Презентация на тему: Хроническая обструктивная болезнь легких. Легочные синдромы

Слайд 2

Появились 20 ноября 2006 Первый полный пересмотр документа GOLD Общая структура 2001-05 гг. сохранена Включены данные новых Доказательных исследований Новая глава по первичной помощи 27.02.2017 2 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 3

Глобальная стратегия диагностики,лечения и профилактики ХОБЛ

Определение, классификация Ущерб от ХОБЛ Факторы риска Патогенез, патофизиология Лечение Рекомендации для первичного звена 27.02.2017 3 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 4

Эпидемиология ХОБЛ

Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин – 9,3 на 1000, женщин – 7,3 на 1000 населения Только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях Официальные данные МЗ РФ – около 2,4 млн больных ХОБЛ в России (по данным эпидемиологических исследований – превышает 16 млн человек) ХОБЛ – единственная из наиболее распространенных болезней, смертность при которой продолжает увеличиваться Смертность от ХОБЛ – одна из основных причин в структуре смертности в старших возрастных группах – от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения (зависит от курения) 27.02.2017 4 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 5

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, 2003) 27.02.2017 5 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 6

ХОБЛ

Хроническое воспалительное заболевание Возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение Протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы Характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока Индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при БА и существующее вне зависимости от тяжести заболевания 27.02.2017 6 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 7

Развивается у предрасположенных лиц, проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Из понятия ХОБЛ исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберкулезного фиброза, БА. 27.02.2017 7 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 8

Определение ХОБЛ (2006)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предупредить и лечить, и которое сопровождается внелегочными проявлениями, увеличивающими тяжесть заболевания. Характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы. 27.02.2017 8 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 9

МКБ -10

J 44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей J 44.1 Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная J 44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких J 44.9 Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная 27.02.2017 9 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 10

Пример формулировки диагноза(Руководство по первичной медико-санитарнойпомощи)

Нозология – ХОБЛ Тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайне тяжелое течение (стадия IV) Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая) Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить 2 типа течения: с частыми обострениями (3 и более обострений в год), с редкими обострениями Осложнения: ХДН, ОДН на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, при наличии бронхоэктазов указать их локализацию, легочное сердце, степень недостаточности кровообращения При возможном сочетании с БА (у 10%) привести ее развернутый диагноз Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет») ПРИМЕР: ХОБЛ тяжелое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, ДН 3 степени. ХЛС, СН 2 степени. 27.02.2017 10 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 11

Механизмы, лежащие в основеобструкции бронхов при ХОБЛ

Воспаление Болезнь мелких бронхов Деструкция паренхимы Ограничение скорости воздушного потока 27.02.2017 11 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 12

Патоморфологические изменения

Хроническое воспаление и структурные изменения развиваются в проксимальных и дистальных отделах бронхов, паренхиме и сосудах легких. Воспаление при ХОБЛ характеризуется увеличением числа нейтрофилов (просвет дыхательных путей), макрофагов (просвет и стенка бронхов, паренхима), и CD8+ лимфоцитов (стенка бронхов и паренхима). Воспаление отличается от такового при астме. 27.02.2017 12 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 13

Бронхиальная астма и ХОБЛ

Бронхиальная астма Сенсибилизирующий агент Воспаление дыхательных путей, характерное для БА CD4+ Т-лимфоциты Эозинофилы ХОБЛ Патогенный агент Воспаление дыхательных путей, характерное для ХОБЛ CD8+ Т-лимфоциты Макрофаги, нейтрофилы Ограничение Полностью скорости воздушного Полностью Обратимое потока необратимое 27.02.2017 13 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 14

ХОБЛ и Бронхиальная Астма

Воспаление при ХОБЛ и астме различно, что приводит к различным -патоморфологическим изменениям, -клинической симптоматике, -подходам к лечению. При тяжелых формах астмы и ХОБЛ воспаление может приобретать сходные черты Длительно текущая астма может иметь признаки необратимой обструкции. ХОБЛ и астма могут сочетаться у одного больного. Особенно у курящего больного астмой. 27.02.2017 14 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 15

Значительные системные эффекты Потеря веса, нарушения питания Дисфункция скелетной мускулатуры Повышенный риск развития: Инфаркт миокарда, стенокардия остеопороз Инфекции респираторного тракта депрессии диабет Рак легких ХОБЛ и сопутствующие заболевания 27.02.2017 15 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 16

Факторы риска ХОБЛ

27.02.2017 16 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 17

Оценка анамнеза курения

ИКЧ – индекс курящего человека – потенциальная возможность развития ХОБЛ = количество сигарет, выкуриваемых в день Х число месяцев в году, когда человек курит ИКЧ > 120 – «злостный курильщик» Общее количество пачка/лет = количество пачек сигарет, выкуриваемых в день Х число лет курения 10 пачка/лет – риск развития ХОБЛ более 25 пачка/лет – злостный курильщик ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих и около 7% бывших курильщиков 27.02.2017 17 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 18

Изменение функции легкихв зависимости от возраста и стажа курения

27.02.2017 18 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 19

Пик приобщения к курению: у мальчиков – до 10 лет, у девочек – 13 – 14 лет. Распространенность курения среди городских подростков 15 – 17 лет: у юношей – 39,1% у девушек 27,5%. По данным анкетирования студентов СГМУ (18 – 23 года) – курят около 30% опрошенных. 27.02.2017 19 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 20

Тест фагерстрома на определениеникотиновой зависимости

1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету? Более чем 60 мин (0 баллов) 31-60 мин (1 балл) 6-30 мин (2 балла) Менее 5 мин (3 балла) 2. Вам трудно удержаться от курения в местах, где курить запрещено, например, на собрании, в самолете, в кино и т.п.? Нет (0 баллов) Да (1 балл) 3. От какой сигареты Вам труднее всего отказаться? От первой с утра (1 балл) От любой другой (0 баллов) 27.02.2017 20 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 21

4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 10 или меньше (0 баллов) 11-20 (1 балл) 21-30 (2 балла) 31 или больше (3 балла) 5. Вы курите в первые утренние часы чаще, чем в другое время суток? Нет (0 баллов) Да (1 балл) 6. Вы курите даже, если Вы больны и вынуждены лежать в постели большую часть дня? Нет (0 баллов) Да (1 балл) Тест фагерстрома на определениеникотиновой зависимости 27.02.2017 21 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 22

0-3 балла – Вам, вероятно, удастся бросить курить, не прибегая к медикаментозным средствам. Не откладывайте этот шаг на завтра! 4-6 баллов – Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю. Собрав всю свою силу воли, Вы вполне способны бросить курить. 7-10 баллов – У Вас высокая степень зависимости от никотина. Вы и Ваш врач должны подумать об использовании медицинских средств для того, чтобы помочь Вам бросить курить. В любом случае помните: бросить курить может каждый! Тест фагерстрома на определениеникотиновой зависимости 27.02.2017 22 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 23

ХОБЛ и повседневная жизнь

Нарушение функции легких Нетрудоспособность 27.02.2017 23 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 24

Перспектива ХОБЛ

«Мне не хватает воздуха.» «Раньше я шла в магазин 5-7 минут, теперь – 10-20: останавливаюсь, чтобы отдышаться.» «Теперь я вынуждена отдыхать после каждого лестничного пролета, поднимаясь на свой этаж.» «Даже не могу гулять со своей собакой - задыхаюсь при ходьбе.» «Я не могу нормально дышать, выйти из дома – большая проблема.» и т.д. 27.02.2017 24 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 25

Спираль прогрессирования одышки

Обычно пациенты сознательно или неосознанно изменяют свою жизнь таким образом, чтобы уменьшать проявления одышки. 27.02.2017 25 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 26

Обструкция при ХОБЛ

Хроническая бронхиальная обструкция – регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Объединяющий признак ХОБЛ – постбронходилататорное снижение ОФВ1/ФЖЕЛ

Слайд 27

Спирометрия для диагностики ХОБЛ и классификации по степени тяжести

27.02.2017 27 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 28

стадия I: легкая стадия II: средняя стадия III: тяжелая стадия IV: очень тяжелая хроническая ДН FEV1/FVC 80% от должной FEV1/FVC

Слайд 29

Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 года)

Изменения в классификации ХОБЛ: Исключена стадия ХОБЛ 0, риск развития ХОБЛ, которая присутствовала в версии 2001 года. Стадии 0 по версии 2001 года соответствовали хронический кашель с продукцией мокроты при нормальной спирометрии. В последней версии стадия 0 исключена, так как нет доказательств, что у хронически кашляющих пациентов обязательно разовьется ХОБЛ стадии 1. 27.02.2017 29 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 30

Впервые сформулировано определение обострения ХОБЛ: Обострение ХОБЛ- часть естественного течения заболевания, характеризующееся изменением степени выраженности одышки, кашля, продукции мокроты по сравнению с исходными и превышающее обычную вариабельность симптомов. Обострение имеет острое начало и ведет к необходимости изменения повседневной терапии, получаемой пациентом по поводу ХОБЛ. Ограничены показания к применению ИГКС при ХОБЛ Показания к применению ИГКС сформулированы следующим образом: ОФВ1

Слайд 33

Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но присутствие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия. 27.02.2017 33 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 34

