Общие принципы диагностики

неотложных состояний у детей

Необходимость продуктивного контакта с его родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния ребенка при осмотре.

Важность получения ответов на следующие вопросы:

причина обращения за экстренной медицинской помощью;

обстоятельства заболевания или травмы;

длительность заболевания;

сроки ухудшения состояния ребенка;

средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП.

Необходимость полного раздевания ребенка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.

Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды, одноразовой хирургической маски, особенно при оказании помощи новорожденным.

Тактические действия врача СМП

Решение оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику принимается, если:

заболевание не угрожает жизни больного и не приведет его к инвалидизации;

состояние ребенка стабилизировалось и остается удовлетворительным;

материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни.

Решение о госпитализации ребенка в случае, если:

• характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести его к инвалидизации;

  неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительные социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

Госпитализация ребенка должна осуществляться только в сопровождении врача скорой медицинской помощи.

4. Действия в случае отказа от госпитализации:

если проведенные врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны, и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей или опекунов от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу ОДС и действовать по его указанию;

любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребенка;

если пациент или родитель (или опекун) ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ;

в случае отказа от госпитализации и возможности ухудшения состояния ребенка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребенка педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения или врачом СМП.

Любые формы медицинского вмешательства требуют согласования с родителями ребенка (опекунами) на основе принципа информированного добровольного согласия в рамках Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан статьи 31, 32, 61.

Особенности транспортировки детей

Транспортировку детей, находящихся в сознании и в состоянии средней тяжести, осуществляют с одним сопровождающим. Детей раннего возраста держат на руках или на коленях. При пневмонии, бронхиальной астме, стенозирующем ларинготрахеите, инородных телах верхних дыхательных путей, после перенесенного отека лёгких, детей держат вертикально. Детей старшего возраста в этих случаях перевозят на носилках с приподнятым изголовьем. Детей в крайне тяжелом состоянии, требующих реанимационных мероприятий, перевозят отдельно от родителей.

Во избежание заноса инфекции в лечебное учреждение врач, прежде чем занести ребенка в приемное отделение, должен выяснить у медицинского персонала стационара вопрос о наличии карантина по той или иной инфекции.

Новорожденных детей, недоношенных или с какой-либо патологией из родильного дома или из квартир транспортируют в машине скорой помощи на руках. Ребенка необходимо завернуть в теплое одеяло, обложив его грелками с температурой воды 40-50 Сº (при этом, между грелками и телом ребенка должна быть достаточная прослойка ткани), поскольку эти дети, в связи с недостаточной функцией терморегуляции, особенно чувствительны к охлаждению. В пути необходимо следить за тем, чтобы не произошла аспирация рвотных масс при срыгивании. Для этого держат ребенка на руках вполоборота, а во время рвоты переводят в вертикальное положение. После рвоты нужно очистить полость рта ребенка с помощью резинового баллончика.

Лихорадка

Лихорадка (febris , pyrexia ) - это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей, и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

Классификация:

В зависимости от степени повышения аксиллярной температуры:

Субфебрильная 37,2-38,0 С.

Умеренная фебрильная 38,1-39,0 С.

Высокая фебрильная 39,1-40,1 С.

Чрезмерная (гипертермическая) свыше 40,1 С.

Клинические варианты:

«Красная» («розовая») лихорадка.

«Белая» («бледная») лихорадка.

Гипертемический синдром.

Снижение температуры тела необходимо в следующих случаях:

у детей до 3мес. жизни при температуре тела более 38,0 о С;

у ранее здоровых детей в возрасте от 3месяцев до 6 лет, при температуре тела более 39,0 о С;

у детей с заболеваниями сердца и легких, потенциально опасных по развитию ОСН и ОДН, при температуре тела более 38,5 о С.

умеренная фебрильная лихорадка (более 38,0 С) у детей с судорожным синдромом (любой этиологии), а также при заболеваниях ЦНС, потенциально опасных по развитию данного синдрома:

все случаи бледной лихорадки при температуре 38,0 С и более.

Розовая лихорадка - повышение температуры тела, когда теплоотдача соответствует теплопродукции, клинически это проявляется нормальным поведением и самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь, учащение пульса и дыхания соответствует повышению т-ры (на каждый градус свыше 37 С. одышка становится больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия – на 20 ударов в минуту). Это прогностически благоприятный вариант лихорадки.

Бледная лихорадка - повышение температуры тела, когда теплоотдача из-за существенного нарушения периферического кровообращения неадекватна теплопродукции, лихорадка приобретает неадекватное течение. Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия, одышка. Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и являются прямым указанием на необходимость оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Гипертемический синдром – крайнетяжелое состояние, обусловленное бледной лихорадкой в сочетание с токсическим поражением ЦНС; клиника бледной лихорадки с общемозговой симптоматикой и различной степенью нарушения сознания.

1. Объем обследования

Жалобы Повышение температуры тела. Головная боль Вегетативные нарушения.

Анамнез Время начала заболевания Характер гипертермии (суточные колебания температуры, максимальное значение, эффект жаропонижающих препаратов – если применялись) Перенесенные заболевания Выяснение сопутствующей патологии; аллергоанамнез.

Осмотр Оценка общего состояния. Оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика). Аускультация легких. Осмотр кожного покрова. Измерение ЧД, АД, ЧСС, Sat О 2 , температуры тела ; Определение типа лихорадки.

2. Объем медицинской помощи

Неотложная помощь при «розовой» лихорадке Физические методы охлаждения: ребенка раскрыть, максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков, вода не менее 37,0 С, обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть, повторяют 2-3 раза с интервалом 10-15 минут, обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, холод на область крупных сосудов. Внутримышечное введение жаропонижающих препаратов, если в течение 30 минут гипертермия не купируется: 50% раствор Метамизола натрия (Анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год в сочетании с 1 % раствором Дифенгидрамина (Димедрол) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года – 0,1 мл/год, но не более 1 мл. или Клемастин (Супрастин), Хлоропирамин (Тавегил) 2% - 0,1-0,15 мл. на 1 год жизни, но не более 1,0 мл. в/м. Продолжать физические методы охлаждения. Неотложная помощь при «бледной» лихорадке Парацетамол внутрь в разовой дозе 10-15 мг/кг. Никотиновая кислота внутрь в разовой дозе 0,05 мг/кг провести растирание кожи конечностей и туловища, прикладывание теплой грелки к стопам. внутримышечное введение жаропонижающих препаратов, если в течение 30 минут гипертермия не купируется: 50% раствор Метамизола натрия (Анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год в сочетании с 1 % раствором Дифенгидрамина (Димедрол) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года – 0,1 мл/год, но не более 1 мл или Клемастин (Супрастин), Хлоропирамин (Тавегил) 2% - 0,1-0,15 мл. на 1 год жизни, но не более 1,0 мл. Папаверин 2% - до 1 года – 0,1-0,2 мл, старше 1 года – 0,2 мл/год жизни или Но-шпа 0,05 мл/кг в/м. Неотложная терапия и тактика при гипертермическом синдроме: Обеспечение венозного доступа. Инфузионная терапия – раствор 0,9% натрия хлорид или 5% глюкозы – 20 мл/кг/час. При судорогах – Диазепам (Реланиум) 0,3-0,5 мг/кг в/в. 50% раствор Метамизола натрия (Анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни (с 3-х месяцев), старше года – 0,1 мл/год в сочетании с 1 % раствором Дифенгидрамина (Димедрол) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года – 0,1 мл/год, но не более 1 мл или Клемастин (Супрастин), Хлоропирамин (Тавегил) 2% - 0,1-0,15 мл. на 1 год жизни, но не более 1,0 мл. Папаверин 2% - до 1 года – 0,1-0,2 мл, старше 1 года – 0,2 мл/год жизни или Но-шпа 0,05 мл/кг (с осторожностью при брадикардии) в/м. При отсутствии эффекта в течение 30 минут – внутривенно Дроперидол 0,25% -0,1 мл/кг. Оксигенотерапия.

