Доклад этапы слухоречевой реабилитации детей после кохлеарной имплантации учебно-методический материал на тему. Слухоречевая реабилитация детей дошкольного возраста с кохлеарным имплантантом Слухоречевую реабилитацию детей после кохлеарной имплантации кур

⁰

Для многих людей на планете кохлеарная имплантация является единственным спасением при потере слуха у детей и взрослых. Но стоит понимать, что это не «взмах волшбной палочки», после которой все вернется на свои места. В первую очередь — это реабилитация и большая работа, дающая положительный результат при должном подходе.

К большому сожалению, проблема нарушения слуха и глухоты все чаще стала встречаться в наше время. Это связано с многочисленными факторами: экология, наследственность, травмы и так далее. Необходимо помнить, что это не приговор, и выход из ситуации есть всегда. Главное — это не отчаиваться и не паниковать, так как наука в этой области шагнула далеко вперед.

История

Кохлеарная имплантация — это комплексный метод реабилитации детей и взрослых с глухотой и выраженной степенью тугоухости, который осуществляется командой специалистов: хирургов, аудиологов, физиологов, инженеров, сурдопедагогов и других.

Первое разрешение на проведение операции было выдано в США в 80-х годах прошлого столетия и только для взрослых людей. В начале 2000-х имплантацию стали проводить уже у детей от 12 месяцев. По состоянию на 2018 год в мире произведено более полумиллиона людей получили помощь в восстановлении слуха этим методом.

Реабилитация после кохлеарной имплантации

Кохлеарная имплантация как комплексный, многоэтапный метод реабилитации, состоит из трех основных этапов.

Этап первый

Предварительное обследование пациента командой специалистов, определение возможности проведения операции.

Г.А. Таварткиладзе считает, что основными показаниями к кохлеарной имплантации являются:

двусторонняя глубокая сенсоневральная глухота, тугоухость IV степени;
пороги слухового восприятия в свободном звуковом поле при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов (бинауральное слухопротезирование), превышающие 55 дБ на частотах 2-4 кГц;
отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия речи от применения оптимально подобранных слуховых аппаратов по крайней мере, после пользования аппаратами в течение 3-6 мес. (У детей, перенесших менингит, этот промежуток может быть сокращен);
отсутствие когнитивных проблем;
отсутствие психологических проблем;
отсутствие серьезных сопутствующих соматических заболеваний;
наличие серьезной поддержки со стороны родителей и их готовность к длительному послеоперационному реабилитационному периоду занятий с сурдопедагогом, к изменению характера взаимоотношений со своим ребенком на новой сенсорной основе;
при недоношенности: вес ребенка 10 кг и возраст 1-1,5 года. Также желательно умение ребенка сидеть, т.к. иначе магнит постоянно будет соскакивать с головы ребенка.

Противопоказания к проведению кохлеарной имплантации

Полная или частичная, но значительная, облитерация улитки.
Ретрокохлеарная патология.
Отрицательные результаты промонториального теста.
Сопутствующие тяжелые соматические заболевания.
Интеллектуальная недостаточность.
Наличие очаговой патологии в корковых или подкорковых структурах головного мозга.
Отсутствие стремления к многолетней работе с сурдопедагогом после имплантации (у взрослых) или отсутствие поддержки членов семьи и их готовности к длительной реабилитационной работе.

Задача сурдопедагога

формирование эмоционального взаимодействия ребенка со взрослым;
ношение ребенком слухового аппарата;
продолжение или начало систематических занятия с ребенком;
знакомство с доступными для ребенка речевыми и неречевыми звучаниями на слухо-зрительной основе;
выработка условно-двигательной реакции на звук, на ощущение вибрации (после 1,5 лет, до этого-подготовка к УДР);
формирование предметно-игровой деятельности.

Второй этап

Сюда относят хирургическое вмешательство. Во время операции имплант размещается под кожей за ухом человека, а выходящая из корпуса электродная решетка вводится в улитку.

Любая система кохлеарной имплантации включает внешние и внутренние компоненты.

Внешние компоненты:

речевой процессор микрофон,
соединительные кабели,
передающая антенна.

Внутренние компоненты:

воспринимающая сигнал антенна,
цепочка электродов и во многих системах- заземляющий электрод.

Принцип работы

Звук поступает через микрофон в речевой процессор, который кодирует и передает информацию к внутренним компонентам импланта. Далее они декодируют полученную слуховую информацию и передают ее в виде электрических импульсов слуховому нерву. Конечная цель — поступление сигнала в кору головного мозга.

На этом этапе важно продолжать занятия с сурдопедагогом и дома выполнять все рекомендации на слухо-зрительной и/или зрительной основах.

