaosa söögitoru dissekteeritud seina vasakusse serva ja seejärel ülevalt alla mööda sisselõike paremat serva. Õmblus kantakse atraumaatilisele nõelale mitteimenduva õmblusmaterjaliga nõelahoidja abil (joonis 16).

Joonis 16. Freeze-frame video operatsioonist - maopõhja õmblemine müotoomia sisselõike paremasse serva. Nimetused: 1 - söögitoru lahtilõigatud lihasmembraani parem serv, 2 - mao põhi

2. päeval tehti kõigile patsientidele kontrollröntgenuuring, et välistada söögitoru seina terviklikkuse rikkumine, mida hinnati kontrastaine lekke puudumise järgi söögitoru kontuurist kaugemale. Selliseid tüsistusi ei leitud ühelgi patsiendil. Pärast seda hakkasid patsiendid sööma range dieedi järgi - 25 päeva pärast operatsiooni sõid nad ainult vedelat toitu, välja arvatud vürtsikas, külm, kuum toit. Alates 6. päevast lisati dieeti pudrune toit. Patsiendid vabastati 7-9 päeval pärast kirurgilist ravi.

Pärast videolaparoskoopilist kardiomüotoomiat Dor fundoplikatsiooniga esines operatsioonisiseseid tüsistusi 4 patsiendil (8,0±0,4%). Söögitoru endokonksu abil esophagocardiomyotomy tegemisel tekkis neil söögitoru limaskesta perforatsioon. Perforeeritud augu läbimõõt ei olnud suurem kui 2-3 mm. Tüsistus tekkis patsientidel, kellel oli söögitoru seina järsk hõrenemine III-IV staadiumis AP. Limaskesta defekt õmmeldi intrakorporaalse õmblusega imenduva õmblusmaterjaliga (Vicryl 3-0 ümarnõelal). Endokirurgiliste tehnoloogiate omandamise algstaadiumis 1 vaatlusega (2,0+0,2%) oli kehasisese õmbluse paigaldamise tehniliste raskuste tõttu vajalik juurdepääsu konverteerimine (laparotoomia). Avatud juurdepääsudest müotoomia teostamisel täheldati sarnast tüsistust 4,0+0,4% patsientidest.

Operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissageduse ja iseloomu võrdlemisel (tabel 16) selgus, et kopsupõletik tekkis kõigil patsientidel pärast rindkere juurdepääsu. Kirurgilise sekkumise tsoonis lokaalseid tüsistusi ei esinenud, mis on seletatav kirurgilise sekkumise tsooni hea visualiseerimisega. Tüsistused pärast laparotoomilist juurdepääsu olid vähem levinud kui pärast rindkere juurdepääsu. Ühel patsientidest tekkis aga söögitoru perforatsiooni tõttu surmaga lõppenud pleura empüeem. Pärast videolaparoskoopilisi ja rindkere operatsioone surmajuhtumeid ei esinenud. Pärast videolaparoskoopilist kardiomüotoomiat varasel postoperatiivsel perioodil tüsistusi ei esinenud.

Tabel 16. Varased operatsioonijärgsed tüsistused ja letaalsus traditsiooniliste ravimeetoditega ravitud patsientidel

Ühel patsiendil pärast haiglast väljakirjutamist 10. päeval pärast videolaparoskoopilist esophagocardiomyotomiat Helleri järgi koos ösofagofundoplikatsiooniga Dori järgi tekkis söögitoru perforatsioon. Esitame selle tähelepaneku. Keskealine patsient pöördus vastuvõttude kaebustega tahke, pudruse ja vedela toidu söögitorust läbi viimisel, valu rinnaku taga söömise ajal, korduva toidu tagasivool. Kui fluoroskoopia - söögitoru sisaldab lima suurtes kogustes, selle luumenit laiendatakse 7,0 cm-ni.. Distaalses söögitorus on koonusekujuliselt kitsendatud 0,1 cm-ni, kontuurid on selged. Mao gaasimull puudub. EFGDS – söögitoru limaskest on kahvaturoosa. Valendikus on hägune vedelik, toidu jäljed. Distaalses söögitorus on veidi laienenud. Kardia on tihedalt suletud, läbitav. Diagnoos pandi: Söögitoru achalasia III staadium.

