Утопление в пресной воде. При проникновении в лёгкие пресная вода быстро всасывается в кровь, так как концентрация солей в пресной воде намного ниже, чем в крови. Это приводит к разжижению крови, увеличению её объёма и разрушению эритроцитов. Иногда развивается отёк лёгкого. Образуется большое количество устойчивой розовой пены, что ещё больше нарушает газообмен. Функция кровообращения прекращается в результате нарушения сократимости желудочков сердца.

Утопление в морской воде. Вследствие того, что концентрация растворённых веществ в морской воде выше, чем в крови, при попадании морской воды в лёгкие жидкая часть крови вместе с белками проникает из кровеносных сосудов в альвеолы. Это приводит к сгущению крови, увеличению в ней концентрации ионов калия, натрия, кальция, магния и хлора. В альвеолах накаливается большое количество жидкости, что ведёт к их растяжению вплоть до разрыва. Как правило, при утоплении в морской воде развивается отёк лёгких. То небольшое количество воздуха, которое находится в альвеолах, способствует во время дыхательных движений взбиванию жидкости с образованием стойкой белковой пены. Резко нарушается газообмен, возникает остановка сердца.

При проведении реанимационных мероприятий крайне важное значение имеет фактор времени. Чем раньше начато оживление, тем больше шансов на успех. Исходя из этого, искусственное дыхание желательно начинать уже на воде. Для этого осуществляют периодическое вдувание воздуха в рот или в нос пострадавшего во время его транспортировки к берегу или к лодке. На берегу производят осмотр потерпевшего. Если пострадавший не терял сознания или находится в состоянии лёгкого обморока, то, чтобы устранить последствия утопления, достаточно дать понюхать нашатырный спирт и согреть пострадавшего.
Если функция кровообращения сохранена (пульсация на сонных артериях), но нет дыхания, полость рта освобождают от инородных тел. Для этого её очищают пальцем, обёрнутым бинтом, удаляют съёмные зубные протезы. Нередко рот пострадавшего невозможно открыть из-за спазма жевательных мышц. В этих случаях проводят искусственное дыхание "рот в нос"; при неэффективности этого метода используют роторасширитель, а если его нет, то применяют какой-либо плоский металлический предмет (не сломать зубы!). Что касается освобождения верхних дыхательных путей от воды и пены, то лучше всего для этих целей применить отсос. Если его нет, пострадавшего укладывают животом вниз на бедро спасателя, согнутое в коленном суставе. Затем резко, энергично сжимают его грудную клетку. Эти манипуляции необходимы в тех случаях реанимации, когда проводить искусственную вентиляцию лёгких невозможно из-за перекрытия дыхательных путей водой или пеной. Проводить эту процедуру надо быстро и энергично. Если в течение нескольких секунд эффекта нет, надо приступать к искусственной вентиляции лёгких. Если кожные покровы бледные, то надо переходить непосредственно к искусственной вентиляции лёгких после очищения полости рта.
Пострадавшего укладывают на спину, освобождают от стесняющей одежды, голову запрокидывают назад, помещая одну руку под шею, а другую накладывают на лоб. Затем выдвигают нижнюю челюсть пострадавшего вперёд и вверх так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних. Эти приёмы выполняют с целью восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После этого спасатель делает глубокий вдох, немного задерживает дыхание и, плотно прижимаясь губами ко рту (или к носу) пострадавшего, делает выдох. При этом рекомендуется зажимать пальцами нос (при дыхании рот в рот) или рот (при дыхании рот в нос) оживляемого. Выдох проводится пассивно, при этом дыхательные пути должны быть открыты.
Если при искусственной вентиляции лёгких из дыхательных путей пострадавшего выделяется вода, которая затрудняет вентиляцию лёгких, надо повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо; при этом рот утонувшего окажется ниже грудной клетки и жидкость выльется наружу. После этого можно продолжать искусственную вентиляцию лёгких. Ни в коем случае нельзя прекращать искусственную вентиляцию лёгких при появлении самостоятельных дыхательных движений у пострадавшего, если его сознание ещё не восстановилось или нарушен или резко учащен ритм дыхания, что свидетельствует о неполном восстановлении дыхательной функции.
В том случае, если отсутствует эффективное кровообращение (нет пульса на крупных артериях, не выслушиваются удары сердца, не определяется артериальное давление, кожные покровы бледные или синюшные), одновременно с искусственной вентиляцией лёгких проводят непрямой массаж сердца. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего так, чтобы его руки были перпендикулярны к поверхности грудной клетки утонувшего. Одну руку реаниматор помещает перпендикулярно грудине в её нижней трети, а другую кладёт поверх первой руки, параллельно плоскости грудины. Массаж является эффективным, если начинает определяться пульсация сонных артерий, сужаются до того расширенные зрачки, уменьшается синюшность. При появлении этих первых признаков жизни непрямой массаж сердца следует продолжать до тех пор, пока не начнёт выслушиваться сердцебиение.
Следует учитывать, что желудок пострадавшего может быть заполнен водой, пищевыми массами; это затрудняет проведение искусственной вентиляции лёгких, непрямого массажа сердца, провоцирует рвоту.
После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти его согревают (завёртывают в одеяло, обкладывают тёплыми грелками) и делают массаж верхних и нижних конечностей от периферии к центру.
При утоплении время, в течение которого возможно оживление человека после извлечения из воды, составляет 3-6 минут.
Большое значение на сроки возвращения к жизни пострадавшего оказывает температура воды. При утоплении в ледяной воде, когда температура тела снижается, оживление возможно и через 30 минут после несчастного случая.
Как бы быстро спасённый человек ни пришёл в сознание, каким бы благополучным ни казалось его состояние, помещение пострадавшего в стационар является непременным условием.
Транспортировку проводят на носилках - пострадавшего укладывают на живот или на бок с опущенной головой. При развитии отёка лёгких положение тела на носилках горизонтальное с поднятым головным концом. Во время транспортировки продолжают искусственную вентиляцию лёгких.

