Для диагностики туберкулеза почек применяют. Туберкулез почек

Туберкулез почек – инфекционное заболевание, характеризующееся поражением тканевой структуры органа, то есть ее панерихмы. Возбудителем болезни является палочка Коха (микробактерия ). Инфекционный агент распространяется с током крови. Сначала возникает поражение только одной почки, вторая почка может находиться в здоровом состоянии еще не один год.

Рассматриваемый недуг встречается преимущественно у взрослых людей, причем представители мужского и женского пола заболевают примерно с одинаковой частотой. В детском возрасте патология диагностируется очень редко.

Важно ! Инкубационный период туберкулеза почек достаточно длительный. Нередко первые симптом патологии начинают проявляться только спустя два-три года после инфицирования. Болезнь является очень сложной и опасной, потому требует своевременного и грамотного лечения.

Как уже отмечалось выше, главная причина развития недуга – инфицирование микробактерией туберкулеза. Возбудитель может попасть в почки как из внутреннего инфекционного очага, так и из внешней среды. Часто туберкулез почек развивается на фоне невылеченного своевременно туберкулезного поражения легких. Также возможно заражение воздушно-капельным путем от другого больного человека.

Поражение почечной ткани происходит вследствие сниженного специфического иммунитета. В таких ситуациях почки просто не в состоянии справиться с инфекционным агентом.

Кроме того, существует целый ряд факторов, способных спровоцировать заболевание:

• частые простудные заболевания;
• общее или местное переохлаждение организма;
• погрешности в питании, дефицит питательных веществ, соблюдение строгих диет или голодание;
• травматические повреждения почек или других органов, расположенных рядом (мочеточников, надпочечников, кишечника и т.д.);
• патологии мочевыводящей системы;
• нарушения со стороны эндокринной системы;
• профессиональная деятельность на вредном производстве.

Формы и стадии

По клиническому течению принято выделять острый милиарный и хронический туберкулез почек. Во втором случае развитие болезни происходит вследствие попадания инфекции из уже имеющегося в организме очага туберкулеза – из легких.

В своем развитии недуг проходит несколько последовательных стадий:

• инфильтративная стадия характеризуется отсутствием деструктивных изменений со стороны почечной ткани;
• на стадии начальной деструкции уже наблюдается воспаление сосочков органа (туберкулезный папиллит), их постепенное отмирание, формирование каверн (туберкулезная полость, содержащая сухие массы из мертвых клеток);
• стадия ограниченной деструкции характеризуется наличием крупной каверны или сразу нескольких таких полостей в одной почке (поликавернозный туберкулез);
• на запущенной субтотальной стадии отмечается тотальная деструкция пораженного органа: поликавернозный туберкулез всех почечных сегментов. По сути, орган оказывается полностью разрушен, а на его месте образуется система полостей, которые разделяются между собой перегородками из соединительной ткани. В некоторых случаях отмечается наличие одной очень большой каверны, стенку которого представляет остаток сохранившейся ткани почки.

Симптомы туберкулеза почек легко можно спутать с проявлениями иных заболеваний организма, поэтому очень важно при первых же патологических признаках обратиться к врачу.

В число основных клинических проявлений рассматриваемого недуга входит:

Важно ! Отсутствие специфических симптомов туберкулеза почек во многом затрудняют своевременное диагностирование патологии. Проявления болезни всегда зависят от ее стадии и распространенности деструктивных процессов, а также от проведенной ранее терапии.

Если своевременно не обратиться за медицинской помощью, туберкулез почек может привести к серьезным и опасным для жизни осложнениям. Одним из них является пионефроз, возникающий на последней четвертой стадии болезней. При таком состоянии орган полностью разрушается и становится неспособным выполнять возложенные на него функции.

Итогом патологического процесса также может стать полная атрофия почки. При этом почечная ткань заменяется тканью соединительной, не отвечающей ни за какие функции. В больном органе возможно формирование отложений солей кальция или амилоида (нерастворимого белка).

При необратимом нарушении функционирования больного парного органа развивается почечная недостаточность в хронической форме. Патология вызывается гибелью почечных клеток и может привести к летальному исходу.

Диагностика болезни

Диагностикой и лечением туберкулеза почек занимается врач-нефролог.

