Основные принципы лечения острых отравлений. Принципы терапии острых отравления Общие принципы лечения отравления лекарственными средствами

Лекция №34.

Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами.

Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из ор­ганизма в токсикогенной фазе острых отравлений, под­разделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации

Основные методы детоксикации организма.

1. Методы усиления естественной детоксикации организма:

Промывание желудка;

Очищение кишечника;

Форсированный диурез;

Лечебная гипервентиляция.

2. Методы искусственной детоксикации организма

· интракорпоральные:

Перитонеальный диализ;

Кишечный Диализ;

Гастроинтестинальная сорбция.

· экстракорпоральные:

Гемодиализ;

Гемосорбция;

Плазмосорбция;

Лимфорея и лимфосорбция;

Замещение крови;

Плазмаферез.

3. Методы антидотной детоксикации:

· химические противоядия:

Контактного действия;

Парентерального действия;

· биохимические:

Фармакологические антагонисты.

Методы усиления естественной детоксикации организма.

Очищение желудочно-кишечного тракта. Возник­новение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма мо­жет быть искусственно усилен путем применения рвот­ных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со вре­мен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экст­ренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями само­произвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохож­дение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, кото­рая заключается в увеличении степени вероятности аспи­рации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возмож­ность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях про­мывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвот­ных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях при­жигающими жидкостями.

В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещест­ва в желудок из кишечника в результате обратной пери­стальтики и пареза привратника.

Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными со­единениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3-4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно устано­вить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на до­госпитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении примене­ния сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50-80 г) вместе с водой (100-150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следу­ет, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызыва­ет сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препара­тами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительно­го вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасы­вается в кишечнике и активно связывает жирораствори­мые токсические вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускорен­ной детоксикации организма.

Более надежный способ очищения кишечника от ток­сических веществ - его промывание с помощью прямо­го зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть исполь­зована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль ес­тественной диализирующей мембраны. Предложено мно­го способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через пря­мую кишку и др.

Метод форсированного диуреза . В 1948 г.дат­ский врач Олссон предложил метод терапии острых от­равлений снотворными веществами путем введения боль­шого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение дли­тельности коматозного состояния. Метод получил рас­пространение в клинической практике с конца 50-х го­дов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН арте­риальной крови в щелочную сторону повышает содержа­ние барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены иони­зацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». В клинической практике ощела­чивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза, обусловлен­ной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способ­ствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики.

Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100-150 мг, сравнима с дей­ствием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери элек­тролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного выведения из ор­ганизма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.

Любая методика форсированного диуреза предусмат­ривает проведение трех основных этапов:

Предваритель­ной водной нагрузки,

Быстрого введения диуретика,

За­местительной инфузии растворов электролитов.

Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20-30 мл/мин) за счет более интенсивного введе­ния жидкости в период наивысшей концентрации диуре­тиков в крови.

Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л мочи в сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.

Следует отметить, что строгий учет введенной и выде­ленной жидкости, определение гематокрита и централь­ного венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, не­смотря на высокую скорость диуреза. Осложнения ме­тода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. При длительном его примене­нии (свыше 2-х суток) во избежание тромбофлебита пунктированного или катетеризированного сосуда реко­мендуется использование подключичной вены.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение крово­обращения II-III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содер­жания креатинина крови), что связано с низким объе­мом фильтрации. У больных старше 50 лет эффектив­ность метода форсированного диуреза по той же причи­не заметно снижена.

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиля­ция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату ис­кусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, ко­торые в значительной степени удаляются из организма через легкие.

В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях серо­углеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Одна­ко применение его значительно ограничено тем, что дли­тельная гипервентиляция невозможна в связи с разви­тием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).

Методы искусственной детоксикации организма.

Среди методов искусственной детоксикации ор­ганизма можно выделить три принципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция и замещение.

Диализ (от греч. dialysis - разложение, разделе­ние) - удаление низкомолекулярных веществ из раство­ров коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанное на свойстве полупроницаемых мембран про­пускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответст­вующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, кото­рую подвергают диализу, нужно отделить от чистого рас­творителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в раство­ритель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют ес­тественные мембраны (серозные оболочки) и искусствен­ные синтетические мембраны (целлофан, купрофан и пр.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Сорбция (от лат. sorbeo - поглощаю) - поглоще­ние молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности ко­торого происходит сорбция, называют адсорбентом (сор­бентом), адсорбируемые вещества - адсорбтивом (адсорбатом).

В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы вещества - адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое поверхностное химическое соединение. Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса.

Основной процесс адсорбции в плазме крови осуще­ствляется силами ван-дер-ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие наибольшую сум­марную поверхность из общей площади раздела фаз - 8200 мкм 2 в 1 мкм 3 крови.

Различают биологические, растительные и искусствен­ные сорбенты. Почти исключительная монополия в про­цессах биологической сорбции принадлежит альбумину.

Замещение - процесс замещения биологической жидкости, содержащей токсические бещества, Другой по­добной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из орга­низма.

Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство сниже­ния концентрации токсических веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донор­ской кровью (операция замещения крови). В последние годы повысился интерес к выведению из организма с целью детоксикации лимфы (лимфорея) с последующим введением электролитных и белковых растворов для возмещения их неизбежных потерь.

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 г. Гантер дока­зал возможность удаления из крови токсических ве­ществ при промывании брюшной полости. Вскоре метод был применен в клинике. Однако опасность развития перитонита, отмеченная многими исследователями, долго препятствовала широкому распространению этого метода детоксикации организма.

Существует два вида перитонеального диализа - не­прерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную по­лость. Через один катетер жидкость вводят, а через дру­гой она удаляется. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специаль­ным раствором объемом около 2 л, который после экс­позиции удаляется. Метод диализа основан на том, что брюшина имеет достаточно большую поверхность (около 20 000 см 2), представляющую собой полупроницаемую мембрану.

Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертонических диализирующих растворах (350- 850 мосм/л) вследствие создаваемой ими ультрафильт­рации с направлением жидкостного потока (5-15 мл/мин) в сторону перитонеальной полости («осмотичес­кая ловушка»). По гистологическим данным, указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брю­шины и не нарушают проходящих в ней процессов мик­роциркуляции.

При отравлении барбитуратами и другими токсически­ми веществами, обладающими свойствами кислот, оп­тимальным является гипертонический диализирующий раствор (350-850 мосм/л) со щелочным рН (7,5-8,4).

Для выведения из организма аминазина и других ток­сических веществ, обладающих свойствами слабого осно­вания, лучше применять диализирующие растворы с по­вышенным осмотическим давлением (350-750 мосм/л) при слабокислом рН (7,1-7,25), что также создает эф­фект «ионной ловушки».

При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропор­ционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счет образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «молекулярной ловушки» создается при вве­дении в брюшную полость масляных растворов, связы­вающих жирорастворимые яды (липидный диализ).

В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых «экзогенных» от­равлений, если получено достоверное лабораторное под­тверждение наличия токсической концентрации химиче­ского вещества в организме.