Диагностика ХОБЛ

Симптомы: кашель мокрота одышка Факторы риска курение проф.вредности загрязнение окружающей среды загрязнение окружающей Спирометрия 27.02.2017 34 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 35

Опросник GOLD для скрининга больныхХОБЛ

1. Кашляете ли Вы несколько раз в сутки большинство дней? 2. Откашливаете ли Вы мокроту большинство дней? 3. Появляется ли у Вас одышка быстрее по сравнению с людьми Вашего возраста? 4. Вы старше 40 лет? 5. Курите ли Вы в настоящее время или курили раньше? Если Вы ответили «Да» 3 раза или более – обратитесь к врачу! 27.02.2017 35 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 36

Клинические формы ХОБЛ(при среднетяжелом и тяжелом течении)

27.02.2017 36 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 37

Клинические формы ХОБЛ(при среднетяжелом и тяжелом течении) 27.02.2017 37 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 38

Дыхательная недостаточность – неспособностьсистемы дыхания обеспечить нормальныйгазовый состав артериальной крови;патологический синдром, при которомпарциальное напряжение кислорода вартериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт. ст.или сатурация кислородом менее 88% всочетании (или без) РаСО2 более 45 мм рт. ст. 27.02.2017 38 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 39

Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна (СОАГС)

Апноэ во время сна – потенциально угрожающее жизнипациента дыхательное расстройство, определяемое какпериод асфиксии во время сна, приводящее к развитиюизбыточной дневной сонливости, гемодинамическимрасстройствам и нестабильности сердечной деятельности. Сочетание ХОБЛ и СОАГС – способствует резкомупрогрессированию заболевания и обструкциидыхательных путей, приводит к раннейнетрудоспособности и сокращению продолжительностижизни. Характерно наличие СОАГС для больных с бронхитическимтипом тяжелой ХОБЛ. Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легкихпредотвращает развитие ночных дыхательных устройств иснижает смертность. 27.02.2017 39 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 40

Критерии диагностики СОАГС

Симптомы: Избыточная дневная сонливость, слабость, снижающаяработоспособность и качество жизни. Громкий ночной храп или периоды перехватывания дыхания,«дыхательная заслонка» во время сна. Несчастные случаи на производстве и в быту (автодорожныепроисшествия), причиной которых служила дневнаясонливость. Маркеры: Повышения веса тела (ИМТ > 29 кг/м2). Увеличение размера шеи (размер воротничка) – мужчины >43см, женщины >40 см. АГ (АД > 140/90 м рт.ст.) или легочная гипертензия илилегочное сердце. Сочетание 2 симптомов + 2 маркера –позволяют заподозритьналичие дыхательного расстройства. Объективная верификация – полисомнография. 27.02.2017 40 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 41

Тест с 6-минутной ходьбой

Ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе,стараясь пройти максимальное расстояние за 6 мин Перед началом и в конце теста оценивается одышка по шкале Борга (от 0 до 10), ЧСС, ЧДД и SаО2. Ходьба прекращается при возникновении очень тяжелой одышки,боли в грудной клетке, головокружении, боли в ногах, приснижении SаО2 до 80-86%. Измеряется пройденное за 6 мин расстояние в метрах (6MWD) исравнивается с должным показателем 6MWD (i) Должный показатель для мужчин: 6MWD (i)=7,57 х рост – 5,02 Х возраст – 1,76 х масса – 309 или =1140 – 5,61 х ИМТ – 6,94 х возраст Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 153 м Должный показатель для женщин: 6MWD (i)=2,11 х рост – 2,29 Х масса – 5,78 х возраст + 667 или =1017 – 6,24 х ИМТ – 5,83 х возраст Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 139 м 27.02.2017 41 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 42

Шкала SCORE оценки тяжести состояния больного ХОБЛ(Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance -B. Celli, 2000)Подсчет суммы баллов по 4 показателям (максимальнаясумма 10 баллов)

27.02.2017 42 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 43

Обязательный план обследования при ХОБЛ:

1. ОАК + тромбоциты (эритроцитоз - вторичный, анемия –исключить опухоль; тромбоцитоз – опухоль, паранеопластическийсиндром, не бывает высокого лейкоцитоза, п.я. сдвиг -редко:пневмония, гнойный бронхит, СОЭ -1-2, при обострении 12-13мм/час); увеличение фибриногена – опухоль. Анемия –м.б.причиной одышки или усиливать ее. Полицитемический синдром– повышение числа эритроцитов, высокий уровень Нв (>160г/л ужен и 180 у муж) , низкая СОЭ, гематокрит>47% у жен и >52% умуж. Низкий альбумин – пониженный питательный статус(неблагоприятный прогноз) 2. Общий анализ мочи (амилоидоз – гнойный обструктивныйбронхит или БЭБ) 3. Общий анализ мокроты – не совсем информативен, нужнацитология (позволяет в т.ч. выявить атипичные клетки) 4. Пикфлоуметрия 5. Спирометрия + проба с бронхолитиком (ежегодно): степеньтяжести, диф. диагноз с БА, годовая динамика: снижение ОФВ1на 50 мл в год – быстрое прогрессирование 27.02.2017 43 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 44

Обязательный план обследования при ХОБЛ

6. Рентгенография или флюорография – 1 раз в год (исключитьдругие причины кашля с мокротой). КТВР – диагностика эмфиземы 7. ЭКГ (признаки легочного сердца, дифференциальный диагноз) 8. ЭхоКГ (легочное сердце), реография легочной артерии -неинформативна 9. ФБС – не обязательно (бронхит – неоднородный характер), приподозрении на рак 10. КЩС – при тяжелом обострении. Газы крови – при ОФВ1

Слайд 45

Схема амбулаторного наблюдения больного сХОБЛ у участкового терапевта

I стадия: клинический осмотр, спирометрия с пробой 1 раз вгод, консультация пульмонолога (для подтверждениядиагноза) при отсутствии эффекта от лечения в течение7-14 дней При обострении ХОБЛ – ОАК, рентгенография органовгрудной клетки. II стадия: то же III стадия: клинический осмотр 2 раза в год, спирометрия спробой 1 раз в год; ОАК и рентгенография органовгрудной клетки, ЭКГ – 1 раз в год. Консультацияпульмонолога – при обострении, прогрессировании ДН,для подтверждения ДЗ, для определения стойкой утратытрудоспособности IV стадия: то же 27.02.2017 45 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 46

Кто он, больной ХОБЛ?

Курильщик Среднего или пожилого возраста Страдающий одышкой Имеющий хронический кашель с мокротой, особеннопо утрам Жалующийся на регулярные обострения бронхита Имеющий частично обратимую обструкцию 27.02.2017 46 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 47

Дифференциальная диагностика ХОБЛ

БА (у 10% больных с ХОБЛ – сочетание БА и ХОБЛ) Сердечная недостаточность (ЭхоКГ – снижение ФВЛЖ, дилатация отделов сердца) Бронхоэктазы (КТ – расширение бронхов,утолщение их стенок) Туберкулез Облитерирующий бронхиолит (развитие в молодомвозрасте, нет связи с курением, контакт с парами идымом. КТ – очаги пониженной плотности навыдохе. М.б. ревматоидный артрит) 27.02.2017 47 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 48

27.02.2017 48 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 49

Цели современной терапииХОБЛ

Улучшение легочной функции; Симптоматический контроль; Повышение толерантности к физическимнагрузкам; Улучшение качества жизни; Профилактика и лечение обострений; Профилактика и лечение осложнений; Предотвращение прогрессирования ХОБЛ; Уменьшение смертности; Минимизация нежелательных явлений терапии. 27.02.2017 49 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 50

Отказ от курения – единственный метод, который позволяет замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции 3 программы лечения табачной зависимости: короткая (1-3 мес), длительная (6-12 мес) и снижения интенсивности курения; Лекарственные препараты не показаны больным, выкуривающим менее 10 сигарет в день. 27.02.2017 50 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 51

Имеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских работников по поводу табачной зависимости и их эффективностью. Имеются 3 вида работы с больными – практические советы, социальная поддержка как часто лечения и социальная поддержка вне лечебной программы. Существуют 5 видов эффективных лекарственных средств первой линии: бупропион SR, жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей и пластырь, содержащие никотин. Они должны назначаться больным при отсутствии противопоказаний. Лечение табачной зависимости является более значимым, чем использование других методов терапии. Не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить. 27.02.2017 51 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 52

Лекарственные препараты 1-го ряда для лиц, выкуривающих 10 и более сигарет в день

Жевательная резинка с никотином Пластырь с никотином Интраназальный аэрозоль с никотином Никотиновый ингалятор 27.02.2017 52 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 53

Жевательная резинка с никотином

2 или 4 мг, 4-15 резинок в день от 7-12 нед до 6 мес. Постепенное снижение до 2-4 мг/сут никотина в день. Жевать медленно 20-30 мин. После 15 жевательных движений её помещают за щекой, после исчезновения пощипывания жевание возобновляют. Всасывание в основной среде - перед использованием жевательной резинки не пить чай, кофе, апельсиновый сок. 27.02.2017 53 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 54

Ингалятор с никотином

6-16 катриджей в день Длительность – до 6 мес Не следует есть или пить перед или во время использования ингалятора Побочные эффекты: местное раздражение полости рта 27.02.2017 54 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 55

