Методы лечения начальной гиперемии пульпы. Гиперемия пульпы Дифференциальный диагноз гиперемии пульпы проводят с

⁰

Начальным ответом пульпы на раздражение является ее гиперемия, при которой усиливается кровоток в небольших артериях пульпы . При наличии большего, чем нормальное, количества крови внутри пульповой полости возникает давление на нервные волокна, которого часто бывает достаточно, чтобы вызвать боль незначительной интенсивности. Возможно также повышение чувствительности к температурным и электрическим раздражителям. После устранения раздражителя болевые ощущения сохраняются 1-1,5 мин. Некоторые больные отмечают кратковременные самопроизвольные болевые приступы протяженностью до 1 мин. Гиперемия пульпы зуба возникает, как осложнение кариеса, из-за внедрения продуктов распада тканей зуба и микроорганизмов в пульпу по дентинным канальцам, или в результате одонтопрепарирования (после лечения кариеса, обработки зуба под искусственные коронки). Появление гиперемии также могут обусловливать: 1) холод, когда, например, очень холодная пища или воздух находится в контакте с зубом сравнительно длительное время; 2) гальванический ток, что случается при контакте двух разнородных металлов в полости рта; 3) повреждения чем-либо острым, едким, твердым; 4) фрактура зуба; 5) окклюзионная травма после пломбирования, когда пломба недостаточно откорректирована по прикусу.

Больные отмечают болезненные явления в «причинном» зубе при употреблении сладкой, холодной или горячей пищи. После устранения раздражителя болевые ощущения обычно проходят в течение 1-2 минут. Иногда больные могут упоминать кратковременные протяженностью до минуты самопроизвольные боли с иррадиацией или ощущения дискомфорта в «причинном» зубе.

Диагностика гиперемии пульпы сложна из-за скудной симптоматики. Особенно трудно диагностировать гиперемию пульпы, протекающую на фоне глубокого кариеса. Эта патология характеризуется застойной гиперемией пульпы, стенки сосудов не повреждены. Пульпа часто просвечивает через истонченное дно кариозной полости после ее тщательной осторожной инструментальной обработки. Для дифференциальной диагностики гиперемии пульпы в таких случаях целесообразно пользоваться следующей пробой. После удаления некротизированных твердых тканей зуба в кариозной полости оставляется ватный шарик, смоченный 3 % раствором перекиси водорода комнатной температуры. При наличии гиперемии пульпы вследствие ее термического и химического раздражения у больного возникает боль пульсирующего характера, которая проходит после удаления раздражителя через 1 - 1,5 минуты. Диагностировать гиперемию пульпы, возникшую после одонтопрепарирования, относительно легче. Постановке правильного диагноза в этом случае помогает тщательный сбор анамнеза и объективное обследование, при которых выясняется, что незадолго до появления явлений дискомфорта в «причинном» зубе последний подвергали одонтопрепарированию.

Гиперемия обычно бывает временной и пульпа может возвратиться к норме, если раздражение устранено быстро. Однако если раздражение остается, отмечается прогрессирование деструкции, в результате чего возникает постоянное повреждение структурных элементов пульпы зуба.

КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА

Острый очаговый пульпит

При остром очаговом пульпите воспаление обычно локализуется в области проекции рога пульпы и не захватывает всю коронковую часть. Продолжительность этой стадии - до двух суток.

Острый пульпит вначале носит очаговый характер и протекает как серозное воспаление. Затем появляются гнойный экссудат, абсцедирование, эмпиема пульпы.

При остром воспалении пусковым моментом является альтерация. Вначале понижается активность ферментов (фосфатаза, сукцинатдегидрогеназа и др.). Нарушается обмен нуклеиновых кислот. Наступает деполимеризация гликозаминогликанов. Под влиянием ферментов бактерий происходят деструктивные процессы в ткани пульпы. Повреждаются субклеточные структуры. Повреждение митохондрий вызывает снижение интенсивности окислительно-восстановительных процессов. В результате повреждения, а затем и распада лизосом высвобождается большое количество гидролитических гликолитических и липолитических ферментов, под влиянием которых активируются процессы гидролиза и высвобождаются такие продукты, как органические жирные кислоты, молочная кислота, аминокислоты, что в целом приводит к насыщению пульпы водородными ионами и увеличению осмотического давления.

В пульпе увеличивается также содержание гистамина и гистаминоподобных веществ, выявляются лейкотоксин, некрозин и др.

При остром воспалении на первый план выступают изменения в сосудах и клетках. Происходит кратковременное сужение артериол, затем расширение их, а также капилляров и венул. Усиливается ток крови. Повышается внутрикапиллярное давление. Наблюдаются сгущение крови, набухание форменных элементов и стенок сосудов в «кислой» среде, пристеночное стояние лейкоцитов, повышение свертываемости крови. Высвобождаются факторы свертывающей системы крови. Происходит тромбообразование. При воспалении отек появляется в результате повышения капиллярного давления, сопровождающего местное расширение сосудов, а также усиления проницаемости капилляров. Затем альтеративные изменения в пульпе приводят к глубоким нарушениям ее жизнедеятельности. Затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарастают кислородное голодание и тяжелые нарушения в системе микроциркуляции. Быстро нарушается и транскапиллярный обмен.

Острое воспаление пульпы характеризуется отеком пульпы, появлением круглоклеточных, гистиоцитарных ограниченных либо диффузных, сливающихся в обширные поля, инфильтратов. Затем наступает дистрофия коллагеновых волокон. В стенках сосудов откладывается фибрин. Толща стенок их пронизана лимфоидно-гистиоцитарными элементами и фибробластами, видны гистиоцитарные инфильтраты и по ходу сосудов.

Происходит дезорганизация одонтобластов, при которой тесное расположение рядов клеток полностью утрачивается. На ранних этапах воспаления отмечаются дистрофические изменения почти во всех ультраструктурах фибробластов и гистиоцитов пульпы. Коллагеновые волокна диффузно поражены.

Сосуды коронковой и корневой пульпы полнокровны. В области проекции дна кариозной полости отмечается тромбоз сосудов. Наблюдаются и кровоизлияния, чаще у пожилых людей.

Изменения клеточных органелл в серозно-воспаленной пульпе можно считать неглубокими; они носят обратимый характер (набухание митохондрий, деструкция крист, просветление цитоплазмы и т. д.). В начальных фазах острого воспаления нервные волокна остаются без особых изменений. Позднее в них появляются реактивные изменения, например в виде аргирофилии, с нарастанием тяжести процесса - деструктивные изменения нервных волокон.

Для острого серозно-гнойного и гнойного пульпитов характерна лейкоцитарная инфильтрация очагового или диффузного характера (лимфоидные, гистиоцитарные элементы). Развитие микроциркуляторных нарушений при остром пульпите является классическим примером динамики сосудистой патологии при воспалении, но вместе с тем имеет определенную специфику. Прежде всего, развиваясь в замкнутой полости , воспаление вскрывает несоответствие между высоким уровнем развития капиллярной сети и потенциями дренажной системы пульпы. Относительная недостаточность последней при патологии обусловлена особенностями циркуляции тканевой жидкости в пульпе, практически лишенной лимфатических микрососудов, с «легкостью» сдавления экссудатом тонкостенных венулярных коллекторов, проходящих в узком корневом канале, и т. д. При диффузных глубоких повреждениях пульпы эти факторы резко повышают функциональную нагрузку системы и способствуют ее дизадаптации.

Существование различных форм острого пульпита может отражать варианты течения воспалительного процесса. Предполагается, что острое воспаление в пульпе, как правило, протекает по гиперергическому типу, т.е. носит характер воспаления на иммунной основе (аллергическое воспаление). Правомерность этого заключения обусловлена, во-первых, возможностью сенсибилизации пульпы микроорганизмами и продуктами их обмена, во-вторых, скоростью распространения экссудативно-некротических явлений, приводящих к гибели пульпы. Характер сосудистых изменений с ярко выраженным в большинстве случаев геморрагическим компонентом является дополнительным аргументом.

Независимо от формы острого пульпита патология микроциркуляции проявляется комплексом изменений во всех трех компонентах системы кровь - сосудистая стенка - интерстициальное пространство. Внутрисосудистые нарушения манифестируются морфологическими признаками нарушения реологических свойств крови, режима гемодинамики. На фоне выраженной дилатации микрососудов с максимумом в венулярном звене наблюдается изменение агрегатного состояния крови: краевое стояние (адгезия) лейкоцитов и тромбоцитов, агрегация форменных элементов крови (преимущественно эритроцитов), стаз, микротромбозы. Агрегация эритроцитов по типу «сладж» может привести к блокаде обширных сегментов микрососудистого русла. Эти явления первоначально развиваются в посткапиллярных сосудах и венулах, а затем распространяются на капиллярное русло.