● Вызов реанимационной бригады: Неэффективность самостоятельного дыхания (необходимость интубации трахеи и проведение ИВЛ); Нарушение сознания по ШКГ 8 и менее баллов; Не стабильность показателей центральной гемодинамики. Не купирующаяся лихорадка.

3. Критерии эффективности

Стабилизация состояния

Полное купирование лихорадки

Отсутствие нарушений витальных функций

Доставка в специализированное лечебное учреждение

4.Тактические действия бригад

Госпитализации подлежат дети – с «белой» или не купирующей лихорадкой, при сочетании лихорадки и судорожного синдрома. При температуре 39,5 С и выше - дети нетранспортабельны! Не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии. В сопроводительном документе обязательно указать: степень тяжести на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию.

Лекция № 17

Тема : «Сестринские услуги детям при неотложных состояниях».

1. Лихорадка

2. Судорожный синдром

3. Острая сердечная недостаточность

4. Острая сосудистая недостаточность: обморок, коллапс

5. Отравления. Общие принципы оказания неотложной помощь при отравлениях

Лихорадка

Это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей (инфекционных и неинфекционных) и характеризующаяся перестройкой механизмов терморегуляции, приводящей к повышению температуры, стимулирующей естественную защитную реакцию организма.

Субфебрильную температуру 37,2 – 38°

Фебрильную температуру 38,1-39,0 °

Гипертермическую 39,1 ° и выше.

Причины лихорадки:

Действие микробных токсинов, вирусов, аутоантител на центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе, среднем мозге и верхнем отделе спинного мозга.

Механическое раздражение центров терморегуляции при внутричерепном кровоизлиянии, внутрижелудочковой гипертензии, опухоли гипоталамуса и др.

Уменьшение теплоотдачи через кожу за счет патологического спазма периферических сосудов (при неправильном уходе, перегревании и др.).

Патологическим вариантом лихорадки является гипертермический синдром , при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и система.

Розовая лихорадка. Протекает благоприятно, т.к. теплопродукция соответствует теплоотдаче, кожа умерено гиперемирована, горячая, влажная, конечности теплые, учащение пульса и ЧД соответствует повышению температуры (на каждый градус выше 37 °- ЧД увеличивается на 4 дыхания в 1 минуту, а пульс на 10- 20 ударов в 1 минуту), поведение ребенка обычное.

Белая лихорадка - обусловлена спазмом периферических сосудов. Для нее характерны: бледность и мраморность кожи с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ. Конечности холодные. Несмотря на высокую температуру – ощущение холода, озноб, отмечается чрезмерная тахикардия, одышка. Ребенок – вялый, безучастный, возможны возбуждение, бред и судороги. Слабый эффект от жаропонижающих средств.

Неотложная помощь при «розовой» лихорадке

1- ребенка раскрыть, обеспечить доступ свежего воздуха, но не допуская сквозняков.;

2- обеспечить обильное питье (жидкости давать больше возрастной нормы на 0,5-1 литр в сутки);

3 – использовать физические методы охлаждения:

Обдувание вентилятором

Обтирание салфеткой, смоченной водой. Температура воды 30-32 градуса (повторять 3 раза с интервалом 15 минут);

Обернуть мокрой пеленкой;

Мокрая повязка на лоб;

4 – При отсутствии эффекта от выше перечисленных методов дать

Парацетамол (панадол, нурофен или др. препараты на основе парацетамола) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или жаропонижающие свечи ректально.

Если через 30 минут температура тела не снижается (на 0,5 о) ввести литическую смесь в/м: 50% анальгин 0,1 мл/год жизни + 2,5 % пипольфен 0,1-0,15 мл/год жизни – в одном шприце.

При отсутствии эффекта ч/з 30-60 минут – литическую смесь можно повторить.

Неотложная помощь при «белой лихорадке»:

Одновременно с жаропонижающими дать сосудорасширяющие

препараты внутрь или в/м:

Папаверин или но-шпу в дозе 1 мг/ кг внутрь (0,1-0,2 мл/год жизни в/м).

Можно использовать свечи- спаздолзин, обладающие одновременно жаропонижающим и спазмолитическим действием.

Ребенка уложить, тепло укрыть, напоить горячим чаем, под ноги положить грелку.

При гипертермическом синдроме (ГС) температуру контролировать каждые 30-60 минут. После понижения температуры до 37,5 лечебные мероприятия по снижению температуры прекратить. Дети с ГС и с не купирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

Примечание : по рекомендации ВОЗ здоровым детям жаропонижающую терапию следует проводить при температуре тела выше 38,5. Однако если у ребенка на фоне температуры (ниже 38,5) отмечаемся плохое самочувствие- озноб, мышечные боли, бледность, рвота и др. проявления токсикоза – то жаропонижающая терапия д.б. назначена немедленно. Детям из группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки жаропонижающие средства назначаются при «розовой» лихорадке при температуре выше 38, а при «белой» даже при субфебрильной температуре.

В группу риска входят дети:

Первых трех месяцев жизни

С фебрильными судорогами в анамнезе

С патологией ЦНС

С хр. заболеваниями сердца и легких

С наследственными заболеваниями обмена веществ.

Судорожный

синдром

Это одно из наиболее трудных осложнений нейротоксикоза, повышение внутри­черепного давления и отека мозга.

