Клинический протокол диагностики и лечения коклюш и паракоклюш у детей. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным коклюшем Стандарт рф по коклюшной инфекции

Коклюш у детей, несмотря на современный уровень медицины, самая опасная детская инфекционная болезнь, которая вызывается бактерией Bordаtella pertussis и проявляется надсадным приступообразным кашлем.

Доктор Комаровский, который в прошлом работал врачом-инфекционистом, считает, что коклюш – это управляемая болезнь, которая управляется вакцинацией. Но прививка АКДС переносится малышами тяжело, поэтому многие родители, сделав ее один раз, отказываются от дальнейшей вакцинации.

Просто они не понимают, что после одноразовой иммунизации вырабатывается иммунитет против коклюша, только у половины привитых детей. Поэтому в последнее время, несмотря на высокий уровень медицины, заболеваемость коклюшем существенно выросла.

Для 100% иммунизации ребенка нужно прививать от коклюша 4 раза.

Заболевание вызывается Bordаtella pertussis или, как ее называют – палочка коклюша. Впервые возбудителя удалось идентифицировать в 1906 году Жангу и Бор де.

Также был выделен вид бактерии коклюша – палочка паракоклюша (Bordеtella parapertussis), которая вызывает паракоклюш – заболевание, схожее по клиническому течению с коклюшем, протекающее в легкой форме.

Bordetella pertussis имеет вид мелкой овальной палочки, которая не может двигаться. Палочка коклюша не окрашивается по Грамму.

Bordetella pertussis выделяют термостабильные токсины, гиалуронидазу, лецитиназу и плазмокоагулазу. Бактерии имеют сердцевидный О-антиген и капсульные антигены.

Палочка коклюша неустойчива во внешней среде, так как инактивируется под действием ультрафиолетовых лучей в течение 60 минут. Также пагубно на возбудителя коклюша воздействуют высокая температура (при нагревании до 56°С палочки погибают через 15 мин, а при кипячении – мгновенно) и дезрастворы (фенол, лизол, этиловый спирт).

К коклюшу не существует врожденного иммунитета, поэтому симптомы коклюша могут наблюдаться даже у новорожденных.

Единственный источник заболевания – больной любой формой коклюша человек.

Больного ребенка считают заразным с первого дня катарального периода и до 30 дня от начала болезни. Самые опасные для окружающих – больные в катаральном периоде и с бессимптомным течением, подчеркивает Комаровский, потому что таких лиц не изолируют, и они успевают заразить коклюшем других детей или взрослых.

Вакцинация против коклюша не является 100% мерой профилактики заболевания, но у иммунизированных детей болезнь протекает в легкой форме и без серьезных осложнений.

Восприимчивость к палочке коклюша у непривитых детей выше, чем у привитых и составляет 80-100%. У ребенка переболевшего коклюшем вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет. Повторное заражение палочкой коклюша встречается редко.

Коклюшем болеют чаще дети раннего возраста. У взрослых болезнь не всегда удается распознать, так как его течение в основном бессимптомное.

Механизм распространения палочки коклюша – аэрогенный, который осуществляется воздушно-капельным путем. Но, так как возбудитель неустойчив во внешней среде и не может передвигаться, заражение происходит только при непосредственном общении с больным.

Пик заболеваемости коклюшем припадает на осенне-зимний период. Также для коклюша характерна цикличность с подъемом заболеваемости каждые 4 года.

Инвазия Bordetella pertussis в организм происходит через эпителий верхних дыхательных путей. Возбудитель не проникает в клетки цилиндрического реснитчатого эпителия дыхательных путей, а прикрепляется к ним. Ферменты, выделяемые палочкой коклюша, поражают непосредственно эпителиальный слой гортани, трахеи и бронхов.

Токсины Bordetella pertussis проникают к нервным окончаниям блуждающего нерва и раздражают их, формируя этим очаг возбуждения в части продолговатого мозга, которая регулирует дыхательную функцию.

Поэтому у больного ребенка возникает сильный кашель на различные раздражители (боль, звук, свет и т. д.). Доктор Комаровский называет коклюш уникальным заболеванием и считает его скорее болезнью нервной системы, чем верхних дыхательных путей.

В продолговатом мозгу располагаются рвотный центр, сосудорегулирующий центр и центр, отвечающий за скелетную мускулатуру, которые также могут раздражаться токсинами Бордетеллы, вследствие чего у ребенка возникает рвота, артериальная гипертензия, судороги.

Токсины Bordetella pertussis обладают иммуносупрессивным действием, за счет чего к коклюшу часто присоединяется вторичная бактериальная и вирусная флора.

Классификация коклюша

Коклюш может протекать типично и атипично.

Для типичных форм болезни, характерно циклическое течение, в котором можно выделить последовательные периоды:

• инкубационный;
• катаральный;
• спазматический или судорожный;
• разрешения;
• выздоровления или реконвалисценции.

Интересно! По тяжести симптомов коклюш можно разделить на легкий, среднетяжелый и тяжелый.

Среди атипичных форм коклюша наблюдаются стертые, абортивные и бессимптомные формы.

Инкубационный период начинается с момента инвазии возбудителя в эпителий верхних дыхательных путей и продолжается до времени, когда появляются первые признаки катарального периода коклюша. Средняя длительность периода инкубации Бордетеллы в организме – 5-7 дней.

В катаральном периоде коклюша наблюдаются симптомы интоксикации в виде субфебрильной лихорадки (37–37.9°С), редко температура тела повышается до фебрильных цифр (38–38.9°С), общей слабости, раздражительности, капризности, плохого аппетита.

Также ребенка беспокоят катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорея, кашель). Кашель сухой, нарастает ночью, не снимается противокашлевыми средствами, что должно натолкнуть на мысль о коклюше.

Период катаральных явлений длится в среднем 2 недели, но в тяжелых случаях болезни может сокращаться.

Период спазматического кашля. В этом периоде кашель становится приступообразным и надсадным, а в конце приступа наступает длительный свистящий вдох, который называется репризом.

После приступа коклюшного кашля ребенок себя чувствует удовлетворительно, может играть, спать, кушать.

Перед приступом у ребенка могут наблюдаться предвестники, такие как першение в горле, беспокойство, страх и т. д.

Как выглядит и сколько продолжается приступ коклюшного кашля? Во время приступа у ребенка краснеет лицо, глаза широко открыты, набухают шейные вены, язык высунут трубочкой, может быть цианоз носогубного треугольника.

После приступа слышно реприз, может отходить густая мокрота или возникать рвота, а также могут произойти непроизвольное мочеиспускание или дефекация, потеря сознания, судороги. Длительные приступы кашля приводят к тому, что лицо ребенка становится одутловатым, с точечными кровоизлияниями в конъюнктиву глаз. Приступ кашля может длиться до 4 минут.

Важно! К факторам, провоцирующим приступы кашля, перечисляют яркий свет, внезапный звуковой сигнал, волнение, испуг и сильные эмоции малыша. У больных коклюшем запрещается осматривать горло шпателем или ложкой, так как это может вызвать приступ кашля.

Тяжесть состояния больного определяется по количеству приступов кашля:

1. Легкая степень – до 10 приступов в сутки без рвоты. Общее состояние больного не нарушается.
2. Среднетяжелая степень – 11-15 приступов в сутки, которые заканчиваются рвотой. Состояние больного в межприступный период нормальное.
3. Тяжелая степень – 20 приступов и больше. У детей присутствует гипоксия, беспокойство, бледность кожных покровов, акроцианоз, надрывы и язвочки уздечка языка, потеря сознания, судороги, диспноэ.

Спазматический период продолжается до 2 месяцев, после чего количество приступов уменьшается и наступает период разрешения.

Период разрешения заболевания длится до 30 дней. Симптомы коклюша постепенно затихают. Состояние ребенка улучшается.

Период выздоровления может занять до 6 месяцев. Ребенок еще ослаблен и восприимчив к другим инфекциям.

Важно! Стертая форма коклюша характеризуется длительным кашлем (1-3 месяца), который не утоляется противокашлевыми средствами, без приступов надсадного кашля и репризов.

Абортивная форма коклюша. Для этой формы болезни характерный пароксизмальный надсадный кашель на протяжении 2-3 дней, который проходит самостоятельно.

При бессимптомном течении коклюша симптомы отсутствуют, и заболевание можно распознать только после того, как будут проведены бактериологический анализ или серологическое обследовании.

Коклюш у детей до года

Коклюш наиболее опасный для новорожденных и грудных детей, так как врожденный иммунитет отсутствует.

Можно выделить следующие особенности течения коклюша у грудничков:

• период спазматического кашля у грудных детей растягивается на 2-3 месяца;
• течение заболевания волнообразное;
• температура тела не повышена;
• на высоте приступа часто возникает остановка дыхания;
• приступ коклюша может проявляться чиханием, которое завершается носовым кровотечением;
• существует риск нарушения мозгового кровообращения и гипоксической энцефалопатии;
• часто развиваются осложнения коклюша, особенно воспаление легких, которое может привести к смерти малыша.

Лечение коклюша у детей до года должно проводиться исключительно в условиях инфекционного стационара. Обязательно назначаются антибиотики, чтобы предупредить бактериальные последствия.

Паракоклюш встречается чаще у детей дошкольного возраста и даже у привитых от коклюша лиц. Дети менее восприимчивы к паракоклюшу, чем к коклюшу.

Паракоклюш имеет механизм развития аналогичный коклюшу.

Признаки паракоклюша:

• слабовыраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей;
• состояние ребенка не нарушено;
• температура тела в пределах нормы;
• сухой надсадный приступообразный кашель с репризами;
• редкие приступы коклюшного кашля;
• сухие хрипы в легких;
• на рентгенограмме органов грудной полости определяются признаки расширения корней легких, усиления сосудистого компонента и редко перибронхиального воспаления легочной ткани;
• анализ крови в пределах нормы. Может быть умеренное повышение количества белых кровяных телец и нарастание лимфоцитов;
• очень редко наблюдаются последствия заболевания в виде воспаления легких.

Осложнения коклюша у детей

Коклюш у детей может осложняться воспалением бронхов и/или легких, отитом, медиастенитом, плевритом, ателектазом легкого, гипоксической энцефалопатией, геморроем, пупочной грыжей

Воспаление легких, плеврит и медиастенит возникают из-за наслоения на коклюшную инфекцию другой патогенной флоры.

Интересно! Симптомы этих осложнений не всегда удается определить во время спазматического периода коклюша, так как на первый план выступает приступообразный кашель.

Коклюшная гипоксическая энцефалопатия присоединяется на 2-3 недели болезни. У ребенка наблюдаются такие симптомы, как потери сознания, судороги, обмороки, снижение слуха и зрения. Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, энцефалопатия может стать причиной смерти малыша.

От коклюша умирает 0,04% больных.

Диагностика коклюша у детей

Типичные признаки коклюша – приступообразный кашель и репризы позволят безошибочно выставить диагноз.

Подтверждается диагноз при типичном и атипичном течениях методами лабораторной диагностики:

• общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышенное СОЭ;
• бактериологический анализ слизи из задней стенки глотки, который проводится в первые 14 дней заболевания и позволяет получить результат через 5-7 дней;
• серологические методы, такие как реакции агглютинации, связывания комплемента, пассивной гемагглютинации. Положительным считается анализ, в котором титр антител к Bordetella pertussis у вакцинированных детей вырос в 4 раза, а у невакцинированных равен 1:80.

Лечение коклюша у детей с легким течением проводится на дому под контролем участкового врача-педиатра и врача-инфекциониста.

Среднетяжелые и тяжелые формы коклюша требуют стационарного лечения.

Ребенку необходимо обеспечить покой, устранить факторы, которые могут вызвать кашель, а также выделить хорошо проветриваемую отдельную комнату.

Обеспечьте достаточную влажность воздуха – увлажнитель воздуха, миска с водой, влажные полотенца. Гулять на улице можно, только подальше от других детей, если температура тела больного в пределах нормы.

Чтобы облегчить кашель доктор Комаровский рекомендует в летнюю пору гулять ранним утром возле озера, а также несколько часов перед сном.

Если вы проживаете в городе, где нет водоемов, то лучше уехать к родственникам в деревню или на дачу.

Питание при коклюше

Кормить ребенка нужно 5-6 раз небольшими порциями. У грудничков следует увеличить количество кормлений на 2 в сутки.

Увеличьте питьевой режим малыша за счет компотов, чая, морсов, сока, минеральной воды без газа, Регидрона, Хуманы Электролит.

Меню больного коклюшем должно состоять из протертых супов, жидких каш, бульонов, овощных и фруктовых пюре, кисломолочных продуктов.

Этиотропное лечение

При коклюше назначают антибиотики широкого спектра действия на 5-7 дней, такие как защищенные полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и макролиды в дозах соответствующих возрасту больного.

Важно! Антибиотики применяются с целью убить Bordеtella pertussis и предупредить бактериальные последствия коклюша. Но вылечить коклюш антибактериальной терапией нельзя, так как очаг возбуждения кашля уже сформирован и находится в головном мозге.

Также у больных коклюшем применяют специфический противококлюшный гаммаглобулин.