Пластырь с никотином (7,14,21 мг)

Новый пластырь прикрепляется на сухой без волос участок кожи каждое утро. Смена мест прикрепления уменьшает раздражение кожи Курс лечения 8 недель. Эффективность пластыря увеличивается при его сочетании с приёмом бупропиона. 27.02.2017 55 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 56

Противопоказания кникотинзаместительной терапии

Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда (менее 2 нед) Эпизодическое курение Тяжёлые аритмии Недавно перенесённое нарушение мозгового кровообращения Эрозивные нарушения желудочно-кишечного тракта Беременность Возраст до 18 лет и старше 65 лет 27.02.2017 56 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 57

Мониторирование больного с ХОБЛ

Спирометрия Вес Нутритивная поддержка больного ХОБЛ (белок, АК-смеси – в перерывах между приемами пищи или полное замещение в сочетании с анаболическими стероидами: увеличение веса на 3-4 кг уменьшает одышку) 27.02.2017 57 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 58

Лечебные мероприятия

1. Обучение 2. Прекращение курения 3. Бронходилатирующая терапия - базис 27.02.2017 58 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 59

Лечение ХОБЛ в зависимостиот тяжести течения (GOLD-2003)

27.02.2017 59 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 61

Ингаляционные кортикостероиды/бета 2-агонисты длительного действия 27.02.2017 61 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 62

Вакцинация

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемы однократно в октябре – первой половине ноября ежегодно (на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ). Пневмококковая вакцина (23 вирулентных серотипа) – данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны, но больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и внесены в целевую группу для проведения вакцинации 27.02.2017 62 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 63

1. Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ в отличие от БА, как правило, невозможно. 2. Медикаментозная терапия используется для предупреждения и уменьшения выраженности симптомов, осложнений, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни больного. 3. Ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темп снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ 27.02.2017 63 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 64

4. Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно. 5. ИГКС показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ1 менее 50% от должного и частыми (как правило, более 3 за последние 3 года или 1-2 обострения за 1 год) обострениями, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики. Эти препараты назначаются при отсутствии эффекта от правильно подобранной бронхолитической терапии. 27.02.2017 64 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 65

Принципы лечения ХОБЛ стабильногосостояния

6. Комбинированное лечение ИГКС и b2- адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и кинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни получено у больных ХОБЛ с ОФВ1 менее 50% от должного. Эти препараты предпочтительнее назначать в виде ингалятора, содержащего их фиксированные комбинации (формотерол/будесонид=симбикорт, сальметерол/флутиказон пропионат=серетид). 27.02.2017 65 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 66

Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния

7. Длительное использование таблетированных ГКС не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов. 8. На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления. 9. Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с ДН повышает их выживаемость. 27.02.2017 66 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 67

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ

1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный. 2. Выбор между b2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. При II-IV стадии ХОБЛ и у пожилых больных, имеющих сопутствующие заболевания ССС (ИБС, нарушения сердечного ритма, АГ и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики. Не рекомендуются бета2- агонисты короткого действия в качестве монотерапии для регулярного применения. 3. Метилксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго» ряда. Положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия. 27.02.2017 67 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 68

4. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотпропий бромидом=спирива, сальметеролом=серевент, формотеролом=оксис, форадил) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения 5. Комбинация нескольких бронхорасширящих средств (например, холинолитиков и b2-адреномиметиков короткого или длительного действия, холинолитиков и теофиллинов, b2-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом. 6. Небулайзерная терапия бронхолитическими средствами проводится при ХОБЛ III и IV стадии. 27.02.2017 68 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 69

Аскорил

Быстро, в первые же сутки, облегчает влажный кашель за счет одновременного разжижения мокроты, снижения ее адгезии к стенке бронхов, и расширения бронхов – Бромгексин разжижает мокроту; – Гвайфенезин снижает адгезию мокроты; – Сальбутамол расширяет бронхи. 27.02.2017 69 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 70

Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)

Все стадии: Исключение факторов риска Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной Ингаляции при необходимости одного из: атровент 40 мкг, беродуал – 2 дозы, беротек – 200-400 мкг, сальбутамол 200-400 мкг Стадии II, III и IV (но не на стадии I) Регулярные ингаляции (атровент 40 мкг 4 раза в сутки или спирива 18 мкг 1 раз в сутки ± серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки) ± внутрь теофиллин 0,2- 0,3 г 2 раза в сутки или беродуал 2 дозы 4 раза в сутки или серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки Реабилитационные мероприятия 27.02.2017 70 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 71

Стадии III и IV (но не на стадии I и II) Регулярные ингаляции (беклометазон 1000-1500 мкг/сут или будесонид 800-1600 мкг/сут или флутиказон 500-1000 мкг/сут Или серетид 50/250 мкг (1-2 дозы 2 раза в сутки) (или симбикорт 4,5/160 мкг (2-4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частных обострениях за последние 3 года и положительном функциональном ответе (эффективность оценивается через 6-12 нед по бронходилатационному тесту) Реабилитационные мероприятия 27.02.2017 71 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 72

Ингаляционная терапия ХОБЛ

27.02.2017 72 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 73

Особенности ингаляционных холинолитиков

27.02.2017 73 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 74

Особенности ингаляционных холинолитиков 27.02.2017 74 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 75

Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного течения

27.02.2017 75 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 76

Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного течения 27.02.2017 76 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 77

Глюкокортикоиды

Короткие курсы (10-14 дней) 30-40 мг курсы системных стероидов – для лечения обострения ХОБЛ (при ЯБ в анамнезе, эрозиях, НК – в/в 2 р/д) ИГКС – не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Назначаются при ОФВ1 менее 50% и наличии частых обострений. Дозы средние и высокие. Фликсотид 1000 мкг/сут – может улучшать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Эффективна комбинированная терапия ИГКС и ь2- адреномиметиками длительного действия (флутиказон пропионат/сальметерол =серетид 500/50 мкг, 1 инг 2 р/д и будесонид/формотерол=симбикорт 160/4,5 мг, 2 инг 2 р/д) у больных ХОБЛ тяжелого и крайнетяжелого течения. Длительное 12 мес назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ИГКС, ь2- адреномиметиками длительного действия. 27.02.2017 77 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 78

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы)

Рекомендуют больным ХОБЛ, имеющим кашель и вязкую мокроту Амброксол – 150 мг/сут 12 мес – уменьшает частоту обострений у части больных ХОБЛ средней тяжести течения, имеющих выраженные клинические симптомы, увеличивает проникновение а/б в трахеобронхиальный секрет Флуимуцил – 600-1200 мг/сут 3-6 мес – снижает гиперинфляцию легких и частоту обострений ХОБЛ у больных, не получающих ИГКС. Антиоксидантная активность 27.02.2017 78 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 79

Оксигенотерапия

ДН – основная причина смерти больных ХОБЛ. Оксигенотерапия – патогенетически обоснованный метод лечения. Единственный метод лечения, позволяющий снизить летальность. Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ1 менее 30% от должного или менее 1,5 л) 1. РаО2 менее 55% от должного, SаО2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии 2. РаО2 55-60% от должного, SаО2 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%) 27.02.2017 79 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 80

Длительная кислородотерапия – не менее 15 ч в день, скорость потока газа – 1-2 л/мин (до 4л/мин). Источники кислорода – баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Доставка кислорода – с помощью масок, назальных канюль (кислородо-воздушная смесь с 30-40% О2). Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом. Перед назначением убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны. 27.02.2017 80 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 81

Реабилитация

Реабилитация – мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, которая предназначена для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Компоненты реабилитации: 1. Физические тренировки (ходьба, увеличивать выносливость и силу, велоэргометр, подъем гантелей 0,2-1,4 кг) – 6мин шаговый тест. 8 недель, 10-45 мин, 1-5 раз в неделю. 2. Обучение больных (энергосберегающие технологии – как правильно дышать, кашлять, мыться). 3. Психотерапия. 4. Рациональное питание (снижение массы тела более 10% в течение 6 мес или более 5% в течение последнего мес и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциированы с высокой летальностью): высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием. Группы больных 6-8 чел с участием специалистов разного профиля в течение 6-8 недель, 3 р/неделю 27.02.2017 81 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 82

Хирургическое лечение

1. Буллэктомия (буллезная эмфизема легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке) – уменьшение одышки и улучшение функции легких. 2. Операции по уменьшению легочного объема – экспериментальная паллиативная, не рекомендуется для широкого применения 3. Трансплантация легких (ОФВ1 менее 25% от должного, РаСО2 более 55% и прогрессирующая легочная гипертензия). Проблемы: подбор донорского легкого, послеоперационные осложнения (летальность в США – 10-15%), высокая стоимость (110-200 тыс долларов). 27.02.2017 82 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 83

Лечение легочной гипертензии и легочного сердца

ХЛС – изменения правого желудочка (гипертрофия, дилатация и дисфункция), возникшие вследствие легочной гипертензии, развившееся в результате ряда легочных заболеваний, не связанные с первичным поражением или ВПС. Это осложнения тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ 1. Оптимальная терапия ХОБЛ 2. Длительная оксигенотерапия (более 15 ч) 3. Диуретики (при наличии отеков) 4. Дигоксин (только при мерцательной аритмии и сопутствующей левожелудочковой недостаточности, т.к. сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка) Спорно: вазодилататоры (нитраты, антагонисты Са, ИАПФ) – ухудшение оксигенации крови и артериальная гипотензия. Но антагонисты Са (нифедипин SR 30-240 мг/сут и дилтиазем SR 120-720 мг/сут) могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии. 27.02.2017 83 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 84