Для оценки состояния и функции органа и точного диагностирования болезни используется ряд высокоинформативных исследовательских методов:

• лабораторная диагностика рассматриваемого недуга включает в себя клинические общие исследования мочи и крови, посев на питательную среду, а также ПЦР-анализ для точного установления возбудителя инфекционного процесса;
• провоцирующая туберкулинодиагностика – введение туберкулина с последующим исследованием мочи;
• внешний осмотр и пальпация области расположения почек – при ощупывании отмечается увеличение органа, у больного возникают болевые ощущения при несильных постукиваниях ладонью;
• и компьютерная томография почек – современные диагностические методики, позволяющие определить стадию заболевания и точную локализацию патологических очагов;

• ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с контрастом;
• внутривенная урография – рентгеновское исследование с контрастом почек и мочевыводящей системы;
• нейросцинтиграфия – введение в организм малой дозы радиоактивного вещества для оценки функции почек посредством специальной гамма-камеры, передающей изображения органа.

Когда точный диагноз будет поставлен, врач назначит комплексное лечение, которое в зависимости от стадии патологического процесса может включать в себя как консервативные, так и оперативные методики.

При таком серьезном недуге требуется длительное лечение, которое ни в коем случае нельзя прерывать преждевременно даже при наступлении улучшений. Средняя длительность курса консервативной терапии составляет один год. При этом больному назначаются различные медикаментозные средства: противотуберкулезные препараты, ангиопротекторы, противовоспалительные средства, антибиотики, иммуномодуляторы.

Повысить эффективность медикаментозного лечения и ускорить выздоровление помогут индивидуально подобранные физиотерапевтические процедуры. Больным туберкулезом почек часто назначается лечение ультразвуком, индуктометрия и прочие методы, способствующие ускорению регенерации пораженных тканей органа.

Помимо всего прочего больным потребуется строго соблюдать особую диету. Рацион должен включать в себя большое количество животного белка и полезных микроэлементов.

При необходимости хирургического лечения могут применяться органосохраняющие операции, например резекция почки, предполагающая удаление только той части органа, которая поражена туберкулезом. Также проводится кавернэктомия – иссечение каверны.

В тяжелых случаях показана операция нефроуретерэктомия, предполагающая удаление почки вместе с мочеточником. После хирургического лечения больным показана длительная медикаментозная поддерживающая терапия (не менее пяти лет). Санаторно-курортное лечение в местах с сухим, солнечным климатом поможет больным лучше восстановиться после тяжелого заболевания.

Туберкулёз легких или других органов в анамнезе; внепочечный туберкулёз, сосуществующий с почечным; туберкулёз у ближайших родственников; контакт с туберкулёзными больными; характерные для перенесенного туберкулёза изменения, выявляемые при рентгеновском исследовании лёгких, - всё это позволяет заподозрить специфическую природу заболевания почек. У большинства больных туберкулёзом почки при всестороннем обследовании можно обнаружить поражение специфическим процессом других органов и систем. Особую актуальность диагностика и терапия урогенитального туберкулёза приобретает сегодня, когда в нашей стране есть выраженная тенденция роста заболеваемости туберкулёзом легких.

К сожалению, далеко не всегда диагноз ставят своевременно, что лишает пациента возможности полноценного консервативного лечения и часто делает исход болезни благоприятным. Многие больные с впервые выявленным туберкулёзом почки страдают тяжёлыми, запущенными формами заболевания и нуждаются в нефрэктомии. Поздняя диагностика туберкулёза почек обусловлена не столько нетипичным или скрытым течением болезненного процесса, сколько недостаточной информацией практических врачей об этом серьёзном и нередком заболевании.

Лабораторная диагностика туберкулёза почек

Лабораторная диагностика туберкулёза почек играет важную роль. Клинические исследования крови во многом неспецифичны. Иммуноферментный анализ позволяет выявить антитела к микобактериям человеческого и бычьего типов, он высокоспецифичен для выявления туберкулёзного процесса, но бесполезен в уточнении его локализации.

Важную и достоверную информацию, позволяющую заподозрить туберкулёзное поражение, даёт общий анализ мочи. В нём обнаруживают стойкую, резко кислую реакцию, протеинурию (92% больных), которая является ложной, не превышает 0,001 г и не сопровождается формированием цилиндров; значительную лейкоцитурию (70-96% больных), менее выраженную микрогематурию (30-95%) при отсутствии банальной микрофлоры. Обычный посев мочи при этом, несмотря на достоверные признаки воспаления почек и мочевых путей, как правило, бывает стерильным (асептическая пиурия). Следует подчеркнуть, что совокупность описанных лабораторных признаков непременно должна настораживать любого врача в плане специфического туберкулёзного поражения почек.