Патогенетическая терапия

Патогенетические средства используются для ослабления кашлевого рефлекса, улучшения оксигенации тканей головного мозга и устранения гемодинамических нарушений. Больным назначают следующие патогенетические средства:

• нейролептики и седативные препараты (Аминазин (только в условиях стационара), Седуксен, Сибазон);
• антигистаминные средства (Тавегил, Супрастин, Цетрин, Пипольфен);
• инфузионную регидратацию (растворы Натрия Хлорида, Рингер Локка, Трисоль, Дисоль);
• кислородную терапию;
• витаминотерапию (витамины групп В, С, А, Е).

Противокашлевые средства неэффективные при коклюше. Категорически запрещается использовать горчичники, банки и другие отвлекающие средства.

Средства, разжижающие мокроту, такие как Амброксол, Ацетилцистеин, сиропы на основе трав, целесообразно назначать, так как закупорка бронхов густой мокротой – основной фактор развития воспаления легких при коклюше.

При температуре тела выше 38.5°С применяются жаропонижающие средства – Нурофен, Эффералган и др.

Также для облегчения кашля у детей можно попробовать народные средства, такие как кипяченое молоко с измельченными зубчиками чеснока, отвар инжира, смесь масла с медом, чай с листьев подорожника, отвар лука с медом, отвар корня солодки и др.

Профилактика коклюша

Вакцинация против коклюша проводится вакциной АКДС согласно национальному календарю прививок в 3, 4-5, 6 и 18 месяцев.

Невакцинированным детям до года при контакте с больным коклюшем вводят человеческий иммуноглобулин по 3 мл на протяжении 48 часов.

На вакцинированных контактных детей дошкольного возраста накладывается карантин на 14 дней с момента контакта с больным ребенком.

Коклюш и паракоклюш - острые инфекционные заболевания, основным клиническим проявлением которых служит кашель, пос- тепенно приобретающий спазматический характер. Возбудители болезней принадлежат к одному роду - Bordetella, который включает Bordetella pertussis (возбудителя коклюша), B. parapertussis (возбудителя паракоклюша) и B. bronchiseptica (возбудителя бронхосептикоза жи- вотных).

Коклюш

Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путём передачи, клинически характеризующееся приступами спазматического кашля и затяжным циклическим течением.

Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и занимала второе место после кори. Тяжёлые осложнения, особенно у детей раннего возраста, нередко приводили к смерти или развитию хронических воспалительных процессов в лёгких, нарушению нервнопсихического статуса детей. С появлением антибиотиков, а затем и плановой иммунизации заболеваемость снизилась, реже стали наблюдать тяжёлые формы, резко уменьшилась летальность. Тем не менее коклюш представляет серьёзную опасность для детей первых месяцев жизни.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель коклюша (B. pertussis) - аэробная грамотрицательная неподвижная палочка небольших размеров, имеющая капсулу. Палочка коклюша неустойчива во внешней среде, быстро погибает при высушивании, действии УФО и дезинфицирующих средств. Существует четыре серологических варианта возбудителя, различающихся по вирулентности. Основные факторы патогенности - коклюшный токсин, эндотоксин (липополисахарид), аденилатциклаза, гемагглютинин, гиалуронидаза, пертактин, агглютиногены фимбрий и др.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Коклюшем болеют как дети (в том числе первых месяцев жизни), так и взрослые. Особенность коклюша - высокая восприимчивость к нему детей уже с рождения. Показатели заболеваемости коклюшем остаются высокими (от 10 до 150 на 100 000 детского населения), несмотря на профилактические прививки. Это связано прежде всего с недостаточным охватом детей вакцинацией (нередки необоснованные отводы от прививки из-за опасения развития побочных вакцинальных реакций), недолговременностью постпрививочного иммунитета и определённой частотой недиагностированных случаев коклюша у взрослых. В то же время известно, что в настоящее время основной источник коклюша для детей раннего возраста - старшие братья/сёс- тры и взрослые.

Источник инфекции - больной человек. Контагиозный период начинается с момента появления первых клинических признаков болезни и продолжается 4-5 нед. Путь передачи возбудителя - воз- душно-капельный. Инфицированный секрет дыхательных путей попадает в воздушную среду при кашле. Необходимое условие для передачи инфекции - тесный контакт здорового человека с больным. Контагиозный индекс составляет 70-80%. Характерна осенне-зимняя сезонность. Периодичность эпидемической заболеваемости составля- ет 3-4 года.

После перенесённого коклюша развивается стойкий иммунитет, повторных случаев заболевания не наблюдают.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами инфекции служат верхние дыхательные пути, где возбудитель адсорбируется на клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки. В результате местного воспалительного процесса появляется кашель, вначале не отличающийся от такового при ОРВИ, что соответствует продромальному (катаральному) периоду болезни. В результате воздействия факторов неспецифической защиты происходит гибель части возбудителей с выделением из них токсинов, обусловливающих большинство клинических проявлений болезни. Выделяемые коклюшной палочкой токсины (особенно термолабильный экзотоксин) действуют на дыхательную и сосудистую системы, вызывая спазм бронхов и периферических сосудов. Кроме того, токсины раздражают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки дыхательных путей, в результате чего формируется кашлевая детерминанта и возникают приступы судорожного кашля. Функциональные нарушения нервной системы усиливаются в ре- зультате гипоксемии, наблюдаемой при выраженных приступах кашля или появлении лёгочных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 15 дней (чаще 10-12 дней). Общая продолжительность заболевания составляет 6-8 нед. Клинические проявления зависят от вирулентнос- ти возбудителя, возраста ребёнка и его иммунного статуса. Выделяют три клинических периода коклюша: катаральный, спазматический, период разрешения.

Катаральный период

Катаральный период продолжается 1-2 нед. Доминируют симптомы со стороны верхних дыхательных путей. У больного появляются лёгкое недомогание, иногда субфебрильная температура тела, неболь- шой насморк, кашель, который постепенно усиливается и приобретает всё более упорный характер.

Спазматический период

Спазматический период продолжается 2-4 нед и более. Приступы кашля усиливаются, учащаются и приобретают периодический (через равные промежутки времени) и характерный для коклюша спазматический характер. Приступы кашля при коклюше возникают как в дневное, так и в ночное время и представляет собой повторные серии из 5-10 сильных кашлевых толчков на протяжении одного выдоха, за которыми следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождающийся свистящим звуком (реприза) из-за форсированного прохождения воздуха через суженную, спазмированную голосовую щель. Приступы кашля следуют друг за другом до тех пор, пока у больного не выделится комок слизи, нарушающий проходимость дыхательных путей. Возможны кратковременные апноэ. К типичным признакам относят рвоту в конце приступа. Сочетание приступов кашля со рвотой настолько характерно, что в подобных случаях всегда следует предполагать коклюш, даже при отсутствии реприз, которых иногда может и не быть.

Во время приступов кашля с репризами лицо ребёнка краснеет или становится синюшным, глаза «выкатываются», могут появиться кровоизлияния на конъюнктиве и петехии на коже лица, шеи. Язык высовывается изо рта, от трения его о зубы на уздечке образуется язвочка. Вены на шее набухают, возникают слезо- и слюнотечение. В лёгких можно выслушать сухие рассеянные хрипы. Температура тела обычно нормальная. Характерные изменения в периферической крови - лейкоцитоз и лимфоцитоз при нормальной или сниженной СОЭ.

В промежутках между приступами кашля дети чувствуют себя вполне удовлетворительно и не производят впечатления тяжело больных. Кашель могут провоцировать жевание, глотание, чиханье, физическая нагрузка и т.д. Частота и интенсивность приступов кашля нарастают в течение 1-3 нед, затем уменьшаются.

Период разрешения

Период разрешения продолжается 1-3 нед. Уменьшается частота приступов, кашель теряет типичный характер, а затем исчезает. Иногда «обычный» кашель удерживается несколько месяцев. У некоторых больных приступы кашля рецидивируют на протяжении нескольких лет, возобновляясь во время последующих ОРВИ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения (ателектазы, пневмонию) наблюдают чаще у детей раннего возраста. Возможно развитие гипоксической энцефалопатии, которая проявляется эпилептиформными судорогами и потерей сознания, возникающими иногда вслед за остановкой дыхания. Более редкие осложнения - спонтанный пневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, пупочная грыжа, выпадение прямой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают типичную и атипичную формы коклюша. Для типичной формы характерны последовательная смена периодов заболевания и наличие спазматического кашля. При атипичной форме кашель выражен слабо и не доходит до спазматической стадии. Типичные формы в зависимости от тяжести клинических проявлений делят на лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые. О тяжести судят по частоте приступов кашля в разгар заболевания и их выраженности (количество реприз в течение одного приступа). При лёгких формах число приступов в сутки составляет 10-15, при среднетяжёлых достигает 15-20, при тяжёлых - 30-60 и более.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОКЛЮША В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

Коклюш у детей первого года жизни отличается непродолжительным катаральным периодом (до 1 нед, иногда вообще отсутствует), среднетяжёлым или тяжёлым затяжным течением, частым развитием осложнений. Болезнь может начинаться с приступов спазматического кашля. Однако последний в этом возрасте сопровождается не репризами, а приступами апноэ (кратковременной остановки дыхания) с цианозом, гипоксией и возможным развитием судорог. Эти состояния чрезвычайно опасны, при несвоевременном выявлении и недостаточно энергичном лечении могут привести к летальному исходу.

У вакцинированных детей коклюш протекает в лёгкой или атипичной форме.

У взрослых болезнь протекает атипично в виде упорного затяжного (в течение нескольких недель) приступообразного кашля, чаще без спазматического компонента.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика заболевания основывается на характерной клинической картине в сочетании с лейкоцитозом и лимфоцитозом периферической крови на фоне нормальных показателей СОЭ. Коклюш следует заподозрить при появлении в детском коллективе длительно кашляющих детей, в том числе приступообразно и с репризами. Диагностика заболевания представляет трудности в катаральном периоде болезни и при стёртых формах.

В сомнительных случаях диагноз коклюша можно подтвердить с помощью бактериологического исследования (в катаральном периоде и не позднее 2-й недели спазматического периода). Материал для исследования получают методом «кашлевых пластинок» или с помощью тампона. В связи с нестойкостью возбудителя посев материала на питательную среду следует проводить непосредственно у постели больного. После 10-го дня болезни бактериологическое исследование проводить нецелесообразно (из-за отсутствия роста коклюшного мик- роба).

Перспективные методы экспресс-диагностики - РИФ, а также ПЦР (обнаружение B. pertussis в мазках из носоглоточной слизи). Ретроспективно диагноз можно подтвердить серологическими методами (РСК, РПГА, ИФА).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с ОРВИ (РСВ-инфекцией и др.), микоплазменной инфекцией, инородным телом в бронхах

(табл. 28-1).

Коклюшеподобный кашель может быть также при муковисцидозе и поражении трахеобронхиальных лимфатических узлов любой этио- логии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных коклюшем обычно проводят на дому. Госпитализируют детей первых месяцев жизни и с тяжёлыми формами заболевания, а также по социальным показаниям.

Ребёнку необходимо обеспечить гигиенический уход, высококалорийное и витаминизированное питание. Кормить детей следует малыми порциями вскоре после окончания приступа кашля. Хорошее действие на течение болезни оказывает свежий воздух, поэтому необходимо тщательно проветривать помещение, где находится больной

Таблица 28-1. Дифференциальная диагностика коклюша с другими забо- леваниями, сопровождающимися кашлем

ребёнок, и не ограничивать его прогулки. Постельный режим назначают только при развитии тяжёлых осложнений. Важно правильно организовать досуг ребёнка (чтение интересных книг, игры и т.д.), так как отвлекаясь, он начинает реже кашлять. При лёгком и среднетяжё- лом течении детям старшего возраста назначают комплекс витаминов, антигистаминные (клемастин, лоратадин и др.) и противокашлевые (бутамират, гвайфенезин + бутамират, камфора + сосны хвои масло + эвкалипта листьев масло, окселадин и др.) средства.

Детям раннего возраста для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля и/или апноэ рекомендуют использовать бутамират, фенобарбитал, антигистаминные препараты, оксигенотерапию, отхаркивающие препараты и др. При тяжёлом течении, частых апноэ необходимо санировать дыхательные пути (удалять слизь и остатки рвотных масс), а также провести курс лечения гидрокортизоном или преднизолоном и противококлюшным Ig.

Антибиотики эффективны при наличии возбудителя в организме, т.е. в катаральном и начале спазматического периода. В позднем спазматическом периоде их назначают всем детям раннего возраста, а детям старшего возраста - при тяжёлых формах или развитии осложнений. Применяют эритромицин, азитромицин, рокситромицин, ампициллин, амоксициллин, цефуроксим.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика коклюша заключается в обязательной ранней вакцинации. Используют АКДС. Коклюшный компонент вакцины представлен инактивированными коклюшными микробами. Вакцинацию проводят с 3-месячного возраста. В течение первых 48 ч после введения вакцины АКДС возможны местные или общие проявления вакцинальной реакции. Могут возникнуть осложнения со стороны ЦНС (судороги, долгий пронзительный крик, остановка взора). Однако эти осложнения отмечают намного реже, чем у заболевших коклюшем. Возможно использование в те же сроки менее реактогенной бесклеточной вакцины, созданной на основе очищенного коклюшного токсина («Инфанрикс»).