Этиология : судороги часто возникают на фоне гипертермии при ОРВИ,при черепномозговых травмах, при нарушении обмена веществ (сахарный диабет-гипогликемия), при менингитах,энцефалитах, нарушении мозгового кровообращения, комах и как неспецифическая реакция нервной системы на вакцинацию. Судороги бывают при эпилепсии, опухоли головного мозга, при обезво­живании, асфиксии, гемолитической болезни новорожденного и т.д.

Клиника судорожного синдрома очень характерна. Ребенок внезапно теряет контакт с окружающим, взгляд становится блуждающим, глазные яблоки сначала плавают, затем фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки сгибаются в кистях и локтях, ноги вытягивают­ся, челюсти смыкаются. Возможно прикусывание языка. Частота дыхания и пульс замедляются, может наступить остановка дыхания.

Судороги всегда угрожают жизни больного. Они бывают генерализованные и локальные, однократные и серийные, клонические и тонические.

Клонические характеризуются повторным сокращением и расслаб­лением отдельных групп мышц /подергивание/.

Тонические характеризуется длительным напряжением мышц, преимущественно в разгибательной позе.

Клонико – тонические характеризуется сменой тонической и клонической фаз.

Для уточнения диагноза при судорогах у детей требуются экстренные лабораторные исследования крови на сахар, кальций, магний, билирубин, мочевину и т.д. С целью выявления нейроинфекции или же кровоизлияния в мозг проводят спиномозговую пункцию.

Неотложная помощь

1 .Вызвать врача или "СП" для госпитализации.

2.Уложить ребенка на мягкую поверхность или подложить под голову

что-либо мягкое, во избежание механической травмы. 3.Обеспечить доступ свежего воздуха или подачу кислорода.

4.Предотвратить западение языка – для этого поместить узел ткани (салфетка, бинт и пр.) между коренными зубами.

5.Голову ребенка повернуть на бок во избежание аспирации рвотными массами в случае рвоты.

6.По назначению врача ввести : седуксен (реланиум, диазепам, сибазон, валиум) в/м или в/в в 10% р-ре глюкозы или хлорида натрия.

Разовая доза 0,1-0,2 мл/кг.

до 3 мес. – 0,3-0,5 мл 0,5% р-ра седуксена;

3 мес. – 1 год – 0,5-1 мл,

1 год – 6 лет – 2-3 мл.

Повторить можно через 2-3 часа.

С целью дегидратации вводится лазикс (фуросемид) в/в или в/м 3-5 мг/кг в сутки. м При судорожном статусе – преднизолон 10 мг/кг.

Острая сердечная недостаточность

Эо такое состояние, при котором серддце не может в достаточной мере снабдить кровью органы и ткани.

Этиология ОСН у детей чаще всего развивается в следствие бактериаль­ного и токсического поражения миокарды при гриппе, пневмонии, острой кишечной инфекции, отравлениях, ревматизме, пороках сердца, дифтерийном миокардите, остром нефрите, анемии.

Клиника тахикардия, одышка, цианоз кожи и слизистых, пастозность кожи и отёки тканей, расширение границ сердца, увеличение печени. У детей раннего возраста отказ от еды, расстройство сна, беспокойство, рвота, отёки в виде одутловатости лица, припухлости век, выбухание большого родничка, пастозность в области мошонки и крестца.

Неотложная помощь : О-

Вызвать "СП" для госпитализации ребенка в реанимацию или палату интенсивной терапии ДСО.

Ребенку создать строгий постельный режим , покой, возвышенное положение головы и туловища.

Дать кислород.

- По назначению врача :

-сердечные гликозиды – коргликон 0,1 мл/год (не более 1 мл – 0,06%);

- строфа нтин 0,05% до года 0,05-0,1 мл,

до 3 лет – 0,1-0,2 мл,

4-7 лет – 0,3-0,4 мл,

старше 7 лет – 0,5 мл в/в капельно или струйно в 10 мл 10% глюкозы.

При отеках – лазикс 1-2 мг/кг в/м или в/в,

Преднизолон 2-5 мг/кг в/в или в/м.

Острая сосудистая недостаточность

1 – О б м о р о к

- это кратковременная потеря сознания, связанная с острой ишемией мозга вследствие сосудистой недостаточности.

Клиника : слабость, головокружение, тошнота, шум в ушах, бледность кожи и слизистых, холодный пот, быстрая потеря сознания на несколько секунд или минут, дыхание поверхностное, АД снижено, пульс мягкий, частый.

Неотложная помощь:

1.Уложить горизонтально с приподнятыми ногами.

2.Обеспечить доступ прохладного воздуха.

3.Сбрызнуть или обтереть лицо холодной водой.

4. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта (вату, смоченную раствором нашатырного спирта подержать на расстоянии 5-10 см от носа).

5.При отсутствии эффекта подкожно ввести кордиамин (или кофеин или мезатон) 0,1мл/год жизни, но не более 1 млколлапс)

Является следствием резкого изменения тонуса сосудов, приводящего к нарушению кровоснабжения мозга и сердца.

2 – Коллапс бывает при тяжелых инфекционных заболевания, кровопотере, надпочечниковой недостаточности, резком снижении температуры.

Резкая слабость, потемнение в глазах, ребенок ложится;

Затемнение сознания;

Озноб, похолодание конечностей, холодный пот;

Кожа бледная, губы цианотичные;

Дыхание поверхностное;

Тоны сердца глухие.

Выделяют три вида коллапса:

1. Симпатикотонический : обусловлен нарушением периферического кровообращения из – за спазма артериол.

При этом отмечается бледность кожи, повышение систолического давления, тахикардия, возбуждение, повышение мышечного тонуса.

1- Ваготонический : обусловлен расширением артериол, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. При этом отмечается брадикардия и низкое диастолическое АД.

1. Паралитический: обусловлен пассивным расширением капилляров из-за истощения механизмов регуляции кровообращения. При этом наблюдается заторможенность, адинамии, нитевидный пульс, снижение мышечного тонуса, брадикардия, понижение систолического и диастолического АД, брадипноэ, отсутствие сознания, на коже появляются сине-багровые пятна, анурия.

Неотложная помощь:

М/с должна вызвать врача.

Уложить ребенка горизонтально с приподнятым ножным концом.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Освободить от стесняющей одежды

В случае обморока – обтереть лицо холодной водой, дать вдохнуть нашатырный спирт

При ознобе – укутать, обложить теплыми грелками, дать теплое питье.

- При симпатикотоническом коллапсе – в/м ввести 2 % р-р папаверина или но-шпы 0,1- 02, мл/год или 0,5 % р-р дибазола 0,1 мл/год.

При ваготоническом и паралитическом коллапсах – п/к ввести

10 % р-р кофеина 0,1 мл/год или

10 % р-р кордиамина 0,1 мл/год или

1 % р-р мезатона 0,1 мл/ год, но не более 1 мл

По назначению врача – в/в капельно вводить кровезаменители под контролем АД.

