Восстановительный период после лапаротомии. Лапаротомия: виды и сферы применения, проведение, послеоперационный период

⁰

Лапаротомия – что это такое ? Это вид хирургического лечения, которое подразумевает производство разреза на передней брюшной стенке для обеспечения операционного доступа. В последующем этот разрез либо ушивается, либо на него накладываются специальные скобы.

Показания

Лапаротомия – что это такое, когда она показана? Основными показаниями являются:

Разрыв кисты яичника.
Внематочная беременность.
Трубно-перитонеальное бесплодие.
Киста яичника без клиники острого живота.
Пиосальпинкс – гнойное воспаление маточной трубы.
Пиовар – гнойное воспаление яичника.
Апоплексия яичника.
Тубоовариальные опухоли – гнойное воспалительное поражение маточных труб, яичников и подлежащих структур.
Перитонит – воспаление брюшины.
Опухоли репродуктивных органов (миома матки, эндометриоз, опухоли яичников, злокачественные опухоли и т.д.).

Общая характеристика процедуры

Лапаротомия – что это такое, как она производится? Данная операция состоит из нескольких этапов:

Обезболивание, которое может быть как общим, так и местным.
Выполнение разреза на передней брюшной стенке. Это может быть либо нижнесрединный разрез (от пупка до лобка по срединной линии), либо разрез по Пфанненштилю (выполняется в поперечном направлении на 2 пальца выше верхнего края лобкового симфиза).
Вскрытие брюшной полости, которое выполняется послойно.
Основной этап операции, который зависит от патологического процесса.
Послойное восстановление передней брюшной стенки с последующим наложением асептической повязки.

Противопоказания

Лапаротомия, которая выполняется в срочном порядке, не имеет противопоказаний. Плановые операции требуют лечения воспалительных процессов, которые могут приводить к различным осложнениям в послеоперационном периоде.

Возможные осложнения

Лапаротомия может осложниться определенными патологическими состояниями:

Кровотечение в зоне оперативного вмешательства.
Нагноение послеоперационной раны на коже.
Повреждение сосудов.
Повреждение рядом расположенных органов во время операции (мочеточники, мочевой пузырь, кишечник).
Образование спаек с развитием спаечной болезни и т.д.

В заключение необходимо отметить, лапаротомия – что это такое , позволит женщине ориентироваться в основных видах

В самом начале, говоря о лапаротомии, лапароскопии и вагинальных операциях*, стоит сказать, что это не различные виды операций , а разные способы, которыми хирург получает доступ к оперируемому органу. Каждый из них обладает своими преимуществами. И хирург должен владеть всеми тремя, чтобы не подстраивать ситуацию «под себя», а подобрать наиболее подходящий доступ в каждой конкретной ситуации и иметь возможность свободно комбинировать методики.

__________________________________________________________________________________________

* Приводимое описание хода операций может варьироваться в зависимости от клинического случая, клиники, врача.

Лапароскопия - доступ в брюшную полость через небольшие разрезы-проколы (3-10 мм), через которые вводятся инструменты и лапароскоп (тонкая оптическая система, при помощи которой хирург получает изображение органов, выводимое на монитор в операционной).

Лапароскопия позволяет минимально нарушать анатомическое соотношение тканей, оперировать в соответствии с «созданными природой» ориентирами, быть более деликатным по отношению к нервам, расположенным в зоне операции, свести к минимуму частоту образования спаек. Более того, при лапароскопии гинеколог работает в таком ракурсе, который дает возможность увидеть недоступные другим способом зоны. Почему так происходит? Во-первых, изображение с камеры выводится на монитор с увеличением в несколько раз. Во-вторых, используются миниатюрные инструменты. В-третьих, во время операции в брюшную полость нагнетается газ, который расправляет органы, и нет необходимости механически прикасаться к ним.

В разделе можно наглядно увидеть, как проводятся лапароскопические операции.

Лапароскопическим доступом выполняются операции на маточных трубах (удаление, стерилизация, пластика и восстановление проходимости, разделение спаек, при внематочной беременности), на яичниках (при кистах, поликистозных яичниках, перекруте и воспалении), на матке (при миоме, аденомиозе), на тазовом дне (при опущении половых органов). Так же выполняются операции при инфильтративном эндометриозе и онкологических заболеваниях.

Возможно проведение не только радикальных, органоуносящих операций (удаление матки, маточных труб, яичников), но и органосохраняющих операций (удаление кист яичников, миоматозных узлов и пр.).

К лапароскопическим операция относятся мини-лапароскопия (при этом размер проколов не превышает 3 мм) и операции S.I.L.S. - которые выполняются всего через один разрез.

Лапаротомия — это доступ в брюшную полость, при котором делается разрез длиной до 30 см либо поперечно над лобком, либо снизу вверх посередине живота.

Лапаротомия показана в тех ситуациях, когда есть технические ограничения для проведения лапароскопии или влагалищной операции.