Гемодиализ , проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из ор­ганизма токсических веществ, вызвавших отравление, получил название «ранний гемодиализ». Его эффектив­ность обусловлена, прежде всего, способностью токсичес­кого вещества к свободному прохождению из крови че­рез поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость.

В настоящее время ранний гемодиализ широко приме­няется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соеди­нениями тяжелых металлов, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС, хинином и рядом других токсических веществ. При этом наблюдаются значи­тельное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. Это предотвращает развитие многих тяжелых осложнений, являющихся наиболее частой причиной летальных исхо­дов.

Можно применять диализаторы разового использова­ния, которые требуют минимальной затраты времени для подготовки их к работе (практически за время вшива­ния артериовенозного шунта такие аппараты всегда го­товы к работе).

Подключение аппарата у больных с острыми отравлени­ями производится способом артерия - вена с помощью предварительно вшитого артериовенозного шунта в ниж­ней трети одного из предплечий.

Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью указанных аппаратов «искус­ственная почка» является стойкое падение артериально­го давления ниже 80-90 мм рт. ст.

В клинической практике операция раннего гемодиали­за получила наиболее широкое применение при отравле­ниях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выделяется столько же барбитуратов, сколько само­стоятельно выделяется с мочой за 25-30 ч.

В 70-х годах разработан еще один перспектив­ный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации - адсорбция чужеродных веществ крови на по­верхность твердой фазы. Этот метод яв­ляется как бы искусственным аналогом и дополнением процесса адсорбции ядовитых веществ, который проте­кает на макромолекулах организма. Практическое ис­пользование нашли ионообменные смолы (иониты) и ак­тивированные угли.

Поверхность адсорбентов очень большая, как правило, достигает 1000 см 2 /г. Степень сорбируемости определя­ется двумя факторами: поляризуемостью молекулы и ее геометрическими характеристиками.

Метод гемосорбции для лечения отравлений в клини­ке применили греческие врачи Яцидисидр в 1965 г. Они показали, что колонки, наполненные активным углем, при перфузии крови сорбировали значительное количе­ство барбитуратов, что позволило вывести больных из коматозного состояния. В качестве неблагоприятного влияния гемосорбции отмечены уменьшение количества тромбоцитов, повышенная кровоточивость, озноб с гипер­термией и снижение артериального давления в первые минуты от начала операции.

В нашей стране также проведена серия эксперимен­тальных исследований по изучению сорбционных свойств, подбору и селективному синтезу активированных углей отечественных марок. В наибольшей степени оптималь­ным требованиям удовлетворяют гранулированные угли марки СКТ-6а и ИГИ со специальным покрытием бел­ками крови самого больного, что делается непосредст­венно перед операцией, а также синтетический сорбент СКН.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора различной конструкции, представляющего собой портативный передвижной аппарат с насосом для крови и набором колонок вместимостью От 50 до 300 см 3 (рис. 16). Аппарат подключают к кровотоку больного через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больно­го и данным лабораюрно-токсикологического исследова­ния.

Метод детоксикационной гемосорбции обладает рядом преимуществ по сравнению с-методами гемо- и перитонеального диализов. Это прежде всего техническая про­стота выполнения и высокая скорость детоксикации. Кроме того, важным преимуществом метода является его неспецифичность, т. е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искус­ственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.).

При острых отравлениях с 40-х годов по инициа­тиве проф. О. С. Глозмана (Алма-Ата) стала широко применяться операция замещения крови (ОЗК). Она явилась первым методом активной искусственной деток­сикации в широкой клинической практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10-15 л, т. е. количество, в 2-З ра­за превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организ­ма при одновременно проводимом кровопускании. Учи­тывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасность иммунологиче­ского конфликта, в клинической практике ОЗК исполь­зуется в гораздо меньших объемах (1500-2500 мл). При распределении токсического вещества во внекле­точном секторе организма (14 л) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10-15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) - не более 5-7%.

Для ОЗК используется одногруппная, резуссовместимая донорская или трупная (фибринолизная) кровь раз­личных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике ОЗК применялась у больных с тя­желыми отравлениями токсическими веществами более 30 наименований. Операция проводится одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством ка­тетеризации сосудов.

Из осложнений ОЗК отмечаются временная гипото­ния, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе операции во многом определяются клиническим состоя­нием больных к моменту операции. При отсутствии вы­раженных гемодинамических исходных нарушений и тех­нически правильно проведенной операции уровень арте­риального давления остается стабильным. Технические погрешности (диспропорции в объеме вводимой и выво­димой крови) приводят к временным колебаниям арте­риального давления в пределах 15-20 мм рт. ст. и легко корригируются привосстановлении нарушенного рав­новесия. Тяжелые расстройства гемодинамики отмечают­ся во время ОЗК у больных на фоне экзотоксического шока.

Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, гипертермия) чаще наблюдаются при переливании длительно хранившейся крови (более 10 дней), что соот­ветствует периоду высокой реактогенности консервиро­ванной крови. Причиной развития анемии, вероятно, яв­ляется синдром гомологичной крови иммунобиологиче­ского характера, что связано с трансфузией крови от различных доноров.

Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетиче­ское лечение и имеет преимущества перед другими ме­тодами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможнос­ти использования более эффективных методов детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсиче­ским воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию, нарастающий массивный гемолиз (анилин, нитробензол, нитриты, мышьяковистый водо­род) и изменения ферментативной активности крови (ФОИ). Существенные преимущества ОЗК - сравни­тельная простота метода, который не нуждается в специ­альной аппаратуре, и возможность его применения в ус­ловиях любого стационара. Противопоказанием к при­менению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложнен­ные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конеч­ностей.

Одним из новых способов искусственной детоксикации организма, введенных в клиническую практику в последнее время, является возможность выведения из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости - детоксикационная лимфорея . Лимфу удаляют с помощью кате­теризации грудного лимфопротока на шее (лимфодренаж). Возмещение потери лимфы, достигающей в неко­торых случаях 3-5 л в сутки, проводится с помощью внутривенного введения соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Результаты применения этого метода при отравлениях снотворными препаратами не имеют преимуществ по сравнению с другими способа­ми ускоренной детоксикации организма (форсирован­ный диурез, гемодиализ и пр.), поскольку в сравнитель­но небольшом количестве полученной за сутки лимфы (1000-2700 мл) удаляется не более 5-7% от общего количества токсических веществ, растворенных в общем объеме жидкости в организме (42 л), что примерно со­ответствует скорости естественной детоксикации орга­низма при этой патологии. Более интенсивного оттока лимфы обычно добиться не удается вследствие неустой­чивости гемодинамических показателей, низкого уровня центрального венозного давления и явлений сердечно­сосудистой недостаточности. Существует возможность обратного введения в орга­низм лимфы, очищенной от токсических веществ, с по­мощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции. Это может быть полезным для компенсации возможной потери белков, липидов и элект­ролитов.