В случае транспортировки больного без сознания вводят преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м.

Отравления.

Занимают одно из первых мест среди несчастных случаев у детей,

это обусловлено особенностями психики и поведения ребенка. Дети

подвижны, любознательны, испытывают желание взять в рот незнакомый

и интересный предмет.Опасность отравления детей увеличивается из-за

небрежности хранения лекарственных веществ и бытовой химии.

КЛИНИКА определяется этиологическим фактором.

Симптомы со стороны ЦНС – вялость, адинамия, нарушение координации движений, измене­ние речи, походки. Может быть двигательное и психомоторное возбуждение или, наоборот, угнетение сознания и кома. Может быть наруш ение дыхани я и гемодинамики.

При большинстве отравлений у детей страдает ЖКТ , наблюдается расстройств о функ­ции почек и печен и.

На фоне общих изменений у детей выявляются специ­фические симптомы действия определенного яда :

Характерный запах – при отравлении керосином, бензином, алкоголем.

Ожоги кожи и слизистой полости рта – при отравление кислотами, щелочами,

негашеной известью.

Цианоз кожи и слизистых – при отравлении селитрой, нитробензином, анилином.

Кровоизлияния в кожу – при отравлении гепарином, салицилатами, бензолом. Гематурия - при отравлении – уксусной кислотой, йодом, берталиновой

Судороги – при отравлении – адреналином, аминазином, стрихнином, сер­дечными гликозидами.

Расширение зрачков – при отравлении атропином, барбитуратами, пилокарпином.

Потливость – при отравлении- салицилатами, пилокарпином.

Повышение температуры - при отравлении антибиотики, салицилатами, сульфанилами­дами.

Диагностика основывается на сборе анамнеза, анализе жалоб больного, биохимических способах определения яда в организме ребенка.

Неотложная помощь :

Срочная гос питализация в отделение реанимации .

- Промывание желудка через зонд не позднее, чем через 2 часа после попадания отравляющего веществ а в желудок. (обычно используют кипяченую воду, но детям до 3-х лет – лучше изотонический раствор хлорида натрия).

При отравлениях прижигающими ядами предварительно проводят анестезию (1% р-р промедола 0,1 мл/ год жизни в/в, или в/м; 1 дес.-1 ст. ложка 1 % р-ра анестезина внутрь).

- Яд с кожи смывают теплым мыльным раствором.

Глаза промывают струей теплой воды, используя резиновую грушу, затем закапывают 1 % р-р новокаина.

Слизистую носоглотки и рта очищают многократным полосканием рта и промыванием носа теплой водой.

Из кишечника яд удаляют при помощи очистительной клизмы (противопоказано при отравлениях прижигающими ядами).

Для удаления яда, поступившего в кровь, применяют метод форсиро ванного диу реза т.е. по назначению врача в/в капельно вводят глюкозо- солевые растворы и плазмозаменители 100-200 мл/кг с диуретиками (лазикс 1-2 мг/кг или маннитол 0,5-1,5 г/кг.

В тяжелых случаях – частичное замещение крови кровезаменителями, гемосорбция, гемодиализ.

Анафилактический шок

Это аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена.

Клиника развивается через несколько минут или даже секунд после введения аллергена в организм. Шок может возникнуть на введение:

Лекарственных средств, рентген-контрастных веществ;

Сывороток, вакцин;

На укусы насекомых (пчелы, осы).

Проблемы пациента /жалобы/ :

Внезапно появившаяся резкая слабость;

Головокружение;

Сильная головная боль;

Приступ удушья;

Может быть кашель, одышка, кожный зуд, уртикарная сыпь;

Может развиться спазм мускулатуры ЖКТ, проявляющийся спастическими болями в животе, тошнотой, диареей.

При осмотре:

Гиперемия кожи или резкая бледность;

Цианоз губ и акроцианоз;

Нарушение сознания (обморок);

Двигательное возбуждение (судороги);

Холодный липкий пот;

Отмечается резкое падение АД;

Пульс нитевидный, тахикардия.

Смерть может возникнуть от острый дыхательной недостаточности, сердечно­сосудистой недостаточности, отека мозга.

Неотложная помощь: :

1- Немедленно прекратить введение препарата

(если препарат вводили в/в то прекратить введение, но из вены не выходить, так как при шоке все препараты для оказания неотложной помощи лучше вводить в/в).

2- Через 3 лицо вызвать врача.

3- Уложить больного на ровную, твердую поверхность с приподнятым ножным концом, голову повернуть на бок. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.

4- В/в или в/м (если нет доступа к вене) ввести: преднизолон 3-5 мг/кг (1мл=30 мг) и адреналин 0,1 мл/год (но не более 0,5-1мл).

5- До прихода врача следить за АД, ЧСС, ЧДД.

6- Приготовить антигистаминные препараты (супрастин, тавегил – в ампулах), сердечные гликозиды, эуфиллин, лазикс, седуксен, изотонический раствор хлорида натрия.

Примечание : Если аллерген вводили в/м или подкожно, то адреналин можно вводить в место инъекции или обколоть место инъекции крестообразно раствором адреналина (0,1 мл/год развести в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия) и приложить лед.

7- Дальнейшие действия по указанию врача!!!

Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы в отделение реанимации.

Детей транспортируют только после выведения из состояния, угрожающего жизни.

Общие принципы

Режим полупостельный или постельный в зависимости от уров­ня повышения температуры тела и самочувствия ребенка;

Диета щадящая, молочно-растительная, кормление в зависимос­ти от аппетита. Рекомендуются кисломолочные продукты оте­чественного производства ТМ «Тема» («Петмол», СПб). При­ем свежего молока целесообразно ограничить из-за возможной гиполактазии на высоте лихорадки. Обильное питье (чай, морс, компот и др.) для обеспечения адекватной теплоотдачи за счет повышенного потоотделения.

Лечебная тактика при повышении температуры тела зависит от клинического варианта лихорадки, выраженности температурной реакции, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений.

Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1-1,5°С. Это приводит к улучшению самочувствия ре­бенка и позволяет лучше перенести лихорадочное состояние.

При «розовой» лихорадке необходимо раздеть ребенка соответственно окружающей температуре, положить «холод» на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), при необходимости - обтереть водой комнатной температуры, что бывает достаточным для снижения температуры тела или значительно снижает объем фарма­котерапии. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как может привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи.

Анализ клинико-анамнестических данных позволяет выявить нали­чие факторов риска по развитию осложнений при лихорадочных реак­циях.

К «группе риска по развитию осложнений» относят детей:

Раннего возраста (до 3 мес.) при температурной реакции выше 38 °С;

С фебрильными судорогами в анамнезе;

С заболеваниями ЦНС;

С хронической патологией органов кровообращения;

С наследственными метаболическими заболеваниями.