Для того чтобы рубец после операции представлял собой только продольную светлую полоску, в области разреза накладывается специальный косметический шов. Первые 1-2 месяца рубец будет более ярким, но затем постепенно будет бледнеть и выравниваться.

Вагинальный доступ. На сегодняшний день вагинальные операции, наравне с лапароскопическими, являются более предпочтительными, чем чревосечение, т.к. позволяют уменьшить болевые ощущения, быстрее вернуться к обычной активности после операции, избежать косметических дефектов.

Еще одним преимуществом является то, что такие операции можно проводить под регионарной (спинальной) анестезией.

Вагинальным доступом проводятся операции по удалению шейки матки, узлов , всей матки, пластические операции влагалища и шейки матки (при деформации после родов, при врожденных пороках), операции по поводу недержания мочи и при опущении половых органов, операции по коррекции свищей половых органов (пузырно-влагалищные свищи, прямокишечно-влагалищые свищи).

Влагалищным путем производятся и косметические гинекологические операции.

Лапаротомия (чревосечение) – обязательный этап всех операций на органах брюшной полости. В одних случаях она служит доступом к определенному органу или патологическому процессу, в других - используется для ревизии органов брюшной полости с целью исключения повреждения внутренних органов или определения возможности операции при опухолевом процессе.

Обезболивание. При небольших лапаротомиях (доступ Дьяконова-Волковича при аппендэктомии) применяют местную анестезию. При срединной лапаротомии, косых разрезах в подреберьях, параректальных доступах, а также при технически сложной аппендэктомии из типичного доступа предпочтительнее современный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.

Доступы. Чаше всего используют разрез по средней линии живота - срединную лапаротомию.

При верхнесрединной лапаротомии , т . е. разрезе по средней линии выше пупка, рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз (или белую линию живота), предбрюшинную клетчатку и брюшину. Этот разрез обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости. Нижнесрединный разрез также проходит по белой линии, однако после рассечения белой линии, которая ниже пупка очень узка, нередко приходится использовать для отведения краев прямых мышц пластинчатые крючки Фарабефа. Разрез обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза. При среднесрединной лапаротомии разрез начинают выше пупка, обходит пупок слева и кончается ниже его на 3-4 см. Этот доступ предназначен для ревизии всей брюшной полости: при необходимости он может быть продлен вверх или вниз.

Ход операции лапаротомии

1. Рассечение кожи и клетчатки. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, для чего хирургу подают острый брюшистый скальпель. Этот скальпель загрязняется при рассечении кожи, поэтому операционная сестра тут же выбрасывает его корнцангом в таз с использованным инструментом. Когда разрез произведен, рану нужно осушить - подать ассистенту на корнцанге или зажиме марлевый шарик (тупфер), оперирующему хирургу - один за другим кровоостанавливающие зажимы до тех пор, пока не будут захвачены все кровоточащие сосуды.

После остановки кровотечения сестра подает 2 салфетки для изоляции операционной раны от кожи - салфетки укладывают по краям разреза и фиксируют по углам зажимами. При лапаротомии больших размеров перед укладыванием салфеток необходимо смазать кожу в окружности раны клеолом с тем, чтобы салфетки приклеились по всей длине разреза и надежно изолировали кожу. Для лучшей фиксации кожу перед обработкой клеолом необходимо протереть отдельной салфеткой насухо. Кровоостанавливающие зажимы, наложенные в подкожной клетчатке, можно оставить до конца небольшой операции, однако лучше всегда стремиться к возможно меньшему числу инструментов в зоне операции. Для окончательной остановки кровотечения сосуды перевязывают. Для этого сестра подает ассистенту тупоконечные изогнутые ножницы для срезания нитей, а хирургу последовательно - лигатуры из кетгута №2, каждую длиной 18 - 20 см. Возвращаемые ассистентом кровоостанавливающие зажимы (обязательно с защелкнутым замком кремальеры - сестра должна за этим следить) можно использовать вновь, протерев их стерильной салфеткой и таким образом очистив их от крови.

2. Рассечение апоневроза. Острыми крючками ассистент разводит края кожной раны. Для рассечения апоневроза сестра подает чистый скальпель, которым хирург делает небольшой надрез апоневроза, а затем - изогнутые ножницы, которыми хирург заканчивает рассечение апоневроза вверх и вниз. По рассечении апоневроза перед хирургом обнажается брюшина, покрытая пред брюшинной клетчаткой. Чтобы хорошо видеть брюшинный листок ниже пупка, может понадобиться отведение краев прямых мышц живота пластинчатыми крючками.

3. Рассечение брюшины. Для рассечения брюшины сестра подает хирургу и ассистенту по анатомическому пинцету: этими пинцетами брюшину берут в складку и рассекают ножницами. Как только сделано маленькое отверстие в брюшине, нужно подать два зажима Микулича: один хирургу и один ассистенту. Ими захватывают края брюшины и фиксируют их к краю боковых простыней. При этом при наличии в брюшной полости большого количества экссудата или крови содержимое под давлением может поступать наружу, заливая операционное поле и загрязняя рану. Поэтому сестра должна к моменту вскрытия брюшной полости иметь наготове электроотсос или достаточное количество больших тампонов на корнцангах.

