Принципы лечения острых отравлений. Тема: «Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами Основные принципы терапии острых отравлений лекарственными средствами

Острое отравление - опасное состояние, вызванное ядами и сопровождающееся нарушением деятельности органов и систем. Острой называется внезапная форма интоксикации, когда быстрое нарастание симптомов происходит через короткое время после попадания токсина в организм. Обычно такое происходит из-за халатности, реже из-за непредвиденных (аварийных) ситуаций.

По международному классификатору болезней (МКБ 10) каждой острой интоксикации присвоен свой код в зависимости от исходного токсина.

Классификация острых отравлений

Вызвать острые отравления может любой яд (химическое соединение, токсины, вырабатываемые бактериями и т. д.), который проникает в организм человека тем или иным путем, нарушая структуру и функции органов. При этом степень острой интоксикации бывает разной в зависимости от ряда факторов (количества яда и времени его нахождения в организме, возраста отравившегося, иммунитета и пр.).

В связи с этим разработана классификация острых отравлений:

• бытовые (алкоголь, наркотические средства и т. п.);
• сельскохозяйственные (удобрения и препараты для уничтожения вредителей);
• экологические (загрязнение среды ядами в результате их выброса в атмосферу и водоемы);
• радиационные (аварии на АЭС и их последствия);
• производственные (аварии, нарушение техники безопасности);
• транспортные (взрывы цистерн с кислотами и прочими химическими веществами и соединениями);
• боевые отравляющие вещества (газовые атаки, химическое оружие и т. п.);
• медицинские (по ошибке медперсонала, отравления лекарственными средствами по причине передозировки или неоправданного их применения);
• биологические (природные яды растений и животных);
• пищевые (некачественные или зараженные продукты);
• детские (бытовой химией, плохой пищей, лекарствами и т. п. из-за халатности взрослых).

Существует и другая классификация острых интоксикаций:

• по происхождению (т. е. что вызвало отравление - химикаты, природные яды, токсины бактерий и т. д.);
• по месту (бытовое или производственное);
• по влиянию на организм (на чем сказалось действие яда - на нервной системе, крови, печени или на почках и т. д.).

Причины и пути отравлений

Попасть в организм яды могут ингаляционно, перорально, подкожно (через инъекции) или через кожные покровы.

Острые отравления возникают по следующим причинам:

• употребление опасных для здоровья и жизни веществ нечаянно (по неосторожности) или преднамеренно (суицид, криминал);
• плохая экология (при проживании в загрязненных местностях, и особенно - в мегаполисах);
• неосторожность в обращении с опасными веществами на производстве или в быту;
• невнимательность в вопросах питания (касается приготовления пищи, ее хранения и мест приобретения).

Причины острых интоксикаций - это почти всегда обычная человеческая неосторожность, неосведомленность или невнимательность. Исключением можно назвать чрезвычайные ситуации, которые иногда нельзя предугадать и предотвратить - аварии на производстве, произошедшие самопроизвольно и внезапно.

Клинические синдромы

Острые отравления всегда вызывают целый ряд синдромов, имеющих свои характеристики и вызывающих развитие сопутствующих заболеваний.

Диспепсический

На этот синдром при острых интоксикациях указывают нарушения со стороны ЖКТ:

• тошнота с рвотой;
• поносы или, наоборот, запоры;
• боли разного характера в животе;
• ожоги слизистых органов пищеварения;
• посторонние запахи изо рта (при отравлениях цианидами, мышьяком, эфирами или алкоголем).

Эти признаки острого отравления вызваны токсинами, попавшими внутрь организма - тяжелыми металлами, плохой пищей, химическими веществами и пр.

Диспепсический синдром при острой интоксикации сопровождается рядом заболеваний: перитонит на фоне кишечной непроходимости, печеночные, почечные или кишечные колики, инфаркт миокарда, острая недостаточность надпочечников, гинекологические заболевания. К этому могут добавиться инфекционные заболевания (скарлатина, крупозная пневмония, менингит) и серьезные поражения слизистой рта.