Важной мерой для предупреждения распространения коклюша считают раннее выявление и изоляцию больных. Больного изолируют на дому на 25-30 дней от начала болезни. Детей в возрасте до 7 лет, общавшихся с больным коклюшем, не привитых и не болевших коклюшем ранее, необходимо разобщить от здоровых лиц на 14 дней с момента изоляции больного. В детских коллективах проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала.

ПРОГНОЗ

Прогноз у детей старше 1 года в большинстве случаев благоприятный. У детей первых месяцев жизни при тяжёлом течении болезни может наступить летальный исход (в результате затяжного апноэ в спазматическом периоде), а после перенесённого коклюша сформироваться хроническое бронхолёгочное заболевание. Возможно отставание ребёнка в нервно-психическом развитии.

Паракоклюш

Паракоклюш - острое инфекционное заболевание, схожее по клинической картине с коклюшем, но протекающее в более лёгкой форме и без осложнений.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель заболевания - паракоклюшная палочка (B. parapertussis), продуцирующая менее сильный, чем B. pertussis, токсин. Источник инфекции, пути передачи и патогенез заболевания аналогичны таковым при коклюше. На первом году жизни паракоклюш наблюдают крайне редко, преимущественно болеют дети 3-6 лет (в том числе вакцинированные или переболев- шие коклюшем). Продолжительность контагиозного периода обычно не превышает 2 нед.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 7- 15 дней. Ведущий клинический признак - кашель, напоминающий

таковой при трахеобронхите или лёгкой форме коклюша и продолжающийся 3-5 нед. Самочувствие больного не страдает, повышение температуры тела и приступы кашля с репризами и рвотой наблюдают редко. Иногда в периферической крови отмечают небольшой лейкоцитоз и лимфоцитоз.

Коклюш (Pertussis) - острое инфекционное заболевание, вызываемое кок­люшной палочкой, передающееся воздушно-капельным путем, характеризу­ющееся приступообразным судорожным кашлем.

Исторические данные.

Впервые коклюш описан в XVI в. Т. Sidenham в XVII в. предложил современное название заболевания. В нашей стра­не большой вклад в изучение коклюша внесли Н. Максимович-Амболик, С. В. Хотовицкий, М. Г. Данилевич, А. Д. Швалко.

Этиология. Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) - грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде.

Коклюшная палочка образует экзотоксин (коклюшный токсин, лимфоцитозстимулирующий или гистаминсенсибилизирующий фактор), имеющий основное значение в патогенезе.

Возбудитель имеет 8 агглютиногенов, ведущими являются 1,2,3. Агглютиногены - полные антигены, на которые в процессе заболевания образуются антитела (агглютинины, комплементсвязывающие). В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов выделяют четыре серотипа коклюшной палочки (1,2,0; 1,0,3; 1,2,3и 1, 0,0). Серотипы 1,2,0 0 1,0,3 чаще выделяют от привитых, больных с легкими и атипичными формами коклюша, серотип 1,2,3 - от непривитых, больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами.

В антигенную структуру коклюшной палочки также входят: филаментозный гемагглютинин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии); аденилатциклазный токсин (определяет вирулентность); трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей); дермонекротоксин (участвует в реализации местных повреждающих реакций); липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина).

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные (дети, взрослые) как с типичными, так и с атипичными формами. Больные с атипичными формами коклюша представляют особую эпидемиологическую опасность в семейных очагах при тесном и длительном контакте (матери и ребенка). Источником могут быть также носители коклюшной палочки.

Больной коклюшем является источником инфекции с 1-х по 25-е сутки заболевания (при условии проведения рациональной антибакте­риальной терапии).

Механизм передачи - капельный.

Путь передачи - воздушно-капельный. Заражение происходит при тесном и достаточно длительном контакте с больным (коклюшная палочка распространяется на 2-2,5 м).

Индекс контагиозности - 70-100%.

Заболеваемость, возрастная структура. Коклюшем болеют дети различного возраста, в том числе новорожденные, и взрослые. Максимальный уровень заболеваемости коклюшем наблюдается в возрастной группе 3-6 лет.

Сезонность: для коклюша характерны осенне-зимнее повышение с максимальной заболеваемостью в ноябре-декабре и весенне-летний спад с минимальной заболеваемостью в мае-июне.

Периодичность: повышение заболеваемости коклюшем регистриру­ется через каждые 2-3 года.

Иммунитет после перенесенного коклюша стойкий; повторные слу­чаи заболевания отмечаются на фоне иммунодефицитного состояния и требуют лабораторного подтверждения.

Летальность в настоящее время низкая.

Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка верх­них дыхательных путей. Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол.

Бактериемии у больных коклюшем не бывает.

Основную роль в патогенезе коклюша играет экзотоксин, который оказывает выраженное влияние на весь организм и, прежде всего, на дыхательную, сосудистую, нервную, иммунную системы. Коклюшный токсин вызывает спазм бронхов и повышение тонуса периферических сосудов кожи; возникает генерализованный сосудистый спазм, который приводит к артериальной гипертензии. Коклюшный токсин, обладая аденозиндифосфатрибозилтрансферазной активностью, оказывает влияние на внутриклеточный обмен, обусловливая развитие вторичного Т- иммунодефицитного состояния.

Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которых направляются в ЦНС, в частности дыхательный центр. Ответной реакцией является кашель (по типу безусловного рефлекса), который вначале имеет характер обычного трахеобронхиального.

П а т о г н о м о н и ч н ы й симптом коклюша - приступообразный судорожный кашель - обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры.

Постоянные импульсы с рецепторов эпителия дыхательных путей в продолговатый мозг приводят к формированию в нем застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты по А. А. Ухтомскому. Формирование доминантного очага происходит уже в начале заболевания (в предсудорожном периоде), однако наиболее ярко его при­знаки проявляются в судорожном периоде, особенно на 2-3-й неделе.

Основными признаками доминантного очага при коклюше являются:

Повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного каш­ля);

Способность специфического ответа на неспецифический раздра­житель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля;

Возможность иррадиации возбуждения на соседние центры:

а) рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко за­канчиваются приступы судорожного кашля);

б) сосудистый (ответной реакцией является повышение артериаль­ного давления, спазм сосудов с развитием острого расстройства мозго­вого кровообращения и отека головного мозга);

в) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тонн ко-клонических судорог);

Стойкость (длительно сохраняется активность);

Инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается);

Возможность перехода доминантного очага в состояние параби­оза (состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем).

Большое значение в патогенезе коклюша имеют гемодинамические нарушения в ЦНС, изменение иммунореактивности макроорганизма и кальциевого обмена.

Классификация коклюша

1. Типичные.

2. Атипичные:

· абортивная;

· стертая;

· бессимптомная;

· транзиторное бактерионосительство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

· выраженность симптомов кислородной недостаточности;

· частота и характер приступов судорожного кашля;

· наличие рвоты после судорожного кашля;

· состояние ребенка в межприступном периоде;

· выраженность отечного синдрома;

· наличие специфических и неспецифических осложнений;

· выраженность гематологических изменений.

По течению (по характеру):

Негладкое:

· с осложнениями;

· с наслоением вторичной инфекции;

· с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина. Типичные формы коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуются цикличностью течения.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 сут. (в среднем 7-8 сут).

Предсудорожный период составляет от 3 до 14 сут.

Характерны следующие клинико-лабораторные признаки:

Постепенное начало;

Удовлетворительное состояние больного;

Сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель (основ­ной симптом!);

Усиление кашля, несмотря на проводимую симп­томатическую терапию;

Отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких;

Типичные гематологические изменения - лей­коцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитов) при нормальной СОЭ;

Выделение коклюшной палочки из слизи, взятой с задней стенки глотки.

Период приступообразного судорожного кашля продолжается от 2-3 до 6-8 нед. и более. Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судо­рожным вдохом - репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин. Возмож­ны пароксизмы - концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени.

При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо крас­неет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ро­товой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки.

Надрыв или язвочка уздечки языка - патогномоничный симптом коклюша.

Вне приступа кашля сохраняются одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее.

Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й неделе судорожного периода; на 3-й неделе выявляются специфические осложнения; на 4-й неделе - неспецифические осложнения на фоне развитии вторичного иммунодефицита.

В судорожном периоде имеются выраженные изменения в лег­ких: при перкуссии отмечаются титанический оттенок, укорочение и межлопаточном пространстве и нижних отделах. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне и крупнопузырчатые) хрипы. Характерной при коклюше является из­менчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появление вновь через короткий промежуток времени. Рентгенологически наблю­даются горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность ле­гочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, расширение легочных полей, усиление легочного рисунка. Возможно развитие ателектазов, которые чаще локализуются в области 1V-V сегментов легких.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжает­ся от 2 до 8 пед. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улучшаются самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит.

Период поздней реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес. В это время сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны сле­довые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).

Атипичные формы коклюша.

Абортивная форма - период судорожного кашля начинается типич­но, но очень быстро заканчивается (в течение недели).

Стертая форма - у ребенка в течение всего периода заболевании сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорож­ный кашель отсутствует.

Бессимптомная форма - клинические проявления заболевания от­сутствуют, но имеется высев возбудителя и (или) нарастание титров специфических антител в крови. Транзиторное бактерионосительс­тво - высев коклюшной палочки при отсутствии клинических проявлений заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике исследования. Бактерионосительство у детей наблюдается редко (в 0,5-1,5% случаев).

Атипичные формы коклюша чаще отмечаются у взрослых и привитых детей.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.

При легкой форме число приступов судорожного кашля за сутки оставляет 8-10; они непродолжительные. Рвоты не бывает, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Состояние больных удовлетворительное, самочувствие не нарушено, аппетит и сон сохранены. Изменения в анализе крови отсутствуют или количество лейкоцитов не превышает 10-15,0 х109, содержание лимфоцитов - до 70%. Ослож­нений, как правило, не бывает.

Среднетяжелая форма характеризуется возникновением приступов судорожного кашля до 15-20 раз в сутки, они продолжительные и вы­раженные. В конце приступа наблюдаются отхождение вязкой густой слизи, мокроты и, нередко, рвота. Общее состояние больных наруша­ется: дети капризные, вялые, плаксивые, раздражительные, неохотно вступают в контакт. Аппетит снижается, уплощается весовая кривая; сон беспокойный, прерывистый. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз. Даже вне приступа кашля отмечаются одутловатость лица, отечность век. Изменения в гемограмме выраженные; лей­коцитоз до 20-25,0x109/л, лимфоцитоз - до 80%. Нередко возникают осложнения как специфического, так и неспецифического характера.

При тяжелой форме число приступов судорожною кашля за сутки достигает 25-30 и более. Приступы тяжелые, продолжительные, как правило, заканчиваются рвотой; наблюдаются пароксизмы. Отмечают­ся резко выраженные признаки кислородной недостаточности - постоянный периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз лица, бледность кожи. Наблюдаются одутловатость лица, пастозность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры. Резко нарушаются сон и аппетит, снижается весовая кривая, больные становятся вялыми, раздражительными, адинамичными, пло­хо вступают в контакт. Нередко обнаруживают патогномоничный для коклюша симптом - надрыв или язвочку уздечки языка. Изменения в гемограмме резко выражены; лейкоцитоз достигает 30-40,0x109/л и более, лимфоцитоз - до 85% и более. Характерно возникновение угро­жающих жизни осложнении (остановка дыхания, нарушение мозговою кровообращения).

Течение коклюша (по характеру) может быть гладким и неглад­ким (с осложнениями, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний).

Осложнения. Специфические: эмфизема легких, эмфизема средос­тения и подкожной клетчатки, ателектазы, коклюшная пневмония, нарушения ритма дыхания (задержки дыхания - апноэ до 30 с и оста­новки - апноэ более 30 с), нарушение мозгового кровообращения, кро­вотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружно­го слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг), грыжи (пупочная, пахо­вая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).

Резидуальные изменения: хронические бронхолегочные заболева­ния (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития, неврозы, судорож­ный синдром, различные речевые расстройства; энурез; редко - слепота, глухота, парезы, параличи.

Особенности коклюша у детей раннего возраста. Инкубационный и предсудорожный периоды укорочены до 1-2 сут., период судорожно­го кашля удлинен до 6-8 нед. Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания. Приступы кашля могут быть типичными, однако репризы и высовывания языка наблюдаются реже и выражены нечетко. Чаще отмечается цианоз носогубного треугольника и лица. У ново­рожденных, особенно недоношенных, кашель слабый, малозвучный, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Мокроты при кашле выделяет­ся меньше, так как дети ее заглатывают. В результате дискоординации различных отделов дыхательных путей, в том числе мягкого нёба, слизь может выделяться из носа.