Нарушения терминального кровообращения с падением линейной скорости кровотока и изменением реологических свойств крови сопряжены с глубоким повреждением гематотканевых барьеров, повышением сосудистой проницаемости, проявляющейся плазморрагиями и экстраваскулярной миграцией клеток крови (лейко- и эритродиапедез). Характерно, что процесс экссудации охватывает все звенья микроциркуляторного русла, но степень «порозности» сосудистой стенки прогрессивно возрастает от арте-риолярного к венулярному отделу. Это находит отражение в некоторых особенностях изменения структуры отдельных типов микрососудов. Артериолы в участке воспаления отличаются вариабельностью просвета, величина которого в определенной мере коррелирует со степенью дистрофических изменений сосудистой стенки. Значительная часть этих сосудов приобретает вид неравномерно суженных трубок с резко утолщенной вследствие плазматического пропитывания стенкой, утратившей характерную структуру. Часто наблюдаются набухание и десквамация эндотелиальных клеток, периваскулярные инфильтраты. Субмикроскопически выявляются резкое изменение конфигурации эндотелия, его деструкция с «оголением» отечной базальной мембраны, разобщение миоэндотелиальных и миомиоцитарных контактов, повреждение органелл. Аналогичным изменениям подвергаются и прекапилляры. Несмотря на глубокое повреждение структуры, стенка артериол, как правило, остается непроницаемой для клеток крови, периваскулярный отек здесь также не достигает значительного уровня.

Более яркие проявления повышения сосудистой проницаемости регистрируются в капиллярном и посткапиллярном отделах микроциркуляторного русла. В большинстве этих микрососудов расширение просвета сопровождается резким истончением эндотелия, появлением в нем множества везикул и вакуолей, набуханием митохондрий, активацией лизосомального аппарата. Ядросодержащие зоны эндотелиоцитов часто выбухают в просвет сосуда, как бы сокращая его емкость. Везикулы и вакуоли в эндотелиальных клетках проявляют тенденцию к слиянию с образованием трансэндотелиальных каналов. Наличие их в стенке капилляров и венул открывает широкую возможность экстраваскулярного транспорта макромолекул и клеток крови. Следствием массированного выхода плазменных белков и соответственно повышения онкотического давления в интерстициальной ткани является усиление фильтрации жидкости с нарастанием периваскулярного отека.

В результате «сбоя» компенсаторно-приспособительных механизмов системы микроциркуляции пульпа быстро заполняется экссудатом, клеточный состав которого зависит от формы воспаления. Постоянно определяются эритроциты и сегментоядерные лейкоциты; при гнойном воспалении последние буквально пронизывают ткань пульпы, маскируя ее структуру. Лейкоцитарная инфильтрация ткани пульпы сопровождается активной макрофагальной реакцией, особенно выраженной в периваскулярных пространствах; здесь же часто встречаются лаброциты. Выявление лаброцитов при остром пульпите интересно в плане обсуждения вопроса о происхождении этих клеток и их миграционных потенциях. Высокая концентрация в пульпе микро- и макрофагальных элементов является защитным механизмом, направленным на резорбцию воспалительного инфильтрата. Ультраструктура макрофагов свидетельствует о значительном функциональном напряжении клеток.

Характеризуя состояние микроциркуляторной системы при остром пульпите, нельзя обойти вниманием вероятность ее вовлечения в нейродистрофический процесс . Дистрофическим изменениям в равной мере подвержены миелиновые и безмиелиновые нервные волокна. Очевидно, что нарушение иннервации пульпы может быть еще одной причиной быстрой дизадаптации системы микроциркуляции в условиях острого воспаления.

Сосудистая реакция наиболее активна в коронковой пульпе и лишь при неблагоприятном течении воспалительного процесса распространяется на корневую пульпу и периодонт. Эта особенность связана с различиями уровня васкуляризации и тканевого состава названных отделов пульпы.

Острый пульпит может перейти в хронический или пульпа может погибнуть в результате необратимых изменений и неподатливости стенок полости зуба.

СХЕМА

ориентировочной основы действия при диагностике пульпита

			Критерии самоконтроля
Компоненты действия	Средства		острый очаговый пульпит		острый диффузный пульпит
1	2		3		4
1. Опрос больного: 1) выяснение жалоб
	Стоматологический кабинет		а) Острая боль без видимых причин кратковременного характера, от нескольких минут до получаса б) Боль, локализованная в области данного зуба, с длительными светлыми промежутками (безболезненными) от 2-х и более часов в) Боль возникает от всех видов раздражителей (химических, механических, температурных) и сохраняется после устранения раздражителей г) Приступы боли усиливаются ночью		а) Острая боль без видимых причин, приступообразного характера в течение нескольких часов б) Боль с иррадиацией по ходу тройничного нерва
					в) Боль возникает от всех видов раздражителей (химических, механических, температурных), длительно сохраняется после устранения раздражителей г) Приступы боли чаще всего возникают в ночное время и продолжаются от часа и более
2. Осмотр зуба	Набор стоматологических инструментов (стоматологическое зеркало)		а) Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина		а) Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина б) Зуб может быть изменен в цвете или запломбирован
				Критерии самоконтроля
Компоненты действия		Средства		острый очаговый пульпит		острый диффузный пульпит
1		2		3		4
3. Вертикальная перкуссия зуба		Проводится ручкой зонда		Безболезненная		Иногда может быть болезненной
4. Зондирование дна кариозной полости		Стоматологический зонд		Болезненность дна кариозной полости в одной точке. Полость зуба не вскрыта. Болезненность дна сохраняется после прекращения зондирования		Болезненность зондирования кариозной полости по всему дну. Полость зуба не вскрыта. Болезненность дна сохраняется после прекращения зондирования
Дополнительные методы исследования:
а) Температурная проба б) Электровозбудимость в) Рентгенограмма зуба		Тампон с горячей или холодной водой Аппарат ЭОД ИВН-1 и др. Рентгеновский кабинет с рентгеновскими установками		а) Болезненная реакция зуба при раздражении его холодной или горячей водой, сохраняющаяся после устранения раздражителей б) Со дна кариозной полости в пределах 15-25 мкА		а) Болезненная реакция зуба при раздражении холодной или горячей водой, вызывающая приступы боли с иррадиацией по ходу тройничного нерва б) Со дна кариозной полости в пределах 20-35 мкА в) Позволяет определить наличие скрытой кариозной полости (пришеечной, на контактной поверхности и под искусственными коронками)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА.
Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым диффузным и хроническим фиброзным пульпитами, папиллитом.

Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и глубокого кариеса.

Общие признаки:

1) боли от всех видов раздражителей, особенно от холодного;

2) пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей отсутствует;

3) имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях не вскрыта.

Различия:

1) при остром очаговом пульпите боли могут возникать от более слабых раздражителей и не проходят сразу после устранения причины. Часто имеют место самопроизвольные боли с длинными безболевыми промежутками;

2) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная болезненность выявляется по дентиноэмалевой границе и всему дну кариозной полости.

Дифференциальная диагностика острого очагового и острого диффузного пульпитов.

Общие признаки:

1) боли от всех видов раздражителей;

2) самопроизвольные боли, особенно в ночное время;

3) наличие глубокой кариозной полости;

4) полость зуба не вскрыта. Различия:

1) при остром очаговом пульпите боли чаще возникают от холодного, а при остром диффузном пульпите при переходе в гнойную стадию боли появляются преимущественно от горячего. Холод боль успокаивает;

2) при остром очаговом пульпите безболевые промежутки гораздо длиннее болевых, а при остром диффузном пульпите самопроизвольные боли длительные (до нескольких часов), а «светлые» промежутки короткие;

3) острый очаговый пульпит существует не более 1-2 суток, а острый диффузный пульпит - до 14 суток;

4) при остром очаговом пульпите иррадиации боли нет, а острый диффузный пульпит протекает с иррадиацией болей , поэтому пациент не может точно указать больной зуб;

5) зондирование при остром очаговом пульпите болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пульпите - по всему дну;

6) перкуссия при остром очаговом пульпите безболезненна, при остром диффузном - болезненна;

7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите - до 20 мкА, при остром диффузном - до 30-45 мкА.

Дифференциальная диагностика острого очагового и хронического фиброзного пульпитов.

Общие признаки:

1) длительные боли, возникающие от раздражителей, особенно от холодного;

2) зондирование дна кариозной полости болезненное в одной точке.

Различия:

1) при остром очаговом пульпите возникает самопроизвольная боль, что не характерно для хронического фиброзного пульпита, при котором самопроизвольная боль может возникнуть только при обострении процесса воспаления пульпы;

2) при остром очаговом пульпите (за исключением травматического) нет сообщения кариозной полости с пульповой камерой. При хроническом фиброзном пульпите после проведенной некрэктомии оно, как правило, обнаруживается;

3) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите - до 20 мкА, а при хроническом фиброзном - до 35-40 мкА;

4) из анамнеза при остром очаговом пульпите не выявляются самопроизвольные боли в прошлом, в отличие от хронического фиброзного пульпита;

5) острый очаговый пульпит существует 1 - 2 суток, а хронический фиброзный - до нескольких лет. Если пульпит обнаружен при профилактических осмотрах, то он, как правило, является хроническим.

Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и папиллита.

Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с папиллитом, при котором всегда выявляется гиперемированный десневой сосочек, кровоточащий при легком зондировании. Показатели ЭОД рядом стоящих зубов в норме. При папиллите боли не связаны с температурными и химическими раздражителями. Они больше зависят от попадания пищи между зубов и механической травмы зубодесневого сосочка.