Причины обострения ХОБЛ

Первичные: Инфекции трахеобронхиального дерева (часто вирусные) Атмосферные поллютанты Вторичные Пневмония Сердечная недостаточность, аритмии ТЭЛА Спонтанный пневмоторакс Неконтролируемая кислородотерапия Лекарственные препараты (снотворные средства, транквилизаторы, диуретики и др.) Метаболические нарушения (СД, электролитный дисбаланс и др.) 27.02.2017 84 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 85

Низкий нутритивный статус Другие заболевания (желудочно-кишечные кровотечения и т.п.) Терминальная стадия болезни (усталость дыхательных мышц и т.п.) Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ: низкий ОФВ1, увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС, предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 за последние 2 года), ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественной ампициллином), сопутствующие заболевания (СН, ХПН и печеночная недостаточность) Причины обострения ХОБЛ 27.02.2017 85 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 86

Этиология обострений ХОБЛ

HaemophiluHaemophilusinfluenzae – 13-46% Moraxellaсatarrhalis – 9-20% Streptococcus pneumoniae – 7-26% Осложненное обострение ХОБЛ: Гр(-) энтеробактерии P.аeroginosa пенициллинорезистентныеS.pneumoniae β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae В целом: аэробные бактерии – 45% вирусы – 30% «атипичные» бактерии – 5% неинфекционные причины – 20% 27.02.2017 86 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 87

Типы обострения ХОБЛ

Обострение – ухудшение в состоянии больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки. Классические критерии N.R.Anthonisena: Появление или усиление одышки Увеличение объема отделяемой мокроты Усиление гнойности мокроты Тип I: наличие всех 3 признаков Тип II: наличие 2 признаков Тип III: наличие 1 признака 27.02.2017 87 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 88

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ: Нечастые обострения (менее 4 в течение года) Возникающие у больных в возрасте до 65 лет Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний ОФВ1>50% от должных значений Осложненное обострение ХОБЛ: Возраст ≥65 лет и/или ОФВ1

Слайд 89

Степени тяжести обострения:

Легкое – купируется при усилении бронхолитической терапии, не требует госпитализации пациента Среднетяжелое – необходимость лечения в условиях стационара Тяжелое –сопровождается симптомами ОДН (РаО2 45 мм рт.ст., ЧД>25, дисфункция дыхательной мускулатуры) Рецидив обострения ХОБЛ – сохранение или усугубление симптомов обострения ХОБЛ в течение ближайших 14 дней после его возникновения, несмотря на проводимую терапию 27.02.2017 89 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 90

Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга: 1. ОАК 2. Рентгенография органов грудной клетки 3. Общий анализ мокроты 4. Бактериоскопическое исследование мокроты 5. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям) 6. ЭКГ 7. Спирометрия 8. Пикфлоуметрия 27.02.2017 90 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 91

Лечение обострений

ИнгаляционныИнгаляционные бронхолитики (особенно коротко-действующие β2-агонисты с/без АХЭ) (Evidence A). Кортикостероиды системно (Evidence A). Антибиотики по показаниям (Evidence В). Неинвазивная механическая вентиляция (Evidence A). 27.02.2017 91 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 92

Алгоритм терапии

1. Бронходилататоры – увеличение частоты приема и/или дозы применяемого бронходилататора. Если не применялись ранее – добавить антихолинергические препараты. Предпочтение – комбинированные бронходилататоры – беродуал. При невозможности использования ингаляционных форм или при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и гюкокортикоидов – возможно назначение препаратов теофиллина 2. ГКС – при ОФВ1

Слайд 93

Показания для госпитализации больных собострением ХОБЛ в стационар

ЗначительноЗначительное усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое) Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки) Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения Впервые возникшие аритмии Диагностические трудности Пожилой возраст Недостаточные ресурсы терапии в домашних условиях 27.02.2017 93 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Слайд 94

Медикаментозная терапия обострения ХОБЛ

Кислород Бронхолитики через небулайзер: атровент 0,5 мг (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч, сальбутамол 2,5 мг (беротек 1 мг=20 капель) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч, беродуал 2,0 мл (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч ГКС: в/в в течение первых 48 ч или перорально: метилпреднизолон 40-80 мг или гидрокортизон 100-200 мг каждые 6 ч, преднизолон 30-40 мг/сут перорально, будесонид 2 мг каждые 6-12 ч через небулайзер (не более 2 недель) Эуфиллин в/в: нагрузочная доза 5 мг/кг в течение 30 мин, затем поддерживающая доза – 0,4-0,5 мг/кг/ч Антибактериальная терапия Гепарин подкожно (5 000 тыс. Ед 2-3 раза в сут, эноксапарин 40 мг 1 раз в сут) Лечение сопутствующих заболеваний Неинвазивная вентиляция легких Инвазивная вентиляция легких 27.02.2017 94 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Критерии для выписки больных собострением ХОБЛ из стационара

Потребность в ингаляционных бронхолитиках не чаще чем каждые 4 ч Способность больного самостоятельно передвигаться по комнате Больной способен принимать пищу и спать без частых пробуждений из-за одышки Клиническая стабильность состояния в течение 24 ч Стабильные значения газов артериальной крови в течение 24 ч Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным 27.02.2017 100 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Посмотреть все слайды

Слайд 1

Текст слайда:

Хронический бронхит Хроническая обструктивная болезнь легких

Пропедевтика внутренних болезней

Слайд 2

Текст слайда:

Хронический бронхит

Хронический бронхит – диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением и воспалением воздухоносных путей

Бронхит считается хроническим, если больной откашливает мокроту на протяжении не менее трех месяцев в году в течение двух лет при исключении др. заболеваний бронхо-легочного аппарата

Слайд 3

Текст слайда:

Хронический бронхит характеризуется перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с количественными и качественными изменениями бронхиального секрета с развитием дегенеративно-воспалительных и склеротических изменений стенки бронхов.
Это сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с возникновением кашля и отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов - одышки

Слайд 4

Текст слайда:

Чаще болеют мужчины
Формируется заболевание в 20-40 лет
Заболевание длительно протекает латентно, максимум проявлений приходится на 50-70 лет
Встречается у 3 - 8% взрослого населения

Слайд 5

Текст слайда:

факторы риска хронического бронхита

www.goldcopd.org

Слайд 6

Текст слайда:

Патогенез хронического бронхита

Структурные изменения слизистой (гиперплазия бокаловидных клеток, метаплазия и атрофия эпителия, гипертрофия трахеобронхиальных желез)

Увеличение количества бронхиальной слизи (гиперкриния),
Изменения ее реологических свойств (дискриния),
Нарушения мукоцилиарного клиренса,
Снижение местного иммунитета (снижение интерферона, лизоцима, сурфактанта, фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, увеличение нейтрофилов)

Колонизация микроорганизмов и
активация респираторной инфекции

Воспаление слизистой бронха

Слайд 7

Текст слайда:

Ключевой момент патогенеза – развитие хронического воспаления,
морфологическим маркером которого являются НЕЙТРОФИЛЫ (в мокроте)

Слайд 8

Текст слайда:

Механизмы бронхиальной обструкции

ОБРАТИМЫЕ
Бронхоспазм
Воспалительный отек слизистой бронха
Обтурация дых. путей слизью

НЕОБРАТИМЫЕ
Склеротические изменения стенок бронхов
Экспираторный коллапс мелких дых. путей вследствие развивающейся эмфиземы

Слайд 9

Текст слайда:

Классификация хронического бронхита

По функциональной характеристике (с учетом наличия одышки, показателей ОФВ1):
1.Необструктивный
2.Обструктивный
По клинико – лабораторной характеристике наличия и выраженности воспаления:
1.Катаральный
2.Слизисто–гнойный
3.Гнойный
По фазе болезни:
1.Обострение
2.Ремиссия
По осложнениям обструкции бронхов:
1.Хроническое легочное сердце
2.Дыхательная (легочная) недостаточность

Слайд 10

Текст слайда:

Хронический бронхит (механизм развития)

Необструктивный
Поражаются центральные дыхательные пути
Бронхиальная обструкция обратима

Обструктивный
Поражаются
периферические дыхательные пути
Бронхиальная обструкция необратима и прогрессирует
Формируется эмфизема легких, пневмосклероз, легочная недостаточность легочная гипертензия, «легочное сердце»

Слайд 11

Текст слайда:

Клиника хронического необструктивного бронхита

Кашель (утренний с небольшим количеством мокроты; при обострениях слизисто–гнойная и гнойная мокрота, недомогание, потливость, тахикардия, субфебрилитет, одышка)
При аускультации легких – везикулярное дыхание,; при обострении – сухие “жужжащие” и незвучные влажные хрипы
Нарушения ФВД отсутствуют

Слайд 12

Текст слайда:

Принципы лечения необструктивного бронхита

Устранение факторов риска, прекращение курения
При обострении – антибиотики, муколитики, бронхолитики

Слайд 13

Текст слайда:

Хронический обструктивный бронхит

Имеет неблагоприятный прогноз в связи с прогрессированием одышки, симптомов дыхательной недостаточности, эмфиземы легких и развитием “легочного сердца”

В настоящее время хрон. обструктивный бронхит ассоциируется с понятием хронической обструктивной болезни легих (ХОБЛ)

Слайд 14

Текст слайда:

ХОБЛ: определение

ХОБЛ - заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов.