У детей первых месяцев жизни вместо типичных приступов кашля отмечаются их эквиваленты (чихание, немотивированный плач, крик). Характерен геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, реже - в склеры и кожу. Общее состояние больных в межприступном периоде нарушено: дети вялые, утрачиваются приобретенные к моменту заболе­вания навыки. Часто развиваются специфические, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, нарушение мозгового кровообраще­ния). Задержки и остановки дыхания могут возникать и вне приступа кашля - во сне, после еды. Из неспецифических осложнений наиболее часто возникают пневмонии. Возможны летальные исходы и резидуаль­ные явления.

Вторичный иммунодефицит развивается в ранние сроки (со 2-3-й пе­нили спазматического кашля) и выражен значительно. Гематологические изменения сохраняются длительно. Чаще отмечается высев В. pertussis серотипа 1, 2, 3. Серологический ответ менее выражен и отмечается в поздние сроки (4-6-я неделя периода спазматического кашля).

Особенности коклюша у привитых детей. Привитые против кок­люша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки им­мунитета или снижения его напряженности. Чаще отмечаются легкие и среднетяжёлые формы заболевания, тяжелое течение не характерно. Специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не отмечаются. Чаще регистрируются античные формы коклюша. Инкубационный и предсудорожный пе­риоды удлинены до 14 сут., период спазматического кашля укорочен до под. Репризы и рвота отмечаются реже. Геморрагический и отечный синдромы не характерны: течение заболевания чаще гладкое. Гемато­логические изменения выражены слабо - отмечается незначительный лимфоцитоз. При бактериологическом исследовании чаще выделяют Н. pertussis серотипов 1, 2, 0 и 1, 0,3. Нарастание титра специфических антител более интенсивное и отмечается вначале 2-й недели периода судорожного кашля.

Диагностика

Опорно-диагностические признаки коклюша в предсудорожный период:

Контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим (ре­бенком, взрослым);

Постепенное начало болезни;

Нормальная температура тела;

Удовлетворительное состояние и самочувствие ребенка;

Сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель;

Усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;

Отсутствие других катаральных явлений;

Отсутствие патологических аускультативных и перкуторных дан­ных в легких.

Опорно-диагностические признаки коклюша в судорожный пе­риод:

Характерный эпиданамнез;

Приступообразный судорожный кашель (патогномоничный сим­птом);

Отсутствие других катаральных явлений;

Нормальная температура тела;

Удовлетворительное самочувствие больного (в межприступный период);

Характерный внешний вид больного (пастозность век, одутлова­тость лица);

Наличие признаков кислородной недостаточности;

Надрыв или язвочка уздечки языка (патогномоничный симп­том);

Выраженные патологические аускультативные и перкуторные данные в легких.

Лабораторная диагностика. Бактериологический метод - выде­ление Bordetella pertussis из слизи задней стенки глотки. Посев проводят на среду Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар с добавлени­ем крови и пенициллина с целью подавления кокковой микрофлоры) или казеиново-угольный агар. Забор материала осуществляют до нача­ла антибактериальной терапии не ранее, чем через два часа после еды. Метод более информативен в ранние сроки заболевания (до 2-й педели периода спазматического кашля).

Серологический метод (РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании -1:80; наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в парных сыворотках.

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антите­ла класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни).

С помощью экспресс-методов (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации) выявляют антигены коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки. Высокоспецифичным является молекулярный метод - полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Гематологический метод: а крови выявляют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ.

Дифференциальная диагностика. В предсудорожном периоде дифференциальную диагностику необходимо проводить с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией, в судорожном периоде - с за­болеваниями, протекающими с синдромом коклюшеподобного кашля (RS-инфекцией, муковисцидозом и др.), а также с аспирацией инород­ного тела (табл. 11). Дифференциальная диагностика в судорожном пе­риоде представлена в табл. 12.

Лечение (табл. 13). Госпитализации подлежат: больные с тяжелыми формами; с угрожающими жизни осложнениями (нарушение мозгово­го кровообращения и ритма дыхания); со среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным фоном, обостре­нием хронических заболеваний; дети раннего возраста.

По эпидемиологическим показаниям госпитализируют детей из закрытых детских учреждений (независимо от тяжести заболевания) и семейных очагов. В отделении для больных коклюшем необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия с целью предуп­реждения возникновения внутрибольничных инфекций.

Режим щадящий (уменьшение отрицательных психоэмоциональных нагрузок) с обязательными индивидуальными прогулками.

Диета, обогащенная витаминами, соответствующая возрасту. Паци­ентов с тяжелыми формами заболевания рекомендуется кормить чаще и меньшими порциями; после рвоты детей докармливают.

Этиотропная терапия. При легких и среднетяжелых формах внутрь назначают эритромицин, рокситромицин (роксигексал в дозе 5-7,5 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема), азитромицин, амоксициллин (флемоксин солютаб) в дозе 40 мг/кг, разделенной на 3 приема, амоксициллин/клавуланат (флемоклав солютаб) 30 мг/кг в сутки, курсом 5-7 дней. При тяжелых формах болезни и невозможности приема препаратов через рот (повторная рвота, дети грудного возраста и др.) антибиотики назначают внутримышечно (гентамицин, амоксициллип и лр.). Возможно применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). На фоне антибактериальной терапии показано при­менение препаратов с пребиотическим действием: эубикор назначают в разовой дозе детям от 0 до 1 г., 6 мес. - 1/4 пакетика, 1 г. 6 мес. - 3 лет - 1/2 пакетика, старше 3 лет - 1 пакетик, от 6 до 12 лет - 2 пакетика 3 раза в день, запивая водой курсом 3-4 недели.

Таблица 11. Дифференциальная диагностика коклюша в предсудорожном периоде

Нозо­логи­ческая	Начало		Инток­сикация	Темпе­ратура	Характер и ди­намика кашля	Ринит		Конъ­юнкти­вит	Синдром поражения слизистых оболочек полости рта	Клини­ческий
Коклюш	Постепенное		Отсутствует	Нормальная	Сухой, на­вязчивый, нарастает изо дня в день, незави­симо от симптома­тического лечения	Отсутствует		Отсутствует	Отсутствует	Лейко­цитоз с лимфоцитозом или изолиро­ванный лимфоци­тоз, СОЭ нормаль­ная или замедленная
Паракоклюш	Постепенное		Отсутствует	Нормальная	Сухой, постепенно усиливающийся	Отсутствует		Отсутствует	Отсутствует	Чаще в норме, лейкоци­тоз отсутс­твует
ОРВИ	Острое		Разной выражен­	Повыше­	Сухой влажный, убывает к 5-7 дню болезни	Имеется, иногда с обильны­ми выде­лениями		Редко	Энантема - иногда, на слизистой оболочке мягкого нёба	Лейкопе­ния, лимфоцитоз
Корь	Острое		Имеется	Повышена, нарастаю­	Грубый, усили­вается в течение ката­рального периода и умень­шается к концу периода высыпа­ния	Имеется		Имеется	Имеют­ся пятна Бельского- Филатова- Коплика. Энантема пятнистого характера на слизистых оболочках полости рта и мягкого нёба	Лейкопе­ния, лимфоцитоз
Бронхит, пневмония	Острое	Имеется		Повышена	Влажный, без выраженной динамики к нарастанию	Иногда	Имеется		Отсутствует	Лимфоцитоз, нейтрофилез, СОЭ повышена

Патогенетическая терапия включает назначение противосудорож­ных препаратов (седуксен, фенобарбитал - в возрастных дозировках); успокаивающих средств (настойка валерианы, настойка пустырника).

Таблица 12. Дифференциальная диагностика коклюша в периоде судорожного кашля

Нозоло­гическая	Анамнез	Начало	Синдром интоксикации	Температура	Характер и ди­намика кашля	Другие катаральные
Коклюш	Контакт с длительно кашляющим		Отсутствует	Нормальная (при отсутствии неспецифических осложнений)	От сухого навяз­чивого до при­ступообразного судорожного с репризами, отхождением вязкой мокроты и рвотой после кашля	Отсутствуют
Паракоклюш	Контакт с кашляющим	Посте­пенное, предсудорожный период - 3-14 дней	Отсутствует	Нормальная (при отсут­ствии неспец­ифических осложнений)	От сухого навяз­чивого до при­ступообразного судорожного с репризами и отхождением вязкой мокроты после кашля	Отсутствуют
RS-инфекция	Контакт с больным ОРВИ	Посте­пенное, начальный период - 2-3 дня	Слабо или умеренно выраженный; преоблада­ют явления дыхательной недостаточ­ности	Субфебрильная	Приступообразный, спазматический, навязчивый, малопродуктивный	Необильное серозное отделяемое; отек слизистой оболочки
Респираторный хламидиоз		Посте­пенное	Характерно несоответс­твие между незначительными явлениями интоксикации и клинически выраженной пневмонией	Чаще нормальная или субфебрильная	Приступообразный с периоральным цианозом, тахипноэ, рвотой	Ринофарингит, конъюнктивит
Респиратор­ный микоплазмоз	Контакт с больным ОРЗ или пневмо­нией	Чаще по­степенное, реже - острое	Несоответс­твие между высокой лихорадкой и умеренно выраженным синдромом интоксикации	Фебрильная лихорадка или длитель­ный субфе­брилитет	Приступообраз­ный, часто с бо­лями в животе, отхождением вязкой мокроты или рвотой	Ринофарингит, склерит
Муковисцидоз	Семейный	Постепен­ное, с пер­вых дней жизни	Выраженный, снижение весовых при­бавок	Нормальная	Постепенное усиление кашля до приступооб­разного, с циа­нозом, одышкой и отхождением вязкой мокроты	Отсутствуют
Лимфограну­лематоз	Проживание в экологичес­ки небла­гоприятном районе	Постепен­ное	Выражен, проливные поты, сниже­ние массы тела	Волнообраз­ная лихорад­ка при гене­рализации процесса	Приступоо­бразный при поражении внутригрудных лимфоузлов	Отсутствуют

Нозоло­ гическая	Анамнез	Начало	Синдром ин­токсикации	Температура	Характер и ди­намика кашля	Другие катаральные
Инородное тело гортани	Игра с мел­кими предме­тами	Острое	Отсутствует	Отсутствует	Приступооб­разный судо­рожный кашель, удушье	Осиплость
Инородное тело трахеи и бронхов	Игра с мел­кими предме­тами	Острое	Отсутствует	Отсутствует	Приступообраз­ный судорож­ный кашель до рвоты, приступы удушья	Отсутствуют

Таблица 13. Лечение больных коклюшем в остром периоде

Легкая форма	Среднетяжелая форма		Тяжелая форма
I. Режим - щадящий, направленный на уменьшение внешних раздражителей и снижение психоэмоциональных нагрузок. Обязательны прогулки (показан свежий, чистый, прохлад­ный, увлажненный воздух)			Режим палатный, частые проветривания помещения, увлажнение воздуха. Прогулки на балконе
II. Диета - полноценная, богатая витаминами, после рвоты докармливать через 10-15 минут			Гипоаллергенная. Уменьшение разового объема питания, увели­чение числа кормлений (на 1-2) при сохране­нии суточного объема пищи
III. Этиотропная терапия
Макролиды внутрь (эритромицин, роксигексал, азитромицин)	При отсутствии частых рвот и срыгиваний прием внутрь макролидов (роксигексал, азитромицин), амоксициллин (флемоксин солютаб) При наличии рвот Амоксициллин в/м 100 мг/кг/сутки на 3 приема или гентамицин в/м 3-4 мг/кг/сутки в 3 приема с контролем мочевины, креатинина крови		Роксигексал внутрь + цефтриаксон в/м или Амоксициллин/клавуланат в/в
IV. Патогенетическая терапия
1. Аэротерапия - прогулки и частые провет­ривания помещения (палаты, боксы)			1. 40% кислород по 30 минут 3 раза в день и/или после тяжелых приступов кашля с циа­нозом лица
Легкая форма		Среднетяжелая форма		Тяжелая форма
2. Седативные средства (настой­ка валерианы, пустырника, пиона - по 1 капле на год жизни) 3 раза в день		2. Противосудорожная терапия: фенобарбитал; феназепам; седуксен, реланиум внутрь или в/м; пипольфен внутрь или в/м		2. Противосудорож­ная терапия седуксен, реланиум в/м - фено­барбитал внутрь + реланиум в/м; оксибутират натрия в/в
2. Противокашлевые средства: Коделак фито; Либексин;		3. Спазмолитики: миксту­ра с белладонной (Extr. Belladonnae 0,035 Sol. Calcii gluconici 5% - 100,0) - беллатаминал		3. Эуфиллин в/в при бронхообструктивном синдроме
		2. Дегидратация - при наличии гипертензионного синдрома или выраженного отека век: - диакарб по схеме +аспаркам; фуросемид внутрь или в/м одно­кратно		3. Дегидратация: Фуросемид в/м (+ аспаркам)
		3. Противокашлевые пре­параты: синекод; коделак фито		4. Глюкокортикоиды (+аспаркам): преднизолон 3-5 мг/кг/сутки; дексаметазон 0,25 мг/кг через 6 часов в течение 4 дней, затем преднизолон
				5. Препараты, улуч­шающие мозговое кровообращение: пентоксифиллин (трентал, агапурин); кавинтон (винпоцетин)

При необходимости проводится дегидратационная терапия (диакарб и/ или фуросемид), назначают спазмолитики - микстура с белладонной экстракт белладонны 0,015 мг с 5% раствором кальция глюконата - 100,0мл); беллатаминал. Показаны противокашлевые препараты - либексин, синекод, коделак фито (применяют внутрь в следующих суточных дозах: в возрасте от 2 до 5 лет - 5 мл, 5-8 лег - 10 мл, 8-12 лет - 10-15мл, 12-15 лет и старше - 15-20 мл в 2-3 приема курсом 3-5 дней). При необходимости используют десенсибилизирующие средства (лоратидин, цетиризин, дипразин, супрастин). Всем больным показаны витамины (С, Р, В6, В1, А, Е) с микроэлементами: мультитабс, компливит актив (детям старше 7 лет по 1 таблетке 1 раз в день в тече­ние 1 мес.).