Утопление в морской воде, содержащей большое количество электролитов и являющейся по сравнению с кровью резко гиперосмотическим раствором, ведет к другим нарушениям. С момента попадания морской воды в легочные альвеолы градиент осмотического давления направлен в сторону альвеолярного пространства. Вследствие перехода значительного объема воды из сосудистого русла в легочные альвеолы развивается отек легких, снижается ОЦК (дегидратация), повышается содержание натрия и других ионов в крови, развивается гипопротеинемия, с появлением белка в отечной жидкости. Диффузия из морской воды электролитов - в сосудистое русло способствует остановке сердца (асистолия). утопление патогенез клиника лечение

Клиника истинного утопления

Начальный период - пострадавший в сознании, способен двигаться, либо возбужден, либо заторможен, дезориентирован, отказывается от медицинской помощи, кожный покров синюшный, дыхание шумное с приступами кашля, учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление, позже может смениться брадикардией и гипотензией. При констатации факта смены тахикардии с гипертензией на гипотонию с брадикардией необходимо предельное внимание. Подобное событие является предшественником остановки кровообращения!!! Общие проявления быстро проходят, но общая слабость, головная боль, кашель сохраняются несколько дней. В верхних отделах живота вздутие, может возникнуть рвота. При заглатывании большого кол-ва воды - вторичное утопление. (РДС - синдром). Отсутствие рвоты объясняется заглатыванием большого к-ва воды за короткий промежуток времени. Происходит перерастяжение мышц желудка, выпадает сократительная функция. Возможны вагусные эффекты: аритмии, брадикардия, фибрилляция (особенно у лиц склонных к коронарной патологии). После декомпрессии эти явления купируются спонтанно. Кроме фибрилляции.

Агональный период - кома, фотореакция и корнеальные рефлексы вялые или отсутствуют.

Сердечные сокращения сохранены, редкие, тоны глухие, могут быть аритмичные. Дыхание ослабленное или практически отсутствует. Кожа резко фиолетовой окраски, холодная. Изо рта и носа выделяется розовая или белая пенистая жидкость. Набухают вены шеи и предплечья, отмечается тризм жевательной мускулатуры.

Следующий период утопления - клиническая смерть.

Под утоплением следует понимать отдельный вид насильственной смерти в результате внешних воздействий на организм человека при погружении его в жидкость, приводящих к резкому острому нарушению функций ЦНС, дыхания и Кровообращения. Утопление принято относить к обтурационной асфиксии. Ежегодно в стране от утопления в воде гибнут Десятки тысяч людей.

Чаще всего встречается утопление в воде. По роду смерти это обычно несчастный случай, редко - самоубийство и еще реже - убийство (обычно людей, не умеющих хорошо плавать).

Непременным условием утопления является погружение всего тела в жидкость. Отдельные случаи, если, например, к воду погружается только лицо, рассматриваются как частные случаи обтурационной асфиксии (причина смерти - закрытие водой дыхательных путей и аспирация жидкости).

При внезапном и быстром погружении тела человека в жидкость, сопровождающемся заполнением ею дыхательных путей, развивается сложный и не всегда однозначный комплекс патофизиологических изменений. В основе этого комплекса лежат несколько факторов: низкая (по сравнению с телом и окружающим воздухом) температура воды, гидростатическое давление (увеличивающееся с глубиной погружения тела в воду), психоэмоциональный стресс, обусловленный страхом. Последний может лишить человека (даже хорошо умеющего плавать) возможности удержаться па поверхности воды. Исследования последних лет дали возможность выделить три основных типа утопления, отличающихся друг от друга как по танатогенезу, так и по морфологическим проявлениям, обнаруживаемым на трупах утонувших.

«Истинное» (аспирационное) утопление. Под истинным утоплением понимают такой его вид, когда вода заполняет дыхательные пути и альвеолы в значительном количестве, достигая даже объема циркулирующей крови. Объем инспирируемой воды зависит от ее температуры (вода с более высокой температурой инспирируется в большем количестве), от интенсивности дыхательных движений, жизненной емкости легких, рефлекторной возбудимости верхних дыхательных путей. Возникают явления гемодилюции и гемолиза, резкие нарушения водно-солевого баланса. Такое утопление наиболее часто происходит в относительно теплой воде и характерно для лиц, находящихся в состоянии алкогольного оиьяне ния.