Возникновению гиперемии пульпы способствует развитие кариеса зуба, при котором в деструктивный процесс вовлекается дентин зуба. По мере прогрессирования кариеса с образованием все более широких зон распада патологический процесс приближается

Рис. 20. Гиперемия сосудов пульпы. Окраска гематокси- лин-эозином.Х ЮО.
к пульпе зуба. Внедрение в пульпу по дентинным канальцам продуктов распада вызывает изменения в сосудах пульпы (гиперемия), отмечается ирритация пульпы (рис. 20). Однако не следует забывать, что, в частности, гиперемия пульпы может быть транзиторным состоянием при стрессе, подъеме на высоту, опускании на большие глубины в воду, гипертонической болезни.
Это наиболее легко протекающая форма начального пульпита, характеризующаяся общей разлитой гиперемией пульпы, нередко просвечивающей через истонченное дно кариозной полости. Покрывающий пульпу слой дентина размягчен (при остром, быстром течении кариеса) и легко снимается пластами с помощью экскаватора. Отмечается непродолжительная болевая реакция больного при воздействии на зуб холодового раздражителя.
Пациенты обычно отмечают болезненные явления в зубе при употреблении холодной или сладкой пищи и др. После устранения пищевого раздражителя болевые ощущения сохраняются на протяжении 1 -1,5 мин. Некоторые больные отмечают кратковременные («молниеносные») болевые приступы протяженностью до 1 мин. Спонтанные болевые приступы могут отсутствовать, однако явления дискомфорта имеют место, например, после препарирования зуба под искусственную коронку, при пломбировании зуба амальгамой без прокладки.
Серозный ограниченный пульпит. Для этой формы заболевания характерны неярко выраженные болевые приступы. Больные отмечают, что возникает боль, лока-

лизованная в зубе, весьма непродолжительная - от 2 до 5 (иногда 7) мин. Боль возникает без видимой причины и внезапно прекращается, наступает «светлый» промежуток, длящийся 4-5 ч (иногда 6-8 ч). Стихание боли сменяется новым болевым приступом. При постановке диагноза характер боли принципиального значения не имеет, так как при ограниченном (частичном) пульпите может наблюдаться иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва. Главным ориентиром при диагностике ограниченного серозного пульпита является время наступления болевого приступа. Заболевание проявляется всего в течение 1 сут. Только тогда, когда врач совершенно точно выявит из анамнеза, что больной обратился к нему в тот самый день, когда почувствовал первый болевой приступ, сменившийся длительным безболевым периодом, можно с уверенностью установить диагноз. На практике такие ситуации весьма редки. Почувствовав боль, больной не обращается в стоматологическую поликлинику, а принимает успокаивающие боль средства, продолжает работать (ведь болевой приступ весьма кратковременный), забывая о том, что зуб однажды болел. Вот почему больные, обращающиеся за помощью, страдают более тяжелыми формами пульпита. Серозный ограниченный пульпит редко диагностируется при массовом приеме больных. Однако в клинике таких пациентов тоже можно встретить, поэтому мы сочли целесообразным отметить особенности субъективных данных при ограниченном серозном пульпите. Большинство больных с таким диагнозом составляют дети старшего школьного возраста и подростки.
Объективное исследование показывает, что на фоне пигментированного дентина на дне кариозной полости имеется точечный участок истонченного дентина, через который просвечивает ярко-красного цвета пульпа зуба. Этот участок представляет собой приближенный ко дну кариозной полости очаг серозного воспаления пульпы. На дне значительное количество распавшегося дентина.
Термометрическое исследование дает положительные результаты (кратковременная болевая реакция).

Гиперемия пульпы зуба возникает, как осложнение кариеса, из-за внедрения продуктов распада тканей зуба и микроорганизмов в пульпу по дентинным канальцам, или в результате одонтопрепарирования (после лечения кариеса, обработки зуба под искусственные коронки и т. п.). Больные отмечают болезненные явления в «причинном» зубе при употреблении сладкой, холодной или горячей пищи. После устранения раздражителя болевые ощущения обычно проходят в течение 1-2 минут. Иногда больные могут упоминать кратковременные протяженностью до минуты самопроизвольные боли с иррадиацией или ощущения дискомфорта в «причинном» зубе.

Диагностировать гиперемию пульпы , возникшую после одонтопрепарирования, относительно легче. Постановке правильного диагноза в этом случае помогает тщательный сбор анамнеза и объективное обследование, при которых выясняется, что незадолго до появления явлений дискомфорта в «причинном» зубе последний подвергали одонтопрепарированию.

Прогноз при гиперемии пульпы часто благоприятный. Для его достижения необходимо восстановить нормальную гемомикроциркуляцию, изолировав пульпу от неблагоприятных факторов полости рта.

Острые пульпиты . При острых пульпитах характерны жалобы на самопроизвольные, прерывистые, ночные, иррадиирующие боли. По мере развития заболевания интенсивность болей нарастает, реакция на термические раздражители может быть различной, но болевые приступы длительное время не прекращаются после устранения причины.
В течение острых пульпитов клинически и морфологически выделяют две стадии (В.И. Лукьяненко).

Острое серозно-гнойное воспаление пульпы (I стадия) сопровождается самопроизвольной болью различной интенсивности, часто без четкой локализации. Болевые приступы могут возникать и под влиянием раздражителей, но они непродолжительные (до 30 мин.), не более 2-3 раз в сутки, преимущественно днем. Длительность заболевания не более 2 суток. Зондирование дна кариозной полости болезненно. Рог пульпы не вскрыт. Перкуссия зуба болей не вызывает. Изменений в тканях периодонта нет. При электроодонтодиагностике «причинного» зуба обнаруживается понижение чувствительности (около 15 мкА), хотя с некоторых бугров «причинных» зубов может быть нормальной. Тонус физиологического покоя собственно-жевательной мышцы на стороне «причинного» зуба заметно повышается по сравнению со здоровой стороной в пределах 60 - 125 % и составляет 65 - 90 г, а тонус «напряжения» остается в пределах нормы.

Пульпит - воспалительное заболевание тканей пульпы (рис. 5.1). По происхождению выделяют инфекционный, травматический и медикаментозный пульпит.

Рис. 5.1. Хронический гиперпластический пульпит

5.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА

В литературе насчитывается несколько десятков систематизаций заболеваний пульпы. Такое количество можно объяснить многообразием видов поражения пульпы, этиологии, клинических проявлений и патоморфологических признаков. Классификации заболеваний пульпы можно разделить по следующим признакам.

1. По этиологическому фактору: инфекционные (микробные), химические, токсические, физические (термические, травматические и т.д.), гематои лимфогенные, ятрогенные.

2. По морфологическим признакам: гиперемия пульпы, экссудативные (серозный, гнойный), альтеративные (язвенный, гангренозный, некроз пульпы), пролиферативные (гипертрофический, фиброзный, гранулирующий, гранулематозный), дистрофические (атрофия пульпы).

3. Топографо-анатомические:

а)частичный, ограниченный, локальный, поверхностный, коронковый;

б)общий, тотальный, диффузный, разлитой и т.п.

4. Клинические (патофизиологические): острый, хронический, обострившийся, открытый, закрытый асептический, осложненный периодонтитом.

Одной из первых распространенных классификаций является классификация Е.М. Гофунга (1927). Она построена с учетом того, что в разных клинических проявлениях пульпита лежит единый патологический процесс: воспаление пульпы с переходом при остром течении от серозной стадии к гнойной, при хроническом - к пролиферации или некрозу.

Классификация Е.М. Гофунга (1927)

1.Острый пульпит: частичный, общий, гнойный.

2.Хронический пульпит: простой, гипертрофический, гангренозный.

Классификация Е.Е. Платонова (1968)

2.Хронический пульпит: фиброзный, гангренозный, гипертрофический.

3.Обострение хронического пульпита. Классификация ММСИ (1989)

1.Острый пульпит: очаговый, диффузный.

2.Хронический пульпит: фиброзный, гангренозный, гипертрофический, обострение хронического пульпита.

3.Состояние после частичного или полного удаления пульпы.

Международная классификация стоматологических болезней МКБ-С-3, созданная на основе МКБ-10

К04.0. Пульпит.

К04.00. Начальный (гиперемия).

К04.01. Острый.

К04.02. Гнойный (пульпарный абсцесс).

К04.03. Хронический.

К04.04. Хронический язвенный.

К04.05. Хронический гиперпластический (пуль парный полип).

К04.08. Другой уточненный пульпит.

К04.09. Пульпит неуточненный. К04.1. Некроз пульпы.

Гангрена пульпы. К04.2. Дегенерация пульпы.

Дентикли.

Пульпарные кальцификации.

Пульпарные камни.