При тяжелых формах применяют глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 3-5 мг/кг/сут. курсом 3-5 дней), рекомендованы оксигенотерапия 40%-ным увлажненным кислородом, препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, трентал и др.). Больным сочетанной (коклюш + ОРВИ) инфекцией показано назначение виферона (виферон 1 - детям до 7 лет, виферон 2 - старше 7 лет) по 1 свече per rectum 2 раза в сутки курсом 5 дней.

Симптоматическая терапия включает отсасывание слизи из верх­них дыхательных путей, аэрозольтерапию, физиотерапевтические про­цедуры, массаж, дыхательную гимнастику.

В периоде реконвалесценции назначают препараты, способствующие повышению уровня неспецифической реактивности организма. Иммунал (препарат растительного происхождения, обладающий мягкими иммунокорригирующими свойствами) назначают в разовой дозе: детям от 1 года до 6 лет - 1,0 мл; 6-12 лет - 1,5 мл; старше 12 лет - 2,5 мл (детям в возрасте старше 4 лет можно использовать таблетированную форму) 1-3 раза в сутки курсом от 1 до 8 недель. Используют поливита­мины с микроэлементами, пробиотики.

Диспансерному наблюдению подлежат реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста; дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном (поражение ЦНС и др.); реконвалесценты осложненных форм коклюша (поражение бронхолегочной системы и др.). Частота осмотров специалистами: педиатр-инфекционист - через 2, 6 и 12 мес. после выписки; пульмонолог - через 2 и 6 мес.; невропатолог - через 2, 6 и 12 мес. (с проведением ЭЭГ по показаниям).

Профилактика. Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 сут. от начала заболевания при условии этиотропного рацио­нального лечения.

На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 сут. от момента изоляции больного (контактными счита­ются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это вре­мя запрещается прием новых детей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятие для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений, общих мероприятий).

С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными де­тьми и взрослыми, а также однократное бактериологическое обследование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат.

С целью локализации и ликвидации очага коклюша всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрослым после изоляции больного рекомендуется прием препаратов группы макролидов (эритромицин, рулид, сумамед) в течение 7 сут. в возрастной дозировке.

Контактным детям первого года жизни и непривитым в возрасте до 2 лет рекомендуется ввести нормальный человеческий иммуноглобулин от 2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через день).

Дезинфекцию (текущую и заключительную) не проводят, достаточ­но проветривания и влажной уборки помещения.

Специфическую профилактику коклюша проводят АКДС вакциной, начиная с 3-месячного возраста, трехкратно с интервалом 45 суток, ре вакцинацию - в 18 мес.

В настоящее время применяют также комбинированные вакцины «Тетракок»- (Франция), позволяющую защитить ребенка от коклюш - дифтерии, столбняка и полиомиелита, и ацеллюлярную вакцину «Инфанрикс» (Великобритания) - против коклюша, дефтерии и столбняка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи детям при коклюше средней степени тяжести согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
7 февраля 2013 года,
регистрационный N 26888

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи детям при коклюше средней степени тяжести

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 ноября 2012 года N 806н

Пол: любой

Фаза: острая

Стадия: средняя степень тяжести

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 14

Код по МКБ Х *

________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.


Нозологические единицы

		Коклюш, вызванный Bordetella pertussis
		Коклюш, вызванный Bordetella parapertussis
		Коклюш неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги
________________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих, соответствующие медицинские показания.
	Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца гельминтов
	Определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamidia pneumoniae) в крови
	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови
	Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)
	Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)
	Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов
	Анализ мочи общий
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Рентгенография легких

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара
	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра повторный
	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта
Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Определение антител к стафилококкам (Staphilococcus spp.) в крови
	Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
	Бактериологическое исследование слизи с задней стенки глотки на палочку коклюша (Bordetella pertussis)
	Общий (клинический) анализ крови развернутый
	Анализ крови биохимический общетерапевтический
	Анализ мочи общий
Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Регистрация электрокардиограммы
	Рентгенография придаточных пазух носа
	Рентгенография легких
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ)
	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы
	Массаж грудной клетки
	Воздействие коротким ультрафиолетовым излучением (КУФ)

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усредненный показатель частоты предос- тавления	Единицы изме- рения
________________ ** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата. *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза.
	Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта
		Метоклопрамид
	Противодиарейные микроорганизмы
		Бифидобактерии бифидум
		Лактобактерии ацидофильные
	Другие минеральные вещества
		Калия и магния аспарагинат
	Другие системные гемостатики
		Этамзилат
	Сульфонамиды
		Фуросемид
	Пенициллины широкого спектра действия
		Амоксициллин
	Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз
		Амоксициллин + [Клавулановая кислота]
	Цефалоспорины 3-го поколения
		Цефтриаксон
	Макролиды
		Азитромицин
		Рокситромицин
	Другие иммуностимуляторы
		Анаферон детский		таблетка
	Барбитураты и их производные
		Фенобарбитал
	Производные бензодиазепина
		Диазепам
	Адреномиметики
		Ксилометазолин
	Селективные бета 2-адреномиметики
		Сальбутамол
	Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
		Фенспирид
	Производные фенотиазина
		Прометазин
	Ингибиторы карбоангидразы
		Ацетазоламид
	Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы
		Вода для инъекций

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания	Усредненный показатель частоты предоставления	Количество
Основной вариант стандартной диеты
Примечания: 1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 14.02.2013

Введение

Клиника коклюша

Коклюш у взрослых

Паракоклюш

Введение

Несмотря на резкое снижение заболеваемости и летальности коклюша, достигнутое в результате массовой специфической профилактики, проблема борьбы с этой инфекцией остается актуальной и в настоящее время.

Плановая вакцинопрофилактика коклюша была введена в СССР с 1959 года. В течение первых пяти лет при максимальном охвате детей прививками показатель заболеваемости снизился в 4,5 раза, составляя в 1965 г. - 82,4 против 367,5 в 1959 году. В последующее десятилетие происходило дальнейшее снижение уровня заболеваемости коклюшем и в 1976 году показатель заболеваемости составил 12,9. С 1977 года наблюдается относительная стабилизация уровня заболеваемости с небольшими колебаниями в годы периодических подъемов (9,5 в 1979 году, 10,2 - в 1982 году).

Сохранение периодических подъемов обусловлено накоплением значительного числа детей первого года жизни, непривитых против коклюша, Несмотря на издание приказа Минздрава СССР N 50 от 14.01.80 г. о начале иммунизации АКДС вакциной с 3-х месяцев, практически детей начинают прививать позже, часто без достаточных оснований, поэтому удельный вес непривитых детей в этой возрастной группе по-прежнему велик. Число непривитых детей первых 3-х лет жизни также возрастает, в связи с увеличением количества детей с медицинскими отводами. Кроме того, восприимчивыми к коклюшу являются и дети старше 3-х лет, утратившие поствакцинальный иммунитет, но заболевание у них протекает легко.

Имеет распространение и паракоклюшная инфекция, которая регистрируется только при применении бактериологической диагностики. Сходство клинических проявлений коклюша и паракоклюша затрудняет их дифференциальную диагностику, а следовательно, выявление и учет.

Существенные изменения за годы специфической профилактики произошли в клинике коклюшной инфекции. В связи со снижением тяжести течения инфекции и преобладанием легких и стертых форм болезни (95%), диагностика коклюша без бактериологических исследований сильно затруднена. Треть заболевших не обращается к врачу, т.е. самочувствие больных существенно не нарушается, а обратившиеся нередко ставят различные диагнозы заболевания верхних дыхательных путей. Лишь тщательное наблюдение за динамикой болезни, учет эпидемиологической обстановки и бактериологическое исследование позволяют диагностировать коклюш при стертом и легком его течении.

Затруднения в диагностике коклюша привели к неполной регистрации заболевших и занижению истинного показателя заболеваемости. Несвоевременное выявление больных легкими и стертыми формами коклюша, потребовало пересмотра основных противоэпидемических мероприятий в очагах коклюша.

Московский НИИЭМ им.Г.Н.Габричевского совместно с санэпиднадзором г. Москвы были проведены клинико-эпидемиологические наблюдения по отмене обязательной изоляции больных коклюшем в школах и детских садах. В результате было показано, что отсутствие изоляции больных не привело к увеличению распространения в очаге, длительности выделения возбудителя и более тяжелому течению болезни, а число дней, пропущенных больными в школах и детских садах, значительно сократилось. На основании этих наблюдений в 1976 г. в Москве была отменена обязательная изоляция больных коклюшем в школах, а с 1990 г. - в детских садах.

^ Опыт отмены II ревакцинации против коклюша в возрасте 6-7 лет в г. Москве показал возможность ограничения проведения прививок против коклюша возрастом 3 года.

Изменения, происшедшие в клинике, диагностике, эпидемиологии коклюша, а также в подходе к проведению противоэпидемических мероприятий и иммунизации против коклюша потребовали издания новых методических указаний.

Целью настоящего документа является ознакомление практических врачей-эпидемиологов и педиатров с особенностями клиники, диагностики, лечения, профилактики и противоэпидемических мероприятий при коклюше и паракоклюше в современных условиях.

^

Клиника коклюша

Типичные формы коклюша

Бактерионосительство

Лечение коклюша

За 20 лет широкого проведения профилактических прививок против коклюша основными проявлениями коклюшной инфекции стали легкие и стертые формы болезни, уменьшились частота и тяжесть осложнений, исчезли хронические легочные изменения как последствие перенесенного коклюша, снизилась летальность.

Помимо активной иммунизации в облегчении коклюша большое значение имеет совершенствование медицинского обслуживания и более эффективная патогенетическая терапия. Уменьшение тяжести коклюша обусловлено также снижением патогенных свойств коклюшного микроба на фоне возросшего, в связи с прививками, специфического иммунитета и применения антибиотиков.

Выделяют типичные и атипичные формы коклюша. К типичным следует относить заболевания, при которых кашель имеет приступообразный характер, независимо от того, сопровождается ли он репризами; к атипичным, стертым - заболевания при которых кашель не носит спастического характера.

В течении типичного коклюша различают 4 периода: 1) инкубационный, 2) катаральный, 3) спазматический и 4) обратного развития или разрешения. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.

В настоящее время у большинства детей, привитых АКДС вакциной, коклюшная инфекция проявляется в легкой и стертой формах. Среднетяжелая форма встречается лишь у небольшой группы больных, часть детей оказывается бактерионосителями.

Среди непривитых детей легкая форма коклюша регистрируется реже. При этом среднетяжелая форма возникает, преимущественно, у детей первого года жизни, а у более старших - при наличии отягощенного преморбидного фона. Тяжелая форма коклюша обнаруживается почти исключительно у непривитых детей первого полугодия жизни.

^

Типичные формы коклюша

Легкая форма

Среднетяжелая форма

Тяжелая форма

Легкая форма

К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 в сутки, а общее состояние нарушается в незначительной степени.

^ Инкубационный период длится в среднем 14 дней.

Катаральный период продолжается от 7 до 21 дня, в среднем 10 - 13 дней. Основным симптомом начинающегося коклюша является кашель, которой мало чем отличается от кашля при катарах дыхательных путей различной этиологии. Кашель обычно сухой, в половине случаев навязчивый, наблюдается чаще ночью или перед сном. Значительно реже, чем в прежние годы, возникают катары дыхательных путей и лихорадка. Температура остается нормальной или в течение нескольких дней повышается до субфебрильных цифр. Самочувствие ребенка и его поведение, как правило, не меняются. Кашель постепенно усиливается, приобретает все более упорный, навязчивый, а затем приступообразный характер, и болезнь переходит в спазматический период.

^ В период спазматического кашля появляется характерный для коклюша кашель и достигает максимального развития симптоматика коклюшной инфекции.

Приступообразный кашель характеризуется рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся судорожным свистящим вдохом-репризом.

^ Во время приступа кашля лицо ребенка краснеет, становится напряженным. В конце приступа выделяется вязкая мокрота, иногда возникает рвота.