По мере рассечения ножницами Купера брюшины вверх, а затем вниз сестра подает, еще 4-6 зажимов Микулича для того, чтобы края брюшины на всем протяжении надежно были фиксированы к операционному белью, закрывая подкожную клетчатку. Если в момент вскрытия брюшной полости кишечник мешает рассечению брюшины, сестра по требованию ассистента подает тупфер для отведения кишечных петель.

4. Ревизия органов брюшной полости. Следующий важный этап лапаротомии как самостоятельной операции - тщательный осмотр всей брюшной полости. На этом этапе, когда хирург сосредоточен на обнаружении патологии, сестра должна внимательно следить за тем, чтобы при манипуляциях не было оставлено в брюшной полости салфеток, шариков и других инородных тел.

Сестра должна иметь наготове седлообразные крючки для приподнимания брюшной стенки, печеночные и брюшные зеркала. Для широкого разведения краев раны и удерживания их в таком положении сестра подает ранорасширитель, чаще всего типа Госсе. Предварительно она заготавливает две маленькие салфетки, которые хирург подкладывает под крючки ранорасширителя для уменьшения давления на ткани. Эти салфетки должны быть хорошо фиксированными и о них нужно помнить, чтобы в конце операции не забыть выбросить их после снятия ранорасширителя. При любой лапаротомии всегда должен быть наготове горячий физиологический раствор. При наличии выпота в брюшной полости сестра подает хирургу маленький шарик для посева содержимого на микробную флору.

5. Блокада корня брыжейки . Перед зашиванием раны передней брюшной стенки в большинстве случаев требуется произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки. Для этого необходимо иметь шприц вместимостью 10 или 20 мл тонкой длинной иглой и 150-200 мл 0,25% раствора новокаина.

6. Установка дренажей через контр апертуру. При показаниях хирург решает оставить в брюшной полости резиновый дренаж. Микроирригаторы для введения антибиотиков, как правило, выводятся через углы срединного разреза. Дренажи во избежание инфицирования срединного шва выводят через контрапертуру в боковой части стенки живота. Для этого перекладывают зажимы Микулича, освобождая край простыни соответствующей стороны и обнажают кожу в подреберье или подвздошной области. Сестра подает палочку с антисептиком для обработки и остроконечный скальпель, которым хирург в намеченном месте прокалывает кожу. После этого сестра подает остроконечный зажим, ассистент приподнимает край брюшной стенки и хирург под контролем глаза прокалывает зажимом все слои брюшной стенки снаружи внутрь. К этому моменту сестра должна подать заготовленный заранее резиновый дренаж с двумя - тремя отверстиями на конце, конец должен быть закруглен. Если нужен дренаж другого типа, хирург сам заранее приготавливает его или подробно объясняет, что именно нужно.

Хирург фиксирует дренаж браншами зажима и протягивает через брюшную стенку изнутри кнаружи, оставляя его в брюшной полости на нужную длину. Затем сестра подает иглодержатель с режущей иглой, заряженной шелковой нитью для фиксации дренажа к коже. После этого кожу вновь аккуратно закрывают операционным бельем и хирург приступает к ушиванию раны передней брюшной стенки.

7. Ушивание раны передней брюшной стенки. Сначала шьют непрерывным кетгутовым швом брюшину. Хирург перекладывает зажимы Микулича, освобождая боковые края простыней. Сестра подает на режущей игле средних размеров кетгут № 6 длиной до 50 см. После завязывания непрерывной кетгутовой нити концы ее отсекают.

Оперирующий хирург и ассистент при необходимости обрабатывают перчатки раствором антисептика, сестра меняет инструменты и развертывает полотенце, лежащее на больном, чистой стороной. Затем накладывают узловые шелковые швы на апоневроз. Подавать необходимо шелковые нити № 6 или даже № 8 длиной 20-25 см на режущей игле больших размеров. Иногда наложение швов на брюшину затрудняется из-за большого натяжения тканей. В таких случаях хирург может наложить 3-4 узловых шелковых шва на апоневроз вместе с брюшиной.

После наложения швов на апоневроз сестра подает палочку с антисептиком, хирург сбрасывает салфетки, изолирующие кожу, и тщательно обрабатывает антисептиком раны.

На подкожную клетчатку и поверхностную фасцию обычно накладывают редкие кетгутовые (№ 2) швы. Сестра должна принять во внимание толщину подкожного слоя и подавать нити на достаточно длинной игле. Операцию заканчивают наложением узловых шелковых швов на кожу шелком № 4 на крепкой режущей игле. При прошивании кожи в окружности пупка иглу в иглодержателе следует фиксировать дальше от ушка, так как из-за большой плотности кожи в этой области иглы часто ломаются.

Лапаротомия - это операция, предполагающая хирургический разрез передней брюшной стенки. Она имеет и другие названия, например а относят ее к Выполнение такого разреза кожи и мышц необходимо для исследования и последующего лечения органов брюшной полости, проводится лапаротомия и для диагностики проблем, связанных с болями в животе. Как правило, выявленные дефекты или отклонения исправляются во время проведения операции, но иногда требуется и повторное вмешательство.