Таким образом, клиническая эффективность метода детоксикационной лимфореи ограничивается небольшим объемом лимфы, выводимой из организма. Метод пока не имеет самостоятельного клинического значения для экстренной детоксикации при острых экзогенных отрав­лениях, но может быть использован в сочетании с дру­гими методами, особенно при возможности обеспечения «лимфодиализа» или «лимфосорбции». Более перспек­тивно применение этого метода при эндотоксикозе, со­провождающем острую печеночно-почечную недостаточ­ность.

Наиболее эффективными по клиренсу большин­ства токсических веществ являются хирургические ме­тоды искусственной детоксикации (операции гемо- и перитонеального диализа, детоксикационной гемосорбции с помощью активных углей). Основным препятствием для успешного применения указанных методов является развитие экзотоксического шока, который выдвигает ряд дополнительных условий к методике проведения детоксикации. Эти условия требуют комплексного учета воз­можностей каждого хирургического метода с точки зре­ния величины полученного клиренса и воздействия (по­ложительного или отрицательного) на гемодинамические показатели.

Для методов экстракорпорального очищения крови ха­рактерно наиболее заметное снижение артериального давления в начале операции вследствие увеличения об­щего объема кровеносного русла и интенсивного пере­распределения крови, которое происходит по типу «цент­рализации» кровообращения с перемещением крови в малый круг.

Антидотная детоксикация.

Уже на рубеже XVIII-XIX веков развитие хи­мии и биологии позволяло предложить для лечебных целей ряд химических препаратов, антидотное действие ко­торых было связано с обезвреживанием токсических ве­ществ неорганического ряда (кислоты, щелочи, окиси и др.) путем реакции химической нейтрализации и пре­вращения их в нерастворимые соли, а органических ве­ществ (алкалоиды, белковые токсины и др.) - с по­мощью процесса адсорбции на растительном угле.

Лечебная эффективность этих методов строго ограни­чивалась возможностью влияния на токсическое вещество, находящееся в желудочно-кишечном тракте. Только сравнительно недавно, 20-30 лет назад, открылась воз­можность использования новых биохимических противо­ядий, способных воздействовать на токсическое вещест­во, пребывающее во внутренней среде организма: в кро­ви, паренхиматозных органах и др.

Подробное изучение процессов токсикокинетики хими­ческих веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позво­ляет в настоящее время более реально оценить возмож­ности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.

1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следова­тельно, сроков антидотной терапии отмечается при от­равлениях соединениями тяжелых металлов (8-12 сут), наименьшая - при воздействии на организм высокоток­сичных и быстрометаболизируемых соединений (цианидов, хлорированных углеводородов и др.).

2. Антидотная терапия отличается высокой специфич­ностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на орга­низм.

3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых от­равлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе заболеваний.

Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных в разное время и разными авторами в ка­честве специфических противоядий (антидотов) при ост­рых отравлениях различными токсическими веществами, можно выделить 4 основные группы.

1. Препараты, оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсическо­го вещества в желудочно-кишечном трак­те (химические противоядия контактного действия). Многочисленные химические противоядия в настоящее время практически потеряли свое значение ввиду резко­го изменения «номенклатуры» химических веществ, вы­зывающих отравления, и значительной конкуренции со стороны методов ускоренной эвакуации ядов из желудка с помощью промывания через желудочный зонд. Промы­вание желудка является наиболее простым, всегда до­ступным и надежным способом снижения резорбции ток­сических веществ при пероральном пути их поступления. Сохраняет свое значение применение внутрь в качестве неспецифического сорбента активированного угля, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300-350 мг других барбитуратов и алкоголя. В целом этот метод лечения отравлений в настоя­щее время относят к группе методов искусственной детоксикации под названием «гастроинтестинальная сорбция».

2. Препараты, оказывающие специфическое физико-химическое действие на ток­сические вещества в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерально­го действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лече­ния острых отравлений соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин), используемые для образования ворганизме нетоксичных соединений (хелатов) с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).

3. Препараты, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических ве­ществ в организме или направления био­химических реакций, в которых они участ­вуют. Эти препараты не влияют на физико-химическое состояние самого токсического вещества. Эта наиболее обширная группаносит название «биохимические противоядия», среди которых наибольшее клиническое приме­нение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) - при отравлениях ФОС, метиленовый синий - при отравлениях метгемоглобинообразователями, этиловый алкоголь - при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налорфин - при отравлениях препаратами опия, антиоксиданты - при от­равлениях четыреххлористым углеродом.

4. Препараты, оказывающие лечебный эф­фект в силу фармакологического антаго­низма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (фармакологические противоядия). В клинической токсикологии наиболее широко использу­ется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОС, между прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины ин­токсикации, так как указанный антагонизм обычно ока­зывается неполным. Кроме того, препараты - фармако­логические антагонисты в силу их конкурентного дейст­вия должны применяться в достаточно больших дозах, чтобы превысить концентрацию в организме токсическо­го вещества.

Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не вступают с ним ни в какой контакт. Од­нако специфический характер их патогенетического ле­чебного эффекта сближает их с группой химических противоядий, что обусловливает возможность примене­ния в комплексе под названием «специфическая антидотная терапия».

Применение методов детоксикации при хрониче­ских отравлениях имеет свои характерные особенности, которые зависят от своеобразных условий формирования хронических болезней при данной патологии.

Во-первых, поскольку при хронических отравлениях обычно наблюдается депонирование токсических ве­ществ, т. е. их прочная связь с органическими или неор­ганическими структурами клеток и тканей, выведение их из организма крайне затруднено. При этом наиболее распространенные методы ускоренного очищения организма, такие, как гемодиализ и гемосорбция, оказыва­ются неэффективными.

Во-вторых, основное место в лечении хронических от­равлений занимает применение лекарственных препара­тов, воздействующих на поступивший в организм ксено­биотик и продукты его метаболизма, т. е. своеобразная химиотерапия, имеющая основным объектом своего воз­действия токсический агент. В составе указанной ­терапии следует выделить две основные группы: специ­фические средства антидотной детоксикации и препара­ты для неспецифической, патогенетической и симптома­тической терапии.

К первой группе относятся комплексообразующие со­единения - соли аминоалкилполикарбоновых кислот (тетацин и пентацин), эффективные при отравлениях свинцом, марганцем, никелем, кадмием, и соли аминоал-килполифосфоновых кислот (фосфицин и пентафосцин), ускоряющие выведение бериллия, урана, свинца. Кроме того, дитиолы (унитиол, сукцимер, пеницилламин) про­являют свои защитные свойства при хронических отрав­лениях ртутью, мышьяком, свинцом, кадмием.

В действии всех комплексообразующих соединений есть много общего, связанного с их избирательной спо­собностью хелатировать (захватывать) и удалять в свя­занном виде с мочой многие токсичные металлы и ме­таллоиды. Для этого их применяют длительно (1-2мес) повторными курсами, что ведет к уменьшению содержа­ния этих веществ в организме и как следствие симптоматики отрав­ления.