При легкой форме современного коклюша уменьшены число и тяжесть приступов. У большинства больных частота приступов кашля не превышает 10 и почти у половины - 5 раз в сутки. Репризы, рассматривающиеся в прежние годы, как обязательный симптом типичного коклюша у детей старше года, в настоящее время наблюдается лишь у половины заболевших. Рвота возникает не у всех больных и лишь при отдельных приступах кашля. У единичных детей можно отметить легкий цианотический оттенок носогубного треугольника, усиливающийся во время приступа кашля. Более постоянным симптомом является небольшая отечность лица и особенно век, которая обнаруживается почти у половины больных. Геморрагический синдром, обычно в виде единичных петехий на коже, наблюдается редко.

При физикальном обследовании патологические проявления со стороны органов дыхания ограничиваются эмфиземой легких. Аускультация выявляет у ряда детей жесткое дыхание. Хрипы, как правило, не выслушиваются.

Лишь у части больных легкой формой наблюдаются изменения формулы крови, характерные для коклюша: тенденция к увеличению общего числа лейкоцитов и к линфоцитозу, однако сдвиги эти незначительны и не могут быть использованы в диагностических целях.

^ Несмотря на легкое течение, спазматический период сохраняет большую продолжительность и составляет в среднем 4,5 недели.

В периоде разрешения, продолжающемся 1-2 недели, кашель теряет свой типичный характер, становится реже и легче.

^

Среднетяжелая форма

Характеризуется учащением числа приступов кашля от 16 до 25 раз в сутки или более редкими, но тяжелыми приступами, частыми репризами и заметным ухудшением общего состояния.

^ Продромальный период короче, в среднем 7 - 9 дней, спазматический период - 5 недель и больше.

Появляются изменения поведения и самочувствия больного, отмечается повышение психической возбудимости, раздражительность, слабость, вялость, нарушение сна. Приступы кашля затяжные, сопровождаются цианозом лица и вызывает утомление ребенка. Дыхательная недостаточность может сохраняться и вне приступов кашля.

Почти постоянно наблюдается одутловатость лица, появляются признаки геморрагического синдрома. В легких нередко выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Хрипы могут полностью исчезать после приступа кашля и снова появляться спустя короткое время.

С большим постоянством выявляются изменения со стороны белой крови: абсолютное и относительное увеличение лимфоцитов при нормальной или сниженной СОЭ.

^

Тяжелая форма

Для тяжелых форм коклюша характерна большая выраженность и многообразие клинических проявлений. Частота приступов кашля достигает 30 и более в сутки.

Продромальный период обычно укорочен до 3 - 5 дней. С наступлением спазматического периода общее состояние детей значительно нарушается. Они становятся вялыми, снижается аппетит, нарушается сон. Возможно повышение температуры до высоких цифр, но этот симптом не является постоянным.

^ Наблюдается стояние или падение массы тела. Приступы кашля длительные, сопровождается цианозом лица. Постоянно наблюдается выраженная дыхательная недостаточность.

В легких обычно выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов.

У детей, первых месяцев жизни, могут возникнуть остановки дыхания - апноэ, связанные с перевозбуждением дыхательного центра и спастическим состоянием дыхательной мускулатуры. Остановки дыхания обычно кратковременны.

^ У недоношенных детей, а также при поражении центральной нервной системы апноэ возникает чаще и могут быть длительными.

В спазматическом периоде чаще наблюдаются симптомы нарушений сердечно-сосудистой системы: повышение кровяного давления, одутловатость лица, иногда отеки на кистях и стопах, петехии на лице и верхней части туловища, кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

В большинстве случаев наблюдаются выраженные изменения со стороны крови. Количество лейкоцитов повышается и может достигать 40 - 80 тысяч в 1 мм3 крови. Удельный вес лимфоцитов составляет 70 - 90%.

У детей с поражением центральной нервной системы" а также при сочетании коклюша с гриппом могут возникнуть энцефальные расстройства, сопровождающиеся судорогами клонического и клонико-тонического характера, угнетением сознания, иногда развитием коматозного состояния с нарушением корковых и подкорковых функций.

Наряду с длительными остановками дыхания, тяжелые энцефальные расстройства и в настоящее время являются наиболее опасными проявлениями коклюшной инфекции и остается одной из главных причин смертельных исходов при коклюше.

^

Атипичная стертая форма коклюша

Характеризуется нетипичным покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни.

Кашель, как правило, сухой, у половины больных навязчивый, наблюдается, преимущественно ночью, и усиливается в сроки, соответствующие переходу катарального периода в спазматический (на 2-й неделе болезни). Часто во время кашля лицо ребенка становится напряженным. Иногда появляются единичные типичные приступы кашля при волнении ребенка, во время еды или при наслоении интеркурентных заболеваний.

Из других особенностей стертой формы следует отметить редкое повышение температуры и слабую выраженность катаров слизистых носа и зева. При физикальном исследовании легких выявляется эмфизема.

^ Длительность кашля колеблется от 7 до 50 дней, в среднем составляет 30 дней.

Бактерионосительство

Носительство возбудителя коклюша наблюдается у детей в возрасте 10 лет и старше, привитых против коклюша или переболевших этой инфекцией. У детей младшего возраста случаи бактерионосительства встречаются исключительно редко. В коллективах свободных от заболеваний коклюшем бактерионосители не обнаруживаются. Длительность бактерионосительства, как правило, не превышает двух недель.

^

Бронхо-легочные изменения при коклюше

Патологические изменения бронхо-легочной системы при коклюше наблюдаются часто. Они имеют различный характер и могут быть связаны как с воздействием возбудителя коклюша, так и с наслоением вторичной микробной флоры. Различают 3 группы патологических изменений: 1) "коклюшное легкое", 2) бронхиты и бронхиолиты и / 3) пневмонии. Первые две группы большинство авторов рассматривают как проявление коклюшной инфекции; пневмонии являются осложнением коклюша.

Под термином "коклюшное легкое" подразумевают изменения, обусловленные возбудителем коклюша, характеризующиеся продуктивным процессом в интерстициальной ткани с расстройствами гемодинамики. Физикальные данные ограничиваются симптомами вздутия легочной ткани.

^ Дыхание остается нормальным (пуэрильным) или становится жестким.

Рентгенологическая картина более богата и обнаруживает наряду со вздутием легких, усиление сосудистого рисунка, появление радиарной тяжистости, теней сетчатого и ячеистого характера. Нередко выявляется расширенно тени корней легких. Описанные изменения могут наблюдаться при любой форме коклюша. Они появляются уже в катаральном периоде коклюша, нарастают в спазматическом периоде и держатся долго, нередко в течение многих недель.

Клинические признаки бронхита появляются на 1-2 неделе спазматического периода и исчезают параллельно с другими симптомами коклюша. Бронхиты при коклюше плохо поддаются антибиотической терапии.

Пневмонии возникают при коклюше в связи с присоединенной вторичной микробной флоры. Возбудителю коклюша отводится роль фактора, подготавливающего почву для развития пневмонии. Пневмонии являются основным осложнением коклюша. В настоящее время они возникают значительно реже, чем в прежние годы, и наблюдаются главным образом у детей первого года жизни. Подавляющее большинство пневмоний при коклюше связано с наслоением острых респираторных вирусных инфекций.

^ Как правило, пневмонии развиваются на 2-3 неделе спазматического периода болезни на фоне уже имеющегося бронхита.

Клиническая симптоматика сходна с симптомами пневмоний, осложняющих острые респираторные вирусные инфекции, однако, течение местного процесса нередко более длительное, т.к. антибиотики не оказывают должного влияния на бронхит, сопутствующий поражению паренхимы легких.

^

Диагностика типичного коклюша

В катаральном периоде подозрение о коклюше должно возникать в случае упорного, навязчивого, нарастающего кашля при отсутствии или слабой выраженности и кратковременности катара дыхательных путей, который не может объяснить ни упорства кашля, ни его нарастания. В случае подозрения на коклюшную этиологию кашля врач должен направить больного на бактериологическое обследование.

^ Клиническая диагностика в спазматической стадии типичного коклюша облегчена наличием характерных приступов кашля.

Целенаправленный сбор анамнеза во всех случаях, когда речь идет о затянувшемся кашле, значительно облегчает диагностику коклюша. Помимо дополнительных данных о характере кашля, следует учитывать его динамику, предшествующий период "обычного кашля", постепенное нарастание спазматических приступов, их возникновение, преимущественно в ночные часы или перед засыпанием, после еды, во время бега или другого какого-либо физического и эмоционального напряжения.

Следует обратить внимание на наличие одутловатости лица, отсутствие катара верхних дыхательных путей, при перкусии грудной клетки - на тимпанический оттенок перкуторного звука, расширение границ легких, что бывает значительно выражено уже в катаральном периоде коклюша. Аускультация легких часто не выявляет патологических изменений.

В диагностике коклюша у детей первого года жизни большое значение имеет обнаружение при тяжелых и среднетяжелых формах лейкоцитоза с выраженным лимфоцитозом и нормальной СОЭ. При легких формах коклюша сдвиги формулы крови невелики и не имеют диагностического значения.

^ Большую помощь в диагностике легких форм оказывает эпидемиологический анамнез.

Постепенное развитие болезни, слабо выраженный катар дыхательных путей, отсутствие интоксикации и длительность кашля помогает отличить коклюш от острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). В тех случаях, когда аденовирусная или респираторно-синтициальная инфекция (РС) сопровождаются приступообразным кашлем, надо учитывать основные симптомы этих инфекций: конъюнктивит и катары с обильной экссудацией при аденовирусной инфекции и быструю динамику бронхиолитов при респираторно-синтициальной инфекции.

^

Диагностика стертых форм коклюша

Клиническая диагностика стертых форм коклюша представляет большие затруднения.

Следует принимать во внимание навязчивый характер кашля, его нарастание на 2-3-й неделе, усиление кашля в ночные часы и главным образом продолжительность кашля при отсутствии температуры, катара верхних дыхательных путей и бронхо-легочных изменений, которые могли бы объяснить упорство кашля. При учете всех этих признаков стертая форма коклюша может быть заподозрена клиницистом.

Решающее значение в диагностике стертого коклюша имеют эпидемиологические данные и особенно обнаружение коклюшного микроба в посевах. Выявление коклюша тем полней и своевременней, чем чаще и в более ранние сроки врачи прибегают к бактериологической диагностике и чем систематичнее (не реже одного раза в 3-5 дней) ведется наблюдение за кашляющими детьми.

^

Госпитализация больных коклюшем

Преобладание легких и стертых форм резко сократило потребность в госпитализации больных коклюшем. Вместе с тем сохранилась необходимость обеспечения надлежащих условий госпитализации для больных тяжелыми и осложненными формами коклюша.

Учитывая, что тяжелые формы коклюша в настоящее время обнаруживаются, главным образом, у детей до 6 месяцев, госпитализации подлежат преимущественно дети первого полугодия с выраженной тяжестью болезни. Более старшие дети госпитализируются в тех случаях, когда тяжелый коклюш возникает у ослабленных детей или при сочетании с другими заболеваниями. При наличии осложнений показания к госпитализации определяется их тяжестью, независимо от возраста больных.

Больничная помощь должна предусматривать необходимость ограждения больных от суперинфекции; для этого целесообразно детей первого года помещать в боксированные отделения, а более старших больных - в небольшие палаты, предусматривая изоляцию больных со смешанными инфекциями с момента поступления.

Тяжелые проявления коклюшной инфекции - глубокие расстройства ритма дыхания и энцефальный синдром могут представить опасность для жизни и требуют реанимационных мероприятий. В связи с этим детей до года с тяжелым коклюшем рекомендуется госпитализировать в детские больницы, имеющие в своем составе реанимационные отделения или специально оборудованные палаты.

^

Лечение коклюша

В применении разнообразных методов лечения нуждаются в основном больные тяжелым и осложненным коклюшем. Наиболее ответственна терапия тяжелого коклюша у детей первого года жизни. Стертые формы коклюша терапии не требуют; при легких - следует ограничиться небольшим кругом симтоматических мер.

Антибактериальная терапия эффективна только в ранние сроки неосложненного коклюша в катаральном и не позже 2-3-го дня судорожного периода болезни. Лучший эффект оказывают ампициллин, гентамицин, эритромицин. При выборе антибиотиков отдается предпочтение ампициллину. Суточная доза ампнциллина для детей до 2-х лет 50-100 мг/кг, для старших 25-60 мг/кг массы тела, дается в 4 приема в течение 7 дней.

При раннем установлении диагноза можно рекомендовать антибиотики детям в возрасте до 2-х лет, а ослабленным детям и в более старшем возрасте. Следует, в первую очередь, учитывать острые и хронические заболевания дыхательных путей и поражение центральной нервной системы.

Назначение антибиотиков в спазматической стадии болезни при неосложненном коклюше рекомендуется: 1) при сочетании коклюша с острым респираторным вирусным заболеванием, 2) при распространенных бронхитах и бронхиолитах, 3) при наличии хронической пневмонии.