История и развитие

Само слово в переводе с греческого означает чревосечение, целью которого является открыть доступ к внутренним органам с последующим лечением. В прежние времена операция лапаротомия считалась крайне опасной. К ней старались не прибегать вовсе. Связано это в первую очередь с инфекцией, поскольку врачи не умели с ней справляться, человек просто умирал. Лишь с развитием антисептики, врачи получили возможность значительно снизить смертность среди пациентов и применять такую процедуру гораздо чаще. Развитие ее связано с именем Джозефа Листера, который вывел хирургию на новый уровень. Но лапаротомия по-прежнему была не слишком распространена. Только с конца 19-го века подобные операции стали проводиться повсеместно. На данный момент это наиболее частая процедура в медицинской практике, и именно с нее начинается практическое обучение специалистов. Любые проблемы, связанные с органами брюшной полости, решаются с ее применением. А современные антисептические препараты практически полностью исключают появление сепсиса. Кроме того, такое хирургическое вмешательство оставляет незначительный шрам, хотя заживление - долгий процесс.

Причины для проведения

Обычно постановка диагноза людям, обратившимся в больницу с болью в животе, не вызывает сложностей. Назначаются стандартные анализы и УЗИ, однако порой возникает потребность в детальном исследовании. Хирургу может понадобиться точно определить место внезапного прорыва язвы (перфорации) или выявить причину внутреннего кровотечения. Лапаротомия - это отличный способ определить точные причины жалоб человека и назначить верное лечение.

Перед операцией

Когда врач принял решение о проведении данного вида процедуры, ему необходимо собрать как можно больше полезной информации о пациенте. Поэтому во избежание неприятных последствий, отвечайте на вопросы хирурга как можно более достоверно. Это относится и к особенностям образа жизни и привычек, приему лекарств или диете. Перед операцией врач сообщает о необходимости проведения ряда процедур, а также дает прогноз на Лапаротомия - это в первую очередь действия над органами желудочно-кишечного тракта, поэтому пациент должен некоторое время воздерживаться от пищи, а также ему могут поставить клизму. Далее анестезиолог должен удостовериться, что человек готов к операции.

Описание процесса

Все действия проводятся под полным наркозом. Хирург, для того чтобы обеспечить себе видимость всех необходимых ему внутренних органов, производит всего один разрез. В традиционной медицине используются в основном только два вида разрезов:

Поперечный, вдоль линии «бикини», он считается косметическим, поскольку почти не заметен. Такую операцию еще называют лапаротомия по Пфанненштилю.
Вертикальный, от пупка до лона. Его используют только в экстренных ситуациях, поскольку он очень удобен для врачей.

После того как стали видны органы, производится их тщательное исследование. Если хирургу удалось установить проблему, ее решают тут же, ну а если случай сложный,

может потребоваться и повторная операция. По завершении накладываются швы.

Период выздоровления и возможные осложнения

После того как пациент вернется в палату, ему будет назначена доза обезболивающих препаратов и ежедневная перевязка. Первые два-три дня питание должно производиться только путем внутривенного введения жидкостей. После успешно проведенной операции необходимо глубоко дышать и разминать ноги, через неделю нужно добавить недолгие прогулки. Лапаротомия - это тот вид операций, когда восстановление идет медленно, но верно, в среднем процесс занимает от одного до полутора месяцев. Осложнения возникают редко. К ним можно отнести заражение, кровотечение, формирование рубцовой ткани, боль в животе. Хотя последняя связана непосредственно с процессами заживления раны. Наличие шрама порой беспокоит людей, особенно женщин, но именно в этом плане хороша лапаротомия. Отзывы людей после операций говорят о том, что рубец маленький. Его легко спрятать. Но такова лапаротомия по Пфанненштилю, вертикальный же разрез имеет менее эстетичный вид. Существует подобный тип операций, где не требуется разрез, однако не все клиники могут позволить себе дорогостоящее оборудование и высококлассных специалистов, которые смогут с ним справляться.

Общие сведения . Послеоперационный период может быть разделен на ранний и поздний. Первый из них длится около трех-четырех дней и в общем заканчивается к моменту действия кишечника; второй следует за первым и заканчивается через 12-20 дней, то есть ко дню выписки. Следующий за выпиской период, заканчивающийся восстановлением трудоспособности, может быть назван периодом реконвалесценции; продолжительность его различна.

С целью лучшего наблюдения за раной (иногда также за сокращением матки) после лапаротомии лучше не бинтовать живот, а накладывать повязку из нескольких слоев марли, укрепленных полосками липкого пластыря.

После операции больную помещают в послеоперационную палату под наблюдение дежурной или специально выделенной сестры.

Послеоперационные палаты должны иметь одну-три койки и быть расположены недалеко от операционной и дежурного поста. Только после небольших гинекологических операций больных можно помещать в палаты на четыре-шесть коек, предназначенные, однако, также для недавно перенесших операцию.