Ко второй группе относятся многочисленные лекарст­венные средства, широко применяемые для общей дезинтоксикационной терапии при различных заболе­ваниях. Так, курсы лечения аскорбиновой кислотой уменьшают проявление токсического действия некоторых метал­лов - свинца, хрома, ваннадия; витаминов группы В с глюкозой - хлорированных углеводородов и пр. При марганцевой интоксикации с синдромом паркинсонизма успешно применяется L-дофа, в результате чего у больных усиливается образование норадреналина, улучшаются мышечный тонус, походка, речь.

Особенностью клинического применения этих лекарств является необходимость их длительного использования повторными курсами.

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными и связанные с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами. основная задача лечения острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациента этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненноважных систем – дыхания и кровообращения. Принципы детоксикации заключаются в следующем:
1) Задержка всасывания токсического вещества в кровь.
2) Удаления токсического вещества из организма.
3) Устранение действия всосавшегося токсического вещества.
4) Симптоматическая терапия острых отравлений.
1) Наиболее часто острые отравления вызваны приемом вещества внутрь, поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства (апоморфина). При отравлении вещетсвами, повреждающими слизистые оболочки, рвоту не следует вызывать, так как произойдет повторное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ (синдром Мандельсона) и ожог жыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка при помощи зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим NaCl, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (вазелиновое масло, касторовое масло). Кроме того проводят промывание кишечника. Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки необходимо тщательно промыть. при попадании веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию.
2) Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, то основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют: форсированный диурез, перетонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови. Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание и подкисление мочи в зависимости от свойств вещества способствует более быстрому выведения вещества. Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, несвязанные с белками и липидами крови. Нужно поддерживать электролитный балланс, который может быть нарушен в следствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечной недостаточности, нарушении функции почек этот метод противопоказан.
· Перетонеальный диализ заключается в «промывании» полости брюшины раствором электролита. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Этот метод не универсален, так как не все химические соединения хорошо диализируются.
· При гемодиализе (искуственная почка) кровь проходит через диализатор, имеющие полупроницаемую мембрану, в значительной степени освобождается от несвязанной с белками токсических веществ. Гемодиализ противопоказан при резком снижении АД.
· Гемосорбция. В данном случае токсические вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Гемосорбция позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях антипсихотическими средствами, анксиолитиками, фосфороорганическими соединениями. Метод эффективен и в тех случаях, когда препарат плохо диализируется.
· При лечении острых отравлений используется замещение крови. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Использование метода показано при отравлении метгемоглобинобразующими веществами, высокомолекулярными соединениями, прочно связывающимися с белками плазмы.
· Плазмоферез. Производится удаление плазмы без потери форменых элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой и раствором электролита с альбумином
3) Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов. Антидотами называются средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды либо посредтсвом химического или физического взаимодействия, либо за счет фармакологического антагонизма. Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксические комплексы. Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (оксимы – реактиваторы холинэстеразы). Используются при острых отравлениях фармакологические антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами; налоксон при отравлении морфином).
4) Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Прежде всего необходимо поддержать жизненноважные функции – кровообращение и дыхание. С этой целью применяют сердечные гликозиды; вещества регулирующие уровень АД; средства, улучшающие микроциркуляцию в переферических тканях. Судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин). Большое внимание уделяют КОС. При лечении ацидоза применяют растворы натрий гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе – аммония хлорид.

Причиной отравлений могут быть любые химические вещества и технические жидкости, используемые в промышленности, сельском хозяйстве и в быту, а также ЛС. Поэтому их условно делят на профессиональные, бытовые и лекарственные отравления. В лекции будут рассмотрены преимущественно те меры помощи, которые оказывают при отравлении лекарственными препаратами. Однако основные принципы лечения сохраняют свое значение и при других отравлениях.

Из ЛС наиболее часто отравления возникают при использовании снотворных, анальгетиков, нейролептиков, антисептиков, химиотерапевтических, антихолинэстеразных средств, сердечных гдикозидов и др. Отравление зависит от вещества, которое его вызвало, от организма и окружающей среды. Вещество, ставшие причиной отравления, определяет картину отравления и тяжесть. Напр., при от равлении антихолинэстеразными веществами (фосфорорганические инсектициды) на первый план выступают симптомы резкого повышения тонуса холинергической системы. При отравлении алкоголем, снотворными, наркотиками наблюдается глубокое угнетение ЦНС. Быстрота, тяжесть и некоторые симптомы отравления зависят от организма. Прежде всего имеет значение путь поступления яда в организм (ЖКТ, дыхательные пути, кожа, слизистые оболочки), который необходимо учитывать при оказании неотложной помощи. Действие яда зависит от возраста и состояния пострадавшего. Особенно чувствительны дети и старики, у которых отравления протекают белее тяжело. На действие яда оказывают влияние также факторы внешней среды (температура, влажность, атмосферное давление, радиация и т.п.).

Неотложная помощь при отравлениях включает мероприятия общего характера и специфические. Они преследуют следующие цели: 1) предупреждение дальнейшего всасывания яда в организм; 2) химическая нейтрализация всосавшегося яда или устранение его действия с помощью антидота; 3) ускорение выведения яда из организма; 4) нормализация нарушенных функций организма с помощью ЛС симптоматической терапии. При проведении этих мероприятий большое значение имеет фактор времени: чем раньше начата терапия, тем больше шансов на благоприятный исход. Порядок перечисленных мер помощи может меняться в каждом конкретном случае и определяться характером и тяжестью отравления. Напр., при резком угнетении дыхания решающее значение имеет экстренное восстановление легочного газообмена. С этого и должны начинаться действия врача.

Предупреждение дальнейшего всасывания яда. Характер мероприятий зависит от пути поступления яда в организм. Если отравление произошло ингаляционным путем (окись углерода, окислы азота, аэрозоли инсектицидов, пары бензина и т.п.), пострадавшего надо немедленно удалить из отравленной атмосферы. При попадании яда на слизистые оболочки и кожу его надо смыть водой. Если яд попал в желудок, необходимо сделать промывание. Чем раньше начатопромывание , тем оно эффективнее. При необходимости делают повторное промывание, так как труднорастворимые вещества и таблетки могут задерживаться в желудке несколько часов. Промывание лучше делать через зонд, чтобы предупредить аспирацию яда и промывных вод. Одновременно с промыванием проводят нейтрализацию или связывание яда в желудке . Для этой цели используют калия перманганат, танин, окись магния, активированный уголь, яичные белки, молоко. Калия перманганат окисляет органические яды, но не реагирует с неорганическими веществами. Его дабавляют к воде при промывании из расчета 1:5000–1:10000. После промывания его надо удалить из желудка, так как он оказывает раздражающее действие. Активированный уголь является универсальным адсорбентом. Его вводят а желудок по 20–30 г в виде водной взвеси. Адсорбированный яд может в кишечнике отщепиться, поэтому прореагировавший уголь надо удалить. Танин осаждает многие яды, особенно алкалоиды. Его применяют в виде 0,5% раствора. Поскольку яд может освобождаться, танин надо тоже удалять.Магния окись - слабая щелочь, поэтому нейтрализует кислоты. Ее назначают из расчета 3 ст. ложки на 2 л воды. Так как магний угнетает ЦНС, после промывания его надо удалить из желудка.Яичные белки образуют с ядами нерастворимые комплексы и обладают обволакивающими свойствами. Аналогичным действием обладаетмолоко, однако при отравлении жирорастворимыми ядами его применять нельзя. Если промывание желудка произвести невозможно, можно использоватьрвотные средства. Обычно назначаютапоморфина гидрохлорид по 0,5–1 мл 0,5% раствора п/к. Рвоту можно вызвать порошком горчицы (1 чайная ложка на стакан воды) или поваренной солью (2 ст. ложки на стакан воды). При бессознательном состоянии пострадавшего рвотные средства применять нельзя. Для удаления яда из кишечника применяютсолевые слабительные. Лучше использовать натрия сульфат, так как магния сульфат может вызвать угнетение ЦНС.