Teostatud videolaparoskoopiline esophagocardiomyotomy Helleri järgi koos esophagofundoplikatsiooniga Dori järgi. Operatsiooni käigus tekkis söögitoru limaskesta perforatsioon, mis õmmeldi ühe õmblusega. 3. päeval pärast operatsiooni tehti patsiendile kontrollröntgen - söögitoru laiendati 5 cm läbimõõduni, kardia oli paksu baariumi suspensiooni jaoks läbitav, söögitoru tühjenemine oli aeglane. Söögitoru kontuuril puuduvad kontrastsed triibud. 8. päeval lasti patsient rahuldavas seisundis koju. 10. päeval pärast kareda tahke toidu söömist tekkis patsiendil äge valu ülakõhus.

Ta viidi haiglasse, läbivaatuse käigus tuvastati söögitoru perforatsioon. Teostatud laparotoomia, söögitoru perforeeritud augu õmblemine, kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž. Gastrostoomia. Viidi läbi kombineeritud antibiootikumravi. Patsiendi seisund stabiliseerus, kuid epigastimaalsesse piirkonda tekkis torukujuline söögitoru fistul, mis sulgus iseenesest. 4 kuu pärast viidi läbi gastrostoomi ekstraperitoneaalne sulgemine. Patsient hakkas sööma mis tahes konsistentsiga toitu, düsfaagia tunnuseid ei olnud.

Operatsiooniaeg avatud juurdepääsust oli 93,9±1,9 minutit, videolaparoskoopilise juurdepääsu kasutamisel oli see mõnevõrra pikem - 108,2±3,5 minutit, p<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

Nõrgenenud patsientidel, kellel oli IV staadiumi AP operatsioonieelsel perioodil, viidi toitainevaeguse korrigeerimiseks läbi enteraalne toitmine nasogastraalsondi kaudu. Esitame need tähelepanekud.

Vastu võeti raskes seisundis eakas patsient, kellel olid kaebused afaagia, muutumatul kujul söödud toidu tagasivoolu, söömisejärgse survetunde rinnaku taga.

Joonis 17. IV staadiumi AP-ga patsiendi söögitoru röntgen. A - enne kirurgilist ravi, B - 12 kuud pärast kirurgilist ravi (selgitus tekstis)

Kaalulangus 8 kg viimase 6 kuu jooksul. Toidujälgede raske läbimine umbes 5 aastat. Afaagia tekkis 2 nädalat enne haiglasse lubamist. Enteraalse toitumise tagamiseks pandi nasogastraalsond. Selleks viidi läbi EFGDS, mille käigus sisestati biopsiakanali kaudu makku jäik juht, mida mööda paigaldati nasogastraalsond. Viidi läbi enteraalne ja parenteraalne segatoitmine, infusioonravi. Söögitoru röntgenuuring on oluliselt laienenud kogu ulatuses kuni 9 cm Sisaldab suures koguses vedelikku ja lima. Limaskesta leevendust sellel taustal ei määrata. Peristaltilisi laineid ei jälgita.

Baarium läbib kardiat osade kaupa, nitroglütseriini andmisel kardia ei lõdvestu. Gastroösofageaalset refluksi ja hiataalset songa ei tuvastatud (joonis 17a). FEGDS - söögitoru luumen kuni 3-4 cm, toidumassid luumenis. Südame sulgurlihas on väljendunud, suletud, pingutuse rakendamisel lastakse fibroskoop sellest vaevaliselt läbi. Biopsia - lima, mädane-nekrootilised massid, kihistunud lameepiteeli fragmendid ägeda põletiku ja erosiooni sümptomitega. Söögitoru manomeetria (joon. 18) - Söögitoru basaaltoonus 0-2 mmHg, uuringuperioodil ei esinenud söögitoru kokkutõmbeid isegi lonksuks. Diagnoos: söögitoru akalaasia IV staadium.

Uuringu käigus diagnoositi kahepoolne alasagara aspiratsioonipneumoonia, mis vajas täiendavat ravi - võõrutusravi, kombineeritud antibakteriaalset ravi.

Jätkuva ravi taustal paranes patsiendi seisund märkimisväärselt – täheldati kehakaalu tõusu, kopsupõletiku nähud taandusid. Pärast seisundi stabiliseerumist viidi läbi videolaparoskoopiline eesmine pikisuunaline esophagocardiomyotomy Helleri järgi, eesmine hemiesofagofundoplikatsioon Dori järgi.