Оперированную укладывают на заранее подготовленную и согретую постель. При необходимости больную обогревают грелками, вводят сердечные, глюкозу, физиологический раствор и т. п. На живот после чревосечения кладут пузырь со льдом для уменьшения болей в ране и в целях профилактики гематомы. На случай рвоты после наркоза должен быть наготове тазик, роторасширитель, полотенце; больная лежит без подушки, голова повернута на бок во избежание аспирации рвотных масс. У тучных полезно обернуть живот поверх повязки специальным полотенцем с завязками спереди («гурита»).

В послеоперационных палатах необходимо иметь наготове кислород, который применяют при первых признаках цианоза, учащении или поверхностном дыхании. Измерение артериального давления производят, как и счет пульса, несколько раз в течение первых шести-восьми часов после операции.

Уже через три-шесть часов после операции появляются боли в области раны. Боли могут наступить даже после небольших операций, например, после кольпоперинеоррафии.

Послеоперационные боли необходимо устранять, так как, помимо беспокойства, бессонницы и ухудшения общего состояния, они могут вызвать вторичные осложнения: метеоризм, задержку мочеиспускания и т. п. Доказано отрицательное действие послеоперационных болей на центральную нервную систему; некоторые хирурги видят в них причину развития шока и послеоперационных психозов.

При раннем наступлении болей назначают промедол 2% 1-2 мл подкожно, а на ночь морфин 1% 1 мл или пантопон 2% 1 мл подкожно.

Некоторые авторы применяют при болях в послеоперационном периоде аминазин. Препарат можно назначать внутривенно или внутримышечно (2 мл 2,5% раствора), а также внутрь по 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день на второй день после операции. После введения аминазина кратковременно снижается артериальное давление.

Рвота после наркоза у оперированных наблюдается часто и зависит от раздражения слизистой желудка наркотическим веществом. Рекомендуется внутрь не назначать ничего; на подложечную область - грелки. При рвоте после спинномозговой анестезии вводят подкожно 1-2 мл 10% кофеина два-три раза за первые сутки.

Не позднее чем через 12 часов после операции необходимо добиться мочеиспускания. Если больная не может помочиться сама (в подогретое судно), то мочу выпускают катетером с соблюдением всех правил асептики. При задержке мочеиспускания в последующие дни требуются специальные меры.

Нормальный послеоперационный период . Питание. При отсутствии противопоказаний - рвота, посленаркозный сон, бессознательное состояние - больной, перенесшей операцию под общим наркозом, уже через 3-4 часа (не ранее 1-2 часов, после прекращения рвоты) дают пить, лучше всего горячий крепкий чай с лимоном. После большой кровопотери необходимо повторно давать жидкость в большом количестве: следует отметить, что у этих больных рвота после наркоза наблюдается реже, поэтому им нужно начать давать пить раньше. Очень важно вскоре после пробуждения от наркоза заставлять оперированную глубоко дышать для удаления остатков эфира из легких («дыхательная гимнастика»).

Перенесшим операцию под спинномозговой или местной анестезией можно давать пить через 15-20 минут после операции; это утоляет жажду, регулирует водный обмен и, кроме того, положительно действует на психику больных.

Чтобы избежать ацидоза, уже в день операции можно начать питание больных, причем пищевой режим их заключается в жидкой и полужидкой диете: сладкий чай, бульон, кисель, витамины, молоко; следующий день утром - сладкий чай, сухари; на второй и третий дни добавляют кашу (рисовую, манную), сухари, булку, масло; иногда для возбуждения аппетита слабых больных с четвертого-пятого дня полезно назначать в небольшом количестве белковые вещества - икру, ветчину. После одно-двукратного действия кишечника больных переводят на общий стол.

С первого дня операции необходимо следить за чистотой рта и языка (полоскание слабым раствором марганцовокислого калия, очистка языка механическим путем - марлей, обернутой на шпатель).

Регулирование кишечника. После лапаротомии, если действие кишечника не наступает самопроизвольно, - на третьи сутки назначают гипертоническую или глицериновую клизму.

Если кишечник не действует, назначают очистительную клизму из 1 л воды (с мылом) или дают солевое слабительное.

После влагалищных операций с наложением швов на промежность, чтобы предотвратить травмы промежности, лучше вместо клизмы назначать слабительное, но не ранее четырех суток после операции.

Снятие швов. После лапаротомии скобки снимают на седьмые сутки, шелковые швы - на восьмые. Швы на промежности после пластических операций снимают рано - на пятые сутки, так как более позднее снятие швов может вызвать их прорезывание.

Послеоперационные осложнения . Шок (поражение нервной системы) встречается после гинекологических операций чаще, чем после акушерских, что отчасти объясняется меньшей продолжительностью акушерских операций и наркоза при них. В гинекологической практике шок может возникнуть после больших длительных операций (например, после расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки матки). Коллапс (поражение сосудистой системы, вазомоторов) чаще встречается при акушерской патологии и после акушерских операций, особенно сопряженных с большой кровопотерей.