Третий этап: дети после кохлеарной имплантации

Третий этап – абилитация (реабилитация). Через 4-6 недель после операции проводится подключение речевого процессора к кохлеарному импланту и его первичная настройка. Эта работа направлена на формирование у человека полноценных слуховых ощущений.

Первая сессия проводится в течение недели: осуществляется настройка речевого процессора (определяются пороги восприятия и комфорта на каждом активном канале) и начинаются (ре)абилитационные мероприятия.

В процессе подключения и настройки речевого процессора сурдопедагог смотрит на реакции ребенка на речевые и неречевые звучания на разном расстоянии.
Настройка процессора КИ значительно облегчается, если у ребенка предварительно сформированы условно-двигательная реакция на звук и представления о тихих и громких звуках.

Такую реакцию у ребенка можно выработать с 1,5 лет. Наличие её поможет наиболее адекватно настроить речевой процессор. Поэтому важно, чтобы родители перед каждой настройкой вырабатывали у ребенка условно-двигательную реакцию, как на громкое, так и на тихое звучание.

Если все успешно выработано, то педагог дает ребенку задание совершить определенное действие в ответ на звуковой стимул. Например: надевать колечки на пирамидку, кидать камушки в ведерко или в емкость с водой, класть фигурку в соответствующую ей прорезь в дощечке и так далее.

Работа с педагогом

В работе сурдопедагога после кохлеарной имплантации условно можно выделить следующие цели:

помощь родителям в изменении характера взаимоотношений с ребенком, создании адекватной речевой среды;
продолжение систематических занятий на новой сенсорной основе;
с помощью постоянных занятий максимальное приближение ребенка к уровню развития слышащих сверстников.

На занятиях сурдопедагог работает по следующим направлениям:

формирование интереса и эмоционального отклика у ребенка от общения со взрослым;
формирование условно-двигательной реакции на звук;
знакомство ребенка с неречевыми звучаниями;
знакомство ребенка с речевыми звучаниями;
формирование понимания обращенной речи;
формирование предметно-игровой деятельности, соответствующей возрасту ребенка;
развитие внимания, мышления, памяти;
стимулирование воспроизведения простых звуков, звукоподражаний;
развитие мелкой и общей моторики;
формирование элементарных математических представлений.

Центр реабилитации после кохлеарной имплантации в Москве

Длительность и содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации зависят от возраста ребенка, возраста потери слуха (врожденная, в период овладения или после овладения речью); интервала времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, а также индивидуальных особенностей ребенка. В целом, слухоречевая реабилитация у детей с КИ включает следующие компоненты:

1. Точная настройка процессора КИ

2. Развитие восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ

3. Развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей, начинают с развития доречевых вокализаций)

4. Развитие языковой способности (у детей, потерявших слух до овладения речью)

5. Развитие коммуникативных навыков (у маленьких детей)

6. Развитие невербального интеллекта (у детей младшего и среднего возраста)

7. Психологическая работа с ребенком и его близкими

С точки зрения организации и результатов слухо-речевой реабилитации все дети с КИ делятся на 2 основные группы:

1. Постлингвальные (позднооглохшие) пациенты (ПЛП) - дети и подростки, потерявшие слух после овладения речью. Эти пациенты имеют наилучшие результаты в относительно короткий срок.

2. Долингвальные пациенты (ДЛП) - дети, потерявшие слух до овладения речью. Эта группа неоднородна и подразделяется на подгруппы:

дети, имеющие слуховой опыт. К этой группе, прежде всего, относятся дети, потерявшие слух в период овладения речью (1-5 лет, перилингвальный период). У этих детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем больше возраст, в котором был потерян слух, и чем меньше интервал времени между потерей слуха и имплантацией. Сюда также относятся дети, имевшие остатки слуха и постоянно использовавшие слуховой аппарат с раннего возраста.

дети, не имеющие слухового опыта. Результаты зависят от возраста, в котором проведена имплантация:

Имплантация в возрасте до 3-х лет - дает хорошие результаты при правильной организации реабилитации и сохранности интеллекта у ребенка;

Имплантация в возрасте 3-7 лет - результаты от умеренных до хороших в зависимости от возраста имплантации, опыта использования слухового аппарата, уровня языкового и речевого развития на момент имплантации, состояния памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы, организации процесса реабилитации;

Имплантация в возрасте 7-15 лет - результаты от незначительных до хороших в зависимости от многих факторов;

Имплантации в возрасте старше 15 лет - ограниченные возможности слухоречевого и языкового развития, но при правильном понимании возможностей, которые дает КИ данному пользователю и желании интегрироваться в среду слышащих, развиваются коммуникативные навыки, и улучшается качество жизни. Если глухой хорошо владеет "чтением с губ" и использует устную речь для общения, то КИ значительно облегчает восприятие речи.