Лечение вторичных бронхолегочных осложнений, развивающихся в судорожном периоде болезни, производится с использованием антибактериальных препаратов и всех других терапевтических средств, которые приняты в лечении острых пневмоний. В связи с развитием при коклюше гипоксемии и гипоксии, борьба с дыхательной недостаточностью является одной из основных задач его патогенетической терапии.

^ При легких формах болезни можно ограничиваться длительным пребыванием на свежем воздухе.

При тяжелых и осложненных формах коклюша, особенно у детей до года при наличии значительно выраженных симптомов гипоксемии и гипоксии имеются прямые показания к оксигенотерапии с помощью систематической подачи кислорода.

При остановке дыхания надо как можно быстрее добиться восстановления нормальных дыхательных движений путем отсасывания слизи из дыхательных путей и применения искусственного дыхания.

При начальных и резко выраженных признаках мозговых расстройств в виде тремора, кратковременных судорог отдельных групп мышц, усиливающегося беспокойства назначают седуксен и в целях дегидратации лазикс или сернокислую магнезию. Седуксен применяется внутрь и парентерально (0,1-1,5 мл 0,5% раствора в зависимости от возраста: до 3 мес. - 0,1 -0,3 мл, 4-6 мес. - 0,3-0,5 мл, 7-12 мес. - 0,5-1 мл, от 1 до 4 лет - 1,0-1,5 мл, старше 5 лет - 1,5 ил). Лазикс дается per os или парентерально из расчета 2 мг на 1 кг массы тела.

^ В борьбе с гипоксией, имеющей большое значение в возникновении энцефальных расстройств, проводятся оксигенация и очистка дыхательных путей от слизи и слюны.

В лечении коклюша используются антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол). С целью улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения давления в малом круге кровообращения может быть рекомендован эуфиллин.

В лечении коклюша рекомендуются также отрицательные электроаэрозоли лекарственных препаратов. Распыление производится с помощью отечественного электроаэрозольного генератора "Электрозоль". Курс лечения состоит из 10 - 15 однократных ежедневных ингаляций. На одну ингаляцию назначается в зависимости от возраста 8 - 10 мл лекарственной смеси.

Применяются аэрозоли смеси препаратов, обладающих спазмолитическим действием; в их состав входят эфедрин - 0,2, эуфилин - 0,3, новокаин - 0,25, аскорбиновая кислота - 1,0, дистиллированная вода - 50,0.

Подавляющее большинство больных коклюшем лечится на дому, и окружающие должны быть точно ориентированы в вопросах ухода за больным ребенком. Прогулки должны быть ежедневными и длительными. Следует добиваться, чтобы помещение, в котором находится больной, систематически проветривалось и температура его не превышала 20°С. Мать должна знать, что во время приступа кашля надо взять ребенка на руки, слегка опустив его голову, и при скоплении слизи в полости рта с помощью пальца, обернутого чистой марлей, освободить рот ребенка от слизи.

Кормить больного рекомендуется часто и понемногу. Пища должна быть полноценной и содержать достаточное количество витаминов. Если приступ кашля возник после еды и закончился рвотой, надо, спустя некоторое время, накормить ребенка снова.

^

Коклюш у взрослых

Коклюшем болеют не только дети, но и взрослые люди любого возраста. По наблюдениям Московского НИИЭМ им.Г.Н.Габричевского 23 - 24% взрослых переболевают коклюшем в семейных очагах и 10% - в детских учреждениях. Чаще других членов семьи болеют коклюшем матери больных детей.

Сроки выделения возбудителя у взрослых больных и бактерионосителей такие же, как и у детей; наибольшее число положительных результатов бактериологического исследования наблюдается в первые две недели болезни. У взрослых преобладают легкие (64%) и стертые (19%) формы коклюша. Тяжелые формы болезни не встречаются. Бактерионосителей среди контактировавших с больным коклюшем взрослых значительно больше (до 12%), чем среди детей (1-2%). Клиническое течение коклюша у взрослых аналогично клиническим проявлениям болезни у привитых детей старшего возраста. Взрослые люди, заболевшие коклюшем, в большинстве случаев не обращаются в поликлинику за медицинской помощью, что обусловлено легким течением болезни и отсутствием необходимости в освобождении их от работы (декретный отпуск, уход за больным ребенком, каникулы, пенсионеры).

При обращении больных коклюшем в поликлинику, у них, как правило, диагностируют острое респираторное заболевание, астматический бронхит, ларингит и другие заболевания верхних дыхательных путей. Особое внимание на диагностику коклюша необходимо обращать у взрослых, работающих с детьми. При появлении кашля за ними следует осуществлять систематическое медицинское наблюдение и своевременно направлять на бактериологическое обследование.

^

Профилактические прививки против коклюша

Для активной иммунизации против коклюша применяется адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС). В 1 мл вакцины содержится 20 млрд. коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 единиц связывания столбнячного анатоксина. Прививки АКДС вакциной проводят всем детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (за исключением детей, переболевших коклюшем по следующей схеме:

а) Курс вакцинации состоит из трех внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 1,5 месяца. Сокращение интервалов не допускается.

При необходимости удлинения интервалов после первой или второй прививки свыше 1,5 месяцев следует проводить очередную прививку в ближайший возможный срок, определяемый состоянием здоровья ребенка. При вакцинации ребенок должен получить только три инъекции препарата.

Если до 3 лет (3 года, 11 месяцев, 29 дней) ребенок не привит против коклюша, в связи с наличием противопоказаний, то иммунизацию следует проводить против дифтерии и столбняка.

Примечание. При развитии у ребенка необычной реакции на первую или вторую прививку в первые двое суток после введения АКДС вакцины или поствакцинальных осложнений (температура 39°С и выше, аллергическая сыпь, кожный круп, судороги, шок и т.д.) дальнейшее применение этого препарата прекращается и ребенка, следует прививать только против дифтерии и столбняка.

б) Ревакцинацию АКДС вакциной проводят однократно, в дозе 0,5 мл через 1,5-2 года после законченной троекратной вакцинации. Если вакцинация проведена в возрасте 2-3 лет, то ревакцинацию против коклюша детям старше 3 лет не проводят.

в) Вторая ревакцинация против коклюша не проводится.

^

О правилах проведения прививок

При отборе детой для профилактических прививок необходимо соблюдать меры профилактики и поствакцинальных осложнений. Основные из них следующие:

1. Индивидуальный подход к ребенку. Необходимо учитывать наличие в анамнезе перенесенных инфекций, родовой травмы, реакции на лекарственные препараты и предыдущие прививки, эпидобстановку.

2. Не следует назначать прививки перед поступлением ребенка в детское учреждение или в первые дни пребывания в нем. Необходимо выяснить особенности развития и поведения ребенка и предоставить ему время для адаптации в новых условиях (не менее месяца).

^ 3. Оздоровительные мероприятия (лечение рахита, анемии, дегельминтизация, санация носоглотки и других органов хронической инфекции) следует проводить до прививки.

4. При осмотре ребенка основное внимание надо обратить на наличие различного рода аллергических проявлений, в этих случаях следует сделать анализ крови и мочи. Высокая эозинофилия и лимфоцитоз в периферической крови могут явиться сигналом измененной реактивности организма.

5. Нельзя перегружать детей с измененной реактивностью вакцинными антигенами в течение короткого промежутка времени. С этой целью можно провести вакцинации АКДС вакциной с более длительными интервалами, чем 45 - 60 дней, а также увеличить интервал между введением АКДС и других вакцин (более двух месяцев).

Анализ иммунной прослойки к коклюшу, дифтерии и столбняку следует проводить раздельно, т.к. медицинских отводов к коклюшу значительно больше, чем к дифтерии и столбняку.

^

Противоэпидемические мероприятия в очаге коклюша

Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больными коклюшем (в детском

учреждении, школе, семье, квартире)

С целью предупреждения заносов коклюша в детское учреждение при ежедневном приеме детей следует выяснить данные о наличии кашля. Кашляющих детей не допускают в коллектив и направляют под наблюдение участкового врача. Персонал детского учреждения обязан информировать медицинских работников о появлении в группе кашляющих лиц.

Легкое течение коклюша, невозможность раннего и полного выявления больных привели к необходимости изменения системы противоэпидемических мероприятий.

^

Мероприятия в отношении источника инфекции

Изоляция на 25 дней от начала заболевания подлежат:

- Все больные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, ясельных группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях и летних оздоровительных детских учреждениях. Бактерионосителей из этих коллективов изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования проведенного 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.

- В школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также в дошкольных группах яслей-садов изоляции на 25 дней от начала заболевания подлежат лишь первый больной коклюшем, (ребенок или взрослый).

При распространении инфекции (наличие двух или более случаев) всех больных коклюшем и бактерионосителей изолировать нецелесообразно. Изоляцию проводят по клиническим показаниям, т.е. изолируют только тех больных, которые по состоянию здоровья временно не могут находиться в коллективе.

^ Взрослых, не работающих с детьми, отстраняют от работы лишь при наличии клинических показаний.

При проведении изоляции больных коклюшем по клиническим показаниям, первого заболевшего в очаге также допускают в коллектив при отсутствии у него противопоказаний.

Больных коклюшем, изолированных по клиническим показаниям, допускают в коллектив и на работу при улучшении самочувствия, облегчении и уменьшении числа приступов, независимо от срока, прошедшего от начала болезни.

Вопрос о допуске больного на работу или в детский коллектив решает участковый врач. В среднем, дети, изолированные по клиническим показаниям, отсутствуют 7 - 8 дней в школах и 12 - 14 дней - в детских садах. При этом 20 - 25% больных коклюшем весь период болезни проводят в коллективе, не пропуская ни одного дня.

^

Клинические показания к изоляции больных коклюшем

а) тяжелая и средне-тяжелая формы болезни;

б) легкая форма коклюша при частоте приступов 10 и менее в сутки для взрослых и детей школьного возраста, 5 и менее - для детей дошкольного возраста. При меньшем числе приступов больных изолируют в тех случаях, когда приступы сопровождаются рвотой, утомлением, нарушением сна и аппетита;

в) наличие осложнений;

г) сочетание коклюша с другими острыми заболеваниями;

д) наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательных путей в период их обострения; гипертония; эпилепсия; и другие заболевания центральной нервной системы со склонностью к судорогам.

^

Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больными коклюшем
(в детском учреждении, школе, семье, квартире)

Дети в возрасте до 7 лет, контактировавшие с больным коклюшем, подлежат разобщению сроком на 14 дней со дня изоляции больного;

- дети 7 лет и старше, посещающие школы, а также взрослые люди, работающие с детьми, разобщению не подлежат; их допускают в коллектив или к работе и устанавливают за ними медицинское наблюдение в течение 14 дней;

- при проведении изоляции больных коклюшем по клиническим показаниям, срок разобщения контактировавших детей увеличивают до 25 дней от начала кашля у последнего больного в очаге;

- с целью активного выявления больных коклюшем в яслях в детских садах, а также в других учреждениях для детей ясельного и дошкольного возраста проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала группы (два дня подряд или через день). При положительном результате бактериологическое обследование повторяют с интервалом 7 - 14 дней до получения отрицательного результата;

- истечение 14 дней со дня изоляции больного не является основанием для отказа от бактериологического обследования контактировавших лиц в очаге, т.к. при проведении обследования по эпидпоказаниям и в более поздние сроки (на 3 - 4 неделе от начала кашля у первого больного) нередко встречаются положительные результаты. Эти сроки совпадают с катаральным периодом болезни у большинства лиц, заразившихся коклюшем;

- в школах бактериологическое обследование по эпидемиологическим показаниям не проводят. Обследованию подлежат кашляющие дети с диагностической целью.

В семье и квартире дети до 7 лет и взрослые, работающие в яслях и домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских садах, санаториях и в летних оздоровительных детских учреждениях подлежат двукратному бактериологическому обследованию.

При отсутствии бактериологической диагностики выявление больных коклюшем проводят на основании клинических и эпидемиологических данных. Для уточнения диагноза кашляющих детей направляют под наблюдение участкового врача.

Детям контактировавшим с больным коклюшем, гамма-глобулин с профилактической целью не вводится, т.к. препарат не защищает от заболевания, но может оказать отрицательное действие на организм ребенка.

Коклюшная моновакцина по эпидпоказаниям не вводится, т.к. она не прерывает распространения инфекции в очаге.

^

Организация выявления и наблюдения за больными коклюшем в поликлинике

Кашель является основным симптомом коклюша. Поэтому появление кашля, особенно без выраженных катаральных изменений верхних дыхательных путей, должно насторожить врача в отношении этой инфекции. Каждого ребенка, кашляющего в течение 5 - 7 дней, врач должен направить на двукратное бактериологическое исследование (два дня подряд или через день) и установить за ним активное наблюдение.

Кашляющих детей обследуют в специально выделенном помещении поликлиники или на дому. Взрослых людей, работающих с детьми, обследуют в бактериологической лаборатории санэпидстанции или в очаге коклюша по месту работы.

^ О каждом случае коклюша или паракоклюша необходимо сообщить в санэпидстанцию и детское учреждение, которое посещает ребенок.