Клинически шок и коллапс весьма сходны, но при шоке сознание обычно сохраняется, при коллапсе оно помрачено; при шоке цвет покровов бледно-желтый, матовый, при коллапсе и кровопотерях кожные покровы бледны до мраморно-блестящей белизны.

При шоке и коллапсе больных укладывают с несколько опущенной головой, обкладывают их грелками; под кожу или в вену вводят сердечные средства - камфару (подкожно), кофеин, строфантин, стрихнин. Особенно рекомендуют адреналин 1: 1000-0,5 мл внутримышечно или в вену; ввиду краткости действия адреналина, необходимо вводить его повторно по 0,1-0,2 мл. Вместо адреналина можно применять питуитрин подкожно. Он тонизирует сосуды и оказывает более длительное действие, чем адреналин. Для раздражения вазомоторного центра рекомендуется вдыхание углекислоты, лучше всего в виде смеси (если имеется специальный аппарат) из 10% углекислоты, 50% кислорода и 40% воздуха. В дальнейшем вводят глюкозу с адреналином (капельным внутривенным способом) или какую-либо противошоковую жидкость. При значительной кровопотере и шоке хорошим средством является переливание крови (после восстановления правильного кровообращения) в значительных количествах (до 1 л), лучше в два приема.

Вторичные кровотечения в брюшную полость могут наблюдаться после лапаротомии, реже после влагалищного удаления матки, чаще всего при соскальзывании лигатуры с культей сосудов; проявляются они симптомами внутреннего кровотечения. Единственно правильная в этих случаях терапия - срочная релапаротомия и лигирование кровоточащих сосудов.

При влагалищных операциях также могут наблюдаться вторичные кровотечения, обычно через влагалище. В этих случаях можно марлей затампонировать последнее. Если это не помогает, необходимо хорошо обнажить зеркалами кровоточащую область, разыскать кровоточащий сосуд и лигировать его.

Рвота в послеоперационном периоде бывает различного происхождения, поэтому и лечение ее зависит от вызвавшей ее причины.

О рвоте после ингаляционного наркоза в первый день после операции говорилось выше. Рвота, возникающая позднее, может быть признаком острого расширения желудка, начинающегося перитонита или кишечной непроходимости. Лучшим методом лечения рвоты является покой для желудка; не следует вводить через желудок никакой пищи и лекарств. Против обезвоживания организма назначают подкожные вливания или капельные клизмы. На область желудка можно положить грелку. При большом скоплении слизи промывают желудок при помощи зонда раствором соды с примесью нескольких капель мятной настойки или назначают длительное промывание по Букатко. При рвоте после спинномозговой анестезии полезно ввести под кожу 10% кофеин два-три раза в день по 1 мл.

Если рвота связана с неотхождением газов, можно вначале применить промывание желудка, ввести в вену гипертонический раствор NaCl (10% 50-100 мл), назначить сифонные клизмы. При рвоте, зависящей от начинающегося перитонита, промывают желудок, вводят пенициллин (внутримышечно по 150 000 ME через три часа). Если эффекта нет, в обоих случаях незамедлительно переходят к (повторному) чревосечению.

Причиной метеоризма после лапаротомии является связанное с операцией обнажение, охлаждение и травмирование внутренних органов, а также отрицательное действие общего наркоза. Быстро произведенные операции, особенно без применения общего наркоза, редко дают послеоперационный парез кишок. В гинекологии послеоперационный метеоризм чаще всего наблюдается при внутрибрюшных кровотечениях или при затекании гноя и содержимого кистовидных опухолей в брюшную полость. К началу третьих суток метеоризм обычно проходит.

Профилактика этого тягостного для оперированных осложнения заключается в тщательном, по хирургическим правилам, оперировании с защитой брюшных органов, особенно кишечника, от попадания гноя, осторожном обращении с брюшиной и кишечными петлями. Подготовка больных к лапаротомии путем назначения слабительных в большинстве случаев излишня, так как они усиливают парез кишечника.

Простейшим лечебным средством против метеоризма является введение трубки в прямую кишку (на 12-15 см), что сразу же ликвидирует одну из причин метеоризма - спазм сфинктера. Очень хорошо сочетать введение трубки с тепловыми процедурами, например, электросветовой ванной (рекомендовано Гелинским). Однако энергичное тепло может быть противопоказано при наклонности к маточному кровотечению. Для возбуждения перистальтики кишок многие хирурги и гинекологи применяют физостигмин подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора. Можно вводить его профилактически еще на операционном столе, а через сутки после операции назначить глицериновую клизму.

Чаще назначают физостигмин под кожу один-два раза в день в сочетании с газоотводной трубкой и суховоздушной ванной. Если этого препарата нет под рукой, его успешно можно заменить питуитрином. Действие питуитрина, помимо возбуждения перистальтики кишок, весьма полезно и в других отношениях: он поднимает кровяное давление, способствует мочеотделению, что в большинстве случаев бывает желательно. Питуитрин вводят по 0,5-1 мл два раза в день под кожу.