Дети, имеющие глухих родителей. Результаты слухо-речевой реабилитации в этой подгруппе также зависят от возраста проведения имплантации и других перечисленных выше факторов. Кроме того, в этом случае особую проблему представляет создание речевой среды для ребенка, необходимой для развития у него речи. Важно также понимание родителями того, что КИ способствует интеграции ребенка в среду слышащих и ослаблению связей с неслышащими людьми и их готовность решать возникающие проблемы.

При реабилитации детей с КИ используются методы, которые разработаны для слабослышащих детей, эффективно использующих слуховые аппараты. Полезны также приемы работы, используемые для детей с сенсомоторной алалией. Однако в слухоречевом развитии детей с КИ есть особенности, которые необходимо учитывать, приступая к реабилитации такого ребенка. Необходимо учитывать эти особенности при занятиях и общении с ребенком, создавать оптимальные условия для развития у него слуха и речи.

Кохлеарная имплантация возвращает человеку слух и позволяет полноценно социализироваться. Но это не происходит в одно мгновение, после операции нужно работать над своим новым слухом и речью.

Операция кохлеарной имплантации — это только маленький шажок, начало большого пути. Впереди — реабилитация. Она включает в себя занятия с сурдопедагогом, логопедом, дефектологом, психологом регулярные настройки речевого процессора.

Почему так важна реабилитация после кохлеарной имплантации

Если до операции у пациента не было слухо-речевого опыта— он ничего не слышал и не говорил, как это бывает у маленьких детей, родившихся неслышащими, то после операции его возраст отсчитывается с нуля — мозг ещё не умеет обрабатывать новые для него сигналы. Чем раньше сделана операция, тем естественнее будет проходить процесс обретения слуха.

Решаясь на кохлеарную имплантацию для своего ребёнка, родители должны настроиться на работу и понимать, что от них зависит, как будет развиваться ребенок. Каждый день нужно обеспечивать эффективную слухоречевую среду, целенаправленно общаться с ним, много раз проговаривать одно и то же слово, чтобы он его понял и запомнил, заниматься по рекомендациям педагогов.

Кроме этого, в процесс реабилитации входят регулярные настройки речевого процессора — от них во многом зависит успех реабилитации. Благодаря настройкам пациент получает именно тот звук, который оптимален для него, чтобы распознавать речь, чтобы не мешали шумы, чтобы понимать тона в музыке, чтобы было не слишком громко и не слишком тихо.

Так что в реабилитации после кохлеарной имплантации участвуют сразу три стороны: семья, врачи-сурдологи, педагоги.

Сложность в том, наша страна большая, и не во всех регионах хватает специалистов, занимающихся с детьми после кохлеарной имплантации.

Где найти грамотных специалистов по реабилитации после кохлеарной имплантации

Кроме самостоятельных занятий в первые годы после операции нужно проходить реабилитацию в специализированных центрах. ФГБУ », где дети с нарушением слуха могут бесплатно пройти курс реабилитации.

Как проходит реабилитация

Ребёнок находится в центре с сопровождающим лицом 11 — 14 дней: мамой, папой, опекуном, бабушкой или тётей — кем угодно. Они оба получают размещение и питание. День расписан по часам — ребёнок всё время ходит на занятия:

занятия с логопедом по развитию речи;
занятия с сурдопедагогом по развитию слуха;
занятия с дефектологом по развитию когнитивных способностей;
настройки звукового процессора;
музыкальные занятия;

На занятия с педагогами обычно вместе с ребёнком приходит мама (или тот, с кем приехал пациент), чтобы наблюдать, как проходят занятия, и повторять их дома.

В Центре реабилитации, кроме врачей-сурдологов, есть и другие специалисты:

офтальмолог;
невролог;
гастроэнтеролог;
травматолог;
ортопед;
детский стоматолог.

Так что любой пациент может получить необходимую медицинскую помощь и процедуры: массаж, ЛФК, гала-терапия

По окончании реабилитации пациенту выдают развернутые рекомендации по дальнейшим занятиям. С этими рекомендациями они смогут обратиться к специалистам в своём городе и заниматься дома.

Как бесплатно попасть на реабилитацию после кохлеарной имплантации в Центр реабилитации

Есть три варианта получить направление в Центр.

Подать заявку в Центр самостоятельно

Первый вариант — заполнить форму на сайте Центра реабилитации: http://fgbucr.ru/services/zamena/ . В ответ вы получите список документов, которые вам нужно подготовить и отправить в Центр для рассмотрения медицинской комиссии. С ними вы приедете на госпитализацию.

Взять направление в своей поликлинике

Также можно обратиться к ЛОР-врачу в поликлинику по месту жительства и взять направление на госпитализацию — справку по форме 057.