Течение аспирационного утопления характеризуется несколькими фазами, типичными для механической асфиксии В первой фазе, называемой фазой тревоги, или беспокойства, наблюдаются беспорядочные движения в стремлении удержаться на поверхности воды. Длительность этой фазы зависит от умения плавать, физического состояния челоие ка, его тренированности, температуры воды. Во второй фазе произвольно задерживается дыхание (до 1 мин), развивают ся гипоксия и гиперкапния. В этой фазе человек может несколько раз погружаться в воду и выныривать, совершать несколько вдохов, которые не восполняют кислородную недостаточность. Эта фаза переходит в третью, во время которой в течение 1-1,5 мин развивается одышка, сперва преимущественно инспираторная, затем экспираторная. Во время инспираторной одышки, при глубоких вдохах под водой, вода поступает в дыхательные пути и легкие. Именно во время одышки формируется один из важнейших признаков аспирационного утопления - стойкая мелкопузырчатая пена в просвете верхних дыхательных путей: вода, проникая в трахею и бронхи, смешивается там при дыхательных движениях с воздухом и слизью, вследствие чего образуется пена.

Одышка сменяется претерминальным состоянием с остановкой дыхания (иногда с редкими короткими выдохами), продолжающейся около 1 мин. Эта фаза заканчивается остановкой дыхания, а вскоре после этого и прекращением сердечной деятельности. Общая продолжительность утопления этого типа составляет 6-8 мин.

Аспирационное утопление обычно характеризуется рядом морфологических признаков. Нередко диагностируется мелкопузырчатая стойкая пена у отверстий носа и рта и в просвете верхних дыхательных путей. При микроскопическом исследовании пузырьков пены нередко можно обнаружить инородные включения: песок, мелкие водоросли и т.д. В большом количестве случаев утопления наблюдается острая эмфизема легких. Они увеличены в объеме, полностью выполняют плевральные полости, на заднебоковых поверхностях видны даже отпечатки ребер. С поверхности легкие имеют «мраморный» вид: чередуются серые, розоватые, красные и фиолетово-синие участки; поверхность разрезов также имеет пестрый вид с участками ателектаза, полнокровия, кровоизлияний. В одних случаях поверхность легких сухая, во многих других с нее стекает большое количество пенистой кровянистой жидкости (гипергидрия). Легкие имеют тестоватую консистенцию. Под висцеральной плеврой - множественные кровоизлияния (пятна Рассказова - Лукомского-П аль- тауфа). Кровоизлияния розово-красные, величиной до чечевичного зерна. Разбавленная и гемолизированная кровь становится более светлой, вязкость ее уменьшается, контуры пятен приобретают расплывчатость. Дятна Рассказова -Лу- комского исчезают после пребывания трупа в воде свыше

Обнаруживают кровоизлияния в барабанной полости, сосцевидных ячейках и сосцевидных пещерах в виде свободных скоплений крови или обильного пропитывания слизистых оболочек. Возникновение этого явления связывают с повышением давления в носоглотке, циркуляторными сосудистыми расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной гипоксией приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок и образованию указанных кровоизлияний.

Важным признаком аспирационного утопления является жидкость (среда утопления) в пазухе клиновидной кости (до 5 мл), которая туда попадает при ее перемещении в трахее и носоглотке вследствие дыхательных движений (признак Свешникова).

Внутренние органы полнокровны. В плевральных и брюшной полостях обнаруживается транссудат (признак Моро). Значительное количество воды обнаруживается в желудке вследствие ее заглатывания в атональном периоде.

Важное значение для диагностики утопления имеют лабораторные исследования, в особенности метод обнаружения планктона. Планктон - мельчайшие организмы растительного (фитопланктон) и животного (зоопланктон) происхождения, обитающие в воде рек, озер, морей и других водоемов. Для каждого водоема характерны определенные виды планктона. Для диагностики утопления важное значение имеет фитопланктон - диатомш. Диатомеи имеют панцирь, состоящий из неорганических кремниевых соединений. Диатомеи размерами до 200 микрон через разорванные капилляры альвеол вместе с водой проникают в русло большого круга кровообращения и с током крови разносятся по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном мозге. Обнаружение панцирей диатомеи в органах большого круга кровообращения и в костном мозге (видов диатомеи, характерных для водоема, из которого извлечен труп) является объективным доказательством смерти от утопления.

При судебно-медицинском исследовании трупа, если предполагается наступление смерти от утопления, нельзя пользоваться водопроводной водой, так как имеющийся в ней планктон может быть внесен в ткань органов, направляемых на лабораторное исследование.

При истинном утоплении кровь разбавляется значительным количеством воды. Такой гемолизированной крови в левой половине сердца по объему больше, чем в правой. Установлено, что точка замерзания крови в левой и правой половинах сердца будет различной, что определяется методом криоскопии.

При проникновении в кровоток среды водоема в первые 20 ч возникает бактериальное загрязнение крови микрофлорой водоема.