Что касается клизм, то их можно рекомендовать по истечении суток после операции в виде микроклизм из гипертонического раствора поваренной соли (10% 100 мл) или еще лучше в виде глицериновых клизм (одна-две столовых ложки глицерина на 1/2 стакана воды). Рекомендуемые некоторыми клизмы из чистого, неразбавленного глицерина очень раздражают слизистую прямой кишки. Если гипертонические, глицериновые или простые клизмы не оказывают действия, переходят к сифонным клизмам, вводя резиновую трубку выше внутреннего сфинктера; очень эффективны и сифонные клизмы из гипертонического (10%) раствора поваренной соли.

Наиболее часто послеоперационные пневмонии и бронхиты встречаются после лапаротомии, особенно продолжительных и проводимых под общим ингаляционным наркозом (аспирационные лобулярные пневмонии). Однако даже влагалищные операции, проводимые без ингаляционного наркоза, могут осложняться бронхитами и пневмониями. В большей мере послеоперационным бронхитам и пневмониям могут способствовать тромбозы тазовых вен после влагалищных операций. Все же воздержание от ингаляционного наркоза в пользу местной или спинномозговой анестезии, несомненно, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений в легких.

Профилактика пневмоний и бронхитов заключается в защите больных от охлаждения, например при санобработке. Больных с бронхитом, эмфиземой, туберкулезом легких лучше оперировать не под эфирным наркозом, а под местной анестезией или тиопентал-натриевым внутривенно-капельным наркозом. Для уменьшения выделения слизи из дыхательных путей целесообразно перед операцией под наркозом ввести под кожу 1 мл атропина.

После пробуждения больной предлагают делать глубокие вдохи («дыхательная гимнастика»), назначают (профилактически) круговые банки на грудь, сердечные средства под кожу, высокое положение верхней части туловища (при отсутствии противопоказаний - анемия - и только через четыре-шесть часов после операции). Оперированных с первого дня следует поворачивать с одного бока на другой и не давать долго лежать на спине.

Современное лечение уже развившейся пневмонии проводят по общим схемам с применением сульфаниламидных препаратов в больших дозах, пенициллина и стрептомицина.

Задержка мочеиспускания может наблюдаться как после лапаротомии, так и после влагалищных операций. Послеоперационную задержку мочи нельзя объяснить отсепаровкой мочевого пузыря, если она производилась во время операции, так как задержка мочи наблюдается и без этого фактора. Часто причиной задержки мочи бывает страх перед болью во время натуживания при мочеиспускании. Как сказано выше, рекомендуется приучать больных еще до операции мочиться лежа, что весьма полезно.

Для лечения уже развившейся задержки мочеиспускания необходимо начать с простейших мер; грелка на область мочевого пузыря, горячие микроклизмы, подсаживание. Судно нужно подавать согретым, во избежание рефлекторного спазма сфинктера от соприкосновения с холодным предметом; для этой цели в судно наливают немного горячей воды.

Из лекарственных средств применяют введение в мочевой пузырь 20 мл теплого раствора 1-2% колларгола или 20 мл 2% борной кислоты с добавлением одной трети глицерина. Можно назначать внутривенное введение 5-10 мл 40% уротропина, которое часто дает положительный результат. Иногда благоприятно действует подкожное введение 3-5 мл 25% сернокислой магнезии. Наконец, как и при парезе кишок, хорошим средством против задержки мочи является введение под кожу повторных небольших доз (0,5 мл) питуитрина.

Если лекарственные средства не оказывают действия, то прибегают к катетеризации. Для профилактики цистита катетеризацию необходимо проводить строго асептично.

В послеоперационном периоде пиелиты развиваются у оперированных восходящим путем из мочевого пузыря и лимфатическим путем из кишечника, в особенности при запорах. Как возбудитель в 90% случаев встречается bact. соli; при этом чаще наблюдаются правосторонние пиелиты вследствие перехода инфекции по лимфатическим сосудам из печеночной кривизны или другого отдела ободочной кишки на лоханку правой почки.

Терапия заключается в назначении молочно-растительной диеты, щелочных вод, грелок на поясницу; рекомендуют лежание на левом боку (при правостороннем пиелите); из лекарственных веществ применяют антибиотики, а также сульфодимезин.

Развивающаяся в редких случаях послеоперационная анурия (у лиц с недостаточностью почек, после длительного наркоза у резко обескровленных) является обычно грозным осложнением и ведет быстро к уремии и летальному исходу.

Небольшие нагноения брюшной раны после лапаротомии лечат, как и в хирургии, снятием швов и раздвиганием краев раны на ширину, необходимую для свободного оттока гноя. Хорошим методом лечения нагноившихся операционных ран является облучение их кварцевой лампой с постепенным увеличением дозировки ультрафиолетовых лучей.

Если нагноение не ликвидируется через несколько дней и имеется гноящийся свищ, то это свидетельствует об инфекции в области нерассасывающейся шелковой лигатуры (лигатурный свищ). В этих случаях необходимо под местной анестезией удалить лигатуру, после чего свищ быстро закрывается.