Взять направление в оперирующем центре

Через месяц после операции пациент возвращается в оперирующий центр, чтобы подключить речевой процессор. Эта процедура всегда происходит именно в том учреждении, где пациент оперировался. Но при подключении можно взять направление в оперирующем центре, чтобы отправиться на реабилитацию в Центр.

Услуги Центра бесплатны, а оплату проезда можно получить по инвалидности. Работающим родителям выдают больничный лист по уходу.

Реабилитацию после кохлеарной имплантации рекомендуется проходить:

в первый год — 4 раза (один раз в три месяца)

Допущено Учебно-методическим объединениемпо направлениям педагогического образования в качестве учебно-методического пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению 050700 Педагогика

Рецензенты:

Г. Н. Пенин , д-р пед. наук, проф., заведующий кафедрой сурдопедагогики РГПУ им. А. И. Герцена;

А. И. Лопотко , д-р мед. наук, проф. лаборатории по реабилитации слуха и речи Санкт-Петербургского ГМУ им. И. П. Павлова.

Сокращения

КИ – кохлеарный имплант

СА – слуховой аппарат

ПЛП – постлингвальные пациенты

ДЛП – долингвальные пациенты

КСВП – коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

ВОАЭ – вызванная отоакустическая эмиссия

Введение

Долгое время глухота обрекала человека на жизнь в мире безмолвия. Но теперь кохлеарная имплантация дает возможность глухим людям слышать все звуки, даже самые тихие. Кохлеарная имплантация позволяет оглохшему человеку вернуть слух, а благодаря этому вернуться к учебе, работе, вернуться к обычной жизни. Глухой ребенок с кохлеарным имплантом получает возможность научиться понимать речь и говорить, а имплантация малыша в возрасте до двух лет создает потенциальные условия для того, чтобы он развивался так же, как нормально слышащий ребенок, и полноценно интегрировать его в общество слышащих. И сегодня уже не возникает сомнения, что кохлеарная имплантация является самым эффективным методом реабилитации глухих – и детей, и взрослых.

В чем суть кохлеарной имплантации? Слово «кохлеарная» происходит от латинского слова «cochlear» (кохлеа, или улитка). Так называется орган слуха, в котором находятся специальные клетки – рецепторы слуха, воспринимающие звуки и передающие их в виде электрических импульсов в слуховой нерв и дальше в мозг, где и возникают слуховые ощущения. У глухого человека погибают эти рецепторы в улитке, и в результате звуки не поступают в мозг, человек не слышит. В этом случае ему не помогают обычные слуховые аппараты, которые просто усиливают звук. Но ему может помочь кохлеарная имплантация – хирургическая операция, в процессе которой во внутреннее ухо (улитку) глухого человека вводится система электродов, обеспечивающая восприятие звуков и речи путем электрической стимуляции слухового нерва .

Исследования ощущений при электрической стимуляции органа слуха у здоровых людей и людей с нарушением слуха проводились еще в XVIII в. и продолжались до XX в. многими учеными, в том числе и отечественными – Вольта (1800), Риттер (1801), Бреннер (1863), Волохов (1934), Андреев (1934), Гершуни (1939) . Было установлено, что у человека при этом возникают ощущения звона, стука, шипения и т. п. в зависимости от характеристик стимуляции. Эти данные легли в основу идеи о создании электрического кохлеарного протеза для глухих людей.

Настоящее развитие кохлеарных имплантов (КИ) стало возможным с появлением биоматериалов, которые могли быть имплантированы во внутреннее ухо и не отторгались организмом человека, а также разработкой электронных систем, способных преобразовывать звуковые сигналы в электрические стимулы, воспринимаемые слуховым нервом. Первые экспериментальные системы КИ стали появляться в 50-х гг. XX в. Они были громоздкими, человек не мог их носить сам, а слушал, только приходя в лабораторию. Внутренняя имплантированная часть присоединялась при этом к внешнему устройству с помощью разъемов или проводов, расположенных на голове пациента.

Первая переносная система КИ была имплантирована в 1957 г. во Франции пациенту доктора Charles Eyries. Она была одноканальной (одноэлектродной), очень простой и передавала информацию только о наличии звука, но с ее помощью человек мог значительно лучше понимать речь при чтении с губ .

Коммерчески производимые системы КИ появились в 80-х гг. XX в. Важным этапом их развития было появление устройств, в которых внутренняя имплантированная часть не имела внешних выводов на голове пациента. Системы КИ развивались в двух направлениях. Во-первых, продолжали совершенствоваться одноканальные системы КИ. До сих пор около 200 человек в мире продолжают их использовать. Как правило, это позднооглохшие люди, которым КИ значительно облегчает понимание речи на основе слухо-зрительного восприятия. Однако отдельные пациенты с помощью одноканальных систем КИ способны понимать речь только на слух. Развитие и производство этих систем продолжалось до 90-х гг.