GOLD, updated 2015

Слайд 15

Текст слайда:

ХОБЛ: распространенность в мире

Распространенность ХОБЛ в мире составляет ~1% населения, а у лиц старше 40 лет – до 10%.
ХОБЛ часто не диагностируется –выявляется только 25-30% случаев заболевания.
Распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается.

Chapman, 2006; Pauwels RA, Rabe KF. 2004;
Murray CJ et al., 1997; Murray CJ et al., 2001; WHO, 2002

Слайд 16

Текст слайда:

Хотя распространенность ХОБЛ у мужчин пока выше, чем у женщин, частота ХОБЛ среди женщин растет быстрее, приближаясь к распространенности среди мужчин

Распространенность (%)

Женщины

Мужчины

Soriano et al. Thorax 2000; 55: 789-94 UK GPRD, 1990 to 1997.

QPRD – 3,4 милиона пациентов

Слайд 17

Текст слайда:

Факты о здоровье женщин в России

19% женщин подвержены вредной привычке курения. Согласно прогнозу, через некоторое время курить будут 40% всех женщин в России.
Треть девочек 15-16 лет курят.
Женщинам реже удается бросить курить, а никотинозаместительная терапия женщин менее эффективна.

Слайд 18

Текст слайда:

ХОБЛ: смертность

В 1990-е гг. ХОБЛ занимала 5-е место среди причин смерти во всем мире и 4-е – в развитых странах.
К 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и обусловит 4,7 млн. смертей в год.

ERS/ELF. European Lung White Book 2003; Murray & Lopez, Harvard University Press 1996 Chapman, 2006; Pauwels RA, Rabe KF. 2004. Murray CJ et al., 1997; Murray CJ et al., 2001.

Слайд 19

Текст слайда:

Слайд 20

Текст слайда:

ХОБЛ: роль курения

Начало XX в.

Главной причиной ХОБЛ является курение.
2006 г. – в мире курит около 1,1 млрд. человек
2025 г. – в мире будет курить 1,6 млрд. человек
WHO, 2002

Слайд 21

Текст слайда:

ХОБЛ: многокомпонентное заболевание

Воспаление дыхательных путей

Мукоцилиарная дисфункция

Бронхиальная обструкция

Системный компонент

www.goldcopd.org

Слайд 22

Текст слайда:

Бронхиальная обструкция

Сокращение гладких мышц бронхов
Повышенный холинергический тонус
Бронхиальная гиперреактивность
Потеря эластичного «каркаса»

Паренхимальный «каркас», «растягивающий» бронхи и препятствующий их спадению

Утрата паренхимального «каркаса» - тенденция к спадению бронхов, особенно в фазу выдоха

Слайд 23

Текст слайда:

Воспаление
дыхательных путей

Увеличение количества клеток воспаления
Активация медиаторов воспаления
Повышенная активность ферментов, разрушающих ткани
Отек слизистой

Нейтрофил-
главная клетка воспаления
при ХОБЛ

ХОБЛ: особенности патофизиологии

Слайд 24

Текст слайда:

ХОБЛ: особенности патофизиологии

Структурные изменения дыхательных путей

Разрушение альвеол
Утолщение эпителиального слоя
Гипертрофия желез
Изменения бокаловидных клеток
Фиброз дыхательных путей

Эмфизема

Увеличение размеров воздушных ячеек за счет разрушения альвеол – уменьшение площади поверхности газообмена

Слайд 25

Текст слайда:

ХОБЛ: особенности патофизиологии

Мукоцилиарная дисфункция

Повышенная секреция слизи
Увеличение вязкости слизи
Замедление транспорта слизи (клиренса)
Повреждение слизистой оболочки

Инфекция H. influenzae

Реснички

Бактерии

Поврежденные реснички

Слайд 26

Текст слайда:

ХОБЛ: особенности патофизиологии

Системный компонент

Нарушение функции скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры
Снижение мышечной массы и ИМТ
Остеопороз
Анемия
Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний

Similowski et al., Eur Respir J 2006; 27: 390–396; Sin et al. Am J Med. 2003; 114: 10–14; Sin et al. Chest 2005; 127: 1952-59

Воспаление при ХОБЛ – системное, влияющее на многие органы и ткани (гипоксемия,
гиперкапния,
легочная гипертензия,
«легочное сердце»)

Слайд 27

Текст слайда:

www.goldcopd.org

Слайд 28

Текст слайда:

ХОБЛ: объективное обследование

Центральный цианоз
Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями
Участие в акте дыхания вспомогательных мышц
ЧДД в покое >20/мин
Отеки нижних конечностей (вследствие правожелудочковой недостаточности)
Опущение печени при пальпации
Сужение зоны сердечной тупости при перкуссии
Ослабление дыхательных шумов
Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании
Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы

Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать!
Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать:

Слайд 29

Текст слайда:

СПИРОМЕТРИЯ

Для подтверждения диагноза и определения степени тяжести заболевания необходимо проведение спирометрии

www.goldcopd.org

Слайд 30

Текст слайда:

Спирометрия
Оценка обратимости бронхиальной обструкции
Рентгенография органов грудной клетки (для исключения других заболеваний дыхательной системы)
Анализ газов артериальной крови
Определение уровня α1-антитрипсина
Исследование мокроты

Дополнительные методы исследования

www.goldcopd.org

Слайд 31

Текст слайда:

Спирометрия

www.goldcopd.org

Слайд 32

Текст слайда:

Исследование на обратимость обструкции (проба с бронходилататором)

Описание презентации Хроническая обструктивная болезнь легких по слайдам

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Morbus pulmonum obstructivus chronicus Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

ХОБЛ – самостоятельная нозоологическая форма с соответствующими стадиями, каждой стадии присущи свои функциональные, клинические и морфологические характеристики. ХОБЛ более точно отражает суть патологии, при которой респираторный отдел легкого изменяется в большей степени, чем бронхи. ХОБЛ – индуцируется воспалительной реакцией (отличается при БА), которая существует независимо от степени тяжести болезни. Патогенетические процессы при ХОБЛ: обструкция дыхательных путей — ХБ (поражение крупных-средних бронхов); бронхиолит (прогрессирующее воспаление и фиброз мелких, безхрящевых бронхов с их обтурацией и ограничением воздухотока) эмфизема легких (ЭЛ) – деструкция стенок альвеол и их прикреплений к стенкам терминальных бронхиол. внелегочные изменения (остеопороз, анемия, миопатия и др.) ХОБЛ осложняется постепенным и неуклонным: снижением бронхиальной проходимости, повышением воздушности легких; нарастанием хронической дыхательной недостаточности (ХДН) и формированием хронического легочного сердца (ХЛС).

Схема ХОБЛ БА – полностью обратимая обструкция бронхов! Больные с ХБ и ЭЛ без обструкции не входят в ХОБЛ! 1. ХБ + ЭЛ с обструкцией, обычно возникают вместе. 2. больные с БА + симптомы ХБ (астматическая форма ХОБЛ). 3. 4. больные с ХБ + ЭЛ + БА и с неполной обратимостью обструкции.

Этиология ХОБЛ (факторы риска) Экзогенные (ведущие): 1. Длительное и интенсивное курение (уд. вес > 90%). 2. Загрязнение воздуха агрессивными, вредными промышленными поллютантами. 3. Инфекционные агенты. Эндогенные: 4. выраженный дефицит α 1 -антитрипсина: гиперреактивность бронхов; возраст > 45 лет; частые или хронические заболевания ЛОР-органов; частые ОРЗ, острые бронхиты, пневмонии; генетически обусловленные дефекты ресничек, альвеолярных макрофагов, качественные изменения бронхиальной слизи; семейная склонность к хроническим бронхолегочным заболеваниям (ХОБЛ не передается по наследству!); низкий уровень жизни, плохое питание; длительное злоупотребление алкоголем. Факторы 1, 2, 3, 4 – безусловные в развитии ХОБЛ, а другие – вероятные. Факторы, предрасполагающие к развитию ХОБЛ обычно комбинируются (в чистом виде встречаются редко).

Основные компоненты патофизиологии ХОБЛ: воспаление дыхательных путей (депонирование в них нейтрофилов — «главная клетка»), с выделением большого количества провоспалительных цитокинов; нарушения мукоцилиарного транспорта, обструкция дыхательных путей, структурные изменения в них (ремоделирование) с поражением паренхимы легких системные эффекты (дисфункция эндокринная и скелетных мышц, анемия, остеопороз, снижение массы тела). 2 основных процесса комплексного механизма воспаления при ХОБЛ: нарушение бронхиальной проходимости; развитие центролобулярной ЭЛ.