При лечении раны лучше не прибегать к тампонированию. При обширных, но не затрагивающих апоневроза нагноениях рану раскрывают, широко и рыхло тампонируют. Когда рана очистится и посев с грануляции будет стерильный, можно наложить вторичный шов. Это относится не только к ранам после лапаротомии, но и к ранам промежности, разошедшимся вследствие суппурации.

При глубоких нагноениях подкожной клетчатки с расхождением апоневроза (после лапаротомии) в рану могут выходить матка и кишечные петли. Лечение - наложение вторичного шва.

Инфильтраты культей при пользовании кетгутом вместо плохо рассасывающегося шелка наблюдаются после гинекологических операций сравнительно редко. Если же инфильтраты развиваются, то возникает опасность перехода инфекции на параметрий и брюшину.

Полное расхождение раны брюшной стенки с выхождением внутренностей - эвентрация - чрезвычайно редкое осложнение. В 80% случаев причиной этого тяжелого осложнения бывает кахексия, интоксикация, тяжелая анемия, тяжелое нарушение обмена веществ (авитаминозы, диабет). Поводом к наступлению эвентрации являются кашель, натуживание. атония кишечника. Эвентрация наступает обычно между 6-м и 12-м днем после операции, чаще всего на восьмой день при снятии швов. Вид наркоза и материала для швов не имеют значения в происхождении эвентрации.

Почти все акушеры-гинекологи накладывают при совершившейся эвентрации глухой шов, захватывая кожу, клетчатку и апоневроз; лучше всего пользоваться узловыми, не тонкими шелковыми лигатурами. При перитонеальных явлениях или местном нагноении следует ввести в рану пенициллин. Никогда не следует при эвентрации освежать края раны и отсепаровывать припаянные к париетальной брюшине кишечные петли.

Для борьбы с послеоперационными осложнениями рекомендуют терапию сном. По наблюдениям Э. М. Каплуна, при терапии сном надобность в катетеризации уменьшилась в десять раз; надобность в клизме, газоотводной трубке, как средстве борьбы с метеоризмом, сократилась в 2,5-3 раза; силы больных восстанавливались значительно быстрее,

Тромбоэмболическая болезнь. По В. П. Михайлову и А. А. Тереховой, в патогенезе тромбоэмболической болезни большую роль играют физико-химические изменения коллоидов плазмы крови, вызывающие нарушение ее стабилизации и повышение свертываемости. Это заболевание нередко встречается в послеоперационном периоде, особенно у больных с расширением подкожных вен, тромбофлебитом в анамнезе, при повышении протромбина крови, ожирении и т. п. Применением в настоящее время фибринолитиков и антикоагулянтов (гепарин, дикумарин. неодикумарин, пелентан) возможна профилактика и терапия тромбоэмболической болезни. Применять антикоагулянты следует под контролем определения уровня протромбина в крови; уровень его должен быть не ниже 30% при применении пелентана или не ниже 50% при лечении дикумарином (Михайлов и Терехова). Для успеха профилактики и лечения с помощью антикоагулянтов важно раннее распознавание клинических проявлений тромбоэмболии. Многие случаи пневмонии и плевритов в послеоперационном периоде надо отнести за счет эмболических процессов в легких типа инфаркта. Профилактику с помощью антикоагулянтов следует сочетать с ранними активными движениями в постели; активное поведение и выписку больных можно разрешать лишь при РОЭ ниже 20 мм и при вязкости крови не выше 5.

Лечебная физкультура в послеоперационном периоде . Большое значение для профилактики послеоперационных осложнений имеет применение рациональной физкультуры у оперированных больных.

По М. В. Елкину, лечебная физкультура в послеоперационном периоде имеет следующие задачи: восстановить нормальное дыхание, облегчить работу сердца, предупредить парез кишечника, послеоперационный ацидоз, ишурию, а также спайки и сращения благодаря улучшению кровообращения в зоне операции.

Предлагаемые различными авторами схемы ЛФК для оперированных следует считать только примерными, так как в практике те или иные упражнения назначаются строго индивидуально, в зависимости от состояния больной и целей, которые преследует ЛФК в данном случае; соответствующие указания лечащий врач должен дать методисту по ЛФК, проводящему занятия с больными.

Обычно в первые три-четыре дня после операции упражнения должны быть простыми (дыхательные, поднимание рук, сжимание и разжимание пальцев рук со сгибанием и разгибанием стоп и т. п.); напрягать мышцы живота еще не разрешается. В последующие дни (до вставания на 5-7 день) упражнения усложняются. После разрешения встать больная проводит упражнения сидя на стуле.

Комплексы по лечебной гимнастике для послеоперационных гинекологических больных приведены в различных руководствах, в том числе в «Гинекологии» проф. М. С. Малиновского. Мы назначаем подобные же упражнения, выбирая совместно с методистом индивидуально для каждой больной или для двух-четырех больных 3-8 требуемых упражнений.