Operatsioonijärgsel perioodil viibis patsient 5 päeva intensiivravi osakonnas kaasuva müokardi düstroofia, südamepuudulikkuse, raske hüpotensiooni tõttu. Kaasnev patoloogia korrigeeriti.

Joonis 18. IV staadiumi AP-ga patsiendi manomeetria enne kirurgilist ravi (selgitus tekstis)

Toitumine toimus nasogastraalsondi kaudu. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist viidi ta üle üldosakonda. Operatsioonijärgsel perioodil 6. päeval eemaldati nasogastraalsond. Pärast seda hakkas patsient sööma pudrust toitu, düsfaagia nähtusi ei esinenud. Tühjendatud rahuldavas seisukorras. Kontrolluuringul 1 aasta pärast ta ei kurtnud, düsfaagiat ei olnud. Röntgenuuringu järgi (joon. 176) söögitoru sisaldab veidi lima, on hüpotooniline, kontuurid selged, alumises kolmandikus on kontuuri deformatsioon teostatud fundoplikatsioonimanseti tõttu. Läbilaskvus kardia piirkonnas on vaba, söögitoru valendik kuni 5,0 cm.Kontrastaine evakueerimine makku ei ole keeruline.

FEGDSi tulemuste järgi on söögitoru limaskest roosakas, söögitoru valendik on suurenenud, tühja kõhuga toitu ei ole. Kardia on 9,8 mm läbimõõduga fibrogastroskoopi jaoks vabalt läbitav.

Toome näite IV staadiumi AP-ga patsiendi ravimise taktikast koos toiduummistusega. Keskealine patsient võeti vastu kaebustega söögitoru täieliku obstruktsiooni kohta mis tahes konsistentsiga toidu puhul, mis arenes järk-järgult 3 päeva jooksul. Anamneesist selgus, et esimesed märgid toidu raskest läbimisest söögitorust ilmnesid 5 aastat tagasi. Seejärel vaadati patsient läbi, diagnoositi AP, ta keeldus eriravile suunamisest kergete sümptomite tõttu.

Patsient hospitaliseeriti otorinolarüngoloogia valveosakonda diagnoosiga võõrkeha söögitorus: toidutakistus. Teostatud röntgeni söögitoru - söögitoru on järsult laienenud 9,0 cm Söögitoru luumenis ebaühtlane tumenemine granuleeritud struktuuri. Järeldus: röntgenpilt toidu obstruktsioonist (joon. 19). Söögitoru pesemise katse ei andnud tulemusi. Järgmisel päeval viidi patsient meie kliinikusse. Vastuvõtmisel oli patsient normosteenilise kehaehitusega, normaalse toitumisega, KMI 21,4 kg/m2. Vaadates kaela eesmises piirkonnas, kontuuriti umbes 7 cm laiune eend, mis asus kilpnäärme kõhre tasemest allpool kuni rinnaku kägisälguni (laienenud söögitoru).

Laboratoorsetel andmetel hüpoproteineemia - plasma üldvalk 59,4 g/l. EFGDS-iga sisestati seade ainult neelu-söögitoru ristmiku piirkonnani - söögitoru oli toidumassidega ummistunud. Uuringu käigus tekkis patsiendil larüngobronhospasmi atakk, äge hingamispuudulikkus, mis vajas intensiivravi. Pärast seisundi paranemist pesti söögitoru paksu maosondiga, mis eemaldas umbes 3 liitrit toitu. viidi läbi FEGDS, mille käigus ei olnud võimalik makku siseneda - söögitoru luumen oli kogu ulatuses oluliselt laienenud, limaskest oli hallikasroosa fibriini puudutusega, kardia piirkonnas oli toit boolus.

Võõrkeha eemaldamise katse jugapesuga läbi fibrogastroskoopi biopsiakanali, samuti biopsiatangidega ebaõnnestus. Esofagoskoopia viidi läbi jäiga esophagogastroskoobiga, milles oli võimalik endoskoopilise aspiraator-irrigaatori abil eemaldada kardiast toidukillud, misjärel paigaldati nasogastraalsond. Võttes arvesse anamneesi andmeid, pandi diagnoos: Söögitoru achalasia IV staadium. Toidu ummistus. Kerge astme toitumise puudulikkus.