5.2. ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА

Форма пульпита

Острый (К04.01) (острый очаговый пульпит)

В очаге воспаления определяются зоны клеточного детрита, скопления микроорганизмов, большое количество остаточных телец в основном веществе. Клеточные элементы сильно разрушены, коллагеновые фибриллы отечны, однако количество макрофагоцитов и плазмоцитов увеличивается. В слое одонтобластов из-за внутриклеточного и межклеточного отека клетки находятся на значительном расстоянии друг от друга, в цитоплазме определяются набухание митохондрий, нередко разрывы крист. Схожие изменения наблюдаются в клетках субодонтобластического слоя. В просвете капилляров значительно увеличивается количество форменных элементов крови. Обнаруживается плотный контакт плазмолемм клеток крови и эндотелиоцитов. Наблюдается увеличение пиноцитозных пузырьков в цитоплазме эндотелиоцитов. Базальная мембрана капилляров редуплицирована. Структура нервных волокон также претерпевает изменения. В аксоплазме определяются митохондрии с повышенной электронной плотностью матрикса, появляются миелиновые образования. Структура нормальной пульпы обнаруживается лишь в корневой ее части

Воздействие на пульпу повреждающего фактора вызывает ее острое воспаление, протекающее по гиперергическому типу. Пусковым механизмом при остром воспалении пульпы является повреждение всех ее компонентов: клеток, межклеточного вещества, волокон, сосудов, нервов. Это обусловливает нарушение микроциркуляции (выраженное полнокровие, стаз), приводящее к гипоксии и повышению проницаемости сосудистой стенки, что является причиной образования экссудата, который сначала имеет серозный характер, а через 6-8 ч переходит в гнойный. Гнойный характер экссудата обусловлен активной миграцией в очаг воспаления полиморфноядерных нейтрофилов, а затем моноцитов и их фагоцитарной активностью. Выраженная гипоксия приводит к нарушению обмена веществ в пульпе, сопровождающемуся образованием недоокисленных продуктов. В результате возникает метаболический ацидоз, способствующий угнетению фагоцитарной активности клеток пульпы; наблюдается распад пульпы в этом очаге с образованием очагового абсцесса пульпы. Такое состояние соответствует острому очаговому пульпиту, продолжительность которого доходит до 48 ч

Гнойный (пульпарный абсцесс) (К04.02) (острый диффузный пульпит)

Характеризуется обширными необратимыми изменениями структурных элементов пульпы. Определяются участки некроза тканей, большое количество клеточного детрита и микроорганизмов. В основном веществе пульпы - множество свободных от клеточных оболочек органоидов, миелиновых структур.

В слое одонтобластов нарастает межклеточный отек, в результате чего клетки значительно отдалены друг от друга. В них выявляется внутриклеточная дистрофия, ядра пикнотичны, их мембраны на большом протяжении разорваны. Цитоплазма этих клеток подвержена цитолизу. Такие одонтобласты следует считать нежизнеспособными. В субодонтобластическом слое также обнаруживаются деструктивные изменения: нарушение межклеточных контактов из-за выраженного межклеточного отека, пикноз ядер, разрыв ядерных мембран, вакуолизированные митохондрии в цитоплазме. Выражены морфологические изменения фибробластов. В их цитоплазме определяется большое количество вакуолей, пиноцитозных пузырьков, липидных гранул; происходит вакуолизация митохондрий. Нарастают изменения в капиллярной сети и нервных волокнах. В просвете капилляров резко возрастает количество форменных элементов крови. Образуются скопления из большого количества нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, макрофагоцитов и плазмоцитов. В нервных волокнах аксоплазма вакуолизируется, в ней практически не определяются клеточные органоиды. Миелиновая оболочка мякотных нервных волокон выглядит как гомогенное вещество умеренной электронной плотности

При недостаточном оттоке экссудата из полости зуба формируются новые абсцессы, в результате слияния которых образуется флегмона пульпы с необратимым повреждением всех ее структурных элементов. Экссудат распространяется из коронковой части пульпы на корневую, что соответствует переходу острого очагового пульпита в острый диффузный

Форма пульпита

Патоморфологические изменения

Патофизиологические изменения

Хронический (К04.03) (хронический фиброзный пульпит)

Характеризуется преобладанием продуктивных изменений в пульпе. Происходит активное разрастание волокнистых элементов, в то время как количество клеток, в том числе и одонтобластов, значительно уменьшается. Исчезает воспалительный отек. Определяется облитерация сосудов и петрификация пульпы. Вокруг микроабсцессов образуется грануляционная ткань, пронизанная лимфомакрофагальным инфильтратом, впоследствии формирующая фиброзную капсулу

Выход экссудата в кариозную полость через разрушенный дентин в стадии острого пульпита создает условия для перехода острого воспаления в хроническое. При хроническом фиброзном пульпите можно выделить две стадии. В I стадии часть пульпы по окружности абсцесса превращается в грануляционную ткань, пронизанную лимфомакрофагальным инфильтратом. Во II стадии ткань пульпы подвергается фиброзному перерождению, увеличивается количество волокнистых элементов пульпы; создается предрасположенность к петрификации пульпы

Образуются участки некроза пульпы, содержащие большое количество микроорганизмов, бесструктурных масс, а также кристаллы жирных кислот и гемосидерин. Жизнеспособная пульпа отделена от участка распада демаркационной линией, представленной грануляционной тканью с признаками серозного воспаления

Переход острого диффузного воспаления в хроническое характеризуется значительным некрозом ткани. Попадание в этот очаг анаэробных микроорганизмов через дренажное отверстие в кариозной полости вызывает развитие хронического гангренозного пульпита

Хронический гиперпластический (пульпарный полип) (К04.05) (хронический гипертрофический пульпит)

Происходит активное разрастание молодой грануляционной ткани, содержащей развитую капиллярную сеть и большое количество волокнистых и клеточных элементов. В дальнейшем эта ткань созревает и с нарастающим на нее эпителием образует полип пульпы

Чаще является исходом хронического фиброзного пульпита, реже - острого очагового и диффузного. При широком сообщении полости зуба с кариозной полостью процессы пролиферации (чаще у молодых) начинают преобладать над процессами альтерации и экссудации; воспаленная пульпа замещается молодой грануляционной тканью, которая постепенно заполняет всю кариозную полость

Усиливается хемотаксическая активность с привлечением новых нейтрофилов. Патоморфологическая картина острого воспаления накладывается на морфологические признаки хронического воспаления

Наблюдается при отсутствии дренажа и нарушении оттока экссудата. Это ведет к накоплению продуктов воспаления в полости зуба, повышению давления в ней и развитию новых абсцессов, что является причиной обострения воспаления в пульпе

5.3. ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Острый пульпит (К04.01) (острый очаговый пульпит)

Опрос

Жалобы

Сильная боль от всех видов раздражителей, не проходящая длительное время после устранения раздражителя

Болевая реакция пульпы возникает от воздействия слабых раздражителей. Интактный зуб реагирует на тепло при температуре 50-60 °С, на холод - при температуре 15-20 °С; при воспалении пульпы боль появляется при орошении водой, нагретой до температуры 28-30 °С. Такая боль связана с ноцицептивной активностью безмиелиновых волокон, которые проводят боль и реагируют на раздражение. При раздражении нервных окончаний воспаленной пульпы возникает пролонгированный болевой приступ в результате циркуляции (реверберации) возбуждения в нейронной сети типа «нейронной ловушки». Возбуждение, попадая в такую сеть, может длительное время циркулировать в ней, обеспечивая длительное рефлекторное последействие до тех пор, пока какое-либо внешнее воздействие не затормозит этот процесс или не наступит «утомления» в нейронной цепи

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Самопроизвольная приступообразная боль; чередование болевого приступа (10-30 мин) с безболевым периодом (несколько часов)

Самопроизвольная приступообразная боль возникает, вероятно, в результате периодического сдавливания нервных рецепторов вследствие отека пульпы при нарушении кровообращения в воспаленной пульпе. Такие вазоактивные вещества, как гистамин и брадикинин, активируют безмиелиновые волокна пульпы, а также повышают проницаемость сосудов, способствуя увеличению интерстициального давления на нервные окончания. Достигнув определенной величины, давление способствует проталкиванию экссудата через дентинные трубочки наружу. Внутрипульпарное давление при этом снижается, и боль на какое-то время стихает.

При раздражении нервных окончаний бактериальными токсинами и продуктами распада органической субстанции дентина и пульпы, при снижении рН в очаге воспаления, высвобождении простагландинов и других медиаторов воспаления возникает приступ сильной боли. Этот процесс усиливается за счет высвобождения нейропептидов из нервных волокон, вследствие чего любой раздражитель воспринимается как болевой

Усиление боли ночью

Усиление боли ночью связано с преобладанием в ночное время деятельности парасимпатической нервной системы, а также замедлением ночью ритма сердечной деятельности и, следовательно, кровообращения и обмена веществ. Это приводит к накоплению в пульпе токсичных продуктов обмена, вызывающих раздражение нервных рецепторов, и возникновению болевого приступа

Анамнез заболевания

Зуб болит не более 2 дней

В течение 2 дней формируется очаговый абсцесс в коронковой пульпе. В дальнейшем абсцесс распространяется на всю коронковую и частично на корневую пульпу. Острый очаговый пульпит переходит в диффузный

Ранее беспокоила кратковременная боль от химических и температурных раздражителей

Проникновение патогенных микроорганизмов в пульпу из кариозной полости

Зуб запломбирован, лечили по поводу кариеса

Ошибка в диагностике (пульпит был принят за кариес) и, соответственно, проведено неверное лечение. Препарирование зуба без водяного охлаждения, приведшее к ожогу пульпы; воздействие на пульпу кислоты при травлении (большая длительность, недостаточное промывание, травление дна полости при глубоком кариесе); наложение композитной пломбы при глубоком кариесе без лечебной и изолирующей прокладок