Мозговой

Симптомы при мозговом синдроме будут уже совсем другими:

• внезапное нарушение зрения, иногда без явных причин;
• перевозбуждение и бред (при остром отравлении алкоголем, атропином, кокаином);
• истерия, бред (инфекционные отравления);
• судороги (стрихнин, пищевые отравления);
• атрофия глазных мышц (ботулизм);
• слепота (метанол, хинин);
• расширение зрачков (кокаин, скополамин, атропин);
• сужение зрачков (морфин, пилокарпин).

Более тяжелыми симптомами мозгового синдрома являются потеря сознания и кома. Бессознательное состояние при острых отравлениях может вызвать апоплексию, эпилепсию, энцефалопатию, мозговую эмболию, менингит, тифы и кому (диабетическую, эклампсическую, уремическую и др.).

Сердечно-сосудистый (с нарушениями дыхательных функций)

Этот синдром почти всегда налицо при тяжелой, угрожающей жизни стадии острого отравления. Проявляется он так:

• цианоз и токсическая метгемоглобинемия (анилин и его производные);
• тахикардия (белладонна);
• брадикардия (морфины);
• аритмия (дигиталис);
• отечность голосовой щели (пары химикатов).

Читайте также: Отравление организма железом

При сильном отравлении развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность, что может спровоцировать инфаркт миокарда, блокаду сердца, эмболию легочной артерии или коллапс.

Почечно-печеночный

Под воздействием некоторых ядов (бертолетовой соли, мышьяка и др.) этот синдром может развиваться как вторичный.

При остром отравлении нарушение функции почек вызывает анурию, острый нефрит. Проблемы с печенью приведут к некрозу ее тканей, желтухе. В зависимости от яда возможно поражение одновременно обоих органов.

Холинергический

Это комплексное явление, состоящее из нескольких синдромов - неврологического, никотинового и мускаринового. Симптомы здесь выглядят так:

• тахикардия, повышение АД (проявляются первыми);
• слабость мышц;
• недержание мочи;
• перевозбуждение, тревожность.

Вслед за этим могут проявиться одышка, усиление перистальтики, снижение частоты сердцебиения, повышение слюноотделения.

Холинергический синдром возникает в результате острых интоксикаций никотином, ядовитыми грибами (поганкой бледной, мухоморами), инсектицидами, отдельными медицинскими препаратами (например, от глаукомы), фосфорорганикой.

Симпатомиметический

Синдром возникает в результате активации симпатической нервной системы отравившегося и сопровождается следующими симптомами:

• состояние возбуждения (в самом начале);
• повышение температуры;
• скачки АД вверх;
• расширение зрачков;
• сухость кожи одновременно с потливостью;
• тахикардия;
• судороги.

Развитие этого синдрома вызывает острая интоксикация амфетамином, кокаином, кодеином, эфедрином и альфа-адреностимуляторами.

Симпатолитический

Этот синдром один из самых тяжелых. Он сопровождается:

• снижением давления;
• редким сердцебиением;
• сужением зрачков;
• слабой перистальтикой;
• состоянием оглушения.

При тяжелой фазе острой интоксикации возможна кома. Синдром возникает в результате отравления спиртами и медицинскими препаратами (барбитуратами, снотворным, Клофелином).

Симптомы и диагностирование

Часто признаки отравления одним ядом напоминают интоксикацию другим, что значительно затрудняет диагностирование.

Но в целом заподозрить отравление можно по таким симптомам:

• тошнота с рвотой, нарушения стула, боли в животе;
• головная боль, судороги, головокружения, шумы в ушах, потеря сознания;
• изменение цвета кожи, отеки, ожоги;
• озноб, повышение температуры, слабость, бледность;
• влажность или сухость кожи, ее покраснение;
• поражение органов дыхания, стеноз гортани, отек легких, одышка;
• печеночная или почечная недостаточность, анурия, кровотечения;
• обильный холодный пот, повышенное слюноотделение, сужение или расширение зрачков;
• галлюцинации, изменения давления;
• нарушения сердечного ритма, коллапс.

Это далеко не все симптомы, но они встречаются чаще остальных и более выражены при отравлениях. Клиническая картина всегда будет зависеть от токсина. Поэтому для определения яда нужно сначала попытаться выяснить, что принимал (ел, пил) пострадавший, в какой среде и как долго находился незадолго до отравления. Точно установить причину сможет только врач после исследований в лаборатории.