Во вторых, начали разрабатываться многоканальные (многоэлектродные) системы КИ. В 1962 г. W.House и J.Urban были первыми, кто пытался это сделать. Однако в то время не было технологий, позволяющих реализовать эту идею. Она требовала сложной обработки речевого сигнала, мощных малогабаритных компьютеров. Поэтому

W.House продолжил развитие одноканальных систем КИ. Разработка многоканальных систем была возобновлена в Австралии, Австрии, Бельгии и Франции в 80-х гг. XX в. Сейчас системы КИ продолжают развиваться в этом направлении .

В настоящее время три основные фирмы производят системы КИ: «Cochlear» (Австралия), «MED-EL» (Австрия), «Advanced Bionics» (США).

По мере совершенствования систем КИ, обеспечивающих все более высокое качество передаваемой речи, развития хирургических подходов и методов слухоречевой реабилитации быстро возрастало число людей, желающих использовать КИ. Сейчас в мире около 200 тыс. пользователей КИ. Расширяется круг пациентов, которым рекомендуется использование имплантов. Если сначала эти операции делались только позднооглохшим людям, то сейчас значительную часть из них составляют дети с врожденной глухотой. Количество ежегодно имплантируемых детей постоянно увеличивается. Кохлеарная имплантация проводится детям разного возраста, включая детей до года. Установлено, что чем в более раннем возрасте производится имплантация, тем лучше ее результаты.

В Советском Союзе также были попытки создания систем КИ. В Москве под руководством М. Р. Богомильского был изготовлен опытный образец системы КИ, но его промышленное производство не было начато . В начале 90-х гг. экспериментальные исследования по экстракохлеарной имплантации проводились в Киеве .

Первая операция кохлеарной имплантации с серийно производимой австралийской системой КИ «Nucleus» была проведена в России в 1991 г. в Научном центре аудиологии и слухопротезирования (Москва) . C 1997 г. операции кохлеарной имплантации проводятся в Санкт-Петербурге и Москве. Сейчас в России уже более 1000 человек используют КИ.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи является ведущим центром России, где проводят такие операции. Здесь осуществляются все 3 этапа кохлеарной имплантации:

1) комплексное диагностическое обследование и отбор пациентов – кандидатов на кохлеарную имплантацию;

2) хирургическая операция;

3) послеоперационная слухоречевая реабилитация пациентов.

В реализации этих этапов участвуют до 20 специалистов разного профиля – хирург-отоларинголог, аудиолог, сурдолог, сурдопедагоги, психоневрологи, психологи, логопеды и др. .

Послеоперационная слухоречевая реабилитация – самый долгий и трудоемкий этап кохлеарной имплантации, длительность и эффективность которого зависит от многих факторов, прежде всего от возраста потери слуха и возраста имплантации. Длительность реабилитации у детей с врожденной глухотой составляет более 5 лет .

Как показывает наш опыт, важнейшую роль в успешной реабилитации детей с КИ играет организация этого процесса на местах. В центре кохлеарной имплантации проводится настройка процессора КИ, первый интенсивный курс слухоречевой реабилитации, регулярное консультирование специалистов и родителей по различным проблемам пациентов с КИ. Многолетняя ежедневная коррекционная работа по развитию ребенка с КИ ложится, прежде всего, на плечи его родителей и местных специалистов. Поэтому обеспечение их информацией по проблеме реабилитации пациентов с КИ является сегодня одним из важнейших условий для распространения этого высокотехнологичного метода реабилитации в нашей стране, с ее огромной территорией.

В СПб НИИ уха, горла, носа и речи накоплен богатый опыт реабилитации детей и взрослых с КИ . Здесь прошли реабилитацию более 600 пациентов, имплантированных не только у нас центре, но и в других центрах страны и за рубежом. Среди этих пациентов есть взрослые и дети разного возраста; дети со слуховым опытом и без него; слепоглухие пациенты; дети глухих родителей. Самый маленький пациент был имплантирован в возрасте 1 года.

В пособии представлены устройство и принцип работы систем кохлеарной имплантации, методы диагностического обследования и отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию, сведения об операции, структуре и содержании послеоперационной реабилитации взрослых и детей с КИ. Кратко описаны методика развития слухоречевого восприятия с КИ у разных категорий пациентов, послеоперационное сопровождение пациентов специалистами. Рассмотрены вопросы организации реабилитации детей с КИ.

Слухоречевая реабилитация

глухих детей после операции кохлеарной имплантации (КИ)

/игры, направленные на развитие слухоречевого восприятия/

Послеоперационная слухоречевая реабилитация - самый длительный и трудоемкий этап кохлеарной имплантации, длительность и эффективность которого у детей зависит от многих факторов. Длительность реабилитации у детей с врожденной глухотой составляет 3-5 и более лет.