Для диагностики утопления предложены также методы исследования электропроводимости крови, резистентности эритроцитов, рефрактометрии и др. Все указанные методы лабораторных исследований помогают с большей объективностью устанавливать факт смерти от утопления.

Спастическое утопление встречается, по данным разных авторов, в 20 -50 % всех случаев. Характеризуется признаками острой гипоксии, вызванной закрытием дыхательных путей водой и развившимся стойким рефлекторным спазмом гортани вследствие раздражения ее рецепторов водой. Этот тип утопления чаще возникает при попадании человека в загрязненную химическими примесями или частицами песка воду В агональном периоде во время терминальных дыхательных движений небольшое количество воды все-таки проникает в верхние дыхательные пути, однако явлений, характерных для истинного утопления, не наблюдается.

При исследовании трупа находят общие признаки, характерные для механической асфиксии (острой смерти). Обнаруживается жидкость из среды утопления в пазухе клиновидной кости (признак Свешникова), в которой можно установить элементы диатомового планктона и мелкие водоросли. Вследствие возникновения легочно-сосудистых шунтов в период развития острой эмфиземы легких воздух попадает в левый отдел сердца (воздушная эмболия сердца). При исследовании лимфатического протока в нем обнаруживают эритроциты (лимфогения), которые попадают туда за счет ретроградного заброса при венозной гипертензии.

Слнкопальное (рефлекторное) утопление встречается в 10-15 % всех случаев. Такое утопление характеризуется первичной остановкой сердечной деятельности и дыхания сразу же после попадания человека в воду

Отмечено, что при спастическом утоплении трупы погибших могут плавать на поверхности воды, в то время как при аспирационном - трупы погружаются на дно (вследствие заполнения легких и желудка водой) и всплывают через какое- то время, когда развиваются выраженные гнилостные изменения. Специфических признаков при синкопальном утоплении не обнаруживается, однако имеются общие признаки быстро наступившей смерти.

Среди аспирационного, спастического и рефлекторного типов утопления как крайних проявлений могут иметь место смешанные типы утопления. Например, начавшееся утопление по аспирационному типу прерывается рефлекторной остановкой сердца или же при утоплении, начавшемся по спастическому типу, ларингосиазм разрешается и утопление заканчивается как асиирационное.

Утопление в пресной и морской (соленой) воде имеет определенные особенности.

Утопление в пресной воде. Пресная вода имеет низкое осмотическое давление в сравнении с плазмой крови. При утоплении большая всасывающая поверхность легочной ткани обусловливает поступление в легкие и кровь большого количества воды (с выраженной гемодилюцией, гемолизом эритроцитов, гиперкалиемией и гипопротеинемией). Пресная вода разрушает сурфактант альвеол, вследствие чего развива- ются_ ателектазы. Часть вытесненного из альвеол воздуха проникает в кровяное русло, образуя воздушные эмболы в легочных венах, левой половине сердца и аорте. Повышение венозного давления и декомпенсация правого желудочка сердца способствуют развитию острого отека легких, а гипер- калиемия - фибрилляции желудочков сердца.

Утопление в морской воде. Морская вода имеет более высокое, чем плазма крови, осмотическое давление. Электролиты аспирированной при утоплении жидкости диффундируют в плазму, а вода и белки крови переходят в альвеолы. Развиваются гиповолемия, осмотическое сгущение крови, сморщивание эритроцитов (а не гемолиз, как при утоплении в пресной воде) и при значительном количестве аспирирован- ной воды - отек легких. Ателектазов легких, как при утоплении в пресной воде, не возникает, так как сурфактант страдает значительно меньше. Смерть может наступить в любой фазе, особенно у лиц, страдающих заболеваниями сердечнососудистой системы.

Если утопление происходит не в воде, а в других жидкостях (керосин, вино и т.д.), то характер этой жидкости устанавливают с помощью лабораторных исследований.

Смерть человека в воде иногда может наступить не от утопления, а от других причин. Это происходит с людьми, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наблюдались случаи смерти практически здоровых молодых людей, прыгавших в холодную воду после перегревания на солнце. В таких случаях находят морфологические признаки быстро наступившей смерти, а признаков утопления не обнаруживают.

Как показывает практика, при нырянии в воду вниз головой в неглубокий водоем и ударе головой о дно у ныряльщиков могут возникать переломы или вывихи (подвывихи) в шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга. Развивается тетраплегия, человек не может выплыть и погибает от утопления. Поэтому во всех случаях вскрытия трупа, извлеченного из воды, в обязательном порядке необходимо исследовать шейный отдел позвоночника.

При исследовании трупов, извлеченных из воды, необходимо установить, наступила ли смерть в воде (от утопления или иных причин) или в воду попал уже труп. Поэтому следует различать признаки утопления и признаки пребывания трупа в воде, которые выражены тем резче, чем больше времени труп находился в воде, и которые обнаруживаются как на трупах лиц, погибших от утопления, так и на трупах лиц, умерших от других причин и затем попавших в воду

Методическое пособие

Диагностика, лечение, тактика при утоплениях на догоспитальном этапе

Разработчики: Тихомиров С.А

Определение

УТОПЛЕНИЕ - острое патологическое состояние, развивающееся при погружении в воду, что затрудняет или полностью прекращает газообмен с воздушной средой при сохранении анатомической целостности системы дыхания.