Нейтрализация всосавшегося яда с помощью антидотов. Существуют вещества, способные нейтрализовать действие ядов путем химического связывания или функционального антагонизма. Их называют антидотами (противоядия). Действие осуществляется на основе химического или функционального взаимодействия с ядами. Химическим (конкурентным) взаимодействием обладают такие антидоты как унитиол, дикаптол, натрия тиосульфат, комплексоны, метгемоглобинообразователи и деметгемоглобинообразователи. Унитиол и дикаптол благодаря наличию двух сульфгидрильных групп могут связывать ионы металлов, металлоидов, молекулы сердечных гликозидов. Образовавшиеся комплексы выводятся с мочой. Угнетение ферментов, содержащих сульфгидрильные группы (тиоловые ферменты), устраняется. Препараты высокоэффективны при отравлениях соединениями сурьмы, мышьяка, ртути, золота. Менее эффективны при отравлении препаратами висмута, солями хрома, кобальта, меди, цинка, никеля, полония, сердечными гликозидами. При отравлении солями свинца, кадмия, железа, марганца, урана, ванадия и др. они неэффективны. Уиитиол вводят в/м в виде 5% раствора. Натрия тиосульфат используют при отравлениях соединениями мышьяка, свинца, ртути, цианидами, с которыми он образует малотоксичные комплексы. Назначают в/в в виде 30% раствора. Комплексоны образуют клешневидные (хелатные) связи с большинством металлов и радиоактивными изотопами. Образовавшиеся комплексы малотоксичны и выводятся с мочой. Для ускорения этого процесса назначают обильное питье и мочегонные. Используют этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) в виде динатриевой соли и кальцийдинатриевой соли - тетацин-кальций. Деметгемоглобинообразователи - вещества, способные переводить метгемоглобин в гемоглобин. К ним относятся метиленовый синий, применяемый в виде “хромосмона” (1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы), и цистамин. Их применяют при отравлениях веществами, вызывающими образование метгемоглобина (нитриты и нитраты, фенацетин, сульфаниламиды, левомицетин и др.). В свою очередь вещества, вызывающие образование метгемоглобина (метгемоглобинообржзователи) амилнитрит, натрия нитрит - используют для нейтрализации соединений синильной кислоты, так как 3-валентное железо метгемоглобина связывает цианионы и тем самым предотвращает блокаду дыхательных ферментов.Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин и др.), взаимодействуя с фосфорорганическими соединениями (хлорофос, дихлофос и др.), высвобождают фермент ацетилхолинэстеразу и восстанавливают ее активность. Их применяют при отравлении антихолинэстеразными ядами. При отравлениях широко используютфункциональный антагонизм: напр., взаимодействие холиноблокаторов (атропин) и холинрмиметиков (мускарин, пилокарпин, антихолинэстеразные вещества), гистамина и антигистаминных ЛС, адреноблокаторов и адреномиметиков, морфина и налоксона.

Ускорение выведения всосавшегося яда из организма. Лечение отравлений методом“промывания организма” занимает ведущее положение. Осуществляется введением большого количества жидкости и быстродействующих диуретиков. Происходит разведение (гемодилюция) яда в крови и тканях и снижение его концентрации, а назначение осмотических диуретиков или фуросемида ускоряет его выведение с мочой. Если больной в сознании, назначают обильное питье, если без сознания - вводят в/в 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида. Этот метод можно использовать только при сохранении выделительной функции почек. Для ускорения выведения кислых соединений мочу подщелачивают натрия гидрокарбонатом, щелочные соединения быстрее выводятся с кислой мочой (назначают аммония хлорид). При отравлениях барбитуратами, сульфаниламидами, салицилатами и особенно ядами, вызывающими гемолиз, применяютзаменное переливание крови и плазмозамещающие растворы (реополиглюкин и др.). При поражении почек (напр., при отравлении сулемой) используют методгемодиализа аппаратом искусственной почки. Эффективным методом детоксикации организма является гемосорбция, осуществляемая с помощью специальных сорбентов, адсорбирующих яды, находящиеся в крови.

Симптоматическая терапия функциональных нарушений. Направлена на устранение симптомов отравления и восстановление жизненно важных функций. При нарушенияхдыхания показана интубация, отсасывание содержимого бронхов, искусственная вентиляция легких. При угнетении дыхательного центра (снотворные, наркотики и др.) можно вводить аналептики (кофеин, кордиамин и др.). При отравлении морфином для восстановления дыхания применяют его антагонисты (налорфин, налоксон). Если возникает отек легких, проводится комплексное лечение (см. лекцию 16). Развитие бронхоспазма является показанием для назначения бронхолитиков (адреномиметики, холиноблокаторы, эуфиллин). Большое значение имеет борьба с гипоксией. С этой целью, помимо препаратов, нормализующих дыхание и кровообращение, применяют ингаляцию кислорода. При угнетениисердечной деятельности используют сердечные гликозиды быстрого действия (строфантин, коргликон), дофамин, а при нарушениях ритма сердца - антиаритмические ЛС (новокаинамид, аймалин, этмозин и др.). При острых отравлениях в большинстве случаев снижаетсятонус сосудов и АД. Гипотензия приводит к ухудшению кровоснабжения тканей и задержке ядов в организме. Для борьбы с гипотонией используют вазопрессорные ЛС (мезатон, норадреналин, адреналин, эфедрин). При отравлениях ядами, возбуждающими ЦНС, нередко возникают судороги, для купирования которых применяют сибазон, натрия оксибутират, тиопентал-натрий, магния сульфат и др. Аллергические реакции могут сопровождаться развитием анафилактического шока, который требует проведения срочных мероприятий: введение адреналина, глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон), бронхолитиков, сердечных гликозидов и др. Одним из частых симптомов тяжелого отравления является коматозное состояние. Кома обычно возникает при отравлениях ядами, угнетающими ЦНС (алкоголь, барбитураты, морфин и др.) Лечение проводят с учетом вида комы, ее тяжести и направлено на восстановление нарушенных функций и метаболизма. При возникновении болевого синдрома используют наркотические анальгетики, но при этом необходимо учитывать состояние дыхания. Большое значение придается коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния организма.