Pärast seisundi stabiliseerumist, 7. päeval pärast vastuvõttu, tehti videolaparoskoopiline esophagocardiomyotomy Helleri järgi, esophagofundoplication Dor järgi.

Operatsioonijärgne periood kulges komplikatsioonideta. 3. päeval tehti söögitoru fluoroskoopia - söögitorus on lima suurtes kogustes, selle valendik on 6,0 cm, evakuatsioon on õigeaegne, toimub joana, väikestes kogustes. 9 päeva pärast lahkumise ajaks sõi patsient pudrust toitu. Düsfaagia tunnuseid ei olnud.

Joonis 19. Patsiendi söögitoru röntgen enne kirurgilist ravi IV staadiumi AP diagnoosiga, toidu obstruktsioon (selgitus tekstis)

Patsienti uuriti 1 aasta pärast - sööb piiranguteta, harva täheldab pärast tahke toidu söömist raskustunnet rinnaku taga. Röntgenuuring - söögitoru laiendatakse 4,0 cm.Söögitoru luumenis parietaalsed lima kogunemised. Kardia funktsioneerib, on läbitav.

Evakueerimine söögitorust pole keeruline. Igapäevane intraösofageaalne pH-meetria – ilma patoloogiliste muutusteta.

Söögitoru endoskoopilist uuringut ja manomeetriat ei tehtud väljendunud okserefleksi tõttu.

IN JA. Oscretkov, D.V. Balatsky, A.A. Gurjanov

Pärast kardiospasmi operatsiooni viiakse patsient üle intensiivravi osakonda, kus ta on ööpäevaringse meditsiinilise järelevalve all. Viiakse läbi terapeutiliste meetmete kompleks, mille eesmärk on ainevahetuse taastamine, keha vigastuste stressireaktsiooni leevendamine ja valu leevendamine. Meie kliiniku haiglas viibib patsient 1-2 päeva operatsioonijärgse etapi tüsistusteta kulgemisega.

Kopsu- ja veresoonte tüsistuste vältimiseks ning peristaltika parandamiseks harjutatakse varajast motoorset aktiivsust - patsient istub voodis, tõuseb püsti, liigub palatis ringi. Kogu meie kirurgiakeskuse haiglas viibimise aja on talle tagatud mugavus ja suurepärane hooldus. Pärast väljakirjutamist on vaja jätkata ambulatoorset jälgimist kirurgi ja gastroenteroloogiga. Opereeritud patsient peab kogu ülejäänud elu järgima arsti soovitusi toitumise ja üldrežiimi kohta.

Kõrge kvalifikatsioon ja kõrge kogemus nende operatsioonide läbiviimisel võimaldavad meie Kirurgiakeskuse "SM-Clinic" arstidel igal aastal taastada sadade patsientide elukvaliteeti. Ärge alustage haigust. Helistage meile ja meie arstid annavad endast parima, et teid või teie lähedasi aidata.

Kardiospasmi all mõistetakse tavaliselt haigust, mida iseloomustab söögitoru distaalse segmendi ahenemine, selle olulise osa laienemine üle ahenemise ja aktiivse peristaltika halvenemine, isegi hoolimata lihaste hüpertroofiast. Peristaltika häired väljenduvad harvaesinevates ja ebaregulaarsetes madala amplituudiga kontraktsioonides.

Olenevalt paljudest kardiospasmi päritolu teooriatest on see haigus saanud mitmeid teisi nimetusi: "söögitoru idiopaatiline dilatatsioon", "söögitoru kaasasündinud laienemine", "frenokardiospasm", südame-söögitoru ahenemine, "söögitoru spasm", akalaasia , "megaesophagus".

Esimest korda kirjeldas seda haigust 1672. aastal Willis, kes kasutas patsiendi ravimiseks painduvat vaalaluust bougie't, mille otsa oli kinnitatud käsnatükk. Sellise bougi abil surus patsient ise toitu makku, ta kasutas seda meetodit 15 aastat.

Kronekeri ja Meltzeri (1888) füsioloogilised tähelepanekud võimaldasid neil esimest korda esitada neuraalse patogeneesi, et selgitada südame sulgurlihase obstruktsiooni orgaanilise haiguse puudumisel. Need näitasid, et iga neelamisaktiga tekib kardia refleksne avanemine, kuid kui refleks on häiritud, jääb kardia toidu allaneelamisel suletuks ja toidu makkuminek on raskendatud.