Причинами являются аспирация воды в дыхательные пути, ларингоспазм, остановка сердца в результате страха, холода, удара о воду.

Классификация

1. РДС – синдром, синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром – это остро развивающиеся осложнения различных, как правило, тяжелых заболеваний и травм, выражающиеся неспецифическим поражением легких и проявляющиеся клинической картиной быстро нарастающей дыхательной недостаточности, проявляющаяся нарушением диффузии кислорода через альвеолокапиллярную мембрану, возрастания венозно-артериального шунтирования крови.

Механизм утопления

Истинное утопление

При погружении в воду пострадавшие задерживают дыхание, при выныривании вдыхают атмосферный воздух. Однако длительные задержки дыхания приводят к накоплению в крови углекислоты, возбуждающей дыхательный центр и способствующей появлению непроизвольных вдохов под водой. Постепенно нарастает гипоксия. Пострадавшие теряют сознание. При этом вода, не встречая препятствий, в большом количестве вливается через трахею и бронхи в альвеолы легких, т. е. происходит «истинное» утопление. Вначале, когда рефлексы еще не угасли, вода, смешанная с воздухом, выбрасывается из дыхательных путей в виде крупных пузырей. В дальнейшем выдохи под водой сопровождаются появлением на поверхности воды множества мелких пузырьков, представляющих собой выбрасываемую из легких пену. Регулярное дыхание длится под водой от одной до нескольких минут, затем сменяется вторичной задержкой дыхания (терминальной паузой), продолжающейся от 30 до 60 секунд, после которой наступают атональные вдохи (в течение 30-40 секунд). Таким образом, изменения дыхания при утоплении характеризуются четырьмя фазами: 1) первичная задержка дыхания; 2) глубокое регулярное дыхание; 3) терминальная пауза; 4) атональное дыхание. Нарушения кровообращения в начале утопления сводятся к резкому повышению артериального и венозного давления и появлению брадикардии. В период глубокого дыхания артериальное давление остается на уровне, близком к нормальному. Следует учесть, что при сохраненном дыхании, в зависимости от глубины погружения представляется опасность развития баротравмы лёгких.

Асфиксическое утопление

После задержки дыхания и ларингоспазма, возникающих нервно-рефлекторным путем в ответ на попадание в верхние дыхательные пути небольшого количества жидкости, появляются «ложнореспираторные» вдохи. Этим термином обозначается дыхание при возникшем ларингоспазме. В данных условиях вода в легкие не поступает. Происходит не «затопление» легких водой, как при «истинном» утоплении, а прекращение доступа воздуха в легкие - асфиксия, поэтому данный вид умирания под.водой называется «асфиктическим». Изменения кровообращения при «асфиксическом» виде умирания сводятся к прогрессивному снижению артериального давления, повышению венозного давления, брадикардии. Сердечная деятельность прекращается при низком уровне артериального давления. В связи с тем, что отсутствует разжижение крови и понижение концентрации ионов натрия, фибрилляции сердца обычно не наступает. Сердечная деятельность при отсутствии фибрилляции прекращается позднее, чем дыхание. При «асфиксическом» виде умирания большое количество жидкости заглатывается и попадает в желудок. Истинный отёк лёгких развивается довольно редко. Несмотря на то, что легкие остаются воздушными, условия для образования пены сохраняются, так как поступающие в полость альвеол белки плазмы смешиваются с воздухом при дыхательных движениях грудной клетки, образуют мелкопузырную, пушистую, пену в незначительном количестве, которая при наступившем размыкании голосовой щели заполняет дыхательные пути и отверстия рта, носа. В факторе образования пены так же играет важную роль муцин (фермент) слюны. При смешивании муцина с водой, происходит основное пенообразование.

Синкопальное утопление

Синкопальный вид умирания встречается главным образом у женщин и детей. Наступлению его способствуют: чрезвычайно сильное эмоциональное потрясение, возникающее в момент опасности; воздействие очень холодной воды на кожные покровы (крио-шок); попадание небольших количеств ледяной воды в дыхательные пути (ларинго-фарингеальный шок), падение в высоты. При наступлении «синкопе» тонущие сразу погружаются на дно водоема без выраженной борьбы. В результате спазма кожных капилляров люди, извлеченные из воды при этом виде умирания, имеют чрезвычайно бледные кожные покровы и слизистые оболочки. Изо рта и носа пострадавших не выделяется ни пены, ни пенистой жидкости.

Факторы патогенеза

Характер воды (пресная, солёная, хлорированная пресная вода в бассейнах)

Из особенности утопления в хлорированной воде следует выделить фактор раздражающего действия хлора. При попадании на голосовые связки даже в незначительном количестве развивается стойкий ларингоспазм.

Температура:

Ледяная – от -2 до +10 о Цельсия

Холодная – от +10 до +20 о Цельсия

Тёплая – свыше 20 о Цельсия

Наличие примесей (ил, тина, донные примеси.) Обтурация ротоглотки, трахеобронхиального дерева.