Слухоречевая реабилитация у детей с КИ включает следующие компоненты:

1. Точная настройка процессора КИ

2. Развитие восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ

3. Развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей, начинают с развития доречевых вокализаций)

4. Развитие языковой способности (у детей, потерявших слух до овладения речью)

5. Развитие коммуникативных навыков (у маленьких детей)

6. Развитие невербального интеллекта (у детей младшего и среднего возраста)

7. Психологическая работа с ребенком и его близкими.

Особенности слухового восприятия детей с КИ определяются 3-мя основными причинами:

искажением звуков и речи, передаваемых КИ в слуховую систему,

несформированностью (и/или нарушением) центральных слуховых процессов различной степени, что проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости обработки речи, прежде всего, в первые годы после имплантации.

мензуральным восприятием - кохлеарная имплантация проводится обычно на одно ухо, а взаимодействие двух ушей необходимо для локализации звука в пространстве и восприятия речи в шумах и в помещении с сильным отражением звуков.

Длительность и содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации зависят от :

Возраста ребенка;

Возраста потери слуха (врожденная, в период овладения или после овладения речью);

Интервала времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией;

Индивидуальных особенностей ребенка.

При реабилитации маленьких детей с КИ необходимо осознавать, что КИ будет приносить максимальную пользу для ребенка только, если :

КИ хорошо работает и ребенок постоянно его носит;

Правильно настроен процессор КИ;

Созданы хорошие условия для восприятия звуков, поскольку дети с КИ испытывают трудности при обучении слушать в шумных помещениях;

Есть возможность слушать разные неречевые и речевые звуки;

Созданы условия для развития соответствующих коммуникативных навыков в различных ситуациях общения (взрослый/ребенок, ребенок/ребенок, взрослый/дети);

У ребенка появляется положительный опыт в развитии навыков слушать и общаться;

В процесс реабилитации вовлечены все люди, заботящиеся о ребенке: родители, братья, сестры, бабушки, дедушки, сверстники, учителя и др.

Формирование у имплантированного ребенка способности использовать речь как средство общения сходно со слабослышащими детьми, эффективно использующими слуховой аппарат, и нормально слышащими детьми. Оно предполагает:

развитие коммуникативных навыков (т.е. способности взаимодействовать с окружающими людьми, используя любые формы общения);

развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ, т.е. развитие способности обнаруживать, различать, опознавать и распознавать неречевые звуковые образы и акустические корреляты разных речевых сигналов-дифференциальных признаков фонем и самих фонем, слогов, слов, фраз; формирование «базы» слуховых образов этих сигналов в памяти);

развитие языковой способности , т.е. овладение значением множества слов (лексика), их звуковым составом (фонетика), правилами изменения (морфология) и соединения слов в предложении (синтаксис), правилами использования языковых средств для общения (прагматика);

развитие устной речи , т.е. развитие умения порождать и развивать замысел высказывания, преобразовывать иерархическую структуру замысла в линейную последовательность речевых единиц, и формирования в памяти необходимой для этого информации (информация о значении слов, правилах их изменения и соединения в высказывании, правилах их употребления в речи, а также двигательных программах артикуляторных органов, обеспечивающих генерацию речевых сигналов с соответствующими акустическими характеристиками).

У детей в целом, а у маленьких детей особенно, все эти навыки развиваются параллельно и взаимосвязано, поэтому с самого начала работа проводится во всех направлениях. Задачи и приемы послеоперационной реабилитации в существенной мере определяются состоянием речевой функции ребенка.

Слуховое развитие имплантированного ребенка происходит в 2-х ситуациях:

В естественных условиях (дома, на улице, в. гостях и пр.). В этих ситуациях слуховое развитие происходит естественно, непроизвольно, интегрально. Здесь ведущая роль принадлежит родителям и то, как активно они будут участвовать в этом процессе, определяет значительную долю успеха имплантации;

Во время целенаправленных занятий с сурдопедагогом и родителями. Эти занятия позволяют быстрее развить навыки, которые хуже развиваются в естественных ситуациях.

Коммуникативное развитие

У многих маленьких детей, поступающих на имплантацию, нередко не сформированы коммуникативные навыки. Это обусловлено, в основном, двумя причинами: наличием сопутствующей патологии нервной системы (гиперкинез, нарушения внимания и др.) и отсутствием опыта систематических занятий с педагогом. При работе с этими детьми необходимо начинать с развития коммуникативных навыков.

Работу начинают на предоперационном этапе и продолжают после операции до подключения КИ. Она включает развитие довербальных навыков (предшественников языка):

Контакт «глаза в глаза»,

Совместный взгляд (внимание) ребенка и взрослого на предмет,

Умение соблюдать очередность при общении,

Устанавливать связь между звуком и действием.