Etioloogia ja patogenees.

Kardiospasmi põhjust pole veel kindlaks tehtud, kuid kliinilised, morfoloogilised ja eksperimentaalsed uuringud annavad teatud aluse selle kannatuse mõistmiseks. Praegu usub valdav enamus teadlasi, et kardiospasmi areng ja söögitoru laienemine on söögitoru motoorse koordinatsiooni rikkumine, mis väljendub söögitoru alumise segmendi ebapiisavas lõõgastumises ja laienenud söögitoru ebaefektiivses peristaltikas. Selle teooria kohaselt on see seisund seotud närvisüsteemi autonoomse süsteemi arengu kõrvalekalletega.

Patoloogilised muutused:

Kardiospasmi etapid B. V. Petrovski järgi (1962)

Makroskoopilisi muutusi pole ja mikroskoopilised on normi piiril.

Määratakse märgatav kardia ahenemine ja söögitoru laienemine kuni 3 cm Mikroskoopiliselt on nähtavad mõningane vasodilatatsioon, lümfoid- ja plasmarakkude perivaskulaarne infiltratsioon, lihaskiudude hüpertroofia ja tursed. Intramuraalsetes närvipõimikutes leitakse rakudüstroofiat, kiudude degeneratsiooni ja lagunemist, ganglionide ja üksikute närvitüvede hävimist.

Kardia on selgelt kitsenenud, söögitoru luumen on laienenud kuni 5 cm. Limaskest on paksenenud, turse, hüperemia. Submukoosne ja lihaste kihid on infiltratsiooni ja hüpertroofia tõttu paksenenud 2-3 korda. Muutub ka närviaparaat: tuvastatakse perineuraalne skleroos, endoneuuriumi fibroos, närvirakkude kadumine ganglionides (hüpoganglioos).

Distaalsed segmendid on kitsendatud, söögitoru laieneb rohkem kui 5 cm (mõnikord kuni 15-18 cm). Selle maht ulatub 2-3 liitrini (50-100 ml asemel on normaalne). Söögitoru pikeneb ja deformeerub S-kujuliselt, luues pildi täidetud kotikesest või väljaveninud sigmakäärsoolest. On märgatav ösofagiit. Mikroskoopiliselt tuvastatakse südamelihase sulgurlihase atroofia ja düstroofia, söögitoru intrafreenilise ja intraabdominaalse segmendi skleroos, kahjustatud trofism ja innervatsioon kuni aganglioosini.

3. ja 4. etapis on söögitoru ümbritsevad pehmed koed juba muutunud.

Kliinik ja diagnostika.

Düsfaagia põhjusena on kardiospasm sageduselt söögitoru kartsinoomi järel teisel kohal. See haigus võib esineda igas vanuses, kuid enamasti mõjutab see keskealisi inimesi.

Paljud kardiospasmiga patsiendid kannatavad neuropaatiliste häirete all ja esimeste kardiospasmi sümptomite ilmnemine neil mõnikord langeb kokku emotsionaalsete murrangutega.

AK kliinikut iseloomustab sümptomite kolmik – düsfaagia, regurgitatsioon ja valu.

Peamine ja tavaliselt esimene haiguse tunnus on düsfaagia. 1/3 patsientidest ilmneb see ootamatult täie tervise juures ja 2/3 patsientidest areneb järk-järgult. Düsfaagia äge algus on tavaliselt seotud pikaajalise stressi või äkilise stressiga. Samal ajal võib enamikul AK-ga patsientidel tuvastada omamoodi nõiaring - rahutused, negatiivsed emotsioonid suurendavad düsfaagiat ja düsfaagia omakorda kahjustab patsiendi neuropsüühilist sfääri. Oluline erinevus AK varajase düsfaagia ja vähi vahel on lühikeste stenoosiperioodide ja normaalse toidu läbilaskvuse vaheldumine. Mõnikord on paradoksaalne düsfaagia - Liechtensteini sümptom. Pingevabas koduses keskkonnas söömine, lemmiktoitude söömine, positiivsed emotsioonid leevendavad AK algstaadiumile omast düsfaagiat.