Таким образом, неотложная помощь при острых отравлениях включает комплекс мероприятий, выбор и последовательность, которых зависят от характера отравления и состояния пострадавшего.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ ПО ФАРМАКОЛОГИИ

1.Сердечные гликозиды. История появления в медицине растений, содержащих сердечные гликозиды. Виды препаратов. Фармакологические эффекты.

2.МД сердечных гликозидов. Критерии оценки терапевтического действия.

3.Сравнительная характеристика препаратов сердечных гликозидов (активность, всасываемость в ЖКТ, скорость развития и продолжительность

действия, кумуляция).

4.Клинические проявления интоксикации сердечными гликозидами, их лечение и профилактика.

5.Классификация противоаритмических средств.

6.Сравнительная характеристика противоаритмических средств, у которых преобладает непосредственное влияние на сердце. Показания к применению.

7.Сравнительная характеристка противоаритмических средств, действующих через вегетативную иннервацию. Показания к применению.

8.Классификация средств, применяемых при ишемической болезни сердца, основанная на принципах устранения кислородной недостаточности и по применению.

9.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение (препараты нитроглицерина, антагонисты кальция).

10.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторы, амиодарон).

11.Средства, повышающие доставку кислорода к сердцу (коронароактивные).

12.Средства, применяемые при инфаркте миокарда. Принципы лекарственной терапии инфаркта миокарда.

13.Классификация антигипертензивных средств. Принципы гипотензивной терапии.

14.Гипотензивные средства, понижающие тонус вазомоторных центров. Основные и побочные эффекты.

15.Механизм гипотензивного действия ганглиоблокаторов. Основные эффекты. Применение. Побочное действие.

16.Локализация и механизм гипотензивного действия симпатолитиков и альфа-адреноблокаторов. Побочные эффекты.

17.Механизм гипотензивного действия бета-адреноблокаторов. Основные и побочные эффекты. Применение в кардиологии.

18.Миотропные гипотензивные средства (периферические вазодилататоры). Механизм гипотензивного действия блокатороа кальциевых каналов. Основные и побочные эффекты. Применение.

19.Механизм гипотензивного действия средств, влияющих на водно-солевой обмен (диуретиков), их применение.

20.Механизм гипотензивного действия веществ, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, их применение.

21.Средства, применяемые для купирования гипертонического криза. 22.Гипертензивные средства. Показания к применению. Побочное действие.

23.Средства, используемые при недостаточнрсти мозгового кровообращения. Основные группы ЛС и принципы терапии нарушений мозгового кровообращения.

24.Основные принципы и средства печени мигрени.

25.Противоатеросклеротические средства. Классификация. МД и принципы применения противоатеросклеротических средств.

26.Классификация средств, влияющих на систему крови. Средства, стимулирующие эритропоэз (антианемические). МД и применение.

27.Средства, стимулирующие и угнетающие лейкопоэз: МД, применение. 28.Средства, препятствующие агрегации тромбоцитов: МД, применение.

29.Антикоагулянты прямого действия: МД, показания к назначению, противопоказания, побочные эффекты.

30.Антикоагулянты непрямого действия: МД, показания и протипоказания, ПЭ.

31.Фибринолитические и антифибринолтические средства. МД, применение.

32.Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты): МД, применение, ПЭ.

33.Классификация диуретиков. Локализация и МД мочегонных средств, влияющих на функцию эпителия почечных канальцев. Их сравнительная характеристика, применение.

34.Производные ксантина и осмотические диуретики: МД, показания к применению.

35.Противоподагричсские средства: МД, показания и противопоказания.

36.Средства, используемые для усиления и ослабления родовой деятельности: МД, основные и побочные эффекты.

37.Средства, используемые для остановки маточных кровотечений: МД, эффекты.

38.Классификация витаминов, виды витаминотерапии. Препараты витаминов В1, В2, В5, b6. Влияние на обменные процессы, фармакологические эффекты, применение.

39.Препараты витаминов РР, С, Р. Влияние на обмен веществ. Основные эффекты. Показания к применению отдельных препаратов.

40.Препараты витамина Д: влияние на обмен кальция и фосфора, Применение, ПЭ.

41.Препараты витаминов А, Е, К: основные эффекты, применение, ПЭ.

42.Гормональные препараты. Классификация, источники получения,

применение.

43.Препараты адренокортикотропного, соматотропного и тиреотропного гормонов передней доли гипофиза. Показания к их назначению.

44.Препараты гормонов задней доли гипофиза. Показания к назначению.

45.Препараты гормонов щитовидной железы. Основные и побочные эффекты. Показания к назначению.

46.Антитиреоиднме средства: МД, показания к назначению, ПЭ.

47.Препарат гормона паращитовидной железы: основные эффекты, применение. Значение и применение кальцитонина.

48.Препараты гормонов поджелудочной железы. МД инсулина, влияние на обмен веществ, основные эффекты и применение, осложнения при передозировке, их лечение.

49.Синтетические антидиабетические средства. Возможные МД, применение.

50.Гормоны коры надпочечников. Глюкокортикоиды и их синтетические заменители. Фармакологические эффекты, показания к применению, ПЭ.

51.Минералокортикоиды: влияние на водно-солевой обмен, показания к применению.

52.Женские половые гормоны и их препараты: основные эффекты, показания к назначению. Контрацептивные средства.

53.Препараты мужских половых гормонов: основные эффекты, применение.

54.Анаболические стероиды: влияние на обмен веществ, применение, ПЭ.

55.Кислоты и щелочи: местное и резорбтивное действие, применение для коррекции кислотно-основного состояния. Острое отравление кислотами и щелочами. принципы лечения.

56.Участне ионов натрия и калия в регуляции функций организма. Применение препаратов катрия и калия.

57.Роль ионов кальция и магния в регуляции функций организма. Применение препаратов кальция и магния. Антагонизм между ионами кальция и магния.

58.Принципы коррекции нарушений водно-электролитного баланса. Плазмозамещающие растворы. Растворы для парэнтерального питания.

59.Основные противоаллергические средства: МД и показания применению.

60.Противогистаминные средства: классификация, МД и показания применению.

61.Иммуностимулирующие (иммуномодулирующие) средства: МД применение.

62.История применения антисептиков (А.П.Нелюбин, И.Земельвейс, Д.Листер). Классификация антисептических средств. Условия, определяющие противомикробную активность. Основные МД.

63.Галогеносодержащие вещества, окислители, кислоты и щелочи: МД. применение.

64.Соединения металлов: МД, местное и резорбтивное действие, особенности применения отдельных препаратов. Отравление солями тяжелых металлов. Принципы терапии.

65.Антисептические средства алифатического и ароматического ряда и группы красителей. Особенности действия и применения.

66.Детергенты, производные нитрофурана и бигуаниды. Их противомикробные свойства и применение.

67.Классификация химиотерапевтических средств. Основные принципы химиотерапии инфекционных заболеваний.

68.Сульфаниламидные препараты: МД, классификация, применение, ПЭ.

69.Сульфаниламидные препараты, действующие в просвете кишечника. Показания к назначению. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом: МД, применение. Сульфаниламиды для местного применения.