В процессе эволюции ХОБЛ респираторная инфекция не является главной причиной его формирования. Можно условно выделить два периода развития заболевания: начальный — неинфекционный (в патогенезе доминируют экзогенные факторы риска — под действием поллютантов у предрасположенных лиц развиваются изменения структуры дыхательных путей, легочной ткани, реологии мокроты и местной защиты бронхов) и поздне инфекционный: вследствие ухудшения очищения бронхов (снижения естественной резистентности бронхов) идет распространение воспалительного процесса на дистальные бронхи (в них постоянно “тлеет” инфекция, особенно в зонах формирования вторичных бронхоэктазов).

Механизмы обструкции при ХОБЛ: Обратимые: воспалительный отек (инфильтрация) слизистой и подслизистой бронхов; обструкция избыточно выделяемой слизью; бронхоспазм. Позднее (в ходе эволюции болезни) утрачивается обратимый компонент и формируется необратимая обструкция за счет: экспираторного коллапса мелких, бесхрящевых бронхов на выдохе вследствие сопутствующей ЭЛ; стеноза, деформации и облитерации просвета бронхов; фибропластических изменений бронхиальной стенки.

4 этапа эволюции ХОБЛ: 1 этап. Ситуация угрозы болезни: воздействие экзо-и/или — эндогенных AH на здорового человека, которое может вызывать “бреши” в локальной защите дыхательных путей. 2 этап. Состояние предболезни, — появляется симптоматика патологического процесса в разных вариантах: привычный кашель курильщика; кашель от воздействия раздражающих аэрозолей; кашель при нарушении дренажной и калориферной функции носа; дыхательный дискомфорт (бронхоспазм) при контакте с раздражающими аэрозолями и при смене температуры среды; затяжное или рецидивирующее течение острого бронхита. 3 этап (к 40 -50 годам). Развернутая клиника ХОБЛ с триадой симптомов: кашель и мокрота (избыточное образование бронхиального секрета), одышка (из-за прогрессирующей обструкции мелких бронхов и перераздувания легких в период обострения). Вероятно, ХОБЛ может начинаться уже в детстве (на фоне периодически переносимых инфекций, пассивного воздействия табачного дыма). Постепенная эволюция ХОБЛ и большие компенсаторные возможности молодого организма способствуют тому, что клинические симптомы появляются после 40 лет. 4 этап. Развитие осложнений ХОБЛ, обусловленных инфекцией (вторичная пневмония, абсцесс легких, трахеобронхиальная дискинезия) и эволюцией заболевания — бронхитический пневмосклероз, ЛГ и ХЛС с аритмиями, пневмоторакс, патологическое ночное апноэ, выраженная ДН (по скорости развития она делится на — ОДН, появляющейся за несколько ч при обострении и ХДН, формирующейся в течение многих лет), кровохарканье, ХСН, ТЭЛА (выявляется на секции у трети больных ХОБЛ), пневмотораксом или ателектазом доли.

Классификация ХБ (МКБ-10) J. 41. Простой, слизисто-гнойный (поражение крупных бронхов и отсутствие одышки). J. 42. Необозначенный как ХБ (бронхит, трахеит, трахеобронхит) исключается: ХАБ, ХОБЛ, эмфизем-бронхит, простой и слизисто-гнойный ХБ). J. 43. Первичная эмфизема легких исключается: из-за вдыхания химических веществ, газов, дыма; компенсаторная, интерстициальная на фоне ХОБ: травматическая, эмфизем бронхит. J. 44. ХОБЛ (поражение мелких бронхов и доминирование одышки)— ХОБ+ЭЛ, БА с постоянной обструкцией бронхов. Исключается: БА с обратимой обструкцией бронхов, бронхоэктазы, ХБ (J. 41) , ЭЛ (J. 43).

Клинические проявления ХОБЛ варьируют Первые симптомы – стойкая одышка при ФН («клеймо» болезни) и кашель, а другие проявления (например, свистящее дыхание-визинг или боли в грудной клетки) появляются позже, по мере прогрессирования болезни. При ХОБЛ имеется достаточно выраженная клиническая симптоматика — одышка и визинг (присоединяющийся по мере ее прогрессирования), кашель (нередко малопродуктивный), удлиненный выдох, боли в грудной клетке (обусловленные ишемией межреберных мышц; иногда связанные с ИБС или бронхогенным раком), снижение веса, отеки лодыжек, част «зимний бронхит», ограничение трудоспособности со снижением качества жизни. Симптомы ХОБЛ эпизодические, усиливаются в период обострения (увеличивается продуктивный кашель, одышка и визинг).

Обострение ХОБЛ — острое, эпизодически возникающее существенное ухудшение состояния (≥ 3 дней), накладывающиеся на стабильное течение болезни и сопровождающееся: усилением воспаления дыхательных путей, обструкции (ОФВ 1 снижается >20% от обычного уровня) и симптоматики — одышки (иногда появляется и в покое), увеличением объема и гнойности отделяемой мокроты (согласно Антонисена, наличие 3 этих признаков указывает на тяжелое обострение, а 2 -х — на умеренное), а также — усилением кашля, снижением дневной работоспособности, повышением температуры тела (без видимой причины), увеличением ЧД или ЧСС >20% уровня от исходного и необходимостью изменения обычной схемы лечения. Нередко отмечают лихорадку, проявления ОРВИ и появление отеков лодыжек. Темпы снижения ОФВ 1 коррелируют с частотой обострений за год — больные с большим числом обострений имели и большую скорость снижения ОФВ 1 (и худшее качество жизни). Виды обострений ХОБЛ: простое (возраст больного 4 раз в год и ОФВ 1>50%) и осложненное (возраст пациента >60 лет, сопутствующие заболевания, частота обострений >4 р/г, ОФВ 1<50%, применялись ГКС и АБ в последние 3 мес); легкое, средней степени тяжести (лечится в стационаре), тяжелое (признаки ОДН р. О 2 25/мин) и рецидивирующее (утяжеление симптоматики в течение 14 дней, несмотря на проводимое лечение); инфекционно-зависимое (до 80% случаев) и неинфекционное. В трети случаев обострение вызвано респираторными вирусами.

Классификация ХОБЛ (« GOLD » , 2003) по степени тяжести Стадия Характеристика I – легкая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; O ФВ 1 ≥ 80%; хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда; м. б. одышка при ФН; больной может не замечать, что функция легких у него нарушена II — средне-тя желая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 50%≤ O ФВ 1 <80%; хронический кашель и продукция мокроты — обычно (они многие годы предшествуют обструкции бронхов); симптомы прогрессируют; больные обращаются за медицинской помощью из-за типичной одышки при ФН и обострений III – тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 30%≥ O ФВ 1 <50%; хронический кашель и продукция мокроты обычно; нарастают одышка (ограничивающая дневную активность), цианоз и число обострений; снижается качество жизни IV — крайне тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; O ФВ 1 <30% или <50% в сочетании с хронической ДН (одышка и цианоз в покое) и/или ХСН по ПЖ типу. Качество жизни резко ухудшено. Обострения могут быть опасными для жизни.

Диагностика ХБ 1. Анамнез (+ тщательный учет факторов риска). 2. Клиника (верификация обструкции бронхов, наличия ЭЛ и визинга в период выдоха). Диагноз ХОБЛ ставится клинико-анамнестически. Важный компонент диагностики — указание на прогрессирование болезни и снижение ТФН). Одышка прогрессирует (ухудшается со временем), персистирует (отмечается каждый день), ухудшается в период ФН или респираторной инфекции 3. Лабораторные данные: спирометрия (↓ОФВ 1 + пробы с бронхолитиками) для верификации обструкции бронхов; анализ крови (лейкоцитоз, рост СОЭ и Нв для исключения частой анемии); уровень а 1 -антипротеазы; газы артериальной крови (выявление гипоксемии — ра. О 2 < 60 мм рт. ст.) иногда пульсоксиметрия; анализ мокроты; рентгенологическое обследование грудной клетки (рентгенологический диагноз ХОБЛ не ставят!); ЭКГ и Эхо. КГ; Бронхоскопия (характер и степень выраженности эндобронхита)

Дифференциальный диагноз ХОБЛ — с группой заболеваний, сопровождающихся кашлем с мокротой и одышкой: БА (ХОБЛ и БАмогут сочетаться! чаще ХОБЛ присоединяется к БА); рак бронха; пневмокониозы; бронхоэктазы; диффузный облитерирующий бронхиолит; муковисцедоз; туберкулез легких; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ХСН с выраженной дисфункцией ЛЖ.

Цели лечения ХОБЛ предотвращение — дальнейшего ухудшения бронхо-легочной функции и симптоматики; снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов; повышение ТФН; снижение частоты обострений ХОБЛ и удлинение ремиссий; Предотвращение и лечение осложнений, если они появляются; улучшение качества жизни и снижение смертности. 2 этапа терапии: тактический — активное лечение обострения; стратегический — последующая длительная базисная, поддерживающая терапия с физической реабилитацией, до достижения стойкой ремиссии. Лечение ХОБЛ комплексное: элиминация (или снижение действия) ФР (веществ, раздражающих бронхи); применение бронходилятаторов, АБ и ГКС (с целью снижения воспаления); иммуномодуляторы и вакцинация; коррекция ХДН (длительная оксигенотерапия); реабилитация (включая тренировку дыхательных мышц).