После того как ребенку одели и настроили КИ, он имеет потенциальную возможность использовать слух и необходимо формировать навыки общения с помощью голоса. Подход к такому ребенку аналогичен естественному поведению матери со слышащим ребенком. Надо следовать за его взглядом и комментировать то, на что он смотрит, даже если сначала он не понимает.

Для привлечения внимания ребенка и развития навыков совместной деятельности используются партнерские и параллельные игры: «Угощение гостей», «Прием у врача», «Посещение магазина», параллельное собирание конструкций и т.д. Важно помнить, что маленькие дети реагируют медленно и надо оставлять паузы достаточной длительности между сообщениями, чтобы ребенок тоже имел возможность ответить. Необходимо относиться к любой голосовой реакции ребенка (вокализации) как к преднамеренной коммуникации и реагировать на нее так, как это делает мать нормально слышащего ребенка.

При организации занятий, которые лучше проводить в утреннее время, когда малыши наиболее активны, нужно учитывать, что многие маленькие дети после включения КИ становятся беспокойными, капризными, быстро утомляются, что, по-видимому, обусловлено увеличением сенсорного потока в мозг.

Развитие слухового восприятия (РСВ) неречевых и речевых сигналов с помощью КИ

Занятия по РСВ у ребенка важно начинать на предоперационном этапе и продолжать после операции (через неделю после снятия швов) до включения КИ.

Главная цель занятий на этом этапе - подготовка к включению КИ, т.е. выработка условно-рефлекторной двигательной реакции на звук, а при возможности формирование у ребенка представления «тихий-громкий». В процессе этих занятий ребенок также приучается к систематической работе, у него формируется навык прислушивания, усидчивость. В течение всего периода перед операцией и настройкой ребенок должен продолжать носить слуховой аппарат, в том числе и на занятиях. Это очень важно для последующих занятий с ребенком. Если ребенок не носит слуховой аппарат, то в период до имплантации и первого включения КИ тренировку проводят без слухового аппарата с использованием слухового тренажера и громких звуков.

При РСВ у имплантированного ребенка необходимо сформировать все центральные слуховые механизмы, обеспечивающие возможность воспринимать окружающие звуки и устную речь:

Обнаружение звука (есть/нет),

Локализация источника звука в пространстве,

Различение 2-х звуков (одинаковый/разный),

Оценка разных качеств звуков (громкий/тихий, одиночный/прерывистый, длинный/короткий, высокий/низкий, постоянный/меняющийся и т.д.),

Опознавание неречевых звуков окружающей среды, звуков музыкальных инструментов, игрушек,

Выделение акустических коррелятов различных речевых сигналов (на сегментном уровне - фонем, слогов, и надсегментном уровне- слов, фраз),

Опознавание различных речевых сигналов (фонем, слов, групп слов, фраз),

Распознавание различных речевых сигналов (незнакомых ни по содержанию, ни по звучанию).

После первой настройки процессора КИ ребенок обычно способен слышать только громкие звуки (он может это никак не проявлять), но постепенно в результате адаптации к новым ощущениям, коррекции настройки процессора КИ, обучения - достигается динамический диапазон настройки процессора КИ, позволяющий воспринимать звуки средней и тихой громкости.

Целенаправленные занятия по тренировке слухового восприятия обладают преимуществом, т.к. позволяют подобрать нужные звуковые сигналы и структурировать процесс обучения. Главное сделать это интересным и веселым занятием для ребенка. В первые дни после подключения процессора КИ самая простая задача для ребенка - восприятие «появления» звука, потому что он сам создаст звук и может наблюдать его влияние на других (например, он бьет в барабан, а взрослый, притворяющийся спящим, с испугом просыпается). В такой же игровой форме у ребенка развивают способность опознавать разные качества звуков (громкий/тихий, длинный/короткий, один/много звуков), узнавать разные звучащие игрушки (погремушки, дудки, свистки, пищалки, ксилофон и пр.), узнавать звукоподражания (мяу, гав, пи-пи и др.) и слова литературного языка (киска, собачка, мышка и др.) с разной и одинаковой слоговой структурой.

Уже с 1.5 лет у детей можно выработать условно-рефлекторную реакцию на звук, которую, можно в дальнейшем использовать для слуховой работы при узнавании разных звуков. Например, ребенок показывает на называемый предмет или предмет, издающий звук. Это задание способствует также развитию слухового внимания, которое не сформировано у этих детей. При работе с малышами полезно использовать помощь мамы (брата, сестры), которая сначала сама выполняет задание и, тем самым выступает в качестве модели поведения для ребенка. Можно также проводить занятия с 2-мя детьми с разным уровнем слухового развития, что позволяет использовать свойственную в этом возрасте подражательность и дух соревнования.