70.Противомикробные средства группы нитрофурана: МД, показания к применению.

71.Противомикробные средства разных групп: механизмы и спектры действия, показания к применению, ПЭ.

72.История получения антибиотиков (исследования Л.Пастера, И.И.Мечникова, А.Флеминга, Э.Чейна, З.В.Ермольевой). Классификация антибиотиков по спектру, характеру (типу) и механизму антимикробного действия. Понятие об основных и резервных антибиотиках.

73.Биосинтетические пенициллины. Спектр и МД. Характеристика препаратов. ПЭ.

74.Полусинтетические пенициллины. Их особенности по сравнению с биосинтетическими пенициллинами. Характеристика препаратов.

75.Цефалоспорины: спектр и МД, характеристика препаратов.

76.Антибиотики группы эритромицина (макролиды): спектр и МД, характеристика препаратов, ПЭ.

77.Антибиотики группы тетрациклина: спектр и МД, характеристика препаратов, ПЭ, противопоказания.

78.Антибиотики группы левомицетина: спектр и МД, показания и противопоказания к назначению, ПЭ.

7 9.Антибиотики группы аминогликозидов: спектр и МД, препараты, ПЭ.

80.Антибиотики группы полимиксина: спектр и МД, применение, ПЭ.

81. Осложнения антибиотикотерапии, меры профилактики и лечения.

82.Противоспирохетозные (противосифилитические) средства: МД отдельных групп препаратов, их применение, побочное действие.

83.Противотуберкулезные средства: классификация, МД, применение, ПЭ.

84.Противовирусные средства: МД и применение.

85.Противомалярийные средства: направленность действия препаратов на различные формы плазмодия, принципы лечения, индивидуальной и общественной химиопрофилактики малярии. ПЭ препаратов.

86.Противоаме6ные средства: особенности действия препаратов на амеб в разных местах локализации, показания к применению, ПЭ.

87.Средства, применяемые для лечения лямблиоза и трихомонадоза. Сравнительная эффективность препаратов.

88.Средства, применяемые для лечения токсоплазмоза, балантидиаза, лейшманиоза. Характеристика препаратов.

89.Противогрибковые средства. Различия в спектре действияи показаниях к применению отдельных препаратов, ПЭ.

90.Классификация противоглистных средств. Средства, применяемые при кишечных нематодозах. Характеристика препаратов, ПЭ.

91.Средства, применяемые при кишечных цестодозах. Препараты, применение, ПЭ,

92.Средства, применяемые для лечения внекишечных гельминтозов.

93.Противоопухолевые средства. Классификация. ПЭ препаратов. Характеристика алкилирующих средств.

94.Характеристика противоопухолевых средств группы антиметаболитов, средств растительного происхождения. Осложнения при назначении противобластомных средств, их предупреждение и лечение.

95.Антибиотики с противоопухолевой активностью. Гормональные и ферментные препараты, применяемые при опухолевых заболеваниях.

96.0сновные принципы терапии острых отравлений фармакологическими веществами. Применение антидотов, функциональных антагонистов и стимуляторов функций.

97.Лечение отравлений антихолинэстеразными средствами.

Примечание: здесь представлены вопросы по темам 2-й части курса лекций; остальные экзаменационные вопросы содержатся в 1-й части.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УМЕТЬ ВЫПИСАТЬ В РЕЦЕПТАХ НА ЭКЗАМЕНЕ ПО ФАРМАКОЛОГИИ

Примечание: при выписывании препаратов в рецептах студент должен знать их групповую принадлежность, основной МД, особенности фармакокинетики и фармакодинамики, показания и противопоказания для назначения, ПЭ, уметь расчитывать дозы для больных пожилого и старческого возраста и детей раннего возраста.

Лекция 18. Сердечные гликозиды. 3

Лекция 19. Противоаритмические средства. 9

Лекция 20. Антиангинальные средства. 15

Лекция 21. Антигипертензивные (гипотензивные) средства. Гипертензивные средства. 21

Лекция 22. ЛС, применяемые при недостаточности мозгового кровообращения. Противоатеросклеротические средства. 29

Лекция 23. ЛС, влияющие на систему крови. 36

Лекция 24. Мочегонные средства. Противоподагрические средства. 44

Лекция 25. ЛС, влияющие на сократительную активность миометрия. 50

Лекция 26. Витаминные препараты. 53

Лекция 27. Гормональные средства. 60

Лекция 28. Гормональные средства (продолжение). 65

Лекция 29. ЛС для регуляции водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и парэнтерального питания. 71

Лекция 30. Антигистаминные и другие противоаллергические средства. Иммуномодулирующие средства. 77

Лекция 31. Дезинфицирующие и антисептические средства. Основные принципы химиотерапии. 81

Лекция 32. Антибиотики. 85

Лекция 33. Сульфаниламидные препараты. Производные нитрофурана. Синтетические противомикробные ЛС разного строения. Противосифилитические средства. Противовирусные ЛС. Противогрибковые ЛС. 94

Лекция 34. Противотуберкулезные ЛС. Противопротозойные ЛС. 101

Лекция 35. Противоглистные средства. Противоопухолевые средства. 108

Лекция 36. Принципы терапии острых отравлений. 114

Вопросы для подготовки к экзамену по фармакологии. 118

Лекарственные препараты, которые необходимо уметь выписать в рецептах на экзамене по фармакологии 123

Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто отравляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.

Основные принципы терапии острых отравлений:

1) прекращение всасывания яда на путях его введения;

2) инактивация всосавшегося яда;

3) нейтрализация фармакологического действия яда;

4) ускоренное выведение яда;

5) симптоматическая терапия.

Прекращение всасывания яда на путях его введения

При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд.

Для удаления яда при приеме внутрь используют: 1) промывание желудка, 2) вызывание рвоты, 3) лаваж кишечника.

Промывание желудка. Через толстый зонд в желудок вводят 200-300 мл теплой воды или изотонического раствора NaC1; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.

Промываниежелудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации. Промывание желудка может быть показано и через 6-12 ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).

Вызывание рвоты - менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно. Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).

Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Nа 2 SО 4 или МgSО 4 . При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

Для нейтрализации ядов внутрь вводят антидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия. Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1 г/кг в 300-400 мл воды и через некоторое время удаляют.

Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, шелочами, цианидами.

Калия перманганат (КмnО 4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.

Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.

При отравлении солями ртути, мышьяка, висмута внутрь назначают 50 мл 5% раствора унитиола.

При отравлении серебра нитратом желудок промывают 2% раствором поваренной соли; образуется нетоксичный хлорид серебра.

При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% раствором натрия сульфата; образуется нерастворимый сульфат бария.

Парентеральное введение яда. При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообрашение в конечности. При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС1 2) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Nа 2 SО 4 (образуется нерастворимый сульфат кальция).

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальные) и связанными с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами, опиоидными и неопиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями. Для лечения отравлений химическими веществами созданы специальные токсикологические центры и отделения. Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациентов этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненно важных систем - дыхания и кровообращения. ЗАДЕРЖКА ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВЬ Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ и ожог дыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия перманганата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, проводят промывание кишечника. Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой). При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть на него противогаз). При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества. Все эти мероприятия уменьшают системное токсическое действие вещества. УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ ОРГАНИЗМА

Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ВСОСАВШЕГОСЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА

Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.)