Ранее боль не беспокоила

Ретроградное инфицирование пульпы через глубокий пародонтальный карман либо гематогенным путем при острых инфекционных заболеваниях

Анамнез жизни

Пол, возраст

Пульпитом страдают одинаково часто как мужчины, так и женщины. У молодых людей острые формы пульпита встречаются чаще

Пульпа зубов молодых людей с хорошо выраженными обменными процессами и защитными свойствами чаще реагирует острым течением воспалительного процесса

Этиология и патогенез пульпита не зависят от наличия соматических заболеваний

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Осмотр

Внешний осмотр

Видимых изменений нет

Регионарные лимфатические узлы не изменены

Слизистая оболочка рта и десна бледнорозового цвета, умеренно увлажнены

Острый очаговый пульпит не имеет характерных проявлений на слизистой оболочке рта и десне

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость, выполненная большим количеством размягченного дентина. Полость зуба не вскрыта. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования. Холодовая и тепловая пробы положительные - вызывают длительный болевой приступ. Перкуссия зуба безболезненна. Электровозбудимость пульпы зуба - 15-25 мкА. Рентгенологически определяется глубокая кариозная полость, периапикальные ткани без изменений

Большое количество микроорганизмов и их токсинов скапливается в глубокой кариозной полости, вызывая воспаление пульпы. В области отростков пульпы, где дно кариозной полости наиболее истончено и формируется первичный очаг воспаления, возникает резкая боль при зондировании. Исходя из гидродинамической теории чувствительности дентина, можно предположить, что боль возникает в ответ на движение жидкости в дентинных канальцах, вызванное различными видами раздражителей (зондированием инструментом, теплом, холодом, потоками воздуха и др.). При движении жидкости гидродинамические силы повышают давление в дентинных канальцах, которое передается на нервные окончания в периферической области пульпы, стимулируя их и формируя афферентные импульсы, которые поступают в ЦНС и вызывают ощущение боли. Существует теория синаптической передачи раздражения через отростки одонтобластов, которые могут служить болевыми рецепторами

Гнойный пульпит (К04.02) (острый диффузный пульпит)

Опрос

Жалобы

Сильная самопроизвольная, приступообразная, нелокализованная боль продолжительностью от 2 ч и более, безболевые промежутки, 30-40 мин

Аналогично острому очаговому пульпиту

Усиление боли ночью

То же

Длительная боль от всех видов раздражителей, чаще от горячего, не проходящая сразу после их устранения. Холод часто успокаивает боль

То же

Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва: при пульпите зубов верхней челюсти - в висок, надбровную, скуловую области, зубы нижней челюсти; при пульпите зубов нижней челюсти - в затылок, ухо, подчелюстную область, в зубы верхней челюсти

Нейроанатомические основы неспособности пациента определить источник сильной боли не изучены. Возможно, иррадиация зубной боли связана с близким расположением волокон тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов

Общее недомогание: головная боль, слабость, снижение работоспособности

Признаки общей интоксикации

Анамнез заболевания

На третьи сутки от начала заболевания боль усиливается, длительность болевых приступов увеличивается, светлые промежутки сокращаются, появляется иррадиация боли по ветвям тройничного нерва. Холод ненадолго купирует боль. Анальгетики снимают боль на короткий период. Общее самочувствие ухудшается

Отсутствие дренажа между полостью зуба и кариозной полостью ведет к распространению инфекции из коронковой пульпы в корневую. В воспалительный процесс вовлекается все большее количество нервных рецепторов, течение пульпита усугубляется

Анамнез жизни

Аналогичны острому очаговому пульпиту

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Осмотр

Внешний осмотр

Возможны утомленный вид, бледность кожи лица

Результат изнуряющей боли и бессонной ночи

Нет антигенной стимуляции лимфоидных клеток

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

При остром диффузном пульпите нет характерных изменений на слизистой оболочке рта и десне

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость, выполненная большим количеством размягченного дентина, не сообщается с полостью зуба. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. Тепловая и холодовая пробы положительные. Возможна болезненная перкуссия зуба. Электровозбудимость пульпы снижена до 25-35 мкА. На рентгенограмме зуба изменений в периапикальной области нет

При распространении экссудата на всю коронковую и частично корневую пульпу внутрипульпарные абсцессы сливаются, образуя флегмону пульпы с необратимым повреждением всех ее структурных элементов

Хронический пульпит (К04.03) (хронический фиброзный пульпит)

Опрос

Жалобы

Жалоб нет (при бессимптомном течении заболевания)

Кариозная полость чаще расположена в месте, труднодоступном для действия раздражителя

Длительная ноющая боль от раздражителей (чаще горячей и твердой пищи), чувство дискомфорта

Возникновение боли от раздражителей связано с ноцицептивной активностью безмиелиновых волокон, которые являются проводниками боли и реагируют на раздражение. Установлено, что такие химические медиаторы воспаления, как гистамин, брадикинин, простагландины, вызывают вазодилатацию и увеличивают проницаемость сосудов, способствуя повышению интерстициального давления вблизи нервных окончаний, тем самым активируя безмиелиновые волокна пульпы

Ноющая боль при переходе из холодного помещения в теплое

Резкая смена температуры является сильным раздражителем для воспаленной пульпы

Анамнез заболевания

Зуб беспокоит давно. В прошлом - сильная ночная боль, длительная самопроизвольная боль, сменившаяся продолжительным периодом ремиссии. Хронический фиброзный пульпит может протекать от нескольких недель до нескольких лет

При вскрытии полости зуба и образовании дренажа острый пульпит переходит в хроническую форму, изменяя клиническую картину заболевания

Анамнез жизни

Пол, возраст

Пульпитом страдают одинаково часто как мужчины, так и женщины, однако у лиц среднего и пожилого возраста хронический фиброзный пульпит встречается чаще

У лиц среднего и пожилого возраста реактивность организма снижается. В пульпе зуба происходят дистрофические и склеротические изменения, количество сосудов и нервных окончаний уменьшается. В результате хронические формы пульпита могут протекать без выраженной симптоматики

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Осмотр

Внешний осмотр

Изменений нет

Заболевание протекает без признаков внешних изменений

Регионарные лимфоузлы без изменений

Нет антигенной стимуляции лимфоидных клеток

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

Хронический фиброзный пульпит не имеет характерных изменений на слизистой оболочке рта и десне

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Полость зуба может быть вскрыта. При зондировании дна определяется болезненность по всей поверхности, особенно в области отростка пульпы. При вскрытой полости зуба зондирование дна вызывает резкую боль и кровоточивость в точке вскрытия.

Температурная проба положительная. Электровозбудимость пульпы снижена до 40-60 мкА. На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость, в 30% случаев может выявляться расширение периодонтальной щели в области верхушки корня

При видимо невскрытой полости зуба микроскопически определяется сообщение, т.е. образуется дренаж, в результате чего острый пульпит переходит в хронический. При вскрытой полости зуба давление внутри полости падает и характер боли меняется. Пульпа претерпевает фиброзные изменения, и только сильные раздражители (высокая температура, механическое давление) вызывают ноющую боль.

При хроническом фиброзном пульпите может поражаться не только коронковая, но и корневая пульпа. Микроорганизмы из корневой пульпы в ряде случаев проникают через отверстие верхушки зуба в периапикальные ткани, вызывая образование абсцесса и изменение периодонтальной щели

Зуб под пломбой. Тепловая проба положительная. Электроодонтодиагностика, проведенная с бугорков зуба, чаще выявляет снижение электровозбудимости пульпы, хотя электровозбудимость бывает и в норме. На рентгенограмме чаще определяется глубокая кариозная полость, заполненная пломбировочным материалом, прилегающим к полости зуба. Иногда отмечается расширение периодонтальной щели

Была допущена ошибка в диагностике: пульпит диагностирован как кариес, и, следовательно, проведено неверное лечение. Или зуб был лечен по поводу кариеса, но лечение проведено с нарушением технологии препарирования или постановки пломбы

Некроз пульпы (гангрена пульпы) (К04.1) (хронический гангренозный пульпит)

Опрос

Жалобы

Ноющая боль от всех видов раздражителей, чаще от горячего, не проходящая после устранения раздражителя. Боль медленно нарастает и постепенно исчезает. Чувство дискомфорта

Широкое сообщение полости зуба с кариозной полостью и гангрена коронковой пульпы объясняют появление боли только от сильных раздражителей. Механизм боли аналогичен таковому при хроническом фиброзном пульпите

Боль при изменении температуры воздуха - при переходе из теплого помещения в холодное и обратно

Резкая смена температуры является сильным раздражителем даже при гангрене коронковой пульпы

Неприятный запах изо рта

Гангрена пульпы начинается при проникновении в воспаленную пульпу анаэробных микроорганизмов, вызывающих неприятный запах изо рта

Анамнез заболевания

В прошлом - острая или ноющая боль, которая со временем уменьшилась и стала возникать реже

Гангренозное поражение коронковой пульпы и наличие широкого дренажа приводят к вялотекущему хроническому воспалению

Анамнез жизни

Пол, возраст

Пульпитом страдают одинаково часто как мужчины, так и женщины, однако у лиц среднего и пожилого возраста хронические формы пульпита встречаются чаще

У лиц среднего и пожилого возраста реактивность организма снижена. Постепенно в пульпе зуба происходят склеротические изменения, количество сосудов и нервных окончаний уменьшается

С возрастом повышается порог болевой чувствительности к различным видам раздражителей

С возрастом в пульпе зуба происходят дистрофические и склеротические изменения

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Наличие или отсутствие соматической патологии не оказывает выраженного влияния на возникновение, течение и распространенность пульпита. Заболевания пародонта, а также общие заболевания ЦНС и эндокринной системы могут влиять на чувствительность пульпы к электрическому току и другим внешним раздражителям, затрудняя диагностику

Этиология и патогенез пульпита не зависят от наличия соматической патологии. Нарушения ЦНС и гормонального фона при соответствующих заболеваниях могут изменять нервную возбудимость, что непосредственно влияет на порог болевой чувствительности к различным раздражителям

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Осмотр

Внешний осмотр

Изменений нет

Заболевание протекает без признаков внешних изменений

Регионарные лимфатические узлы без изменений.