В процессе слуховой тренировки необходимо всячески стимулировать появление у ребенка любых звуковых имитаций, постепенно формируя соотнесенные вокализации и слова (например, ударяя по барабану произносить слово «бам»). Во всех этих заданиях должны быть две стадии: сначала сигналы предъявляются ребенку слухо-зрительно, так чтобы он видел действия, вызывающие звук, далее он выполняет их только на слух.

При РСВ у имплантированных детей необходимо помнить, что:

Перед предъявлением сигнала надо обязательно привлечь слуховое и зрительное внимание ребенка (например, указывая на свое ухо и говоря: «Слушай»), т.к. нарушения слухового внимания является одной из характерных особенностей этих детей;

В первое время до достижения достаточного уровня настройки процессора КИ дети не слышат тихих звуков и надо использовать громкие звуки, чтобы вызвать реакцию,

Они лучше воспринимают звуки большой длительности, чем короткие звуки,

Они лучше воспринимают модулированные, прерывистые звуки, чем монотонные и одиночные звуки,

У них увеличен латентный период реакции на звуки, поэтому после подачи звука надо оставить паузу и дать время для ответной реакции, при ее отсутствии повторить сигнал,

У детей нередко быстрее вырабатывается реакция на время подачи стимула, чем реакция на звук, поэтому при выработке двигательной реакции на звук надо менять длительность интервала между сигналами, иногда пропускать их. Важно научить ребенка также показывать, что звука нет.

Уже на первых занятиях после включения КИ начинают работу по развитию способности различать и опознавать неречевые звуки.

Одновременно с этим начинают тренинг обнаружения, различения и опознавания звукоподражаний и слов. Показывая ребенку 2 игрушки (или картинки), называют их несколько раз, гак чтобы ребенок видел лицо говорящего, после чего просят ребенка дать соответствующую игрушку/картинку при назывании. В этих задания важно называть не одно слово, а короткую фразу, так как это мы делаем с нормально слышащим ребенком. Например: «Дай Нату», «Где мяу?», «Это машина», «Покажи лошадку». Затем задание выполняют только на слух. По мере развития у ребенка способности различать слова и накопления у него слуховых образов слов, обозначающих предметы, их качества и действия с ними, ребенку дают для различения 3-х словные фразы(«дай красный мяч», «покажи большую машину»).

Наиболее эффективно и естественно РСВ у маленького ребенка происходит, если это слова и звучания включены в сюжетно-ролевую игру. Например, игра в сказку «Колобок», «Три медведя». При этом ребенок многократно слушает один и тот же речевой материал и хорошо усваивает связь между словами и предметами, действиями.

Важную роль играет развитие способности обнаруживать источник звука в пространстве. Ребенок должен осознать, что звуки могут появиться не только спереди, когда он видит источник звука, но и сзади, справа, слева. Это способствует развитию непроизвольного и произвольного слухового внимания у ребенка и более быстрому развитию активного восприятия звуков окружающей среды. В этой работе большую помощь должны оказать родители, которые, используя естественные ситуации, привлекают внимание ребенка к разным источникам звуков. Родители также продолжают дома самостоятельные целенаправленные занятия по развитию слуха и других навыков.

Развитие языковой способности

Для того чтобы ребенок смог понимать речь, недостаточно научить его обнаруживать, различать, узнавать и распознавать речевые сигналы. Ребенок должен овладеть языковой системой, т.е. овладеть значением множества слов, их звуковым составом, правилами изменения и соединения слов в предложении, использования языковых средств для общения.

Как и у нормально слышащего ребенка овладение языковой системой начинается с накопления слов, значение которых осваивает ребенок. И как у слышащего ребенка эти слова относятся к различным категориям - существительным, глаголам, прилагательным. Это те слова, которые ребенок может «увидеть», «потрогать», и которые он часто слышит дома (стул, кошка, дядя сидит, кушает, синий, большой и т.д.). К числу первых осваиваемых ребенком слов относятся и наречия, обозначающие важные для ребенка понятия («нельзя», «можно», «хорошо», «громко» и др.) и простые просьбы («дай мячик», «принеси стул», «где нос?»). В накоплении словаря ведущая роль принадлежит родителям и в самом начале важно объяснить им значение этой работы для развития понимания речи. Родителям дается примерный словарь детей на различных этапах обучения, и так же как при работе с тугоухими детьми со слуховыми аппаратами рекомендуется вести «словарь» ребёнка, в котором отмечается овладение им значением слова, умение опознавать его на слух, имитировать, использовать в собственной речи, читать.

Наблюдения показывают, что хотя КИ действительно даёт возможность слышать даже тихие сигналы во всем частотном диапазоне, ребенку необходимы регулярные занятия для развития способности использовать этот слух при формировании понимания речи и собственной речи.