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Особенно большое значение она приобретает при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д.

Средства, понижающие чувствительность афферентых нервов, классификация. Местноанестезирующие средства, классификация, механизм действия, сравнительная характеристика отдельных препаратов, основные эффекты и показания к применению, нежелательные эффекты.

К средствам, снижающим чувствительность окончаний афферентных волокон, относятся местные анестетики, а к средствам, препятствующим действию на них раздражающих веществ, - вяжущие и адсорбирующие средства. Местные анестетики - вещества, которые способны временно, обратимо блокировать чувствительные рецепторы. В первую очередь блокируются болевые рецепторы, а затем температурные, тактильные. Кроме того, местные анестетики нарушают проведение возбуждения по нервным волокнам. Прежде всего нарушается проведение по чувствительным нервным волокнам; однако в более высоких концентрациях местные анестетики способны блокировать и двигательные волокна. Механизм действия местных анестетиков обусловлен блокадой №+-каналов в мембранах нервных окончаний и волокон. В связи с блокадой №+-каналов нарушаются процессы деполяризации мембраны нервных окончаний и волокон, возникновение и распространение потенциалов действия. Местные анестетики - слабые основания. Неионизированная (непротонированная) часть молекул вещества проникает внутрь нервных волокон, где образуется ионизированная форма анестетика, которая воздействует на цитоплазматическую (внутриклеточную) часть №+-каналов. В кислой среде местные анестетики значительно ионизируются и не проникают в нервные волокна. Поэтому в кислой среде, в частности, при воспалении тканей действие местных анестетиков ослабляется. При резорбтивном действии местных анестетиков может проявиться их влияние на ЦНС. В этом случае местные анестетики могут вызывать беспокойство, тремор, судороги (угнетение тормозных нейронов), а в более высоких дозах оказывать угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры. Местные анестетики угнетают сократимость миокарда, расширяют кровеносные сосуды (прямое действие, связанное с блокадой №+-каналов, а также угнетающее влияние на симпатическую иннервацию), снижают артериальное давление. Исключение составляет кокаин, который усиливает и учащает сокращения сердца, суживает сосуды, повышает артериальное давление. Наиболее ценным свойством местных анестетиков является их способность блокировать болевые рецепторы и чувствительные нервные волокна. В связи с этим их используют для местного обезболивания (местной анестезии), в частности, при хирургических операциях.

Местные анестетики классифицируют на сложные эфиры (АНЕСТЕЗИН, ДИКАИН, НОВОКАИН) и замещенные амиды (ЛИДОКАИН, ТРИМЕКАИН, БУПИВАКАИН).

Тетракаин (дикаин) - активный и токсичный анестетик. В связи с высокой токсичностью тетракаин используют в основном для поверхностной анестезии: анестезии слизистых оболочек глаза (0,3%), носа и носоглотки (1-2%). Высшая разовая доза тетракаина при анестезии верхних дыхательных путей - 3 мл 3% раствора. При передозировке даже при местном применении тетракаин может всасываться через слизистые оболочки и оказывать резорбтивное токсическое действие. При этом развивается возбуждение ЦНС, которое в тяжелых случаях сменяется ее параличом; смерть наступает от паралича дыхательного центра. Для уменьшения всасывания тетракаина к его растворам добавляют адреналин.

Бензокаин (анестезин) в отличие от других местных анестетиков мало растворим в воде; растворим в спирте, жирных маслах. В связи с этим применяют бензокаин исключительно для поверхностной анестезии в мазях, пастах, присыпках (например, при кожных заболеваниях, сопровождающихся сильным зудом), в ректальных суппозиториях (при поражениях прямой кишки), а также внутрь в порошках при болях в желудке, рвоте.

Прокаин (новокаин) - активный анестетик, действие которого продолжается 30-45 мин. Препарат хорошо растворим в воде и стерилизуется обычными методами. При определенных мерах предосторожности (добавление раствора адреналина, соблюдение дозировки) токсичность прокаина невелика. Растворы прокаина применяют для инфильтрационной (0,25-0,5%), проводниковой и эпи-дуральной (1-2%) анестезии. Чтобы предупредить всасывание прокаина, к его растворам добавляют 0,1% раствор адреналина. Иногда прокаин используют для спинномозговой анестезии, а в высоких концентрациях (5-10%) - для поверхностной анестезии. Бупивакаин - один из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор, для проводниковой анестезии - 0,25-0,35% растворы, для эпидуральной анестезии - 0,5-0,75% растворы, а для субарахноидальной анестезии - 0,5% раствор. Резорбтивное действие бупивакаина может проявляться такими симптомами, как головная боль, головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота, желудочковые аритмии, атриовентрикулярный блок.

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин). При поверхностной анестезии используют 2-4% растворы, при инфильтрационной анестезии - 0,25-0,5% растворы, при проводниковой и эпидуральной анестезии - 1-2% растворы. Токсичность лидокаина несколько выше, чем прокаина, особенно при его применении в высоких концентрациях (1-2%). Растворы лидокаина совместимы с адреналином (1 капля 0,1% раствора адреналина на 10 мл раствора лидокаина, но не более 5 капель на все количество раствора анестетика).Лидокаин применяют также как противоаритмическое средство.

Средства, понижающие чувствительность афферентых нервов, классификация. Вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства, основные препараты и показания к применению, нежелательные эффекты.

Вяжущие средства при нанесении на воспаленные слизистые оболочки вызывают уплотнение (свертывание) белков слизи. Образовавшаяся белковая пленка защищает клетки слизистой оболочки и чувствительные нервные окончания от действия различных раздражающих веществ. При этом уменьшаются боль, отек и гиперемия слизистой оболочки. Таким образом, вяжущие вещества действуют как местные противовоспалительные средства. Органические- танин, танальбин, кора дуба, плоды черники, лист шалфея, трава зверобоя. Неорганические- свинца ацетат, висмута нитрат основной, квасцы, цинка окись, цинка сульфат, серебра нитрат, ксероформ. МД: коагуляция белков поверхностного слизистых оболочек с образованием плёнки. Э: местное сужение сосудов, снижение их проницаемости, снижение эксудации, ингибирование ферментов. Адсорбирующие - тальк, активированный уголь, глина белая. МД: адсорбируют вещества на своей поверхности.Э: защищают окончания чувств. нервов, препятствуют всасыванию ядов. П: воспаления ЖКТ, метеоризм, диарея. ПЭ: запоры, сонливость. Раздражающие - горчичники, масло терпентинное очищенное, ментол, р-р амиака. МД: раздражают чувствительные нервные окончания кожи и слизистых. Э: подавляют боль, улучшают трофику внутренних органов. П: невралгия, миалгия, артралгия, обмороки, опьянения. ПЭ: покраснения кожи, отёчность.

31. Средства, влияющие на эфферентную иннервацию, классификация .