Показания к использованию жаропонижающих препаратов

Учитывая защитно-приспособительный механизм лихорадки у детей и имеющиеся положительные ее стороны, не следует применять жаропонижающие средства при любой температурной реакции. При отсутствии у ребенка факторов риска развития осложнений нет необходимости снижать с помощью жаропонижающих препаратов температуру тела ниже 38-38,5°С. Однако, если на фоне лихорадки, независимо от степени ее выраженности, отмечается ухудшение общего состоянии и самочувствия ребенка озноб, миалгии, бледность кожи, другие явления токсикоза, жаропонижающие средства назначаются незамедлительно. У детей из группы риска при неблагоприятном течении лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледная лихорадка») жаропонижающие препараты назначают даже при субфебрильной температуре (выше 37,5 °С), при «розовой лихорадке» - при температуре, превышающей 38,0 °С (табл. 31).

Жаропонижающие средства обязательны, наряду с другими мерами, при гипертермическом синдроме, когда происходит быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Необходимо отметить, что лекарственные средства для снижении температуры не должны назначаться курсом, т.к. при этом меняем и температурная кривая и резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний. Очередной прием жаропонижающего препарата нужен только при повторном подъеме температуры тела до соответствующего уровня.

Принципы выбора жаропонижающих средств у детей

Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными средствами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется, исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. Препаратами выбора при лихорадке у детей согласно рекомендациям ВОЗ являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол и ибупрофен разрешены в Российской Федерации для безре­цептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях (табл. 32).

Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом,

Таблица 31. Показания к назначению жаропонижающих средств

Таблица 32. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), разрешенные для использования у детей

т.к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и нс обладает периферическим действием. Ибупрофеи («Нурофен для детей», «Нурофен») имеет более выраженные жаропонижаю­щий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Его обычно используют в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно. Кроме того, использование ибупрофена («Нурофена для детей», «Нурофена») предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, лихорадка и боли в суставах при псевдотуберкулезе и др.

Основной проблемой при использовании парацетамола является опасность передозировки и связанным с ней гепатотоксическим действием при повторных приемах препарата у детей старше 12 лет. Это обусловлено особенностями метаболизма парацетамола в печени ре­бенка и возможностью образования токсических метаболитов препарата. Ибупрофен может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, крайне редко - стороны почек, изменения клеточного состава крови. Однако при использовании рекомендованных доз препараты переносятся хорошо и не вызывают осложнений. Общая частота неблагоприятных явлений на фоне применения парацетамола и ибупрофена в качестве жаропонижающих средств примерно одинакова (8-9%).

Назначение анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения. Это связано с риском возникновения таких нежелательных реакций, как анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1: 500 000), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией.

Следует помнить, что препараты, обладающие сильным противовоспалительным эффектом, более токсичны. Нерационально для снижения температуры тела у детей использовать мощные противовоспалительные препараты - нимесулид, диклофенак, они разрешены только для рецептурного отпуска.

Не рекомендуются в качестве жаропонижающих средств у детей ацетилсалициловая кислота, способная при ОРВИ, гриппе и ветряной оспе вызвать синдром Рея (тяжелую энцефалопатию с печеночной достаточностью и летальностью выше 50%). Не следует использовать амидопирин и фенацетин, исключенные из списка жаропонижающих препаратов из-за высокой токсичности (развитие судорог, нефротоксичность), но применяемые до сих пор в составе свечей «Цефекон» «Цефекон М».

При выборе лекарственных препаратов для снижения температуры у детей необходимо учитывать наряду с безопасностью удобство их применения, т.е. наличие детских лекарственных форм (сироп, суспензия), а также стоимость.

Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей

Выбор стартового жаропонижающего препарата прежде всего определяется клиническим вариантом лихорадки (рис. 13). Если ребенок хорошо переносит повышение температуры, его самочувствие страдает незначительно, кожа розовая или умеренно гиперемирована, теплая, влажная («розовая лихорадка»), использование физических методов охлаждения позволяет снизить температуру тела и в ряде случаев избежать фармакотерапии. Когда эффект применения физических методов недостаточен, назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг на кг массы

Рис. 13 Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей

тела или ибупрофен в дозе 7,5 - 10 мг на кг массы тела на прием внутрь в суспензии («Нурофен для детей») или таблетированной («Нурофен») форме в зависимости от возраста ребенка (табл. 33).

При «бледной лихорадке» жаропонижающие должны использоваться только в комплексе с сосудорасширяющими средствами. Возможно применение папаверина, но-шпы, дибазола. При стойкой гипертермии с нарушением общего состояния, наличием симптомов токсикоза воз­никает необходимость парентерального введения сосудорасширяющих, жаропонижающих и антигистаминных средств. В таких случаях ис­пользуют литическую смесь:

2% раствор папаверина в/м в разовой дозе 0,1-0,2 мл детям до 1 года; 0,2 мл на год жизни детям старше года;

50% раствор анальгина (метамизола натрия) в/м, в разовой дозе 0,1 -0,2 мл на 10 кг массы тела детям до 1 года; 0,1 мл на год жизни детям старше 1 года;

2,5% раствора пипольфена (дипразина) в/м в разовой дозе 0,5 или 1,0 мл.

Дети с некупирующейся «бледной лихорадкой» должны быть госпи­тализированы.

Гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неа­декватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушени­ем микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно

Примечание:

* 5 мл «Нурофена для детей» содержат 100 мг ибупрофена.

** 1 табл. «Нурофена» содержит 200 мг ибупрофена.

нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, требует незамедлительного парентерального введения жаропонижающих, сосудорасширяющих, антигистаминных препаратов с последующей госпитализацией и проведением неотложной посиндромной терапии.

Лечение фебрильных судорог

Ребенка с генерализованным приступом нужно уложить на бок, отвести голову назад для облегчения дыхания, при необходимости освободить дыхательные пути. Не следует насильно размыкать челюсти из-за опасности повреждения зубов.

Жаропонижающие средства (ибупрофен - «Нурофен для детей», «Нурофен») дают через рот, при невозможности - вводят в/м 50% раствор анальгина 0,1 мл на год жизни или литическую смесь: по 0,5-1,0 мл 2,5% растворов аминазина и пипольфена (дипразина).