Для этого больному срочно будет проведена диагностика острых отравлений, направленная на выявление токсических веществ:

• биохимическое исследование крови;
• экспресс-методы для изучения состава биологических жидкостей организма и выявления токсина (крови, мочи, рвоты, спинномозговой жидкости и т. д.);
• анализ кала.

Широко используются в диагностике острых интоксикаций и дополнительные методы - ЭКГ, ЭЭГ, рентгенография, УЗИ. Иногда для постановки диагноза и решения, как лечить пациента, привлекаются врачи-специалисты - хирурги, психиатры, отоларингологи, неврологи.

Когда вызывать скорую помощь

Когда человеку внезапно становится плохо, нужно выяснить, что могло стать причиной этого. Если состояние спровоцировано развитием отравления, при первых же тревожных признаках необходимо срочно вызывать неотложку.

Например, опасное для жизни заболевание ботулизм проявится так:

• нарушение зрения, расширение зрачков;
• трудности с глотанием и дыханием;
• слюнотечение при сухой слизистой рта;
• нарастание слабости мышц, бледность кожи;
• паралич;
• невнятность речи, скованная мимика;
• усиление рвоты и диареи (но этот симптом может отсутствовать).

Характерным для ботулизма является опускание симптомов сверху вниз: сначала поражаются глаза, затем гортань, органы дыхания и так далее. Если не вызвать скорую вовремя - человек умрет.

Также необходимо срочно звонить врачам при острых отравлениях:

• алкоголем;
• лекарствами;
• химикатами;
• грибами.

В таких тяжелых случаях от скорости вызова и прибытия медицинской бригады зависит не только здоровье, но часто и жизнь пострадавшего.

Первая помощь

Основной принцип оказания неотложной помощи при острых отравлениях - «как можно быстрее». Интоксикация распространяется быстро, поэтому предотвратить последствия можно, только если действовать оперативно.

Чтобы помочь пострадавшему при сильном отравлении нужносделать следующее.

• В идеале - промыть желудок через зонд, но дома - это не всегда возможно, поэтому надо просто несколько раз напоить больного 1–1,5 л воды и вызвать рвоту. Если промывание проводится марганцовкой - процедить ее через 4-слойную марлю во избежание проглатывания не растворившихся кристалликов и ожога слизистой желудка.
• Дать сорбент четырежды в течение часа(активированный уголь, Полисорб, Энтеросгель).
• Поить отравившегося понемногу, но часто (если из-за сильной рвоты это невозможно, развести маленькую ложку соли в литре воды, т. к. соленую воду пить легче).
• В первые сутки после острого отравления не давать больному есть (можно только пить);
• Обеспечить покой, уложив больного набок (на спине он может захлебнуться рвотой).

В процессе оказания неотложной доврачебной помощи при острых отравлениях химикатами, попавшими внутрь, запрещено промывать желудок и вызывать рвоту. Повторное прохождение едких веществ с рвотной массой по обожженному пищеводу снова вызовет ожог слизистой.

Лечение при отравлении

После проведения диагностики при остром отравлении пациенту окажут медицинскую помощь. Главная цель - выведение токсинов и предотвращение осложнений для всех систем организма:

• промывание желудка через зонд;
• антидотная терапия;
• восстановление флоры кишечника;
• мочегонные средства для выведения ядов с мочой;
• слабительные;
• капельницы с введением в вену раствора глюкозы и других лекарств;
• нормализация активности ферментов;
• клизма с введением препаратов;
• в сложных случаях - очистка крови и плазмы, ИВЛ, кислородная терапия.

В большинстве развитых стран отмечается рост бытовых и суицидальных отравлений. Наблюдается тенденция к учащению случаев острых отравлений медикаментами, домашними химикалиями.

Исход острых отравлений зависит от ранней диагностики, качества в своевременности лечения, желательно еще до развития выраженных симптомов интоксикации.

Основные материалы по диагностике и лечению острых отравлений излагаются в соответствии с рекомендациями профессора Е. А. Лужникова.

При первой встрече с больным на месте происшествия необходимо

• установить причину отравления,
• вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм,
• время отравления,
• концентрацию токсического вещества в растворе или дозу лекарственных препаратов.