При количественном исследовании мочи (проба Нечипоренко) могут быть получены более достоверные данные, если мочу получают непосредственно из поражённой почки путём катетеризации. В сомнительных случаях возможен сравнительный анализ лейкоцитурии до и на фоне провокации подкожным введением туберкулина (прототип пробы Коха), увеличивающей её интенсивность при наличии специфического процесса. Не менее ценны результаты посева и бактериологического исследования мочи, полученной непосредственно из поражённой почки.

Туберкулёз почки может сочетаться с неспецифическим пиелонефритом, особенно у больных, подвергавшихся инструментальным диагностическим обследованиям и массивной антимикробной терапии. Подобное сочетание во многом затрудняет распознавание туберкулёзного процесса, поскольку присоединяется вторичная неспецифическая флора (до 70% наблюдений), изменяется реакция мочи в сторону нейтральной или щелочной. Отсутствие должного эффекта на фоне банальной антибактериальной и противовоспалительной терапии у больных с пиелонефритом даже при наличии неспецифической флоры должно быть показанием для полимеразной цепной реакции, посевов мочи и бактериологических исследований для диагностики туберкулёза.

Одним из ведущих методов диагностики этого заболевания можно по праву считать бактериологический. Для этого в асептических условиях под контролем медицинского персонала в стерильную посуду собирают утреннюю порцию мочи для посева на специальные элективные среды. Это позволяет через 2-3 нед методом флюоресцентной микроскопии выявить начальный рост микобактерий и дать ориентировочный ответ, а в течение 2-3 мес получить их рост с определением чувствительности к препаратам. Биологические пробы путём внутрибрюшинного введения мочи больного морской свинке и наблюдения в течение 2-4 нед, несмотря на чувствительность (могут быть положительны даже при крайне низком титре возбудителя вплоть до единичных микобактерий), сегодня не находят широкого применения из-за значительных финансовых затрат.

По своей чувствительности (более 1 микобактерий в 1 мл) с биопробой может сравниться только полимеразная цепная реакция мочи. По истечении 5 ч с чувствительностью 94% и специфичностью 100% может быть подтверждён туберкулёз почек. Таким образом, в современных условиях достоверный диагноз туберкулёзного поражения может быть поставлен лишь с помощью диагностических методов: полимеразной цепной реакции мочи, бактериологического (рост микобактерий туберкулёза при посеве мочи) и морфологического, когда при гистологическом исследовании ткани почки, мочевых путей, биоптата стенки мочевого пузыря выявляют характерные признаки туберкулёзного воспаления с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангганса.

Туберкулинодиагиостика

Среди других методов диагностики, особенно в сомнительных случаях, применяют так называемые провокационные тесты с использованием туберкулина. Его доза для этих целей обычно составляет 20 ТЕ, при необходимости она может быть увеличена до 100 ТЕ. После его подкожного введения оценивают очаговую реакцию путём исследования мочи. При этом подтверждает специфический характер воспаления увеличение титра форменных элементов в осадке, особенно при исследовании почечной мочи. Иногда удаётся добиться роста микобактерий туберкулёза. Поскольку туберкулёзный процесс в почке чаще односторонний, а в мочевом пузыре моча разводится за счёт непоражённой почки, титр клеток, особенно микобактерий, резко падает и результаты провокации при исследовании только пузырной мочи могут быть негативными. Поэтому при необходимости целесообразно сочетать провокационные туберкулиновые тесты с катетеризацией соответствующего мочеточника, чтобы получить мочу непосредственно из почки, и ретроградной уретеропиелографией, тем самым повышая информативность исследований.

Ультразвуковая диагностика туберкулёза почек

К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать ранние проявления туберкулёза почки, а эффективен лишь при деструктивных, кавернозных формах процесса. При кавернозном поражении почки удаётся выявить округлые эхонегативные образования, которые окружены плотной эхопозитивной оболочкой, поскольку граница каверны, в отличие от кисты, плотная. Иногда в центре каверны в жидком содержимом бывают видны отдельные эхопозитивные включения за счёт неоднородного содержимого. Ультразвуковая диагностика не позволяет достоверно диагностировать специфический процесс в почке, однако значительно помогает в установлении тяжести и точной локализации деструктивных изменений. Результаты ультразвукового исследования позволяют уточнить показания к другим лучевым исследованиям, а также дают возможность судить о регрессии или прогрессировании специфического процесса на фоне терапии.