Состояние организма пострадавшего в момент утопления (переутомление, возбуждение, алкогольное опьянение и пр.)

Неосознанность действия при психических заболеваниях.

Элементы патогенеза

Гипоксемия Отек мозга Сама по себе существующая гипоксия ведет к гиперкапнии(повышение уровня СО 2) → нарушается синтез оксигемоглобина в лёгких → усиление гипоксии. Гипоксия и гиперкапния → выброс катехоламинов, из тканевых систем микроциркуляции поступают агрегаты и агрессивные метаболиты, которые повреждают (засоряют) лёгочный капиллярный фильтр. С другой стороны, присоединяется бронхиолоспазм → увеличивается количество вязкого секрета в бронхиальном дереве → повышается бронхиальное сопротивление → прогрессирующее снижение объёма альвеолярной вентиляции. Развитие отёка мозга может вести к развитию различных осложнений центрогенного характера.

Утопление в пресной воде

Пресная вода по сравнению с кровью - резко гипоосмотическая жидкость. Если она попадает в легочные альвеолы при сохранившемся кровообращении, то очень быстро проникает в сосудистое русло. Быстрота этого проникновения зависит, прежде всего, от градиента осмотического давления по обе стороны альвеолярно-капиллярной мембраны. Это различие, постепенно уменьшающееся, приводит к попаданию большого количества пресной воды в интрасосудистый сектор и вызывает увеличение ОЦК (до 1,5-2 объёмов ОЦК), застой в малом круге кровообращения, отёк лёгких, гипонатриемию, гипопротеинемию и значительный гемолиз. Снижение уровня электролитов, протеинового состава, объясняется «растворением» в избыточном объёме воды.

Отмеченные нарушения гомеостаза, в частности резкие сдвиги водно-электролитного баланса, вызывают в ишемизированном сердце фибрилляцию желудочков и остановку кровообращения.

Осмотическое давление: диффузное давление, термодинамический параметр, характеризующий стремление раствора к понижению концентрации растворённого вещества при соприкосновении с чистым растворителем вследствие встречной диффузии молекул растворённого вещества и растворителя. (Одна жидкость «вязкая», другая нет. Чем выше «вязкость», тем выше скорость и объём смешивания. По мере снижения «вязкости» скорость перемешивания снижается, но перемешивание продолжается до тех пор, пока «вязкость» не станет равнозначной.) Это и есть выравнивание градиента осмотического давления.

Утопление в морской воде

Утопление в морской воде, содержащей большое количество электролитов и являющейся по сравнению с кровью резко гиперосмотическим раствором, ведет к другим нарушениям. С момента попадания морской воды в легочные альвеолы градиент осмотического давления направлен в сторону альвеолярного пространства. Вследствие перехода значительного объема воды из сосудистого русла в легочные альвеолы развивается отек легких, снижается ОЦК (дегидратация), повышается содержание натрия и других ионов в крови, развивается гипопротеинемия, с появлением белка в отечной жидкости. Диффузия из морской воды электролитов - в сосудистое русло способствует остановке сердца (асистолия).

Асфиксическое утопление

Рефлекторное апноэ и/или ларингоспазм, возникает при попадании воды, особенно ледяной на голосовые связки, верхние дыхательные пути. «Ложные» вдохи при сомкнутых голосовых связках. На фоне разряжения в лёгких при вдохе, создаётся тенденция к отёку лёгких. Вода в легкие не поступает, но заглатывается. Момент попадания воды в лёгкие (спонтанное купирование ларингоспазма) происходит на фоне глубочайшей депрессии сознания, критически сниженной сердечной деятельности, гипоксии. Данное утопление очень редко сопровождается выделением пены. Характер пенистых выделений из дыхательных путей будет также заметно отличаться от обильного ценообразования при истинном "синем" утоплении. Если и появляется небольшое количество "пушистой" пены, то после ее удаления на коже или салфетке не остается влажных следов. Такую пену называют "сухой". Появление подобной пены объясняется тем, что то количество воды, которое попадает в ротовую полость и гортань, при контакте с муцином слюны образует пушистую воздушную массу. Эти выделения легко снимаются салфеткой и не препятствуют прохождению воздуха. Поэтому нет необходимости заботиться об их полном удалении.

Синкопальное утопление

При "синкопальном" утоплении возникает первичная рефлекторная остановка сердца. Этот вид утопления обычно возникает при эмоциональном шоке непосредственно перед погружением в воду: падение с большой высоты, погружение в холодную воду. При падении с высоты необходимо помнить о возможной скелетной травме, ушибе, разрывах внутренних органов. В результате спазма кожных капилляров люди, извлеченные из воды при этом виде умирания, имеют чрезвычайно бледные кожные покровы и слизистые оболочки.