AK iseloomulik sümptom on regurgitatsioon. See võib ilmneda episoodiliselt söögi ajal koos düsfaagiaga või vahetult pärast söömist ning mõnikord 2-3 tunni pärast täissuu regurgitatsioonina. Regurgitatsioon väikestes portsjonites on tüüpiline AK 1-2 st korral ja seda seletatakse peamiselt söögitoru seinte spastiliste kontraktsioonidega ja 3-4 st AK puhul rikkaliku regurgitatsiooniga täissuuga (söögitoru oksendamine). Söögitoru ülevoolu tõttu aordi segmenti.

Patsiendid püüavad oma kannatusi leevendada, kutsudes kunstlikult esile aerofaagia, joovad vedelat toitu, pigistavad epigastriumit ja rindkere. Need individuaalsed kardia sundavamise meetodid on üks AK iseloomulikke tunnuseid.

Kolmas kõige sagedasem sümptom on valu, need ilmuvad allaneelamisel (odünofaagia) või väljaspool sööki (ösofagodüünia) rinnaku taha. Odünofaagia 1-2 spl. seotud spasmidega ja 3-4 juures - ösofagiidiga. Kõige tugevamaid valusid (ösofagodüünilisi kriise) täheldatakse ilma toiduta erutuse, füüsilise koormuse ajal, mis on seletatav söögitoru ekstra neelamise, tertsiaarsete kontraktsioonidega. Kriiside päritolu on ebaselge, kuid neid täheldatakse sagedamini AK 1-2 staadiumis ja tavaliselt peatab atropiin, nitroglütseriin, mis kinnitab nende spastilist olemust. Valud kaovad ka pärast regurgitatsiooni või toidu sattumist makku, s.t. seotud söögitoru seinte venitamisega.

AK dekompenseeritud staadiumides valu peaaegu kaob või taandub taustale, andes teed kasvavale düsfaagiale ja regurgitatsioonile. Peaaegu kõik patsiendid kaotavad kaalu, nõrgenevad, kaotavad oma töövõime.

AK diagnoos põhineb anamneesi andmetel, kliinikul ja üksikasjalikul röntgenuuringul, ösofagoskoopial koos biopsiaga.

Röntgenuuring koosneb 3 järjestikusest etapist: ülevaade, kontrast ja funktsionaalne. Esimesel etapil võib kahtlustada AK-le iseloomulikke muutusi 3-4 spl: mediastiinumi varju ühtlane või ebaühtlane laienemine koos hingetoru ettepoole nihkumisega, mõnikord on aordikaare piirkonnas ülemises mediastiinumis nähtav vedelikutase. Iseloomulik on mao gaasimulli puudumine, mida teiste haiguste puhul peaaegu kunagi ei esine. Selles etapis tuvastatakse ka kopsutüsistused - aspiratsioonipneumoonia, abstsessid, pneumoskleroos.

1 spl. AK tuvastas südame ajutise spasmi. Selle kestus on erinev - 1/2 minutist 2-3 minutini ja sagedus sõltub patsiendi neuropsüühilisest seisundist uuringu ajal. Mao gaasimull ei muutu. Esimese astme AK tuvastatakse atsetüülkoliini, karbokoliini või amüülnitriti testide abil. See test näitab AK-le iseloomulikku söögitoru suurenenud kalduvust spasmile, mida vähi puhul ei täheldata.

2 st. AK (joonis 9) on määratud kardia püsiva spasmiga koos söögitoru kerge laienemisega, "kontrastse lonksu tants" ja rasked motoorsed häired. Söögitoru toonus tavaliselt säilib ja peristaltika esmalt suureneb ja seejärel nõrgeneb. Tekivad söögitoru antiperistaltilised kokkutõmbed, millega kaasneb valu rinnaku taga. Südame sulgurlihase avastamine on enamasti võimalik ainult vedeliku ja toidu suurenenud hüdrostaatilise rõhu korral. Mao gaasimull sageli puudub, mõnikord on söögitorus vedeliku tase. Südame läbilaskvuse tuvastamiseks AK-ga inimestel 2-3 spl. kasutatakse omapäraseid teste: Kohni test (täiendav vedelik 200-500 ml), Hursti test (tihe kontrastne täitmine aordikaare tasemeni), kontrastse kihiseva segu võtmine söögisooda ja sidrunhappega.