Рентгенологическая диагностика туберкулёза почек

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контуров почки, участки обызвествления, чаще при омелотворении участка или всей почки. Большое значение в получении сведений о характере, локализации и распространённости туберкулёзного поражения традиционно отводят экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография туберкулёза почек

Применение мультиспиральной КТ и МРТ, особенно с контрастированием, у больных туберкулёзом почки позволяет чётко выявлять очаги деструкции, расположенные в паренхиме. Эти методы дают возможность наглядно оценить взаимоотношение деструктивных очагов с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами, а также уточнить вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов.

Радионуклидная диагностика туберкулёза почек

Радионуклидные исследования (динамическая нефросцинтиграфия) позволяют получить представление о функциональной способности почки в целом и посегментарно, оценивая динамику поступления, накопления радиофармпрепарата в паренхиме и его выведения по мочевым путям. При этом возможно применение изотопных препаратов, тропных в большей степени к сосудистой, клубочковой и канальцевой системе почки. С успехом используются сочетания подобных исследований с провокацией туберкулином. Ухудшение показателей функции почки после введения туберкулина при сравнении с исходными косвенно указывает на возможность специфического поражения.

Морфологическая диагностика туберкулёза почек

В силу очагового характера патологического процесса биопсия почки с последующим гистологическим исследованием при туберкулёзном поражении неэффективна и опасна диссеминацией инфекции в окружающие ткани. При дизурии эндоскопические исследования с биопсией изменённых участков слизистой оболочки позволяют диагностировать туберкулёзное поражение. Однако более чем у 50% больных туберкулёзом почки даже при отсутствии видимых изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при тщательном гистологическом исследовании её биоптатов, полученных эндоскопически, в подслизистом слое можно обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса, указывающие на специфическое поражение.

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек должна проводиться с гидронефрозом, уретерогидронефрозом, пиелонефритом, особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области. Рентгенологические признаки процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение гнойного пиелонефрита, аномалий медуллярного вещества (губчатая почка, дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакалиоз). Выключенные деструктивные очаги при туберкулёзе могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования в паренхиме, деформирующие контуры почки и чашечно-лоханочной системы. Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других данных. Стойкая дизурия и пиурия должны быть показанием к исключению банального хронического воспаления с помощью лабораторных исследований мочи в двух (у мужчин в трёх, с исследованием секрета простаты) порциях и бактериологических исследований, а также уретроцистоскопии и эндовезикальной биопсии.

В.Ю. Мишин

Туберкулез мочевых и половых органов - частая локализация внелегочных поражений при туберкулезе (20-40% всех форм внелегочного туберкулеза).

Истинная заболеваемость туберкулезом мочеполовой сферы может значительно превышать регистрируемую, поскольку на ранних этапах он протекает малосимптомно или под маской неспецифических патологий: пиелонефрита, простатита, эпидидимита.

Около 60% больных выявляется противотуберкулезными учреждениями с уже распространенными специфическими поражениями.

Туберкулез мочеполовой сферы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации МБТ. Обычно он развивается через 5- 5 лет после первых клинических проявлений туберкулеза в других органах. Наиболее распространенной формой туберкулеза мочевых органов является туберкулез почек.

Патогенез и патоморфолог ия. Гематогенное распространение МВТ ведет к инфицированию обеих почек, однако развитие специфического процесса, как правило, в 70% случаев наблюдается в одной из них.

Туберкулезный процесс в почках протекает в следующих вариантах: туберкулезный папиллит, туберкулез почечной паренхимы в виде милиарного, очагового, кавернозного, фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Очаговый туберкулез может протекать незаметно и при заживлении фиброзироваться или обызвествляться. Прогрессирование этой формы приводит к прорыву казеозных масс в лоханку и образованию каверны.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез отличаются, как и в легких, степенью фиброзирования паренхимы органа. В почках макроскопически при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе определяются одиночные или множественные полости.