3 группы бронхолитиков — базисная терапия ХОБЛ: холинолитики (ЛС 1 -го ряда); Иβ 2 -АГ короткого и длительного действия; теофиллины. Цель лечения — профилактика обострений, возвращение просвета бронхов к исходному и повышение ОФВ 1. Лечение ХОБЛ похоже на БА, но нет ступенчатого уменьшения лечения, по мере улучшения самочувствия, как при БА. При ХОБЛ отмечается больший эффект от холинолитиков (преимущественно действующих на крупные бронхи) и меньший — от использования Иβ 2 -АГ (действующих преимущественно на мелкие бронхи), чем при БА.

Назначают: аэрозольный тиотропиум бромид (ТБ) (длительного действия —1 р/сут через хэндхалер утром, бронхорасширяющий эффект зависит от дозы и сохраняется в течение 24 ч) или ипратропиум бромид (ИБ) со спейсером (короткого действия; 1 -2 вдоха по 3 -4 р/сут; < 12 вдохов/сут). Лучше назначать бронхолитик в небулайзере, повышающем на 40% доставку аэрозоля в дыхательные пути (особенно при тяжелом ХОБЛ с утомлением дыхательных мышц). (+) ТБ и ИБ (по сравнению с Иβ 2 -АГ): больше терапевтический коридор и период действия ~ 5 -6 ч (хотя начинают действовать медленнее, через 30 мин), сохранение активности при многолетнем приеме, нет кардиотоксического действия. ТБ и ИБ — высокоэффективны у пожилых больных (особенно тех, кто плохо переносит Иβ 2 -АГ) для длительной и многолетней терапии ХОБЛ (к ним не развивается тахифилаксия). При средней тяжести ХОБЛ назначают постоянно бронходилататоры длительного действия (ТБ). Более сильный аэрозольный бронходилятатор — беродуал (комбинация фенотерола с ИБ), 1 -2 ингаляции, 3 -4 р/сут.

Селективные Иβ 2 -АГ (фенатерол, сальбутамол, тербуталин) — стимулируют β-адренорецепторы (их максимальная плотность определяется на уровне мелких и средних бронхов) и расслабляют гладкую мускулатуру бронхов; снижают гиперреактивность дыхательных путей, секрецию медиаторов из тучных клеток, продукцию секрета в бронхах и отек их слизистой; ускоряют МЦТ и облегчают симптоматику больного (уменьшают одышку вследствие бронхоспазма). В отличие от БА при ХОБЛ эпизодическая одышка связана с ФН. Большая часть больных ХОБЛ требует постоянной терапии бронходилятаторами, поэтому использование ими Иβ 2 -АГ короткого действия неудовлетворительно – их надо часто вдыхать и к ним быстро развивается привыкание (тахифилаксия). Иβ 2 -АГ не обладают истинной противовоспалительной активностью и не влияют на продукцию слизи. Их назначают «по требованию» , также со спейсером, в небольших дозах (3 -4 р/сут), при которых очень редки кардиотоксические влияния (резкое повышение потребности миокарда в кислороде, тахикардия, аритмии), гипокалиемия и тремор рук. Эффект действия Иβ 2 -АГ быстрый (через 4 -8 мин), а продолжительность — 3 -6 ч. Большие дозы оказывают и больший эффект. Подбор бронхолитика проводится после оценки его влияния на ОФВ 1 — должен быть прирост >20% от исходного уровня через 15 мин (в этом случае проба считается положительной). Если обратимость обструкции доказана (обычно она выявляется у трети больных ХОБЛ), то назначение Иβ 2 -АГ обоснованно. Бронходилататоры назначают больным ХОБЛ, как минимум, на 7 дн. Д ля регулярного лечения ХОБЛ обычно используют более эффективные Иβ 2 -АГ длительного действия (сальметерол, формотерол по 1 вдоху, 2 р/сут), которые обеспечивают бронхокоснтрикцию в течение всего дня и в отдаленном периоде снижают частоту обострений заболевания.

Показания для приема ГКС — стойкая обструкция бронхов (ОФВ 13 раз, за последние 3 г), плохо купируемая приемом максимальных доз бронхолитиков, положительный ответ на ГКС (рост ОФВ 1>15% от исход. уровня), эпизоды сильной обструкции бронхов в анамнезе. Вначале назначают ИГКС со спейсером (они менее эффективны, чем оральные формы): ингакорт, бекотид, будезонид, флютиказон — 1 вдох по 3 -4 р/сут (максимальная доза 800 мкг). Длительность приема от 2 -х недель до 10 мес. При наступлении (+) эффекта, доза постепенно уменьшается. У ИГКС почти нет побочного действия в таких небольших дозах. В стационаре ГКС (30 -40 мг преднизолона) назначают всем больным (в/в или орально) с выраженным обострением, при отсутствии противопоказаний в течение 10 дн. Комплексный подход к лечению ХОБЛ обеспечивается долговременным назначением комбинированной аэрозольной терапии сальметеролом (Иβ 2 -АГ длительного действия, 2 р/сут по 50 мкг) с флютиказоном (ИГКС по 500 мкг, 2 р/сут) или серетидом (сальметерол+бекламетазон) или симбикортом (формотерол+будезонид). После того как использован весь арсенал ЛС — используют оральные ГКС коротким пробным курсом: преднизолон первые 7 -14 дн по 20 -40 мг/сут, потом быстро снижают дозу до 10 мг и через 2 недели от ГКС ”уходят”. Это позволяет выявить больных с существенным астматическим компонентом, ускорить выход из обострения и у значительной части больных поддерживать низкий уровень симптоматики.

Медикаментозная терапия больных в зависимости от тяжести ХОБЛ (GOLD)) Стадия Лечение I. Легкая Исключение воздействия неблагоприятных ФР; ежегодная вакцинопрофилактика (против гриппа и пневмококка); М-холиноблокаторы, Иβ 2 -АГ короткого действия по необходимости («нет симптомов – нет ЛС» , если есть — их контроль) II. Средняя + регулярный прием одного или нескольких бронхолитиков длительного действия (М-холиноблокатор, Иβ 2 -АГ короткого или длительного действия, теофиллины длительного действия); легочная реабилитация III. Тяжелая + ИГКС при повторных обострениях; лечение обострений IV. Очень тяжелая + длительная оксигенотерапия при явлениях ХДН; решение вопроса о резекции легких или вопроса об их пересадке

АБ терапии обострения ХОБЛ Простое обострение: ≤ 4 обострений в год, нет сопутствующих болезней, ОФВ 1 >50% Осложненное обострение Возраст >65 лет, >4 обострений/г, наличие серьезных хронических сопутствующих заболе-ваний (ХСН, СД, патология печени или почек), ОФВ 1 4 р/г, или недавнее (последние 3 мес) назначение АБ; хронический «бронхиальный сепсис» , длительное использование ГКС, тяжелое течение с ОФВ 1 <30%; выделение сине-гнойной палочки во время предшествующих обострений или ее носительство АБ при пока-заниях: орально амоксициллин, доксициклин. Альтернатива – амоксиклав, кла-ритромицин, рес-пираторные ФХ, К АБ часто отмечается резистентность. АБ выбора: орально амоксиклав или респираторные ФХ. Парентерально – амоксиклав, Цеф2 -3 п, респираторные ФХ АБ: ФХ с антисинегнойной активностью (ципрофло-ксацин, левофлоксацин) или β-лактамы с антисинегнойной активностью ±Ам. Г

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - собирательное понятие, включающее хронические заболевания дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующиеся прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью. Под это определение попадают хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелые формы бронхиальной астмы. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ

Стадия 0: хронический кашель и выделение мокроты, показатели спирометрии в норме, одышка только при очень интенсивной нагрузке. Стадия I: Легкая ХОБЛ OФВ 1 /ФЖЕЛ 80%. Обструктивные нарушения - OФВ 1 /ФЖЕЛ 80%. Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъёме Стадия II: ХОБЛ средней тяжести (50%

Жалобы: Кашель наиболее ранний симптом болезни. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, позже возникает ежедневно; Мокрота; Одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной «Синюшные отечники» «Синюшные отечники» цианотичные имеют периферические отеки как проявление сердечной недостаточности. При их обследовании обнаруживаются признаки хронического бронхита и «легочного сердца». Одышка незначительна, основные проявления обострения болезни - кашель с гнойной мокротой, цианоз и признаки гиперкапнии (головная боль, беспокойство, тремор, спутанность речи и др.) «Розовые пыхтельщики» «Розовые пыхтельщики» на вид не цианотичные, пониженного питания. При их обследовании преобладают признаки эмфиземы легких. Кашель незначителен, а основная жалоба - одышка при физической нагрузке. Работа дыхательных мышц значительно увеличена. Изменения газового состава артериальной крови при этом минимальны. Пациент обычно дышит неглубоко. Выдох осуществляется через полусомкнутые губы («пыхтящее» дыхание). Больные ХОБЛ часто сидят, наклонив туловище вперед, упираясь руками о колени, на коже которых образуются трофические изменения КЛИНИКА ХОБЛ

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания. Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности. ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

В базисном лечении ХОБЛ основная роль отводится ингаляционной фармакотерапии с использованием преимущественно трех групп современных препаратов холинолитиков (антихолинергических бронходилататоров), (β2- агонистов пролонгированного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС). Лечение необходимо начинать с монотерапии холинолитиком или β2- агонистом пролонгированного действия. холинолитиковβ2- агонистов ингаляционных глюкокортикостероидовхолинолитикомβ2- агонистом БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Описание презентации по отдельным слайдам:

1 слайд

Описание слайда:

Диагностика внутренних болезней Тема 2.1 Острый бронхит, ХОБЛ. Бронхиальная астма.