Возможны увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов на стороне больного зуба

Нет антигенной стимуляции лимфоидных клеток

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

Хронический гангренозный пульпит не имеет характерных проявлений на слизистой оболочке рта и десне

Исследование больного зуба

Коронка зуба может иметь серый оттенок. Глубокая кариозная полость, полость зуба часто широко раскрыты. Температурные пробы не всегда вызывают болевую реакцию. Зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы.

Проникновение в полость зуба через сообщение с кариозной полостью анаэробных микроорганизмов приводит к гангрене сначала коронковой, а затем и корневой пульпы. В результате этого снижается реакция на все виды раздражителей.

При длительно протекающем процессе коронковая пульпа полностью распадается и имеет серый цвет. Перкуссия может быть слегка болезненной. Электровозбудимость пульпы снижается до 40-80 мкА. На рентгенограмме определяются глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, расширение периодонтальной щели или разрежение костной ткани в периапикальной области

Микроорганизмы уже беспрепятственно могут проникать в периапикальные ткани, вызывая деструктивные изменения

Хронический гиперпластический (пульпарный) полип (К04.05) _(хронический гипертрофический пульпит) _

Опрос

Жалобы

Ноющая боль от различных видов раздражителей, наиболее выраженная от механических раздражителей и горячего

Разросшаяся пульпа в виде грануляционной ткани или полипа может реагировать на любое раздражение, однако только сильные раздражители вызывают выраженную болевую реакцию. Механизм боли аналогичен таковому при хроническом фиброзном пульпите. Большое количество разросшейся соединительной ткани замедляет ответную реакцию нервных окончаний как на непосредственное раздражение, так и на действие химических медиаторов, образующихся в результате воспалительной реакции

Разросшаяся ткань в полости зуба и кариозной полости

Гипертрофированная пульпа выступает из полости зуба

Легкая кровоточивость из зуба от незначительных травмирующих факторов

Гипертрофированная грануляционная ткань содержит развитую капиллярную сеть

Анамнез заболевания

Зуб беспокоит давно, с периодами ремиссии, в прошлом - острая или ноющая боль

Переход острой формы пульпита в хроническую сопровождается изменением клинической картины, характерной для гипертрофического пульпита

Анамнез жизни

Пол, возраст

Хроническим гипертрофическим пульпитом страдают одинаково часто как мужчины, так и женщины. Данная форма пульпита чаще встречается у лиц моложе 30 лет, обычно у подростков

Разрастанию грануляционной ткани способствует широкое сообщение кариозной полости с полостью зуба. Высокая реактивность молодого организма и пульпы, в частности, приводит к преобладанию стадии пролиферации над стадией альтерации и экссудации

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Наличие или отсутствие соматической патологии не оказывает выраженного влияния на возникновение, течение и распространенность пульпита

Этиология и патогенез пульпита не зависят от наличия соматической патологии

Осмотр

Внешний осмотр

Изменений нет

Заболевание протекает без признаков внешних изменений

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Регионарные лимфатические узлы без изменений

Нет антигенной стимуляции лимфоидных клеток

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена

При хроническом гипертрофическом пульпите слизистая оболочка рта не изменена

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость с широким сообщением с полостью зуба, заполненная яркокрасной грануляционной тканью, слабоболезненной и легкокровоточащей при зондировании. Реакция на горячее более выраженна, чем на холодное. Электроодонтодиагностика при хроническом гипертрофическом пульпите затруднена. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях обычно нет. Возможно расширение периодонтальной щели

В некоторых случаях распад пульпы при ее воспалении может приостанавливаться при спонтанном или травматическом вскрытии полости зуба с образованием широкого сообщения кариозной полости с полостью зуба. Тканевой некроз сменяется реакцией пролиферации, которая приводит к разрастанию грануляционной ткани, постепенно заполняющей кариозную полость. Грануляционная ткань богата мелкими кровеносными сосудами и клеточными элементами, что вызывает сильную кровоточивость при зондировании

Глубокая кариозная полость при широком сообщении с полостью зуба заполнена опухолевидным плотным образованием бледнорозового цвета. Зондирование этого образования слабоболезненно, реакция на температурные раздражители невыраженная. Чаще на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет. Возможно расширение периодонтальной щели

При заполнении кариозной полости молодой грануляционной тканью внешние механические раздражители продолжают ее травмировать, что способствует разрастанию ткани. Грануляционная ткань созревает и покрывается эпителием, образуя плотный полип

Пульпит неуточненный (К04.09) (обострение хронического пульпита)

Опрос

Жалобы

Самопроизвольная боль приступообразного характера со светлыми промежутками. Боль, возникающая в вечернее и ночное время; длительная боль от внешних раздражителей.

Возможна иррадиация боли

При сообщении с полостью зуба дренажное отверстие обтурируется спрессованными пищевыми продуктами во время жевания, отток экссудата нарушается, создавая условия для развития анаэробной микрофлоры. Это приводит к формированию микроабсцессов в пульпе, повышению внутрипульпарного давления, изменению рН в кислую сторону, высвобождению простагландинов, других медиаторов воспаления и продуктов распада клеток. Указанные процессы вызывают клиническую картину, характерную для острых форм пульпита

Анамнез заболевания

Ранее отмечалась боль в зубе с клиническими признаками одной из форм хронического пульпита.

В последние несколько дней появилась боль, характерная для острых форм пульпита

Обострение хронического пульпита может провоцировать повышение функциональной нагрузки, травма зуба, закрытие сообщения кариозной полости с полостью зуба остатками пищи, переохлаждение организма, эмоциональное и нервное напряжение, заболевания вирусной и бактериальной природы

Анамнез жизни

Пол, возраст

Обострение хронического пульпита возможно у пациентов любого пола и возраста

Пол и возраст не влияют на возникновение обострения хронического процесса в пульпе

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Обострение хронического пульпита могут провоцировать повышение функциональной нагрузки, травма зуба, переохлаждение организма, эмоциональное и нервное напряжение, оперативное вмешательство, заболевания вирусной и бактериальной природы

Перечисленные патологические состояния снижают реактивность как всего организма, так и пульпы зуба в частности, на фоне чего возникает обострение хронического пульпита

Осмотр

Внешний осмотр

Изменений нет

Регионарные лимфатические узлы без изменений

Заболевание протекает без признаков внешних изменений

Нет антигенной стимуляции лимфатических клеток

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

Обострение хронического пульпита не имеет характерных проявлений на слизистой оболочке рта и десне

Данное состояние не имеет характерных признаков изменений на слизистой оболочке рта и десне

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба. Зондирование дна болезненно, реакция на холод длительная. Электровозбудимость пульпы снижена до 40-80 мкА.

На рентгенограмме в 30% случаев определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба

При нарушении оттока экссудата из полости зуба через дренажное отверстие создаются условия для развития анаэробной микрофлоры, что приводит к формированию микроабсцессов в пульпе и вызывает обострение хронического воспаления

5.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Дифференциальная диагностика острого пульпита (К04.01)

Гиперемия пульпы

Общее состояние не изменено

Острая локализованная боль при воздействии температурных и/или химических раздражителей

При глубоком кариесе кратковременная боль возникает от механических, химических и температурных раздражителей, проходящая сразу после их устранения

Глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Зондирование дна болезненно. Полость зуба не вскрыта

Зондирование дна кариозной полости слабоболезненно при глубоком кариесе и резко болезненно при остром очаговом пульпите

На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба; периапикальные ткани без изменений

Электровозбудимость пульпы зуба - 2-12 мкА при глубоком кариесе, тогда как при остром пульпите -

15-25 мкА

Гнойный пульпит

(пульпарный

абсцесс)

Острая длительная боль, возникающая без причины и от воздействия температурных или химических раздражителей, усиливающаяся ночью

Боль острая, приступообразная, возникающая без причины, разлитого характера, продолжительностью от 2 ч и более, светлые промежутки - 10-30 мин. При остром диффузном пульпите возможно ухудшение общего состояния. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва

Глубокая кариозная полость. Полость зуба не вскрыта. На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость, прилегающая к полости зуба; альвеолярные перегородки и периапикальные ткани без изменений

Зондирование дна кариозной полости болезненно на всем протяжении, боль сохраняется после прекращения зондирования.