3-4 kraadi juures (joon. 10, 11) on söögitoru distaalsed segmendid pikaajaliselt kitsendatud ja koos pidevalt laieneva proksimaalse lõiguga loovad iseloomuliku röntgenpildi ("teritatud pliiatsi" sümptom, " katkine plii", "hiire saba", "tuvi nokk". Söögitoru on fusiform või silindriliselt laienenud, kuid järk-järgult omandab kotitaolise kuju, pikeneb ja kõverdub (sigmoidne söögitoru). Toonus ja peristaltika on vähenenud või puuduvad täielikult, mis loob pildi "söögitoru uimasusest".Vedeliku, lima ja toidu kogunemine söögitorusse viib limaskesta reljeefi ümberkorraldamiseni ja shagreeni reljeefi pildini, mis viitab söögitoru tekkele.Periesofagiit viib seinte deformeerumine ja divertikulaarsete eendite teke.Söögitoru läbimõõdu märkimisväärne suurenemine 15-18 cm-ni, vedeliku rohkus selles tühja kõhuga (kuni 3-5 liitrit.) , terav baariumi evakueerimise viivitus, rohkem kui 24–48 tundi pärast uuringut.

3-8% AK-ga patsientidest areneb vähk. Esophagoskoopia puhul tuleks alati püüda seadet läbi kardia lasta, mis tavaliselt õnnestub ahalasiaga ja ebaõnnestub südamevähiga (Melzeri fenomen).

Riis. 9. Röntgen. Achalasia kardia 2. staadium. A - söögitoru kerge laienemine. B - kardia stabiilne spasm.

Riis. 10. Röntgen. Achalasia cardia 3 etappi.

Riis. 11. Röntgen. Achalasia cardia 4. staadium. AT -S-söögitoru kujuline deformatsioon, d - ösofagiit.

Konservatiivne ravi algab säästva dieediga (tabel 1-1a), suitsetamise, vürtsikute toitude ja vürtside söömise keelamisega. Söömine peaks olema sage (kuni 5-6 korda päevas).

Eriti oluline on pakkuda patsiendile psühholoogilist mugavust.

Öösel on soovitav kasutada lokaalanesteetikume, nitropreparaate, ganglioniblokaatoreid, tserukaali, rahusteid, vitamiiniteraapiat, füsioteraapiat. Mõnikord saavutatakse soodsaid tulemusi vagosümpaatiliste blokaadide või hüpnoosikursuste abil.

Kardiodilatatsioon – kardia sunnitud laiendamine ringlihaste venitamise või rebenemise teel metalli, elavhõbeda, hüdrostaatiliste ja muude laiendajate abil. Kardiodilatatsiooni näidustus on AK konservatiivse ravi ebaefektiivsus 2 spl.

Kirurgilist ravimeetodit kasutatakse ainult 15-20% AK-ga patsientidest, tavaliselt 4 spl. Praegu on levinud Wendeli operatsioonid (joon. 12), Helleri (ösofagokardiomüotoomia, joon. 13), Heyrovski operatsioon (ösofagofundoanastomoos, joon. 14), kardia resektsioon jne.

Riis. 12. Wendeli operatsioon kardiospasmi korral.

A - punktiirjoon näitab söögitoru seina lõiku ja mao südameosa; b - pikisuunas õmmeldakse söögitoru ja mao pikisuunaline läbilõige, rakendatakse esimesed õmblused; c - õmblused asetatakse söögitoru ja mao esiseinale; d - pandi peale teine rida õmblusi.

Riis. 13. Gelleri operatsioon (transpleuraalne juurdepääs). Söögitoru lihasmembraani defekti asendamine diafragma klapiga.

A - söögitoru kohal olev mediastiinumi pleura on lahti lõigatud, punktiirjoon näitab söögitoru lihaskihi ja kardia kiulise ringi dissektsiooni kohta; b - söögitoru lihaskiht ja kardia kiuline ring on lahti lõigatud, söögitoru limaskest on sügavuti näha, diafragma klapp on piiritletud punktiirjoonega; c - diafragma klapp asetatakse söögitoru limaskestale ja õmmeldakse lihaskihi külge; d – söögitoru lihaskihi defekti servadele õmmeldakse läbivalt diafragmast pärit klapp; e - diafragma õmblemine.