Паракоклюш

Паракоклюш - острое инфекционное заболевание, сходное по клинической картине с коклюшем, но протекающее легче. Паракоклюшем болеют люди любого возраста, но чаще дети 3 - 6 лет. Инкубационный период при паракоклюше составляет 4 - 14 дней. Начало заболевания характеризуется слабо выраженными катаральными явлениями: ринитом, умеренной гиперемией зева, редко - конъюнктивитом. Общее состояние больного обычно мало нарушено: температура тела, как правило, нормальная, иногда повышается до 37,5 - 38° в течение 1 -3 дней.

Основным симптомом паракоклюша является кашель. В зависимости от наличия и характера кашля можно выделить 3 формы паракоклюшной инфекции: коклюшеподобную, стертую и бессимптомную.

При коклюшеподобном течении заболевания после непродолжительного продромального периода появляется приступообразный кашель, который сопровождается покраснением лица, репризами и иногда закачивается рвотой. Однако приступы кашля возникают редко и бывают менее длительными, чем при коклюше. У большинства детей паракоклюш протекает как стертая форма коклюша. Частота коклюшеподобной формы паракоклюша составляет 12 - 15%.

При стертом течении заболевания кашель носит характер трахеального или трахеобронхиального. Диагноз паракоклюша у таких больных можно установить только после бактериологического подтверждения. Частота этой формы - 60-70%.

^ У 10 - 15% детей, общавшихся с больным паракоклюшем, наблюдается бактерионосительство, т.е. выделение паракоклюшного микроба без клинических признаков болезни.

Изменения в легких при паракоклюше незначительны. У некоторых детей появляются нестойкие сухие хрипы. Рентгенологически выявляется расширение тени корней, усиление сосудистого рисунка, реже уплотнение перебронхиальной ткани.

^ В периферической крови у некоторых больных паракоклюшем обнаруживается умеренный лейкоцитоз и кратковременный лимфоцитоз.

Осложнения при паракоклюше бывают крайне редко, обычно в виде пневмонии, развивающейся, как привило, в связи с наслоением острой респираторной вирусной инфекции.

^ Случаев смерти от паракоклюша не бывает.

Дифференциальная диагностика коклюша и паракоклюша на основе клинических данных представляет большие трудности и проводится с помощью бактериологического метода.

^ Лечение паракоклюша симптоматическое. В связи с легкостью течения болезни, применения антибиотиков не требуется.

Паракоклюшем болеют как привитые против коклюша, так и лица, переболевшие коклюшем.

^

Противоэпидемические мероприятия в очаге паракоклюша

Больных паракоклюшем (детей и взрослых) изолируют на 25 дней от начала заболевания только из детских коллективов для детей первого года жизни и детских отделений больниц. Носителей паракоклюшного микроба из этих коллективов изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного подряд или через день. В остальных детских коллективах изолируют на 25 дней лишь первого больного паракоклюшем; при распространении инфекции изоляцию больных проводят по клиническим показаниям; бактерионосителей не изолируют.

^ Клинические показания к изоляции больных паракоклюшем и критерии их допуска такие же, как и больных коклюшем.

Дети в возрасте до одного года, контактировавшие с больным паракоклюшем, подлежат разобщению на 14 дней со дня изоляции больного. Если больной не изолирован, то длительность разобщения увеличивают до 25 дней. Дети одного года и старше, а также взрослые разобщению не подлежат. Их допускают в коллектив, но устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней.

^ Двукратному бактериологическому обследованию подлежат дети, посещающие дошкольные детские учреждения и взрослые, работающие в них.

С целью активного выявления больных паракоклюшем в яслях и дошкольных детских учреждениях, детей и персонал группы двукратно обследуют бактериологически. При получении положительных результатов бактериологическое обследование повторяют с интервалом 7 - 14 дней.

При изоляции больных паракоклюшем по клиническим показаниям, наблюдение за очагом прекращают через 25 дней от начала кашля у последнего больного в очаге и получении отрицательного результата бактериологического обследования контактировавших лиц.

Дети в возрасте до 7 лет и взрослые, работающие в дошкольных детских учреждениях, при контакте с больными паракоклюшем в семье и квартире подлежат двукратному бактериологическому обследованию. Детей школьного возраста обследуют бактериологически только с диагностической целью (при наличии кашля).

^

Организация бактериологического обследования

Основным методом лабораторной диагностики коклюша и коклюшеподобных заболеваний является выделение микробов рода Bordetella (B. pertussis, B.parapertussis, B.bronchiseptica). Бактериологические исследования проводят лаборатории краевых, областных, городских и районных СЭС при наличии врача-бактериолога, прошедшего специальную подготовку, и лаборанта, владеющего методикой приготовления питательных сред.

Лаборатория должна быть оснащена стереоскопическим микроскопом или бинокулярной лупой с большим фокусным расстоянием, термостатом с температурой 35 - 37°С, коклюшной и паракоклюшной агглютинирующими и монорецепторными сыворотками к 1, 2, 3, 12, 14 факторам.

^ Бактериологические исследования проводят с диагностической целью и по эпидпоказаниям.

С диагностической целью обследование проводят для подтверждения или установления диагноза коклюша или паракоклюша. Обследованию с диагностической целью подлежат:

^ 1) дети с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания по клиническим данным;

2) дети, кашляющие в течение 5 - 7 дней и более, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем или паракоклюшем.

3) Взрослые с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающие в родильных домах, детских больницах, санаториях, яслях, детских садах, школах и закрытых учреждениях для детей дошкольного и школьного возраста;

4) взрослые, работающие в указанных выше учреждениях, у которых кашель продолжается в течение 5 - 7 дней и более, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем или паракоклюшем.

^ Ответственным за своевременное направление больных на бактериологическое обследование является участковый врач.

Обследованию по эпидпоказаниям подлежат лица, общавшиеся с больным коклюшем и паракоклюшем:

1) дети, посещающие ясли, детские сады, закрытые детские коллективы для детей ясельного и дошкольного возраста или находящиеся в детских больницах, санаториях, а также дети до 7 лет, общавшиеся с больным коклюшем или паракоклюшем в домашних условиях.

^ 2) взрослые, работающие в указанных выше детских учреждениях, при общении с больным коклюшем или паракоклюшем в домашних условиях.

Необходимость проведения бактериологического обследования в детских учреждениях и его сроки устанавливает эпидемиолог.

Обследование с диагностической целью должно быть проведено двукратно, ежедневно или через день на 1 - 3 неделях болезни. При обследовании в более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается.

^ Обследование по эпидпоказаниям проводят также двукратно на 2 - 4 неделях от начала кашля у первого больного в очаге.

Взятие и посев материала с диагностической целью и у контактных на участках проводит обученный медицинский персонал в боксах поликлиник. В отдельных случаях материал может быть взят на дому. Взрослых, работающих с детьми, направляют на обследование в бактериологическую лабораторию санэпидстанции или обследуют в очаге коклюша по месту работы.

^ Взятие и посев в детских учреждениях проводят лаборанты или помощники эпидемиологов, прошедшие специальную подготовку в лаборатории.

Материалы для исследования (слизь с задней стенки глотки) забирают натощак или через 2 - 3 часа после еды. Для этого используют два метода: калиевые пластинки и заднеглоточный тампон.

Метод кашлевых пластинок используют только с диагностической целью при наличии кашля. Для этого во время кашля снимают крышку с чашки Петри и подносят чашку со средой ко рту кашляющего на расстоянии 10 - 12 см, чтобы отдельные мелкие капельки слизи из дыхательных путей попали на поверхность питательной среды. Чашку в таком положении держат в течение 5 - 6 кашлевых толчков. Необходимо следить, чтобы на чашку не попала слюна, рвотные массы, мокрота. Затем чашку закрывают и доставляют в лабораторию.

^ Взятие материала кашлевыми пластинками, кроме медицинского персонала, могут проводить родители после соответствующего инструктажа.

Заднеглоточный тампон используют для взятия материала как с диагностической целью, так и по эпидпоказаниям. У детей грудного возраста материал забирают только тампоном. При этом необходимо следить за прочной фиксацией ваты на металлическом стержне.

^ Для взятия материала пользуются сухим или "увлажненным" тампонами, которые должны быть изогнуты под углом до стерилизации.

Для изготовления "увлажненного" тампона сухой ватный тампон дважды с небольшим интервалом (2 - 5 мин.) погружают в буферную смесь или полужидкую среду КУА. Эти тампоны могут храниться несколько дней. Преимуществом "увлажненным" тампонов является возможность посева материала не на месте забора, а в лаборатории, но не позднее 3 - 4 часов с момента его взятия. Этот метод освобождает сотрудников от необходимости перевозки чашек с питательной средой к месту взятия материала.

Методика взятия материала сухим и "увлажненным" тампонами одинакова и состоит в следующем: голову ребенка фиксируют, после чего под контролем шпателя вводят тампон в полость рта, продвигая его за корень языка. При этом не следует касаться слизистой щек, языка и миндалин. Кончиком тампона т выпуклой его частью касаются задней стенки глотки, делая 2-3 мазка. Затем тампон осторожно извлекают из полости рта и, при взятии материала сухим тампоном, посев на питательную среду производят немедленно, а "увлажненный" тампон помещают в пробирку и посев производят в лаборатории. В обоих случаях для посева материала желательно использовать 2 чашки Петри с питательной средой.

При транспортировке следует оберегать материал от прямых солнечных лучей и низкой температуры (промерзания). Для этого посевы помещают в специальные ящики, чемоданы или биксы с защищающей прокладкой - марлевыми ватниками, грелками и пр.

При направлении посевов в лабораторию должно быть правильно оформлено направление, в котором указывается наименование учреждения, направившего материал для исследования: фамилия, имя, возраст, домашний адрес обследуемого, повод к обследованию, метод взятия материала, дата заболевания, кратность обследования, дата и время взятия материала и подпись ответственного лица.

^ Посевы помещают в термостат, в который для увлажнения воздуха ставят емкости с водой.

В связи с медленным ростом возбудителя коклюша бактериологическое исследование продолжается в течение 5 - 7 суток. Предварительный ответ может быть выдан на 3 - 5 сутки, окончательный - 5 - 7-е сутки.

В качестве питательных сред для исследования применяют кровяные среды (Борде-Хангу, молочно-кровяной агар) и синтетическую среду на казеиновой основе - казеиново-угольный агар (КУА). Кровяные среды являются оптимальными, но из-за дефицита основного ингредиента - крови, они мало применяются. Питательная среда КУА широко вошла в практику. Она может быть изготовлена в бактериологической лаборатории из необходимых ингредиентов или получена в готовом виде из институтов, выпускающих питательные среды. Сухую среду КУА можно получить в Дагестанском научно-исследовательском институте питательных сред. Для улучшения роста коклюшного микроба к этой среде можно добавлять 0,5% измельченного активированного угля или 4 - 5% любой стерильной дефибринированной крови.

Для угнетения роста сопутствующей микрофлоры в среду КУА перед розливом при температуре 45 - 50 C добавляют антибиотик (пенициллин или бициллин из расчета 0,3 - 0,6 ЕД на 1 мл среды). Каждая серия среды КУА должна быть проверена, и в работу берут только серии, на которых хорошо растет свежевыделенный штамм B.pertussis.

Высеваемость микробов рода Bordetella зависит от своевременного и правильного взятия материала, кратности обследования, качества питательных сред, сроков и условий доставки материала в лабораторию, а также от квалификации врача-бактериолога. При просмотре чашек с посевами необходимо учитывать, что коклюшный микроб может расти в виде атипичных колоний.

^

Серологический метод диагностики

Серологический метод диагностики может быть использован для ретроспективного подтверждения диагноза. Он основан на обнаружении в исследуемой сыворотке специфических антител. С этой целью применяются реакция, агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Наиболее доступна в условиях практических лабораторий реакция агглютинации.

Серологические исследования являются дополнительным методом диагностики при наличии динамики антител. Исследования крови следует начинать на 2 - 3 неделях болезни с повторным определением содержания антител через 1,5 - 2 недели.

Показанием к исследованию крови является длительный кашель при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза. Серологическое исследование крови особенно показано в случае контакта длительно кашляющего ребенка с больным коклюшем или паракоклюшем.

Для дифференциальной диагностики коклюша и паракоклюша серологические реакции следует ставить с двумя диагностикумами - коклюшным и паракоклюшным, так как противококлюшная иммунизация вызывает образование в крови антител к возбудителям обеих инфекций.

Заболевание возникает, как правило, при отсутствии антител или низком содержании их в крови (1:10 - 1:80). Однако возможны случаи заболевания и при высоком содержании антител (1:320 и выше), когда ребенок заболевает вскоре (не более 6 - 8 месяцев) после прививки против коклюша. Поэтому диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 4 и более раз.

^ Для детей, непривитых против коклюша и не болевших ранее коклюшем и паракоклюшем, наличие специфических антител в титрах 1:80 и выше имеет диагностическое значение.

Кровь для исследования берут из пальца с соблюдением обычных правил асептики, делают ряд разведений сыворотки и добавляют диагностикум. Результаты учитывают на следующий день.

Начальник

Главного управления

карантинных инфекций

Минздрава СССР

В.П.Сергеев