Возможна болезненная вертикальная перкуссия зуба. Электровозбудимость пульпы зуба - 25-35 мкА

Хронический

Общее состояние не изменено

пульпит

Длительная боль от температурных раздражителей

При хроническом фиброзном пульпите отмечается наличие в прошлом острой или ноющей боли. Ноющая боль при смене температуры окружающей среды, ночью отсутствует

Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина; реакция на перкуссию, как правило, безболезненна

Полость зуба обычно вскрыта. Электровозбудимость пульпы зуба - 20-40 мкА. На рентгенограмме может определяться незначительное расширение периодонтальной щели в области верхушки корня причинного зуба

Пульпит неуточненный

При обострении хронического пульпита в прошлом неоднократно отмечалась острая или ноющая боль. Характер боли зависит от формы обострившегося пульпита. Возможны как острая, возникающая без причины, так и длительная ноющая боль.

Глубокая кариозная полость

Полость зуба вскрыта, зондирование дна кариозной полости резко болезненно.

Электровозбудимость пульпы зуба - 40-80 мкА. На рентгенограмме могут определяться незначительное расширение или нечеткие контуры периодонтальной щели в области верхушки корня причинного зуба

Отличительные признаки

Острый катаральный локализованный гингивит (папиллит)

Острая боль, чаще связанная с приемом пищи

При остром локальном катаральном гингивите десневой сосочек воспален, гиперемирован, зуб нередко интактен

Дифференциальная диагностика гнойного пульпита (К04.02)

Острый пульпит

Острая длительная боль, возникающая без причины и от воздействия температурных или химических раздражителей, усиливающаяся ночью; иногда иррадиирует в соседние зубы

При остром очаговом пульпите общее состояние не изменяется.

Острая локализованная боль, возникающая без причины и от всех видов раздражителей, продолжительностью 10-30 мин, светлые промежутки - от 2 ч и более

Глубокая кариозная полость. Полость зуба не вскрыта

Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования

На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость, периапикальные ткани без изменений

Вертикальная перкуссия безболезненная. Электровозбудимость пульпы зубов 15-25 мкА

Пульпит неуточненный

Острая боль, возникающая без причины и при воздействии температурных или химических раздражителей

При обострении хронического пульпита в прошлом неоднократно отмечалась острая или ноющая боль

Болевые приступы, иррадиирущие по ходу ветвей тройничного нерва

Характер боли зависит от формы и стадии обострившегося пульпита.

Возможны как острая, возникающая без причины, так и длительная ноющая боль

Глубокая кариозная полость

Полость зуба вскрыта, зондирование пульпы и дна кариозной полости болезненно. Электровозбудимость пульпы зуба 40-80 мкА. На рентгенограмме может определяться незначительное расширение или нечеткие контуры периодонтальной щели в области верхушки корня причинного зуба

Острый апикальный периодонтит

Возможна головная боль, слабость, снижение работоспособности

При остром верхушечном периодонтите отмечается повышение температуры тела, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов на стороне причинного зуба

Острая, приступообразная боль

Боль резкая, локализованная, постоянная, усиливается при накусывании на зуб, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва

Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина

Полость зуба вскрыта, зондирование дна кариозной полости безболезненно. Электровозбудимость пульпы зуба более 100 мкА

Перкуссия зуба болезненная

Переходная складка в области причинного зуба гиперемирована и отечна.

На рентгенограмме определяется утрата четкости рисунка губчатого вещества костной ткани и периодонтальной щели в области верхушки корня причинного зуба

Острый гайморит

Головная боль, слабость, снижение работоспособности

При остром гайморите отмечаются повышение температуры тела, головная боль, усиливающаяся при кашле, наклоне головы

Выраженная длительная боль ноющего и пульсирующего характера в области верхней челюсти, возникающая без причины

Ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания на соответствующей стороне, слизистые или гнойные выделения из носа

Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва

Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Воздействие на зубы различных раздражителей не влияет на характер боли.

Возможна боль при накусывании на зубы, прилежащие к воспаленной пазухе.

На рентгенограмме выявляется затемнение в области верхнечелюстных (гайморовых) пазух

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Невралгия тройничного нерва

Приступообразная боль, возникающая без причины; иррадирует по ходу ветвей тройничного нерва

Общее состояние не изменено.

При невралгии тройничного нерва боль провоцируют механические и температурные раздражители в области пусковых триггерных (курковых) зон. Отсутствует ночная боль.

Вегетативные нарушения в виде гиперемии кожи лица, слезоточивости, гиперсаливации. Рефлекторные сокращения жевательных мышц.

Во время приступа больной застывает в страдающей позе, боится пошевелиться, задерживает дыхание или, наоборот, учащенно дышит, сжимает или растягивает болезненный участок.

Электровозбудимость пульпы интактных зубов в пределах нормы

Альвеолит

Возможны головная боль, слабость, снижение работоспособности.

Острая приступообразная продолжительная боль

Диагноз «альвеолит» ставят на основании анамнеза (удаление зуба).

Определяются наличие открытой альвеолы, отсутствие в ней кровяного сгустка, признаки воспаления. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов на стороне причинного зуба

Дифференциальная диагностика хронического пульпита (К04.04)

Гиперемия пульпы

Общее состояние не изменено. Локализованная боль при воздействии температурных и/или химических раздражителей

При глубоком кариесе возникает кратковременная боль от механических, химических и температурных раздражителей, проходящая после их устранения

Глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином

Зондирование дна кариозной полости слабоболезненно

Полость зуба не вскрыта

Электровозбудимость пульпы зуба - 2-12 мкА

Некроз пульпы (гангрена пульпы)

Общее состояние не изменено. Длительная боль возникает чаще при воздействии температурных раздражителей. Глубокая кариозная полость. Электровозбудимость пульпы снижена

При хроническом гангренозном пульпите боль обычно нарастает медленно под влиянием тепловых раздражителей (при приеме горячей пищи) и продолжается недолго. Возможна боль при накусывании. Зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой или корневой пульпы. Электровозбудимость пульпы зуба - 40-80 мкА. На рентгенограмме в области верхушки корня зуба нередко определяется расширение периодонтальной щели, возможно разрежение костной ткани

Дифференциальная диагностика хронического гиперпластического пульпита (К04.05)

Гипертрофический гингивит, фиброзная форма

Общее состояние не изменено. Наличие гипертрофированной ткани полипа, заполняющего кариозную полость. Перкуссия безболезненная. Отсутствие изменений в периодонте

Зуб, чаще интактный.

Обвести зондом вокруг шейки зуба удается, отодвинув край десны

Дифференциальная диагностика некроза (гангрены) пульпы (К04.1)

Хронический пульпит

Может протекать без симптомов. Общее состояние не изменено. Длительная боль, возникающая при воздействии тепловых раздражителей.

Полость зуба чаще вскрыта. Снижение электровозбудимости пульпы. На рентгенограмме может определяться расширение периодонтальной щели в области верхушки корня причинного зуба

При хроническом фиброзном пульпите чаще отмечается ноющая боль при смене температуры окружающей среды.

Зондирование пульпы или дна кариозной полости болезненно, боль сохраняется после прекращения зондирования.

Электровозбудимость пульпы зуба - 20-40 мкА

Хронический апикальный периодонтит

Может протекать без симптомов. Слабые, невыраженные болевые ощущения.

Отсутствие боли под влиянием внешних раздражителей; зондирование коронковой полости и корневых каналов безболезненно, электровозбудимость - более 100 мкА.

Заболевание Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Хронический

апикальный

периодонтит

Слабая болезненность при накусывании на зуб.

Глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином, полость зуба вскрыта. Перкуссия слабоболезненна или безболезненна

На рентгенограмме могут определяться расширение периодонтальной щели или очаг разрежения в костной ткани с нечеткими или четкими контурами в области верхушки корня причинного зуба

Дифференциальная диагностика пульпита неуточненного (К04.00)

Гнойный пульпит

(пульпарный

абсцесс)

Острая продолжительная боль, возникающая без причины и при приеме пищи. Возможна болезненная вертикальная перкуссия зуба

При остром диффузном пульпите возможно ухудшение общего состояния.

Боль острая, приступообразная, возникающая без причины, разлитого характера, продолжительностью от 2 ч и более, светлые промежутки - 10-30 мин. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва. Полость зуба не вскрыта.

Зондирование кариозной полости по всему дну резко болезненно, боль сохраняется после прекращения зондирования.

Электровозбудимость пульпы зуба - 25-35 мкА. На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость; периапикальные ткани в области причинного зуба без изменений

Острый

апикальный

периодонтит

Острая пульсирующая, возникающая без причины и/или при приеме пищи боль. Полость зуба вскрыта. Вертикальная перкуссия зуба болезненна

В первой фазе при интоксикации боль постоянная, выраженная, ноющего характера, точно в причинном зубе, усиливающаяся при накусывании. Во второй фазе при выраженной экссудации боль становится интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Зондирование кариозной полости безболезненно. Переходная складка в области причинного зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Электровозбудимость пульпы зуба - 100-200 мкА. На рентгенограмме определяются деформация или деструкция периодонтальной щели причинного зуба

5.5. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

При лечении пульпита необходимо решить следующие задачи: устранить болевой симптом, ликвидировать очаг воспаления, предохранить ткани пародонта от повреждения, восстановить целостность, форму и функцию зуба.