При продолжающихся судорогах последовательно вводят:

Диазепам (реланиум, седуксен) 0,5% раствор в/м или в/в по 0,2-0,4 мг на кг массы тела на одно введение (не быстрее 2 мг в мин) или ректально 0,5 мг на кг массы тела, но не более 10 мг;

При продолжающихся судорогах через 5 мин вводят повторную дозу диазепама в/м ил в/в (максимум 0,6 мг на кг за 8 ч) или фенитоин в/в в физиологическом растворе в дозе насыщения 20 мг на кг (не быстрее, чем 25 мг в мин);

При отсутствии эффекта можно использовать вальпроат натрия (депакин) в/в 2 мг на кг сразу, затем капельно по 6 мг на кг в час или клоназепам в/в 0,25-0,5 мг на кг;

При неэффективности вводят в/в натрия оксибутират (ГОМК) 20% раствор 10 мг на кг массы тела или дают наркоз.

Фебрильные судороги крайне редко имеют неврологические последствия в плане психомоторного развития, успеваемости в школе, поведения. Профилактическая противосудорожная терапия с применением диазепама, фенобарбитала может уменьшить риск повторных фебриль­ных судорог, но не оправдана и не рекомендуется из-за нежелательных эффектов данных препаратов.

Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой, педиатру следует помнить, что.

Лечебная тактика при острой лихорадке представлена в нижеследующей таблице.

Лечения не требуется	Показаны жаропонижающие средства	Показаны антимикробные средства
Кратковременная лихорадка (до 4 дней). Удовлетворительное общее состояние.	При температуре выше 38 0 С: дети до 5 лет, декомпенсированные заболевания органов кровообращения и дыхания, нервной системы, психоз, деменция, состояние после операции.	Достоверные признаки инфекционного процесса либо дефицит иммунитета.
Лихорадка возникла на фоне полного здоровья. Молодой и средний возраст	При температуре выше 41 0 С - для всех пациентов.	Тяжёлое общее состояние. Пожилой и старческий возраст.

1. Лечение не требуется

При острой лихорадке у молодых пациентов без осложняющих факторов и при удовлетворительном общем состоянии рутинное применение жаропонижающих и антимикробных препаратов обычно не показано, поскольку оно практически не влияет на прогноз и длительность заболевания. Таким больным необходимо предоставить комфортный режим, достаточное и разнообразное питание, исключить нагрузочные обязанности. От врача требуется только наблюдение за развитием заболевания; возможно назначение противовирусных средств.

Следует учитывать, что:

• Во-первых, сама по себе лихорадка редко представляет угрозу для жизни. Обычно при инфекционных заболеваниях, если температуру не снижать, она не превышает 41 0 С. Например, при ОРЗ температура выше 40,5 0 С наблюдается всего у 0,1-0,3% больных.
• Во-вторых, нужно помнить, что лихорадка является защитной реакцией организма, поэтому стремиться к нормализации температуры тела не всегда целесообразно. При инфекциях на фоне повышенной температуры подавляется размножение вирусов и бактерий, причём при температуре выше 38 0 С в 2-3 раза активнее, чем при субфебрильной или нормальной температуре тела.
• В-третьих, жаропонижающие средства могут дать отрицательные побочные реакции (например, гастродуоденальные кровотечения, агранулоцитоз, синдром Рея).
• И наконец, лихорадка может служить единственным симптомом заболевания, а жаропонижающая терапия «смазывает» картину и способствует более позднему назначению этиотропного лечения.

2. Назначение жаропонижающих средств

Важно запомнить следующие пункты:

• Никогда не назначается курсовой приём жаропонижающих средств!
• Если прописаны антибиотики, то дополнительно жаропонижающие средства не применяются!
• Физические методы охлаждения (струя вентилятора, растирание тёплой водой или спиртом), как правило, неэффективны, а без предварительного (за 30 минут до манипуляции) приёма жаропонижающих противопоказаны, потому что ведут к дальнейшему повышению температуры.

Назначение жаропонижающих средств обосновано в следующих случаях:

• Лихорадка выше 41 0 С (возможно повреждению нервной системы).
• Лихорадка выше 38 0 С у больных с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой или бронхолегочной систем, течение которых может ухудшиться в результате повышения потребности в кислороде.
• Лихорадка выше 38 0 С в послеоперационном периоде; при психозах (в том числе алкогольных) и сенильной деменции; у детей до 5 лет (риск развития фебрильных судорог).
• Плохая переносимость лихорадки любого уровня.

В качестве жаропонижающих средств чаще всего в качестве жаропонижающих средств используют ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и парацетамол.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) представляет собой эффективный антипиретик. В 1999 году Фармакологический комитет России внёс в раздел противопоказаний инструкции по применению аспирина острые вирусные инфекции у детей до 15 лет, в связи с риском развития синдрома Рея - смертельной токсической энцефалопатии. Использование быстрорастворимых форм аспирина не устраняет системного действия препарата на синтез «защитных» простагландинов в слизистой оболочке желудка и не снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений, а только уменьшает местный раздражающий эффект препарата на слизистую оболочку желудка. Аспирин не назначают при высоком риске кровотечений, одновременно с антикоагулянтами и при беременности.

Парацетамол - это единственный антипиретик, который разрешён к применению у детей, начиная с 3-месячного возраста. Это препарат выбора для лечения лихорадки. Действие парацетамола начинается через 30-60 мин и продолжается 4 часа. В отличие от ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных средств парацетамол оказывает в основном центральное действие, не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС, поэтому не вызывает нежелательные реакции такие, как эрозии желудка, гастродуоденальные кровотечения, аспириновая астма. Парацетамол входит в состав комплексных препаратов (Колдрекс, Лорейн, Панадол, Солпадеин, Терафлю, Фервекс). Пресловутая гепатотоксичность парацетамола возникает только при разовом приёме громадных доз (140 мг/кг) препарата.

Ибупрофен . Жаропонижающий эффект ибупрофена сопоставим с таковым парацетамола, но длится дольше. В отличии от парацетамола может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, ухудшать течение бронхиальной астмы. Поэтому ибупрофен считают антипиретиком 2-го ряда; его применяют в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Без контроля врача ибупрофен можно назначить детям старше 1 года.

Метамизол натрия (анальгин) более чем в 30 странах запрещён к применению и выведен с фармацевтического рынка, т. к. способствует развитию агранулоцитоза (в исследованиях данное осложнение в среднем развивалось у 1 из 1 700 больных). В России не запрещён, но в 2000 году Фармакологический комитет России ввёл ограничения: использовать у детей в возрасте до 12 лет только по назначению врача, а длительность лечения без контроля врача не должна превышать 3 дней. При лихорадке часто используется парентерально в составе литической смеси с димедролом (последний действует как синергист антипиретиков).

3. Антимикробная терапия

Если лихорадка связана с бактериальной инфекцией, то требуется назначение соответствующей антимикробной терапии (при кратковременной лихорадке обычно не назначается). Вопрос об антимикробной терапии обязательно ставится у пациентов с высокой достоверностью инфекционного процесса или наличием дефицита иммунитета, у больных с тяжёлым общим состоянием, у пациентов пожилого и старческого возраста.

Предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра действия:

• защищённые аминопенициллины: амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин),
• фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин),
• макролиды II поколения (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин).

Источники

1. Брязгунов И. Инфекционные и неинфекционные гипертермии . - «Медицинская газета», 2001, № 89 и 90.
2. Верткин А.Л. Алгоритм диагностики и тактика ведения больных с лихорадкой на догоспитальном этапе . - 2003. - http://cito.medcity.ru/sreports.html
3. Геппе Н.А. К вопросу об использовании антипиретиков у детей . - ж. Клиническая фармакология и терапия, 2000, 9 (5), стр. 51-53.
4. Мёрта Дж. Справочник врача общей практики . Пер. с англ. - М.: «Практика», 1998. - 1230 с. (гл. 45. Лихорадка - стр. 453-461).
5. Померанцев В.П. Острые лихорадочные состояния неясного происхождения в амбулаторной практике . - ж. Терапевтический архив, 1993, № 6, стр. 77-80.
6. Табалин В.А, Османов И.М., Длин В.В. Применение жаропонижающих средств в детском возрасте . - ж. Клиническая фармакология и терапия, 2003, 12 (1), стр. 61-63.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Врачебная тактика при острой лихорадке неясного происхождения

Ванюков Дмитрий Анатольевич

Лихорадкой называют повышение температуры тела выше 37 °С при измерении в подмышечной впадине и 37,5 0 С - в полости рта или в прямой кишке. При продолжительности лихорадки до 2 недель её именуют острой, свыше 2 недель - хронической.

Процессы терморегуляции

В организме всегда поддерживается баланс между образованием тепла (как продукта всех обменных процессов) и отдачей тепла (через кожу, лёгкие, фекалии и мочу). Эти процессоры регулируются тепловым центром гипоталамуса, который действует как термостат. При повышении температуры гипоталамус даёт команду на вазодилатацию и потливость. При снижении температуры поступает команда на сужение кожных сосудов, мышечную дрожь.

Лихорадка является результатом воздействия различных стимулов, которые перестраивают гипоталамус на поддержание температуры на более высоком уровне, чем в норме. Например, был «запрограммирован» на уровень 35-37, а стал работать на уровне 37-39.

Эндогенный пироген - низкомолекулярный белок, вырабатываемый в организме. Некоторые опухоли способны автономно продуцировать эндогенный пироген (например, гипернефрома) и, следовательно, в клинической картине будет присутствовать лихорадка.

Стимуляция гипоталамуса может быть связана не с пирогенами, а с нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), с влиянием некоторых медикаментов (чаще в этом обвиняются пенициллины и сульфаниламиды, салицилаты, метилурацил, новокаинамид, антигистаминные препараты).

Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением теплового центра гипоталамуса в результате острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы.

Диагностическая тактика

Сама по себе лихорадка редко представляет угрозу для жизни. Но под маской банальной респираторной инфекции могут скрываться серьёзные заболевания, требующие специфической терапии (например, дифтерия, острая пневмония, лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции и др.)

В одних случаях повышение температуры сопровождается характерными жалобами и/или объективными симптомами, что позволяет сразу ориентироваться в диагнозе и в лечении больного. Но нередко, особенно в начале, первое обследование не раскрывает причину лихорадки. Тогда основой для принятия решений становятся состояние здоровья пациента до заболевания и динамика заболевания.

1. Острая лихорадка на фоне полного здоровья

При возникновении лихорадки на фоне полного здоровья, особенно у человека молодого или среднего возраста, в большинстве случаев можно предполагать острую респираторно-вирусную инфекцию со спонтанным выздоровлением в течение 5-10 дней. При постановке диагноза ОРВИ следует учитывать, что при инфекционной лихорадке всегда наблюдаются жалобы (цефалгия, миалгии, озноб и др.) и катаральные симптомы разной степени выраженности. После сбора анамнеза и физикального осмотра назначается обязательный повторный осмотр через 2-3 дня и в большинстве случаев никаких анализов (кроме ежедневного измерения температуры) не требуется.

При повторном обследовании через 2-3 дня возможные следующие ситуации:

Улучшение

самочувствия, снижение температуры.

Появление новых признаков

, например кожных высыпаний, ангины, хрипов в лёгких, желтухи и др., что будет вести к определенному диагнозу и соответствующему лечению.

Ухудшение или состояние без перемен

. В этих случаях требуются повторный, более углубленный сбор анамнезе и проведение дополнительных исследований.

Симуляция или лекарственная лихорадка.

Подозрение возникает у пациентов с затяжной лихорадкой, но удовлетворительным при этом общим состоянием и нормальными анализами крови.

2. Острая лихорадка на изменённом фоне

В случае повышения температуры на фоне имеющейся патологии или тяжёлого состояния больного возможность самоизлечения низка. Сразу назначается обследование (диагностический минимум включает в себя общие анализы крови и мочи, рентгенографию органов грудной клетки). Такие больные также подлежат более регулярному, зачастую ежедневному, контролю, в ходе которого определяются показания к госпитализации. Основные варианты:

Пациент с хроническим заболеванием

. Лихорадка может быть связана прежде всего с простым обострением заболевания, если оно имеет инфекционно-воспалительную природу, например хронический бронхит, холецистит, пиелонефрит и т. д.

Пациенты со сниженной иммунологической резистентностью

(например, получающие глюкокортикостероиды или иммунодепрессанты). Появление лихорадки может быть обусловлено развитием оппортунистической инфекции.

Пациенты, которые недавно подвергались инвазивным

диагностическим исследованиям или лечебным манипуляциям. Лихорадка может отражать развитие инфекционных осложнений после исследования/лечения.

3. Острая лихорадка у пациентов старше 60 лет

Острая лихорадка в пожилом и старческом возрасте всегда представляет собой серьёзную ситуацию, т. к. в связи со снижением функциональных резервов у таких пациентов могут быстро развиваться острые нарушения, например, делирий, сердечная и дыхательная недостаточность. Поэтому такие больные требуют немедленного лабораторно-инструментального обследования и определения показаний для госпитализации. Следует учитывать ещё одно важное обстоятельство: в этом возрасте возможна малосимптомность и атипичность клинических проявлений.

В большинстве случаев лихорадка в пожилом возрасте имеет инфекционную этиологию. Основные причины инфекционно-воспалительных процессов в пожилом возрасте:

Острая пневмония

(самая частая причина). При постановке диагноза учитываются наличие интоксикационного синдрома (лихорадка, слабость, потливость, цефалгия), нарушений бронхо-дренажной функции, аускультативные и рентгенологические изменения.