Клиника истинного утопления

Начальный период – пострадавший в сознании, способен двигаться, либо возбужден, либо заторможен, дезориентирован, отказывается от медицинской помощи, кожный покров синюшный, дыхание шумное с приступами кашля, учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление, позже может смениться брадикардией и гипотензией. При констатации факта смены тахикардии с гипертензией на гипотонию с брадикардией необходимо предельное внимание. Подобное событие является предшественником остановки кровообращения!!! Общие проявления быстро проходят, но общая слабость, головная боль, кашель сохраняются несколько дней. В верхних отделах живота вздутие, может возникнуть рвота. При заглатывании большого кол-ва воды - вторичное утопление. (РДС - синдром). Отсутствие рвоты объясняется заглатыванием большого к-ва воды за короткий промежуток времени. Происходит перерастяжение мышц желудка, выпадает сократительная функция. Возможны вагусные эффекты: аритмии, брадикардия, фибрилляция (особенно у лиц склонных к коронарной патологии). После декомпрессии эти явления купируются спонтанно. Кроме фибрилляции.

Агональный период – кома, фотореакция и корнеальные рефлексы вялые или отсутствуют.

Сердечные сокращения сохранены, редкие, тоны глухие, могут быть аритмичные. Дыхание ослабленное или практически отсутствует. Кожа резко фиолетовой окраски, холодная. Изо рта и носа выделяется розовая или белая пенистая жидкость. Набухают вены шеи и предплечья, отмечается тризм жевательной мускулатуры.

Следующий период утопления – клиническая смерть

Асфиксическое утопление

Начального периода при этом типе утопления нет или он очень короток. Сразу агональный период и клиническая смерть.

Но, т.к. отсутствует декомпенсация сил организма, отсутствует или имеется незначительное поражение ткани лёгкого, то СЛР и последующая реабилитация имеет определённую перспективу.

Синкопальное утопление

Сразу клиническая смерть

РДС – синдром

Вторичное утопление характеризуется: появлением или значительным усилением болей в груди, ощущением нехватки воздуха, цианозом кожи, нарастанием тахипноэ с участием вспомогательных мышц и тахикардии. Тяжелая гипоксемия (РаО2 ниже 50 мм рт. ст.) сопровождается психомоторным возбуждением, аритмией, усилением признаков гипоксии миокарда. Появляется надрывный кашель с возрастающим количеством мокроты и появлением в ней прожилок крови, иногда наблюдается кровохарканье. РДС синдром протекает либо с возникновением пневмонических фокусов, либо с развитием прогрессирующего тотального уплотнения легких, либо в виде прогрессирующего альвеолярного отека. В последнем случае пострадавший буквально захлебывается мокротой, ее количество достигает 1 - 2 л в час. Интенсивная геморрагическая окраска мокроты заставляет заподозрить легочное кровотечение. При ИВЛ заметно повышается давление на вдохе, снижается РаО2 при неизмененных режимах работы аппарата ИВЛ и подаче кислорода. В некоторых случаях отек прогрессирует чрезвычайно быстро и от момента начала пенообразования до смерти проходят считанные минуты.

Общие принципы:

Личная безопасность. Ни в коей мере не пытаться извлечь пострадавшего из воды самостоятельно!!!

Быстрый осмотр по принципу АВС.

Фиксация шейного отдела позвоночника. Обязательна во всех случаях!!!

Декомпрессия желудка. Только путём заведения зонда. Зонд не извлекается, «ресторанный способ» категорически не приемлем.

Лечение отека легких в зависимости от состава воды.

Начальный период:

1. Оксигенотерапия.

Вначале 100% кислород (не более 3-5 минут), затем 40-60%, увлажненный.

3. Согревание. Снять мокрую одежду, укутать одеялами.

Покой. Важно не покидать больного, находиться с ним в постоянном контакте. При возбуждении диазепам (0.5%-2.0 мл) при появлении судорожной готовности

5. Мониторинг/наблюдение с госпитализацией в соматическое отделение. При ухудшении самочувствия и нарастании ОДН в 0РИТ.

Агональный период:

1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: (ил, тина, крупные предметы). ИВЛ любым способом, предпочтительна интубация трахеи.

2. Оксигенотерапия - 100% кислород - увлажненный или с Sol.spiritus vini.

3. Пеногашение: sol.spiritus vini 33%-10,20 мл. в\в или эндотрахеально.

4. При судорогах, тризме мышц, для зашиты ЦНС- диазепам (0.5%-2,4 мл. в\в).

5. Кортикостероиды: дексон 0,4-0,8 мг.\кг.\сут. В тяжёлых случаях – метилпреднизолон 30 мг.\кг.\сут.

5. При соленой воде - инфузия ГЭК или кристаллоиды для восполнения ОЦК.

6. При пресной воде - sol. lasix 2-4мл.в\в. (купирование отека легких).

8. Госпитализация в ближайший ОРИТ.

Лечение РДС–синдрома

При начальных признаках «вторичного утопления» вводят оксибутират натрия и переходят на ИВЛ с давлением в конце выдоха в 5 - 8 см вод. ст. Чем позже в такой ситуации переводят больного на ИВЛ с ПДКВ, тем хуже прогноз. Применение на фоне ИВЛ богатой кислородом смесью и салуретиков (лазикс, этакриновая кислота), позволяет остановить прогрессирующее уплотнение легких и способствует разрешению РДС-синдрома. При наличии в мокроте следов крови режим ПДКВ не вполне целесообразен. Лёгочное кровотечение!!!