2 слайд

Описание слайда:

3 слайд

Описание слайда:

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое легочное сердце. Хроническую обструктивную болезнь сегодня выделяют как самостоятельное заболевание легких и отграничивают от ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и др.).

4 слайд

Описание слайда:

МКБ - 10 J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей Исключена: с гриппом (J10-J11) J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь Хронический бронхит: . астматический (обструктивный) БДУ(без дополнительных уточнений") . эмфизематозный БДУ. обструктивный БДУ J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная Хроническая обструктивная: . болезнь дыхательных путей БДУ. болезнь легкого БДУ

5 слайд

Описание слайда:

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Нозология – ХОБЛ Тяжесть течения (стадия болезни): Легкое течение (стадия I); Среднетяжелое течение (стадия II); Тяжелое течение (стадия III); Крайне тяжелое (стадия IV). Клиническая форма (при тяжелом течении болезни):бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая). Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения: С частыми обострениями (3 и более в год); С редкими обострениями. Осложнения: Дыхательная недостаточность хроническая; Острая дыхательная недостаточность на фоне хронической дыхательной недостаточности; Пневмоторакс; Пневмония; Тромбоэмболия; При наличии бронхоэктазов указать их локализацию; Легочное сердце; Степень недостаточности кровообращения. Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»). Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение, бронхитическая форма, фаза обострения. Осложнения основного диагноза: Дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое легочное сердце. Сердечная недостаточность II стадии. ИК 25 (пачка/лет).

6 слайд

Описание слайда:

ЭТИОЛОГИЯ Курение (как активное, так и пассивное). Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей). Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Особое значение в развитии ХОБЛ придается нарушению экологии жилища. Инфекционные заболевания дыхательных путей. Генетическая предрасположенность. Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска.

7 слайд

Описание слайда:

ПАТОГЕНЕЗ Воспалительные изменения, которые вызываются патологическим действием ингаляционных повреждающих факторов, ведут к изменениям в стенке бронхиального дерева, нарушая мукоцилиарный клиренс и изменяя эластические свойства бронхов. Это приводит к обратимым (бронхоспазм, отек бронхиальной стенки, количественное и качественное нарушения бронхиального секрета, динамическая гиперинфляция при физической нагрузке) и необратимым (склерозирование стенки бронхов, экспираторное спадение мелких бронхов на выдохе, эмфизема) изменениям.

8 слайд

Описание слайда:

КЛАССИФИКАЦИЯ Стадия I – легкое течение ХОБЛ (ОФВ1≥ 80%). Стадия II - ХОБЛ среднетяжелого течения (50≥ОФВ1≤80%). Стадия III – тяжелое течение ХОБЛ (30% ≥ОФВ1≤50%). Стадия IV – крайне тяжелое течение ХОБЛ (ОФВ1≤ 30%). СТЕПЕНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ДН) ДН I ст.- одышка при физической нагрузке ДН II ст.- одышка при минимальной физической нагрузке ДН III ст. – одышка в покое

9 слайд

Описание слайда:

КЛИНИКА Основные клинические признаки ХОБЛ: Кашель Отделение мокроты Одышка Признаки бронхиальной обструкции Набухание шейных вен Дыхание сквозь сомкнутые губы или «трубочкой» Хрипы в легких выражены в положении лежа

10 слайд

Описание слайда:

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания. Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение – ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, усиление гнойности мокроты). обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, возникновении гипоксемии и гиперкапнии (повышенное содержание углекислого газа в артериальной крови и тканях организма), усиление внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия); участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отеков.

11 слайд

Описание слайда:

Клинические формы ХОБЛ У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ: эмфизематозная (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») бронхитическая (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»).

12 слайд

Описание слайда:

Характеристика клинических форм ХОБЛ Симптомы Бронхитическая форма Эмфизематозная форма Соотношение основных симптомов Кашель более выражен, чем одышка Одышка более выражена, чем кашель Обструкция бронхов Выражена Выражена Гиперинфляция легких (повышенная воздушность по данным рентгенографии) Слабо выражена Сильно выражена Цвет кожи и видимых слизистых Диффузный синий Розово-серый Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный Изменения на рентгенограмме Диффузный пневмосклероз Эмфизема легких Легочное сердце В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация Полицитемия,эритроцитоз Часто выражена, вязкость крови повышена Не характерны Кахексия Не характерна Часто имеется Вес больного Тучные больные Снижение веса Функциональные нарушения Признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности и застойной сердечной недостаточности Уменьшение диффузионной способности легких по монооксиду углерода. Преобладание дыхательной недостаточности Нарушения газообмена paO2менее 60 мм рт. ст. paCO2более 45 мм рт. ст. paO2менее 60 мм рт. ст. paCO2более 45 мм рт. ст. смерть В среднем возрасте В пожилом возрасте

13 слайд

Описание слайда:

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания. Хронический кашель и продукция мокроты часто предшествует ограничению воздушного потока, приводящего к одышке. При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию. Приведенные признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.

14 слайд

Описание слайда:

АНАМНЕЗ При беседе с больным нужно помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симптомов: по крайней мере,больные жалоб не предъявляют. Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие симптомов заболевания и их нарастание. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Выяснить, нет ли наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим легочным болезням. В тех случаях, когда пациент недооценивает свое состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники. По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

15 слайд

Описание слайда:

ЖАЛОБЫ Анализ жалоб (их выраженность зависит от стадии фазы заболевания). Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность). Кашель наиболее ранним симптомом, проявляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, сначала не связываемые пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днем, редко ночью. Мокрота (необходимо выяснить характер и ее количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл в сутки), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение ее количества - признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появления крови в мокроте, что дает основание иную причину кашля (рак легких, туберкулез и бронхоэктазы). Одышка (необходимо оценить ее выраженность, связь с физической нагрузкой). Одышка является кардинальным признаком ХОБЛ и служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание, постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях. Одышка может описываться пациентом по разному: «нарастание усилий при дыхании», «тяжесть», «воздушное голодание», «затрудненное дыхание».

16 слайд

Описание слайда:

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Осмотр больного: Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение - ортопноэ, признаки тяжело протекающей ХОБЛ. Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности. Осмотр грудной клетки: ее форма - деформация, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних реберных промежутков на вдохе и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах – признаки тяжело протекающей ХОБЛ. Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких – признаки эмфиземы. Аускультативная картина: Жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы подтверждают наличие эмфиземы легких. Сухие свистящие хрипы, усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом – синдром обструкции.

17 слайд

Описание слайда:

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Исследование функции внешнего дыхания Спирография. Пикфлоуметрия. 2. Рентгенологические исследования: Рентгенография органов грудной клетки КТ органов грудной клетки 3. Исследования крови: Клинический анализ крови Пульсоксиметрия 4. Цитология мокроты 5. Электрокардиография ЭхоКГ Бронхоскопическое исследование

Описание слайда:

Бронхиальная астма Признаки ХОБЛ Астма Возраст начала болезни Как правило, старше 35-40 лет Чаще детский имолодой (бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте.) Курение в анамнезе Характерно Не характерно Внелегочные проявленияаллергии (аллергический ринит, коньюктивит, атопический дерматит, крапивница) Не характерны Характерны Симптомы (кашель и одышка) Постоянны, прогрессируют медленно Клиническая изменчивость, проявляются приступообразно; в течении дня, день ото дня, сезонно Отягощенная наследственность по астме Не характерно характерна Бронхиальная обструкция Малообратима или не обратима Обратима Суточная вариабельность пиковой скорости выдоха Менее 10% Более 20% Бронхолитический тест Отрицательный Положительный Наличие легочного сердца Характерно при тяжелом течении Не характерно Типвоспаления(вцитологическом исследовании мокроты и жидкости, получаемой при бронхоальвеолярном лаваже). Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличениеCD8+-лимфоцитов Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличениеCD4+-лимфоцитов, активация тучных клеток Медиаторы воспаления Лейкотриен В, интерлейкин (ИЛ) 8, фактор некроза опухоли -ά ЛейкотриенD, ИЛ 4, 5, 13 Эффективность терапии глюкокортикоидами Низкая высокая

20 слайд

Описание слайда:

Другие заболевания Сердечная недостаточность. Хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме - расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких). При исследовании функции легких определяются нарушения по рестриктивному типу (рестриктивный тип нарушения вентиляции развивается при уменьшении эластичности, способности легких к расширению и спадению при акте дыхания) без ограничения воздушного потока. Консультация кардиолога. Бронхоэктазы. Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ – расширение бронхов, утолщение их стенок. При подозрении – консультация пульмонолога. Туберкулез. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или очаговые поражения. При подозрении – консультация фтизиатра. Облитерирующий бронхит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит. При подозрении – консультация пульмонолога.

Описание слайда:

ПРОГНОЗ Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижение объема форсированного выдоха за 1с и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.