Пиелонефрит

обычно проявляется сочетанием дизурии и болью в пояснице, в общем анализе мочи обнаруживаются бактериурия и лейкоцитурия. Диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании мочи. Возникновение пиелонефрита более вероятно при наличии факторов риска: женский пол, обструкция мочевыводящих путей (МКБ, аденома предстательной железы).

Острый холецистит

можно заподозрить при сочетании лихорадки с ознобами, болевого синдрома в правом подреберье, желтухи, особенно у больных с уже известным хроническим заболеванием желчного пузыря.

Из менее частых причин лихорадки в старческом возрасте встречаются опоясывающий герпес, рожа, менингоэнцефалит, подагра, ревматическая полимиалгия и, конечно, острые респираторные вирусные инфекции, особенно в эпидемический период.

Лечебная тактика

Тактика лечения при острой лихорадке неясного происхождения представлена ниже в таблице.

Лечение не требуется	Показаны жаропонижающие средства	Показаны антибактериальные средства
Кратковременная лихорадка (до 4 дней) Удовлетворительное состояние Лихорадка возникла на фоне полного здоровья Молодой и средний возраст	При температуре выше 38 0 С: дети до 5 лет, заболевания органов кровообращения и дыхания, нервной системы При температуре выше 41 0 С для всех пациентов	Достоверные признаки инфекционного процесса Дефицит иммунитета Тяжёлое общее состояние Пожилой и старческий возраст

1. Лечение не требуется

При острой лихорадке неясного происхождения у молодых пациентов и при удовлетворительном состоянии рутинное применение жаропонижающих и антибактериальных препаратов обычно не требуется, поскольку они практически не влияют на прогноз и длительность заболевания. Таким больным требуются в комфортный режим, достаточное и разнообразное питание, исключение нагрузочных обязанностей. От врача требуется только наблюдение за развитием заболевания; возможно назначение противовирусных средств.

Следует учитывать, что:

Во-первых, сама по себе лихорадка редко представляет угрозу для жизни. Обычно при инфекционных заболеваниях, если температуру не снижать, она не превышает 41 0 С. Например, при ОРЗ температура выше 40,5 0 С наблюдается всего у 0,1-0,3% больных.

Во-вторых, нужно помнить, что лихорадка является защитным фактором, поэтому добиваться нормализации температуры тела не всегда целесообразно. При инфекциях на фоне повышенной температуры подавляется размножение вирусов и бактерий, причём при температуре выше 38 0 С в 2-3 раза активнее, чем при субфебрильной или нормальной.

В-третьих, жаропонижающие средства могут дать отрицательные побочные реакции (например, гастродуоденальные кровотечения, агранулоцитоз, синдром Рея).

И наконец, лихорадка может служить единственным диагностическим и прогностическим индикатором заболевания, а жаропонижающая терапия «затушёвывает» картину и способствует более позднему назначению этиотропного лечения.

2. Назначение жаропонижающих средств

Важно запомнить следующие пункты:

Никогда не назначается курсовой приём жаропонижающих!

Если прописаны антибиотики, то дополнительно жаропонижающие средства не применяются!

Физические методы охлаждения (струя вентилятора, растирание тёплой водой или спиртом), как правило, неэффективны, а без предварительного (за 30 минут до манипуляции) приёма жаропонижающих противопоказаны, потому что ведут к дальнейшему повышению температуры.

Назначение антипиретиков обосновано в следующих случаях:

Лихорадка выше 41°С (возможно повреждению нервной системы).

Лихорадка выше 38 0 С у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой или бронхолегочной систем, течение которых может ухудшиться в результате повышения потребности в кислороде.

Лихорадка выше 38 0 С у детей до 5 лет (риск развития фебрильных судорог).

Плохая переносимость лихорадки.

В качестве жаропонижающих средств чаще всего в качестве жаропонижающих средств используют ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и парацетамол.

Аспирин

представляет собой эффективный антипиретик. В 1999 году Фармакологический комитет РФ внёс в раздел противопоказаний инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты острые вирусные инфекции у детей до 15 лет, в связи с риском развития синдрома Рейе - смертельной энцефалопатии. Использование быстрорастворимых форм аспирина не устраняет системного действия препарата на синтез «защитных» простагландинов в слизистой оболочке желудка и не снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений, а только уменьшает местный раздражающий эффект препарата на слизистую оболочку желудка.

Парацетамол

- это единственный антипиретик, который разрешён к применению у детей, начиная с 3-месячного возраста. Это препарат выбора для лечения лихорадки. Действие парацетамола начинается через 30-60 мин и продолжается 4 ч. В отличие от ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных средств парацетамол оказывает в основном центральное действие, не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС, поэтому не вызывает нежелательные реакции такие, как эрозии желудка, гастродуоденальные кровотечения, аспириновая астма. Входит в состав комплексных препаратов (Колдрекс, Лорейн, Панадол, Солпадеин, Терафлю, Фервекс)

Ибупрофен

. Жаропонижающий эффект ибупрофена сопоставим с таковым парацетамола, но жаропонижающий эффект длится дольше. В отличии от парацетамола может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны ЖКТ, ухудшить течение бронхиальной астмы. Поэтому ибупрофен считают антипиретиком 2-го ряда; его применяют в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Без контроля врача ибупрофен можно назначить детям старше 1 года.

Метамизол натрия

(анальгин) более чем в 30 странах запрещён к применению и выведен с фармацевтического рынка, т. к. способствует развитию агранулоцитоза (в исследованиях данное осложнение в среднем развивалось у 1 из 1 700 больных). В России не запрещён. При лихорадке часто используется парентерально в составе литической смеси с димедролом. Последний действует как синергист антипиретиков.

3. Антимикробная терапия

Если лихорадка связана с бактериальной инфекцией, то требуется назначение соответствующей антибактериальной терапии, но при кратковременной лихорадке обычно не назначаются.

Исключением являются пациенты с высокой вероятностью инфекционного процесса или наличием дефицита иммунитета, больные с тяжёлым общим состоянием, часто в пожилом и старческом возрасте.

Предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра действия:

защищённые аминопенициллины: амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин),

фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин),

макролиды II поколения (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин).

Литература

1. В.П. Померанцев. Острые лихорадочные состояния неясного происхождения в амбулаторной практике. - ж. Терапевтический Архив, 1993.
2. Н.А. Геппе. К вопросу об использовании антипиретиков у детей. - ж. Клиническая фармакология и терапия, 2000.
3. И. Брязгунов. Инфекционные и неинфекционные гипертермии. - «Медицинская газета», 2001 г.
4. А.Л. Верткин. Алгоритм диагностики и тактика ведения больных с лихорадкой на догоспитальном этапе. - http://cito.medcity.ru/sreports.html