Хронические каверны имеют типичные трехслойные стенки (казеозный, грануляционный и фиброзный слои), острые каверны -двухслойные стенки (казеозный и грануляционный слои).

При прогрессировании туберкулезного процесса почка может полностью разрушиться с превращением ее в систему казеозно-гнойных полостей, разделенных тонкими перемычками из фиброзированной почечной паренхимы, либо в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой почечной паренхимы.

Эта стадия разрушения почки называется туберкулезным пионефрозом. При заживлении каверн последние очищаются и представляют собой кистоподобные полости.

Особой разновидностью туберкулеза почек является творожистый пионефроз , возникающий в результате рубцовой облитерации просвета пораженного мочеточника. В этих случаях казеоз из полостей не имеет выхода и скапливается в лоханке и кавернах - такую почку называют «замазкообразной».

Туберкулезный процесс из почки лимфогенно или контактным путем с коркового вещества может переходить на фиброзную и жировую капсулу с развитием в паранефральной клетчатке казеозногнойных очагов.

В последующем они распространяются вниз по поверхности поясничной мышцы, открываясь в подвздошной области или на бедре. В очень редких случаях такие гнойники прорываются в брюшную полость или просвет толстой кишки.

Туберкулезное воспаление в мочеточниках сопутствует процессу в почках. Оно проявляется отеком и уплотнением стенок, изъязвлением и казеификацией слизистой оболочки, наличием эпителиоидно-гиганток- леточных гранулем в различных слоях стенки мочеточника.

Итогом воспаления обычно является гипертрофия стенок мочеточников, сужение или расширение просвета, рубцовые перетяжки, заращение просвета. Таким образом, выделяют следующие формы туберкулезного уретрита: инфильтративную, язвенную и рубцовую.

При поражении мочевого пузыря в слизистой оболочке обнаруживают туберкулезные бугорки и язвы. Итогом воспаления становится рубцово измененный мочевой пузырь, уменьшенный в размерах, - так называемый микроцистис .

Если в воспалительный процесс вовлекается околопузырная клетчатка, то ее склерозирование приводит к сращениям с соседними органами - кишечником, брюшиной. При поражении мочеиспускательного канала развивается туберкулезный уретрит (язвенный, рубцовый).

Среди посттуберкулезных изменений наиболее часто встречаются нефросклероз, неспецифический пиелонефрит, гидронефроз, рубцовые изменения мочевого пузыря и мочевыводящих путей вплоть до развития стриктур последних.

Клиническая картина . Туберкулез почечной паренхимы является субклиническим проявлением специфического поражения.

Прижизненный диагноз устанавливают редко вследствие скудной клинической симптоматики.

Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симптомами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия, бактериурия.

При множественном папиллите наблюдаются выраженная интоксикация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вследствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто грушевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной пирамиды.

При развитии обширных нефросклеротических изменений орган уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек.

Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликавернозный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного папиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы.

При вовлечении в процесс шейки чашечки и лоханочно-мочеточникового соустья возникают обтурация и рубцевание этих отделов, что приводит к «выключению» каверны и рентгенологически проявляется симптомом «ампутации» почечной чашечки. Клинические проявления почечных туберкулем, как правило, отсутствуют.

Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции почечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что является показанием к хирургическому лечению - нефрэктомии.

Иногда пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотворенную почку.

Диагностика туберкулеза почек трудна, так как заболевание протекает скрыто и часто выявляется случайно. При подозрении на туберкулез почек используют туберкулиновую пробу Коха с подкожным введением 20 ТЕ туберкулина. Очаговую реакцию считают положительной при увеличении числа лейкоцитов и эритроцитов в моче и обнаружении в ней методом посева МБТ.

Высока диагностическая значимость серологического исследования для выявления в крови циркулирующих противотуберкулезных антител.

Обзорная рентгенография почек иногда позволяет обнаружить очаги обызвествления, рубцовые втяжения и выбухания контуров почек.

Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы исследования: экскреторная урография и ретроградная пиелография, почечная ангиография.

Существенную роль в обнаружении деструктивных изменений почечной паренхимы играет УЗИ.

Большую сложность представляет выявление сочетания туберкулеза с мочекаменной болезнью, поликистозом и другими аномалиями почек. Решающее диагностическое значение в таких случаях принадлежит динамическому наблюдению и многократному (не менее пяти раз) повторному исследованию мочи методом посева на МБТ.