Новые подходы в лечении:

При асфиксическом утоплении - для снятия ларингоспазма - резкое вдувание воздуха через носовые пути при закрытой ротовой полости.

Применение антифомсилана (пеногаситель) Аэрозоль.

Применение сурфактанта в/в и ингаляционно на догоспитальном этапе.

Массаж грудной клетки со спины.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНА ДЛЯ ВСЕХ ПОСТРАДАВШИХ!!!

РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕ ПРЕДСКАЗУЕМО.

Написание диагноза

ДИАГНОЗ. Утопление в морской (пресной) воде. Аспирационный синдром. Отек легких. Кома. Д.Н. ? ст.

ДИАГНОЗ.

Утопление в морской(пресной) воде. Аспирационный синдром. Кома. Д.Н. Отек легких. Клиническая смерть от…….. Постреанимационный синдром.

ДИАГНОЗ.

Утопление в морской(пресной) воде. Аспирационный синдром. Кома. Отек легких. Клиническая смерть от…….. Биологическая смерть от ………

ДИАГНОЗ.

РДС – синдром, Кома. Отек легких. Д.Н. ? ст. Утопление в морской (пресной) воде от ……..

Список используемой литературы

1. Сундуков А.А. Судебно-медицинская экспертиза утопления (учебно-методическое пособие). - Астрахань, 1986.

2. Сингер Г., Бреннер Б. 2002 .Водно-электролитное равновесие: нарушения, основные синдромы.

3. Сумин С.А. Неотложные состояния 2000.

4. Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. 1999.

5. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний 1988.

6. Кичемасов С.Х. проф., д.м.н. Уточкин А.П., к.м.н. Доронин Ю.Г. Военно-морская хирургия 1996.

7. Лебедева Л.В., под редакцией проф. Неговского В.А. Основы реаниматологии. 1966

В пресной воде: попавшая в легкие вода поступает в кровь -к разжижению,

повышению АД, венозного давления, гиперкалиемии, что на фоне гипоксии приводит к фибрилляции сердца.

Из дыхательных путей - розовая пенистая жидкость.

В морской воде: гемоконцентрация, гиповолемия, гипонатриемия, гемолиз (гипертонический эритроцитов с развитием тяжелой гипоксии, раствор)

Кожные покровы резко цианоитичны с фиолетовым оттенком. Изо рта, носа выделяется огромное количество пенистой жидкости.

Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных или со слов окружающих при наличии клинической картины.

Неотложная помощь.

а). В легких случаях - после извлечения из воды дыхание, сознание могут

восстановиться спонтанно или кратковременои искусственной вентиляции легких.

осложнений.

б). В тяжелых случаях:

немедленно сердечно - легочная реанимация, предварительно удалить жидкость из

желудка и дыхательных путей;

оксигенотерапию;

согревание;

оксибутират натрия или нейролептанальгезия (при двигательном возбуждении);

при отеке легких (соответственная терапия);

внутривенно капельно введение мезатона, норадреналина (по показаниям);

панангин (при гипокалиемии по показаниям)- при утоплении в морской воде;

для профилактики аспирационной пневмонии - раннее введение антибиотиков и стероидных гормонов.

Помнить о возможности черепно - мозговой травмы, переломе шейного отдела

позвоночника.

Срочная госпитализация на носилках, с симптомами отека легких - в возвышенном

положении, не прекращая реанимационные"мероприятия.

V.Острая дыхательная недостаточность при электротравме, поражении молнией.

Электрический ток оказывает биологическое, термическое, механическое и

химическое воздействие.

При электротравме внезапная смерть может наступить от остановки дыхания и

сердечной деятельности.

Клинические симптомы: возникает сильная боль,"судороги, кратковременная или

длительная потеря сознания, психомоторное возбужде­ние, слабость, головная боль, чувство страха, непроиз­вольная дефекация и мочеиспускание.

Тоны сердца глухие, возникает тахи и брадикардия. АД\^. Дыхание затрудненное,

При тяжелых поражениях развиваются:

отек легких;

отек мозга;

^острая почечная недостаточность. Местно - ожоги различной степени, вплоть до обугливания.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

1 .Отключить пострадавшего от источника тока и проведение сердечно - легочной реанимации (при необходимости), искуственнои вентиляции легких, непрямого массажа сердца (по показаниям).

В легких случаях: седативные, антигистал4инные, болеутоляющие, сердечно­ сосудистые средства, миорелаксанты. Местно- асептическая повязка. З.В тяжелых случаях: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж: сердца, интенсивная терапия сердечно - сосудистыми средствами, противоаритмическая терапия (Сибазон внутривенно 0,5% 2-Змл), обезболивание.

Домашнее задание: 1. В.А. Михельсон «Реаниматология» стр. 149-161. П. Повторить по «Сестринскому уходу» раздел уход за больными с заболеваниями системы органов дыхания, обратить внимание на выполнение следующих манипуляций:

транспортировка больных с острой дыхательной недостаточностью

виды оксигенотерапии(включая противопенную терапию)

подготовка к работе ларингоскопа

уход за трахеостомичёской трубкой

техника применения роторасширителя, языкодержателя