Следует помнить, что острые отравления возможны при введении токсических веществ в организм через

• рот (пероральное отравление),
• дыхательные пути (ингаляционные отравления),
• незащищенную кожу (перкутанные отравления),
• после инъекций токсической дозы лекарственных препаратов (инъекционные отравления) или
• введении токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и пр.).

Для диагностики острого отравления необходимо определить вид вызвавшего заболевание химического препарата по клиническим проявлениям его «избирательной токсичности» с последующей идентификацией методами лабораторного химико-токсикологического анализа. Если больной находится в коматозном состоянии, дифференциальную диагностику наиболее распространенных экзогенных отравлений проводят с учетом основных клинических симптомов (табл. 23).

Таблица 23. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при наиболее часто встречающихся отравлениях

Обозначения: знак «+» - признак характерен; знак «О» - признак отсутствует; при отсутствии обозначения - признак несуществен.

Всех пострадавших с клиническими признаками острых отравлений необходимо срочно госпитализировать в специализированный центр по лечению отравлений или в больницу станции «Скорой помощи».

Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях

При оказании неотложной помощи необходимы следующие мероприятия:

• 1.Ускоренное удаление токсического вещества из организма (методы активной детоксикации).
• 2. Нейтрализация яда при помощи противоядий (антидотная терапия).
• 3. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание и защиту жизненно важных функций организма, избирательно поражаемых данным токсическим веществом.

Методы активной детоксикации организма

1. Промывание желудка через зонд - экстренное мероприятие при отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь. Для промывания используют 12-15 л воды комнатной температуры (18-20 °С1 порциями по 250-500 мл.

При тяжелых формах отравления у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравлении снотворными препаратами, фосфор-органическими инсектицидами и пр.), в первые сутки желудок промывают 2-3 раза, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном аппарате может депонироваться значительное количество невсосавшегося вещества. По окончании промывания желудка вводят 100-130 мл 30 % раствора натрия сульфата или вазелинового масла в качестве слабительного средства.

Для раннего освобождения кишок от яда используют также высокие сифонные клизмы.

Больным в коматозном состоянии, особенно при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов, с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Для адсорбции находящихся в пищеварительном аппарате токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы по 1-2 столовые ложки внутрь до и после промывания желудка или 5-6 таблеток карболена.

При ингаляционном отравлении следует прежде всего вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, уложить, освободить от стесняющей его одежды, сделать ингаляцию кислорода. Лечение проводить в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз). При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмыть ее проточной водой.

В случаях введения токсических веществ в полости (влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку) производится их промывание.

При укусах змей, подкожном или внутривенном введении токсических доз лекарственных препаратов местно применяют холод на 6-8 ч. Показано введение в место инъекции 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано.

2. Метод форсированного диуреза - применение осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, является основным методом консервативного лечения отравлений, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод включает три последовательных этапа: водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию электролитов.

Предварительно проводят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гипогликемии путем внутривенного введения плазмо-заменяющих растворов (1-1,5 л полиглюкина, гемодеза и 5 % раствора глюкозы). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсического вещества в крови и моче, электролитов, гематокрита, с целью измерения почасового диуреза ввести постоянный мочевой катетер.

Вводят внутривенно струйно 30 % раствор мочевины или 15 % раствор маннитола из расчета 1 г/кг массы тела больного в течение 10-15 мин. По окончании введения осмотического диуретика щюдолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г калия хло­рида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы на 1 л раствора.

Скорость внутривенного введения растворов должна соответство­вать скорости диуреза - 800-1200 мл/ч. При необходимости цикл через 4-5 ч повторяют до восстановления осмотического равновесия организ­ма, вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.

Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно от 0,08 до 0,2 г.

Во время форсированного диуреза и после его окончания необхо­дим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) а крови и гематокритом с последующим быстрым восстановлением уста­новленных нарушений водно-электролитного равновесия.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН ниже 7), а также при отравлениях гемолитическими ядами наряду с водной нагрузкой показано ощелачивание крови. Для этого внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4 % раствора натрия бикарбоната в сутки с одновременным контролем за кислотно-основным состоянием для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рИ более 8). Форсированный диурез позволяет в 5-10 раз ускорить вы­ведение токсических веществ из организма.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойком коллап­се), хронической недостаточности кровообращения НБ-III степени, на­рушении функции почек (олигурии, повышении содержания креатинина крови более 5 мг%) форсированный диурез противопоказан. Следует помнить, что у больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза снижена.