Все методы лечения пульпита можно систематизировать (схема 5.1).

Схема 5.1. Методы лечения пульпита

Таблица 5.1. Кальцийсодержащие препараты для покрытия пульпы зуба

Препарат

Показания

Техника применения

Кальцийсодержащие препараты химического отверждения

Кальцимол

Непрямое покрытие пульпы

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10 с. Время затвердевания - 2 мин

Кальцикур

Прямое и непрямое покрытие пульпы

Алкалайнер минитип

Те же

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10 с. Время затвердевания - 3 мин

Септокальцин Ультра

Те же

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10-15 с. Время затвердевания - 2 мин

Кальципульп

Те же

Основную пасту толщиной 1 мм вносят на дно полости

Лайф

Те же

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10-15 с. Время затвердевания - 2-3 мин

Дайкал

Те же

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10 с. Время затвердевания - 2,5-3,5 мин

Кальципульпин плюс

Те же

Кальцевит аста

Те же

Основную пасту толщиной 1 мм вносят на дно полости

Кальцесепт

Те же

Та же

Кальцесил

Те же

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10 с. Время затвердевания - 2-3 мин

Кальцийсодержащие препараты светового отверждения

Кальцимол LC

Непрямое покрытие пульпы

Вносят на дно полости толщиной 1 мм, полимеризуют 20 с

Септокал LC

Те же

Вносят на дно полости, полимеризуют 20 с

Ультра-бленд

Те же

Та же

Lica

Те же

Вносят на дно полости толщиной до 2 мм, полимеризуют 30 с

Таблица 5.2. Лекарственные препараты для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов

Препараты

Действующее вещество

Механизм действия

Стабилизированный 3% раствор перекиси водорода

Выделяющийся атомарный кислород механически очищает канал и оказывает бактерицидное и кровеостанавливающее действие

Окисление мембраны микробной клетки

Гипохлорит натрия, 1-5% стабилизированный раствор;

Хлоргексидин, 0,2-1% водный раствор

Активный хлор растворяет органические остатки пульпы и оказывает бактерицидное действие

Тот же

Йодинол, 1% водный раствор

Молекулярный йод, обладающий антисептическим свойством

Тот же

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1

Пациентка В. 24 лет обратилась в клинику с жалобами на сильную самопроизвольную приступообразную боль в зубе 36, длительную боль от температурных раздражителей, возникновение боли в этом зубе ночью.

Со слов пациентки, зуб болит 2-й день. Ранее отмечала наличие полости в этом зубе.

При осмотре: на жевательной поверхности зуба 36 - глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Зондирование дна полости резко болезненно в одной точке, реакция на холод длительная, перкуссия зуба безболезненная.

Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте план лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2

Пациент К. 37 лет обратился в клинику с жалобами на сильную длительную боль в зубах верхней челюсти слева, иррадиирующую в висок. Приступы возникают как в дневное, так и в ночное время суток, боль усиливается от температурных раздражителей.

Из анамнеза: около недели назад появилась острая боль в зубе 24. К врачу не обращался, принимал анальгетики, которые ненадолго снимали боль. Приступы стали длительнее, а болевые ощущения появились в соседних зубах, боль стала отдавать в висок.

При осмотре: в зубе 24 - глубокая кариозная полость на задне-контактной поверхности, выполненная размягченным дентином. Зондирование дна полости резко болезненно по всему дну, реакция на температурные раздражители длительная, перкуссия болезненна.

Поставьте и обоснуйте диагноз. Определите этапы эндодонтического лечения. Назовите стоматологические препараты, используемые на этапах лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Периферическая зона пульпы образована клетками:

1)пульпоцитами;

2)одонтобластами;

3)остеобластами;

4)фибробластами;

5)цементобластами.

2. Полное сохранение пульпы зуба возможно при:

1)остром очаговом пульпите;

2)остром диффузном пульпите;

3)остром периодонтите;

4)хроническом гангренозном пульпите;

5)хроническом гипертрофическом пульпите.

3. Для постановки диагноза «пульпит» используют дополнительный метод исследования:

1)клинический анализ крови;

2)серологический анализ крови;

3)анализ крови на содержание глюкозы;

4)электроодонтодиагностику;

5)бактериоскопию.

4. Электровозбудимость пульпы при гнойном пульпите (мкА):

1)2-6;

2)10-12;

3)15-25;

4)25-40;

5)более 100.

5. При остром пульпите зондирование кариозной полости наиболее болезненно в области:

1)эмалево-дентинного соединения;

2)шейки зуба;

3)проекции одного из отростков пульпы;

4)эмали;

5)всего дна кариозной полости.

6. Сохранение боли после устранения раздражителя характерно для:

1)кариеса дентина;

2)гиперемии пульпы;

3)острого пульпита;

4)острого периодонтита;

5)хронического периодонтита.

7. Приступы самопроизвольной боли возникают при:

1)кариесе эмали;

2)кариесе дентина;

3)гиперемии пульпы;

4)остром пульпите;

5)хроническом пульпите.

8. Дифференциальную диагностику гнойного пульпита проводят с:

1)кариесом дентина;

2)острым пульпитом;

3)хроническим периодонтитом;

4)хроническим гангренозным пульпитом;

5)хроническим гиперпластическим пульпитом.

9. Хронический фиброзный пульпит дифференцируют с:

1)кариеса дентина;

2)некрозом (гангреной) пульпы;

3)гипоплазией эмали;

4)хроническим периодонтитом;

5)радикулярной кистой.

10. Метод витальной экстирпации пульпы заключается в удалении пульпы:

1)под анестезией;

2)без анестезии;

3)после применения препаратов мышьяка;

4)после применения параформальдегидной пасты;

5)после применения антибиотиков.

11. Обнаружение устьев корневых каналов проводят с помощью:

1)корневой иглы;

2)бора;

3)зонда;

4)римера;

5)К-файла.

12. Для расширения устьев корневых каналов используют:

1)К-файл;

2)Н-файл;

3)зонд;

4)Gates-glidden;

5)корневую иглу.

13. Непосредственно перед пломбированием корневой канал обрабатывают:

1) перекисью водорода;

2)этиловым спиртом;

3)гипохлоритом натрия;

4)дистиллированной водой;

5)камфара-фенолом.

14. Корневой канал при воспалении пульпы пломбируют:

1)до анатомической верхушки;

2)до физиологической верхушки;

3)за пределы отверстия верхушки зуба;

4)не доходя 2 мм до отверстия верхушки зуба;

5)на 2/3 длины.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 - 2; 2 - 1; 3 - 4; 4 - 4; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 4; 8 - 2; 9 - 2; 10 - 1; 11 - 3; 12 - 4; 13 - 4; 14 - 2.

Цели. ...
(СТОМАТОЛОГИЯ. ЭНДОДОНТИЯ)

Методы диагностики болезней пульпы зуба и периапикальных тканей

Совет Стоматологической Ассоциации России (СтАР) установил единые требования к порядку диагностики и лечения пациентов с болезнями пульпы зуба и периапикальных тканей, составил протокол их ведения. Диагностика предусматривает сбор анамнеза, клинический осмотр, проведение основных и дополнительных методов...
(СТОМАТОЛОГИЯ. ЭНДОДОНТИЯ)

Дифференциально-диагностические признаки пульпитов острых

Дифференциальный диагноз острого пульпита проводят с острым начальным пульпитом, острым гнойным пульпитом (пульпарный абсцесс), острым апикальным периодонтитом, периапикальным абсцессом без полости (свища) и невралгией тройничного нерва. Общим симптомом этих болезней является наличие острой боли (табл....
(СТОМАТОЛОГИЯ. ЭНДОДОНТИЯ)

Дифференциальный диагноз острых пульпитов.

Острые пульпиты дифференцируют с болезнями, имеющими симптом острой боли. Оценивают жалобы больных, анамнез, данные основных и дополнительных методов обследования. Имеют значение продолжительность заболевания, характер болевого приступа, данные перкуссии, зондирования, осмотра прилежащей слизистой оболочки...
(СТОМАТОЛОГИЯ. ЭНДОДОНТИЯ)

Определение выражений для массы измельчаемых частиц, плотности пульпы и среднего времени пребывания их в аппарате

Для построения математической модели процесса измельчения в барабанной мельнице необходимо иметь явный вид зависимостей где Gl0 и &2о - массовые расходы несущей и дисперсной фаз в мельницу. Для получения явного вида зависимостей (2.219) - (2.221) воспользуемся уравнениями (2.180), (2.183) и (2.190),...
(СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ПРОЦЕССОВ ХИМИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ: ИЗМЕЛЬЧЕНИЕ И СМЕШЕНИЕ)

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ ПУЛЬПЫ ЗУБА. КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ ПУЛЬПЫ ЗУБА И ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Цели. Изучить анатомические и физиологические особенности пульпы зуба, классификации болезней пульны, этиологию, патогенез и патологическую анатомию пульпитов. Изучить методы обследования пациента с болезнями пульпы зуба и периапикальных тканей. Анатомо-физиологические особенности пульпы зуба ...
(СТОМАТОЛОГИЯ. ЭНДОДОНТИЯ)