3. Детоксикационная гемосорбция с помощью перфузии крови боль­ного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным уг­лем или другим видом сорбента -- новый и очень перспективный эффек­тивный метод удаления ряда токсических веществ из организма.

4. Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» - эффективный метод лечения отравлений «Анализирующимися» токсиче­скими веществами, способными проникать через полупроницаемую мем? брану диализатора. Гемодиализ применяют в ранний «токсикогенный» период интоксикации, когда яд определяется в крови.

Гемодиализ по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5- 6 раз превосходит метод форсированного диуреза.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), неком­пенсированном токсическом шоке гемодиализ противопоказан.

5. Перитонеальный диализ используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жи­ровых тканях или прочно связываться с белками плазмы.

Этот метод можно применять без снижения эффективности по кли­ренсу даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При выраженном спаечном процессе в брюшной полости и во второй половине беременности перитонеальный диализ противопоказан.

6. Операция замещения крови реципиента кровью донора (ОЗК) показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществам и, вызывающими токсическое поражение крови - образование метгемоглю-бина, длительное снижение активности холинэстераз, массивный гемолиз и пр. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикаци и.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности ОЗК противопоказан.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из ор­ганизма в токсикогенной фазе острых отравлений, под­разделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации

Основные методы детоксикации организма.

Методы усиления естественной детоксикации организма:

промывание желудка;

очищение кишечника;

форсированный диурез;

лечебная гипервентиляция.

Методы искусственной детоксикации организма

интракорпоральные:

перитонеальный диализ;

кишечный Диализ;

гастроинтестинальная сорбция.

• экстракорпоральные:

гемодиализ;

гемосорбция;

плазмосорбция;

лимфорея и лимфосорбция;

замещение крови;

плазмаферез.

Методы антидотной детоксикации:

химические противоядия:

• контактного действия;

  парентерального действия;

биохимические:

фармакологические антагонисты.

Методы усиления естественной детоксикации организма.

Очищение желудочно-кишечного тракта. Возник­новение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма мо­жет быть искусственно усилен путем применения рвот­ных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со вре­мен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экст­ренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями само­произвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохож­дение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, кото­рая заключается в увеличении степени вероятности аспи­рации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возмож­ность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях про­мывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвот­ных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях при­жигающими жидкостями.

В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещест­ва в желудок из кишечника в результате обратной пери­стальтики и пареза привратника.

Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными со­единениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3-4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно устано­вить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на до­госпитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении примене­ния сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50-80 г) вместе с водой (100-150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следу­ет, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызыва­ет сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препара­тами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительно­го вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасы­вается в кишечнике и активно связывает жирораствори­мые токсические вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускорен­ной детоксикации организма.

Более надежный способ очищения кишечника от ток­сических веществ - его промывание с помощью прямо­го зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть исполь­зована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль ес­тественной диализирующей мембраны. Предложено мно­го способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через пря­мую кишку и др.

Метод форсированного диуреза . В 1948 г.дат­ский врач Олссон предложил метод терапии острых от­равлений снотворными веществами путем введения боль­шого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение дли­тельности коматозного состояния. Метод получил рас­пространение в клинической практике с конца 50-х го­дов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН арте­риальной крови в щелочную сторону повышает содержа­ние барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены иони­зацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». В клинической практике ощела­чивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза, обусловлен­ной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способ­ствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики.

Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100-150 мг, сравнима с дей­ствием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери элек­тролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного выведения из ор­ганизма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.

Любая методика форсированного диуреза предусмат­ривает проведение трех основных этапов:

предваритель­ной водной нагрузки,

быстрого введения диуретика,

за­местительной инфузии растворов электролитов.

Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20-30 мл/мин) за счет более интенсивного введе­ния жидкости в период наивысшей концентрации диуре­тиков в крови.

Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л мочи в сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.

Следует отметить, что строгий учет введенной и выде­ленной жидкости, определение гематокрита и централь­ного венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, не­смотря на высокую скорость диуреза. Осложнения ме­тода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. При длительном его примене­нии (свыше 2-х суток) во избежание тромбофлебита пунктированного или катетеризированного сосуда реко­мендуется использование подключичной вены.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение крово­обращения II-III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содер­жания креатинина крови), что связано с низким объе­мом фильтрации. У больных старше 50 лет эффектив­ность метода форсированного диуреза по той же причи­не заметно снижена.

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиля­ция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату ис­кусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, ко­торые в значительной степени удаляются из организма через легкие.

В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях серо­углеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Одна­ко применение его значительно ограничено тем, что дли­тельная гипервентиляция невозможна в связи с разви­тием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).

Особенностью интенсивной терапии тяжелых острых отравлений химической этиологии является необходимость одновременного проведения двух основных видов лечебных мероприятияй - искусственной детоксикации и симптоматической терапии, направленной на поддержание общего гомеостаза, а также функций тех органов и систем организма, которые преимущественно поражаются данным веществом в связи с его избирательной токсичностью.

Детоксикация - процесс прекращения или уменьшения действия токсического вещества и выведения его из организма. Методы детоксикации но принципу действия делят на методы усиления естественных процессов детоксикации организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации.

При некоторых видах отравлений существенное значение имеет специфическая (антидотная) терапия с помощью определенных лекарственных средств, способных уменьшить токсичность ядов, попавших в организм.

Методы симптоматической интенсивной терапии критических состояний при острых отравлениях не имеют принципиальных отличий ни по показаниям, ни по технике их использования. Они направлены на поддержание или замещение нарушенных функций дыхательной (интубация трахеи, ИВЛ) и сердечно-сосудистой систем (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение).

Методы искусственной детоксикации уменьшают количество оксического вещества в организме (специфический эффект), дополняя процессы естественного очищения организма от ядов, а также замещают при необходимости функции почек и печени.

Применение методов искусственной детоксикации способствует усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации.

Большинство методов искусственной детоксикации основаны на принципах разведения, диализа, фильтрации и сорбции.

К искусственной детоксикации относят методы интра- и экстракорпоральной детоксикации, гемодилюцию, обменное переливание крови, плазмаферез, лимфорею, гемодиализ перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбцию, гемофильтрацию, энтеро-, лимфо и плазмосорбцию, плазмо- и лимфодиализ, квантовую гемотерапию (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация, энтеросорбция, плазмосорбция). Другие методы (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время утратили свою актуальность из-за относительно низкой эффективности. Основной задачей врача при лечении острого отравления является выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование с учетом каждой конкретной ситуации.

Для обеспечения наибольшей клинической эффективности комплексное лечение острого отравления проводят с учетом степени тяжести химической травмы, вида токсического агента, стадии токсического процесса, обусловленной взаимодействием яда с организмом, а также адаптационных возможностей организма пострадавшего.

Уменьшение токсического действия отравляющих веществ. Взависимости от пути поступления токсиканта в организм проводят те или иные мероприятия, направленные на прекращение (или уменьшение) действия токсического вещества на организм больного.

При ингаляционном отравлении необходимо удалить больного из зоны действия токсического газа (вынести пострадавшего на свежий воздух и пр.).

При перкутанном пути поступления яда необходимо промыть пораженную кожу и слизистые оболочки большим количеством проточной воды, а при отравлении жирорастворимыми веществами - мыльной водой с последующим промыванием проточной.

При пероральном пути поступления токсических веществ (90 - 95 % случаев всех отравлений) основным мероприятием является промывание желудка. Чаще всего применяют зондовый способ. Промывание желудка методом механической индукции рвоты (так называемый ресторанный метод) применяют только в исключительных случаях при отсутствии возможности для проведения зондового промывания. Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка зондовым методом проводят после интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Методика промывания желудка. Больного укладывают на левый бок, опустив головной конец кровати на 15°. В желудок вводят толстый желудочный зонд. Порцию содержимого желудка (50 - 100 мл) отбирают для токсикологического исследования. Затем через зонд в желудок заливают жидкость для промывания (обычную воду комнатной температуры, лучше изотонический раствор натрия хлорида) из расчета 5 - 7 мл/кг массы тела однократно. Открытый конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. Общее количество жидкости для промывания - 10 - 15% от массы тела больного. Обязательно учитывать количество введенной и выведенной жидкости (разница не должна превышать 1 % от массы тела больного).

Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании же лудка:

1. Сидячее положение больного создает условия для поступления жидкости в кишечник (под воздействием ее тяжести).
2. Большой объем однократно введенной жидкости способствует открытию привратника, жидкость с содержащимся в желудке ядом устремляется в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда.
3. Отсутствие контроля за количеством введенной и выведенной жидкости, нахождение большого количества жидкости в организме больного приводят к развитию так называемого отравления водой (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.
4. Широкое использование для промывания желудка концентрированных растворов калия перманганата неоправдано и даже опасно - они способствуют развитию химического ожога желудка. Бледно-розовый раствор калия перманганата применяют при острых отравлениях алкалоидами и бензолом.

Несмотря на внутривенный путь поступления яда при передозировках опиатов, больные нуждаются в промывании желудка, так как алкалоиды группы опия секретируются слизистой оболочкой желудка и подвергаются повторному всасыванию. После промывания желудка назначают адсорбенты: активированный уголь, энтеросорбент СКН, карболонг, энтеросгель и др.

Учитывая то, что солевые слабительные действуют через 6 - 12 ч более, применение их при острых отравлениях нецелесообразно. При отравлениях жирорастворимыми веществами используют вазелиновое масло в дозе 1 - 2 мл/кг масы тела больного.

А также нецелесообразно проведение на догоспитальном этапе очистительных клизм.

К промыванию желудка надо относиться дифференцировано в зависимости от конкретной ситуации. При субъективных и объективных трудностях (отсутствие зонда или набора для интубации трахеи, выраженное психомоторное возбуждение больного и пр.), возможности быстрой госпитализации больного в специализированное отделение (в течение 30 мин) целесообразно вначале госпитализировать больного, а затем уже промывать ему желудок в условиях стационара.

Инфузионная терапия. При коматозном состоянии больного и подозрении на острое отравление обязательно вводят внутривенно 40 мл 40 % раствора глюкозы. Это обусловлено, во-первых, необходимостью лечения возможной гипогликемической комы, во-вторых, коррекцией гипогликемии, отмечающейся при многих отравлениях.

Экзотоксический шок при остром отравлении носит выраженный гиповолемический характер. Развивается абсолютная (при отравлениях прижигающими веществами, хлорированными углеводородами, бледной поганкой и пр.) или относительная гиповолемия (при отравлениях снотворными и психотропными медикаментами, фосфорорганическими инсектицидами). Вследствие этого для коррекции гиповолемии как основного патофизиологического механизма развития экзотоксического шока применяют кристаллоидные и изотонические растворы (растворы глюкозы, натрия хлорида).

Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) не показаны, так как они значительно (на 50 % и более) снижают поглотительную емкость сорбента при проведении последующей гемосорбции, которую часто применяют при тяжелых острых отравлениях. Объем инфузионной терапии зависит от степени нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Подавляющее количество острых химических интоксикации сопровождается развитием метаболического ацидоза. Больным вводят ощелачивающие растворы (натрия гидрокарбонат, трисамин, «Лактасол»).

Грубой ошибкой врача скорой помощи является введение мочегонных препаратов (лазикса и др.) в целях стимуляции диуреза. Любая исходная терапия, направленная на дегидратацию организма больных, способствует усугублению гиповолемии, прогрессированию экзотоксического шока. Преувеличено значение введения в качестве обязательных лекарственных средств при острых отравлениях различных медикаментов, в частности витаминов. Витаминные препараты вводят по показаниям, то есть, если они являются антидотом или средством специфической терапии (витамин В 6 назначают при отравлениях изониазидом, витамин С - при отравлениях метгемоглобинобразователями).

Антидотная терапия. Антидотная терапия наиболее эффективна только на ранней токсической стадии. Учитывая высокую специфичность антидотов, их используют только при установлении точного диагноза.

Наиболее неспецифичным и поэтому наиболее универсальным антидотом из группы токсикотропных является активированный уголь. Он эффективен практически при всех отравлениях. Наибольший эффект дает использование синтетических и природных углей с высокой сорбционной емкостью (энтеросорбент СКН, энтеросгель, карболонг, КАУ, СУ ГС и др.). Сорбент вводят через зонд или перорально в виде водной взвеси в дозе 5 - 50 г.

Количество эффективных специфических антидотов, которые необходимо вводить уже на догоспитальнгом этапе, относительно невелико. Реактиваторы холинэстсразы (аллоксим, диэтиксим, дииироксим, изонитрозин) применяют при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами, налоксон (налорфин) - при отравлениях опиатами, физостигмин (аминостигмин, галантамин) - при отравлениях центральными М-холиноблокирующими ядами, метиленовый синий - при отравлениях метгемоглобино-образователями, этиловый спирт - при отравлениях метанолом и зтиленгликолем, витамин В 6 при отравлениях изониазидом, флумазенил (анексат) - при отравлениях бензодиазепиновыми транквилизаторами.

Специфические антидоты металлов (унитиол, тетацин-кальций, десфераль, купренил), учитывая токсикокинетику этих ядов, вводят в течение нескольких дней и даже недель, поэтому на догоспитальном этапе их можно не вводить.

Антидоты классифицируют следующим образом:

Антидоты	Токсические вещества
Физико-химические (токсикотропные) антидоты
Контактного действия
Сорбенты	Практически все (исключая металы, цианиды)
Аскорбиновая кислота	Калия перманганат
Калия перманганат	Алкалоиды, бензол
Соли кальция (растворимые)	Щавелевая и фтристоводородная кислоты,
Ацетат аммония	Формальдегид
Меди сульфат	Фосфор (белый)
Натрия хлорид

Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях

Неотложная терапия при острых отравлениях проводится последовательно и комплексно по трем направлениям:

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его выведение из организма – активная детоксикация;

2. Применение специфических противоядий (антидотов), уменьшающих или устраняющих токсическое действие яда на организм – антидотная терапия;

3. Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с основными патологическими синдромами:

Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем);

Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (КОС, водно-солевой баланс, витаминный, гормональный);

Устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, психомоторное возбуждение, и т.д.).

1) Купирование признаков ОДН при их наличии.

2) Купирование признаков ОССН при их наличии.

3) Удаление невсосавшегося яда.

4) Удаление всосавшегося яда.

5) Введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества.

6) Неспецифическая детоксикация.

7) Симптоматическая терапия.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ на догоспитальном этапе:

1) Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (при необходимости провести базовую лёгочно-сердечную и мозговую реанимацию).

2) Прекратить дальнейшее поступление яда в организм:

а) При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из заражённой атмосферы.

б) При пероральном отравлении – промыть желудок, ввести энтеросорбенты.

в) При накожной аппликации: обмыть поражённый участок кожи водой(Т не выше 18*С).

3) Провести антидотную терапию.

При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду с температурой не выше 18*С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить. Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания. При отсутствии противопоказаний целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли 1-2 ст. ложки на 1 стакан воды. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка через зонд.

Вызов рвоты противопоказан при:

Бессознательном состоянии пострадавшего;

Отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром;

Отравлении кардиотоксическими ядами (опасность брадикардии);

Аритмиях.

При отравлении бензином, керосином, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло.

При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло, смазать зонд маслом на всём протяжении и провести обезболивание.

По окончании промывания желудка ввести через зонд взвесь активированного угля (противопоказан при отравлении кислотами и щелочами) .

Противопоказания к зондовому промыванию желудка:

Судорожный синдром, декомпенсация дыхания и кровообращения (промывание желудка временно отложить до стабилизации состояния);

Отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка ядами, если прошло более 2 часов -- опасность перфорации).

4) положение больного – в зависимости от уровня сознания.

5) проведение инфузионной терапии физраствором 250-500мл, пульсоксиметрия.

6) оксигенотерапия 4-6 л/мин.

7) симптоматическая терапия.

8) Госпитализировать больного в ОИТАР.